Mi experiencia como cirujano ortopedista en un plantel de futbol ...

Sección : Palabra de ExpertosMi experiencia como cirujano ortopedista en unplantel de futbol profesionalDr. Miguel Ángel Crespo*■ INTRODUCCIONDesde julio de 1995 hasta noviembre de 2006, algomás de once años, me desempeñé como médicodel Plantel Profesional del Club Atlético San Lorenzode Almagro.Además del sinnúmero de actividades inherentes alcargo, que sería tedioso enumerar en detalle, teníabajo mi responsabilidad la realización de todas lasintervenciones quirúrgicas de la especialidad, enlos jugadores fichados por AFA, desde la 9ª divisiónen adelante, que así lo requirieran.Debemos dar por sentado que las contusiones, losdesgarros musculares y los esguinces articulares levesson los accidentes deportivos más frecuentes en lapráctica médica diaria. El tratamiento de elección deestas afecciones es médico y fisiokinésico, y excepcionalmenteson pasibles de intervenciones cruentas.El objetivo de esta entrega es la descripción de lasdolencias que requirieron tratamiento quirúrgico,el comentario de las operaciones practicadas enesos casos y los resultados obtenidos, tanto en loque respecta a la curación de las lesiones, como enfunción del retorno a la actividad deportiva.Con respecto a esto último, se ha dicho que el éxitode nuestra actividad, como médicos de deportistas,es acortar los tiempos de recuperación. No esasí. Debemos esforzarnos en recuperar al jugadoren los tiempos mínimos, pero estos son inamovibles.El desafío consiste en identificar el momentojusto, distinto para cada individuo, para dar el altadeportiva. Ni antes, en resguardo de la salud del• Miembro Fundador y Ex Presidente de la AATD.• Médico del Plantel profesional de San Lorenzo (1995-2006)paciente, ni más tarde, por las implicancias psicológicasy socioeconómicas que se plantean por la ausenciadel deportista en el terreno de juego.Es justo enfatizar que la recuperación no sólo dependede lo actuado en el quirófano, sino tambiénde protocolos de rehabilitación precisos, llevados ala práctica con la ayuda imprescindible de un kinesiólogocon experiencia en estas lesiones deportivas.Se llevaron a cabo 86 operaciones, con un promediode casi ocho por año, según el siguiente detalle:Rotura meniscal: 25Rotura del LCA, aislada o asociada: 19Fractura del 5º metatarsiano: 9Pubialgia: 8Cicatriz de desgarro muscular: 2Luxación recidivante del hombro: 2Luxación recidivante de la rótula: 2Rotura del neoligamento cruzado anterior: 2Lesión cápsulo ligamentaria aguda en la rodilla: 1Inestabilidad medial de la rodilla: 1Plica sinovial: 1Sinovitis crónica de la rodilla: 1Hemartrosis en la rodilla: 1Fractura-luxación del tobillo: 1Tobillo del futbolista: 1Fractura del escafoides carpiano: 1Fractura patológica de la rótula: 1Rotura patológica del tendón rotuliano: 1Hematoma postraumático en el muslo: 1Extracción de osteosíntesis: 4Movilización de la rodilla bajo anestesia general: 2Es de hacer notar que de los 25 a 30 jugadores queconformaron habitualmente el Plantel ProfesionalREVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 45

atornillado le efectuamos la decorticación osteoperiósticadel foco a lo Judet, más injerto rotado inlay(Operación del cubo de Piñeyro). El pacienteoperado bilateralmente sufrió la fractura en el pieizquierdo, y el centellograma óseo mostró hipercaptaciónen la base de ambos quintos metatarsianos.La TAC evidenció la fractura en el lado izquierdoe importantes cambios estructurales óseosen el lado derecho, interpretados como un estadiopre fractura. Autorizados por el paciente y sus padres,pues se trataba de un menor, operamos ambosmetatarsianos sucesivamente, en el mismo actoquirúrgico, en el lado derecho en forma preventiva.Todos los pacientes retornaron a la actividaddeportiva alrededor de los dos meses de la operación.No se observaron secuelas. En un caso se extrajoel tornillo a más de un año de operado, porpresentar molestias locales.Pubialgia: Se