Caso clínico presentado en el Ateneo de la Revista de Psiquiatría ...

Rev Psiquiatr Urug 2008;72(1):88-103Caso clínicoCaso clínico presentado en el Ateneo de la Revista de Psiquiatría delUruguayHospital Vilardebó - Abril 2008CoordinaciónSandra RomanoMédico Psiquiatra. Facultad de Medicina,Universidad de la República,Uruguay.Servicio de Facultad de MedicinaClínica Psiquiátrica:Mario Orrego, FernandaPorteiro, Martín Bouissa,Ma. Alcira Frontini,Marina Hanisch, LucíaArdao.Medicina Nuclear:Rodolfo Ferrando.Servicio Facultad de Psicología:Ps. Mercedes Couso yPs. Pablo Fidacaro.Estudiante:Paula Rodríguez de Luca.I. Datos sociodemográficosJJ, 31 años, soltero, procedente de Montevideo.Vive con su madre y su abuela.Cursó secundaria completa. Sin trabajoestable, ocasionalmente da clases particularesde contabilidad en su domicilio.Fecha de ingreso: Febrero de 2008(segunda internación).Motivo de ingreso: Episodio deagresión hacia su madre y el entorno,denunciado por su madre en el juzgadode familia especializado. Enviado por juezpara valorar la pertinencia de internacióno de continuar en un tratamientoambulatorio.II. Entrevistas con el paciente en laprimera semanaCon relación al motivo por el cual esenviado al hospital, minimiza el episodiode violencia. Relata que no le gusta queen su casa se queden personas ajenas, quees un tema en el que no hay acuerdo consu madre y que han discutido otras vecespor ese motivo.El día del ingreso los visitó una amigade la madre: Pese a su opinión contraria,la mamá y la amiga resuelven que esta sequede a dormir. JJ se irritó, discutierony él se puso verbalmente agresivo. Niegaagresividad física: “Me parecía que lo hacíaincluso para torearme, esa mujer [la amigade la madre]. Después lo confirmé cuandono me saludó en el juzgado”.La familia denuncia la agresión y concurrena buscarlo a su casa.Se resistió a la detención policial,refiere que intentó quitarle el revólver alpolicía para autoeliminarse: “Lo pensé enese momento, para no pasar por toda esasituación”. Al no lograr su propósito setira al piso y se golpea la cabeza.Es conducido a la emergencia del HospitalVilardebó, de donde ingresa a sala.Al preguntarle por qué motivo lo conducenal hospital y no lo detienen enla prisión, menciona que desde hace almenos diez años ha presentado trastornosy malestar psicológico. Describela presencia casi permanente de ideasintrusivas de temor a la contaminación,motivo por el que realiza lavado frecuentede manos, se baña y luego lava todo loque tocó estando sucio. “Tengo obsesiónde limpieza […] acá no, como verán […]acá es todo lo contrario, porque igual mevoy a ensuciar; lo mismo si voy a otracasa, me adapto”.Refiere que tiene dos tipos de baño:baño sucio, se baña solo él; baño limpio,se baña él y lava todo lo que tocó antesde bañarse.“También tenía tipo rituales, como ledicen ustedes los psicólogos: tenía que hacertal cosa para que no pasara tal otra.”Relata que, desde niño, según su recuerdoa partir de los tres años, evitaba pisarpágina 88|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

aldosas y movía la cabeza en gesto denegación para quitar de su pensamientoimágenes de películas de terror.“Cuando tenía 16 años fue muy fuerte eso,que tenía que pensar en ciertas cosas paraque otras se me fueran de la cabeza”.Actualmente su vida se desarrolla enforma pautada y organizada, con una rutinaestablecida por él para sí y su entorno.“Todo lo que sea cambio me deshace”.Manifiesta sentirse triste e infeliz. Susvínculos y actividad social se han restringidomucho en el último año.“La única vida sexual que tengo esla masturbación […] las mujeres nuncatuvieron interés en mí”.Sale poco de su casa, debido en partea que prefiere evitar a las personas: “Noquiero enfrentarme a gente que se creemás que uno”.Dice que la vida se ha ensañado conél: “Hay un engranaje y la parte más feame ha tocado a mí”. No identifica ningúnagente específico causante de daño haciasu persona.Varias veces ha pensado en la muerte,pero quiere encontrar un método rápido,para no sufrir: “Quisiera no existir, quisieraque la vida fuera diferente para mí,pero eso no va a pasar”.Niega ideas de autoeliminación actuales.“Al estar encerrado, tengo menosproblemas que antes”.Niega consumo de sustancias psicoactivas.III. Entrevistas con la madreRelata un agravamiento de los conflictoscon su hijo en los últimos meses,y lo vincula al hecho de que ella no estádispuesta a continuar acompañando losrituales de JJ. Manifiesta temor frente asus conductas agresivas. Nunca la habíaagredido físicamente, pero la amenazacon hacerlo y rompe objetos.“Gritaba muy fuerte, pateaba las cosas,exigía que le limpiaran las cosas, de nocheen el cuarto lloraba […] siempre estoyhaciendo lo que él dice para mantenerloen calma, para que no me rompa las cosas.[…] Si había cambios, él ya no podía […]A mitad del año pasado dejó de salir”.Vincula la situación actual a la historiafamiliar y a las características de su madre,con quien siempre convivieron: “Ella eraigual, cuando yo venía de la escuela mehacía descalzar y lavaba los zapatos conalcohol; con él hizo lo mismo […] Hastalos 12 años a mí me daba mamadera”.Desde niño el paciente participó de losrituales de su abuela.A los 14 años se le realiza psicodiagnósticoque, según informa la madre, fuenormal.Desde la adolescencia presenta ritualesque su abuela secunda, que se agravanprogresivamente y ocupan cada vez mástiempo.Tiene los zapatos ordenados en unafila de la calle y otra fila de la casa. Laabuela se los limpiaba y se los pasaba dela fila de la calle a la otra fila.Después de tocar objetos que considerabasucios, se bañaba y lavaba las cosasque había tocado antes; lo mismo hacíacada vez que iba al baño.Coleccionismo, guarda cajas, papeles,listas electorales viejas, colección iniciadapor su abuelo, que JJ ordena reiteradamente.Ritualización de las tareas domésticas,realización de tareas en tiempos ysecuencias fijas. Orden que, cuando semodifica, desencadena conflictos.En mayo de 2006 la abuela tiene uninfarto, queda muy limitada para elCaso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 89

