Guía para profesionales en Lactancia Materna - Ministerio de Salud

Lactancia Materna:guía para profesionalesComité de Lactancia Materna de laAsociación Española de PediatríaMONOGRAFÍAS DE LA A.E.P.Nº 5

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro puede reproducirse o transmitirse porningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquieralmacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito de los autores.© 2004 ErgonC/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid)ISBN: 84-8473-277-0Depósito Legal: M-27953-2004Cuadro portada: Original de Marta Balañá Parés

Comité de Lactancia Materna de la AEPReunión de trabajo del libroBarcelona, Febrero 2004De pie, de izquierda a derecha: Isolina Riaño, Juan José Lasarte, Mª Carmen Temboury,José María Paricio, Marta Díaz-Gómez, Leonardo Landa, Ana Martínez, José Arena.Sentados, de izquierda a derecha: Adolfo Gómez-Papi, María Teresa Hernández-Aguilar,Jesús Martín-Calama, Josefa Aguayo, María José Lozano, Vicente Molina.

PrólogoConstituye una enorme satisfacciónprologar esta obra que como el lectorpodrá rápidamente percibir constituye ellibro más importante que hasta ahora seha editado en España sobre la LactanciaMaterna.Sigue siendo una realidad y probablementelo será siempre, que la alimentaciónal pecho materno es la opción óptima quepodemos y debemos ofrecer a los lactantesdurante los primeros meses de la vida.Este libro, sencillamente extraordinario,está escrito por Pediatras expertos queconstituyen el Comité de Lactancia Maternade la Asociación Española de Pediatría.Es realmente gratificante comprobar quecontamos con Comités, dentro de nuestraAsociación, que nos ofrecen sus conocimientosa través de una serie de monografíasque suponen un caudal científicode enorme interés. Se trata de un libro queestá escrito con fe, con entusiasmo, yo diríaque con pasión sin caer en fundamentalismosrespecto a los múltiples aspectos relacionadoscon la lactancia materna.A lo largo de distintos capítulos se analizalas diferentes facetas relacionadas conla alimentación al pecho abarcando aspectoshistóricos, epidemiológicos, fisiológicos,etc. con un extraordinario rigor quese conjuga plenamente con un carácterdivulgativo de tal manera que este libro tienela rara virtud de interesar tanto a losprofesionales sanitarios de distintos nivelescomo a cualquier persona que acuda almismo con deseos de información sobre eltema.Sería absolutamente imposible en elespacio de un prólogo recoger y analizarel excelente trabajo que los autores handesarrollado en esta obra. Estoy convencidoque este libro marcará un hito y seráuna obra de referencia a nivel nacional einternacional sobre la Lactancia Materna.Acciones de este tipo consolidan y prestigianno solo a los autores, al Comité querepresentan y a la A.E.P., también sonexpresión del nivel científico de la Pediatríay Puericultura españolas, y reivindicoel término Puericultura, tan latino, tan

clásico, porque este libro nos enseña a cuidar,a alimentar, a “cultivar” a los niñosdesde el momento del nacimiento con lomejor que le podemos ofrecer que es elpecho materno. De esta forma estamos instaurando,ya en la propia sala de partos,uno de los hábitos más saludable: alimentarloal pecho de su madre.Quiero expresar mi profundo agradecimientoa los autores, mi respeto porel excelente trabajo que han desarrolladoque estoy seguro, será motivo de admiracióny reconocimiento por parte de suscolegas.También es obligado agradecer a Prenataly Medela su patrocinio para que estaobra llegue no solo a los socios de la A.E.P.sino a otros sanitarios y una buena partede la sociedad, por lo que les expresamosnuestro agradecimiento y por supuesto ala editorial Ergon que una vez más colaboracon la A.E.P. y no regatea esfuerzospara proporcionarnos una publicación deexcelente presentación y calidad.Prof. Alfonso Delgado RubioPresidente de laAsociación Española de Pediatría

AutoresJOSEFA AGUAYO MALDONADOPediatra-NeonatólogaProfesora Asociada de PediatríaUniversidad de SevillaNeonatología. Hospital de Valme, SevillaComité de Lactancia Materna de la AEPJOSÉ ARENA ANSÓTEGUIPediatra-NeonatólogoHospital Donostia. Donostia-San SebastiánCoordinador del Programa deSalud Materno-Infantil de UNICEFComité EspañolComité de Lactancia Materna de la AEPN. MARTA DÍAZ-GÓMEZPediatraCatedrática de Enfermería Materno-InfantilEscuela Universitaria de Enfermería yFisioterapia de la Universidad de La LagunaComité de Lactancia Materna de la AEPADOLFO GÓMEZ PAPÍPediatra-NeonatólogoProfesor Agregado de PediatríaUniversitat Rovira i Virgili. TarragonaHospital Universitario de Tarragona "Joan XXIII"Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1997Comité de Lactancia Materna de la AEPMARÍA TERESA HERNÁNDEZ-AGUILARPediatra de Atención PrimariaE.A.P. Area 09, ValenciaComité de Lactancia Materna de la AEPLEONARDO LANDA RIVERAPediatra de Atención PrimariaE.A.P. Pedreguer, AlicanteComité de Lactancia Materna de la AEPJUAN JOSÉ LASARTE VELILLASPediatra de Atención PrimariaE.A.P. Zuera, ZaragozaComité de Lactancia Materna de la AEPMARÍA JOSÉ LOZANO DE TORREPediatraProfesora Titular de PediatríaUniversidad de CantabriaHospital Universitario M de ValdecillaSantanderComité de Lactancia Materna de la AEPJESÚS MARTÍN-CALAMA VALEROPediatraHospital O. Polanco de TeruelComité de Lactancia Materna de la AEP(coordinador)

ANA MARTÍNEZ RUBIOPediatra de Atención PrimariaEAP. Pilas, SevillaComité de Lactancia Materna de la AEPVICENTE MOLINA MORALESPediatra-NeonatólogoJefe del Departamento de PediatríaInstitut Universitari Dexeus. Barcelona.Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2004Comité de Lactancia Materna de la AEPJOSÉ MARÍA PARICIO TALAYEROPediatraJefe del Servicio de PediatríaHospital Marina Alta (Denia, Alicante)Hospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 1999Comité de Lactancia Materna de la AEPISOLINA RIAÑO GALÁNPediatraJefe de Sección de PediatríaHospital Carmen y Severo Ochoa,Cangas del Narcea, AsturiasHospital Amigo de los Niños OMS/UNICEF 2002Comité de lactancia materna de la AEPMª CARMEN TEMBOURY MOLINAPediatraJefe del Servicio de Pediatría de laClínica Santa Elena, Madrid.Comité de Lactancia Materna de la AEPDOMINGO VILLAAMIL GÓMEZ DE LATORREAbogadoJefe del Sindicato MédicoProfesional de AsturiasAsesor Jurídico del Colegio Oficial dePsicólogos del Principado de Asturias

IndiceINTRODUCCIÓNJ. Martín-Calama 1A. ASPECTOS TEÓRICOS1. Aspectos históricos de la alimentación al seno maternoJ.M. Paricio Talayero 72. Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamientoL. Landa Rivera 273. Epidemiología de la lactancia materna. Prevalencia y tendencias de la lactanciamaterna en el mundo y en EspañaM.T. Hernández Aguilar 314. LactogénesisJ. Martín-Calama 455. Composición de la leche humanaM.C. Temboury Molina 596. Inconvenientes de la lactancia artificialA. Gómez Papí 777. Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientesI. Riaño Galán 858. La lactancia materna en recién nacidos pretérminosJ. Aguayo Maldonado 959. Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia maternaN. Marta Díaz-Gómez 10710. Ventajas de la lactancia materna para la madreA. Martínez Rubio 11911. Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna.Aplicación y evidencia científica de su eficaciaM.J. Lozano de la Torre 125

12. Lactancia materna: otras formas de promociónJ.M. Paricio Talayero, M.C. Temboury Molina 14113. Importancia de los grupos de apoyoJ.J. Lasarte Velillas 14714. Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantadosL. Landa Rivera 15315. Habilidades de comunicación en la lactancia maternaJ. Aguayo Maldonado 159B. ASPECTOS PRÁCTICOS1. Inicio de la lactancia en la maternidad• Introducción. Recomendaciones actuales de la OMS y Unicef: los diez pasos,la IHAN, función especial de las maternidadesJ. Arena Ansótegui 171• Información y preparación durante el embarazoV. Molina Morales 174• Conducta inmediata al nacimiento. Contacto precozA. Gómez Papí 176• Cómo organizar los primeros días: lactancia a demanda, duración de las tomas,alojamiento conjunto, cuidados de la madre (descanso, limitación de visitas,educación sanitaria)V. Molina Morales 181• La técnica de amamantamiento correctoM.C. Temboury Molina 184• Problemas de los primeros días– Bebé poco exigente y bebé ansioso. El bebé que rechaza el pechoV. Molina Morales 190– Disfunción motora oral- Diferencia entre la succión del pecho y el biberónM.C. Temboury Molina 191– Suplementos y chupetesA. Gómez Papí 193– Retraso en la subida de la leche, pérdida de peso excesivaV. Molina Morales 194– Problemas tempranos de las mamasJ. Aguayo Maldonado 196– Ictericia y lactancia maternaA. Gómez Papí 200• Extracción y conservación de la leche maternaM.T. Hernández Aguilar 203• Consejos al alta de maternidad. Como controlar la ingestaV. Molina Morales 218• Papel de los profesionales de la salud en las maternidades. Sugerencias paraapoyar la lactancia maternaJ. Arena Ansótegui 220

2. Seguimiento de la lactancia• Cuidados y problemas de la madre– AlimentaciónA. Martínez Rubio 225– Cuidados de los pezones y el pecho. Persistencia de las grietasI. Riaño Galán 231– Retención y mastitisN. Marta Díaz-Gómez 235– Ejercicio físicoN. Marta Díaz-Gómez 241– Anticoncepción en la madre lactanteA. Martínez Rubio 244• Cuidados y problemas del lactante– Frecuencia y duración de las tomasL. Landa Rivera 250– El lactante que no comeL. Landa Rivera 253– Hipogalactia (El lactante que no queda satisfecho)L. Landa Rivera 258– Dificultad para regular el horario diurno y nocturno. El sueño del lactanteA. Martínez Rubio 261– Los cólicos y el llantoA. Martínez Rubio 267– Suplementos vitamínicos y mineralesN. Marta Díaz-Gómez 273– Enfermedades comunes en el lactante amamantado. La hospitalización.Algunas enfermedades rarasJ.M. Paricio Talayero 278– Papel del pediatra en el seguimiento de la lactancia maternaM.C. Temboury Molina 2823. Prolongación de la lactancia• Inicio de la alimentación complementariaM.J. Lozano de la Torre 287• Vuelta al trabajoM.T. Hernández Aguilar 293• El proceso de desteteM.T. Hernández Aguilar 2994. Situaciones especiales• Patología materna (cirugía mamaria previa, infecciones (SIDA, hepatitis),problemas endocrinológicos, etc.)I. Riaño Galán 305• Patología del recién nacidoJ. Aguayo Maldonado 312• Recién nacido ingresado en neonatología. El recién nacido enfermo o prematuro(aspectos prácticos) el método de la madre canguroA. Gómez Papí 320

• MúltiplesV. Molina Morales 326• Relación, lactancia inducida y compartidaJ. Martín-Calama 329C. DUDAS MÁS FRECUENTES DE MADRES Y PROFESIONALES1. Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años de funcionamiento delforo de lactancia materna de la AEPJ.J. Lasarte Velillas, J. Martín-Calama 3392. Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia maternaJ. Martín-Calama 349D. ANEXOS1. Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna. Declaraciones de laOMS y el UNICEF: IHANJ. Arena Ansotegui 3652. El código de la industriaJ. Aguayo Maldonado 3773. Legislación española relativa a la lactancia maternaD. Villaamil Gómez de la Torre 3914. Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso y contaminantesambientales con la lactanciaJ.M. Paricio Talayero 3975. Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)I. Riaño Galán, J.J. Lasarte Velillas 4096. Guías de Práctica Clínica sobre lactancia maternaM.T. Hernández Aguilar 4197. Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicosM.T. Hernández Aguilar 427INDICE DE MATERIAS 439

IntroducciónEn 1995 el Prof. Peña Guitián, entoncesPresidente de la Asociación Españolade Pediatría (AEP), pidió a algunos pediatrasque habíamos trabajado en temas delactancia materna, que hiciéramos un informea la Junta Directiva, preparando unproyecto “para impulsar la alimentaciónal pecho en España”. El informe se hizo.Entre las causas de la baja prevalencia delactancia en España, hubo que reconocerque los pediatras habíamos tenido una parteimportante de responsabilidad. A pesardel apoyo teórico tradicional, la mayoríano había sabido dar respuesta a las dificultadesde las madres lactantes, para lasque el biberón terminaba siendo la únicaalternativa. También hubo que reconocerque para muchos compañeros el manejode la lactancia era considerado un temamenor, al que no se le dedicaba la mismaatención que a otros capítulos “mas científicos”,y lo mas grave, que la mayoría noeran conscientes de su falta de formación.El informe dirigido a la Junta, tambiénse hacía eco de los avances logrados en loshospitales o áreas de salud en las que sehabían desarrollado labores de promociónde la lactancia, y se recomendaba crear ungrupo de expertos, que de forma seria yfundada, fuera dando recomendacionesque pudieran ir corrigiendo poco a pocolos errores cometidos.El 15 de diciembre del mismo año, laJunta Directiva decidía la creación de unComité de Lactancia Materna, a propuestadel Prof. Moya, nuevo presidente de laAEP. El Comité no fue dotado de presupuestoeconómico, y por razones obvias,su funcionamiento dependió, sobre todo,del entusiasmo y la generosidad de los quenos involucramos.Los pasos del Comité fueron necesariamentelentos. Se enviaron textos brevescon recomendaciones sobre lactancia a lasrevistas nacionales de pediatría, se hicieroncuñas radiofónicas, se diseñó unaencuesta nacional sobre lactancia y sepublicó un informe técnico sobre lactanciamaterna. Asesoramos a las publicacionesque nos pidieron consejo para editar

2 Lactancia materna: teoría y prácticafolletos de lactancia. Sugerimos cambiarlas recomendaciones oficiales de la AEP,para la asistencia a madres lactantes. Encolaboración con varios gobiernos autonómicosse publicaron recomendacionesprácticas para el manejo de la lactancia enlas comunidades autónomas, y se diseñaronprogramas autonómicos de promoción.Creamos un Foro de preguntas y respuestaspara padres/madres y profesionales,dentro de la página web de la AEP. Participamosen los congresos nacionales dela AEP, con mesas redondas y talleres detrabajo. Colaboramos con la SociedadEspañola de Ginecología y Obstetricia, lasAsociaciones de Matronas y de Enfermeraspara organizar, por primera vez enEspaña, un Congreso de Lactancia Maternabajo el auspicio de la Iniciativa HospitalAmigo de los Niños (IHAN). Además,hubo muchas iniciativas locales llevadasadelante de forma individual por miembrosdel Comité, como cursos de formación,talleres prácticos o reuniones con gruposde madres. Alguna de estas iniciativaslocales acabaron teniendo alcance nacionaly enorme utilidad; el programa de consultaon-line sobre empleo de fármacosdurante la lactancia, desarrollado desde elHospital de Denia, es el mejor ejemplo.Sabiendo que introducir cambios enrutinas muy arraigadas no es fácil y suelesuscitar rechazo, el Comité ha tratado siemprede fundamentar científicamente susrecomendaciones y de evitar posturas agresivas.Han pasado nueve años y las cosashan cambiado a mejor para la lactanciamaterna. Los pediatras saben más de lactanciay en la mayoría de los hospitalesse han introducido cambios en las rutinasneonatales. Está claro que estos cambiostambién se deben al esfuerzo de otros grupos,pero en el Comité nos sentimos satisfechospor nuestra aportación.Es justo recordar a los compañeros queen algún momento formaron parte del mismoy cuya colaboración nunca ha sido suficientementeagradecida: Josefa AguayoMaldonado, José Arena Ansótegui, MargaritaAlonso Franch, José Mª Fraga Bermúdez,Jaime Dalmau Serra, Marta DíazGómez, Manuel García del Río, AdolfoGómez Papí, Maite Hernández Aguilar,Leonardo Landa Rivera, JuanJosé LasarteVelillas, Mª José Lozano de la Torre, AnaMartínez Rubio, Vicente Molina Morales,Ana Muñoz Guillén, Manuel Pajarón Ahumada,José Mª Paricio Talayero, IsolinaRiaño Galán, Justino Rodriguez Alarcón,Carmen Temboury Molina, y yo mismo.Hace un año, surgió la idea de recopilaren un texto, lo que habíamos aprendidoen el trabajo diario con las madreslactantes. Desde el principio tuvimos claroque el libro sólo tendría éxito si era apoyadopor la AEP, y había compromiso parahacerlo llegar a la mayoría de los pediatras.El Presidente, Alfonso Delgado, no lodudó, se sumó al proyecto desde el principioy nos garantizó el respaldo de la JuntaDirectiva. A partir de ahí, el alma dellibro ha sido Vicente Molina. A él le encargamosque coordinara la edición, y lo hahecho muy bien. Suyo es el mérito de laelección en la estructura de los capítulos,la distribución de temas, el apremio paracumplir los plazos, y la supervisión general.Se optó por la elaboración independientede los capítulos, aceptando las inevi-

Introducción3tables repeticiones e incluso puntos de vistano concordantes, en favor de la pluralidad.Hemos buscado sobre todo un enfoquepráctico (apartado B), pero sin renunciara unos conocimientos teóricos básicos(apartado A) y a datos interesantes paraentender la situación actual de la lactanciamaterna (apartado C y Anexos). Todoshemos tratado de transmitir con la mejorvoluntad lo que hemos aprendido, perosomos conscientes de que puede haberimprecisiones y lagunas. En algunos capítulosse ha dado por supuesto que el librova dirigido a profesionales con conocimientosprevios de anatomía y fisiología,evitando explicaciones mas detalladas.Es de justicia reconocer el esfuerzo quehan hecho Medela y Prenatal, no sólo porser las únicas en responder a nuestra peticiónde ayuda, sino por amoldarse a lasexigencias de edición para que el libro formaraparte de las monografías de la AEP.Puedo decir que la ejecución del libroha sido nuevamente expresión del funcionamientohabitual del Comité, una muestrade entusiasmo y generosidad. Sólo conver el resultado en las manos, nos sentimossatisfechos, si además sirve para que lospediatras mejoremos nuestra asistencia alas madres lactantes y que ellas y sus hijosdisfruten, habremos cumplido nuestro objetivo.Jesus Martín-CalamaCoordinador delComité de Lactancia de la AEP

A. Aspectos teóricos

1Aspectos históricos de la alimentaciónal seno maternoJosé María Paricio TalayeroLACTANCIA MATERNA,LACTANCIA NATURAL. FACTORESDE LA PÉRDIDA DE UNA CULTURALa lactancia materna es el fenómenobiocultural por excelencia. En loshumanos, además de un procesobiológico, la lactancia es uncomportamiento determinado por lacultura.Stuart-Macadam P, Dettwyler KA.Breastfeeding, BioculturalPerspectives, New York, 1995.En torno al inicio del siglo XX se iniciael mayor experimento a gran escala enuna especie animal y sin comprobacionesprevias de los posibles resultados: a laespecie humana se le cambia su forma dealimentación inicial: centenares de milesde niños pasan a ser alimentados con lechemodificada de una especia distinta. Lasconsecuencias, que no se previeron, hansido desastrosas en el mundo expoliado(miles de muertos por infecciones y desnutrición)y muy graves y posiblementeno del todo conocidas en las sociedadesenriquecidas de la tierra (aumento deenfermedades infecciosas e inmunitarias,de consultas médicas y de hospitalizaciones).Aún queriendo y con más conocimientos,no es fácil enmendar el yerro producido:en efecto, más de una generaciónde mujeres no han amamantado a sus hijos,interrumpiéndose la transmisión de conocimientosintergeneracional, perdiéndoseuna cultura.Si todo en lactancia fuese instinto, nohabría mayor problema, pero en ella hayun componente instintivo, fundamentalmentede la parte del recién nacido (reflejosde búsqueda y succión-deglución),unos reflejos sumamente eficaces en lamadre (la estimulación del pezón que provocaaumento de las hormonas prolactinay oxitocina) y un importante componentecultural transmitido (la técnica oarte femenino de amamantar, legadosabiamente de madres a hijas y que for-

8 Lactancia materna: Guía para profesionalesmaba parte del acervo cultural de lahumanidad, sin que los sanitarios tuviésemosque intervenir en ello). Pues bien,eso es lo que se ha perdido: la cultura delamamantamiento, de la crianza natural y,posiblemente, el vínculo afectivo naturalentre madres e hijos.En esa pérdida intervienen fundamentalmentetres componentes:1. Modificaciones de la leche de vaca:hasta fines del siglo XIX poco se sabía dela composición de la leche y de sus diferenciascon las de otros mamíferos. Seconocen desde la antigüedad recipientesen forma de biberón que hablan de losintentos de alimentación de niños conleches de animales, pero no es hasta finalesde 1800 en que el progreso de las ciencias,de la química en concreto, hizo quese empezasen a realizar modificacionesaceptables de la leche de vaca: hasta entoncesla mortalidad de niños alimentadoscon leches distintas a la de mujer era altísima(de orden superior al 90% en el primeraño de vida).2. Cambios sociológicos ocurridos enla era moderna de la sociedad industrial alo largo de los siglos XIX y XX, entreellos:• La incorporación de la mujer al trabajoasalariado hace ver el amamantamientocomo un problema, derivándoseinicialmente (siglo XIX) hacia lalactancia mercenaria, que se extiendehasta los estratos más humildes de lasociedad y posteriormente (siglo XX)hacia la lactancia artificial.• Un cierto espíritu de modernidad concreencia ciega en avances científico-técnicos,que hace que el pensamientodominante acepte que todo lo artificiales mejor que lo natural, encuadrándoseen esto la llamada “maternidad científica”.• Pensamiento feminista inicial con pretensiónde la mujer de todos los comportamientosy valores del otro género,incluso los perjudiciales para laespecie. La lactancia artificial es consideradacomo una liberación.• Enormes intereses económicos industriales.• Una participación activa de la clasesanitaria, fundamentalmente, médica,convencida inicialmente de lasmaravillas de la maternidad científicaaunada a una cierta prepotenciaque negaba cualquier posibilidad deintervención válida de las propiasmujeres en su parto y en la crianza desus hijos.3. Desde hace millones de años, la especiea la que pertenecemos (homínidos)empezó a basar su triunfo adaptativo enuna sutil y lenta modificación evolutiva desu cadera que le conduciría de la condiciónde cuadrúpedo a la bipedestación, con liberaciónde sus patas anteriores: lo que entérminos adaptativos globales supone unamejora para la supervivencia de los homínidos,hace que el parto, de poca distociaen los primates, suela necesitar asistenciaen los humanos, convirtiéndolo en una actividadsocial más que en un comportamientosolitario. Esa asistencia, a lo largodel último siglo y según países, se vieneprestando en hospitales coincidiendocon la implantación de la maternidad científicay el predominio de alimentación artificial:una serie de rutinas erróneas han

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno9sido difundidas por nosotros los sanitariosy, la mayor parte de ellas, contribuyen adificultar enormemente la lactancia materna(LM).Hoy día, sobre todo en los países ricos,no podemos invocar ni el feminismo, ni eltrabajo asalariado de la mujer, ni la presiónde la industria de sucedáneos comoexcusa para no aumentar la prevalencia dela lactancia. Por otra parte, tras los desastrescausados por empleo perverso de laciencia, lo artificial es denostado en beneficiode lo natural.Las primeras en reaccionar frente a estasituación fueron las propias mujeres:• Cecily Williams, pediatra que describióel kwashiokor en 1933, se oponíaal uso generalizado de sustitutos deleche humana; en su conferencia Milkand Murder, pronunciada en 1939 enel Singapore Rotary Club atribuye aesa práctica miles de muertes de lactantes.• En 1956, en pleno auge de la culturadel biberón, un grupo de mujeres deChicago fundan La Liga de la Leche(LLL) para dar apoyo personal a mujeresque amamantasen. Hoy día constituyeel más prestigioso grupo internacionalde apoyo a la lactancia. En Españaexisten más de 50 grupos de apoyoa la lactancia. Su éxito radica en laatención personalizada con base tantoen la propia experiencia como en la formaciónadquirida.Los esfuerzos para promover la lactanciamaterna constituyen para la OMSun elemento clave de los sistemas sanitariosdentro de su plan Salud para todos enel año 2000.En 1974 la 27ª Asamblea Mundial dela Salud (AMS) advirtió el descenso de laLM en muchos países del mundo y lo relacionócon la promoción indiscriminada desucedáneos industriales de LM, recomendandoa los estados miembros adoptarmedidas correctoras.En 1978 la 31ª AMS volvió a recomendarla regulación de la promoción deestos productos; en 1979 se realizó unaReunión Conjunta OMS/UNICEF SobreAlimentación del Lactante y del NiñoPequeño, y finalmente el 21.05.1981 seaprobó el Código Internacional de Comercializaciónde Sucedáneos de Leche Materna,al que el Gobierno Español se adhiriópor medio de Real Decreto 12 años mástarde (RD 1408/92 en BOE 13.01.93).Desgraciadamente, la sola recomendaciónde la OMS o la regulación estatalno consiguieron modificar las tasas de LMen países con un producto interior brutoalto, detectándose que, tanto la pérdida dela cultura social de la LM como los sistemassanitarios y los propios profesionalesde la salud, de modo inintencionado, porsu falta de preparación y conocimientos yla aplicación de rutinas erróneas en paritorio,maternidad y salas de pediatría,constituían el mayor freno a la LM en paísesdesarrollados, aumentando la morbimortalidadinfantil y el gasto sanitario enlos mismos.Por ello, en 1989 OMS/UNICEF realizanla Declaración conjunta sobre “Protección,promoción y apoyo de la lactanciamaterna. La función especial de los serviciosde maternidad”, instando a quetodos los sectores de la sociedad, especialmentelos padres, tengan acceso a educa-

10 Lactancia materna: Guía para profesionalesción sobre LM y reciban apoyo para ponerlaen práctica.En 1990 en la reunión conjuntaOMS/UNICEF en Florencia sobre “La lactanciamaterna en el decenio de 1990: unainiciativa a nivel mundial” surge la Declaraciónde Innocenti instando a los gobiernosa adoptar medidas para conseguir una“cultura de la lactancia materna”.En 1991 comienza la INICIATIVAHOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS,acreditación que concede OMS/UNICEFa hospitales que tras ser evaluados cumplenuna serie de requisitos: más del 75%de LM al alta en la maternidad y observar10 pasos que gozan de evidencias científicaspara promover en frecuencia y duraciónla LM (Ver anexo 1).Los sanitarios, especialmente todos losque tratamos a diario con madres y niños,debemos hacer un esfuerzo de humildad,reconocer lo que no sabemos y aprenderlo,ya que tenemos la responsabilidad deinformar, orientar, aconsejar y ayudar aaquellas mujeres que libremente (es decir,debidamente informadas) han elegido parasus hijos lo mejor: el producto y el calorde su pecho.Hasta que las mujeres recuperen unacultura pérdida, y sigan dando a luz en loshospitales y confiando en nosotros, lossanitarios tenemos la obligación de actualizarnuestros conocimientos teóricos yprácticos para que todos trasmitamos unainformación validada y coherente a lasmadres que quieren amamantar a sus hijos,para que puedan hacerlo el primer medioaño de forma exclusiva y como complementoel tiempo que ambos, madre e hijo,deseen.¿POR QUÉ NOS LLAMAMOSMAMÍFEROS?“Cuando se expulsa el feto a la luzdel día, éste mama la leche de lospechos para nutrirse, sin que nadie selo enseñe. Las mamas están situadasen el pecho y provistas de pezones.Están formadas por un materialglandular que, mediante una fuerzainnata, convierte en leche la sangreque las venas le envían”.Andreas Vesalio (1514-1564) Dehumani corporis fabrica libri septem(Basilea, 1543)En 1758, el sueco Carl von Linné, profesorde Medicina, catedrático de Biologíay autor de la moderna taxonomía de losseres vivos, en la 10ª edición de su obraSistema Naturae, crea el término mammalia(“de mamas”) para nombrar una clasede vertebrados, entre los que nos encontramoslos humanos, caracterizados, entreotros hechos, por tener glándulas mamarias.Aunque algunos contemporáneos deLinné como el naturalista Buffon se oponíanal término, en el siglo XVIII el interéspor el pecho femenino entre los ilustradosy las políticas que defendían la lactanciamaterna estaban tan en boga, quela nueva nomenclatura para el grupo deanimales denominados cuadrúpedos por ydesde Aristóteles (384 a 322 a.C.) ganóamplia aceptación.Esta denominación o sus variantes(mammals, en inglés) ha sido adoptada enlos países de habla inglesa mientras que términossignificando “portador de mamas”

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno11(mamífero, en español) se emplean en laslenguas romances y el que significa literalmente“que maman” (Säugetiere), en alemán.Pese a todo el cúmulo de pruebas enpro de los beneficios de la lactancia maternaexclusiva, la prevalencia de la misma esbaja o muy baja en prácticamente todo elmundo, estimándola la OMS inferior al50% en niños de hasta 4 meses en muchísimospaíses.Esta situación, que se ha agravado a lolargo de la segunda mitad del siglo XX conla sustitución indiscriminada de la lactancianatural por fórmulas derivadas de lechede vaca, es en realidad, nueva en el devenirde la humanidad: desde el principio de lostiempos y hasta hace menos de 150 años lainmensa mayoría de recién nacidos humanoshabían sido alimentados con leche dela propia especie, sea de sus madres, sea demujeres contratadas para tal fin.LACTANCIA MERCENARIA.LAS NODRIZAS EN LA HISTORIA“¿Quieres que yo vaya y llame unanodriza de entre las hebreas para quete críe este niño?”. “Ve”, le contestóla hija de Faraón. Fue, pues, la joveny llamó a la madre del niño. Y la hijade Faraón le dijo: “Toma este niño ycríamelo que yo te pagaré.”La Biblia. Éxodo 2: 7-9(siglo IX a.C.)Dejando aparte algunas culturas comola espartana clásica, en la que existían leyesque obligaban a todas las mujeres a amamantara sus hijos, fuese cuál fuese su clasesocial, se conocen numerosos textos históricosen los que se aprecia que en muchascivilizaciones, mujeres de distintas generacionesy clases sociales no han amamantadoa sus hijos.Hay referencias antiquísimas al sistemade amas de cría en dos códigos babilónicosde las culturas paleo-semíticas dela antigua Mesopotamia: una de las Leyesde Esnunna (final del siglo XIX a.C.) estipulael pago debido a la nodriza, y el Códigode Hammurabi, unos treinta años posterioral anterior, contiene una disposiciónsobre las nodrizas; el hebreo Jeremías selamenta en el 600 a.C. que las mujeres dela época sean peores que chacales por noamamantar a sus hijos y se pueden encontrarhasta diez referencias en nueve librosdiferentes de la Biblia judeocristiana y unaen el Nuevo Testamento sobre las amas decría.Las nodrizas eran muy comunes en laGrecia clásica, siendo preferidas a las propiasmadres por Platón (427-347 a.C.), ya las mejores se las tenía en gran consideración;Aristóteles (384-322 a.C.) en suHistoria Animalium se interesa por la lactanciay describe métodos para determinarsi la leche de una mujer, sea la propiamadre o de una nodriza es apta para el lactante,llegando a la conclusión de que laleche de los primeros días o calostro nodebe ser consumida por el recién nacido.La mayoría de mujeres nobles del Imperioromano recurrían a nodrizas para amamantara sus hijos. Sorano de Efeso (98-138 d.C.), en Gynecia, tratado de referenciade la Ginecología y la Obstetriciadurante más de 1.500 años, describe minu-^

12 Lactancia materna: Guía para profesionalesciosamente las condiciones de elección deuna buena nodriza, su dieta, régimen devida y formas de lactar. Pese a ello, la consideraciónde una buena madre en la RomaImperial era aquella que amamantaba asus hijos.A partir del siglo VII podemos encontrarreferencias al sistema de amas de críahasta en tres suras distintos del Corán, yen España en las Partidas de Alfonso Xel Sabio (1221-1284) se recogen las condicionesque deben reunir las nodrizas reales.En la Francia de los siglos XIII al XIXlas mujeres de clases media y alta no amamantana sus hijos, haciéndolo por mediode nodrizas, leches de diversos animalesy preparados de cereales. Ambroise Paré(1509-1590), el médico francés más famosode su época, titula un capítulo de unade sus obras Acerca de los senos y el pechode la nodriza y una discípula suya, LouiseBourgeoise publica en 1609 el primer librofrancés sobre obstetricia escrito por unamatrona, en el que explica los consejospara la elección de una buena nodriza.En Florencia, hacia 1300, en francocontraste con la moda extendida del géneropictórico de la Madonna del latte (Virgende leche) que exalta claramente las virtudesde la lactancia materna y el vínculomaterno-filial establecido por medio deella, se extiende la costumbre de enviar alos niños de las clases noble y media urbanascon una balia o nodriza al campodurante un promedio de 2 años.La lactancia mercenaria se extiende detal manera durante el Renacimiento enEuropa, pero sobre todo en Francia e Italia,que la mayoría de mujeres (las de laclase humilde) amamantaban a más de unacriatura a la vez: la suya propia y la dejadaa su cuidado. Teniendo en cuenta el efectoanticonceptivo de la lactancia, las clasespopulares tenían una fecundidad limitadapor término medio a un nacimientobianual, lo que ha podido constituir unefectivo control de natalidad entre lasmasas campesinas de la Europa preindustrial.Por el contrario, la fecundidad nocontrolada por lactancia entre las clasesacomodadas hace que la descendencia puedasuponer de 15 a 20 hijos, pero a expensasde una terrible mortalidad.En Francia, lo que en el XVI era unapráctica exclusiva de la aristocracia, seextiende en el XVII a la burguesía y alcanzaen el XVIII a las clases populares: unasy otras mujeres dependen de la leche depago, las de clase social baja para podertrabajar y las de clase alta para atender susnumerosas obligaciones sociales. En 1780,de 21.000 niños nacidos en París, 1.801son amamantados por sus madres, 19.000por una nodriza en el domicilio familiar,nourrice sur lieu, o en la inclusa y 199 encasa de una nodriza, generalmente en elcampo.En este país el sistema de nodrizasalcanza enormes proporciones, siendo elúnico de Europa que reglamenta oficialmentela lactancia mercenaria, conociéndoselegislación al respecto desde 1284; enel siglo XVIII se desarrollan disposicionespara proteger a los niños amamantadospor nodrizas y garantizar la remuneraciónde las mismas y en 1769 se crea en París elBureau des Nourrices, Oficina de Nodrizas,dependiente del gobierno, que, entre1770 y 1776 recluta 15.000 amas de cría,

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno13constituyendo una próspera industria quepersiste hasta finales del siglo XIX.En Inglaterra, en 1700, menos del 50%de niños eran criados a pecho por susmadres y existe una precisa denominaciónen inglés para nodrizas que lactan (wet nurse)y para las que no (dry nurse).En los siglos XVI y XVII los PaísesBajos constituyen la excepción al fenómenode lactancia mercenaria del resto deEuropa: una moral hogareña y reivindicadorade lo natural promovida por los poderespúblicos presenta a la buena madrecomo aquella que amamanta a sus hijos;se cree por ello que hay menos nodrizas ymenor mortalidad infantil que en los paísesvecinos durante ese período.En pleno siglo XVIII, en los periódicosespañoles, a la vez que se previene de lospeligros que acarrea el empleo de amas deleche, aparecen abundantes anuncios deofertas de nodrizas, constituyendo más dela cuarta parte de anuncios de ofertas depuestos de trabajo.En el siglo XIX en Rusia, a excepciónde la nobleza, que sigue las costumbresfrancesas, la mayoría de niños son amamantadospor sus madres. También enNorteamérica y desde el siglo XVII, lamayoría de mujeres lactaban a sus hijos,no siendo frecuente el sistema de crianzapor nodriza, mientras que en Alemaniatodavía en el siglo XIX era generalizado elempleo de amas de cría y raro que unamadre cuidase por sí misma a sus hijos.A partir de 1890, el desarrollo de diversasmejoras en la fabricación y conservaciónde leche artificial va desplazando pocoa poco este sistema de crianza. Los descubrimientosde Louis Pasteur (1822-1895)contribuyen a la desaparición de la lactanciamercenaria a partir de 1900, si bienel modelo persistió aisladamente muchotiempo después: el primer banco de lechehumana data de 1910 en Boston, hubonodrizas internas para niños hospitalizadosen la maternidad del hospital francésde Baudelocque hasta 1946 y se encuentranpartidas para gastos de nodrizas en elpresupuesto de muchas clínicas suecas hasta1950.La mortalidad infantil bajo el sistemade nodrizas era muy elevada: en el sigloXVIII la tasa de mortalidad infantil (muertosmenores de un año por mil nacidosvivos) era de 109 en los niños amamantadospor sus madres, de 170 en los amamantadospor nodriza a domicilio, de 381cuando la nodriza se los llevaba a amamantaren su casa y de 500 a 910 en losalimentados por nodrizas en la inclusa.Argumentos sin fundamento científicoacerca de características físicas (parecido,posibles enfermedades) y espirituales(carácter, personalidad) transmitidas porla leche, junto a las alarmantes cifras demortalidad descritas, hacen que médicos,humanistas, filósofos, sacerdotes, moralistas,científicos y políticos de toda Europahayan clamado en los últimos seis sigloscontra la lactancia mercenaria:• En el siglo XV, el franciscano San Bernardinode Siena y el español Antoniode Nebrija.• A lo largo de los siglos XVI y XVII,Erasmo de Rotterdam, Juan Luis Vives,el obstetra Jacques Guillemeau y elobispo protestante checo y pedagogoComenio; Thomas Phaer en su Bokeof Children de 1544 aconseja ama-