trata de una afección frecuente en losjugadores de fútbol. La expresión poco feliz de que“las pubialgias están de moda” implica el desconocimientode la enfermedad y de sus antecedenteshistóricos. De hecho fue incluida en primer lugar,en el listado inicial de las atlopatías, publicado enel año 1962 por la Unión Europea de Medicina delDeporte, con el nombre de osteopatía dinámica delpubis en futbolistas (Fig. 5). Cuando luego de dosmeses de tratamiento médico-kinésico la dolenciano remite, o frente a recidivas ya tratadas, practicamosla intervención quirúrgica, consistente en la tenotomíabilateral de los aductores y de los rectosinternos del muslo según necesidad, y la aponeurotomíasuprapúbica de los rectos anteriores del abdomen.Nos ha dado buen resultado estético cicatrizalla incisión paralela y distal a la arcada inguinal,con cierre intradérmico y drenaje por contrabertura.Los ocho pacientes operados recuperaronsu capacidad deportiva plena alrededor de los dosmeses desde la intervención. No se registraron secuelas.Fig. 5.- Rx: Osteopatía dinámica del pubis.Cicatriz de desgarro muscular: A pesar de la altatasa de lesiones musculares, sin dudas uno de losaccidentes deportivos más frecuentes en el futbolista,solamente operamos a dos jugadores con cicatricesremanentes dolorosas, mediante la resecciónsimple. Una localizada en el tercio medio del rectoanterior del muslo y la otra en el tercio distal delsemimembranoso. Ambos pacientes curaron sinsecuelas.Luxación recidivante del hombro: Dos casos requirieronel tratamiento operatorio: un arquerocon más de diez episodios de subluxación y los dosúltimos de luxación escapulohumeral, y un jugadorde campo de veintiún años, luego de su segundoepisodio de luxación (Fig. 6). Ambos fueronoperados a cielo abierto, mediante la transferenciadel músculo subescapular con técnica de Magnuson-Stack,a través de la vía axilar anterior de Lesliey Ryan. Los dos pacientes obtuvieron un resultadoestético y funcional excelente, sin limitaciónde la rotación externa del hombro, secuela injustamenteasignada a este procedimiento. El reintegrose produjo pocos días después de los dos meses,lapso ínfimo, más aun en el arquero, que revistabacomo titular en la primera división.Fig. 6.- LRAH. Rx. West Point y Stryker.Luxación recidivante de la rótula: Se trata de unaafección poco frecuente en los varones. Los dos casospresentaban genu valgum como alteración posturalpredisponente. En uno efectuamos una realineaciónproximal con plicatura medial y transferenciadinámica de Madigan y en el otro una realineacióndistal con técnica de Emslie-Trillat másMadigan. Ambos casos a cielo abierto. El segundotardó casi cuatro meses en volver al deporte.Lesión cápsulo ligamentaria aguda en la rodilla: Undeportista juvenil sufrió en un partido un esguincegrave en flexión, varo y rotación interna, presentandogran hemartrosis e inestabilidad lateral marcada, conla rodilla en semiflexión. No se observaban lesionesóseas ni afectación del nervio ciático-poplíteo externo.REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 47

Operado a los seis días del accidente se comprobóavulsión de la inserción conjunta del tendón del bícepssural y del ligamento colateral lateral en el peroné yrotura capsular inframeniscal interesando el cornerposterolateral, con indemnidad tanto del menisco comodel LCA. Se procedió a la reinserción, a través detúneles óseos en la tibia, del corner y de la cápsula, ya la reinserción ósea del tendón conjunto en la cabezadel peroné. Evolucionó sin complicaciones y se reintegróal deporte a los seis meses, sin secuelas.Inestabilidad medial de la rodilla: Un jugador que habíasufrido una lesión aislada del LCM hacía casi cuatroaños tratada, como es habitual, en forma incruenta,comenzó a presentar episodios de dolor y resalto alforzarse la rodilla en valgo, producto de una rotura meniscalagregada. Es frecuente ver como una rodilla quetolera una lesión ligamentaria, aún del LCA (estabilizadoresprimarios), se desestabiliza al sufrir una roturameniscal (estabilizadores secundarios). Se procedió ala meniscectomía medial parcial por vía artroscópica yal retensado del LCM a nivel proximal a cielo abierto.El resultado fue muy satisfactorio, con reintegro asintomáticoa partir de los tres meses de operado.Plica sinovial de la rodilla: Un paciente con un cuadrode dolor medial, resaltos articulares e hidrartrosisa repetición fue intervenido por vía artroscópica, encontrándoseuna plica parapatelar súpero medial hipertróficay fibrosada. Procedimos a la sección y resecciónde la misma, con resultado excelente.Sinovitis crónica de la rodilla: Un deportista comenzó,sin que mediara accidente traumático ostensible,con fenómenos de hinchazón, dolor y limitación de laflexión articular a repetición. Al examen físico se encontrósólo hidrartrosis y empastamiento sinovial. Mejoróparcialmente con tratamiento médico, kinésico yun par de infiltraciones intraarticulares con corticoides,recidivando al poco tiempo. La artroscopia evidencióuna sinovitis hipertrófica congestiva generalizada.Tomamos muestras para examen anátomo-patológicoy practicamos una sinovectomía artroscópicameticulosa aunque, como es la regla en estos casos, incompleta.El postoperatorio cursó en forma normal,disminuyendo la hidrartrosis progresivamente y curandosin secuelas, con reintegro deportivo a las seissemanas. El informe A.P. indicó: Sinovitis hipertróficavellosa, no pigmentaria.Fractura-luxación del tobillo: Durante un partidooficial un delantero sufrió un movimiento forzadoen pronación del tobillo derecho. Dolor, inestabilidade impotencia funcional. En las radiografías seobservó una fractura suprasindesmal del peroné,siete u ocho centímetros por arriba de su extremodistal. Esta fractura se acompaña siempre con la lesiónde los ligamentos de la sindesmosis tibioperoneay, en ausencia de un trazo en el maléolo tibial,con la rotura o desinserción del ligamento deltoideo.Estas roturas ligamentarias están siempre presentescuando el peroné se fractura por encima dela sindesmosis, aún en los casos en los que las radiografíasno muestren signos de diastasis tibioastragalinao tibioperonea, no siendo necesario recurrira la RMN para demostrarlo. Es una lesión altamenteinestable y requiere ser tratada quirúrgicamente.En este caso se efectuó la osteosíntesis delperoné con placa 1/3 de tubo y tornillos para pequeñosfragmentos, la reinserción del ligamentodeltoideo mediante perforaciones en el maléolo tibialy la sutura ligamento-perióstica del ligamentoperoneoastragalino anterior. Como los controlesradiográficos intraoperatorios (Fig. 7) mostraronuna reducción anatómica, sin diastasis, consideramosinnecesario agregar un tornillo tibioperoneo(Fig. 8). Bota de yeso por cuatro semanas sin apoyoy luego “walker” con apoyo progresivo en cuatropuntos con muletas, acompañado de tratamientokinésico (electroestimulación muscular, movilizaciónactiva, magnetoterapia, masoterapia) hastacumplir los dos meses, continuando con vendajeFig. 7.- Fractura del tobillo. Control operatorio.Fig. 8.- Fractura del tobillo. Control postoperatorio.REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 48

elástico y ejercicios de campo dosificados paulatinamente.La vuelta a la competencia se produjo alos cuatro meses del accidente y sin secuelas.Tobillo del futbolista: Es una atlopatía muy frecuenteen el jugador de fútbol como resultado de los repetidosesguinces del tobillo acaecidos durante estapráctica en la alta competencia. Se trataba de un pacientecon múltiples episodios de hinchazón dolorosade la articulación, con el antecedente de haber recibidovarias infiltraciones con corticoides y anestésicos,que sólo remitían parcialmente con tratamiento médicoy kinésico. Se practicó cirugía artroscópica porvía anterior, realizando sinovectomía, extirpación decuerpos libres, y fresado y resección de osteofitos delreborde anterior de la tibia y del dorso del cuello delastrágalo. El