Caso clínicodesempeño de actividades y no puedecontinuar comprometida con los ritualesantes mencionados.JJ exige que su madre la sustituya eneste rol. Al ser confrontado por ella, que leplantea: “¿Por qué no lo hacés vos solo?”,él dice que está sucio y lo tiene que haceralguien que esté limpio.Se viste y asea siguiendo determinadoprotocolo; cuando es interrumpido, seirrita y grita.Conductas agresivas con intenciónde daño; rompe o amenaza con romperobjetos importantes o imprescindiblespara su madre o su abuela.Hasta hace dos años no dejaba actividadespor este motivo, pero progresivamenterestringió salidas, actividades y vínculossociales.Siempre fue hostil y agresivo verbalmenteen la casa, pero a partir de laenfermedad de la abuela esto se agrava yson cada vez más frecuentes los conflictos;grita, amenaza, patea.Niega que haya tenido otros comportamientoso ideas que ella considereextraños.IV. Biografíaaño de liceo. Inasistencias. La madrelo explica diciendo que se dormía: “Yotrabajaba y no estaba ahí para hacer queél cumpliera”.Empezó Magisterio, pero abandonó;según su madre porque los rituales delimpieza posteriores a reunirse con loscompañeros le insumían muchísimotiempo.Inició estudios de Administración enUTU, pero dejó por problemas económicos.Empleos zafrales y breves, no más dedos meses.Hasta el momento del ingreso dabaclases particulares de contabilidad, en sucasa; luego de irse los alumnos limpiabalos lugares donde habían estado. En losúltimos meses disminuye la actividad,pasa todo el tiempo en su casa. Se reduceel número de alumnos.Hace varios años que no tienepareja.Dice que tiene algunos amigos, perono los ve mucho porque están casados ytienen hijos.Datos biográficos provenientes de laevaluación psicológicaEs hijo de madre soltera, no mantienevínculo actual con su padre, con quientuvo contacto hasta el año de edad. En laadolescencia tuvo interés en buscarlo; lamadre le dio los datos pero no lo encontró.Se crio con su madre y su abuela.Luego su madre formó otras parejas yvivió también con padrastros, con unode los cuales tuvo el episodio de violenciaque motivó el ingreso anterior.Cursó primaria y secundaria completa.Repitió tercer año de primaria y algúnEl paciente evoca sus primeros esbozosritualistas cuando, a los cuatro años, “caminabapor determinada línea de baldosas”,sosteniendo que los integrantes del núcleofamiliar, compuesto en ese momento pormadre, abuela y bisabuela, “tenían unacinta de casete en sus espaldas” que losituaban ante “el peligro de enredo”. Aigual edad ubica su primera sensaciónde asco ocasionada en los besos de unamadre a la cual rechaza y considera unahermana.página 90|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

La función materna fue ejercida enalternancia con la abuela, con quien establecióuna relación marcada por el excesode dependencia de un niño que toma lamamadera hasta los siete años, recibe elalimento en la boca hasta los once añosy practica el co-lecho hasta similar edad.A los excesos de cuidado, sucede el relatode los malos tratos de esta abuela, que seextienden en la diacronía de su vida. Elpaciente describe la posición activamentepasiva que asume en las relaciones sociales,desde su temprana escolaridad hasta lasituación actual de internación, en dondees objeto de humillación-flagelación porparte de los pacientes del hospital.Respecto a dicha posición fantasmática,se enlaza la relación a un padredesconocido (“No me quiso reconocer”),hito sobre el cual construye una historiade lo paterno en donde la ausencia depadre biológico se ve imaginariamentecompensada por la presencia y el mandatode un bisabuelo materno que impone ellegado de la transmisión generacional,puesto que el paciente era el único varóndel linaje materno para llevar adelante ladescendencia. “Misión imposible” segúndice el paciente, debido a la “impotenciapsicológica”, dando cuenta de sus dificultadescon respecto al otro sexo.A una etapa de latencia, que él vive conaparente normalidad, más allá del vínculomaterno “fusionado” con el cuerpo de suabuela, le sigue una etapa puberal en dondela emergencia del impulso masturbatorioes alojada en el hogar materno. El actoexhibido “en el sillón del living” encuentrala aprobación por parte de su madre;el paciente interpreta el gesto maternocomo un “seguí seguí”. Pero como contrapartida,a pesar de la habilitación desu madre, el púber se ve contrariado poruna abuela que de ahora en más prohibiráel acto onanista, obsesivizando al nietomediante la implementación de ritualesde limpieza. Esta le dirá una enigmáticafrase al verlo un día masturbarse, queél interpreta con voz sancionante: “¿Noescuchás cuando los gatos caminan?”En aquel tiempo del empuje de lapubertad, el paciente va en búsqueda deuna referencia paterna, sin éxito alguno,encontrando en su bisabuelo senil la orientaciónconfusa de una referencia que enel anecdotario le relataba cómicamentelas aventuras sexuales con las hermanasde su mujer, tías abuelas del paciente. Eldespliegue discursivo que el paciente relatade su actividad sexual es del orden de lapolimorfia perversa propia de un estadioinfantil. Fantasías sado-masoquistas,homosexuales y pedofilia son tratadascon puerilidad e infantilismo, siendo lamasturbación el único acto exitoso delsujeto, puesto que los intentos de relaciónsexual propiamente dichos fracasaron.La historia del padecimiento obsesivoencuentra su primer mojón en un acontecimientoque lo “ensucia” cuando va ala casa de unas hermanas- sucias por lascuales él siente atracción sexual, ademásde estar enamorado de una de ellas. Esaquella impresión que siente cuando pisamateria fecal de animales que vivían en esacasa, lo que imprime en él una suciedadque en el retorno a su hogar intentaráquitarse mediante la colaboración de suabuela y sus rituales de limpieza.Los mismos adquieren característicasdesmedidas y serán integrados a la vidadel paciente, quien opta por realizar susactividades en el baño en las horas de lanoche, evitando la presencia de las personasde la casa: “Los ruidos me perturban enmis actividades, por eso espero a la nochecuando los grillos no hacen ruido…” “¿Ocuando los gatos no caminan?” –ríe y asocia.Le hacemos esta pregunta, ante la cualcon astucia evoca la enigmática frase conque la abuela finalmente sanciona: “¿Noescuchás cuando los gatos caminan?”Caso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 91

