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The Lancet—London32 Jamestown Road,London NW1 7BY,UKT +44 (0)20 7424 4910F +44 (0)20 7424 4911The Lancet—New York360 Park Avenue South,New York, NY 10010–1710,USAT +1 212 633 3810F +1 212 633 3853editorial@lancet.comThe Lancet ProductionOlaya AstudilloJoseph BrownSean Alexander CarneyNicola CarterTim DehnelCharlotte KhanKate SpencerTraducción: Jorge SuárezCorrección: María Gabriela TamarizFotografía de la portada: Karl GroblResponsable del proyecto y edición final: María FagetDiseño gráfico y puesta en página: The Lancet ProductionFamily Care International (FCI) ha coordinado la preparación de esta edición de artículos de The Lancet en españolgracias al apoyo financiero de la Fundación John D and Catherine T MacArthur –México. Agradecemos a las personasque integraron el Comité de Edición por el valioso tiempo que dedicaron al proyecto:Ana Langer (Engenderhealth), Luis Távara (FLASOG), Carmen Barroso (IPPF) y Mariana Romero (CEDES).EditorRichard HortonDeputy EditorAstrid JamesSenior Executive EditorSabine KleinertExecutive EditorsPam DasDavid McNameeRos OsmondPia PiniSarah RamsayStuart SpencerWilliam SummerskillManaging EditorStephanie ClarkWeb EditorsRichard LaneErika NiesnerSenior EditorsJane GodslandSeema KangRhona MacDonaldZoë MullanJoanna PalmerUdani SamarasekeraRichard TurnerConference EditorLaura ThomasNorth American Senior EditorMaja Zecevic (New York)Senior Assistant EditorsHannah CumberFederica GiovanniniJennifer HorwoodAssistant EditorsTamara BarrettLaura BenhamKatrina PhillipsFarhat YaqubPR and Press OfficerTony KirbyEditorial AssistantNicolai HumphreysWeb Content CoordinatorAndrew KyriacouInformation for AuthorsSee www.thelancet.com forguidelines for authors.OmbudsmanCharles Warlow(c/o The Lancet orombudsman@lancet.com)THE LANCET® is a registeredtrademark of Elsevier PropertiesS A, used under licence.

Comentarioparticular a nivel global a través del Grupo Interagencialpara una Maternidad sin Riesgo—para articular lasprioridades estratégicas y los mensajes de abogacía. Esprobable que el 10.° aniversario de la iniciativa (1997–1998) fuera el período en que el grupo trabajó en formaconjunta de manera más efectiva, desarrollando losdiez mensajes de acción para la maternidad sin riesgo 6y colaborando con una campaña de abogacía ampliay a gran escala que aumentó considerablemente lavisibilidad y el apoyo a la salud materna.Pero, a pesar de estos logros, la iniciativa no generóel efecto a gran escala que se esperaba y que estabaimplícito en el gran objetivo, expresado en 1987, de“reducir la mortalidad materna en 50% para el año 2000”.Se ha apelado a una gama de racionalizaciones paraexplicarlo: la dificultad técnica de estimar la mortalidadmaterna, que vuelve problemática la medición deprogreso y la evaluación de impacto programático; lacarencia de un líder y defensor global de alta visibilidad,como lo fue Jim Grant para la supervivencia infantil; lacarencia de un claro consenso universal sobre una serie deintervenciones técnicas; las sensibilidades políticas conrespecto a los componentes clave de la maternidad sinriesgo, especialmente el aborto en condiciones de riesgoy el embarazo adolescente; y la falta de compromisoentre los dirigentes políticos (con frecuencia atribuible alhecho de que la muerte materna es “cosa de mujeres”).Además, a nivel global y nacional, el movimiento porlos derechos de la mujer nunca se movilizó para apoyarla maternidad sin riesgo; si bien vieron con agradoque se hiciera énfasis sobre las causas profundas de ladeficiencia en la salud materna, la mayoría nunca sesintió cómoda con el término maternidad sin riesgo, y suénfasis implícito en la función reproductora de la mujer.La percepción de que la Iniciativa por una Maternidadsin Riesgo fracasó es quizá entendible desde una perspectivasuperficial, dado que la cifra global de muertesmaternas ha seguido relativamente constante desdeque se lanzó la iniciativa. Sin embargo, esa percepción esinfundada e inaceptable, y debe ser desafiada de manerainsistente y en voz alta. Si bien pueden haberse cometidoerrores, hoy, hay mucha más claridad y consenso sobrelas estrategias efectivas para reducir la mortalidadmaterna, y un mayor reconocimiento de los beneficiosde invertir en salud materna para los sistemas de salud,las familias y las comunidades. Los costos de la falta deacción son devastadores.Los próximos 12 a 18 meses serán críticos para laabogacía de la maternidad sin riesgo, ya que ofrecen unaoportunidad sin precedentes para reparar los errores delpasado y aprovechar nuevas oportunidades. Ésta surgede la publicación de la serie actual sobre salud materna deThe Lancet, el 20.° aniversario (en 2007) del lanzamientode la Iniciativa por una Maternidad sin Riesgo, lareafirmación en 2005 de los Objetivos de Desarrollo delMilenio, incluyendo el ODM-5 sobre el mejoramiento dela salud materna, y también, en 2005, el lanzamiento dela Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y elNiño, un nuevo consorcio global que adoptará el objetivode reducir la mortalidad materna y lo integrará a lostemas estrechamente ligados a la mortalidad del reciénnacido y del niño, en un continuo de atención.La alianza se enfrenta a una variedad de desafíos, algunosde los cuales existen desde que se lanzó la iniciativa y otrosque son nuevos. Pero tiene la ventaja de construir sobrelos últimos 20 años de logros y lecciones aprendidas. Laslecciones clave para seguir adelante incluyen:• Adecuar los mensajes a los distintos públicos,enfocándolos en la equidad y los derechos humanos,así como en los beneficios económicos y socialesde salvar las vidas de las mujeres (incluyendo losbeneficios para la primera infancia y la niñez).• Promover la participación de todas las partesinteresadas y asegurar el compromiso por parte delos socios clave y a todos los niveles—los miembrosde la alianza deben apoyar los mensajes y estrategiasclave—: desde los jefes de agencia hasta el personalen las oficinas nacionales.• Crear vínculos con otros temas clave de salud ydesarrollo, como el VIH/SIDA y la erradicación de lapobreza, para asegurar que la salud de la madre, elrecién nacido y el niño se mantenga en la agenda, yque las estrategias reciban el apoyo necesario.• Enfrentar abiertamente los desacuerdos técnicos ynegociar los consensos: no todas las agencias necesitanimplementar exactamente las mismas intervenciones,pero si los gobiernos van a abordar el tema y si losdonantes van a financiar los programas, todos losparticipantes institucionales clave, incluyendo lasagencias de la ONU, los donantes, las asociacionesde profesionales de la salud, las organizaciones nogubernamentales y las instituciones académicas y deinvestigación, deberán respaldar una lista básica derecomendaciones clave.Lancet 2006; 368: 1130–32 3

Comentario• Invertir en la obtención de los datos necesarios, ytener cuidado de qué manera se utilizan. No deberánusarse estimaciones imprecisas para graduar paíseso evaluar intervenciones y habrá que esforzarse máspara desarrollar metodologías de evaluación quesean costo efectivas.• Armonizar los esfuerzos a nivel nacional yregional con los gobiernos nacionales, liderandoel establecimiento de prioridades; la colaboraciónentre agencias dentro de los países es esencial parala implementación a escala de las intervencionesnecesarias.Ann M StarrsFamily Care International, Nueva York, NY 10012, Estados UnidosFamily Care International cumplió la función de secretariado para el GrupoInteragencial para una Maternidad sin Riesgo entre 1987 y 2004. Actualmentees copresidente de la Alianza para la Salud de la Madre, el Recién Nacido y elNiño. Declaro no tener conflicto de intereses.1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where isthe M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85.2 Otsea K. Progress and prospects: the safe motherhood initiative, 1987–92.Nueva York: Family Care International, 1992.3 International Conference on Population and Development Programme ofAction, párr. 8.19–8.27. http://www.unfpa.org/icpd/icpd_poa.htm(consultado el 13 de septiembre de 2006).4 UNDP. About the MDGs: basics—what are the Millennium DevelopmentGoals? http://www.undp.org/mdg/basics.shtml (consultado el 4 de juniode 2006)5 Starrs A. Preventing the tragedy of maternal deaths: a report on theinternational safe motherhood conference. Nueva York: Family CareInternational, 1987.6 Starrs A, en representación del Grupo Interagencial por una MaternidadSin Riesgo. The safe motherhood action agenda: priorities for the nextdecade. Nueva York: Family Care International, 1998.7 Fathalla MF. The long road to maternal death. People 1987; 14: 8.¿Dónde está la salud maternoinfantil ahora?Publicado en línea28 de septiembre de 2006DOI:10.1016/S0140-6736(06)69387-2Hace 21 años, Rosenfield y Maine 1–3 plantearon lapregunta: “¿Dónde está la M en SMI?”. Dieron así inicioal movimiento por una maternidad sin riesgo. ¿Quéha ocurrido con la salud materna e infantil (SMI) desdeentonces? Las madres son la piedra angular de las familias;su salud y bienestar son fundamentales para la salud delos recién nacidos y los hijos. Estos temas ya han sidoobjeto de otras series en The Lancet. 4,5 Ahora, The Lancet seenfoca en la salud materna, ofreciendo una oportunidadpara evaluar el progreso, revisar la epidemiología 6 yla evidencia, decidir sobre las prioridades 7 y analizaropciones programáticas 8 y financieras. 9 El objetivo últimoes acelerar los esfuerzos para salvar vidas. 10¿Dónde está el progreso para la M de SMI duranteestos 21 años? El compromiso internacional con la saludmaterna es evidente en el quinto Objetivo de Desarrollodel Milenio (ODM-5), que podría decirse que es el corazónde los ODM. El ODM-5 apunta a una reducción de trescuartos de la razón de mortalidad materna (RMM).Como hemos subrayado a lo largo de las series sobrematernidad de The Lancet, el progreso de la disminuciónde las muertes maternas ha sido lento y difícil de medir. 6Las estimaciones de la razón de mortalidad maternapara 1990 y 2005 son de 428 y 400 muertes maternaspor cada 100.000 nacimientos, respectivamente.Ambas estimaciones tienen un grado muy alto deincertidumbre 11–13 y están lejos de la meta del ODM-5 de141 por cada 100.000 nacimientos para 2015.El otro indicador para monitorear el ODM-5 es laproporción de nacimientos atendidos por personalcalificado. Poco más de la mitad de las madres del mundodan a luz atendidas por personal de salud calificado, loque anualmente deja a más de 60 millones de mujeresdando a luz sin atención calificada, mayormente enel hogar. Tres regiones del mundo (Asia Sudoriental yOriental, África Septentrional, y América Latina) hantenido progreso; pero durante la última década no hahabido ningún avance en África Subsahariana, dondelos riesgos de muerte materna y neonatal son los másaltos. 14 La cobertura de la atención posnatal es aún másbaja que la atención calificada del parto, a pesar de queal menos la mitad de las muertes maternas 15 y cuatromillones de muertes neonatales ocurren en los primerosdías después del nacimiento. 5Un enfoque equivocado y una financiación inadecuadason ciertamente parte de las muchas razones de esteprogreso lento. Además, el progreso a veces se ha vistolimitado por rivalidades, conflictos y cambios de direcciónen las políticas mundiales. 3 Vamos a analizar dos de estasrivalidades: madre versus hijo y comunidad versus atenciónclínica, y veremos cómo éstas se vuelven obsoletas cuandose cambia hacia un enfoque de atención continua.¿Cómo se creó la rivalidad entre madre e hijo? Apesar del nombre, en los años ochenta la mayor partede los programas de SMI se enfocaban más en el niño,y la atención materna se limitaba sobre todo a la4 Lancet 2006; 368: 1474–77

Comentarioplanificación familiar. La necesidad justificable de unamayor atención para la mujer contribuyó a minimizarel vínculo entre la salud materna y la salud infantil a talpunto que los diez puntos de acción para una maternidadsin riesgo definidos en 1997 3 no mencionaban elpropósito de la maternidad: un bebé recién nacido vivoy sano. Entre tanto, los programas de salud infantilse centraban principalmente en las enfermedadesinfecciosas, ignorando las causas de cuatro millonesde muertes neonatales cada año. 5 La separación de losprogramas de salud materna y salud infantil resultó enuna falta de atención a la salud de los recién nacidos. 16Enfrentar las madres a los hijos es una dicotomía falsay perjudicial. Las madres, los recién nacidos y los niñosse benefician todos de un sistema de salud funcional queproporciona intervenciones a lo largo del continuo deatención, incluyendo la atención antes de la concepción,pasando por el embarazo, el parto y el período posparto,hasta la primera infancia y la niñez. 14 El reconocimientoreciente de este beneficio mutuo ha dado lugar a uncambio de la SMI a la SMNI (salud materna, neonatale infantil); 14,17 esto da visibilidad a las muertes derecién nacidos—anteriormente ignoradas—, pero aúnno reconoce plenamente al menos tres millones demortinatos. 18La disparidad y la rivalidad de las voces, dirigidasindependientemente a los resultados relacionados conla madre, el recién nacido y el niño, han contribuido acrear una situación en la que, aunque mueren 11 millonespor año, la financiación para la salud de la madre, elrecién nacido y los niños es mucho más baja que aquéllapara otros temas de salud de perfil alto, pero conmenos muertes. Lamentablemente, las estructuras demuchas agencias financiadoras producen el efecto nointencionado de crear una rivalidad entre la salud maternay la infantil, en lugar de priorizar una inversión a largoplazo que beneficie a ambas. Una voz unida que demandeinversión en SMNI dentro de los sistemas de salud seríamás efectiva que varias voces compitiendo internamente;éste es el principio fundacional de la Alianza por la Saludde la Madre, del Recién Nacido y del Niño. 19La rivalidad entre las políticas de atención clínica oatención comunitaria para la maternidad sin riesgotambién tiene su historia. El interés mundial ha fluctuadoentre la atención hospitalaria y la atención comunitaria,y ha frenado el avance hacia la creación de sistemas desalud integrales. En el amanecer de su independenciaen los años cincuenta y sesenta, la mayoría de los paísesde África y Asia invirtieron en la atención hospitalariapara gente rica en los entornos urbanos. Durante losaños setenta y ochenta se experimentó una reacción aesta política y se ubicó el énfasis en la atención primariade salud para todos, por medio de la capacitación detrabajadores comunitarios de salud (TCS) y parterastradicionales (PT). En muchos casos, la capacitación delos TCS y las PT fue muy superficial y luego se los dejó sinsupervisión y sin un sistema funcional de referencia.Hacia fines de los años noventa, el interés en lossistemas de salud comunitaria disminuyó y la atenciónmundial se dirigió hacia los enfoques verticales,tipificados por los fondos globales para vacunas yenfermedades infecciosas específicas. En los programasde maternidad sin riesgo se enfatizaba vigorosamentela necesidad de una atención calificada y una atenciónobstétrica de emergencia, a menudo sin esfuerzosparalelos para promover la demanda de atención. Sesolicitó a los gobiernos que dejaran de formar PT. 14No obstante, aun en los países que se esforzaban poraumentar la atención calificada había una brechatemporal inevitable: llenar la brecha mundial de330.000 parteras requiere profesores y escuelas nuevasde parteras; y lleva tiempo, especialmente para alcanzara las comunidades rurales más pobres. 14El conflicto entre las políticas de atención calificaday las de atención comunitaria es otra falsa dicotomía.Ambas son importantes para tener un sistema eficaz desalud. Es más, el modelo de sistemas de salud de la OMSincluye a la comunidad como un componente clave. Losservicios comunitarios fuertes fomentan la demanda deuna atención calificada. Las evaluaciones del manejointegrado de las enfermedades infantiles (MIEI) 20 indicanque tanto el fortalecimiento de los sistemas clínicoscomo las actividades comunitarias por sí solas tienenun efecto limitado y que los mayores éxitos ocurrencuando ambas estrategias están vinculadas. La exclusiónde la atención comunitaria deja a las mujeres y los bebésmás vulnerables y sin opciones por muchos años porvenir. 21 Al aplicar un enfoque por etapas, los servicioscomunitarios y familiares pueden ahora evitar hastaun 37% de las muertes neonatales 22 y la mayoría de lasmuertes infantiles, 23 y también beneficiar a la saludmaterna, aun si el impacto de la mortalidad es bajo. 24En Nepal, el empoderamiento de grupos comunitariosde mujeres y el fortalecimiento simultáneo del sistemaLancet 2006; 368: 1474–77 5

Comentario¿Dónde hemos estado?Salud maternoinfantil (SMI)Las madres compiten con niños por unaatención de mala calidad y financiaciónlimitadaLos recién nacidos se pierden entre los dosAtención hospitalaria enfocada a solucionesverticales, enfoques comunitariosfragmentarios, rivalidad entre diferentesprogramas y paquetesMonitoreo y evaluación con indicadores denivel mundial dirigidos por agencias de la ONUy donantesRivalidad de intereses entre muchos socios ydonantes¿Hacia dónde nos dirigimos?Salud materna, neonatal e infantil (SMNI)Madres, recién nacidos y niños se benefician de paquetes esenciales en un proceso de atención continuaEl ODM-4 (supervivencia infantil) y el ODM-5 (supervivencia materna) están íntimamente ligados a lasalud del recién nacido, que es el puente entre los dosLa SMNI está recibiendo una mayor atención, pero las intervenciones en SMNI todavía no reciben unainversión adecuadaFortalecimiento sistemático y por etapas de los sistemas de salud, enfocado hacia la cobertura universal delos paquetes SMNI esenciales (espaciamiento de los embarazos, atención prenatal focalizada, atencióncalificada intraparto, atención posnatal/neonatal, MIEI y promoción de la nutrición) y las intervenciones paraabordar el VIH, la malaria y las condiciones inmunopreveniblesIntegración entre los paquetes SMNI esenciales y otros programas como VIH, malaria y enfermedades inmunoprevenibles.El fortalecimiento de las intervenciones para la salud neonatal es un catalítico para la integraciónEnfoques comunitarios para promover conductas saludables y demanda de atención calificada, y para entregarintervenciones esenciales seleccionadas a poblaciones relegadas mientras se fortalece la atención calificadaMonitoreo de los ODM, muertes y cobertura de intervenciones esenciales con una perspectiva de equidadMonitoreo de flujos financieros para la saludPromoción de la rendición de cuentas de gobiernos y sociosAcciones emprendidas por los países con apoyo de donantes, armonizadas para acelerar el progreso, juntocon mayores aportes de otros socios, tales como las organizaciones profesionales y no gubernamentalesTabla: Cambios en la salud de la madre, el recién nacido y el niñode salud dieron lugar a un incremento de conductassaludables y a la adopción de la atención prenatal yla atención calificada del parto, con una reducciónconsiderable en las muertes tanto neonatales comomaternas. 25 Varios estudios han demostrado laefectividad de los TCS bien capacitados y respaldadosen la reducción de la mortalidad neonatal, en especial latardía. 26,27 Aunque un meta-análisis de la capacitación dePT indica una pequeña pero significativa disminuciónde la mortalidad perinatal (8%) y la mortalidadneonatal debida a la asfixia durante el parto (11%), 28no se ha identificado el efecto de la capacitación de PTen la mortalidad materna. 7 El fracaso en la detección deun efecto bien puede estar relacionado con la ausenciade un resultado o con los enormes desafíos que implicala medición de un efecto modesto sobre un eventopoco frecuente. 6,7 Sea cual fuere el caso, los intentos deexcluir a las PT de todo rol en las comunidades—dondehan sido responsables de los partos durante largosaños—pueden ser contraproducentes. Los roles delas PT pueden redefinirse—por ejemplo, en Burundi,la participación de PT en la promoción de la atencióncalificada ha aumentado los partos hospitalariosen un distrito. 29 Malasia ha utilizado exitosamentela formación de PT como un paso hacia la atencióncalificada. 8El énfasis sobre el continuo de la atención reemplazalas demandas competitivas para la madre o el niño, y seconcentra en una cobertura amplia de intervenciones ypaquetes eficaces y en la integración de los servicios SMNI,así como de otros programas clave como el HIV/SIDA y lamalaria (ver tabla). Si bien los riesgos más altos de muertepara madre e hijo ocurren durante el parto y las 24 horassubsiguientes, salvar el máximo número de vidas requiereuna atención continua desde antes del embarazo, duranteel embarazo, el parto y el período posnatal y hasta losservicios de salud infantiles, y la promoción de vínculosefectivos entre las comunidades y los centros de salud. 17 Elefecto en cada período depende de las bases establecidasen el período anterior. Por ejemplo, es más probable quese acceda a la atención intraparto y se salven vidas si estoocurre a continuación de una atención prenatal eficaz.El costo-efectividad de las intervenciones esenciales deatención prenatal y posnatal es muy alto, porque el costoes bajo y el número de vidas salvadas, alto; especialmentesi se incluyen las muertes de recién nacidos además de lasmuertes maternas. 22,30 Es más, la atención prenatal llega atener una cobertura relativamente alta (68% de mujeresafricanas visitan una clínica de atención prenatal al menosuna vez) y proporciona una plataforma para proveer otrasintervenciones basadas en evidencia, incluyendo las demalaria y VIH.Las compañías que se enfocan solamente en lasprioridades a largo o corto plazo tienen índices altos debancarrota, y lo mismo se aplica a los sistemas de salud.Necesitamos alcanzar un equilibrio entre las inversionesen enfoques comunitarios y atención clínica, entrepaquetes simples que permitan un éxito temprano—reduciendo de esta manera las muertes en lascomunidades pobres a un costo relativamente bajo 22 —,6 Lancet 2006; 368: 1474–77

Comentariomientras que trabajamos para lograr una coberturamayor de la atención más compleja, incluyendo, a largoplazo, la atención calificada del parto. Sin estos doselementos no podremos lograr la reducción importantede mortalidad que se necesita para lograr los ODM, enparticular la reducción de la mortalidad materna.Hay progreso. En África, en los últimos tres años,35 países iniciaron su propio recorrido para reducirlas muertes maternas y de recién nacidos. 29 Paísescomo Colombia, México, Honduras y Vietnam estánhaciendo buen progreso en la reducción de la mortalidadmaterna, neonatal e infantil, a pesar de contar conrecursos limitados. 31 El Comentario 2 sobre el ODM-5 deAllan Rosenfield y sus colegas destaca las inspiracionestanto en los hospitales como en las comunidades; peroéstas son desparejas: ¿trabajará la comunidad global paraque estas inspiraciones se transformen en la norma?Esta serie de The Lancet y la próxima mayoría de edad dela maternidad sin riesgo proporcionan una oportunidadpara marcar un cambio en las dicotomías poco útiles queretrasan la acción en los países, ahogan la financiacióny, al final, cobran vidas—madre versus hijo, atencióncalificada versus enfoques comunitarios, intrapartoversus el resto del continuo de atención, el corto alcanceversus el largo alcance (tabla). El equipo de la seriehace un llamado a acelerar el progreso, aumentando laatención calificada del parto 8 y nosotros respaldamoseste llamado vinculando la atención calificada concomunidades empoderadas. Se requiere de una inversiónsostenida para una ampliación sistemática y en etapasde las intervenciones SMNI esenciales, integradas enel continuo de atención. Esto salvará la mayoría de lasvidas maternas, neonatales e infantiles. Como dicen loscameruneses: “Cuando el elefante y el rinoceronte sepelean, es el pasto el que sufre”.* Joy E Lawn, Anne Tinker, Stephen P Munjanja,Simon CousensSaving Newborn Lives/Save the Children-USA, Pinelands,Ciudad del Cabo 7405, Sudáfrica (JL, AT); Harare Hospital, Harare,Zimbabwe (SPM); y London School of Hygiene and TropicalMedicine, Londres, Reino Unido (SC)JL y AT fueron financiados por la Bill & Melinda Gates Foundation por medio deThe Saving Newborn Lives Initiative of Save the Children-USA. Declaramos notener conflicto de intereses.1 Rosenfield A, Maine D. Maternal mortality—a neglected tragedy. Where isthe M in MCH? Lancet 1985; 2: 83–85.2 Rosenfield A, Maine D, Freedman L. Meeting MDG-5: an impossible dream?Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140-6736(06) 69386-0.3 Starrs AM. Safe motherhood: 20 years and counting. Lancet 2006; publicadoen línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140-6736(06)69385-9.4 Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dyingevery year? Lancet 2003; 361: 2226–34.5 Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths: when? where? why?Lancet 2005; 365: 891–900.6 Ronsmans C, Graham WJ. Maternal mortality: who, when, where and why.Lancet 2006; publicado en línea el 28 de septiembre. DOI:10.1016/S0140-6736(06) 69380-X.7 Campbell O, Graham WJ. Strategies for reducing maternal mortality: gettingon with what works. 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ArtículosEl aborto inducido: tasas estimadas y tendencias mundialesGilda Sedgh, Stanley Henshaw, Susheela Singh, Elisabeth Åhman, Iqbal H ShahLancet 2007; 370: 1338–45Instituto Guttmacher, NuevaYork, NY, Estados Unidos(G Sedgh ScD, S Henshaw PhD,S Singh PhD); OrganizaciónMundial de la Salud, Ginebra,Suiza (E Åhman MA,I H Shah PhD)Enviar correspondencia a:Dr Gilda Sedgh, GuttmacherInstitute, New York,NY 10038, USAgsedgh@guttmacher.orgResumenAntecedentes La información sobre la incidencia del aborto inducido es crucial para identificar las necesidades decontar con políticas y programas destinados a reducir los embarazos no planeados. Dado que el aborto realizado encondiciones de riesgo es causa de morbilidad y mortalidad maternas, la medición de su incidencia también esfundamental para dar seguimiento al progreso hacia el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio. Presentamosnuevas estimaciones mundiales de las tasas y las tendencias del aborto, y analizamos sus implicaciones en las políticasy los programas dirigidos a reducir los embarazos no planeados y los abortos realizados en condiciones de riesgo y aaumentar el acceso al aborto seguro.Métodos Las incidencias mundiales y regionales de abortos seguros en 2003 se calcularon a través de informes de lossistemas nacionales oficiales de información, encuestas representativas a nivel nacional y estudios publicados. Lastasas de abortos realizados en condiciones de riesgo en 2003 se calcularon a partir de datos de hospitales, encuestas yotros estudios publicados. Se aplicaron técnicas demográficas para estimar la cantidad de abortos y calcular las tasasy las razones para 2003. Las estimaciones realizadas por la ONU de las poblaciones de mujeres y de nacidos vivosfueron la fuente para los denominadores de las tasas y las razones, respectivamente. Las regiones están definidas deacuerdo con la clasificación de la ONU. Se presentan las tendencias en las tasas y las incidencias del aborto entre 1995y 2003.Hallazgos En 2003 se indujeron una cantidad estimada de 42 millones de abortos, en comparación con 46 millonesen 1995. La tasa de abortos inducidos en 2003 fue de 29 por mil mujeres entre 15 y 44 años de edad, menos que los35 por mil de 1995. Las tasas de abortos más bajas (12 por mil mujeres) fueron las de Europa Occidental. Las tasascalculadas fueron de 17 por mil mujeres en Europa Septentrional, 18 por mil mujeres en Europa Meridional, y 21 pormil mujeres en América Septentrional (Estados Unidos y Canadá). En 2003, 48% de todos los abortos en el mundofueron realizados en condiciones de riesgo, y más de 97% de todos los abortos realizados en condiciones de riesgo sepracticaron en los países en desarrollo. En todo el mundo hubo 31 abortos por cada 100 nacidos vivos en 2003, yEuropa Oriental tuvo la razón más elevada (105 por cada 100 nacidos vivos).Interpretación Las tasas de abortos en general son similares en el mundo desarrollado y en el mundo en desarrollo,pero el aborto realizado en condiciones de riesgo se concentra más en el segundo. Asegurar que se satisfacen lasnecesidades de anticonceptivos y que todos los abortos sean seguros reducirá considerablemente la mortalidadmaterna y protegerá la salud materna.IntroducciónEl aborto inducido es uno de los mayores dilemas enmateria de derechos humanos de nuestra época. Por lotanto, es imperiosa la necesidad de contar coninformación científica y objetiva sobre la cuestión. Noobstante, dada la naturaleza delicada del tema, las fuentesde datos son limitadas y es difícil conseguir informaciónprecisa sobre la ocurrencia del aborto inducido.La distinción entre el aborto seguro y el aborto realizadoen condiciones de riesgo es crucial porque cada uno tieneimplicaciones diferentes para la salud pública. El abortoseguro tiene escasas consecuencias para la salud,mientras que el aborto realizado en condiciones de riesgoes una amenaza para la salud y la supervivencia de lamujer. 1–5 La OMS participa en los esfuerzos para mejorarla salud materna y reducir la mortalidad materna en63 países prioritarios. 5 Los Objetivos de Desarrollo delMilenio (ODM) de la ONU, adoptados por 189 países,incluyen el objetivo de mejorar la salud materna y la metaespecífica de reducir la razón de mortalidad materna un75% entre 1990 y 2015. 6 El aborto realizado en condicionesde riesgo es una causa importante de mortalidad materna,por lo tanto medir su incidencia es fundamental paraverificar los avances en este objetivo. El aborto realizadoen condiciones de riesgo también tiene otrasconsecuencias, tales como costos económicos para lossistemas de salud y las familias, estigmatización y efectospsicosociales sobre las mujeres.Todos los abortos, ya sea realizados en condicionesseguras o de riesgo, son un indicador poderoso de laincidencia de embarazos no planeados, y la informaciónsobre las tasas de aborto puede afectar la asignación derecursos por parte de las autoridades nacionales, lospaíses donantes y las agencias internacionales queapoyan los servicios de anticoncepción y donansuministros.Este artículo presenta nuevas estimaciones de laincidencia del aborto inducido en todo el mundo, porregión y según la seguridad del procedimiento, para 2003,el año más reciente para el cual se pudieron hacercálculos mundiales. Definimos los abortos realizados encondiciones seguras y de riesgo e indicamos cómo estas8 Lancet 2007; 370: 1338–45

Artículosdefiniciones se entrecruzan con las leyes y lasdisposiciones sobre el aborto. Este artículo es el productode una revisión profunda de la evidencia y de métodossistemáticos de estimación, y representa la primeraevaluación mundial que se conoce sobre la incidencia delaborto desde 1995, cuando se desarrollaron originalmentelas estimaciones. Utilizamos métodos similares a losusados en 1995, y evaluamos las tendencias en abortosrealizados en condiciones seguras y en condiciones deriesgo desde entonces.MétodosFuentes de los datosCon fines estimativos, se definen los abortos realizadosen condiciones seguras como aquéllos que cumplen conlos requisitos legales en los países donde el aborto espermitido legalmente bajo una extensa variedad decriterios. La OMS define el aborto realizado encondiciones de riesgo como cualquier procedimientopara terminar un embarazo no planeado realizado porpersonas sin la calificación necesaria, o en un ambienteque no cumple con los estándares médicos mínimos, oambos (panel 1). 6 Están incluidos los abortos realizadosen países con leyes restrictivas sobre el aborto, y losabortos que no cumplen los requisitos legales en paísescon leyes menos restrictivas. Aunque no hay unacorrelación perfecta entre el estatus legal del aborto y suseguridad, existe bastante evidencia que indica que, enlos países donde el procedimiento está legalmentepermitido dentro una extensa gama de criterios, lamayoría de los abortos son seguros. Por contraste, en lasnaciones donde el procedimiento está sumamenterestringido por la ley, con frecuencia los abortos sonrealizados por personal no calificado, o autoinducidos ollevados a cabo por profesionales médicos en condicionesantihigiénicas. Incluso cuando los realizan médicoscapacitados, la naturaleza clandestina e ilegal del abortoen estos países significa que la mujer no contará conapoyo médico inmediato en caso de una emergencia, quepodría no recibir la atención posaborto de calidad y que,de surgir complicaciones, la mujer podría retrasar labúsqueda de atención.Para muchos países, las estadísticas más actualizadassobre el aborto seguro disponibles a la fecha de larecolección de datos son de 2003. Aunque existen algunasestadísticas para años más recientes, el tener datoscomparativos para todos los países era importante con elfin de producir estimaciones regionales y mundiales. Lasestimaciones de los abortos realizados en condiciones deriesgo se basan en datos y estudios que abarcan distintosaños, cuyo promedio aproximado es 2003. Lasestimaciones para años distintos de 2003 se proyectaronhacia adelante o hacia atrás hasta 2003 en los casos enque había datos sobre las tendencias. En los casos en queno existía evidencia de cambios en las tasas con el pasodel tiempo, se aplicaron las tasas de otros años a los datosde población de la ONU para 2003.Panel 1: Definiciones de aborto realizado en condicionesseguras y en condiciones de riesgoAbortos segurosAbortos que cumplen con una de las siguientes condiciones:(a) se realizan en países donde la legislación sobre el abortono es restrictiva;* y (b) cumplen con los requisitos legales enpaíses cuya legislación es restrictiva.†Abortos realizados en condiciones de riesgoAbortos realizados por personas sin la calificación necesaria oen un entorno que no cumple con los mínimos estándaresmédicos, o ambos. Están incluidos: (a) los abortos en paísescuya legislación es restrictiva; y (b) los que no cumplen conlos requisitos legales en los países cuya legislación no esrestrictiva.*Definidos como países donde el aborto está permitido legalmente por motivossociales o económicos o sin especificación de motivo, y unos pocos países y territorioscon leyes formales más restrictivas, pero donde el aborto seguro está ampliamentedisponible. †Estos abortos son muy pocos en la actualidad como para ser incluidos enestas estimaciones.La mayoría de los países donde el aborto es accesiblelegalmente, a solicitud de la mujer o bajo una gama decircunstancias, tienen un mecanismo para recopilarestadísticas sobre los procedimientos. Obtuvimos estainformación de informes publicados, sitios web osolicitudes especiales realizadas a los organismospúblicos pertinentes, o de bases de datos compiladas porla Oficina Regional para Europa de la OMS o del Consejode Europa.Examinamos informes en busca de datos sobre cuáncompletos eran los registros sobre abortos, y en cadasolicitud de datos incluimos una pregunta acerca de si lasestadísticas eran completas. Además, consultamos losestudios existentes y a varios expertos nacionales einternacionales sobre la calidad de las estadísticas sobreaborto. Entre los expertos se incluyeron investigadores,funcionarios de organismos de gobierno dedicados arecolectar información sobre el aborto, y administradoresde programas de aborto y planificación familiar queestuvieran familiarizados con las prácticas de registro deinformación. Cuando las estadísticas se consideraroncompletas o prácticamente completas, como fue el casode varios países de Europa Septentrional y Occidental, nose realizaron ajustes. En otros países corregimos losnúmeros registrados para compensar el subregistro, talcomo indicaron los expertos. Empleamos el mismo factorde corrección que utilizamos en nuestro estudio anteriorcuando no teníamos evidencia suficiente de cambios enla calidad de los registros. 1En dos tercios de los países donde existen informesoficiales, y donde el aborto es considerado seguro, losinformes se consideraron completos y los datos no seajustaron. En los países restantes, el factor de correcciónpromedio fue de 1,4 (que corresponde a un 40% deinflación sobre el cálculo oficial). Los factores deLancet 2007; 370: 1338–45 9

Artículoscorrección variaron de 1,5 (Estados Unidos) a3,0 (Bangladesh). El factor de inflación para Bangladeshfue elevado porque las estadísticas oficiales de ese paísincluyen sólo los procedimientos de regulación menstrual(el único procedimiento legalmente permitido), lamayoría de los cuales no se declara.Varios países donde el aborto suele estar permitidolegalmente no cuentan con sistemas precisos deinformación sobre el aborto; sin embargo, aparecendeclaraciones de las mujeres en las encuestas nacionales.En estos casos utilizamos el número de abortosinducidos estimado por las encuestas. Dado que lasencuestas estructuradas alcanzan a registrar comomucho entre 80 y 85% del aborto, incrementamos 20%las cifras de las encuestas, un cálculo conservador delgrado de subregistro. 7Para algunos países de Asia y Europa Oriental, los datossobre los abortos se obtuvieron de dos fuentes: encuestasde hogares para períodos cercanos a 2003 y estadísticasgubernamentales para los años intermedios entre lasencuestas y 2003. En los países donde las encuestasmostraron más abortos de los contados por las estadísticasoficiales, consideramos que las estimaciones de lasencuestas eran más completas, ya que es sabido queincluso éstas subestiman el número de abortos. 8Utilizamos la línea de tendencia de las estadísticasoficiales para proyectar los cálculos desde el año de laencuesta hacia 2003.Para aquellos países que cuentan con estadísticas odatos de encuestas para un año comprendido en loscuatro años anteriores a 2003 (o sea, entre 1999 y 2003) ysin información sobre cambios en los niveles de aborto alo largo del tiempo, aplicamos la tasa correspondiente alaño disponible a la cifra de población de 2003 y asícalculamos el número de abortos en 2003. Para algunospaíses que carecían de datos suficientes, ya sea deestadísticas oficiales o de encuestas, aplicamos una tasade aborto de variante baja, media o alta, según laprevalencia de anticonceptivos y las tasas de fecundidad.En el caso de dos países, los métodos subyacentes alas estimaciones merecen un análisis especial debido asu extensa población y a la dificultad de estimar lacantidad de abortos seguros. En India, aunque es sabidoque las estadísticas oficiales sobre aborto legal omitieronnumerosos abortos seguros realizados por médicos,existía poca base para estimar la incidencia de abortosseguros en 1995. Un estudio de 2002 proporcionó uncálculo nacional de los abortos basado en una encuestaen centros médicos de seis estados. 9 El estudio indicóque se realizaron 6,4 millones de abortos en India, delos cuales 2,4 millones fueron seguros. El total fuesimilar a nuestro cálculo para 1995, pero el númeroestimado de abortos seguros en 2003 fue muy superiora nuestro cálculo para 1995 (1,1 millón). En Vietnam,los datos oficiales muestran un fuerte descenso en elnúmero de abortos desde mediados de los años noventa.Sin embargo, las Encuestas de Demografía y Salud(ENDESA) con representatividad nacional realizadasen 1996 y 2003 indican que la tasa de abortos semantuvo estable o creció levemente, y los expertosindican que se produjo un aumento de abortosrealizados en clínicas particulares y en hospitalespúblicos pero no registrados. Las estadísticas oficialesno reflejan estas cifras. Aplicamos la tasa de cambioanual basada en las encuestas a nuestra estimaciónpara 1995, calculada según estadísticas estatales, paraobtener un cálculo para 2003. Hay información másdetallada sobre las fuentes de datos utilizadas paracalcular los abortos seguros. 8Panel 2: Lista de países por región geográfica de acuerdo ala ONUÁfricaÁfrica OrientalBurundi, Comores, Djibouti, Eritrea, Etiopía, Kenia,Madagascar, Malawi, Mauricio, Mozambique, Reunión,Rwanda, Somalia, Tanzania, Uganda, Zambia, ZimbabweÁfrica CentralAngola, Camerún, República Centroafricana, Chad, Congo,República Democrática del Congo, Guinea Ecuatorial, Gabón,Santo Tomé y PríncipeÁfrica SeptentrionalArgelia, Egipto, Libia, Marruecos, Sudán, Túnez,Sahara OccidentalÁfrica MeridionalBotswana, Lesotho, Namibia, Sudáfrica, SwazilandiaÁfrica OccidentalBenín, Burkina Faso, Cabo Verde, Côte d’Ivoire, Gambia,Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali, Mauritania,Níger, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, TogoAsiaAsia OrientalChina, Hong Kong Región Administrativa Especial de China,Macao Región Administrativa Especial de China,Corea del Norte, Japón, Mongolia, Corea del SurAsia Meridional-CentralAfganistán, Bangladesh, Bután, India, Irán, Kazajstán,Kirguistán, Maldivas, Nepal, Pakistán, Sri Lanka, Tayikistán,Turkmenistán, UzbekistánAsia SudorientalBrunei, Birmania, Camboya, Timor-Leste, Indonesia, Laos,Malasia, Filipinas, Singapur, Tailandia, VietnamAsia OccidentalArmenia, Azerbaiyán, Bahrein, Chipre, Georgia, Irak, Israel,Jordania, Kuwait, Líbano, Territorio Palestino Ocupado,Omán, Qatar, Arabia Saudita, República Árabe Siria, Turquía,Emiratos Árabes Unidos, Yemen(Continúa en la siguiente página)10 Lancet 2007; 370: 1338–45

Artículos(Viene de la página anterior)EuropaEuropa OrientalBelarús, Bulgaria, República Checa, Hungría, Moldavia,Polonia, Rumania, Rusia, Eslovaquia, UcraniaEuropa SeptentrionalIslas del Canal, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Islandia,Irlanda, Letonia, Lituania, Noruega, Suecia, Reino UnidoEuropa MeridionalAlbania, Bosnia y Herzegovina, Croacia, ex RepúblicaYugoslava de Macedonia, Grecia, Italia, Malta, Portugal,Serbia y Montenegro, Eslovenia, EspañaEuropa OccidentalAustria, Bélgica, Francia, Alemania, Luxemburgo,Países Bajos, SuizaAmérica Latina y el CaribeCaribeBahamas, Barbados, Cuba, Dominica,República Dominicana, Guadalupe, Haití, Jamaica,Martinica, Antillas Neerlandesas, Puerto Rico, Santa Lucía,San Vicente y las Granadinas, Trinidad y Tobago,Islas Vírgenes de Estados UnidosAmérica CentralBelice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,México, Nicaragua, PanamáAmérica del SurArgentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador,Guayana Francesa, Guyana, Paraguay, Perú, Suriname,Uruguay, VenezuelaAmérica del NorteCanadá, Estados UnidosOceaníaAustralia y Nueva ZelandiaAustralia, Nueva ZelandiaMelanesiaFiji, Nueva Caledonia, Papúa-Nueva Guinea, Islas Salomón,VanuatuMicronesiaGuam, MicronesiaPolinesiaPolinesia Francesa, Samoa, TongaRegiones desarrolladasAmérica del Norte, Europa, Japón, Australia yNueva ZelandiaRegiones en desarrolloÁfrica; Américas, con exclusión de Canadá y Estados Unidos;Asia, con exclusión de Japón; y Oceanía, con exclusión deAustralia y Nueva ZelandiaNúmero de abortos(millones)Tasa deabortos*1995 2003 1995 2003Mundo 45,6 41,6 35 29Países desarrollados 10,0 6,6 39 26Excluida Europa Oriental 3,8 3,5 20 19Países en desarrollo 35,5 35,0 34 29Excluida China 24,9 26,4 33 30Estimaciones por regiónÁfrica 5,0 5,6 33 29Asia 26,8 25,9 33 29Europa 7,7 4,3 48 28América Latina y el Caribe 4,2 4,1 37 31América del Norte 1,5 1,5 22 21Oceanía 0,1 0,1 21 17*Abortos por mil mujeres con edades de 15–44 años.Tabla 1: Número estimado de abortos inducidos y tasas de aborto, anivel mundial y regional 2003 y 1995La OMS calcula periódicamente la incidencia de abortosrealizados en condiciones de riesgo para cada región ysubregión del mundo, y lo ha hecho durante los últimos20 años. Los abortos realizados en condiciones de riesgosólo pueden calcularse con técnicas indirectas querecurren a toda la evidencia disponible, incluida lainformación sobre las complicaciones tratadas enhospitales, los estudios sobre las condiciones del abortorealizado en condiciones de riesgo y lo que informan lasmujeres a través de las encuestas. 10 Estas estimaciones secorroboran nuevamente con datos sobre tasas defecundidad, 11 en relación con la prevalencia deanticonceptivos 12,13 y las tendencias, y la necesidadinsatisfecha de planificación familiar, cuando estos datosestán disponibles. 14–16 Como existen brechas en la base deevidencias, hay un grado de incertidumbre e imprecisiónen los cálculos específicos para los países, los cuales, porlo tanto, se emplean exclusivamente con el propósito deagregación para los niveles regionales y subregionales.Para los países que cuentan con datos sobre la cantidadde mujeres hospitalizadas por complicaciones derivadasdel aborto, la incidencia del aborto realizado encondiciones de riesgo se calculó mediante una técnicaampliamente utilizada, que ajusta esas cifras al porcentajeestimado de mujeres que se practican abortos y que nonecesitan o no reciben tratamiento. 17Ocasionalmente, las respuestas de las mujeres en lasencuestas de hogares proporcionan tasas de aborto de lascuales se puede estimar la cantidad nacional de abortos.Algunas encuestas de hogares informan sobre elporcentaje de mujeres, en edad reproductiva, que algunavez se realizó un aborto en condiciones de riesgo, y esosporcentajes fueron convertidos a tasas anuales. Cuandose obtuvieron los datos de un estudio hospitalariosubnacional o un estudio comunitario, los resultadosfueron ponderados a la población del país para ajustarlosLancet 2007; 370: 1338–45 11

