revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia y ...

REVISTA CHILENA DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGIA DE LA INFANCIAY ADOLESCENCIAVOLUMEN 23 – Nº 1 – MARZO DE 2012EDITORIALSusan J Bradley, MDProfesora Emérita, University of TorontoIntervenciones en Infancia TempranaInterventions in Early Childhood 6TRABAJOS ORIGINALESCalidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neuropediatras y Residentesde Psiquiatría Infanto-Juvenil: Uso de la encuesta WHOQOL-BREFQuality of life in children and adolescents Psychiatrists and Neurologists: use ofWHOQOL-Bref Survey.Matías Irarrázaval, Muriel Halpern, Javiera Huneeus 8Desrregulación Emocional, ¿una variable del temperamento, y desorden ansiosoen su esencia?Emotional Dysregulation, a Temperamental Trait and Anxiety disorder in itsEssence?Juan Enrique Sepúlveda, Matías Irarrázaval 20REVISION DE TEMASRiesgos Psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud MentalPsychosocial risk in the offspring of mental health patientsKatherine Rubilar, Muriel Halpern 31Vitamina D en niños con Enfermedades Neurológicas en la Edad PediátricaThe role of Vitamin D in neurological diseases in ChildrenMartina Meier S, Josemaría Richards Y, Catalina Le Roy O, Scarlet Witting,Carlos Castillo-Durán 42Modelos de Intervención Terapéutica Educativa en Autismo: ABA y TEACCHEducational Therapeutic Intervention Models in Autism: ABA Y TEACCHNatacha Montalva, Valentina Quintanilla, Paulina Del Solar 50Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizada para laprevención y tratamiento de depresión en adolescentesUse of computerized cognitive behavioral therapy programs for the preventionand treatment of depression in adolescentsMauro Medeiro, Andrés Ramírez, Vania Martínez, Graciela Rojas 58REUNIONES Y CONGRESOS 70GRUPOS DE ESTUDIOS 72NOTICIAS 73INSTRUCCIONES A LOS AUTORES 755

EDITORIALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Intervenciones en Infancia TempranaInterventions in Early ChildhoodSusan J. Bradley, MDProfesora Emérita, University of TorontoLa mayoría de las preocupaciones tempranasen la infancia aparecen después de los 3 años.La agresión en los niños pequeños tiene unpeak alrededor de esta edad y para muchosniños disminuye a medida que maduran y desarrollanel lenguaje para expresarse y resolverproblemas cuando enfrentan algo que lescausa malestar. Los padres generalmente esperanque la mayoría de los niños aprendan aescuchar y obedecer las instrucciones de losadultos a medida que se van preparando paraenfrentar el ingreso al jardín infantil y al colegio.Aquellos niños que tienen problemas paraescuchar, seguir instrucciones, y en general,para la autorregulación presentan un mayorriesgo de padecer problemas conductualesy emocionales más adelante. Muchas de estasdificultades responden a estrategias parentalespositivas, incluyendo que los adultosaprendan a escuchar a sus hijos, pasen tiempojugando y leyendo con ellos y usando unavariedad de recompensas ante los esfuerzosdel niño por cumplir con lo esperado. Tambiénexiste evidencia que cuando los padreshablan con sus hijos sobre sus sentimientos,especialmente cuando los niños están tristeso enojados, y les ofrecen estrategias para ayudaral niño a expresar las emociones difíciles,los niños aprenden sobre manejo de emociones.Aprender estas habilidades contribuyeposteriormente a desarrollar competenciassocio-emocionales y es predictor de menorestasas de psicopatología infantil.Existe una variedad de programas basados enla evidencia que proveen de apoyo a padresy niños y que han demostrado eficacia condiversas poblaciones. Dos de los programasmás populares y estudiados son “Los años increíbles”(“The Incredible Years”) desarrolladopor Carolyn Webster-Stratton y “Triple P ParentalidadPositiva” (“Triple P Positive Paren-ting”) de Matt Sanders. Se puede acceder ainformación sobre estos programas, incluyendoinformación de contacto y entrenamientoa través de los siguientes sitios web: www.incredibleyears.com y www.tripleppositiveparenting.com.Ambos tienen versiones básicasy avanzadas, la versión avanzada es para familiascon antecedentes de psicopatología,conflictos parentales y abuso de sustancias.En Ontario, Canadá, estos programas se handifundido y están disponibles en muchas comunidadesa través de centros de salud mentalinfantil, Early Years Centers, algunos jardinesinfantiles y colegios. Muchos padres descubrenque usar las estrategias propuestas porestos programas disminuyen drásticamentesus preocupaciones sobre la conducta de sushijos. Las estrategias pueden ser entregadasen formato individual o grupal. Los padres quehan asistido al programa básico pueden beneficiarsede repetir lo que han aprendido, ya seaasistiendo al programa avanzado o trabajandoindividualmente con un terapeuta.Las familias que no encuentran útil estaaproximación conductual pueden requerir intervencionesadicionales. Pueden existir interferenciasen el apego provenientes de lacrianza de uno de los padres, que requierenapoyo terapéutico individual para el padre oterapia vincular padre-hijo con el objetivo demejorar el apego a los niños. Esto puede ocurrircuando los padres han sido víctimas deabuso o negligencia o están deprimidos. Estasintervenciones no son estandarizadas enun manual, como sí ocurre con los programasconductuales, y generalmente requieren de unmayor nivel de habilidad del terapeuta. Generalmenteestas intervenciones han sido diseñadaspara lactantes y preescolares y lograndisminuir los síntomas que son preocupantespara los padres, como dificultades en la ali-6

TRABAJO ORIGINALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Calidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neuropediatrasy residentes de Psiquiatría Infanto-Juvenil: uso de laencuesta WHOQOL-BREF.Quality of life in Children and Adolescents Psychiatrists and Neurologists: Useof WHOWOL-BREF survey.Matías Irarrázaval 1 , Muriel Halpern 2 , Javiera Huneeus 3RESUMENEl presente estudio se basa en la Encuesta de Calidad de Vida de la Organización Mundial dela Salud (WHOQOL-BREF), que se utilizó para analizar la calidad de vida y los factores quecontribuyen a su calidad de vida en Psiquiatras Infanto-Juveniles y Neuropediatras, ademásde residentes de ambas especialidades en Chile. Se realizaron entrevistas electrónicas a 79profesionales, asociados a la Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y de la Adolescencia.Los resultados mostraron que las puntuaciones medias en cada dominio del WHO-QOL-BREF de los profesionales son las siguientes: la capacidad física (CF) es de 15,11 ± 2.55,el bienestar psicológico (BP) fue de 15,22 ± 2.08, relaciones sociales (RS) fue 14,63 ± 2.75 yel medio ambiente (MA) 15,04 ± 2.39. Estas puntuaciones medias fueron inferiores a las de lapoblación general. Por último, se realizaron regresiones múltiples por pasos para examinar lascaracterísticas del Psiquiatra Infanto-Juvenil, Neurólogo Infantil y residentes de la especialidad.El estudio encontró que los siguientes tres factores: la percepción subjetiva del estado de salud,los hogares, los ingresos y el estrés de apoyo familiar insuficiente, fueron significativamentecorrelacionados con los cuatro dominios de regresión múltiple análisis. Los resultados destacanque los cuidadores de los niños y adolescentes con discapacidad intelectual parecen mostraruna menor WHOQOL-BREF puntuación media que la población general, probablemente por unacombinación de estrés, la salud y los factores de ingreso de los hogares. Estas conclusiones debentenerse en cuenta en la formulación de políticas para proporcionar medidas de mayor apoyoe intervenciones más específicas para los psiquiatras infanto-juveniles y Neuropediatras.Palabras clave: Calidad de vida, WHOQoL-BREF, psiquiatras infantiles, neuropediatras, residentesde psiquiatría.ABSTRACTThe present study is based on World Health Organization´s quality of life (WHOQOL-BREF) scaleto examine quality of life of child and adolescent psychiatrists and child neurologists in Chile,and the factors contributing to their quality of life. Structured interviews were conducted with 79practitioners. Self-evaluation of their quality of life revealed that 72% considered it good or verygood, while 58% were pleased of very pleased with regards to health satisfaction. The meanscores obtained in each domain of WHOQOL-BREF were: physical capacity (PC) 15.11 +- 2.55,psychological well-being (PW) 15.22 +-2.08, social relationship (SR) 14.63 +- 2.75 and environment(EN) 15.04 +- 2.39. Finally, multiple stepwise regressions were conducted to examine the1 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica PsiquiátricaUniversitaria2 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica PsiquiátricaUniversitaria; Profesor Asistente, U. De Chile3 Interna de Medicina, Facultad de Medicina, U. De Chile8

Matías Irarrázaval et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012characteristics of the practitioners which more likely explained the WHOQOL-BREF mean scores.The study found that marital status was significantly correlated to psychological well-beingand environment; religion was significantly correlated to the environment; and the number ofwork places with physical capacity and quality of life score. The results highlights that child andadolescent psychiatrists and child neurologists display a higher WHOQOL-BREF mean scorethan the general population however, in certain domains the scores are lower, probably due to acombination of stress and health factors. These finding must be taken into account in policy makingto provide better and more specific supports and interventions for the child and adolescentpsychiatrists and child neurologists.Key Words: Quality of Life, WHOQoL-BREF, child and adolescent psychiatrists, child neurologists,psychiatry residents.1. INTRODUCCIÓNLa expresión “calidad de vida” (CDV) estádefinida por el Grupo de Calidad de Vida dela Organización Mundial de la Salud como la“percepción individual de la posición de vidaque uno posee en el contexto de la cultura yel sistema de valores en el que uno vive, y surelación con los propios objetivos, expectativas,estándares y preocupaciones” 1 . En otraspalabras, es la suma de una serie de condicionesde vida experimentadas por un individuo,objetivamente medibles, que incluyenla salud física, las circunstancias personales,las relaciones sociales, actividades y ocupaciones,y en general las influencias en lassociedades y economías. La respuesta subjetivaa esas condiciones es el dominio desatisfacción personal con la vida 2,3,4. En estadefinición se enfatiza la naturaleza subjetivade la evaluación, con dimensiones positivasy negativas, que se entremezcla con loscontextos ambientales, sociales y culturales,enfatizando la percepción del individuo en sucalidad de vida 5 . Durante las últimas décadas,ha aumentado la preocupación acerca de lacalidad de vida como parte de un conceptode bienestar general, y se ha considerado quelas medidas de calidad de vida deben formarparte de la batería estándar de herramientasutilizadas para evaluar la salud y bienestar deun pueblo, y identificando los aspectos de lavida, física, psicológica o social, que podríanmejorarse con intervenciones de promoción yprevención en salud 6 . Si bien la evaluación decalidad de vida se ha utilizado vastamente enpoblación con patología, también ha habidoesfuerzos para medir este índice en poblaciónque no presenta necesariamente patología, almenos sindromáticamente. En el caso de losPsiquiatras Infanto-Juveniles, se ha demostradomayor riesgo de burnout y de problemasde salud como depresión y enfermedad mentalque en otros médicos 7 . En este contexto, yespecíficamente en profesionales médicos, seha demostrado peores resultados de calidadde vida que la población general 8 .Para medir la calidad de vida se han utilizadodiversos instrumentos. Uno de los másutilizados en la actualidad es el WHOQOL. ElWHOQOL-BREF es un cuestionario genéricoautoadministrado de 26 ítems, que correspondea una versión corta de la escala WHO-QOL-100 9 . En este cuestionario se pone énfasisen las experiencias subjetivas en lugar decondiciones objetivas de vida 10 . La evaluaciónde este grupo de especialistas puede permitirque el médico se considere a sí mismo comouna persona con necesidades propias 11 .El presente estudio se basa en la Encuesta deCalidad de Vida de la Organización Mundial dela Salud en su versión resumida (WHOQOL-BREF) para examinar la escala de calidadde vida de los Psiquiatras Infanto-Juveniles,Neurólogos Infantiles y Residentes asociadosa la Sociedad de Psiquiatría y Neurología laInfancia y la Adolescencia, y los factores quecontribuyen a su calidad de vida. Es el primerestudio que se hace en este grupo de especialistasmédicos en relación a la calidad devida.2. MÉTODOLa población de este estudio descriptivo, exploratorio,transversal se compone de 1809

Volumen 23Nº 1Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenilespecialistas de Psiquiatría Infanto-Juvenil yNeurología Infantil, además de Residentes dePsiquiatría que están asociados a la SOPNIA.Los materiales de la encuesta incluyeron uncorreo electrónico de invitación, el WHOQOL-BREF (versión española) y un cuestionario decaracterísticas demográficas, además de 3preguntas complementarias tomadas del MóduloIndividual de la Encuesta sobre Calidadde Vida del Ministerio de Salud (2000). 12El WHOQOL-BREF (versión española) es uninstrumento tipo encuesta de percepción decalidad de vida, patrocinada por el Grupo deCalidad de Vida de la OMS. Este instrumentoconsta de 26 preguntas, cada una con 5 categorías.El test proporciona un puntaje generalrelacionado con la percepción de Calidad deVida total, y puntajes para cada dominio: capacidadfísica (CF): 7 ítems; bienestar psicológico(BP): 6 ítems; relaciones sociales (RS):3 ítems; y salud ambiental (SA): 8 ítems. (Vertabla 1). El dominio de CF incluye preguntassobre la movilidad, actividades diarias, capacidadfuncional y la energía, el dolor y el sueño.El dominio BP posee medidas de auto-imagennegativa, pensamientos, actitudes positivas,autoestima, mentalidad, capacidad de aprendizaje,memoria y concentración, la religión yel estado mental. El dominio RS contiene preguntassobre las relaciones personales, y análisissociales. El dominio ES cubre temas relacionadoscon los recursos financieros, salud,seguridad y servicios sociales, entorno físicoen que viven, la oportunidad de adquirir nuevashabilidades y conocimientos, recreación,medio ambiente en general, y el transporte 13 .Todos los dominios son independientes eluno del otro. La puntuación para cada temadentro de los dominios utiliza una escala de1 a 5, donde una puntuación más alta indicauna mejor calidad de vida. Las puntuacionesde dominio se calculan multiplicando la mediade todas las puntuaciones incluidas en cadafaceta de dominio por un factor de 4, y los resultadospotenciales de cada dominio varíande 4 a 20 14 .El centro WHOQOL España autorizó y facilitóel instrumento, proporcionando la clave decódigos y algoritmos de corrección (Centrode WHOQOL-BREF Barcelona, España). Estetest ha demostrado tener buena validez discriminatoriade contenido y confiabilidad testretest15 .TABLA 1Preguntas y dominios del WHOQoL-BREF.ÁmbitoPreguntasgeneralesDominio 1Dominio 2Preguntas¿Cómo calificaría su calidad de vida?¿Cuán satisfecho está con su salud?¿En qué medida piensa que el dolor (físico) le impide hacer lo que necesita?¿Cuánto necesita de un tratamiento médico para poder funcionar en la vida diaria?¿Tiene energía suficiente para su vida diaria?¿Se siente capaz de desplazarse de un lugar a otro?¿Se siente satisfecho con su sueño?¿Está usted satisfecho con sus posibilidades de realizar las actividades de la vidadiaria?¿Cuán satisfecho está con su capacidad de trabajo?¿Cuánto disfruta la vida?¿En qué medida siente que su vida tiene sentido?¿Cuál es su capacidad de concentración?¿Es capaz de aceptar su apariencia física?10

Matías Irarrázaval et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012ÁmbitoPreguntas¿Cuán satisfecho está de si mismo?¿Con qué frecuencia tiene sentimientos tales como tristeza, desesperanza, ansiedado depresión?Dominio 3Dominio 4¿Cuán satisfecho está con sus relaciones personales?¿Cuán satisfecho está con su vida sexual?¿Cuán satisfecho está con el apoyo que obtiene de sus amigos?¿Cuánta seguridad siente en su vida diaria?¿Cuán saludable es el ambiente físico a su alrededor?¿Tiene suficiente dinero para cubrir sus necesidades?¿Cuán disponible tiene la información que necesita para su vida diaria?¿Hasta qué punto tiene posibilidades de realizar actividades de recreación?¿Cuán satisfecho está de las condiciones del lugar donde vive?¿Cuán satisfecho está con el acceso a servicios sanitarios?¿Cuán satisfecho está con la movilización de su barrio?Los datos fueron recolectados mediante uncuestionario estructurado que se completópor los Psiquiatras Infanto-Juveniles, Neuropediatrasy Residentes de Psiquiatría Infantilde la Clínica Psiquiátrica Universitaria duranteNoviembre y Diciembre de 2010. Un totalde 158 cuestionarios fueron enviados a loscorreos electrónicos de la base de datos queposee SOPNIA, seleccionando en ellas sóloaquellos registros de profesionales registradoscon especialidad en Psiquiatría Infanto-Juvenil(61; 38,8%), Neurología Infantil (87; 55%) yResidentes de Psiquiatría Infanto-Juvenil (10;6,3%).Se utilizó el programa MaxBulk Mailer 6.8 paraenviar los correos, lo que permitió verificar quefueran leídos por los profesionales a quienesse les envió. En un intento por aumentar latasa de respuesta, el cuestionario fue enviadodos veces. Los datos se introdujeron en unabase de datos y analizados mediante el softwareSPSS 17.0 (IBM Co.).Los datos descriptivos se expresan comoporcentajes, promedios y desviación estándar.La transformación de los parámetros ylos cálculos estadísticos se realizaron segúnlas directrices de la Organización Mundial dela Salud Calidad de Vida Grupo 3. Se utilizaronla correlación de Spearman y prueba t deStudent y ANOVA, considerando un p

Volumen 23Nº 1Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenilTABLA 2. Características de los profesionales que respondieron la encuestaCaracterísticas N (%) Rango (%) Muestra N (%)Especialidad N: 79Psiquiatría Infanto-Juvenil 28 (36%) 61 (38,8%)Neurología Infantil 40 (51%) 87 (55%)Residente Psiquiatría 10 (13%) 10 (6,3%)Género (N: 79)Mujer 52 (65,7%) 103 (65%)Hombre 27 (34,3%) 55 (35%)Edad (N: 79) 25-30= 8 (10,1%)30-40= 25 (31,6%)40-50= 20 (25,3%)50-60= 18 (22,8%)60-70= 6 (7,6%)>70= 3 (3,8%)Estado civil N: 79Casado 60 (75,9%)Soltero 9 (11,4%)Divorciado 10 (12,7%)Religión N: 79Católica 49 (62%)No 21 (27%)Judía 5 (6,2)Protestante 2 (2,4)Otra 2 (2,4)Trabajo N: 79Consulta privada 55 (69,8%)Hospital 53 (67,1%)Consulta privada y hospital 27 (34,2%)Clínica 34 (42,5%)3.2 Autoevaluación de la Calidad de VidaEn relación a la auto-evaluación de su calidadde vida, el 72% de los profesionales la consideraron“Bastante bien” y “Muy bien”; 21%“Lo normal”, y 8% “Poca”. No hubo encuestadosque describieran su calidad de vida como“Muy mal” (Gráfico 1). No hubo diferencias significativasen relación a las profesiones, edado sexo, aunque hubo una tendencia a reportarsemejor calidad de vida en profesionales>70 años. Sin embargo, se encontró una diferenciasignificativa entre grupos de diferentereligión: mejor calidad de vida en aquellos que“No” tenían religión que en profesionales dereligión “Católica” (p=0,02); entre el númerode lugares de trabajo: mejor calidad de vidaen quienes reportaron 1 trabajo comparadocon los que tenía más de 4 (p=0,04); y segúnestado civil: mejor calidad de vida en “Casado”comparado con “Divorciado” (p=0,014)(Gráfico 2).3.2 Autoevaluación de la Satisfacción deSaludEn cuanto al grado de satisfacción con su salud,el 58% estaban “Bastante” o “Muy satisfechos”,el 21% ni satisfecho ni descontento, el14% “Poco satisfecho” y el 3% “Muy insatisfecho”(Tabla 5). En relación a los parámetrossociodemográficos, se encontró una diferenciasignificativa en la satisfacción de salud enlos grupos “Edad” y “Estado Civil”: reportaronuna mejor satisfacción de salud los profesionalesentre 25 y 30 años que aquellos sobre70 años (0,04), y a su vez, también fue mejoren “Casados” que “Divorciados” (p=0,014)(Gráfico 3).12

Matías Irarrázaval et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Gráfico 1: Autoevaluación de la Calidad de VidaGráfico 2: Autoevaluación de la Calidad de Vida según características de los encuestados13

Volumen 23Nº 1Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenilGráfico 3: Autoevaluación de la satisfacción de salud.Gráfico 4: Autoevaluación de la Satisfacción de Salud según características de los encuestados14

Matías Irarrázaval et al.3.3. Los puntajes de WHOQOL-BREF de losprofesionalesSe utilizó la media y la desviación estándar(SD) para describir la calidad de vida de losprofesionales. Las puntuaciones medias delBienestar físico (CF), Bienestar psicológicoRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012(BP), Relaciones sociales (RS) y Medio Ambiente(MA) se presentan en la Tabla 3. La mediade Bienestar Psicológico (15,22 ± 2,08) fueligeramente superior al de otros dominios: laCapacidad Física fue de 15,11 ± 2,55, el ítemde Relaciones Sociales fue de 14,63 ± 2,75, yAmbiente fue de 15,04 ± 2,39.TABLA 3Puntajes de Calidad de Vida según dominios (Promedio y SD)Dominio (N)Promedio (Desviación estándar)Capacidad física (N=79) 15,11 (2,55)Bienestar psicológico (N=79) 15,22 (2,08)Relaciones sociales (N=79) 14,63 (2,75)Ambiente (N=79) 15,04 (2,39)Valores= 4-20La Tabla 4 muestra la relación entre las medias del WHOQOL-BREF y las características de losencuestados.TABLA 4Relación entre el resultado del WHOQOL-BREF y las características de los profesionales encuestadosCaracterísticas Capacidad Bienestar Relaciones MedioFísica (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)GéneroMujer Promedio (SD) 15,10 (2,49) 15,19 (2,04) 14,65 (2,72) 15,03 (2,39)Hombre Promedio (SD) 15,12 (2,53) 15,23 (2,10) 14,65 (2,75) 15,04 (2.40)Estado civilCasado Promedio 15,20 15,47 14,66 15,48N (%) 58 (74,3%) 58 (74,3%) 58 (74,3%) 58 (74,3%)Soltero Promedio 13,92 14,30 14,18 13,13N (%) 11 (14,1%) 11 (14,1%) 11 (14,1%) 11 (14,1%)Divorciado Promedio 14,73 13,70 14,96 13,61N (%) 9 (11,53%) 9 (11,53%) 9 (11,53%) 9 (11,53%)F-value 1,125 3,885 0,211 6,778p-value 0,33 0,25 0,81 0,00215

Volumen 23Nº 1Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenilCaracterísticas Capacidad Bienestar Relaciones MedioFísica (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)ReligiónCatólica Promedio 14,48 14,70 14,36 14,37N (%) 48 (61,53%) 48 (61,53%) 48 (61,53%) 48 (61,53%)Protestante Promedio 15,42 16,00 15,33 14,75N (%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%)Judía Promedio 14,74 16,80 16,00 17,00N (%) 5 (6,41%) 5 (6,41%) 5 (6,41%) 5 (6,41%)No Promedio 15,94 15,36 14,98 15,78N (%) 21 (26,92%) 21 (26,92%) 21 (26,92%) (26,92%)Otra Promedio 16,28 16,66 13,33 14,50N (%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) 2 (2,56%) (2,56%)F-value 1,277 1,718 0,639 0,059p-value 0,287 0,155 0,636 0,049Edad25-30 Promedio 15.71 14.66 15.55 14.66N (%) 6 (7,69%)30-40 Promedio 14.46 15.20 14.50 14.74N (%) 25 (32,05%)40-50 Promedio 15.48 15.03 14.79 15.12N (%) 20 (25,64%)50-60 Promedio 15.14 14.85 14.74 14.88N (%) 18 (23,07%)60-70 Promedio 14.09 15.88 14.0 15.08N (%) 6 (7,69%)>70 Promedio 14.85 15.55 13.33 15.83N (%) 3 (3,84%)Total 14,96 15,10 14.63 14.93F-value 0,557 0.293 0.345 0.152p-value 0,732 0,915 0,884 0,979EspecialidadPsiquiatra Infanto-juvenil 14.83 15.14 15.09 15.3416

Matías Irarrázaval et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Características Capacidad Bienestar Relaciones MedioFísica (CF) psicológico (BP) sociales (RS) Ambiente (MA)Neuropediatra 15.11 15.4 14.36 14.88Residente PsiquiatríaInfanto-juvenil 14.74 13.8 14.4 14.05Total 14.96 15.10 14.63 14.94F-value 0.128 2.364 0.608 1.078p-value 0.879 0.100 0.546 0.345Los encuestados casados mostraron un puntajesignificativamente mayor en el dominiodel Medio Ambiente que los solteros y divorciados.El análisis de varianza de un ladomostró un efecto significativo en el ítem Medioambiente [F(2,75) = 6,778; p = 0,002, MS error=5,072, α= 0,05]. La capacidad física, psicológicay el ambiente fueron mayor en los encuestadoscasados que en los otros grupos, sintener significancia estadística. Las relacionessociales fueron mayores en los encuestadosdivorciados, sin tener significancia estadística.Los encuestados solteros presentaron índicesmenores en todos los ítems menos en la capacidadpsicológica, aunque sin significanciaestadística.El puntaje promedio del dominio Medio Ambientefue significativamente mayor en losencuestados con religión Judía, comparadoscon las otras religiones o creencias [F(4,73)= 5,441; p = 0,050, MS error= 5,072, α= 0,05].También fue mayor el promedio del índice derelaciones sociales, aunque sin significanciaestadística.En relación a la edad, no hubo diferencias significativasentre los índices, aunque se pudoobservar promedios mayores de CapacidadFísica en el grupo etario menor a 60 años,aunque con una disminución importante en elgrupo entre 30 y 40 años. La Capacidad Psicológicay el Ambiente tendieron a ser mayoren edades mayores, en forma contraria a laCapacidad Social que se redujo con la edad,aunque sin diferencias significativas entre grupos.En relación a la especialidad, no hubo diferenciassignificativas entre grupos, aunquela Capacidad Física fue mayor en los Neuropediatrasy la más baja en los Residentes dePsiquiatría. Este último grupo también obtuvoel menor promedio en Capacidad Psicológicay Ambiente. La Capacidad Social fue mayoren Psiquiatras Infanto-juveniles que en losNeuropediatras y Residentes de PsiquiatríaInfanto-juvenil.DISCUSIÓNEn el presente estudio, 50% de los encuestadosrespondieron el cuestionario, un porcentajeque puede ser considerado satisfactoriopara estudios de esta naturaleza. 16 Se han encontradotasas de respuesta menores en estudiossimilares con anestesistas brasileños. 17El análisis subjetivo de la calidad de vida revelóun porcentaje elevado de los profesionales(72%), con una percepción positiva de su calidadde vida (“Bastante bien” o “Muy bien”).No hubo encuestados que describieran su calidadde vida como “Muy mal”. El grado de satisfacciónde salud también fue positivo, conun 58% reportando que estaban “Bastante” o“Muy satisfecho” con su salud. Comparándolocon normas internacionales los resultadosestán sobre el promedio poblacional. 18 Sinembargo, hay algunos factores que influyenen forma importante, estadísticamente significativa.El estudio encontró que el estado civil,la religión y los lugares de trabajo, se correlacionaronsignificativamente con los puntajesde los dominios de Calidad de Vida, mediante17