14 Lactancia materna: Guía para profesionalesmantar a los propios hijos y para eltambién médico Ambroise Paré (1510-1590) una mujer no es madre si no parey amamanta.• En el siglo XVIII el novelista DanielDefoe, el Dr. William Cadogan (Essayupon Nursing) y Carl von Linné, padrede 7 hijos, en su obra Nutris Novercade 1752. En España, Jaume Bonells,médico de la casa de Alba es consideradoel promotor de la puericulturacientífica en nuestro país por su obraPerjuicios que acarrean al génerohumano y al Estado las madres querehúsan criar a sus hijos y medios paracontener el abuso de ponerlos en ama,publicada en 1786 por influencia de lapropia duquesa.Pero es en Francia donde surge la principaly más influyente campaña contra lalactancia mercenaria de manos del filósofoJean Jacques Rousseau (1712-1778)quien, en franco contraste con haber abandonadoa sus cinco hijos en un hospicio,en Emile, ou De l’éducation de 1762 afirmaque la lactancia materna une con firmezaa madres e hijos, cohesiona la familiay proporciona los fundamentos para laregeneración social.La pasión que Rousseau inspiró por lalactancia traspasó barreras sociales y políticasasí como fronteras nacionales: ademásde en Francia, en Alemania se promulgarona finales del XVIII leyes y ayudaseconómicas en pro del amamantamientode los propios hijos.Resulta, pues, interesante analizar porquéla opinión de tantos pensadores, médicoso no, que desde la antigüedad clásicahan urgido a las madres a amamantar asus hijos, ha tenido tan poca influencia, enespecial entre las clases acomodadas, fundamentalmenteurbanas.Toda una serie de creencias popularesy erróneas teorías, muchas de ellas sustentadaspor los mismos médicos que apoyabanla lactancia materna, además de unaserie de factores socioeconómicos y religiosos,modas y estilos de vida, contribuyerona un rechazo de la lactanciamaterna entre las clases medias y altas demuchos países de la Europa de los siglosXV a XIX:• Hipócrates (s. V a.C.) afirma que laleche del pecho es una modificación dela sangre menstrual del útero, que llegaallí mediante conexiones internasentre ambos órganos. Esta idea subsistesin que nadie la ponga en duda hastabien entrado el siglo XVII. La nociónde indecencia, impureza o indecoro dela menstruación, sustentada en variasculturas por las grandes religionesmonoteístas, es mantenida hasta bienentrado el siglo XX por la llamadaMedicina Pastoral.• Desde Sorano de Efeso (s. II d.C.) existela creencia de que la lactancia debilitaa las madres y puede ser peligrosapara su salud, especialmente el primermes.• Durante los siglos XVI a XVIII, elcanon de belleza imperante exige a lasmujeres unos pechos pequeños y unpoco moderado sobrepeso, amboshechos reñidos con la práctica de lactancia.La moda dominante de vestidosmuy ajustados, poco prácticospara acceder al pecho y los corsésceñidísimos que, desde la infancia,

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno15aplastaban el pecho, deformando elpezón, no contribuían a mejorar lasituación.• El alto índice de mortalidad infantil dela época lleva a la necesidad en las familiasde conseguir un número elevado devástagos de los que sólo sobrevivirá unpequeño porcentaje que asegurará laeconomía familiar y la transmisión delapellido. Era conocido en la épocacómo la lactancia materna aumentabael intervalo entre los embarazos, disminuyendopor tanto el número de hijosposibles.• Es Galeno (s. II d.C.) el primero, perono el último médico conocido, queproscribe las relaciones sexuales duranteel período de lactancia. La ideaextendida era que se corrompía laleche, por lo que se recomendaba unaabstinencia absoluta durante el tiempoque durase el amamantamiento.Esta creencia se mantenía vigente en elsiglo XVII y, falta de pruebas pero sutilmentemodificada, alcanza el siglo XXen los prontuarios cristianos de MedicinaPastoral.• A lo anterior se añade el que la duraciónmedia recomendada de la lactanciamaterna en los textos legislativostradicionales o religiosos como el Talmud(siglos III a.C. a VI d.C.) o elCorán y en los escritos de Aristóteles,Sorano o Galeno era de un mínimo de24 meses.• Unas normas dietéticas carentes defundamento y perjudiciales para lasalud de madres y niños, vienen a dificultary desacreditar más aún la lactanciamaterna: prohibición de beberleche la madre, purgar a la madre onodriza si el lactante está enfermo oel antiquísimo tabú del calostro: noadministrarlo por considerarlo venenosoo impuro. La mayoría de los llamadospueblos primitivos actuales, aexcepción de las mujeres maoríes, queamamantan desde el primer momento,esperan unos días a dar pecho.Algunos autores, a la vista de todoello, aventuran que la rutina de administrarinicialmente suero glucosadoa los recién nacidos sería una reminiscenciade este erróneo tabú ancestral.• La ambigüedad del discurso sea médico,científico o meramente el emitidopor la “autoridad” del momento que,tras reconocer casi unánimemente quela lactancia por la propia madre es lopreferible, describe toda una retahílade circunstancias de índole física, social,sexual o de pura conveniencia que llevaa prohibirla y recomendar un amade cría, convirtiéndose el médico enel garante de la adquisición de una buenanodriza.Todos estos factores contribuyen acrear una baja opinión social del amamantamiento,al que se le considera indigno,vergonzoso, propio de clases inferioreso de animales. Además, como tantasotras cosas, la decisión de si los propioshijos serán o no amamantados por sumadre es prerrogativa del marido, quien,por mor de bastantes de los puntos enunciados,se suele oponer. De esta manera, enla Europa de estos siglos se pone de modala lactancia mercenaria por medio de nodrizaso madres de leche, siendo las mujeres

16 Lactancia materna: Guía para profesionalesdel pueblo llano las únicas que amamantana sus hijos y, mediante transacción económica,a los hijos de las clases acomodadas.Las altas tasas de mortalidad infantilderivadas de esta práctica obligarona la creación de un sistema de legislaciónextremadamente minucioso de la lactanciamercenaria, que no podía impedir sinembargo la extrema rotura del vínculomaterno filial, por no decir la carenciatotal del mismo que este régimen implicaba,pese a que ya el griego Plutarco deQueronea (46-120 d.C.) en su Moralia(Obras morales y de costumbres), habíasubrayado las ventajas afectivas de la lactanciamaterna: “...esta convivencia en laalimentación es un vínculo que refuerzael afecto...”ALIMENTACIÓN DE LACTANTESCON LECHE DE ANIMALES(Una loba sedienta de los montescercanos se desvió hacia el llanto delos niños y, con mansedumbre, seinclinó sobre ellos y les ofreció susmamas)Tito Livio (s. I a.C.) Ab UrbeCondita (Historia de Roma desde sufundación)La alimentación artificial de lactanteses conocida desde antiguo, encontrándoseen yacimientos arqueológicos desde 2.000años a.C. numerosas vasijas con boquillaque probablemente servían de biberón paraniños pequeños (investigaciones recientespropugnan que eran sacaleches para aliviarla congestión mamaria). Sorano deEfeso (s. II d.C.) recomienda la leche decabra para niños que no puedan ser criadosa pecho.En Europa el empleo de cuernos comobiberones está bien documentado desdecomienzos de la Edad Media, enumerándoseentre los útiles habituales de la nodrizajunto a pañales, fajas y baberos en unpoema del siglo XII.No se conocen textos médicos que describanla alimentación infantil desde lostiempos antiguos hasta el Renacimiento. Secreía que la leche de animales (al igual quela de la nodriza) podía transmitir al niñolos caracteres de estos, por lo que no se considerabatolerable. Hay que esperar a 1472para que Bagellardo, además de referenciasrespecto a la elección de nodrizas, dé normassobre alimentación artificial.En 1565, Simon de Vallembert en Dela manière de nourrir et gouverner lesenfants des leur naissance, recomiendaadministrar leche de vaca o cabra en uncuerno a partir del tercer mes y se oponea la antigua costumbre de alimentar a losniños con comida masticada por la madreo nodriza por considerar que es fuente deinfecciones por gusanos.A lo largo del siglo XVIII, las experienciasde alimentación artificial de lactantesen medio institucional fueron desastrosas,paradigma de lo cual fue el hospiciode Rouen, en el que entre 1763 y 1765sólo sobrevivieron 5 niños de un total de132 internados. Será preciso ampliar elconocimiento de la composición bioquímicade la leche de mujer para poder mejorarestos resultados; el británico Underwooden 1799 y el alemán Simon en 1838

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno17llevan a cabo análisis químicos detalladosde la leche. Hay que tener en cuenta quehasta entonces la única aproximación a lascaracterísticas o composición de la leche demujer consistían en el clásico y absolutamentecarente de rigor científico test de lauña, primeramente descrito por Sorano enel siglo II d.C.El Dr. George Napheys (primer contradictorde Aristóteles en cuanto al calostro),observa que la mortalidad en las inclusasfrancesas, en las que se criaba a losniños con mezclas artificiales de leche ysopas de pan, panade, eran muy superiores,500 a 800 por mil, a las que presentabaninclusas en las que habitualmenteeran amamantados por nodrizas: 337 a350. En los hospicios de Nueva York, lamortalidad con leche artificial era cercanaal 100%.Desde antiguo era conocido el fracasoirremediable de la alimentación con lechede animales que acababa casi indefectiblementecon la muerte del lactante; el mismoTito Livio, que fija por escrito la historiade Rómulo y Remo, cree que es unaleyenda originada por el equívoco nombrelatino de la profesión a que se dedicaba lamujer del pastor que los recogió (lupa,loba, y también cortesana, prostituta). Laleche de cánidos como la loba contieneunas diez veces más proteínas y unas 5veces más minerales que la de mujer, lo quesupone una carga renal de solutos aún másinsoportable para el lactante humano y susupervivencia que la de la leche de vaca.Durante el siglo XIX todos los tratadosmédicos convienen en afirmar la superioridadde la leche de mujer sobre la decualquier animal. Se suele reconocer que,después de la de mujer, se sitúan por ordende adecuación a las necesidades nutritivasdel niño, la de cabra, la de asna y, en últimolugar, la de vaca; pero son precisamentelas modificaciones de la leche de este últimoanimal, en especial la dilución, la adiciónde azúcar y las ebulliciones repetidaslas que permiten a esta industria teneruna creciente prosperidad. La pasteurizaciónvuelve más segura la leche embotelladay hace que el biberón vaya haciéndosepopular en las ciudades de Inglaterra,aunque se introduce muy escasamente enel ambiente rural.Pese a que algunos médicos como PierreBudin (1846-1907), pioneros de lamedicina perinatal, recomendaban la lactanciamaterna para disminuir una mortalidadinfantil en torno al 300 por 1.000a finales del siglo XIX, el desarrollo de unaindustria química cada vez más científicamentepreparada, una competencia comercialpor un mercado, el de la alimentacióninfantil, que ofrecía pingües beneficios (químicosy comerciantes, como Henri Nestlé,entran en el campo de la alimentacióninfantil, inicialmente reservado a los médicos)y una ideología dominante que ensalzabael progreso y la tecnología vinieron apreconizar la “maternidad científica”, unode cuyos paradigmas era la lactancia artificial,convenciendo incluso a los profesionalessanitarios: la ciencia de la nutricióndesarrolla tal dependencia del cálculoy la medición, que lleva a la falsa creenciaentre población y profesionales de que loindustrial es más perfecto que lo naturalporque se puede medir, pesar, calcular“científicamente”. El mismo Budin enFrancia, Biedert y Heubner en Alemania y

18 Lactancia materna: Guía para profesionalesMeigs y Roth en Estados Unidos, figuranentre los promotores de bases científicaspara modificar la leche de vaca y hacerladigerible para los lactantes humanos. Desdeentonces (finales del siglo XIX), la competenciapor dominar el mercado de lasmadres que no amamantan se ha hechodespiadada.Los avances obtenidos en las últimasdécadas en la composición de leches paralactantes a partir de modificaciones de lechede vaca han conseguido productos que,aunque desprovistos de las propiedadesinmunitarias de la leche materna, son químicamentesimilares a ella, y administradosa lactantes en condiciones culturales(bien preparados), económicas (en cantidadsuficiente) e higiénicas adecuadas, suelenconseguir resultados nutricionales satisfactoriosde entrada y alejados de los palmariamentecatastróficos descritos en siglosanteriores, si bien las consecuencias enmuchos aspectos a largo plazo siguen siendodesconocidas y probablemente no óptimas.Los intentos de regulación del mercadode comercialización de sucedáneos artificialesmerecen un pequeño comentario:En 1972 la Unión Internacional deConsumidores (IOCU) presentó a laFAO/OMS un proyecto en borrador delCódigo para regular las prácticas de comercializaciónde alimentos infantiles.En 1973 el Protein Advisory Group(PAG), creado por OMS, FAO y UNICEF,tras varios encuentros entre gobiernos, profesionalesde salud y representantes de laindustria de fórmulas de alimentacióninfantil, definió en su informe número 23el papel de las tres partes implicadas.El mismo año, el New Internationalist,revista mensual de dos organizaciones decaridad británicas, OXFAM y Christian Aid,publica un artículo, The baby food tragedy,en el que se acusa a los fabricantes de sucedáneosde ser responsables directos de milesde muertes de niños en países subdesarrollados,por el consumo generalizado de susproductos tras prácticas de comercializacióninapropiadas. Era la primera vez que se acusabapúblicamente a compañías consideradashasta entonces modelo de progreso médico.Meses después se publica el libro Thebaby killer en el que M. Muller, periodistade otra organización de caridad británica,War on Want, insiste en las críticas a losmétodos de comercialización; su libro espublicado en Suiza y Nestlé demanda judicialmentea los editores por calumnia.En 1975 las principales compañías delmundo quizás no sintiéndose bien representadosen el PAG, crean un consejo propio:el International Council of Infant FoodIndustries (ICIFI)En 1977 se crea el Infant FormulaAction Coalition (INFACT), vinculado alInstituto para el tercer mundo de la Universidadde Minesota, para frenar la expansióndel mercado de fórmula infantil. Seinician campañas de boicot a diversasindustrias (Bristol Myers, Nestlé), dentroy fuera de EE.UU. El senador E. Kennedy,en plena campaña electoral se interesa porel tema y, no logrando acuerdos con lascasas comerciales en audiencias del Senadode EE.UU., solicita la formalización porparte de la OMS de un código ético decomercialización.Tras más de dos años de negociacionesentre representantes gubernamentales, sani-

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno19tarios, de la industria y grupos activos ciudadanos(entre ellos, el International BabyFood Action Network (IBFAN) creado en1979 y que aglutinaba a INFACT y otrosgrupos de presión) en 1981 se aprueba por118 votos a favor, 3 abstenciones y 1 votoen contra (el de EE.UU.) el Código Internacionalde Comercialización de Sucedáneosde Leche Materna, conjunto de reglasdestinadas a proteger la lactancia maternade las prácticas comerciales poco éticas. Supreámbulo declara que “la comercializaciónde los substitutos de la leche materna requiereun tratamiento especial que hace inadecuadasen el caso de esos productos las prácticashabituales de comercialización”.En 1990, la Asamblea Mundial deSalud de la OMS recomienda a todos losgobiernos adoptar el Código.Pese a que las casas comerciales aglutinadasdesde 1985 en la InternacionalAssociation of Infant Food Manufactures(IFM) tiene su sistema propio de controlde denuncias de violaciones del Código porparte de los fabricantes, estas, muy frecuentes,vienen recogidas en informesperiódicos (Violando las reglas) por IBFANa través del grupo Baby Milk Action(BMA). El infome de 2001 declaraba que:• Los establecimientos de salud siguen siendoel canal más usado y eficaz de lascompañías para llegar a las madres.• Casi todas las empresas donan gratisfórmulas infantiles a los establecimientosde salud.• Casi todas las empresas donan gratisfórmulas infantiles a los trabajadoresde salud.• La promoción dirigida a trabajadoresde salud, suele llegar a las madres.• Las madres reciben revistas, folletos,libritos y otros materiales promocionalesen establecimientos de salud, entiendas y por correo.• Siete compañías utilizan “clubes parabebés” como estrategia para llegar alas madres y promocionar sus productos.• Varias compañías patrocinan sitios Webpúblicos de temas de salud o médicos,a través de los cuales promocionan susproductos o enlazan con el sitio de lacompañía.• Ninguna compañía respeta las disposicionesdel Código sobre el etiquetadode sus productos (imágenes deniños, idioma diferente al del país, etiquetassimilares en leches de inicio quede continuación, multiplicidad de fórmulasespeciales, etc.).• Hay un incumplimiento sistemático delCódigo.DURACIÓN DE LA LACTANCIA.DE LA PREHISTORIA AL SIGLO XIX“Hijo, ten compasión de mí que tellevé en el seno por nueve meses, teamamanté por tres años y te crié yeduqué hasta la edad que tienes”La Biblia, Segundo libro de losMacabeos, 7: 27. (124 años a.C.)Durante la mayor parte de la historiadel género humano, no ha habido sustitutoeficaz para la leche materna. En el papiroegipcio encontrado en Tebas por Ebers,perteneciente al principio de la XVIII dinastía(1587-1328 a.C.), se describen méto-

20 Lactancia materna: Guía para profesionales^dos para estimular el flujo de leche en mujereslactantes y para saber si la leche es buenao mala. Hasta bien entrado el siglo XX,la elevada mortalidad que acompañaba ala alimentación artificial hace que el pechode la mujer (madre o nodriza) signifique ladiferencia entre la vida y la muerte para elrecién nacido y el lactante pequeño, haciendodel amamantamiento un hecho esencialpara la supervivencia de la especie.Basándose en diversos patrones de primatesno humanos, la edad de destete naturalcorrespondiente a los humanos estaríaentre los dos años y medio y los siete años.Muchos grandes mamíferos, incluidos losgrandes primates, destetan cuando la críaalcanza el cuádruple de su peso al nacer (24a 30 meses en humanos) o cuando alcanzanel tercio del peso de un adulto (4 a 7 añosen humanos) o en función del peso de unahembra adulta (2,8 a 3,7 años en humanos)o 6 veces el período de gestación (4,5 añosen humanos) o al erupcionar los primerosmolares permanentes (5,5 a 6 años).Se sabe que el tiempo de lactancia enlos humanos ha permanecido hasta hacemenos de 100 años, e incluso hasta hoy enalgunas regiones del mundo, estabilizadoentre los 18 meses y los 3 años de vida, yello desde tiempos prehistóricos o históricosmuy antiguos, con introducción de otrosalimentos (leche de cabra o vaca, maíz)entre los 6 y 24 meses según culturas.Cifras similares se mantienen en laMesopotamia del segundo milenio a.C. (laley 32 del Código de Esnunna establece uncontrato con la nodriza de tres años); enla India del período Ayurvédico (1800 a1500 a.C.) se recomienda una lactanciaexclusiva durante un año con destete progresivohasta los tres años y en los papirosegipcios se podía leer: “cuando naciste ellate llevó a su cuello y durante tres años teamamantó”. Similar tiempo se recoge enGrecia del siglo IV a.C. y en el Imperioromano en las cuatro primeras centuriasde nuestra era.La cita introductoria de este capítulohace pensar que entre los judíos del segundosiglo antes de Cristo no sería rara unalactancia de 3 años y en el Talmud se recomiendauna duración de 24 meses. Encontramosen la Europa carolingia de los siglosVIII a X una lactancia media de 2 años yen la época feudal (siglos XI a XIII) de 18meses. En el sur de Francia en el siglo IXhay datos para saber que en familias campesinasse destetaba a los niños a los 2 añosy a las niñas al año. En todas clases socialesla lactancia se complementaba a menudoy pronto con papillas de pan y leche deanimales o agua.Desde el siglo VII el Islam prescribe unamamantamiento de 2 años “completos”,lo que recomienda el médico persa Avicena(Ibn Sina, 980-1037) cuatro siglos después.El mallorquín Ramón Llull (1233-1315) en su Libre d’Evast e d’Aloma e deBlanquerna preconiza un año de alimentaciónal pecho, sea de madre o, en sudefecto, de “nodriza sana”.De nuevo en Francia, en el siglo XV losdatos apuntan a lactancias de 2 a 3 años yen el siglo XVI el obstetra francés JacquesGuillemeau (1550-1613) en su obra De lanourriture et gouvernement des enfantsrecomienda que se inicie el destete hacialos 15 meses y se acabe entre los 2 y 3 años,cuando toda la dentición temporal hayaerupcionado. En las clases altas el destete

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno21solía ser brusco, mientras que entre el campesinadoo clases bajas era progresivo y lalactancia se prolongaba más tiempo.En el siglo XVI el escritor valencianoJoan Timoneda nombra dos años de amamantamiento,al igual que en las ciudadesdel territorio que hoy es Italia central yseptentrional en que los niños de clasemedia eran amamantados un promedio de2 años en los siglos XIV a XVI. En Inglaterraen los siglos XV y XVI los niños recibíanexclusivamente leche hasta que lessalían los primeros cuatro dientes y generalmenteeran destetados hacia el año deedad. En América del Norte en el sigloXVII los niños mamaban hasta los 12 o18 meses y en la Rusia Imperial de lossiglos XVIII y XIX, aunque la gran mayoríaeran criados a pecho, desde las primerassemanas ya se les administraban otrosalimentos y al año comían lo mismo quesus padres.El desarrollo de la dentición ha sido unfactor decisivo tanto en la introducción dealimentos distintos de la leche maternacomo en el destete definitivo, que enmuchas sociedades han venido condicionadosrespectivamente por la aparición delos primeros dientes en el segundo semestrey su erupción total hacia los dos años.LA LACTANCIA EN EL SIGLO XX.... al doblar el siglo (XIX) se habíanpuesto los cimientos para laalimentación sistemática de lactantescon leche distinta de la humana.... Laalimentación artificial temprana delos lactantes constituye el más vastoexperimento sin controles delmundo.Profesor Bo Vahlquist, 1981A lo largo del siglo XX se han conocidoprácticas de crianza de diversos pueblosque históricamente han mantenido pococontacto con la civilización predominantey gracias a la literatura etnográfica podemossaber que la duración media de amamantamientoes de tres a cuatro años ensociedades tradicionales en las que no seha diseminado el uso de fórmulas artificialesde leche, variando la edad de iniciode la alimentación complementaria desdelos cuatro meses de los hotentotes africanos,pasando por el año de pueblos deSamoa, los uno a dos años de tribus armenias,los dos a tres años de aborígenes australianos,tres a cuatro de habitantes deGroenlandia, cinco años en puebloshawaianos y los siete años de ciertas poblacionesesquimales. En las últimas décadas,en regiones de Sudamérica el destete suelehacerse a los 2 años y en el mundo árabela media es de 18 meses, con cifras desde14 meses en Siria a 19-20 meses en Mauritaniay Egipto; en países africanos hayamplias variaciones entre los 21 meses deGambia y los 42 de Costa de Marfil. En1989 de 46 sociedades no industrializadasdel mundo el destete ocurría entre los 2 o3 años de edad en el 75% de ellos, y a los18 meses en el resto.Pese a que desde el Estado con relativafrecuencia se ha hecho promoción activade la lactancia (las leyes prusianas deprincipio de siglo XX promoviendo la lactanciay actualmente el gobierno de Québecque paga primas a las madres que amamantan,o el consentimiento informado

22 Lactancia materna: Guía para profesionales69635553Nacimiento444040383 meses16242220 206 meses7731051910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990Figura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna al nacer, 3 y 6 meses. EE.UU., 1910-1990.que tienen que firmar las madres en Tasmaniasi quieren alimentar a sus hijos conlactancia artificial, durante el siglo XX hanocurrido grandes cambios en la forma dealimentación de los lactantes en prácticamentetodo el mundo, pero de modo másgeneralizado en los países desarrollados.Estados Unidos de Norteaméricapodría ser un paradigma de este fenómeno,como vemos en la figura 1, elaboradaa partir de datos de la literatura. En 1979,el 29% de los recién nacidos en los Hospitalesde Nueva York recibían lactanciamaterna al alta en la maternidad; en 1996este porcentaje había subido a 58%.Si bien la frecuencia y duración de lalactancia materna está aumentando en losúltimos 25 años en Estados Unidos, la culturade fines del siglo XX en este país hasido intrínsecamente hostil a la lactancia,incluyendo la detención de mujeres poramamantar en público acusándolas deexhibicionismo: hasta bien entrada la décadade 1990, en varios estados no se aprobaronleyes que permitiesen hacerlo.Al principio de la década de 1990,prácticamente en toda Latinoamérica, másdel 95% de niños eran amamantados enalgún momento, pero las cifras de lactanciamaterna exclusiva (LME) hasta los 4meses, aunque altas para otras regiones,muestran un descenso en los últimos años,estando por debajo del 20% e incluso del10% (región caribeña) con excepción deBolivia que mantiene cifras superiores al50% de LME al 4º mes.En Tailandia, país en el que el 99% delos niños son amamantados en algún

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno23TABLA I. Porcentaje de niños con lactancia materna al inicio, 3 y 6 meses de vida según trabajosrealizados en distintas regiones de EspañaPorcentaje LME (LMP)*Región, Autonomía Año N Inicio 3 meses 6 mesesComarca Cataluña 2000 200 — (78) — (67) — (39)Pueblo Aragón 1988 345 — (80) — (34) — (11)Pueblo Cataluña 1998 88 81 (83) 59 (75) 3 (6)Pueblo Ciudad Real 1993-95 170 82 (88) 34 (46) — (6)Córdoba ciudad 1995 561 — (77) — (25) — (10)Castilla-León 1998 - 75 (88) - 7 (28)Centro-Norte España 1992-93 1.175 80 (88) 27 (45) 4 (14)Asturias 1996 418 51 (73) 15 (31) 9 (20)España 1995 400 - 37 (54) 15 (33)1999 10.487 — (84) — (55) — (25)*LME: lactancia materna exclusiva. LMP: lactancia materna parcial o mixta.momento, las cifras de lactancia maternaexclusiva al 4º mes eran de 0,2% en 1992y del 4% en 1996; este mismo indicadorsubió en Pakistán del 12% en 1988 al 25%en 1992 y era del 55% en Arabia Saudí en1991.Australia y Nueva Zelanda mantienendesde el último decenio cifras de lactanciamaterna exclusiva superiores a 80, 50 y20% a los 0, 3 y 6 meses respectivamente.En casi todos los países del África subsaharianalas cifras de lactancia maternaexclusiva a los cuatro meses de edad sonmuy bajas, inferiores al 20% y algunos deellos (Senegal, República Centro Africana,Níger y Nigeria), inferiores al 5%A pesar de las numerosas ventajas reconocidassobre la lactancia artificial inclusoen el mundo industrializado, los indicadoresde lactancia materna son bajos conlenta recuperación en la mayoría de paísesde la región europea, que registran con 15a 20 años de retraso los índices estadounidenses.Muchos de ellos no llegan al 70%de LME inicial y Francia apenas alcanzaen 50%. Es preciso exceptuar a Suecia yNoruega, con cifras muy altas (más del60% de LME al 4º mes) desde hace variasdécadas y el esfuerzo realizado en otrospaíses como Armenia o Polonia, en los quese han conseguido incrementos del 1 al20% de LME al 4º mes en pocos años.En España diversos trabajos publicadosen la última década nos permiten teneruna idea de que la prevalencia y duraciónde la lactancia materna en nuestro país noalcanzan el patrón óptimo recomendadopor la Organización Mundial de la Salud(ver Tabla I).

24 Lactancia materna: Guía para profesionalesHay abundante literatura para comprenderque las cifras de incidencia y duraciónde lactancia materna tienen significativamenteque ver con factores tales comola edad, la paridad, el nivel de educación,el grupo étnico, el tabaquismo y el trabajode la madre, el nivel sociocultural y deingresos familiar, el tipo de institución delnacimiento y sus normas de cuidados yatención a madres y recién nacidos, y laforma de terminación del parto, la madurez,el peso y el estado de salud del reciénnacido, entre otros. Como ejemplo en 1987en EE.UU., por diferentes motivos (duraciónde estudios, ingresos familiares y horariosde trabajo, entre otros) los porcentajesde lactancia materna eran 60% en mujeresblancas, 50% en hispanas y 25% ennegras.RECUERDELa lactancia materna es un fenómenobiocultural, simbiosis de instinto y cultura.Es el aspecto cultural el que le confiereuna especial vulnerabilidad: avancescientíficos, cambios sociológicos,desinterés de sanitarios y presionescomerciales han estado a punto dehacerla desaparecer en el último siglo.Hasta hace unos 100 años, todos losniños eran amamantados, pero no siemprepor sus madres. En muchas civilizacioneslos niños de clases altas erancriados por nodrizas. La mortalidad deestos niños era muy superior a la de losalimentados por sus madres.Los intentos, conocidos desde antiguo,de alimentar recién nacidos y lactantescon leches de animales o modificacionesde las mismas se saldaban hastalos albores de 1900 con una mortalidadcercana al 100%.Desde la prehistoria, la duración mediarecomendada y practicada de la lactanciaen las diversas culturas se hamantenido estable entre los 2 y 4 años.Gracias a la intervención de grupos demujeres (Liga de la Leche y posterioresgrupos de apoyo), grupos de presión(IBFAN), organismos internacionales(OMS/UNICEF) y, posteriormente, asociacionesde profesionales sanitarios, enlas últimas décadas muchos países estánempezando a remontar sus índices delactancia. Se precisará un esfuerzo conjuntoy mantenido para acercarse a loideal: 100% de lactancia materna exclusivaa los 6 meses de edad.BIBLIOGRAFÍAArsuaga JL. El collar de Neandertal. En buscade los primeros pensadores. Madrid: Temas dehoy; 1999.Burguière A et al. Histoire de la famille. Paris:Armand Colin; 1986.Comité de Lactancia Materna de la AsociaciónEspañola de Pediatría. Informe técnico sobre lalactancia materna en España. An Esp Pediatr1999; 50: 333-340.Crost M, Kaminski M. L’allaitement maternelà la maternité en France en 1995. Enquête

Aspectos históricos de la alimentación al seno materno25Nationale Périnatale. Arch Pediatr 1998; 5:1316-1326.De Mause L. Historia de la infancia. Madrid:Alianza; 1982.Delgado B. Historia de la infancia. 2ª ed. Barcelona:Ariel; 2000.Dupras TL, Schwarcz HP, Fairgrieve SI. Infantfeeding and weaning practices in Roman Egypt.Am J Phys Anthropol 2001; 115: 204-212.Estevez Gonzalez M et al. Factores relacionadoscon el abandono de la lactancia materna.An Esp Pediatr 2002; 56: 144-150.Faÿ-Sallois F. Les nourrices à Paris au XIXe siecle.Paris: Payot; 1980.Gourevitch D, Moirin A, Rouquet N. Maternitéet petite enfance dans l’Antiquité romaine.Bourges: Ed. Ville de Bourges; 2003.Huard P and Laplane R. Histoire illustrée de lapuériculture. Aspects diététiques, socio-culturelset ethnologiques. Paris: Roger Dacosta;1979.IBFAN. Violando las reglas, eludiendo las reglas2001. Malysia: IBFAN; 2001Lawrence R. La lactancia materna en la medicinamoderna. En: Lawrence Ruth. La lactanciamaterna. Una guía para la profesión médica.Madrid: Mosby/Doyma; 1996.León-Cava N, Lutter C, Ross J, Martin L.Cuantificación de los beneficios de la lactanciamaterna: reseña de la evidencia. Washington:Organización Panamericana de la Salud; 2002.Martín Calama J, Lozano MJ, Lasarte JJ, ValeroMT. La industria dietética y la promociónde la lactancia materna. Actual Nutric 1995;21: 4-10.Matthews Grieco S. Breastfeeding, Wet Nursingand Infant Mortality in Europe (1400-1800). En Historical perspectives on Breastfeeding.Florencia: UNICEF; 1991.Ryan AS. The Resurgence of Breastfeeding inthe United States. Pediatrics 1997; 99: E 12.Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB.A longitudinal analysis of infant morbidity andthe extent of breastfeeding in the United States.Pediatrics 1997; 99: E5.Schiebinger L. Why mammals are called mammals:gender politics in eighteenth-century naturalhistory”. Am Hist Rev 1993; 98: 382-411.Stuart-Macadam P, Dettwyler KA. Breastfeeding,Biocultural Perspectives. New York: AldineDe Gruyter; 1995.Vahlquist B. Introducción, in OrganizaciónMundial de la Salud. Modalidades de la lactancianatural en la actualidad. Informe sobreel estudio en colaboración de la OMS acercade la lactancia natural. Ginebra: OrganizaciónMundial de la Salud; 1981.Wickes IG. A history of infant feeding. Part I:Primitive peoples, ancient works, Renaissancewriters. Part II: Seventeenth and eighteenth centuriesArch Dis Child 1953; 28: 151-158 y 232-240.Wright LE, Schwarcz HP. Stable carbon andoxygen isotopes in human tooth enamel: identifyingbreastfeeding and weaning in prehistory.Am J Phys Anthropol 1998; 106: 1-18.Yalom M. Historia del pecho. 1ª ed. Barcelona:Tusquets; 1997.Wright A. Incremento de la lactancia maternaen Estados Unidos. Pediatr Clin North Am (edesp) 2001; 1: 1-12.World Health Organisation. Global Data Bankon Breastfeeding. Fecha de acceso 30.07.2002.URL disponible en http://www.who.int/nut/db_bfd.htm.

2Aspectos antropológicos en la prácticadel amamantamientoLeonardo Landa Rivera“La lactancia está en el corazónmismo de nuestra identidad, inicia suevolución aún antes del embarazo ycada mamífero ha desarrollado pormilenios una leche única para susnecesidades, su comportamiento y suentorno. Es una estrategiaespectacular de supervivencia quenos sitúa entre los mamíferos ...animales que alimentan a sus críascon su leche”Gabrielle PalmerThe politics of lactation 1993Definida la lactancia como un fenómenocultural con implicaciones biológicasdeterminantes para la supervivencia dela especie humana, a semejanza de lo queocurre con otros mamíferos, vemos en otrocapítulo de este libro cómo se ha modificadosu práctica por factores sociales, económicosy psicológicos. Dos aspectos hansido particularmente influenciados porcambios de hábito en la alimentación delos lactantes en el mundo moderno, uno esla frecuencia de alimentación y otro la sensaciónde baja producción de leche demuchas madres en las sociedades industrializadas.FRECUENCIA DE LA SUCCIÓNDesde cierto tiempo a esta parte, losmédicos hemos empezado a aceptar la lactanciaa demanda como la mejor manerade satisfacer las necesidades del pequeñolactante. De hecho, la recomendamos y asílo hacemos constar en la hoja de prescripciónmédica. Sin embargo, no parece quedarmuy claro lo que debemos entender poruna lactancia a demanda. No resulta extrañopues, ver a madres aferradas a un horariorígido unas veces, restringiendo lastomas nocturnas en otras o esperando aque el niño se desgañite para ofrecer elpecho. Este tipo de comportamiento se iniciacon cambios introducidos a mediadosdel siglo XX, junto a la incorporación de

28 Lactancia materna: Guía para profesionalesla mujer al mercado de trabajo y el uso agran escala de leches artificiales en el mundoindustrializado y su posterior propagacióna otras zonas menos favorecidas. Lasmodernas leches con más densidad que laleche humana, en gran parte debido a sumayor contenido proteico, condicionan unadigestión más lenta que requiere períodosmás largos entre las tomas y, con ello, alimentaciónmenos frecuente.La evolución ha marcado la frecuenciade las tomas en las diferentes especies enfunción del contenido en solutos de la lechede los diferentes mamíferos. Por ejemplo,la leche de león marino contiene 62-65%de solutos y se alimenta una vez por semana;la de conejo contiene 33% y se alimentacada 24 horas; la de rata contiene 21% yamamanta de forma continua. La lechehumana contiene 12,4% ¿Cada cuantotiempo debería amamantar entonces unacría humana? Sabemos que el tiempo dedigestión de la leche materna es aproximadamente20 minutos. ¿Resultaría razonableentonces pedirle a una madre queamamante a su hijo cada 3 horas? Nopodemos pasar por alto la satisfacciónemocional que supone la succión para elbebé y su reconocida importancia para eldesarrollo cerebral que determina un mejordesempeño cognoscitivo y psicoafectivo.Éste se ve alterado por el uso de biberón,puesto que no sólo interrumpe el procesofisiológico, si no que tampoco satisfacela succión no nutritiva al ser retirado unavez vacío de la boca del niño. Para compensaresta carencia se volvió prácticacomún el uso de chupete conocido curiosamentecomo “pacificador” en el idiomainglés.Este modelo de alimentación se viorápidamente incorporado a la enseñanzade los estudiantes de pediatría en una épocade confianza ciega en los avances tecnológicosy convertida en la norma quepor muchos años se ha venido ofreciendoa las madres. Sin considerar las diferencias,tales recomendaciones se han aplicado porigual a las madres lactantes con resultadosdesastrosos, tanto para la instauración dela lactancia materna como para su duración.HIPOGALACTIAEs un hecho generalmente aceptado quetoda mujer sana es capaz de amamantarsatisfactoriamente a su hijo. Sin embargo,la causa más frecuente citada por lasmadres en las diversas encuestas como fracasoen la lactancia es la falta de leche. Seareal o percibido, dicho fenómeno se hatransformado en una constante en las sociedadesindustrializadas y sectores privilegiadosde los países en desarrollo. Muchosfactores pueden contribuir a este hecho,tales como un estilo de vida a velocidad devértigo, condiciones adversas por partoscon intervención excesiva, mensajes mediáticossubliminales que incitan a la inseguridadindividual en favor de productos conpretendida solución para todo, pérdida dela cultura de la lactancia como patrón dealimentación, profesionales sanitarios quedesconocen las bases del comportamientode la lactancia, influencia de la industria através de técnicas de mercadeo agresivaspara introducir alimentos infantiles, y unlargo etcétera que mina la capacidad de la

Aspectos antropológicos en la práctica del amamantamiento29mujer para asumir su papel de “actoraprincipal” en el proceso de alimentación yprotección de su hijo.La cultura del bienestar que disfrutabanlas clases privilegiadas en épocas pretéritastampoco veía con buenos ojos lapráctica de la lactancia, pues era frecuentementedelegada a mujeres de la clase baja,verdaderas madres de alquiler, las llamadasnodrizas.Dos factores destacan en la cultura delbiberón como barrera importante para laproducción adecuada de leche: uno, el conceptode tiempo apegado a una prácticahoraria supeditada al reloj, y otro, el decantidad que ocupa un espacio mensurabledentro de nuestra sociedad capaz demedirlo todo. En las sociedades tradicionales,las mujeres secularmente han aceptadoamamantar a sus hijos con la frecuencianecesaria y por todo el tiempoposible. Esto no sólo ha sido visto connaturalidad, sino que buscado como algodeseable. La práctica de la lactancia nosólo ha constituido una fuente de vida, sinotambién de consuelo y apoyo afectivo entreambos partícipes de este juego amoroso.Hay culturas donde el contacto íntimo permanenteentre el niño y su madre se mantieneaún como un valor asociado al vínculoafectivo favorecido por la práctica dellevar colgado el niño a la espalda o sobreel pecho. En nuestras sociedades modernasdonde se cultiva el individualismo y larealización personal como meta, cada díaes mayor el número de madres que accedena un mercado laboral que las relega apermanecer ajenas al cuidado de sus hijosy percibir la lactancia materna como unsímbolo de atadura y dependencia insoslayable.Con la práctica de una alimentaciónde horario rígido que enfatiza la pausaentre tomas de “tres horas”, promovidaampliamente por la industria láctea, seinicia una nueva tendencia que invade elcampo de la lactancia materna. Este modeloencaja a la perfección con nuestro estilode vida occidental donde “el reloj es lapiedra angular de nuestro sistema cultural”.Por esta misma vía, el concepto de cantidadhasta ahora desconocido por lasmadres que amamantaban se transformaen regla básica para la preparación de biberonese introduce un motivo de inquietudmás para las madres. Allí donde la lactanciamaterna ha sido la norma, las madreshan permanecido ajenas a toda preocupaciónacerca de la frecuencia y cantidad deleche consumida por sus hijos, les ha bastadocon verles satisfechos y felices.Los sanitarios formados en la tradicióncientífica ávida de medición y controles precisosrecibieron con agrado tal exactitudofrecida por la industria de sucedáneos,tomando como válidas sus recomendacionespara la lactancia. Esta actitud sigueteniendo un efecto devastador sobre la prácticade la lactancia natural por el papel preponderantede estos profesionales y por suinfluencia sobre unas madres cuyos referentesculturales sobre la lactancia ya sehan perdido. Varios estudios han demostradoel importante papel del entorno socialpara el éxito de la lactancia en diversosámbitos culturales. En las actuales circunstancias,las abuelas modernas han dejadode ser un soporte válido, como tampocolo es el resto de la familia, quienespueden tener un efecto contrario.

