Analgésicos opioides en Latinoamérica: la barrera de accesibilidad ...
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[1134-248X (2004) 11: 3; pp. 148]MED PAL (MADRID)MEDICINA PALIATIVA Vol. 11: N.º 3; 148-151, 2004Copyright © 2004 ARÁN EDICIONES, S.L.<strong>Analgésicos</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> <strong>en</strong> <strong>Latinoamérica</strong>: <strong>la</strong> <strong>barrera</strong> <strong>de</strong><strong>accesibilidad</strong> supera <strong>la</strong> <strong>de</strong> disponibilidadR. WENK, M. BERTOLINO, L. DE LIMA 1Programa Arg<strong>en</strong>tino <strong>de</strong> Medicina Paliativa-Fundación FEMEBA. Bu<strong>en</strong>os Aires, Arg<strong>en</strong>tina.CCP LALCEC San Nicolás. UCP Hospital Sommer. UCP Hospital Tornu. 1 IAHPC, EE.UU.RESUMENLa OMS establece que los analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> son necesarios para elcontrol <strong>de</strong>l dolor mo<strong>de</strong>rado o severo. En el inicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l CuidadoPaliativo <strong>en</strong> <strong>Latinoamérica</strong> fueron evid<strong>en</strong>tes dificulta<strong>de</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong> importación,producción, almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to, distribución y prescripción <strong>de</strong> losanalgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong>. Actualm<strong>en</strong>te el alto costo dificulta <strong>la</strong> <strong>accesibilidad</strong> <strong>de</strong><strong>la</strong>s preparaciones comerciales a numerosos paci<strong>en</strong>tes.Este estudio evalúa <strong>la</strong> disponibilidad y los costos <strong>de</strong> los analgésicos<strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> <strong>en</strong> 13 países <strong>de</strong> <strong>Latinoamérica</strong>, <strong>la</strong>s variables evaluadas fueron: a)<strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes países; b) loscostos m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> débiles ypot<strong>en</strong>tes por vía oral; c) los costos <strong>de</strong> dichos tratami<strong>en</strong>tos como <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ciónal ingreso m<strong>en</strong>sual mínimo obligatorio; y d) <strong>la</strong>s difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre loscostos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos con difer<strong>en</strong>tes analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> pot<strong>en</strong>tes.El número promedio <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> débiles es 2,9 ± 1 (1-4) y el <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong>pot<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 4 ± 1 (2-6). El sa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sual medio <strong>en</strong> esos 13países es U$D 140 ± 54. El costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos por víaoral con analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> DEMO 180 mg es U$D 248 ±200. El coste medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos por vía oral <strong>en</strong> DEMO <strong>de</strong>60 mg con analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> débiles es U$D 159 ± 127; si se utilizananalgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> pot<strong>en</strong>tes es U$D 81 ± 65.Hay bu<strong>en</strong>a disponibilidad <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes preparaciones comerciales <strong>de</strong>analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong>, pero los elevados precios <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> ellos <strong>en</strong>re<strong>la</strong>ción a los ingresos m<strong>en</strong>suales promedios <strong>de</strong> <strong>la</strong> región son una <strong>barrera</strong>a su acceso y utilización.ABSTRACTThe WHO establishes that the opioid analgesics are necessary for thecontrol of the mo<strong>de</strong>rate or severe pain. At the beginning of the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tof Palliative Care in Latin America were evid<strong>en</strong>t difficulties in theimporting, production, storage, distribution and prescription of the opioidanalgesics. At pres<strong>en</strong>t their high cost complicates the accessibility of commercialpreparations to a great number of pati<strong>en</strong>ts.This study evaluates the avai<strong>la</strong>bility and the costs of the opioid analgesicsin 13 countries of Latin America; the variables evaluated were: a)the avai<strong>la</strong>bility of opioid analgesics in the differ<strong>en</strong>t countries; b) themonthly costs of the treatm<strong>en</strong>ts