Nuevas aportaciones en cirugÃa periapical. Miguel Peñarrocha
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TEMA 29: CIRUGÍA PERIAPICAL(II)
ConceptoIndicacionesEstudio preoperatorioTécnica quirúrgicaTratami<strong>en</strong>to postoperatorioPronósticoComplicaciones y fracasos
- ANESTESIA- DISEÑO DEL COLGAJO- INCISIÓN- DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO- RETRACCIÓN DEL COLGAJO- OSTECTOMIA VS OSTEOTOMÍA- LEGRADO APICAL- APICECTOMÍA- PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD A RETRO- CONTROL DE HEMORRAGIA- OBTURACIÓN RETRÓGRADA- LIMPIEZA (Rell<strong>en</strong>o de cavidad ósea)- SUTURA
ANESTESIAGran importancia para el éxito de la cirugía<strong>periapical</strong>.Si la anestesia es insufici<strong>en</strong>te no permiterealizar cómodos los tiempos operatorios.Anestesia loco-regional con vasoconstrictorespara evitar el sangrado.
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COLGAJODebe permitir un acceso sufici<strong>en</strong>te al hueso y a lasraíces, sin comprometer la vascularización del colgajoOBJETIVOS:- Mucoperióstico de espesor completo- Acceso sufici<strong>en</strong>te a hueso y raíces- No comprometer la circulación
Colgajo trapezoidalde Neumann
Colgajo intrasulcular trapezoidalIncisión horizontal sobre las papilas interd<strong>en</strong>tarias ya lo largo de los cuellos de los di<strong>en</strong>tes; dosincisiones verticales a ambos lados, uno o dosdi<strong>en</strong>tes por fuera de la lesión.Las descargas deb<strong>en</strong> estar ori<strong>en</strong>tadas verticalm<strong>en</strong>te,y el colgajo debe ser más ancho <strong>en</strong> la zona deinserción.V<strong>en</strong>tajas: eliminamos la posibilidad de que la incisiónatraviese el defecto óseo y la exposición crestalfacilita el curetaje periodontal.
Colgajo triangularde Neumann
Colgajo intrasulcular triangularVariante del colgajo anterior, sólo una incisión dedescarga, a uno o dos di<strong>en</strong>tes por distal de la lesiónEn el triangular puede existir mayor t<strong>en</strong>sión, siext<strong>en</strong>demos la descarga vertical podemos provocarhematomas.
INTRASURCULARDespegar las papilasUnión de la incisión vertical y horizontal
Colgajo de Ochs<strong>en</strong>bein-LuebkeIncisión festoneada horizontal <strong>en</strong> <strong>en</strong>cía insertada, a3-5 mm del marg<strong>en</strong> gingival, y dos verticales hasta unpunto situado a 1-2 mm del fondo del vestíbuloV<strong>en</strong>tajas: bu<strong>en</strong> campo quirúrgico, bu<strong>en</strong>a visibilidad yfácil de elevar, y manipulación mínima.Desv<strong>en</strong>tajas: cuidado que línea de incisión nodescanse sobre hueso afecto
Colgajo de Ochs<strong>en</strong>bein-Luebke
Festón <strong>en</strong> bóveda palatinaIncisión festoneada <strong>en</strong> los márg<strong>en</strong>es gingivalesExt<strong>en</strong>sión ampliaDescargas <strong>en</strong> palatino deb<strong>en</strong> evitarse, <strong>en</strong> caso dehacerlas únicam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre canino y premolar, o <strong>en</strong>distal del segundo molarPara CP de las raíces palatinas de los molaressuperiores
Colgajo semicircular o de ParstchIncisión curva <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido horizontal, con laconcavidad hacia fondo del vestíbulo, cerca de lazona de la lesión y al m<strong>en</strong>os hasta un di<strong>en</strong>te a cadalado del afectadoV<strong>en</strong>tajas: incisión y elevación s<strong>en</strong>cillas, accesodirecto al ápiceDesv<strong>en</strong>tajas: hemorragia importante, accesoreducidos, sutura <strong>en</strong>cima de la lesión y cicatriz.Se usa poco.