Volumen 23Nº 1Calidad de vida en psiquiatras infanto-juveniles, neuropediatras y residentes de Psiquiatría Infanto-juvenilanálisis de regresión múltiple. En relación alEstado Civil, se encontró una correlación significativadel estado civil en la autopercepciónde la Calidad de Vida, siendo mejor el puntajepara casados que divorciados. Por su parte,el Bienestar Psicológico y Ambiental se mostrósignificativamente menor en divorciados.Estos resultados tienen concordancia con laliteratura, que demuestra el mayor riesgo deestrés y enfermedad mental entre divorciados,comparado con casados. 191En relación a la Religión se encontró una correlaciónsignificativa en la autopercepción dela Calidad de Vida, habiendo mejores puntajesen quienes no adhieren a una religión que encatólicos. Estos resultados no son concordantescon la literatura, donde se ha descrito quela religión es un factor que mejora la Calidadde Vida tanto en población clínica como general.20 Sin embargo, la mayor parte de losestudios muestran este efecto en pacientescon algún tipo de patología y no en poblaciónno consultante, por lo que la diferencia en lamuestra pudiera relacionarse con los resultados.En forma agregada, el Bienestar Ambientalde los profesionales judíos fue significativamentemayor que en los católicos, loque pudiera explicarse por el apoyo social queposeen algunas religiones, y que en la religiónjudía sería relevante.Por último, se encontró una correlación significativadel número de lugares de trabajo en laautopercepción de la Calidad de Vida, mostrándoseun puntaje menor estadísticamentesignificativo para quienes trabajan en más de4 lugares. En asociación con esa tendencia,se encontró una correlación significativa delTrabajo con el dominio de Bienestar Físico,mostrando puntajes significativamente mejoresquienes trabajan en Hospital y Consultaque quienes trabajan sólo en Clínica.Un estudio reciente realizado por el ConselhoFederal de Medicina demostrado que el 44%de los médicos brasileños tienen depresióno ansiedad, y el 57% tiene signos de fatiga ydesánimo con la profesión. Además, uno decada cinco médicos tiene enfermedad cardiovascular,y el 71,8% sufre de algún trastornogastrointestinal. Cuando se compara con losgerentes, los médicos tienen mayores nivelesde hormonas relacionadas con el estrés, y encomparación con los dentistas y abogados,los médicos tienen una mayor tasa de infartoal miocardio. 21Los resultados destacan que una muestraimportante de los psiquiatras de niños y adolescentes,neuropediatras y residentes en psiquiatríainfantil en Chile, muestran una mayorpuntuación media del WHOQOL-BREF quela población general en estudios internacionales,pero que sin embargo poseen factoresespecíficos como los lugares de trabajo queempeoran algunos dominios y que requierenatención. Probablemente una combinaciónde estrés, empeoramiento de la salud con laedad y los factores propios del desgaste profesionalesexplican las diferencias en los puntajesde los dominios en la encuesta. Estasconclusiones debieran tenerse en cuenta enla formulación de políticas para proporcionaruna mejor y soporte más específicos, ademásde intervenciones de autocuidado para losprofesionales de salud mental de poblaciónpediátrica. Por otro lado, se hace necesariala investigación con otros profesionales médicos,para evaluar si los buenos puntajes enCalidad de Vida comparado con muestras poblacionalesson igualmente favorables al compararloscon colegas de otras especialidadesmédicas.Agradecimientos a Rose Mery Fritsch por suapoyo y asesoría en los métodos de análisisestadísticos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Fleck MPA, Louzada S, Xavier M et al. Aplicaçãoda versão em português do instrumentoabreviado de avaliação da qualidadede vida WHOQOL-bref. Rev SaúdePública 2000, 34:178-183.2. Felce D, & Perry J, Quality of life: Its definitionand measurement. Research in DevelopmentDisabilities. 1995,16:51–74.3. Hsiao K H, & Nixon G. M. The effect oftreatment of obstructive sleep apnea onquality of life in children with cerebral palsy.Research in Development Disabilities.2008,29:133–140.18

Matías Irarrázaval et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 20124. Simon, E. W., Rosen, M., Grossman, E., &Pratowski, E. The relationships among racialemotion recognition, social skills, andquality of life. Research in DevelopmentalDisabilities, 1995,16:383–391.5. Fleck MPA, Chachamoviche E, TrentiniCM. Projeto WHOQOL-OLD: método e resultadosde grupos focais no Brasil. RevSaúde Pública 2003,37:793-799.6. Donohue, P. K. Health-related quality oflife of preterm children and their caregivers.Mental Retardation and DevelopmentalDisabilities Research Reviews.2002,8:293–297.7. Korkeila J, Toyry S, Kumpulainen K, et al.(2003) Burnout and self-perceived healthamong Finnish psychiatrists and child psychiatrists:a national survey. Scand J PublicHealth. 2003, 31:85–91.8. Calumbi R, Amorim J, Maciel C, et al.Evaluation of the Quality of Life of Anesthesiologistsin the City of Recife. RevistaBrasileira de Anestesiologia. 2010, 60:47-51.9. Skevington, S. M., Lotfy, M., & O’Connell,K. A. The World Health Organization’sWHOQOL-BREF quality of life assessment:Psychometric properties and results of theinternational field trial—a report from theWHOQOL group. Quality of Life Research.2004, 13:299–310.10. Olusina, A. K., & Ohaeri, J. U. Subjectivequality of life of recently discharged Nigerianpsychiatric patients. Social Psychiatryand Psychiatric Epidemiology.2003,38:707–714.11. Williams, V., & Robinson, C. More than onewavelength: Identifying, understandingand resolving conflicts of interest betweenpeople with intellectual disabilities and theirfamily carers. Journal of Applied Researchin Intellectual Disabilities. 2001,14:30–46.12. I Encuesta Nacional de Calidad de Vida ySalud. Departamento de Epidemiología,Departamento de Promoción y ParticipaciónCiudadana, MINSAL; 2000.13. WHO. World Health Organization’s qualityof life group: WHOQOLBREF. Introduction,administration and scoring, field trial version.Geneva: World Health Organization.1996.14. WHO. WHOQOL protocol for new centers.Series Number: MNH/PSF/94.4. Geneva:World Health Organization. 1994.15. Skevington, S. M., Lotfy, M., O’Connell, K.A. The World Health Organization’s WHO-QOL-BREF quality of life assessment: Psychometricproperties and results of theinternational field trial -a report from theWHOQOL group. Quality of Life Research,2004:13, 299–310.16. Thomas JR, Nelson JK. Métodos de pesquisaem educação física. Porto Alegre:Artmed, 2003.17. Pilau MM, Bagatini A, Bondan LG et al.O anestesiologista no Rio Grande do Sul.Rev Bras Anestesiol 2000;50:309-316.18. Yao, K. P. Development of the WHOQOL-BREF-Taiwan version—user guide, 2a version.Taipei: WHOQOL-BREF-Taiwan VersionStudyGroup. 2005.19. Breslau J, Miller E, Jin R, Sampson NA,Alonso J, Andrade LH, Bromet EJ, de GirolamoG, Demyttenaere K, Fayyad J, FukaoA, Galaon M, Gureje O, He Y, Hinkov HR,Hu C, Kovess-Masfety V, Matschinger H,Medina-Mora ME, Ormel J, Posada-VillaJ, Sagar R, Scott KM, Kessler RC. A multinationalstudy of mental disorders, marriage,and divorce. Acta Psychiatr Scand.2011;124(6):474-86.20. Calvo A, Moglia C, Ilardi A, CammarosanoS, Gallo S, Canosa A, Mastro E, MontuschiA, Chiò A. Religiousness is positively associatedwith quality of life of ALS caregivers.Amyotroph Lateral Scler. 2011; 12(3):168-71.21. Barbosa GA. A Saúde dos médicos noBrasil. Brasília, Conselho Federal de Medicina,2007;220.19

TRABAJO ORIGINALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Desrregulación Emocional, ¿una variable del temperamentoy desorden ansioso en su esencia?Emotional dysregulation, a temperamental trait and anxiety disorderin its essence?Juan Enrique Sepúlveda 1 , Matías Irarrázaval 2RESUMENLa Desrregulación Emocional ha sido propuesta como una entidad nosográfica por su relevanciaclínica, al ser un diagnóstico diferencial de una enfermedad bipolar.El objetivo de este trabajo es evaluar, en un grupo de pacientes, la psicopatología de la desrregulaciónemocional y analizar sus historias del desarrollo.En el presente trabajo se analiza una serie clínica de pacientes, recopilados en el transcurso de10 años y vistos desde la perspectiva del desarrollo, hecho que está ausente en la bibliografíaactual. Postulamos como hechos centrales de esta condición psicopatológica, una variable deltemperamento y desde el punto de vista clínico, como un cuadro en esencia, en la línea ansiosa.Palabras clave: Regulación emocional, desrregulación emocional, temperamento, trastornosansiosos.ABSTRACTEmotional dysregulation has been proposed as a nosographic entity because of its clinical relevance,and as a differential diagnosis of bipolar disorder.The aim of this paper is to evaluate the psychopathological development of a group of childwith emotion dysregulation. In this paper, we analyze a clinical series of patients collected over10 years, seen from the perspective of development, a fact that is absent in the current literature.We can conclude that the emotional dysregulation is a disorder that has, as main features,characteristics of temperament, and is a disorder related with anxiety from the clinical point ofview.Key words: Emotion regulation, emotion dysregulation, temperament, anxiety disorders.INTRODUCCIÓNEl término de regulación emocional no tieneuna definición única, sin embargo, existen algunoselementos comunes que son compartidaspor las diversas definiciones que se suelendar. Estas definiciones generalmente hacenénfasis en uno de los dos aspectos de la regulaciónde la emoción: el aspecto regulatorio dela emoción o cómo la emoción es regulada 1 .1 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Profesor Adjunto,Clínica Psiquiátrica Universitaria, Universidad de Chile.2 Psiquiatra de Niños y Adolescentes, Clínica PsiquiátricaUniversitaria, Universidad de Chile.Algunas se centran en la función regulatoriade las emociones que están en la organizaciónde los procesos internos (por ejemplo, atención,memoria, voluntad de acción) y la comunicaciónsocial, que permiten al individuoreaccionar rápidamente a las demandas de lasituación 2 . Otras ponen acento en las formasen que la emoción es regulada (por ejemplo, elcontrol cognitivo, la internalización de las expectativassociales) que permiten al individuocontrolar, retrasar, o adaptar las reaccionespreparatorias para adaptarse a las complejidadesy sutilezas de las situaciones diarias 3,4 .Algunos autores hacen hincapié en ambos20

J.E. Sepúlveda et al.aspectos 5,6 . Tomando en cuenta los diversosénfasis en la definición la regulación emocional,se podría definir como la capacidad deresponder a las demandas de la experienciacon una amplia gama de emociones, que permitauna respuesta socialmente tolerable y losuficientemente flexible, para permitir tantolas reacciones espontáneas, como la capacidadde retrasar las reacciones espontáneas,según sea necesario.La capacidad regulatoria de las emociones noes innata, y se va desarrollando en el transcursodel desarrollo. 7 Desde el comienzo deldesarrollo más que una autorregulación hayuna heterorregulación. Antes del surgimientode la consciencia de sí ¿cómo sería posibleuna “autorregulación”?. Sólo parece posibledesde los otros que nos sostienen y cuidan,dependiendo también del impacto emocionaly sentido que para ellos tengamos. Durante lainfancia y la primera infancia, las relaciones ylas experiencias con el cuidador y otras personasentregan la oportunidad de experimentaremociones, observar cómo funcionan, aprenderlas consecuencias de los estados emocionales,hablar sobre las emociones, y adquirirestrategias iniciales para la modulaciónemocional. Durante el primer año, se puedencomenzar a manifestar los episodios de desregulacióncon escasa modulación de la intensidad,duración y cambios de la emocióny del humor 8 . Más tarde, después de los 3-4años de edad, los episodios de afecto negativo,como las pataletas, el llanto intenso, y laangustia suelen disminuir 9 . En esta etapa, lasdiferencias individuales en la reactividad emocionaly la regulación emocional diferencian alos preescolares problemáticos de los no problemáticos10 . Los preescolares problemáticosmuestran una angustia intensa y prolongaday protesta en las separaciones, a diferenciade sus pares no problemáticos 11 . En situacionesque requieran el enmascaramiento de ladecepción, los preescolares problemáticosmuestran más rápidamente y por tiempo másprolongado emociones negativas que los niñosno problemáticos 12 .La desrregulación emocional, por su parte, esun concepto de difícil definición, pero que sepresenta clínicamente como una dimensiónRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012común de la mayoría de las categorías de lapsicopatología y una característica definitoriade muchos trastornos. Las definiciones dedesrregulación emocional, aunque escasas,incluyen por lo general, una referencia a la interferenciaen el procesamiento de la información,13 dificultades en la integración flexible dela emoción con otros procesos, 14 y el mal controlde la experiencia y la expresión afectiva 15 .En términos más generales, la desrregulaciónemocional ha sido descrita como una incapacidadde conseguir las tareas evolutivas enrelación al desarrollo emocional 16 . Posee unabaja prevalencia como patología única (3,3%en niños de 9-19 años), aunque la mayor partede los casos poseen una patología comórbida(67% de los casos) 17 . La presentación másfrecuente es en hombres más que en mujeres(3:1) 12 .Al analizar, en una serie clínica, los desarrollosde los niños con desrregulación emocional,se insinúa un denominador común, comouna variable del temperamento, no frecuente,de extrema reactividad y difícil regulación 18 . Eltemperamento, sin embargo, aunque poseefuertes fundamentos biológicos, está moduladopor factores ambientales y se relacionacon la desrregulación emocional y con lasintomatología de los trastornos mentales 19 .Los niños con temperamento de adaptaciónmás difícil, suelen tener un umbral más bajode reacciones emocionales negativas y/o unatendencia de no regular el afecto negativo através de la desviación de la mirada y la autorregulación20 . Tal emocionalidad negativa creatensión en la relación padres-hijo y aumenta elriesgo para el desarrollo de psicopatología 20 .Durante el período de la infancia y la niñeztemprana se busca una respuesta adecuadaa las interacciones sociales para la promociónde la regulación de los patrones de adaptaciónemocional 21 . Las fallas en este procesopueden configurar una amenaza a largo plazopara la vida emocional del niño 21 . Estos dosaspectos, la reactividad y la regulación, sonde fundamental importancia en la conceptualizaciónde la desrregulación emocional. Autorescomo Mary Rothbart y Derryberry postulanque las diferencias individuales en relación atemperamento están justamente en las característicasde reactividad y autorregulación 22 .21

Volumen 23Nº 1Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?El compromiso de la capacidad de autorregulación,se puede considerar como unelemento clínicamente secundario a unallamativa reactividad desde el post natal inmediato23 .El desarrollo cognitivo y el desarrollo socialcontribuye también a la evolución de la regulaciónde la emoción 24 . La cognición influye enla manera en que los acontecimientos emocionalesy las emociones pueden ser percibidosy comprendidos 25 . La conciencia de lasemociones, como la culpa o la inutilidad, requierenun cierto nivel de auto-evaluación. Enese sentido, el desarrollo de la conciencia desí, y desde ella, la conciencia emocional, vaa permitir una regulación de las emociones 26 .Desde el punto de vista clínico, los modelosclínicos psicopatológicos y del cambio terapéuticose centran justamente en los aspectosproblemáticos de la emoción, implícita oexplícitamente, y suponen que la atención enla emoción y la conciencia del control flexiblede los estados emocionales corresponden aíndices de ajuste y factores de buen pronósticode tratamiento 27 .Por su parte, la desrregulación emocional sepostula como una entidad nosográfica, mencionadaen la literatura anglosajona comoSevere Mood Dysregulation 28 . La Dra. EllenLeibenluft ha postulado una denominaciónespecífica, el Síndrome de DesrregulaciónEmocional, con criterios clínicos para su identificación,sirviendo de pauta para estudios deseguimiento y una mirada que hace presenteuna nueva entidad nosológica, pero aún no reconocidaen las clasificaciones tradicionales,por la dificultad para establecer pautas máscategoriales, considerando la clara dimensionalidadde esta 29 . La desrregulación emocionales presentada con determinadas característicasclínicas, pero al ser analizada esta condición,aparece como base para la organizaciónde diversa psicopatología ya establecida,como un Trastorno de Conducta, un TrastornoNegativista Desafiante o un Trastorno porDéficit Atencional 30 . A veces asociada a unaDepresión Mayor en la adultez temprana e incluso,en una forma más trascendente, comopunto de partida para un desarrollo anormalde personalidad 31,32 .En lo revisado, llama la atención la ausenciade una visión del desarrollo o un análisis másprofundo de lo casos pesquisados. Tampocosurge la pregunta si esto tiene su origen enun estilo de temperamento, por lo tanto si esun curso evolutivo especial, como tampoco unanálisis psicopatológico más exhaustivo de lospacientes para comprender que la irritabilidadse desprende de una vivencia de ansiedadfrente al descontrol de una situación que losfrustra. Se asume la idea de algo que se debeidentificar en el período escolar como un clarofactor de riesgo de futura psicopatología, perosin una historia que la respalde 33 .El interés del presente estudio surge desdela necesidad de analizar este cuadro clínicodesde su pasado, hacia la comprensióny origen de estos cursos evolutivos. La preguntasurgió sola, ¿la desrregulación es ungran factor modulatorio del desarrollo, al cualdeberíamos llamar una variable del temperamento?¿Esto organiza una relación dialécticaque hace comprensible la clínica posterior?¿Cómo comprender la psicopatología de lairritabilidad? 34 . Falta un análisis psicopatológicomás fino en base a casos clínicos que puedaaportar nuevos aspectos y un modelo quetome en consideración la integridad y no unaparcialidad, que es lo que se pretende entregaren este trabajo. El objetivo no fue indagaren las diferencias psicopatológicas con otrascondiciones clínicas que están desarrolladasen la literatura, como una enfermedad bipolar,como tampoco en observar pronósticosfuturos de niños con desrregulación 35,36 perosí analizar las historias del desarrollo para investigarsu origen.MÉTODOSe seleccionaron los pacientes atendidosentre los últimos 10 años en la Clínica PsiquiátricaUniversitaria, en una clínica privadade Santiago y la consulta, con el diagnósticode Desrregulación Emocional. Se recopiló lahistoria del desarrollo y los antecedentes relevantespara la caracterización de los casos.A todos ellos se les solicitó el consentimientoinformado para la publicación anónima de loscasos.22

J.E. Sepúlveda et al.Se obtuvieron 17 casos, de los cuales se seleccionaron5. El criterio de selección fue: tenerdiagnóstico de Desrregulación Emocional,la presencia de la historia del desarrollo completa,el seguimiento de los pacientes por almenos 6 meses, consentimiento informado.RESULTADOS1. Paciente I. 13 años 7º básico una hermanade 18.Descrito: “de chico con angustia, pataletas,mucha rabia, muy cariñoso, comunicativo,sensible, irritable, si no le gustaba algo gritaba,rompía cosas, pero busca controlarse”con baja capacidad de frustración, impacientey exigente, con la madre y principalmente ensu casa. Tímido con quienes no conoce, pocosociable, muy responsable, le cuesta muchoenfrentar un error. “muy exigente y cómodo,dependiente de mi (madre) como parte de mipiel, me mira y sé lo que quiere, no va a casade amigos, exige atención” Muy estructuradoy ordenado, especialmente colegio, no aceptatrabajar en grupo o deportes colectivos.Desarrollo: Temperamento en el período delactancia: Tranquilo, sonriente, mientras estuvieraa su lado, demandante de vínculo “necesitabami presencia física” temor a extraños.De lactante con diversas alergias, reflujo gastro-esofágico.Muy asistido para cosas personales comovestirse, ir al baño, se irritaba si no lo ayudaban.Debido a bronquitis obstructivas, el reflujogastro-esofágico y diversas alergias, lamadre comenzó a asistirlo hasta la pubertad.Temor a perderlo, muy aprensiva. En el jardínse integraba. Se mostraba irritable, de “difícilmanejo” “costaba consolarlo, acostumbradoa estar siempre acompañado por la madre,quien se atemorizaba de dejarlo solo. En eljardín se irritaba bastante, era agresivo. En elperíodo escolar se cuestionaba a sí mismo,“por qué soy así” rechazado por pares debidoa sus reacciones.Vínculo muy estrecho de la madre, “lo criécomo el centro del mundo” además muy demandantehacia ella.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 20122. T. 7 años 11 meses 2º básico. Una hermanade 10 años.M. de consulta. “problemas de carácter, requieresiempre de mi compañía (madre). Seirrita con facilidad, tira objetos si está enojado”.Descrito: “agresivo, de mal genio, quiere quesus deseos se satisfagan inmediatamente,muy baja capacidad de frustración, no aceptaun no”. En el colegio el comportamiento es“excelente” no pelea con compañeros, pocosociable, incluso acepta que lo manden. Muydependiente y cómodo, muy atendido “porbuscar la paz” si lo contradicen amenaza portirarse por la ventana o abrir la puerta del autoestando en movimiento. Es decir el comportamientodescontenido emocionalmente, sólolo exhibe en contextos de confianza, con bastanteoposicionismo.Desarrollo: Temperamento en el período delactancia: “complicado, había que estar presentea su lado, incluso para yo ir al baño debíallevarlo” extremadamente demandante devínculo. El alejamiento provocaba extremosgritos, llanto. Temeroso de extraños, rechazabacualquier acercamiento de un extraño. Enla noche debía dormir con él para que no lloraray además para que no despertara al marido.Madre muy aprensiva, temerosa que le pasaraalgo. Con antecedentes de RGE en primeraño, por lo cual dormía con él en su pecho.Bronquitis obstructivas a repetición hasta los7 años, crisis asmáticas en dos oportunidades.Dermatitis atópica. Aunque tendía a hacersus cosas solo, la madre ha sido bastanteasistencial con él.3. C. 10 años. NiñaConsulta por su extrema irritabilidad y dificultadpara adaptarse a diversos contextos, muyoposicionista y exigente, especialmente encontextos de confianza, muy demandante configuras de apego.Descrita: Irritable si no hacen lo que ella quiere,exigente, cuesta calmarla y grita si algo nole resulta, temerosa de imprevistos, muy rigurosaen su trabajos escolares, culpógena si nose cumple un deseo con prontitud, le cuesta23

Volumen 23Nº 1Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?adaptarse a normas, gran dificultad para quedarsedormida, vergonzosa, tímida, Muy bajacapacidad de frustración, impaciente. Congran determinación frente a un deseo, hastaque lo consigue, muy insistente.Desarrollo: Desde el nacimiento destacó unaextrema irritabilidad, mucho llanto, lo cual generabagran demanda vincular. Temperamento:muy demandante de vínculo, temerosa deextraños, lloraba con mucha facilidad, “despertaballorando, lo hacía incluso si bostezaba,costaba mucho calmarla”. En la nochehabía que pasearla mucho rato para que sedurmiera y despertaba al menor ruido. En elperíodo preescolar se mostraba inhibida frentea extraños o situaciones desconocidas, siendoobediente a las normas del jardín y colegio,pero poco sociable.Llamaba la atención de pequeña la presenciade conductas de tipo obsesivas como tocarcon cierto pie la puerta antes de salir de lacasa, irritándose si no se le permitía. Poco comunicativay expresiva verbalmente de lo quele ocurría. Se descontenía emocionalmentecon mucha facilidad si algo no le resultaba.Todo esto generaba que el entorno familiar seadaptara a sus deseos, por lo cual fue muyconsentida y asistida en sus necesidades,pero en contextos no conocidos aparecía muyadaptativa e inhibida. De su historia pediátricadestacó ITU prácticamente desde el períodode recién nacida.4. C. 11 años 6º básico, el mayor de 4 hermanos.Motivo de consulta: miedo en la noche a fantasmasy espíritus, gran ansiedad lo cual obligabaa la madre a acompañarlo cada noche.Descrito como “muy emocional, en su modode expresarse, cariñoso, muy intenso, lo mismoen el enojo, descontrolado, grita o golpea,muy baja capacidad de frustración, muy pendientede la necesidad del otro, siempre alertaal peligro y que le ocurra algo a sus padres, ala agresión de terceros, sufre por diversas cosas,el miedo lo supera.” Llama a sus padrespara que manejen con cuidado. Dependientede la madre, sociable, de muchos amigos.Se descontrola si no cumple una meta, inclusoun juego, “me enojo” “me basta estar con otrapersona y me siento protegido”.Madre muy aprensiva, de muchas advertencias.Desarrollo: Luego del nacimiento la madredescribe: “no paró nunca de llorar y yo llorabajunto con él” Temperamento muy demandantede vínculo, “despertaba llorando” escapabadel control materno, la sobrepasaba.Rechazaba a extraños, lloraba. Activo. Muchadificultad para quedarse dormido, despertabacon los ruidos.Destaca en su historia pediátrica, Asma, alergiaa diversos elementos.En el período preescolar destacó la presenciade llamativas reacciones de oposición, frentea las cuales a veces terminaban cediendo.Presentó ansiedad de separación, y la madrelloraba con él. Tímido en situaciones socialescomo un cumpleaños, temeroso, la madre debíaacompañarlo.5. M. 15 años.Consulta por primera vez a los 11 años debidoa sus llamativas reacciones de irritabilidad:“reacciona en forma muy agresiva cuando es“atacado” por pares, golpea, rompe objetos,oposicionista, con muy baja capacidad defrustración, explosivo si alguien lo acusa injustamente,incluso se golpea a sí mismo…luegose retracta y llora mucho o queda en silencio,retraído. Si no hay conflicto aparece “cariñoso,alegre”. De buen desempeño escolar, conun promedio superior al curso.Descrito por la madre con baja capacidad defrustración, impaciente, exigente, se desesperasi algo no le resulta, muy demandante,llevado de sus ideas, quiere que le obedezcan.Dependiente y cómodo, “de niño pequeño(preescolar) se golpeaba la cabeza si sefrustraba y ya en el período escolar golpeabasi no le resultaba algo, esto a veces a diario,hasta ahora no pasa más de una semana sinuna reacción de irritabilidad. En la casa ha rotopuertas, luego se calma y queda en silencio”.24