30 Lactancia materna: Guía para profesionalesEl escenario moderno es entonces el deuna madre abrumada por las dudas y unentorno hostil para la práctica de la lactancia,sobre todo en las primeras 6 semanascuando debe consolidarse el procesofisiológico de la producción de leche, conalimentación a demanda e intenso contactofísico entre la madre y el bebé. No resultaextraño que sea este período en el queocurre la mayor deserción por hipogalactiaen todos los sondeos de prevalenciaconocidos. ¿Es posible que tantas mujeresse vean afectadas por esa carencia cuandohace sólo tres generaciones ocurría lo contrario?Resulta obvio que en la mayoría delos casos están involucrados otros factoresque los orgánicos propiamente dichos.Este libro representa el esfuerzo conscientepor desandar el camino que nos haido conduciendo a la negación misma delos principios de nuestra supervivenciacomo especie. Es a los pediatras y demásprofesionales sanitarios a quienes nos tocaorientar nuestra actuación apostando porun ejercicio hacia la prevención y protecciónde nuestros niños mediante ese recursoexcepcional que es la lactancia materna.BIBLIOGRAFÍABaumslag N. Milk, money and madness. Theculture and Politics of Breastfeeding. Westport:Bergin & Garvey; 1995Cunningham AS, Jelliffe DB, Jelliffe EF. Breastfeedingand Health in the 1980s: a global epidemiologicalreview. J Pediatr 1991; 118:659-66.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4º ed. Madrid:Mosby/Doyma; 1996.

3Epidemiología de la lactancia materna.Prevalencia y tendencias de la lactanciamaterna en el mundo y en EspañaMaría Teresa Hernández AguilarINTRODUCCIÓNLa OMS y el UNICEF recomiendan larecogida periódica de datos sobre lactancia(monitorización) que permita conocerla evolución de la misma, así como la efectividadde las diversas iniciativas de promocióny apoyo.Hoy en día existe gran interés por larecuperación de la lactancia materna en laalimentación del lactante en todos losámbitos sociales, culturales y económicos.Además las recomendaciones internacionalesabogan por la lactancia maternaexclusiva hasta los 6 meses y complementadacon otros alimentos hasta los 2 años.Por todo ello, es fundamental el establecimientode sistemas de registro (encuestas)para conocer la evolución de la lactanciamaterna en la sociedad. Conocer la incidencia,la duración y los condicionantesde la lactancia materna permite evaluar losesfuerzos que se realizan para su promocióny apoyo y dirigir las campañas y losprogramas en la dirección correcta, sin malgastarun solo esfuerzo o recurso. Este tipode estudios epidemiológicos y los sistemasde monitorización requieren recursoshumanos y económicos que deben serfinanciados por las administraciones de losdistintos países, ya que la lactancia maternaes un bien para toda la sociedad que,sin embargo, no produce beneficios económicosa aquellos que trabajan para surecuperación, promoción y apoyo.LACTANCIA MATERNA.UN PROBLEMA MUNDIALEn el informe mundial sobre el estadode la infancia, publicado en 2004 por UNI-CEF, se recogen las cifras de incidencia sobrela situación de la lactancia materna en elmundo, que pueden verse en la tabla I.Las cifras recogidas en este informepara Europa, sobre lactancia materna,son desalentadoras. Un estudio más detalladodel informe de UNICEF permite allector reconocer la ausencia de cifras decla-

32 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Porcentaje LME (LMP) *% de niños que reciben en su alimentaciónLactancia materna Lactancia materna Continúan conexclusiva (< 6 m) y alimentación lactancia maternacomplementaria (6-9 m) (23-26 m)África subsahariana 28 65 50Medio Oriente y Norte de África 37 59 25Sur de Asia 36 46 67Este Asiático y Pacífico 54 – –Latinoamérica y Caribe 38 48 25CEE y Estados Bálticos 14 41 23Países en desarrollo 39 55 51Países menos desarrollados 35 66 63Mundo 39 55 51radas por la mayoría de los países europeos,Estados Unidos y Canadá, lo queseguramente resulta en unas cifras lamentablesque quizá sean menos pesimistas.En la página web de la Liga de la LecheInternacional (LLI) (www.lli.org/2003 CBIBreastfeeding Statistics.htm) se recogen losdatos de la tabla II. Aunque en la mayoríade los casos se trata de cifras recogidasde estudios locales y, por tanto, no representativosdel país en su totalidad, estascifras pueden servir como una primeraaproximación a la situación real (Tabla II).La ausencia de cifras procedentes delmundo industrializado probablemente traduceuna falta de interés, en estos paísesoccidentales, por el problema de la bajaincidencia y prevalencia de la lactanciamaterna, así como de la duración de la mismapor debajo de las recomendaciones. Esposible que esto se deba a que en el mundoindustrializado se sigue sin reconocerque la alimentación del lactante con alimentosdistintos de la leche humana suponeun riesgo de morbilidad y mortalidadpara los lactantes de nuestro entorno y susmadres, además de un gasto familiar ysocial innecesario y del daño al medioambiente que la producción y utilizaciónde alimentos artificiales genera.SITUACIÓN ACTUAL DE LALACTANCIA MATERNA EN ESPAÑAEn este momento no existe un sistemaoficial, adecuado, de seguimiento ymonitorización de la lactancia materna anivel nacional. Los datos que se recogen,sobre prevalencia de lactancia materna anivel local por profesionales sanitarios conmucho esfuerzo y pocos medios, al final,son poco representativos de la poblacióngeneral y reproducen con poca fiabilidad

Epidemiología de la lactancia materna...33TABLA II.Porcentaje LME (LMP)*% al inicio % 4-6 mesesEuropaAlemania 86Bélgica 63,4Checoslovaquia 92Dinamarca 98Escocia 50-63 30España 91Francia 50Irlanda del Norte 31-54 14Italia 85 19Luxemburgo 88 54Noruega 99Países Bajos 75 37Polonia 93Portugal 93Reino Unido 69 21Rumanía 91Suecia 97Australia 87 48Canadá 72 31Estados Unidos 69,5 32,5Compiled by Carol Huotari IBCLC, Manager.Center for Breastfeeding Information.la situación real. En la revisión de MartínCalama de las encuestas de lactancia endiversas regiones de España antes de los80 se describe una prevalencia de lactanciaal inicio entre 80 y 90% (en algunasáreas) que permanece sin cambios duranteel período revisado de 15 años; en losaños 80 la frecuencia de amamantamientodisminuía al 60% entre los lactantes de1 mes y al 30% entre los de 3 meses.A nivel nacional se encuentran dospublicaciones que describen la situaciónde los últimos 20 años: el artículo deMoran Rey publicado en 1992, que realizauna aproximación a la situación de lalactancia en España recogiendo datos delo publicado hasta entonces y los datosrecogidos en la Encuesta Nacional deSalud, dirigida por la Dirección Generalde Salud Pública, publicada en el año 2000.La fuente de datos más reciente yamplia, sobre lactancia, obtiene datos recogidosen muchas comunidades autónomasde forma uniforme, en 1997 y fue impulsadapor el Comité de Lactancia Maternade la AEP, con la ayuda desigual de algunaConsejería de Sanidad y recabando elesfuerzo de muchos pediatras y enfermerasde pediatría, que en sus consultas recogieronlos datos, durante 2 semanas, a lolargo de ese año. Los resultados fueronanalizados y publicados a nivel nacionalde forma conjunta. Un trabajo posteriorpublica los resultados del análisis multivariantede los datos obtenidos para la submuestravalenciana de 6.000 lactantes. Sibien los datos recogidos en esta encuestaadolecen de los defectos propios de unatarea ingente realizada con muy pocosmedios, que obligó a contar con la voluntariedadde los profesionales y realizar unaselección de la muestra más propensa a sesgos,se trata de la encuesta que recoge datossobre lactancia con mayor volumen de lactantesencuestados, en nuestro país (12.156encuestas de 18 provincias).Según los resultados publicados, lastasas de lactancia materna y su duraciónsiguen siendo desalentadoras (Figs. 1 y 2).A pesar de toda la evidencia científica dis-

34 Lactancia materna: Guía para profesionales908084,277,670605040302065,854,942,133,224,819,115,111,6 10,7 9,9 7,2100RN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Edad en mesesFigura 1. Porcentaje de niños con lactancia materna (al menos una toma al día) (Datos de GarcíaVera y cols., 2000).9080706050403020100NavarraSoriaRN 3 6NacionalCataluñaAsturiasGran CanariaSevillaFigura 2. Datos sobre lactancia al inicio, 3 meses y 6 meses según distintos autores españoles.

Epidemiología de la lactancia materna...35TABLA III. Factores que influyen sobre el establecimiento de la lactancia materna según hallazgosde diferentes autores Porcentaje LME (LMP) *FavorecedoresMayor edad maternaNivel de estudios maternoDecisión materna y confianzaApoyo familiarMultiparidadEducación maternalControl del embarazo en centro de saludAusencia de factores de riesgo socialVivencia favorable del embarazoHospital pequeñoPrácticas hospitalarias adecuadasParto eutócicoRooming inFactorDesfavorecedoresMadre adolescente o factor de riesgo psicosocialTrabajo maternoRegalos de la industriaPrácticas hospitalarias erróneasHijos previosEmbarazo no controlado por matronaEtnia gitanaRecien nacido varónHospital grandeBiberones en hospital, chupetesCesáreaEnfermedad materna o neonatalPrematuridadBajo peso al nacimientoponible en la actualidad, la incidencia y laduración de la lactancia materna en Españaestán muy por debajo de las recomendacionesque desde hace años realizandiversas organizaciones internacionales.Sin embargo, se observa respecto a la décadaanterior, que en la década de los 90 ladisminución de prevalencia de lactanciamaterna con la edad ya no es tan rápida yun 70% de los lactantes de 1 mes de vidason amamantados, el 50% a los 3 meses,pero sólo un 24,8% a los 6 meses y un7,2% a los 12 meses.Teniendo en cuenta que estos datosrecogen como lactancia materna, cualquiertoma de pecho declarada, la duraciónmedia de la lactancia materna entrelos encuestados fue de 3,2 meses. Estoshallazgos están en consonancia con losinformes de la OMS para la región europea,según los cuales las tasas de amamantamientoen Europa son bajas y mejoranmuy lentamente, salvo en Suecia yNoruega, donde el apoyo institucional ala lactancia es mucho mayor que en nuestropaís.FACTORES CONDICIONANTES DELA LACTANCIA MATERNAEn la tabla III se han resumido los principalesfactores que influyen negativa opositivamente sobre el inicio y manteni-

36 Lactancia materna: Guía para profesionalesmiento de la lactancia, según lo recogidoen la literatura más reciente.Características maternasLos resultados de la encuesta del 97, yotros estudios posteriores, señalan reiteradamenteque, entre las madres de nuestroentorno, en la década de los 90, un bajonivel de estudios materno está relacionadocon un aumento de riesgo de ser alimentadocon sucedáneos. No es lo mismocon respecto al trabajo materno; en 1997,sólo un 37,5% de las madres encuestadastrabajaban fuera de casa y no se encontrórelación significativa entre el trabajomaterno y el inicio de la lactancia materna.Dado que tan sólo llegan amamantadosal 3 er mes el 24,8% de los lactantes, noparece que el trabajo materno sea el principalfactor condicionante del abandonoprecoz de la lactancia, y así lo reflejan losresultados de diversos autores.Diversos estudios españoles reflejanque las madres más jóvenes inician y mantienenla lactancia durante menos tiempoque las mayores de 30 años, y esto es máspronunciado en las adolescentes.En general, tener hermanos influyepositivamente en la probabilidad de amamantamiento.Este hecho probablementese debe al adiestramiento previo de lamama de la madre y a que, a pesar de estarteóricamente más atareadas (2 o más niñosen casa) la madre tiene más experiencia ymás confianza en su capacidad de amamantar.En cuanto a los partos gemelares, laincidencia de lactancia materna exclusivay su duración es menor que en los no gemelares.Sin embargo, se describe cómo la preparaciónpreparto y el apoyo postpartopermite aumentar y alargar estas cifras considerablemente.El sexo del lactante tampoco influyesignificativamente con la probabilidad deamamantamiento, aunque en los datosnacionales menos varones iniciaron la lactancia,la duración media fue mayor enellos que en las niñas.Factores asociados o con el sistemade salud: atención antes, durantey después del partoLa participación en clases de educaciónmaternal sobre lactancia y el apoyodel personal a la misma durante el embarazoes descrito por muchos autores comodeterminante para el inicio de la lactancia.En general, se constata que la mayoríade las mujeres toman la decisión en elprimer trimestre o antes, aunque muchasse deciden al final del embarazo y unaspocas después del parto. El estudio asturianoobserva un aumento de dos veces laprobabilidad de amamantamiento en losniños cuyas madres fueron aconsejadaspor una matrona durante el embarazo. Sinembargo, otros autores refieren que el50% de las madres entrevistadas refirieronhaber decidido el tipo de alimentacióndespués del parto, y creyeron que unaentrevista pediátrica prenatal podría haberinfluido en su decisión.La entrega de “paquetes regalo” a lasmadres postparto, la introducción de algúnbiberón de suero o fórmula en la maternidady la falta de apoyo a la lactancia o dedetección y solución de los problemas más

Epidemiología de la lactancia materna...37frecuentes al inicio, son otra de las causasde fracaso en la lactancia. Desde el puntode vista de la Salud Pública, el hallazgomás relevante del análisis multivarianteefectuado sobre los datos valencianos, fueconstatar la gran influencia que el hospitalde nacimiento tiene sobre las prácticasde lactancia hasta 1 año después. Estehecho, ya descrito por otros autores europeosy españoles, refuerza la necesidad deponer en marcha iniciativas en la línea dela Iniciativa Hospitales Amigos de losNiños (IHAN) en las maternidades. Desafortunadamente,el estudio no había sidodiseñado para estudiar las políticas de promocióny apoyo a la lactancia en los hospitales,por lo que los resultados no se puedenconsiderar como evidencia de la efectividadde esta estrategia. Sin embargo, elgran esfuerzo que habían realizado variasmaternidades de la Comunidad Valencianadestaca frente al aumento de riesgo delactancia artificial detectado en otras maternidadesde tamaño y contexto urbano similares,en las que, a menudo, se ignoraronlas recomendaciones de la IHAN para lapromoción o protección a la lactanciamaterna. Así, la maternidad que la madreelija para que nazca su hijo puede triplicarla probabilidad de que éste sea alimentadocon sucedáneos, con respecto a las probabilidadesque tendría si naciera en otra,independientemente de otros factores deriesgo dependientes de la madre o el reciénnacido. Autores europeos observan unaumento de lactancia materna exclusivade 41 a 77% al alta del hospital y del 37al 50% a los 3 meses, o del 43 al 62% alos 6 meses, antes y después de haber recibidoentrenamiento el personal sanitarioen la estrategia de los 10 puntos de laIHAN.El tipo de parto está relacionado conel tipo de lactancia en todos los estudios.Los autores españoles, en consonancia conmúltiples estudios europeos y americanos,encuentran un aumento de incidencia delactancia artificial entre los niños nacidospor cesárea. Dado que no existe justificacióncientífica para este hecho, comodemuestra una reciente revisión Cochraneen el 2000, el cambio de prácticas hospitalariasen lo que se refiere al apoyo a lamadre postparto, y a evitar suplementosinnecesarios, tras la cesárea, debería mejorarestas cifras.Los niños con bajo peso al nacimiento(aquellos en los que el amamantamientoha demostrado beneficios más evidentes)son según los mismos datos, aquellos quetienen mayor riesgo de no ser amamantados.Esto traduce de nuevo prácticas perinatalesinadecuadas en la atención a lamadre y al recién nacido prematuro o debajo peso, a los que, a menudo sin causajustificada se les separa, se les inicia la alimentacióncon sucedáneos, y no se planteaa la madre la posibilidad de extraccióny almacenamiento de leche. La aplicaciónde técnicas como el “método canguro” yla extracción de leche materna, que se puedeofrecer al prematuro por sonda si es preciso(incluso con leche de donante) permitemejorar estas situaciones, en las que lagran incidencia de lactancia artificial noestá justificada y además conlleva un elevadoaumento de morbilidad y mortalidaden el neonato.No es sorprendente la constatación delhecho de que los problemas neonatales

38 Lactancia materna: Guía para profesionalessuponen un riesgo de ser alimentado conlactancia artificial, en todos los estudios.Si bien las enfermedades graves del neonatoo su madre suelen interferir con elestablecimiento inicial de la lactancia, elingreso del neonato en una unidad neonatalsuele implicar un estrés de separaciónque contribuye a disturbar la íntima relaciónmadre-hijo y a aumentar el riesgo deabandono de la lactancia. Mejorar y establecermedidas de apoyo a la lactancia, técnicasde consejería o estrategias como la“madre canguro”, es necesario para ayudara las madres a superar la angustia o lapreocupación que los problemas del reciénnacido pueden ocasionar, y disminuir asíla influencia negativa que éstas tienen sobreun adecuado establecimiento de la lactanciamaterna.CONOCIMIENTOS SOBRELACTANCIA MATERNA DE LOSPROFESIONALES SANITARIOS Y DELPERSONAL DE LA ADMINISTRACIÓNVarios autores españoles, en los últimosdiez años han analizado el grado de conocimientosobre la lactancia materna dediversos estamentos de la administraciónsanitaria, pediatras, estudiantes de medicina,residentes y otro personal sanitario. Entodos ellos se observan déficits de conocimientosteórico-prácticos sobre lactanciamaterna y amamantamiento, así como dela normativa internacional y nacional quela protege.Aún es más grave el déficit de medidasinstitucionales para la protección yapoyo de la lactancia en maternidades ycentros de salud. A pesar de la puesta enmarcha de la iniciativa Hospitales Amigosde los Niños, desde hace más de 10años, en la actualidad, existen muy pocoshospitales con el galardón de HospitalesAmigos de los Niños, y pocas maternidadesespañolas tienen en marcha unidadesde neonatos donde se practique elmétodo canguro.Respecto a la política de promoción ala lactancia en los centros de Atención Primaria,diversos estudios reflejan múltiplesdéficit en cuanto a medidas de promocióny protección de la lactancia y de observanciade los artículos del código de comercializaciónde sucedáneos de leche materna.En un estudio, en Castellón, el 56,9%de los centros de salud encuestados no tienenprograma de promoción de lactancia,sólo en el 15% existen normas explícitaspara la no exposición de carteles de propagandade leches de fórmula y el 85% delos centros no dispone de lugares dondeobservar la lactancia y corregir los problemasque existan. En la mayoría de centrosy hospitales se aceptan regalos para lainstitución y los profesionales de las casascomerciales, y la mayoría de las reunionescientíficas, eventos, becas y en muchoscasos material científico e incluso, materialdirigido a las madres, es subvencionadao impresa por dichas firmas.En las encuestas realizadas entre altoscargos de la administración pública sanitaria,el nivel de conocimiento sobre la normativaespañola y sobre las medidas depromoción y apoyo que deberían adoptarseen todas las instituciones sanitariases muy deficiente, como demuestran variostrabajos españoles.

Epidemiología de la lactancia materna...39TABLA IV. Definiciones de Lactancia recomendados por la OMS para su uso en estudios epidemiológicosPorcentaje LME (LMP) *Lactancia materna exclusivaLactancia materna predominanteLactancia materna completaLactancia materna parcialDestetePecho como único alimento, pudiendo recibir además vitaminas,minerales o medicamentos.Pecho más agua, zumos, té, SRO (solución de rehidrataciónoral)L. M. Exclusiva + L. M. PredominantePecho más otra leche o papillaNo toma pechoRECOMENDACIONESINTERNACIONALES Y REQUISITOSDE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSSOBRE LACTANCIAAl realizar una búsqueda de artículosepidemiológicos sobre lactancia maternapublicados en español por autores españoles,en Medline, se encuentran alrededor de20 estudios en los últimos 10 años. Sinembargo, la mayoría adolecen de gravesdefectos metodológicos, en el diseño, selecciónde la muestra o análisis de los datosobtenidos, pero lo más llamativo es queprácticamente ninguno utiliza la terminologíarecomendada por la OMS, con lo quelas definiciones utilizadas son muy disparese impiden la comparación de datos.La magnitud de este problema no esexclusivamente española, y ya hace añosque la OMS y el UNICEF publicaron deforma conjunta un análisis comparativosobre la adopción de los principios de ladeclaración de Innocenti en los estados dela EE.UU. declarando que “existe la claranecesidad de revisar las definiciones yde desarrollar una metodología uniformeque pueda ser aplicada siempre que sehaga un estudio epidemiológico sobre lalactancia”. Las tabla IV y V contienen lasdefiniciones y los indicadores que aconsejapara su uso el Comité de Expertos dela OMS en 2003.De todos los indicadores que se enumeran,algunos son de particular importancia,como el Indice de Lactancia NaturalExclusiva a los 6 meses, dado que larecomendación actual es la lactancia naturalexclusiva hasta esa edad y los indicadoresde lactancia natural exclusiva y predominanteen el momento del alta hospitalaria,dada la importancia que puedetener el uso de otro tipo de líquidos (sobretodo si se administran en biberón) durantelos primeros días de vida. Conocer estosdatos puede ayudar a un hospital a reconsiderarsus actuaciones de protección de lalactancia y a tomar las decisiones oportunaspara mejorar sus prácticas.LA MONITORIZACIÓN DE LALACTANCIA MATERNAMonitorizar la lactancia materna ylos resultados de las distintas iniciativas

40 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA V. Índices de Lactancia Natural (OMS, 1993) Porcentaje LME (LMP) *Índice de lactancia natural exclusivaÍndice de lactancia natural predominanteÍndice de alimentación complementariainiciada oportunamenteÍndice de lactancia natural continua (1 año)Índice de lactancia natural continua (2 años)Proporción niños de una edad determinadaalimentados de exclusivamente al pechoProporción de niños de una edad determinadaalimentados con lactancia materna predominanteProporción de lactantes de 6 a 9 meses de edadque reciben leche materna y alimentos complementariosProporción de niños de 12-15 meses alimentadosal pechoProporción de niños de 20-23 meses de edadalimentados al pechode promoción y apoyo que se ponen enmarcha, es absolutamente necesario. Elapoyo de la administración es esencialpara asegurar la correcta realización dela misma y la independencia de los resultados,ya que son necesarios medios económicosy personales suficientes para llevara cabo encuestas cuyo diseño y realizaciónaseguren la ausencia de sesgos yla obtención de resultados válidos y representativos.Para establecer un sistema de monitorizaciónse deberían realizar encuestas sencillas(ver modelo LACMAT en anexo deinvestigación), de forma rutinaria, que quedaranregistradas en la historia clínica enlos siguientes momentos: al alta hospitalaria(o en la primera visita del recién nacidoen el centro de salud) y a los 4, 6, 12y 24 meses, coincidiendo con las visitas yvacunaciones que se realizan en el programadel lactante.En estos últimos años se han llevado acabo diversas iniciativas para promocionarla lactancia materna y para incentivary actualizar a los profesionales de la salud.Se ha otorgado a varios hospitales españolesel galardón de la OMS-UNICEFcomo “Hospitales Amigos de los Niños”y se han organizado el I y II CongresoEspañol de Lactancia Materna. A nivel institucionaltambién se percibe un interésrenovado por las labores de protección ypromoción de la lactancia materna. Seobserva un aumento del interés de diferentesprofesionales de la salud (enfermeras,matronas, ginecólogos y pediatras) porla lactancia materna, lo que se demuestrapor el aumento de las publicaciones enrevistas científicas y de comunicaciones enCongresos. Es tiempo de medir el pulso,de nuevo, a la situación de la lactanciamaterna en España y evaluar globalmentela efectividad de las intervenciones puestasen marcha, aunque este proyecto dependeráde la disponibilidad de los recursosnecesarios.Los estudios a nivel local deben dirigirsus esfuerzos a la evaluación de iniciativasde promoción y apoyo y a la detecciónde grupos de riesgo, que permitanencontrar herramientas para mejorar las

Epidemiología de la lactancia materna...41estrategias a aplicar en el ámbito global onacional.HERRAMIENTAS PARA LAREALIZACIÓN DE ESTUDIOSEPIDEMIOLÓGICOS Y PARA LAMONITORIZACIÓN DE LA LACTANCIAMATERNALa realización de encuestas de incidenciay prevalencia de lactancia maternaa nivel nacional o de comunidad autónomaexige un esfuerzo económico importante,así como el diseño y realización porpersonal especializado y con dedicaciónexclusiva. Sólo de esta manera se podránobtener resultados fiables e independientes.Esta labor, por tanto, compete a laadministración, que debe involucrarse demanera activa en este tipo de actividadespara cumplir los compromisos adquiridosa nivel internacional en lo que a monitorizacióny promoción y apoyo de la lactanciase refiere.A nivel del profesional interesado en laevaluación de las prácticas de promocióny apoyo puestas en marcha a nivel local,es importante disponer de herramientasvalidadas para la realización de encuestaspequeñas o estudios de evaluación quedeberían siempre formar parte del diseñode todas las actividades de prevención, promocióny apoyo a la lactancia.En el anexo de investigación ponemosa disposición del lector una introducciónal diseño de estudios epidemiológicos, ycómo realizar una encuesta básica sencillapara el análisis y la monitorización de lalactancia materna.RECUERDELa baja prevalencia de la lactanciamaterna, la existencia de prácticas profesionalespeligrosas y la presencia degrupos sociales de riesgo de lactanciasmaternas cortas o ausentes, ponen enevidencia que hay mucho camino porandar en la ingente tarea de recuperaruna cultura de lactancia materna ennuestra sociedad.Pequeños esfuerzos de promoción y apoyo,a cualquier nivel en la cadena deatención sanitaria, pueden verse recompensadoscon éxitos evidentes en la prevalenciay duración de la lactancia.La lactancia materna es un bien preciosoque debemos recuperar por elbien de nuestra sociedad presente yfutura. Aún respetando la decisión dela mujer sobre la forma de alimentar asu hijo, las bajas tasas de prevalenciade lactancia materna deben ser consideradascomo un problema de SaludPública y la balanza debe inclinarse asu recuperación progresiva.La gran presión de la industria y los diferentescondicionantes sociales que influyennegativamente sobre la lactanciamaterna, requieren una combinaciónintegrada de Políticas de Salud para:• Establecer estrategias de promoción,protección y apoyo.•Exigir los cambios necesarios paraconseguir comienzos más cálidos enlas maternidades y el mantenimiento

42 Lactancia materna: Guía para profesionalesde la lactancia exclusiva los primeros6 meses.• Controlar el respeto de la legislaciónvigente sobre la comercialización defórmulas artificiales.• El desarrollo de intervenciones de Educaciónpara la Salud y la formacióncontinuada de los profesionales sanitarios.•La promoción y apoyo a los Gruposde autoayuda o grupos de madres.Es necesaria la puesta en marcha por laadministración competente de un sistemade monitorización de la lactanciamaterna a nivel nacional en cumplimientode la legislación vigente y losacuerdos firmados con las organizacionesinternacionales (OMS y UNICEF),que realice el seguimiento y evaluaciónde distintas políticas de promoción yapoyo efectivas, como sucede en otrospaíses de Europa.BIBLIOGRAFÍABarriuso Lapresa LM, et al. Epidemiología de lalactancia materna en el centro-norte de España.An Esp Pediatr 1999; 50: 237-243.Cattaneo A, Buzzetti R. Effect on rates of breastfeeding of training for the Baby FriendlyHospital Initiative. BMJ 2001; 323: 1358-1362.Colomer Revuelta C, Escribá Agüir V. ¿Quéinfluye en las decisiones sobre la lactancia? AnEsp Pediatr 2000; 53(2): 167-8.Comité de Lactancia Materna de la AsociaciónEspañola de Pediatría, Informe técnico sobre lalactancia materna en España. An Esp Pediatr1999; 50: 333-340.Del Real Llorente M, Pellegrini Belinchón J, DelMolino Anta A. Mantenimiento de la lactanciamaterna. An Esp Pediatr 2000; 52(1): 69.Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, WoolridgeMW. Commercial hospital discharge packsfor breastfeeding women (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001.Oxford: Update Software.Estévez Gonzalez MD, Martell Cebrián D,Medina Santana R, García Villanueva E, SaavedraSantana P. Factores relacionados con elabandono de la lactancia materna. An EspPediatr 2002; 56: 144-150.García Vera C, Martín Calama J. Lactanciamaterna en España. Resultado de una encuestade ámbito estatal. RPAP 2000; II(7): 21-35.García-Ramos Estarriol L, González Díaz JP,Duque Hernández J. Hábitos alimentarios eingesta dietética en el primer año de vida. AnEsp Pediatr 2000; 52: 523-39Giovannini M, et al. Epidemiology of breastfeedingin Italy. Acta Paediatr 1999; 88 (Suppl):19-22.Gonzalez Estévez MD, Martell Cebrián D,Medina Santana R, García Villanueva E, SaavedraSantana P. Factores relacionados con elabandono de la lactancia materna. An EspPediatr 2002; 56(2): 144-150.Hernández Aguilar MT, Lasarte Velilla JJ,Muñoz A, Diaz Marijuan MC, Martín CalamaJ. Epidemiología de la lactancia materna. Análisisde 6.000 lactantes en la Comunidad Valenciana.Revista Pediatría Atención Primaria 2004;6: 19-37.Paricio Talayero JM, Santos Serrano L, FernándezFeijoo A, Martí Barranco E, BernalFerrer A, Ferriol Camacho M, Sánchez PalomaresM, Lucas Abad L. Lactancia materna:conocimientos, actitudes y ambigüedad sociocultural.Aten Primaria 1999; 24: 337-343.

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4LactogénesisJesús Martín-CalamaOrganismos con autoridad en el mundode la lactancia afirman que el 95% delas madres están capacitadas para amamantar,o dicho de otra forma, que lamama sólo debería fallar en un 5% de loscasos. Sin embargo, en la mayoría de lospaíses desarrollados las encuestas encuentranque el porcentaje de fracasos entremujeres que desean amamantar es muysuperior. Buena parte de las dificultadessurgen en los primeros días y dependen deque en la especie humana –a diferencia deotros mamíferos- la producción abundantede leche tarda en aparecer unos días trasel parto. Teóricamente, este retraso va encontra de los intereses metabólicos delrecién nacido y de hecho provoca un frenoen su ganancia de peso del que tardavarios días en recuperarse. A este períodolo denominamos lactogénesis–II, yrepresenta el momento mas crítico para eléxito de la lactancia. Cuanto mejor conozcamoslos factores que afectan la puesta enfuncionamiento de la mama, mejor podremosayudar a las madres con dificultades.ALGUNOS DATOS ANATÓMICOSDE INTERÉSAspecto externoEl tamaño y la forma de la mama sonmuy variables. Dependen del contenido entejido graso y conectivo, por lo que haypoca relación entre el tamaño de las mamasy la capacidad para producir leche. Se hacomunicado que las mujeres obesas tienenriesgo de retraso en la lactogénesis II, y quealgunas con poca grasa corporal puedenfabricar leche con menor contenido lipídico,que compensan produciendo un volumensuperior, por lo que el aporte calóricofinal no se afecta.El pezónJuega un papel importante durante losprimeros días. Facilita el acoplamiento dela boca del niño con la mama, hace deesfínter de los conductos glandulares y esel origen de estímulos sensoriales que activansecreciones hormonales.

46 Lactancia materna: Guía para profesionalesEstá formado por tejido muscular liso,numerosas anastomosis arteriovenosas ygran cantidad de terminaciones nerviosassensitivas y motoras. Lo atraviesan las porcionesdistales de los conductos galactóforosy está cubierto por una piel gruesa yrugosa. El estímulo del pezón provoca contracciónmuscular y éstasis venoso; lospezones se vuelven más pequeños, firmesy prominentes.Fuera de la succión, el tejido musculardel pezón ejerce de esfínter para evitar elgoteo continuo de leche. Durante la succión,aproxima los conductos galactóforosentre sí y acorta su longitud por delante delseno galactóforo, con objeto de que resultenmas fáciles de vaciar al ser exprimidospor la lengua. La compleja disposiciónde las fibras musculares formando anillosy haces tangenciales desde el pezón hastala aréola es específica para esta misión.Hay grandes diferencias en la formay tamaño de los pezones de las mujeres, asícomo en la piel que los cubre. Algunosplantean dificultades para iniciar la lactancia,pero si las madres son advertidasdurante el embarazo, afrontan mejor elproblema tras el parto.El pezón más favorable a la lactancia,y el más frecuente, es blando en reposo ytiene poco más de un centímetro de alturay de anchura. Es bastante frecuente que elpezón resulte poco prominente, dando lasensación de pezón plano, pero que tomeforma y sobresalga fácilmente al ser estimulado.El verdadero pezón plano esmenos frecuente. Al estimularlo con losdedos aumenta su consistencia pero apenassobresale respecto a la aréola. Exigemás dedicación para conseguir que el niñoacople bien su boca, pero tras unos días desucción toma forma y apenas dificulta lalactancia. En menos ocasiones, al estimularel pezón, este penetra hacia el interiorde la mama en vez de sobresalir, es el pezóninvertido y exige aún más paciencia durantelos primeros días, pero tampoco representaun obstáculo insalvable. Algunamadre ha sido capaz de lactar a pesar dehabérsele extirpado el pezón.Los pezones muy anchos o muy largospueden ser difíciles de introducir si la bocadel niño es pequeña, y también pueden causarproblemas los que resultan muy durospor tener mucho tejido muscular.Cuando se inicia la succión, el dolor delos pezones es un problema frecuente. Apartir de la pubertad la sensibilidad delpezón guarda relación con el nivel de estrógenos.Durante el embarazo es poco sensibleal tacto y al dolor, debido a los altosniveles de estrógenos. En las 24 horassiguientes al parto la sensibilidad aumentallamativamente, aunque la mujer noamamante, para activar el mecanismo deliberación de oxitocina y prolactina. El tratamientocon estrógenos disminuye la sensibilidady frena la liberación de estas hormonas.Aparte del nivel de estrógenos, el dolorde las primeras tetadas se ha relacionadocon la succión en vacío de los conductosgalactóforos, la congestión vascular de lazona y la compresión brusca de un pezónen erección. Muchas madres encuentran alivio“ablandando” los pezones con sus dedosunos minutos antes de la toma, ordeñandoun poco de leche para descomprimir, o alternandocalor y frío local antes de la toma.Estas molestias ceden en pocos días.

Lactogénesis47La aréolaEs la porción de piel que rodea alpezón. Es de color oscuro, como el pezóny se oscurece más durante el embarazo. Tienegran cantidad de células sudoríparas ysebáceas pero no tiene pelo. Las glándulassebáceas de la aréola son voluminosas,resaltan como pequeños granos en la superficiey segregan una sustancia que lubricay protege la piel del pezón y la aréoladurante la lactancia. Se les llama tubérculosde Montgomery o de Morgani. No esinfrecuente que un conducto galactóforoatraviese una glándula sebácea desembocandoen un conducto común para ambas,haciéndose muy prominente bajo la piel.Las mujeres con hipertricosis suelen tenerpelo alrededor de la aérola, que no interfierecon la lactancia pero puede provocarvergüenza. No hay inconveniente en depilarloantes del parto, si la madre se encuentramás cómoda.Interior de la mamaEl tejido glandular de la mama está formadopor gran número de alvéolos, en losque se elabora la leche y un sistema de conductos,que la conduce hacia el exterior.Los conductos son inicialmente de pequeñocalibre –conductos terminales, 0,2 mm–,y van confluyendo en otros cada vez másgruesos –subsegmentarios, segmentarios ycolectores–. A la altura de la aréola los conductosalcanzan su mayor calibre, entre 2y 4 mm –conductos galactóforos. Antes deatravesar el pezón se dilatan aún más formandolos senos galactóforos, y luego sehacen más estrechos hasta salir al exteriorpor orificios de alrededor de 0,5 mm, enFigura 1. Sistema de alvéolos y conductos en elinterior de la mama.número de 8 a 12. A lo largo de todos losconductos hay fibras musculares mioepitelialesque provocan acortamiento y estiramientodurante la succión para favorecerla progresión de la leche hacia el pezón.Los alvéolos y conductos que drenana un mismo conducto galactóforo formanun lóbulo. En cada mama se estima quehay entre 15 y 25 lóbulos, aunque en eltrayecto a través del pezón varios conductosconfluyen en los 8-12 que finalmentese abren al exterior.La disposición anatómica de las ramificacionesde los conductos (ángulo de labifurcación), la presión de alvéolos adyacenteso de reacciones inflamatorias localespuede influir en que algunos segmentosde la mama tengan más dificultadespara vaciarse y puedan provocar en algunasmadres cuadros de retención de lecherecurrentes, o incluso mastitis de repetición.El aumento de presión intraalveolarde los segmentos bloqueados termina por

48 Lactancia materna: Guía para profesionalesinducir la involución de esas zonas, resolviendoel problema.Desde las primeras semanas del embarazola mama se prepara para lactar. Elaumento de tamaño durante el embarazodepende sobre todo de crecimiento delárbol de conductos. La porción distal decada conducto crece y se ramifica, desplazandoal tejido adiposo. El ritmo deramificación va disminuyendo según avanzael embarazo, al tiempo que los fondosde saco de cada conductillo se diferencianen alvéolos, modificando el epitelio típicode los conductos por el epitelio secretor.El extremo final de los conductos seorganiza en unidades lobulillares, formadaspor un ramillete de alvéolos que vacíansu producción en un conducto terminal.Rodeando estas unidades hay unaimportante red capilar, con abundantescélulas plasmáticas que aportarán a laleche inmunoglobulinas.A partir del 5º-6º mes el aumento detamaño depende del inicio de función delas células alveolares y del acúmulo desecreción en los alvéolos y conductos. Lamama está preparada para fabricar lechey de hecho se pueden detectar pequeñascantidades de lactosa y alfa, lactoalbúminaen sangre y orina. A esta etapa se ladenomina lactogénesis I.ANATOMÍA DE LA SUCCIÓNIndependientemente de la forma ytamaño de la mama o del pezón, lo realmenteimportante es que se produzca elacoplamiento correcto con la boca del niñopara que la succión resulte efectiva.12 3Figura 2. Mecanismos aplicados en la succión:1. Expresión de los alvéolos por la musculaturaque los envuelve. 2. Ordeño de la lengua.3. Aspiración.El término succión es confuso, porquehace pensar que la leche se obtiene sólopor aspiración, mientras que en realidadse necesitan además otros dos mecanismos:la expresión de los alvéolos por lamusculatura que los envuelve, y el ordeñoque realiza la lengua del niño. Al tratarsede fibras lisas, la contracción musculares involuntaria; depende de la liberaciónde oxitocina y es imprescindiblepara crear un gradiente de presión queempuje la leche hacia los conductos másdistales. En cuanto al ordeño, es importanteque una buena porción de la mamaentre dentro de la boca. La lengua presionala mama contra el paladar al tiempoque hace un movimiento de adelantehacia atrás con la punta de la lengua. Estemovimiento de expresión complementadocon otro de aspiración consiguen vaciarla leche de los senos y conductos galactóforos,disminuyendo la presión en la partefinal del sistema y favoreciendo el avancede la leche desde los alvéolos hacia elpezón.