resultado fue excelente, con retorno aldeporte a los dos meses.Fractura del escafoides carpiano: Un futbolista juvenilde 18 años, tratado mediante inmovilización enyesadadurante tres meses, presentaba un trazo fracturariodiastasado en el tercio medio del escafoidescarpiano. Con el diagnóstico de retardo de consolidaciónfue operado mediante autoinjerto por vía palmarcon técnica de Matti-Rüsse y osteodesis percutáneacon clavijas. Se obtuvo la consolidación en el lapsohabitual.Fractura patológica de la rótula: Este jugador, operadoantes de nuestro ingreso a la Institución, por roturadel LCA de la rodilla derecha a cielo abierto, presentóluego una bursitis prerrotuliana, por lo que, alos cinco meses de operado, le practicaron una bursectomía,que evolucionó en forma tórpida, con unafístula y posterior dehisencia de la herida, curandoluego de una sutura secundaria. Cursando los ochomeses de postoperatorio, muy recuperado, duranteun encuentro de fútbol informal, al “shotear”, sufre lafractura por avulsión del polo distal de la rótula. Leefectuamos la reposición transósea, con síntesis conPDS por tunelizaciones y sutura de los alerones. Consolidadala fractura, se reintegró a las actividades decampo y a la práctica informal a los tres meses.Rotura patológica del tendón rotuliano: Se trata delmismo caso anterior que, dos meses después de las condicionesantedichas, en iguales circunstancias que en elepisodio anterior, sufrió la rotura del tendón rotuliano.Operado nuevamente le efectuamos la plástica con tendóndel semitendinoso mediante la técnica de Kelikian.Retornó a la práctica activa en partidos oficiales a losseis meses de la última intervención y a los dos años dela primitiva plástica del LCA. Poco tiempo después, yacon 32 años, se retiró de la práctica profesional.Hematoma postraumático en el muslo: La contusiónmuscular ánterolateral del muslo o “paralítica” esmuy frecuente y de resolución médico-kinésica eficaz,pero pocas veces, traumatismos violentos en la caraanterior del tercio distal del muslo, pueden provocarun hematoma de evolución tórpida (Fig. 9). En estecaso se acompañaba de hidrartrosis de la rodilla y deFig. 9.- “Paralítica”. Imagen en la TAC.franca limitación de la flexión articular. El tratamientoquirúrgico, según técnica descripta por Piñeyro,consiste en el abordaje lateral, y luego de reclinar haciaanterior el vasto externo llegar a la celda anteriordonde se encuentra el hematoma organizado acompañadopor parte del músculo crural parcialmentenecrosado. Se procede entonces a la extracción meticulosadel abundante material y al lavado exhaustivo,con cierre en tres planos dejando drenaje aspirativopor 48 horas. La recuperación fue rápida, con el retornodeportivo a los dos meses de operado.Extracción de osteosíntesis: Se extrajeron, por provocarmolestias locales, un tornillo de interfase femorallibre en la rodilla, una grapa de fijación del LCLen el cóndilo lateral, un tornillo de osteosíntesis deun quinto metatarsiano y un tornillo de interfase defijación de injerto patelar en la tibia. Un caso anecdóticoes el de un jugador que sufrió la rotura del LCAen la rodilla izquierda. Hacía varios años se le habíaefectuado un enclavado endomedular en la tibia derechaa raíz de una fractura de la pierna, con excelenteresultado. La osteosíntesis era bien tolerada. A solicituddel jugador y aprovechando la anestesia general,luego de tratar la rotura del LCA intentamos la extraccióndel clavo. El acto resultó fallido. Luego de variosintentos se logró retirarlo parcialmente unos cincocentímetros, pero luego de la rotura de dos extractoresy para no provocar mayor demolición ósea, conla consiguiente morbilidad, se reintrodujo el clavo,dando por terminada la operación. Recuperado desu rodilla izquierda retornó al deporte a los siete mesessin molestias en la pierna derecha. Nunca másacertado el dicho:“El que te enjabonó que te afeite.”REVISTA DE LA ASOCIACION ARGENTINA DE TRAUMATOLOGIA DEL DEPORTE • Pag. 49