ArtículosNúmero de abortos (millones)Tasa de aborto*Total Seguros En condicionesde riesgoTotal Seguros En condicionesde riesgoTotalMundo 41,6 21,9 19,7 29 15 14Países desarrollados 6,6 6,1 0,5 26 24 2Países en desarrollo 35,0 15,8 19,2 29 13 16Estimaciones por regiónÁfrica 5,6 0,1 5,5 29 ‡ 29África Oriental 2,3 † 2,3 39 ‡ 39África Central 0,6 † 0,6 26 ‡ 26África Septentrional 1,0 † 1,0 22 ‡ 22África Meridional 0,3 0,1 0,2 24 5 18África Occidental 1,5 † 1,5 27 ‡ 28Asia 25,9 16,2 9,8 29 18 11Asia Oriental 10,0 10,0 † 28 28 ‡Asia Sudcentral 9,6 3,3 6,3 27 9 18Asia Sudoriental 5,2 2,1 3,1 39 16 23Asia Occidental 1,2 0,8 0,4 24 16 8Europa 4,3 3,9 0,5 28 25 3Europa Oriental 3,0 2,7 0,4 44 39 5Europa Septentrional 0,3 0,3 † 17 17 ‡Europa Meridional 0,6 0,5 0,1 18 15 3Europa Occidental 0,4 0,4 † 12 12 ‡América Latina y4,1 0,2 3,9 31 1 29el CaribeCaribe 0,3 0,2 0,1 35 19 16América Central 0,9 † 0,9 25 ‡ 25América del Sur 2,9 † 2,9 33 ‡ 33América del Norte 1,5 1,5 † 21 21 ‡Oceanía 0,1 0,1 0,02 17 15 3§*Abortos por 1000 mujeres entre 15 y 44 años de edad. †Menos de 0,05. ‡Menos de 0,5. §La tasa de 11 publicada por laOMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y no incluye las poblaciones de Australia y Nueva Zelandia.Tabla 2: Número estimado de abortos inducidos en condiciones seguras y en condiciones de riesgo, y tasasde abortos por región y subregión, 2003a las distribuciones rurales y urbanas de la muestracomparada con el país en su totalidad. En el caso de unnúmero pequeño de países que no cuentan coninformación, se asumió que tienen la misma tasa queotros países en la misma región, o que otros países conlegislación sobre el aborto y tasas de fecundidad y uso deanticonceptivos similares. También está disponible unadescripción más detallada de los métodos para calcularlas tasas de aborto realizados en condiciones de riesgo. 18Datos demográficosPara calcular las tasas de aborto totales—realizado encondiciones seguras y de riesgo—utilizamos estimacionesde la cantidad de mujeres en edad reproductiva(15 a 44 años) como el denominador; para calcular lasrazones correspondientes, el denominador fue el númerode nacimientos en 2003. 11 Para calcular la proporción deembarazos que terminan en abortos, consideramos elnúmero de embarazos como la suma de todos los nacidosvivos, los abortos inducidos y las pérdidas espontáneasde embarazos (abortos espontáneos y mortinatos).Estimamos los números de pérdidas espontáneas deembarazos usando un enfoque basado en modelosderivados de estudios clínicos de pérdidas de embarazopor edad de gestación; éste indicó que la pérdidaespontánea de embarazos equivale a 20% del número denacimientos más 10% del de abortos inducidos. 19 Lacantidad de abortos, las tasas y las razones se calcularonpor regiones definidas de acuerdo a la ONU (panel 2),siguiendo divisiones geográficas conocidas. 11Papel de la fuente de financiaciónLa fuente de financiación no tuvo ninguna participaciónen el diseño del estudio, la recolección de datos, el análisisy la interpretación de los mismos, o la redacción delinforme. El autor correspondiente tuvo pleno acceso a latotalidad de los datos en el estudio y fue responsable de ladecisión de presentarlo a publicación.ResultadosEn 2003 hubo un estimado de 42 millones de abortosinducidos, en comparación con 46 millones estimados en1995 (tabla 1). La tasa mundial de abortos (el número anualde abortos inducidos por mil mujeres entre 15 y 44 añosde edad) fue de 29 en 2003, menos que los 35 de 1995. Latasa total de aborto, que puede interpretarse como lacantidad de abortos que tendrá una mujer si las tasasvigentes se mantienen a lo largo de su vida reproductiva,representó 1,1 en 1995 y 0,9 en 2003. Una evaluación de lastendencias entre 1995 y 2003 debe tomar en cuenta elhecho de que las cifras para ambos años son estimacionesy no valores precisos. Además, es posible que las mejorasen la disponibilidad de datos y en los métodos deestimación hayan contribuido a que las estimaciones paraÁfrica fueran más elevadas en 2003 que en 1995. Sinembargo, la disminución en las tasas de aborto de algunasregiones es considerable y probablemente real.El descenso observado fue mayor en las regionesdesarrolladas (panel 2) que en los países en desarrollo. Enlas regiones desarrolladas, la mayor disminución en lastasas de aborto sucedió en Europa Oriental, donde seestimó en 90 por mil mujeres en 1995 1 y en 44, en 2003.Este descenso ya había comenzado antes de 1995. 1 En otraspartes de las regiones desarrolladas, la tasa de aborto descendiómoderadamente en Oceanía (que consiste principalmenteen Australia y Nueva Zelandia) y mínimamente enAmérica Septentrional (Canadá y Estados Unidos).En el mundo en desarrollo, la cantidad total de abortoscambió muy poco (de 35,5 millones a 35,0 millones),pero la tasa descendió de 34 a 29 por mil mujeres(aproximadamente 15%). En China, que representa20% de todos los abortos del mundo, al parecer la tasadescendió un poco más de 20%. Cuando se excluyó aChina del cálculo, el número total de abortos de los paísesen desarrollo de hecho aumentó 1,5 millones y la tasa seredujo sólo un 9%.12 Lancet 2007; 370: 1338–45

ArtículosEl número absoluto estimado de abortos en África fuemayor en 2003 que en 1995, pero fue inferior en 2003 enAsia y en América Latina y el Caribe. Sin embargo, latasa de aborto pareció haber descendido en África,América Latina y el Caribe y Asia. Las tendenciascontrastantes entre la cantidad de abortos y las tasas deabortos se explican por el crecimiento de la poblacióndurante este lapso. Debido a la concentración de lapoblación mundial en Asia, más de la mitad de losabortos del mundo en 2003 (26,4 millones) se realizaronallí, y una proporción considerable de éstos (8,6 millones)correspondieron a China.Casi la mitad de todos los abortos en 2003 fueronrealizados en condiciones de riesgo (tabla 2). En lasregiones desarrolladas, la mayoría de los abortos (92%)fueron seguros, pero en los países en desarrollo, más dela mitad (55%) se hicieron en condiciones de riesgo,incluyendo 38% de los abortos en Asia, 94% en AméricaLatina y el Caribe, y 98% en África. En general, 97% detodos los abortos realizados en condiciones de riesgo en2003 correspondieron a los países en desarrollo.La tasa de abortos por cada mil mujeres fue similarpara África, Asia, Europa y América Latina y el Caribe,pero inferior en América Septentrional y Oceanía(tabla 2). Sin embargo, existió variación dentro de lasregiones (el nivel subregional). Dentro de África, la tasade abortos varió de 22 (África Septentrional) a39 (África Oriental), y dentro de América Latina y elCaribe, varió de 25 (América Central) a 35 (Caribe).Dentro de Asia, la tasa varió de 24 (Asia Occidental) a39 (Asia Sudoriental).La tasa más baja de abortos por mil mujeres se obtuvoen Europa Occidental (12) y también fue baja en EuropaSeptentrional y Meridional (17–18), y en Oceanía (17). Enestas zonas geográficas, la mayoría de los abortos fueronlegales y la incidencia de abortos había sido baja durantedécadas. 20 América Septentrional también tuvo una tasabaja de abortos de 21. De las subregiones donde lamayoría de los abortos fueron legales, dos exhibierontasas constantes de abortos elevadas: Europa Orientalcon 44, y en menor grado, Asia Oriental con 28. Aunquela tasa en Europa Oriental descendió sustancialmente enaños recientes, sigue siendo mayor que la de cualquierotra región.La razón de abortos (el número de abortos por cada100 nacidos vivos) fue de aproximadamente 31 en 2003 anivel mundial (tabla 3). Las razones de abortos seguros yde abortos realizados en condiciones de riesgo fueronsimilares entre sí (16 y 15, respectivamente). Las razonesde abortos en los países en desarrollo tendieron a serinferiores a las de las naciones desarrolladas, aunque lastasas fueron comparables o superiores en los países endesarrollo, mayormente porque las tasas de nacimientosfueron más altas en esos países.La razón de aborto más elevada fue la de EuropaOriental (105 por cada 100 nacidos vivos) comoconsecuencia de la conjunción de una elevada incidenciaRazón de abortos*Total Seguros En condicionesde riesgode abortos y bajas tasas de fecundidad. En esta región, elnúmero de abortos fue ligeramente superior al númerode nacimientos, en promedio. Las razones de abortotambién fueron elevadas en Asia Oriental (con elpredominio de China), Asia Sudoriental y el Caribe.En todo el mundo hubo un estimado de 205 millonesde embarazos (nacidos vivos, abortos espontáneos,mortinatos y abortos inducidos) en 2003, de los cualesaproximadamente 20% terminaron en abortosinducidos. En Europa Oriental, casi la mitad de todoslos embarazos concluyeron en abortos inducidos,mientras que en América Septentrional, uno de cadacinco terminó así. Aun en las regiones donde unporcentaje bajo de los embarazos concluyen en abortosinducidos, como en África Central y Occidental,aproximadamente uno de cada 10 embarazos fueterminado.% de embarazos que terminan enaborto†Total Seguros En condicionesde riesgoTotalMundo 31 16 15 20 11 10Países desarrollados 50 46 3 28 26 2Países en desarrollo 29 13 16 19 9 11Estimaciones por regiónÁfrica 17 ‡ 17 12 ‡ 12África Oriental 20 ‡ 20 14 ‡ 14África Central 12 ‡ 12 9 ‡ 9África Septentrional 21 ‡ 20 15 ‡ 14África Meridional 24 5 18 16 4 13África Occidental 14 ‡ 14 10 ‡ 10Asia 34 21 13 22 13 8Asia Oriental 51 51 ‡ 29 29 ‡Asia Sudcentral 24 8 16 17 6 11Asia Sudoriental 45 19 27 27 11 16Asia Occidental 22 14 7 15 10 5Europa 59 53 6 32 29 3Europa Oriental 105 92 13 45 39 5Europa Septentrional 31 31 ‡ 20 20 ‡Europa Meridional 38 31 7 24 19 4Europa Occidental 23 23 ‡ 16 16 ‡América Latina y35 2 33 22 1 21el CaribeCaribe 42 23 19 25 14 11América Central 26 ‡ 26 18 ‡ 18América del Sur 38 ‡ 38 23 ‡ 23América del Norte 33 33 ‡ 21 21 ‡Oceanía 22 19 4§ 15 13 3*Por cada 100 nacimientos. †Embarazos estimados, incluyendo nacidos vivos, abortos inducidos, abortos espontáneosy mortinatos. ‡Inferior a 0,5. §La razón de 8 publicada por la OMS se refiere a las regiones en desarrollo de Oceanía y noincluye los nacimientos en Australia y Nueva Zelandia.Tabla 3: Razones estimadas de abortos a nivel mundial, regional y subregional y porcentajes deembarazos que terminaron en aborto, 2003Lancet 2007; 370: 1338–45 13

ArtículosAnálisisLos datos presentados aquí brindan nuevas estimacionesde la incidencia del aborto a nivel mundial y regional,que no se habían actualizado desde 1995. Ante la escasezde información en muchos países, especialmenteaquéllos donde la legislación sobre el aborto essumamente restrictiva, el presente estudio recurrió atodas las fuentes de información disponibles y usómétodos sistemáticos y consistentes para calcular laincidencia del aborto. La información sobre las tasas y lastendencias del aborto tiene importantes consecuenciaspara los interesados en muchos campos, incluyendo lasalud pública, las políticas públicas, la legislación y losderechos reproductivos.Las estimaciones presentadas aquí indican que laincidencia mundial del aborto inducido ha disminuidodesde 1995, pero las tendencias han sido variables en lasdistintas regiones. El cambio en las regiones en desarrollo(excluida China) ha sido moderado. Sin embargo, seobservó un descenso contundente y mucho mayor de laincidencia del aborto en el conjunto de las regionesdesarrolladas. El cambio más pronunciado ocurrió en lospaíses de la ex Unión Soviética (que abarca principalmentea Europa Oriental, pero también incluye algunos paísesde Europa Septentrional, Asia Sudcentral y Occidental). 1,8Aunque la magnitud de este descenso podríasobrestimarse porque los abortos se practican cada vezmás en el sector privado—y se podría subestimar laincidencia de estos procedimientos—, la reducción enlas tasas de abortos coincidió con incrementosconsiderables en el uso de anticonceptivos en la región. 21,22Con respecto a la planificación familiar, la época soviéticase caracterizó por el acceso limitado a los serviciosanticonceptivos, combinado con un acceso a serviciosabortivos para la mujer sin costo o con costo mínimo. 23Desde entonces, los esfuerzos de los donantesinternacionales y los organismos estatales mejoraron elacceso a la información sobre anticonceptivos ysuministros, 21 mientras que el costo del aborto ha subidoen muchos lugares. 23Aunque las tasas y las razones de aborto en los paísesde la antigua Unión Soviética han caído considerablementeen los últimos años, las tasas de Europa Oriental siguensiendo más elevadas que en cualquier otra región. Esteresultado sugiere la necesidad de que continúen lasmejoras y la expansión en la oferta de servicios deanticoncepción. La preferencia generalizada por tenerfamilias pequeñas en esta región indica un alto nivel denecesidad de anticonceptivos eficaces. 21,24La incidencia del aborto en 2003 fue entre moderada yalta en la región africana. El número estimado de abortosrealizados en condiciones de riesgo en 2003 fue superioral de 1995, en parte porque los estudios en el períodointermedio revelaron altos niveles de este tipo de abortos,y en parte porque la población había crecido. Las altastasas de aborto en África Subsahariana coexisten conaltos niveles de necesidades insatisfechas deanticoncepción, 25 y las tasas de África Oriental superioresa las de África Occidental reflejan una demanda global deplanificación familiar superior en África Oriental. 25Los abortos realizados en condiciones de riesgo y encondiciones seguras corresponden en gran medida a losabortos ilegales y legales, respectivamente (panel 1). Losresultados presentados en el presente artículo indicanque una legislación no restrictiva sobre el aborto nopronostica una elevada incidencia de abortos, y con lamisma moneda, una legislación muy restrictiva sobre elaborto no está asociada necesariamente con la bajaincidencia de abortos. De hecho, tanto las tasas de abortomás altas como las más bajas se observaron en regionesdonde el aborto es casi uniformemente legal en unaamplia variedad de circunstancias.Los resultados de estudios anteriores han mostradouna fuerte correlación entre el aborto y el uso deanticonceptivos, de tal manera que, en lugares con tasasestables de fecundidad, con el correr del tiempo, laincidencia del aborto desciende a medida que el uso delos anticonceptivos aumenta. 26 El análisis de lastendencias en Europa Oriental y Asia Occidental ySudcentral muestra que este patrón es evidente en esasregiones. 22Aunque es probable que el aborto sea seguro en lospaíses donde es legalmente accesible en una ampliavariedad de circunstancias, siguen practicándose abortosen condiciones de riesgo en algunos de estos lugaresdebido a la escasa información o capacidad de acceso aservicios médicos seguros. En Europa Oriental y AsiaCentral, de 8 a 16 por cada 100 procedimientos generancomplicaciones posteriores al aborto y de 15 a 50% de lasmuertes maternas se derivan del aborto. 21 Algunos de losabortos de alto riesgo son ilegales; otros son legales perorealizados en malas condiciones o con métodosinapropiados. Más a menudo, sin embargo, los abortoslegales son seguros. En Estados Unidos, menos de 0,3%de las mujeres que se someten a abortos tienencomplicaciones que requieren internación hospitalaria, 27y los abortos (tanto espontáneos como inducidos)representan 4% de las muertes maternas. 28De manera similar, algunos abortos en contextosrestrictivos son realizados por personal capacitado, pero lamayoría de los abortos en estos lugares presentan altosriesgos para la vida y la salud de la mujer. En África, dondeel aborto está sumamente limitado por la legislación decasi todos los países, se producen 650 muertes por cada100 mil procedimientos, en comparación con menos de10 por cada 100 mil procedimientos en las regionesdesarrolladas. 18 Mundialmente, se estima que cincomillones de mujeres son hospitalizadas cada año pararecibir tratamiento por complicaciones derivadas deabortos realizados en condiciones de riesgo. 29 Asimismo,los procedimientos ilegales son perjudiciales—aunque nogeneren estas consecuencias—porque requieren que lasmujeres actúen violando la ley y a menudo sin elconocimiento o el apoyo de sus parejas o familiares.14 Lancet 2007; 370: 1338–45

Artículos14 Westoff CF, Ochoa LH. Unmet need and the demand for familyplanning. DHS Comparative Studies No. 5. Columbia, MD:Institute for Resource Development/Macro International, 1991.15 Westoff CF, Bankole A. Unmet need: 1990–1994. DHS ComparativeStudies No. 16. Calverton, MD: Macro International, 1995.16 Westoff CF. Unmet need at the end of the century. DHSComparative Reports No. 1. Calverton, MD: ORC Macro, 2001.17 Singh S, Wulf D. Estimated levels of induced abortion in six LatinAmerican countries. Int Fam Plann Perspect 1994; 20: 4–13.18 OMS. Unsafe abortion: global and regional estimates of theincidence of unsafe abortion and associated mortality in 2003,5a ed. Ginebra: Organización Mundial de la Salud (en prensa).19 Leridon H. Human fertility: the basic components. Chicago:University of Chicago Press, 1977.20 Henshaw SK, Singh S, Haas T. Recent trends in abortion ratesworldwide. Int Fam Plann Perspect 1999; 25: 44–48.21 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y ORC Macro.Reproductive, maternal and child health in Eastern Europe andEurasia: a comparative report (revised 2005). Atlanta y Calverton,MD: CDC y ORC Macro, 2003.22 Westoff CF. Recent trends in abortion and contraception in12 countries. DHS Analytical Studies No. 8. Princeton, NJ yCalverton, MD: Office of Population Research, Princeton Universityy ORC Macro, 2005.23 Agadjanian V. Is “abortion culture” fading in the former SovietUnion? Views about abortion and contraception in Kazakhstan.Stud Fam Plann 2002; 33: 237–248.24 Goldberg H, Serbanescu F. Induced abortion in the Caucasusrepublics: a detailed analysis. Presented at the International Unionfor the Scientific Study of Population (IUSSP) XXV InternationalPopulation Conference, Tours, Francia, 18–23 de Julio, 2005.25 Westoff CF. New estimates of unmet need and the demand forfamily planning. DHS Comparative Reports No. 14. Calverton, MD:Macro International, 2006.26 Marston C, Cleland J. Relationships between contraception andabortion: a review of the evidence. Int Fam Plann Perspect 2003;29: 6–13.27 Henshaw SK. Unintended pregnancy and abortion: a public healthperspective. En: Paul M, Stubblefield PG, Grimes DA, LichtenbergES, Borgatta L, eds. A clinician’s guide to medical and surgicalabortion. Nueva York: Churchill Livingstone, 2006: 11–22.28 Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, et ál. Pregnancy-related mortalitysurveillance—United States, 1991–1999.MMWR Surveillance Summaries 2003; 52: 1–8.29 Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion:estimates from 13 developing countries. Lancet 2006;368: 1887–1892.30 Ferrando D. Prevalencia del aborto inducido en el Perú. Lima, Perú:Pathfinder International y Flora Tristan, 2001.31 Juarez F, Cabigon J, Singh S, Hussain R. The incidence of inducedabortion in the Philippines: current level and recent trends.Int Fam Plann Perspect 2005; 31: 140–149.32 Singh S, Cabigon JV, Hossain A, Kamal H, Perez AE. Estimatingthe level of abortion in the Philippines and Bangladesh.Int Fam Plann Perspect 1997; 23: 100–107.33 Jewkes R, Rees H, Dickson K, Brown H, Levin J. The impact of ageon the epidemiology of incomplete abortions in South Africa afterlegislative change. BJOG 2005; 112: 355–359.34 OMS. Safe abortion: technical and policy guidance for healthsystems. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2003.35 Sedgh G, Hussain R, Bankole A, Singh S. Women with an unmetneed for contraception in developing countries and their reasonsfor not using a method. Nueva York: Guttmacher Institute, 2007.36 Singh S, Darroch JE, Vlassoff M, Nadeau J. Adding it up: thebenefits of investing in sexual and reproductive health care. NuevaYork: The Alan Guttmacher Institute y Fondo de Población de lasNaciones Unidas, 2003.16 Lancet 2007; 370: 1338–45

SerieSupervivencia Materna 2Estrategias para reducir la mortalidad materna: avanzar conlo que funcionaOona M R Campbell, Wendy J Graham, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The Lancet*El concepto de saber lo que funciona en cuanto a la reducción de la mortalidad materna se ve complicado por unaenorme diversidad de contextos nacionales y de determinantes de la salud materna. En este artículo intentamosdemostrar que, a pesar de esta complejidad, sólo es necesario hacer unas pocas elecciones estratégicas para reducir lamortalidad materna. Comenzamos por presentar la lógica que está detrás de nuestras opciones estratégicas. Estalógica sugiere que la prioridad incuestionable es la implementación de una estrategia eficaz de atención durante elintraparto. También analizamos las configuraciones alternativas de tal estrategia y, haciendo uso de las mejorespruebas disponibles, priorizamos una estrategia basada en la prestación de servicios en las instituciones de nivelprimario (centros de salud), respaldada por el acceso a instituciones de nivel de referencia. Pasamos luego a analizarlas estrategias que complementan la atención durante el parto. Concluimos analizando la inexplicable vacilación en latoma de decisiones después de casi 20 años de programas de maternidad sin riesgo; para alcanzar el quinto Objetivode Desarrollo del Milenio (ODM) lo que debe priorizarse es muy obvio. Las demoras en avanzar con lo que funcionaponen en duda el compromiso de los decisores políticos con este objetivo.“Sabemos lo que funciona” 1 es una frase engañosamentesencilla, y se emplea a menudo en las acciones deabogacía internacional dirigidas a reducir la carga de lamortalidad materna en los países en desarrollo. Lasestrategias que afectan esta carga han resultado ser delos esfuerzos más exitosos para abordar un conjuntoespecífico de causas de muerte, gracias a los cuales se hareducido el riesgo de mortalidad materna en 90 a 99%en los países desarrollados y algunos países en desarrollo.Las 1.000 muertes por cada 100.000 nacidos vivos o elriesgo aún mayor de mortalidad materna observado enel pasado en los países desarrollados, y ahora en lospaíses en desarrollo más pobres, se ha reducido a unacifra tan baja como 10 por cada 100.000. Aún sin llegar ala erradicación de la mortalidad materna, estasreducciones impresionantes son similares a laindiscutible eficacia de intervenciones de salud pública,como la inmunización contra la polio (95%) o laanticoncepción oral (97%).Sin embargo, al mismo tiempo, son bien reconocidoslos obstáculos sustanciales de los países pobres para ellogro de la meta de mortalidad materna del ODM-5, 2,3pues algunas evaluaciones estiman que el progreso se hadetenido. 4,5La necesidad de decir “sabemos lo que funciona” 1resume la promoción del optimismo esencial paramantener el compromiso de los que tienen el verdaderopoder de actuar: 6 decisores políticos, donantes, agenciasde Naciones Unidas y organismos profesionales. En estenivel de abogacía, necesariamente se simplifican yasumen muchas cuestiones, sobre todo con respecto acómo pueden ser implementadas las intervenciones quefuncionan. Pero detrás de este mensaje de primera líneahay una realidad más compleja. En vista de la diversidadde contextos nacionales y la naturaleza multifacética dela salud materna y sus determinantes, esta complejidadno es muy sorprendente. Este informe aborda estacomplejidad para mostrar que, en el caso de la mortalidadmaterna, sólo se necesitan escoger unas pocas opcionesestratégicas clave. Nuestro objetivo es reafirmar lo quefunciona, y así ayudar a reconstruir la confianza y elcompromiso de todos los interesados para trabajar tantoa nivel nacional como internacional. Hemos procuradohacer esto en un contexto donde persisten brechassustanciales en la evidencia y la investigación así comodilemas genuinos en la toma de decisiones sobre políticasy programas de salud.Panel 1: Mensajes clave• La salud materna tiene muchos resultados de valor, peroenfocar la atención en la mortalidad materna es crucial enáreas donde la carga de la mortalidad es alta• Se dispone de muchas intervenciones únicas, peroninguna por sí sola puede reducir la tasa de mortalidadmaterna en una población• Las estrategias funcionarán si los paquetes decomponentes son eficaces y los medios empleados parasu distribución consiguen una cobertura amplia del grupoobjetivo que se quiere alcanzar• La epidemiología de la mortalidad materna requiere quese priorice el período intraparto• Una estrategia de atención del intraparto en centros desalud puede justificarse como la mejor forma de reducirlas altas tasas de mortalidad materna• Existen otras oportunidades para modificar los riesgos demuerte materna aparte del período intraparto: la atenciónprenatal, la atención posparto, la planificación familiar y elaborto en condiciones seguras.Lancet 2006; 368: 1284–99Publicado en línea28 de septiembre de 2006DOI:10.1016/S0140-6736(06)69381-1*La lista de los miembros delGrupo Rector aparecen al finaldel informeÉste es el segundo de una Seriede cinco artículos sobresupervivencia maternaDepartment of Epidemiologyand Population Health,London School of Hygiene andTropical Medicine, Londres,WC1E 7HT, Reino Unido(O M R Campbell PhD);Department of Obstetrics andGynecology, University ofAberdeen, Reino Unido(Prof W J Graham DPhil)Enviar correspondencia a:Dr Oona M R CampbellOona.Cambell@lshtm.ac.ukLancet 2006; 368: 1284–99 17

SeriePara otros ejemplos deintervenciones únicas ver http//www.cochrane.org/reviewersPanel 2: Términos especiales utilizados y sus definicionesResultados valoradosResultados dirigidos a la reducción, en este caso, de lamortalidad maternaIntervenciones únicasTratamientos con medicamentos, procedimientos ointervenciones no médicas, tales como información sobre lasseñales de peligro durante el embarazoPaquetesCombinaciones de intervenciones únicasMedios de distribuciónEl servicio o el vehículo utilizado para brindar paquetes deintervenciones, por ejemplo, centros de salud con parteras,hospitales con obstetras, publicidad radial, fortificaciónalimentariaObjetivoLa población a la cual se brinda las intervencionesEstrategiaLa especificación de los componentes del paquete deintervención, el grupo objetivo y los medios de distribución(figura 1). Por ejemplo, una estrategia de atención delintraparto en un centro de salud implica tener centros desalud, con parteras como las principales proveedoras, perocon otro personal de salud que trabaje con ellas en equipo. Laatención implica mejores prácticas preventivas, evitarprocedimientos iatrogénicos y la gestión en primera línea delas complicaciones. Esto va dirigido a todas las mujeres quedan a luzUsamos literatura publicada y gris, incluyendo estudiossistemáticos de intervenciones unitarias eficaces yevaluaciones de programas. Sin embargo, dado que nosconcentramos en las estrategias, las pruebas citadas sonde un grado menor de certeza (ya que los diseñosexperimentales son poco prácticos), de volumen limitado,específicas para un contexto y su generalización conllevadificultad. 7,8 Por tanto, caracterizamos este artículo comoun punto de vista informado por la investigación, conseis mensajes clave (panel 1). Finalmente, dado que en lasalud materna a menudo se usa terminologíacontradictoria y confusa, el panel 2 presenta lasdefiniciones específicas de seis términos que usamos eneste artículo.Eliminar la complejidad para revelar lasopciones estratégicasElegir opciones estratégicas requiere que los responsablesde tomar las decisiones sean explícitos en relación con elvalor que otorgan a los resultados alternativos, ya queestos valores afectan al grupo objetivo y los paquetes deintervenciones apropiadas. Algunos medios dedistribución son capaces de brindar paquetes múltiplesdirigidos a resultados variados, y estas oportunidades amenudo se toman por motivos pragmáticos. Este métodopuede dar como resultado una estrategia que parecedispersa, con varios resultados valorizados y ningúnsentido de la prioridad. Por consiguiente, pueden surgirdiferentes opiniones sobre cómo juzgar el valor de laestrategia. Esa controversia es evidente en el caso de laatención prenatal (ver más adelante). En esta serie deThe Lancet, tomamos la mortalidad materna como lacarga prioritaria a reducir, tal como fue suscrito por los189 países que firmaron la Declaración del Milenio.Respaldamos esa prioridad y construimos sobre la lógicaque ella implica para las opciones estratégicas.Una respuesta a la pregunta sobre qué es lo quefunciona es señalar intervenciones únicas y eficaces queinfluyen en las tasas de mortalidad, ya sea actuando decerca en una complicación con riesgo de vida, tal comoasegurar un parto rápido en mujeres con crisishipertensiva, o por caminos más distantes y a veces máspreventivos, como el tratamiento preventivo intermitentede la malaria o la facilitación de la presencia deacompañantes durante el parto. 9 Llamamos únicas a esasintervenciones para enfatizar su diferencia con paquetescompuestos de intervenciones.Existen muchas intervenciones únicas probadas 10 ycombinaciones de éstas que han sido evaluadas. 2,11–18 Latabla 1 10,14–18 lista las intervenciones que han sido calificadascomo eficaces en estudios sistemáticos o estructurados.Aunque muchas de esas intervenciones para la saludmaterna se evaluaron en pruebas clínicas aleatoriascontroladas, sólo cuatro tuvieron como resultado lamortalidad materna. 19–22 Esta elección de resultado se debeen parte a que algunos procedimientos comunes parasalvar la vida, como las transfusiones de sangre en caso dehemorragia posparto, están tan integrados en la prácticarutinaria y son tan visiblemente eficaces que probarlos encondiciones aleatorias sería poco ético, y en parte debidoal gran tamaño de muestra requerido para determinar elefecto de las intervenciones sobre la mortalidad. Sinembargo, existen intervenciones únicas eficaces para laprevención o el tratamiento de prácticamente todas lascomplicaciones maternas que ponen la vida en peligro, ylos costos de muchas de ellas son razonables. 2,14,15Sin embargo, ninguna intervención por sí sola puedeabordar la diversa gama de causas de muerte maternadescrita en el primer informe de esta serie. Incluso lacausa más común—hemorragia posparto primaria—seestima que da cuenta de menos de un cuarto de todas lasmuertes maternas, y requiere una multiplicidad deintervenciones, como medicamentos oxcitócicos, extracciónmanual de la placenta, reemplazo de sangre ehisterectomía. Por tanto, estas intervenciones únicas nose dan por sí solas, sino más bien agrupadas encombinaciones diferentes que llamamos paquetes. Estospaquetes por su parte alcanzan al grupo objetivo de lasmujeres a través de varios medios de distribución.Los paquetes de intervenciones y sus medios dedistribución son interdependientes. Un método de18 Lancet 2006; 368: 1284–99

Seriex xPoblación objetivo (paquete de intervenciones) Resultado de salud materna abordado Posibles medios de distribuciónMM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS HMujeres no embarazadas en edad reproductiva: todasSuplemento de ácido fólico periconceptual (mujeres que planeanPrevenir anemia x x x x x x x x xembarazarse) 16Suplemento de hierro (en zonas con anemia por gran deficiencia de Prevenir anemia x x x x x x x x xhierro) 17Yodación de la sal (zonas deficientes) 17 Prevenir deficiencia de yodo x xAcceso a atención para detectar o diagnosticar problemas de salud (por Detectar problemas médicos y prevenir complicacionesx x xejemplo, infestación por gusanos, anemia severa, esquistosomiasis,enfermedades cardíacas, VIH, asma, diabetes)*más gravesMujeres no embarazadas en edad reproductiva: enfermasTratamiento antihelmíntico (albendazol) 17 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x x xTratamiento con hierro o folato por vía oral 17 Tratar la anemia x x x x x x x xPrazicuantel 17 Tratar la esquistosomiasis; prevenir la anemia ? ? ? x x x x xAntirretrovirales 17 Tratar VIH/SIDA ? x xPenicillina 17 Tratar enfermedad cardíaca reumática ? x xInhaladores 17 Tratar crisis asmáticas ? x xInsulina 17 Controlar diabetes ? x xMujeres no embarazadas en edad reproductiva: no quieren tener hijosMétodo de amenorrea de la lactancia 18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x xMétodos basados en el conocimiento de la fertilidad 18 Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x x x xCondón, condón femenino, espermicidas, esponja, anillo vaginal,Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x x x x xanticoncepción de emergencia 18anticonceptivos orales, píldora de progesterona únicamente, parches,Anticonceptivos inyectables, implantes, dispositivos intrauterinos,Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas ? x x x xdiafragma 18Ligamento de trompas (laparoscopía; anestesia), esterilización masculina Prevenir embarazos; mortalidad por todas las causas x x(equipo de cirugía) 18Mujeres embarazadas que no quieren tener hijosMifepristona/misoprostol 18Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis;? ? ? x x xhemorragias)Legrado por aspiración 18Prevenir abortos inducidos de riesgo (sepsis;x x x xhemorragias)Todas las mujeres embarazadasSuplemento de ácido fólico 15,16 Prevenir anemia x x x x x x xSuplemento de hierro 15,16 Prevenir anemia x x x x x x xSuplemento de calcio (en zonas con bajos niveles de calcio) 16 Reducir riesgo de preeclampsia x x x x x x xSuplemento proteico-energético balanceado (en zonas con altos niveles Foco en neonatal x x x x x x xde subnutrición) 15Dosis baja de aspirina (>75 mg) 15Prevenir preeclampsia; trastornos hipertensivos delx x x x x x xembarazoTratamiento preventivo intermitente con sulfadoxina-pirimetamina Tratar malaria; prevenir anemia x x x x x x x(en zonas con Plasmodium falciparum endémico) 15,16Tratamiento antihelmíntico (albendazol) 15 Tratar infestación por gusanos; prevenir anemia x x x x x x xPrazicuantel (en zonas con esquistosomiasis) 17 Tratar esquistosomiasis; prevenir anemia ? ? x x x x xInmunización toxoide contra tétanos (2 dosis) 14,15,16 Prevenir tétanos x x x xOrientación para búsqueda de atención prenatal* Prevenir o detectar complicaciones prenatales x x x x x x x xOrientación para buscar atención durante el intraparto normal 15,16Prevenir o detectar tempranamente complicaciones enel intrapartox x x x x x x xOrientación para la planificación de emergencias maternas; señales depeligro materno; derivación temprana por emergencias maternas 15,16Detectar tempranamente complicaciones en preparto,intraparto o pospartox x x x x x x xOrientación sobre ruptura prematura de membrana 15 Prevenir sepsis x x x x x x x xOrientación sobre derivación temprana por emergencias del reciénFoco en neonatal x x x x x x x xnacido 16MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H(Continúa en la página siguiente)Lancet 2006; 368: 1284–99 19

Serie(Viene de la página anterior)MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS HOrientación sobre importancia del calor y la promoción de la lactancia Foco en neonatal x x x x x x x xtemprana y exclusiva 16Orientación sobre anticoncepción 15Registro de historia obstétrica, médica y social; orientación ytratamiento 15,16Análisis de bacteriuria asintomática en orina; tratamiento 14,15,16Prevenir embarazos no deseados subsecuentes,mortalidad por abortos de riesgo y por todas las causasDetectar cesáreas previas, mortinatos previos, riesgoalto de trastornos hipertensivos del embarazo; riesgoalto de hemorragias posparto; problemas médicos(diabetes, VIH, enfermedades cardíacas, asma,depresión); problemas sociales (violencia)Detectar y tratar infecciones del tracto urinario;prevenir pilonefritisx x x x x x x x? ? x x x x x? x x x x xControl de presión sanguínea (brazalete) y análisis de proteínas en orina Detectar y controlar preeclampsia x x x x x(tira reactiva); tratamiento 14,15,16Orientación y prueba de VIH; tratamiento a la mujer o sólo prevención detransmisión madre-hijo 15Examen de gonorrea, clamidia y vaginosis bacterial; tratamiento 16Detectar VIH; si es sólo prevención de transmisiónmadre-hijo entonces foco en neonatal; de lo contrario,prevenir el SIDADetectar y controlar gonorrea, clamidia y vaginosisbacterialx ? x xx ? x xPrueba rápida de reagina de plasma para detectar sífilis; tratamiento 14,15,16 Sífilis x ? x xExamen de hemoglobina; tratamiento 15,16 Detectar y tratar anemia x ? x xExamen de factor Rhesus; tratamiento 15 Foco en neonatal ? ? x xDetectar presentación anormal (de nalgas, transversal); tratamiento y Trabajo de parto obstruido; trabajo de parto? ? x x x x xorientación 15prolongadoEscuchar latidos fetales; referir 15 Foco en neonatal ? ? x x x x xMedir altura uterina o realizar palpación abdominal 16 Detectar mala presentación y posicionamiento ? ? x x x x xEstimar fecha de gestación (ultrasonido); tratamiento de embarazo Foco en neonatal ? xprolongado 15Mujeres en intraparto (parto y posparto inmediato)Diagnosticar trabajo de parto 15 Detectar trabajo de parto prolongado ? x x x x xAsegurar técnicas y entorno de parto limpios 15,16 Prevenir infecciones ? x x x x xAsistencia a la mujer durante el trabajo de parto y el parto (incluyendoacompañante de apoyo) 15,16Detectar complicaciones maternas temprano 15,16Prevenir trabajo de parto prolongado; detectarcomplicaciones tempranoDetectar complicaciones; prevenir todas las causas demortalidad? ? ? x x xx ? x x xx x xDerivar complicaciones maternas tempranamente 15 Prevenir todas las causas de mortalidad x ? x x xDetectar complicaciones del recién nacido tempranamente 15,16 Foco en neonatal ? ? x x x xDerivar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal ? ? x x x xOrientación sobre anticoncepción 15 Prevenir mortalidad por todas las causas ? x x x xCuidados higiénicos del cordón umblical 14,15,16 Foco en neonatal ? x x x x xAsegurar que el recién nacido esté abrigado 16 Foco en neonatal ? x x x x xApoyar lactancia temprana; orientación y promoción de lactanciaFoco en neonatal ? x x x x xtemprana y exclusiva 16Detectar infecciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal x x x xResucitar al recién nacido (respirador manual) si es necesario 14,15,16 Foco en neonatal ? x x xPartograma (vigilancia del trabajo de parto) 15,16 Detectar trabajo de parto obstruido o prolongado x x xDetectar complicaciones del feto tempranamente (meconio y corazón); Foco en neonatal ? x x xtratar o derivar*Manejo activo del tercer estadio del parto (oxcitócicos) 14,15 Prevenir hemorragias posparto x x xOrganizar transporte a centros de referencia* Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x xTodas las mujeres en pospartoOrientación sobre signos de peligro materno en posparto y sobrePrevenir mortalidad por todas las causas ? ? x x xemergencias maternas posnatales y derivación 15Orientación sobre cuidado personal posnatal, nutrición, relacionessexuales sin riesgos, cuidado de los senos 15,16Promover bienestar, evitar infección de los senos,anemia, infección de VIHx ? ? x x x x xOrientación sobre anticoncepción 15,16 Evitar embarazos; toda causa de mortalidad x ? x x x x x xMM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H(Continúa en la página siguiente)20 Lancet 2006; 368: 1284–99

Serie(Viene de la página anterior)MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS HOrientación sobre señales de peligro y sobre emergencias neonatales y Foco en neonatal x x x x x x xderivación 16Orientación para mantener al recién nacido abrigado y cuidado higiénico Foco en neonatal x ? x x x x x xdel cordón 16Orientación y apoyo para lactancia exclusiva 16 Evitar embarazos; mortalidad por todas las causas x ? x x x x x xOrientación sobre búsqueda de atención en salud para el recién nacido Foco en neonatal x ? x x x x x xincluyendo inmunización 16Suplemento de folato de hierro 15 Prevenir anemia x x x x x x xMosquiteros tratados con insecticida 15 Prevenir malaria; anemia x x x x x x xDetectar complicaciones maternas posnatales tempranamente 5 Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x x xDerivar complicaciones maternas tempranamente 5 Prevenir todas las causas de mortalidad ? ? x x x xDetectar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal ? ? ? x x x xDerivar complicaciones del recién nacido tempranamente 16 Foco en neonatal ? ? ? x x x xMujeres embarazadas, intraparto, posparto con complicacionesAmoxicilina 15 Tratar bacteriuria; prevenir pilonefritis ? x x x x xTabletas de hierro o folato 15Tratar anemia; preparar a las mujeres en riesgo dex x x x x xhemorragia prepartoSuplemento de calcio (en mujeres con alto riesgo de preeclampsia) 15 Reducir riesgo de preeclampsia x x x x x xSuplementos proteico-energéticos balanceados 16 Tratar baja ganancia de peso; foco en neonatal x x x x x xOrientación para tener el parto en hospital por cesáreas previasPrevenir ruptura uterina; trabajo de parto obstruido ? ? ? x x x x x(y mortinatos)*Masaje uterino 14 Tratar hemorragia posparto ? ? ? x x xOrientación sobre anticonceptivos después de aborto inducido 15Prevenir embarazos posteriores no deseados;? ? x x xmortalidad por abortos de riesgo; mortalidad portodas las causasAntibióticos (eritromicina) por ruptura prematura de membrana antes de Prevenir sepsis ? x x xtérmino (PROM) 14,15,16Estimulación de pezones después de término para inducir trabajo de parto 10 Foco en neonatal x x xInducción del trabajo de parto (intravenoso, oxcitócicos, capacidad de Foco en neonatal para después de término;x xmonitorear el feto) 10tratar trastornos hipertensivos del embarazoCeftriaxona para gonorrea; eritromicina para clamidia; metronidazol para Tratar gonorrea, clamidia, tricomoniasis x xtricomoniasis (pero no en primer trimestre) 10Penicilina G benzatina 16 Tratar sífilis x xAnti D (durante embarazo [28–34 semanas] y dentro de 17 horas después Prevenir isoinmunización x xdel parto) 16Nevirapina (y asesoramiento sobre tipo de parto y orientación y apoyo Foco en neonatal x xpara alimentación de reemplazo) 15Tratamiento antirretroviral para mujeres (y asesoramiento sobre tipo de Tratar VIH y SIDA x xparto y orientación y apoyo para alimentación de reemplazo) 17Controlar trabajo de parto antes de término para prevenir problemas Foco en neonatal x xbetametasona]; atención no ambulatoria) 14,15,16pulmonares en el recién nacido (corticoesteroides prenatales [inyección deReparación de laceraciones 14 Prevenir hemorragia x x xCompresión bimanual del útero (guantes) 15 Tratar hemorragia posparto x x xExtracción manual de la placenta 14,15Tratar retención de placenta; prevenir hemorragiax x xpospartoEpisiotomía (técnica aséptica, anestesia local; material de sutura) 15 Tratar trabajo de parto prolongado x x xAntibióticos intravenosos (inyección de ampicillina, gentamicina másmetronidazol intravenoso; solución salina intravenosa) con o sininternación 14,15Goteo intravenoso, fluídos 14,15Tratar infecciones severas (sepsis), productos de laconcepción retenidos; trabajo de parto obstruido;infección posparto y hemorragia posparto secundaria;prevenir sepsisTratar shock, hemorragia posparto, sepsis, trabajo departo obstruido, abortox x xx x xGoteo oxcitócico, oxcitócicos, uterotónicos 15 Tratar hemorragia posparto x x xTocolíticos (betamiméticos) 10 Controlar trabajo de parto prematuro x x xMM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS H(Continúa en la página siguiente)Lancet 2006; 368: 1284–99 21