Lactogénesis49Si el niño introduce solamente el pezónen la boca, no podrá ordeñar con su lengualos senos lactíferos, y la succión perderáeficacia porque aprovechará sólo laaspiración. Este es el motivo de que lospezones muy grandes puedan resultar másproblemáticos que los planos.Puesto que el mayor trabajo lo realizanla lengua y la mandíbula, la boca de un lactanteque succiona bien parecerá estar colocadade forma asimétrica respecto a la aréolade la madre, es decir, habrá una mayorporción de aréola visible por encima dellabio superior que por debajo del inferior.También es importante la posición dela cabeza del niño respecto al pecho. Si elniño se ve forzado a rotar su cabeza haciael pecho, no podrá llevar a cabo una succióncorrecta, verá dificultada la deglucióny estirará del pezón de la madre provocandola aparición de grietas. Lo mismoocurrirá si ha de flexionar o extender lacabeza en exceso.Un error frecuente es empujar la cabezadel niño desde atrás, para forzarle a quese aproxime al pecho. Generalmente el niñoresponde estirando el cuello hacia atrás, yalejándose del pecho. Empujar la mejilladel niño con la misma intención tambiénpuede provocar el giro de la cabeza delniño hacia el dedo que empuja, lo contrariode lo que se pretende.PECULIARIDADES DEL EPITELIOSECRETOR MAMARIOLos componentes de la leche pasan delas células secretoras a la luz del alvéolopor cinco vías: exocitosis, transcitosis,Figura 3. Vías de secreción del epitelio mamario(modificado de Neville MC).secreción de grasas, secreción de ionesagua, y la vía paracelular (Fig. 3). Merecela pena conocer alguna de las peculiaridadesde estos mecanismos en la mama.Significado de la concentración de cloroy sodio en la lecheDurante el embarazo, las células delepitelio mamario no están estrechamenteunidas y permiten el paso de sustancias através del espacio que existe entre dos célulasadyacentes –el canal paracelular–. Esmuy característico el paso de cloro y sodioen grandes cantidades hacia el alvéolo consiguiendoconcentraciones de 60 mM/L desodio, tanto en la leche fabricada duranteel embarazo como en el calostro inicial.Tras el parto, la unión entre estas célulasse hace muy estrecha cerrando esa fácil víade comunicación entre el plasma y la luzalveolar. La consecuencia más inmediata yfácil de objetivar es la disminución del pasode cloro y sodio.Se sabe que la unión entre las célulasse modifica (abriendo la vía paracelular)

50 Lactancia materna: Guía para profesionalesal menos en cinco circunstancias: embarazo,prematuridad, mastitis, inhibición dela secreción de prolactina o con involuciónde la lactancia. La apertura de la vía paracelularpermite que los componentes delespacio intersticial pasen sin tropiezos a laleche y que componentes lácteos penetrenen el plasma.Es posible que la finalidad principal dela apertura del canal paracelular no seael paso de sustancias desde el plasma a laleche, sino al revés, permitir que algunosproductos de secreción salgan de la glándula,cuando no es posible el vaciado a travésde los conductos galactóforos. Estacaracterística permite utilizar los nivelesde sodio y cloro en la leche para conocerel estado funcional del epitelio secretor dela mama. La caída en la concentración desodio en la leche comienza inmediatamentetras el parto y se completa a las 72 horaspostparto (alrededor de 20 mM/L). Porel contrario, un aumento en la concentraciónde cloro una vez instaurada la lactanciapuede indicar la existencia de mastitiso involución glandular. En el caso delas mastitis, la concentración de sodio serámás elevada en la mama afectada que enla sana, expresando que en este caso loscambios en el epitelio son un proceso local.Es frecuente encontrar niveles de sodioelevados en la leche materna de niños ingresadospor deshidratación en las primerassemanas de vida, pero no se ha aclaradocompletamente si en estos casos el vaciadocon bomba es capaz de revertir la involucióniniciada, ni si existen otros factoresademás del vaciado que influyan en el cierredel canal paracelular y en el contenidode sodio de la leche.Síntesis y secreción de lípidosLa grasa sale de la célula envuelta pormembrana celular, formando pequeñasgotas de triglicéridos. Esta membrana queenvuelve la grasa impide la coalescenciacon otras gotas, evitando que se formengrandes glóbulos de grasa difíciles de eliminara través de los conductos. El batidoenérgico rompe estas membranas y aumentala consistencia de la leche –proceso similaral de la formación de mantequilla–.Aunque no se ha demostrado, la formaciónde grandes glóbulos grasos o la coalescenciade varios de ellos podría dificultarel flujo de la leche por los conductoscomprometiendo el vaciado de los segmentosafectados.REGULACIÓN DE LA SÍNTESIS,SECRECIÓN Y EXPULSIÓN DE LECHELa leche es secretada de forma continuaa la luz alveolar, donde se almacenaentre las tomas hasta la siguiente succión.La cantidad de leche que pasa al niñodepende, por un lado, de la rapidez de lasíntesis y secreción y por otro, de la eficaciaen el vaciado.Se han diferenciado dos tipos de mecanismosde regulación: centrales y locales.La mayoría de los mecanismos centralestienen efecto positivo sobre la producción,y tendrían como objetivo conseguir lamejor diferenciación y funcionamiento dela glándula. Al contrario, entre los mecanismoslocales predomina el efecto negativoo de inhibición, y serían los encargadosde ajustar la producción de leche a lademanda específica de cada niño.

Lactogénesis51Regulación central de la producción delecheDepende básicamente de la actuaciónde hormonas: prolactina, oxitocina, hormonastiroideas, hormona de crecimiento,insulina y suprarrenales.Prolactina (PRL)La PRL es la hormona más importantede la lactancia, tanto durante el desarrollo dela glándula en los primeros meses del embarazocomo durante la lactogénesis. Sin embargotodavía plantea serios interrogantes a losque no se ha dado solución definitiva.Se piensa que la ramificación del árbolde conductos galactóforos depende de losestrógenos y el desarrollo de lobulillos dela progesterona. Correspondería a la PRLlograr la diferenciación funcional de lascélulas alveolares. Durante el embarazo,las elevadas cantidades de progesterona yde lactógeno placentario bloquean la acciónde la PRL sobre la mama, impidiendo laproducción abundante de leche. PRL y lactógenoplacentario utilizan los mismosreceptores en las células mamarias, pero ellactógeno tiene más afinidad hacia ellosy los ocupa en primer lugar.Unas horas después del parto desapareceel lactógeno placentario, y en unosdías disminuye la concentración de progesterona,permitiendo que la PRL se fijea los receptores de la mama. La desaparicióntransitoria de la progesterona y el iniciode la actividad secretora hacen que lascélulas pierdan los receptores específicospara la progesterona. Esto explica que unavez iniciada la producción abundante deleche, la progesterona no sea capaz de inhibirla acción de la PRL.La secreción basal de PRL tiene un ritmocircadiano con incremento nocturnoque depende del sueño y no de la hora deldía. A esta secreción basal se añade otraliberación en forma de pulsos, variables ennúmero y duración a lo largo del día. Elritmo circadiano se mantiene durante lalactancia, por lo que los niveles más altosse consiguen por la noche, a pesar de quehaya más número de tomas diurnas.La concentración de PRL aumenta progresivamentedurante el embarazo, estimuladapor los elevados niveles de esteroidessexuales. Hay una breve caída delos niveles unas horas antes del parto y seincrementa de nuevo a las 3-4 horas delnacimiento, en cuanto comienza la succióndel pezón. Después del parto, si la madreno lacta, las cifras basales disminuyen a losvalores previos al embarazo en 2-3 semanas.En las madres lactantes los niveles dePRL van disminuyendo lentamente, peroaún a los 6 meses postparto continúan siendosuperiores a los niveles previos al embarazoy aumentan al doble con la succión.A diferencia de lo que ocurre con laoxitocina, los estímulos sonoros visualeso emotivos, previos a la succión, no provocanliberación de PRL. Tras el parto, elestímulo más efectivo para la liberación dePRL es la succión o la estimulación táctildel pezón. En algunas mujeres este estímulosólo es eficaz durante la lactancia. Lasucción simultánea de los dos pezones y elaumento de intensidad de la succión puedenduplicar la liberación de PRL. Tambiénse ha comprobado que la succión frecuentedel pezón agota la respuesta, consiguiendoliberaciones más bajas si el intervaloentre los episodios de succión es infe-

52 Lactancia materna: Guía para profesionalesrior a 2 horas. Esto ha planteado la dudade si se debería recomendar no dar el pechoen intervalos inferiores a dos horas conobjeto de conseguir mayor liberación dePRL. Sin embargo, a pesar del importantepapel de la PRL en el funcionamiento dela mama, y de la asociación entre niveleselevados de PRL y duración de la lactancia,no se ha podido demostrar que existarelación entre los niveles de PRL liberaday la cantidad de leche fabricada.Al contrario de lo que ocurre con laoxitocina, el estrés eleva la respuesta de laPRL.Parte de la PRL aparece en la leche yes ingerida por el niño, sobre todo en laprimera semana de vida. Se desconoce elsignificado de este hecho, pero se especulacon la posibilidad de que tenga un papelen la absorción de líquidos e iones en elyeyuno del neonato.Cada día se concede más importanciaa los receptores celulares, imprescindiblespara que las hormonas lleven a cabo supapel estimulador. Falta mucho por conocersobre la aparición y desaparición dereceptores específicos para cada hormona,pero podrían explicar situaciones de funcionamientodeficiente a pesar de buenosniveles hormonales.Oxitocina (OXT)Debido a la gran tensión superficial quese opone al movimiento de la leche en losconductos pequeños, la presión negativaque origina la succión hace que la luz delos conductos se colapse obstruyendo elvaciado de los alvéolos. La contracción delas células mioepiteliales que envuelven losalvéolos consigue con relativa facilidadexpulsar la leche hacia conductos de calibresuperior en los que la succión sí resultaefectiva. Esta contracción depende de laOXT.Igual que la PRL, la OXT se libera enrespuesta al estímulo del pezón, bien porsucción o manipulación, pero la OXT sepuede liberar además por estímulos visuales,sonoros o simplemente emocionales,generalmente relacionados con el bebé.Todos estos estímulos alcanzan por diferentesvías los núcleos supraóptico y paraventriculardel hipotálamo, liberando OXT.Desde allí llega a la mama a través de lasangre y estimula receptores específicos delas células mioepiteliales localizadas tantoalrededor de los alvéolos como a lo largode los conductos, provocando la salida dela leche del alvéolo y facilitando su desplazamientopor los conductos hacia elpezón. Este proceso se produce de formacontinuada durante la succión y consiguevolver a rellenar los conductos a medidaque van quedando vacíos.La OXT guarda una relación peculiarcon el estrés. Por un lado se sabe que elestrés y la ansiedad alteran el reflejo deeyección de la OXT. Pero por otra parte seha comprobado una disminución en lasrespuestas hormonales del estrés (ACTH,cortisol y adrenalina) en las mujeres queamamantan que parece estar mediada porla OXT. También se ha responsabilizadoa la OXT del comportamiento maternal,aunque los datos disponibles en este sentidoproceden sólo de animales.Progesterona. Insulina. CorticoidesLa caída en los niveles de progesteronatras el parto es necesaria para que el epi-

Lactogénesis53telio mamario inicie la producción de leche.De hecho, la retención de fragmentos placentariosque mantiene elevados los nivelesde progesterona provoca retraso de lalactogénesis. Sin embargo, una vez iniciadala lactancia, los tejidos mamarios pierdenlos receptores para progesterona, queya no puede actuar de freno para la PRLy la fabricación de leche.Aunque con un papel menos relevante,es necesaria la presencia de niveles adecuadosde insulina, corticoides, hormonastiroideas y factores de crecimiento, para elcorrecto funcionamiento de la mama. Dehecho, las mujeres obesas, las que padecendiabetes insulinodependiente o las que recibentratamiento con corticoides antes delparto, presentan retrasos en la lactogénesis.Se supone que los corticoides compitencon la progesterona por los mismosreceptores en las células mamarias. Dosiselevadas de corticoides a la madre antesdel parto pueden inducir el inicio precozpero menos eficaz de la lactogénesis, queexplica que las madres de muchos prematurostengan dificultades para conseguiruna buena producción de leche. Y en cuantoa las obesas y diabéticas insulinodependientes,los problemas dependerían dela dificultad para el manejo de la glucosa,necesaria para fabricar lactosa, que asu vez juega un papel clave en el procesoosmótico que atrae agua al interior de lacélula para que comience la producciónabundante de leche.Regulación local de la producción de lecheHasta donde sabemos, los factores localescobran importancia a partir del tercerdía postparto. A partir de entonces el vaciamientode los alvéolos es imprescindiblepara que se mantenga la producción deleche. El efecto negativo de la retención enel interior de los alvéolos parece actuar através de tres mecanismos: el aumento dela presión intraalveolar, la actuación de factoresde inhibición presentes en la propialeche sobre las células secretoras, y el compromisoen la vascularización de la glándula.Según algunos estudios, el estiramientode las células alveolares provocado porel aumento de presión intraalveolar frenaríaprimero la síntesis de proteínas y másadelante el resto de la actividad celular.Si el aumento de presión se prolonga, sepondrían en marcha los mecanismos deinvolución, primero de forma reversibley más adelante definitiva.En cuanto a los factores de inhibición,cada vez es más aceptada la existencia delFIL (feedback inhibitor of lactation). Setrataría de una proteína segregada por laspropias células secretoras de leche al interiordel alvéolo. Si la leche no se vacía conregularidad, el FIL podría actuar sobre lascélulas alveolares disminuyendo su sensibilidada la prolactina. Trabajos in vivo ein vitro han demostrado el efecto inhibitoriode este factor, aunque quedan todavíamuchas preguntas por responder: ¿Cuáles su mecanismo de actuación? ¿Se liberade forma continua o comienza a liberarsepor efecto del aumento de presión intraalveolar?¿Actúa de forma aislada o formaparte de un proceso de inhibición másamplio?El compromiso en la vascularizacióndepende de la compresión de los alvéolos

54 Lactancia materna: Guía para profesionalesdilatados sobre la red vascular que reduceel acceso de las hormonas estimuladoras através de la sangre.Bien sea a través de estos mecanismoso de otros, lo cierto es que un vaciado eficazy frecuente es el mejor estímulo paraincrementar la producción de leche. Estegrado de regulación local es en definitivael que logrará que la producción de lechese ajuste a la demanda del niño o que unamisma madre sea capaz de producir volúmenesde leche muy importantes si amamantaa un lactante grande y hambriento,y que tras otro embarazo tenga problemasde producción de leche si el nuevo hijo nosucciona con interés.No hay que olvidar que la simple presiónnegativa de la succión no es suficientepara vaciar los alvéolos, especialmenteal inicio de la lactancia, y que un buenvaciado exige un adecuado reflejo oxitócico.MARCADORES DE LACTOGÉNESIS II.LA SUBIDA DE LECHEEntre los cambios que tienen lugar enla mama tras el parto, el más llamativopara las madres es la lactogénesis II –subidade la leche– (en otros idiomas la lechebaja, llega, fluye o aparece). Las madresnotan que las mamas aumentan de tamaño,están calientes y duelen. Es la expresióndel aumento masivo en la síntesis decasi todos los componentes de la leche. Eldolor suele ser moderado aunque en algunaocasión pasa casi desapercibido y enotras llega a ser muy intenso. No hay relaciónentre la intensidad de la percepciónde la subida de leche y la producción posteriorde leche por el pecho.La subida ocurre entre 50 y 73 horasdespués del nacimiento, pero hasta un 25%de las madres perciben la subida después delas 72 horas. En ese momento, el niño extraealrededor de 20 cc de leche en cada toma.El retraso en la subida de leche se asocia amayor pérdida de peso del niño, y a mayorriesgo de abandono de la lactancia.Se han buscado marcadores bioquímicosentre los componentes de la leche quevarían su concentración según progresa lalactogénesis, para identificar con precisiónel inicio de la producción abundante deleche: caseína, citrato, fosfato, lactoferrina,IgA o lactosa. La percepción maternade subida de leche es tan fiable como ladeterminación de estos componentes yresulta más barata.En nuestra experiencia, el seguimientodel peso diario del recién nacido, unido ala sensación materna de subida de leche y,cuando esta es poco llamativa o se atrasa,la determinación de Cl y Na en la leche sonsuficientes para identificar el inicio de laproducción abundante de leche. Hasta queocurre, las madres deberían recibir apoyo,bien sea en el hospital o fuera de él.PAPEL DEL VACIADOEN LA LACTOGÉNESIS IIVarios trabajos demuestran que loscambios de la lactogénesis ocurren igual yen los mismos tiempos en las madres queofrecen el pecho desde el primer día comoen las que no inician la succión porque nodesean amamantar –pero no toman medi-

Lactogénesis55camentos para evitar la subida–. La percepciónde la subida y las variaciones en laconcentración de los marcadores bioquímicosde la leche también son similares.El vaciado forzado de las mamas utilizandoun sacaleches eléctrico antes del tercerdía, no sólo no aumentó el volumen deleche producido sino que afectó negativamentela duración de la lactancia enmadres con cesárea. Parece admitido queel vaciado de la leche es necesario a partirdel momento que ocurre la subida deleche, pero no está tan claro que lo seaantes de ese momento.Estas evidencias no contradicen la recomendaciónde que se debe iniciar la lactancialo antes posible y amamantar confrecuencia los primeros días, ya que de estaforma se consigue un buen acoplamientoboca-pecho, se corrigen los errores de posiciónantes de que la succión sea realmenteefectiva, y se mejora el conocimientorecíproco entre la madre y su hijo. Dehecho, la eficacia de estas normas se traduceen mejores índices de lactancia, tantoa corto como a largo plazo.Además, quedan por explicar otroshallazgos como el retraso en la lactogénesisprovocado por el estrés o por la administraciónde líquidos en el segundo día.Para ello se ha propuesto que aunque elvaciado frecuente no sea necesario, sí podríaser importante la eliminación de un factorinhibidor local, presente en los alvéolosantes del parto, que bloquearía la actuaciónhormonal sobre las células mamarias.Bastaría con vaciar tan sólo 5 o 10 cc decalostro, para retirar este factor del alvéolo,lo que exigiría algún episodio de succióno expresión alveolar.Hasta que se defina mejor la repercusiónde cada conducta, se debe continuaralentando a las mujeres a iniciar la lactancialo antes posible y hacerlo de formafrecuente durante los primeros días,pero evitando que succionar o vaciar elpecho se convierta en una urgencia quepueda crear situaciones incómodas para lamadre en sus primeras experiencias deamamantar.REGULACIÓN DEL VOLUMENDE LECHE PRODUCIDOUna vez iniciada la producción abundantede leche, el organismo de la madreno tiene mecanismos para regular el volumenque produce. La cantidad de lechedepende casi exclusivamente de la eficaciade la succión. Una succión vigorosa por unbebé grande consigue mayor producciónque si la succión es realizada por un bebéadormilado o con poco interés. Y si lamujer amamanta a gemelos producirá eldoble del volumen habitual.FACTORES Y SITUACIONES QUECONDICIONAN RETRASO EN LALACTOGÉNESISDesde que se comprobó que el retrasoen la lactogénesis aumentaba el riesgo deabandono de la lactancia, se han llevado acabo bastantes estudios para conocer losfactores que condicionan ese retraso.La causa más frecuente de retraso es elestrés de la madre y del niño durante el partoy postparto. El nivel de estrés ha sido

56 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Definiciones N Porcentaje LME (LMP) *Embriogénesis: Modificaciones durante la vida fetal que forman el esbozo de la mama. A pesarde ser un rudimentario sistema de conductos, en muchos recién nacidos puede fabricar leche.Mamogénesis: Configuración de la mama adulta inducida por la elevación de los niveles dehormonas sexuales durante la pubertad y los ciclos menstruales.Lactogénesis I: Cambios necesarios para que una mama adulta se convierta en secretora. Se completaen la segunda mitad del embarazo, pero los altos niveles de progesterona actúan de frenosobre la producción.Lactogénesis II: Cambios para que se inicie la secreción abundante de leche. Ocurre tras elalumbramiento de la placenta y la desaparición de la progesterona.Lactopoyesis: Etapa de producción continuada de leche abundante.Involución: Retorno a la etapa de glándula no secretora tras un período de lactogénesis y lactopoyesis.confirmado tanto por determinaciones decortisol en saliva de la madre antes, durantey después del parto, como por niveles deglucemia en sangre de cordón o cuestionariospara valorar ansiedad durante el parto.Los grupos de mayor riesgo de estrésson: las madres primíparas –sobre todo sitienen hijos grandes–, los partos prolongados,extenuantes o con maniobras dolorosas,las madres que llevan muchas horassin dormir antes del parto, y las que necesitancesárea urgente por sufrimiento fetal.En la madre el estrés actúa bloqueandoel reflejo oxitócico que limita el vaciadoalveolar y la eliminación de los factoresde inhibición locales. Pero el estrés tambiénafecta al niño tanto por el sufrimientocerebral como por las medicacionesadministradas a la madre, alterando susreacciones de alerta, la adaptación al pechode su madre y provocando una succióndébil. En ocasiones, la falta de succión delniño se convierte también en motivo deestrés para la madre.Otros factores asociados a retraso enla subida de leche son la succión defectuosadel niño durante las primeras 24 horas, laprematuridad y el bajo peso de nacimiento,los pezones planos o invertidos, la administraciónde líquidos suplementarios oleche artificial el segundo día de vida, yel uso de chupete.La mayor utilidad que ofrece conoceresta relación, es poder prevenir a la madrede que va a ocurrir un retraso en la subidade leche, para evitar una dosis añadidade estrés por el retraso. Además, la identificaciónde estos grupos de riesgo permiteestablecer programas de ayuda extra aestas madres hasta que la lactogénesis secomplete con éxito.En las madres de recién nacidos pretérminola producción más baja de lechepuede deberse en parte al uso de corticoidesantes del parto. Se supone que los corticoidescompiten con la progesterona porlos mismos receptores en la mama y que eltratamiento con corticoides desplazaría laprogesterona induciendo un inicio parcialde la lactogénesis antes del parto.También entre las madres con diabetesmellitus insulinodependiente es habi-

Lactogénesis57tual un retraso entre 15 y 28 horas respectoa las madres normales. En ellas, elretraso puede deberse a la dificultad parautilizar la glucosa en la síntesis de lactosa,que posiblemente influye también enel retraso que tienen las madres obesas(IMC >29 kg/m 2 ) o con sobrepeso (IMC= 26-29 kg/m 2 ). Entre las madres con diabetesgestacional, sólo hay retraso si asocianobesidad. En todos estos casos elretraso no afecta la producción de lechea partir del 7º día.Aunque es inhabitual, la persistenciade niveles elevados de progesterona es elmotivo del retraso cuando hay retenciónde fragmentos placentarios o quistes productoresde progesterona.RECUERDELos pezones muy planos, invertidos oexcesivamente grandes pueden dificultarla succión. Las madres con este tipode pezones requieren más atención trasel parto.Una correcta succión implica tres mecanismos:expresión de los alvéolos porla musculatura lisa que los envuelve,ordeño del pecho por la lengua, y aspiraciónpor la presión negativa en laboca.La concentración de cloro y sodio en laleche es un buen marcador del funcionamientoglandular.La prolactina es la hormona más importantepara el funcionamiento de lamama, pero no hay relación directaentre los niveles de prolactina y la producciónde leche.Existen factores de inhibición localesque frenan la secreción de leche cuandono se produce un correcto vaciado.La sensación materna de subida de lechees un buen marcador de la lactogénesisII.La lactancia precoz y frecuente durantelos primeros días favorece el éxito dela lactancia, aunque los cambios de lalactogénesis II se producen también enausencia de succión.Las situaciones que provocan estrés ala madre o al niño durante el parto seasocian con retraso en la subida de laleche y exigen apoyo especial a lasmadres tras el parto.Una vez completada la lactogénesis II, lasucción es el mecanismo más importantepara regular la producción de leche.BIBLIOGRAFÍAAnderson AM. Disruption of lactogénesis byretained placental fragments. J Hum Lact2001;17: 142-4.Chapman DJ, Young S, Ferris AM, Perez EscamillaR. Impact of breast pumping on lactogenesisstage II after cesarean delivery: a randomisedclinical trial. Pediatrics 2001; 107:E94.

58 Lactancia materna: Guía para profesionalesDewey K, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ,Cohen RJ. Risk for suboptimal infant breastfeedingbehavior, delayed onset of lactationand excess neonatal weight loss. Pediatrics2003; 112: 607-619.Grajeda R, Perez Escamilla R. Stress duringlabor and delivery is associated with delayedonset of lactation among urban Guatemalanwomen. J Nutr 2002;132: 3055-60.Hurley WL. Lactogenesis. (Monografía en internet).University of Illinois. Disponible desde:http://classes.aces.uiuc.edu/AnSci308/lactogenesis.html.Neville MC. Anatomía y fisiología de la lactancia.Pediatr Clin North Am (ed esp) 2001;1:13-34.Neville MC. Lactogénesis. Pediatr Clin NorthAm (ed esp) 2001;1: 35-51.Lawrence RA. La lactancia materna. 4ª ed.Madrid: Mosby/Doyma; 1996.Manganaro R, Mami C, Marrone T, MarsegliaL, Gemelli, M. Incidence of dehydration andhypernatremia in exclusively breast-fed infants.J Pediatr 2001;139: 673-5.Morton JA. The clinical usefulness of breastmilk sodium in the assessment of lactogenesis.Pediatrics 1994;93: 802-6.Neville MC, Morton J. Physiology and endocrinechanges underlaying human lactogenesisII.J Nutr 2001;131:3005S-3008S.Nguyen DA, Parlow AF, Neville MC. Hormonalregulation of tight junction closure in themouse mammary epithelium during the transitionfrom pregnancy to lactation. J Endocrinol2001;170: 347-56.Peaker M, Wilde CJ, Knight CH. Local controlof the mamary gland. Biochem Soc Symp1998;63: 71-9.Perez Escamilla R, Chapman DJ. Validity andpublic health implications of maternal perceptionof the onset of lactation: an internationalanalytical overview. J Nutr 2001;13: 3021S-4S.Rasmussen K, Hilson JA, Kjohed CL. Obesitymay impair lactognesis II. J Nutr 2001; 131:3009S-3011S.Renfrew MJ, Lang S. Early versus delayed initiationof breastfeeding. Cochrane Database ofSystematic Reviews. Issue 2, 1999.

5Composición de la leche humanaMª Carmen Temboury MolinaINTRODUCCIÓNLa composición de la leche de cadaespecie es diferente y está adaptada a lasnecesidades de sus crías. Así por ejemplola leche de los mamíferos de crecimientorápido es más rica en proteínas y la deanimales de zonas frías más rica en grasas,que la humana. Sin embargo, esta tienemayor contenido en hidratos de carbono,necesarios para su desarrollo cerebralsuperior. Es decir, la leche maternaes específica de la especie humana y el alimentomás completo y seguro para el lactante.La leche humana no es sólo un alimento,es un fluido vivo y cambiante, capazde adaptarse a los diferentes requerimientosdel niño a lo largo del tiempo (modificandosu composición y volumen) y quefacilita su adaptación a la vida extrauterina.Tiene una gran complejidad biológica,ya que está compuesta por nutrientes, substanciasinmunológicas, hormonas, enzimas,factores de crecimiento, etc. Es capaztambién de adaptarse a las diferentes circunstanciasde la madre.La leche materna aporta todos los elementosnutritivos que necesita el niño en los6 primeros meses de vida y sigue siendo unalimento esencial hasta los dos años, complementadacon otros alimentos no lácteos.DIFERENTES TIPOS DE LECHELos diferentes tipos de leche que se producenen la glándula mamaria son calostro,leche de transición, leche madura yleche del pretérmino.Calostro. Durante el último trimestrede la gestación, la glándula mamaria acumulaen el lumen de los alvéolos una substanciallamada precalostro, formada principalmentepor exudado de plasma, células,inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina,sodio, cloro y una pequeña cantidadde lactosa.Durante los primeros 4 días despuésdel parto se produce el calostro, fluido

60 Lactancia materna: Guía para profesionalesamarillento y espeso de alta densidad yescaso volumen. En estos primeros días seproduce un volumen de 2-20 ml por toma,suficiente para satisfacer las necesidadesdel recién nacido.El calostro tiene menos contenido energético,lactosa, lípidos, glucosa, urea, vitaminashidrosolubles, PTH y nucleótidosque la leche madura. Sin embargo, contienemás proteínas, ácido siálico, vitaminasliposolubles E, A, K y carotenos que laleche madura. El contenido en mineralescomo sodio, zinc, hierro, azufre, selenio,manganeso y potasio también es superioren el calostro. El contenido en calcio y fósforovaría según los diferentes autores.La proporción proteínas del suero/caseína es de 80/20 en el calostro, mientrasque en la leche madura de 60/40, eincluso 50/50 en la lactancia tardía. Laconcentración de los aminoácidos libresvaría entre el calostro, la leche de transicióny la leche madura. La cantidad deproteínas disminuye rápidamente duranteel primer mes y se estabiliza un tiempo,para disminuir después muy lentamente alo largo de la lactancia.La composición de los ácidos grasosdel calostro humano muestra marcadasdiferencias geográficas relacionadas con ladieta materna, así en países con dietas ricasen ácidos grasos insaturados el calostro tieneniveles mayores. El contenido en colesteroles superior en el calostro que en lechemadura, al contrario que los triglicéridos.El porcentaje de ácidos grasos de cadenamedia se incrementa en la leche madura encomparación con el calostro, reflejando unaumento de la síntesis de novo, mientrasque el contenido en ácidos grasos de cadenalarga y de fosfolípidos es similar. Tienediferente composición en gangliósidos quela leche madura.El calostro tiene un contenido muy elevadoen inmunoglobulinas especialmenteIgA, lactoferrina, células (linfocitos ymacrófagos), oligosacáridos, citoquinas yotros factores defensivos, que protegen alos recién nacidos de los gérmenes ambientalesy favorecen la maduración de su sistemadefensivo (Tabla I).El calostro está adaptado a las necesidadesespecíficas del neonato por que susriñones inmaduros no pueden manejargrandes cantidades de líquidos y ademásfacilita la evacuación de meconio evitandola hiperbilirrubinemia neonatal. Contieneenzimas intestinales que ayudan enla digestión (la lactasa y otras enzimasintestinales están inmaduras en el reciénnacido). Sus abundantes inmunoglobulinascubren el endotelio del tubo digestivoevitando la adherencia de los patógenos.Facilita la colonización del tracto intestinalpor lactobacilo bifidus. Contieneantioxidantes y quinonas que le protegendel daño oxidativo. Es rico en factores decrecimiento que estimulan la maduracióndel aparato digestivo y de los sistemasdefensivos.Leche de transición. Es la leche que seproduce entre el 4 y 15 día postparto. Entreel 4-6 día se produce un aumento bruscoen la producción de leche (subida de laleche), que sigue posteriormente aumentandohasta alcanzar un volumen de 600-700 ml día entre los 15 y 30 días postparto.Esta leche es de composición intermediay va variando día a día hasta alcanzarla composición de la leche madura.

Composición de la leche humana61TABLA I. Composición del calostro y de la leche madura (Lawrence RA)Componente Calostro/100 ml Leche madura/100 mlEnergía (Kcal) 58 70-75Agua % 87,2 88Lactosa g 5,3 7,3Nitrógeno total mg 360 171NNP mg 47 42Proteínas totales g 2,3 0,9Caseína mg 140 187Alfa lactoalbúmina mg 218 161Lactoferrina mg 330 167IgA mg 364 142Grasas totales g 2,9 4,2Ácido linoleico: (% del total) 6,8 7,2Ácido linolénico 1,00C20 y 22 poliinsaturados 10,2 2,9Colesterol mg 27 16Vitamina A mcg 89 47Betacaroteno mcg 112 23Vitamina D mcg – 0,004Vitamina E mcg 1280 315Vitamina K mcg 0,23 0,21Tiamina mcg 15 16Vitamina B6 mcg 12 28Vitamina B12 mcg 200 26Ácido ascórbico mcg 4,4 4,0Calcio mg 23 28Magnesio mg 3,4 3,0Sodio mg 48 15Potasio mg 74 58Cloro mg 91 40Fósforo mg 14 15Cobre mcg 46 35Yodo mcg 12 7Hierro mcg 45 40Zinc mcg 540 166Leche madura. La leche madura tieneuna gran variedad de componentes nutritivosy no nutritivos. El volumen promediode leche madura producida por unamujer es de 700-900 ml/día durante los 6primeros meses postparto. Si la madre tie-

62 Lactancia materna: Guía para profesionalesne gemelos se producirá un volumen suficientepara cada uno de ellos. Cuando lalactancia involuciona pasa por una fasecalostral antes de desaparecer la secreciónde leche.Leche del pretérmino. Las madres quetienen un parto pretérmino, producendurante un mes una leche de composicióndiferente, que se adapta a las característicasespeciales del prematuro. Esta leche tieneun mayor contenido en proteínas, grasas,calorías y cloruro sódico. Los nivelesde minerales son parecidos a los del término,así como las concentraciones de vitaminasdel grupo B. Sin embargo, los nivelesde vitaminas liposolubles, lactoferrinae IgA son superiores en la leche del prematuro.Esta es más pobre en lactosa yvitamina C que la leche madura del término.Por eso la leche de banco no es apropiadapara alimentar a un prematuro, perosí la de su propia madre.COMPOSICIÓN DE LA LECHEHUMANA MADURANutrientes (Tabla I)La leche humana es un alimento completoque contiene agua, proteínas, hidratosde carbono, grasas, minerales y vitaminas.Volumen. Su volumen promedio es de700-900 ml/día en los primeros 6 meses depostparto y de 600 ml en el segundo semestre.Agua. Contiene un 88% de agua y suosmolaridad es de 286 mOs, semejante ala del plasma, lo que le permite mantenerun perfecto equilibrio electrolítico.Contenido energético. De 68-74 Kcal /100ml, según la población estudiada. Pareceque los requerimientos de energía son algomenores en los lactantes, de lo habitualmenterecomendado por la FAO /UNICEF/OMS.ProteínasLa mayoría de las proteínas se sintetizanen la glándula mamaria, excepto laseroalbúmina que procede de la circulaciónmaterna.Las proteínas de la leche humana sonuna fuente importante de aminoácidosnecesarios para el rápido crecimiento dellactante. Pero además, muchas de ellas sonfuncionales, es decir, facilitan la digestióno absorción de nutrientes, maduran el sistemainmune, defienden contra patógenosy favorecen el desarrollo del intestino.La leche humana tiene un contenidoen proteínas más bajo que las del resto delos mamíferos (0,9-1,1 g/100 ml). Peroesta es la cantidad adecuada para el crecimientoóptimo del niño, por eso losrequerimientos de proteínas se han bajadorecientemente y ahora se estiman en1,1 g/kg a los 3-4 meses. Además, no todaslas proteínas de la leche humana jueganun papel nutricional, ya que algunas concapacidad funcional como las hormonas,enzimas o inmunoglobulinas se excretanintactas en heces (no se digieren en tramosaltos del intestino para poder efectuar sufunción).El nitrógeno no proteico (NPP) es el20% aproximadamente del nitrógenototal. Se utiliza en un 20-50% para sintetizaraminoácidos no esenciales y para reciclarel amonio. Aproximadamente la mitad

Composición de la leche humana63TABLA II. Composición proteica de la lechehumana madura• Caseínas: sobretodo beta-caseína• Proteínas del suero:– Alfa-lactoalbúmina– Lactoferrina– Seroalbúmina– Lisozima– Inmunoglobulinas– Otras• Mucinas• Nitrógeno no proteicodel NPP es urea, que se utiliza parcialmente.Las mucinas son proteínas de membranaque rodean los glóbulos de grasa,están presentes en baja cantidad.La caseína de la leche humana está formadasobre todo por beta-caseína. Está enforma de micelas complejas de caseinato yfosfato cálcico. La proporción proteínasdel suero/caseína es de 60/40 en la lechemadura (tienen diferente digestibilidad ycoeficiente de absorción).Las proteínas del suero son: alfa-lactoalbúmina,lactoferrina, seroalbúmina,inmunoglobulinas, glicoproteínas, lisozima,enzimas, moduladores del crecimientoy hormonas (Tabla II).El suero tiene un gran contenido enalfa-lactoalbúmina, que juega un papelimportante en la síntesis de lactosa y esfuente de aminoácidos esenciales, especialmentetriptófano, lisina y cistina.Amnioácidos esenciales y condicionalmenteesenciales de la leche humana: laleche humana contiene todos los aminoácidosy en especial todos los esenciales, queTABLA III. Contenido en aminoácidos de laleche humana madura y el calostroCalostroLeche maduraAlanina – 52Arginina 126 49Ácido aspártico – 110Cistina – 25Glutamato – 196Glicina – 27Histidina 57 31Isoleucina 121 67Leucina 221 110Lisina 163 79Metionina 33 19Fenilalanina 105 44Prolina – 89Serina – 54Treonina 148 58Triptófano 52 25Tirosina – 38Valina 169 90Taurina – 8Tomado de Lawrence RA (mg /100 ml ).son: arginina, cistina, histidina, isoleucina,leucina, lisina, metionina, fenilalanina,treonina, triptófano, tirosina y valina.Actualmente se cree que otros alfa-aminoácidosde la leche humana como alanina,glicina, glutamato y aspartato, puedenser esenciales. Contiene taurina que es unaminoácido libre derivado de la cisteína,que el recién nacido no es capaz de sintetizary se encuentra en grandes cantidadesen el tejido nervioso y en la retina madura.Tiene carnitina que facilita la entraday oxidación de ácidos grasos en las mitocondrias.Carnitina y taurina son esencialesen el período postnatal (Tabla III).