J.E. Sepúlveda et al.Conflictos en el colegio por su actitud, le temen.Destaca desde los 11 años el diagnóstico devitíligo.Temperamento: “desde que llegó a la casa(luego de nacer) lloraba mucho ¡eran gritos!No se calmaba con nada, costaba mucho quese durmiera, había que pasearlo mucho rato.Activo, despertaba llorando, muy demandantede vínculo. Temeroso de los extraños, “lloraba,los rechazaba”. Ansiedad de Separacióncon mucho llanto al ingresar a jardín infantil.Se adaptó recién a los 4 años. Llamaba laatención, desde entonces su “mucho” ordencada cosa en el lugar que decidía.ANÁLISIS DE LOS RESULTADOSEn los casos clínicos evaluados se describedesde el comienzo de sus desarrollos, aunqueno en todos, gran reactividad emocional,traducida en llanto como una característicacotidiana, con mucha dificultad para calmarlos,o regular su-estar-emocional. La preguntaes qué los hace ser tan reactivos, por qué diversosestímulos, o el simple hecho de estardespiertos los hace sentir incómodos, inclusoya desde el período post natal inmediato.Considerando lo anteriormente descrito, sepuede postular que lo más básico sería sureactividad, más que su desrregulación,que podría verse como una consecuencianatural. Esta reacción también se puedever como una expresión visible y explícita dedesagrado, como un contraste a los otros pacientesen los que no se observa este explícitodesagrado sensorial, parecen no reclamar,sin llanto permanente como rasgo destacado.Esto también puede tener otra lectura, quemás adelante se elaborará.Al indagar en las características del temperamento,descrito hacia el final del primer añode vida, cuando ya la actividad refleja se haido superando y es incipiente la capacidadde vivenciar y no solo del sentir, surge algoque aparece trasversal a prácticamente todoslos niños, coincidente con la aparición de lapermanencia de objeto, el temor a extraños yla demanda llamativa de un vínculo estrecho,cercano. Las madres lo describen como algoextremo incluso, de forma permanente, difícilmentepueden alejarse de ellos hasta por brevesinstantes.DISCUSIÓNRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Es claro que la desrregulación es un factor deriesgo que organiza psicopatología, modula ydesvía el desarrollo de la personalidad también,lo cual no se menciona como una consecuencia,pero ¿cómo darle una categoríanosológica en su origen, en su tronco, antesque surjan cuadros identificables o ramas derivativas?¿Un síndrome único? Darle una categoríanosográfica a una característica constitucionalaparece arriesgado, pero ¿sería uncuadro en sí mismo? o un factor identificablepara intervenir de manera preventiva. Es claro,desde el punto de vista del desarrollo, que hayun origen único, pluripotencial de psicopatología,pero que no es patología en sí mismo y esen este punto que se apoya la crítica. Por otrolado, el segundo modelo, como un problemade comorbilidad compleja, surge débil al verla psicopatología derivada como entes separados,sin un hecho conductor ni conector. Engeneral es criticable el concepto de co-morbilidadsin ver que son parte de un complejoclínico, desde un común origen, el cual, desdeun punto de vista psicopatológico evolutivo,hace comprensible su división a cuadros nosológicosidentificables.En estos casos descritos es interesante cómose observan denominadores comunes. Al estarpresentes, es más factible postular los elementosesenciales que sustentan esta organizaciónclínica:- Se describe desde el comienzo de sus desarrollos,aunque no en todos, gran reactividademocional, traducida en llanto como unacaracterística cotidiana, con mucha dificultadpara calmarlos, o regular su-estar-emocional.La reactividad implica un umbral de respuestamuy bajo, pero a diversos estímulos, nonecesariamente algo nocivo u objetivamentedesagradable. Da la impresión que el simplehecho de sentir, genera una elaboración fisiológicanegativa y un correlato emocional dedesagrado, negativo. Como una hiperestesia,exacerbando la intensidad y connotación dediversos estímulos. Por lo mismo, se compren-25

Volumen 23Nº 1Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?de la dificultad en su regulación o más bien suheteroregulación, ya que en un comienzo deldesarrollo se nos regula desde fuera, más quedesde un sí mismo.Si consideramos el llanto extremo y permanente,más las manifestaciones de urgentevinculación y temor a los extraños, podemoshacer una unidad en la angustia, gatilladacomo respuesta a aquello percibido comoamenazante, incómodo, no familiar. Los hechos,como realidad empírica, dan una buenabase para enunciar esto, reduciendo unaeventual interpretación. Como no todos los niñospresentaban llanto o expresaban evidenteincomodidad, pero sí demanda vincular y/otemor a extraños, se podría ver a la ansiedadcomo un rasgo menos evidente a esta edad,más contenidos o inhibidos o, a modo ahorasí de interpretación, un ansiedad que bloquea,¿más que hace reaccionar explícitamente?,más pasiva en su reacción y expresión, comolo visto en algunos animales paralizados frentea su depredador. Mostrándose con ya claridadhacia el siguiente período madurativo, el preescolar.Simultáneo a esto surge la menciónal temor a los extraños, hecho comprensiblea ese nivel madurativo, pero que no todos losniños lo presentan necesariamente, sinónimode una confianza básica que se trae o se carece,y que en este caso en particular se observade especial relieve. Aquí sí se pone en evidenciaun factor que podríamos postular comoesencial en esta condición de hiperreactividademocional, la angustia como respuesta a lodes-conocido, hecho que no se podía ponerde manifiesto antes por razones madurativas.CONCLUSIONESCon el anterior análisis, basado en la descripcióndel temperamento de lactantes, de estemodo básico de reaccionar y estar en nuestroprimer tiempo de vida, podemos sí postularque a la base de esta condición está la hiperreactividad,más que la desregulación emocionalen estos niños, con lo cual se puedeproponer que sí hay base empírica para hablarde una variable del temperamento. Claramentesurge esta evidente prueba que sólo sedescubre al analizar la historia del desarrollo.Llama la atención que en los diversos artículosrevisados no se le de importancia a este hechofundamental, organizador de la estructurade personalidad.Como el desarrollo es un proceso dialécticoy una síntesis de diversas variables, ademásde una relación de sentido, el hecho que unhijo o hija presenten un determinado temperamentomodulará un tipo particular de apego.Las madres relatan su propia angustia al nosaber cómo manejar, enfrentar o modular estaexpresión emocional y la demanda vincular,cómo calmarlos, consolarlos o “regularlos,”permitirse su propia autonomía y desarrollar lacorrespondiente en ellos. No es posible quese organice un apego seguro de esta forma,incluso las madres al tratar de calmarlos al sermuy predecibles, generan mayor dependenciay una evidente contradicción con todo aquelloque sea extraño. Ya en esta situación seva evidenciando la organización de personalidaden su origen, hacia la dependencia y lainseguridad, lo cual hace comprensibles otroselementos clínicos que se comentarán másadelante.Hacia el período preescolar surgen otros hechosque dan continuidad a lo ya descrito yanalizado, la presencia de ansiedad de separaciónen varios, especialmente aquellosque fueron más demostrativos en su llanto delactantes y algo bastante transversal, la grandificultad para enfrentar la frustración, con llamativasreacciones de oposición. Al analizarcon cierta profundidad la irritabilidad, se observaen ellos, bajo el evidente enojo por algunafrustración, más que rabia como emociónde reclamo, angustia, tristeza, desesperación,aparece la idea de una irritabilidad comoalgo secundario a una ansiedad por algo noconseguido. Es un elemento que también sesuma a la propuesta del actual trabajo, y es quea la base de la desrregulación o hiperreactividad,subyace la ansiedad, como algo estructural.Ahora sí podemos hablar con másbase de una facilitada irritabilidad, esto por lapresencia de un nivel de consciencia que lespermite elaborar la realidad desde una intencionalidad,a la cual algo o alguien se oponegenerando una reacción de oposición que danombre a este período madurativo. Aparecela cautela, el temor o integración a la integra-26

J.E. Sepúlveda et al.ción social, nuevas demandas y por supuestonuevos problemas normativos para las figurasde apego, como es el modo de modular estasreacciones. Acá tenemos un elemento clínicoque hace comprensible hechos futuros comofue posible de ver en aquellos pacientes con almenos una edad escolar, la llamativa dificultaden la capacidad de frustración y la capacidadde espera. La irritabilidad se cronifica a puntoque, como sucedió en un caso, fuese tratadocomo bipolar, al confundirse con esta condiciónclínica. Al ser tan compleja su heterorregulación,genera en las figuras de apego unacomodo forzado a esta demanda, adaptandoel mundo a sus necesidades, generandosentimientos de frustración, ansiedad y un estarpendientes de ello para evitar tal reacciónemocional. Como consecuencia, se distorsionay obstaculiza el proceso de individuación yautonomía emocional.Otro elemento que se debe considerar enesta relación de apego, en este caso con susmadres, es la propia estructura de personalidadde ellas, sobreprotectoras, ansiosas, defrecuentes advertencias, perciben a sus hijoscon menos herramientas para desenvolverseen la vida, muy pendientes de ellos, generandocon ello mayor sobreprotección. Todoesto también modula la relación de apego, asícomo en sus propias historias del desarrollo,éste moduló la estructuración de sus propiosmodos de ser. Un hecho aún más fino seríaanalizar cómo la consciencia modula, a la vez,la relación de sentido con los hijos, a lo quepodríamos llamar el sentido externo. En estepunto se muestra cómo se organizan relacionesinterpersonales, moduladas desde las característicasemocionales especiales de estospacientes, llámese padres, familiares, pareso profesores, lo cual en conjunto se traduceen una organización de personalidad que deacuerdo al modo de ser de estos pacientes,tendrían características obsesivas.Analizando estos nuevos antecedentes clínicos,se encuentra otra vez la huella de la ansiedaden su base, el temor al riesgo, fracaso,vergüenza, la necesidad del control, como unaespecie de protección a la eventual presenciade la angustia, de emoción de reclamo displacenteray como son sensibles, con facilidad seRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012desconvienen y secundariamente se irritan yse enojan de manera incomprensible, angustiosay también enojosa, para aquellos que lossufren. Como esto se evidencia con más claridaden el período escolar que ya cuenta conun pensamiento lógico y se da la base parauna consciencia de tipo reflexiva, se hacencomprensibles tales conductas y reacciones.La mayor consciencia de los otros en relacióna sí mismos, descubre el temor a no cumpliruna expectativa, a una sanción, siendo porello obedientes frente a aquellas personas nofamiliares o que intuyen que no se adaptarána sus deseos o exigencias, siendo incluso serviciales.En forma también incipiente se da laposibilidad de reflexionar respecto a sí mismos,destacando un espontáneo comentariode uno de ellos “¿por qué soy así?”Se puede postular que el temor al des-control,modula la actitud ordenada y obsesiva y suhipotética anticipación, otra fuente de irritabilidady conflicto interpersonal, facilitando enlos más cercanos una íntima necesidad deseguir acomodándose a ellos a fin de evitarnuevos disgustos en otros., pero también estogenera un nuevo conflicto personal. Al conversarcon ellos se desprende, luego de alejada lareacción de enojo y frustración, un sentimientode arrepentimiento y culpa por lo sucedido,de no poder reaccionar de otro modo, aunquees comprensible que de manera más explícita,sean más bien heteroculpables, como unmodo de protegerse de mayores consecuenciaspunitivas, dado su actuar.El gran problema, hasta incluso terapéutico,es cómo aprenden a hacerse cargo de sí mismosy un modo de convivir con esta especialsensibilidad que les tocó, como elemento estructurantede su personalidad.Llama la atención otro antecedente, que tambiénpodría verse como comprensible en estecontexto clínico, la presencia de compromisospediátricos, como asma, dermatitis atópica, rinitisalérgica o atópicos. Esta hiperreactividaddel sistema inmune es posible de encontrar enmodos de ser sensibles, con un claro trasfondoansioso, hecho demostrado en pacientespediátricos con vitíligo. Aunque es algo pobrehablar de un compromiso psicosomático, ya27

Volumen 23Nº 1Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?que no es suficiente el conflicto psíquico paraexplicarlo, sí es otro factor a considerar al momentode sumar argumentos a favor de unclaro trasfondo de ansiedad, como algo trasversala toda la clínica descrita.Si se consideran todos los aspectos descritosy analizados y se los pone en la dimensiónde una organización de personalidad,es claro que es fundamental considerar queestamos en presencia de seres en desarrollo,cuyo eje está fuertemente modulado por estahiperreactividad emocional. En ningún artículose hace mención a esto, no considerando alos pacientes de un modo integral, sólo comosufriendo diversos cuadros clínicos, comorbilidadeso con riesgo de futuros compromisosde tipo afectivos. A la depresión se la asociaa ansiedad como antecedente varios añosantes, otro hecho a destacar en esta entidadcuyo trasfondo es de ansiedad.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Berenbaum H, Raghavan C, Le H, VernonL.L, & Gomez J.J. A taxonomy of emotionaldisturbances. Clinical Psychology: Scienceand Practice. 2003, 10:206–226.2. Calkins S. D, & Johnson M. C. Toddlerregulation of distress to frustrating events:Temperamental and maternal correlates.Infant Behavior and Development. 1998,21 379 – 395.3. Frijda N H. The emotions. Cambridge UniversityPress, Cambridge UK, 1986.4. Izard C E, Ackerman B. P. Motivational,organizational, and regulatory functions ofdiscrete emotions. M. Lewis y J. M. Haviland-JonesEditores, Handbook of emotions,2a ed., New York: Guilford Press,2000:253–264.5. Barrett K C, & Campos J J. Perspectiveson emotional development II: A functionalistapproach to emotions. J. D. OsofskyEditores, Handbook of infant development2a ed. New York: Wiley, 1987:555 – 578.6. Campos, J. J., Mumme, D. L., Kermoian,R., & Campos, R. G. A functionalist perspectiveon the nature of emotion. N. A.Fox Editor, The development of emotionregulation: Biological and behavioral considerations.Monographs of the Society forResearch in Child, 1994.7. Bradley S.J. Affect regulation and the developmentof psychopathology. New York:Guilford. 2003.8. Thompson R.A, Lewis M., & Calkins S.D.Reassessing emotion regulation. ChildDevelopment Perspectives. 2008, 2:124–131.9. Rothbart M K, Ziaie H, y O’Boyle C G. Selfregulationand emotion in infancy. In N.Eisenberg y R. A. Fabes Editores, Emotionand its regulation in early development,San Francisco: Jossey-Bass. 1992:7-24.10. Kagan J. The concept of behavioral inhibition.L A Schmidt y J Schulkin Editores,Extreme fear, shyness, and social phobia:Origins, biological mechanisms, andclinical outcomes. Series in affective science.New York: Oxford University Press.1999:3-13.11. Calkins S D, & Dedmon S. E. Physiologicaland behavioral regulation in two-yearoldchildren with aggressive/ destructivebehavior problems. Journal of AbnormalChild Psychology. 2000, 28:103–118.12. Calkins S D, Dedmon S E., Gill, K. L., Lomax,L. E., & Johnson, L. M. Frustrationin infancy: Implications for emotion regulation,physiological processes, and temperament.Infancy. 2002;3, 175 – 197.13. Dodge K A. Editor. Coordinating responsesto aversive stimuli: Introduction to aspecial section on the development ofemotion regulation. Developmental Psychology,1989, 25:339–342.14. Cicchetti D., Ganiban J., y Barrett D.Contributions from the study of high-riskpopulations to understanding the developmentof emotion regulation. En J. Garber& K. A. Dodge Editores. The developmentof emotion regulation and dysregulation.New York: Cambridge University Press,1991:15-48.15. Izard C E, y Ackerman B P Motivational,organizational, and regulatory functions ofdiscrete emotions. M. Lewis y J. M. Haviland-JonesEditores, Handbook of emotions.New York: Guilford Press, 2000:253-264.16. Cicchetti D, Ackerman B P, y Izard C E.Emotions and emotion regulation in developmentalpsychopathology. Development28

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Volumen 23Nº 1Desrregulación emocional, ¿una variable del temperamento y desorden ansioso en su esencia?36. Brotman M A, Kassem L, Reising M M,Guyer AE, Dickstein D P, Rich B A, TowbinK E, Pine D S, McMahon F J & LeibenluftE. Parental Diagnoses in Youth With NarrowPhenotype Bipolar Disorder or SevereMood Dysregulation. American Journal ofPsychiatry. 2007,164:1238-1241.30

REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Riesgos Psicosociales en los hijos de personas conTrastornos de Salud MentalPsychosocial risk in the offspring of mental health patientsKatherine Rubilar 1 , Muriel Halpern 2RESUMENEl presente trabajo entrega una visión panorámica de las dificultades que puede tener el adultocon patología psiquiátrica en la interacción con sus hijos.Se analizan diversos estudios que sugieren la mayor prevalencia de enfermedades mentales enestos niños.Se concluye que los hijos de personas con patología psiquiátrica constituyen una población deriesgo elevado de padecer enfermedad psiquiátrica, ya sea por su dotación genética o por losriesgos psicosociales a los que pueden verse expuestos como consecuencia de la patologíapsiquiátrica del padre o madre. Las patologías psiquiátricas que presentan tienden a ser variadasy no necesariamente igual a la patología del progenitor.Se destaca el rol del psiquiatra de adultos para detectar situaciones de riesgo y activar los distintosagentes de salud al servicio de la prevención y protección del desarrollo saludable de losniños.Se motiva a considerar en los casos de patología psiquiátrica severa de los padres la necesidadde que el otro progenitor o la familia extendida puedan suplir las carencias en periodos decrisis.Palabras claves: Psicopatología parental, familia, factores de riesgoABSTRACTSummaryThis paper provides an overview of the difficulties that can have an adult with psychiatric illnessin interaction with their children.We analyzed several studies that suggest a higher prevalence of mental illness in these children.We conclude that children of people with psychiatric disorders constitute a population at highrisk of developing psychiatric illness, either by their genetic or psychosocial risks that may be exposedas a consequence of psychiatric illness of a parent. The psychiatric disorders that occurtend to be varied and not necessarily the parent’s pathology.It highlights the role of adult psychiatrist to detect hazardous situations and trigger varioushealth workers in the service of prevention and protection of children’s healthy development.Are encouraged to consider in cases of severe psychiatric pathology parents the need for theother parent or extended family to fill gaps in periods of crisis.Keywords: Parental psychopathology, siblings, risk factors.1 Becada Psiquiatría Adulto, Universidad de Chile.2 Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia, Clínica PsiquiátricaUniversitaria, Universidad de Chile.31

Volumen 23Nº 1Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud MentalINTRODUCCIONTodas las culturas conocidas han dado importanciaa las relaciones padres-hijos comoproductoras o protectoras de alteraciones deconducta en los hijos.Ya en la antigüedad clásica, las tragedias deSófocles dan cuenta persistentemente de estefenómeno .Sigmund Freud, a finales del siglo XIX comienzaa interesarse por la importancia de talesinfluencias. En el psicoanálisis clásico el estudiodel complejo de Edipo y sus repercusionesen la psicopatología es una clara muestra deaquello (1).Donald Winnicott señala en sus trabajos la importanciade la estabilidad y continuidad delmedio, en sus aspectos físicos y emocionales,para el desarrollo del niño (2).Este autor observa que hasta los niños muypequeños pueden aprender a percibir el estadoemocional de los padres y prepararse parasoportar sus cambios de ánimo; sin embargo,lo que les resulta traumático es la imposibilidadde predecir cuál será su reacción (2).Bowlby en la teoría del apego subraya la importanciade que el niño se sienta capaz dedepender de sus figuras significativas y tambiénla habilidad de estas figuras para contenery proteger al niño, especialmente en momentosde mayor necesidad (3).Hoy resulta ampliamente reconocido que unser humano necesita desde sus primeros añosde vida tener a su lado una figura “suficientementeestable y suficientemente próxima”para un desarrollo normal (4).En la convención sobre los derechos del niñode las Naciones Unidas (ONU) se afirmó que elniño/niña, para el pleno y armonioso desarrollode su personalidad, debe crecer en un ambientede felicidad, amor y comprensión (5).En el desarrollo de un individuo interactúan diversasvariables, tales como su dotación genética,las influencias con-natales, especialmenteintrauterinas y del período del nacimiento,las relaciones microsociales originarias, de laprimera infancia (figura de apego, familia, redsocial próxima) y las relaciones macrosociales(cultura y sociedad) (4).En este proceso de desarrollo, la conducta delos padres, en cuanto contribuye a configurarel “mundo del niño”, ejercerá una poderosainfluencia, ya que son éstos los encargadosde suplir los cuidados básicos que requiere,tales como vivienda, nutrición, higiene, vestido,atención médica, seguridad, contenciónemocional, etc. Asimismo, son generadoresde oportunidades de desarrollo social y transmisióndel capital cultural. Esta gran influenciade los padres puede resultar facilitadora deldesarrollo del niño, como también limitante onociva. Todo ello marcará de una u otra formala personalidad, estilos de relación y apego ypsicopatología del “futuro adulto”.En la evaluación psiquiátrica de adultos, ademásde llegar a un diagnóstico específico, seconsideran características particulares delconsultante, tales como su nivel intelectual,rasgos de personalidad, estructura y sistemafamiliar, y características socioeconómicas.Todos estos elementos pueden modular lapatología, enfocar de forma individual el tratamientoy dar una aproximación pronósticaespecífica.Otro aspecto de la vida del paciente que habitualmenteno se considera en la evaluación,es su rol parental y las vulnerabilidades quepueden presentar sus hijos.El presente trabajo es el resultado de una revisiónbibliográfica de textos de psiquiatríay artículos científicos que muestran algunosaspectos de los riesgos psicosociales a quepueden verse expuestos los hijos de personascon patologías psiquiátricas.Se describe el problema general, para luegoidentificar algunos trastornos mentales específicosdel adulto y sus posibles repercusionesen los hijos.El objetivo último es destacar la importanciaque puede tener, desde el punto de vista de lasalud pública, el incorporar en el tratamiento32

Katherine Rubilar et al.psiquiátrico de adultos, consideraciones relativasa su rol parental. Esto, por cuanto aldetectarse situaciones de riesgo en los hijos,será posible activar tempranamente las redesde salud y prevenir el desarrollo de patologíasen ellos.CIFRAS GENERALESEstablecer una relación de pareja y tener hijosson hitos fundamentales para la vida de muchoshombres y mujeres. La parentalidad enconcreto desempeña un rol social especialmentevalorado en todas las culturas (7).La población con patología psiquiátrica no esajena a esta realidad.Si bien existen escasos registros de las tasasde fertilidad y natalidad de pacientes con patologíapsiquiátrica, estos datos pueden serextraídos de las características demográficasdetalladas en algunos estudios.Uno de ellos, realizado en Gran Bretaña, señalaque en ese país la mayoría de las mujerescon esquizofrenia son madres (10).Por su parte, un estudio español realizado elaño 2004 (4) concluye que los pacientes quepresentan esquizofrenia poseen una fertilidady fecundidad similar a la población general yalgunas familias esquizofrénicas incluso poseeríanfecundidad aumentada con respectoa la población general.En Chile, un estudio transversal realizado encinco consultorios de atención primaria de laregión metropolitana durante el año 2006 seleccionó290 mujeres consultantes de entre18 y 70 años que presentaban diagnóstico dedepresión mayor. Las pacientes debían teneral menos 1 hijo entre 6 y 16 años viviendo conellas.La edad promedio de las madres que formaronparte del estudio fue de 37,4 años; el númeropromedio de hijos 2,7, y la edad promediode éstos 10,5 años. El 50,3% eran mujeres y49,6% hombres.Respecto de su situación familiar, un 76,1%Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012vivía con una pareja (54,6% era casada y21,5% conviviente); el 23,9% vivía sin pareja(13,4% eran separadas, 9,3% solteras y 1,2%viudas).Respecto de su situación médica, al momentode ser incluidas en el estudio, el 36,9% delas pacientes presentaba una depresión leve,un 49,6% moderada y un 13,6% severa. El56,2% de ellas tenía antecedentes de episodiosdepresivos previos (9).Otro estudio de análisis de base de datos, realizadoen pacientes hospitalizados en la unidadde corta estadía de Psiquiatría del HospitalSótero del Río durante el año 2003 arrojóque la mayoría de los pacientes hospitalizadosdebido a diferentes patologías psiquiátricastienen al menos un hijo (10).Estos datos se correlacionan con la prácticaclínica habitual, en donde la regla general entodo tipo de patología, es la atención de pacientesque tienen a lo menos un hijo y quedebiese considerarse en la anamnesis, explorándosela relación parental existente, situacionesde riesgo o vulnerabilidades en loshijos que requerirían el aporte o la intervenciónde otro profesional.PARTICULARIDADES DE LA PARENTALIDADEN UN INDIVIDUO CON PATOLOGÍA PSI-QUIÁTRICA.Existen algunas características inespecíficasidentificadas en la población con patologíapsiquiátrica que pueden influir, desde el momentode la concepción, en los hijos, amplificadaspor la sintomatología o rasgos de personalidadde los progenitores. Es así, cómolos niños además de la vulnerabilidad genética,desde la etapa prenatal están expuestos ariesgos importantes.Riesgos preconcepcionales:Por las características de la psicopatología específicade base (impulsividad, disregulaciónafectiva, pérdida de juicio de realidad, cravingpor droga) es posible que el paciente se expongaa prácticas sexuales no seguras, lasque a su vez conllevan el riesgo de enferme-33