Colgajosemicircular
Chindia y Valderhaug (1995) estudiaron la retraccióngingival <strong>en</strong> cirugía <strong>periapical</strong> utilizando colgajostrapezoidales o semilunares.No <strong>en</strong>contraron difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> la bolsa periodontal oniveles de inserción <strong>en</strong>tre ambos.Con los semilunares quedaban cicatrices visibles.
- ANESTESIA- DISEÑO DEL COLGAJO- INCISIÓN- DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO- RETRACCIÓN DEL COLGAJO- OSTECTOMIA VS OSTEOTOMÍA- LEGRADO APICAL- APICECTOMÍA- PREPARACIÓN DE LA CAVIDAD A RETRO- CONTROL DE HEMORRAGIA- OBTURACIÓN RETRÓGRADA- LIMPIEZA (Rell<strong>en</strong>o de cavidad ósea)- SUTURA
INCISIÓNOBJETIVOS:Apertura sufici<strong>en</strong>te tejido óseoBorde id<strong>en</strong>tificableFácil reaproximación y suturaMuchos problemas <strong>en</strong> cirugía <strong>periapical</strong>se evitan con una bu<strong>en</strong>a incisión
IncisiónvestibulardedescargaEn concavidadesNo fondo vestíbuloRespetar papila
El tejido es duro y grueso, incisiones amplias surculareso descarga <strong>en</strong> mesial del primer premolarPALADAR
Inclusión de pónticos
ZONA MANDIBULARPOSTERIORSi hay poco campo,corta incisiónvestibular-distalde descarga
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DESPEGAMIENTO DEL COLGAJOOBJETIVOS:Ganar acceso al tejido óseoEspesor completoDespegando del tejido óseoPeriostotomo.
El periostio debe levarse formando parte delcolgajo.El periostio debe t<strong>en</strong>er bordes romos para evitardesgarros.Para no perforar, ni desgarrar los tejidos mant<strong>en</strong>erel contacto perman<strong>en</strong>te con el hueso.El tejido que cubre las exostosis es fino y fácil deperforar.Si existe un trayecto fistuloso, se diseca y luego secontinua con la elevación del colgajo.
OCHSENBEINElevador mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do contacto óseo
DESPEGAMIENTO DEL COLGAJOPROBLEMAS:TRAYECTO FISTULOSODisecar con bisturí
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RETRACCIÓN DEL COLGAJOOBJETIVOSSujetar el colgajo lejos del campoObt<strong>en</strong>er la máxima visibilidadNo dañar los tejidos circundantesRetractores.
RETRACCIÓN DEL COLGAJOPROBLEMAS- Resbalar el retractor- Comprimir el tejido blando- Dañar estructuras como el paquetevascular m<strong>en</strong>toniano- T<strong>en</strong>sión excesiva que dificultanla operación y cansan
Retraccióndel colgajo
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OSTECTOMÍAOBJETIVOS:Eliminar sufici<strong>en</strong>te huesoId<strong>en</strong>tificar las raíces, exponer ápicesCrear adecuado acceso para eliminarla lesiónPieza de mano, fresas quirúrgicas <strong>en</strong>pieza de mano y abundante irrigación
OstectomíaAbordar raíz afecta
OSTECTOMÍAPROCEDIMIENTO:- Muchas veces el hueso está parcialo totalm<strong>en</strong>te erosionado y decalcificadoy es fácil id<strong>en</strong>tificar las raíces- Habitualm<strong>en</strong>te se usa baja velocidadOcasionalm<strong>en</strong>te osteotomía
Patología <strong>en</strong> lasraíces mesiales
OSTECTOMÍAPROBLEMAS:- Localizar la raíz y la lesión(calcular la longitud aproximada conuna lima de <strong>en</strong>dodoncia)- Mant<strong>en</strong>er bu<strong>en</strong>a visibilidad- Una inadecuada irrigación podrácomprometer la curación
Control a 3 meses
OSTEOTOMÍAZonaradiotranspar<strong>en</strong>te
Lesión radiotranspar<strong>en</strong>te <strong>en</strong> raíz mesial de segundomolar mandibular, pilar de prótesis fija.