Serie(Viene de la página anterior)MM FA M E F PT TCS PPC CM PS CS HAntihipertensivos (hidralazina) 14,15 Tratar trastornos hipertensivos del embarazo x x xControl de vías aéreas 14,15 Mantener la respiración x x xInstrumental de parto (extracción por vacío/fórceps): equipamiento 15 Prevenir o tratar trabajo de parto obstruido; trabajo dex x xparto prolongadoAspiración por vacío de productos de la concepción retenidos (aspirador,anestésicos) 15 Tratar abortos; prevenir sepsis; hemorragia x xInyección venosa intraumbilical con solución salina y oxcitocina parareducir necesidad de remoción manual de placenta 10Prevenir necesidad de remoción manual de placenta;retención de placenta; hemorragia pospartoSulfato de magnesio 14,15 Tratar preeclampsia; eclampsia, eclampsia posparto x xDrenaje de abscesos 15 Tratar infecciones x xNitroglicerina 14,15 Choque (choque séptico) x xTaponamiento del útero con balón o apósitos 15 Controlar hemorragia o retención de placenta x xAutotransfusión de sangre 15 Controlar embarazos ectópicos x xOperación destructiva (equipo; antibióticos intravenosos) 15 Controlar desproporción céfalo-pélvica x xTratamiento de complicaciones indirectas (diabetes, VIH, enfermedad Incluyendo tratamiento de infecciones gravesx xcardíaca, asma, etc) 15asociadas con VIHSinfisiotomía 15 Tratar trabajo de parto obstruido ? xDerivar en caso de cualquier complicación materna 15 Prevenir todas las causas de mortalidad xVersión cefálica a las ≥36 semanas 14Tratar mala presentación; prevenir trabajo de partoxobstruido o prolongadoTipificar y guardar sangre; identificar donante 15 Tratar hemorragia preparto xCesárea (incluyendo anestesia epidural, equipo obstétrico para cesárea,fluidos intravenosos, solución salina normal, dextrosa, antibióticosprofilácticos ampicilina, atención hospitalaria) 15,16Transfusión de sangre y reemplazo de fluidos 14,15Tratar placenta previa grave; desprendimiento conniño vivo; trabajo de parto obstruido; parto inmediatopor trastornos hipertensivos del embarazo a las >37semanas; sepsisTratar hemorragia preparto; hemorragia pospartosecundaria, trabajo de parto obstruido; sepsis(preparto y posparto); complicaciones del aborto;choque, embarazo ectópico; anemia severaCuldocentesis (prueba de pinchazo) 15 Diagnosticar embarazo ectópico xLaparotomía y salpinguectomía (equipo, anestesia) 15 Tratar embarazo ectópico xHisterectomía (equipo, anestesia) 14,15Tratar hemorragia posparto; desproporcióncefalopélvicaxInformación basada principalmente en tres revisiones de intervenciones eficaces (referencias 14–16). La viabilidad de estos medios de distribución difiere según el contexto y la voluntad de delegarresponsabilidades. Se han incluido medios que podrían no ser ampliamente aceptados, a condición de que haya una posibilidad de usarlos, ya que tales medios podrían aumentar la cobertura. *Implicadoen la atención pero no explícitamente declarado como una intervención eficaz. Donde hay mucha incertidumbre sobre la viabilidad de un medio de distribución, éstos están marcados con “?”.MM= medios masivos; información, educación, comunicación. FA=fortificación alimentaria. M=mercadeo; mercadeo social; farmacias. E=prestación en centros educativos o empleo. F=familia. PT=parterastradicionales. TCS=trabajadores comunitarios de salud; distribución comunitaria; movilización co-munitaria. PPC=parteras profesionales a nivel comunitario (o atención calificada en el hogar). CM=clínicaso servicios móviles. PS=puestos de salud (incluyendo atención antes y después del parto). CS=centros de salud (incluyendo atención antes, durante y después del parto). H=hospitales (incluyendo atenciónantes, durante y después del parto).Tabla 1: Estrategias e intervenciones basadas en pruebas para reducir la mortalidad materna y neonatalxxxxdistribución en particular (tabla 2) podría impedir ciertasintervenciones. Por ejemplo, optar por la atención domiciliariacon una partera tradicional en vez de la atenciónhospitalaria con personal obstetra significa que no sepuede realizar una cesárea. Del mismo modo, la inclusiónde una intervención específica, como una transfusión desangre, limitará la elección de los medios de distribución.Si el mismo paquete de intervenciones puede serdistribuido por varios medios, aumenta la probabilidadde lograr una mayor cobertura. Por ejemplo, losanticonceptivos orales y de barrera pueden serdistribuidos por medio del mercadeo social, portrabajadores comunitarios incluso desde clínicas móviles,o en puestos fijos como centros de salud y clínicas. Unpaquete eficaz que se distribuye a una proporciónconsiderable de la población objetivo, pero sin asegurarla calidad, podría tener menos impacto que uno menoseficaz cuya calidad se mantiene o que logra una mayorcobertura. Para una eficacia dada, cuanto menores seanlas exigencias de capacidad de las intervenciones quecomponen el paquete y más fácilmente se distribuya,mayores probabilidades de alcanzar calidad y cobertura.La especificación de los componentes del paquete deintervención, el grupo objetivo y los medios dedistribución constituye una estrategia. La eficacia de unaestrategia es, por tanto, una función de la eficacia delpaquete (o paquetes) de intervenciones únicas y de lacobertura lograda por los medios de distribución. Por su22 Lancet 2006; 368: 1284–99

SeriePoblación objetivoTodasTodasTodasMedios de distribución y tipo de paquete ( por ejemplo, información, insumos o medicamentos, o atención médica)Medios masivos (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas, por ejemplo preparación para el parto)Fortificación alimentaria o tratamiento del agua (para distribución de micronutrientes, por ejemplo yodo)Reuniones grupales comunitarias (para movilización comunitaria o involucramiento en actividades vinculadas a la salud u otras actividades políticas).Orientación de pares (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas)Todas (mujeres empleadas) Lugar de trabajo (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). Distribución de insumos en el lugar de trabajo (yposiblemente atención en salud)Todas (mujeres en la escuela)Escuela (para información relativa a acciones en el hogar o cambio de conductas). También para distribución de insumos en la escuela (y posiblementeatención en salud)Todas las embarazadas, pospartoMercadeo, incluyendo mercadeo social (mercadeo subsidiado) y uso de farmacias o vendedores de medicamentos (para distribución de insumos einformación limitada sobre acciones en el hogar)Todas las embarazadas, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, pospartoMujeres cerca de la fecha de partoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoTodas las embarazadas, intraparto, pospartoDistribución en el hogar (comunidad) por trabajadores comunitarios de salud (o cualquier otra persona que visite los hogares, como trabajadores decorreos o de extensión agrícola) (para distribución de insumos e información limitada sobre acciones en el hogar)Atención en el hogar por parteras tradicionales (para atención preparto, intraparto normal y posparto)Atención en el hogar por trabajadores de salud comunitarios (para atención preparto, intraparto normal, posparto, atención del recién nacido yplanificación familiar)Atención por curanderos tradicionales en su clínica/casa, o posiblemente en el domicilio de su cliente (para atención general por condicionesespecíficas)Atención en el hogar por trabajadores de la salud profesionales del sector público, como parteras, doctores o enfermeras (para atención preparto,aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedadesinfantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar)Atención en el hogar por médicos o parteras particulares (para atención preparto, aborto, intraparto normal, primeros auxilios de intraparto, posparto,atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantiles y atención de la salud en general, incluyendo atención preventivacomo la planificación familiar)Atención comunitaria o en el hogar a través de clínicas móviles o servicios o campañas (por ejemplo, campañas de inmunización) (para atenciónpreparto, aborto, primeros auxilios de intraparto, posparto, atención del recién nacido, salud infantil/control integral de enfermedades infantilesy atención de la salud en general, incluyendo atención preventiva como la planificación familiar). Por este medio de distribución se puede brindaratención obstétrica de emergencia o atención de emergencia al recién nacido a través de médicos ambulantes y traslados de emergencia enambulancia desde el hogar al centro de saludAtención basada en puestos de salud del sector público (para paquetes de planificación familiar, preparto, posparto, generales e infantiles)Hogares de espera para madres (para rápido acceso a la atención del intraparto)Atención basada en centros de salud del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto,intraparto normal, atención obstétrica de emergencia integral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, controlintegral de enfermedades infantiles)Atención en hospitales del sector público, con trabajadores de la salud profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto,atención obstétrica de emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)Médicos/parteras particulares, atención en clínicas (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto normal, atención obstétrica de emergenciaintegral, atención al recién nacido normal/con complicaciones, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)Atención en hospitales del sector privado, con trabajadores profesionales (para planificación familiar, aborto, preparto, intraparto, atención obstétricade emergencia integral, posparto, general, control integral de enfermedades infantiles)Tabla 2: Medios potenciales de distribución de las estrategias para reducir la mortalidad maternaparte, la eficacia del paquete depende de la eficacia de lasintervenciones que lo componen. Sin embargo, debido alas sinergias y los antagonismos entre las intervenciones,sus ventajas individuales no pueden simplementeextrapolarse al paquete.Los costos de la estrategia deberían comprender loscostos del paquete y los medios de distribución, pero elcosto de la distribución a menudo se representa sólo entérminos de costos marginales. Las estrategias simples—que requieren pocos recursos del sistema de salud y sontambién económicas—tienen más probabilidades de seradoptadas por los gobiernos y donantes, y de sersostenidas. A partir de los contextos nacionales es másdifícil hacer una generalización sobre la admisibilidad yla sustentabilidad culturales, legales e ideológicas de lasestrategias, pero estas consideraciones son vitales. Lamejor estrategia es aquélla que consiste en un paqueteeficaz de intervenciones, medios de distribución conpotencial para lograr una cobertura alta, y aceptación porparte de las poblaciones y los gobiernos, pues así tendráprobabilidad de ser sustentable.Las estrategias de atención del intraparto debenser la prioridadLa figura 2 muestra las opciones estratégicas orientadas areducir la mortalidad materna. Algunas de éstascomparten el mismo grupo objetivo, mientras que otrasson complementarias y centran su atención en diferentesmujeres.La mayoría de las muertes maternas ocurren durante eltrabajo de parto, el parto, o las primeras 24 horas despuésdel parto, y no es posible prevenir o predecir la mayorparte de las complicaciones (ver el primer informe deesta serie). Las complicaciones individuales son muyLancet 2006; 368: 1284–99 23

SeriePaqueteResultado valoradoEstrategiaMedios de distribuciónObjetivoFigura 1: Representación esquemática de una estrategia orientada a unresultado valoradopoco frecuentes y el diagnóstico oportuno para unaintervención apropiada requiere una destrezaconsiderable para prevenir la muerte y evitar producirdaños. La ubicación de las mujeres cuando dan a luz,quién las asiste, y qué tan rápidamente pueden sertrasladadas para una atención a nivel referencial son, portanto, factores cruciales para determinar cuáles son lasintervenciones necesarias y factibles. 23Atención del intraparto en centros de saludAlgunas personas rechazan por completo la recomendaciónde atender el intraparto en un centro de salud. Sinembargo, la evidencia muestra que la mejor estrategia deatención del intraparto probablemente sea una en la cuallas mujeres rutinariamente elijan dar a luz en un centrode salud, atendidas por parteras en un rol principal, peroEstrategias de supervivencia maternaEstrategias orientadas a todas las mujeresEstrategias dirigidas a subconjuntos de mujeresTodas lasmujeres(15–49años)Todas las mujeres embarazadas, en intraparto o pospartoMujeresembarazadas,en intrapartoo posparto concomplicacionesMujeres que no quierentener hijosMujeres en intrapartoMujeres embarazadas o enpospartoEmbarazadasNoembarazadasServiciosen centrosde saludServicios domiciliariosServicios encentros desalud o deextensiónServiciosdomiciliariosServicios encentros desaludDiversos servicios específicosno maternosPartos en centro de salud conEAICS, con AOEmB en elcentro y acceso a AOEmIPersonal de salud calificado enel hogarTSC en el hogarPT capacitada en el hogarPT no capacitada/familiar/solaAtención prenatalAtención posnatal (despuésde 24 horas)TSC en pospartoPersonal de salud calificadoAOEmAborto en condiciones segurasPlanificación familiarNutriciónMicronutrientesViolenciaTipo de servicioTipo de cuadroEducación, empoderamientoPrevención y tratamiento de enfermedades prevalentes, por ejemplo, VIH y enfermedad cardiovascularAOEmBAOEmIFigura 2: Opciones estratégicas para reducir la mortalidad maternaEAICS=Estrategia de atención del intraparto en centro de salud; AOEmB=Atención obstétrica de emergencia básica; AOEmI=Atención obstétrica de emergenciaintegral; Ref number TSC=Trabajador de la salud comunitario; 06tl_2982_1 PT=Partera tradicional; AOEm=Atención obstétrica Special instructions de emergencia. (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)EditorStrategy_1_translated€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγηκλμτ†‡§√+−±×24 AuthorLancet 2006; 368: 1284–99Created byDavid

Seriecon otro personal trabajando con ellas en equipo. En eltercer informe de esta serie se discuten las opciones paraesos equipos. A esta atención se la conoce como atenciónbásica, primaria, de rutina, atención obstétrica esencialbásica y, más recientemente, atención calificada de primernivel. 2 Nosotros nos referimos a ella como estrategia deatención del intraparto en centros de salud.Esta estrategia está dirigida a todas las mujeres enintraparto y se orienta a mantener la normalidad delproceso de alumbramiento, con énfasis en la nointervención y la vigilancia oportuna, y en la preservaciónde las ventajas psicosociales de una experiencia positivade alumbramiento. Sin embargo, en la base de estaestrategia hay principios importantes de seguridad,prevención primaria cuando sea posible, y detección ymanejo tempranos de problemas, incluyendo aquéllosque conllevan peligro de vida, a través de los paquetesque se detallan en la tabla 1. El componente de tratamientoincluiría todas las funciones obstétricas de emergenciabásicas, aparte de las transfusiones de sangre o la cirugíaque existen en el nivel de referencia, tales como laatención obstétrica de emergencia integral. 24 En el quintoartículo de esta serie se discuten las ventajas de unaestrategia de atención del intraparto en centros de saludpara otros resultados maternos y para los neonatos.La mayor parte de las intervenciones que integran elpaquete entregado a través de una estrategia de atencióndel intraparto en un centro de salud han sido evaluadascon diseños experimentales sólidos, y de manera ampliase consideran eficaces. Son comunes las sugerencias deque ese paquete de atención del intraparto puede“prevenir una gran proporción de muertes obstétricas”, 13y que “la atención de primer nivel realmente puede salvarvidas y manejar las emergencias… y puede disminuir lamortalidad materna por debajo de 200 por cada100.000 nacidos vivos”. 2 Algunas incertidumbres sobre laeficacia de una estrategia de atención del intraparto encentros de salud podrían aliviarse aclarando lo que seestá incluyendo: solamente las mejores prácticaspreventivas, la eliminación de procedimientosiatrogénicos y el manejo en primera de línea de lascomplicaciones. No se ha llevado a cabo ninguna pruebaaleatoria controlada para mostrar la magnitud del efectoque esa estrategia podría tener en la mortalidad materna,en comparación con las estrategias alternativas deatención del intraparto que se discuten más adelante.Dos análisis de costo-efectividad de los paquetes y losmedios de distribución de atención materna y neonatalenfatizaron el potencial de una atención cercana a lapaciente (atención que abarca fundamentalmente laatención obstétrica esencial básica y obstétrica deemergencia básica) para casos normales y complicados—calificándolos entre las opciones más rentables. 13,14Asegurar que tales servicios estén al alcance de lasmujeres para que puedan dar a luz en ellos tambiénaseguraría que las mujeres estén relativamente cerca sisurgiera la necesidad de una atención de emergenciaPanel 3: Opciones relativas al tipo de personal calificado yel papel de los hospitales versus los centros de salud parala atención obstétrica esencial integral.El tipo de personal profesional (partera o médico) presentauna oportunidad para la elección. Donde aún existe unaopción y es viable, las pruebas muestran una fuertepreferencia por las parteras profesionales comoproveedoras principales. 23 Aunque potencialmente losmédicos pueden entregar un paquete más amplio deservicios que las parteras, la ganancia en eficacia se velimitada si los nacimientos ocurren en centros de salud queno tienen capacidad quirúrgica y de transfusión de sangre.Además, si se pretende lograr una gran cobertura, laexpectativa de que todos los nacimientos sean atendidospor un médico es problemática, ya que su despliegue yretención podrían ser más difíciles, y los costos de lossalarios y de capacitación son más altos. Además, losmédicos suelen sobremedicalizar el parto y llamarlos aresponsabilidad resulta difícil. 23En muchos países, casi toda la atención del intraparto sebrinda en el hospital a través de un paquete estratégico deintervenciones de atención hospitalaria que incluye lacapacidad de atención obstétrica de emergencia integral(llamamos a esto una estrategia de atención hospitalaria delintraparto). No cabe duda de que los hospitales puedenbrindar paquetes más eficaces para emergencias que loscentros de salud, en parte porque pueden proveer funcionesquirúrgicas y de transfusión de sangre. No existen muchosdatos que den cuenta de los méritos relativos de lospaquetes en los centros de salud frente a los paqueteshospitalarios para los partos normales, peroprobablemente, en los hospitales, los riesgos deintervenciones innecesarias en partos normales sean másextremos y los costos de la atención, más altos. 23durante el período prenatal o posparto. Además, debido aque los centros de salud son parte del sistema de salud, laasequibilidad y la sustentabilidad de una estrategia deatención del intraparto en un centro de saludprobablemente sean mayores comparadas con otrasestrategias que usan medios de distribución por fuera delsistema de salud, como las parteras tradicionales o lostrabajadores comunitarios voluntarios. Por tanto, no hayduda de que una estrategia de atención del intraparto encentros de salud sería adecuada para lidiar con la mayoríade los nacimientos, y que este nivel es compatible con elenfoque de los sistemas de salud por distrito. En algunoscontextos podrían ser necesarias algunas variacionesmenores de la estrategia. Éstas tienen que ver con elcuadro de asistentes calificados (parteras o doctores), yjustificarían una estrategia de atención hospitalaria delintraparto, como se analiza más adelante en el panel 3.En contraste, aunque la atención del intraparto porpersonal calificado en clínicas privadas o en casasmaternas a veces complique la planificación y laprestación de servicios del gobierno, no esLancet 2006; 368: 1284–99 25

SerieStill PicturesTrabajadora de salud comunitaria realizando un examen prenatal a unaembarazada en la puerta de su hogarfundamentalmente diferente a una estrategia de atencióndel intraparto en centros de salud.Por supuesto que la necesidad de ampliar esta estrategiay asegurar simultáneamente la disponibilidad de unaatención obstétrica de emergencia integral presenta undesafío a los sistemas de salud, sobre todo en vista de labrecha entre una cobertura universal y las bajas tasasactuales de cobertura, que pueden proyectarse a partir delos datos sobre la proporción de partos institucionales, talcomo se analiza en el tercer artículo de esta serie. Delmismo modo, una estrategia de atención del intrapartoen centros de salud requiere disponibilidad de serviciodurante 24 horas y esto no es actualmente posible enmuchos centros de salud. Los estudios sobre el estado depreparación muestran que los centros de salud tienenuna brecha más grande entre las exigencias de servicio ylos estándares reales que otras instituciones de asistenciamédica. 25,26 Además, en muchos países pobres, lasmujeres pasan muy poco tiempo en los centros 27 y estopodría limitar seriamente la eficacia de una estrategia deatención del intraparto en los centros de salud; idealmentesería necesario un período de contacto de 24 horas. 28Asumimos que las mujeres en intraparto optarían pornuestra estrategia frente a otras alternativas, a condiciónde que se eliminen las barreras de distancia, costos yaceptación cultural, y que el personal de los centros desalud tenga la habilidad interpersonal necesaria paraapoyarlas. La evidencia recogida en las áreas urbanas dealgunos de los países más pobres sugiere que, cuando elacceso geográfico es posible, la mayor parte de lasmujeres eligen de hecho este tipo de atención delintraparto, tal como se discute en el tercer informe deesta serie. Sin embargo, algunas mujeres elegirán otrasalternativas, como el parto domiciliario con personalcalificado, un familiar, o una partera tradicional, enparticular donde se cree firmemente en la normalidaddel parto o donde existen preferencias culturales porciertas prácticas o entornos apropiados para el parto. 29 Noabogamos por prohibir la elección de la mujer; más bien,nuestra mejor apuesta tiene que ver con lo que deberíaser el derecho a la atención y con asegurar la disponibilidadde estrategias eficaces para todas las mujeres, sobre todolas pobres. Asegurar la disponibilidad de un paqueteeficaz de intervenciones intraparto en los centros desalud no garantiza un efecto sobre la mortalidad materna,la cual depende del uso que le dé la población objetivo, lacalidad de la implementación y la prevención de daños. 31,32La expansión y la garantía de calidad de la estrategia deatención del intraparto en centros de salud se analizanmás adelante en los artículos tercero y cuarto de estaserie. Al recomendar este tipo de estrategia como lamejor opción somos conscientes de los importantesobstáculos que deben superarse para que este ideal setransforme en realidad, pero consideramos quesuperarlos no es una aspiración mayor que la reducciónde 75% de la mortalidad materna, la meta del ODM-5.Como la estrategia de atención del intraparto en centrosde salud no carece de dificultades, incertidumbres ylimitaciones, también deben considerarse estrategiasalternativas de atención del intraparto. Las tresalternativas están basadas en el hogar y, por lo tanto,también deben ir acompañadas de estrategias queeliminen las barreras comunitarias para acceder a laatención obstétrica de emergencia, entre ellas elreconocimiento de señales de peligro por parte de losasistentes legos (familiares y parteras tradicionales) ymecanismos de referencia eficaces.Personal calificado en el hogarEs posible que un asistente calificado en el hogar puedadar atención a un parto normal y brindar prestacionespreventivas básicas, incluidos primeros auxilios deemergencia. Estas estrategias se han adoptado con éxito ycontribuyeron a la obtención de bajas tasas de mortalidadmaterna en países como Malasia y los Países Bajos. 23 Seargumenta que el parto domiciliario incrementa lacobertura de la atención calificada en zonas remotas yresponde a la demanda de las mujeres de contar conatención domiciliaria. 23 Sin embargo, las condiciones enel hogar pueden ser extremadamente básicas. 33 Laatención del intraparto en el hogar también es ineficazen relación al tiempo y la capacidad del personal calificadopara lidiar con las emergencias. Este tipo de atención26 Lancet 2006; 368: 1284–99

Serieexige que el personal calificado brinde los primerosauxilios para las complicaciones por su cuenta o con laayuda sólo de la familia—en lugar de contar con otrosproveedores como auxiliares o médicos de centros desalud u hospitales—y que consiga transporte para lareferencia.La atención domiciliaria sin garantías de la existenciade vínculos y transporte hacia servicios de emergenciaobstétrica en los centros de salud también limitará laeficacia de esta estrategia y podría comprometer laconfianza de la comunidad en la partera. Los requisitosde supervisión también son más onerosos. Datos deBangladesh indican, por ejemplo, que las parteras en lacomunidad no prestan muchos servicios de atención adistancia, y prefieren en cambio atender a las mujeresmás cercanas a ellas. 34 Aunque el tercer artículo de estaserie indica que la prestación domiciliaria tiene menosprobabilidades de sustentarse a largo plazo, es pocoprobable, no obstante, que la inversión en la capacitaciónde este personal calificado sea una pérdida ya que puederedistribuirse en centros de salud.Trabajadores de salud comunitarios en el hogarRecientemente se ha renovado el interés a nivelinternacional por el papel de los trabajadorescomunitarios de salud, luego de haber decaído comoconsecuencia de experiencias negativas en los añosochenta. 35 En particular, la idea de que los trabajadoresde salud comunitarios visiten el hogar el día posterior alparto para brindar atención al recién nacido se promueveahora como una estrategia eficaz, complementaria a labasada en la atención por profesionales durante elparto. 16,36 La cuestión esencial es si este enfoque brinda laoportunidad para abordar los resultados maternos,especialmente la mortalidad.Este tipo de estrategia supone que los trabajadores desalud comunitarios estén presentes en el momento delparto, lo cual depende de que las familias les hayanavisado del trabajo de parto, y también de su voluntadpara asistir. Si estos trabajadores de salud no estáncapacitados para la atención del parto y tienen poco queofrecer, no es realista suponer que asistirán. Además, amenos que la capacitación sea al nivel de un asistentecalificado, los trabajadores de salud comunitarios nopodrán brindar la mayor parte de los elementos de unpaquete eficaz de intervenciones. Por lo tanto, el grado yel contenido de la capacitación actual, junto con el gradode multifuncionalidad del trabajador de saludcomunitario, son factores importantes. La implementaciónde un sistema y de un cuadro de tales trabajadoresde salud a partir de cero y en gran escala necesitaría unainversión fuerte de recursos, lo que favorece—entérminos de costos de oportunidad—la campaña porpersonal calificado profesional. También argumentamosque los requisitos de logística y supervisión de lostrabajadores de salud comunitarios implicarían recursossimilares a los necesarios para ofrecer personal calificadoen el hogar y, por tanto, enfrentarían los mismosproblemas de sustentabilidad. Si un país ya cuenta contrabajadores de salud comunitarios presentes en lospartos, el pragmatismo obligaría a incluirlos, especialmentepara facilitar el transporte a la atención obstétricade emergencia, por ejemplo.Familiares o parteras tradicionales en el hogarLa estrategia de atención del intraparto por defecto es laatención por parte de una persona sin formación(familiares o parteras tradicionales) en el hogar, conescasa participación de servicios estatales. Este enfoquees característico de los países más pobres y de laspoblaciones rurales más pobres dentro de los países;además está casi invariablemente asociado a unamortalidad materna alta. Un enfoque intermedio es el decapacitar a las parteras tradicionales, reconociendo queen algunos lugares atienden numerosos partos. Existeuna larga historia de programas de capacitación paraparteras tradicionales. Un estudio sistemático 37,38 respaldalas conclusiones iniciales que sugieren que, sin elrespaldo de servicios de apoyo calificados, las parterastradicionales capacitadas no reducen la razón demortalidad materna. 39,40 El estudio concluye que lainversión en este tipo de capacitación no se justifica comoPanel 4: ¿Qué valor tienen las estrategias de atenciónprenatal?Tradicionalmente, la atención prenatal se consideró uncomponente fundamental de los servicios de saludmaternoinfantil de rutina, y recibe la mayor parte de losrecursos presupuestarios en muchos países en desarrollo. 11Estas estrategias están dirigidas a una población predominantementesana de mujeres embarazadas a fin de tamizar ydetectar signos tempranos o factores de riesgo deenfermedades y brindar intervención oportuna; 13 así seaspiraba originalmente a reducir la mortalidad y morbilidadmaterna y perinatal.No obstante, la contribución de la atención prenatalespecíficamente a la reducción de la mortalidad materna hasido puesta en tela de juicio. 49 Los beneficios reconocidos dela atención prenatal para el bebé en términos de crecimiento,riesgo de infección y supervivencia, empero, siguen en pie.Hoy en día, la justificación de los beneficios para la madre hacambiado hacia un mayor énfasis en la promoción de la saludy de conductas generadoras de salud, incluyendo lapreparación para el parto. Es más, dado que la atenciónprenatal es uno de los servicios de salud más extendidos y lacobertura es por lo general alta, sirve cada vez más comomedio de distribución de otros paquetes, como sermedicamentos contra la malaria o terapia antirretroviral parael VIH/SIDA materno. Dado este rol cada vez másmultipropósito de la atención prenatal, la elección deindicadores de resultados para juzgar su éxito seguirá siendoun asunto controvertido.Lancet 2006; 368: 1284–99 27

Serieestrategia nacional aislada. En Pakistán, un estudioclínico controlado aleatorio reveló que la capacitación delas parteras tradicionales y el apoyo a los centros de saludno generaron una reducción significativa de la mortalidadmaterna. 22 Sin embargo, en evaluaciones realizadas enIndonesia, Guatemala y Brasil, las parteras tradicionalesidentificaron señales tempranas de complicacionesdurante el trabajo de parto y el parto, y remitieron conéxito a las mujeres para su tratamiento. 39,41,42Otra variante de la atención del intraparto en el hogarsería entregar recursos y tecnologías a través de estepersonal lego o de parteras tradicionales. Los ejemplospropuestos incluyen la promoción del uso del misoprostolen el hogar luego del parto para reducir las hemorragias,y la comercialización de paquetes de equipamientohigiénicos para partos. El misoprostol puede ser utilizadode manera incorrecta y su uso en el hogar no ha sidoevaluado en gran escala. Nunca se ha demostrado que eluso de paquetes de suministros higiénicos para partoshaya tenido un efecto significativo en la reducción demuertes debido a la sepsis. Estas tecnologías siguensiendo más una esperanza que una realidad eficaz. Unacobertura amplia con una tecnología o con un paquete deintervenciones barato pero ineficaz no reducirá lamortalidad materna, aunque brindará la ilusión de estarhaciendo algo. Si se desarrollaran tecnologías nuevas yeficaces que puedan ser entregadas por personas legas anivel domiciliario, entonces su distribución extendidasería importante, incluida la distribución a través demecanismos comunitarios y mercadeo social.Estrategias de atención obstétrica de emergenciaUn análisis inicial de las opciones para la reducción de lamortalidad materna 43 ofreció argumentos racionales afavor de asegurar atención obstétrica de emergenciasuficiente—tanto en el centro de salud (atenciónobstétrica de emergencia básica) como en el hospital dereferencia (atención obstétrica de emergencia integral)—para tratar las complicaciones que causan la mayor partede las muertes maternas. La estrategia dirigida a lasmujeres con complicaciones que no integran la atenciónde rutina del intraparto, ha sido llamada estrategia deatención obstétrica de emergencia. Estamos de acuerdo enque la atención de emergencia es un requisito esencialpara reducir en forma considerable la mortalidadmaterna, 44 y la estrategia que recomendamos de atencióndel intraparto en centros de salud la incorpora.Asegurar la entrega pronta del paquete de atenciónobstétrica de emergencia requiere que los centros desalud y hospitales estén equipados para lidiar con lasemergencias que les llegan, y que no se obstaculice laatención oportuna por la necesidad de pagar lostratamientos por adelantado en casos de vida o muerte,de comprar insumos y medicamentos esenciales fueradel centro, o de organizar donaciones de sangre. Todaslas estrategias de intraparto tienen estos requisitos. Sinembargo, el éxito de la asistencia obstétrica de emergenciapor sí sola también depende de un medio de distribuciónque asegure que su población objetivo—mujeres concomplicaciones, en particular complicaciones rápidas yfatales del intraparto—pueda tener acceso a dichaatención, idealmente en menos de dos horas. Estosignifica superar las demoras en el reconocimiento de lascomplicaciones (la llamada primera demora) y en lograracceso oportuno a un centro de atención de emergenciasobstétricas (la segunda demora). 45Si bien algunas familias pueden superar las demorassin ayuda externa, este enfoque supone una cargaconsiderable para las familias que están menos equipadaspara lidiar con ellas. Los esfuerzos tendientes a apoyaruna estrategia de atención obstétrica de emergencia sehan centrado principalmente en la información, laeducación y la comunicación para que las familiasreconozcan las señales de peligro, y en promover lapreparación para el parto. Las evaluaciones sobre lasintervenciones de información, educación y comunicaciónindican que este enfoque no es particularmente efectivoen reducir demoras, en parte porque los mensajes sobrelas señales de peligro son complejos. 46 Las parterastradicionales capacitadas pueden realizar mejoresderivaciones, y se supone que el personal calificado en elhogar puede reconocer las complicaciones y respondercon rapidez. No conocemos de la existencia deevaluaciones sólidas sobre los efectos de los paquetes depreparación para el parto implementados a gran escala.Otros proyectos han buscado mejorar el transporte,incluso por medio de la movilización de la comunidad,pero por lo general son de pequeña escala y no han sidoevaluados rigurosamente. 47,48No hay evidencia sólida a gran escala que demuestre quela prestación adecuada solamente de un paquete deatención obstétrica de emergencia, con o sin una estrategiapara eliminar las barreras, pueda producir un descensoconsiderable de la mortalidad materna. La capacidad debrindar una atención obstétrica adecuada y oportuna es,sin embargo, lo mínimo que un sistema de salud estáéticamente obligado a garantizar para comenzar a enfrentarla mortalidad materna.Estrategias que complementan aquéllasdirigidas al período intrapartoLas estrategias de atención del intraparto son reconocidascomo el enfoque prioritario para la reducción de lamortalidad materna pero también es importanteconsiderar el rol de las estrategias complementarias conotros grupos objetivo, tales como las mujeres embarazadaso las mujeres que no desean embarazarse. Reconocemosel potencial de cuatro de dichas estrategias—la atenciónprenatal, la atención posparto, la planificación familiar yel aborto en condiciones seguras—pero tambiéncomentamos otras estrategias más amplias relacionadascon la salud de la mujer y el desarrollo en sí mismo.Mientras una estrategia de atención del intraparto esuniversalmente relevante, algunas complementarias28 Lancet 2006; 368: 1284–99

Serietienen una relevancia que varía ampliamente en losdiferentes países, en función de los perfiles de salud y delos factores sociales, culturales y políticos. Es más,algunas de estas estrategias complementarias se valoransegún otros resultados—no solamente de mortalidadmaterna—y tienen menor potencial para afectar lamortalidad que las estrategias de atención del intraparto.Atención prenatalLa naturaleza y el fundamento de la atención prenatal sedescriben en el panel 4. Hay pruebas fehacientes de laeficacia de las intervenciones únicas que puedenbrindarse a mujeres en preparto, 49 y de la efectividad quetienen cuatro o cinco contactos de atención prenatal encentros de salud para distribuirlas a la mayoría de lasmujeres. 50 Sin embargo, los paquetes de intervencionespreparto tienen un potencial limitado para afectar lasrazones de mortalidad materna. La identificación decasos de alto riesgo durante la atención prenatal, comoforma de seleccionar a las mujeres para la atenciónintraparto en centro de salud, no fue efectiva ni paramujeres que tuvieron riesgo alto ni para aquéllas quetuvieron riesgo bajo cuando se presentaron por primeravez para recibir atención prenatal. 51 De la misma manera,la selección durante el preparto por parte de parterastradicionales, basándose en riesgos demográficos—porejemplo, edad, paridad—ha demostrado ser ineficiente ypodría desbordar los centros de referencia. 52La baja calidad de la atención prenatal de rutina, entérminos de prevención, diagnóstico o tratamiento decomplicaciones, se ha detectado ampliamente por mediode los estudios observacionales. 53 A pesar de esto, existenniveles altos de cobertura de la atención prenatal engeneral, incluso en los países pobres: en promedio, 68%de las mujeres embarazadas realizan al menos una visitade atención prenatal. 54 Esta cobertura tan alta se explicaen parte por la existencia de múltiples puntos para laprovisión del servicio, un costo bastante bajo, y unaventana de tiempo amplia para solicitar la atención. Esmás, si bien existen diferencias en la adopción de laatención prenatal según los niveles de pobreza, 55 éstasrara vez son tan marcadas como las diferencias en laadopción de atención calificada durante el parto. 56,57Atención pospartoDurante el período de posparto pueden surgir problemasfísicos, sociales y mentales, que indican la necesidad deestrategias que abarquen paquetes de intervención tantopreventivos como curativos. Para las afecciones conriesgo de vida durante o después del parto, las estrategiasque incluyen paquetes de atención obstétrica deemergencia son la opción más efectiva y eficiente. Elriesgo de muerte, sin embargo, se reduce en formagradual dos días después del parto, por lo cual los mediosy los tiempos óptimos para la distribución de la atenciónposparto de rutina a lo largo de un período de seissemanas no están claros, más allá de la recomendaciónde que es necesario que las estrategias de atenciónintraparto cubran el período de altísimo riesgo de hasta24 horas después del alumbramiento.Existe poca evidencia sobre el contenido de los paquetesde intervención para la atención posparto de rutina parala madre, o sobre cómo aprovechar los medios dedistribución de intervenciones de atención neonatalcomo una oportunidad para brindar atención a la madre. 13Sugerimos que se explore la prioridad de estas ideas parala investigación, algo particularmente urgente enpoblaciones con una carga considerable de complicacionesmaternas indirectas, como el VIH/SIDA. 58Planificación familiarCon frecuencia, la prevención primaria se publicita comola medida de salud pública ideal, sin embargo, suutilización para la reducción de la mortalidad maternatiene poca fuerza (planificación familiar 59 ), espolíticamente inaceptable para ciertos gobiernos ydonantes (aborto inducido), o tiene una efectividaddudosa (intervenciones en salud en general). Gran partede la discusión sobre estrategias para reducir la mortalidadmaterna se concentra en la detección temprana deproblemas y la prestación inmediata de tratamientos paraimpedir que se transformen en riesgos de vida, o entratamientos de complicaciones de riesgo de vida paraimpedir la muerte. Los resultados adversos en el embarazoestán condicionados por el embarazo mismo, por lo cuales posible separar la prevención en dos etapas: laprevención del embarazo mismo y la prevención de losfactores de riesgo por complicaciones y enfermedades.Decir que sin el embarazo no habría muerte maternaparece obvio, pero dado que el embarazo es un requisitoabsoluto para la mortalidad materna, la prevención delembarazo es una forma efectiva de prevención primaria,si bien una que se aplica a un grupo objetivo restringido:el de las mujeres que no desean más hijos.Los nacimientos de paridad alta y en mujeres muyjóvenes o mayores plantean riesgos mayores demortalidad materna. Estos patrones de fecundidadpueden cambiarse potencialmente por medio de laplanificación familiar, pero el efecto total no parece sersustancial. 60,61 Los resultados sobre si los intervalos de2–5 años entre nacimientos reducen la mortalidadmaterna son contradictorios, 62,63 aunque están definitivamenteasociados a mejores resultados fetales. 64En todo el mundo se han implementado programas deplanificación familiar consistentes en alrededor de unadocena de tecnologías anticonceptivas eficaces (incluidala anticoncepción de emergencia) y una variedad demedios de distribución: las estrategias tradicionalesbasadas en centros de salud, las clínicas móviles, ladistribución comunitaria y el mercadeo social. 18 Aunquehay un pequeño riesgo asociado con la anticoncepción,todos los métodos son más seguros que el embarazo y elparto. Globalmente, la cobertura de la anticoncepción esde 61%, mientras las necesidades no satisfechas deLancet 2006; 368: 1284–99 29

Serieanticoncepción van de 6% en Europa a 23% en ÁfricaSubsahariana. 65 A nivel mundial, 41% de los embarazosson no planeados, y 22% de éstos resultan en abortosinducidos. 66 Estos datos indican que entre un cuarto ydos quintos de las muertes maternas podrían eliminarsesi se evitaran los embarazos no planeados y no deseados.Aborto en condiciones segurasEl fracaso en la prevención de embarazos no deseadoslleva a algunas mujeres a inducir el aborto. La mortalidadasociada con la terminación médica del embarazo en unentorno seguro es más baja que la asociada con el parto atérmino. En contraste, la mortalidad debida a abortos encondiciones de riesgo puede ser considerable, y se estimaen 330 por cada 100.000 abortos inducidos a nivel mundial,lo que contribuye a cerca de 13% de las muertes maternas. 66Se dispone de tecnologías seguras para la inducción delaborto, incluyendo abortos médicos (por ejemplo, conmifepristona o misoprostol), aspiración por vacío ylegrado. En sitios donde sea legal, y política y culturalmenteaceptable, el aborto médico podría, en potencia, practicarseen el hogar y alcanzar una gran cobertura, evitando asíuna proporción considerable de muertes maternas.Algunos países en desarrollo, como Sudáfrica, hancambiado su legislación para asegurar un acceso másamplio al aborto en condiciones seguras. En otrasnaciones, los programas se orientan a asegurar que elaborto sin riesgo pueda realizarse bajo circunstanciasMadre reciente y bebé: beneficiarios de la atención calificada en un centro desalud urbano, Burkina Fasoespecíficas, como después de una violación o en el casode una malformación fetal grave. La atención decomplicaciones posaborto debería cubrirse con lospaquetes de atención obstétrica de emergencia,independientemente del estatus legal del aborto inducido.Mundialmente, la mayoría de las mujeres viven en paísesen los cuales el aborto inducido se permite en una ampliavariedad de casos, pero en algunas de esas naciones sigueexistiendo una gran necesidad insatisfecha, pues elderecho de las mujeres a un aborto seguro estáseveramente restringido. 66 Si las estrategias de abortoinducido fueran aceptables en un país, deberían ser unaprioridad sólo precedida por la planificación familiar.Estrategias más amplias relacionadas o no con la saludLa preexistencia de mala salud es un factor de riesgo parala mortalidad materna, especialmente por causasindirectas. Por lo tanto, todas las mejoras en el estado desalud general ayudan a prevenir algunas complicacionesy muertes. Estos argumentos se utilizan ampliamente encaso del estado nutricional, ya que se cree que mejorasen los niveles de hemoglobina, calcio o yodo puedenreducir los riegos de desarrollar hemorragias,preeclampsia o parto obstruido. La evidencia en estesentido es sin embargo débil y, de hecho, un exceso denutrición en forma de obesidad es más problemático quela desnutrición. Se estima que el efecto que puede tenerla prevención de estos riesgos sobre las tasas demortalidad es pequeño. Sin embargo, en contextos conaltos niveles de mortalidad materna—entre 1.000 y 500por cada 100.000 nacidos vivos—, con escasos serviciosde atención intraparto, no queda claro si la variabilidaden la magnitud se origina en un acceso variable a losservicios obstétricos de emergencia o en una divergenciade otros factores, entre los que se incluye el estadogeneral de salud. La mejora en los niveles de vitamina Aha demostrado—en una prueba aleatoria—que puedereducir la mortalidad materna en un 40% en sitios dondeésta es deficiente, pero este efecto debe aún ser verificado.Por último, la prevención o tratamiento de las infecciones(por ejemplo, infecciones por estreptococos que causanenfermedad cardíaca reumática, o VIH, sífilis o malaria)o de las enfermedades crónicas (diabetes y asma) puedeayudar a reducir las muertes maternas indirectas. Elefecto potencial de este tipo de medidas es aún incierto,aunque algunas series históricas, en Malasia y enSri Lanka por ejemplo, insinúan que los programas decontrol de la malaria pueden jugar un rol importante.ConclusionesEn este artículo apuntamos a replicar para la supervivenciamaterna lo que otras especialidades dentro de la saludpública a nivel internacional han hecho tan bien: eliminarlas complejidades sobre qué hacer, y de esa maneraeliminar las excusas para la inacción. Y como en otrasespecialidades, esa eliminación implica simplificar lostemas, haciendo suposiciones heroicas y un uso audaz de30 Lancet 2006; 368: 1284–99

Serielas reivindicaciones y el lenguaje. Por cierto que larealidad es más compleja: la toma de decisiones conrecursos de salud escasos es cuestión de política, valoresy recursos, y no se tiene toda la evidencia necesaria. 69–71Pero la aceptación de la mortalidad materna como elresultado clave hace que los temas y las decisiones sevuelvan mucho más claros.En vista de la secuencia de planteos audaces querealizamos en el panel 1, el proceso de toma de decisionesdeberá lidiar con prioridades relativas y el marco de tiempodisponible. Proponemos que la prioridad principal seaque las mujeres tengan la opción de dar a luz en centrosde salud, en otras palabras, por medio de una estrategia deatención del intraparto en centros de salud. Los países enlos cuales este enfoque ya fue implementado tienenrazones de menos de 200 muertes por cada 100.000nacidos vivos, en algunos casos aún menores. Nosostenemos que el vínculo aquí sea sin reserva ydirectamente causal y que una estrategia de atención delintraparto en centros de salud podrá por sí sola alcanzar elODM-5. Más bien, sobre la base del conocimiento actual,recomendamos ésta como la estrategia ideal o la mejor, ysugerimos que sin esta estrategia es poco probable quehaya una reducción considerable en las tasas de mortalidadmaterna en los próximos 10 a 20 años.La implementación de una estrategia de atención delintraparto en centros de salud no puede lograrse de lanoche a la mañana, y una pregunta legítima es qué hacerentre tanto. El papel de las estrategias complementariases más fácil de abordar, ya que no comparten el mismogrupo objetivo y, más allá de competir por recursos,aumentan más que socavan el progreso de una estrategiade atención del intraparto en centros de salud. Si ya seestán implementando estrategias complementarias, eltema es la escala de la inversión futura. Con unadisponibilidad infinita de recursos, la recomendaciónsería implementarlas todas, aceptando que la estrategiade aborto en condiciones seguras puede que no seaaceptable en algunos países. El escenario más probablees el de recursos limitados y, por lo tanto, los aportes parauna de esas estrategias complementarias deben versecomo un costo de oportunidad tanto para las estrategiasde atención del intraparto en centros de salud como paraotras complementarias. En términos de mortalidadmaterna, sugerimos que las evidencias en relación con laproporción de muertes evitadas, la eficacia de los paquetesy la capacidad de lograr una cobertura alta apunta haciauna priorización básica de la planificación familiar,seguida (donde sea posible) del aborto sin riesgo, laatención prenatal y la atención posparto (más allá de lasprimeras 24 horas después del parto, que están incluidasen la atención del intraparto).Las estrategias de atención del intraparto necesitancompensarse mejor, ya que se dirigen al mismo grupo;no es posible aumentar la distribución de partos pormedio de una estrategia (por ejemplo, la estrategia deatención del intraparto en centros de salud), sin disminuirla cantidad de partos por medio de otra (por ejemplo, lospartos en el hogar con parteras tradicionales). El temaentonces se vuelve nuevamente una cuestión de cantidadde inversión.Asegurar la prestación apropiada de la atenciónobstétrica de emergencia es una característica esencial detodas las estrategias de atención del intraparto, pero escrucial el acceso oportuno y, por tanto, deben discutirselas barreras físicas, culturales y financieras. Una opciónsería invertir en el contenido y la calidad del paquete deintervenciones asociado, en lugar hacer cambios en lacobertura. Sin embargo, esta opción está limitada por lanaturaleza misma de los medios de distribución. Laefectividad potencial de los paquetes de intervenciónproporcionados por medios alternativos de distribuciónes más alta para las estrategias en centros de salud,seguidas por aquéllas de los asistentes calificados en elhogar, y luego por los trabajadores comunitarios, lasparteras tradicionales y los legos. La mayor limitaciónson la capacitación y las destrezas, el rasgo mismo quecaracteriza a los distintos asistentes del parto.Una segunda opción es aumentar la cobertura de lasestrategias de intraparto más efectivas sin adoptar la másefectiva, o sea la estrategia de atención del intraparto encentros de salud. Sin embargo, una estrategia de atencióndel intraparto que utiliza personal calificado en el hogarnecesita capacitar a más personal que una estrategia deatención del intraparto en un centro de salud; requiereun despliegue más complejo del personal y se enfrenta amayores limitaciones de supervisión y logística. Unaestrategia de atención del intraparto que utilizatrabajadores de la salud en el hogar también requiere quese capaciten muchos trabajadores, aunque los requisitosde capacitación son menores cuando se emplea personalcalificado. Para ser efectiva, dicha estrategia tambiénnecesita un aporte considerable de supervisión y logística,y tiene la desventaja de que, a diferencia del personalcalificado, los trabajadores comunitarios de salud a lalarga no siempre pueden ser redistribuidos en centros desalud. La atención del intraparto en el hogar, en particularcon personas legas, parteras tradicionales y trabajadorescomunitarios, recarga a las familias con gran parte de laresponsabilidad de reconocer las complicaciones yorganizar el transporte, o sea, en los menos entrenados odiestros para estas responsabilidades. Si estas estrategiasalternativas aún no existen, entonces sostenemos que nose justifica la inversión para implementarlas con el fin dereducir la mortalidad materna. En su lugar abogamospor la priorización de toda inversión futura para lasupervivencia materna en una estrategia de atención delintraparto en centros de salud. Reconocemos que plantearestos escenarios de manera audaz también quiere decirhacerlo de forma sencilla, y que en última instancia lasprincipales interesadas—las mujeres y sus familias—deben involucrarse, y los gobiernos nacionales deben serpragmáticos y equilibrar muchos factores para adoptardicha visión para el futuro.Lancet 2006; 368: 1284–99 31