Caso clínicoLa presencia en su casa de una madrede dos hijas a las que el paciente cuidabaaños atrás y por las cuales sentía atracciónen la forma (“Me excita la idea de que lasniñas me peguen”), sumada a la atracciónque ha sentido por esta visitante, interfierecon su actividad y compromete susceremoniales. Este hecho se contextúa,además, en un giro progresivo que haocurrido en la dinámica del hogar, puestoque la abuela luego del infarto ya no apoyaal paciente en sus rituales. En este contextose produce el desencadenante de lainternación: “Le pegué a mamá”.V. AntecedentesMédicos personales. Intoxicaciónaccidental con atropina a los ocho años, coninternación. Control durante un año.Familiares psiquiátricos. El pacientey su madre niegan la existencia de tratamientosprevios en personas de la familia.Ambos refieren los comportamientos antesdescritos en la abuela materna de JJ.Personales psiquiátricos. En la edadescolar realizan una consulta psicológicay psicodiagnóstico. El resultado es transmitidooralmente por la madre, quieninforma que no presentaba trastornosa destacar. No se realizó seguimiento.Primera hospitalización en el hospitalpsiquiátrico en 2001, también a causa deheteroagresividad intrafamiliar: rompióun televisor y agredió físicamente a lapareja de la madre, con denuncia policialde esta última. Se planteó al ingreso eldiagnóstico de trastorno obsesivo compulsivoo probable inicio de esquizofrenia yse destacó la presencia de un síndromedepresivo. Se inició tratamiento con fluoxetinay benzodiacepinas. Buena evolución,sobre todo de la sintomatología depresiva.Egresó con diagnóstico de trastorno de lapersonalidad obsesivo compulsivo (F60.5)y probable nivel intelectual medio bajo.No se realizó evaluación psicométrica. Alalta se indicó continuar el tratamientocon fluoxetina 60 mg/d y clonazepam 2mg/d, el cual no cumplió.Examen psiquiátrico de las primeras dossemanasSe presenta desaseado, con la mismaropa desde el ingreso.Estrabismo, lesión palpebral a derecha.Acepta la entrevista y establece undiálogo fluido, minimiza la sintomatología,elude la información precisa sobre loque ocurre. Actitud acorde al contexto,distante, por momentos esboza desconfianzay hostilidad, pero controla susmanifestaciones.Hipomimia, hipogestualidad.Pensamiento sin alteraciones en elcurso, de caudal rico, detallista, conoceterminología psiquiátrica. A veces utilizapalabras soeces, que contrastan conla prolijidad del resto del discurso. Sinalteraciones formales.En el contenido, aparecen ideas de contaminación;niega obsesiones impulsivas.Ideas tristes y cierta minusvalía.Ideas de autorreferencia y de daño yperjuicio a mecanismo interpretativo,desestima el azar en la contingencia delos hechos y les da un sentido fatalistadirigido contra su propia persona, quefueron interpretados como pensamientomágico y sin carácter delirante. “A veceshe pensado que puede haber algo sobrenaturalque me puede estar haciendo dañopara que no me salga nada bien”.Humor y afectividad. Relata y evidenciatristeza, abulia, anhedonia. Por momentosangustia, pero en general su relato carecede expresión de afectos.página 92|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

Inversión del ritmo sueño-vigilia previoal ingreso.Conductas de heteroagresividad verbaly física intrafamiliar. Impulsividad. Conductaautoagresiva en el momento dela detención policial. Compulsiones delimpieza.Pragmatismos globalmente alterados.Nivel intelectual. En el desempeño deactividades intelectuales e instrumentalesha demostrado una capacidad dentro delo esperado para su edad y medio socioculturalen cada etapa, llegando a nivelterciario de estudios con un rendimientopromedio. En las entrevistas evidencia unbuen nivel de comprensión y abstracción,con buen manejo del lenguaje y riquezaterminológica. Su funcionamiento y nivelde logros académicos y laborales han sidoinferiores a lo esperado para su capacidadintelectual.Personalidad. Se describe a sí mismocomo de mal carácter dentro de la casa ytímido y retraído afuera (“cuesta entrar enconfianza”). Expresa que se “embronca”frecuentemente frente a situaciones quefrustran la concreción de sus deseos ydemandas, situaciones que frecuentementedesencadenan episodios de heteroagresividadverbal y en ocasiones, física. De sufuncionamiento habitual se destacan rasgosde dependencia, no toma de decisiones,demanda de atención y satisfacción de susnecesidades excesiva y arbitraria. En lainternación se muestra susceptible a lasacciones y opiniones de los demás, vulnerable,pendiente de algunas personas queson de su interés, por ejemplo, su novia.En las entrevistas busca aprobación yagrado.VI. Planteo diagnóstico inicial ytratamientoEn emergencia se plantea el diagnósticode esquizofrenia y se inicia tratamientocon risperidona.Evaluado en sala y posteriormente en elateneo del servicio, se plantea diagnósticode trastorno obsesivo compulsivo grave yepisodio depresivo mayor moderado.Se realiza tratamiento con sertralina200 mg/día.Disminución de la risperidona a lasemana del ingreso y suspensión a partirdel día 20 de su ingreso.Flunitracepam 2 mg en la noche.A partir del mes de ingreso levopromacina12,5 mg c/12 horasVII. Informe de la aplicación de técnicasde psicodiagnósticoBatería de test aplicados: Machover(test gráfico), Rorschach (test proyectivomayor) y Desiderativo, con el objetivode delimitar un diagnóstico situacional,dinámico y estructural.Análisis de las técnicas exploratoriasAnálisis intra e inter técnica en el cualse desarrollará aquellos puntos que consideramosaportarán a la comprensión delfuncionamiento psíquico del paciente.En cuanto a la actitud de JJ a lo largode la aplicación de los test, la misma fuecolaborativa y por momentos pueril. Todaslas consignas dadas fueron comprendidasy aceptadas.Con relación al Machover, el dibujo sepresenta integrado y con un adecuado gradode organización. Su aspecto caricaturesco,Caso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 93