by oral route with weak and strong opioidanalgesics; c) the costs of the treatm<strong>en</strong>ts as in re<strong>la</strong>tion with the minimumobligatory monthly income; and d) the differ<strong>en</strong>ces among the costs oftreatm<strong>en</strong>ts with differ<strong>en</strong>t strong opioid analgesics.The mean number of weak opioids is 2.9 ± 1 (1-4) and that of strongopioids is 4 ± 1 (2-6). The mean minimum monthly sa<strong>la</strong>ry in those 13countries is U$D 140 ± 54. The mean monthly cost of treatm<strong>en</strong>ts by oralroute with strong opioid analgesics in DEMO 180 mg is U$D 248 ± 200.The mean monthly cost of treatm<strong>en</strong>ts by oral route in DEMO of 60 mgwith weak opioid analgesics is U$D 159 ± 127; if is carried out them withstrong opioid analgesics is U$D 81 ± 65.There is good avai<strong>la</strong>bility of differ<strong>en</strong>t commercial preparations of opioidanalgesics, but the high prices of most of them re<strong>la</strong>ted to the meanmonthly incomes of the region establish a barrier to their access and utilization.Med Pal 2004; Vol. 11, pp. 148-151PALABRAS CLAVE:<strong>Analgésicos</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong>. Costos. Accesibilidad.KEY WORDS:Opioid analgesics. Costs. Accessibility.INTRODUCCIÓNLa OMS establece que los analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> (AO) sonabsolutam<strong>en</strong>te necesarios para el control <strong>de</strong>l dolormo<strong>de</strong>rado o severo. Están incluidos <strong>en</strong> <strong>la</strong> lista <strong>de</strong> drogases<strong>en</strong>ciales para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l dolor por cáncer yRecibido: 11-02-04.Aceptado: 29-03-04.Cuidados Paliativos, y <strong>de</strong>berían estar disponibles y accesiblesa todos paci<strong>en</strong>tes que los necesitan (1).Des<strong>de</strong> el inicio <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> los Cuidados Paliativos(CP) <strong>en</strong> <strong>Latinoamérica</strong> fueron evid<strong>en</strong>tes, dificulta<strong>de</strong>s y<strong>barrera</strong>s <strong>en</strong> <strong>la</strong> disponibilidad y <strong>accesibilidad</strong> <strong>de</strong> los AO:importación, producción, almac<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to, distribución yprescripción. Y difer<strong>en</strong>tes instituciones y grupos internacionales(Unidad <strong>de</strong> Cáncer <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS, Pain ResearchGroup <strong>de</strong> <strong>la</strong> Universidad <strong>de</strong> Wisconsin, Programa <strong>de</strong> Cuida-148 24
Vol. 11 • Núm 3ANALGÉSICOS OPIOIDES EN LATINOAMÉRICA: LA BARRERA DE ACCESIBILIDAD SUPERA LA DE DISPONIBILIDADdo Paliativo <strong>de</strong> Edmonton, etc.) ayudaron a id<strong>en</strong>tificar<strong>la</strong>s ymodificar<strong>la</strong>s.Con el progreso <strong>de</strong> los Cuidados Paliativos, el reconocimi<strong>en</strong>to<strong>de</strong>l b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> estas drogas y el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong>lconsumo, disminuyeron <strong>la</strong>s dificulta<strong>de</strong>s iniciales y com<strong>en</strong>zarona hacerse evid<strong>en</strong>tes otras <strong>barrera</strong>s que afectan apreciablem<strong>en</strong>teel uso <strong>de</strong> los AO. La más importante, para <strong>la</strong>situación económica regional, es el alto costo que dificulta<strong>la</strong> <strong>accesibilidad</strong> <strong>de</strong> preparaciones comerciales a una granparte <strong>de</strong> <strong>la</strong> pob<strong>la</strong>ción (2,3).Difer<strong>en</strong>tes estudios muestran que sus costos son muyaltos cuando se los re<strong>la</strong>ciona con el sa<strong>la</strong>rio mínimo obligatorio<strong>de</strong> los países. Este aspecto es una <strong>barrera</strong> para el tratami<strong>en</strong>toa<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dolor por cáncer, principalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>los paci<strong>en</strong>tes con ingresos económicos reducidos (4,5).El problema <strong>de</strong> los altos costos <strong>de</strong> los AO <strong>en</strong> <strong>la</strong> región seha incorporado, con importancia creci<strong>en</strong>te, a los temas <strong>de</strong>los Congresos organizados por <strong>la</strong> Asociación Latinoamericana<strong>de</strong> Cuidado Paliativo, y se ha trabajado <strong>en</strong> <strong>la</strong> búsqueda<strong>de</strong> soluciones para este problema (6).El objetivo <strong>de</strong> este estudio es evaluar <strong>la</strong> disponibilidad y loscostos <strong>de</strong> los AO <strong>en</strong> <strong>Latinoamérica</strong>, y analizarlos como <strong>barrera</strong>al tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dolor por cáncer <strong>en</strong> <strong>la</strong> región.RESULTADOSTodos los países que participaron <strong>de</strong>l estudio dispon<strong>en</strong><strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes AO débiles y pot<strong>en</strong>tes para uso por vía oral. Elnúmero promedio <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> débiles es 2,9 ± 1; con unrango <strong>de</strong> 1-4 y el <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> pot<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> 4 ± 1; con un rango<strong>de</strong> 2-6 (Fig. 1).R. DominicanaPerúPanamáMéxicoGuatema<strong>la</strong>EcuadorCosta RicaColombiaChileBrasilArg<strong>en</strong>tinaV<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>UruguayDébiles 2,9 ± 1 (1-4) Pot<strong>en</strong>tes 4 ± 1 (2-6)MÉTODODieciséis profesionales que realizan Cuidados Paliativos(CP) <strong>en</strong> 13 países <strong>de</strong> <strong>Latinoamérica</strong> proveyeron <strong>la</strong> sigui<strong>en</strong>teinformación sobre su país: a) sa<strong>la</strong>rio mínimo; b) disponibilidad<strong>de</strong> pres<strong>en</strong>taciones comerciales <strong>de</strong> 6 AO pot<strong>en</strong>tes para usopor vía oral: hidromorfona, metadona, morfina liberacióninmediata (LI) y liberación sost<strong>en</strong>ida (LP) y oxicodona LI yLP; c) 4 AO débiles para uso por vía oral: bupr<strong>en</strong>orfina, co<strong>de</strong>ína,propoxif<strong>en</strong>o y tramadol; y d) precios <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ta al público<strong>en</strong> farmacias <strong>de</strong> sus pres<strong>en</strong>taciones más económicas.Las variables evaluadas fueron:—La disponibilidad <strong>de</strong> AO <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes países.—Los costos m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con AOdébiles y pot<strong>en</strong>tes por vía oral.—Los costos <strong>de</strong> dichos tratami<strong>en</strong>tos como <strong>en</strong> re<strong>la</strong>ciónal ingreso m<strong>en</strong>sual mínimo obligatorio.—Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre los costos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos condifer<strong>en</strong>tes AO pot<strong>en</strong>tes.Los costos <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con AO débiles se <strong>de</strong>terminaronpara una Dosis Equival<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Morfina Oral (DEMO)<strong>de</strong> 60 mg y con AO pot<strong>en</strong>tes para una DEMO <strong>de</strong> 180 mg. Seconsi<strong>de</strong>ró que <strong>la</strong> DEMO 60 repres<strong>en</strong>ta <strong>la</strong> dosis diaria máximarecom<strong>en</strong>dada para los AO débiles, y que <strong>la</strong> DEMO 180 repres<strong>en</strong>tauna dosis habitual para los AO pot<strong>en</strong>tes. Los coefici<strong>en</strong>tesutilizados <strong>en</strong> el cálculo <strong>de</strong> <strong>la</strong>s DEMO son: bupr<strong>en</strong>orfina ÷60; co<strong>de</strong>ína x 8; hidromorfona ÷ 4; metadona ÷ 10, oxicodona÷ 1,5; pro-poxif<strong>en</strong>o x 10; tramadol x 4 (7).Los costos m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> cada paísson los valores medios <strong>de</strong> los costos m<strong>en</strong>suales con losanalgésicos disponibles <strong>en</strong> el país; los costos m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong>los tratami<strong>en</strong>tos con un analgésico son los valores medios<strong>de</strong> los costos m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con ese analgésico<strong>en</strong> los países estudiados.Los sa<strong>la</strong>rios mínimos y los costos <strong>de</strong> los analgésicos seexpresaron <strong>en</strong> dó<strong>la</strong>res estadounid<strong>en</strong>ses.Se realizó <strong>la</strong> <strong>de</strong>scripción estadística <strong>de</strong> los datos, y se utilizóel t-test para comparar los costos <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos.27Fig. 1. Disponibilidad <strong>de</strong> analgésicos <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> para uso oral. Año2003.El sa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sual medio <strong>en</strong> esos 13 países esU$D 140 ± 54. El costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tospor vía oral con AO pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> DEMO 180 mg es U$D248 ± 200. La figura 2 muestra los costos medios m<strong>en</strong>suales<strong>en</strong> cada país