SerieLa palabra clave es visión. Al adherir al ODM-5, lospaíses han manifestado su visión. Pero eso no tieneningún sentido a menos que se traduzca en una claraestrategia para lograrla. Durante los 20 años de abogacíanacional e internacional por una maternidad sin riesgos,se estima que 10 millones de mujeres murieron porcausas maternas. Que esto ocurra en un mundo en elque declaramos que “sabemos qué funciona” 1 y que“88–98% de las muertes maternas son evitables” 72 esobsceno. Otras especialidades de la salud pública nohan sido tan temerosas en ser consecuentes con ellenguaje de la abogacía planteando recomendacionesclaras sobre qué hacer, si bien en ocasiones le hanquitado relevancia a algunos temas importantes comoes el de qué manera se implementan eficazmente lasintervenciones. Para la mortalidad materna, la mismacomunidad de la maternidad sin riesgo, tancomprometida con el progreso, ha sido demasiadocuidadosa ante estas incertidumbres. Pero ¡ya basta! Sila mortalidad materna es la prioridad acordada, entonces¿qué estamos esperando?Grupo Rector de la serie sobre supervivencia materna de The LancetCarine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi,Wendy Graham, Marge Koblinsky, y Anne Mills.Declaración de conflicto de interesesDeclaramos que no tenemos conflictos de intereses.AgradecimientosAgradecemos a Zoe Matthews por su revisión rigurosa y aguda de unaversión más temprana de este artículo; a todos los participantes de lareunión de revisión de la serie sobre supervivencia materna realizada enGinebra en enero de 2006, por sus útiles comentarios; a Julia Hussein,Rudolf Schumacher, Liliana Risi, Rajesh Khana, Francois Couturier,Holmfridur Gardarsdottir y Vincent de Brouwere por sus aportesclínicos y programáticos; y a Emily Freeman, Lauren Foster yYadigar Coskun por su ayuda en la preparación del manuscrito.El trabajo adicional para la serie recibió el apoyo directo delDepartamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido a travésde una subvención al School of Hygiene and Tropical Medicine deLondres, y de la Initiative for Maternal Mortality ProgrammeAssessment. Las fuentes de financiación no influyeron en el contenidode este artículo y no tienen responsabilidad alguna por la informaciónbrindada o las opiniones expresadas en el documento. Oona Campbellrecibió financiación del School of Hygiene and Tropical Medicine deLondres, y Wendy Graham de la Universidad de Aberdeen y la Iniciativapara el programa de evaluación de la mortalidad materna (Initiative forMaternal Mortality Programme Assessment).Referencias1 Safe Motherhood Initiative. Announcing the partnership for safemotherhood and newborn health. http://www.safemotherhood.org/partnerships/Partnership_Brochure.pdf (consultado el5 de septiembre de 2006)2 OMS. The world health report 2005: make every mother and childcount. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2005.3 Sachs JD, McArthur JW. The Millennium Project: a plan formeeting the Millennium Development Goals. Lancet 2005;365: 347–53.4 Weil O, Fernandez H. 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Serie31 Choices and Challenges in Changing Childbirth Research Network.Routines in facility-based maternity care: evidence from the ArabWorld. BJOG 2005; 112: 1270–76.32 Buekens P. Over-medicalisation of maternity care in developingcountries. Stud Health Serv Organ Policy 2001; 17: 195–206.33 Blum LS, Sharmin T, Ronsmans C. Performing home facility-baseddeliveries: understanding the perspective of skilled birthingattendants. Reprod Health Matters 2006; 14: 51–60.34 Chowdhury ME, Ronsmans C, Killewo J, et ál. Equity in use ofhome-based or facility-based skilled obstetric care in ruralBangladesh: an observational study. Lancet 2006; 367: 327–32.35 Walt G, Perera M, Heggenhougen K. Are large-scale volunteercommunity health worker programmes feasible? The case ofSri Lanka. Soc Sci Med 1989; 29: 599–608.36 Bang AT, Bang RA, Baitule SB, Reddy MH, Deshmukh MD. Effectof home-based neonatal care and management of sepsis on neonatalmortality: field trial in rural India. 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SerieSupervivencia Materna 4La movilización de recursos financieros para la salud maternaJo Borghi, Tim Ensor, Aparnaa Somanathan, Craig Lissner, Anne Mills, en representación del Grupo Rector de la serie sobre supervivencia maternade The Lancet*Lancet 2006; 368: 1457–65Publicado en línea28 de septiembre de 2006DOI:10.1016/S0140-6736(06)69383-5*La lista de miembros del Grupoaparec e al final del informeÉste es el cuarto de una Seriede cinco artículos sobresupervivencia materna.Health Economics andFinancing Programme, LondonSchool of Hygiene and TropicalMedicine, Londres WC1E 7HT,Reino Unido (J Borghi PhD,Prof A Mills PhD); Institute ofChild Health, Londres, ReinoUnido (J Borghi); Departmentof Obstetrics and Gynaecology,University of Aberdeen,Aberdeen, Reino Unido(T Ensor PhD); Institute ofHealth Policy, Sri Lanka(A Somanathan DSc);Department of ReproductiveHealth and Research, OMS,Ginebra, Suiza (C Lissner MBA)Enviar correspondencia a:Prof Anne Millsanne.mills@lstm.ac.ukLa cobertura de servicios de salud materna costo-efectivos sigue siendo mediocre debido a niveles insuficientes deoferta y demanda de estos servicios entre los sectores más pobres. Los hogares pagan un porcentaje excesivo de loscostos de servicios de salud materna, o no solicitan la atención porque no pueden pagarla. La evidencia existenterespalda el argumento a favor de la eliminación de las tarifas de usuario y la cobertura universal para las mujeresembarazadas, particularmente para la atención durante el parto. Para tener éxito, los gobiernos también debenreponer el ingreso perdido con la eliminación de las tarifas de usuario. Donde existan planes de aseguramiento seránecesario incluir la atención en salud materna en los paquetes de beneficios; además hará falta un diseño cuidadosopara asegurar que las personas más pobres los adoptan. Los planes con vales deberán probarse en contextos de bajosingresos, y sus costos y relativa rentabilidad tendrán que ser evaluados. Es necesario investigar sobre métodos parafinanciar los costos derivados del transporte y el tiempo. La inversión actual en salud materna es insuficiente paracumplir con el quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), y se necesitan muchos más recursos para incrementarla cobertura de los servicios de salud materna y crear una demanda. Las estimaciones internacionales existentes sondemasiado burdas para utilizarse en la planificación a nivel nacional, ya que las necesidades de recursos son variadas;primero, deben desarrollarse presupuestos en cada país. Los donantes tienen que aumentar sus contribucionesfinancieras a la salud materna en los países de bajos ingresos para ayudar a paliar las carencias de recursos. Elseguimiento a los recursos, a nivel de los países y de los donantes, ayudará a que tanto países como donantes asumanla responsabilidad frente a sus compromisos de cumplimiento con el ODM sobre salud materna.La escasez de recursos es una limitación importantepara lograr que todas las madres reciban sin demora lasintervenciones necesarias. La demanda de servicios seve afectada por barreras financieras, que interactúancon barreras geográficas y culturales. La combinaciónde éstas con una calidad inadecuada de la atención en elsector formal de la salud, actúa para desestimular el usodel servicio. 1 Por ejemplo, sólo en la mitad de los casos aEstrategia de búsqueda y criterios de selecciónRealizamos búsquedas en PubMed, Popline, Embase, IBSS,Paho y Lilacs entre 1990 y el 31 de julio de 2004. Los términosde búsqueda utilizados fueron: (Mother* O Matern* ONewborn O Neonat* O reproduct* O obstetric) y (fee O fees Ocharge O charges O insurance O insured O financ* O reform) y(Africa O Asia O Latin O Caribbean O Soviet O Eastern Europe).En virtud de las numerosas reformas que se sucedieron en ladécada de 1980, no incluimos los estudios publicados antesde 1990. Las búsquedas se limitaron a publicaciones enidioma inglés que tratan sobre seres humanos. Tambiénrevisamos los sitios web de destacadas organizacionesinternacionales que trabajan en salud reproductiva (BancoMundial, OMS, Partnerships for Health Reform, InternationalPlanned Parenthood Federation, Population Council,Measure, Frontiers, Fondo de Población de las NacionesUnidas, Unicef y la Organización Panamericana de la Salud).Se revisaron las listas de todas las referencias identificadas enbusca de estudios adicionales. Todas las referencias relevantesfueron extraídas a un archivo Endnote.nivel mundial está presente durante el parto una personacalificada para actuar en caso de complicaciones.Asimismo existen considerables inequidades en lastasas de mortalidad materna y la cobertura de atenciónen salud materna dentro y entre las regiones de escasosrecursos; la única excepción es Sri Lanka, dondeprácticamente no existen diferencias entre los gruposde diferentes ingresos (ver el tercer artículo de estaserie). Con respecto a la oferta de servicios de saludmaterna, la baja inversión implica que hay una cantidadinsuficiente de profesionales de la salud debidamentecapacitados—los existentes cubren menos de 10% de lonecesario en algunas zonas 2 —y centros de salud estánmal equipados. Con el fin de incrementar lasintervenciones en salud materna y reducir la cargamundial de morbilidad materna es necesario unesfuerzo concertado para llegar a quienes actualmenteestán excluidas de dicha atención.En este artículo comenzamos presentando el argumentoa favor de la inversión en salud materna. Luegoconsideramos cómo se pueden canalizar los recursosfinancieros hacia la salud materna dentro de los países, yexaminamos las limitaciones y los éxitos de losmecanismos convencionales de financiación, así comode algunos métodos alternativos para prestar servicios decalidad y garantizar el acceso a los pobres. Aunque muchose ha debatido acerca de la financiación de los serviciosde salud en general, con la excepción de un estudio, 3hasta la fecha no se han discutido las repercusiones delos distintos mecanismos de financiación para la saludmaterna. Concluimos con un resumen de los recursos34 Lancet 2006; 368: 1457–65

Seriefinancieros adicionales que se necesitan para laampliación a gran escala de servicios eficaces de saludmaterna, y analizamos los mecanismos para lograr ladisponibilidad de estos recursos. En el panel 1 semuestran algunos mensajes clave.¿Por qué invertir en la salud materna?El argumento a favor de la inversión en salud materna espoderoso. Además de la comprobada eficacia yrentabilidad de muchas intervenciones en saludmaterna, 4–6 existen numerosos beneficios como las vidasmaternas salvadas. 3 La mayoría de las intervencionesmaternas también benefician directamente a los niñosrecién nacidos en cuanto a la reducción de la mortalidady la morbilidad. 7 Una vida materna que se salva tambiénfavorece a los hijos mayores. Se ha sugerido que los hijoscuyas madres mueren corren un riesgo de muerte entretres y diez veces mayor que aquéllos cuyas progenitorasviven. 2 La inversión en salud materna también tienevaliosos beneficios para la equidad, ya que las diferenciasen mortalidad materna reflejan las enormes discrepanciasexistentes entre las personas ricas y las pobres,tanto dentro de cada país como entre distintas naciones. 8,9Las personas pobres son especialmente vulnerablesdurante el embarazo; tienen un acceso menor a dineroen efectivo y viven a mayor distancia de los centros desalud, lo cual limita las opciones de atención en salud asu disposición. Abordar la salud materna contribuye, porlo tanto, a los esfuerzos nacionales e internacionales poraliviar la pobreza. 10 Las estrategias para fortalecer lamaternidad sin riesgo también lograrán una mejora másamplia de los servicios de salud. 11 De hecho, se hanempleado indicadores de salud materna para rastrear eldesempeño de los sistemas de salud 12,13 en función delacceso de las personas pobres, la equidad de género y laeficacia institucional. 10 En consecuencia, es probable quela inversión en los servicios de salud materna tengaefectos positivos en la prestación de los servicios de saluden general.La canalización de recursos financieros hacia lasalud maternaLa prestación de servicios eficaces de salud maternarequiere dinero para financiar el personal, losmedicamentos, los suministros médicos y los alimentos. 14Estos costos variarán según si el parto se atiende en uncentro de salud o en la casa. La atención en un centro desalud implica costos financieros adicionales para el hogaren términos de costos de viaje y tiempo tanto del/lapaciente como de sus acompañantes; éstos están sujetosa una variación temporal. 15 En el presente estudio, sobrela base de una revisión sistemática de estudios publicadose inéditos sobre financiación y salud materna (consulte laestrategia de búsqueda), presentamos evidencia sobrecómo se financian estos costos en la actualidad y cómoofrecer una mayor protección financiera a las personasmás pobres.Panel 1: Mensajes clave• El argumento a favor de la inversión en atención es salud materna es contundente• Los hogares necesitan protección financiera para que se motiven a buscar atenciónmédica, especialmente en el caso de las personas más pobres• Las tarifas de usuario perjudican a las personas más pobres• La eliminación de las tarifas y la financiación de los servicios maternos a través de lasrentas generales del Estado son una forma prometedora de aumentar la coberturaentre las personas más pobres, siempre que se cumplan ciertas condiciones• Los planes de seguro de salud procuran cubrir a las personas más pobres• Las estrategias dirigidas a poblaciones específicas han sido eficaces, pero se necesitamás evidencia procedente de los países de bajos ingresos sobre su costo y su efectividad• Los países deben elegir estrategias de financiación adecuadas a su contexto local, calcularlas necesidades de recursos nacionales para implementar las estrategias, cabildear paraconseguir fondos adicionales y demostrar que los fondos se utilizan con eficaciaLa mayoría de los países tienen al menos tresmecanismos para financiar los servicios de saludmaterna. Por lo común existe un mecanismo definanciación principal, como los ingresos fiscales o elseguro social de salud, en combinación con algunoscargos a los usuarios (formales e informales) y lafinanciación comunitaria suplementaria para servicios ycomponentes específicos del sistema de salud. En lamayoría de los países de bajos ingresos, el financiamientopara la atención de la salud materna se comparte entre elEstado (mediante los ingresos fiscales) y los hogares.Tarifas de usuarioSe ha demostrado, casi sin excepción, que las tarifas deusuario perjudican a las personas pobres pues lesimpiden acceder a la atención necesaria; la salud maternano es la excepción. Aunque en principio las tarifas deusuario pueden emplearse para asegurar un usoadecuado del sistema de referencias, mejorar la calidadde la atención y reducir la demanda frívola, 16 sonproblemáticas para servicios como la salud materna, cuyademanda es insuficiente. Cuando se cobran tarifas porlos servicios de salud materna, los hogares pagan unaproporción considerable del costo de los servicios encentros de salud. 3 Aun cuando no se perciban costosformales, se pueden generar costos extraoficiales yadicionales. La situación se agrava con el parto—el eventomás costoso durante el embarazo—y el período posparto,y más aún en los partos complicados, que suelen costar alos hogares entre tres y diez veces más que los normales.El costo de los partos complicados es con frecuenciacatastrófico, definido como superior a 10% del ingresoanual del hogar. 17 En la tabla 1 14,18–21 se exhiben los costosdel parto como proporción del producto bruto internoanual por persona; esta medida se utiliza comoaproximación al ingreso individual, del cual los costos dela atención durante el parto representan una proporciónsustancial. Varios estudios han señalado que las mujeresdeben adquirir materiales, como lejía para esterilizar losequipos, sábanas de cama, gasa, guantes y toallitasLancet 2006; 368: 1457–65 35

SerieAñoProducto interno bruto anualpor persona en 2006 (US$)Parto normal en hospitalCosto (US$)% de producto internobruto por personaCesárea o complicacionesCosto (US$)Benín 19 2002 530 15–36 3–7% 60–269 11–51%Ghana 19 2002 380 19–23 5–6% 59–132 16–35%Tanzania 18 1997–98 330 9* 3% 10 3%Bangladesh (rural) 21 2000–01 278 31* 11% 250–385 90–138%Bangladesh1995 278 32* 12% 118 42%(urbano) 20Nepal 14 2004 260 67* 26% 132 51%Costos calculados en US$ a precios de 2006. *Incluye costos de transporte.Tabla 1: Costos para los hogares de la atención durante el parto por país% de producto internobruto por personaStill Picturessanitarias cuando son admitidas en un centro de saludpara el parto. 18,19 El proceso de obtención de los materialesy los medicamentos necesarios puede demorar el accesoa la atención oportuna. 22 Con frecuencia, los alimentospara la paciente son proporcionados por sus familiares; 14además se da obsequios o propinas a los miembros delpersonal, 19 o éstos pueden solicitarlos.El uso de los servicios de salud materna es sumamentesensible a las tarifas oficiales cobradas. Varios informesmuestran que el uso descendió a partir de la incorporaciónde las tarifas de usuario. 23–26 La situación es especialmentegrave para las personas de escasos recursos. En Nepal,los más pobres tienen dos veces más probabilidades quelos menos pobres de reducir el uso de los servicios desalud infantil en respuesta al incremento del precio. 27El único estudio que mostró un incremento en el usoluego de la incorporación de las tarifas se realizó enCamboya. 28 Se fijaron tarifas inferiores a los cargosextraoficiales preexistentes, y los ingresos generados seutilizaron como complemento de los salarios delUna mujer embarazada se toma el peso en una clínica de Burkina Fasopersonal. También se adoptó un plan de exenciones quese aplicó a entre 4 y 7% de los pacientes durante elestudio. Sin embargo, de manera más general, lasexenciones dirigidas a un segmento de la poblacióntienen escasa evidencia de éxito.Uno de los factores que limitan el uso de los servicios desalud materna ante la presencia de tarifas es la incapacidadde los hogares para acceder al dinero en efectivo en elmomento necesario, especialmente en las zonas rurales,donde la agricultura de subsistencia se caracteriza por laincapacidad temporal o zafral de realizar pagos. Al parecer,ésta fue una limitante importante para entre 40 y 50% delos hogares de África Occidental. 29 Las limitaciones derecursos no son exclusivas del medio rural. En elBangladesh urbano, 51% de las familias carecían desuficiente dinero en efectivo para pagar un parto normal y74% no tenían suficiente para una cesárea, en ambos casosdebieron pedir prestado a un prestamista o un familiar. 20 Eltiempo dedicado a la búsqueda de dinero puede retrasar ladecisión de solicitar la atención y reducir el accesooportuno, 30 con consecuencias potencialmente graves parala salud materna. Estudios en Nepal y Bangladeshmuestran que, aunque el monto pagado por un partonormal en el hospital no fue diferente según grupos deingreso, las personas pobres pagaron significativamentemenos que las menos pobres a una partera tradicionaldurante el parto domiciliario. 31,32 Estos resultados sugierenque los hogares ejercen más control sobre el precio quepagan en la casa que sobre el que pagan en el hospital.En principio, el embarazo dura un tiempo suficientecomo para que los hogares ahorren el dinero necesariopara pagar los servicios de atención. No obstante, la grandificultad para prever el resultado del parto (que varíadesde un parto normal a uno quirúrgico concomplicaciones graves) implica que el precio final de laatención sea incierto, lo cual puede desalentar el ahorropor parte de los hogares. 14La eliminación de las tarifas y los ingresos fiscalesEn algunos países y regiones como por ejemplo Sri Lanka,Malasia 33 y Kerala, India, 34 las rentas fiscales generales36 Lancet 2006; 368: 1457–65

Seriefinancian la cobertura universal de los servicios de saludmaterna, junto con otros servicios de salud. En estoslugares se prestan servicios de salud pública a bajo costoa través de una extensa red de centros de salud, que lograuna cobertura equitativa de los servicios 34 y buenosresultados de salud materna. Sin embargo, la realidad enla mayoría de los países de bajos ingresos es que, aunquela intención sea proporcionar financiación universal através de los impuestos para servicios esenciales, como lasalud materna, en la práctica una parte considerable de lacarga financiera recae sobre los individuos.Reconociendo la necesidad de proteger a las mujeresde los costos del parto, y las características específicas dela salud materna en comparación con otras condicionesde salud, varios países han eliminado las tarifas paramadres e hijos proporcionando cobertura universal,financiada por medios públicos, a la atención en saludmaterna (por ejemplo, Ghana, 35 algunos distritos deNepal [panel 2] y Sudáfrica 36,37 ). En Uganda se eliminaronlas tarifas de todos los servicios de atención de salud. 38 Noobstante, como los ingresos de las tarifas de usuariopueden ser un porcentaje importante del presupuestodel centro de salud (por ejemplo, 38% en Nepal, 39 35% enBurkina Faso, 26% en Ghana y 14% en Indonesia 40 ), esnecesario aumentar la financiación estatal para evitar elriesgo de escasez de medicamentos y suministrosmédicos, 41 y reducir la posibilidad de un incremento encargos informales. En Ghana, la reducción de la deudaresultante de la Iniciativa para los Países Pobres MuyEndeudados será canalizada a las exenciones maternas.La creciente carga de trabajo que enfrentan losprofesionales de la salud es otra amenaza para la eficaciade una política de eliminación de las tarifas, pues tieneconsecuencias sobre la motivación del personal y lacalidad de la atención. Por ejemplo, el incremento de lamortalidad materna en un hospital terciario de Sudáfricase atribuyó en parte a la carga adicional de pacientesresultante de la eliminación de tarifas, que no fuecompensada con un incremento adecuado de personal einfraestructura. 42 Se puede ayudar a mitigar este tipo desituaciones mediante la adopción de incentivosfinancieros adecuados para desalentar costos informalesy asegurar el personal y la capacidad de infraestructurasuficientes para manejar el crecimiento de la demanda,orientando a los pacientes hacia el proveedor máseficiente. 41La eliminación de tarifas para los servicios de saludmaterna ha sido eficaz para aumentar en 4,6% el númeropromedio de partos programados en Sudáfrica. 36 Lapolítica en Ghana es de reciente aplicación, pero losprimeros indicadores sugieren que la disponibilidad deefectivo a nivel local será clave para que la iniciativaprospere.AseguramientoContar con un seguro exige a los hogares hacer un pagoprevio fijo, a cambio de minimizar (los asociados quizáPanel 2: Eliminación de las tarifas de usuario para la atención durante el parto: Ghana yNepalGhana y Nepal están aplicando políticas de financiación con el objetivo expreso de reducirlas barreras financieras que impiden el acceso a la atención durante el parto.El gobierno de Ghana adoptó una política de atención gratuita durante el parto paratodas las mujeres. Esta política se financiará con parte del dinero liberado con la reducciónde los pagos de la deuda logrado gracias a la Iniciativa para los Países Pobres MuyEndeudados. La política se ha extendido gradualmente y los resultados iniciales sugierenque fue bien recibida por el personal médico y las mujeres, y que generó un incremento delos partos institucionales. Una interrogante fundamental tiene que ver con ladisponibilidad de fondos luego de un desembolso inicial de recursos, pues se handetectado problemas con el flujo de efectivo en varias regiones (datos inéditos).En Nepal, el gobierno respondió a los hallazgos de las investigaciones que mostrabanque los costos financieros de la atención durante el parto, especialmente los detransporte, eran considerables y actuaban como una barrera para su objetivo de extenderla cobertura de atención calificada durante el parto. La nueva política, implementada apartir de julio de 2005, proporciona un pago en efectivo a todas las mujeres para mitigarlos costos del transporte (los cuales varían según la topografía de la zona), un incentivopara que personal calificado supervise el parto y, en los distritos más pobres, partosgratuitos en los centros de salud. Aunque la política fue adoptada en todo el país, en lapráctica menos de la mitad de los distritos la implementaron durante el primer año. Se haverificado cierto incremento en la atención calificada, pero es demasiado pronto paraatribuir este efecto a la política de distribución de costos.Aunque la política de Ghana sólo cubre los costos institucionales, la política de Nepalreconoce que los costos que recaen sobre las madres son una barrera importante,especialmente en las zonas montañosas. Ninguna de estas iniciativas está dirigida a laspersonas pobres, principalmente porque la evidencia señala que las políticas dirigidassuelen ser ineficaces. En Ghana, la política es universal, mientras que en Nepal seconcentra en zonas del país conocidas por ser, en general, pobres. La experiencia deambos países indica que las políticas populares pueden—en general—desmoronarse confacilidad debido a una financiación insuficiente, lo cual subraya la importancia de asegurarun flujo de caja suficiente para estos programas.tengan que pagar una fracción del costo al recibirtratamiento) o evitar pagos inciertos pero posiblementecatastróficos por el servicio en el momento de necesitarlo.El seguro social de salud funciona con frecuencia a nivelnacional y es obligatorio para ciertos sectores de lapoblación. En general, los planes de seguro socialbrindan cobertura para una amplia gama de serviciosque incluyen la atención materna. Sin embargo, enBolivia se diseñó uno específico para brindar serviciosde salud materna e infantil. El plan logró elevar en 50%el uso de servicios de atención prenatal y durante el partoen los centros de salud públicos, especialmente en elcaso de las personas más pobres. 43 Empero, lasustentabilidad financiera del plan boliviano quedó enduda posteriormente debido a la subestimación de loscostos promediales. 43Aunque varios países están adoptando o prevén adoptarun sistema de seguro social de salud obligatorio, estemétodo de financiación aún tiene escaso desarrollo enlas regiones de bajos ingresos de África Subsahariana yAsia Meridional. La extensión de la cobertura del seguroobligatorio a las zonas rurales presenta dificultadesdebido a la dispersión geográfica de los hogares, los bajosLancet 2006; 368: 1457–65 37

SerieStill PicturesUna mujer embarazada lleva una vasija de agua potable en Bangladeshingresos, el limitado empleo en el sector formal y laescasa infraestructura de los servicios de salud. 44 Dadasestas limitaciones, por lo general, estos planes tienendificultades para brindar cobertura a los pobres. 45,46En cambio, en muchos contextos de bajos ingresos sehan desarrollado planes de seguro social comunitarioque funcionan de manera más informal y a menorescala. Las contribuciones suelen ser voluntarias y fijas,con la intención de mejorar el acceso a la atención alreducir el costo en el momento en que ésta se requiere.Los planes lograron elevar en un 45% las tasas de partosasistidos de sus afiliadas en Rwanda 47 y en un 12% enGambia. 48 En la República Democrática del Congo sereportó una tasa de partos siete veces superior entre lasafiliadas al plan en comparación con las no afiliadas. 49Sin embargo, las primas fijas pueden limitar el accesode la gente pobre. En la República Democrática delCongo, por ejemplo, las primas resultaron demasiadocaras para las personas que vivían a mayor distancia delos centros de salud, así que las que no accedían eran lasmás pobres. 49 El plan de Rwanda fomentó la equidad enel uso (las personas así aseguradas reportaron unnúmero mayor de visitas que las no aseguradas), aunqueno fue evaluado específicamente en función del efectosobre la atención durante el parto, 50 ni se informó sobrela asequibilidad de las primas. Una forma de fomentarla equidad en el acceso es eximir a las personas pobresdel pago de las primas o vincular las primas con lacapacidad de pago. 51Gran parte de la evidencia sobre el efecto de los planesde aseguramiento comunitarios procede de programaspiloto que funcionan a pequeña escala. Por lo tanto, lacapacidad de éstos para ejercer un efecto real sobre lasconsecuencias financieras de dar a luz es limitada. Laviabilidad financiera de los planes también puede serprecaria, y con frecuencia se requieren subsidios delEstado o de donantes para sustentarlos. Pudimosidentificar sólo uno que se autofinanciaba. 52 Asimismo,muchos planes limitan el alcance de los servicios desalud cubiertos al excluir la atención más cara (como ladel parto). El plan de seguro Vimo SEWA de Gujarat(India), aunque abarca las complicaciones del embarazosiempre que impliquen una internación hospitalariasuperior a las 24 horas, no cubre los partos normales(comunicación personal, Kent Ranson, School of Hygieneand Tropical Medicine de Londres, Reino Unido). Entrelos motivos para excluir la atención durante el parto seincluyen el temor de que las primas sean inasequiblespara las personas más pobres de la comunidad, que lasmujeres en mayor riesgo sientan mayor tentación deasociarse, y que la población asegurada ejerza unademanda excesiva sobre el plan, especialmente para lospartos complicados, algo que lo tornaría insostenible enel plano financiero. 34 Otra preocupación reside en que lasempresas fomenten las cesáreas para los partos cubiertospor el seguro y así eleven los costos. La evidencia de Chiley Sri Lanka indica que el incremento de las cesáreas enlas décadas de 1980 y 1990 está correlacionado con elaumento en la proporción de nacimientos cubiertos porel seguro. 53,54 Sin embargo, existen pruebas de que a lasmujeres les gusta que la atención durante el parto estéincluida en el paquete del seguro y que están dispuestasa pagar por ese beneficio. 55,56 Es posible abordar lapreocupación de que los hogares dejen de usar la atenciónbásica, introduciendo pequeños cargos por serviciosinnecesarios o excluyendo ciertos beneficios del paquetede servicios asegurados, como en Rwanda, donde lospartos normales en hospitales fueron excluidos delpaquete de beneficios. 47Políticas dirigidas a las personas pobresSe han adoptado y sometido a prueba varios métodosnovedosos dirigidos a generar la demanda entre lasmujeres pobres. 57–62 Es posible emplear transferenciascondicionadas de efectivo para madres de familiaspreviamente identificadas, como forma de apuntar a losgrupos pobres y marginados. Estos planes brindandinero a personas individuales u hogares, con lacondición de que utilicen servicios previamenteespecificados. Estos programas aumentaron en un 8%el uso de la atención prenatal durante el primertrimestre del embarazo en México 57 y entre 15 y 20% enHonduras, 58 especialmente en los hogares más pobres.Aunque las transferencias condicionadas de efectivo nosuperan las barreras del acceso, dado que el pago serealiza contra la atención recibida, sí ayudan con elpago puntual de los préstamos e impiden elendeudamiento a largo plazo. En Nepal, además definanciar los partos realizados en los centros de saludde las zonas más pobres, el Estado brinda pagos enefectivo a las mujeres que asisten a los centros de saludy también a los proveedores 59 (panel 2).38 Lancet 2006; 368: 1457–65

SerieGrado deexperienciaVentajas Desventajas Condiciones para una implementación eficazEliminación detarifas medianteingresos fiscalesConsiderableServicios asequibles para todosReduce la demora debida a la búsqueda de dineroProtege contra el endeudamiento cuando se solicitala atenciónGeneración más equitativa de ingresosAumenta el uso del servicio por las personas pobresEvita la necesidad de exenciones sobre la base delingresoSeguro Considerable Permite a los hogares pagar cuando puedanReduce la incertidumbrePuede emplearse para fomentar las referenciasTransferenciascondicionadas dedineroMuy escasaDirigidas a grupos específicosPueden estimular la calidad de la atenciónEstimulan el uso de los serviciosReducen la carga financiera de los hogaresVales Muy escasa Dirigidos a grupos específicosPueden estimular la calidad de la atenciónEstimulan el uso de los serviciosReducen la carga financiera de los hogaresFondos prestadospara costos detransporteModeradaPueden emplearse para financiar los costos detransporte y tiempoRiesgo de cargos informalesLos hogares pueden no respetar el sistema dereferenciasNo protege de los costos de transporte y tiempoCapacidad limitada para manejar la demandaadicional (carga de trabajo del personal de salud,existencia de medicamentos e insumos médicos)Las primas podrían no ser asequibles para laspersonas pobresEl embarazo no es un riesgo habitualmenteasegurableLa sustentabilidad financiera de los planes es limitadaLos planes a pequeña escala no siempre puedencompensar entre personas ricas y pobresLos costos administrativos pueden ser altosDifícil de asegurar que llegue suficiente dinero a loscentros de saludRiesgo de mercado negroLos costos administrativos pueden ser altosSustentabilidad financieraCapacidad limitada para generar fondosCapacidad limitada de gestiónDifícil de asegurar que el dinero se use para elobjetivo previstoLos recursos perdidos deben reemplazarse poringresos fiscales adicionalesInversión en salarios del personal,medicamentos e insumos médicosSubsidio estatal o de donantes o ambosSubsidios transversales de otros serviciosAtención del parto incluida en el paquetePrimas variables según la capacidad de pago ola región geográficaPueden incluirse costos de transporteNecesidad de evaluaciónConsiderar el efecto de incluir los costos deltransporteNecesidad de evaluaciónConsiderar el efecto de incluir los costos deltransporteMovilización y apoyo de la comunidad paragestionar la logísticaApoyo financiero del gobierno o los donantespara asegurar la sustentabilidadTabla 2: Resumen de las estrategias de financiación para la salud maternaEn el marco del Proyecto del Banco Mundial para lospobres, 60 en varios países asiáticos se han empleadoesquemas con vales para generar demanda y aumentar elacceso de las mujeres pobres a la atención en saludmaterna y prenatal. Los planes apuntan a gruposmarginados específicos y los vales pueden canjearse porservicios maternos gratuitos en los centros de saludcontratados previamente por el organismo que emite elcupón. Este tipo de planes superan el problema delacceso al dinero porque no exigen el pago de la atenciónpor adelantado. Así, el gasto del hogar se limitaexclusivamente a los costos (y la duración) del transporte.Las licitaciones competitivas para contratar los centros desalud pueden incluir incentivos para la atención decalidad y la eficacia. 61 Sin embargo, aún no estándisponibles los resultados de la evaluación de estosplanes, así que no puede cuantificarse su efecto sobre eluso de la atención en salud materna. Además, estosplanes fueron financiados hasta la fecha en gran medidapor fuentes donantes y funcionaron a pequeña escala,por lo cual queda por comprobarse su eficacia, costos ysustentabilidad financiera a gran escala.Costos del transporteNinguno de los planes de financiación que hemosanalizado, aparte del de Nepal, cubre los costos detransporte y tiempo, aunque éstos pueden ser importantes.Los costos del transporte representan casi la mitad delgasto total de un parto normal, según estudios en Tanzania 18y Nepal, 14 y 25% del de un parto con complicaciones. 14 Latotalidad de los costos debidos al tiempo (de viaje y espera)se estimó entre 9 y 14% del total del gasto de los hogarespor un parto en Nepal 14 y entre 65 y 93% en Tanzania. 18Se han documentado varias iniciativas comunitariaspara recaudar fondos con el fin de mejorar el acceso aldinero para pagar el transporte. Entre ellas, la generaciónde fondos recaudados con préstamos de emergencia 62–64 yla colaboración con grupos de transporte locales. 65–67 Lalimitada evidencia indica que este tipo de iniciativaspueden incrementar el uso de los servicios de saludmaterna. Sin embargo, estos fondos presentan variaslimitaciones. Uno de los planes tuvo dificultades pararecaudar fondos y recuperó sólo entre 12 y 15% delpresupuesto del vehículo. 62 A menudo, los montosgenerados son insuficientes para cubrir el costo deltransporte y los integrantes del hogar deben realizarpagos posteriores. 63 Otra dificultad es asegurar que losfondos se utilicen con eficacia y para el objetivo previsto.Otros problemas son la administración de los fondos, elseguimiento a los morosos y el mantenimiento deregistros. 67 Un fondo circulante para adquirir gasolina ymejorar el transporte a los servicios obstétricos se acabóen un año porque no existía la capacidad para realizar elseguimiento a los morosos. 68 El éxito de este tipo deplanes depende de la movilización de la comunidad, cosaque es más probable en comunidades con un liderazgofuerte. 62,64,66 La integración de este tipo de planes aesquemas de crédito ya existentes operados por gruposLancet 2006; 368: 1457–65 39

SerieNúmero depaíses incluidosIntervenciones incluidasInforme sobre la Saluden el Mundo 2 75 67 intervenciones desalud materna y prenataldurante el embarazo, elparto y hasta 42 días depospartoComisión sobreMacroeconomía ySalud 70 83 Atención prenatal,tratamiento decomplicaciones duranteel embarazo, atencióncalificada en el parto,atención obstétrica deemergencia y atenciónpospartoCoberturapara 2015Cálculo de costostotales73% US$ 1000 millones derecursos adicionalesen 2006 aumentandohasta US$ 6100millones en 2015(US$ 39 000 millonesen los próximos10 años)90% US$ 2100(1600–2500)millones en 2007aumentando aUS$ 5500(4300–6700)millones en 2015Costos porpersonaDe US$ 0·22a 1·18DeUS$ 0·36–0·58 a0·89–1·40LimitacionesSupuestos hechos para cerrarbrechas en cobertura,incidencia y prevalenciaactuales.Se usó remuneración actual delpersonal; es improbable quesea suficiente para reclutar,retener y enviar al personaldonde sea más necesario en elfuturo.Incidencia y prevalencia deenfermedades se suponenconstantes.Los costos de salud materna noincluyen el costo de aumentode salarios o costos indirectos,incluidos sólo en el cálculo parael paquete completo de lasintervenciones.Fuente deinformaciónsobre costosOMS ChoiceRevisión de laliteraturaFuente deinformaciónsobre eficaciaEncuestasENDESA;Promediosregionales de laCarga Global deEnfermedad;opinión deexperto de OMSÍdemRevisión de laliteraturaLos costos del Informe sobre la Salud en el Mundo y la Comisión sobre Macroeconomía y Salud no son fácilmente comparables. Tienen supuestos distintos sobre el tamaño de la población (75 países frente a 83) yla cobertura final de los servicios de salud materna en los países (73% frente a 90%). Los costos de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud se calculan al nivel de distrito y excluyen los costos incurridos enniveles más altos.Tabla 3: Cálculos del costo de incrementar las intervenciones de salud materna eficacesde mujeres podría servir para asegurar su sustentabilidady generar fondos comunes mayores.En la medida en que la expansión de la infraestructurafacilite el acceso de las comunidades a los centros desalud con equipamiento y personal suficiente, bajaránlos costos de transporte y de tiempo. 69 Sin embargo, esteproceso lleva tiempo y, entretanto, hacen falta másmedidas inmediatas para atender las limitaciones. Latabla 2 muestra un panorama general de las estrategiasde financiación que ayudan a canalizar los recursos a lasalud materna, y un comentario sobre el grado deexperiencia documentada.Los costos de ampliar los servicios de saludmaterna a gran escalaPara aumentar la cobertura de los servicios de saludmaterna es necesario abordar con urgencia la cargafinanciera que soportan muchos hogares durante elembarazo. La oferta de los servicios de salud maternatambién debe incrementarse para satisfacer la demandaadicional. Tomando 75 países prioritarios, para que secumplan los ODM, se calcula que será necesario capacitara unas 344.000 parteras adicionales—con un total de700.000 para 2030—y mejorar las calificaciones de140.000 profesionales de la salud a nivel primario y de27.000 médicos a nivel terciario. 2 Debido a incentivos ysalarios insuficientes, las limitaciones de los recursoshumanos son especialmente graves en las zonas ruralesremotas, donde se necesitan mecanismos de apoyo parael reclutamiento y la retención del personal.Se han hecho varios cálculos del costo global o losrecursos anuales adicionales necesarios para ampliar lasintervenciones maternas eficaces a gran escala (tabla 3). 3El Informe sobre la Salud en el Mundo 2005 calculó elcosto por persona entre US$ 0,22 y 1,18, 2 mientras que laComisión sobre Macroeconomía y Salud lo estimó entreUS$ 0,36 y 1,40. 70 En términos agregados, el Informesobre la Salud en el Mundo estimó la necesidad enUS$ 1.000 millones adicionales en 2006, cifra queaumentaría a US$ 6.100 millones en 2015. 2 La Comisiónsobre Macroeconomía y Salud calculó que en 2007 senecesitarían US$ 2.100 millones adicionales, queaumentarían a US$ 5.500 millones en 2015. 70 Esta cifrarepresenta entre 12% y 15% del total de los costos a nivelde distrito para ampliar la cobertura de un paquete deintervenciones de alta prioridad, como por ejemplo laprevención y el tratamiento de la malaria, el VIH, latuberculosis y las enfermedades infantiles. El costorecurrente por persona para alcanzar 99% de la coberturacon servicios infantiles y prenatales combinados seestimó en US$ 1,48. 71Del total de costos del Informe sobre la Salud en elMundo, se calcula que los medicamentos y los suministrosmédicos se llevan la mayor proporción (48%), seguidosde los salarios del personal (25%) y el desarrollo delsistema de salud (incluidos el reclutamiento, lacapacitación y la infraestructura; 22%). 2Ninguno de los conjuntos de estimaciones toma encuenta la necesidad de incentivos para el personal(aunque el total de los costos de la Comisión sobreMacroeconomía y Salud sí daba margen para el aumentode los salarios). Incentivar la remuneración del sectorpúblico con el fin de alentar la atención adecuada es unode los elementos más importantes y, sin embargo, másdescuidados en la mayoría de las proyecciones financieras.Es necesario además para asegurar la retención del40 Lancet 2006; 368: 1457–65

Seriepersonal en las zonas rurales y mejorar la calidad de laatención. 72 La inclusión de estos costos puede aumentarconsiderablemente los fondos necesarios. Es ineludiblerevisar los acuerdos internacionales, como los del FondoMonetario Internacional, para asegurar que no limitenexcesivamente la capacidad del gobierno para reclutarpersonal adicional o subir los salarios. 73,74La evidencia sobre el costo de incrementar la demandade los servicios de salud materna es escasa. Estos costosdependerán tanto del método utilizado (transferencias dedinero vs. eliminación de las tarifas o el seguro) como delincremento proporcional de la demanda (la cantidad debeneficiarios). El costo de proporcionar transferencias dedinero en Nepal se presupuestó en £ 5,95 millones(US$ 9,91 millones) a lo largo de 5 años. 59 Este costo sebasó en un incremento anual previsto en el uso delservicio de 3,5% para los partos tanto domiciliarios comoinstitucionales. Si suponemos una población de24 millones de personas, eso equivale a £ 0,05 (US$ 0,08)anuales por individuo. Se necesita realizar más estudiosque calculen los costos de la eliminación de tarifas de losservicios maternos y demás medidas de generación de lademanda, así como el costo-efectividad relativo de cadaestrategia.El papel de los donantes y las institucionesinternacionalesLa capacidad de los países de bajos ingresos paraobtener recursos adicionales importantes escuestionable. Por lo tanto, es probable que los donantesdesempeñen un papel importante en la reducción de labrecha entre lo que se gasta en la actualidad y lo que senecesita para ampliar las intervenciones de comprobadaeficacia a gran escala. Los donantes deberán aumentarla inversión en el sector de la salud, en general, y de lasalud materna, en particular. A pesar de las tendenciascrecientes de los últimos años, los compromisos deayuda asumidos en general por los principales paísesdonantes siguen lejos de la meta de 0,7% del productointerno bruto fijada en Monterrey, México, en 2002, 75 ypocas naciones han adoptado un cronograma paraalcanzar esa cifra. Asimismo, la salud maternarepresenta una proporción diminuta del presupuestoglobal destinado a la cooperación. Se calcula que sólo1% del presupuesto de cooperación de uno de losprincipales países donantes se destinó directamente ala salud materna y, aunque los beneficios para esta áreatambién se derivarían de las inversiones en el sistemade salud en general, es difícil cuantificarlos. 76 Si estemonto es representativo para todos los donantes, lainversión total de éstos en la atención de la saludmaterna equivaldría a US$ 580 millones (a precios de2003), muy lejos de lo necesario para cumplir losODM. 76 Los mismos investigadores sugieren que unincremento de 0,01% del producto interno brutocombinado de los principales donantes sería suficientepara recaudar la financiación necesaria. 76La interrogante final es cómo deberían canalizarsehacia los países estos fondos adicionales de la cooperaciónpara la salud materna. Se ha sugerido que un fondomundial para la salud materna e infantil es la mejormanera de asegurar los recursos necesarios para lograrlos ODM 4 y 5. 76 La principal ventaja de este enfoque esque facilitaría la rendición de cuentas de los donantes.Sin embargo, dado el grado de integración natural de losservicios de salud materna en el sistema de salud general,sería preferible que los donantes canalizaran los fondosmediante un aporte directo al presupuesto o a través deun financiamiento integrado al sector, dentro delcontexto de un plan que brinde la debida prioridad a lafinanciación de mejores servicios de salud materna.Simultáneamente, los gobiernos deben cuantificar lanecesidad de recursos en cada nivel del sistema de saludy presentar una estrategia explícita para proteger a lasmujeres de los costos de la atención en salud materna.ConclusionesEl argumento a favor de la inversión pública en saludmaterna es fuerte, en virtud de sus numerosos beneficiossanitarios y sociales (panel 1). Los hogares pagan unporcentaje excesivo de los costos de los servicios de saludmaterna, o no solicitan la atención porque no puedenpagar los costos. Las tarifas de usuario han impedido elacceso a la atención en salud materna, especialmente delos pobres. En consecuencia, varios gobiernosimplementan o consideran métodos de financiaciónalternativos que ayudan a asegurar una mayor financiaciónpara la salud materna y protegen a los hogares de loscostos de la atención. Entre esos métodos de financiaciónse encuentran la eliminación de tarifas para las mujeresembarazadas, financiada con fondos fiscales (como seaplicó en Ghana, algunos distritos de Nepal y Sudáfrica) omediante el seguro de salud social (como en Bolivia); o laoferta de incentivos en dinero o vales a gruposdeterminados para estimular la adopción del servicio.Los países deben decidir cuál estrategia se adapta mejora su contexto local. La evidencia existente respaldacontundentemente la eliminación de las tarifas deusuario y la oferta de cobertura universal para las mujeresembarazadas, especialmente para la atención durante elparto. Para tener éxito, los gobiernos también debenasumir el compromiso real de reponer los ingresosperdidos debido a la eliminación de las tarifas de usuario.Las iniciativas en África Subsahariana deberían brindarvaliosas lecciones a los demás países, siempre que esténdebidamente documentadas y evaluadas.Donde existan planes de aseguramiento se deberáincluir la atención de la salud materna en el paquete debeneficios, y se necesitará un diseño cuidadoso paraasegurar la captación y el uso del servicio por parte delos más pobres. Se deben invertir recursos suficientespara cubrir los costos administrativos y gerencialesasociados con la recaudación de las primas del seguro yasegurar su uso apropiado.Lancet 2006; 368: 1457–65 41