Volumen 23Nº 1Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mentaldades de transmisión sexual, o de un embarazono deseado o no planificado.A la mayoría de los pacientes con psicosiscrónica y a muchos pacientes en control psiquiátrico,se les prescribe tratamiento farmacológicoprofiláctico o terapéutico y muchasmujeres quedan embarazadas tomándolo,aumentando, en algunos casos, el riesgo dedaño al feto y de embarazo no deseado (6).A pesar de que muchos embarazos no sonplanificados, la mayoría de estos, posteriormente,son plenamente aceptados. El númerode estos embarazos no deseados es muchomenor en los países que permiten el aborto,pero aun así algunos se llevan a término.El embarazo no deseado es un problema importanteen muchos países de bajos ingresos.Se asocia con un mayor riesgo de la negacióndel embarazo, infanticidio, depresión, trastornosde relación madre-hijo y trastornos emocionalesen los niños (6).Riesgos Prenatales:En relación con la terapia farmacológica específicapara trastornos de salud mental, aunquela Food and Drug Administration (FDA) noha aprobado oficialmente el uso de psicofármacosdurante el embarazo o la lactancia, ladecisión de utilizarla durante este período sedebe tomar en forma individual, con base enun análisis cuidadoso de la relación riesgobeneficio.Todos los psicotrópicos atraviesan la barreraplacentaria, por lo que se debe evitar el usode psicofármacos al menos en las primeras12 semanas de gestación, durante las cualesocurre la organogénesis (11). En general, serecomienda evitar la medicación durante elembarazo, los riesgos de interrumpirlo a menudosuperan los riesgos para el feto (6).Respecto de la terapia electroconvulsiva, éstapuede precipitar un trabajo de parto lo que esposible de prevenir con la administración detocolíticos (6).Por otra parte, se ha reportado toxicidad neonataly/o adicción en algunos bebés expuestosa litio, antipsicóticos, antidepresivos ybenzodiacepinas (6).En el caso de pacientes con consumo perjudicialo dependencia a drogas, puede verseafectado el control prenatal, como tambiénproducirse malnutrición materna y conductasde riesgo para obtener la droga o por losefectos del consumo (conductas delictivas,prostitución, sobredosis). Una complicaciónespecífica del abuso de cocaína es el desprendimientode la placenta (6).El consumo de alcohol y cocaína aumenta elriesgo de bajo peso al nacer y parto prematuro(6).En el caso específico del alcohol, el abuso seasocia a teratogenicidad con aumento generalde anomalías congénitas, alteraciones cognitivasy síndrome alcohólico fetal (6).Riesgos en la niñez:Las complejas funciones de crianza de los hijospueden ser interrumpidas, en una mayoro menor medida, por todos los tipos de trastornosmentales de los padres (6). Más queel diagnóstico específico, el riesgo está dadopor la gravedad y cronicidad de la psicopatología.Para M. Rutter (12), el daño proviene dela carencia o distorsión del cuidado.En hijos de padres con patología psiquiátricalas funciones parentales nutricias y normativaspueden verse afectadas, provocando diferentesconsecuencias en los niños: experienciasde abuso y negligencia, atención poco consistente,tanto por parte de la madre como delpadre.En los niños pueden surgir sentimientos deculpa, como también la creencia de que elloscausaron o contribuyeron a causar la enfermedadde sus padres. Los contactos con losservicios de salud mental son vividos comonegativos al asociarse a períodos de abandonoo separación de los progenitores debido alas hospitalizaciones (13).Los trastornos mentales tendrían un impactograve en el niño cuando éste está incluido en34

Katherine Rubilar et al.la enfermedad del padre/madre; por ejemplo:cuando el niño está implicado directamenteen la sintomatología, si es víctima de una conductaagresiva u hostil o si está incluido en losdelirios del progenitor. También se puede verafectado debido a las dificultades económicaso al estigma de tener un padre con enfermedadpsiquiátrica.Según Anthony (14), la enfermedad de los padresproduce tres tipos de respuesta en el infante:- Crecimiento y diferenciación, como si la enfermedadtuviera un efecto estimulante. Deesta forma, la presencia del progenitor muyenfermo puede tener un efecto madurativoen el desarrollo del niño.- Derrumbamiento, inhibición o angustia, sentimientosque pueden impedir un desarrollointegral de su personalidad y la relación conel ambiente.- Auténtico “contagio”, viendo las conductaspatológicas como modelos para el establecimientode relaciones interpersonales y parala resolución de problemas. En este grupotambién estaría el efecto independiente dela genética que puede ser modulado por elambiente.Todas estas reacciones en el hijo, dependientesde su nivel intelectual, temperamento, resilienciay/o el apoyo de algún adulto (ya sea elotro progenitor, familia extendida, alguien desu comunidad o un agente de salud) que puedaser referente y protector, pueden modificaro modular estas repercusiones en el infante.Dificultades comunes en padres con patologíaspsiquiátricas.Según las guías de orientación sobre la proteccióny promoción de la salud mental en losniños de las personas con trastornos mentalesgraves, existen situaciones comunes a loscuales se ven expuestos estos niños:Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012• Falta de atención.Cualquier preocupación de los padres, ya seaen la forma de reflexiones inquietantes, obsesiones,rabia o delirios, que aparecen enpersonas con trastornos ansiosos, trastornosobsesivos, psicosis o trastornos de la personalidad,pueden afectar el cuidado y proteccióndel menor (6).La falta de atención hacia los hijos tambiénpuede ser causada por el tiempo ocupado en“actividades mórbidas”, tales como ritualescompulsivos, atracones o consumo de drogas.También como resultado de trastornosque afectan a la facultad de la atención de símismo, como la depresión. Si esta falta deatención es frecuente y prolongada, no habráestablecimiento de límites a la conducta de loshijos, y el medio ambiente familiar carecerá desuficiente estímulo para el desarrollo de la toleranciaa la frustración y control de impulsosde los mismos.• Falta de disponibilidad emocional.La capacidad del progenitor de utilizar susemociones para contactarse con el hijo y empatizarcon él, se alteraría en diferentes trastornos,en un rango que puede ir desde evitarlodebido a una fobia centrada en el niñou obsesiones de infanticidio, hasta el rechazoextremo, visto en casos de depresión severa opsicosis. Dificultando de esa forma el aprendizajede la modulación afectiva y la contenciónemocional en el niño (6).• Irritabilidad excesiva y alteraciones conductualesPueden aparecer en casos de depresión, psicosisaguda, manía, intoxicación y abstinenciade drogas y alcohol. La irritabilidad explosivaes un problema para algunas personas contrastornos de la personalidad que puede encontraruna salida en los niños, que son másaccesibles que los maridos u otros familiares(6).Al estar expuesto a la impulsividad del padre omadre con patología psiquiátrica, cambios deánimo extremos, expresiones extrañas o comportamientosobre la base de engaños, puederesultar desconcertante, e incluso aterradorpara el niño y alterar la interacción vincular.Asimismo, esto puede generar en el niño laidea de un mundo hostil y peligroso, pudiendoexacerbar rasgos paranoides y agresivos, y dificultarasimismo el desarrollo de la empatía.Es importante destacar el impacto de la variaciónde la psicopatología (gravedad y du-35

Volumen 23Nº 1Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mentalración) en la personalidad del paciente, quedetermina formas de afrontamiento.Sin embargo, muchos padres con depresiónsevera, trastornos de ansiedad, o trastornosde la alimentación, e incluso aquellos que sufrende psicosis, realizan muy buenas funcionesparentales (6).• Bajo nivel socioeconómico.La enfermedad mental tiene una asociacióngeneral con la adversidad social que puedecontribuir a su causa, o puede ser consecuenciade enfermedad, incapacidad o incompetenciasocial (6).Por ejemplo, las madres con psicosis crónicacon mayor frecuencia tienen que enfrentarse ala maternidad en soltería o en mayor proporcióntienen parejas con trastornos mentales;enfrentan discordia marital, violencia intrafamiliar,pobreza e indigencia. Además, son vulnerablesa la discriminación y explotación, comoasimismo a ser víctimas de delitos sexuales ysus consecuencias, tales como aborto, contagiocon enfermedades de transmisión sexual oembarazos no deseados. Se encuentran másaisladas y en ocasiones, con escasa ayuda enla crianza (7).Estos factores asociados, tomados por separadoo en conjunto (sin considerar la psicosisderivada de la maternidad) aumentan el riesgode trastornos mentales en los niños (6).• Separación.La relación entre padre e hijo puede verse gravementeinterrumpida por la hospitalizaciónde los padres. Incluso con óptimo tratamiento,estos padres pierden el contacto con sus hijospor períodos cortos o largos, y esto puedeafectar el apego (6).El niño puede angustiarse por ver a sus padresaislados o que viven en los hospitales ycon frecuencia queda al cuidado o crianza deparientes, por lo que podría tener varios cuidadores.Además, las mujeres temen perder la custodiade sus hijos. Muchas lo hacen y la custodiaqueda entregada a esposos distanciados uotros parientes, siendo esto una fuente de prolongadatristeza para las pacientes (7). Así escomo algunas mujeres dejan de buscar ayudacuando sus hijos comienzan a presentar complicacioneso no dan antecedentes fidedignosde la salud y estilos de crianza que establecencon ellos.• El estigma.A causa de la enfermedad de los padres, elniño puede estar expuesto a burlas, acoso ydiscriminación. Los padres también son víctimasde la estigmatización, lo que puede llevara un aislamiento social que aumenta la adversidadde los antecedentes del niño (6). Estetema puede complicar mucho al menor en eldesarrollo de la identidad, generando una autoestimamarcada por la vergüenza y el aislamiento.REPERCUSIONES SOBRE LOS HIJOS, SE-GÚN EL DIAGNÓSTICO DE LOS PROGENI-TORES:En general los estudios muestran un mayor reportede enfermedades mentales en los hijosde los personas con patología psiquiátrica, nonecesariamente concordante con el diagnósticode los padres.Existen revisiones que asocian ciertas alteracionesespecíficas, según el cuadro de losprogenitores:DepresiónLa depresión es un trastorno mental común,especialmente en mujeres en edad fértil(15).En el estudio chileno de prevalencia de patologíapsiquiátrica de Benjamín Vicente e cols.publicado en el año 2002 (16), se estableceuna prevalencia de vida de depresión mayoren mujeres de 11,3% y en hombres de 6,4%.Hay mucha preocupación sobre su impactoen la maternidad, y diversos estudios han investigadosus efectos en la interacción madrehijoy el desarrollo del niño, utilizando diversasmodalidades de investigación:- Los padres deprimidos comunican tristezay pesimismo, pueden mostrar menos afecto,ternura y sensibilidad y son a menudo36

Katherine Rubilar et al.irritables. Estas influencias negativas sonde mayor impacto en la infancia, cuando elvínculo parento/filial es estrecho (6).- La Anergia en depresivos reduce el esfuerzoque los padres pueden hacer en la crianza.Produciendo una reducción en la cantidad,calidad y variedad de la interacción con loshijos. El pensamiento es ineficiente, y juntocon preocupaciones inquietantes y patológicas,reduce la atención, recursos y controlsobre el niño (6).- Estudios señalan que pueden haber efectosen la salud física y el desarrollo de los hijos.Hay informes contradictorios de Brasil, India,Etiopía, Vietnam, Pakistán y Perú respectode la asociación de la depresión maternacon bajo peso y desnutrición infantil(9). Un número importante de estudios realizadosen Estados Unidos de Norteaméricay Europa, han demostrado que los hijos depadres depresivos tienen el doble riesgo dedesarrollar tanto una depresión como otrostrastornos psiquiátricos y menor funcionamientosocial.Asimismo, el temperamento infantil y el comportamientotambién pueden afectar el ánimode la madre, creando un círculo vicioso. Sinembargo, los efectos adversos no son universales:en otros reportes, algunas madres deprimidasson sostenidas por la interacción consus hijos (6).El estudio antes señalado de Depresión enatención primaria, de un total de 290 menoreshijos de madres con depresión mayor, el 49%presentaba patología psiquiátrica, el 62,2%tenía síntomas internalizantes y 35,7% externalizantes.Estas cifras son mayores a losresultados obtenidos por investigaciones llevadasa cabo en nuestro país en niños de lapoblación general (15%), utilizando el mismoinstrumento de evaluación.Investigaciones internacionales realizadas enhijos de madres depresivas, (Australia, NuevaZelanda, Estados Unidos y Reino Unido), tambiénhan encontrado una alta prevalencia detrastornos psiquiátricos en éstos (41% a 77%)mostrando que tienen 2 a 5 veces más riesgode presentar psicopatología que la poblacióngeneral (9 ).Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Diversas investigaciones han mostrado queentre 20 y 50% de los niños y adolescentesdeprimidos poseen una historia familiar dedepresión y los hijos de padres deprimidos ocon trastorno del estado de ánimo tienen hastatres veces más posibilidades de presentardepresión (4).Trastorno Afectivo BipolarLa evolución longitudinal del paciente contrastorno afectivo bipolar muestra un importantepredominio de la sintomatología depresiva,homologable en estos periodos con losriesgos en la crianza en un paciente con depresiónmonopolar.Carlson y Weintraub (17) sugieren que la atencióny problemas de conducta en los hijos depacientes con trastornos bipolares puede predecirel desarrollo de trastornos del ánimo enla edad adulta. Una serie de estudios sobrehijos de personas con trastorno bipolar handemostrado un riesgo elevado de una ampliagama de psicopatología, incluyendo: depresión,abuso de sustancias, trastornos de conducta,trastorno oposicionista desafiante ytrastornos de ansiedad.Un estudio realizado en Turquía durante elaño 2008 (18) en familias con un progenitorcon diagnóstico de trastorno afectivo bipolartipo I y un grupo control, muestra que entrelos descendientes bipolares, 22,9% recibieronpor lo menos un diagnóstico DSM-IV, en comparacióncon sólo un 3, % de los niños delgrupo control, con lo que la descendencia depadres bipolares tiene un riesgo de 9,48 vecesde ingresar a un hospital psiquiátrico. Enun 5,7% se hizo el diagnóstico de trastornobipolar; 8,6% tenían un trastorno de conductaperturbadora (Trastorno por Déficit Atencionalcon Hiperactividad –TDAH- y trastorno oposicionistadesafiante), y un 8,6% tendría otrotrastorno psiquiátrico (enuresis y trastorno deansiedad por separación). Un niño del grupocontrol recibió un diagnóstico de trastornooposicionista desafiante.Los Trastornos de AnsiedadLos trastornos de ansiedad que pueden afec-37

Volumen 23Nº 1Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud Mentaltar a los padres se traducirían en la intrusión, elexceso de control, “catastrofismo” (predicciónde consecuencias nefastas de las aventurasnormales) y la sobreprotección en la crianza,lo que junto con la falta de calidez y capacidadde respuesta puede privar a los niños de oportunidadespara explorar y manipular el mundoque los rodea. Esto puede llevar a la ansiedadde separación en la escuela y a limitaciones enla interacción social.Muchos estudios reportan mayor prevalenciade trastornos ansiosos en hijos de padrescon trastornos ansiosos, versus control. Estaasociación sería inespecífica. En el estudio deBiederman et cols 2004 (19), donde se asociatrastorno de pánico en la madre con trastornode ansiedad en los hijos encontraron 2,3veces mayor probabilidad de aparición deTrastornos de Ansiedad en hijos de padrescon Trastornos de pánico y 1,3 veces mayorprobabilidad en hijos de padres con TrastornoDepresivo Mayor.PsicosisLas connotaciones positivas de la maternidady la paternidad contrastan con las connotacionesnegativas que suscita la realidad de unaenfermedad mental grave como los cuadrospsicóticos. El balance entre el cuidar a losdemás frente a la incapacidad para cuidar deuno mismo, no es fácilmente reconciliable enun individuo concreto. Pero, a pesar de estadificultad entre la paternidad y la psicosis, amenudo ambas coexisten (7).En los casos con psicosis crónica, el cuidadode los hijos es a menudo errático e intermitente,con una baja calidad de la sensibilidadhacia los niños y la participación de los padresen el proceso (6).En los casos que se presentan con psicosisaguda recurrente (incluyendo los episodiosposteriores al parto), el vínculo madre-hijo amenudo es normal después de la recuperación,a menos que los episodios sean frecuentesy prolongados (6).En cuanto al desarrollo de enfermedad psiquiátricapropiamente tal en los descendientesde portadores de esta condición, una revisiónbibliográfica hace referencia a que habríaun 20 a 40% de patología psiquiátrica en hijosde esquizofrénicos ya en la infancia y un 46%de síndromes esquizomorfos durante la vida siambos padres padecían de la enfermedad (4).Trastornos de Personalidad LimítrofeEs el más representativo dentro de los Trastornosde Personalidad por el nivel de consultaque tienen estos pacientes, ya sea endescompensaciones o en comorbilidad, y esuno de los más estudiados en relación a la interacciónmadre- hijo.Los cambios de humor, arranques de ira, conductasde riesgo impulsivo, relaciones intensase inestables y la intolerancia al abandonopueden desarrollar patrones relacionales conlos hijos marcados por cambios de roles, dondeel hijo asume el papel de padre, esposo ocompañero con el fin de satisfacer necesidadesdel progenitor, desaliento a la autonomía,impredectibilidad de las conductas, lo que impideque el menor se repliegue hacia sí mismo,dificultando su desarrollo personal en términosde identidad, intimidad, independenciay autorregulación (20).Estudios en hijos de madres con diagnósticode Trastorno de personalidad limítrofe (TLP)comparados con hijos de madres con otrosTrastornos de personalidad, muestran que esmás probable que los primeros presencienabuso del alcohol y drogas e intentos de suicidiode la madre (21). Además, estos niñosserían diagnosticados con Trastorno de déficitatencional y trastornos de comportamientodisruptivo en mayor proporción que otros(22).Otros estudios que comparan hijos de madrescon TLP con hijos de madres sin trastornospsiquiátricos muestran que los primeros presentanmás problemas de atención, comoigualmente mayores niveles de conductasagresivas y delictuales. Asimismo, presentanmás cuadros ansiosos, depresión y bajaautoestima que los hijos de madres sin enfermedad(23).38

Katherine Rubilar et al.En un estudio en el año 1996 se compararon23 niños hijos de madres con trastorno de personalidadlimítrofe y 21 niños hijos de padressin patología. Se encontró un 43% de déficitatencional versus un 13% en el grupo control;63% de trastornos con conducta perturbadora,versus un 35% y Trastorno de personalidadlimítrofe 33%, versus 8,7%.Trastornos de la alimentaciónHay muchos informes de los efectos de trastornosde la alimentación materna en crecimientode los niños y el desarrollo físico. Elfeto en desarrollo puede estar en riesgo de aumentode peso insuficiente (24). El crecimientotambién puede ser lento en la infancia debidoa las dificultades en alimentación, relacionadocon los temores de las madres que sus hijosse conviertan en grasa, así como la preocupaciónpor su propia alimentación y su peso(25).En cuanto a la presencia de trastornos psiquiátricos,la atención se ha centrado preferentementeen la aparición de trastornos alimenticiosen los hijos adolescentes de madresque sufren los mismos problemas (26).Presentan malas relaciones conyugales y filialesdestacando un estilo crítico, un discursocoercitivo, bajos niveles de calidez emocionaly estrategias ineficaces para contener a losniños o para establecer límites en su comportamiento(27). Los padres pueden tener dificultadesen la preparación de alimentos apropiadospara los niños (27). Esto puede llevar aevitar a sus hijos y no responder a sus necesidadesemocionales y físicas. En ocasionesno pueden cuidar a sus hijos en absoluto loque conduce a adopción o atención por otrosmiembros de la familia (26) (27).En un estudio en Londres (28) se evaluaron losresultados de 13 madres con sus hijos. 5 condiagnóstico de anorexia nervosa y 8 con bulimiacon un total de niños de 18, entre 3 y 17años. El 11% de los niños tenía algún trastornopsiquiátrico. No hubo diferencias en relacióncon el diagnóstico de la madre. Presentaronanorexia nervosa, trastorno obsesivo-compulsivo,trastorno oposicionista desafiante, deRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012“trastorno emocional neurótico”, enuresis ytrastornos no especificados.DISCUSIÓN Y CONCLUSIONESLas personas con patología psiquiátrica tienendescendencia y no existe evidencia de queésta sea menor que la población general.En la práctica, la mayoría de los pacientes queatiende el psiquiatra de adultos tiene hijos, pudiendopresentar estos pacientes -de maneratransitoria o permanente- dificultades para satisfacerlas necesidades de calidez emocional,protección y establecimiento de límites querequiere el normal desarrollo de sus hijos.En casos graves, la presencia de patologíaspsiquiátricas en alguno de los padres, puedeexponer al menor a situaciones traumáticas(violencia, consumo de drogas, intentos desuicidio del progenitor, etc).Las dificultades derivadas de la patología puedensobrepasar el rol parental, afectando lascondiciones socioeconómicas de la familia,generando un estigma social y/o separacionesprolongadas con los hijos debido a hospitalizacioneso por incapacidad de ejercer lasfunciones parentales. Estas consecuencias sepresentan normalmente en pacientes con patologíapsiquiátrica severa.Considerando que la Depresión y los TrastornosAnsiosos son las enfermedades de mayorprevalencia en la consulta psiquiátrica, resultaimportante saber que los hijos de estos pacientestienen un riesgo mayor a la poblacióngeneral de presentar patología psiquiátrica.De las patologías analizadas, la Esquizofreniay el Trastorno Bipolar son las que presentanuna mayor correlación con el factor genético,pero el espectro de patologías que puedenafectar a los hijos de estos pacientes no secircunscribe a las dos enfermedades mencionadas.Resulta necesario educar a los pacientes adultosfrente a ciertos signos que puedan presentarsus hijos que ameritarían una evaluaciónpor psiquiatra infanto juvenil.39

Volumen 23Nº 1Riesgos psicosociales en los hijos de personas con Trastornos de Salud MentalEn el caso de Trastorno de Personalidad Limítrofe,dados los síntomas que puedenpresentar estos pacientes (impulsividad, disregulaciónafectiva, intentos de suicidios) ylos riesgos en la relación con sus hijos, talescomo inversión de roles y/o desincentivo dela autonomía de estos, resulta recomendablesiempre que estos pacientes asistan a talleresde habilidades parentales.Otro resultado que arroja el trabajo es la convenienciade considerar las particularidadesreferidas a la alimentación y ambiente conflictivoa los que pueden estar expuestos los hijosde pacientes con trastorno alimentario.De todas formas es importante señalar quemuchos pacientes con patología psiquiátricadiagnosticada cumplen un rol parental satisfactorio.El tratamiento psiquiátrico contribuye a la promocióny prevención a través de la planificacióndel embarazo lo que puede incidir en lasalud mental de las futuras generaciones.Una medida que puede ser beneficiosa esdetectar la presencia de alguna figura significativadentro de la familia (el otro progenitor,algún miembro de la familia extendida) quepueda suplir el rol parental cuando el pacientepase por períodos de descompensación.En conclusión, es necesario orientar a los padresrespecto de la mayor probabilidad quepresentan sus hijos de desarrollar una patologíapsiquiátrica, para que reciban una evaluacióny tratamiento precoz y oportuno, demanera que sea posible influir en el pronósticode las patologías y sus consecuencias.BIBLIOGRAFÍA1. Freud S. Sobre las teorías sexuales infantiles.Obras completas de S. Freud (1908).vol9. Buenos Aires: Amorrortu; 1989, 183-203.2. WinnicottD. Aprendizaje Infantil.El hogar,nuestro punto de partida Ensayos de unpsicoanalista. Editorial Paidos, Buenos Aires,2009:164-1723. Bolwby J. Maternal care and mental health,1951 Geneva, World Health Organization.4. Tizón, J. Repercusiones sobre el niño de lostrastornos mentales de sus progenitores ycuidadores, formación médica continuaen atención primaria, 2005,12;70-85.5. United Nations. Convention on the rightsof the child. New York: United Nations,1989.6. Brockington I, Chandra P, Dubowitz H,Jones D, Moussa S, Nakku J el al. Guidanceon the protection and promotion ofmental health in children of persons withsevere mental disorders. World Psychiatry2011, 10:93-1027. Sánchez P,Sanz L. Hijos de padres psicóticos.Revisión bibliográfica: implicanciaspreventivas, de apoyo y terapéutica. Psicopatologíasalud mental. 2004,4:99-107.8. Halper M, Esquizofrenia y descendencia.9. Fritsh R, Montt M, Solís J, Pilowsky D,Rojas M.¿Cómo es la salud mental de loshijos de madres deprimidas consultantesa servicio de atención primaria? RevistaMédica de Chile 2007, 135:602-61210. Grameña G, lora R, Ahumada P. Análisisde base de datos unidad de hospitalizaciónde corta estadía.Psiquiatría. HospitalSótero del Río. Revista chilena deNeuropsiquiatría 2006, 44;23-38.11. Silva H, Uso de psicofármacos duranteel embarazo y la lactancia. Psicofarmacologíaclínica. Editorial Mediterraneo,Santiago, 2003:329-339 .12. Rutter, M. Family discord and conductdisorder: cause, consequence or correlate?Journal of Family Psychology, 1994,8:170-186.13. Dunn B. Growing up with a psychoticmother: A retrospective study. AmericanJournal of Orthopsychiatric, 1993;63: 177-18914. Anthony E. J, Chiland C, Koupernik C.L’enfant à haut risque psychiatrique.L’enfant dans sa famille, París, PUF1980.15. Illanes E, Chapan E, Gonzales C, QuijadaM, Retamal P, Salinas J. Guías clínicas.Tratamiento de personas con depresión.Minsal, Santiago, 2006:4-5.16. Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R,Torres S. Estudio chileno de prevalenciade patología psiquiátrica. Revista médicade Chile, 2002,130: 527-536.40