64 Lactancia materna: Guía para profesionalesFunción de las proteínas de la lechehumana1. Actividades relacionadas con la digestión:• La lipasa estimulada por las salesbiliares ayuda a la digestión de loslípidos (30-40% en recién nacidos),particularmente en pretérminos.• Amilasa: compensa la baja amilasapancreática y salivar del recién nacido,es estable a PH ácido y a ladegradación por pepsina, y colaboraen la digestión de los carbohidratoscomplejos.• Alfa-1-antitripsina: inhibidor de lasproteasas, evita la degradación de lalactoferrina y otras proteínas funcionales.2. Actividades relacionadas con la absorción:• Beta-caseína es una proteína altamentefosforilada y la más abundantede las caseínas. Durante su digestiónse forman fosfopéptidos solubles queligan el calcio y el zinc facilitando suabsorción. Contribuyen a su alta biodisponibilidad.• Lactoferrina: facilita la captación delhierro por las células intestinales.Una elevada proporción del hierrode la leche está unido a lactoferrina.• Haptocorrina (proteína transportadorade la vitamina B12): casi todala vitamina B12 está ligada a estamolécula, que favorece su absorcióny que tiene también actividad antibacteriana.• Proteína transportadora de folatos:facilita su absorción y es estable aPH ácido.• Alfa-lactoalbúmina: tiene un efectofavorecedor de la absorción de mineralesde la leche ligando Ca y Zn.• Proteínas transportadoras de IGFI yIGFII, que les protegen de la digestióny prolongan su vida media.3. Actividades antimicrobianas de las proteínas:una multitud de proteínas de laleche humana tienen efecto inhibitoriocontra microorganismos patógenos.Hay una considerable redundancia, esdecir, se observan diferentes sistemasactuado sobre el mismo patógeno, loque explica la baja tasa de infecciónentre los niños alimentados al pecho.• Inmunoglobulinas: en la lechematerna se pueden encontrar diferentesinmunoglobulinas séricas,pero la más importante es la IgAsecretora (IgAs), que es resistentea la proteolisis intestinal. Sus concentracionesson muy altas al principiode la lactancia (1-2 g/L) y semantiene entre 0,5 y 1 g/L hasta el2º año. La inmunidad de la madrecontra algunos patógenos se transfiereal niño a través de la IgAs (ejeentero-mamario).• Lactoferrina: también muestra unaintensa capacidad bactericida frentea ciertos patógenos.• Lisozima: es uno de los principalescomponentes de las proteínas del suero,degrada la pared bacteriana delos gram positivos. Bactericida contragram negativos actuando sinérgicamentecon la lactoferrina.• Kapa-caseína: es una subunidadmenor de la caseína humana que evitaque se adhieran las bacterias a la

Composición de la leche humana65mucosa intestinal, actuando comoun análogo del receptor.• Lactoperoxidasas: bactericidas entracto digestivo superior• Haptocorrina: también inhibe el crecimientobacteriano.• Lactoalbúmina: en su digestión seforman polipéptidos con capacidadbactericida.4. Estímulo de la flora intestinal beneficiosa:la flora intestinal de los niños alimentadosal pecho es diferente de losalimentados con lactancia artificial, enla que predominan bacterias potencialmentepatógenas. La N-acetilglucosamina(factor bifidus) y otros oligosacáridosestimulan la formación delactobacilos y bifidobacterias. Hay tambiénpéptidos procedentes de la degradaciónde la lactoferrina y de la IgA,que tienen un efecto bifidógeno muypotente.5. Inmunocompetencia:• Las citokinas: la leche humana contienevarias citokinas como la interleukina1beta, IL6, IL8, IL10, TNFalfay TGF-beta, todas con papelinmunomodulador, la mayoría sonantiinflamatorias y disminuyen losefectos perjudiciales de la infección.6. Desarrollo del intestino y sus funciones:• Factores de crecimiento: la IGF-1 y elfactor de crecimiento epidérmico(EGF) se encuentran en la leche humana.Estimulan el crecimiento y maduracióndel tracto gastrointestinal.• Lactoferrina: también tiene efectomitogénico, estimula en especial lascélulas de las criptas.• Peptidos procedentes de la digestiónde la caseína, algunos tienen actividadantitrombótica, antihipertensivay opiode.Hidratos de carbonoLa lactosa es el principal hidrato de carbonode la leche y es muy abundante (7,3g/dl). Proporciona el 40% de su energía.Es un disacárido compuesto de glucosa ygalactosa, que se desdobla para ser absorbidapor el intestino. La galactosa participaen la formación de los galactósidos cerebrales.La síntesis de lactosa es esencial en laproducción de leche, ya que proporcionala fuerza osmótica necesaria para la formacióndel fluido. Mientras, la lactosa-sintetasasintetiza lactosa, roba agua de la circulaciónmaterna y forma el componenteacuoso de la leche. Esto produce deposicionesblandas, características del niñoamamantado, que facilitan la absorción decalcio, hierro, manganeso, magnesio y otrosminerales.La alta concentración en lactosa promuevela colonización intestinal por el lactobacilusbifidus, flora fermentativa quemantiene un ambiente ácido en el intestino,inhibiendo el crecimiento de patógenos.La N-acetil-glucosamina (factor bífido)estimula el crecimiento del lactobacilo.Oligosacáridos: se han identificadomás de 130 en la leche humana (1,2-1,4%de la leche madura y el 2,3% del calostro).Son moléculas complejas, muchas delas cuales contienen nitrógeno (formanparte del NPP), glucosa, galactosa, fructosa,N-acetilglucosamina y ácido siálico.

66 Lactancia materna: Guía para profesionalesLa concentración de ácido siálico enlos gangliósidos cerebrales y glicoproteínasse correlaciona con la capacidad deaprendizaje. Las concentraciones de ácidosiálico en la corteza cerebral frontal de lactantesera 22-32% superior entre los alimentadosal pecho, que entre los de fórmula.Favorece la sinaptogénesis y la diferenciaciónneuronal.El ácido siálico es un nutriente condicionalmenteesencial, que confiere ventajasen el neurodesarrollo de los niños alimentadosal pecho. La mayor parte del ácidosiálico de la leche humana está unido aoligosácaridos (70-75%), una fracciónmenor unido a glicoproteínas (21-28%) ysólo un 3% en forma libre.Algunos oligosacáridos se adhieren a losreceptores de las células de las membranasde faringe y tubo digestivo, impidiendo laadherencia de ciertas bacterias patógenas:E. coli enterotoxigénico y ureopatogénico(también están en orina), Campilobacterjejuni, Streptococus pneumoniae, E. colienteropatogénico, Haemofilus influenzae yotros. Los niveles de estos compuestos en laleche de vaca o fórmula son entre 20 y 30veces menores. Es uno de los motivos porlo que los lactantes alimentados al pechotienen infecciones gastrointestinales, respiratoriasy urinarias menos severas.LípidosEs el componente más variable de laleche humana. Su concentración varía desde2 g /100 ml en calostro a 4-4,5 g/100ml en leche madura. La principal fuente deenergía para el lactante son las grasas. Laleche materna proporciona el 40-50 % delas calorías en forma de grasa. Ademásaportan ácidos grasos esenciales de cadenalarga (PUFAs) y vitaminas liposolubles.Las grasas están en sangre y leche enforma de gotitas rodeadas por una membranaformada por proteínas, fosfolípidos,colesterol, cerebrósidos y agua. La lechehumana está formada por grandes cantidadesde glóbulos grasos muy pequeños,que se forman en las células alveolaresmamarias.Los triglicéridos constituyen más del98% de la grasa de la leche humana, el restoson fosfolípidos 0,7%, ácidos grasoslibres, mono y diglicéridos y colesterol0,5%.La mayoría está en forma de triglicéridosde ácidos grasos de cadena larga, quecontienen al menos 2 o 3 ácidos grasosdiferentes. La posición de estearificaciónde los ácidos grasos influye en su absorción.Así, por ejemplo, la leche humana tieneel 66% del palmítico en posición 2, quese absorbe mucho mejor que el de fórmula,en el que predomina el palmítico enposición 1,3.Los triglicéridos de ácidos grasos decadena media (8-12 átomos de carbono)producen menos energía, pero se absorbenmás rápidamente.Los fosfolípidos son fosfatidilcolina,fosfatidiletanolamina, fosfatidilserina yesfingomielina. Tienen propiedades emulsificantes(mantienen el glóbulo graso enemulsión). Los gangliósidos contribuyenen las defensas ligando las toxinas bacterianas.La colina es un constituyente esencialde la membrana fosfolípida y un neurotrasmisor.Los recién nacidos tienen unagran demanda para el cerebro y el hígado.El contenido en colina de la leche humana

Composición de la leche humana67se dobla a los 7 días del nacimiento. Paralos grandes prematuros su contenido puedeser insuficiente.Colesterol: la dieta materna no parecetener efecto sobre los niveles de colesterolde la leche humana. Los niños alimentadosal pecho toman más colesterol quelos adultos y que los alimentados con fórmula.Esto no tiene relación con los nivelesde colesterol encontrados en épocas posterioresde la vida.Los ácidos grasos contienen entre 4-26átomos de carbono por molécula. Son saturadossi no tienen doble enlace en su cadena,monoinsaturados si tienen un dobleenlace y poliinsaturados si tienen varios.Se identifican mediante el número de átomosde carbono, el número de enlacesdobles y la posición del primer enlacedoble. Así, por ejemplo, el ácido linoleicose denomina 18:2n6 (18 átomos de carbono,2 dobles enlaces, el 1º entre los carbonos6 y 7.Los ácidos grasos saturados de cadenalarga más habituales en la dieta son elpalmítico de 16 átomos de carbono y elesteárico de 18. Los ácidos grasos de cadenamedia y corta son todos saturados.Entre los ácidos grasos de cadena largamonoinsaturados el más abundante esel oleico (18:1n9).Los ácidos grasos poliinsaturados decadena larga (LC-PUFA) se clasifican endos familias principales:• La n-6 con el ácido linoléico (LA) o(18:2n6), precursor del ácido araquidónico(AA) o 20:4n-6. El ácido araquidónicoes un constituyente de losfosfolípidos de la membrana celular yun precursor de prostaglandinas, prostaciclinas,tromboxanos y leucotrienos.• La familia n-3 con el ácido linolénico(ALA) o 18:3n3, como ácido grasobásico, precursor del eicosapentaenoico(EPA) o 20:5n3 y del docosahexaenoico(DHA) o 22:6n-3. Son constituyentesde las membranas celulares y elDHA se concentra sobre todo en cerebroy retina.El ácido araquidónico (AA) y el docosahexaenoico(DHA) son esenciales, ya queno pueden ser sintetizados suficientementepor el recién nacido a partir del linoleico(LA) y linolénico (ALA). La leche humanasiempre es rica en estos ácidos grasos, mientrasque la de vaca y fórmula son deficitarias.Por eso los lactantes alimentados alpecho tienen mayores niveles de AA y DHAen sus eritrocitos que los de fórmula. Tienenmejor agudeza visual y desarrollo cerebral.En la composición de ácidos grasos dela leche humana predominan ligeramentelos saturados, seguidos por los monoinsaturados(oleico) y poliinsaturados, aunquepuede variar por la dieta materna.El contenido en ácidos grasos varíadurante la lactancia, va aumentando el delinoleico y linolénico, mientras que el deAA y DHA disminuye el primer mes, peroluego mantienen estables sus niveles a lolargo de la lactancia (adaptación a los altosrequerimientos del neonato). Los nivelesde LC-PUFA tienden a mantenerse estables(100 mg/kg/día).Las leches de fórmula tienen mayorproporción de ácidos grasos saturados decadena media y mucho menor de poliinsaturadosde cadena larga (LC-PUFA) quela leche materna.

68 Lactancia materna: Guía para profesionalesConviene que la dieta de la madreembarazada o lactante sea mediterránea,con pescado, aceites vegetales o aceite depescado. Los niveles de 3-n y 6-n PUFAsde la leche dependen estrechamente de susconcentraciones en plasma y se relacionancon la dieta materna a corto y largo plazo.Los ácidos grasos insaturados de losalimentos no procesados se encuentrantodos en forma cis (dobladas por cadadoble enlace). Durante su procesamientose pueden desdoblar y adoptar la formatrans, que se absorbe peor y es un factorde riesgo cardiovascular. La mayor fuentedietética de ácidos trans para la madre esla bollería industrial, fast foods, comidaspreparadas, margarinas. Los ácidos transestán presentes en su leche y en el plasmade sus hijos.Los ácidos grasos de la leche maternaproceden en su mayoría de ácidos grasoscirculantes, procedentes de la ingesta, delos depósitos maternos y, en menor proporción,de ácidos grasos de cadena mediasintetizados en la propia glándula mamaria.Esta proporción aumenta si la dietaes pobre en grasa y rica en carbohidratos.Si la dieta de la madre es rica en grasassaturadas como manteca de cerdo, lacomposición de su leche es más rica en palmíticoy oleico que en linoleico y linolénico,es decir, parecida a la manteca dela dieta. Si la madre toma una dieta singrasa, los lípidos de la leche son como enel caso anterior ya que proceden de susdepósitos. Si la madre toma una dieta congrasas poliinsaturadas, aceites vegetales yde pescado, la concentración de ácidos grasospoliinsaturados de su leche es muchomayor.MineralesLa leche humana tiene todos los mineralesque necesita el niño. Sus concentracionesson más bajas que en los sucedáneos,pero tienen excelente coeficientede absorción. Su contenido no se modificasustancialmente por la dieta materna.Calcio, fósforo. La relación calcio-fósforoes 2:1, lo que favorece su absorción(se absorbe el 75% del calcio ingerido). Enla leche de vaca esta proporción es 1:3.Cuando la madre ingiere poco calcio y fósforo,se movilizan los depósitos óseos.Incluso en situaciones de deficiencia deVitamina D materna la mineralización delniño es buena, por lo que se especula queexista también una absorción independientede la vitamina D.Hierro. El hierro de la leche humanatiene una excelente biodisponibilidad. Seabsorbe en un 50% mientras que el de laleche de vaca en un 10%. Esta biodisponibilidadse debe a la acidez del tractodigestivo, a la presencia de niveles adecuadosde Zn y Cu, a la lactoferrina y a laferritina presentes en la leche humana.Entre los niños alimentados con lactanciamaterna exclusiva durante los 6 primerosmeses de vida es muy rara su carencia.Sin embargo, los pretérminos necesitanaportes suplementarios de hierro de 2-4 mg/kg/día.Zinc. El zinc es esencial para la estructuray funcionamiento de las enzimas, parael crecimiento y el desarrollo de la inmunidadcelular. Tiene mucha mejor biodisponibilidadque la fórmula. Su contenidodisminuye lentamente a lo largo de la gestacióny es adecuado hasta los 5-6 meses.

Composición de la leche humana69Después es necesario introducir alimentoscomplementarios.Elementos traza. Su concentración enla leche humana es la adecuada para el crecimientodel lactante, de manera que presentanpoco riesgo de déficit.Selenio tiene un contenido superior alde la leche de vaca o fórmula, con mejorbiodisponibilidad. Sus niveles dependen dela ingesta materna. Es un nutriente esencialya que forma parte del sistema del glutatiónperoxidasa, que defiende del dañooxidativo.Cobre: sus niveles declinan lentamentedurante la lactancia. Tiene buena biodisponibilidad,y su carencia, que produceuna anemia microcítica e hipocroma conalteraciones neurológicas, nunca se observaen alimentados al pecho.Cromo, manganeso y aluminio: dusniveles declinan lentamente durante la lactancia.Plomo y cadmio: la ingesta de plomoes menor en los niños amamantados.Yodo: muchas fórmulas para lactantestienen un contenido demasiado bajo en yodoque podría condicionar un hipotiroidismotransitorio en el niño, especialmente en elprematuro. El contenido de la leche maternaes adecuado a sus necesidades, salvocuando la madre utiliza povidona yodada uotros yoduros que pueden alterar la funcióntiroidea, ya que se absorben por piel y seconcentran en la glándula.Sodio: sus niveles son más bajos quelos de potasio y cloro, como ocurre en losfluidos corporales. No dependen de laingesta materna y varían a medida que progresala lactancia. El contenido de sodiode la leche de vaca es 3 veces superior, loque puede condicionar una deshidrataciónhipernatrémica.VitaminasEl contenido de vitaminas de la lechehumana depende de su pool plasmático yes relativamente sensible a la ingesta materna.En las hidrosolubles influye la dietareciente, en las liposolubles la reciente ylos depósitos.Vitaminas liposolubles: en zonas pocosoleadas la leche humana es deficitaria envitamina D, pero aún así no se observancarencias en los niños amamantados.Los niveles de vitamina K son inferioresa los de la leche de vaca. Se suministraa todos los recién nacidos para evitar laenfermedad hemorrágica. Sus niveles sonsuperiores en el calostro que en la lechemadura, pero a partir de las 2 semanas devida se obtiene de la flora intestinal.El déficit en vitamina A es raro en laleche materna. Tiene niveles mayores quela leche de vaca. En el calostro hay eldoble que en la leche madura. Su predecesor,el betacaroteno, es un potente antioxidante.El contenido en vitamina E de la lechehumana cubre todas las necesidades delniño a no ser que la madre consuma cantidadesexageradas de grasas poliinsaturadas,sin un aumento concomitante de esta.Vitaminas hidrosolubles: sus nivelesson más altos en madres bien nutridas. Detodas formas las deficiencias de estas vitaminasen los niños son raras. Aún así lamadre debe consumirlas diariamente.Ácido fólico: esencial para la síntesisde hemoglobina, aminoácidos, DNA yRNA. Su déficit produce anemia.

70 Lactancia materna: Guía para profesionalesNiacina, riboflavina (B2), tiamina (B1),piridoxina (B6) y cobalamina (B12): necesariaspara el metabolismo de las proteínasy de la energía. La tiamina es esencialen el metabolismo de los carbohidratos enel sistema muscular y nervioso. La concentraciónde vitamina B12 es muy baja,pero es muy biodisponible gracias a su factorespecifico de transferencia, la haptocorrina.Su déficit produce anemia y dañoen el sistema nervioso. Las madres vegetarianaspueden necesitar un suplementode vitaminas del grupo B durante la lactancia.La vitamina C, interviene en la formaciónde los tejidos, sobretodo conectivo yvascular.Substancias no nutritivas de la lechehumanaNucleótidosSon compuestos derivados del ácidonucleico, consisten en ácido fosfórico combinadocon un azúcar y una purina o underivado de pirimidina. Los nucleótidospresentes en la leche materna participan enla síntesis y metabolismo del ácido nucleicoy en la síntesis de leche. Intervienen enla síntesis de proteínas y factores de crecimientocomo el EGF, IGF I e IGF II y GFN.La citidina monofosfato y el uracilo sonlos nucleótidos de más alta concentraciónde la leche humana.EnzimasLa leche humana tiene múltiples enzimasdiferentes, que ejercen variadas funciones.Unas son importantes para eldesarrollo neonatal, otras participan enla digestión como la lipasa, amilasa y enzimasproteolíticas. Hay enzimas con funcióninmunológica directa. Su concentraciónes más alta en calostro que en lechemadura. Como son proteínas, ya se handescrito antes.HormonasSe pueden detectar todas las hormonasmaternas en la leche humana, aunque sedesconoce su papel en el niño. Algunas deellas se concentran en la glándula mamariay tienen niveles superiores en la lecheque en el suero materno, como prolactina,oxitocina, esteroides suprarrenales y ováricos,GnRH, GRF, insulina, somatoestatina,calcitonina, PTH, neurotensina. Mientrasotras, como TSH, TRH y T3 se detectanen valores inferiores.La leptina no se forma sólo en el tejidoadiposo del lactante sino que tambiénprocede de la leche. No parece tener relacióncon la adiposidad del lactante. Novaría con la edad gestacional, el sexo, ni elpeso al nacimiento. La pasteurización ladestruye, sus valores son indetectables enla fórmula. Es una hormona antiobesidad,modula la regulación de energía duranteperíodos de ayuno.Insulina: sus niveles son parecidos enla leche de madres de prematuros que enlas de término. En estos últimos sus nivelesdecrecen en los primeros 10 días devida.Factores de crecimientoSon péptidos hormonalmente activosque ejercen sus acciones localmente estimulandola síntesis de RNA, DNA, la proliferacióncelular, el crecimiento y madu-

Composición de la leche humana71ración del intestino y de otros órganos.Algunos son muy abundantes en la lechehumana. Tienen un potente efecto tróficosobre las células intestinales inmaduras yjuegan un papel en la adaptación perinataldel intestino. Resisten la proteólisis ytienen receptores específicos en órganosy tejidos. No existen en las fórmulas.IGF1, FGF (factor estimulante de losfibroblastos), HGF (factor estimulante delos hepatocitos) TGF-alfa (factor transformadordel crecimiento alfa) y EGF (factorde crecimiento epidérmico) estimulanel crecimiento y maduración del tubo digestivo.Sus niveles son mayores en el calostroque en la leche madura. Son importantesen el prematuro. Previenen la enterocolitisnecrotizante.La eritropoyetina de la leche humanaestimula la eritropoyesis, la inmunidad, lamaduración del SNC y del intestino. Susniveles aumentan lentamente durante losprimeros meses de lactancia.Activina A y follistatina, alfa timosina,factor de crecimiento nervioso (NGF) sonotros factores de crecimiento recientementedescritos.Aspectos inmunológicos de la lechehumanaEl sistema inmune del niño se desarrolladurante la vida fetal, pero no maduracompletamente hasta los 2 años de vida.En el momento del nacimiento no está completamentedesarrollado y algunas citoquinastienen niveles bajos, los fagocitos soninsuficientes y su función no es completa.Los niveles de IgA secretora son muy bajosy no alcanzan niveles adecuados hasta los2 años. La población de linfocitos está muylimitada. El mayor estímulo para la maduraciónde la población linfoide es la exposicióna la flora que coloniza el intestino.Claramente, el neonato necesita ayudade la madre para su protección inmediata,para la colonización con la flora intestinalde la madre y para la construcción a largoplazo de su propio sistema inmune. Esteapoyo inmune lo recibe vía placenta y porla leche materna.Vía placentaEl transporte activo de IgG de la madreal feto hace que en el momento del nacimientoel recién nacido a término tengaunos niveles de IgG que son un 90% los desu madre. Estos anticuerpos confieren inmunidaddurante los primeros meses de vida.Se ligan a los patógenos de las mucosas, delos tejidos y circulantes, a continuación activanel complemento y los neutrófilos, produciendouna reacción inflamatoria conliberación de citoquinas proinflamatorias.Esto produce síntomas clínicos, consumode energía y daño tisular. Para los niños coninfecciones frecuentes, su alto coste energéticopuede dificultar el crecimiento.Se ha observado que anticuerpos antiidiotípicosde la madre producen en el hijoefectos inmunogénicos y de tolerancia aalgunos patógenos. Estos pueden mejorarsus respuestas inmunes posteriores.Vía leche maternaLa IgA secretora es la inmunoglobulinaprincipal de la leche materna, está engrandes cantidades: 0,5-1,5 g/L. Sólo contiene,sin embargo, pequeñas cantidadesde IgG e IgM.

72 Lactancia materna: Guía para profesionalesEje entero-mamario: los linfocitos emigrandesde los tejidos linfoides y placas dePeyer intestinales a la glándula mamariade la madre lactante. Allí producen las IgAsde la leche, que proporcionarán proteccióncontra microbios y proteínas alimentariasque la madre tiene en el intestino. Por ellosus patógenos no causarán problemas allactante.Los Ac IgAs bloquean la unión de lospatógenos a las superficies mucosas, especialmentedel intestino. Este sistema noes inflamatorio, ni consume energía, es unsistema de evitación de antígeno, demostradofrente a E. coli, Campilobacter,Vibrio colera, Shigella y G. lamblia.La lactoferrina cuya concentración esmuy elevada (1-4 g/L) en la leche madura,es relativamente resistente a la degradaciónenzimática. Actúa sinérgicamente con laIgAs, ambas son importantes para la defensay nutrición del bebé. La lactoferrina esbactericida, inmunoestimulante y antiinflamatoria,suprime la producción demuchas citokinas inflamatorias como ILbeta,IL-6, TNF-alfa, IL-8.La lactoferrina juega un papel importantedurante la colonización neonatal yla expansión de la microflora intestinal, yaque es bactericida, evita la formación decitokinas, que causarían síntomas clínicos,consumo de energía e inflamación. Algunascitoquinas aumentan la leptina que disminuyeel apetito. La lactancia maternaprotege frente a la respuesta anorexígenade estímulos inmunes leves.La fracción oligosacárida de la lechecontiene análogos de varios receptoresmicrobianos de la mucosa del intestino.Evitan la unión de patógenos a la mucosa,como neumococo y Haemofilus influenza.Es uno de los mecanismos de defensa principalesde la leche humana. Se ha demostradoque estos oligosacáridos son resistentesa la digestión intestinal y se excretanintactos en las heces y orina del neonato.Además tiene lisozima, que inhibe laproducción de radicales oxigenados tóxicospor los neutrófilos.Las linfokinas estimulan la maduraciónde los linfocitos.Las catalasas, el ácido ascórbico, el alfatocoferol y la cisteína actúan como neutralizadoresde los radicales libres, sonantioxidantes.Durante la lactancia la leche humanaprotege contra numerosas infecciones comootitis media, infecciones respiratorias superiorese inferiores, diarrea, infección urinaria,sepsis neonatal y enterocolitis necrotizante.Más recientemente se ha reconocidoque los niños alimentados al pecho tienenmejor protección frente a infeccionesdurante años. Esto se comprobó para otitismedia, infecciones respiratorias, diarrea,bronquiolitis e infecciones por elHaemofilus influenza b. También tienenmejor respuesta de anticuerpos y célulasB a las vacunas. Se ha sugerido para explicaresta estimulación del sistema inmune,que la transferencia de anticuerpos antiidiotípicoscontra antígenos bacterianos yvirales vía lactancia, estimularía la respuestaposterior en estos niños. Pareceque la exposición oral del neonato a anticuerposidiotípicamente conectados contraun componente bacteriano, puedeinfluir y dirigir la respuesta inmune hacia

Composición de la leche humana73otros antígenos de la misma bacteria. Larespuesta de anticuerpos IgG2 al Haemofilusinfluenza tipo b en niños, eramejor si habían recibido una lactanciaprolongada.Componentes celulares: los macrófagosson las células que están en mayor cantidad,seguidas por linfocitos T, B y neutrófilos.No se observan habitualmenteeosinófilos.Su función es la fagocitosis y la secreciónde sustancias inmunes específicas, contralas que la madre ha tenido contacto.Los linfocitos secretan IgG, IgA e IgM. Losmacrófagos secretan IgA, lisozima y lactoferrina.Se ha visto que como los linfocitos dela leche humana proceden de las placas dePeyer intestinales de la madre, los hijostoleran sus antígenos de histocompatibilidad,de manera que los trasplantes de riñónde madre a hijo van mejor si el receptorfue amamantado.Hay un factor que estimula la diferenciaciónde los macrófagos en la leche humana.Además, la leche humana contieneabundante MIF (factor inhibidor de lamigración de los macrófagos). Es una citokinaque protege al niño y a la glándulamamaria de la infección. Está localizadadentro de los glóbulos de grasa para evitarsu digestión gástrica.Los bebés alimentados al pecho tienenel doble de tamaño de timo que los de fórmula.Hay estudios que demuestran que lalactancia materna prolongada (6 meses)protege contra la enfermedad celíaca (laleche tiene anticuerpos antigliadina), contrala colitis ulcerosa, el Crohn, la diabetestipo I, la artritis reumatoide y la esclerosismúltiple.Protección frente a la alergiaLa leche humana protege contra laalergia. Durante el primer año de vida losniños alimentados con lactancia maternadesarrollaron menos asma, rinitis, atopiay alergia a proteínas, que los alimentadoscon biberón.A mayor duración de la lactancia,mayor cantidad de TGF-beta-1 recibe elniño y menos sibilancias.Se ha observado que la tolerancia frentea ovoalbúmina puede transferirse víaleche materna. Incluso una pequeña exposicióna antígenos inhalados puede inducirsecreción de anticuerpos específicos ala leche.También están presentes en la lecheanticuerpos contra los alimentos que lamadre está habitualmente expuesta, aunqueno se conoce su significado.Sin embargo hay controversia debidaa la diferente composición individual de laleche. No en todos los casos la lactanciamaterna evita la alergia. Parece haber factoresnutricionales o determinada composiciónde leche, que favorece la apariciónde enfermedad alérgica en el hijo de madrealérgica.La leche materna previene las enfermedadesalérgicas siempre que la madretome una adecuada ingesta de grasas, esdecir, con bajo cociente n-6/n-3 PUFAs.Bajos niveles de n-3 PUFAs en la lechehumana y alto contenido de ácido araquidónico(n-6 PUFA) se asocia con síntomasalérgicos en el bebé.

74 Lactancia materna: Guía para profesionalesParece que son los niveles bajos de alfalinolénicoy de n-3 ácidos grasos poliinsaturadosde 20 y 22 carbonos, los que seasocian con la atopia en el niño.La proporción de células de la lechehumana es variable. La leche de madrescuyos hijos tenían alergia a proteínas deleche de vaca, tenía menos macrófagos ymás leucocitos y eosinófilos que la de losno alérgicos.También tiene una función del TNFalfadefectuosa, que puede dificultar eldesarrollo de tolerancia oral a las proteínasde la leche. La leche de madres alérgicastenía niveles superiores de IL-4, IL-3 e IL-5 (citokinas con efecto inflamatorio),así como mayor IgE, que la demadres no alérgicas. En otros estudios seobservó que la concentración de TGF-2era inferior en la leche de madres alérgicas.La observación de que los niveles deTGF-2 tenían una correlación negativacon los niveles de grasas saturadas de laleche, abre la posibilidad de una intervenciónnutricional. Se ha observado queniveles altos de TGF-beta en la leche yel efecto inhibitorio del calostro en la liberaciónde IL-4, protegen contra el desarrollode alergia.Factores que influyen en la composicióny el volumen de la lecheLa composición y el volumen de laleche humana son bastante variables, a causade las diferentes situaciones nutricionales,psicológicas, fisiológicas o sociológicasque pueden experimentar la madre yel niño. Muchas de estas diferencias sonadaptativas.En situaciones de estrés, la adrenalinay la noradrenalina disminuyen el flujosanguíneo mamario, disminuyendo elaporte de oxígeno, glucosa y ácidos grasosa la glándula. Los factores socialesinfluyen en la madre a través de mecanismospsicológicos o fisiológicos. Porejemplo, en una sociedad que no considerede buen gusto dar el pecho en público,en determinadas situaciones puede sentirseincómoda la madre y disminuir lacantidad de leche.Existen variaciones a lo largo del tiempocomo se comentó al hablar del calostro,la leche de transición y la leche madura.Parece que esta última aunque mantieneun contenido estable a lo largo del tiempo,puede presentar en lactancias prolongadasuna ligera disminución de proteínasy otros nutrientes.También existen diferencias según laedad gestacional, ya que la leche del pretérminotiene diferente composición quela del término, en las primeras semanas.El volumen de leche y su contenido engrasa se correlacionan negativamente conla edad de la madre.Existen variaciones a lo largo del día,parece que se tiene más leche y con másgrasa por la mañana.También a lo largo de la toma, ya quela leche del final tiene 4 o 5 veces mayorcontenido en grasa y el 50% más de proteínasque la del principio.Se han observado diferencias tanto enel volumen como en la composición de laleche entre las dos mamas.Algunos autores refieren que cuantomayor es el intervalo entre tomas más bajoes el contenido en grasa.

Composición de la leche humana75La concentración de proteínas y lactosade la leche aumentaba al espaciar losembarazos, en países en desarrollo.Un lactante vigoroso, que succiona confrecuencia, aumenta los niveles de prolactinay la secreción láctea de su madre. Enpoblaciones bien nutridas y entre madresmotivadas, la demanda del niño parece serel mayor determinante del volumen deleche.Nutrición maternaSe ha observado que, dentro de ciertoslímites, las variaciones de la dieta de lamadre tienen una influencia limitada en elcontenido de proteínas, lactosa, grasa y valorenergético de su leche. Actualmente tienemáximo interés aclarar cuál es el patrónóptimo de ácidos grasos en su dieta.Parece que las madres bien nutridas soncapaces de secretar una cantidad de lechesuperior a las necesidades del bebé y lasmadres peor nutridas suficiente. Las madressuecas tenían un 20% más de leche, grasay mayor contenido energético que las mujeresde países en desarrollo. En Guatemalael contenido en grasa era menor, peropara compensar el contenido energético,aumentaba la proporción de lactosa.Muchos autores señalan que el crecimientode los hijos de madres malnutridas essorprendentemente bueno durante los primeros6 meses de vida. Sólo en casos extremosse ha observado disminución del volumende leche.La madre puede perder peso si realizauna ingesta insuficiente, pero el contenidode la leche sigue siendo adecuado. Se haobservado una mayor secreción de prolactinaen estos casos, para ayudar a mantenerel volumen de leche. Parece así mismoque estas mujeres mejoran su eficaciametabólica durante la lactancia. Existenmúltiples mecanismos adaptativos paraadecuar la leche a los aportes energéticosque recibe la madre.La mayoría de las proteínas se sintetizanen el tejido mamario, por lo que suconcentración depende poco de la ingestiónmaterna. Las mujeres malnutridas utilizanaminoácidos procedentes de su poolde tejidos y mantienen un nivel adecuadode proteínas en la leche. El nitrógeno noproteico puede utilizarse parcialmente parasíntesis de nuevas proteínas, constituyendouna reserva adicional de nitrógeno.La dieta y el estado nutricional de lamadre no influyen en la concentración delactosa.La grasa es el componente más variablede la leche humana y sí refleja las diferenciasde la dieta. Los LC-PUFA: araquidónicoAA (20:4n6) y docosahexaenoicoDHA (22:6n-3), son componentes indispensablesde las membranas celulares, sedepositan durante el período perinatal enel cerebro y en la retina en crecimiento. Sonesenciales en período prenatal y neonataltemprano. El recién nacido los recibe de laleche materna, proceden en parte de la dietay en parte de los depósitos de la madre.Se ha observado en hijos de madres malnutridasniveles de LC-PUFA bajos, por loque sería recomendable enriquecer la dietamaterna con pescado fresco o aceite debacalao o vegetal (también rico en vitaminasliposolubles).El contenido en vitaminas de la lechehumana depende de su pool plasmático.Las concentraciones de vitaminas hidro-

76 Lactancia materna: Guía para profesionalessolubles y liposolubles están parcialmenteinfluidas por la dieta y el estado nutricionalde la madre.Los minerales de la leche materna tienenun excelente coeficiente de absorción,por lo que es excepcional encontrar déficit.BIBLIOGRAFÍACantidad y calidad de la leche materna. OMS,Ginebra 1985.Botttcher M, Jenmal MC, Garofalo RP, BjorkstenB. Cytokines in breast milk from allergic andnonallergic Mothers. Pediatr Res 2000; 47: 157.Cummins AG, Thompson FM. Effect of breastmilk and weaning on epitelial growth of thesmall intestine in humans. Gut 2002; 51: 748-754.Fidler N, Koletzko B.The fatty acid compositionof human calostrum. Eur J Nutr 2000;39:31-37.Hanson LA, Korotkova M, Lundin S et al. Thetransfer of immunity from mother to child NewYork. Acad Sci 2003; 987:199-206.Koletzko B, Rodriguez-Palmero M, DemmelmairH, Fidler N, Jensen R , Sauerwald T.Physiological aspects of human milk lipids.Early Hum Dev 2001; 65:3-18.Laiho KL, Lampi AM, Hamalainen M et al.Breast milk Fatty Acids, eicosanoids, and Cytokinesin mothers with and without allergic disease.Pediatr Res 2003; 53:642-647.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4º ed. Madrid:Mosby/Doyma; 1996.Lonnerdal B. Nutritional and physiological significanceof human milk proteins. Am J ClinNutr 2003;77:1537-1544.Saarinen KM, Juntunen BK, Jarvenpaa Al el al.Breastfeeding and the development of cow´smilk protein allergy. Adv Exp Med Biol 2000;478:121-30.Savino F, Costamagna M, Prino A, Ogerro R,Silvestro L. Leptin levels in breast feed and formulafed infants. Acta Paediatr 2002; 91:891-894.Sialyloligosaccharides in human and Bovinemilk and in infant formulas: variations with theprogressión of lactation. J Dairy Sci 2003;86:52-59.Smit E, Oelen EA, Seerat E, Muskiet FAJ, BoersmaER. DHA status of malnourished infants.Breast milk docosahexaenoic acid (DHA) correlateswith DHA status of malnourished infants.Arch Dis Child 2000;82:493-494.UNICEF. Lactancia materna. Contenidos técnicospara profesionales de la salud. UNICEF.Santiago de Chile, 1995.Wasowicz W, Gromadzinska J, Szram K et al.Selenium, Zinc and copper concentrations inthe blood and milk of lactating women. BiolTrace Elem Res 2002; 79:221-233.Saarinen KM, Juntunen BK, Jarvenpaa Al et al.Breastfeeding and the development of cow’smilk protein allergy. Adv Exp Med Biol 2000;478:121-130.