Caso clínico(formación reactiva), en el intento decontrolar los impulsos agresivos. Dichosmecanismos no son eficaces en la medidaque la agresividad es proyectada, sobretodo en la figura femenina. Esto se puedeobservar a través del tratamiento quehace del cabello, las cejas y el mentón,el énfasis en los agujeros de la nariz, elque va a estar dado fundamentalmentepor la desproporción entre la cabeza y elcuerpo y el tratamiento especial de algunaszonas, da cuenta de conflictos, ansiedadesy defensas puestas en juego.El exceso de presión en el trazo y loentrecortado y reforzado del mismo,habla, por un lado, de la dificultad en elcontrol de los impulsos, la agresividad yla tendencia al acting out y por otro, deinseguridad, ansiedad y baja autoestima.En este sentido, lo caricaturesco del dibujotambién deja entrever cierta autohostilidady rechazo.La necesidad del paciente de controlarel objeto gráfico a través de la actitudconstante de revisar, arreglar y repasarel dibujo, y el detallismo con el que lorealiza (lo cual también se verá reflejadoen un aumento en el tiempo de la toma dela técnica) hablan de la puesta en juegode mecanismos de defensa obsesivosrayado dentro de las figuras y, fundamentalmente,los dientes, lo cual remitiría afijaciones orales-sádicas.Concomitantemente, el emplazamientode las figuras en la hoja (en la zona izquierdae inferior), el tratamiento que hace de lapágina 94|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

oca y lo pronunciado de los senos de lamujer, dan cuenta de un sujeto con característicasregresivas e infantiles en el quepredomina la dependencia, pasividad ybúsqueda de satisfacción inmediata.La dificultad en el control y manejo delos impulsos y la preocupación por mantenerlosseparados de lo intelectual tambiénse ve reflejada en el tamaño acentuado dela cabeza de las dos figuras (sobre todo lafemenina) y las características del cuello(largo y reforzado) a través de las cualesse intenta preservar las capacidadesintelectuales (de las que dan cuenta lastécnicas aplicadas).El paciente dibuja en primer lugar lafigura masculina. Comienza el dibujo porla oreja, lo cual resulta significativo yaque habla de la presencia desde el iniciode ciertas ansiedades paranoides, lo cualtambién se corresponde con las caracterizaciónque hace de los ojos de esta figura(abiertos, alerta al mundo exterior). Continúacon una nariz excesivamente larga,“caricaturesca”, a través de la cual, desplazamientomediante, se presenta comoun elemento compensatorio que da cuentade una intensa angustia de castración.En tal sentido, las características fálicasy dominantes de la figura femenina, queestán dadas fundamentalmente por lorectangular del tronco y lo marcado de sussenos, van a dar cuenta de cierto temorante la sexualidad femenina. El dibujodel cinturón, los detalles que le agrega ala figura (pulsera, anillo, aro) y el bolsilloen la parte trasera (desplazamiento dela zona vaginal), hablan por un lado delintento por parte del sujeto de controlarel “poder” de la imago materna “fálicay castradora”, su necesidad de castrarla(llenarla de agujeros) y ante la intensaangustia el movimiento regresivo a laetapa anal.A su vez, las fijaciones a nivel sádico-oralde las que hablábamos anteriormente, tambiéndan cuenta de la intensa agresividadpuesta en juego con relación a la imagomaterna. Las ansiedades persecutoriasque se proyectan en los gráficos (sobretodo en la figura masculina) dan cuentade un temor a ser destruido por ese objeto“malo” en el que el sujeto proyecta todasu agresividad.En cuanto al Rorschach (test proyectivomayor), es importante decir, enprimer término, que el haber dado cuatrorespuestas secundarias simultáneas enun total de diez respuestas da cuenta deun pensamiento creador, de una buenacapacidad de análisis y síntesis. Logra lasrespuestas populares, usa el movimientoy el color y las respuestas son de buenacalidad formal. Así, cobra significaciónel intento en el gráfico (a través de loreforzado y largo del cuello) de mantenerseparado lo impulsivo de lo intelectual,en una necesidad de preservar en algúnpunto lo que se evidencia como un potencialdel sujeto.Al igual que en los gráficos la proyecciónde los impulsos hostiles es unaconstante en las láminas, que va desdesu presentación como “un perro con caraagresiva” en la lámina I a la proyecciónde la imago materna como un “pedazo decarne” en la lámina VII. La conflictivaremite nuevamente al vínculo primario,e incluso se ponen en juego defensas másprimitivas como ser la disociación, laidealización y el control mágico omnipotente,lo cual evidencia la necesidad delpaciente de disociar sus aspectos hostiles,y proyectarlos al mundo exterior en lamedida en que no pueden ser controladose “invaden” el mundo interno del sujeto.Ante el miedo a ser destruido por el objeto“malo” emerge la ansiedad persecutoria.Es de destacar que será esta ansiedad laque, al igual que en los gráficos, predomineen el protocolo.Caso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 95