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REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Vitamina D en niños con Enfermedades Neurológicasen la Edad PediátricaThe role of Vitamin D in neurological diseases in ChildrenMartina Meier S 1 , Josemaría Richards Y 1 , Catalina Le Roy O 1 ,Scarlet Witting 2Carlos Castillo-Durán 1RESUMENLa vitamina D (VD) y sus acciones en el ser humano son objeto de una activa investigación enaños recientes, ligada a la descripción de nuevos roles metabólicos, además de su conocidaparticipación en el metabolismo del calcio y del hueso. En niños, algunas enfermedades neurológicascrónicas, como la parálisis cerebral, presentan un riesgo aumentado de deficiencia deVD, explicándose por una ingesta deficiente de ella, una menor exposición solar, requerimientoasociado al proceso de crecimiento, enfermedades intercurrentes y al uso frecuente de drogasantiepilépticas. En esta revisión se analizan los factores asociados a la deficiencia de VD y seplantea la necesidad de evaluar sistemáticamente el estado nutricional de esta vitamina en pacientescon enfermedades neurológicas de riesgo, sus posibles efectos metabólicos, implicanciasclínicas y la necesidad de usar alimentos fortificados o suplementación con VD.Palabras claves: deficiencia de vitamina D, parálisis cerebral, drogas anticonvulsivantes.ABSTRACTVitamin D (VD) has been object of an active research in the last years, especially in relation withthe findings of its new roles, besides its well known participation in calcium and bone metabolism.In children, some chronic neurologic diseases, like cerebral palsy, show an increased risk of VDdeficiency, which could be explained by low intake, reduced sun exposure, requirements associatedto growth process, intercurrent diseases and frequent use of antiepileptic drugs. In thisreview, factors associated to VD deficiency are analyzed, pointing to the need of a systematicassessment of the VD nutritional status in patients with neurological diseases associated to thisdeficiency, its possible metabolic effects, clinical implications and the need of fortified foods orVD supplementation.Key words: vitamin D deficiency, cerebral palsy, antiepileptic drugs.INTRODUCCIÓNLa vitamina D (VD) es un conjunto de componentesquímicos que comparten la mismaestructura básica de cuatro anillos de colesteroly que actúan como hormonas liposolublessobre receptores nucleares. El receptorde VD (RVD), presente en la mayoría de las1. Departamento de Pediatría, Facultad de MedicinaCampus Centro, Universidad de Chile.2. Servicio de Neuropsiquiatría Infantil, Hospital San BorjaArriaráncélulas del organismo, juega un rol importanteen la homeostasis del calcio, fósforo y elmetabolismo óseo. En los últimos años se hademostrado que el déficit de VD no solo se relacionacon raquitismo, osteopenia y riesgo defracturas, sino que también se encontraría involucradoen desórdenes musculares, inmunitarios,neoplásicos, metabólicos, entre otros.Sin embargo, la magnitud del efecto que estedéficit pudiera tener en estos trastornos estáaún en estudio (1).42

Martina Meier et al.En la población general de diversos países seha observado una elevada prevalencia de concentracionesséricas subóptimas de VD (2).Según los estudios NHANES (National Healthand Nutrition Examination Survey) 2000-2004en USA, un 30% de la población mayor de 12años estudiada presentaba concentracionesde 25-hidroxivitamina D (25(OH)D o calcidiol)< 20 ng/mL (deficiencia) y hasta un 70% presentaba< 30 ng/mL (insuficiencia) (3). La magnituddel problema aumenta si consideramosque hay algunos grupos poblacionales quetienen aún mayor riesgo de presentar déficitde VD: mujeres, embarazadas y nodrizas quepor motivos religiosos cubren su cuerpo y rostro,lactantes, adultos mayores, habitantes delatitudes extremas (mayor de 35º norte o sur),individuos de piel oscura, obesos, personasinstitucionalizadas, insuficientes renales, pacientescon malabsorción intestinal y usuariosde drogas que interfieren en el metabolismode la VD, como por ejemplo las drogas antiepilépticas(DAEs) (1-3).Los pacientes con parálisis cerebral (PC) constituyenun grupo con particular predisposicióna la deficiencia de VD, ya que en muchos casosreúnen más de un factor de riesgo para dichacondición como son: baja exposición solar (debidoa las limitaciones motoras, la postracióny al mayor porcentaje de institucionalización),ingesta insuficiente de VD por alteraciones enla capacidad de alimentación y desnutrición.Además debe agregarse el uso de múltiplesfármacos y sus posibles interacciones sobreel metabolismo de vitamina D, destacandolas DAEs (4, 5, 6). Ver tabla 1. La importanciade esto radica en que el déficit de VD, a suvez, es una más de muchas otras condicionesque predisponen a presentar disminución dela densidad de masa ósea y raquitismo, contodas las complicaciones y consecuenciasque esto supone como son las fracturas (7).En este grupo de niños la disminución de ladensidad de la masa ósea va empeorando conla edad y se sabe que a los 10 años, más del95% de los niños institucionalizados con PCsevera la presentan (8). Considerando la grancantidad de comorbilidades que presentan estospacientes y los múltiples efectos negativosque pudiera generar el déficit de vitamina D,es importante tomar medidas de intervenciónpara prevenir y revertir estados carenciales.FUENTES DE VDRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012El ser humano obtiene VD a través de dos mecanismosdistintos. El primero corresponde ala acción de los rayos ultravioleta B sobre lapiel, con lo cual ocurre la conversión del 7-dehidrocolesterolen provitamina D3, que a suvez rápidamente se convierte en vitamina D3(colecalciferol) (9,10). La breve exposición casuala luz solar en cara y brazos equivale a laingesta de 200 UI (11). Por otra parte es posibleobtener VD (principalmente en forma de VD2 oergocalciferol y en menor medida como VD3)a través de la dieta (9, 10). Sin embargo sonmuy pocos los alimentos ricos en VD, entre losque destacan los pescados grasos y el aceitede hígado de bacalao (1, 9, 10). Asociado alreducido número de alimentos ricos en estemicronutriente, se ha visto que a nivel mundialexiste déficit en la ingesta diaria de VD. Asíha surgido una tercera fuente posible de VD,compuesta por los suplementos dietarios ylos alimentos fortificados como la leche, otrosproductos lácteos y cereales (9, 10). El lugarpreponderante que puede ocupar cada una deestas fuentes dependerá entre otras cosas dela edad del individuo y la ubicación geográficade su domicilio. Sin embargo, la deficiencia deVD en el mundo se debe fundamentalmente aldesconocimiento de que una exposición solarmoderada es la principal fuente de VD para lamayoría de los seres humanos y que el aportede la dieta es más bien marginal (9).METABOLISMO DE VDLa VD obtenida a través de absorción intestinales incluida dentro de micelas para sutransporte, mientras que la VD3 sintetizada enforma endógena se une a proteínas transportadoras(DBP). Ambas formas sufren en hígadosu primera hidroxilación, formando 25(OH)D ocalcidiol, la cual tiene escasa actividad, siendola utilizada en el estudio nutricional de VDpor su vida media más larga. En las células deltúbulo contorneado proximal del tejido renal,ocurre la segunda hidroxilación, dando lugara la forma más activa, la 1,25-hidroxivitaminaD (1,25(OH)2D o calcitriol), 100 veces más potenteque el calcidiol, ya que el RVD tiene una43

Volumen 23Nº 1Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátricaafinidad 1.000 veces mayor para 1,25(OH)2Dque para 25(OH)D (10). En la Figura 1 se resumenlos aspectos más importantes del metabolismode VD.ACCIONES DE VDEs ampliamente conocido que la vitamina Dse relaciona con la homeostasis del calcio y elfósforo, teniendo un importante rol en el metabolismoóseo (9, 10). Sin embargo, hoy endía se sabe que el gen del RVD se expresaen la gran mayoría de los tejidos del cuerpohumano, lo cual implica que son muchas lascélulas que pueden actuar como células blancoy no sólo aquellas relacionadas con el metabolismoóseo y el sistema esquelético (12).Del conjunto de los distintos tejidos donde seexpresa el gen del RVD hay algunos que hansido estudiados para intentar definir qué funcionesdesempeña la VD y cuáles serían losposibles efectos de un déficit de la misma. Enla Figura 2 se exponen aquellos sistemas enlos cuales la VD pudiera ejercer un efecto importantey cuyo déficit pudieran repercutir demanera significativa en nuestra salud (12-18).ESTADOS DEFICITARIOS DE VDEn la actualidad el déficit de VD es la deficiencianutricional más prevalente, lo cual se debeen gran parte a una subestimación de las necesidadesdiarias de VD y recomendacionesinadecuadas respecto a éstas (19).Los niños con parálisis cerebral poseen variosfactores de riesgo que conducen a estadosdeficitarios de VD y a una baja de densidadmineral ósea (DMO) (z escore inferior a -2DSen densitometría ósea). Los principales factoresson las limitaciones en la marcha y ambulación,las dificultades en la alimentación, eluso de DAEs y una baja masa grasa corporal(medida como pliegue tricipital) (7). A continuaciónse analizarán estos factores:a. Ubicación geográfica y exposición solarLa literatura actual señala como la principalcausa del estado deficitario de VD a la faltade exposición solar (5,9). Un estudio realizadoen niños y adolescentes en EEUU evaluóla cantidad de VD producida por éstos tomandoen cuenta su ubicación geográfica (latitud),la estación del año y el hecho de si tomaronvacaciones en ambientes soleados o no, concluyendoque es posible que los niños norteamericanosno estén recibiendo la exposiciónsolar adecuada para satisfacer sus necesidadesde VD, excepto en el caso del algunoscaucásicos que no utilizan protectores solaresdurante el verano (20).Considerando que muchos niños sanos no recibenla exposición solar suficiente, se puedeinferir, que aquellos con discapacidades físicasse exponen a la luz solar menos horas a lasemana, incluso residiendo en zonas con elevadosniveles de radiación solar. Un estudiorealizado en Sudáfrica (latitud 25º Sur) en niñosinstitucionalizados con parálisis cerebral,identificó como factor de riesgo de fracturasa las discapacidades físicas que presentan ylas dificultades que conlleva el cuidado de ungrupo de pacientes de este tipo, siendo difícilasegurar una adecuada exposición solar acada uno de ellos, siendo recomendable la suplementaciónde VD a este tipo de pacientes,aún cuando residan en zonas geográficas quereciban sol durante todo el año (21).Por otro lado, resulta importante además definircuál es la importancia relativa de la bajaexposición solar en este tipo de pacientes, encomparación con otros factores determinantesdel estado nutricional de VD, como la alimentación,el uso de suplementos y de DAEs. Unestudio realizado por Morijiri y Sato (5) intentódeterminar los factores relacionados con elraquitismo en pacientes pediátricos institucionalizadosy bajo tratamiento anticonvulsivante,muchos de ellos con parálisis cerebral. Endicho estudio, se comparó lo que sucedía conlos niveles de 25(OH)D entre dichos pacientesluego de una intervención que consistía en laadministración diaria de una dosis de VD y laexposición controlada a la luz solar durante 60a 90 minutos en forma semanal. En el hospitalA se realizaron estos “baños” solares durantetodo el estudio, mientras que en el hospital Bse suspendieron durante el invierno para usara dicho grupo como control, con lo cual seobservó que los pacientes del hospital B presentaronuna importante disminución de las44

Martina Meier et al.concentraciones de 25(OH)D a pesar de habermantenido las dosis diarias de VD. Estos resultadoslos llevaron a concluir que la exposicióna la luz solar es el factor más importantepara la mantención de las concentraciones de25(OH)D.b. Aportes dietariosLa malnutrición es un problema prevalente enlos pacientes pediátricos con PC. Los factoresrelacionados estudiados con este problemaestán las alteraciones del tubo digestivo, talescomo disfunción motora oral, trastornos de ladeglución con el inherente riesgo de aspiración,alteraciones en la motilidad esofágica ydisfagia, reflujo gastroesofágico, retardo delvaciamiento gástrico, dismotilidad intestinaly constipación. Otros factores relacionadosson las alteraciones motoras con limitación dela deambulación, alto grado de dependenciaa los cuidadores, alteraciones sensoriales ytiempos prolongados de alimentación (6, 22).Un estudio realizado en Noruega por Hillesundet al. (23) para determinar el estado nutricionalde pacientes con parálisis cerebral, específicamentea nivel de micronutrientes, evidencióuna alta prevalencia de ingesta insuficientede VD, así como también de otros micronutrientes.El estudio incluía niños de 18 mesesa 18 años de edad con diferentes formas dealimentación: vía oral con alimentos modificadosen su consistencia para facilitar la masticacióny deglución, ya sea por si mismos opor terceros, ostomías y con o sin aporte desuplementos nutricionales. Los resultadosmostraron que aquellos niños que no recibíansuplementación presentaban una baja ingestade VD y de los que si recibían algún tipo desuplemento, si bien tenían una mayor ingestaen general de micronutrientes aún así no alcanzabanuna ingesta adecuada de vitaminaD, folatos, hierro y magnesio.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Respecto a las repercusiones que puede tenerel bajo consumo de vitamina D en la dieta, enel estudio realizado por Morijiri y Sato mencionadopreviamente (5), se determinaron lascantidades promedio de VD consumidas porpacientes pediátricos en hospitales de niñosinstitucionalizados con parálisis cerebral y enhospitales generales como control y se relacionaroncon las concentraciones de 25(OH)D encontrados en estos pacientes, con lo queconcluyeron que el aporte de vitamina D a travésde la dieta no sería un factor importantecomo causa de raquitismo en estos niños.c. Drogas AntiepilépticasExisten revisiones que señalan que hasta un35% de los pacientes con PC cuentan conhistoria de epilepsia y que hasta un 72% deestos recibe DAEs por esta comorbilidad (24).Se ha logrado demostrar que existe una elevadaprevalencia (75%) de déficit de VD enpacientes epilépticos bajo tratamiento conDAEs (25), sin embargo hay pocos estudiosque analicen el impacto específico de estasdrogas en pacientes con PC u otras enfermedadesneurológicas que se asocien a convulsionesen comparación con los otros factoresenunciados.Las DAEs se pueden dividir en dos grupos:aquellas que inducen la actividad del sistemadel citocromo P450 y las no-inductoras.Dentro de las inductoras se encuentran la fenitoína,carbamazepina y fenobarbital. Se haobservado que éstas, al aumentar la actividaddel sistema enzimático del citocromo P450, serelacionan con un aumento del metabolismoo clearence de VD, con la consiguiente disminuciónde su forma activa, disminución dela absorción de calcio intestinal, hipocalcemia,hiperparatiroidismo, aumento en el recambioóseo y finalmente disminución de la densidadde masa ósea (4).El ácido valproico corresponde a una de lasprincipales DAE no-inductoras y su uso tambiénse ha relacionado con disminución de ladensidad de masa ósea y aumento del riesgode fracturas. El mecanismo subyacente aunno está del todo dilucidado y al parecer estaríarelacionado con un aumento en la excreciónrenal de calcio y fósforo (4).Un estudio sobre los efectos de las DAEs sobreel estado de VD y otros biomarcadoresde metabolismo óseo en niños con epilepsia,realizado por Nettekoven et al (25), mostrabaque más del 75% de los pacientes presentaba45

Volumen 23Nº 1Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátricaconcentraciones deficitarias de 25OHD (< 20ng/mL) y el 21% presentaba concentracionesinsuficientes (20-30 ng/mL). Por el contrario,23% de los controles (sin DAEs) presentabaconcentraciones deficitarias y 40% concentracionesóptimas de 25OHD. La media de lasconcentraciones de 25 OHD encontradas enlos controles fue de 28.6 ± 10.2 ng/mL, mientrasque en los pacientes fue de 14,4 ± 7,5 ng/mL. Dentro de los pacientes, el subgrupo bajopoliterapia (usando más de una DAE) presentabaconcentraciones significativamente másbajas que el subgrupo con monoterapia. LasDAEs utilizadas por los pacientes de este estudioeran valproato, carbamazepina, oxcarbamazepina,levetiracetam, lamotrigrina y topiramato,todos con tratamientos por tiemposmayores a 3 meses.REQUERIMIENTOS DE VDSe ha señalado que la exposición casual a laluz solar provee la VD necesaria para prevenirel raquitismo. Sin embargo, como ya hasido mencionado, esto varía según la ubicacióngeográfica, la estación del año, el uso debloqueadores solares, la pigmentación de lapiel, entre otros factores (26). Así por ejemplo,individuos afroamericanos necesitan periodos3 veces más largos que un lactante caucásicopara cubrir sus necesidades (27).Según un informe realizado el 2010 por el Instituteof Medicine de USA basado en la revisiónde más de mil estudios y reportes sobreel tema, los requerimientos dietarios diariosde VD para niños de 1 a 18 años y adultoshasta los 70 años es de 600 UI, considerandomínima exposición solar y 20ng/mL de 25(OH)D como punto de corte para definir estado deficitario(28). En aquellos individuos (niños yadultos) que poseen una inadecuada exposiciónsolar es necesario un aporte de al menos800 a 1000 UI de VD al día (9).Cuando se habla de requerimientos y dosisde suplementación, además de considerar losfactores descritos se debe tener en cuentatambién los objetivos de dicho suplemento.En niños con DAEs, se recomienda el uso de400-2000 UI diarias de vitamina D al iniciar untratamiento prolongado con DAEs, con estasdosis se ha comprobado mejoría en las concentracionesplasmáticas de 25OHD y un aumentosignificativo de la masa ósea (29,30).Estas dosis se deben subir a 2000-4000 UIdiarias cuando existe osteopenia u osteoporosisy 5000-15000 UI/día por 3 a 4 semanas enel caso de osteomalacia (4). Debe asegurarseuna ingesta adecuada de calcio, evaluandola necesidad de la suplementación de éste encada niño.Deficiencia de VD en otras enfermedadesneuropsiquiátricasEn niños con distrofia muscular de Duchennecomo en otras enfermedades neuromusculares,también se describen concentracionesplasmáticas de 25OHD menor que poblaciónsana, siendo factores en común para estacondición varias de las descritas para niñoscon PC y además un riesgo aumentado depresentar fracturas. Al realizar un tratamientode suplementación de VD y adecuado aportede calcio los valores de 25OHD mejoran comotambién su masa ósea (31).Se ha propuesto que la depresión pudiera estarasociada a deficiencia de vitamina D, enespecial en comunidades que viven en latitudesextremas. No se conocen estudios enniños, pero en adultos algunas evidenciashan observado una asociación, en especial enedades más avanzadas (32).En resumen, los pacientes con PC y otras enfermedadesneurológicas son un grupo conparticular riesgo de presentar deficiencia deVD. Al parecer el factor más determinantesería la baja exposición solar. Sin embargo,existen otras condiciones en estos pacientesque contribuyen a presentar estos estadosdeficitarios, como son las dificultades en laalimentación con baja ingesta de VD y el usode DAEs.El uso de alimentos fortificados con VD seríauna herramienta de prevención de deficiencia,aunque muchas veces insuficiente por loque debiera considerarse la suplementaciónde VD en dosis mayores diarias junto con unaadecuada cantidad de calcio. Se sugiere estaratento a la salud ósea de estos niños con las46

Martina Meier et al.acciones descritas y estudiar las concentracionesde 25 OHD y eventualmente su masaósea según los factores expuestos que sepresenten en cada niño en particular.REFERENCIAS1. Holick M. Vitamin D: importance in the preventionof cancers, type 1 diabetes, heartdisease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr2004; 79:362-371.2. Yetley EA. Assessing the vitamin D statusof the US population. Am J Clin Nutr 2008;88 (Suppl): 558S-564S.3. Mithal A, Wahl D, Bonjour JP, BurckhardtP, Dawson-Hughes B, Eisman J et al.Global vitamin D status and determinantsof hypovitaminosis D. Osteoporosis Int2009; 20:1807-1820.4. Samaniego E, Sheth R. Bone consequencesof epilepsy and antiepileptic medications.Sem Pediatr Neurol 2007; 14:196-200.5. Morijiri Y, Sato T. Factors causing ricketsin institutionalized handicapped childrenon anticonvulsant therapy. Arch Dis Child1981; 56, 446-449.6. Le Roy C, Rebolledo MJ, Moraga F, DíazX, Castillo-Durán C. Nutrición del niño conenfermedades neurológicas prevalentes.Rev Chil Pediatr 2010; 81: 103-113.7. Mergler S, Evenhuis H, Boot A, De Man S,Bindels-De Heus K, Huijbers W, et al. Epidemiologyof low bone mineral density andfractures in children with severe cerebralpalsy: a systematic review. Dev Med ChildNeurol 2009; 51: 773–778.8. Hough J, Boyd R, Keating J. Systematicreview of interventions for low bone mineraldensity in children with cerebral palsy.Pediatrics 2010; 125: e670–e678.9. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency:a worldwide problem with health consequences.Am J Clin Nutr 2008; 87 (Suppl):1080S-1086S.10. Holick M F. Vitamin D deficiency. N Engl JMed 2007; 357:266-281.11. Haddad JG. Vitamin D--solar rays, theMilky Way, or both? N Engl J Med 1992;326:1213-1215.12. Bikle D. Nonclassic actions of vitamin D. JClin Endocrinol Metab, 2009, 94: 26–34Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 201213. Bartley J. Vitamin D: emerging roles in infectionand immunity. Expert Rev Anti InfectTher. 2010, 8:1359-1369.14. Glueck CJ, Budhani SB, Masineni SS,Abuchaibe C, Khan N, Wang P, et al. VitaminD deficiency, myositis-myalgia, andreversible statin intolerance. Curr Med ResOpin. 2011, 27:1683-1690.15. Glueck CJ, Abuchaibe C, Wang P. Symptomaticmyositis-myalgia in hypercholesterolemicstatin-treated patients withconcurrent vitamin D deficiency leading tostatin intolerance may reflect a reversibleinteraction between vitamin D deficiencyand statins on skeletal muscle. Med Hypothesis,2011;77: 658-661.16. Khazai N, Judd SE, Tangpricha V. Calciumand vitamin D: Skeletal and extraskeletalhealth. Curr Rheumatol Rep. 2008, 10:110–117.17. Bouillon R, Carmeliet G, Verlinden L, vanEtten E, Verstuyf A, Luderer HF. VitaminD and human health: lessons from vitaminD receptor null mice. Endocr Rev 2008;29:726-776.18. Bouvard B, Annweiler C, Sallé A, BeauchetO, Chappard D, Audrana M, et al. Extraskeletaleffects of vitamin D: Facts, uncertainties,and controversies. Joint BoneSpine 2011, 78:10–16.19. Holick MF. Vitamin D: extraskeletal health.Endocrinol Metab Clin North Am. 2010,39:381-400.20. Godar D, Pope S, Grant W, Holick M. SolarUV doses of young Americans and vitaminD3 production. Environ Health Perspect.Ehponline.org. 1-24.21. F. Bischof, D. Basu, J.M. Pettifor. Pathologicallong-bone fractures in residentswith cerebral palsy in a long-term care facilityin South Africa. Dev Med Child Neurol2002; 44: 119–12.22. Sullivan PB. Gastrointestinal disorders inchildren with neurodevelopmental disabilities.Dev Disabil Res Rev 2008, 14:128-36.23. Hillesund E, Skranes J, Trygg K, BøhmerT. Micronutrient status in children with cerebralpalsy. Acta Pædiatr 2007; 96: 1195-1198.24. Sellier E, Uldall P, Calado E, SigurdardottirS, Torrioli MG, Platt MJ. Epilepsy and ce-47

Volumen 23Nº 1Vitamina D en niños con enfermedades neurológicas en la edad pediátricarebral palsy: Characteristics and trends inchildren born in 1976-1998. Eur J PaediatrNeurol 2011; 30: 1-8.25. Nettekoven S, Ströhle A, Trunz B, WoltersM, Hoffmann S, Horn R, et al .Effectsof antiepileptic drug therapy on vitamin Dstatus and biochemical markers of boneturnover in children with epilepsy. Eur JPediatr 2008; 167:1369-1377.26. Holick MF. McCollum Award Lecture,1994: vitamin D-new horizons for the 21stcentury. Am J Clin Nutr 1994; 60:619-630.27. Clemens TL, Adams JS, Henderson SL,Holick MF. Increased skin pigment reducesthe capacity of skin to synthesize vitaminD3. Lancet 1982, 3:74-76.28. Ross C, Taylor C, Yaktine A, Del Valle H.DRI Dietary Reference Intakes of Calciumand Vitamin D 2010. Committee to ReviewDietary Reference Intakes for Vitamin Dand Calcium. IOM. 2011.29. Mikati M.A., Dib L., Yamout B., SawayaR., Rachi A.C., Fuleihan Gel H. Two randomizedvitamin D trials in ambulatory patientson anticonvulsants: impact on bone.Neurology 2006, 67:2005-14.30. Kilpinen-Loisa P. High dose vitamin Dsupplementation in children with cerebralpalsy or neuromuscular disorders. Neuropediatrics2007, 38: 167-172.31. Bianchi ML, Morandi L, Andreucci E, VaiS, Frasunkiewicz J, Cottafava R. Low bonedensity and bone metabolism alterations inDuchenne muscular dystrophy: responseto calcium and vitamin D treatment. OsteoporosInt 2011, 22:529-39.32. May HT, Bair TL, Lappé DL, Anderson JL,Home BD, Carlquist JF, et al. Associationof vitamin D levels with incident depressionamong a cardiovascular population.Am Heart J 2010, 159: 1037-1043.Correspondencia a:Catalina Le Roy O.Departamento de Pediatría, Facultad de MedicinaCampus Centro, Universidad de Chile.Correo electrónico: catalinaleroy@yahoo.esTABLA 1Factores determinantes de estados deficitarios de VD en pacientes pediátricos con parálisiscerebral.Factor Situación en niños con PC Efectos en VDExposición solar Tiempos insuficientes de Principal factor en mantenciónexposición solarde concentraciones de 25(OH)DDieta e ingesta de Baja ingesta de micronutrientes Menor relevancia como determiVD. (incluída VD) en pacientes con PC nante de concentraciones depor alteraciones en la alimentación: 25(OH)D.motoras, de tubo digestivo, sensoriales,tiempos prolongados de alimentación.Drogas anticonvul- Alta frecuencia de epilepsia y de Inductoras:sivantes uso de DAEs. Aumento del clearence de VD (disminución de su forma activa)No inductoras (ácido valproico):Mayor excreción renal de Ca-P(¿Deficiencia de VD?),disminuciónde la DMO.48