SerieLos planes con vales y las transferencias de dineroson una manera de dirigir esfuerzos a gruposespecíficos (especialmente si están dirigidos a abarcara toda la población de una zona específica) y superar labarrera del acceso a dinero en efectivo. Sin embargo,este tipo de planes deben probarse en contextos debajos ingresos, y deben evaluarse meticulosamente suscostos (de identificación de los hogares o las mujeres aquienes distribuir el dinero o los vales) y rentabilidaden comparación con otros métodos de financiación. Adiferencia de las exenciones de tarifas de usuario y lainclusión de beneficios para la salud materna en losplanes de aseguramiento, donde se logra dirigir lapolítica a través de la normativa y no con flujosfinancieros, los vales y las transferencias de dineroimplican un flujo propio de fondos para la saludmaterna. Este proceso podría generar mayores costosde transacción debido a la compartimentación de lafinanciación para la salud, y desviar las prioridades deotros servicios igualmente valiosos. Por otro lado, estosplanes innovadores podrían generar una demanda queno se logra con los canales convencionales definanciación; y, en virtud de las característicasespecíficas del embarazo y la salud materna, seríaposible argumentar a favor de dar a estos servicios untratamiento diferente. Con escasas excepciones—talescomo las de algunas iniciativas comunitarias depequeña escala—, la mayoría de los planes no tomanen cuenta las barreras del transporte y el tiempo. Seríade gran valor llevar a cabo investigaciones adicionalessobre la forma más sustentable y eficaz de enfocar laasistencia financiera en estos costos.La inversión actual en salud materna es insuficiente paracumplir el ODM-5. Será necesario movilizar recursosadicionales considerables para fortalecer el sistema desalud, incrementar la cobertura de los servicios de saludmaterna y crear demanda para estos servicios a través deiniciativas de financiación adecuadas. Las necesidadesexactas de recursos variarán según el país y, como unprimer paso esencial, cada nación deberá desarrollar supresupuesto. Los cálculos internacionales se basan engrandes supuestos, no incluyen los incentivos al personal yson demasiado burdos para utilizarlos en la planificaciónnacional. Los donantes tendrán que comprometerincrementos sustanciales en sus contribuciones financieraspara la salud materna en los países de bajos ingresos con elfin de ayudar a satisfacer la necesidad de recursos. Elseguimiento de los recursos, tanto a nivel de los paísescomo de los donantes, será muy importante para queambos asuman su responsabilidad ante el compromiso decumplir con el ODM de la salud materna.Integrantes del grupo director de la serie de supervivencia materna deThe LancetCarine Ronsmans, Jo Borghi, Oona Campbell, Veronique Filippi,Wendy Graham, Marge Koblinsky, Anne Mills.Declaración de conflicto de interesesDeclaramos que no tenemos conflictos de intereses.AgradecimientosAgradecemos a Tessa Tan-Torres, Ke Xu y Steven Jan por el rigor y lasagacidad con que revisaron este trabajo, y a todos los participantes de lareunión de revisión de la serie de supervivencia materna, realizada enGinebra, por sus útiles comentarios. El trabajo adicional realizado paraeste artículo recibió el apoyo directo del Departamento de DesarrolloInternacional del Reino Unido mediante una donación a la LondonSchool of Hygiene and Tropical Medicine, US Agency for InternationalDevelopment; de la Iniciativa para la Evaluación de los Programas deMortalidad Materna, financiada por la Fundación Bill y Melinda Gates, elDepartamento de Desarrollo Internacional del Reino Unido, la ComisiónEuropea y la US Agency for International Development. Las fuentes definanciación no incidieron en el contenido de este manuscrito ni en lasopiniones en él expresadas.Referencias1 Ensor T, Cooper S. Overcoming barriers to health service access:influencing the demand side. Health Policy Plan 2004; 19: 69–79.2 OMS. Make every mother and child count. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud, 2005.3 Ensor T, Ronoh J. Effective financing of maternal health services: areview of the literature. Health Policy 2005; 75: 49–58.4 Adam T, Lim SS, Mehta S, et ál. 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SerieSalud Sexual y Reproductiva 2La conducta sexual en su contexto: una perspectiva mundialKaye Wellings, Martine Collumbien, Emma Slaymaker, Susheela Singh, Zoé Hodges, Dhaval Patel, Nathalie BajosLas investigaciones orientadas al estudio de la conducta sexual y a la evaluación de las intervenciones para mejorar lasalud sexual se han incrementado en las últimas décadas. Los datos resultantes, no obstante diferencias regionalescuantitativas y cualitativas, brindan una oportunidad sin precedentes de describir patrones de conducta sexual y susimplicancias en cuanto a los esfuerzos para proteger la salud sexual a comienzos del siglo XXI. En este artículopresentamos un análisis original de los datos de conducta sexual de 59 países para los que existe informacióndisponible. Los datos muestran una gran diversidad de conductas sexuales por región y por sexo. No se compruebauna tendencia universal hacia las relaciones sexuales tempranas, pero el hecho de que los matrimonios sean mástardíos en la mayoría de los países ha llevado a un aumento de las relaciones sexuales prematrimoniales, cuyaprevalencia es generalmente mayor en los países desarrollados que las naciones en en desarrollo, y mayor también enlos hombres que en las mujeres. La monogamia es el patrón dominante en todos lados, pero tener dos o más parejassexuales durante el último año es más común en los hombres que en las mujeres, y las tasas reportadas son más altasen los países industrializados que en los no industrializados. La prevalencia del uso del condón creció en casi todaspartes, pero las tasas siguen siendo bajas en muchos países en desarrollo.La enorme variación regional indica principalmente factores sociales y económicos determinantes de la conductasexual, que tienen implicancias para las intervenciones. Aunque el cambio de conducta individual es fundamentalpara mejorar la salud sexual, también es necesario abordar determinantes de conducta sexual de más amplio alcance,especialmente aquéllos relacionados con el contexto social. La evidencia que surge de las intervenciones sobre laconducta señala que no existe ningún enfoque general de promoción de la salud sexual que sea efectivo en todaspartes y que las intervenciones de componente único no funcionan en ningún lado. Se requieren intervencionessobre la conducta integrales que tomen en cuenta el contexto social en la implementación de programas a nivelindividual, que promuevan la modificación de normas sociales para apoyar la adopción y la perseverancia de loscambios de conducta, y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conducta sexual de riesgo.La capacidad de los individuos o las parejas de llevar unavida sexual satisfactoria y segura es fundamental para ellogro de la salud sexual. La creación de contextospropicios en donde puedan desarrollarse conductassexuales seguras es vital para el logro de los Objetivos deDesarrollo del Milenio (ODM) relativos a la igualdadsexual, la salud materna y el combate de VIH/SIDA. 1Convencionalmente, la salud pública se ha centrado enlos resultados adversos de las conductas sexuales. Éstascontribuyen sustancialmente a la carga por enfermedad,en tanto constituyen determinantes importantes de lospatrones de fecundidad y la propagación de enfermedadesde transmisión sexual. 2–4 La década pasada fue testigo deuna atención creciente hacia los derechos sexuales en elescenario político internacional, y se están formulandonuevos estándares para la creación y el mantenimientode una sociedad sexualmente sana, al invocar valores dedignidad, respeto y libertad de elección. 5 La informaciónsobre la conducta sexual es esencial para el diseño y laevaluación de las intervenciones orientadas a mejorar lasalud sexual. También es importante contar conevidencias empíricas para corregir los mitos que existenen la percepción pública de tales conductas. Aun a pesarde que se la estudia minuciosamente en todas partes, laconducta sexual plantea desafíos al cuestionamientocientífico. La misma paradoja se puede ver con respectoa la intervención; la actividad sexual está fuertementeregulada en prácticamente todas las sociedades, peroresulta difícil su modificación con el fin de mejorar lasalud sexual.Panel 1: Mensajes clavesLancet 2006; 368: 1706–28Publicado en línea1 de noviembre de 2006DOI:10.1016/S0140-6736(06)69479-8Éste es el segundo de una Seriede seis artículos sobre saludsexual y reproductivaLondon School of Hygiene andTropical Medicine, Londres,WC1E 7HT, Reino Unido(Prof K Wellings FRCOG,M Collumbien MSc,E Slaymaker MSc, Z Hodges MSc);Guttmacher Institute,Nueva York, Estados Unidos(S Singh PhD); PopulationServices International,Johannesburgo, Sudáfrica(D Patel PhD); e InstitutNational de la Santé et de laRecherche Médicale (INSERM),le Kremlin Bicetre, París,Francia (N Bajos PhD)Enviar correspondencia a:Prof Kaye Wellingskaye.wellings@lshtm.ac.uk• La información sobre la conducta sexual es esencial para diseñar las estrategiaspreventivas y corregir mitos en la percepción pública sobre la conducta sexual.El aumento de la investigación en esta área en las dos últimas décadas proporcionauna oportunidad sin precedentes para examinar la conducta sexual y los esfuerzospara protegerla a principios del siglo XXI. Aún existen brechas de conocimiento,especialmente en Asia y Medio Oriente, donde persisten obstáculos a la investigaciónsobre las conductas sexuales.• Las tendencias hacia una experiencia sexual más temprana son menos pronunciadas ymenos difundidas de lo que habitualmente se supone (en muchos países en desarrollola propensión indica una iniciación más tardía de la actividad sexual en las mujeres),pero la del matrimonio tardío ha llevado a un incremento de la prevalencia de lasrelaciones sexuales prematrimoniales.• La mayoría de las personas están casadas y la gente casada tiene más relacionessexuales. La actividad sexual en las personas jóvenes solteras tiende a ser esporádica,pero es mayor en los países industrializados que en los en desarrollo.• La monogamia es el patrón dominante en la mayoría de las regiones; pero es máscomún que los hombres declaren haber tenido parejas múltiples que las mujeres y; engeneral, esto también es más frecuente en los países desarrollados que en lasnaciones en desarrollo.(Continúa en la página siguiente)Lancet 2006; 368: 1706–28 45

Serie(Viene de la página anterior)• Las llamativas diferencias entre la actividad sexual de hombres y mujeres se puedenexplicar, en parte, por la tendencia de los hombres a declarar de más y de las mujeres adeclarar de menos, pero los patrones de formación de parejas entre personas deedades distintas y la estructura etaria de las poblaciones también contribuyen aexplicar la diferencia, especialmente en los países africanos.• El matrimonio no es garantía de protección del estado de la salud sexual. A lasmujeres casadas les resulta más difícil que a las solteras negociar las relacionessexuales seguras y el uso de condón para la planificación familiar. La experienciasexual muy temprana dentro del matrimonio puede ser coercitiva y traumática.• El uso de condón está aumentando, en algunos casos, como en Uganda, de manerasorprendente. Pero en muchos países en desarrollo su utilización sigue siendo escasa.• Los factores que determinan las variaciones y las tendencias de la conducta sexual sonambientales e incluyen cambios en relación con la pobreza, la educación y el empleo;las tendencias demográficas, como el cambio en la estructura etaria de laspoblaciones y la tendencia hacia el matrimonio tardío; un aumento de la migraciónentre y dentro de los países; la globalización de los medios de comunicación masiva;los avances de la anticoncepción; el acceso a los servicios de planificación familiar;y las estrategias de salud pública para la prevención de VIH y enfermedades detransmisión sexual.• Además de los cambios en la conducta individual, las intervenciones de salud públicadeben abordar los determinantes más amplios de la conducta sexual, como el género,la pobreza y la movilidad.• Los mensajes que apuntan a la reducción de riesgos deben respetar la diversidad ypreservar el derecho de elección. El énfasis selectivo en determinados aspectos de lasestrategias ABC (abstinencia, fidelidad y uso de condón) debe adaptarse a losdiferentes individuos y situaciones. La gente joven necesita apoyo para definir elmejor momento para tener sexo por primera vez, pero las primeras experienciassexuales a menudo son forzadas o incluso a cambio de dinero.• La educación sexual en las escuelas mejora la toma de conciencia sobre los riesgos yel conocimiento sobre las estrategias de reducción de riesgos, al tiempo que aumentalos niveles de eficacia y de voluntad para practicar relaciones sexuales seguras, yretrasa más que adelanta el inicio de la actividad sexual.• El enfoque general de la promoción de la salud sexual no es efectivo en todas partes ylas intervenciones de componente único no funcionan en ninguna parte. No sólonecesitamos saber si las intervenciones funcionan, sino también por qué y cómo lohacen en contextos sociales específicos. Se requieren intervenciones sobre laconducta integrales que tomen en cuenta el contexto social, que intenten modificarnormas sociales para que apoyen la adopción y la perseverancia de los cambios deconducta y que aborden los factores estructurales que contribuyen a la conductasexual de riesgo.Durante las últimas dos décadas, la necesidad depredecir y prevenir la transmisión de VIH ha dado unímpetu valioso a los estudios sobre intervenciones yconductas sexuales. 6,7 Los datos son más escasos enalgunas regiones que en otras, en particular en aquéllascon baja prevalencia de VIH o con prohibiciones severasen torno al sexo, o ambas. Los países africanos, porejemplo, han recibido una atención enorme por parte delos investigadores en comparación con los asiáticos y, portanto, la base de evidencia tiene sesgos. Aun así, esposible adquirir una impresión global razonable a partirde la gran cantidad de países en desarrollo que cuentancon datos comparables—aquéllos donde se ha llevado acabo una Encuesta de Demografía y Salud (ENDESA) 8 —,y de otras naciones con encuestas nacionales comparables.Se van acumulando también datos provenientes de lasevaluaciones sobre el efecto de las intervenciones paramejorar la salud sexual.La evidencia resultante brinda una oportunidad sinprecedentes para examinar la conducta sexual y losesfuerzos para proteger la salud sexual a principios delsiglo XXI. La conducta sexual cambia en respuesta afuerzas sociales seculares y no seculares. En las décadasrecientes se han dado grandes cambios socioeconómicosen cuanto a pobreza, educación y empleo. Han ocurridocambios demográficos, en la estructura etaria de laspoblaciones, la edad de matrimonio y la escala demovilidad y migración entre y dentro de los países,incluyendo el trabajo zafral, el desplazamiento hacia loscentros urbanos, además de conflictos sociales debido aguerras e inestabilidad política. Las actitudes frente a laconducta sexual han cambiado en muchos países. 9,10 Lascomunicaciones mundiales, incluida Internet, 11 haninfluido en las normas sociales al llevar imágenes sexualesdesde las sociedades más liberales a las más conservadoras,sobre todo a aquéllas en las que los avances de lastecnologías de información han sido rápidos. 12Los avances en la anticoncepción han liberado cada vezmás la expresión sexual de sus consecuenciasreproductivas. También se han producido cambios en laspolíticas y la legislación que gobiernan los sistemas deatención en salud y las estrategias de salud pública; 13 haaumentado el acceso a los servicios de planificaciónfamiliar, y los esfuerzos para prevenir la transmisión deVIH han llegado a prácticamente todas las áreas.Describimos las tendencias y los patrones actuales de lasvariables más importantes de la conducta sexual, y susimplicancias para el estado de la salud sexual y el diseñode intervenciones de salud sexual. Presentamos nuestrosmensajes clave en el panel 1.Comparaciones entre paísesComparamos datos para países enteros (panel 2 y tabla 1)y, al hacerlo, prestamos menos atención a la variabilidadsustancial dentro de los países. Nuestra elección deindicadores muestra una preocupación por la saludsexual y los derechos humanos, pero también estádeterminada por la disponibilidad de datos comparables.La edad de la iniciación sexual es de interés para la saludpública, ya que la iniciación temprana tiene másprobabilidades de ser forzada y ser lamentadaposteriormente, 31–33 tiene menos probabilidades de estarprotegida contra un embarazo no planificado y contrainfecciones, y está asociada con mayor cantidad deparejas sexuales a lo largo de toda la vida. 34–36 Se incluyenlas conductas de riesgo en cuanto a las infecciones detransmisión sexual, tales como tener parejas múltiples ylas relaciones sexuales entre hombres, y también lasestimaciones de prevalencia de sexo comercial, ya que losclientes de las y los trabajadores sexuales son grupos“puente” importantes para la propagación de infecciones46 Lancet 2006; 368: 1706–28

Seriede transmisión sexual y VIH a redes sexuales másamplias. Incluimos el uso del condón como un indicadorde relaciones sexuales seguras.En casi todas partes, la actividad sexual comienza en laadolescencia tardía (15–19 años) para la mayor parte delos hombres y las mujeres, pero las variaciones regionalesy por sexo son sustanciales (tabla 2). Para las mujeres, laedad promedio de la primera relación sexual es baja enlas regiones en donde el matrimonio temprano es lanorma (por ejemplo, en Asia Meridional, África Oriental,Central y Occidental), y alta en América Latina y enalgunos países del Medio Oriente y el sudeste asiático.Para los hombres, la edad para la primera relación sexualno se relaciona, en general, con la del matrimonio. En lamayoría de los países africanos y asiáticos, los hombresinician sus relaciones sexuales más tarde que las mujeres.Las diferencias debidas al sexo son más pronunciadas enlos países menos industrializados.Ninguno de estos datos sugiere una tendenciauniversal hacia las relaciones sexuales en edad temprana.Panel 2: MétodosEstrategia de búsquedaExaminamos investigaciones médicas, de salud pública y ciencias sociales de las bases de datos electrónicas Embase, MEDLINE, Popline, PubMed y Web ofScience buscando artículos publicados entre 1996 y 2006 utilizamos las palabras clave sexual behaviour (conducta sexual) y sexual behaviour change(cambio de conducta sexual). También contactamos expertos en conducta sexual, buscamos en AIDS, The Lancet y Social Science and Medicine;encontramos referencias citadas en documentos claves y accedimos a información de Internet en sitios web que se usan habitualmente en el contextode la salud sexual.Buscamos análisis sistemáticos publicados en los últimos 10 años (a partir de 1996) en la Cochrane Database of Systematic Reviews y la Database of Abstracts ofReviews of Effects. Los términos usados para identificar análisis en la Cochrane Database of Systematic Reviews y los que lograron identificar análisis relevantesfueron usados posteriormente para buscar en la Database of Abstracts of Reviews of Effects: (términos MESH) sexual behaviour, contraception; (términos detexto libre) sex*, sex* near behavio*, sex* near risk*, sex* near safe*, behavio*, barrier*. Incluimos análisis que informaban sobre los resultados de la conductasexual o consecuencias íntimamente asociadas con la conducta sexual, por ejemplo, parejas sexuales (reducciones en la cantidad de parejas, monogamia,exclusividad), prácticas sexuales (abstinencia, uso de condones, sexo sin penetración), o cambios en los determinantes de la conducta asociados con cualquierade ellos (empoderamiento, eficacia personal, resistencia a la presión de pares, generación alternativa de ingresos para las y los trabajadores sexualescomerciales). Los resultados se resumieron por grupos de población, con énfasis en los análisis más recientes y los que brindaban información útil relativa a loscomponentes esenciales de las intervenciones exitosas.Análisis de los datos de conducta sexualCasi todas las estimaciones presentadas en este artículo se hicieron de acuerdo a los análisis originales de los datos de encuestas disponibles. 8,14–18 Buscamosconjuntos de datos de encuestas de población representativas a nivel nacional realizadas desde mediados de los años noventa. La tabla 1 muestra la cantidad depaíses para los que existe información disponible y de donde se obtuvieron las estimaciones. Las principales fuentes de datos fueron las encuestas del proyectoMEASURE DHS (Encuestas de Demografía y Salud 8 ). También usamos datos de encuestas nacionales de Australia, 14 Reino Unido, 15 Francia, 16 Estados Unidos, 17 y dela serie realizada en Europa Occidental con el patrocinio de la Unión Europea. 18 Usamos estimaciones publicadas de encuestas de salud reproductiva, 19–23 unaencuesta nacional de Chile, 24 China 25 y Estados Unidos. 25,26Encontramos más encuestas y más medidas estandarizadas de los países africanos que de cualquier otra región. 8 Los datos de los países desarrollados y deingresos medios fueron los más difíciles de obtener porque esas encuestas no están estandarizadas y las realizan muchos grupos diferentes, que no homologanlos procedimientos de archivo. Los datos fueron analizados con Stata versión 9.2. Se ponderaron los datos de las encuestas respecto de las mujeres alguna vezcasadas para producir estimaciones de la edad del matrimonio para todas las mujeres. En todo el artículo, cuando nos referimos al matrimonio, incluimos todaslas relaciones de convivencia, independientemente del estado civil legal.La elección de los indicadores estuvo guiada por la necesidad de describir aspectos claves de la conducta sexual relevantes a la salud sexual y reproductiva.Informamos sobre la edad promedio de la primera relación sexual y el primer matrimonio. Describimos tendencias en la primera relación sexual usando elporcentaje de población que tuvo su primera relación antes de los 15 años. Esta medida tiene ventajas comparada con la edad promedio de la primera relación(la edad a la cual la mitad ha tenido sexo) ya que se puede calcular para una cohorte más joven. También calculamos la proporción de la población total que tuvorelaciones sexuales antes del matrimonio o convivencia. Examinamos el ingreso al matrimonio usando métodos de tablas de vida, y describimos la progresióndesde la primera relación sexual al matrimonio en función de los años de vida por persona pasados en los diferentes estados (nunca tuvo sexo, tuvo sexo ytodavía no se casó).Se describen los patrones de parejas sexuales combinando los datos de dos fuentes. Primero, usando datos de conductas sexuales, calculamos la proporción que,en el año anterior a la encuesta, no tuvo pareja, tuvo una pareja y tuvo más de una pareja, por grupo etario para mujeres y hombres. Segundo, utilizamosestimaciones de población de la base de datos de la División de Población de la ONU 27 para todos los países con el fin de obtener pirámides de población sobre lascuales se superpusieron los patrones de formación de parejas. Informamos sobre actividad sexual durante las cuatro semanas previas, por estado civil. Nuestraúnica medida de sexo seguro, la proporción de hombres y mujeres sexualmente activos que usaron condón en su más reciente relación sexual, se presenta paraal menos dos puntos temporales.(Continúa en la página siguiente)Lancet 2006; 368: 1706–28 47

Serie(Viene de la página anterior)Exactitud de las estimaciones de conducta sexualTodos los datos de encuestas basados en informes personales son susceptibles de error. Las encuestas sobre conductas sexuales pueden verse más afectadas queotras a este respecto, ya que son especialmente propensas a tener un sesgo en función de lo socialmente deseable: la tendencia de los participantes a responder deacuerdo a lo que las expectativas sociales consideran correcto. Muchas encuestas muestran que el número de parejas declaradas por los hombres excedesignificativamente al de las mujeres. Esta diferencia puede deberse a que las mujeres informan de menos y los hombres de más, o a ambas cosas; a que los hombrestienen sexo con mujeres que no están incluidas en los grupos etarios o áreas geográficas de la muestra de la encuesta, o ambos; o a que las mujeres que tienen unagran cantidad de parejas, como las trabajadoras sexuales, están subrepresentadas en la muestra. 7,28,29Existen pocas oportunidades para evaluar la consistencia interna o externa de los datos. El amplio alcance de las ENDESA limita el número de preguntas acerca de laconducta sexual y, por consiguiente, el alcance de la valoración de la consistencia interna de las respuestas. De la misma manera, dado que la mayoría de los paísestienen sólo una fuente de datos, existen pocas oportunidades para realizar una triangulación entre encuestas. La calidad de los datos obtenidos, sin embargo, puedemejorarse mediante el uso de cuestionarios bien diseñados y entrevistadores correctamente capacitados. La mayoría de los datos utilizados en este artículo provienende grandes encuestas llevadas a cabo por equipos experimentados. Muchas de las encuestas (la mayor parte de las ENDESA y varias de las europeas) emplearoncuestionarios basados en un protocolo en común, lo cual aumenta la posibilidad de comparar los resultados. La mayoría de los datos se obtuvieron medianteentrevistas personales, con la salvedad de que, en los países de ingresos altos, en algunas ocasiones se realizaron entrevistas telefónicas y técnicas de autoentrevistamediante la computadora.Los cambios en las actitudes sociales afectan la posibilidad de comparar los resultados entre encuestas, ya que lo que se obtiene puede indicar ya sea una mayorcomodidad con la entrega de información o también un cambio de la conducta misma. En donde fue posible, cuando describimos las tendencias en la edad de laprimera relación sexual y el primer matrimonio comparando las experiencias de grupos nacidos en diferentes años, recabamos los datos de dos (o más) encuestas.Al juntar los datos aumenta el tamaño de la muestra, lo cual disminuye los errores de muestreo y reduce la parcialidad del informe entre dos encuestas. Las tendenciasde las conductas más recientes son más difíciles de determinar. En algunos casos, la formulación de las preguntas varía de una encuesta a otra, por lo que, para algunosindicadores, los datos de las encuestas más antiguas no son comparables estrictamente con los de las más recientes. 3,30Las tendencias son complejas y varían enormementeentre el sexo masculino y el femenino. La proporción demujeres que informan sobre relaciones tempranas(antes de los 15 años) disminuyó considerablemente opermaneció estable entre fines de los años setenta yfines de los noventa en cuatro de cinco países para losque se tiene información comparable (figura 1). Encuanto a los hombres, la proporción permaneció estableo aumentó durante ese período. El aumento fuesignificativo en varios países latinoamericanos yafricanos. En sociedades en las que la primera relacióntodavía ocurre principalmente dentro del matrimonio,la tendencia hacia el matrimonio tardío ha sidoacompañada por una hacia la iniciación tardía de lasrelaciones sexuales en mujeres jóvenes; 37 ésta es, enparticular, una característica de los países de África yAsia Meridional (figura 2). En algunas nacionesindustrializadas, la actividad sexual antes de los 15 añosse ha hecho más común en décadas recientes (aunquela prevalencia es inferior que en otras regiones y, engeneral, el aumento no es significativo).La tendencia hacia el matrimonio tardío en muchospaíses también se ha traducido en un aumento de laprevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales. 38Nuevamente, existen grandes diferencias entre regionesy sexos (figura 3). Como se muestra en la figura 4, enpromedio, el tiempo transcurrido entre la primerarelación sexual y la vida en pareja es más largo para loshombres que para las mujeres (de 3 a 6 años comparadoscon 0 a 2, respectivamente), excepto en los paísesindustrializados, donde el tiempo es aproximadamenteel mismo para ambos (alrededor de 5 años). Lastendencias del tiempo promedio entre la primeraexperiencia sexual y la vida en pareja (en matrimonio oconcubinato) resultan de cambios tanto en la proporciónde personas que tienen la primera relación sexual antesdel matrimonio como de la variación en el intervalo entreestos dos acontecimientos. Aunque está disminuyendo elnúmero de países en los que la primera relación sexual yel matrimonio coinciden, 39 sólo en muy pocos, especialmenteen los más industrializados, hay un claro aumentodel período intermedio (figura 2).La mayoría de las personas están casadas y la gentecasada tiene más relaciones sexuales (figura 5). Laactividad sexual en las personas solteras tiende a seresporádica y, en la mayoría de las regiones, mucho menosde la mitad de los individuos solteros no vírgenes informahaber tenido relaciones sexuales en el mes anterior. Loshombres y las mujeres solteros en muchos paísesafricanos son bastante inactivos sexualmente: dosterceras partes informan haber tenido alguna actividadsexual reciente, comparado con tres cuartas partes en lospaíses industrializados.Se habla mucho del efecto de la creciente prevalenciade las relaciones sexuales fuera del matrimonio en lasalud sexual; sin embargo, el matrimonio no es garantíaconfiable de protección de la salud sexual. En Uganda,las mujeres casadas constituyen el grupo de poblaciónen el cual la transmisión de VIH aumenta másrápidamente. Un estudio realizado en Kenia y Zambiamostró que las ventajas del matrimonio para la saludsexual de las mujeres se contrarrestan con una mayorfrecuencia de las relaciones sexuales, menores tasas deuso de condón y conductas de riesgo de sus maridos. 40 A48 Lancet 2006; 368: 1706–28

Serielas mujeres casadas les resulta más difícil que a lassolteras negociar relaciones sexuales seguras 41,42 y pocasusan condones para la planificación familiar. 43 Tampocoel matrimonio es garantía de una experiencia sexualtemprana más segura. En los países asiáticos, donde sefomenta el matrimonio temprano para proteger el honorde la mujer joven, las experiencias sexuales tempranaspueden ser coercitivas y traumáticas y, con respecto a losembarazos tempranos, peligrosas tanto para la madrecomo para el hijo. 44La monogamia es el patrón dominante en la mayoríade las regiones del mundo (figura 6). Aunque existenvariaciones regionales sustanciales en la prevalencia deparejas múltiples, que es generalmente más alta en lospaíses industrializados, la mayoría de las personasinforman haber tenido una sola pareja sexual reciente.Los datos muestran una pronunciada asimetría entrehombres y mujeres (figura 6). En todo el mundo, loshombres informan de más parejas múltiples que lasmujeres; sólo en algunos países industrializados laproporción es más o menos igual. Una parte de ladiferencia entre los sexos puede ser sin duda explicadapor el sesgo de las respuestas. 45 Sin embargo, en África,donde los jóvenes superan ampliamente en número a losadultos (figura 6), la diferencia entre hombres y mujerespuede en gran medida ser explicada por la estructuraetaria y los patrones de formación de parejas entre lasdiferentes edades (es decir, hombres mayores que tienenrelaciones sexuales con mujeres más jóvenes). En lospaíses africanos, en los grupos de menor edad (entre15 y 19 años), la actividad sexual es más alta en lasmujeres; pues más hombres que mujeres declaran nohaber tenido ninguna pareja el año anterior. En losgrupos de mayor edad (≥20 años) se da el caso contrario:las mujeres son en su mayoría monógamas, pero unagran proporción de hombres declaran tener más de unapareja sexual. Las parejas de estos hombres probablementeson las mujeres monógamas del grupo de menor edad.La diferencia del promedio de edad entre cónyuges enÁfrica es alta: 9,2 años en África Occidental, 7,4 en ÁfricaSeptentrional y Central, y 5,5 en África Oriental yMeridional—la edad de las parejas no conyugales no seregistra—(tabla 3).En contraste, en América del Sur (sobre todo en Brasil)más hombres que mujeres declaran haber tenido una omás parejas sexuales recientes en todos los grupos etarios.Estas conclusiones nos llevan a preguntarnos con quiéntienen relaciones sexuales los hombres. Con una diferenciade edad promedio de cuatro años entre los integrantes dela pareja, los patrones de formación de pareja entre edadesdiferentes y la estructura etaria no explican la diferencia, ymenos del 1% de los hombres brasileños incluyeron a untrabajador o una trabajadora sexual entre sus tres últimasparejas. La cultura machista latina podría animar a loshombres a declarar de más y a las mujeres de menos enrelación con su actividad sexual.Existencia dedatos establecidaDatosobtenidosEstimacionespublicadas obtenidasPaíses con ≥1 encuesta de:Todas las mujeres 76 48 7 20Mujeres alguna vez casadas 4 5† - -Hombres 65 44 4 17Países con >1 encuesta de:Mujeres 39 27 1 8Hombres 25 18 1 4No se pudieronincluir *Para tres países no fue posible obtener los datos más recientes o más completos, por lo que empleamos datosalternativos. *Informe o conjunto de datos imposibles de obtener o estimaciones publicadas inadecuadas o ambos.†Para un país, datos sobre todas las mujeres disponibles pero no accesibles; en su lugar, se presentan estimacionestomadas de una muestra de mujeres alguna vez casadas.Tabla 1: Disponibilidad de datos de encuestasHombresEdad promedio dela primera RS(años, rangointercuartil)% que tuvo RSantes de los15 años (95%intervalo deconfianza)Edad promedio delprimer matrimonio(años, rangointercuartil)MujeresEdad promedio dela primera RS(años, rangointercuartil)% que tuvo RSantes de los15 años (95%intervalo deconfianza)Edad promedio delprimer matrimonio(años, rangointercuartil)África CentralRepública Centroafricana 17,5 (15,5–18,5) 23 (19,0–27,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,3 (27,6–33,1) 17 (15,0–20,0)Camerún 18,5 (16,5–20,5) 8,8 (6,6–10,9) 25 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–17,5) 30,7 (27,8–33,5) 17 (15,0–20,0)Chad 18,5 (16,5–20,5) 5,2 (2,6–7,8) 22,01 (19,0–25,0) 15,5 (14,5–17,5) 39 (36,3–41,8) 15,01 (14,0–18,0)Egipto .. .. .. .. .. 19 (16,0–22,0)Gabón 17,5 (14,5–18,5) .. 24 (20,0–29,0) 15,5 (14,5–17,5) .. 19 (16,0–25,0)Marruecos 22 (17,0–30,0)África OccidentalBenín 17,5 (15,5–19,5) 16,9 (13,6–20,2) 24 (20,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 15,1 (13,2–17,0) 18,01 (16,0–21,0)Burkina Faso 20,5 (17,5–22,5) 2,5 (1,2–3,8) 25 (21,0–28,0) 17,5 (15,5–18,5) 9,8 (8,3–11,4) 17,01 (16,0–19,0)CÔte d’Ivoire 18,5 (16,5–20,5) 7,7 (3,2–12,1) 26 (22,0–32,0) 15,5 (14,5–17,5) 29,6 (25,0–34,3) 18 (15,0–22,0)Ghana 19,5 (17,5–22,5) 4,3 (2,5–6,1) 24 (21,0–28,0) 17,5 (16,5–19,5) 10,6 (8,4–12,9) 19 (16,0–22,0)(Continúa en la página siguiente)Lancet 2006; 368: 1706–28 49

Serie(Viene de la página anterior)Guinea 17,5 (16,5–20,5) .. 26 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–17,5) .. 16 (14,0–18,0)Mali 19,5 (17,5–21,5) 5,5 (3,4–7,6) 25 (22,0–29,0) 15,5 (14,5–17,5) 28,5 (26,4–30,6) 16 (15,0–18,0)Níger 20,5 (17,5–23,5) 4 (1,8–6,2) 22,01 (19,0–26,0) 15,5 (14,5–16,5) 46,6 (43,0–50,2) 15,01 (14,0–16,0)Nigeria 20,5 (18,5–24,5) 5,5 (2,3–8,8) 27 (21,0–30,0) 15,5 (14,5–18,5) 39,4 (35,4–43,4) 15,01 (14,0–20,0)Senegal 20,5 (18,5–24,5) .. 29,01 (25,0–32,0) 17,5 (15,5–19,5) 16,9 (14,4–19,3) 17,01 (15,0–21,0)Togo 18,5 (16,5–20,5) 7,7 (4,9–10,4) 24 (21,0–29,0) 17,5 (15,5–18,5) 18,7 (16,4–21,0) 18,01 (16,0–21,0)África Oriental y MeridionalComores 18,5 (15,5–23,5) 18 (14,1–21,9) 19,01 (16,0–25,0)Etiopía 18,5 (15,5–20,5) 4,2 (0,7–7,8) 24 (20,0–27,0) 15,5 (14,5–17,5) 31,5 (27,2–35,7) 15,01 (14,0–18,0)Kenia 16,5 (14,5–18,5) 26 (23,0–29,0) 25 (22,0–28,0) 17,5 (15,5–19,5) 19 (17,3–20,7) 19 (17,0–23,0)Madagascar .. .. .. 16,5 (15,5–19,5) 20,9 (18,3–23,5) 19 (16,0–22,0)Malawi 17,5 (15,5–20,5) 13,5 (10,2–16,8) 23 (20,0–25,0) 16,5 (15,5–18,5) 20,6 (18,0–23,2) 17,01 (15,0–19,0)Mozambique 18,5 (16,5–19,5) 13,5 (9,5–17,5) 21,01 (18,0–25,0) 15,5 (14,5–17,5) 32,8 (29,3–36,3) 17 (15,0–20,0)Namibia 18,5 (16,5–20,5) 6,9 (3,9–9,9) 29,01 (25,0–35,0) 18,5 (16,5–20,5) 5,4 (3,8–7,0) 26,01 (20,0– )Rwanda 18,5 (17,5–21,5) 3,2 (0,8–5,7) 25 (22,0–28,0) 20,5 (18,5–22,5) 3 (2,0–4,0) 20,01 (18,0–23,0)Sudáfrica .. .. .. 17,5 (16,5–19,5) .. 24,01 (19,0– )Tanzania 18,5 (16,5–20,5) 9,3 (7,6–11,0) 24 (21,0–28,0) 16,5 (15,5–18,5) 15,6 (14,0–17,1) 18,01 (16,0–21,0)Uganda 17,5 (15,5–20,5) 15,5 (12,2–18,8) 22 (20,0–25,0) 16,5 (14,5–18,5) 27,8 (25,3–30,2) 17,01 (15,0–20,0)Zambia 16,5 (15,5–20,5) 22,6 (18,9–26,4) 23 (21,0–27,0) 16,5 (15,5–18,5) 22,9 (20,7–25,2) 18 (16,0–21,0)Zimbabwe 19,5 (17,5–21,5) 6 (4,0–8,1) 24 (22,0–28,0) 18,5 (16,5–20,5) 10,1 (8,4–11,7) 19 (17,0–22,0)Países en transiciónArmenia 20,5 (18,5–22,5) 1,6 (0–3,4) 24 (22,0–26,0) 20,5 (18,5–22,5) 0,2 (0–0,4) 20,01 (18,0–22,0)Kazajstán 20,5 (17,5–22,5) 3,6 (0,1–7,0) 23,01 (21,0–27,0) 20,5 (18,5–22,5) 0,4 (0,0–0,8) 21 (19,0–23,0)Turquía 18,5 (16,5–20,5) .. 24 (22,0–26,0) .. .. 20 (17,0–23,0)Uzbekistán .. .. .. 20,5 (18,5–21,5) .. 20,01 (18,0–21,0)América Latina y el CaribeBolivia 17,5 (15,5–18,5) 19 (16,0–21,9) 23 (20,0–27,0) 18,5 (16,5–20,5) 9,2 (8,1–10,3) 20 (17,0–24,0)Brasil 16,5 (14,5–18,5) 29,6 (23,7–35,4) 24 (21,0–28,0) 18,5 (16,5–21,5) 8,8 (7,5–10,2) 20,01 (18,0–25,0)Chile* 17 .. .. 20,2 .. ..Colombia .. .. .. 18,5 (16,5–22,5) 9,7 (8,9–10,5) 21,01 (18,0–27,0)República Dominicana 16,5 (14,5–18,5) 29,9 (25,5–34,4) 23 (20,0–27,0) 18,5 (16,5–22,5) 14,1 (12,8–15,4) 19,01 (16,0–23,0)Guatemala .. .. .. 18,5 (15,5–20,5) .. 19 (16,0–22,0)Haití 17,5 (15,5–19,5) 16,5 (12,2–20,8) 26 (22,0–32,0) 18,5 (16,5–20,5) 10,9 (8,7–13,1) 20 (17,0–24,0)Nicaragua .. .. .. 17,5 (15,5–20,5) 17 (15,6–18,5) 18 (15,0–21,0)Perú 16,5 (15,5–18,5) 20,9 (15,8–26,0) 23 (21,0–30,0) 18,5 (16,5–22,5) 8,3 (7,6–9,0) 21 (18,0–26,0)AsiaBangladesh 22,5 (18,5–26,5) .. 23 (20,0–26,0) .. .. 14 (13,0–16,0)India .. .. .. .. .. 16 (15,0–19,0)Indonesia 24,5 (21,5–27,5) .. 24,01 (21,0–27,0) 18,5 (16,5–21,5) .. 18,01 (16,0–21,0)Nepal 18,5 (16,5–21,5) 9,1 (5,6–12,5) 20 (17,0–22,0) 16,5 (15,5–18,5) 21,9 (19,6–24,1) 16,01 (15,0–18,0)Filipinas 20,5 (18,5–23,5) 2,6 (1,3–3,8) 24 (21,0–29,0) 21,5 (18,5–26,5) 3,3 (2,6–4,0) 22 (18,0–26,0)Vietnam .. .. .. .. .. 20 (18,0–22,0)Países industrializadosAustralia 17,5 (16,5–18,5) 13 (9,5–17,6) 29 (24,0– ) 17,5 (16,5–19,5) 6,5 (3,9–10,8) 24 (22,0–30,0)Gran Bretaña 16,5 (15,5–18,5) 12,5 (10,3–14,7) 24 (21,0–28,0) 17,5 (16,5–18,5) 6,9 (5,4–8,4) 22 (20,0–25,0)Francia 17,5 (16,5–19,5) 7,2 (4,5–11,1) .. 18,5 (17,5–19,5) 5,9 (3,5–9,9) ..Italia 17,5 (17,5–18,5) 4 (2,0–11,8) .. 18,5 (18,5–21,5) 2,8 (1,3–6,2) ..Noruega 18,5 (16,5–20,5) 5,5 (3,3–8,9) .. 17,5 (16,5–19,5) 9,6 (7,0–13,1) ..Suiza 18,5 (16,5–20,5) 6,8 (4,1–10,8) .. 18,5 (17,5–20,5) 3,4 (1,8–6,2) ..Estados Unidos 17,3 (15,7–18,8) 17,8 (17,0–18,8) 27,9 (23,3– ) 17,5 (15,9–19,6) 12,6 (12,0–13,2) 24,8 (21,3–30,9)*La edad de la primera relación sexual (RS) se refiere al grupo nacido entre 1964 y 1968. Algunos datos de Sudáfrica, Namibia, Estados Unidos y Australia no pueden calcularseporque menos de 75% están casados. Se utilizaron datos publicados sólo para Chile; para todos los demás países se usaron análisis originales.Tabla 2: Edad de la primera relación sexual y primer matrimonio, para hombres y mujeres nacidos entre 1965 y 1969, por país50 Lancet 2006; 368: 1706–28

SerieEstos datos no reflejan si las parejas existen simultáneao consecutivamente. Las parejas sexuales concurrentes(las que se superponen en el tiempo) permiten unadiseminación más rápida de las infecciones detransmisión sexual que la misma proporción de parejassecuenciales nuevas. Las pruebas disponibles indicanque, aunque la cantidad de parejas a lo largo de la vidasea menor, las relaciones concurrentes de los hombresen algunos países africanos pueden ser más comunes yde mayor duración que en otras regiones. 46–50 Muchoshombres que tienen relaciones sexuales con hombrestambién las han tenido con mujeres 51 y, fuera de lospaíses desarrollados, es poco probable que se identifiquena sí mismos como homosexuales. 52 La naturalezasocialmente censurada de la actividad sexual con personasdel mismo sexo podría conducir a declarar por debajo ytambién podría explicar la ausencia de tal actividad en laagenda de la investigación. En un análisis reciente sobrela prevalencia de la actividad sexual con personas delmismo sexo en hombres, se identificaron 67 estudios, 53ninguno de los cuales era de África, Medio Oriente o elCaribe anglófono. Las estimaciones de la prevalencia delas relaciones sexuales entre hombres a lo largo de toda lavida van desde entre 3 y 5% de los hombres en AsiaOriental hasta entre 6 y 12% en Asia Meridional ySuroriental, de 6 a 15% en Europa Oriental y de 6 a 20%en América Latina. 53 En el Reino Unido, 15 la prevalenciaes de 6% y en Francia, de 5%. 54 Aproximadamente lamitad de aquéllos con experiencia homosexual durantetoda la vida declaran haber tenido parejas masculinas elaño anterior. 53La proporción de personas jóvenes sexualmente activasque declaran haber utilizado un condón para sus relacionessexuales más recientes es más alta para los hombres quepara las mujeres (figura 7). La mayor parte de estadiferencia se debe a que es más probable que las parejasde las mujeres jóvenes sean sus maridos, con quienes seusan condones con menos frecuencia. 48,55 En la mayoría delos países para los que se dispone de dos estimaciones, eluso del condón en las últimas relaciones sexuales va enaumento—en algunos casos, por ejemplo en Uganda, deforma muy llamativa—. El uso de condones para prevenirRelaciones sexuales antes de los 15 años (%)Relaciones sexuales antes de los 15 años (%)60504030201006050403020100Cumplieron los 15 años en:1975–791995–99Marruecos § *Egipto †Gabon *Camerún ‡Chad *RCA *Chad †RCA †Camerún *Gabón *Ghana *Burkina Faso *Senegal *Benín *Togo †CÔte d’Ivoire *Nigeria *Mali †Guinea ‡Níger *Senegal *Ghana †Burkina Faso *Nigeria †Mali *Níger *Togo †Côte d’Ivoire †Guinea *Benín *MujeresRwanda †Zimbabwe *Namibia †Tanzania *Kenia *Malawi *Comores *Etiopía ‡Madagascar †Uganda *Zambia *Sudáfrica ‡Mozambique †Etiopía †Zimbabwe †Rwanda *Tanzania *Uganda †Malawi *Namibia *Mozambique *Zambia †Kenia *HombresUzbekistán †Armenia *Kazajstán †Turquía § *Turquía *Armenia †Kazajstán †Perú *Bolivia *Guatemala *Brasil †Colombia ‡Haití †República Dominicana *Nicaragua *Perú †República Dominicana †Bolivia *Haití *Brasil *Filipinas †Vietnam ‡Indonesia *Nepal ‡India *Bangladesh *Indonesia †Filipinas †Bangladesh †Nepal *Italia ‡Suiza ‡Francia ‡Australia ‡Gran Bretaña *Noruega *EUA ‡Francia ‡Italia ‡Suiza ‡Australia ‡EUA ‡Gran Bretaña †Noruega †África Septentrionaly CentralÁfrica OccidentalÁfrica Oriental yMeridionalPaíses entransiciónAmérica Latina yel CaribeAsiaPaíses industrializadosFigura 1: Porcentaje de personas que tuvieron sexo antes de los 15 años: comparación entre dos puntos temporalesDiferencia entre grupos: *p