Caso clínicoEs significativo en la lámina VII,lámina de “la imago materna”, el olvidode su respuesta “pedazo de carne” y laemergencia de una nueva significación:“dos conejos”. Este movimiento remitiríaa lo temido con relación a las fantasíasincestuosas, en donde el conflicto es planteadoen términos de, o quedar apareadoscomo dos conejos o morir.Esto se corresponde con su respuestaen la lámina VI, lámina que da cuentade cuáles son sus fantasías en torno a lasexualidad con relación a las primerasrelaciones objetales. Su respuesta, “ungato muerto aplastado en la carretera”, noshabla nuevamente de su imposibilidad deasumir su sexualidad dentro en la lógicafálica y nos remite a sus fijaciones sádicoanales,etapa en la cual no hay distinciónde sexos y sí la coexistencia de estos dosaspectos entre los cuales el paciente oscila;el pasivo (dependiente, sumiso) y el activo(dominante, agresivo).En este sentido, es bien significativa larespuesta que da en el Desiderativo antela interrogante qué animal le gustaríaser y qué animal no le gustaría ser, enel caso de no ser persona. Plantea quele gustaría ser un oso “porque vive enel bosque, es libre e independiente” y nole gustaría ser un perro “porque es muysumiso y doméstico”. Aquí nuevamentese despliega su conflictiva en torno a lasexualidad; ser un oso, implicaría podercircular simbólicamente y no quedarcomo un perro atrapado en lo doméstico,vale decir, en su madre. La dificultad entramitar la separación y la intensidadcon que son vivenciadas las fantasíasincestuosas, plantean el conflicto en términosde una disyuntiva, la de ser hijo oser hombre, disyuntiva que por sí mismahace de este último lugar un imposiblepara el sujeto.Su respuesta cuando es interrogadoacerca de qué del reino vegetal le gustaríaser y qué no, también puede leerse en estalínea de análisis: “Me gustaría ser unaparra porque le da felicidad a la gente, legusta a casi todos” y “No me gustaría seryuyo porque la gente lo corta, lo elimina”.Remite a la intensa angustia que le provocala posibilidad de ser cortado –léasecastrado– y a la necesidad de no perderel lugar del deseo del Otro.Por último, ante la interrogante de quédel reino inanimado le gustaría ser y quéno, dice que le gustaría ser “una roca,porque no tiene vida” y que no le gustaríaser “una roca de sal, porque es salada”.En relación con lo planteado anteriormente,se vislumbra la necesidad de JJde no ser con relación a su sexualidad, enla medida en que el ser lo confrontaríacon la posibilidad de desintegrarse comouna roca de sal.VIII. Informe del SPECTSe le realizó al paciente un SPECT deperfusión cerebral con 99m Tecnecio-ECD(Etil-cisteinato dímero). Este fármacopenetra libremente la barrera hematoencefálica,es captado inmediatamente porlas neuronas en forma proporcional alflujo sanguíneo existente en las distintasáreas del cerebro y luego sufre cambiosintracelulares que evitan su retrodifusióna la sangre por varias horas, así comolos cambios en su distribución regionalintracerebral. Si bien las imágenes seadquieren en diferido (1 hora post inyección),representan la distribución del flujosanguíneo cerebral regional (FSCr) en elmomento en que se realizó la inyección.Dado que la sustancia gris perfundeaproximadamente tres veces menos quela sustancia blanca, la imagen de SPECTmuestra principalmente sustancia gris,es decir, corteza cerebral, núcleos de labase, tálamos y cerebelo. El estudio esuna técnica de imagen funcional cerebral.página 96|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

Permite medir indirectamente la actividadneuronal a través de la evaluacióndel FSCr, gracias a que la perfusión, elmetabolismo cerebral y la actividad neuronalson fenómenos que experimentancambios paralelos en el cerebro normal,así como en casi todas las circunstanciasen las diferentes patologías.El SPECT de nuestro paciente mostróaumentos del flujo en la corteza frontalventromedial y del cíngulo anterior subgenualbilateral a predominio izquierdo,el sector anterior de la ínsula derecha, lacorteza prefrontal dorsolateral izquierda yla amígdala homolateral, discreto aumentoen la cabeza del núcleo caudado derecho yleve hipoperfusión talámica izquierda.El hallazgo más destacado del estudioes la hiperactividad marcada en el sectorventral de las regiones prefrontales mesialesmencionadas.Los cambios funcionales existentesen el TOC han sido bien caracterizadospor métodos de imagen funcional comoel SPECT. Consisten en aumentos de laactividad gangliobasal, particularmenteen la cabeza del núcleo caudado, y enestructuras paralímbicas de la cortezaprefrontal, como la corteza orbitofrontaly el cíngulo anterior. El sistema límbicoestá formado principalmente por estructurastemporales mesiales (el hipocampoy el núcleo amigdalino), que se conectandorsalmente con la circunvolución delcuerpo calloso o cíngulo. Constituyecorteza cerebral muy primitiva desde elpunto de vista filogenético y representa labase anatómica del cerebro inconsciente,relacionado con funciones como la memoriay las emociones. Está conectado directamentecon otras estructuras que cierranel llamado cinturón paralímbico, como elcíngulo ventral, la corteza orbitofrontal, laínsula, el polo anterior del lóbulo temporaly los núcleos caudados. Las emociones ysu patología están relacionadas con estasestructuras, cuya función se encuentraalterada en los trastornos de ansiedad. Lacorteza orbitaria posibilita la expresióncorrecta de las emociones y los sentimientosen un contexto social determinado,las asociaciones adecuadas entre objetoso personas y afectos. El cíngulo anteriorse relaciona con la motivación conductual.La corteza orbitaria, frontal ventromedialy el cíngulo anterior son áreas de cortezaprefrontal que se relacionan con el controlde las conductas agresivas o violentas ysu disfunción se ha descrito reiteradamenteen individuos con comportamientoagresivo de tipo impulsivo. La existenciade dichas alteraciones funcionales puederelacionarse con una predisposición amanifestar este tipo de conductas.El mal funcionamiento de una estructuracerebral dada puede ser consecuenciade una disminución en su función, perotambién de un aumento exagerado de suactividad.Nuestro paciente presenta hiperactividadde estructuras relacionadas con el TOC,así como con el control de los impulsosagresivos. La actividad intensa de la cortezafrontal ventromedial y del cínguloanterior subgenual es su característicaindividual más destacada.Las consideraciones descritas relacionanlos cambios en la función del cerebrodel paciente con su sintomatología clínicaprevalente, aunque no es posible sacarconclusiones generales sobre aquellospacientes con TOC que presentan tendenciaa la conducta agresiva a partir delestudio de un solo caso clínico.Ateneo. Evolución a dos meses del ingresoAl ingreso ansioso, progresivamenteadaptado a la internación, toma mate conlos compañeros de sala. Establece unarelación de noviazgo con una paciente(que tiene pediculosis).Caso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 97