Martina Meier et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Figura 1: Metabolismo de la Vitamina D en seres humanos.Figura 2: Principales efectos clínicos de la deficiencia de vitamina D en seres humanos.49

REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Modelos de Intervención Terapéutica Educativa enAutismo: ABA y TEACCHEducational Therapeutic Intervention Models in Autism: ABAY TEACCHNatacha Montalva 1 , Valentina Quintanilla 2 , Paulina Del Solar 3RESUMENEl tratamiento de los niños que tienen Autismo de acuerdo a las evidencias actuales debe serintensivo, integral y multidisciplinario. La evaluación diagnóstica y tratamiento de este trastornocomprenden aspectos médicos, farmacológicos, terapéuticos, de salud mental y educativa, quepermitan el abordaje integral de todos los aspectos de la vida del individuo con Autismo.Desde el punto de vista educativo terapéutico se analizaron los modelos de intervención: Análisisde la Conducta Aplicada (ABA) y el modelo de Enseñanza Estructurada (TEACCH). Estosenfoques, al igual que otros modelos de intervención educativa en Autismo tienen como objetivosfacilitar el desarrollo y el aprendizaje tanto académico como no académico del individuo conAutismo, promover la socialización, reducir la aparición de conductas desajustadas y entregarapoyo y orientación a las sus familias.El presente artículo describe los métodos de intervención educativa ABA y TEACCH en cuantoa las bases que los fundamentan, objetivos, planes y programas de trabajo que se realizan enlos individuos con Autismo.Palabras claves: Autismo, ABA y TEACCHABSTRACTAccording to the present evidence, children with autism should be treated under an intensive,integral and multi-disciplinary treatment. The diagnosis and treatment of this disorder involvesthe following aspects: medical, pharmacological, therapeutic, mental health and educational;those aspects should tackle all the elements of the life of a person with autism.Two models of intervention were analyzed: 1) Applied Behavior Analysis (ABA) and 2) Treatmentand Education of Autistic related Communication Handicapped Children (TEACCH). Those perspectives– as well as other models of educational intervention in Autism – aim to facilitate thedevelopment and learning (academic and non-academic) in autistic patients, and also to stimulatesocialization, reduce inadequate conducts and providing support and orientation to theirfamilies.This article describes the grounds, objectives, plans and work programs of those models (ABAand TEACCH) applied to autistic patients.Key words: Autismo, ABA, TEACCH1 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de laOcupación Humana, Universidad de Chile. Diplomadaen Neuropsicología Infantil y Evaluación NeuropsicológicaInfantil PUC. Unidad de Psiquiatría Infantil y de laAdolescencia Clínica Psiquiátrica Universitaria. HospitalClínico Universidad de Chile. Contacto: natachamc@gmail.com2 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de laOcupación Humana, Universidad de Chile. Contacto:vale.quinty@gmail.com3 Terapeuta Ocupacional. Licenciada en Ciencias de laOcupación Humana, Universidad de Chile. Contacto:paulina.dis@gmail.com50

N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012INTRODUCCIÓNEl Autismo fue descrito por el psiquiatra LeoKanner en el año 1943 como un trastorno deorigen biológico, describiendo tres núcleosprincipales del trastorno a saber: trastornocualitativo de la relación, alteraciones de lacomunicación y el lenguaje, y falta de flexibilidadmental y del comportamiento. En la actualidada estas tres dimensiones se agreganla limitación de la imaginación y trastornos enel sentido de la actividad propia. La AsociaciónAmericana de Psiquiatría (APA, 1994) ensu manual de clasificación DSM-IV, en el apartadoTrastornos Generalizados del Desarrollodefine cinco cuadros: Trastorno Autista, queequivale al Autismo clásico de Kanner, dondelos niños presentan severas alteraciones dellenguaje y un alto porcentaje de ellos presentanretraso mental; el Síndrome de Asperger,que a diferencia del primero las personas nopresentan limitaciones o alteraciones formalesdel lenguaje, aunque sí alteraciones pragmáticasy de la prosodia y no presentan retrasomental; el Síndrome de Rett; el Trastorno Desintegrativode la Niñez y los Trastornos Profundosdel Desarrollo no especificado (TPD)que incluye el concepto ambiguo de “autismoatípico”. Éste último se refiere a los niños quepresentan de forma incompleta los síntomasde autismo, por lo tanto no cumplen con lascategorías diagnósticas antes mencionadas.Actualmente se utiliza el término de Trastornodel Espectro Autista (TEA), desarrollado porLorna Wing (1995), que permite establecer unacategorización más precisa, y sobre todo másexplicativa de las personas que presentan a lolargo del desarrollo, síntomas o rasgos autistas.Para comprender este concepto se debetener en consideración que: el autismo en elsentido estricto es un conjunto de síntomas,que se define por la conducta que las personascon TEA presentan; es una condición quese puede asociar a diferentes trastornos neurobiológicosy a variados niveles intelectuales;y que existen muchos retrasos y alteracionesdel desarrollo que se acompañan de síntomasautistas, sin ser propiamente cuadros de autismo.Considerar el autismo como un continuo-más que una “categoría” bien definida- esútil, pues el trastorno se presenta en diversosgrados y en diferentes cuadros del desarrollo,de los cuales sólo una minoría reúne estrictamentelas condiciones típicas que definenal Autismo clásico de Kanner. La noción delespectro Autista, clínicamente permite darla mirada del proceso evolutivo de este cuadrou otros trastornos relacionados; por otrolado permite mostrar la necesidad de contarcon los recursos profesionales especializadospara la evaluación y tratamiento tanto clínicoscomo educacionales los que deben ser integralesy multidisciplinarios.Los principales objetivos del tratamiento delos niños con Autismo son:- Disminuir al máximo los síntomas característicosdel cuadro que incluyen la falta dereciprocidad social, los déficits en la comunicacióny el lenguaje; y el repertorio de conductasestereotipadas o repetitivas.- Desarrollar al máximo la independencia delindividuo en todas las áreas de su vida cotidiana(familiar, social, educacional, laboral)incluyendo juego y tiempo libre.- Promover la socialización y reducir al máximola aparición de conductas desajustadas.- Psicoeducación y apoyo a la familia.Para la intervención de los individuos con Autismo,encontramos varios enfoques y modelosde tratamiento, los que pueden ser clínicoso educativos. Los modelos educativos secaracterizan por realizar un análisis de conducta,y están enfocados a desarrollar habilidadesmediante una enseñanza estructurada.Tienen como objetivo no solamente abordarlos aspectos académicos, sino que tambiénpromueven la adquisición de habilidades paraayudar al individuo a ser independiente en todaslas áreas de su vida cotidiana, promoviendoel desarrollo de conductas adaptativas yhabilidades de comunicación que puedan sergeneralizadas en el ambiente en el cual vive elindividuo con Autismo.MODELO DE ENSEÑANZA ESTRUCTURADA(TEACCH)Este programa surge en el estado de Carolinadel Norte en Estados Unidos creado por EricSchopler para dar respuesta a las necesida-51

Volumen 23Nº 1Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCHdes educativas de los niños con Autismo. Consu implementación y la obtención de buenosresultados se estableció como un programaestatal, cuya institución denominó DivisiónTEACCH, (Treatment and Education of Autisticrelated Communication Handicapped Children).Eric Schopler, co-fundador y primer directorde la División TEACCH otorga una nuevacomprensión del Autismo, definiéndolo comoun trastorno del desarrollo, donde los padres,más que ser los causantes de esta condiciónson los principales apoyos para su hijo.La prioridad de este programa es permitir alas personas con Autismo que se desenvuelvande la forma más significativa, productivae independiente posible en sus comunidades,mediante un trabajo tanto con el niño y conquienes lo rodean.Para esto, la división TEACCH ha desarrolladosu propia propuesta de trabajo, teniendo dosgrandes objetivos:1. Incrementar las habilidades y comprensiónde la persona con Autismo.2. Hacer el entorno más comprensible paralas personas con Autismo.Mantiene una política de rechazo cero, por loque está al servicio de personas con Autismode todas las edades y niveles de funcionalidad,concentrando su atención a niños menoresde 7 años en un 80% de sus atenciones.Tiene diferentes programas de intervencióndependiendo de cada caso en particular:a) Programas escolares: donde se utiliza laestrategia de aprendizaje estructurado.b) Programas para Adolescentes y Adultosdonde se incluyen hogares grupales, talleresprotegidos y programas de día.El objetivo principal que plantea el método TE-ACCH es prevenir la institucionalización innecesariaayudando a las persona con Autismoa vivir y trabajar efectivamente en el hogar, enla escuela y en la comunidad. Para esto realizanplanes individualizados y de entrenamientoa los padres con el objetivo de darles unaorientación y guía de cómo trabajar con sushijos, manejar problemas de comportamientoy mejorar habilidades sociales, de lenguaje yde aprendizaje.Los objetivos de la intervención surgen posteriora una evaluación minuciosa de cada caso,que incluye: (1) Evaluación de las habilidadesdel sujeto con Autismo en su ambiente; (2)Entrevista a los padres donde se recogen lasimpresiones de ellos respecto de las habilidadesdel individuo; (3) Establecer prioridades yexpresarlas en objetivos; (4) Realizar diseñoindividualizado para el entrenamiento.Posterior a la evaluación de cada caso, la estrategiade trabajo que propone esta divisiónse denomina Enseñanza Estructurada (EE) queconsiste en una forma de adaptar la prácticaeducativa a las distintas formas de entender,pensar y aprender de las personas con Autismo.La EE está diseñada para abordar lasprincipales diferencias neurológicas presentesen personas con autismo: las dificultades enel lenguaje receptivo, la comprensión limitadade instrucciones simples, las dificultadesen la comunicación expresiva, la deficienciaen memoria (memoria de trabajo) y atención,la dificultad para relacionarse con otros (relacionadocon alteración en la mentalización deemociones, comportamientos de los demás ylas normas sociales), y la dificultad para modularla recepción de estímulos medioambientales.La enseñanza estructurada (EE) facilita un sistemade organización del aula y hace que losprocesos y estilos de enseñanza sean más“amigables” para la persona con autismo.Además, estructura los programas educativosconsiderando las habilidades, dificultadesy también los intereses de cada persona enparticular.Los componentes de la EE son:• Estructura física del entorno busca organizarel medio de modo que el niño entiendadonde se realizan las distintas actividadesy donde se guardan los materiales. Lo importantees establecer límites físicos y/o visualesclaros, y minimizar las distraccionesvisuales y auditivos.• Implementación de Agendas/Horario indi-52

N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012viduales gráficos: con el objetivo de ubicaral estudiante en el “qué, dónde y cuándo”(ejemplo: dónde voy a estar, en qué actividades,y en qué orden).• Establecer un sistema de trabajo como unaforma sistemática y visual para contestar lassiguientes preguntas ¿Qué hago?, ¿Cuántolo hago?, ¿Cómo sé cuando he terminado?y ¿Qué hago cuando termine?• Estructura e información visual: cada tareadebe ser visualmente organizada y estructuradapara minimizar la ansiedad e incrementaral máximo la claridad, interés ycomprensión del estudiante.Panerai S., Zingale, M., Trubia, G, en el año2009, realizaron un estudio comparativo cuyoobjetivo fue observar la implementación delprograma TEACCH en un centro residencialcon la aplicación de este programa en el Hogary Escuela, y con un programa de EducaciónInclusiva en Escuelas Regulares sinningún enfoque en específico. La muestra estabaconstituida por 34 niños con autismo yDiscapacidad Intelectual Severa, que fue sometidaa dos evaluaciones: el Perfil PsicoeducacionalRevisado (PEP-R) y la Escala de Vinelandal comienzo del estudio. Transcurridostres años, la muestra fue re-evaluada encontrándosegrandes diferencias entre quieneshabían recibido un programa de educacióninclusiva y aquellos que habían recibido elprograma TEACCH. Esta diferencia se debióprincipalmente a que los programa de educacióninclusiva son estándar para todas lasdiscapacidades, los profesores no están entrenadospara el trabajo específico con niñoscon autismo por lo tanto no logran rescatar ypotenciar las habilidades particulares de estosniños. Además estos programas cuentancon objetivos mas bien académicos que vanen desmedro del desarrollo de habilidades socialesreflejándose en un escaso cambio enlos items de la escala de Vineland. Por el contrarioel Modelo TEACCH resalta la necesidadde identificar las necesidades de cada niñoen particular, crear objetivos tanto académicoscomo funcionales, utilizar una apropiadaorganización del ambiente y un adecuado usode las claves visuales. Implementar estas estretagiasevidenció cambios significativos endistintos items de las evaluaciones del PEP-R(Imitación, percepción, motricidad fina y gruesa,coordinación ojo-mano, rendimiento cognitivo)y Vineland (Comunicación, vida diaria,socialización, habilidades motoras y comportamientosadaptativos) que permiten afirmarla efectividad del programa TEACCH. Ademásse rescata de este estudio la diferencia quesignifica implementar del programa TEACCHen un centro residencial y la implementaciónen el Hogar natural y Escuela. Este último setorna más efectivo ya que el ambiente naturalofrece eventos cotidianos para poner en prácticalas habilidades de comunicación, socialesy de vida diaria que son entrenadas en esteprograma.Método Análisis de Comportamiento Aplicado(A.B.A)Este método está basado en los principiosdel aprendizaje derivado desde la psicológicaconductista experimental, donde los cambiosy mejoramiento de la conducta observadasistemáticamente son producto de las intervencionesrealizadas. Los fundamentos de laterapia ABA datan de principios del siglo XX,con los aportes de diferentes autores (4). Tienecomo antecedentes la psicología conductistaproveniente de Thorndike (EEUU, 1913);quien realizó estudios sobre aprendizaje porcausa y efecto definiendo la ley del efecto,Iván Pavlov (Rusia, 1927); quien definió losprincipios del condicionamiento o fórmulaEstímulo-Respuesta (E-R), John B. Watson;quién fue el fundador del Conductismo, y queaplicó técnicas de modificación de conductas;y los principios del condicionamiento para elaprendizaje en niños, y B. F. Skinner; (1954)quién expone los principios del condicionamientooperante y realizó valiosos aportes deinvestigaciones individuales sobre Programasde Reforzamiento. En los últimos años la modificaciónde conducta ha tenido una mayoraceptación y crecimiento, en parte al trabajorealizado por el Dr. Ivar Lovaas, quién actualmentees considerado padre de la terapiaABA, sus estudios datan de la década del ´60y se apoyan principalmente en los refuerzospositivos de conductas esperadas. Este autorafirma que ABA emplea métodos que sebasan en principios científicos del comportamiento“los niños autistas no aprenden natu-53

Volumen 23Nº 1Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCHral y espontáneamente en ambientes típicos,como lo hacen los demás niños. Entonces, seintenta construirles comportamientos socialmenteútiles, trabajando también para reducirlos problemáticos” (Lovaas, 2000).El método ABA reside básicamente en la divisiónde tareas –ya sea complejas y/o abstractastales como el lenguaje comunicativo-, enuna serie de pasos jerárquicos; cada uno delos cuales prepara el camino para el próximo.Enseñando a través de esfuerzos separados,terapeutas y padres trabajan en forma combinadapara crear un medio ambiente estructurado,con actividades planificadas y una formacoherente de aprendizaje. El niño es premiadopor la superación de cada pequeño paso.Gradualmente los niños descubren no sólo lasporciones separadas de lo que les es enseñado,sino la integración (Maurice, 1996).La terapia ABA realiza una evaluación comportamentaly observación de los posibles refuerzosque hacen que dicha conducta problemáticase repita. Posteriormente se realiza unaIntervención Comportamental con el objetivode disminuir la frecuencia en que se producela conducta problema. No es un procedimientosino un análisis de conductas, las que puedenser manifiestas (observadas) y/o privadas(pensamientos). El análisis es altamente individualizadobasado en principios científicossobre el aprendizaje y la motivación.La evaluación del repertorio conductual consideraidentificar los problemas por exceso opor déficit, y las habilidades y destrezas queestán presentes en el niño. Además, a travésde un análisis topográfico de la conducta sepretende caracterizar cada una de esas conductasen cuanto su frecuencia, intensidad yduración. Conjuntamente se realiza un análisisfuncional de la conducta; el cual permitirá conocerla función que cumple una determinadaconducta para el niño a partir de los antecedentes-por qué se origina la conducta- y lasconsecuencias -que desea conseguir a travésde esta conducta-.(9)El método ABA utiliza el principio del reforzamiento,referido a que un comportamiento queno es reforzado, no se mantiene en el tiempo.Por lo tanto el comportamiento a reforzardebe ser claramente definido, los refuerzosen lo posible deben ser inmediatos y variadospara evitar la pronta saciedad (bajo la premisade que la privación de contacto con un reforzadorlo hace más “potente”).La evaluación conductual nos permite:- Identificar las conductas problemas (repertorioconductual); esto se puede realizar pormedio de cuestionarios, test específicos, entrevistaa los padres y observación del niño.- Seleccionar objetivos del tratamiento.- Seleccionar las estrategias de intervención.Una vez finalizada la evaluación conductual seinicia la planificación del tratamiento, la cual lorealiza el equipo en conjunto con los padres.El tratamiento está compuesto por “programasde trabajo”, que abarcan todos los aspectosnecesarios para el desarrollo del niño.Estos programas son: Programas de Lenguaje,Programa de Imitación, Programa de Habilidadesde Cuidado Personal, Programa deHabilidades Sociales, Programa de HabilidadesAcadémicas y Programa de Juego. Si bienexisten diversos estudios que demuestran laeficacia de tratamientos utilizando el métodoABA, las ganancias más sólidas demostradasson cuando se proporciona de acuerdo con elmodelo EIBI -Early Intensive Behavioral Intervention-;30 a 40 horas por semana, intervenciónmétodo ABA uno a uno, por dos o másaños, desde antes de los 5 años de edad delniño (3).Los programas mencionados incluyen la intervencióncomportamental que se basa enensayos discretos. Los ensayos discretos sonuna metodología basada en la modificaciónde la conducta que divide una prueba funcionalen pequeños ensayos que siguen un patróndefinido:Estímulo (E) • Respuesta (R) • Consecuencia (C)Los (E) deben ser claros, permanecer idénticosy deben simplificarse topográficamenteen etapas iniciales. La (R) se debe definir conanterioridad (que se va a considerar como correctoy que no); inicialmente se puede modelary determinar la latencia máxima –tiempo54

N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012de espera en silencio de la (R)-; la cual se estimaaproximadamente en 8 segundos (2). Deacuerdo a la calidad de la (R) la (C) se considerala contingencia del reforzamiento positivo(+), contingencia de reforzamiento negativo (-)y contingencia de extinción. Las sesiones delos ensayos discretos deben ser realizar en unambiente preparado y con intervención uno auno, para posteriormente tranferirlo a escenariosreales (Generalización).Procedimientos utilizados en el método ABA(9):• Los procedimientos para el incremento deconductas son el Modelamiento y el Encadenamiento,ambos utilizan el principio dereforzamiento. El procedimiento a través delmodelamiento minimiza errores, pudiendolograr objetivos complejos simplificándolosen pasos más simples y accesibles.• Los procedimientos para la disminución deconductas se distinguen 2 tipos de acuerdoa la presencia o ausencia de castigo. La disminuciónde la conducta donde se utiliza elprincipio de extinción (sin castigo); en dondese ignora la (R), es decir, no es seguida poruna consecuencia reforzante. Los procedimientosbasados en castigo deben tenerEnsayos DiscretosSe presenta la instrucción, el niño la sigue yrecibe una consecuencia (refuerzo extrínseco).Programas se implementan en todas las áreasdel desarrollo desde el inicio.Programa de mandos o pedidos•Que rápi-damente el niño pueda expresar sus necesidades.Recalca la importancia de la enseñanza através de imitación.Centrado en el terapeutacierta duración; aquí encontramos los castigospositivos (sobrecorrección) y los castigosnegativos (tiempo fuera).• Los procedimientos para facilitar la apariciónde las respuestas esperadas. En dondepor un lado se puede simplificar el (E),graduándose su complejidad en la medidaque el aprendizaje nos lo permita, y por elotro se puede instigar las respuestas -procesomediante el cual forzamos la respuestaque deseamos obtener- a partir la instigaciónverbal, física, por imitación, por clavesvisuales (aprendizaje sin error).Actualmente se está aplicando el ABA- VB(Verbal Behavior) desarrollado por M. Sundbergy J. Partington (2). El ABA- VB se basaen los mismos principios que el ABA clásico,con énfasis en la comunicación efectiva con elniño. Esta metodología establece como prioridadel trabajo inicial de los programas orientadosal área de habilidades de lenguaje -programade mandos o pedidos- con el propósitoque en etapas tempranas de la intervención elniño señale sus intereses y necesidades.El siguiente cuadro muestra las diferenciasentre el ABA clásico y el ABA-VB.Conducta VerbalE- R- C (Utilización además de refuerzosintrínsecos.)Establece como primer programa a trabajarel de habilidades de lenguaje (verbal o noverbal).Centrado en el niño (motivación por elaprendizaje en su entorno natural. El niñoseñala sus intereses.)EFECTIVIDAD Y GRADOS DE EVIDENCIASe han realizado diversos estudios con el objetivode demostrar la efectividad tanto delABA como del TEACCH (5) (10). Algunos apoyanla eficacia y recomiendan la utilización delmétodo ABA en niños y adolescentes dondelas intervenciones están dirigidas al déficit dehabilidades particulares y la recolección dedatos a través de la conducta y la colabora-55

Volumen 23Nº 1Modelos de intervención terapéutica educativa en autismo: ABA y TEACCHción entre psiquiatra y terapeuta ABA que dacomo resultado una mejor atención de los individiuoscon Autismo (3). Otros investigadoreshan concluido que no hay datos sólidosque demuestren que el método ABA sea mejorsobre otros métodos educativos. Existenestudios que muestran el rol del programa TE-ACCH donde se muestra la efectividad de esteprograma principalmente en la inserción socialy comunitaria de los individuos con Autismosean niños, jóvenes o adultos (6). Por último,hay estudios que comparan ambos métodosdonde se han realizado encuestas de satisfaccióna padres y profesores y cuyos resultadosno muestran una clara preferencia por uno uotro modelo, sin embargo se reconoce unagran validez social de los componentes deambos enfoques; profesores, padres y administradoresven favorable el uso de una combinaciónde ambas intervenciones.CONCLUSIONESLos métodos y programas de enseñanza educativospara los individuos con Autismo através de programas estructurados permitendesarrollar y potenciar diferentes habilidadesy apoyar a sus familias. Una educación eficazdebe promover el aprendizaje y lograr el bienestarde la persona con Autismo en los diferentesaspectos de su vida cotidiana y por ellolos modelos de intervención educativa debenimplementarse en un contexto natural que lepermita al individuo con Autismo interactuaradecuadamente en su comunidad y entornomás cercano. La elección de un modelo deintervención debe estar inserto dentro de unmodelo integral que incluya una evaluaciónque entregue información respecto de las dificultades,fortalezas y necesidades de los individuoscon Autismo y por otro lado un tratamientointensivo el cual debe estar en directarelación con las características y necesidadesde cada individuo con Autismo y de sus familias.Los modelos ABA y TEACCH son uno delos diversos modelos terapéuticos educativosque se utilizan para trabajar con los individuoscon Autismo. Se basan en una enseñanza estructuradae intensiva, dentro de un ambientenatural donde la participación de los padreses importante como agente rehabilitador desu hijo. Si bien estos modelos tienen diferen-tes bases conceptuales, a saber el ABA desdeel modelo conductista donde se privilegia lamodificación de la conducta desajustada y laaparición de las conductas esperadas para elentorno; y el TEACCH centrado en el desarrollode las habilidades y de favorecer la comprensióndel ambiente para el individuo conAutismo, son modelos que han demostradoser eficientes según diversos estudios empíricos.Sin embargo, aún carecen de estudios devalidación, que demuestren científicamente laeficacia de estos modelos en particular y porsobre otros métodos de intervención en Autismoexistentes.BIBLIOGRAFÍA1. Callahan, K., Shukla-Mehta S., Magee, S.y Wie, M. (2010) ABA Versus TEACCH:The Case for Defining and Validating ComprehensiveTreatment Models in Autism.Journal of Autism and Developmental Disorders,vol 40, 74-88.2. Centro Educacional y Terapéutico “Horizonte”.Verbal Behavior; Escala InternacionalABLLS-R. Curso Internacional Teóricoy práctico, Terapia ABA para niños del espectroautismo Junio-Julio 2011 (móduloI), extraído de http://www.autismochile.cl/index.html.3. Granpeesheh, D., Tarbox, J., y Dixon, D.(2009). Applied behavior analytic interventionsfor children with autism: A descriptionand review of treatment research. Annalsof Clinical Psychiatry, 21(3), 162-173.4. Hunter-Watts, C. (2008). Modificación deconductas en niños con autismo, MétodoABA. [PDF] Escuela de Educación Especial“San Martín de Porres”, Argentina.Extraído de http://www.eps-salud.com.ar/Claudio-Hunter.htm en Mayo 2011.5. Ministerio de Salud. Guía Clínica de Deteccióne Intervención Oportuna de losTrastornos del Espectro Autista. SantiagoMINSAL, 20096. Odom, S., Boyd, B., Hall, L. y Hume, K.(2010). Evaluation of comprehensive treatmentModels for Individuals with AutismSpectrum Disorders. Journal of Autismand Developmental Disorders, vol 40, 425-436.7. Panerai S., Zingale, M. y Trubia, G. (2009).56