Control post-quírúrgicoUn año después
Cirugía <strong>periapical</strong> yreconstrucción delproceso alveolar
MTA
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LEGRADO APICALOBJETIVOS:Eliminar todo el tejido patológico,los cuerpos extraños, y laspartículas de raíz y hueso del áreaperirradicularCuretas
Legrado<strong>periapical</strong>
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APICECTOMÍAOBJETIVOS:Exponer el canal o foram<strong>en</strong> apicalpara seccionar un segm<strong>en</strong>to de la raízPieza de mano, fresas quirúrgicas,irrigación, microexploradores,microespejos, lupas de aum<strong>en</strong>to
PROCEDIMIENTO:- V<strong>en</strong>tana adecuada- La cantidad de raíz retirada dep<strong>en</strong>de del tamaño,forma, perforaciones, ...- Sufici<strong>en</strong>te para crear una cavidad de Clase I
BIOPSIAOBJETIVOS:Establecer diagnóstico definitivo de lalesión extirpadaAnálisis por patólogoCuretas, pinzas mosquito curvas,recipi<strong>en</strong>te con formol al 10%
Estudio histológicoKuc I, y cols (2000). Comparison of clinical andhistologic diagnostic in <strong>periapical</strong> lesions.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 89:333-7Walton RE (1998). Routine histopathologicexamination of <strong>en</strong>dodontic periradicularsurgical specim<strong>en</strong>s-is it warranted?Oral Surg Oral Med Oral Pathol 86:505-9
Anatomía Patológica(estudio histopatológico)SistematizaciónlesionalCicatriz apicalGranuloma apicalLesión quística
ANALIZAR TODO TEJIDO EXTIRPADO.NO ACEPTAR LA RESPONSABILIDAD DE UN DIAGNÓSTICOBASADO EN LAAPARIENCIA.La biopsia cambia el diagnóstico previo <strong>en</strong> cirugía <strong>periapical</strong><strong>en</strong> un 5% de los casos.Kuc y cols. Comparison of clinical and histologic diagnostic in <strong>periapical</strong>lesions. OOO 2000.
Lesión <strong>periapical</strong><strong>en</strong> el 33.A los dos mesesde la <strong>en</strong>dodoncia.
Fibroma osificante
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Los ultrasonidos (acompañados demicroinstrum<strong>en</strong>tal quirúrgico) han supuestogran avance para la cirugía <strong>periapical</strong>.
Preparación de la cavidad retrógrada:3 mm de profundidad Min Endo 19972 mm de di<strong>en</strong>te sano a su alrededor Layton Endo 1996
MicrocabezalesUltrasonidos
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Control de la hemorragia
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Obturación retrógrada
Caja retrógrada con ultrasonidosUltrasonidosPortaamalgamasCompactadorEl equipo ultrasónico debe estar acompañado de microinstrum<strong>en</strong>tal quirúrgico.Gay y cols. <strong>Nuevas</strong> <strong>aportaciones</strong> <strong>en</strong> cirugía <strong>periapical</strong>. ROE 1996
Limpiamos restosPulidoSelladoAmalgama de plata sin zinc “non gamma dos”
Amalgama de plataRell<strong>en</strong>oPulido
El estudio del material de obturación retrógradaideal, es una búsqueda continua <strong>en</strong> cirugía<strong>periapical</strong>.Parámetros de evaluación:a) Filtración marginalb) Adaptabilidadc) Biocompatibilidad
Materiales de retroobturación clásicos:Amalgama de plata (Marmase 1953)Oro cohesivo (Kopp y Kresberg 1973)Gutapercha bruñida (Oynich 1978)Materiales de retroobturación clásicos:EBA (Szeremeta-Browar 1984)Ionómero Vidrio (Thirawat 1989)IRM (Bronda 1989)Super-EBA (Higa 1994)MTA (mineral trioxide aggregate) (Torabinejad 1994)
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RELLENO DE LA CAVIDAD ÓSEAEn lesiones de toda la raíz odefectos de dos paredes:sustitutos óseosEn defectos de dos paredes,comunicadas con s<strong>en</strong>omaxilar o sangradoimporante: colág<strong>en</strong>o
FístulaTumefacción
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SuturaAntes limpiar cuidadosam<strong>en</strong>te el campo operatorioSeda de tres o cuatro cerosPrimeros puntos <strong>en</strong> los ángulos de la incisiónPuntos sueltos
Sutura
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