Caso clínicoLos primeros días no se bañó; luego de lasegunda semana se baña diariamente.Se lava las manos antes y después deorinar y defecar y no se las seca, puesno quiere tocar la toalla (“Las dejo escurrir”).No realiza rituales de limpieza en lasala. Explica que no le perturba porque“acá todo es sucio, no puedo hacer nada[…] sólo baños sucios”.Dice que al alta tiene que limpiar todolo que se tocó en su casa desde mayo del2005 hasta ahora, fecha en que ocurrióuna situación similar a la que motivó elingreso con la amiga de la madre.La madre refiere mejoría en su vínculo,pero teme la situación luego del alta.IX. Aspectos relevantes del examenpsiquiátrico en la entrevista realizadaen el ateneoJJ concurre de buen grado al ateneo,acepta y colabora con la entrevista. Alingresar al salón se presenta desgarbado,achicado, torso en semiflexión, cabezalevantada mirando al auditorio, esbozauna sonrisa, se instala en el lugar quele indican y espera. Vestido en ropa decalle, aseado, con moderado descuido en elarreglo personal, un poco despeinado.Evidencia disposición al diálogo; pormomentos toma la iniciativa verbal.Hematoma palpebral evolucionado.Fascies al inicio expectante. En ocasionesexpresión aniñada, que en el curso de laentrevista varía en forma concordante aldiálogo que se establece y al contexto enel que este se desarrolla, armónicamentepágina 98|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

integrada a la mímica y gestualidad queacompañan su discurso.Sin particularidades a destacar en lapsicomotricidad.Discurso fluido, organizado, sin trastornossintácticos ni semánticos. En algunosmomentos da detalles pero no se extiendeen la exposición, sin dilaciones ni elipsis, nitrastorno en las asociaciones, mantiene elhilo de lo planteado en el diálogo. Manejaun léxico rico y evidencia un buen nivel decomprensión y abstracción, aunque pormomentos aparece pueril en sus opinionesy expresiones.Pobre caudal ideico de cuyo contenido sedestaca: ausencia de crítica o preocupaciónpor la situación que motiva la internación,minimiza sus trastornos conductuales,justifica lo sucedido por las actitudes delos demás. Imagen de sí mismo desvalorizada,siente que no es capaz de afrontarla vida sin apoyo, e incluso que dejaríade ejecutar sus rutinas ritualizadas si noestuviera su familia para ayudarlo. Porejemplo, al hablar sobre la eventualidadde vivir solo dice: “Me tiraría al abandono,no haría nada, solo no puedo... dejaríatodo”. Ideas de contaminación y suciedad,que son expresadas en respuestasa preguntas específicas al respecto, sinaparición de otras ideas intrusivas, queen la situación de internación no generanconductas. Confrontado con esta situación,minimiza el hecho, no manifiestaincomodidad (“Acá está todo sucio y esono puedo cambiarlo”); por lo tanto, no seocupa de ese tema. Expresa su intenciónde, al retornar a su casa, encargarse deque se limpie todo lo que está sucio, manteniendola idea de que su familia debeayudarlo en este cometido.Se extiende al hablar de la internacióny los vínculos establecidos en el hospital,su relación de pareja y su preocupaciónpor la chica con la que se vincula (pacienteinternada desde hace varios meses condiagnóstico de parafrenia). Intentó hablarcon el psiquiatra que la atiende, pues diceque él no la ve bien. Relata un episodio enel que ella le propuso “tener sexo oral através de la reja, y yo le dije que no. No meparecía bien”. No evidencia incomodidadni plantea ninguna reflexión acerca de símismo con referencia a esta situación.No expresa planes de futuro; vago encuanto a sus proyectos al alta.No refiere ni se evidencia tristeza.A lo largo de la entrevista la expresiónafectiva varía, acompañando la temáticaque desarrolla.Desde el ingreso recuperó el ritmode sueño, sin trastornos de la conductaalimentaria.Mantiene los cuidados personales.Lavado de manos muy frecuente, no selas seca. No se extiende con relación aeste punto; en ocasiones, elude ser máspreciso.Ha participado en discusiones con loscompañeros de sala, y en dos oportunidadesfue golpeado por uno de ellos.X. Discusión en el ateneo, aspectosdestacados y cita de algunasintervencionesCon relación al diagnóstico clínico, seanalizaron los planteos en las distintasinstancias de contacto del paciente conel sistema de atención (psicodiagnósticorealizado en la infancia, primera internación,internación en curso al momentodel ateneo).El inicio de trastornos en la infanciamotivó una evaluación especializada.A pesar de que no recibió tratamientopudo continuar una trayectoria escolarpromedio y tanto el paciente como sufamilia no identifican una afectaciónimportante en otras áreas de desempeñoCaso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 99

Caso clínicopersonal. A temprana edad comienza conconductas compulsivas y en edad escolarrituales de limpieza en parte inducidospor el contexto familiar. La presencia delos síntomas mencionados, la ausencia detratamiento de los mismos y las característicasdel contexto familiar, se destacancomo factores de impacto negativo en eldesarrollo de la personalidad de JJ.Se discutió el diagnóstico diferencialentre esquizofrenia con síntomas obsesivocompulsivos y trastorno obsesivocompulsivo.Los aspectos de la situación clínicadel paciente que condujeron al planteode esquizofrenia en comorbilidad consíndrome obsesivo compulsivo, al ingreso,tanto en la internación anterior comoen la presente, se vinculan al impactode la patología en el curso de vida, en laque se destaca el progresivo deterioropragmático con abandono de actividadeslaborales y estudio, aislamiento social yla no búsqueda de ayuda.Otro argumento surge de la observacióndel paciente en la sala de internación,su rápida adaptación a la situaciónhospitalaria, la interacción cercana y sincuidados especiales con los compañerosy la suspensión de los rituales.Se señalaron y discutieron varioselementos que alejaron el diagnóstico deesquizofrenia.El registro de la primera internaciónen 2001 es similar a la presentación en laactual internación. En los siete años transcurridosno ha habido nuevos elementossemiológicos que aporten evidencia sobreun proceso esquizofrénico en evolución. Elexamen psiquiátrico actual no evidenciauna desorganización del pensamiento, noexiste un síndrome disociativo discordanteni un delirio paranoide.Existe evidencia de que el trastornoobsesivo compulsivo puede evolucionarhacia la gravedad extrema con ritualizaciónde la vida y severa afectación del funcionamientopersonal global, constituyendo unimportante escollo para la vida cotidianaautónoma, con alto impacto en la calidadde vida personal y familiar.Está descrita la selectividad situacionalde las compulsiones en los pacientesportadores de un TOC. Es posible que estepaciente se haya visto avasallado por la“contaminación hospitalaria” y la únicaalternativa para tolerar esa situación, quelo llevaría al colapso, sería racionalizarque no puede luchar contra ella. Lasideas obsesivas, sin embargo, persistensegún su relato, ya que una vez de alta“se pondría al día” con todo lo que secontaminó en los últimos meses en sudomicilio. Impresiona ser un pacientecon una estructura neurótica, pero muyprimitivo, lo cual implica gravedad, en elcual el factor ambiental determinó estaespecie de TOC a deux con su abuela.La enfermedad de esta probablementeterminó de desestructurarlo, presentandouna evolución más tórpida desde entonces(Martín Bouissa).Más allá de considerar el trastorno quetenga este paciente en el eje I, hay queconsiderar el eje II, que no parece tenerque ver con un trastorno de personalidadobsesivo-compulsivo, sino que sus conductashacen pensar en una organizaciónmás primitiva de personalidad (MarinaHanisch).En la reconstrucción biográfica y el análisisdel estilo actual de vida del paciente,se evidencia como patrones constantes defuncionamiento rasgos de dependencia yevitación. Presenta dificultad en la tomade decisiones y la asunción de responsabilidades,sentimientos de incapacidad ydesamparo frente a la idea de estar solo,dificultad para llevar adelante actividadesen forma autónoma o iniciar proyectos,inseguridad frente a los vínculos sociales,página 100|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