N. Montalva et al. Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Special Education Versus Inclusive Education:The Role of the TEACCH Program.Journal of Autism and Developmental Disorders,vol 39, 874-882.8. The Lovaas Institute. Treatment for childrendiagnosed with autism or a relateddisorder (2005-2011). Programa extraídode http://www.lovaas.com/ en Mayo de2011.9. The University of North Carolina at ChapelHill School of Medicine (2011) TEACCHAutism Program extraído de http://teacch.com/ en Mayo de 2011.10. Trivisonno, C. (2007). Introducción al En-foque ABA en Autismo y Retraso de Desarrollo.Un Manual para Padres y Educadores.Santa Fe, Argentina: “Alter”Ediciones.11. Virués-Ortega, J. (2010). Applied behavioranalytic intervention for autism in earlychildhood: Meta-analysis, meta-regressionand dose–response meta-analysisof multiple outcomes. Clinical PsychologyReview, vol 30, 387-399.12. El método TEACCH, extraído de www.educa.madrid.org/cms_tools/files/./resumenTEACCH.pdfen Mayo 2011.57

REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizadapara la prevención y tratamiento de depresión enadolescentesUse of computerized cognitive behavioral therapy programs for the preventionand treatment of depression in adolescentsMauro Medeiro 1 , Andrés Ramírez 1 , Vania Martínez 2 , Graciela Rojas 3RESUMENLa terapia cognitivo conductual computarizada (TCC-c) ha demostrado ser efectiva en depresiónen adultos. En adolescentes la investigación en esta área es aún limitada. El objetivo de este trabajoes revisar la literatura sobre el uso de programas de TCC-c para la prevención y tratamientode depresión en adolescentes. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, LILACSy SciELO. Diez estudios que corresponden a seis diferentes programas fueron analizados. Losprogramas varían en extensión y grado de contacto con los profesionales. En general, los estudiosreportaron buena aceptabilidad y reducción de la sintomatología depresiva. Sin embargo,en su mayoría hubo una alta tasa de abandono. La evidencia preliminar sugiere que la TCC-ces una alternativa útil en la prevención y tratamiento de la depresión en adolescentes. Faltanestudios que apunten a mejorar la adherencia y eficacia de programas con TCC-c.Palabras claves: computador, Internet, terapia cognitivo conductual, depresión, adolescentesABSTRACTComputerized cognitive behavioral therapy (cCBT) is a demonstrated effective therapy for depressionin the adult population. In the adolescent population, however, little research has beendone. The objective of this study is to review the literature about the use of cCBT programs toprevent and treat depression in adolescents. A search was done in the databases PubMed,LILACS, and SciELO. In the end, ten studies, corresponding to six different programs, wereanalyzed. The programs varied in length and degree of contact with professionals. In general,the studies reported good acceptance and reduced depressive symptomatology; however, themajority of the studies had a high rate of dropouts. Preliminary evidence suggests that cCBT isa useful alternative in the prevention and treatment of depression in adolescents, but additionalstudies must be done to show improved cCBT program adherence and efficacy.Keywords: computer, Internet, cognitive behavioral therapy, depression, adolescentsINTRODUCCIÓN1 Licenciado en Medicina. Interno de Medicina VII año,Facultad de Medicina, Universidad de Chile.2 Doctora en Psicoterapia. Médico Psiquiatra Infantil y delAdolescente. CEMERA, Facultad de Medicina, Universidadde Chile3 Doctora en Medicina. Médico Psiquiatra, Hospital ClínicoUniversidad de ChileLa adolescencia es definida por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) como el períodoetario entre los 10 y 19 años, y es unaetapa muy fuertemente determinada por factoressociales, culturales y ambientales 1 . Ladepresión en este grupo etario conlleva un altocosto individual, familiar y social 2 . En la adolescencia,esta enfermedad se asocia a abusode alcohol y drogas, conductas sexuales deriesgo, conductas violentas, otros trastornospsiquiátricos y a mayor riesgo de recurrenciade la depresión en la adultez 3-6 . Además es58

Mauro Medeiro et al.uno de los principales factores de riesgo desuicidio en los adolescentes 7,8 .La prevalencia de la depresión aumenta haciala adolescencia, como se evidencia en estudiosrealizados en Estados Unidos, los quehan observado una prevalencia del 0,3% enprescolares 9 , entre el 0,5% y el 2% en niñosentre 9 y 11 años 10 y entre 5,0% y 8,3% enadolescentes 11,12 . La posibilidad de presentarun episodio depresivo a lo largo de la adolescenciase cifra en valores alrededor de un20% 13-15 .En un reciente estudio epidemiológico, realizadoen Santiago de Chile, se encontró, que laprevalencia del último año de depresión mayorasociada a discapacidad social en adolescentesentre 12 y 18 años fue de 7,8% 16 .Distintos meta-análisis han demostrado la eficaciaen el tratamiento de la depresión en niñosy adolescentes de la Terapia Cognitivo Conductual(TCC) 17-19 . En el Reino Unido, el NationalInstitute for Clinical Excellence (NICE) harecomendado la TCC para el tratamiento dedepresión en este grupo etario. En los EstadosUnidos, la Academia Americana de PsiquiatríaInfantil y del Adolescente ha hecho recomendacionessimilares para el tratamiento de ladepresión en niños y adolescentes 20 .El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) haconsiderado el tratamiento de los trastornosdepresivos como una de las prioridades sanitariasy los ha incorporado en el plan de garantíasexplicitas en salud (GES), incluyendo alos usuarios a partir de los 15 años de edad 21 .Las Guías Clínicas del MINSAL recomiendana la TCC y a la terapia interpersonal (TIP) parael tratamiento de la depresión en adolescentes22 .Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Los alentadores resultados de la TCC para eltratamiento de trastornos de la infancia se hantraducido en una mayor demanda de esta formade psicoterapia. Sin embargo, una recienteencuesta a especialistas de salud mental enel Reino Unido nos muestra que su uso puedeser limitado 23 . De los encuestados (n = 540),sólo el 21,4% utiliza a la TCC como su enfoqueterapéutico dominante. La TCC computarizada(TCC-c) podría ser una solución práctica ala falta de terapeutas formados en TCC 23 .TCC-c es un término genérico que se utilizapara referirse a ciertos métodos de entregade la TCC a través de un computador que utilizaCD-ROM o Internet 24 . Debido a que la TCCes muy estructurada, es fácil de adaptar a unformato computacional. De la misma forma,la capacidad para monitorear el progreso delusuario y los resultados también se hace másfácil a través de una recopilación de datos yretroalimentación en forma automática 25,26 .Puede ser utilizada como la principal intervenciónterapéutica, con la mínima participaciónde un terapeuta, o como un complemento a laterapia cara a cara 27 .En adultos, una serie de estudios 28-34 , revisionesy meta-análisis 35-38 han demostrado la eficaciade la TCC-c para los trastornos depresivosy ansiosos. En el Reino Unido, el NICE, larecomienda como tratamiento para la depresiónen adultos 39 .Las ventajas de la TCC-c que han demostradoalgunos trabajos incluyen una mayordisponibilidad 40 , lo cual facilita el tratamientoa las personas en zonas alejadas de losgrandes centros y puede significar que lospacientes tengan un acceso más precoz a intervencioneseficaces 24 . Otros beneficios sonla capacidad de ser utilizada en el propio domiciliodel usuario 41 y, por ende, estar disponibleen cualquier momento. Se ha propuestotambién, que un mecanismo computacionalde autoayuda, elimina el estigma de ver a unterapeuta y disminuye el temor o vergüenzaa compartir información personal 42 . Sus costosson menores y pueden ser más atractivasque otras intervenciones de autoayuda comolibros y manuales 43,44 . Eventualmente habríadesventajas potenciales en el uso de TCC-c,tales como la falta de un contacto cara a caray potenciales fallas de seguridad 27 .Existe una literatura relativamente limitadaen TCC-c en adolescentes. Esto parecesorprendente dado que los adolescentesestán más familiarizados y son más competentesen el uso de computadores que losadultos 45,46 . El objetivo de este trabajo es revi-59

Volumen 23Nº 1Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizadasar la literatura sobre la disponibilidad, característicasy eficacia de programas de TCC-cen cuanto a prevención y tratamiento de ladepresión en adolescentes.MÉTODOSe realizó una búsqueda de artículos publicadossobre programas de TCC-c entre el año1991 y el 2011, en las bases de datos PubMed,LILACS y ScieELO. Utilizando los siguientestérminos de búsqueda: (“CBT” AND “Computerized”OR “Internet-based” OR “Chat” ) AND“Depression” AND (“Adolescent” OR “Child”OR “Young”) acotando la búsqueda a “Trials”.La segunda etapa consistió en la revisión delos estudios, a través del título, resumen o lalectura del texto completo para determinarqué estudios cumplían con los criterios de inclusión:que parte de los participantes tuvieraentre 10 y 19 años; que el objetivo primariode la intervención fuera tratar o prevenir lossíntomas o incidencia de depresión en adolescentes;que el programa fuera basado enTCC y entregado a través de Internet o utilizandocomputador. Se revisaron también lasreferencias de esos estudios para identificarotros estudios relevantes. Se excluyeron losartículos que no reportaran resultados.RESULTADOSSe encontró diez trabajos científicos originalesque cumplieron con los criterios deinclusión 26,47-55 . Se encontró un estudio chileno55 . Estos estudios corresponden a seisprogramas computacionales diferentes, cuyascaracterísticas serán resumidas a continuación:CATCH-IT (Competent Adulthood Transitionwith Cognitive Behavioural and InterpersonalTraining)Es un programa de Estados Unidos, que sedesarrolla en 14 módulos entregados a travésde Internet. Está basado en la TCC, la activaciónconductual, la TIP y un concepto de resilienciacomunitaria. Está diseñado para prevenirla depresión en adolescentes y jóvenesentre 14 y 21 años con sintomatología subclínica.Se enseña a los adolescentes a reducirlos pensamientos y conductas que aumentanla vulnerabilidad a la depresión (ej. Evitación,rumiación, estilo de comunicación indirecto) yaumento de los pensamientos y las conductasque pueden proteger de la depresión (ej. Agendade actividades, activación redes sociales,contrarrestar los pensamientos negativos).Cada uno de los módulos incluye objetivos deaprendizaje, explicación de conceptos, historiasde adolescentes, ilustración de las lecciones,ejercicios de desarrollo de habilidades,un resumen, retroalimentación de la experienciay un refuerzo entregada vía Internet. Losautores recomiendan realizar dos módulos porsemana, cada uno de 15 a 20 minutos de duración.Los padres de adolescentes menoresde 18 años reciben un cuaderno de trabajo,enfocado en apoyar el desarrollo de la resilienciadel adolescente, entender la relaciónentre el ánimo depresivo del adolescente ylos otros miembros de la familia y construiruna resiliencia familiar. La aplicación del programavía Internet puede ser precedida porun Asesoramiento Breve (AB) o una EntrevistaMotivacional (EM). Estas intervencionespreparatorias son realizadas por médicos deatención primaria entrenados. El AB dura unoa dos minutos, y se informa a los adolescentesde su situación y se les indica cómo accedera Internet para continuar la intervención, serealiza una visita de seguimiento y una entrevistaen cuatro a seis semanas. La EM, duraaproximadamente cinco a quince minutos y elmédico ayuda al adolescente a identificar unmotivo personal para completar el programade Internet. Además el adolescente recibe tresllamadas telefónicas de un asistente social entrenado.En el sitio de Internet http://catchit.bsd.uchicago.edu se puede revisar más informacióndel programa.Hay tres artículos que reportan los resultadosde este programa 47-49 (Tabla 1). Estos tres artículoscorresponden a los resultados de unasola investigación.Master your mood online (en holandés: Gripop je dip online)Es un programa holandés, que se desarrolla enocho sesiones a través del chat. Es una intervenciónpara adolescentes y jóvenes de 16 a60

Mauro Medeiro et al.25 años con depresión subclínica o leve. Consisteen una terapia de grupo basada en TCCentregada a través de una sala de chat onlinepor un profesional de salud mental especialistaen prevención y TCC. Cada sesión dura 90minutos y tienen una frecuencia semanal. Esteprograma funciona a través de una ventanaque se divide en dos partes. El panel de la izquierdaes el chat, donde un máximo de seisparticipantes y el profesional escriben sus comentariosy sentimientos; y en el panel de laderecha, los participantes pueden leer el capítulodel material del curso de la semana paraaplicarlo en la discusión, este material teníacomo fin explicar las relaciones entre los pensamientos,sentimientos y conductas, facilitarla detección de patrones de pensamientos negativosy modificarlos, así como también estimulara los participantes a llevar a cabo lasactividades placenteras. En el sitio de Internethttp://www.gripopjedip.nl/nl/Home/ se puederevisar más información del programa.Este programa ha sido evaluado en un estudio50 (Tabla 1).MoodGYMEs un programa australiano que fue primerotesteado en personas de 18 a 52 años. Luegose ha estudiado con adolescentes de 12 a 17años como prevención universal en colegios.Consiste en una intervención basada en TCCde cinco sesiones entregada en forma online.Cada sesión dura entre 30 y 60 minutos. Losusuarios pueden proceder a través del programaa su propio ritmo. Sin embargo, en losestudios en adolescentes se entregó como unplan de estudios dentro de la clase de desarrollopersonal durante seis semanas con cadamódulo abierto durante dos semanas. En laprimera sesión participa uno de los investigadores,de manera de resolver dudas. Permitea los adolescentes identificar los síntomas dela depresión, superarlos, y desarrollar buenashabilidades para afrontarlos. Contiene información,demostraciones, cuestionarios y ejerciciosde habilidades (relajación, resolución deproblemas, restructuración cognitiva, asertividad,formación de autoestima, y hacer frentea las complicaciones). En el sitio de Internethttp://www.moodgym.anu.edu.au/welcomese puede revisar más información del programa.Este programa ha sido evaluado en tres estudios51-53 (Tabla 1).StressbustersEs un programa del Reino Unido y aplicadoa adolescentes entre 12 y 16 años con undiagnóstico primario de depresión leve o moderada.Su característica central es ser autodirigido.Está compuesto de ocho sesionesen CD-ROM de 45 minutos cada una. Estábasado en la TCC. Cada sesión es un sistemamultimedia interactivo, con narración deaudio sincronizado con videos, animaciones,gráficos e impresiones que no requieren laparticipación de un terapeuta. Los videos sonde tres actores que desempeñan el papel deadolescentes depresivos, con guiones creadosespecialmente para el programa. Los participantespueden ver y oír a los actores hablarde su vida en una combinación de secuenciasde videos cortos, personas que hablan y vocesen off. A medida que el narrador habla, losconceptos clave e ilustraciones simples aparecenen la pantalla. El participante introducela información que se solicita, ésta se almacenay se utiliza en todo el programa.Este programa ha sido evaluado en un estudio26 (Tabla 1).Think, Feel, DoRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Es un programa del Reino Unido que ha sidoaplicado en adolescentes de 11 a 16 añoscon trastorno de ansiedad o depresión leve omoderada. Se componen de seis sesiones de30-45 minutos de duración que se desarrollanen un CD-ROM. El programa requiere de unprofesional con poco entrenamiento en TCCque actúa como facilitador. Se enseña sobrereconocimiento de emociones, conexión entrepensamientos y emociones, aprendizaje sobrecómo cambiar pensamientos negativos a positivos,controlar emociones desagradables yresolución de problemas. Para lograr esto elprograma es interactivo, con respuestas a laspruebas y ejercicios que se introducen directamenteen el programa. Es multimedia con61

Volumen 23Nº 1Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizadasonidos, fotos, dibujos animados y música; yutiliza narradores para guiar al usuario a travésde las sesiones. Las respuestas se guardanpara que el trabajo previo se pueda revisar. Alfinal de cada sesión, los participantes recibenuna breve tarea para realizar.Un estudio piloto ha evaluado este programa 54(Tabla 1).Yo Pienso, Siento, Actúo (YPSA)Es un programa chileno que ha sido aplicadoen adolescentes de 1º Medio (9º grado. Secompone de 11 sesiones de 90 minutos cadauna, de frecuencia semanal. En su aplicaciónpiloto cada taller fue liderado por dos profesionalesentrenados durante 36 horas y supervisadossemanalmente. Se utilizan técnicasde la TCC, principalmente: (1) reconocimientoy desafío de pensamientos automáticos y deestilo atribucional disfuncional, (2) regulaciónemocional y (3) resolución de problemas. Elprograma se desarrolla a partir de un multimediaen CD-ROM que se expone a toda lasala de clases e incluye trozos de películaschilenas, cortos de un programa humorísticode la televisión y videos especialmente creadospara el programa. Además hay trabajosgrupales e individuales que refuerzan lo quese presenta en el multimedia. Cuenta con unmanual para los monitores y otro para los participantes.Se ha publicado los resultados de la aplicaciónpiloto de este programa 55 (Tabla 1).TABLA 1Características de estudios de TCC-c en prevención y tratamiento de depresión en adolescentesPrograma Estudio Muestra Diseño Adherencia PrincipaleshallazgosCATCH-IT Van Voorhees 14-21 años Ensayo ran- Grupo AB+ Para los 2TCC, TIP y et al. (2008) Depresión domizado TCC-c com- grupos, sigactivaciónsubclínica controlado pletó un 67% nificativa reconductualn=84 Dos grupos: de los módulos ducción pos-14 módulos AB+TCC-c y Grupo EM+ tratamiento deContacto con EM+TCC-c TCC-c com- los síntomasprofesional pletó 61% de depresivos utinoespecialis- los módulos lizando CES-Dta antes delprograma yen el seguimientovía teléfonoVan Voorhees Resultados de Depresión clíetal. (2009) 12 semanas de nicamentemuestras delsignificativaestudio Vanse redujo deVoorhees (2008)52% y 50% a12% y 15%utilizandoCES-D62

Mauro Medeiro et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia PrincipaleshallazgosHoek et al. Resultados a Menos episo-(2011) 6 meses del dios de depreestudioVansión y menosVoorheesdesesperanza(2008) en el grupoEM vs. El grupoAB.Master your Gerrits et al. 16-25 años Comparación 35,7% com- Los que commoodon line (2007) Depresión pre y post pletó las 8 pletaron las 8Chat online subclínica Sin grupo sesiones. sesiones mosgrupalcon un o leve control traron reducognitivealde n=140 ción significatisaludmentalva en depresión8 sesiones de según escala90 min. CES-D. Altosniveles de satisfacción,79,3% lo recomendaría.Seaprecia el anonimato.MoodGYM O`Kearney et 15-16 años Ensayo con- 40% comple- Sin diferencias5 sesiones de al. (2006) Universal, en trolado Parti- tó 3 sesiones significativas30-60 min un colegio cipantes no o más en depresiónSupervisada Sólo hombres fueron asig- utilizandopor profesor N=78 (40 con nados al azar CES-D compadurantehora- TCC-c, 38 a la interven- radas con conrioescolar. controles) ción o control trol. Efectos endepresión, estiloatribucional yautoestima tras3 sesiones.O`Kearney et 15-16 años Ensayo con- 30% completó Reducción enal. (2009) Universal, en trolado Parti- 3 sesiones o los síntomasun colegio cipantes no más depresivos uti-Sólo mujeres fueron asig- lizando CES-D,N=157 (67 nados al azar a lo largo delTCC-c, 90 a la interven- tiempo. Reduccontroles)ción o control ción significativaen depresiónen el grupoTCC-c comparadocon controltras 20 semanasde seguimiento.63

Volumen 23Nº 1Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizadaPrograma Estudio Muestra Diseño Adherencia PrincipaleshallazgosA mayor severidadde depresiónal comienzo mayor mejoríaCalear et al. 12-17 años Ensayo con- 62% completó Reducción sig-(2009) Universal, en trolado ran- 3 sesiones o nificativa de30 colegios domizado por más síntomas de-N=1477 clusters presivos me-(563 TCC-c, diante CES-D914 controles) en hombres altérmino de laintervención y alos 6 meses deseguimientocomparado concontroles. Enmujeres sin diferenciassignificativasversuscontroles.Stressbusters Abeles et al 12-16 años Comparación 69,5% com- Al terminar8 sesiones de (2009) Diagnóstico pre y post pletaron las 78% sin depre-30-45 min Sin primario de Sin grupo 8 sesiones sión utilizandosupervisión depresión control K-SADS. A 3n=23 meses 93% sindepresiónThink, Feel, Stallard et al. 11-16 años Ensayo rando- 85% completó Reducción sig-Do 6 sesiones (2011) Diagnóstico mizado contro- las 6 sesiones nificativa de30-45 min primario de lado depresión ver-Supervisada depresión leve sus grupo concompleta-o moderada trol utilizandomente por pro- (o trastorno de escala AWS.fesional no es- ansiedad) Moderada a alpecialistan=20 ta satisfacción.YPSA Martínez et al. 14,5 años en Ensayo rando- 79,1% asis- Sin diferencias11 sesiones, (2011) promedio Uni- mizado contro- tieron a 8 ó en la reducción90 min versal, en 3 lado 4 grupos más sesiones de sintomatolo-Monitores colegios. Es- focales en el gía depresivaprofesionales tudiantes de grupo activo entre ambosentrenados 1º medio (9º grupos usando36 horas y grado) n=277 BDI-II a 3 y 6supervisadosmeses comosemanalmentevariable conti-64

Mauro Medeiro et al.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Programa Estudio Muestra Diseño Adherencia Principaleshallazgosnua. Intervenciónactuó comofactor proprotectorparadepresión a los6 meses(OR=0,39;IC95%=0,19-0,79) usandopunto de cortede BDI-II. Altasatisfaccióncon el taller enevaluacióncualitativa.AB: asesoramiento breve, AWS: Adolescente Well Being Scale, BDI-II: Beck Depression Inventory,segunda ogniti, CATCH-IT: Competent Adulthood Transition with Cognitive Behavioral andInterpersonal Training, CES-D: Center for Epidemiological Studies Depression Scale, EM: entrevistamotivacional, K-SADS: Kiddie Schedule for affective disorders and schizophrenia forschool aged children, OR: odds ratio, TCC: terapia ognitive conductual, TCC-c: terapia ognitiveconductual computarizada, TIP: terapia interpersonal, YPSA: Yo Pienso, Siento, Actúo.Comparación entre los programasLa mayoría de los programas son interactivosy multimedia, e incluyen elementos talescomo la ognitivealn, los ejercicios y pruebas,las asignaciones de tareas, viñetas,gráficos, narraciones, dibujos animados y videos.La excepción es Master your mood online, intervención que como grupo de chates interactivo, pero no multimedia 50 . CATCH-IT agrega un libro de trabajo para los padres,lo que no se reporta si agrega mayor eficacia47-49 .Los programas varían en cuanto a su extensión,grado de contacto con profesionales ypoblación a la que están dirigidos.En cuanto a su extensión, el número de sesionesoscila entre cinco (MoodGYM 51-53 ) y14 (CATCH-IT 47-49 ). La duración de las sesionesvaría entre 15-20 minutos (CATCH-IT 47-49 )a 90 minutos (Master your mood on line 50 eYPSA 55 ).En relación a la naturaleza y contacto conprofesionales, el programa Stressbusters esautodirigido, sin la participación de un profesional26 . Los participantes de CATCH-IT no recibenapoyo profesional regular, aunque tienenun contacto breve con profesionales no especialistaspara favorecer su participación en elprograma y llamadas telefónicas para verificarel cumplimiento. También tiene recordatoriospor correo electrónico y mensajes de texto 47-49. La supervisión en el programa MoodGYMfue proporcionada por un profesor durante lajornada escolar y contó con la presencia deuno de los investigadores durante la primerasesión 51-53 . En Think, Feel, Do la supervisiónpodía ser dada por un técnico en psicología,profesor o enfermera con mínima formaciónen TCC 54 . En estos casos la labor del supervisoro facilitador es orientar a los participantesdurante el curso y aclarar dudas. Master yourmood on line es dirigida por un profesional desalud mental online 50 .En cuanto a las características de los participantesa los que están dirigidos los programas,65

Volumen 23Nº 1Uso de programas de terapia cognitivo conductual computarizadacuando esta enfermedad comienza a aparecercon mayor frecuencia 11-16 . Existe una gran brechaentre la población infantil y adolescenteque tiene algún trastorno de salud mental yquienes finalmente reciben atención asistencial56 . Los adolescentes tienden a consultarpoco en los servicios de atención en salud porcausas de morbilidad general y consultan aúnmenos por problemas de salud mental. Porotro lado, los adolescentes que tienen depresión,una vez que consultan, muchas veces noreciben el diagnóstico y/o el tratamiento adecuado.Esto ocurre a pesar de que existen tratamientospsicoterapéuticos y farmacológicoscon eficacia demostrada para la depresión enla adolescencia y que en Chile para las personasde 15 y más años existe el acceso garantizadopor ley a recibirlo 21 . Hay que considerarque los tratamientos en adolescentes no hanestado exentos de controversias, principalmenteen lo que se refiere al uso de medicamentosantidepresivos 57 . En cuanto a las terapiaspsicológicas, la TCC es una de las que hademostrado mayor eficacia para la depresiónen adolescentes, sin embargo, hay una faltade disponibilidad de terapeutas que la utilicen22,23 . Una posibilidad de entrega de estaterapia es mediante el uso del computador, yasea a través de un CD-ROM con la presenciade un facilitador o por Internet con o sin apoyode monitores en línea. La TCC-c ha demostradoser efectiva en depresión y ansiedad enadultos 28-39 . En adolescentes la investigaciónen esta área es aún limitada 46 . En esta revisiónse identificó diez artículos que correspondierona seis programas que utilizan TCC-c, yasea para prevenir o para tratar la depresión enadolescentes 26,47-55 . El primer estudio fue publicadoel año 2006 51 , lo que sugiere que es unárea emergente en investigación. La mayoríade los programas provienen de países desarrollados:Australia 51-53 , Estados Unidos 47-49 ,Holanda 50 y Reino Unido 26,54 . Sólo se encontróun programa latinoamericano y disponible enespañol 55 . Aunque la evidencia preliminar sugiereque la TCC-c es una alternativa útil en laprevención y tratamiento de la depresión enadolescentes, los problemas metodológicosde la mayoría de las investigaciones hace queno se pueda aún recomendar su uso masivo.Una de las principales limitaciones encontradasen estos estudios es la alta tasa de delasedades de los participantes variaron de11 54 a 25 50 años. Uno de los programas primerofue probado en adultos 51-53 y hay otros queincluyen a adolescentes y jóvenes 47-50 . No sereporta si hay adaptación de estos programaspara diferentes grupos etarios. Entre los participanteshabía diferentes niveles de gravedadde los síntomas. Stressbusters 26 y Think, Feel,Do 54 está dirigido a adolescentes con un diagnósticoprimario de depresión y en el caso deThink, Feel, Do, también con el diagnósticode ansiedad 54 . Master your mood on line 50 yCATCH-IT 47-49 son para adolescentes con depresiónsubclínica. MoodGYM es un programapreventivo y los estudios se han realizadoen escuelas a clases enteras de adolescentescomo una intervención universal 51-53 .La metodología de los estudios también tieneamplia variabilidad. Los tamaños de muestraen los estudios variaron entre 20 54 y 1477 53 . Enalgunos estudios hay ausencia de grupo control50 , en otros se comparan dos modalidadesde entrega del programa 47-49 y en otros la asignaciónal grupo control no es aleatoria 51,52 . Laadherencia a los programas también es variable.En uno de los programas se encontró queel agregar una entrevista motivacional previoal comienzo, no mejoró la adherencia 47-49 .En cuanto a la eficacia, debido a las dificultadesmetodológicas ya mencionadas no haydatos concluyentes. En general, los resultadospeliminares son promisorios. El estudio de Calear(2009) es el que tiene un mejor diseño metodológicopor su tamaño muestral, presenciade grupo control y su randomización por clusters(evitando la contaminación dentro de unmismo colegio). Este estudio reportó diferenciasde género en cuanto a eficacia, por lo quesería importante considerar esto en el diseño eimplementación de nuevos programas 53 .Los participantes reportan buena satisfaccióncon el programa cuando ésta se ha evaluado54,55 .DISCUSIÓNLa depresión es una enfermedad de alta prevalencia,de curso recurrente, con elevada comorbilidadpsiquiátrica y que se asocia a gravesconsecuencias 2-8 . Es en la adolescencia66