SeriePaíses industrializadosPaíses en transiciónAmérica Latina y el CaribeAustraliaArmeniaBrasil252422201816141210HombresMujeres252422201816141210HombresMujeres252422201816141210HombresMujeres1980–841985–891990–941995–991970–741975–791980–841985–891990–941995–991970–741975–791980–841985–891990–941995–99252422201816141210Gran BretañaHombresMujeres2524222018161412102524222018161412102000–041980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–991970–741975–791980–841985–891990–941995–991970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–04KasajstánHombresMujeresRepública DominicanaHombresMujeres1970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–04252422201816141210HaitíHombres1970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–04252422201816141210PerúHombres1970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–992000–041970–741975–791980–841985–891990–941995–991970–741975–791980–841985–891990–941995–99Proporción de años-persona en cada estado:Solteros/as—nunca tuvieron relaciones sexualesSolteros/as—tuvieron relaciones al menos una vezCohabitandoMujeresMujeresFigura 2: Experiencia sexual y relaciones entre los 10 y 25 años, por grupos etarios sucesivos en países seleccionadosLos ejes verticales muestran años-persona de edad, y los ejes horizontales indican personas que alcanzaron los 25 años de edad en los años señalados. *Datos no disponibles para mujeres. †Datos nodisponibles para hombres.52 Lancet 2006; 368: 1706–28Ref number06tl5860_2_aSpecial instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditorSex_Behaviour_2a-translatedAxis Break€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

SerieLancet 2006; 368: 1706–28 53Ref numberSpecial CharactersSpecial instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)06tl5860_2_b1975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–04AsiaBangladesh*IndonesiaNepalHombresHombresHombresMujeresMujeres1975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–04África Central y OccidentalÁfrica Oriental y MeridionalCamerúnNigeriaEtiopíaRwandaKeniaHombresHombresHombresHombresHombresMujeresMujeresMujeresMujeresMujeresMujeres1975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–041975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–04HombresMujeresUgandaSudáfrica †1975–791970–741980–841985–891990–941995–992000–04101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425101214161820222425

SerieHombresMujeres

SerieHombresAños-persona de edad2522201816141210GabónCamerúnChadSenegalGhanaBenínBurkina FasoTogoNigeriaCôte d’IvoireMaliGuineaNígerCohabitandoSolteros/as (tuvieron relaciones sexuales al menos una vez)Solteros/as (nunca tuvieron relaciones sexuales)RwandaNamibiaZimbabweTanzaniaKeniaMalawiEtiopíaUgandaZambiaMujeresMozambiqueKazajstánArmeniaTurquíaPerúBoliviaRepública DominicanaHaitíFilipinasIndonesiaNepalBangladeshGran BretañaEUA2522201816141210África CentralGabónCamerúnChadSenegalGhanaBenínBurkina FasoTogoÁfrica OccidentalNigeriaCôte d’IvoireMaliGuineaNígerRwandaComoresNamibiaZimbabweSouth AfricaTanzaniaKeniaMadagascarMalawiEtiopíaUgandaÁfrica Oriental y MeridionalZambiaMozambiqueKazajstánArmeniaPaíses entransiciónPerúBoliviaBrasilNicaraguaGuatemalaColombiaRepública DominicanaAmérica Latinay el CaribeHaitíFilipinasIndonesiaNepalAsiaGran BretañaAustraliaEUAPaísesindustrializadosFigura 4: Experiencia sexual y convivencia entre los 10 y 25 años de edad para personas que alcanzaron los 25 años de edad entre 1995 y 1999quienes podrían tener relaciones sexuales. Esto puedesuceder a consecuencia de las estructuras etarias de laspoblaciones y de los patrones de formación de parejaentre edades diferentes, donde son frecuentes lasprácticas culturales como la poliginia, 10,62,63 o donde unporcentaje grande de hombres negros en la cárceldistorsiona las proporciones entre los sexos en lascomunidades predominantemente afroamericanas,como en Estados Unidos, por ejemplo. 64La pobreza, las privaciones y el desempleo se combinancon las relaciones de género para promover el cambio depareja, la concurrencia y las relaciones sexuales sinprotección. 64,65 La adversidad económica limita lacapacidad de hombres y mujeres para tomar el control desu salud; 66 las privaciones y el desempleo podrían llevarlosa comerciar las relaciones sexuales 10,12,67,68 o viajar mayoresdistancias para trabajar. Estar lejos de casa se asocia,tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados,con la concurrencia de las parejas 69 y el aumento de lasconductas de riesgo. 46,70–73 Posiblemente las influenciasmás poderosas sobre la sexualidad humana son lasnormas sociales que gobiernan su expresión. Lamoralidad, los tabúes, las leyes y las creencias religiosasusadas por las sociedades de todo el mundo limitan ydeterminan radicalmente la conducta sexual de susciudadanos. La escala de la diversidad regional en laconducta sexual sólo se compara con la variedad de laslimitaciones culturales vigentes. Por ejemplo, en algunassociedades, la conducta homosexual se celebra en desfilespúblicos de orgullo; en otras, conlleva la pena de muerte.En algunos países, como Brasil, los condones están adisposición de los jóvenes en las escuelas; en otros, porejemplo en partes de Indonesia, su posesión es undelito. 12 Estas reglas limitan la capacidad de hombres ymujeres para proteger su salud sexual. El doble discursosexual, por el cual se espera que las mujeres actúen conmoderación, mientras se toleran los excesos de loshombres, agrava los problemas tanto para hombres comopara mujeres. 44,74–77Intervenciones para mejorar la salud sexualLa diversidad de las conductas sexuales exige unavariedad de estrategias preventivas para proteger la saludsexual. Y en vista de la importancia de los determinantesmás amplios de la conducta sexual, es poco probable queenfoques que se concentren exclusivamente en lasexpectativas de cambio de la conducta individualproduzcan mejoras sustanciales en el estado de la saludsexual. Son especialmente inadecuados para lasrealidades de los países pobres, donde es más probableque la sexualidad esté ligada al sustento, las obligacionesy la supervivencia, 78 y donde la capacidad individual deLancet 2006; 368: 1706–28 55Ref number06LT_5680_Fig4.epsSpecial instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special Characters

Serie% que tuvieron relaciones sexualesen el último mes% que tuvieron relaciones sexualesen el último mes10090807060504030201001009080706050403020100Camerún 2004Chad 2004Gabón 2000RCA 1994Camerún 2004Gabón 2000Casados/asSolteros/asRCA 1994Chad 2004Togo 1998Benín 2001Burkina Faso 2003Ghana 2003Côte d’Ivoire 1998Togo 1998Benín 2001Ghana 2003Burkina Faso 2003Guinea 1999Nigeria 2003Níger 1998Mali 2001Côte d’Ivoire 1998Senegal 1997Mali 2001Níger 1998Guinea 1999Nigeria 2003Mozambique 2003Zambia 2002Malawi 2000Zambia 2002Tanzania 2005Kenia 2003HombresNamibia 2000Tanzania 2005Malawi 2000Zambia 2002Mozambique 2003Zimbabwe 1999Kenia 2003Etiopía 2000Uganda 2001Rwanda 2000MujeresArmenia 2000Albania 2002Rumania 1996Kazajstán 1999Haití 2000Bolivia 2003Perú 1996República Dominicana 2002Brasil 1996Comores 1996Sudáfrica 1998Zimbabwe 1999Etiopía 2000Uganda 2001Madagascar 1997Rwanda 2000Azerbaiyán 2001Georgia 2005Albania 2002Moldava 1997Armenia 2000Rumania 1996Uzbekistán 1996Kazajstán 1999Haití 2000Bolivia 2003Perú 2004Filipinas 2003Nepal 2001Nicaragua 2001Guatemala 1999República Dominicana 2002Colombia 2005Brasil 1996Australia † 2002EUA 2002Gran Bretaña † 2000Francia ‡ 2004Nepal * 2003Filipinas 2003Indonesia * 2003EUA 2002Australia † 2002Gran Bretaña † 2000Francia ‡ 2004África CentralÁfrica OccidentalÁfrica Oriental y Meridional Países en transición América Latinay el CaribeAsiaPaísesindustrializadosFigura 5: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que tuvieron sexo en las cuatro semanas previas a la encuesta, por estado civilRCA=República Centroafricana. El denominador para personas solteras excluye a las que nunca tuvieron relaciones sexuales. Soltero/a se refiere a las personas que nunca se casaron. Casado/a se refiere alas personas que están casadas actualmente. *Sólo se encuestó a mujeres alguna vez casadas. †Encuestados de 16 a 24 años. ‡Encuestados de 18 a 24 años.actuar está restringida. En los países más ricos, la opciónpersonal es mayor que en los más pobres, aunquepersistan las desigualdades de poder. 79 Se ha señalado enrepetidas oportunidades que las intervenciones de saludpública deben prestar más atención al contexto socialdentro del cual ocurren las relaciones sexuales. 78,80–83 Lasintervenciones que fomentan la adopción de prácticas dereducción de riesgo siguen siendo la piedra angular de lapromoción de la salud sexual, pero las evidenciasmuestran que deben ir más allá de la mera oferta deinformación para ser eficaces (tabla 4). Las revisionessistemáticas se han concentrado principalmente en laevaluación de las intervenciones para cambiar la conductaindividual, y muestran que la eficacia aumenta cuando lainformación se complementa con desarrollo dehabilidades y orientación, como el uso de condones y lanegociación para tener relaciones sexuales seguras; 86,91,93,96,97cuando la teoría orienta el diseño; 92,94 cuando se utilizandiversos métodos de prestación de servicios; 85,96,97 ycuando se toman en cuenta el contexto y la necesidad desustentabilidad. 94–97Las intervenciones basadas en el individuo tambiéndeben estar dirigidas para ser exitosas. 88 Se ha logradoalcanzar con éxito a los hombres en contextosocupacionales con la consiguiente reducción de losriesgos sexuales. 87 Normalmente, se llega a las personasjóvenes a través de los centros educativos y estácomprobado que la inclusión de educación sexual en elplan de estudios no aumenta las conductas sexuales deriesgo como muchos temen. 98 Las revisiones sistemáticashan mostrado que la educación sexual a nivel escolarpermite mejorar la toma de conciencia sobre los riesgos yel conocimiento sobre estrategias de reducción deriesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia,refuerza la voluntad de adoptar conductas sexuales másseguras 98 y retrasa más que adelanta el inicio de laactividad sexual. Las estrategias de amplio espectro paralograr cambios de conducta con los medios decomunicación masiva han demostrado ser eficaces paraaumentar la toma de conciencia y el conocimiento, yreducir las conductas de alto riesgo. 100 En este contexto,las técnicas usadas en el mercadeo social, que segregan a56 Lancet 2006; 368: 1706–28Ref number06LT_5680_Fig5.epsSpecial instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditor1705-hires-translated€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

SeriePaíses industrializadosMás de una pareja sexualUna pareja sexualNinguna pareja sexualHombresAustralia 2002MujeresGran Bretaña 2000HombresMujeresFrancia 2004HombresMujeresHombresEUA 2002MujeresEdad (años)45–4940–4435–3930–3425–2920–2416–19Países en transición10007505002500Miles250500750100040–4435–3930–3425–2920–2416–19300025002000150010005000Miles5001000150020002500300045–4940–4435–3930–3425–2920–2418–19300025002000150010005000África Central y OccidentalMiles5001000150020002500300040–4435–3930–3425–2920–2415–1912 10 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10 12MillonesArmenia 2000HombresMujeresHombresKazajstánMujeresHombresCamerúnMujeresHombresNigeriaMujeresEdad (años)45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–19200 100 0 100 200África OrientalMiles45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1910007505002500Miles250500750100045–4940–4435–3930–3425–2920–2415–191000 750 500 250 0 250 500 750 1000Miles45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–198 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8MillonesHombresEtiopía 2000MujeresRwanda 2000HombresMujeresHombresKeniaMujeresHombresUgandaMujeresEdad (años)45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–194 3 2 1 0 1 2 3 4América Latina y el CaribeMillones45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–19600400 2000Miles200400 60045–4940–4435–3930–3425–2920–2415–193000250020001500010005000Miles50010001500020002500300045–4940–4435–3930–3425–2920–2415–192000150010005000500Miles100015002000HombresBrasilMujeresRepública DominicanaHombresMujeresHombresHaitíMujeresHombresPerúMujeresEdad (años)45–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1945–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1945–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1945–4940–4435–3930–3425–2920–2415–1910 8 6 4 2 0 2 4 6 8 10Millones6004002000Miles2004006006004002000Miles2004006002000150010005000500Miles100015002000Figura 6: Distribución de población por edad y sexo y cantidad de parejas sexuales en el año anteriorEstos gráficos presentan resultados obtenidos de la aplicación de proporciones basadas en encuestas sobre las estimaciones de población de la ONU para el año 2005. 27 El tamaño de la población semuestra en miles o en millones, dependiendo del país.las personas según sus estilos de vida, valores y situaciónde riesgo para llegar a ellas, son una mejora respecto delos enfoques convencionales que apuntan solamente alas características demográficas. 101–103También es esencial adaptar las intervenciones decambio de conducta a las necesidades y circunstanciasindividuales. Es necesario emplear una variedad demensajes que respeten la diversidad y preserven lasopciones. Existen suficientes estudios que demuestranque muchas mujeres y algunos hombres lamentan,retrospectivamente, la primera relación sexual, 104 y estosirve para justificar los esfuerzos para ayudar a losjóvenes a elegir el mejor momento para tener su primerarelación sexual. Sin embargo, la abstinencia podría noLancet 2006; 368: 1706–28 57Ref number06LT_5860_Fig6.epsSpecial instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditorSex_Behaviour_6-translated€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Serieser una opción cuando las primeras relaciones sexualesson forzadas, 31,44 cuando el abuso sexual de adolescenteses común 105 o cuando las circunstancias económicasobligan a las personas jóvenes a lucrar con las relacionessexuales. Además, las personas no se limitan sólo a untipo de conducta sexual. Muchos hombres que tienenrelaciones sexuales con hombres también las tienen conmujeres, y para estas dos conductas podrían emplearsediferentes estrategias preventivas. 106 Deben tomarse encuenta los repertorios sexuales más amplios. La cuestiónde recomendar las relaciones sexuales sin penetración(como la masturbación mutua) rara vez se aborda. 107,108Los mensajes de reducción de riesgo deben tener encuenta la diversidad de motivos posibles para tenerrelaciones sexuales 109 y para cambiar la conducta sexual.Los análisis de las intervenciones basadas en el individuotambién destacan la importancia de intervenciones queaborden las normas sociales que actúan en contra del sexoseguro. 88,89,91 Los efectos de las intervenciones de cambio deconducta serán pasajeros si los participantes regresan aun entorno donde no reciben apoyo. Las posturas comoaplazar las relaciones sexuales o negarse a tenerlas no sonintrínsecamente gratificantes y tienen que ser apoyadaspor normas grupales. Las intervenciones comunitariashan sido eficaces en la movilización de grupos locales enapoyo de las estrategias preventivas. La rápida respuestade las comunidades homosexuales respecto de laprevención de VIH/SIDA en los países industrializados aprincipios de los años ochenta se debió mucho a lapreexistencia de infraestructuras de organizaciones nogubernamentales (ONG) y a la visibilidad y la movilizaciónde los hombres homosexuales. Las evidencias muestranque la información que se consigue a través de redessociales es más importante y es más probable queconduzca al cambio de conducta 110 que aquélla obtenida apartir de agentes más impersonales.Donde hay grupos de población marginados y las ONGy los programas de servicios comunitarios son débiles, elpunto de partida podrían ser los grupos informalesdonde se mantienen las normas. Los programaspreventivos que utilizan redes sociales que se dan demanera natural han reducido las conductas de riesgoentre los hombres homosexuales en Rusia, 111 hanaumentado el uso de anticonceptivos entre las mujerescasadas en Bangladesh 112 y el uso de condones entre lastrabajadoras sexuales de India; 113 además han demostradoser más eficaces para cambiar las normas que los mediosmás ortodoxos a través de los servicios de salud y trabajode campo. Las fuertes prohibiciones y sanciones sociales,sobre todo las que están respaldadas por la legislación,podrían presentar desafíos mayores. En general, las leyesprotegen a la juventud y a las personas vulnerables a lacoacción y la explotación, pero también podrían impedirlas prácticas sexuales seguras. Si las prácticas sonilegales, es más probable que se realicen de manerafurtiva o clandestina, limitando así las oportunidades deprotección. El éxito de las estrategias preventivas dependeen gran medida de la aceptación de que existen en verdadprácticas sexuales que son censuradas socialmente. Porejemplo, el uso de condón es poco común entre lastrabajadoras sexuales en India, 113,114 donde el sexocomercial está fuertemente proscrito por la sociedad.Por el contrario, el uso de condón es prácticamenteuniversal en Kampala 115 y en México, 116 donde losorganismos de salud pública cooperan activa yabiertamente con las trabajadoras sexuales. Los mediosPromedio de la brecha de edadentre cónyugesAños (95% intervalo de confianza)África CentralCamerún ENDESA 2004 10,3 (9,9–10,7)Chad ENDESA 2004 10,8 (10,2–11,4)África OccidentalBenín ENDESA 2001 9,5 (9,1–9,9)Burkina Faso ENDESA 2003 14,7 (13,8–15,6)Ghana ENDESA 2003 8 (7,7–8,3)Mali ENDESA 2001 13,2 (12,9-13,5)Nigeria ENDESA 2003 12,1 (11,5–12,7)África Oriental y MeridionalEtiopía ENDESA 2000 9,3 (9,0–9,5)Kenia ENDESA 2003 7,7 (7,4–8,0)Malawi ENDESA 2000 6,3 (6,1–6,5)Mozambique ENDESA 2003 7,3 (7,0–7,6)Namibia ENDESA 2000 9,4 (8,6–0,2)Rwanda ENDESA 2000 6,7 (6,3–7,1)Tanzania ENDESA 2005 7,5 (7,0–8,0)Uganda ENDESA 2001 7,7 (7,3–8,1)Zambia ENDESA 2002 7,2 (7,0–7,4)Zimbabwe ENDESA 1999 9,1 (8,6–9,6)Países en transiciónArmenia ENDESA 2000 4,3 (4,2–4,4)Kazajstán ENDESA 1999 2,7 (2,5–2,9)América Latina y el CaribeBolivia ENDESA 2003 3,2 (3,1–3,3)Colombia ENDESA 2005 4,5 (4,4–4,6)República Dominicana ENDESA 5,8 (5,8–5,8)2002Haití ENDESA 2000 6,3 (5,9–6,7)Nicaragua 2001 DHS 5,3 (5,0–5,4)Perú ENDESA 2004 3,9 (3,6–4,2)AsiaNepal ENDESA 2001* 4,6 (4,5–4,8)Filipinas ENDESA 2003 3,2 (3,1–3,3)Países industrializadosAustralia ASHR 2002 1,9Estados Unidos NSFG 2002 2,2ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud. ASHR=Australian Study of Health andRelationships. NSFG=National Survey of Family Growth. *Indica una muestra depersonas alguna vez casadas.Tabla 3: Diferencia de edad entre hombres y mujeres casados, por país58 Lancet 2006; 368: 1706–28

Serie807060Encuesta inicial Encuesta intermedia Encuesta intermedia Encuesta más recienteHombresUtilizó condón (%)5040302010080ChadCamerúnMaliBenínBurkina FasoKeniaTanzaniaUgandaZimbabweMozambiqueZambiaRepública DominicanaBoliviaGran BretañaFrancia*EUA†7060MujeresUtilizó condón (%)50403020100ChadCamerúnMaliBenínBurkina FasoKeniaTanzaniaUgandaZimbabweMozambiqueZambiaNicaraguaRepública DominicanaPerúBoliviaColombiaGran BretañaÁfrica Central África Occidental África Oriental y MeridionalAmérica Latina y el CaribePaíses industrializadosFrancia*EUA†Figura 7: Porcentaje de personas de 15 a 24 años que declararon haber usado condón durante la última relación sexual en encuestas sucesivas*18 a 24 años. †Solamente 15 a 19 años; existen datos comparables para hombres y mujeres de 15 a 24 años solamente para 2002: 58% para los hombres, 44% paralas mujeres. Los datos mostrados corresponden a encuestados que respondieron haber tenido relaciones sexuales durante el año anterior.masivos de comunicación han tenido gran protagonismoen el cambio de las normas sociales y, en algunos casos,han logrado reformas legislativas. En Líbano, donde lahomosexualidad es ilegal, un popular programa detelevisión semanal incluye una voz homosexual. 117 EnSudáfrica, el uso estratégico del entretenimiento comoeducación, la abogacía y la movilización social paramodificar la opinión pública e influir en los decisorespolíticos han llevado a la implementación de la Ley sobreViolencia Doméstica. 118Es desalentador abordar los determinantes estructuralesmás amplios de la conducta sexual. Llevarlo a caboexige una definición de la salud pública más amplia de laque puede resultarle cómoda a muchos. Los determinantessociales son los menos susceptibles a laintervención. Los factores estructurales como la pobreza,el desempleo y el género son difíciles de modificar, y lasnormas sociales y políticas son de transformaciónlenta. 63,81,83,119 Aun así, se están realizando esfuerzosinnovadores para abordar fuerzas tales como el género yla pobreza. Estos esfuerzos incluyen incorporar el VIH ylos servicios de salud sexual al desarrollo; elempoderamiento de las y los trabajadores sexuales paraevitar el trabajo sexual mediante la capacitación enemprendimientos y tecnologías de información; y laintegración de la educación sobre salud sexual enprogramas de microfinanzas. 120 También se han obtenidoéxitos al abordar actitudes sociales, por ejemplo, las delos hombres jóvenes hacia la paternidad, las relaciones yla anticoncepción. 121,122Abordar los determinantes estructurales, en particularde la pobreza, exige la participación de los sectoresLancet 2006; 368: 1706–28 59Ref number06TL_5860_fig7Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditor1720-hires-translated

SerieAnálisis Participantes Lugar Intervención Mensajes clave Temas clave de calidadHombres que tienen sexo con hombresHerbst 84 (2005) Hombres que tienensexo con hombresJohnson 15 (2002)Rees 85 (2004)Hombres que tienensexo con hombresHombres que tienensexo con hombresEstados Unidos*,Puerto Rico, Canadá,México, Inglaterra,Escocia, Nueva Zelandia,Australia, Brasil, Rusia,BulgariaEstados Unidos*,Canadá, Nueva Zelandia,AustraliaEstados Unidos,Reino Unido*Adultos heterosexualesAlbarracin 86 (2003) Hombres y mujeres§ Estados Unidos*, otros(no especificados)Elwy 87 (2002) Hombres de ≥15 años Estados Unidos*, Brasil,Gran Bretaña, Australia,India, Kenia,Mozambique, Namibia,Senegal, TailandiaLogan 88 (2002) Hombres y mujeres en Estados Unidos*alto riesgoIntervencionesindividuales, grupales†y comunitariasIntervencionesindividuales, grupales†y comunitariasIntervencionescomplejas‡técnicas múltiples:consejería, talleres,participación de pares ymercadeo socialComunicación persuasiva(verbal, escrita o visual)Intervenciones sociales yen la conductaIntervencionesindividuales, grupales† odirigidas por paresMize 89 (2002) Mujeres de ≥15 años Estados Unidos* Intervencionesindividuales y grupalesNeumann 90 (2002)Rotheram-Borus 91(2000)Shepherd 92 (1999)Weinhardt 93 (1999)Hombres y mujeresde >21 añosHombres y mujeresMujeres entre13 y 64 añospredominantementede alto riesgoHombres y mujeresentre 23 y 39 añosEstados Unidos*Estados Unidos*,Tailandia, Uganda,Kenia, Tanzania,Trinidad y Tobago,Malawi, Puerto RicoEstados Unidos*, India,CanadáRwanda, EstadosUnidos*, Holanda,Kenia, Zaire, Uganda,Italia, GambiaIntervenciones sociales yen la conducta† a nivelindividual, grupal† ycomunitarioProgramas cognitivossociales†, tratamiento deinfecciones detransmisión sexual,prueba de VIH yasesoramientovoluntarioIntervencioneseducacionales a menudocon una atenciónadicional al abuso desubstanciasPrueba de VIH yasesoramientovoluntarioCaracterísticas asociadas al éxito:Base teórica Capacitación en habilidades interpersonalesCapacitación en habilidades mediante juego de roles oclasesMétodos de entrega variadosMayor complejidad en la exposición a la intervención(cantidad de sesiones, duración y extensión en el tiempo)Características asociadas al éxito:Intervenciones comunitariasdirigidas a poblaciones jóvenesCapacitación sobre habilidades interpersonalesLas intervenciones comunitarias dirigidas por parestuvieron problemas de implementación (reclutamiento yretención de educadores pares); indicativo de lasdificultades de transferir una intervención de un contexto(Estados Unidos) a otro (Reino Unido)La comunicación incluye información relativa ahabilidades y mensajes sobre actitudes, lo cual se asociacon un mayor cambio de conductaLos mensajes fueron más exitosos en hombres yresidentes urbanos que en mujeres y habitantes rurales ycuando se dirigieron las acciones a segmentos específicosLas intervenciones orientadas a hombres dentro de sucontexto ocupacional mostraron efectos positivos sobreel comportamientoPara mujeres, las intervenciones que incorporaroncomponentes sociales y culturales fueron más efectivasEl análisis por etnicidad identificó problemas que podríantomarse en cuenta en el diseño de programas y suimplementaciónSe destaca la necesidad de definiciones operativas decomponentes culturales específicosLas intervenciones grupales se asocian con un mayorefecto sobre el comportamiento que las individualesLos estudios sobre pruebas y asesoramiento voluntariomostraron efectos positivos sobre el comportamientoVarios programas cognitivos sociales eficaces incluyeronprueba de VIH como parte de la estrategiaLa combinación de entrega de información y desarrollode capacidades tuvo mayores efectos beneficiosos quela información por sí solaSe necesita más atención a problemas culturales degéneroLos participantes que descubrieron que eran VIHpositivos redujeron sus conductas sexuales de riesgo,pero aquéllos que recibieron un resultado negativo en laprueba no modificaron su conducta en mayor medidaque quienes no se sometieron a la pruebaSolamente informes en inglésSolamente informes en inglésInformación limitada sobre losprocesos de análisisEvaluación de calidad limitada.No se informan resultados deestudios individualesSolamente informes en inglésNo se informaron restricciones deidiomaPoco detalle sobre estudiosindividualesNingunoNo hay materiales sin publicar.No se informó de restricciones deidiomaNo hay evaluación de calidadSolamente informes en inglés.No hay evaluación de calidadSe agrupan sin consideración aldiseño del estudioNo se informa sobre resultados deestudios individualesNo se adhirió estrictamente acriterios de inclusiónSin detalles sobre estudiosindividualesDetalles limitados de la estrategiade búsquedaNo se informaron restricciones deidiomaNo se informa sobre procesos deanálisisNo hay evaluación de calidadNo se informa sobre restriccionesde idiomaNo se accedió a informes nopublicadosInformación limitada sobreprocesos de análisisNo se informa sobre procesos deanálisisAgrupación a pesar de laheterogeneidad(Continúa en la página siguiente)60 Lancet 2006; 368: 1706–28

Serie(Viene de la página anterior)Consumidores de drogas||Coyle 94 (1999) Usuarios de drogasintravenosas fuera detratamientoGibson 95 (1998)Semaan 96 (2002)Van Empelen 97(2003)JóvenesKirby 98 (2006)Mullen 99 (2002)Usuarios de drogasintravenosas fuera de oen tratamientoUsuarios de drogasintravenosas y usuariosde drogas noinyectablesUsuarios de drogasintravenosas y usuariosde drogas noinyectables fuera de oen tratamientoJóvenes entre 9 y24 añosAdolescentes entre13 y 19 años (conexperiencia sexual)Estados Unidos*Estados Unidos*,AustraliaEstados Unidos*Estados Unidos*,AustraliaEstados Unidos*,Canadá, Países Bajos,Noruega, España, ReinoUnido, Belice, Brasil,Chile, Jamaica, Kenia,México, Namibia,Nigeria, Sudáfrica,Tanzania, Tailandia,ZambiaEstados Unidos*Programas callejeros deextensión para lareducción de riesgosConsejería individual,grupos, prueba de VIH yasesoramientovoluntario, extensióncallejera, intervenciónsocialIntervenciones sociales yen la conducta*Intervencionespsicosociales y en laconducta (individuales,grupales y comunitarias)Programas educativosbasados en currículum yen grupos, enfocados engeneral en embarazo oconductas de prevenciónde VIH e infecciones detransmisión sexualProgramas sobre laconducta* o socialesdesarrollados dentro yfuera del aulaLas poblaciones ocultas deberían trabajarse en las calles oen otros lugares frecuentados por ellasCaracterísticas asociadas al éxito:Intervenciones intensas y sostenidasSubgrupos más estables y motivadosLos receptores de la intervención son más propensos areducir conductas sexuales de riesgo que los grupos decomparaciónCaracterísticas asociadas al éxito:Uso de múltiples teorías y métodosInclusión de paresEnsayo de destrezasElementos de sustentabilidadEl contexto debe tomarse en consideración.El éxito se asocia con características relativas a desarrollo,contenido e implementación de currículumLas intervenciones orientadas a grupos étnicos únicosfuera del aula mostraron mayores efectos que aquéllascon grupos étnicos mixtos en cualquiera de los doslugaresDetalles limitados de la estrategiade búsquedaNo se informa sobre procesos deanálisisNo hay evaluación de calidad.No se toma en cuenta laheterogeneidadPocos detalles sobre la estrategiade búsquedaSolamente informes en inglés.No se informa sobre significanciaestadísticaNo da detalles sobre evaluación deresultados en estudios primariosAcumulación a pesar de laheterogeneidadNo se informa sobre restriccionesde idiomaNo se informa sobre restriccionesde idiomaPoca evaluación de calidadSe usó método de conteo de votospara la síntesis de datosSin consideración formal deheterogeneidadNo se adhirió estrictamente acriterios de inclusiónInformación limitada sobreprocesos de análisisAcumulación a pesar de laheterogeneidad*La mitad o más de la mitad de los estudios primarios se llevaron a cabo en este lugar. †Más de la mitad de los estudios primarios examinaron intervenciones de este tipo. ‡Todas fueron intervenciones decontacto directo según el marco de Community Health and Programme Services (CHAPS). §La mayoría de los participantes se definieron a sí mismos como heterosexuales, pero también se incluyeronparticipantes homosexuales. Más de la mitad de los estudios primarios examinaron sólo estos participantes. ||Todas las revisiones incluidas informaron resultados relativos al cambio de conductas sexuales.Tabla 4: Cuadro de resumen sobre la efectividad de las intervencionessociales y de la salud y, por tanto, requiere la coordinacióny la colaboración entre sectores y organismos, y otrasintervenciones sociales. La variedad de personas que senecesita involucrar es amplia e incluye a economistas,políticos, industriales, magistrados y ONG. Un modo deasegurar que se lleven a cabo acciones conjuntas es queno sean simplemente un objetivo general de lasintervenciones, sino un componente explícito delprograma (como en el caso de la Estrategia de EmbarazoAdolescente del Reino Unido 123 ). La intervención a nivelestructural necesita voluntad política y compromiso 124incluso para desmantelar obstáculos legales y de otrotipo a fin de implementar estrategias de protección de lasalud sexual. Los éxitos de Tailandia y Uganda en lareducción de las tasas de VIH muestran la importanciadel liderazgo político (paneles 3 y 4).Las evidencias muestran que, cuando se han logradomejoras en la salud sexual, el éxito se debió a unacombinación de factores. Por ejemplo, el cambio deconductas en Tailandia y Uganda se atribuye a una seriede políticas y estrategias preventivas, implementadaspor diferentes organismos, con fuertes alianzas entrelos medios, el gobierno, las ONG, las y los trabajadoressexuales, las personas que viven con VIH/SIDA y losorganismos de salud pública internacionales y locales,respaldados por el nivel político más alto. Sin embargo,la polaridad de opiniones respecto a las estrategias deabstinencia, fidelidad y uso de condón (ABC, por sussiglas en inglés), 131 y sobre cuál de estos tres elementosha contribuido más a reducir las tasas de VIH enUganda o el embarazo adolescente en Estados Unidos(paneles 4 y 5), proviene de una búsqueda deLancet 2006; 368: 1706–28 61

SeriePanel 3: El Programa 100% Condón en Tailandiaexplicaciones de factor único para apoyar posicionesideológicas particulares. La preocupación por lasestrategias ABC tiene el efecto negativo de distraer laatención de la necesidad de programas más amplios eintegrales en los cuales todos los componentes serefuercen mutuamente.La combinación de componentes en los programasnacionales debe adaptarse al contexto local. 148 Lacomparación de las políticas de VIH en los diferentesEl programa tailandés 100% Condón, implementado a nivel nacional en 1991, ha sidoampliamente reconocido y documentado como un éxito impresionante en lograr uncambio de conducta. El programa se orientó a alcanzar el 100% de uso de condón en elsexo comercial. Los propietarios de burdeles, las trabajadoras sexuales de los burdeles ysus clientes fueron los sujetos de las Campañas Nacionales de Educación sobre SIDA yPromoción del Condón a través de los medios de comunicación masiva y programas en loslugares de trabajo.Los condones estaban disponibles gratuitamente en todos los establecimientos dedicadosal comercio sexual. El programa se vinculó con otro del gobierno, de larga data, sobreenfermedades venéreas a nivel provincial. Las trabajadoras sexuales se sometían acontroles médicos periódicos para prevenir las infecciones de transmisión sexual yrecibían condones gratis. A los hombres que presentaban una infección de transmisiónsexual se les pedía que nombrasen el establecimiento fuente de la infección como pruebadel incumplimiento de la política. Los funcionarios de salud pública alentaban a lastrabajadoras sexuales a someterse a pruebas y tratarse; las unidades de tratamiento deenfermedades venéreas realizaban un amplio rastreo de contactos y las autoridadesemprendieron las acciones legales necesarias contra los propietarios de los burdeles eninfracción. 125 Una importante característica del programa fue la coordinación entre losgobiernos locales y el gobierno central, los funcionarios de salud pública y los propietariosde los burdeles. Aunque la prostitución es ilegal en Tailandia, hace tiempo que existe unaaceptación cultural tácita hacia las trabajadoras sexuales. Nunca se intentó eliminar elsexo comercial o cambiar la moral pública. El enfoque pragmático hacia la promoción delcondón fue posible gracias a un alto nivel de compromiso político, sin temor de herirsensibilidades religiosas.El éxito de la campaña quedó en evidencia por un aumento del uso de condones y unadisminución del sexo comercial y las tasas de infecciones de transmisión sexual en lastrabajadoras sexuales y sus clientes. 125 La prueba más convincente fue la tasa de nuevasinfecciones de VIH en conscriptos de 21 años de edad en el norte de Tailandia, que cayó de3,3 a 0,3 cada 100 personas/años entre 1991 y 1995. 124 El uso de condones en estosmismos hombres aumentó de 61,0 a 92,5% en el mismo período. 126 La proporción detrabajadoras sexuales indirectas (las que trabajan en bares, restaurantes, etc) aumentó dela mitad a casi dos tercios en la primera mitad de los años noventa. 124 Aunque el esfuerzose concentró en hacer más seguras las relaciones sexuales con trabajadoras sexuales, seapreció una reducción sustancial tanto en la oferta como en la demanda de trabajo sexual.El temor al SIDA pudo haber provocado que las mujeres lo pensaran dos veces antes deentrar a la profesión, y más mujeres se volvieron trabajadoras sexuales indirectascobrando tarifas más caras. 127 Las relaciones sexuales casuales aumentaron tanto enhombres como en mujeres con bajos niveles de protección. 126 La proporción deconscriptos del ejército en el norte de Tailandia que declararon haber visitado atrabajadoras sexuales disminuyó—y en forma más pronunciada aún en hombres de másedad 126 —de 81 a 64%, en 1995. El éxito del programa tailandés se puede atribuir a losesfuerzos realizados en varios frentes. No es probable que las estrategias limitadas alcambio voluntario de conducta individual hubieran alcanzado un cambio tan radical sincambios socioculturales.países 104,132,149,150 muestra la importancia de asegurar quelos enfoques de la salud pública sean culturalmenteapropiados y oportunos. Por ejemplo, en Brasil, laadopción de enfoques positivos en torno al sexo y lapromoción explícita del condón han sido bien manejadasy han provocado muy poca controversia política. 149 Por elcontrario, en Botswana, la introducción prematura demensajes publicitarios para promover el uso de condónsin prestar atención a las normas culturales sirvió parasocavar la confianza pública en los organismos de saludpública. 132 Debe prestarse atención a la viabilidad y laadmisibilidad de las intervenciones que han funcionadobien en un lugar antes de introducirlas en otro. Condemasiada frecuencia los modelos exitosos a nivel localse amplían sin que medie comunicación ni vinculacióncon estructuras y fuerzas más amplias. 151 Actualmente seestá evaluando la transferibilidad de las intervencionesen diversas zonas de India con la implementación delproyecto Sonagachi, 152 una estrategia de movilizacióncomunitaria muy elogiada que incluye la participaciónactiva de las trabajadoras sexuales de los burdeles deCalcuta. Debido a que la mayor parte del sexo comercialen India es callejero, 113 se pondrá a prueba la posiblegeneralización de esta estrategia.Una evaluación de las intervenciones que adaptanelementos del proyecto Sonagachi y del programatailandés 100% Condón (panel 3) al contexto dominicano 152comparó los efectos de la solidaridad comunitaria con ysin cambios de las políticas gubernamentales y mostróque los efectos eran mayores y más sustentables cuandose incluían en el modelo cambios en las políticas. Sonnecesarios más estudios de intervenciones de este tipopara evaluar el efecto, no de una intervención decomponente único en una situación dada, sino de más deun enfoque, usando componentes de modelos diferentesen combinaciones y situaciones distintas de lasoriginales.La adopción de intervenciones multifacéticas con unénfasis equilibrado en los cambios de conductasindividuales y el contexto social tiene implicancias sobrequé es lo que cuenta como prueba de eficacia. Primero,cuanto más amplio es el alcance de la intervención,menos se presta a la evaluación por métodosexperimentales, considerados generalmente comoesenciales para demostrar el efecto. 153,154 Sin embargo, loque se necesita es una perspectiva amplia. La interaccióny la sinergia entre los componentes tienen que ser vistascomo objetivos valiosos de las intervenciones sobre laconducta más que como obstáculos a la investigaciónexperimental. Los procesos controlados podrán ser elmétodo de evaluación preferido para las intervencionesbasadas en el individuo, pero en el caso de las queabordan factores sociales contextuales, se puede aprendermás de estudios de caso de país que documentan laexperiencia de implementación de programas encontextos específicos. Segundo, las decisiones estratégicascon respecto a la promoción de la salud sexual tienen que62 Lancet 2006; 368: 1706–28

Serieestar basadas en una comprensión sólida del proceso. 155El énfasis debe estar no sólo en qué métodos funcionanmejor, sino también en por qué y cómo lo hacen encontextos sociales particulares.Tercero, es posible que las autoridades y los diseñadoresde programas tengan que abandonar su preocupaciónpor ver el progreso hacia resultados biomédicos finalescomo una medida de éxito. 156 De todos modos, no siemprees fácil de definir el vínculo entre la conducta sexual y lastasas de VIH, otras enfermedades de transmisión sexualy embarazos no planificados. Los estudios comparativosno han logrado explicar la heterogeneidad de latransmisión de VIH en África 157 y los paísesdesarrollados 54,158 en función de las diferencias en laconducta sexual, y los estudios de evaluación no siempremuestran un vínculo entre el cambio de conducta y losresultados de salud. 159 Donde los objetivos de lasintervenciones son principalmente sociales, es esencialuna nueva estimación de la elección de objetivos finales.En los casos en que existen evidencias sólidas de unvínculo entre los cambios en el contexto social y unamejora en el estado de la salud sexual, los progresosvinculados a la violencia doméstica, 118 el empoderamientode género 160 y los cambios de las normas sociales 121 puedenser vistos como resultados intermedios válidos. Noreconocerlos como tales podría impedir el desarrollo deintervenciones potencialmente útiles, 161 lo que, a su vez,tendría implicancias para el plazo de las evaluaciones,cuya duración debe tener en cuenta el proceso más lentodel cambio social.ConclusionesÉsta es la primera vez que se ha hecho un intento derecopilar datos completos de encuestas sobre conductassexuales a nivel mundial. Los datos muestran quizásmenos cambios en el tiempo de lo que podría esperarse.Las personas que temen una oleada de promiscuidadjuvenil podrían sentirse reconfortadas por el hecho deque las tendencias hacia el sexo temprano y prematrimonialno son ni tan pronunciadas ni tan frecuentes como aveces se supone. Del mismo modo, la ausencia aparentede una asociación entre las variaciones regionales de laconducta sexual y el estado de la salud sexual tambiénpodría ir en contra de la intuición. En particular, laprevalencia comparativamente alta de parejas múltiplesen los países desarrollados –comparada con la de otraspartes del mundo, que tienen tasas mucho más altas deinfecciones de transmisión sexual y VIH, como los paísesafricanos—podría deparar algunas sorpresas. Sólo lastasas de uso de condón son, como era de esperar,inferiores en países con un estado de salud sexual másdeteriorado, y esto probablemente sea atribuible a factoresvinculados con el acceso y la provisión de servicios. Losdatos dan argumentos poderosos para enfocar lasintervenciones en los determinantes más amplios de lasalud sexual, como la pobreza y la movilidad, pero, sobretodo, en la desigualdad de género.Panel 4: VIH en UgandaEl éxito de Uganda en la reducción de la prevalencia de VIH 115,128 y la mejora del estado de lasalud reproductiva, 129 comparado con los países vecinos, ha sido atribuido al énfasisselectivo en los temas de abstinencia y fidelidad de la estrategia ABC dentro de losprogramas nacionales sobre VIH. 34 Se ha sugerido que el inicio tardío de la actividad sexualy una disminución de las parejas sexuales no regulares (una reducción de 65% de 1991 a1998) han sido más importantes que el uso de condones para frenar la epidemia de VIH. 130Estas conclusiones se interpretaron como la prueba del mérito de los enfoques centradosen la abstinencia para la prevención de VIH a nivel general. 130,131Varias características de la situación epidemiológica y del contexto social sugieren que eléxito de Uganda no debería atribuirse sólo a algunas intervenciones específicas. Laprimera característica tiene que ver con la cronología de los eventos. El descenso de laprevalencia de VIH se corresponde con una caída en la incidencia desde comienzos de1985, cuando en Uganda aún no estaban funcionando los programas públicos deprevención de VIH a nivel nacional. Además, según muestran nuestros datos, la tendenciaa tener las primeras relaciones sexuales a una edad más tardía para las mujeres ocurrió enforma gradual desde los años setenta hasta el presente, es decir, antes del comienzo de losprogramas de prevención de VIH. Para los hombres, en las décadas recientes se han dadomuy pocos cambios en la edad de la primera relación. Sin embargo, las pruebas muestranque han ocurrido otros cambios de conducta. Los condones se introdujeron con prudenciay gradualmente 132 en Uganda, y en su mayoría no estaban disponibles para la población engeneral durante los años ochenta, pero las tasas de uso eran considerables en los gruposde alto riesgo, tales como las trabajadoras sexuales. 115Estos cambios de conducta han sido atribuidos a las exitosas campañas de educaciónpública en Uganda. Los organismos de salud pública se ganaron la confianza de lascomunidades al lograr el apoyo de los líderes locales y la Iglesia para los mensajes Ama concuidado y Cero sexo casual, 133 y luego introducir en los programas los mensajes quepromovían el uso de condón. Sin embargo, también influyó 133 la toma de conciencia sobrela severidad del SIDA, su efecto en la familia y los amigos, 134 y la voluntad de los afectadosde adherirse al cambio de conducta públicamente. Además, algunos han señaladofactores más amplios que han contribuido a la reducción de la prevalencia de VIH enUganda, muchos de los cuales precedieron a los programas actuales de prevención. 128Éstos incluyen la asimilación exitosa del conocimiento científico sobre las formas detransmisión, 135 el restablecimiento de la vida comunitaria con la estabilidad civilrecuperada al final de la guerra civil en 1986—lo que redujo sustancialmente laprevalencia de las infecciones de transmisión sexual 129,136 —y dos décadas de fuerte apoyo alas políticas. 128Uganda fue el primer país africano en establecer un programa nacional del SIDA 137 y larespuesta a la epidemia trascendió los factores de nivel individual. Éstos incluyeronesfuerzos coordinados e integrales a nivel comunitario, como la movilización de gruposlocales, amplia participación de varias ONG en la prevención de VIH, alianzas decolaboración entre grupos religiosos y activistas comunitarios, amplia financiación, yapertura en cuanto a la magnitud del problema y el compromiso de abordarlo al nivelpolítico más alto. Las lecciones extraídas de este método conjunto son las más valiosaspara transferir a otros escenarios. 137Los datos comparativos son importantes paracontrarrestar la desinformación y aplacar los temoresrelativos a la conducta sexual. La selección de losmensajes de salud pública debe estar guiada por pruebasepidemiológicas más que por mitos y posturas moralistas.El mayor desafío a la promoción de la salud sexual encasi todos los países proviene de la oposición a lasestrategias de reducción de daños por parte de las fuerzasconservadoras. Los gobiernos tienden a ser cautelososLancet 2006; 368: 1706–28 63