demanda desmedida y permanente haciasus vínculos íntimos.Ejerce un control continuo sobre suentorno, incluyendo las conductas despóticasdescritas, que condujeron al episodiode la internación. Sin embargo, no seidentifica ni en el relato del paciente nide la familia ni en lo observado durantela internación, la presencia de otrascaracterísticas frecuentes en el trastornode personalidad de tipo obsesivo como esel perfeccionismo, preocupación por losdetalles, las reglas y la organización. Laactitud del paciente hacia sí mismo es dedesidia y en ocasiones autocompasión, nose evidencia hiperexigencia, psico rigidezy excesivos escrúpulos.A partir de las distintas entrevistasrealizadas y la serie de técnicas exploratoriasaplicadas, podemos ubicar lascoordenadas entre las cuales se sitúa elsujeto y, al tiempo que construir una hipótesisdiagnóstica, vectorizar una posibledirección del tratamiento.El recorte clínico expuesto esboza laconstitución de un síntoma obsesivo en unaestructura que despierta interrogantes.La manifestación neurótica sintomáticaes el elemento visible que en el funcionamientoritualizado revela un fenómenode “fachada” con valencia preponderantedefensiva ante la proximidad de un objetoque se torna incestuoso. El ceremonial es,de esta manera, un ensayo legalizante,en su función de prohibición, con queel sujeto hace límite al goce materno,allí donde hubo una notoria debilitaciónde la función paterna. El ritual produceuna suerte de sustitución de esta funciónfallida, pero al tiempo que hace ejerciciode una ley que prohíbe, dificulta la habilitacióndel sujeto. En el intento de hacerlímite a lo materno, progresivamente seva encerrando en la misma encrucijadaque busca acotar, evidenciando finalmenteel fracaso del síntoma.Es el tiempo de entrada en la internación,condición determinada por unacting vinculado a punto dramático de lahistoria del sujeto, a saber, la relación dedependencia establecida con el Otro. Setrata de un joven que desde su tempranainfancia se ve expuesto a la precocidad dela satisfacción sexual, en una relación alOtro materno de naturaleza anaclítica.Exceso de amor e ilimitados cuidadosrespecto a un chico que ocupa el lugarde “único varón”, “ser amado” de laconstelación materna. Plus de maternajecon un alto componente de erotizaciónen el vínculo, el que vira por momentoshacia la agresividad. En una posición deextrema dependencia, el otro se tornanecesario para hacer funcionar sus rituales,y cuando su partenaire de ceremoniavaría la escena, la agresividad precipitaun desenlace distinto. El movimiento dela pulsión hace un recorrido que va de“pegarse a mamá” a “pegarle a mamá”.El acting finalmente es exitoso en el puntoen que produce un llamado legalizanteencarnado en la sanción del Juez quefinalmente lo interna en el hospital y loexterna del lugar materno.Sorprende en cierto sentido el buendespliegue del paciente en el contextode internación, en donde el síntoma delritual progresivamente se desvanece. Lallamada internación psiquiátrica se tornaun dispositivo subjetivante en donde elpaciente dice en la entrevista de ateneoque llegó “hasta conocer el amor”. Ladistancia del objeto atenúa el síntoma,el hospital lo habilita a la producción delazos inéditos, según su decir.Más allá de la notoria mejoría sintomáticaa nivel de los rituales que el sujetoproduce mediante la intervención delhospital, el síntoma dice de su posiciónestructural. Un paciente con un nivelintelectual medio alto, en una relaciónde extrema dependencia al Otro Materno,ante una función paterna debilitada, conCaso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 101