Mauro Medeiro et al.serción en este tipo de programas. Se deberíaninvertir esfuerzos en investigación en: (1)desarrollar programas adaptados a nuestracultura, (2) evaluar la necesidad de intervenirde manera diferencial de acuerdo a la edady al género, (3) determinar los componentesactivos que hacen que un programa sea efectivo,(4) evaluar la costo-efectividad de estosprogramas, (5) desarrollar metodologías quefavorezcan la adherencia y la mantención deresultados positivos a largo plazo.REFERENCIAS1. WHO. Child and adolescent mental healthpolicies and plans. Geneva: World HealthOrganization, 2005.2. Birmaher B, Ryan ND, Williamson DE,Brent DA, Kaufman J, Dahl RE, Perel J,Nelson B. Childhood and adolescent depression:A review of the past 10 years,Part I. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1996; 35(11): 1427-393. Marcelli D. Adolescencia y depresión: unabordaje multifocal. Barcelona: Masson.1992.4. Weissman MM, Wolk S, Goldstein RB,Moreau D, Adams P, Greenwald S, KlierCM, Ryan ND, Dahl RD, Wickramaratne P.Depressed adolescents grown up. JAMA.1999; 281(18): 1707–135. Fergusson DM, Woodward LJ. Mentalhealth, educational, and social role outcomesof adolescents with depression.Arch Gen Psychiatry. 2002; 59(3): 225–316. Keenan-Miller D, Hammen CL, BrennanPA. Health outcomes related to early adolescentdepression. J Adolesc Health.2007; 41(3): 256–627. Kann L, Kinchen SA, Williams BI, Ross JG,Lowry R, Grunbaum JA, et al. Youth RiskBehavior Surveillance—United States,1999. State and local YRBSS Coordinators.J Sch Health. 2000; 70: 271-858. Brent DA. Assessment and treatment ofthe youthful suicidal patient. Ann N Y AcadSci. 2001; 932: 106-289. Kashani JH, Sherman DD. Childhood depression:Epidemiology, etiological modelsand treatment implications. Integr Psychiatry.1988; 6: 1-810. Costello EJ, Mustillo S, Erkanli A, KeelerRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012G, Angold A. Prevalence and developmentof psychiatric disorders in childhood andadolescence. Arch Gen Psychiatry. 2003;60: 837-4411. Kessler RC, Avenevoli S, Ries MerikangasK. Mood disorders in children and adolescents:an epidemiologic perspective. BiolPsychiatry. 2001; 49(12): 1002-1412. Jane Costello E, Erkanli A, Angold A. Isthere an epidemic of child or adolescentdepression? J Child Psychol Psychiatry.2006; 47(12): 1263–7113. Lewinsohn PM, Rohde P, Seeley JR. Majordepressive disorder in older adolescents:prevalence, risk factors, and clinical implications.Clin Psychol Rev. 1998; 18(7):765–9414. Cheung A, Dewa CS. Canadian communityhealth survey: major depressive disorderand suicidality in adolescents. HealthcPolicy. 2006; 2(2): 76–8915. Whitaker A, Johnson J, Shaffer D, et al.Uncommon troubles in young people:prevalence estimates of selected psychiatricdisorder a nonreferred adolescentpopulation. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(5):487–9616. Vicente B, De la Barra F, Saldivia S,Kohn R, Rioseco P, Melipillán R. Prevalenceof child and adolescent psychiatricdisorders in Santiago, Chile: acommunity epidemiological study SocPsychiatry Psychatr Epidemiol 2011 Disponibleen: http://www.springerlink.com/content/427457h4u584j606/fulltext.pdf[Consultado el 17 de Abril de 2012]17. Klein JB, Jacobs RH, Reinecke MA. Cognitive-behavioraltherapy for adolescentdepression: a meta-analytic investigationof changes in effect-size estimates. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(11): 1403-1318. Reinecke MA, Ryan NE, DuBois DL. Cognitive-behavioraltherapy of depressionand depressive symptoms during adolescence:a review and meta-analysis. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37(1): 26-3419. Weisz JR, McCarty CA, Valeri SM. Effectsof psychotherapy for depression in childrenand adolescents: a meta-analysis.Psychol Bull. 2006; 132(1): 132-49.67

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REUNIONES Y CONGRESOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Reuniones y CongresosCONGRESOS NACIONALES E INTERNACIO-NALES• LIX Congreso de la Academia Americanade Psiquiatría Infantil (AACAP)Fecha: 23 al 28 de octubre 2012 San FranciscoEE.UU.Lugar: Hotel HiltonInformaciones: AACAP, 3615 Wisconsin Avenue,N.W., Washington, D.C. 20016-3007,USA.E-mail: meetings@aacap.orgTel.:+ (202) 966.7300Fax: + (202) 966.2891• 52º Congreso Chileno de PediatríaFecha: 26 al 30 de noviembre de 2012Lugar: Punta ArenasInformaciones: Sociedad Chilena de Pediatría.Fonos: 237 1598 – 237 9757, Fax: (56-2) 2380046.e-mail: congresopediatría@sochipe.cl• XXX Congreso de la Sociedad de Psiquiatríay Neurología de la Infancia y la Adolescencia“Transiciones”.Lugar: Hotel Cumbres Patagónicas, PuertoVaras- Región de los Lagos.Fecha: 03 al 06 de octubre de 2012Informaciones: Sociedad de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y Adolescencia.Fono/Fax: 632 08 84E-mail: sopnia@tie.clFecha límite entrega trabajos libres 31 de Juliode 2012.• LXVII Congreso Chileno Neurología, Psiquiatríay NeurocirugíaFecha: 1 al 4 de diciembre de 2012Lugar: Valdivia, Chile.Informaciones: Sociedad de Neurología, Psiquiatríay NeurocirugíaFonos: 234 24 60 / 232 93 47 / 335 44 37• XXVII Congreso APAL. Buenos Aires, Argentina.Fecha: 16 al 19 NoviembreLugar: Hotel Sheraton Libertador de la Ciudadde Buenos Aires y en sedes anexas. 2012• XX Congreso Mundial de la Asociación Internacionalpara la Psiquiatría del Niño ydel Adolescente y Profesiones aliadas (IA-CAPAP)Fecha: 21 al 25 de julioLugar: Paris, Francia 2012• XVI Congreso Latinoamericano de PediatríaALAPEFecha: 14 al 18 de Noviembre, 2012Lugar: Cartagena de Indias, Colombia.• Curso de Psicofarmacología Clínica enNiños y Adolescentes 2012Organizado por la Unidad Psiquiatría del Niñoy del Adolescente de la Clínica PsiquiátricaUniversitaria de la Universidad de Chile, arealizarse en dos módulos el 25-26 de Mayo(primer módulo) y 22-23 de Junio (segundo70

Reuniones y Congresosmódulo) de 2012, en el Auditorio Ignacio Matte-Blancode la Clínica Psiquiátrica Universitaria,Universidad de Chile (Av. La Paz N°1003,Recoleta, Santiago). Fono inscripción: 978 8605.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012• Curso Violencia y Comportamiento Disocialen Adolescentes, organizado por laUnidad Psiquiatría del Niño y del Adolescentede la Clínica Psiquiátrica Universitaria de laUniversidad de Chile, a realizarse el 24-25 deagosto 2012. Fono inscripción: 978 86 05.71

GRUPOS DE ESTUDIOSRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Grupos de Estudios• GRUPO CHILENO DE TRASTORNOS DELDESARROLLOSe reúnen el último Sábado de cada mesa las 09.00 hrs., en el Auditorio de la LigaChilena contra la Epilepsia, Erasmo Escala2220 (entre Cumming y Maturana) MetroRepública.Dra. Daniela Zalaquett• GRUPO DE ENFERMEDADES NEUROMUS-CULARES Y TRASTORNOS MOTORES DELA INFANCIA Y ADOLESCENCIASe reúnen los últimos miércoles de cadames a las 13.45 hrs.Coordinador Ricardo Erazo• GRUPO DE ESTUDIO TRASTORNOS DELSUEÑO EN PEDIATRIASe reúnen el primer Miércoles del mes, enlas oficinas de MGM ubicadas en Avda. LosLeones 1366, de 12:30 a 13.30 hrs.Coordinador Dr. Tomas Mesa• GRUPO DE ESTUDIO ADOLESCENCIA YADICCIONESSe reunirán durante el año 2012 de acuerdoa programa que se enviará en el mes deMarzo Coordinador Dr. Alejandro Maturana.72

NOTICIASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Noticias• SOPNIA cuenta con dos e.mails, el oficialque se ha cambiado por sopnia@tie.cl y el alternativosopniasoc@gmail.com• El XXX Congreso Anual de la Sociedad dePsiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia,se realizará entre los días 03 al 06de octubre de 2012, en el hotel Cumbres Patagónicas,Puerto Varas, Región de los Lagos.La Presidenta del Congreso es la Dra. PamelaAedo Errázuriz, los Coordinadores de los Comitésde Neurología y Psiquiatría son la Dra.Patricia González y la Dra. Mónica Troncosorespectivamente.Recepción de trabajos libres: plazo hasta el 31de julio 2012.• Guía de Práctica Clínica de Detección yDiagnóstico oportuno de los Trastornos delespectro Autista (TEA) publicado por el Ministeriode Salud y elaborado por: Departamentode Discapacidad y Rehabilitación, División dePrevención y Control de Enfermedades, Subsecretaríade salud pública, Ministerio de Saludde Chile.Sitios de Interés a través de páginas web:Sociedades- Sociedad de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescencia: www.sopnia.com- Sociedad Chilena de Pediatría:www.sochipe.cl- Sociedad Chilena de Psicología Clínica:www.sociedadchilenadepsicologiaclinica.cl- Sociedad Chilena de Psiquiatría y Neurología:www.sonepsyn.cl- Sociedad Chilena de Salud Mental:www.schilesaludmental.cl- Academia Americana de Psiquiatría del Niñoy del Adolescente: www.aacap.org- Academia Americana de Neurología (secciónPediátrica): http://www.aan.com/go/about/sections/child- Sociedad Europea de Psiquiatría del Niñoy del Adolescente: www.escap-net.org- Sociedad Europea de Neurología Pediátrica:www.epns.info- Escuela de Postgrado de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chile:www.postgradomedicina.uchile.clRevistas- Revista Chilena de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y la Adolescencia:www.sopnia.com/boletin.php- Revista Chilena de Neuropsiquiatría:www.sonepsyn.cl/index.php?id=365www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227-&script=sci_serial- Revista Pediatría Electrónica:www.revistapediatria.cl- Child and Adolescent Psychiatry (inglés):www.jaacap.com- Child and Adolescent Clinics of North America(inglés): www.childpsych.theclinics.com- European Child & Adolescent Psychiatry(inglés):73

Volumen 23Nº 1www.springerlink.com/content/101490/- Development and Psychopathology (inglés):http://journals.cambridge.org/action/displayJournal?jid=DPP- Seminars in Pediatric Neurology (inglés):http://www.sciencedirect.com/science/journal/10719091- Pediatric Neurology (inglés):www.elsevier.com/locate/pedneu- Epilepsia (inglés): www.epilepsia.com- Revista Europea de Epilepsia (inglés):www.seizure-journal.comSitios recomendados en Psiquiatría- Parámetros prácticos www.aacap.org/page.ww?section=Practice+Parameters&name=Practice+Parameters- Conflictos de interés (inglés):www.aacap.org/cs/root/physicians_and_allied_professionals/guidelines_on_conflict_of_interest_for_child_and_adolescent_psychiatrists- Autismo (inglés):www.autismresearchcentre.com- Suicidalidad (inglés): www.afsp.org- Déficit atencional:www.tdahlatinoamerica.org(inglés) www.chadd.orgSitios recomendados en Neurología- Neurología Infantil Hospital Roberto delRío:www.neuropedhrrio.orgOtros sitios recomendados para residentesTemas y clases de neurología:- http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.org/docencia-pregrado-medicina/- Artículos seleccionados del BMJ:www.bmj.com/cgi/collection/child_and_adolescent_psychiatrySitios recomendados para pacientes- Recursos generales (inglés):www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/informacion_para_la_familia www.aacap.org/cs/resource.centers- Trastorno afectivo bipolar (inglés):http://www.bpkids.org/learn/resourcesSalud Mental- Programa Habilidades para la Vida: http://www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/artic/20100112/pags/20100112114344.html- Chile Crece Contigo: www.crececontigo.cl- CONACE: www.conace.cl- Octavo estudio nacional de consumo de drogasen población general de Chile 2008:http://www.conace.cl/portal/index.php?option=comcontent&view=article&id=384:descarga-el-octavo-estudio-nacional-deconsumo-de-drogas-enpoblacion-general-de-chile-2008-&catid=74:noticias&Itemid=559OMSNoticias- Atlas de recursos en Salud Mental del Niñoy del Adolescente: http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdf74

INSTRUCCIONES A LOS AUTORESRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 23, Nº 1, Marzo 2012Instrucciones a los Autores(Actualizado en Octubre 2009)Estas instrucciones han sido preparadas considerandoel estilo y naturaleza de la Revista ylos “Requisitos Uniformes para los Manuscritossometidos a Revistas Biomédicas” establecidospor el International Comité of MedicalJournal Editors, actualizado, en noviembre de2003 en el sitio web www.icmje.orgSe favorecerá la educación continua de losprofesionales de la SOPNIA, mediante trabajosoriginales, revisiones bibliográficas y casosclínicos comentados.Se enviará el trabajo en su versión completa,incluidas tablas y figuras, dirigidas a Dr. RicardoGarcía Sepúlveda, Editor de la Revista Chilenade Psiquiatría y Neurología de la Infanciay Adolescencia, a los e-mails: sopnia@tie.cl– sopniasoc@gmail.com. Se incluirá identificacióndel autor principal, incluyendo dirección,teléfonos, fax, dirección de correo electrónico.El trabajo se enviará, a doble espacio, con letraArial 12. Para facilitar el proceso editorial,todas las páginas serán numeradas consecutivamente,comenzando por la página de títuloen el ángulo superior derecho.El envío del trabajo se considerará evidenciade que ni el artículo o sus partes, tablas o gráficosestán registradas, publicadas o enviadasa revisión a otra publicación. En caso contrariose adjuntará información de publicacionesprevias, explícitamente citada, o permisoscuando el caso lo amerite. Todas los trabajosoriginales serán sometidos a revisión por pares.Los trabajos rechazados no serán devueltosal autor.ESTILOLos trabajos deben escribirse en castellanocorrecto, sin usar modismos locales o términosen otros idiomas a menos que sea absolutamentenecesario. Las abreviaturas debenser explicadas en cuanto aparezcan en el texto,ya sea dentro del mismo, o al pie de tablaso gráficos. El sistema internacional de medidasdebe utilizarse en todos los trabajos.El texto se redactará siguiendo la estructurausual sugerida para artículos científicos, denominada“MIRAD” (Introducción, método,resultados y discusión). En artículos de otrostipos, como casos clínicos, revisiones, editorialesy contribuciones podrán utilizarse otrosformatos.1. Página de títuloEl título debe ser breve e informativo. Se listaráa continuación a todos los autores con sunombre, apellido paterno, principal grado académico,grado profesional y lugar de trabajo.Las autorías se limitarán a los participantesdirectos en el trabajo. La asistencia técnica sereconocerá en nota al pie. En párrafo separadose mencionará dónde se realizó el trabajoy su financiamiento, cuando corresponda. Seagregará aquí si se trata de un trabajo de ingresoa SOPNIA. Se agregará un pie de páginacon nombre completo, dirección y correoelectrónico del autor a quien se dirigirá la correspondencia.2. ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, de aproximadamente 150palabras cada uno, que incluya objetivos deltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.3. Palabras clavesLos autores proveerán de 5 palabras claves ofrases cortas que capturen los tópicos princi-75

Volumen 23Nº 1pales del artículo. Para ello se sugiere utilizarel listado de términos médicos (MeSH) del IndexMedicus.4. Trabajos OriginalesContarán con la siguiente estructuraa. IntroducciónSe aportará el contexto del estudio, se plantearány fundamentarán las preguntas quemotiven el estudio, los objetivos y las hipótesispropuestas. Los objetivos principales ysecundarios serán claramente precisados. Seincluirá en esta sección sólo aquellas referenciasestrictamente pertinentes.b. MétodoSe incluirá exclusivamente información disponibleal momento en que el estudio o protocolofue escrito. Toda información obtenidadurante el estudio pertenece a la sección Resultados.Selección y descripción de participantesSe describirá claramente los criterios de selecciónde pacientes, controles o animalesexperimentales, incluyendo criterios de eligibilidady de exclusión y una descripción dela población en que se toma la muestra. Seincluirá explicaciones claras acerca de cómoy porqué el estudio fue formulado de un modoparticular.Información técnicaSe identificará métodos, equipos y procedimientosutilizados, con el detalle suficientecomo para permitir a otros investigadores reproducirlos resultados. Se entregará referenciasy/o breves descripciones cuando se tratede métodos bien establecidos, o descripcionesdetalladas cuando se trate de métodosnuevos o modificados. Se identificará conprecisión todas las drogas o químicos utilizados,incluyendo nombre genérico, dosis y víade administración.c. EstadísticasSe describirá los métodos estadísticos consuficiente detalle como para permitir al lectorinformado el acceso a la información originaly la verificación de los resultados reportados.Instrucciones a los autoresSe cuantificará los hallazgos presentándoloscon indicadores de error de medida. Se haráreferencia a trabajos estándares para el diseñoy métodos estadísticos. Cuando sea el caso,se especificará el software computacional utilizado.d. ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos,tablas e ilustraciones, privilegiando los hallazgosprincipales. Se evitará repetir en el textola información proveída en forma de tablas oilustraciones, sólo se enfatizará los datos másimportantes. Los resultados numéricos nosólo se darán en la forma de derivados (p.e.porcentajes) sino también como números absolutos,especificando el método estadísticoutilizado para analizarlos. Las tablas y figurasse restringirán a aquellas necesarias paraapoyar el trabajo, evitando duplicar datos engráficos y tablas. Se evitará el uso no técnicode términos tales como: “al azar”, “normal”,“significativo”, “correlación” y “muestra”.e. DiscusiónSiguiendo la secuencia de los resultados sediscutirán en función del conocimiento vigentese enfatizará los aspectos nuevos e importantesdel estudio y las conclusiones que de ellosse derivan relacionándolos con los objetivosiniciales. No se repetirá en detalle la informaciónque ya ha sido expuesta en las seccionesde introducción o resultados. Es recomendableiniciar la discusión con una descripción sumariade los principales hallazgos para luegoexplorar los posibles mecanismos o explicacionespara ellos. A continuación se compararáy contrastará los resultados con aquellos deotros estudios relevantes, estableciendo laslimitaciones del estudio, explorando las implicanciasde los hallazgos para futuros estudiosy para la práctica clínica. Se vinculará lasconclusiones con los objetivos del estudio,evitando realizar afirmaciones o plantear conclusionesno debidamente respaldadas por lainformación que se presenta. En particular sesugiere no hacer mención a ventajas económicasy de costos a menos que el manuscritoincluya información y análisis apropiado paraello.76

Instrucciones a los autoresf. Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará lasreferencias a trabajos originales por sobre lasrevisiones. Se optará por un número pequeñode referencias a trabajos originales que seconsideren claves. Deberá evitarse el uso deabstracts como referencias. Cuando se hagareferencia a artículos no publicados, deberándesignarse como “en prensa”, “en revisión” o“en preparación” y deberán tener autorizaciónpara ser citados. Se evitará citar “comunicacionespersonales” a menos que se trate deinformación esencial no disponible en formapública.Estilo y formato de referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su orden de aparición en eltexto. Las referencias se identificarán con númerosárabes entre paréntesis. Los títulos delas revistas deberán abreviarse de acuerdo alestilo usado en el Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov)Artículo de revista científicaEnumerar hasta los primeros seis autores seguidospor et al., título del artículo en su idiomaoriginal, el nombre de la revista, usandolas abreviaturas del index medicus abreviations,separados por comas, el año separadopor coma, volumen poner dos puntos: y laspáginas comprendidas separadas por guión:Ejemplo: Salvo L, Rioseco P, Salvo S: Ideaciónsuicida e intento suicida en adolescentes deenseñanza media. Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.Más de 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P, GonzálezC, Hunneus A, Martín A M, et al. Evaluaciónde una unidad de Atención Integral del adolescenteen un clínica privada. Boletín SOPNIA.2003,14(2):25-32.Cuando se cita el capítulo de un libro. Apellidoe inicial de los autores, mencione los autorescon igual criterio que para las revistas. El títuloen idioma original, luego el nombre del libro,los editores, el país, el año de publicación, páginainicial y final.Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Marzo 2012Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínico del Síndromede Déficit Atencional (SDA). Síndromede Déficit Atencional: López I, Troncoso L,Förster J, Mesa T. Editores. Editorial Universitaria;Santiago, Chile,1998:96-106.Para otro tipo de publicaciones, aténgase alos ejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos a RevistasBiomédicas”.g. TablasLas tablas reúnen información concisa y ladespliegan en forma eficiente. La inclusión deinformación en tablas, contribuye a reducir lalongitud del texto.Las tablas se presentarán a doble espacio,cada una en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su orden de aparición.Se preferirá no usar líneas divisorias internas.Cada columna tendrá un corto encabezado.Las explicaciones y abreviaciones seincluirán en pies de página. Para los pies depágina se usarán los siguientes símbolos ensecuencia: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡Se identificará medidas estadísticas de variación(desviaciones estándar o errores estándarde medida).h. IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadas enforma profesional. No deben estar incluidas enel texto. También podrán remitirse en forma deimpresiones digitales con calidad fotográfica.En el caso de radiografías, TAC u otras neuroimágenes,así como fotos de especímenes depatología, se enviará impresiones fotográficasa color o blanco y negro de 127x173 mm. Lasfiguras deberán ser, en lo posible, autoexplicatorias,es decir contener título y explicacióndetallada, (barras de amplificación, flechas,escalas, nombres y escalas en los ejes delas gráficas, etc.). Las figuras serán numeradasconsecutivamente de acuerdo a su ordende aparición en el texto Si una figura ha sidopublicada previamente, se incluirá un agradecimientoy se remitirá un permiso escrito dela fuente original, independientemente de supertenencia al propio autor.i. Abreviaciones y símbolosSe usará abreviaciones estándar, evitando suuso en el título. En todos los casos, se explici-77

Volumen 23Nº 1tará el término completo y su correspondienteabreviación precediendo su primer uso en eltexto.5. Revisión de TemasRevisión bibliográfica actualizada de temas deinterés, según las instrucciones ya descritas.6. Casos ClínicosDe interés práctico, con una revisión del temay comentarios al respecto, en lo demás esquemasemejante al anterior.7. ContribucionesPueden incluir experiencias de trabajo, temasen relación a nuestras especialidades comoaspectos éticos, gestión asistencial, saludpública, aspectos legales, epidemiológicos ysociológicos u otros que se consideren de interés.8. Cartas al DirectorEspacio abierto, en que los socios puedanplantear inquietudes, opiniones e ideas.9. Archivos electrónicosWord. En archivos electrónicos deben anexarselos archivos de las figuras, como un mapade bits, archivos TIF, JPEG, o algún otro formatode uso común. Cada figura debe tenersu pie correspondiente.10. Publicaciones duplicadasInstrucciones a los autoresPodrán publicarse artículos publicados enotras revistas con el consentimiento de los autoresy de los editores de estas otras revistas.Las publicaciones duplicadas, en el mismo uotro idioma, especialmente en otros países sejustifican y son beneficiosas ya que así puedenllegar a un mayor número de lectores sise cumplen las condiciones que se detallan acontinuación:Aprobación de los editores de ambas revistas.En algunos casos puede ser suficiente unaversión abreviada.La segunda versión debe reflejar con veracidadlos datos e interpretaciones de la primeraversión.Un pie de página de la segunda versión debeinformar que el artículo ha sido publicado totalmenteo parcialmente y debe citar la primerareferencia Ej.: Este artículo está basado enun estudio primero reportado en (Título de larevista y referencia).Se aceptan archivos electrónicos en Microsoft78