Seriecon la controversia y, enfrentados a la resistencia degrupos con una enérgica agenda moral, evitan apoyarotras intervenciones que no se avengan a los métodosortodoxos. Las autoridades y los diseñadores deprogramas necesitan evidencias sólidas de los efectosbeneficiosos para respaldar el trabajo con gruposestigmatizados y adoptar mensajes que no apoyen elideal dominante del sexo monógamo, procreativo yheterosexual. Las autoridades y los diseñadores deprogramas deben ser capaces de mostrar que la provisiónde servicios a las mujeres jóvenes solteras, el suministrode condones, la despenalización del sexo comercial y laactividad homosexual, y el procesamiento de las personasque cometen violencia sexual tiene un efectoprobablemente beneficioso y no perjudicial sobre elPanel 5: Tasas de embarazo adolescente en Estados UnidosLas tasas de embarazo adolescente en Estados Unidos son altas comparadas con las deotros países industrializados, pero han disminuido 30% en la última década, desde 117 por1.000, en 1990, a 82 por 1.000, en 2001. 138,139 Algunos estudios han sugerido que granparte de la reducción se debe a la creciente adopción de la abstinencia; 140,141 otros muchosla atribuyen al aumento del uso de métodos anticonceptivos confiables; 142 otros a ambascausas por igual; 143 mientras que otros brindan evidencia de que la responsabilidad recaeen el cambio de los factores económicos, especialmente con las reformas de la seguridadsocial de la administración Clinton. 144 Si se pretende que el progreso sea sostenido, debeentenderse claramente el papel de los dos determinantes principales de la reducción de losembarazos: el retraso de la iniciación sexual y las mejoras en el uso de los anticonceptivos.Un estudio inicial mostró que cerca de 25% del declive de los embarazos de adolescentesde 15 a 19 años entre 1988 y 1995 se podía atribuir al retraso de la iniciación sexual y 75%al mejor uso de los anticonceptivos, incluyendo un cambio hacia el uso de métodosanticonceptivos más eficaces y una reducción de la proporción de quienes no usabanningún método. 138Un estudio más reciente sobre estudiantes de secundaria entre 15 y 17 años, que tuvo encuenta la mezcla de métodos anticonceptivos y las tasas de fracaso, 145 mostró que cadauno de estos factores representaba cerca de 50% del descenso de la tasa de embarazosentre 1991 y 2001 para estas adolescentes más jóvenes. Este estudio tuvo la ventaja deestablecer con precisión el tiempo durante el cual ocurrió el declive de embarazos y tomóen consideración las tendencias a la mezcla de métodos anticonceptivos, pero no pudoincluir a adolescentes entre 18 y 19 años, y debió suponer que las tasas de fracasopermanecieron iguales durante este período, dado que los datos más recientes son de1995. Los resultados de un nuevo estudio, que utilizó datos de encuestas nacionales de1995 y 2002, muestran que, en todas las mujeres jóvenes de 15 a 19 años, el usomejorado de los métodos anticonceptivos explica 86% de la caída en la tasa de embarazosen ese período, mientras que la disminución del porcentaje de adolescentes sexualmenteactivas representa 14%. 146 Todos estos datos corresponden a adolescentes de 15 a17 años. 146No se dispone de evidencia confiable que demuestre que la educación sexual basada sóloen la abstinencia sea responsable de los cambios en la conducta sexual a tal punto queexplique la caída del embarazo adolescente. Más aún, es probable que sean varios losfactores que determinan la motivación de los adolescentes para prevenir el embarazo y,por lo tanto, un solo enfoque o cambio no puede explicar la disminución ocurrida hastaahora. Para mantener el declive del embarazo adolescente, los expertos recomiendanprestar atención a una gama de factores de riesgo, tales como la pobreza, la falta deoportunidades y la necesidad de mejorar las habilidades específicas para el uso eficaz delos anticonceptivos y para postergar la actividad sexual. 147estado de la salud sexual, y que optar por otra soluciónpromueve la clandestinidad de las conductasestigmatizadas y deja a las personas más vulnerables sinprotección. Las pruebas científicas de la eficaciacontrarrestarán las ideas falsas (por ejemplo, que laeducación sexual promueve la promiscuidad).La sexualidad es una parte esencial de la naturalezahumana y su expresión debe ser afirmada más quenegada si se pretende que los mensajes de salud públicasean tenidos en cuenta. Como hemos visto, los hombresy las mujeres tienen relaciones sexuales por motivosdiferentes y de modos distintos en contextos diversos.Esta diversidad debe ser respetada en un abanico deenfoques adaptados a las sociedades en su conjunto, y agrupos específicos e individuos dentro de ellas. Lasestrategias de salud pública incluyen la promoción de lasalud, el mercadeo social, la abogacía en los medios, lasactividades legislativas y el empoderamiento comunitario.Las estrategias utilizadas deberían permitir a las personaselegir sus propias opciones, más que imponérselas. Losobjetivos destinados a mejorar la salud sexual deben iracompañados de objetivos de desarrollo; para ello esesencial la creación de alianzas entre organismosoficiales, sectores y agencias nacionales y locales,respaldadas por el liderazgo político.La evidencia obtenida de las intervenciones sobre laconducta muestra que no existe un enfoque general depromoción de la salud sexual que sea efectivo en todaspartes y que ninguna intervención de componente únicotiene probabilidades de funcionar. Se requierenintervenciones sobre la conducta integrales con niveles ysocios múltiples que tomen en cuenta el contexto social ala hora de implementar programas a nivel individual,que intenten modificar normas sociales para apoyar laadopción y la perseverancia de los cambios de conducta,y que aborden los factores estructurales que contribuyena la conducta sexual de riesgo.Declaración de conflicto de interesesDeclaramos que no tenemos conflictos de intereses.AgradecimientosAgradecemos a Joanna Busza, John Cleland, Roger Ingham,Shireen Jejeebhoy, Simon Lewin, Cicely Marston, Sandra McDonagh,Justin Parkhurst, Nono Simelela, Lindsey Gilroy, Alfred Spira,James Trussell y Ravi Verma por sus comentarios a las versionespreliminares de este artículo; a Ahmet Gulmezoglu y Anna Glasier porsu orientación con este artículo; a Lawrence Finer y Suzette Audam porsu ayuda con el análisis de los datos; y al Departamento de DesarrolloInternacional del Reino Unido por financiar a ES y MC durante laredacción de este artículo.Referencias1 Bernstein S, CJ Hansen, para el Proyecto del Milenio de la ONU.Public choices, private decisions: sexual and reproductive healthand the Millennium Development Goals. 2006: http://www.unmillenniumproject.org/documents/MP_Sexual_Health_screen-final.pdf (consultado el 22 de septiembre de 2006).2 Ezzati M, Vander Hoorn S, Rodgers A, Lopez AD, Mathers CD,Murray CJL. 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SerieSalud Sexual y Reproductiva 3Planificación familiar: la agenda inconclusaJohn Cleland, Stan Bernstein, Alex Ezeh, Anibal Faundes, Anna Glasier, Jolene InnisLa promoción de la planificación familiar en países con altos índices de natalidad tiene el potencial de reducir lapobreza y el hambre, y evitar 32% de todas las muertes maternas y casi 10% de las infantiles. También contribuye engran medida al empoderamiento de las mujeres, el logro de la escolaridad primaria universal y la sustentabilidadmedioambiental a largo plazo. Durante los últimos 40 años, los programas de planificación familiar han jugado unrol fundamental en el aumento de la prevalencia de las prácticas anticonceptivas de menos de 10% a 60% y en lareducción de la fecundidad en los países en desarrollo de seis nacimientos por mujer a aproximadamente tres. Sinembargo, en la mitad de los 75 mayores países de ingresos bajos y medio bajos (principalmente en África), el uso deanticonceptivos continúa siendo bajo y la fecundidad, el crecimiento poblacional y las necesidades insatisfechas deplanificación familiar, altos. La contribución de la planificación familiar al logro de los Objetivos de Desarrollo delMilenio (ODM) hace que sea más urgente la inversión en ella en estos países. A pesar de la envergadura de estaagenda inconclusa, en la última década, los fondos internacionales y la promoción de la planificación familiardisminuyeron. Es imperativa la revitalización de la agenda. Históricamente, Estados Unidos ha sido líder en estosprogramas pero ahora es necesario que otros gobiernos o agencias tomen la iniciativa. Las características clave de losprogramas están claramente establecidas sobre la base de la extensa experiencia acumulada durante las últimasdécadas. La mayoría de los gobiernos de los países pobres ya tienen políticas de población y de planificación familiarpero reciben muy pocos estímulos y fondos internacionales para poder implementarlas con vigor. Lo que falta hoy endía es la disposición política de integrar la planificación familiar al escenario del desarrollo.En la década de 1960 comenzaron a implementarseprogramas de planificación familiar en los países endesarrollo, como respuesta a los grandes logrosalcanzados en supervivencia infantil, los cuales, a su vez,llevaron a una rápida expansión demográfica. En Asia, lamotivación principal fue mejorar las perspectivas dedesarrollo socioeconómico mediante la reducción delcrecimiento demográfico, 1 y fueron los gobiernos quienestomaron la posta. En América Latina, las iniciativasfueron impulsadas por la evidencia de un aumento de losabortos ilegales realizados en condiciones de riesgo, 2 yfueron las organizaciones no gubernamentales quienesencabezaron los intentos de remediar la situación,brindando acceso a anticonceptivos modernos.Presentamos nuestros mensajes clave en el panel 1.El número de países en desarrollo con políticas oficialespara apoyar la planificación familiar aumentó de apenasdos, en 1960, a 74, en 1975, y 115, en 1996. 3 Al mismoLancet 2006; 368: 1810–27Publicado en línea1 de noviembre de 2006DOI:10.1016/S0140-6736(06)69480-4Éste es el tercero de una Seriede seis artículos sobre la saludsexual y reproductivaLondon School of Hygiene &Tropical Medicine, Londres,WC1 3DP (Prof J Cleland MA);Fondo de Población de la ONU,Nueva York, Estados Unidos(S Bernstein MS); AfricanPopulation and HealthResearch Centre, Nairobi, Kenia(A Ezeh PhD); Universidad deCampinas, Sao Paulo(Prof A Faundes MD);NHS Lothian y University ofEdinburgh, Edimburgo,Reino Unido (A Glasier MD); yInteract Worldwide, Londres,Reino Unido (J Innis MHS)Enviar correspondencia a:Prof John ClelandJohn.Cleland@lshtm.ac.ukPanel 1: Mensajes clave• La promoción de la planificación familiar es única entre las intervenciones médicas en lo que se refiere a la amplitud de sus beneficios potenciales: reducciónde la pobreza y de la mortalidad materna e infantil; empoderamiento de la mujer al alivianar el peso de una maternidad excesiva; y mejora de lasustentabilidad medioambiental al estabilizar la población del planeta.• Los programas de planificación familiar nacionales han resultado efectivos para la reducción de la fecundidad y el progreso hacia una estabilizacióndemográfica en la mayor parte de Asia y América Latina, aunque las necesidades de la población pobre han sido abordadas sólo parcialmente.• Muchos de los países más pobres hoy día, en particular en África Subsahariana, todavía tienen una fecundidad alta y grandes necesidades insatisfechas deplanificación familiar; se estima que sus poblaciones se duplicarán en las próximas décadas.• En la mayoría de los países africanos, al contrario de la impresión dada por las numerosas aseveraciones de líderes eminentes y los patrones actuales de financiación,la alta fecundidad y el rápido crecimiento demográfico representan una mayor amenaza al logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio que el VIH/SIDA.• En la década pasada, la planificación familiar descendió en la lista de prioridades de desarrollo internacional, con el resultado de que los temasdemográficos en los países pobres han sido seriamente desatendidos.• La agenda de la planificación familiar debe ser revitalizada pero, para variar, el liderazgo quizá deba venir de Europa y no de la administración de Estados Unidos.• La mayoría de los gobiernos de los países pobres tienen políticas de población y de planificación familiar adecuadas pero reciben pocos estímulos e insuficientefinanciación por parte de los donantes internacionales y bilaterales como para implementarlas con convicción.• Las claves para lograr programas de planificación familiar efectivos y sustentables están bien establecidas: compromiso político de alto nivel; una coalición deapoyo de grupos de elites; financiación apropiada; legitimación del concepto de familias más pequeñas y anticonceptivos modernos a través de los mediosmasivos; y disponibilidad de una variedad de métodos a través de centros de salud, mercadeo social y servicios de extensión comunitaria.• No hay necesariamente contradicción entre el respeto por los derechos reproductivos y una fuerte abogacía por familias más pequeñas y por la adopciónmasiva de métodos anticonceptivos efectivos.Lancet 2006; 368: 1810–27 69

SeriePanel 2: Pasado y futuro del crecimiento demográficoEntre 1960 y 2005, la población mundial aumentó en 114%, de 3.000 millones a casi6.500 millones (tabla 1). Se espera que en los próximos 45 años el aumento porcentualsea más bajo (40%) pero continúe siendo enorme en números absolutos (2.600 millones).Estas proyecciones demográficas de variable media de la ONU son muy sensibles a laspresunciones sobre fecundidad futura. La ONU supone que la fecundidad en Asia yAmérica Latina caerá de 2,4 a algo menos de 2,0 nacimientos por mujer y que en Europaaumentará del nivel actual de 1,4 a 1,8. En África Subsahariana, se cree que la fecundidaddecrecerá a ritmo constante de algo más de 5,0 a unos 2,5 nacimientos para 2050. Segúnestas suposiciones, se asume que la población mundial será de algo más de 9.000 millonesen 2050. Sin embargo, si la fecundidad es de medio nacimiento más o menos en lospróximos 45 años, la población global llegará a 10.600 y 7.700 millones, respectivamente,para 2050. La mitad del aumento esperado provendrá de Asia y 36% de ÁfricaSubsahariana. Las diferencias en las tasas regionales de crecimiento están teniendo unefecto profundo en la distribución de la población mundial. Aun después de tener encuenta la inmigración, se estima que la proporción correspondiente a Europa del total de lapoblación descenderá de 20%, en 1960, a 7,2%, en 2050, mientras que la proporción paraÁfrica Subsahariana aumentará de 7,5% a 18,6% en el mismo período.Hay tres factores principales que explican el crecimiento demográfico futuro. El primero,el impulso de la población, se relaciona con el hecho de que la tasa de natalidad enmuchos países en desarrollo se mantiene a un nivel alto debido a la elevada proporción dela población en edad reproductiva (ver pirámide B, figura 1). El efecto de este factordisminuirá gradualmente a medida que envejezca la población (ver pirámide C, figura 1),pero entre el presente y 2050 es causal de más de la mitad del crecimiento proyectado dela población. El segundo factor son los nacimientos no planificados (resultantes de lasnecesidades insatisfechas de anticoncepción). La eliminación de estos nacimientosreduciría el crecimiento demográfico en aproximadamente 20%. El tercer factor es el grantamaño de familia deseado: muchas parejas informan que quieren más hijos que elnúmero que permitiría que el tamaño de la población se estabilice. Esto también es causalde aproximadamente 20% del aumento de población, aunque más en África, donde eltamaño de familia deseado es particularmente alto. 6Tamaño de la población(millones)1960 2005 2050Cambio absoluto2005–2050 (millones)Asia 1699 3905 5217 1312 34Europa 604 728 653 –75 -10América Latina y el Caribe 219 561 783 222 39Norte de África 67 191 312 121 63América del Norte 204 331 438 107 32Oceanía 16 33 48 15 44África Subsahariana 226 751 1692 941 125Mundo 3024 6465 9076 2611 40Tabla 1: Crecimiento de la población entre 1960 y 2050, por regiónCambio porcentual2005–2050tiempo, se incrementó el financiamiento internacionalde US$ 168 millones, en 1971, a US$ 512 millones, en1985. 4 Si bien el aumento del uso de anticonceptivos y lareducción de la fecundidad llevaron tiempo, se logró uncambio reproductivo en la mayoría de los países deAmérica Latina y Asia, incluso en algunos de los máspobres del mundo, como Bangladesh y Nepal; en ÁfricaSubsahariana ya había comenzado el descenso de lafecundidad. Entre 1960 y 2000, en las regiones endesarrollo, la proporción de mujeres casadas que usabananticonceptivos pasó de menos de 10% a alrededor de60%, y el promedio de nacimientos por mujer cayó deseis a alrededor de tres. 5 Sin embargo, estas cifras ocultanenormes variaciones regionales en la fecundidad y elcrecimiento demográfico futuro (panel 2).El éxito tuvo sus costos. Las estrategias usadas poralgunos de los programas asiáticos para lograr un efectosobre la fecundidad recibieron críticas por ser coercitivas,y la calidad de los servicios de planificación familiar enmuchos países se consideró poco satisfactoria. 7 Estaspreocupaciones dieron su fruto en la cuarta conferenciainternacional sobre población realizada en El Cairo en1994. Las recomendaciones de esta conferenciasustituyeron el fundamento demográfico-económico delos programas de planificación familiar hasta entoncesdominantes por una agenda más amplia que incluyó elempoderamiento de las mujeres y la salud y los derechosreproductivos.A pesar del entusiasmo generado por la conferencia, lapromoción de la planificación familiar fue cayendo enforma sostenida en la lista de prioridades del desarrollointernacional a partir de 1994. La desvinculación de laplanificación familiar del desarrollo económico fue—enparte—la causa de esta caída, y el descenso continuo dela fecundidad en muchos países llevó a creer que elproblema estaba en gran medida solucionado. Surgieronnuevas prioridades que incluyeron el VIH/SIDA, elenvejecimiento de la población y la migracióninternacional. Entre 1995 y 2003, el apoyo de los donantespara insumos y prestación de servicios de planificaciónfamiliar cayó de US$ 560 millones a US$ 460 millones. 8En 2000, los redactores de los Objetivos de Desarrollo delMilenio ignoraron las dificultades planteadas en muchosde los países más pobres por el crecimiento demográficorápido y sostenido y rechazaron el objetivo principalestablecido en El Cairo de lograr el acceso universal a losservicios de salud reproductiva (incluida la planificaciónfamiliar). En los últimos cinco años se ha hecho poco porreparar esta omisión, y los temas de crecimientodemográfico y planificación familiar siguen estandomarginados en los informes clave. 9,10En la siguiente sección de este informe mostraremospor qué la promoción de la planificación familiar deberíaser priorizada de nuevo en la mayoría de los países máspobres del mundo, donde la fecundidad y el crecimientode la población aún son altos. Demostraremos que ellogro de los ODM en estas naciones depende en granmedida de su éxito al abordar los temas de población. Nohay ninguna otra intervención médica individual quetenga una gama tan amplia de beneficios potenciales.¿Por qué importa aún la planificación familiar?Reducción de la pobrezaPara quienes no son economistas, es aparentementeobvia la idea de que el crecimiento rápido de unapoblación (por lo general definido como un aumento de70 Lancet 2006; 368: 1810–27

SerieHombresPirámide A: Corea 1960MujeresHombresPirámide B: Corea 2000MujeresHombresPirámide C: Corea 2040Mujeres3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 3000 2000 1000 0 1000 2000 3000 4000Números (miles) Números (miles) Números (miles)Figura 1: Estructura etaria de la República de Corea en 1960, 2000 y 2040 (proyección)Cada barra horizontal representa un grupo etario de 5 años. Las barras rojas representan los grupos etarios económicamente productivos (15–64 años).2% o más, equivalente a la duplicación del tamaño de lapoblación cada 36 años) sólo puede exacerbar el problemade la pobreza, en particular en países donde el subempleoya es alto o donde la seguridad alimentaria es unapreocupación mayor (panel 3). Es más, en economíasPanel 3: ¿Es posible impedir la catástrofe en Níger?Níger es uno de los países más pobres y menos alfabetizadosdel mundo. También es una de las 12 naciones cuya poblaciónse estima que se triplicará (o más) para 2050 (tabla 2). Desdela década de 1960, la población de Níger ya se ha triplicado,mientras que su tierra arable y provista de lluvias hadisminuido a la mitad a raíz de la sequía. La situación actuales extrema. En los años noventa, la producción de granos fue15% menor que la requerida y en 2005 se evitó una hambrunagracias a la ayuda internacional en alimentos. 11 Lasconsecuencias de un continuo aumento poblacional rápidoson potencialmente catastróficas. Las perspectivas de tenersuficiencia alimentaria en el futuro son particularmentesombrías. 12La tasa de fecundidad en Níger permanece inalterable y esuna de las más altas del mundo. El uso de anticonceptivos esmuy bajo y se emplea en particular para espaciar losnacimientos más que para limitar el tamaño de la familia.Sólo 17% de las mujeres de Níger tienen necesidadesinsatisfechas para la planificación familiar y, de éstas, 56% notienen intenciones de usar anticonceptivos modernos en elfuturo. La mortalidad infantil sigue siendo muy alta: más deuna cuarta parte de los niños mueren antes de los 5 años. Sinembargo, en promedio, las mujeres de entre 30 y 39 añostienen más de cuatro hijos sobrevivientes; y más de 90% deellas desean tener más. Las mejoras en la supervivenciainfantil deberían tener la más alta prioridad pero no deberíanusarse como razón para dejar de tratar el tema del aumentodemográfico. Una reducción rápida y profunda de lafecundidad debe ser parte importante de la solución, lo cualrequerirá de esfuerzos enormes para cambiar la culturareproductiva, además de mejorar el acceso a los servicios.El ejemplo de Kenia (ver panel 7) indica que no es una tareaimposible, pero que necesita una fuerte voluntad política.La creación de un nuevo ministerio para abordar los temasdemográficos constituye una señal alentadora.estancadas, es imposible negar que el crecimiento de lapoblación conduce inevitablemente a un aumento en elnúmero de personas pobres, como ocurrió en ÁfricaSubsahariana, donde el número estimado de individuosque subsisten con menos de un dólar por día seincrementó de 164 millones, en 1981, a 316 millones, en2001. 13 Sin embargo, el efecto de los factores demográficossobre el bienestar económico ha sido difícil de estimar,en parte porque la reducción de la pobreza también estáafectada por otras fuerzas poderosas. Es paradójico que,durante el auge de la inversión internacional en laplanificación familiar en la década de 1980, la opiniónpredominante entre los economistas sobre la relacióndemográfico-económica haya sido cautelosa, casilindando con la neutralidad. 14 Desde esa época, laevidencia sobre el beneficio de las reducciones en lafecundidad y el crecimiento poblacional se ha vuelto máscontundente. 15 Un estudio realizado en 45 países estimóque la proporción de personas que viven en la pobrezahabría disminuido en un tercio si el índice bruto denacimientos hubiera caído en cinco por 1000 de poblaciónen la década de 1980. 16,17 La caída de la fecundidadtambién acarrea beneficios a largo plazo. Unos 20 añosdespués del inicio del descenso de la fecundidad, laproporción de la población de entre 15 y 65 añoscomienza a aumentar de manera más veloz que la de losindividuos en edades menos productivas (0–4 y ≥65 años).Este período provechoso dura apenas unas décadas, yviene seguido de un crecimiento rápido de la poblaciónmayor (panel 4). Esta fase final, causa hoy de muchapreocupación en los países industriales avanzados, es unresultado inevitable de la alta esperanza de vida y la bajafecundidad, pero es una perspectiva remota para lospaíses más pobres.Desentrañar el nexo entre la pobreza de los hogares ylos embarazos es un tema que también resultacontrovertido. No hay duda de que existe una correlaciónfuerte. En 56 países en desarrollo, el quintil más pobre delas mujeres tenía en promedio una tasa de fecundidad deseis nacimientos, comparada con la de 3,2 nacimientosen el quintil más rico. 20 Sin embargo, las interpretacionessobre este nexo varían. Muchos economistas parten de labase de que la conducta es racional; estimulan así lacreencia generalizada de que las personas pobresLancet 2006; 368: 1810–27 71Ref number06TL_5859_fig1Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditorFamily_Plan_1

SerieIndicadorPoblación actual (millones) 14 2005Población proyectada (asumiendo fecundidad constante) 82 (millones) 2050Población proyectada (asumiendo disminución de la fecundidad a 50 (millones) 20503,6 hacia 2050)Tasa de fecundidad total (hijos por mujer) 7,5 1998Uso de anticoncepción moderna por mujeres casadas (%) 4,6 1998Promedio del número deseado de hijos 8,2 1998Expectativa de vida (años) 43 2005Niños menores de 5 años con deficiencia en la talla (%) 40 1996–2004Tabla 2: Principales indicadores de Nígernecesitan muchos niños (para ayudar con la producciónhogareña y cuidar a los ancianos) y que, entonces, lapromoción de la planificación familiar no puede teneréxito en los países muy pobres. Ambas ideas estánprofundamente erradas. La promoción de la planificaciónfamiliar ha sido un éxito en algunos países muy pobres ygran parte de la diferencia en fecundidad entre laspoblaciones ricas y pobres proviene no de una elecciónreproductiva sino de la ausencia de tal opción entre lospobres. Las necesidades insatisfechas en cuanto a laanticoncepción y los embarazos no deseados soninvariablemente más altas para las parejas pobres quepara las ricas, como lo demostraremos más adelante.Los hogares con muchos hijos son a la larga másproclives a empobrecerse y es menos probable que salgande la pobreza que los que tienen pocos hijos. 21 Más aún,Panel 4: Declive de la fecundidad, estructura etaria de la población e implicanciaseconómicasEl efecto del declive de fecundidad sobre la estructura etaria de la población está bienilustrado en el caso de la República de Corea (figura 1). La pirámide A muestra la estructuraetaria en 1960, cuando el país tenía una alta fecundidad. En ese momento, 42% de lapoblación total era menor de 15 años y 3% tenía 65 años o más; la cantidad de adultos enedad de trabajar por cada 100 dependientes era bastante desfavorable: 120. Desde 1965,la fecundidad cayó abruptamente. Para 2000 (pirámide B), esta razón había aumentado a250, principalmente por la relativa caída en el número de niños. Para 2040, se estima que30% de la población total tendrá 65 años o más y la razón habrá caído a 137.La investigación económica confirma la sensata expectativa de que una era con una razónalta entre los adultos y los grupos dependientes de jóvenes y adultos mayores(pirámide B) proporciona a los países una única—si bien transitoria—oportunidad derealizar avances rápidos en los niveles de vida, dado que los ingresos pueden utilizarsepara la inversión productiva en lugar de gastarse en el apoyo a jóvenes y viejos. Alrededorde un tercio del crecimiento económico de las economías del este asiático en las décadasde 1980 y 1990 es atribuible al llamado regalo de la modernización demográfica. 18 Larealización de este regalo, sin embargo, está condicionada por la demanda de trabajo, lagobernabilidad sólida y las instituciones apropiadas para el ahorro y la inversión. Estascondiciones no se cumplieron en la mayor parte de América Latina, por ejemplo, que tuvouna transformación de la estructura etaria similar a la del este asiático pero que registróun aumento ínfimo del producto interno bruto per cápita de apenas 2% entre 1980 y1999, comparado con el de más de 6% en la mayor parte de Asia Oriental. 19 No obstante,el desempeño en América Latina habría sido incluso más deprimente de no ser por el grandeclive de fecundidad que acusó la región.Añolos hijos de familias numerosas suelen tener deficienciasnutricionales y son menos educados que los de familiasmás pequeñas. 22 En Asia, el castigo de tener muchoshermanos en una familia de bajos ingresos recae demanera desproporcionada sobre las niñas. 23,24 Al hacerllegar información y servicios a la población pobre, losprogramas de planificación familiar efectivos reducen labrecha de fecundidad entre ricos y pobres, y contribuyensustancialmente a la reducción de la pobreza. 25Los beneficios para la saludContrastando con los complicados nexos entrefecundidad, crecimiento demográfico y pobreza, losbeneficios de la planificación familiar para lasupervivencia y la salud de madres y niños son bastantedirectos. En 2000, alrededor de 90% de la mortalidad y lamorbilidad global relacionadas con el aborto y 20% de lasvinculadas con causas obstétricas podrían haber sidoevitados si las mujeres que deseaban posponer o evitar lamaternidad hubieran usado anticoncepción de maneraefectiva. 26 Un total de 150.000 muertes maternas (querepresentan 32% de todas esas muertes) podrían haberseevitado con una alta relación costo-efectividad; estebeneficio habría sido más evidente en África y Asia.La planificación familiar también tiene un enormepotencial de beneficios para la salud y la supervivenciade los niños y las niñas, principalmente debido aintervalos más largos entre los nacimientos. Losresultados de estudios en países tanto ricos como pobresmuestran que las concepciones que tienen lugar dentrode los 18 meses posteriores a un nacimiento vivo tienenmás riesgo de muerte fetal, bajo peso al nacer, nacimientoprematuro y tamaño pequeño comparado con su edadgestacional. 27,28 Se cree que los mecanismos subyacentesa esta asociación incluyen el agotamiento nutricionalposparto, especialmente la deficiencia de ácido fólico. 29El análisis de la asociación entre la duración del intervaloentre nacimientos y la mortalidad infantil en los países endesarrollo ha estado dominado por dos fuentes de datos:encuestas transversales realizadas en el marco de lasEncuestas de Demografía y Salud (ENDESA) y datos devigilancia prospectiva del distrito Matlab de Bangladesh. 30,31Una interpretación conservadora de esta evidencia indicaque aproximadamente un millón de las 11 millones demuertes por año de niños menores de 5 años podríaevitarse si se eliminaran los intervalos entre nacimientosde menos de dos años. El uso efectivo de la planificaciónfamiliar posparto (y posaborto) es la forma más obvia deprogresar hacia la realización de este ideal. La planificaciónfamiliar es una de las formas más costo-efectivas dereducir la mortalidad infantil. Esta contribución ha sidoignorada con demasiada frecuencia en este tema. 32Equidad de género, derechos humanos y educaciónHace 100 años, una de las principales metas de lospioneros de la planificación familiar fue liberar a la mujerde la reproducción involuntaria y esto es tan relevante72 Lancet 2006; 368: 1810–27

Serieahora como en ese entonces. La revolución reproductiva—el pasaje de seis nacimientos, de los cuales varios podíanmorir, a aproximadamente dos nacimientos, la mayoríade los cuales sobreviven—representa el paso másimportante hacia el logro de la equidad de género, ya queaumenta las oportunidades de las mujeres para realizaractividades no domésticas. Por ejemplo, en la mayoría delos países en desarrollo, la participación de las mujeresen la fuerza de trabajo se incrementó en la medida enque decayó la fecundidad. 33 Aparte de estas consideracionessocioeconómicas, la anticoncepción permitió el logro delderecho humano fundamental de elegir el número y elespaciamiento de los hijos. En efecto, “la libertad de latiranía de la excesiva fecundidad” 34 ha sido proclamada laquinta libertad, junto con la libertad de expresión y deculto y la libertad de miserias y de miedos.El logro de la educación primaria universal para ambossexos es un ODM importante y muchos países buscanincrementar la matrícula en los niveles secundario yterciario. La alta fecundidad y el aumento rápido delcrecimiento poblacional tienen un efecto directo yfácilmente cuantificable en la posibilidad de lograr estosobjetivos. Incluso para mantener los niveles de calidadexistentes, los gobiernos de poblaciones de crecimientorápido deben duplicar el número de maestros,equipamiento y aulas cada 20 ó 25 años. Una presiónsimilar se ejerce sobre los servicios de salud para lainfancia. Algunos de esos gobiernos han logrado conheroísmo mejorar la matrícula escolar pero a costo dedesviar hacia la enseñanza los ingresos de otros proyectosde desarrollo. 35 Sin embargo, es más frecuente encontrarque el gasto por alumno ha caído y la calidad de laeducación se ha deteriorado. 36 Sería entonces un triunfohueco si se cumpliera el ODM sobre educación sólo acosta de un declive en su calidad.Sustentabilidad ambientalLas naciones ricas con un crecimiento demográfico bajoson las principales responsables de la explotación nosostenible de los recursos del planeta y de amenazar almedio ambiente global. Los países pobres con tasas decrecimiento altas contribuyen poco a la emisión dedióxido de carbono y otras emisiones. 37 Sin embargo, elcrecimiento de la población es también una amenazapara el medio ambiente. El crecimiento histórico hatenido un efecto directo sobre el aumento del porcentajede tierra que se dedica a la producción de alimentos, conla inevitable pérdida de los hábitats naturales y labiodiversidad. Quedan pocas oportunidades para laincorporación de tierras fértiles a la producción agrícola.Por lo tanto, cualquier aumento futuro de la población,en particular en los países agrícolas pobres, ejercerápresión sobre las tierras frágiles marginales debido alexceso de cultivos y de pastoreo, con resultadospotencialmente graves en cuanto a la pérdida del mantode vegetación, la erosión y el agotamiento de la fertilidadde los suelos. Estos peligros son particularmente gravesPanel 5: Causas e implicancias de las necesidades insatisfechasLa evidencia sobre las causas de las necesidades insatisfechas surge tanto de encuestascomo de investigaciones cualitativas. Para una pequeña proporción de mujeres(10–25%), la mayor causa de necesidad insatisfecha es una percepción de riesgo bajo paraconcebir, pero para la mayoría de los individuos, los obstáculos impiden traducir lanecesidad genuina en la adopción de la anticoncepción. Las cuatro barreras clave sonconocimiento insuficiente sobre los métodos anticonceptivos y sobre cómo utilizarlos;temor a la desaprobación social; temor a los efectos secundarios y preocupaciones desalud; y percepciones de las mujeres sobre la oposición de los maridos. 43–46 Estosobstáculos se combinan para crear una formidable barrera al cambio reproductivo en laetapa inicial de los programas de planificación familiar, porque la idea de un controldeliberado de la concepción por medios desconocidos a veces provoca sospecha y temor.Puede que el personal de planificación familiar y de salud sea respetado por sucompetencia técnica pero son mucho más influyentes las experiencias de amigos yfamiliares que utilizan métodos anticonceptivos. 47,48 A menudo, lleva tiempo que unapráctica anticonceptiva pase de ser una conducta extraña que provoca miedo a unelemento rutinario de la vida cotidiana.Ha sido muy discutida la importancia de la oposición de los hombres a la adopción de laanticoncepción por parte de las mujeres. Los testimonios de las mujeres sugieren que esuna barrera importante pero las encuestas a hombres o parejas demuestran que éstos sonmás propensos a informar sobre el uso de anticonceptivos que las mujeres; que susactitudes hacia la temática son similares y que, exceptuando las sociedades poligínicas,lo mismo sucede con sus aspiraciones reproductivas. 49,50 Al contrario de lo que indica lasabiduría popular, en la que los cónyuges tienen opiniones diferentes, los deseos delmarido no son los que necesariamente se imponen. 51 Las percepciones erradas de lasmujeres sobre las actitudes de los maridos, que están indicando una ausencia dediscusión, pueden llegar a ser el problema real.Las estimaciones del efecto sobre la fecundidad que proporciona la satisfacción de lasnecesidades son de gran importancia política. La realización de las necesidades deespaciamiento tendrá un efecto más pequeño que la de las necesidades de limitación.Para ser realistas, también debemos tener en cuenta que muchas mujeres con necesidadesinsatisfechas declaran no tener intenciones de utilizar la planificación familiar en el futuroporque la seriedad de los obstáculos invalida el deseo de espaciar o limitar los embarazos.Hechos los ajustes para estas dos consideraciones, se estima que la realización de lasnecesidades insatisfechas reducirá la fecundidad en 35% en América Latina y el Caribe, en20% en los Estados árabes y en África Oriental y Meridional, y en aproximadamente 15%en Asia y África Occidental. En particular, en África Occidental, la fecundidad caería muymodestamente de 5,6 a 4,8 nacimientos por mujer.Necesidades insatisfechas (%)35302520151050Quintil más pobre2.º quintilQuintil más ricoAsia yAmérica LatinaÁfricaSubsaharianaFigura 2: Necesidades insatisfechas en mujeres casadas según los quintiles deriqueza de las ENDESAPromedio no ponderado de datos de ENDESA de nueve encuestas asiáticas ylatinoamericanas y ocho africanas, en las cuales la prevalencia anticonceptivatotal es de 20 a 60%. ENDESA=Encuesta de Demografía y Salud.Lancet 2006; 368: 1810–27 73

SerieTasa de crecimiento anual de la población (2005–2010)Bajo (

Serieen aquéllas de Europa o América del Norte. En un mundode 12.000 millones de habitantes se necesitarán medidasmás severas para estabilizar el medio ambiente delplaneta que en uno de 8.000 millones de personas. Laprevención de los nacimientos no deseados por medio dela planificación familiar puede ser una de las formas máscosto-efectivas de preservar el medio ambiente delplaneta para el futuro. 40PanoramaPor sí misma, la reducción de la fecundidad y elcrecimiento poblacional no llevará al logro automático delas aspiraciones por un mundo mejor, tal como aparecenconsagradas en los ODM, pero hará más factible surealización. Su contribución multisectorial a la reducciónde la pobreza, la mejora de la salud y la educación, laigualdad de género y la conservación del medio ambientehace que la inversión continua en planificación familiarsea un asunto ineludible.Naturaleza y alcance de los asuntos inconclusosLa promoción de la planificación familiar ha sido un éxitoen muchos países en desarrollo, pero proponer quevuelva a ser máxima prioridad para el desarrollo en todasestas naciones sería inútil y poco veraz. Pero, ¿cómodeberían jerarquizarse los países en relación con susnecesidades? El criterio más utilizado, derivado de lasencuestas, son las necesidades insatisfechas deplanificación familiar, es decir, la proporción de mujeresfértiles casadas que desean evitar totalmente futurosembarazos o posponer el nacimiento de su próximo hijoal menos por dos años, pero que no están utilizandométodos anticonceptivos. La satisfacción progresiva delas necesidades por medio de, por ejemplo, un mejoracceso a los servicios, es aún la misión histórica clave delos programas. En este campo se ha logrado un progresosignificativo, excepción hecha de África. 41 Encarar lasnecesidades insatisfechas ha sido el motor que propulsóel aumento de la prevalencia de anticonceptivos en lasúltimas décadas. 42 Por lo tanto, las necesidades insatisfechasson una medida útil y sólida de progreso hacia elideal en el que todas las personas que estén expuestas alriesgo de un embarazo no deseado estén utilizandométodos anticonceptivos (panel 5).Existen estimaciones de las necesidades insatisfechasde 57 países en desarrollo que han implementado unaENDESA de 1995 a la fecha. 41 En 13 naciones, de la cualesnueve se encuentran en África Subsahariana, lasnecesidades insatisfechas están por encima de 30% entodas las mujeres casadas. El cálculo es de entre 20 y 30%en otros 18 países, 15 de los cuales se encuentran enÁfrica Subsahariana. A diferencia de otras regiones, en lamayoría de los países africanos, las necesidadesinsatisfechas con respecto al espaciamiento de losnacimientos exceden a aquéllas para limitar el tamaño delas familias, en algunos casos por un margen amplio.El contraste indica la gran importancia que se le da enPanel 6: Planificación familiar sin intervencióngubernamental en BrasilEn 1960, Brasil tenía una tasa de fecundidad de 6,2 y una altatasa de abortos ilegales. Desde 1964 hasta 1985, el país fuegobernado por regímenes militares que no se interesaron enfrenar el crecimiento demográfico. Recién en 1985, laplanificación familiar estuvo disponible dentro de los serviciosde salud gubernamentales, pero los suministros continuaronsiendo erráticos. 53 El vacío se llenó principalmente de tresmaneras. En primer lugar, en 1964 se creó Bemfam comoafiliada de la International Planned Parenthood Federation,gracias a un equipo de médicos preocupados por la alta tasa deabortos ilegales. Para 1970, la organización, con financiacióninternacional, había realizado acuerdos con muchasmunicipalidades locales para brindar servicios de planificaciónfamiliar. Segundo, al darse cuenta de que el mercado paraanticonceptivos crecía, la industria farmacéutica comenzó avender anticonceptivos orales a través de las farmacias.Tercero, los médicos de salud pública sortearon una ley queprohibía la ligadura de trompas ofreciéndola junto con unacesárea a elección; así quedaron los costos de la ligaduraincluidos en los de la cesárea y suplementados por pagos pordebajo de la mesa.Para 1986, la tasa de fecundidad había caído a 3,5 nacimientospor mujer y para 1996 se había reducido aún más a 2,5. En1996, la prevalencia de la anticoncepción había llegado a 77%entre las mujeres casadas, siendo la esterilización (40%) elmétodo más frecuente, seguido por los anticonceptivos orales(21%) y los condones (4%). Casi tres cuartas partes de lasesterilizaciones se realizaron en hospitales públicos y 59%fueron durante una cesárea. Cuatro quintos de las usuarias depíldoras las obtuvieron en farmacias. Entre 1990 y 1998, elnúmero de complicaciones por abortos registradas eninstituciones de salud pública cayó de 340.000 a 240.000. 54Brasil es un buen ejemplo de un país donde la demanda masivade familias más pequeñas surgió espontáneamente a partir dedeclives previos en la mortalidad infantil y de cambios en lasaspiraciones y las oportunidades. Inconscientemente, lamasificación de la televisión, con sus enormemente popularestelenovelas, mostrando familias pequeñas, puede haber sidocrucial en la difusión de nuevas ideas a favor de la planificaciónfamiliar. 55 La ausencia de prohibiciones sobre la importación deanticonceptivos y la venta de anticonceptivos orales sin receta,combinada con la complicidad del gobierno en la realización deesterilizaciones teóricamente ilegales, hizo que los serviciosanticonceptivos aumentaran en respuesta a la demanda.Pero hubo un costo que pagar por esta situación nointervencionista. La incidencia de las cesáreas aumentó alímites innecesarios. 56,57 El costo de la esterilización se convirtióen una barrera para la población más pobre. 58 Surgieronenormes diferencias de fecundidad entre ricos y pobres, entrezonas urbanas y rurales, y entre gente educada y gente sineducación. Por ejemplo, en 1986, la fecundidad rural era 66%más alta que la urbana.Lancet 2006; 368: 1810–27 75