y su re<strong>la</strong>ción con el sa<strong>la</strong>rio mínimom<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> <strong>la</strong> región.La figura 3 muestra los costos medios m<strong>en</strong>suales condifer<strong>en</strong>tes AO pot<strong>en</strong>tes.El costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos por vía oral<strong>en</strong> DEMO <strong>de</strong> 60 mg con AO débiles es U$D 159 ± 127; si serealiza con AO pot<strong>en</strong>tes es U$D 81 ± 65. La figura 4 muestralos costos medios m<strong>en</strong>suales <strong>en</strong> cada país y su re<strong>la</strong>cióncon el sa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> <strong>la</strong> región, y los costosmedios m<strong>en</strong>suales <strong>de</strong> los mismos tratami<strong>en</strong>tos con AOpot<strong>en</strong>tes.DISCUSIÓNAunque este estudio incluye sólo 13 países, sus resultadospued<strong>en</strong> ser válidos también para el resto <strong>de</strong> los 35 paísesque integran <strong>Latinoamérica</strong>.Hasta fines <strong>de</strong> <strong>la</strong> década <strong>de</strong>l 90 <strong>la</strong> principal <strong>barrera</strong>para el tratami<strong>en</strong>to a<strong>de</strong>cuado <strong>de</strong>l dolor por cáncer <strong>en</strong><strong>Latinoamérica</strong> fue <strong>la</strong> falta <strong>de</strong> disponibilidad <strong>de</strong> AO. Afortunadam<strong>en</strong>te,<strong>en</strong> los 13 países que participaron <strong>en</strong> elestudio, existe <strong>en</strong> <strong>la</strong> actualidad bu<strong>en</strong>a disponibilidad <strong>de</strong>difer<strong>en</strong>tes preparaciones comerciales <strong>de</strong> AO. Sin embargo,los elevados precios <strong>de</strong> <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> ellos <strong>en</strong> re<strong>la</strong>cióna los ingresos m<strong>en</strong>suales promedios <strong>de</strong> <strong>la</strong> región establec<strong>en</strong>una <strong>barrera</strong> a su acceso y utilización: el costo mediom<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos con AO pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> DEMO149
R. WENK ET AL. MEDICINA PALIATIVAU$D500450400350300250200150100500Sa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sualU$D 140 ± 54V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>UruguayR. DominicanaDEMO 180 mg. Año 2003PerúPanamáMéxicoGuatema<strong>la</strong>EcuadorCosta RicaColombiaChileBrasilArg<strong>en</strong>tinaFig. 2. Costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos por vía oral con AO pot<strong>en</strong>tes.U$D500450400350300250200150100500Oxicodona LPMetadonaSa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sualU$D 140 ± 54U$D350300250200150100500Sa<strong>la</strong>rio mínimo m<strong>en</strong>sualU$D 140 ± 54PerúMorfina LIMorfina LPHidromorfonaOxicodona LIDEMO 180 mg. Año 2003PanamáMéxicoGuatema<strong>la</strong>EcuadorCosta RicaColombiaChileBrasilArg<strong>en</strong>tinaV<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>UruguayR. DominicanaDébiles 159 ± 127 Pot<strong>en</strong>tes 81 ± 65DEMO 60 mg. Año 2003Fig. 3. Costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos por vía oral con difer<strong>en</strong>tesAO pot<strong>en</strong>tes.Fig. 4. Costo medio m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos por vía oral con AOdébiles y pot<strong>en</strong>tes.180 mg es U$D 248 ± 200: y equivale al 177% <strong>de</strong>l sa<strong>la</strong>riomedio <strong>de</strong> <strong>la</strong> región.Los paci<strong>en</strong>tes car<strong>en</strong>ciados o sin cobertura <strong>de</strong> salud(numerosos <strong>en</strong> todos los países evaluados), y los paci<strong>en</strong>tescon coberturas <strong>de</strong> salud que pagan parcialm<strong>en</strong>te <strong>la</strong>s preparacionescomerciales están más expuestos a esta situación.Aunque los sistemas <strong>de</strong> salud cubran el alto costo <strong>de</strong> lostratami<strong>en</strong>tos analgésicos, <strong>la</strong> situación es inaceptable cuandose <strong>la</strong> re<strong>la</strong>ciona con el sa<strong>la</strong>rio mínimo. Esta situaciónnegativa contrasta con <strong>la</strong> <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos don<strong>de</strong>el costo medio <strong>de</strong> un tratami<strong>en</strong>to con AO es U$D 53 yrepres<strong>en</strong>ta el 3% <strong>de</strong>l ingreso m<strong>en</strong>sual (8).Los tratami<strong>en</strong>tos analgésicos <strong>en</strong> DEMO 60 son significativam<strong>en</strong>temás económicos (p = 0,0076) cuando se utilizanAO pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> dosis