6Inconvenientes de la lactancia artificialAdolfo Gómez PapíLa madre ha de decidir librementesobre el tipo de alimentación que deseapara su bebé. Y lo ideal es que lo haga yaantes de dar a luz, después de haber recibidouna información adecuada sobre lalactancia materna y la técnica del amamantamiento.Desde el momento en quenace un bebé, el apoyo a la lactancia maternaha de ir dirigido a aquellas madres quedesean amamantar. No se trata de convencera las que prefieren alimentar a sushijos con biberón.Todos los profesionales sanitarios estamosde acuerdo en que la leche materna(LM) es superior a la leche artificial (LA).Pero, en general, creemos que no tienerepercusión sobre la salud del bebé si esalimentado con LA. Por eso, no titubeamosen indicar "ayudas", o en recomendarleche artificial a los lactantes que nosparece que no medran, o cuando la madrerecibe medicación o presenta una mastitis,por poner algunos ejemplos.Es realmente duro para la madre queha decidido dar el pecho a su bebé tenerque alimentarle con biberón, sobre todocomo consecuencia de una lactancia problemática.Cuando ocurre, es muy probableque se acabe sintiendo impotente eincapaz, que tenga la sensación de no seruna madre completa y que pierda la confianzaen sí misma. Sin embargo, la madreque continúa dando el pecho estrecha loslazos con su bebé, tiene una mayor sensaciónde bienestar y aumenta su autoestima.Por eso es tan importante ponertodo el empeño del mundo en apoyar alas madres que han decidido lactar a sushijos.Este capítulo está pensado sólo paralos profesionales sanitarios. Es la síntesisde muchos estudios epidemiológicos quecreemos que no debemos ignorar cuandose trate de aconsejar a una madre sobre lalactancia de su hijo. Por eso está enfocadocomo inconvenientes (o, si se quiere, riesgos)de la lactancia artificial para el bebé,en lugar del clásico "ventajas de la lactanciamaterna" (ver también el capítulo A-10).

78 Lactancia materna: Guía para profesionalesDISMINUCIÓN DEL VÍNCULOAFECTIVO"Amamantar favorece la formacióndel vínculo afectivo que permite al niñodesarrollar una personalidad segura eindependiente. La madre que amamantaa demanda responde de forma sensible alas señales del niño y se siente ensincronía con su bebé. El contactoíntimo es otra de las ventajas de lalactancia materna. La madre queamamanta se siente..."La madre que amamanta se siente muyíntimamente ligada a su bebé. Tal vez seapor el intercambio de miradas y por lasecreción de oxitocina. Pero es que el bebéencuentra en el pecho el amor de su madre,recibe su calor, se siente protegido y se refugiaen él; cuando lo succiona se consuelacon facilidad, se alimenta y, además, lesupone alivio natural del dolor.INCONVENIENTES PARAEL SISTEMA DIGESTIVOLa leche artificial tiene peor sabor y,además, siempre es el mismo. La lechematerna modifica ligeramente su saborsegún los alimentos ingeridos por la madre.Es curioso, pero la creencia popular diceque la madre no debe ingerir según qué alimentospara no alterar el sabor de su lechey así el bebé no rechace el pecho. Se hacomprobado que los bebés cuyas madreshan comido ajo se cogen al pecho con másintensidad. Se cree que la variación delsabor de la LM es la causa de que al bebéamamantado le cueste menos aceptar laalimentación complementaria.Es menos digestiva. El estómago delbebé se tarda en vaciar de leche artificialunas tres horas y tan sólo una y media enel caso de leche materna. Así mismo, se hadescrito un retraso en la eliminación demeconio y una mayor frecuencia de reflujogastroesofágico en los niños alimentadoscon biberón. Es mucho menos frecuenteque un lactante que amamantaregurgite y si lo hace, hay que evaluar lapostura al mamar. Una mala posición (síndromede la mala posición al mamar) ocasiona,entre otros síntomas, que el bebé noobtenga la leche “final” y, al no quedarsesatisfecho, esté comiendo continuamente,no quiera dejar el pecho, ingiera grandesvolúmenes de leche y regurgite. Dada suespecificidad de especie, si se aspira, la LMregurgitada apenas puede causar problemasen el bebé.El agarre del bebé al biberón es muydistinto al agarre del pecho (ver capítuloB-1.5) Como no es necesario que abran ycierren la boca, las mandíbulas de estosbebés no se desarrollan tanto. Además, conla punta de la lengua tienen que detener laleche que brota por la tetina. Todo ello dapie a una mayor frecuencia de maloclusióny caída dental.MAYOR RIESGO DE INFECCIONESEl lactante pequeño tiene una serie decarencias defensivas. La función fagocíticay del complemento son poco adecuadas,no maduran hasta los 6 meses de edad,cuando alcanzan el 60% de los niveles del

Inconvenientes de la lactancia artificial79adulto. Durante los primeros meses tienelugar una disminución drástica de las IgGmaternas transferidas y, aunque existe unaumento progresivo de la capacidad de síntesisde IgG, no se alcanzan los niveles deladulto hasta los 7-8 años. Además, el reciénnacido es incapaz de sintetizar IgM, inmunoglobulinaque alcanza los niveles deladulto al año, lo que le predispone a lasinfecciones por E. coli (necesita IgM, comola opsonina). La capacidad de segregaranticuerpos específicos frente a antígenospolisacáridos, como los de las bacteriasencapsuladas (neumococo, meningococoH. influenzae) se alcanza al 2º año de edad.La LA supone un aporte defensivo nulopara el bebé. A diferencia de la LM, carecede células con función inmune, comolos fagocitos, que engloban las bacterias,y los linfocitos T, que son absorbidos porel bebé; carece también de IgA específicasy de agentes antimicrobianos como la lactoferrina,que al quelar el hierro impideque sea utilizado por las bacterias; la lisozima,que lisa los peptidoglicanos bacterianos;la fibronectina y el factor C3 delcomplemento, que actúan como opsoninas;la mucina, que tiene efecto anti-rotavirus;los oligosacáridos, que son análogosde receptor, y los lípidos, que alteran losvirus encapsulados. La ausencia de bacteriaslácticas (probióticos) es la causa deque la flora intestinal de los lactantes alimentadoscon biberón sea predominantementepatógena.La LM tiene un efecto tan importantesobre la respuesta inmune que el desarrolloinmunológico normal del lactantedepende directamente de ella. Se ha comprobadoque la respuesta inmunitaria, tantohumoral como celular, frente a las vacunases menor en los lactantes alimentadoscon LA.Por todo ello, no es extraño que la LAaumente la incidencia y/o gravedad de lasdiarreas, de las infecciones de vías respiratoriasbajas como neumonías y bronquiolitis(a mayor duración de la LM,menos incidencia de infecciones del tractorespiratorio), de otitis medias agudas y deinfecciones de orina, sin duda cuatro de lostipos de infecciones más frecuentes en ellactante. Los lactantes amamantados porsus madres durante más de tres mesessufren menos infecciones o son más banales,lo que ha llevado a considerar el pechomaterno como el órgano inmunitario delbebé.A la sociedad le representa un alto costeeconómico que muchos bebés se alimentencon biberón. Al sufrir más infecciones,sobre todo durante la época de lalactancia, requieren un mayor número devisitas en urgencias y de ingresos hospitalariosy consumen más exploracionescomplementarias y fármacos, principalmenteantibióticos y antitérmicos. Comolos bebés enferman más, sus padres presentanun mayor absentismo laboral, loque conlleva una reducción de la productividady que cambien con más frecuenciade empleo.SÍNDROME DE LA MUERTE SÚBITADEL LACTANTESe conocen diversos factores de riesgodel síndrome de la muerte súbita del lactante(SMSL): dormir en decúbito prono,

80 Lactancia materna: Guía para profesionalespadres fumadores, temperatura ambientalelevada, etc. Algunos autores habían encontradoun papel protector de la LM en elSMSL, mientras que otros no lo corroboraban.Un estudio de casos controles llevadoa cabo en Escandinavia encontró unamayor incidencia de SMSL en lactantes alimentadoscon LA comparados con lactantesamamantados de forma exclusivadurante 8-11 semanas (2,8 veces mayor),y durante 12-15 meses (4,6 veces mayor),lo que sugiere que existe un pequeño efectoprotector de la LM exclusiva queaumenta cuanto mayor es la duración dela lactancia.MAYOR RIESGO DEENFERMEDADES CRÓNICASLa leche artificial no favorece la maduraciónintestinal, porque carece de los factoresde crecimiento epitelial presentes enla leche materna. Que la leche artificial notenga especificidad de especie, que carezcade efecto imnunomodulador y antialérgico,y que el intestino del bebé alimentadocon biberón sea más tiempo permeablea las macromoléculas, influyen sin duda enque se describan más frecuencia de alergias,de diabetes, de enfermedad inflamatoriaintestinal, de enfermedad celíaca, deesclerosis múltiple, de artritis crónica juvenil,de leucemia y de linfoma.En un estudio de cohortes llevado acabo en Suecia, se encontró que los niñosalimentados con LA tenían mayor riesgode padecer una enfermedad alérgica a los2 años que los lactantes amamantados deforma exclusiva durante 4 o más meses.Una LM mayor o igual a 4 meses les protegíafrente al asma, episodios de sibilancias,rinitis alérgica y síntomas graves deenfermedad alérgica.La enfermedad celíaca debuta antes yes 4 veces más frecuente en lactantes quetomaron LA. La LM más prolongada yexclusiva se ha asociado a un diagnósticoposterior de la enfermedad. El efecto protectorde la LM tiene lugar cuando el lactanteha sido amamantado durante y hastaunos meses después de la introduccióndel gluten en su dieta.La diabetes mellitus insulindependiente(DMID) es una enfermedad autoinmune,determinada genéticamente, en cuyaexpresión influyen una serie de desencadenantesambientales. Existe una relaciónentre la alimentación con LA durante losprimeros 3-6 meses y el desarrollo de DMIDen personas genéticamente predispuestas.Se cree que los anticuerpos frente a un fragmentode un péptido de la albúmina bovinareaccionan contra los receptores de lamembrana de las células β pancreáticas,porque son estructuralmente homólogos.La Academia Americana de Pediatría, a travésde su Work Group on Cow's Milk Proteinand Diabetes Mellitus, recomienda lalactancia materna y evitar las leches comercialesy otros productos que contengan proteínasde leche de vaca intactas durante elprimer año de vida, en familias con historiamuy positiva de DMID.El efecto protector de la LM mayor de6 meses contra la leucemia aguda infantily los linfomas, descrito en un estudio decasos y controles, se ha relacionado con lapresencia de la proteína alfa-lac en la LM.La proteína alfa-lac induce la apoptosis de

Inconvenientes de la lactancia artificial81las células cancerígenas y de otras célulasinmaduras y de rápido crecimiento y permiteel crecimiento de las células ya madurasy estables.La lactancia artificial es un factor deriesgo de obesidad, no se sabe si debido almayor aporte de proteínas y micronutrientesde la leche artificial o a que es másfácil sobrealimentar a un niño que tomabiberón. Aunque las curvas de peso de losbebés amamantados son diferentes a las delos bebés alimentados con biberón, no seencuentran diferencias en los índices desobrepeso a edades muy tempranas de lavida. Sin embargo, se ha descrito unamayor frecuencia de obesidad en los adolescentesque habían sido alimentados conbiberón, incluso si se tienen en cuenta otrosfactores de confusión, como la obesidaden alguno de los padres. Cuanto más meseshaya durado el amamantamiento, menosincidencia de obesidad se encuentra en laadolescencia.Existe también una creciente evidenciadel efecto cardioprotector a largo plazode la LM. A la edad de 7 años, los niñosque fueron alimentados con LA exclusivatenían una presión sistólica significativamentemayor que los niños que habían recibidocualquier forma de LM (exclusiva,mixta, de corta o larga duración) durantelas primeras 15 semanas de vida. La LMsuperior a tres meses se acompañaba de unareducción de la presión sanguínea de 6,5mmHg de media, hallazgos similares a losencontrados entre dos cohortes de exprematurosseguidos entre 13 y 16 años.La enterocolitis necrosante (ECN) esuna de las enfermedades con mayor morbimortalidadentre los prematuros y la alimentaciónenteral es uno de sus desencadenantes.Lucas y cols. describieron que losprematuros alimentados con leche humanapresentaban una incidencia de ECN significativamenteinferior a los que recibieronfórmulas artificiales. La dieta tambiénafecta a la flora intestinal. Los prematurosalimentados con leche de su propia madretienen floras intestinales menos patógenasque los que reciben fórmulas artificiales, enlos que predominan los gérmenes hospitalariosque son los que causan las ECN.PEOR DESARROLLO COGNITIVOSe ha descrito que el desarrollo intelectualde las personas que han sido alimentadascon biberón es significativamentepeor que el de los alimentados al pecho,incluso cuando se eliminan otros posiblesfactores de confusión como el nivel socioeconómicode los padres. En los niños amamantadosse describen mejores niveles defunción cognitiva a los 6-23 meses que enlos que recibieron LA, y esta diferencia esmás llamativa si se analizan los bebés prematuros.Cuanto más tiempo ha sido amamantadoel bebé, mayores son los beneficiosdel desarrollo cognitivo.RECUERDEInconvenientes de la lactancia artificialpara el bebé:• Menor vínculo afectivo.• No tiene especificidad de especie.

82 Lactancia materna: Guía para profesionales• Es menos digestiva. Mayor reflujo gastroesofágico.Retrasa la eliminaciónde meconio. Enlentece la maduraciónintestinal. Flora intestinal patógena.• Mayor incidencia de caries, maloclusióny caída dental.•Aumenta la incidencia y/o gravedadde las infecciones del lactante.• Peor desarrollo intelectual.•Mayor riesgo de padecer enfermedadescrónicas: alergias, diabetes, enfermedadinflamatoria intestinal, enfermedadcelíaca, esclerosis múltiple,artritis crónica juvenil, obesidad, leucemiainfantil y linfoma, hipertensiónarterial e hipercolesterolemia.• Mayor riesgo de síndrome de muertesúbita del lactante.• Existen evidencias científicas de que laalimentación con LA tiene repercusiónsobre el bienestar y la salud del bebé.• El efecto beneficioso de la LM aumentacuanto más prolongada es su duración.BIBLIOGRAFÍARevisiones generalesAmerican Academy of Pediatrics. Work Groupon Breastfeeding. Breastfeeding and the Use ofHuman Milk. Pediatrics 1997;100:1035-1039.Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J.Lactancia materna. Últimas evidencias. AnPediatr Contin 2003;1:175-180.Sikorski J, Renfrew MJ, Pindoria S, Wade A.Support for breastfeeding mothers (CochraneReview) In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.Oxford: Update Software.LM, alivio natural del dolorGray L, Miller LW, Philipp BL, Blass EM. Breastfeedingis Analgesic in Healthy Newborns.Pediatrics 2002;109:590-593.SMSLAlm B, Wennergren AB, Norvenius SG, SkaervenR, Lagercrantz H, Helweg-Larsen K et al.Breast feeding and the sudden infant deathsyndrom in Scandinavia. Arch Dis Child 2002;86:400-402.InfeccionesGoldman AS. The immune system of humanmilk: antimicrobial, antiinflamatory and immunomodulatingproperties. Pediatr Infect Dis J1993;12:664-671Heinig MJ. Host defense benefits of breastfeedingfor the infant. Pediatr Clin North Am2001;48:105-123.Oddy WH, Sly P, de Klerk NH, Landau LI, KendallGE, Holt PG et al. Breast feeding and respiratorymorbidity in infancy: a birth controlstudy. Arch Dis Child 2003;88:224-228.Pabst HF. Immunomodulation by breast-feeding.Pediatr Infect Dis J 1997;16:991-995.Función cognitivaAnderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Breast-feedingand cognitive development: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 1999;70:525-535.Temboury MC, Otero A, Polanco I, Arribas E.

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7Duración recomendada de la lactanciamaterna. Ventajas e inconvenientesIsolina Riaño GalánDURACIÓN RECOMENDADADE LA LACTANCIA MATERNAEl tiempo óptimo de duración de la lactanciamaterna exclusiva es un puntoimportante de salud pública. La OMS, apoyándoseen la evidencia científica actual,recomienda la lactancia materna exclusivadurante 6 meses, seguida de la introducciónde alimentos complementarios yla continuación de la lactancia maternahasta los dos años o más. Esta recomendaciónes aplicable a todas las poblaciones,no sólo en los países pobres.Sin embargo, no existe consenso ni evidenciascientíficas que demuestren que apartir de cierto momento existen inconvenientesdebidos a la lactancia prolongada.DEFINICIÓN DE LA LACTANCIAMATERNA PROLONGADAEn la actualidad, la OMS y UNICEFrecomiendan dos años de lactancia materna,mientras que la AAP señala al menosun año. Por ello, la definición más adecuadade lactancia materna prolongadasería aquella que va más allá de estas recomendaciones.Sin embargo, muchos consideranque más de seis meses constituyenuna lactancia “prolongada” y algunos cuestionanlos motivos de las mujeres que amamantana sus hijos más de un año. Lospatrones de duración de la lactancia maternahan sido influidos por factores históricos,culturales, científicos, médicos y personales.Las civilizaciones occidental yoriental tuvieron lactancias maternas delarga duración que fueron muy bien valoradas,como ha quedado demostrado en larepresentación artística. Dos médicos romanos,Sorano y Galeno, establecieron lospatrones de alimentación de lactantes hastael siglo XVIII. El primero recomendabaque los lactantes deberían amamantarsehasta que hubiera brotado su denticióncompleta, mientras que Galeno señalabalos tres años de edad. Diversos factoresposteriores condujeron al destete precoz,

86 Lactancia materna: Guía para profesionalesen general inducido por la madre motivadopor creencias, trabajo, presión socialo familiar.VENTAJAS DE LA LACTANCIAMATERNA PROLONGADAVentajas para el bebéUno de los principales problemas a lahora de conocer los efectos de la lactanciamaterna prolongada, es la variedad de definicionessobre lactancia materna. Además,es difícil invocar un efecto puro de la lactanciamaterna prolongada por la variaciónde la cantidad de leche materna recibiday otras muchas variables de confusión,principalmente el entorno y las característicasde las madres que amamantan unmayor período. Hay evidencia científicade disminución de la incidencia y gravedadde gran número de enfermedades agudasy crónicas de los niños amamantados,pero la mayoría de los estudios epidemiológicosque demuestran las ventajas de lalactancia materna tanto para los lactantes,las madres, las familias y la sociedad engeneral, se basan en comparaciones entrelactancia materna exclusiva durante 4 o 6meses, o incluso menor duración, y la artificial.Dichas ventajas hacen referencia alestado de salud, crecimiento y desarrollonutricional, inmunológico, psicológico,social, económico y ambiental. La composiciónde la leche materna cambia deacuerdo con las necesidades del niño conformeéste madura. Además, teniendo encuenta que el sistema inmunológico tardaentre dos y seis años en madurar, laleche materna continúa complementandoy ayudando al sistema inmune mientras elniño la siga tomando. Por ello, es posibleque el hecho del destete precoz, especialmenteen los países occidentales, esté privandoa los lactantes del efecto protectorque supondría una lactancia materna prolongada.En países en desarrollo, la ventajapotencial más importante de la lactanciamaterna prolongada está relacionada conla morbilidad y mortalidad de enfermedadesinfecciosas, especialmente las gastrointestinales.Además, la lactancia maternaprolongada resulta positiva para el crecimientolineal, sobre todo en lugares conmal medio sanitario e inadecuado suministrode agua. Se ha demostrado que amayor duración de la lactancia, mayorganancia en longitud y en peso, en los niñosde estos países. Esto podría hacerse extensivoa algunos bebés de nivel económicomuy bajo (el denominado 4º mundo) quevive en los países industrializados, perocarece de agua corriente.Pero también las ventajas son evidentesen los países ricos, como se señala enotro capítulo. Pocos trabajos analizan lasventajas de dar lactancia materna más alládel primer año, dado que en el momentoactual la prevalencia de lactancia maternaestá lejos de las recomendaciones (menordel 20% a los 6 meses) incluso en gruposde intervención donde se realiza una políticaactiva de promoción y apoyo de la lactancia.Como ya se ha señalado, pocos trabajoshacen referencia a lactancias superioresa un año. No obstante, algunos deellos muestran que en el beneficio de lalactancia parece existir un efecto dosis res-

Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes87puesta, es decir, a mayor duración, mayoresventajas. La morbilidad por enfermedadesde vías respiratorias bajas es significativamentemenor en aquellos que nointerrumpen la lactancia antes de los 12meses.Los niños amamantados ganan menospeso y son más delgados al final del primeraño de vida. Investigaciones recientesmuestran que el crecimiento de los lactantessanos alimentados al pecho difiere significativamentedel actual patrón internacional.Estudios de seguimiento a largoplazo demuestran que la lactanciamaterna prolongada podría contribuir areducir la prevalencia de enfermedades cardiovascularesen la edad adulta y otras relacionadascon la obesidad, un grave problemade salud en el mundo occidental.También en esto existe un efecto dosis-respuesta:a mayor duración de la lactancia,menor riesgo de obesidad y sobrepeso. Así,se ha demostrado una prevalencia de obesidada los 5-6 años de edad de 4,5% enlos no amamantados, de 3,8% los amamantadosdurante dos meses, 2,3% los de3 a 5 meses, de 1,7% los amamantadosentre 6 y 12 meses, frente a un 0,8% enaquellos con lactancias más allá del año deedad. La ingesta de leche de mujer en niñosprematuros se asocia de forma significativaa menor concentración de leptina enrelación con la masa grasa en adolescentesde 13 a 16 años, independiente de otrosfactores de confusión. Algunos datos sugierenque la dieta en edades tempranas de lavida, sería responsable de “programar” lasconcentraciones de leptina, relacionandola dieta de la infancia con el riesgo de obesidaden el adulto.Además, la lactancia materna, mediantela transferencia de anticuerpos antiidiotipoy linfocitos aumenta la respuestainmunitaria tras la vacunación y estimulaactivamente el sistema inmunitario del lactante,lo que explicaría por qué la lactanciamaterna disminuye el riesgo de desarrollarenfermedad celíaca, enfermedadesautoinmunitarias o la enfermedad deCrohn, diabetes mellitus o cáncer.La protección frente a la diabetesmellitus es otra razón importante paraapoyar la lactancia materna prolongada.Diversos estudios sugieren la relación entrediabetes tipo 1 y la introducción antes delprimer año de vida de productos que contienenproteínas de leche de vaca intactas.La similitud estructural entre las proteínasde leche de vaca y las células beta pancreáticasocasionaría una reactividad cruzadainmunológica. Sin embargo, variosestudios que se están desarrollando a largoplazo nos aportarán un mejor conocimientoal respecto. También hay datosque asocian la lactancia materna exclusivacon una menor prevalencia de diabetesno insulin-dependiente en algunaspoblaciones.Se ha puesto en relación la caries conla lactancia materna prolongada. Sinembargo, no hay evidencia científica querelacione la lactancia materna y la cariesdental, aunque se han descrito casos enniños amamantados, especialmente durantemás de dos años y con tomas nocturnasfrecuentes, seguramente por otros factoresasociados. En cambio, sí está clara la relaciónentre la ingesta de biberones azucarados,chupetes con miel o azúcar y cariesgalopante. Algunos bebés con lactancia

88 Lactancia materna: Guía para profesionalesprolongada asocian otros hábitos dietéticosincorrectos, pero la leche humana noes cariogénica. La caries dental se debe amuchos factores: genéticos, microorganismos(formadores de ácidos), los sustratospara dichos microorganismos (en especiallos azúcares procedentes de la alimentación)y las tomas muy frecuentes, entreotros. Por ello, especialmente si existe unahistoria familiar de caries importante, esnecesario extremar otros cuidados comola higiene (cepillado adecuado), fluoracióny hábitos dietéticos adecuados.Algunos estudios han alertado acercade la contaminación química de sustanciasnocivas tales como dioxinas y otras en laleche materna, procedentes de la contaminacióndel medio ambiente. Sin embargo,la leche materna sigue siendo la mejoropción para alimentar a los bebés, y lasventajas de la lactancia sobrepasan los posiblesriesgos de la ingestión de contaminantesy posiblemente contrarreste los efectostóxicos. El esfuerzo debería dirigirsea tratar de eliminar dichos productos químicoscontaminantes de nuestro medioambiente. Por otro lado, también las fórmulasartificiales podrían estar contaminadastanto por el mismo medio ambientecomo por los procesos industriales deproducción.Diversos estudios describen los beneficiospsicológicos de la lactancia maternaprolongada, si bien sin duda el entornoy las características de las madres queamamantan contribuyen a ello. La lactanciaprolongada proporciona no sóloalimento sino consuelo, ternura, comunicaciónentre madre e hijo. A pesar demuchos prejuicios populares en relacióncon la lactancia prolongada, no hay evidenciade asociación con problemas dedesajuste emocional o social sino más bienal contrario. Existe relación entre la duraciónde la lactancia materna y el desarrollocognitivo, de tal modo que a mayortiempo de amamantamiento, se observamejor desarrollo. Las habilidades motorasy el desarrollo temprano del lenguajemejoran con el amamantamiento, correlacionándosecon la duración de la lactancia.Ventajas para las madresLa lactancia prolongada también beneficiaa las madres. El amamantamiento prolongadodisminuye el tiempo de hemorragiamenstrual (a lo largo de la vida de lamujer), reduce el riesgo y la gravedad dediversas infecciones, mejora el vínculo entrela madre y el hijo, y la autoestima comomujer y como madre. Además, reduce elriesgo de fractura espinal y de cadera posmenopáusicas;incluso en aquellos casosde restricción de la dieta por atopia asociada,se ha visto que no afecta a la mineralizaciónósea. También disminuye el riesgode cáncer de ovario. Asimismo, se observaun riesgo menor, de hasta un 4,6%, decáncer de mama que aparece antes de lamenopausia por cada 12 meses de lactancia,según un metaanálisis reciente (datosde 52 estudios de 30 países: 50.302 mujerescon cáncer y 96.973 controles; efectoindependiente de otros factores de riesgo:paridad, edad, menopausia o BMI). Lasrazones de esta disminución no están claras,pero el hipoestronismo transitorio dela lactancia sería una de las razones. En

Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes89una sociedad en la que cada mujer tienepocos hijos, la lactancia prolongada puedeser un factor especialmente protectorfrente al cáncer de mama.INCONVENIENTES DE LALACTANCIA PROLONGADAPosiblemente, el mayor inconvenientede la lactancia prolongada en estos momentosse relacione con la pérdida de la culturadel amamantamiento, que puede ejercerpresión psicológica o cierto aislamientode aquellas madres que siguen amamantandoa sus hijos más allá de las pautasconsideradas actualmente como normales.No hay evidencia alguna quedemuestre que la lactancia prolongada seacausa de enfermedad psíquica o física enel hijo o en la madre, por lo que no hayrazones médicas para recomendar ni imponerel destete por motivos de edad. No escierto que la lactancia prolongada produzcauna mayor caída de los pechos. Diversosfactores como la edad, la genética, el embarazoy en último lugar la lactancia son responsablesde dicha caída. Hacer el destetede forma gradual y nunca de modo bruscofacilita que se mantengan firmes.Una falsa idea es que el niño no serácapaz de destetarse sólo. Todos los niñosdejan el pecho de forma espontánea, mástarde o más temprano, aunque la madreno induzca el destete. El niño de dos añospuede seguir recibiendo el aporte lácteonecesario con tres o cuatro tomas diariasal pecho, junto con una alimentación variada,basada en la dieta familiar (ofrecer diariamentefrutas, verduras y carne, pescado,pollo o huevo). No es cierto que la lactanciainterfiera con el apetito por otrosalimentos, como lo demuestran estudioscon niños malnutridos de países pobres. Aestas edades, muchas madres ofrecen elpecho por la mañana y por la noche, siendoaconsejable el aporte de otros productoslácteos (queso, yogurt y otros) duranteel día.Por todo ello, es preciso desmitificarlas lactancias prolongadas y dejar la decisióndel destete a la madre y a su hijo. Losgrupos de apoyo, como se desarrolla enotro capítulo, pueden servir para orientacióne intercambio de experiencias. En lapágina Web de la Liga de la Leche existeun foro sobre este tema (www.lalecheleague.org/NB/NBextended.html).EMBARAZO Y LACTANCIAEN TÁNDEMLas mujeres que amamantan puedenquedar embarazadas. Una gestación normalno es indicación para destete inmediato,aunque muchos bebés se destetanespontáneamente durante el embarazo desu madre. La edad del niño, el cambio enel sabor y la composición de la leche haciala mitad de la gestación, asemejándose alcalostro, junto con la especial sensibilidadque algunas madres notan en los pezonesson factores que contribuyen al destetedel bebé. Sin embargo, algunos continúanmamando durante toda la gestación,y después, junto con su hermanomenor. La lactancia simultánea de dosniños de distinta edad se conoce como lactanciaen tándem.

90 Lactancia materna: Guía para profesionalesEl solapamiento de embarazo y lactanciano afecta negativamente al desarrollofetal. No se ha publicado ningúncaso de aborto o parto prematuro provocadopor la lactancia, aunque teóricamentela succión podría provocar contracciones.Sin embargo, se recomendará a unaembarazada que deje de dar el pecho sisufre amenaza de aborto o de parto prematuro.La lactancia y el embarazo norepresentan un mayor esfuerzo metabólicopara la madre que un embarazo gemelar,por lo que tampoco necesariamentedeben perjudicar a la madre.La cantidad de alimento que obtienedel pecho el primer hermano depende desu edad y del resto de su dieta. Si tiene unosmeses en el momento del embarazo, se lepuede seguir dando el pecho y a los 6 mesesintroducir otros alimentos. Tendrá alrededorde un año cuando nazca su hermanoy si aún mama, sus demandas pueden sersuperiores a lo que la madre puede satisfacer.El calostro de los primeros días esvital para el neonato y la cantidad no esinfinita, por lo tanto, hay que establecerprioridades. Se debe asegurar que el lactantemenor tenga prioridad. No sabemossi la composición del calostro es idénticacon lactancia que sin ella, lo cierto es quehay calostro, y ambos hermanos puedenbeneficiarse de sus propiedades únicas. Seha observado que los recién nacidos quelactan en tándem con su hermano mayorpierden menos peso al nacer, y lo recuperanmás rápidamente, al contar con unaproducción de leche ininterrumpida y laayuda del hermano para estimular. El procesode la "subida" se repite, pero conmayor facilidad y rapidez. Además, la posibleingurgitación es más fácil de resolver.La madre debe tener descanso suficiente,alimentación adecuada y apoyo psicológicopara soportar las demandas físicas ymentales.Si el primer hijo es bastante mayor deun año, la lactancia nutricional es mínima.Es la "lactancia de consuelo" que puedecontinuar años.Si la madre quiere destetar deberáhacerlo suave pero firmemente. El destetesupone maduración del bebé, y tambiénevolución de su madre. Proporcionar cariñoy amor al hijo mayor en esta etapa evitaráque sea una experiencia traumáticapara él.La lactancia en tándem no incrementael riesgo de contagio entre hermanos,por otro lado inevitable. Parece que el hermanomayor al beneficiarse por segundavez de las propiedades inmunológicas delcalostro, sería más resistente a las enfermedades,lo cual beneficiará también alpequeño especialmente si el mayor va ala guardería o al colegio. Además, es probableque la madre comparta la mismainmunidad con ambos hijos, con lo cualel pequeño recibe anticuerpos frente a losagentes infecciosos de los que el mayor esportador.En algunas culturas en que la lactanciaen tándem es una práctica aceptada,también tienen el mito de que el embarazopuede "pudrir" o "estropear" la lechede la madre produciendo enfermedades enel hijo mayor, de modo que si se observandiarreas u otros trastornos se procedeal destete. Esta diarrea coincide con la aparicióndel calostro, por lo que podría deberseal efecto laxante del mismo. Este tras-

Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes91torno es inofensivo y desaparece varios díasdespués del parto. Entre las ventajas quelas madres han destacado de amamantaren tándem está el hecho de que parece ayudara una mejor adaptación de los hermanos,permite sobrellevar mejor los episodiosde celos y crea un vínculo muy especialentre ambos. También establece un tipode relación distinta entre la madre y el hijomayor, basada en el respeto, sin afectarnegativamente el vínculo con el pequeñocon cuyas necesidades y demandas lamadre parece estar "especialmente sintonizada".Entre los inconvenientes cabe destacarla sensación de agobio ante las demandasdel mayor así como la aparición de sentimientosconfusos y contradictorios. En laspocas referencias bibliográficas sobre lactanciaen tándem se señala que las madres"a menudo tienen sentimientos encontrados;de vez en cuando sienten rencor haciasus hijos mayores, ponen en duda la validezde lo que están haciendo y se enfrentancon la doble demanda de su cuerpo"Sin embargo, madres que no amamantabana sus hijos mayores también han expresadosentimientos similares al nacer susegundo hijo.• Se sabe el momento adecuado en quees necesario asociar otros alimentos ala leche materna, pero no parece existirninguna razón médica para recomendarel destete en un determinadomomento. No hay que olvidar quetodas estas recomendaciones generalesson orientaciones y en su aplicacióndeberemos ser flexibles y respetuososcon los deseos de los bebés y las costumbresde sus familias.• Es necesario desarrollar prácticas depromoción y apoyo de la lactanciamaterna, las cuales junto con la mejorade la formación de los profesionales,han demostrado que son eficacespara aumentar la intensidad y duraciónde la misma.• Puesto que no está demostrado perjuicioalguno en la lactancia prolongaday hay indicios suficientes de que puedaser beneficiosa para la salud del bebéy de su madre, el pediatra debe ser especialmentecuidadoso en el apoyo a lamadre que desea amamantar a su hijomás allá de los 2 años, y evitar que susprejuicios influyan a la hora de aconsejar.PRINCIPALES ESTRATEGIAS PARAAPOYAR LA LACTANCIAPROLONGADA• Promover un mejor conocimiento deldesarrollo del bebe amamantado y suconsideración como norma biológica,para lograr un manejo más adecuadodel seguimiento de la lactancia.RECUERDEDadas las recomendaciones actuales,hablaremos de lactancia prolongada aaquella que se mantiene pasados los 2años de vida del bebé.La lactancia materna prolongada tieneun efecto protector frente a múlti-

92 Lactancia materna: Guía para profesionalesples enfermedades agudas y crónicas, ymejora el desarrollo cognitivo y el ajustesocial a largo plazo del bebe.La lactancia materna prolongada tambiénaporta beneficios a la madre.Los profesionales sanitarios tenemos unpapel esencial para lograr un cambiocultural que normalice que las lactanciasse prolonguen hasta que madre ehijo mútuamente lo decidan.BIBLIOGRAFÍAAnderson J, Johnstone B, Remley D. Breast-feedingand cognitive development: a meta-analysis.Am J Clin Nutr 1999; 70: 525-535.Collaborative Group on Hormonal Factors inBreast Cancer. Breast cancer and breast-feeding:collaborative reanalysis of individual data from47 epidemiological studies in 30 countries, including50302 women with breast cancer and96973 women without disease. Lancet 2002;360:187-195.De Onis M, Victora CG, Garza C, Frongillo EAJr, Cole TJ for the WHO Working Group onthe Growth Reference Protocol. A new internationalgrowth reference for young children.In: Dasgupta P, Hauspie R, eds. Perspectives inHuman Growth, Development and Maturation.Dordrecht, The Netherlands: Kluwer AcademicPublishers, 2001; 45-53.Elliot RB, Harris DP, Hill JP, Bibby NJ, WasmuthHE. Type 1 (insulin-dependent) diabetesmellitus and cow milk: casein variantconsumption. Diabetologia 1999; 42: 292-296.Erickson PR, Mazhari E. Investigation of therole of human breast milk in caries development.Pediatr Dent 1999; 21: 86-90.Galton V, Schwarz E, Bachrach L. Breast-feedingand the risk of hospitalization for respiratorydisease in infancy: A meta-analysis. ArchPediatr Adolesc Med 2003; 157: 237-243.Gillman MW, Rifas-Shiman SL, Camargo CAJr, Berkey CS, Frazier AL, Rockett HR et al.Risk of overweight among adolescents whowere breastfed as infants. JAMA 2001; 285:2461-2467.Hawkes JS, Neumann MA, Gibson RA. Theeffect of breast feeding on lymphocyte subpopulationsin healthy term infants at 6 monthsof age. Pediatr Res 1999; 45: 648-651.Hanson LA. The mother-offspring dyad andthe immune system. Acta Paediatr 2000; 89:252-258.Jain A, Concato J, Leventhal JM. How good isthe evidence linking breastfeeding and intelligence.Pediatrics 2002; 109: 1044-1053.Kalkwarf HJ, Specker BL. Bone mineral changesduring pregnancy and lactation. Endocrine2002; 17: 49-53.Koletzko B, von Kries R. Are there long termprotective effects of breast feeding against laterobesity? Nutr Health 2001;15: 225-236.Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, DevkovskayaZ, Dzikovich I, Shapiro S et al. Promotionof breastfeeding intervention trial (PRO-BIT). A randomized trial in the republic of Belarus.JAMA 2001; 285: 413-420.Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration ofexclusive breastfeeding (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford:Update Software.Labbock MH. Health sequelae of breast-fee-

Duración recomendada de la lactancia materna. Ventajas e inconvenientes93ding for the mother. Clin Perinatol 1999; 26:491-503.Piovanetti Y. Breastfeeding beyond 12 months.An historical perspective. Pediatr Clin NorthAm 2001; 48: 199-206.Singhal A, Farooqi IS, O´Rahilly S, Cole TJ,Fewtrell M, Lucas A. Early nutrition and leptinconcentrations in later life. Am J Clin Nutr2002; 75: 993-999.UK Childhood Cancer Study Investigators. Breastfeedingand Childhood Cancer. Br J Cancer2001; 85: 1685-1694.Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L,Hau C, Howie PW. Relation of infant diet tochildhood health: seven year follow up of cohortof children in Dundee infant feeding study. BMJ1998; 316: 21-25.World Health Organization. Expert consultationon the optimal duration of exclusive breastfeeding,March 2001; http:// www.who.int/inf-pr-2001/en/note2001-07.htm