Caso clínico* En el texto se indican entreparéntesis los códigos correspondientesa la CIE-10, ClasificaciónInternacional de Enfermedadesde la Organización Mundial de laSalud, en su décima versión.una sexualidad perversa polimorfa querumia en las fantasías y la imposibilidad derecortar el objeto sexual que denuncian lasdificultades de asunción del cuerpo sexuadobalizado por la metáfora paterna. En elmomento de la internación existen áreasy funciones comprometidas, que agudizanla problemática cuando advierte en lareciente entrevista el riesgo de “echarseal abandono” ante la eventual ausenciade su madre. Estos elementos indican laposición infantil y de riesgo ante la cual setorna necesaria, a nuestro entender, unaindicación de tratamiento que posibiliteatender a este punto de detenimiento delsujeto que lo sitúa en un tiempo precozen el armado de su subjetividad (PabloFidacaro).En suma. Se concluye en el planteodiagnóstico de trastorno obsesivo compulsivo(Cod. F42 de la CIE-10*) en unpaciente con un trastorno de personalidaddel Grupo C con marcados rasgos dedependencia y evitativos (F60), en cuyabiografía destacan hechos negativos enla infancia, como la ausencia paterna(Z61.0), alteración en el patrón de relaciónfamiliar, con sobreprotección y presionesinapropiadas (Z61.2, Z62.1, Z62.6), elantecedente familiar de una abuela conun probable trastorno mental no tratado(Z81.8). Se agrega un nuevo estresor hacedos años con la enfermedad cardíaca dela abuela y la consecuente limitación deautonomía de esta (Z63.6).Con respecto al proyecto terapéuticoa corto y mediano plazo, se comenzóanalizando la respuesta al tratamientoinstituido, el impacto de la internaciónen el comportamiento cotidiano de JJy en la dinámica familiar. Situación decorte en la rutina ritualizada y posibilidadde interacción con terceros que habilitóuna instancia de trabajo terapéutico conél y con su madre. La interacción socialen un entorno diferente al familiar, conotras reglas y presencia de otras personas,aspectos no pasibles de control desu parte.JJ se adapta a esta nueva situación,acepta la asistencia propuesta, establecenuevos vínculos, se establece una alianzaterapéutica inicial con el equipo, lo cualposibilita plantear un proyecto terapéuticoa mediano y largo plazo.En cuanto al tratamiento farmacológicoen curso con sertralina a dosis de200 mg y benzodiacepinas, resultó unaclara mejoría del cuadro depresivo. Lainternación ha implicado la discontinuaciónde los rituales de limpieza, pero semantienen las ideas de contaminación.Se destacó que el efecto antidepresivo esindependiente del antiTOC. Si bien ya seobjetivó una mejoría del humor, aún nose había cumplido el plazo de 12 semanasnecesario para evaluar la respuesta a lossíntomas OC.Recordemos que en estos pacientesla respuesta parcial es la regla, siendola remisión excepcional. Las estrategiasde potenciación que han demostrado sermodestamente eficaces, se deben aplicarcuando la respuesta al ISRS es parcial yno satisfactoria. Se sugirió que en casode ser necesario se optara por la potenciacióncon antipsicóticos atípicos, a dosisterapéuticas habituales, destacando quesería contraproducente hacerlo a dosisbajas, ya que predominaría el antagonismoserotoninérgico y esto empeoraríalos síntomas OC.Según los datos aportados en la entrevistapsicológica, el paciente se beneficiaría deun espacio psicoterapéutico, ya que cuentacon un buen nivel y demuestra capacidadde asociación. Resulta determinante en elproyecto terapéutico, sobre todo en lo querespecta a la posibilidad de trabajar en unapsicoterapia, dónde pasará a residir al alta,ya que, de regresar a su domicilio, su vidase ritualizará nuevamente. La posibilidadde vivir, aunque sea transitoriamente, enpágina 102|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|Revista de Psiquiatría del Uruguay|

la casa de unos amigos, podría ser unaalternativa (Martín Bouissa).La internación fue valorada como unabuena herramienta en el momento enque se realizó, pero hubo acuerdo en noprolongarla, estableciendo la posibilidadde comenzar a trabajar hacia el alta luegode esta instancia.Fue de consenso la propuesta de manteneruna estrategia terapéutica queincluya abordaje clínico con tratamientofarmacológico y psicoterapéutico. Se discutiósobre las orientaciones posibles de lapsicoterapia. Si bien en el caso del TOC seprivilegia la indicación de terapia cognitivocomportamental por existir evidencia debuenos resultados, en este caso es relevantela historia de vida y la conflictivafamiliar actual del paciente, por lo queotras orientaciones psicoterapéuticas seplantearon como indicadas.XI. Alta hospitalaria y proyectoterapéuticoEl paciente fue dado de alta a los diezdías del ateneo, retornando a vivir a sumedio familiar. Clínicamente estable, conuna presentación similar a la expuestaen el momento del ateneo. Se mantieneel tratamiento farmacológico realizadodurante la internación, a las mismasdosis.Se establece una etapa de transiciónde seguimiento por el equipo de atenciónen sala, durante tres a seis meses. Articulandoel seguimiento a largo plazo conotro equipo en el Servicio de atenciónambulatoria que corresponde a su zona deresidencia. Se coordinó con dicho centrola continuidad del seguimiento clínico porpsiquiatra y psicoterapia para el pacientey eventualmente, su madre.Se acuerda esto con el paciente, proponiendotrabajar en este período detransición en forma quincenal, con elobjetivo de consolidar la estabilizaciónclínica lograda durante la internación,evaluar la evolución en su medio habitualy construir la posibilidad de mantenerel tratamiento, dado el antecedente deinterrupción post internación en el año2001.XII. Evolución a las siete semanas delaltaA partir del alta el paciente ha continuadoel tratamiento, concurre a lascitas fijadas, cumple con el tratamientofarmacológico correctamente.No ha retomado actividad laboral perocolabora en tareas de mandados y pagos decuentas. Concurre a reuniones sociales yrecibe amigos en su casa. Refiere consumode alcohol, hasta dos vasos de cerveza, enocasión de las reuniones sociales en lasque participó.No retomó los rituales de limpieza yacopio. Manifiesta “extrañarlos”.Las entrevistas post alta se centranen sus circunstancias de vida, especialmenteen las dificultades vinculares consu abuela y su madre y la falta de dinero,muy demandante hacia su familia poreste motivo.No ha presentado episodios de heteroagresividadfísica; sí verbal, en algunasocasiones, al ser confrontado con relacióna sus demandas.Eutímico, sin ideas de muerte ni deautoeliminación. Sin alteraciones delsueño ni de la alimentación.La madre corrobora los cambios relatados;dice verlo “mucho mejor que antesde la internación”, aunque refiere que lesgrita cuando algo no es como él quiere.En el mes de julio JJ tiene las primerasentrevistas con el equipo que continuarásu atención, ha aceptado los cambiospropuestos y mantiene una expectativapositiva frente al inicio de esa etapa desu tratamiento.Caso clínico|Revista de Psiquiatría del Uruguay|Volumen 72 Nº 1 Agosto 2008|página 103