bajas. El alto costo <strong>de</strong> los AOdébiles, g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te combinados con paracetamol oAINE, promueve y justifica <strong>la</strong> no utilización <strong>de</strong>l segundoescalón <strong>de</strong> <strong>la</strong> OMS (AO débiles) y el uso <strong>de</strong> AO pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>bajas dosis <strong>en</strong> dolor <strong>de</strong> int<strong>en</strong>sidad leve/mo<strong>de</strong>rada (se iniciael tratami<strong>en</strong>to analgésico con bajas dosis <strong>de</strong> AOpot<strong>en</strong>tes).Exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> los costos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>toscon difer<strong>en</strong>tes AO pot<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> DEMO 180 mg quese increm<strong>en</strong>tan con <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> dosis mayores; los máscostosos son <strong>la</strong>s preparaciones <strong>de</strong> liberación prolongada.La metadona es el AO más económico <strong>de</strong> <strong>la</strong> región: suaparición <strong>en</strong> el mercado <strong>la</strong>tinoamericano <strong>la</strong> transformó <strong>en</strong><strong>la</strong> opción analgésica más accesible <strong>en</strong> los países don<strong>de</strong> estádisponible.Estos resultados coincid<strong>en</strong> con los <strong>de</strong> un estudio comparativosobre costos <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong> que muestra que el costoes mayor <strong>en</strong> países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo que <strong>en</strong> países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos:no sólo son más costosos <strong>en</strong> valor monetario absolutosino también como porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> los ingresos m<strong>en</strong>sualesper capita (8).150 28
Vol. 11 • Núm 3ANALGÉSICOS OPIOIDES EN LATINOAMÉRICA: LA BARRERA DE ACCESIBILIDAD SUPERA LA DE DISPONIBILIDAD¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE ESTA SITUACIÓN?Coincidi<strong>en</strong>do con otros autores (8), creemos que <strong>la</strong> causaprincipal es que <strong>en</strong> los países <strong>en</strong> <strong>de</strong>sarrollo los mercadosson pequeños, hay baja <strong>de</strong>manda <strong>de</strong> AO, y el precio es altopara cubrir los costos <strong>de</strong> producción, distribución y v<strong>en</strong>ta.En los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos el mercado es mayor y exist<strong>en</strong>subv<strong>en</strong>ciones para los AO.¿CUÁLES SON LAS SOLUCIONES POSIBLES?Hay responsabilida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> distintos niveles: <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>ssanitarias, <strong>la</strong> industria farmacéutica y los profesionalessanitarios y <strong>la</strong> sociedad <strong>en</strong> su conjunto. Se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> g<strong>en</strong>erarcambios <strong>en</strong> cada uno <strong>de</strong> ellos.—La OMS (9,10) recomi<strong>en</strong>da que <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>s sanitariasnacionales, para asegurar <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> AO aprecios accesibles, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> <strong>de</strong>finir responsabilida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> todoslos niveles que participan <strong>en</strong> el sistema que provee los analgésicosa los paci<strong>en</strong>tes: importador, fabricante, distribuidor,institución sanitaria, farmacia, médico. Tal vez <strong>la</strong>srecom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s instituciones internacionales y <strong>la</strong>s<strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>la</strong>s responsabilida<strong>de</strong>s por parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s autorida<strong>de</strong>ssanitarias nacionales no han t<strong>en</strong>ido el énfasis necesariopara lograr que se pongan <strong>en</strong> práctica. Hasta que ocurranlos cambios necesarios, el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l CP efectivopue<strong>de</strong> requerir subsidio total o parcial <strong>de</strong> los AO.—La industria farmacéutica <strong>de</strong>be realizar esfuerzospara proveer AO a precios razonables, por lo m<strong>en</strong>os equival<strong>en</strong>tesa los <strong>de</strong> los países <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>dos. Los productos e<strong>la</strong>borados<strong>en</strong> el país, que no ti<strong>en</strong><strong>en</strong> los costos <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong>importación, <strong>de</strong>berían t<strong>en</strong>er precios significativam<strong>en</strong>teinferiores a los importados.