8La lactancia materna en recién nacidospretérminoJosefa Aguayo MaldonadoLa mayor supervivencia neonatal obtenidaen las décadas anteriores por los conocimientosen medicina perinatal y la altatecnología intensiva neonatal ha ido paralelaa la investigación sobre la nutriciónperinatal, que tiene como objetivo prioritarioel conseguir una nutrición adecuaday lo más natural posible. La atenciónpersonalizada, integral, el respeto a losderechos de los padres y los niños, el cuidadode la unión madre-hijo, el contactoprecoz piel-piel con su madre, el cuidadodel entorno neonatal han sido procesosdecisivos para proteger, apoyar, defendery mantener la lactancia materna en estegrupo de niños.Como es bien conocido, los niños seclasifican al nacer por su edad gestacionalo por su peso. Desde el punto de vistateórico, son considerados pretérminoa los neonatos nacidos antes de las 37semanas. A efectos prácticos de la lactanciamaterna hay que aclarar que lagran mayoría de los prematuros no vana tener dificultades de alimentación, yaque son capaces de amamantarse directamentedel pecho de su madre desde elmomento del nacimiento, no requierenningún aporte extra de nutrientes y lasestrategias nutricionales van a ser las mismasque para los nacidos a término. Sonlos niños pretérmino de muy bajo peso,los RN < 1.500 g (RNMBP) y los niñospretérmino extremadamente bajo peso alnacimiento (RN < 1.000 g (RNEBPN) losque precisan de una distinción y un capítuloespecial en términos nutricionales, porlo tanto dedicaremos una atención especiala estos dos grupos de RN < 1.500 g(Fig. 1).Aunque la leche materna siempre hatenido prioridad en los estudios nutricionalesen este grupo de niños, el uso al principiode leches pobres en proteínas y grasas(como la que goteaba del otro pechodurante la toma o la leche de banco) al producirun crecimiento inadecuado, contribuyeronal abandono de la lactancia maternapara los prematuros. Estudios e investigacionesposteriores dieron a conocer las

96 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 1. RN pretérmino menor de 1.500 g.grandes ventajas de la alimentación conleche materna en estos niños tanto a cortocomo a largo plazo, así como sus posiblesdeficiencias y cómo superarlas.Uno de los efectos negativos de la prematuridades la interrupción de la nutriciónfeto-placentaria en un momento enel que los sistemas de alimentación postnatalaún no están maduro, siendo la gravedaddel problema directamente proporcionalal grado de prematuridad. Sesigue considerando, además, que el crecimientoóptimo postnatal sería aquel quenos permitiera alcanzar un patrón de crecimientosimilar al que hubiera seguidode haber permanecido en útero. Comoson cada vez más los niños prematurose inmaduros que sobreviven, los retos paraproporcionarles una nutrición óptima quepermita su crecimiento y maduración corporalson también cada vez mayores. Apesar de todo, no se ha alcanzado un consensosobre los verdaderos objetivos de laalimentación del pretérmino. El niñoMBPN sufre invariablemente un ciertogrado de desnutrición, que no es ni fisiológicani deseable, por lo que cualquiermedida que la reduzca será buena siempreque no comprometa la salud del niño.Lo ideal sería prevenir la desnutrición postnatal.La recuperación del ritmo de crecimientopuede tener muchas ventajas, hacerque mejore el desarrollo y la talla, peropor el momento no está claro cuáles sonsus consecuencias metabólicas a largo plazo,dada la inmadurez del tubo digestivo,hepática, renal, cerebral, etc. que suponenun obstáculo a la hora de digerir y/o eliminardeterminados nutrientes, por lo quehasta el momento este objetivo parece difícil.Las metas nutricionales principalesserían alcanzar un patrón de crecimientobien definido a corto plazo similar a lascurvas de crecimiento intrauterino, evitarlas infecciones nosocomiales y la enterocolitisnecrosante (ECN) y obtener un desarrolloneurológico y físico óptimo tantoa corto como a largo plazo. Además, enel objetivo de la alimentación se mezclanotras series de factores no atribuibles auna simple mezcla de nutrientes, como sonaspectos psicológicos, culturales, de maduración,adquisición de funciones fisiológicas,de prevención de la enfermedad acorto y largo plazo, etc.Ante los grandes pretérminos que nopueden mamar directamente del pecho,surgen muchos interrogantes: si es convenientedarle leche materna y si sus necesidadesnutritivas están cubiertas con ella,la necesidad o no de dar fortificantes de laleche materna, y, si es así, cuándo, cuántoy cómo darlo, qué papel tiene la succiónno nutritiva y la nutrición enteral mínima;cuándo se puede poner el niño al pecho, ycuál es la posibilidad de que tome el pechodirectamente. Estas preguntas son difíciles

La lactancia materna en recién nacidos pretérmino97TABLA I. Algunas diferencias nutricionales de la leche materna pretérmino versus términoDías después Pretérmino Pretérmino Pretérmino Leche a términodel nacimiento (3 días) (7 días) (28 días) (7 días)Proteínas (g) 3,2 2,4 1,8 1,3Grasas (g) 1,6 3,8 7,0 4,2Carbohidratos (g) 6,0 6,1 7,0 6,9Calcio (mg) 21 25 22 35Fósforo (mg) 9,5 14 14 15Aporte calórico (Kcal) 51 68 71 70de plantear en algunas ocasiones, ya quelos problemas médicos asociados que puedenplantear estos niños son prioritarios.Por lo tanto, el amamantar a estos niñosplantea un reto que difícilmente puede sersuperado por la voluntad de una madre,decidida a afrontar todos estos obstáculos,si no cuenta con el respeto y el apoyo técnicoy afectivo de los profesionales sanitarios.Analizamos a continuación algunasde estas cuestiones.BENEFICIOS DE LA LECHEMATERNA EN PRETÉRMINOSExisten evidencias bien fundadas de losbeneficios nutricionales y protectores de laleche materna para los niños pretérmino,incluyendo los RNMBP y los RNEBPN,por lo que es considerada la mejor fuentede nutrición. Los RNMBP y RNEBPN vana necesitar nutrientes extras para cubrirsus mayores necesidades.Como es sabido, la concentración de loscomponentes de la leche de mujer varíancon el grado de prematuridad. En líneasgenerales y en comparación con la leche atérmino (Tabla I), la leche pretérmino esrica en proteínas durante los primerosmeses de lactancia conteniendo entre 1,8-2,4 g/dl. La digestión de las grasas es muyefectiva en los RNMBP que reciben la lechede su propia madre fresca y no tratada. Laconcentración de lípidos es similar en cantidady calidad, aunque algunos autoresencuentran mayor cantidad en leche pretérminoque a término. Se ha observadoque los pretérminos menores de 1.500 gabsorben el 90% de los lípidos de la lechematerna. Además de su valor como fuentede energía, algunos ácidos grasos poliinsaturadosde cadena larga, como el ácidodocosahexanoico (ADH) y el ácido araquidónico(AA), están presentes en la lechehumana y son componentes fundamentalesde las membranas celulares o precursoresde eicosanoides, biológicamenteimportantes para conseguir una buena funciónretiniana y un desarrollo neurológicoóptimo.La leche pretérmino tiene un menorcontenido en lactosa y su aporte energéticoes mayor (58-70 Kcal/dl) que la leche

98 Lactancia materna: Guía para profesionalesa término (48-64 Kcal/dl) durante los cambiosdel primer mes, siendo las concentracionesde macronutrienes, calcio y fósforo,ligeramente más elevadas (14-16 mEq/Ly 4,7-5,5 mM/l respectivamente); pero nila leche pretérmino ni a término tiene suficientecalcio y fósforo para cubrir las necesidadesdel RNMBP.Las ventajas especiales de la lechematerna para los RNMBP están muy estudiadas(Tabla II), entre ellas destacan losperfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidos,contienen, además de los aminoácidosesenciales para todos los seres humanos,taurina, glicina y cistina, esencialespara el prematuro; presentan una mejordigestibilidad y absorción de las grasas yproteínas y una baja carga renal de solutos;la presencia de enzimas activas de célulasy otros factores antiinfecciosos protegenal prematuro contra las infecciones yfrente a la enterocolitis necrosante, debidoa su baja osmolaridad, especificidad deespecie y sus cualidades defensivas. Lasventajas psicológicas para la madre, quepuede participar en los cuidados de su hijo,son más difíciles de medir pero igual deimportantes.La leche materna ha demostrado: unamayor protección contra las infeccionesy la ECN, una posible recuperación mástemprana del síndrome de distrés respiratorioy contribuye a producir una maduraciónmás rápida del tracto gastrointestinal.En general, los micronutrientes aparecenen cantidades fisiológicas en la lechematerna, y su biodisponibilidad es mayoren la leche materna que en la artificial. Porotro lado, actualmente no existe evidenciaclínica de una alternativa nutricional queTABLA II. Ventajas de la leche materna en RNpretérmino• Perfiles fisiológicos de lípidos y aminoácidos• Contiene aminoácidos esenciales para el pretérmino• Mejor digestibilidad y absorción de principiosinmediatos• Baja carga renal de solutos• Presencia de enzimas activas y factores antiinfecciosos• Micronutrientes en cantidades fisiológicas• Baja osmolaridad• Especificidad de especie con biodisponibilidadúnica• Protección frente a enterocolitis necrosante• Maduración más rápida del tracto gastrointestinal• Protección frente a infecciones nosocomiales• Mejora la función retiniana• Mejora el desarrollo cognitivo• Ventajas psicológicas para la madresupere, o ni siquiera iguale, en seguridada la leche materna.Sin embargo, el aporte de calorías, proteínasy minerales de la LM es insuficientepara cubrir las necesidades incrementadasde los RNMBP. Estas deficiencias tienensus consecuencias directas en el crecimientoy la mineralización ósea y tambiénpueden tenerla en el desarrollo neurológicoposterior debido a la gran vulnerabilidadcerebral en un período tan críticocomo el postnatal precoz.Algunas de las deficiencias citadas dela leche materna para pretérminos son fáci-

La lactancia materna en recién nacidos pretérmino99les de superar con diferentes métodos comoson: aumentar la cantidad de alimento (unniño pretérmino sano y saludable puedetolerar más volumen y entrada de líquidos),usar leche materna recién extraída,utilizar la leche del final (más rica en grasa),alimentar mediante perfusión enteralcontinua o intermitente durante la tomadel pecho, agregar suplementos de calcio,fósforo y vitamina D y utilizar el contactopiel-piel para mejorar la fisiología de la lactanciay el crecimiento.FORTIFICANTES DE LA LECHEMATERNAA pesar de aplicar todas las estrategiascomentadas, los RNMBP necesitan tomarla leche materna suplementada para conseguirun crecimiento y una mineralizaciónadecuada; estas deficiencias se contrarrestanmediante la suplementación con losdenominados fortificantes de la lechematerna.Los fortificantes son suplementos queañadidos a la leche de la propia madre,aportan fundamentalmente, calcio, fósforo,proteínas y un aporte calórico extra.Los beneficios a corto plazo de los fortificantesse han asociado con una mejoríaen los parámetros somatométricos, elbalance nitrogenado y el contenido mineralóseo, y aunque no hay evidencias debeneficios a largo plazo, en el momentoactual se acepta la necesidad de su utilización;aunque está abierta la investigaciónsobre cuál debería ser la composición óptimade dichos fortificantes. En la tabla IIIse recogen algunos de las aportes nutricionalesde los dos fortificantes comercializadosen nuestro país.Existe una falta de uniformidad en lapráctica de la iniciación de los fortificantes,pero en general, su uso se recomiendaen los RN < 32 semanas o RN

100 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA III. Fortificantes y leche humana pretérminoEoprotin ® 3 g de Eoprotin ® Enfalac HMF ® 4 sobres de(por 3 g) en 100 ml de LH por sobre Enfalac HMF ®pretérmino (0,81 g) en 100 ml deLH pretérminoProteínas (g) 0,6 1,9 0,27 2,68Grasas (g) 0,02 4,2 0,16 3,84Carbohidratos (g) 2,1 9,1 0,26 8,24Calcio (mg) 38 74 22,5 115,2Fósforo (mg) 26 41 11,25 59,4Aporte calórico (Kcal) 11 82 3,5 80,8Osmolaridad añadida 63 70a la LM (mOsm/L)dichas hormonas un papel clave en la activacióndel eje enteroinsular.En contraposición, la alimentaciónenteral precoz proporciona beneficios sobrela mucosa intestinal en los pretérminomediante la estimulación del sistema nerviosoentérico, ya sea directamente estimulandolos receptores o indirectamentemediante la liberación de las hormonas tróficasy la activación del eje enteroinsular.Así mismo, la introducción enteral mínimade forma precoz, mejora la toleranciaenteral, reduce el tiempo necesario paraalcanzar una alimentación oral completa,disminuye la estancia hospitalaria y no llevaa un incremento de ECN.Se sigue aconsejando ser muy cuidadososa la hora de iniciar la NEM en losRNMBP muy inestables y/o críticamenteenfermos; se necesitan más estudios multicéntricosprospectivos para resolver esteaspecto nutricional.Cuando no está contraindicada en clínica,la alimentación enteral mínima debeiniciarse en los primeros días de vida e iraumentando de forma progresiva y constante,teniendo en cuenta el estado clínicodel neonato, siendo la leche fresca de sumadre la alimentación preferida para ello.SUCCIÓN NO NUTRITIVALa succión no nutritiva (SNN) secomenzó a utilizar hace ya algunos añosen los niños pretérmino durante la nutriciónenteral y en la transición de la alimentaciónpor sonda a alimentación oral,debido a que algunos estudios demostraronque dicha succión inicia un movimientoperistáltico de deglución y mejora la respuestafisiológica en todo el tracto gastrointestinal.Basados en la evidencia clínicadisponible, aunque hay limitacionesrelacionadas al diseño de los estudios,variabilidad en los resultados y ausenciade resultados a largo plazo, se considerauna intervención beneficiosa a corto pla-

La lactancia materna en recién nacidos pretérmino101zo al facilitar el tiempo de transición de laalimentación enteral a la alimentación oral,asociarse a un aumento más rápido de pesoy a una hospitalización más corta.La succión de un chupete durante laalimentación por sonda no plantea riesgosni efectos negativos a corto plazo, aunquesí puede plantear, en los RNMBP que estánpróximos a realizar la transición a la alimentacióndirecta al pecho, el llamado síndromede confusión tetina-pezón, que puedellevar a una interferencia con el patrónde succión normal al pecho.Por ello, debería evitarse el chupete eneste período y en este grupo de niños, siendomás fisiológico aportar, a través de loscuidados canguros, el contacto y la succiónal pecho mientras se le suministra la lechematerna mediante sonda nasogástrica, víaenteral continua o intermitente o se le aportala leche materna mediante la alimentacióncon vaso.Con ello se obtiene una mejor asociación,por parte del niño, de la succión conla deglución, se proporciona una buenaexperiencia del inicio de succión y, por otrolado, se mejora el mantenimiento y la producciónde leche ya que supone un fuerteestímulo en las madres sometidas a laextracción con sacaleches durante días eincluso meses.MANTENIMIENTO DE LECHE PORLAS MADRES DE PREMATUROS;POSICIÓN Y ÉXITO DELAMAMANTAMIENTOLa producción de leche por una madreque no está dando el pecho directamente,Figura 2. Contacto piel-piel madre-hijo.como suele ser el caso de los RNMBPingresados, constituye un gran desafío parala mujer y para todo el personal de neonatología.Para reducir las tensiones, esfundamental el apoyo técnico y emocionalhacia las madres que se están extrayendola leche para su hijo hospitalizado, favorecerel aumento del contacto piel-piel consu hijo en cuanto su estabilización lo permitay evitar la rigidez de horario, manteniendounidades neonatales verdaderamenteabiertas a los padres. La produccióninsuficiente de leche es un problema quese hace más crítico a medida que el tiempopasa, las necesidades del lactanteaumentan y la producción láctea puede serinsuficiente.

102 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA IV. Estrategias de alimentación con leche materna en el RNMBP y RNEBPN• Informar a la madre, lo antes posible, de que su leche es la mejor para su hijo pretérmino• Facilitar el uso de bombas, extracción y mantenimiento de leche en las Unidades Neonatales(Fig. 3)• Favorecer la nutrición enteral mínima o trófica con calostro materno• Usar leche fresca de su propia madre o refrigerada (antes de 48 horas)• Si no hay leche fresca, usar leche congelada de su madre, por orden de antigüedad, para obtenerlas mayores ventajas nutricionales• Iniciar el uso de fortificantes cuando la tolerancia enteral alcanza los 100 ml/kg/día, y/o a lasemana de vida• Los fortificantes de leche materna se recomiendan hasta que el niño tome la alimentación directaal pecho• El incremento de peso óptimo es 15 g/kg/día, si no se alcanza, se usa suplemento de la leche"del final" de su madre. En algunos casos seleccionados puede incrementarse la concentracióndel fortificante• Si no hay suficiente leche materna, suplementar con leche especial para pretérminos• Proporcionar contacto piel-piel y entrada sin restricciones en la Unidad• Favorecer la succión no nutritiva durante el contacto piel-piel• Cuidar la espera y la transición en las madres de los niños que no pueden mamar directamente:dar la leche materna por sonda, vaso o cuchara (evitar confusión tetina-pezón)• Felicitar a la madre en las primeras "puesta al pecho" informar de la utilidad del contacto pielpiely de las primeras succiones• El número de tomas de pecho es variable. Hay niños que comen cada 2 horas y otros a losque hay que despertar para evitar desnutrición• Facilitar el contacto con grupos de madres en situaciones similaresLas madres deben disponer de unambiente tranquilo para realizar laextracción de leche, donde puedan lavarselas manos, y para almacenar los equiposy el material. Las unidades neonatalesdeben disponer de un cierto númerode bombas eléctricas, tubos de conexiónindividuales y de suficientes recipientesestériles que pueden ser de cristalo de plástico.Una vez extraída, la leche es utilizadao guardada en un refrigerador o en un congelador,adecuadamente etiquetada y fechada.Las recomendaciones recogidas en elcapítulo de los cuidados canguros y de laextracción y conservación de leche maternason extrapolables para estas mujeres(Fig. 2). La producción de leche se asociacon la frecuencia y duración de las extracciones.Las principales estrategias paraextraer la leche con éxito serían: empezarlo antes posible después del parto, promoverun ambiente favorable, disponer del

La lactancia materna en recién nacidos pretérmino103uso de bombas de extraccción en el hospital,empezar poco a poco aumentando eltiempo de extracción a lo largo de la primerasemana y extraerla de forma másregular cuando se observe la subida de laleche, favorecer el contacto piel-piel consu hijo previa extracción, explicar la utilidadde las primeras succiones en los contactospiel-piel, permitir un período de descansoa la madre (lo ideal es que las madrespudieran estar con sus hijos disponiendode habitaciones de descanso) y, una vez queel niño comienza la alimentación oral, permitirel paso directo de sonda a alimentaciónal pecho evitando administrar biberonesa los niños que van a ser amamantados.Las primeras sesiones de amamantamientodeben consistir en contacto pielpiely buscar, oler, identificar el pecho dela madre. Posteriormente, el objetivo seráaumentar gradualmente la leche consumidadirectamente al pecho mientras se completala alimentación por métodos indirectos,sonda, vaso o cuchara para evitarel síndrome de confusión tetina-pezón.Cada Unidad debería tener al menosuna persona experta en la atención a lalactancia materna que coordine estosaspectos y que pueda ofrecer conocimientosactualizados y dar un apoyo competente,técnicamente correcto, consecuentey respetuoso a las madres.Las principales estrategias para la alimentacióncon leche materna en los RNmuy pretérminos quedan recogidas en latabla IV.En general, todo pasa por el cuidadoindividualizado. Así, un recién nacido pretérminopequeño pero sin patología asociadanecesita menores cuidados.Figura 3. Extracción de leche en la Unidad deNeonatos.Facilita enormemente el éxito de la lactanciamaterna el informar previamente delas dificultades y el proporcionar apoyotécnico y afectivo junto con el realizar elcontacto piel-piel durante las tomas delpecho. En los niños que todavía no puedenmamar directamente al pecho, hay quecuidar la espera. Hay que ser muy cuidadososen informar, apoyar y adiestrar aestas madres, animándolas a la posibilidadde amamantar y mantener la lactanciamanteniendo mientras tanto el contactopiel-piel con su hijo.La primera vez que el niño es puesto alpecho, hay que felicitar a la madre, hacerledisfrutar del momento, explicarle la uti-

104 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 4. Primera toma de pecho.lidad de las primeras succiones, la importanciade la buena posición del niño alpecho e informarle de la diferente forma desucción del pretérmino que utiliza el patrónde sueño y mamadas largas (Fig. 4).Algunos neonatólogos consideran quemamar directamente del pecho es demasiadoagotador para los pretérminos menoresde 1.500 g, aunque se observen buenosmovimientos de succión. Sin embargo, seha demostrado que, contrariamente a loque se pensaba, se necesitan menos energíapara mamar que para tomar un biberónya que el movimiento peristáltico dela lengua, que es el modo innato de mamar,inicia el movimiento peristáltico del tractogastrointestinal y desencadena la deglución.La temperatura, frecuencia cardíacay respiratoria y saturación de oxígenode este grupo de niños se mantiene másestable cuando toman directamente elpecho que cuando toman un biberón.Si no se han ofrecido biberones, el neonatopuede ser capaz de mamar antes dealcanzar los 1.500 g y el volumen de lechesuele aumentar cuando el lactante comienzaa tomar el pecho.El éxito del amamantamiento en estegrupo de niños depende además de otrosmuchos factores, entre ellos la motivaciónmaterna para amamantar, el apoyo familiar,institucional y de la continuidad de la atención.De manera que el esfuerzo de haberiniciado y mantenido la lactancia y de haberconseguido la alimentación al pecho duranteel proceso de hospitalización, debe ser respetado,continuado y recompensado con elpoder amamantar y disfrutar de ello, madree hijo, el tiempo que deseen.RECUERDELa gran mayoría de los pretérminos soncapaces de amamantarse directamentedel pecho de su madre desde el momentodel nacimiento.Existen evidencias bien fundadas de losbeneficios de la leche materna para losniños pretérminos, incluyendo losRNMBP y los RNEBPN, siendo consideradala mejor fuente de nutrición.Se debe informar a la madre, lo antesposible, de que su leche es la mejor parasu hijo, favorecer el contacto piel-piel y

La lactancia materna en recién nacidos pretérmino105la nutrición enteral mínima con lechematerna; facilitar el uso de sacaleches,la extracción y el mantenimiento deleche en las Unidades Neonatales.Los RNMBP y los RNEBPN necesitantomar la leche materna suplementadacon fortificantes que, añadidos a la lechede la propia madre, aportan fundamentalmentecalcio, fósforo, proteínas y calorías,para conseguir un crecimiento y unamineralización adecuada. Su utilizaciónse recomienda hasta que el niño tome laalimentación directa al pecho.BIBLIOGRAFÍAAguayo Maldonado J. Lactancia materna enrecién nacidos pretérminos. Universidad de Sevilla.2001; 207-216.Aguayo J. Maternal lactation for preterm newborninfants. Early Hum Develop 2001; 65:S21-S29.Atkinson SA. Human milk feeding of the micropremie.Clin Perinatol 2000; 27: 235-247.Biancuzzo M. Strategies for breastfeeding thepreterm newborn. 261-286.In Breastfeeding thenewborn. 2ª ed. Mosby. 2003.Hay W, Lucas A, Heird C, Ziegler, E, Levin, E.Workshop: Nutrition of the Extremely LowBirth Weight Infant. Pediatrics 1999; 104: 1360-1368.Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortifiedhuman milk for promoting growth in preterminfants. In: The Cochrane Library, Issue4, 2000.Lawrence R. Breastfeeding the infant with aproblem. In: Breastfeeding. A guide for themedical profession. 5th Ed. St Louis, Missouri.Mosby; 1999.Meier PP. Breastfeeding in the special prematuresand infants with medical problems. PediatrClin North Am 2001; 48:425-442.Marinelli KA, Burke GS, Dodd VL. A comparisonof the safety of cupfeedings and bottlefeedingsin premature infants whose mothersintend to breastfeed. J Perinatol 2001 Sep; 21:350-355.Pinelli J, Symington A. Non-nutritive suckingfor promoting physiologic stability and nutritionin preterm infants (Cochrane MethodologyReview). In: The Cochrane Library, Issue4, 2003.Schanler RJ. Uso de leche materna para lactantesprematuros. Pediatr Clin North Am (EdEspañola) 2001; 1: 201-212.Schanler RJ, Hurst NM, Lau C. The use ofhuman milk and breastfeeding in prematureinfants. Clin Perinatol 1999; 26:379-398.Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C. Feeding strategiesfor premature infants: beneficial outcomesof feeding fortified human milk versus pretermformula. Pediatrics 1999; 103: 1150-1157.Ziegler EE. Breast Milk fortification. Acta Paediatr2001; 90:1-4.Ziegler E, Thureen PT, Carlson SJ. Alimentaciónintensiva del lactante con muy bajo peso al nacer.Clin Perinatol (ed esp) 2002; 2: 205-224.

9Contraindicaciones yfalsas contraindicaciones parala lactancia maternaN. Marta Díaz-GómezCONTRAINDICACIONES DE LALACTANCIA MATERNAInfección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH)Se ha demostrado la transmisión delVIH tipo 1 por la leche materna. Diversosfactores aumentan el riesgo de transmisión,y explican los índices variables que se hanencontrado en diferentes estudios (5-53%).Entre estos factores de riesgo se encuentra:una carga viral alta, un recuento bajo decélulas CD4 y el padecimiento de mastitis,probablemente por la apertura de la víaparacelular entre las células alveolares quefacilita el paso del VIH a la leche materna.El riesgo de transmisión también aumentacon la duración de la lactancia, especialmentea partir de los 6 meses, si lamadre ha contraído la infección justo antesdel período de lactancia o durante el mismoy en la lactancia mixta, lo que puedeobedecer a que se afecta la integridad dela mucosa intestinal, creando puertas deentrada para el virus.La infección materna por VIH constituyeuna contraindicación para la lactanciaen países desarrollados, en los que sedispone de fórmulas adecuadas para la lactanciaartificial. La situación es distinta enlos países en vías de desarrollo, donde lasenfermedades infecciosas y la malnutriciónconstituyen las principales causas de muerteen la infancia. En estas circunstancias lalactancia materna es crucial para la supervivenciadel lactante, al no disponerse dealternativas seguras. Por este motivo, laOMS recomienda que en dichos países lasmadres infectadas por VIH mantengan laalimentación al pecho, ya que sus beneficiossuperan el riesgo de transmitir el virus.Infección por el virus de la leucemiahumana de células T (HTLV-1)La infección por el virus HTLV-1 esendémica en el sur de Japón, Asia, algunaszonas del Caribe, África subsahariana, Centroaméricay Sudamérica y podría aumentaren otros países, como el nuestro, por la

108 Lactancia materna: Guía para profesionalesemigración. Este virus causa la leucemia/linfomade células T del adulto y una mielopatíacrónica que se manifiesta por espasticidado debilidad de las extremidades inferiores.Se ha demostrado la transmisión delHTLV-1 a través de la leche materna. Elriesgo es mayor en las madres con una cargaviral alta y cuando la lactancia se prolongamás de 6 meses. Como sucede con elSIDA, la infección materna por el HTLV-1es una contraindicación para la alimentaciónal pecho, siempre y cuando se dispongade sustitutos de la leche materna adecuados.Se ha señalado que el tratamiento dela leche materna mediante congelación inactivael virus HTLV-1. Si esto se confirmalas madres infectadas por HTLV-1 podríanextraer la leche, congelarla y después administrárselaal lactante por biberón.GalactosemiaLa lactancia materna está contraindicadaen los niños afectos de galactosemia,enfermedad metabólica que obedece a undéficit en alguna de las enzimas que participanen el metabolismo de la galactosa.La galactosa es necesaria para sintetizarglucolípidos y glucoproteínas complejasque forman parte del tejido cerebral. Suprincipal fuente es la lactosa contenida enla leche, aunque también se puede sintetizara partir de la glucosa.La forma más frecuente de galactosemiase debe al déficit de la enzima galactosa-1-fosfatouridiltransferasa, que puede sertotal o parcial. Tiene una herencia autosómicarecesiva y se presenta en 1 de cada45.000 recién nacidos. El fallo enzimáticoorigina el aumento de galactosa en sangrey orina (donde aparece como una sustanciareductora) y acúmulo de metabolitos en elcristalino, cerebro y otros órganos, lo queexplica que estos pacientes presenten cataratas,depresión neurológica, ictericia, faltade medro, etc. Existe otra forma de galactosemiadebida al déficit de uridinfosfatogalactosa-4-epimerasa,que produce manifestacionesclínicas similares a la anterior.Por último, se ha descrito una forma benignade galactosemia que obedece al déficitde galactocinasa y se manifiesta por catarátasy retraso mental en edades tardías.La presencia de sustancias reductorasen orina hace sospechar el diagnóstico, quese confirma mediante determinación enzimáticaen los hematíes. Los niños afectosde galactosemia deben recibir una dieta sinlactosa ni galactosa desde el nacimiento.Hay que excluir la leche y todos los productoslácteos y sustituirlos por fórmulassin lactosa o fórmulas de soja. Algunas formasleves pueden recibir lactancia maternaparcial.Fármacos y drogas contraindicadasdurante la lactanciaPocas enfermedades maternas requierentratamiento con fármacos que contraindiquenla lactancia por sus efectos nocivosen el niño al pasar a través de la leche.Como ejemplos de estas situaciones excepcionalespodemos citar la quimioterapia yradioterapia en el tratamiento del cáncer.Algunos casos de prolactinoma (adenomahipofisario secretor de prolactina), especialmentelos macroadenomas, requierentratamiento con bromocriptina o cabergolinaque contraindica la lactancia.

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna109El consumo de drogas como heroína,cocaína, anfetamina y marihuana tambiénes incompatible con la lactancia materna,por sus efectos adversos en el niño. Lametadona, en cambio, no comporta riesgopara el lactante, ya que pasa en cantidadesmínimas a la leche materna; por otrolado, se ha comprobado que la lactanciamaterna tiene un efecto beneficioso en estosniños, en los que mejora la evolución delsíndrome de abstinencia neonatal y disminuyelos días de hospitalización.En otra parte de este libro se proporcionamayor información sobre fármacos,contaminantes y lactancia materna.CIRCUNSTANCIAS QUEREQUIEREN UNA VALORACIÓNINDIVIDUALIZADAAntes de tomar una decisión sobresituaciones que puedan suponer una contraindicaciónpara la lactancia materna, sedebe realizar una valoración individualizada,considerando los grandes beneficiosde la alimentación con leche materna frentea los posibles riesgos. Si se consideranecesaria la interrupción temporal de lalactancia, se aconsejará a la madre que sevacíe con frecuencia las mamas, de formamanual o con sacaleches, para mantenerla producción de leche y pueda reanudarla alimentación al pecho sin problemas.Enfermedades infecciosas maternasHepatitis C. El riesgo de transmisióndel virus de la hepatitis C a través de laleche materna es bajo, pero aumenta cuandola madre también es portadora del VIHo si se trata de una hepatitis activa, consintomatología clínica. La infección poreste virus no contraindica la lactanciamaterna, excepto en los casos señalados.Citomegalovirus. Se ha demostrado latransmisión del citomegalovirus a travésde leche materna. La leche puede contenertambién anticuerpos específicos frente alvirus, pero dichos anticuerpos no protegenfrente a la infección. La tasa de infecciónpor CMV en lactantes de madres portadorases alta (63%). En los lactantes a términola infección cursa de forma asintomáticao con síntomas leves y no deja ningúntipo de secuelas. En estos niños la lactanciamaterna no está contraindicada,pero sí lo está en los lactantes prematurosy los que sufren algún tipo de inmunodeficiencia,que tienen mayor riesgo de presentarsíntomas graves y secuelas neurológicas.La pasteurización inactiva el citomegalovirusy reduce su probabilidad detransmisión.Herpes simple. El virus del herpes simplese ha aislado en la leche materna, perosu transmisión por esta vía es rara. Únicamentesi la madre presenta lesiones herpéticasactivas en los pezones o cerca de ellosdebe interrumpirse la lactancia maternahasta que las lesiones sanen. Para prevenirel contagio también es importante el lavadocuidadoso de las manos y cubrir laslesiones activas de la piel.Sífilis. La presencia de lesiones cutáneasde sífilis en el pecho o en el pezón contraindicala lactancia materna, ya que puedencontener el treponema. El niño debeser aislado de la madre y recibir trata-

110 Lactancia materna: Guía para profesionalesmiento con penicilina G si lo precisa. Unavez que la madre complete el tratamientoy las lesiones cutáneas hayan curado sepuede reanudar la alimentación al pecho.Infecciones bacterianas graves. Cuandola madre sufre un cuadro de sepsis uotra infección grave, los gérmenes puedenpasar a la leche, pero el niño también recibea través de ella anticuerpos frente almicroorganismo causante de la infección.Por otro lado, suspender la lactancia maternano evita el riesgo de contagio, ya que elniño ha estado expuesto por el contactocon su madre antes de que ésta presentarasíntomas de la infección. Cuando la enfermedadproduce una importante afeccióndel estado general de la madre, se puedesuspender la lactancia durante las primeras24 horas de tratamiento, continuándoladespués si se administra a la madreun antibiótico compatible con la lactancia.En algunos casos puede estar indicadoadministrar al lactante tratamiento profilácticocontra el mismo microorganismo.Brucelosis. La brucelosis es una zoonosisproducida por bacterias del géneroBrucella, transmitida al ser humano poringestión de leche, carne u otros alimentoscontaminados o por contacto directo conanimales enfermos. También se puedetransmitir a través de la leche humana. Sila madre ha sido diagnosticada cuando yaha comenzado la lactancia, es muy probableque el niño esté contagiado y ambosnecesiten tratamiento. No hay acuerdosobre la necesidad de suspender la alimentaciónal pecho hasta que se completeel tratamiento.Enfermedad de Lyme. Esta enfermedadinfecciosa, transmitida por garrapatas, estácausada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi.Se ha aislado la espiroqueta en laleche materna, pero no hay pruebas definitivasde que la enfermedad de Lyme puedaser transmitida por esta vía. Si la madrese diagnostica y trata durante el embarazopuede dar el pecho sin riesgo de contagio.Si se diagnostica después del parto la madredebe recibir tratamiento inmediato. Seránecesario tratar también al niño si presentasíntomas, como exantema o fiebre. Unavez que se haya iniciado el tratamiento sepuede reanudar la alimentación al pecho.Enfermedad de Chagas (o tripanosomiasisamericana). Esta enfermedad, muyfrecuente en México, Centroamérica y Sudamérica,es causada por el Trypanosomacruzi, un protozoo fragelado que se transmitea través de las heces de los insectos dela familia Triatoma. También se puedetransmitir por vía placentaria, condicionandouna infección congénita caracterizadapor meningoencefalitis y bajo peso alnacimiento. Otras posibles vías de transmisiónson: el trasplante de órgano y latransfusión sanguínea. La transmisión porla leche materna es muy rara. Se ha comprobadoque la pausterización inactiva elparásito, por lo que se puede recomendareste procedimiento en la fase aguda de laenfermedad, en la que el riesgo de transmisiónpuede ser algo mayor.Tuberculosis activa. El bacilo de latuberculosis no se ha aislado en la lechematerna. La transmisión es por vía respiratoria.Si se diagnostica durante el embarazodebe iniciarse el tratamiento de inmediatopara evitar el riesgo de contagio cuandoel niño nazca. Si se diagnostica al finalde la gestación o después del parto, se debe

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna111tratar a la madre lo antes posible, existiendocontroversia sobre la necesidad deseparar al niño de la madre. La OMS aconsejano separarlos y administrar al niñoisoniacida durante 6 meses si la madre llevabamenos de 2 meses de tratamiento,mientras que algunos autores recomiendanla separación madre-hijo hasta que hayantranscurrido las 2 primeras semanas de iniciadoel tratamiento y la madre ya no seacontagiosa (frotis de esputo negativo). Sila madre no presenta lesiones activas detuberculosis en la mama (mastitis o abscesosmamarios tuberculosos) durante esteperíodo el niño puede recibir leche maternaobtenida mediante extracción manualo sacaleches. Cuando termine el períodode aislamiento se puede reanudar la alimentaciónal pecho, aunque la madre continúecon el tratamiento. Si es necesarioque el niño reciba tratamiento profilácticocon isoniacida, se debe controlar lascifras de transaminasas y tener en cuenta,al ajustar la dosis, que la madre tambiénestá recibiendo tratamiento con isoniaciday ésta pasa a través de la leche.Varicela. El virus varicela-zoster puedeatravesar la placenta y producir un cuadrode varicela congénita o de varicela perinatal.Si el contagio ocurre entre 20 días y 5días antes del parto, generalmente produceun cuadro leve, debido al efecto protectorde los anticuerpos maternos frente aeste virus, que han sido transmitidos a travésde la placenta. Pero cuando el contagioocurre en los últimos 5 días del embarazoo en las primeras 48 horas después del parto,puede producir una infección grave enel recién nacido (varicela diseminada). Paraprevenirla se debe administrar al niño inmunoglobulinaespecífica y aislarlo temporalmentede su madre hasta que ésta no seacontagiosa, generalmente entre 6 y 10 díasdespués del inicio del exantema, una vezque se comprueba que no se han producidonuevas lesiones en las últimas 72 horasy que todas las que presenta la madre estánen fase de costra. Durante este período, sila madre no presenta lesiones en la mama,puede extraerse la leche para dársela a suhijo hasta que sea posible alimentarlo directamenteal pecho.Si la infección materna se producedurante la lactancia, después de las 48horas siguientes al parto no es necesarioaislar al niño. Si la madre no presenta lesionesen la mama, puede continuar con lalactancia. Los anticuerpos presentes en laleche materna desde antes de las 48 horasdel inicio de la enfermedad, pueden contribuira mejorar la evolución de la varicela,si el lactante finalmente la contrae.El tratamiento de la madre con aciclovirno contraindica la lactancia.Sarampión. Si se da la rara circunstanciade una madre susceptible a la infeccióny que haya estado expuesta inmediatamenteantes del parto, se aconseja separaral niño de su madre hasta que transcurran72 horas desde el inicio del exantema.Durante este período se le puede darleche materna obtenida mediante extracciónmanual o sacaleches. Si la madre contraeel sarampión durante la lactancia noestá indicado separarla de su hijo, ya queesta enfermedad es contagiosa desde antesde iniciarse el exantema. Por otro lado, losanticuerpos frente al virus del sarampiónaparecen en la leche materna a las 48 horasde comenzar el cuadro y, si el niño contrae

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna113especialmente durante los primeros días devida, en los que se debe vigilar de formaestrecha al niño. Al ir mejorando la capacidadmetabólica del recién nacido paraeliminar el fármaco, por lo general esteefecto desaparece.El hipotiroidismo y el hipertiroidismomaterno tampoco contraindican la lactancia.En otro capítulo de este libro seamplía la información sobre patologíamaterna durante la lactancia.Consumo de productos de herbolarioExiste cada vez mayor tendencia a consumirproductos de herbolario que contienenplantas a las que se atribuye propiedadesmedicinales. Es difícil valorar siestos preparados son seguros e inocuosdurante la lactancia, ya que existe una granvariedad de ellos, contienen plantas condistintas concentraciones del mismo compuestoactivo, algunas pueden ser alergénicaso estar contaminadas y no han sidosometidos a controles de calidad. Por otrolado, el método de preparación empleado(temperatura del agua, tiempo de infusión,etc.) influye en los efectos de estospreparados y no se dispone de estudios quehayan medido estos compuestos en la lechehumana. Por todo ello se debe recomendara las madres que no abusen de estosproductos de herbolario durante la lactanciay se informen bien sobre sus posibleefectos adversos (ver anexo D3).Enfermedades del lactanteFenilcetonuria. Enfermedad hereditariaque se transmite de forma autosómicarecesiva. Su incidencia es de alrededorde 1 caso por cada 10.000 recién nacidos.La forma clásica de fenilcetonuriaobedece a un déficit de fenilalanina hidroxilasa,enzima que interviene en la síntesisde tirosina a partir de la fenilalanina.Si no se trata precozmente, el niño desarrollaun cuadro de afectación neurológicaprogresiva que conduce a un retrasomental.La detección de fenilcetonuria se incluyeen las pruebas de cribado neonatal. Eltratamiento es dietético y se basa en unaporte restringido de fenilalanina. Comoeste aminoácido es esencial, hay que suministrarloen cantidades mínimas paragarantizar la síntesis proteica. La lechematerna tiene un contenido relativamentebajo de fenilalanina (29-64 mg/dl), por loque se puede administrar junto con unaleche especial sin fenilalanina, controlandolos valores de este aminoácido en sangre(deben estar entre 2 y 6 mg/dl), paraajustar en función de ello la cantidad deleche materna. Se ha demostrado que lalactancia materna parcial permite mantenerniveles adecuados de fenilalanina ylogra que los niños afectos de esta enfermedadalcancen un mejor coeficiente intelectualque los alimentados solamente confórmula.Enfermedad de la orina de jarabe dearce (o leucinosis). Es una enfermedadmetabólica poco frecuente (1 caso porcada 185.000 recién nacidos) de transmisiónautosómica recesiva, que obedece aun defecto en el metabolismo de los aminoácidosesenciales de cadena ramificada:leucina, isoleucina y valina. Estos aminoácidosson precursores de la síntesis de los

114 Lactancia materna: Guía para profesionalesácidos grasos y el colesterol. La forma clásica,que es la variante más frecuente deesta enfermedad, se manifiesta desde elperíodo neonatal por un cuadro de encefalopatíagrave. El tratamiento es dietéticoy se basa en limitar la ingestión de lostres aminoácidos ramificados esenciales,pero manteniendo el aporte suficiente paralograr un crecimiento normal. El contenidoen estos aminoácidos en la leche maternaes significativamente menor que en laleche de vaca, por ello, al igual que en lafenilcetonuria, puede usarse una combinaciónadecuada de leche materna y lecheespecial que no contenga esos aminoácidos.HÁBITOS MATERNOS QUE NOCONTRAINDICAN LA LACTANCIAPERO QUE SE DEBEN REDUCIR OEVITAR DURANTE ESE PERÍODOConsumo de alcoholEl alcohol pasa en cantidades pequeñasa la leche materna y cambia el sabor yel olor de la misma, lo que puede hacer queel niño rechace el pecho. Además, el alcoholbloquea la liberación de oxitocina ydificulta la salida de la leche. El lactantetiene reducida la capacidad para oxidar elalcohol, por ello el que recibe a través dela leche materna, aunque sea en pequeñascantidades, puede tener un efecto negativoen su conducta, ritmo de sueño y desarrollopsicomotor. Hay que aconsejar ala madre que no consuma alcohol, o almenos que no lo haga tres horas antes dela toma de pecho y que limite la cantidada un máximo de 0,5 g/kg de peso corporalmaterno (para una mujer de 50 kg de pesoequivale a unos 200 cc de vino, 500 cc decerveza y 30 cc de licor).Consumo de cafeínaLa cafeína y otras metilxantinas contenidasen el café, té, refrescos con cafeínay chocolate, pasan a la leche. Si se consumenen cantidades elevadas (más de dosbebidas con cafeína al día) pueden producirirritabilidad y trastornos del sueño enel niño.Consumo de tabacoLa nicotina, al igual que el alcohol, puedecambiar el gusto y el olor de la lecheprovocando rechazo del pecho. La nicotinatambién inhibe la liberación de prolactina,disminuyendo la producción deleche, e interfiere en el reflejo de eyeccióny al pasar a la leche puede tener efectosadversos en el niño (escaso aumento depeso, mayor frecuencia de cólicos, etc.). Aello se suma los problemas derivados de laexposición pasiva al humo del tabaco:mayor riesgo de síndrome de muerte súbitadel lactante, infecciones respiratorias,tos y asma. Si la madre no puede dejar defumar, no se debe suprimir la lactancia, yaque sus beneficios superan los posibles riesgos.En estas circunstancias se le aconsejaráque reduzca lo más posible el consumode tabaco, que fume cigarrillos bajosen nicotina, que evite fumar durante unperíodo superior a 2,5 horas antes de latoma de pecho y que no fume, ella ni ningunaotra persona, en la misma habitacióndonde está el niño.