SeriePanel 7: Éxito de Kenia en peligroÁfrica al espaciamiento de los hijos, combinado con unarenuencia a comprometerse a poner fin a la maternidad. 52Dentro de los países, las necesidades insatisfechas seasocian con los ingresos del hogar. En Asia y AméricaEn 1967, Kenia se transformó en el primer país de África Subsahariana en adoptar unapolítica para reducir el crecimiento de la población, pero durante los siguientes 15 años laimplementación fue poco entusiasta. Los resultados de una encuesta dada a conocer en1979 impactaron. El país tenía uno de los índices de fecundidad más altos del mundo(ocho nacimientos por mujer); el promedio de tamaño de familia deseado era de7,2 niños; sólo 16% de las mujeres casadas querían dejar de tener hijos; y apenas 7%estaban utilizando anticonceptivos. Si no cambiaba nada, la población de Kenia seduplicaría en 19 años. El Presidente Moi y el Vicepresidente Kibaki tomaron conciencia deque había llegado el momento de actuar. 62 Se obtuvo el apoyo de las elites, se organizaroncampañas masivas de información y el acceso a los anticonceptivos creció por medio delos centros de salud del gobierno y por la introducción del mercadeo social y la promocióncomunitaria. En poco más de una década, el tamaño de familia deseado descendió a4,8 niños, la proporción que no deseaba tener más hijos aumentó a 49%, y 27% estabanutilizando anticonceptivos. La cultura pronatalista de la década de 1970 se habíadesmoronado.Para 1998, la fecundidad había caído a 4,8 nacimientos, pero se estabilizó e inclusocomenzó a crecer en los segmentos más pobres de la población (figura 4). Una de lasrazones del aumento de la fecundidad fue que los recursos y la atención se desviaron de laplanificación familiar hacia el VIH/SIDA. Por ejemplo, la financiación anual destinada porUSAID para SIDA en Kenia creció de US$ 2 millones por año, en 1995, a US$ 108 millones,en 2006, mientras que los fondos destinados a la planificación familiar cayeron deUS$ 12 millones a US$ 8,9 millones por año. Como resultado, se deterioró ladisponibilidad de anticonceptivos en los centros de salud y servicios de extensióncomunitaria. 63 La proporción de usuarios que dependía de los suministros provistos por elsector público cayó de 68%, en 1993, a 53%, en 2003; y entre 1998 y 2003, la proporciónde nacimientos calificados por las madres como no deseados creció de 11% a 21%. 64En 2004, las Naciones Unidas aumentó su proyección de población para 2050 de44 millones a 83 millones debido al inesperado aumento de la fecundidad. Es probableque los efectos para el futuro de Kenia sean profundos. El ejemplo de este país subraya lanecesidad de continuar proporcionando un fuerte apoyo financiero para la provisión deservicios de planificación familiar a fin de lograr un descenso sostenido de la fecundidad.Tasa de fecundidad: nacimientos por mujer10987654321Tasa de fecundidadUso anticonceptivo01975 1980 1985 1990 1995 2000 2005AñoFigura 4: Tendencias de la tasa de fecundidad total y el uso deanticonceptivos en mujeres keniatas casadas3530252015105Uso anticonceptivo (%)Latina, las necesidades insatisfechas en el quintil máspobre de la población son el doble que aquéllas para elquintil más próspero (figura 2). En África Subsahariana,la asociación es mucho más débil, puesto que la necesidadde espaciar los nacimientos y limitar el tamaño de lasfamilias en los estratos pobres es baja y, por lo tanto, sesuprimen las necesidades insatisfechas.Uno de los aspectos de la conferencia de El Cairo quetuvo mejor acogida fue el reconocimiento de que lasnecesidades anticonceptivas de las personas solterassexualmente activas requerían alta prioridad. Algunosdatos que prueban estas necesidades están disponibles apartir de las encuestas ENDESA de ocho países deAmérica Latina y el Caribe y de 25 naciones de ÁfricaSubsahariana. La proporción de necesidades insatisfechases alta entre las mujeres solteras que informaron habertenido relaciones sexuales en los tres meses queprecedieron a la encuesta, con porcentajes no ponderadosde 35% en América Latina y de 41% en África. EnAmérica Latina, las mujeres solteras representan 28% detodas las necesidades insatisfechas luego de ponderarpor el tamaño de la población. Se estima que laproporción correspondiente para las naciones africanases de 17%.Las necesidades insatisfechas no son el único criterioposible para priorizar los países. Desde una perspectivade reducción de la pobreza, es más relevante el índice decrecimiento de la población y, desde el punto de vista dela salud, es más apropiada la prevalencia de intervaloscortos entre nacimientos debido al efecto que tienensobre la supervivencia infantil. La legalidad y la seguridaddel aborto son también consideraciones importantes. Enla figura 3 se presenta un esquema para la priorizaciónde las inversiones en planificación familiar que combinalos cuatro criterios y los aplica a los 75 países conpoblaciones de 5 millones o más, clasificados como deingresos bajos o medio bajos por el Banco Mundial.Cualquiera que suponga que se han abordado lasnecesidades de planificación familiar por el progreso delos últimos 30 años debería examinar detenidamente lafigura 3. De los 75 países, 32 tienen poblaciones queestán creciendo 2% o más por año, una tasasuficientemente alta como para poner en peligro el logrode los objetivos de reducción de pobreza y otros ODM.Y 26 de esas 32 naciones también registran necesidadesinsatisfechas de 20% o más. En promedio, sólo 17% delas mujeres casadas en esos 26 países usan anticonceptivos,y la fecundidad todavía excede los cincopartos por mujer. Además, todos estos países tienen leyesmuy restrictivas contra el aborto, exponiendo de esamanera a las mujeres con embarazos no deseados a lospeligros de un aborto inseguro.Solamente un subconjunto de los países tieneinformación sobre la duración de los intervalos entrenacimientos: la prevalencia de intervalos cortos(

Serieno existe una asociación evidente entre la prevalencia delos intervalos cortos y las necesidades insatisfechas, yaque muchas de las naciones con un alto crecimiento ynecesidades insatisfechas también se caracterizan portener una tradición de amamantamiento largo (y, enalgunos casos, una extendida abstinencia sexualposparto), lo que reduce el riesgo de los intervalos cortos.Para confirmar hasta qué punto la planificación familiarcontribuye a espaciar los intervalos entre nacimientos, seexaminaron las tendencias para 23 países donde el usode anticonceptivos había aumentado por lo menos en10%. En 21 de ellos, la prevalencia de intervalos cortosdescendió y se registró una correlación significativa de0,23 entre el aumento en puntos porcentuales de lasprácticas anticonceptivas y la disminución en puntosporcentuales de los intervalos entre nacimientos demenos de 24 meses. Esto confirma que una mayorutilización de la planificación familiar contribuye a unespaciamiento más saludable entre hijos.¿Qué funciona?En Europa Occidental, la fecundidad decayó abruptamenteentre 1880 y 1930 con poco o nada de apoyo de losgobiernos y sin el beneficio de los muy efectivos métodosanticonceptivos modernos. Es obvio que, cuando lamotivación es alta, las parejas encuentran la manera detener familias pequeñas, y los programas estatales deplanificación familiar no son una precondición necesariani suficiente para la disminución de la fecundidad(panel 6). Esta verdad ha dado lugar a un debate largo ycontroversial sobre la necesidad y la efectividad de lapromoción de la planificación familiar en los países endesarrollo. Los escépticos han argüido que tener mejoresniveles de vida, expectativa de vida y educación, junto conla emancipación de las mujeres, son las maneras másefectivas de reducir la fecundidad y frenar el crecimientode la población, aunque, por supuesto, debe haberdisponibilidad de métodos anticonceptivos (unacondición que con frecuencia se pasa por alto). Losdefensores de la planificación familiar han respondidoque el cambio reproductivo puede acelerarse y lasnecesidades de planificación familiar satisfacerse demanera más rápida, efectiva y equitativa a través de unaintervención activa del Estado, más allá de los nivelesexistentes de pobreza, salud y alfabetización. Es más, lareducción de la fecundidad en casi todos los países pobresha sido posible en el marco de programas integrales deplanificación familiar. 59,60Aunque nunca se resolverá totalmente la importanciarelativa del desarrollo socioeconómico y la inversión enplanificación familiar, existen abundantes pruebas deque los programas de planificación familiar puedenacelerar el ritmo del cambio y, en menor grado, iniciarlo 61(panel 7). Más importante aún, los programas puedentener éxito en los países pobres. Para reiterar un puntocrucial señalado anteriormente: asumir, como han hechomuchos, que las parejas pobres y analfabetas no tienenPanel 8: Comparación entre Bangladesh y PakistánCuando Bangladesh se independizó de Pakistán en 1971, ambos países tenían idénticosniveles de fertilidad y tamaño de familia deseado. Ambos habían experimentado elprograma de planificación familiar del Presidente Ayub Khan, que promovía un método enparticular—el dispositivo intrauterino—mediante objetivos e incentivos, pero que no logróefecto alguno sobre la fecundidad. A partir de 1976, la estabilización de la población sevolvió una prioridad absoluta en Bangladesh con el apoyo de todos los sectores de lasociedad. Se capacitó al personal para realizar esterilizaciones en los hospitales de distrito yse reclutó y capacitó a grupos de trabajadoras comunitarias, alfabetizadas y casadas, paraproporcionar píldoras y condones en sus comunidades y remitir a las mujeres hacia laanticoncepción clínica. El enfoque comunitario fue muy efectivo porque las trabajadorasactuaban como convincentes líderes locales del cambio reproductivo y superaban las rígidasbarreras impuestas por el sistema del purdah; 65 en 1989, 44% de usuarias de la píldora y 18%de las de anticonceptivos inyectables recibían los servicios y los suministros en sus casas.En Pakistán, los temas de población y planificación familiar se vieron envueltos enrivalidades políticas. Zulfi qar Ali Butto, primer ministro desde 1971 a 1977, fue elenemigo más acérrimo de Ayub Khan y, en parte por esa razón, estuvo renuente aproporcionar un fuerte apoyo a la planificación familiar. Éste fue sucedido por Zia-ul-Huq,quien obtuvo gran parte de su apoyo político de facciones religiosas de derecha. Seprohibió la publicidad sobre planificación familiar, se cortó la financiación y el programase abandonó. 66 En 1990, sólo 12% de las parejas pakistaníes utilizaban anticonceptivoscomparado con más de 30% en Bangladesh. A mediados de la década de 1990, lasnecesidades insatisfechas en planificación familiar eran el doble de altas en Pakistán queen Bangladesh, pero en ese momento el programa de Pakistán comenzó a mejorar.Siguiendo el ejemplo de Irán y Bangladesh, se introdujeron programas comunitarios desalud y planificación familiar, que han resultado efectivos. 67 La fecundidad bajóabruptamente desde mediados de los años noventa, aunque se cree que se debeprincipalmente al aborto ilegal, además del creciente uso de los anticonceptivos.Se estima que las tasas de fecundidad de Pakistán y Bangladesh convergerán en laspróximas décadas, pero los resultados demográficos del fracaso de Pakistán en promoverla planificación familiar en las décadas de 1970 y 1980 son inevitables. En 1970, lapoblación de Pakistán era 5 millones de habitantes menor que la de Bangladesh, pero para2050 la proyección será de 62 millones más (figura 5). Hay tres lecciones para aprender deesta comparación: (1) cuando las poblaciones crecen de manera rápida, un retraso en elcomienzo del declive de la fecundidad de aproximadamente una década tiene grandesimplicancias para el tamaño de la población futura; (2) es crucial lograr una coaliciónamplia de apoyo a la planificación familiar; y (3) un ingrediente clave de la efectividad esencontrar formas cultural y socialmente apropiadas de presentar los servicios.interés en controlar el tamaño de sus familias es unaactitud paternalista e incorrecta.Sin embargo, persisten interrogantes importantessobre las formas más eficaces de promover la planificaciónfamiliar, en particular en países con un nivel alto denecesidades insatisfechas y rápido crecimientodemográfico. Los principios que sustentan los programaseficientes son sencillos y poco polémicos. Es necesariocrear un clima de opinión que apoye el uso de losanticonceptivos modernos y la idea de tener familias máspequeñas. Se debe expandir el conocimiento de losmétodos y hacer accesibles y asequibles una gama deservicios y productos para la planificación familiar, asícomo responder adecuadamente a las preocupacionessobre la salud que se relacionan con la planificaciónfamiliar, y se basan, en gran medida, en la desinformación.Lancet 2006; 368: 1810–27 77

SerieTasa de fecundidad: nacimientos por mujer87654321019701975Fecundidad PakistánPakistán 2005–50Fecundidad Bangladesh Pakistán 2005–50Población Bangladesh Población Pakistán1980198519901995200020052010Período2015202020252030203520402045300 000250 000200 000150 000100 00050 000Figura 5: Tendencias pasadas y proyectadas de las tasas totales de fecundidad y población en Bangladeshy PakistánNo obstante, estos principios amplios pueden lograrse devarias maneras. El objetivo de esta sección es estudiar lainmensa experiencia acumulada en los últimos 40 años,e identificar los enfoques que tengan el mayor índice decosto-efectividad.En primer lugar, es importante reconocer que no hayuna sola fórmula para lograr el éxito. A diferencia, porejemplo, de las intervenciones para mejorar lasupervivencia neonatal, el aspecto biomédico de laplanificación familiar es sencillo: la seguridad y laefectividad de los métodos mismos están bienestablecidas. Los temas clave se relacionan con losmedios de promoción y la prestación de los servicios,pero las estrategias con una buena relación de costoefectividaden un país con una buena infraestructura desalud pública, una exposición alta en los medios y unademanda de servicios elevada serán inapropiadas paraun escenario que no posea estas ventajas. El contexto esdeterminante para establecer qué combinación de0Población (miles)intervenciones funcionará mejor, pues las prioridades sedesarrollarán con el tiempo. En las fases tempranas delos programas son cruciales la creación de legitimidad yla toma de conciencia. A medida que maduran losprogramas, es probable que la prioridad sea promovermejoras en la calidad de los servicios—por ejemplo, laintroducción de nuevos métodos y los esfuerzosespeciales para llegar a los grupos más relegados—juntocon medidas de recuperación de costos. Es más, losmejores programas de planificación familiar se hanbasado en los conocimientos culturales y la creatividadde las poblaciones indígenas para promocionar laplanificación familiar; esto socava aún más la noción deque se puede abogar por el uso de estrategiasestandarizadas de promoción.Movilización de apoyos y concientizaciónEn 1877, víspera del declive de la fecundidad en ReinoUnido, Charles Bradlaugh y Annie Besant fueronprocesados por distribuir un folleto sobre control de lanatalidad. En 1916, arrestaron a Margaret Sanger porabrir una clínica de control de la natalidad en Brooklyn,Nueva York. Estos incidentes demuestran que, en esaépoca, en las sociedades sexualmente conservadorascomo Reino Unido y Estados Unidos, el control de lanatalidad no se incorporaba fácilmente a las vidasreproductivas de las personas. Al contrario, se enfrentabaa una resistencia rígida basada en causales morales ysociales (panel 8). Esta turbulencia inicial no es inevitable.En Taiwán, en la década de 1950, y en Tailandia, en losaños sesenta, las mujeres acudían en masa desde lejospara que les colocaran dispositivos intrauterinos reciéndisponibles. Pero en otros países en desarrollo hay claraspruebas de oposición inicial, 65,69 y puede esperarse unareacción similar en naciones donde las prácticasanticonceptivas siguen siendo bajas. En África Occidental,por ejemplo, los datos de la ENDESA indican que menosMuy efectivo Efectivo Poco efectivoEsterilización DIU Implante Inyectable Píldora Condón Retiro AbstinenciaperiódicaEficaciaUso perfecto, tasa de fracaso a 12 meses 0,5% 0,6% 0,1% 0,3% 0,3% 2% 4% 1,9%EfectividadUso típico, tasa de fracaso de 12 meses ·· 1,8% 1,5% 2,9% 6,9% 9,8% 15,1% 21,6%Tasa de discontinuidad relacionada con el·· 12% 25% 46% 34% 47% 25% 18%método a 12 mesesPrevalencia regional de usoÁfrica Subsahariana 1,9% 1,4%

Seriede la mitad de las parejas aprueban la planificaciónfamiliar, tal vez un indicador superficial de actitudes,pero de todas maneras revelador.Por lo tanto, la prioridad inicial es legitimar la idea dela planificación familiar moderna y de familias máspequeñas. El primer paso consiste en tratar de crear unacoalición de apoyo amplia entre los sectores clave de lasociedad, incluyendo los líderes religiosos, laicos ytradicionales, y los grupos profesionales. Esta estrategiaha resultado importante para lograr programassustentables y efectivos en muchos países. El éxitodepende más del compromiso político y la capacidadorganizativa que de la disponibilidad de fondos. 71El movimiento de planificación familiar ha generadomás experiencia y especialización en el uso de los mediosde comunicación masiva que cualquier otra rama de lasalud pública. 72 La evidencia de su efectividad es netamentepositiva. Los mensajes, sean didácticos o teatralizados, nosólo concientizan y promueven la discusión entre lasparejas, sino que también han aumentado el uso deanticonceptivos tanto en Asia Meridional como en África,con una relación costo-efectividad favorable. 73–77 Más alláde los resultados de los mensajes sobre planificaciónfamiliar, la exposición a la radio y la televisión tambiénejerce un poderoso efecto sobre la conducta reproductiva,supuestamente debido a la transmisión de nuevas ideas yaspiraciones. El mercadeo subsidiado a través de la radioy la televisión puede ser un medio—aunque indirecto—con una buena relación costo-efectividad para promoverla planificación familiar. Si bien el gasto gubernamentalen información y educación ha variado sustancialmente,las pruebas indican que la asignación de 10 a 20% delpresupuesto total de planificación familiar a estecomponente es una buena decisión.La movilización del apoyo a nivel comunitario ha sidoobjeto de diversas estrategias: los clubes de madres enCorea; 78 los grupos de crédito para las mujeres enBangladesh; 79 los mullahs locales en Irán; 80 los líderestradicionales en el norte de Ghana; 81 y las representantesfemeninas de los clanes en Gambia. 82 Si bien su efectosobre la receptividad a la planificación familiar y laadopción de métodos puede ser amplio, estos esfuerzospor lo general requieren destrezas considerables,sensibilidad y conocimiento de la cultura local, cualidadesque están conspicuamente ausentes en los ministeriosgubernamentales. Por estas razones, la replicabilidad y lasustentabilidad presentan serias limitaciones.Métodos de planificación familiarLos métodos de planificación familiar varían enormementeen cuanto a su efectividad y, por lo general, se dividen entres categorías: muy efectivos, efectivos y menos efectivos(tabla 3). 83 Se acepta que aun el método menos efectivo esconsiderablemente mejor que no utilizar ninguno, dadoque 85% de las parejas quedarán embarazadas en unperíodo de un año sin anticoncepción alguna. Laefectividad de los anticonceptivos depende tanto delmecanismo de acción del método como del grado deadhesión del usuario. Tanto las píldoras anticonceptivascombinadas como el implante anticonceptivo inhiben laovulación, y las tasas de fracaso—cuando se utilizan demanera correcta—son muy bajas (tabla 3). Sin embargo,el uso típico de la píldora combinada tiene una tasa defracaso de 7%, ya que se caracteriza por la tomainconsistente de la píldora (adhesión pobre). En cambio,una vez que se inserta un implante de manera correcta, laanticoncepción está garantizada hasta que se retira. Losíndices de fracaso de la tabla 3 se muestran como índicesteóricos durante el uso perfecto, con datos obtenidosprincipalmente en Estados Unidos, 84 y durante el usotípico, con información recopilada de encuestas ENDESAde 18 países en desarrollo, 85 con datos para implantestomados de pruebas clínicas. 86La contribución de métodos específicos a la protecciónanticonceptiva general en distintos países varíaenormemente, y es uno de los aspectos más intrigantesde la historia de la planificación familiar. En Bangladesh,43% de las usuarias de anticonceptivos utilizan la píldora;en la vecina India, la cifra correspondiente es de apenas4%, mientras la esterilización llega a un 75% del usototal. En Egipto, 61% de las usuarias utilizan undispositivo intrauterino, mientras que en Marruecos,sólo 8%. En 34 de 96 países, un método anticonceptivocorrespondía a más de la mitad del uso total y en muchasmás naciones, el mayor uso se dio entre dos métodos. 87Esta distorsión es tan patente en los Estadosindustrializados como en el mundo en desarrollo.¿Qué explicación existe para esta incapacidad deaprovechar el espectro completo de métodosanticonceptivos? La elección del método puede estarlimitada por una legislación contraria al uso de algunosmétodos específicos, en particular la esterilización; 88 pordecisiones gubernamentales de promover determinadosmétodos e ignorar o restringir el acceso a otros; 89 y porprejuicios del personal de los programas de planificaciónfamiliar. 90 La retroalimentación positiva refuerza entoncesestas decisiones y prejuicios que se originan en losservicios. Lo más familiar se vuelve lo más aceptable.Sólo el poder de las influencias sociales puede explicarenteramente las variaciones tajantes en el uso específicode los métodos entre países, o dentro de los países, entrecomunidades. 91Muchas mujeres y muchos hombres utilizan laanticoncepción con cierto grado de resignación, y elmétodo que eligen por lo general está visto como elmenor de los males. Esta actitud lleva a tasas altas dediscontinuidad en todos los métodos anticonceptivosreversibles, en especial en aquéllos que no requieren laintervención de proveedores para dejar de usarlos(tabla 3). Por lo general, la interrupción y la baja adhesiónse atribuyen a los efectos secundarios, como el sangradoirregular que, si bien es inconveniente, no implica peligrode vida; y al temor de riesgos poco frecuentes, pero serios,en especial el cáncer de mama y el aumento de peso. 92Lancet 2006; 368: 1810–27 79

SerieCuando una pareja discontinúa la anticoncepción porrazones relacionadas con el método, es imprescindiblecambiar rápidamente a uno nuevo para impedir unembarazo no deseado. Aunque alrededor de 60% de laspersonas adoptan otro tipo de anticoncepción dentro delos tres meses siguientes, 85 la opción de alternativas es aveces limitada, y el acceso restringido o la falta defamiliaridad con otros métodos (por parte tanto delusuario como del proveedor) puede retrasar el inicio deun nuevo método, aumentando de esa manera el riesgode un embarazo no intencionado. Ésta es la causa de 71%de dichos nacimientos en 14 países en desarrollo. 93Está claro que todos los métodos anticonceptivospueden reducir los embarazos no planeados, pero granparte del potencial no ha sido realizado. La realización dedichas posibilidades puede lograrse aumentando laprevalencia del uso de cualquier método anticonceptivo(incluso los menos efectivos); estimulando el cambio delos menos efectivos por los más efectivos; fomentando lacontinuidad de todos los métodos reversibles; impulsandola adhesión a métodos que dependen de la adhesión parasu efectividad; o una combinación de todos éstos. Con elobjetivo de aumentar la prevalencia del uso de cualquiermétodo anticonceptivo y la adopción de uno alternativoluego de la interrupción anticonceptiva, deberá haberdisponibilidad de una amplia gama de métodos. El hechode agregar un método nuevo a un programa deplanificación familiar suele atraer nuevos usuarios yaumentar la frecuencia del uso en general. 94 Sin embargo,el ideal de disponer de un abanico completo de métodosestá inevitablemente limitado por los costos, la formacióndel personal y las consideraciones logísticas. Intentarpromover todos los métodos es innecesario yprobablemente contraproducente.En términos de la relación costo-efectividad de losembarazos evitados, la esterilización y los dispositivosintrauterinos son los mejores; además con ellos tambiénse vuelve irrelevante la necesidad de fomentar la adhesiónal método. 95Sin embargo, la promoción de estos enfoques en elpasado ha llevado sin duda a presiones coercitivas enIndia, China y Vietnam. Además, donde es más prioritariofomentar la prevalencia es en África, donde laesterilización no es demasiado apropiada ya que elintervalo entre nacimientos se valora por encima delimitar el tamaño de la familia. En algunos paísesafricanos, la anticoncepción inyectable tiene granaceptación y la píldora es de uso corriente. La promociónde estos métodos, junto con condones para las personassolteras, por medio de servicios de acceso fácil y confiable,puede ser la mejor oportunidad para lograr el éxito.Es difícil aumentar las tasas de adhesión y continuidad;a este respecto la anticoncepción no es diferente de otrasformas de medicación prolongada. 96,97 A veces, lasintervenciones individuales para fomentar la adhesión yaumentar la continuidad sólo muestran un efectomensurable pequeño. Es más, los poquísimos estudiosque han durado lo suficiente para evaluar el efecto sobrelas tasas de embarazo no han tenido resultadospositivos. 98,99 Existen iniciativas multifactorialescomplicadas para fomentar la adhesión al tratamientopero requieren mano de obra intensiva, resultan costosasy no son sustentables. 95 Puede ser mucho más costoefectivoanticiparse al hecho de que muchas mujeresinterrumpirán su método de anticoncepción, y entoncesestimular el cambio rápido a un método alternativo, enlugar de tratar de mejorar la tasa de continuación.Hacer que los métodos sean accesiblesy aceptablesLos programas de planificación familiar han hecho usode tres sistemas de distribución principales: centros desalud, puntos de venta comerciales y estrategiascomunitarias. En muchos países, el acceso a los métodosde planificación familiar se restringió inicialmente a loscentros de salud, bajo supervisión estricta de médicos,siguiendo criterios obsoletos de elegibilidad y otraslimitaciones innecesarias—por ejemplo, autorizaciónescrita del marido; comprobantes de estado civil, paridado edad; falta de disposición a entregar más de uno o dosciclos de píldoras; exceso de visitas posteriores; y lainsistencia de que solamente a las mujeres que estuvieranmenstruando se les permitiera comenzar el tratamiento. 100Muy pronto se hicieron patentes las limitaciones de esteenfoque tan medicalizado. El éxito de muchos programasestá estrechamente vinculado al desmantelamiento delas barreras administrativas y médicas que impiden unacceso rápido, conveniente y apropiado a los métodos.Las pautas internacionales han sido invalorables. 101 Lasinvestigaciones han demostrado que el personalparamédico puede insertar dispositivos intrauterinos yproporcionar anticonceptivos inyectables con un buennivel clínico, y que el personal no médico, luego de uncorto período de entrenamiento, puede entregar píldorasy remitir a las mujeres a centros donde puedan obtenermétodos clínicos. 102,103 Hay pruebas que también sugierenque la venta libre de píldoras sin receta médica esjustificable. 104Sin embargo, los servicios ofrecidos desde los centrosde salud (predominantemente del sector público)continúan siendo la columna vertebral de los sistemasde distribución en la mayoría de los países, en particularen aquéllos donde predominan los métodos quirúrgicoso clínicos. En la mayoría de las naciones en desarrollo,más de 80% de las esterilizaciones anticonceptivas,inserciones de dispositivos intrauterinos y administraciónde anticonceptivos inyectables se realizan enhospitales y centros de salud. Algunas agencias deplanificación familiar asiáticas crearon sus propias redesexclusivas de centros de atención. A partir de laconferencia de El Cairo, hubo cambios hacia una mayorintegración de los servicios y hacia la ampliación de lacobertura de las clínicas de planificación familiar paraatender un espectro mayor de temas sexuales y80 Lancet 2006; 368: 1810–27

SeriePíldorasFuente de abastecimientoFarmacia o tiendaDistribución comunitariaClínica100Fuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)9080706050403020100ZimbabweCondonesFuente de abastecimiento para usuarios actuales casados (%)1009080706050403020100GabónZambiaGhanaCamerúnCôte d’IvoireZimbabweSudáfricaMalawiTogoKeniaBurkina FasoSudáfricaKeniaNamibiaZambiaGabónGhanaSenegalMaliNígerMalawiUgandaEtiopíaMadagascarGuineaCamerúnBurkina FasoMozambiqueÁfrica SubsaharianaNigeriaUgandaBenínEtiopíaMozambiqueNamibiaBangladeshIndonesiaFilipinasVietnamIndiaNepalVietnamBangladeshIndiaNepalFilipinasIndonesiaAsia Meridional,Sudoriental y OrientalMarruecosEgiptoTurquíaTurquíaArmeniaKazajstánMarruecosEgiptoÁfrica Septentrional yAsia Central y OccidentalBrasilNicaraguaRepública DominicanaColombiaColombiaPerúGuatemalaBoliviaHaitíPerúBrasilHaitíNicaraguaBoliviaRepública DominicanaAmérica Latinay el CaribeFigura 6: Fuentes de suministro de píldoras y condones para usuarios actuales según datos de las ENDESALas organizaciones no gubernamentales y otras fuentes han sido omitidas. Los países se han dispuesto en orden descendente según el orden de prevalencia de lapíldora (condón) en cada región. Las encuestas con menos de 100 usuarios actuales de píldoras (condones) han sido excluidas.reproductivos (por ejemplo, infecciones del tractoreproductivo y de transmisión sexual; consejería y pruebasde VIH). Un aspecto igualmente importante de laintegración en países con severas epidemias generalizadasde VIH es la incorporación de la planificaciónfamiliar en los programas verticales de detección ytratamiento de esta enfermedad. La prevención de losembarazos no planificados en mujeres VIH positivas esuna forma más costo-efectiva de reducir la transmisiónmadre-hijo que el tratamiento farmacológico. 105El progreso no ha sido sencillo, en parte porque larelación costo-efectividad de los paquetes específicosdepende del marco epidemiológico y porque algunosdonantes importantes financian los programas deLancet 2006; 368: 1810–27 81Ref number06TL_5859_fig6Special instructions (PLEASE MARK WITH RED SPOT IF URGENT)Special CharactersEditorFamily_Plan_6Axis Break€$£¥∆Ωµ∏π∑Ωαβχδεγη

Seriemaneras que impiden la integración. 106 La evidencia paracomparar la efectividad de los servicios integrados yverticales es también escasa. 107 Una lección a aprender esque los países deben establecer las formas de integraciónque sean más sensatas para las situaciones locales. Estánapareciendo marcos útiles para la integración, peronecesitarán una cuidadosa evaluación de campo. 108Debido a que los centros de salud fijos son aún lafuente predominante de la planificación familiar, elacceso geográfico ha atraído gran atención como una delas mayores limitaciones a la prestación de servicios.Muchos expertos consideran que la principal restricciónes el acceso físico limitado, pero los datos ofrecen pocosustento para esta hipótesis. La distancia de los serviciosrara vez emerge como razón para explicar su falta deutilización por parte de las personas que necesitanplanificación familiar (panel 5). El uso de métodos deplanificación familiar disminuye muy poco al aumentarla distancia o el tiempo de viaje al centro más cercano deanticoncepción. 43,109 En la mayoría de las sociedades, lasmujeres están dispuestas a viajar grandes distancias enbusca de orientación y anticonceptivos, especialmente sise trata de métodos como los dispositivos intrauterinos yla esterilización, que requieren visitas poco frecuentes ono las necesitan en absoluto.Si la falta de acceso físico no es una barrera tan rigurosacomo a veces se sostiene, quizás la mala calidad de losservicios sea la limitación más importante. Las críticassobre la calidad de muchos programas de planificaciónfamiliar han llevado a sostenidos esfuerzos para definir,documentar y mejorar la calidad, tanto a nivel internacionalcomo nacional. 110,111 Algunos aspectos de la calidad—lacontinuidad del abastecimiento, la presencia y lacompetencia del personal, el trato digno a los pacientes yuna privacidad razonable—son tan fundamentales queno es necesaria evidencia alguna para suscribirlos. Sinembargo otro temas—por ejemplo, una consejería extensasobre la selección del método o sobre los probables efectossecundarios, y las visitas domiciliarias de seguimientopara quienes comienzan un nuevo método—sí requierenvalidación mediante la investigación, porque su efectividadno puede darse por sentada y además agregan costos,principalmente en términos de tiempo del personal. Esde lamentar que los autores de una importante evaluaciónconcluyeran que poco se sabe en relación al efecto demuchas de las mejoras de la calidad sobre la adopción yla adhesión a la anticoncepción, principalmente por laescasez de diseños experimentales rigurosos; 112 perola consejería prolongada parece tener poco efecto en laadhesión o la continuidad. A la espera de nuevas pruebas,es prioritario concentrarse en los principales temas, conespecial atención en asegurar la disponibilidad continuade varios métodos alternativos. La mayoría de las mujeresque llegan a las clínicas de planificación familiar ya tienendecidido el método que desean; la no obtención de esemétodo probablemente sea el mayor elemento disuasorioa su adopción y uso sostenido. 113La participación de los médicos del sector privado enlos servicios de planificación familiar varía mucho.Tiende a ser baja en Asia, con excepción de Indonesia,donde se ha dado un giro deliberado hacia el sector deservicios privados como medida de contención de costos.En América Latina, el sector privado está mucho másinvolucrado; usualmente, alrededor de 30% de laspersonas que acuden a un servicio médico para obtenersus actuales métodos anticonceptivos citan centros delsector privado. Las cifras de África Subsahariana varían:más de 50% en Uganda (una indicación de la debilidadde los servicios gubernamentales); también alta en Kenia(40%) a raíz del deterioro de los servicios públicos(panel 7), pero baja (

Serieesta modalidad de prestación de servicios será uncomponente rutinario de la provisión de planificaciónfamiliar total.La tercera forma principal de distribución de servicios—servicios de extensión y provisión comunitaria—complementa el mercadeo social. Ha resultado más útilen las comunidades rurales, donde el acceso a otrosservicios es limitado, la demanda es frágil y la movilidadde las mujeres está severamente restringida (panel 8).Un aspecto común a la mayoría de los programascomunitarios es que los trabajadores operan en suspropias comunidades, compartiendo el idioma y lascostumbres de sus clientes, por lo que tienen mayorcredibilidad. En otros aspectos la prestación de servicioscomunitarios varía enormemente, en parte porquemuchos fueron implementados por organizaciones nogubernamentales, y no ha surgido de ellos un modeloque pueda considerarse un ejemplo de buena práctica.Algunos programas se concentran exclusivamente en laplanificación familiar, distribuyendo píldoras y condonesy remitiendo a las mujeres a los métodos clínicos; otrosdespliegan personal de salud multiuso. La importanciarelativa de las visitas de rutina a los hogares, las reunionescomunitarias y las formas pasivas de acopio deanticonceptivos también varía. En los programas másextensos, un trabajador usualmente atiende a entre 1.000y 3.000 mujeres. Sólo en los países con una disciplinapolítica y social capaz de reclutar y mantener muchosvoluntarios (por ejemplo, China, Indonesia, Irán) ha sidoposible lograr índices más favorables.En todas las regiones en desarrollo se han empleadoenfoques comunitarios en profusión. Los cálculosmuestran que, en 1990, al menos una cuarta parte de lapoblación rural en 20 o más países tenía acceso a esosservicios. 116 La experiencia africana deja lecciones clave:los trabajadores multiuso tienden a ser más efectivos yaceptados que los que sólo brindan planificación familiar;es esencial involucrar a la comunidad en el diseño deproyectos y en los criterios para la selección de lostrabajadores; y es necesario el pago para mantener laefectividad. 117Los programas comunitarios han tenido un gran éxitoal aumentar el uso de anticonceptivos en muchoscontextos y han sido cruciales para el éxito en algunospaíses, como Bangladesh (panel 8). 118 Son la única opciónen zonas donde el mercadeo social es poco práctico ydonde los centros de salud son disfuncionales oinaccesibles. Sin embargo, las dificultades para replicar ylograr una cobertura geográfica amplia son muy seriasdebido a la enorme cantidad de trabajadores que hay quereclutar y supervisar, y las dificultades logísticas deasegurar el suministro de anticonceptivos. Por lo general,los costos son altos, lo cual pone en peligro lasustentabilidad. En parte debido a estas limitaciones, enla mayoría de los países, la proporción actual de usuariosde condones y píldoras que se abastecen directamente delos trabajadores comunitarios es baja (figura 6).Asimismo, la proporción de no usuarios que informansobre visitas de trabajadores de planificación familiar enlos últimos 12 meses es menor a 5% en la mayoría de lospaíses, y es mayor a 10% en apenas diez de 43 nacionescon datos relevantes de las ENDESA. Dado que lasestrategias de extensión comunitaria están másdesarrolladas, se incluyen entre las de los donantes y seimplementan más ampliamente, la mejor es asegurarque la planificación familiar sea parte integral de estosprotocolos básicos.Desafíos de la financiación y los costosLa mayor parte de los programas de planificación familiarpúblicos han proporcionado a los usuarios serviciosgratuitos o de muy bajo costo desde los centros de salud.Esta estrategia ha sido cada vez más cuestionada debidoal movimiento más amplio hacia una mayor recuperaciónde costos de los servicios de salud y porque la reduccióndel financiamiento a la planificación familiar en Asia yAmérica Latina ha ejercido una mayor presión financierasobre los gobiernos. Son escasas las pruebas definitivassobre la flexibilidad de los precios de la demandaanticonceptiva debido a lo impracticable de lainvestigación experimental; pero la impresión consistentede los estudios publicados es que la demanda essorprendentemente inelástica; el aumento en un 100%de los precios de los anticonceptivos resultó en unareducción total de uso de entre 0 y 15%. 75 La implicanciapolítica es que la planificación familiar no requiere laexención de tarifas de usuario cuando dichos pagos serealizan para otros tipos de servicios de salud.Se han propuesto diversas maneras de proteger a laspersonas pobres de las barreras financieras, utilizandoestrategias que no sean la provisión pública gratuita paratodos. Las sugerencias incluyen una segmentación delmercado, para subsidiar los servicios para la poblaciónpobre mientras se recauda de quienes pueden pagar. 119,120Sin embargo, se ha encontrado que es difícil deadministrar eficientemente esta estrategia. 121,122 Tambiénse ha propuesto la inclusión de los anticonceptivos comoservicio opcional en los programas de seguros sociales desalud. Los principios generales están claros: el costo nodebe ser un elemento disuasorio de la elección demétodos de planificación familiar y la financiación debeser sustentable. Es necesario confeccionar estrategiasapropiadas, que concuerden con los enfoques nacionalesgenerales de financiación de la salud.El hecho de que la necesidad de incrementar el uso deanticonceptivos sea más urgente en los países máspobres subraya la necesidad de revertir la disminucióndel financiamiento, señalada anteriormente. El ejemplode Kenia (panel 7) debe servir de advertencia: los serviciosde planificación familiar en otros países estáncomenzando a sufrir la escasez de financiamientointernacional. 123 Los análisis realizados para nuestroinforme, con la metodología del Proyecto del Milenio delas Naciones Unidas, 9,71 indican que los programas deLancet 2006; 368: 1810–27 83

Serieplanificación familiar en los países del continenteafricano costaron más de US$ 270 millones en 2006, yque esta cifra aumentará a casi US$ 500 millones para2015 (totalizando US$ 3.900 millones en total en el cursode 10 años), simplemente para llegar a la proyección defecundidad de variable media de la División de Poblaciónde las Naciones Unidas (panel 2). Las proyecciones definanciación de los donantes para la planificaciónfamiliar de África Subsahariana para 2006 llegan apenasa US$ 113 millones. 124 La proyección para los recursosnacionales correspondiente a 2006 es de sóloUS$ 87 millones. Ya existe entonces una brecha grandeentre las necesidades de los países pobres y los recursosdisponibles. La reorientación de los programas paracoincidir con las actuales necesidades insatisfechas de laplanificación familiar para 2015 aumentaría aún más losrequerimientos de recursos, pero los ahorros enintervenciones obstétricas y de recién nacidos excederíanla inversión en planificación familiar por un factor decasi tres, 71 y los ahorros en la instrucción primariaintensificarían este índice de costo-beneficio. El aumentoen la financiación tanto de donantes como nacionalahorraría dinero y vidas.¿Qué debe hacerse?La prioridad—tanto política como financiera—que se leotorgó a la planificación familiar en las décadas de 1970y 1980 estuvo impulsada principalmente por la creenciade que la alta fecundidad y el rápido crecimientodemográfico eran una importante barrera para eldesarrollo socioeconómico. En la conferencia de ElCairo de 1994 se quebró esta conexión. Como resultadode esto, se ha ido erosionando la importancia de laplanificación familiar en el desarrollo internacional, y espoco probable que el declive se detenga hasta que laconexión se restaure. Las personas que coordinaron lasintervenciones internacionales de VIH/SIDAaprendieron esta lección. Por ejemplo, Peter Piot,director de ONUSIDA, dijo: “Me pregunté qué era loque realmente importaba a los líderes políticos. Laverdad, no es la salud. Es la economía y la seguridad. Lasalud es de lo que hablan cuando al final del día sobraalgún dinero. Me di cuenta de que era necesario sacarnuestra causa de ese escenario”. 125 Los resultados hansido espectaculares. Destacados líderes mundiales,como Kofi Annan y Tony Blair sistemáticamente pintanel VIH/SIDA como una catástrofe económica y se hanmovilizado enormes sumas para la causa.La ironía de la situación actual es que el crecimientopoblacional rápido y continuo plantea una amenazamayor para la reducción de la pobreza que el VIH/SIDAen la mayoría de los países pobres. Pongamos comoejemplo África Subsahariana, la región más afectada porVIH. En África Meridional, que posee niveles altísimosde infección, se considera correctamente que laenfermedad es una catástrofe económica. La fecundidaden la mayor parte de estos países ya es baja, y elcrecimiento demográfico no es problema. Lo prioritarioes lograr una sinergia más efectiva entre la prevención deVIH y la planificación familiar, aprovechando que loscondones son hoy día la forma más común deanticoncepción para las personas solteras. 126 Sin embargo,en la mayoría de los restantes países africanos, lasinfecciones de VIH se encuentran en niveles mucho másreducidos y la enfermedad da pocas señales de expandirserápidamente, mientras que la fecundidad y las tasas decrecimiento demográfico permanecen altas. 127 Muchospaíses tendrán el doble o el triple de población en laspróximas décadas. Podría plantearse de maneraconvincente que la inversión en planificación familiardebería tener mayor prioridad que la inversión en laprevención y el tratamiento de VIH. Sin embargo, lasprioridades actuales son las opuestas. Por ejemplo, enGhana, el VIH/SIDA está drenando los fondos, elpersonal y la energía de los programas de planificaciónfamiliar; esto, en un país donde las mujeres son máspropensas a morir de un aborto en condiciones de riesgoque de SIDA. 128 En África Occidental, en general, el usode la anticoncepción moderna aumentó apenas un pocoen la última década, y hay razones válidas para inquietarseporque el aborto, ilegal y típicamente de riesgo, es engran medida la causa del pequeño declive de la fecundidaden esta subregión. 129 En Uganda, con una epidemia deVIH moderadamente severa y prolongada, se estima quela población aumentará de los 30 millones de hoy a61 millones para 2025, y más aún hasta 127 millones amediados de este siglo; esto planteará enormesdificultades para el desarrollo económico. Sin embargo,la indiferencia del Presidente Museveni con respecto a lapoblación creciente no se cuestiona. 130 Abundan señalesde negligencia irresponsable en la planificación familiary distorsiones grotescas de las prioridades. En Níger, porejemplo, que se encuentra frente a una posible catástrofedebido al acelerado aumento de su población (panel 3),se han realizado más reuniones sobre la esterilidad (untema que afecta a alrededor de 3% de la población) ysobre la sexualidad en las personas de edad avanzada quesobre población o planificación familiar. 11Es posible identificar varios pasos clave hacia larevitalización de la agenda de planificación familiar. Losproponentes de la planificación familiar deben, en primerlugar, reafirmar el fundamento económico que se silencióen El Cairo. Este paso requerirá romper con el discursointernacional dominante que cubre la planificaciónfamiliar bajo la expresión salud sexual y reproductiva, unhábito que enturbia las prioridades más que aclararlas.Es necesario que la prioridad debida a la planificaciónfamiliar como intervención de desarrollo se afirmeexplícitamente. La evidencia justifica plenamente estaposición, aunque este punto de vista levantará sospechasde una vuelta a las tácticas semicoercitivas de presión delpasado en algunos programas asiáticos de planificación84 Lancet 2006; 368: 1810–27

Seriefamiliar. Estas sospechas deben enfrentarse enfatizandoque no hay contradicción entre el respeto por los derechosreproductivos y un renovado sentido de urgencia en lapromoción de la planificación familiar.El siguiente paso fundamental es presionar paraobtener un mayor reconocimiento de que lascircunstancias demográficas de los países de ingresosbajos y medios son cada vez más diferentes y que lasprioridades para las acciones gubernamentales y lacooperación internacional se deben elaborar a la medida.Una vez más, este informe no plantea que la planificaciónfamiliar deba ser la mayor prioridad en todos los países.En gran parte de Asia y América Latina está bienencaminado el progreso hacia el logro de las necesidadesde planificación familiar de las personas y la estabilizaciónde la población, si bien hay lugar para mejorar la calidadde los servicios para que cumplan con las necesidades delas poblaciones pobres que aún existen. Pero en la mayorparte de África Subsahariana y en algunos países de otrasregiones (figura 3), la planificación familiar deberíavolver a ser la más alta prioridad.La omisión de la planificación familiar como objetivointegrado a nivel de las metas de los ODM es una de lasdebilidades y limitaciones más visibles del compromisopolítico para lograr esos objetivos. 131 Aunque sería unaseñal de progreso dar un mayor perfil a la planificaciónfamiliar en los encabezados de los ODM, también debemosrebelarnos contra la hegemonía de los ODM en elestablecimiento de la agenda del desarrollo—en particularcontra la miopía implícita de fijar el año 2015 como metapara alcanzarlos—. Es poco probable que se logre un efectoimportante con los programas de planificación familiar enapenas 9 años en aquellos países africanos donde eltamaño de la familia deseada sigue siendo alto. Incluso enBangladesh, el mejor ejemplo del éxito en un país muypobre, se necesitó una década de esfuerzo concertado paralograr un efecto sobre la fecundidad. Si bien se logran losbeneficios a corto plazo de una mayor práctica de laplanificación familiar en la salud materna e infantil, eléxito en términos de reducción de la pobreza llevaría mástiempo en alcanzarse. Pero cuando las poblaciones estánduplicando su tamaño cada 25 ó 30 años, como es el casode los países más pobres, una demora en el inicio deldeclive de la fecundidad tiene enormes implicancias amediano plazo para el tamaño futuro de la población ypara las perspectivas económicas (panel 8). Sacrificar lasconsideraciones a largo plazo en el apuro por mostrar losefectos en el corto plazo sería la mayor insensatez.La planificación familiar también necesita quienesaboguen por ella fuera de la familia de las NacionesUnidas. Históricamente, el liderazgo ha provenido delgobierno de los Estados Unidos, y más de la mitad detoda la cooperación para planificación familiar todavíaproviene de ese país. Pero ya no se puede esperar elliderazgo desde ese sector por razones bien conocidas. 132Es de esperar que otros estén preparados para asumir elliderazgo, quizá las naciones europeas, el Banco Mundialo incluso la Fundación Gates con su prestigio y enormesfondos. La mayoría de los países pobres ya han adoptadopolíticas de población pero necesitan el estímulo de lasagencias de desarrollo para implementarlas conconvicción y compromiso.Declaración de conflicto de interesesSB es funcionario del UNFPA. No se derivan ganancias personales ni financierasde esta publicación.AgradecimientosAgradecemos a Ian Askew, Martha Campbell, David Grimes, John F May,Malcolm Potts y John Townsend por sus útiles comentarios; y a HuyetteShillingford por su colaboración en la producción del informe.Referencias1 Coale AJ, Hoover EM. 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