—Los médicos <strong>de</strong>b<strong>en</strong> realizar prescripciones consi<strong>de</strong>rando<strong>la</strong> calidad y precio <strong>de</strong> <strong>la</strong>s pres<strong>en</strong>taciones comerciales.Se pue<strong>de</strong> explorar <strong>la</strong> utilización <strong>de</strong> preparaciones magistrales(medicam<strong>en</strong>to e<strong>la</strong>borado y/o garantizado por un farmacéutico,<strong>de</strong>scrito por <strong>la</strong> farmacopea nacional, disp<strong>en</strong>sado <strong>en</strong>su farmacia o servicio farmacéutico con <strong>en</strong>trega directa alos paci<strong>en</strong>tes que abastece dicha farmacia o servicio farmacéutico)o g<strong>en</strong>éricas (medicam<strong>en</strong>to con <strong>la</strong> misma formafarmacéutica e igual composición cuali y cuantitativa queotro producto <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia cuya eficacia y seguridad estáestablecida por su uso clínico continuo; con autorización<strong>de</strong> <strong>la</strong> autoridad sanitaria específica, y con pruebas <strong>de</strong> calidad,seguridad y eficacia) (11) <strong>de</strong> AO, pero se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>ta que a veces sus precios igua<strong>la</strong>n o superan los <strong>de</strong> <strong>la</strong>spres<strong>en</strong>taciones comerciales (2).En un mercado liberal, <strong>la</strong> búsqueda y selección <strong>de</strong> <strong>la</strong>mejor re<strong>la</strong>ción costo/b<strong>en</strong>eficio, y su promoción y divulgación,es <strong>la</strong> mejor herrami<strong>en</strong>ta para lograr los cambios necesarios.Esta es una responsabilidad <strong>de</strong> qui<strong>en</strong>es <strong>de</strong>seamos lomás conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te para nuestros paci<strong>en</strong>tes.AGRADECIMIENTOSLos autores agra<strong>de</strong>c<strong>en</strong> a Roberto Bettega (Brazil), MaríaLea Derio (Chile), Rodríguez (Colombia), Isaías Sa<strong>la</strong>s (CostaRica), Alberto Redaelli (Ecuador), Erick Álvarez (Guatema<strong>la</strong>),Gustavo Montejo (México), Yo<strong>la</strong>nda Vargas (Panamá),María Ber<strong>en</strong>guel Cook (Perú), Gabriel Krygier(Uruguay), Gloria Castillo (República Dominicana) y PatriciaBonil<strong>la</strong> (V<strong>en</strong>ezue<strong>la</strong>), <strong>la</strong> co<strong>la</strong>boración para obt<strong>en</strong>er información<strong>en</strong> sus países.CORRESPONDENCIA:Roberto W<strong>en</strong>kBelgrano 5852900 San NicolásArg<strong>en</strong>tinae-mail: w<strong>en</strong>k@arnet.com.arBibliografía1. Organización Mundial <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud. Alivio <strong>de</strong>l dolor <strong>en</strong> el cáncer; conuna guía sobre <strong>la</strong> disponibilidad <strong>de</strong> <strong>opioi<strong>de</strong>s</strong>. 2ª ed. Ginebra: OMS,1996.2. W<strong>en</strong>k R, Bertolino M, Pussetto J. High opioids costs in Arg<strong>en</strong>tina: anavai<strong>la</strong>bility barrier that can be overcome. J Pain Symptom Manage2000; 20: 81-2.3. De Lima L, Bruera E, Joranson D, Vanegas G, Cepeda S, Quesada L.Opioid avai<strong>la</strong>bility in Latin America: The Santo Domingo Report,Progress since the Dec<strong>la</strong>ration of Florianopolis. J Pain SymptomManage 1997, 13: 213-9.4. Organización Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OPS)/Organización Mundial<strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS). Primera Reunión <strong>de</strong> Países Andinos Sobre <strong>la</strong>Disponibilidad <strong>de</strong> Opioi<strong>de</strong>s y Tratami<strong>en</strong>tos Paliativos: Reporte <strong>de</strong>Viaje. Washington, DC: Organización Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud,2001.5. Organización Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OPS)/Organización Mundial<strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud (OMS). Primera Reunión <strong>de</strong>l Mercosur Sobre <strong>la</strong> Disponibilidad<strong>de</strong> Opioi<strong>de</strong>s y Tratami<strong>en</strong>tos Paliativos: Reporte <strong>de</strong> Viaje.Washington, DC: Organización Panamericana <strong>de</strong> <strong>la</strong> Salud, 2002.296. De Lima L. Opioid avai<strong>la</strong>bility in Latin America as a global problem:A new strategy with regional and national effects. Innovations inEnd-of-Life Care. 2003; 5 (1). 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