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna115FALSAS CONTRAINDICACIONESProblemas de salud de la madreInfecciones agudas comunes. Suspenderla lactancia materna cuando la madrepresenta síntomas de algún proceso infecciosocomún, como un resfriado, una amigdalitiso una diarrea, no sólo no está indicadosino que es contraproducente. Hayque tener en cuenta que los gérmenes causantesde estas infecciones no se transmitena través de la leche materna y el lactanteya ha estado expuesto al contagiopor su contacto con la madre durante elperíodo prodrómico. Cuando la madre seencuentra en el período sintomático ha formadoanticuerpos que le puede transmitira su hijo a través de la leche, protegiéndolofrente a la infección o disminuyendo lagravedad de los síntomas. En estos casosse debe continuar con la alimentación alpecho y administrar tratamiento a lamadre, si lo requiere, empleando medicamentosque sean compatibles con la lactancia.Hepatitis A. La principal vía de transmisióndel virus de la hepatitis A es la fecaloral,produciéndose el contagio por contactodirecto o a través de agua o alimentoscontaminados. La transmisión verticales rara. Si la madre sufre una infección poreste virus en el último trimestre de la gestacióno durante la lactancia, puede continuarcon la alimentación al pecho. Se leaconsejará el lavado cuidadoso de lasmanos y se administrará al lactante lo antesposible (antes de las dos semanas siguientesa la exposición) inmunoglobulina polivalentey la vacuna de la hepatitis A, deforma simultánea, en lugares diferentes deinyección. Esta vacuna, al tratarse de unavacuna inactivada, tiene riesgos mínimospara el lactante. En menores de un año lapresencia de anticuerpos maternos transmitidosde forma pasiva al final de la gestaciónpuede reducir la eficacia de la vacunación.Hepatitis B. Aunque se ha aislado elvirus de la hepatitis B en la leche materna,el riesgo de transmisión de esta enfermedada través de la leche es muy bajo. Laadministración de inmunoglobulina antihepatitisB y la primera dosis de la vacunaantes de las 24 horas de vida, en diferenteslugares de inyección, permite que lamadre infectada por el virus de la hepatitisB pueda alimentar al niño al pecho sinriesgos.Otras enfermedades infecciosas queno contraindican la lactancia. Otras enfermedadesinfecciosas que son compatiblescon la alimentación al pecho incluyen: larubéola, la parotiditis, la salmonelosis, elpaludismo y la toxoplasmosis.Se ha aislado el virus de la rubéola y elvirus de la parotiditis en la leche materna,pero su transmisión por esa vía es rara.Si el lactante contrae la enfermedad, losanticuerpos contenidos en la leche maternamejoran su evolución. Para prevenirel contagio, en lactantes mayores de 6meses se puede administrar la vacuna triplevírica en las 72 horas siguientes al contacto.Los niños vacunados antes de los 12meses deben recibir otras dos dosis de triplevírica, a los 12-15 meses y a los 3-6años.La salmonelosis, el paludismo y latoxoplasmosis no se transmiten por la lechematerna.

116 Lactancia materna: Guía para profesionalesDiabetes mellitus. La lactancia maternano está contraindicada en la madrediabética, e incluso puede tener ventajas.En diabetes gestacionales se ha comprobadoque mejora la tolerancia a la glucosay en diabetes insulino-dependientesdisminuye las necesidades de insulina. Sila diabetes no está bien controlada puedenhaber algunas diferencias en la composiciónde la leche (menor concentraciónde lactosa, mayor contenido ennitrógeno) y una menor producción deleche, por niveles bajos de prolactina.También es mayor riesgo de mastitis ycandidiasis del pezón. Para evitar estosproblemas se debe aconsejar un buen controlde la diabetes y el inicio precoz de lalactancia con tomas frecuentes en posicióncorrecta. Estas medidas también ayudana evitar la hipoglucemia en el reciénnacido.Mastitis. Como se comenta en otrocapítulo de este libro, la mastitis no sólono contraindica la lactancia materna, sinoque el cuadro mejora dando con frecuenciael pecho afectado.Patología mamaria benigna. La enfermedadfibroquística, los quistes benignosy los fibroadenomas tampoco contraindicanla lactancia.Otras situaciones maternas que nocontraindican la lactanciaPezón plano o invertido. Ni el pezónplano (no sobresale al estimularlo) ni elpezón invertido (se retrae al apretar la aréola)impiden la alimentación al pecho.Actualmente no se recomiendan los ejerciciosde Hoffman (estiramiento del pezón)ya que no se ha demostrado su eficacia,puede desencadenar contracciones uterinasy disminuyen la tasa de amamantamientoal hacer que la madre pierda confianzaen su capacidad de dar el pecho.Generalmente tampoco es necesario elempleo de conchas formadoras del pezón,al final de la gestación, o después del parto,entre las tomas, ya que su eficacia noestá demostrada y a muchas madres lesproducen molestias, sudoración e irritaciónde la piel, por lo que pueden resultarcontraproducentes.Es importante informar a la gestante deque podrá dar el pecho a su hijo, aunquenecesitará más ayuda y paciencia al inicio.Durante los primeros días, antes de poneral niño al pecho, se puede emplear un sacaleches,eléctrico o manual, bombeando suavementehasta que el pezón salga.Piercing en el pezón. La perforacióndel pezón no contraindica la lactancia. Lamadre se debe quitar las joyas antes deofrecer el pecho.Reanudación de la menstruación yembarazo. Estas situaciones no obligan asuspender la lactancia. Si la madre lo desea,después del parto puede alimentar a amboshijos al pecho (lactancia en tándem), dandoprioridad al recién nacido, al que le ofreceráprimero el pecho. Si la madre decidedestetar al hermano mayor, es convenientehacerlo gradualmente, preferiblementeantes del parto.Implante mamario de silicona. No seha comprobado ningún efecto adverso relacionadocon la lactancia en mujeres quellevan un implante de silicona ni en sushijos, por lo que se puede recomendar laalimentación al pecho en estos casos, sin

Contraindicaciones y falsas contraindicaciones para la lactancia materna117que sea necesario extraer los implantes nimedir las concentraciones de silicona en laleche materna.En otro capítulo de este libro se exponela lactancia materna en mujeres sometidasa cirugía plástica de la mama.Problemas de salud del niñoDiarreas. La alimentación al pechocuando el niño sufre un episodio de diarreaaguda, no sólo no está contraindicada,sino que además es beneficiosa, ya quela digestión y absorción de los nutrientescontenidos en la leche materna es mejorque la de otros alimentos y aporta factoresde defensa y otros factores bioactivosque contribuyen a la recuperación de lamucosa intestinal.En otras partes de esta obra se recogendiversas situaciones del niño que no contraindicanla lactancia, pero sí la dificultan,como la ictericia, el síndrome deDown, cardiopatías congénitas, el labioleporino y la hendidura palatina, por loque necesitarán más ayuda por parte de losprofesionales sanitarios.RECUERDEEn la práctica son muy pocas las situacionesque contraindican la lactancia.El padecimiento de algunas enfermedadesen la madre o el niño requiere unavaloración individualizada, considerandolos grandes beneficios de la alimentacióncon leche materna frente alos posibles riesgos.El virus del SIDA y el HTLV-1 se transmitena través de la leche materna y contraindicanla alimentación al pecho,siempre y cuando se disponga de sustitutosde la leche materna adecuados.La hepatitis C contraindica la lactanciasi hay una infección concurrente porVIH o si se trata de una hepatitis activa,ya que ambas circunstancias aumentanel riesgo de transmisión a través dela leche materna. La hepatitis A y lahepatitis B no contraindican la lactancia,para prevenir el contagio el niñodebe recibir inmunoglobulina y vacuna.La infección materna por citomegalovirusno contraindica la alimentación alpecho en los lactantes sanos nacidos atérmino, pero sí en los lactantes prematurosy los que sufren algún tipo deinmunodeficiencia.El padecimiento de galactosemia en elniño supone una contraindicación parala lactancia materna.En la fenilcetonuria y otros errores congénitosdel metabolismo de los aminoácidosse puede mantener una lactanciamaterna parcial, monitorizando los nivelessanguíneos del aminoácido en cuestión.BIBLIOGRAFÍAAmir LH, Donath SM. Does maternal smokinghave a negative physiological effect on breastfeeding?The epidemiological evidence. Birth2002; 29: 112-123.

118 Lactancia materna: Guía para profesionalesBiller BM, Luciano A, et al. Guidelines for thediagnosis and treatment of hyperprolactinemia.J Reprod Med 1999; 44 (Suppl 12): 1075-1084.Coutsoudis A, Pillay K, et al. Influence ofinfant-feeding patterns on early mother-tochildtransmission of HIV-1 in Durban, SouthAfrica: a prospective cohort study. South AfricanVitamin A Study Group. Lancet 1999;354: 471-476.Díaz C, Riaño I, Rodríguez R, Palencia Z, CandásMA. Lactancia materna. Guía para los profesionalessanitarios. Consejería de Salud y ServiciosSociales. Gobierno del Principado deAsturias. 2003.Giovannini M, Rottoli A, Fiori L y cols. Nutricióny enfermedades congénitas del metabolismo.En: Tojo R (ed.). Tratado de NutriciónPediátrica. Barcelona: Ediciones Doyma; 1996.p. 641-660.Howard CR, Lawrence RA. Drugs and breastfeeding.Clin Perinatol 1999; 26: 447-478.Kjoller K, McLaughlin JK, Friis S et al. Healthoutcomes in offspring of mothers with breastimplants. Pediatrics 1998; 102: 1112-1115.Lawrence RA. Contraindicaciones e inconvenientesde la lactancia. En: Lawrence RA (ed.).La Lactancia Materna. 4ª edición. Madrid:Mosby; 1996. p. 207-219Lawrence RM, Lawrence RA. Given the benefitsof breastfeeding, what contraindicationsexist? Pediatr Clin North Am 2001; 48: 235-251.Lucot JP, Dufour P, Vinatier D et al. Myastheniaand pregnancy. Two case reports. J GynecolObstet Biol Reprod 1996; 25: 175-185.Martín Calama J, Lozano de la Torre MJ. Contraindicacionesde la lactancia materna. En:Aguayo Maldonado J (ed.). La Lactancia Materna.Publicaciones de la Universidad de Sevilla.Sevilla. 2001: 157-179.Morrell MJ. Guidelines for the care of womenwith epilepsy. Neurology 1998; 51 (suppl 4):S21-S27.Palanduz A, Palanduz S, Guler K, Guler N. Brucellosisin a mother and her young infant: probabletransmission by breast milk. Int J InfectDis 2000; 4: 55-56.Peter H, Hall CB, Halsey NA, Marcy SM, PickeringLK, Orenstein WA. Red Book EnfermedadesInfecciosas en Pediatría. 24ª ed. EditorialMédica Panamericana. Buenos Aires. 1999.Philipp BL, Merewood A, O’Brien S. Methadoneand breastfeeding: new horizons. Pediatrics2003; 111: 1429-1430.Riva E, Agostoni C, Biasucci G et al. Early breastfeedingis linked to higher intelligence quotientscores in dietary treated phenylketonuricchildren. Acta Paediatr 1996; 85: 56-58.Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmissionof hepatitis C virus infection. Hepatology2002; 36 (Suppl 1): S106-S-113.Santos C, Conceicao P, Amato V, Rodríguez R.Pasteurization of human milk to prevent transmisiónof Chagas disease. Rev Inst Med TropS Paulo 2001; 43: 3.WHO. Breastfeeding and maternal tuberculosis.Update nº 23. 1998.

10Ventajas de la lactancia maternapara la madreAna Martínez RubioLa lactancia natural es un procesoadaptativo en los mamíferos y, por tanto,supone ventajas naturales para la especie,fundamentalmente para la supervivenciade las crías.En la última década, la actividad investigadoradesarrollada alrededor de los distintosaspectos de la LM ha sacado a la luzalgunos detalles que demuestran las múltiplesfacetas en que la fisiología de la lactanciasirve para proteger tanto a la madrecomo al hijo.Algunas de las ventajas se manifiestanen el terreno de la biología (espaciamientode los embarazos, menores pérdidas desangre, prevención del cáncer, etc.). Otrasson de índole psicológica. Ambos tipos puedenmanifestarse a corto, medio o largoplazo. Pero mientras que algunas de ellaspueden ser medidas en términos económicoshay otras que escapan a los análisisnuméricos o estadísticos, pues pertenecenal campo de lo vivencial.Estas últimas son intangibles y, con frecuencia,olvidadas. Hablar sobre ello conlas mujeres, recibir sus confidencias es estimulantey enriquecedor para el sanitario ybeneficioso para la madre.RECUPERACIÓN UTERINAPOSTPARTO Y DISMINUCIÓNDEL SANGRADOEl momento ideal para el inicio de lalactancia materna es (ya se ha comentadoen otro lugar) en el postparto inmediato,a ser posible durante las 2 primerashoras de vida del neonato, momento enque el bebé se encuentra más reactivo. Lasucción del pezón, por una vía cerebral, detipo opioide, produce liberación de oxitocina,hormona que actúa sobre la matriz,provocando su contracción. Esto facilitael cierre de los capilares rotos al desprendersela placenta y disminuye el sangradoposterior al parto. Las sucesivas descargasde oxitocina en las tomas siguientes producennuevas contracciones de útero (perceptiblesa veces en forma de "entuertos"),

120 Lactancia materna: Guía para profesionalescon lo que éste recupera más pronto el tonoy tamaño anteriores.MEJORA DE LA ANEMIA Y AUMENTODE RESERVAS DE HIERROEl cierre precoz del lecho vascular dela placenta disminuye el sangrado puerperal,contribuyendo a la recuperación de laanemia del embarazo. Además, durantevarios meses, la acción de la lactancia sobreel eje hipotálamo-hipófisis-ovarios, inhibela ovulación, por lo que no hay menstruación,lo que contribuye a un importanteahorro de hierro.PÉRDIDA DE PESO YRECUPERACIÓN DE LA SILUETALa producción de leche supone un gastoenergético, para el cual el organismo dela madre gestante se ha ido preparando poranticipado. A lo largo de las semanas omeses que se mantenga la lactancia maternase irán consumiendo estas reservas, hastalograr recuperar el peso previo al embarazo.Al parecer esta disminución de pesoes paulatina, más evidente a partir de los3 meses de lactancia y localizada preferentementeen la zona de caderas y cintura.Durante la lactancia, el metabolismolipídico de la madre se especializa: la enzimalipoprotein-lipasa disminuye su actividada nivel del tejido graso de la madre,mientras que la incrementa en la glándulamamaria puesto que en ella se produce lasíntesis de lípidos para la leche.METABOLISMO DEL CALCIOOPTIMIZADOOtro cambio especial en el metabolismomaterno ocurre en relación con el calcio.Durante la lactancia, el metabolismo cálcicose acelera, produciéndose una movilizaciónde los depósitos óseos del mismo.Aumenta la calcemia para que sea mayor sudisponibilidad a nivel mamario, para la producciónde leche. Sin embargo, se produceun aumento de la absorción del calcio y alargo plazo, a pesar de este aparente incrementodel gasto de calcio y de su remocióndel tejido óseo, las mujeres que dan el pechomucho tiempo ven disminuida la probabilidadde sufrir fracturas de cadera o decolumna espinal en la postmenopausia.DISMINUCIÓN DEL RIESGODE CÁNCERAmplios estudios poblacionales handemostrado una disminución del riesgo depadecer cáncer de mama premenopáusicohasta en un 4,3% por cada 12 meses delactancia materna, a la que se sumaría un7,0% por cada nacimiento. En los paísesindustrializados, el riesgo de cáncer demama es mayor debido a la baja tasa defertilidad de las mujeres y a los cortos períodosde amamantamiento.También se ha observado una disminucióndel riesgo del cáncer de ovarios.VENTAJAS ECONÓMICASDar el pecho supone un importanteahorro económico dado el alto precio de

Ventajas de la lactancia materna para la madre121los sustitutos de leche materna y todos losadminículos que rodean la alimentaciónartificial. Un año de lactancia maternasupone un ahorro aproximado de 885euros.Los bebés que toman el pecho enfermanmenos. Esto supone por lo tantomenor gasto en consultas médicas, estanciashospitalarias y fármacos. La diferenciaen este capítulo entre niños que hansido alimentados con fórmula y los que hantomado leche materna durante al menos 3meses ha sido valorada entre 300 y 400euros el primer año de vida.También significa menor absentismolaboral de los padres. Algunas empresasestadounidenses han comprobado la rentabilidadde dar facilidades a las madrespara dar el pecho a sus hijos, porque estasmismas madres faltarán menos al trabajoen los años posteriores.VENTAJAS PSICOLÓGICASDar el pecho es agradable. Para lamayoría de las mujeres lo es desde los primerosmomentos. Otras, en cambio, tienenque superar algunas dificultades. Perosi reciben el apoyo necesario, descubrenque amamantar es fácil y placentero.La oxitocina disminuye la respuesta alestrés y ayuda a integrar las interaccionespsicológicas entre madre y bebé. Quizá poresta razón la depresión posparto retrasa suaparición a los nueve meses en las culturasen donde la lactancia materna es la norma,mientras que donde predomina la lactanciaartificial se manifiesta sobre los 3meses.Algunas mujeres refieren sentir placersimilar al sexual cuando el bebé está alpecho. No en vano la oxitocina intervieneen la estimulación sexual sobre el útero, aligual que lo hace sobre la glándula mamaria.Este aspecto que en sí es agradable,para algunas mujeres puede desencadenarsentimientos confusos, que serán superadossi se les explica la normalidad de losmismos.Las mujeres describen de distintasmaneras sus sensaciones y vivencias cuandodan el pecho a sus bebés. Los motivosde mayor satisfacción que ellas suelen destacarse refieren a:• Poder dar con su propio cuerpo un alimentoa su hijo, que le ayuda a estarsano, que siempre está disponible.• Establecer un diálogo especial e íntimocon el bebé a base de sonrisas, miradasy caricias. Algunas madres aprecianque con el bebé que ha sido amamantadolargo tiempo tienen una capacidadde comunicación única y especial.• Ser la primera persona en descubrir loslogros del bebé.• Serlo todo para el bebé en esos momentosy no necesitar nada más.• Poder tranquilizar al bebé en cualquiermomento dándole el pecho.La lactancia materna ejerce un importantepapel para el desarrollo de un vínculode apego saludable y duradero. Esteapego firme es la base de las relaciones detipo afectivo que el niño podrá desarrollaren la edad adulta. Contrariamente a creenciasmuy difundidas entre poblacióngeneral y sanitarios, los bebés que tomanel pecho no son más dependientes, sino másseguros. Claro que tampoco se puede gene-

122 Lactancia materna: Guía para profesionalesralizar de una forma simple, puesto que lascaracterísticas del vínculo de apego tienenque ver con el modelo de crianza y no sólocon la forma de alimentación.Posiblemente, el motivo más fuertepara el mantenimiento de la lactancianatural (incluso en los animales) es precisamenteel apego. Ese vínculo afectivotan especial que se produce entre la madrey su cría mediante el cual la primera decidecuidar de la segunda. Por supuesto queen los animales no se trata de una decisiónde su voluntad sino de un condicionamientogenético. Para que se lleve acabo, otro de los trucos de la naturalezaha sido dotar a las crías o cachorros detodas las especies, de ciertas característicasfísicas que los hacen “irresistibles”para sus progenitores. Por ejemplo, en lasaves lo es determinado color en las gargantasde sus polluelos, pero en los mamíferosel estímulo físico, visual, del quenace el instinto materno, es ese aspectodelicado y tierno que tienen todos loscachorros: cabeza muy grande en proporciónal cuerpo, ojos grandes, rasgossuaves, cierta torpeza de movimientos,etc.Además de este, llamémoslo “señuelo”de tipo físico, hay otro aspecto que la naturalezaha diseñado de forma genial paralograr que la crianza llegue a su fin: lascaracterísticas de la leche varían, de modoque se adapta a las necesidades de crecimientode cada cría. Mayor contenidoenergético en las que crecen rápido (y portanto se hacen adultas antes) y menor enlas que maduran más lentamente. Unaleche menos calórica requiere ser tomadamás a menudo y ese contacto reiterado yfrecuente refuerza aún más el apego entremadre y progenie.Precisamente esto es lo que ocurre enla crianza de los bebés humanos. Debenser alimentados muy a menudo para quela madre se vincule a su bebé y lo mantenga,soporte y cuide durante... muchosaños. Además, dar el pecho se hace cara acara en la especie humana. Y está comprobadala importancia para el apego delas interacciones cara a cara entre el bebéy su cuidador.Mujeres con algún tipo de dificultadque han luchado por lograr ser madres,desean completar su ciclo biológico con lalactancia. Se confirma así en ellas la sensaciónde "normalidad”. Por ejemplo, parauna mujer con diabetes, cardiopatía, FQP,hipotiroidismo, acondroplasia, etc., sercapaz, no sólo de procrear, sino tambiénde amamantar como otras mujeres normales,le proporciona gran satisfacción yeleva su autoestima. Esto mismo ocurrecon las mujeres que adoptan un bebé y descubrenque mediante la “lactancia inducida”(ver cap B-4) sienten más suyo al hijoy se sienten más madres.En otras ocasiones la madre puede sentirun consuelo indescriptible si puede darel pecho a su hijo enfermo. Y en ese momentolo que menos le importa es que le ofreceun alimento adaptado biológicamente,fácil de digerir, en las cantidades que él lonecesite, con aporte equilibrado de fluidosy nutrientes y la ventaja añadida de defensasbiológicas. Lo que le importa es poderayudar a su bebé de una forma que sólo ellapuede hacer. Estando a su lado, teniéndoleen brazos. Y el acto de amamantar se convierteen terapéutico para ambos.

Ventajas de la lactancia materna para la madre123RECUERDENivel de evidenciaBeneficios para la saludA corto plazo Disminución del sangrado posparto AAumento de la contracción uterinaAMejoría de la anemiaARecuperación del tamaño uterinoAA medio plazo Recuperación peso/silueta AAmenorrea prolongada = ahorro de hierroAEspaciamiento embarazosAA largo plazo Disminución del riesgo de cáncer de mama premenopáusico ADisminución de riesgo de cáncer de ovarioADisminución de riesgo de fracturas espinales y de caderaposmenopáusicoAVentajas de tipo económicoMenor gasto en fórmulas infantilesMenor gasto en artículos para biberonesMenor gasto en fármacos, consultas y hospitalizaciones del bebéDe tipo emocionalVivencia única, especial, placenteraMejor apego madre-bebé, mejor comunicación con el hijoSatisfacción íntimaSuperación de barreras biológicasMenos depresión posparto/aparición más tardíaBIBLIOGRAFÍABreast cancer and breastfeeding: collaborativereanalysis of individual data from 47 epidemiologicalstudies in 30 countries, including50302 women with breast cancer and 96973women without the disease. Lancet 2002;360:187-195.Goldberg S. Attachment and development.2000. London, Arnold Publishers. Texts in developmentalpsychology. Smith P.Kennedy KI. Effects of breastfeeding on women'shealth. Int J Gynaecol Obstet 1994; 47Suppl:S11-S20.Labbok MH. Health sequelae of breastfeedingfor the mother. Clin Perinatol 1999; 26:491-4ix.Labbok MH. Effects of breastfeeding on themother. Pediatr Clin North Am 2001; 48:143-158.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4ª ed. Madrid: Mosby/Doyma; 1996.Lawrence RA. Breastfeeding: benefits, risks andalternatives. Curr Opin Obstet Gynecol 2000;12:519-524.Sheehan D, Krueger P, Watt S, Sword W, BridleB. The Ontario Mother and Infant Survey:breastfeeding outcomes. J Hum Lact 2001;17:211-219.

11Los Diez Pasos de la OMS y UNICEFpara favorecer la lactancia materna.Aplicación y evidencia científicade su eficaciaMaría José Lozano de la TorreLos factores que influyen en el inicio yen la duración de la lactancia materna sonnumerosos y complejos y actúan de formadistinta en situaciones diferentes. Una delas principales causas que ha contribuidoa la caída de las tasas de la lactancia maternason las prácticas inadecuadas en lasmaternidades durante los primeros días devida. En 1989, en una reunión de expertosde la OMS y UNICEF, se elaboró undocumento sobre “Protección, Promocióny Apoyo de la Lactancia Natural. La funciónespecial de los servicios de maternidad”.En dicho documento se delinearonlos “Diez pasos hacia una feliz lactancianatural” que son la base de la IniciativaHospital Amigo de los Niños (IHAN) dela OMS y UNICEF, y engloban las accionesnecesarias para apoyar la lactanciamaterna en las maternidades (ver B-1).El documento “Pruebas científicas delos diez pasos hacia una feliz lactancianatural” publicado por la OMS en 1998tiene como objetivo recoger la evidenciacientífica que justifica la eficacia de la aplicaciónde los diez pasos. Se revisó la bibliografíapara identificar estudios publicadosrelativos a los Diez Pasos y el efecto sobrela lactancia tras su aplicación en las institucionesde salud. En la medida de lo posible,se incluyeron estudios aleatorios controladosy estudios controlados con diseño“antes y después de la intervención”.Los estudios fueron evaluados con ciertoscriterios preestablecidos. En la introducciónde la publicación de la OMS se señalande forma expresa las limitaciones delos estudios analizados.PASO 1Disponer de una política por escritorelativa a la lactancia natural quesistemáticamente se ponga en conocimientode todo el personal de atención a la saludEste paso requiere que el hospital tengauna política escrita de lactancia quecubra los 10 pasos y que debe estar disponiblede modo que todo el personal que

126 Lactancia materna: Guía para profesionalesatiende a las madres y a los recién nacidos(RN) pueda consultarla. Asimismo debeestar expuesta de forma visible en todaslas zonas del hospital donde se atienda alas madres y a los niños.Es importante señalar las diferenciasentre política y normas. La política deberáproponer los objetivos que deben serconseguidos y cumplidos por todo el personalde salud. Las normas proporcionaninformación adicional sobre la forma dellevar a cabo dicha política, pero no sonsuficientes por sí mismas.La coordinación de la elaboración deuna norma puede ser labor de un miembrodel hospital o de un comité, designado porla dirección del hospital, aunque es necesarioque estén representados todos los sectoresimplicados (servicios de salud materno-infantil,grupos de apoyo a la lactancia).Para mejorar la eficacia de una políticasobre lactancia materna, deben incluirseprácticas adecuadas, todo el personaldebe cumplirlas, y se deben medir o auditarlos resultados para obtener la retroalimentaciónque permita mejorar dicha política.Además, las autoridades, tanto dentrodel hospital (gerentes y jefes de servicio)como fuera del mismo (Ministerio deSanidad, Consejerías) deben comprometersecon dicha política y controlar su aplicaciónmediante inspección, supervisión y,si es preciso, formación del personal responsable.La falta de compromiso y colaboracióndel personal directivo representaun importante obstáculo para la aplicaciónde los 10 pasos.El cumplimiento de este Paso exige quela política escrita sobre lactancia debe especificartanto la necesidad de aplicar prácticasadecuadas (como el alojamiento conjunto)como la necesidad de restringir lasprácticas inadecuadas (como dar biberónde leche artificial sin indicación médica ousar tetinas o biberones).Diversos estudios realizados en diferentespaíses han demostrado la eficacia delas normas estrictas para cambiar las prácticashospitalarias y aumentar la eficaciade las intervenciones y la duración de lalactancia.PASO 2Capacitar a todo el personal de salud deforma que esté en condiciones de poner enpráctica esa políticaEste paso tiene como objetivo asegurarque todo el personal de salud en contactocon las mujeres lactantes tenga elconocimiento y las habilidades necesariaspara poner en práctica la política establecida.No se puede esperar que los profesionalessanitarios que no han recibido formaciónen la lactancia puedan ofrecer a lasmadres orientación eficaz y asesoramientocompetente. Todo el personal con responsabilidaden el cuidado de las mujereslactantes deben recibir formación quepermita aumentar los conocimientos perotambién las habilidades, o no será posibleaplicar la teoría a la práctica. Es precisotambién cambiar las actitudes que confrecuencia constituyen un obstáculo parala promoción de la lactancia. Entre dichasactitudes podemos señalar, por ejemplo, lapresunción de que los profesionales sanitariosya lo saben todo. Sin embargo, estu-

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...127dios transversales, tanto en países industrializadoscomo en desarrollo, han demostradoque los conocimientos, actitudes yprácticas de los profesionales sanitarios(médicos, enfermeras, matronas) frecuentementeno favorecen la lactancia maternay constituyen un obstáculo para que lasmadres amamanten a sus hijos satisfactoriamente.Los criterios de la IHAN recomiendanque la duración de los cursos de formaciónsea como mínimo de 18 horas, aunque sondeseables cursos más largos, como el cursode 40 horas de la OMS y UNICEF. Paraconseguir una eficacia en las mejoras tantode las habilidades como de las actitudes,es importante que los cursos tenganun fuerte contenido práctico.Para conseguir cambios en las prácticashospitalarias, la capacitación debe serobligatoria y combinarse con una normativarigurosa sobre lactancia (Paso 1). LosPasos 1 y 2 están estrechamente relacionadosy su cumplimiento es necesario parala aplicación de todos los demás. La experienciademuestra que sin normas estrictasy sin una buena formación del personal, esimposible cambiar las prácticas hospitalarias.Probablemente, ninguna de las dosintervenciones sea suficiente por separado.Las publicaciones relativas a la eficaciade la formación en lactancia permitendeducir que mejoran los conocimientos ylas actitudes y consecuentemente el cumplimientode los Diez Pasos, aunque laslimitaciones metodológicas no permitenllegar a conclusiones definitivas. Además,los estudios realizados demuestran que aunquelos cursos son eficaces para aumentarlos conocimientos, es necesario profundizarmás en las estrategias para la aplicacióndel programa y modificar las prácticas.PASO 3Informar a todas las embarazadas sobrelos beneficios que ofrece la lactancianatural y la forma de ponerla en prácticaEl período prenatal debe convertirse enuna auténtica preparación no sólo parael parto sino también para la lactancia. Enlos países desarrollados la mayoría de lasmujeres deciden la forma de alimentar asus hijos antes de quedarse embarazadas,por lo que la información podría influirsobre las que aún no han tomado la decisióno sobre aquellas cuya decisión no esirrevocable.Los profesionales que se ocupan de lavigilancia del embarazo, con la contribucióndel pediatra en su visita prenatal, seránlos responsables de asesorar en esta tomade decisión. Es importante explicar a lospadres las ventajas nutricionales, inmunológicas,psicológicas, económicas y ecológicasque la lactancia natural supone,pero es necesario, así mismo, informar alas madres sobre la fisiología del amamantamientoy sobre la técnica de la lactancia,ya que la lactancia materna no esun instinto sino una capacidad que debeaprenderse (Paso 5).La información relativa a la lactancianatural debe ofrecerse a todas las embarazadasindependientemente de su decisiónsobre la forma de alimentar a su hijo.Es importante incluir al padre en la visitaprenatal y en los programas de lactan-

128 Lactancia materna: Guía para profesionalescia ya que está demostrado que participanen la elección del método de alimentacióna sus hijos y pueden ser eficaces promotoreso detractores de la lactancia materna,dependiendo de cuál sea su actitud ante lasdificultades iniciales.Los estudios que revisan la eficacia deeste paso, demuestran que la educaciónprenatal es útil sobre todo en las mujeresprimíparas y que su eficiencia aumenta sise aborda la técnica de la lactancia y serefuerza la confianza en la madre sobre sucapacidad para amamantar.En relación a la preparación prenatalde los pezones, un estudio multicéntricoconcluyó que no hay ninguna base pararecomendar el uso de pezoneras o los ejerciciosde Hoffman para el tratamiento delos pezones planos o invertidos, por lo queno está indicada la exploración rutinariade los pechos durante el embarazo con estepropósito (Ver B-1).PASO 4Ayudar a las madres a iniciar la lactanciadurante la media hora siguiente al partoLas madres y sus hijos no han de separarsedespués del parto, salvo que exista unmotivo médico que lo justifique. Debe facilitarseel contacto piel con piel, inmediatamentedespués del parto (o tan pronto comosea posible), en un ambiente tranquilo ydurante un período ilimitado. A todas lasmadres se les debe ofrecer esta oportunidad,independientemente de cómo alimentena sus hijos, ya que este primer contactopuede jugar un importante papel en elvínculo madre-hijo. No es necesario que elpersonal sanitario esté con ellos e inclusoes preferible que la nueva familia permanezcasola en un ambiente tranquilo.Lo mejor es que el recién nacido permanezcacon su madre de forma continuadesde el nacimiento y se le permita mamarespontáneamente en cuanto dé señales deestar preparado para ello. Una recomendaciónmínima, arbitraria pero práctica,es que el contacto piel con piel empiecedentro de la primera media hora y continúeal menos 30 minutos. Siempre que elrecién nacido esté en contacto estrecho consu madre y pueda mamar cuando dé señalesde estar preparado, no hay justificaciónpara forzarlo a tomar el pecho.¿Por qué un contacto precoz? El reciénnacido está especialmente alerta despuésde un parto normal, momento en que habitualmentela madre está deseando ver ytocar a su hijo. Por ello se recomienda, queen todos los casos en que las condicionesde la madre y del recién nacido lo permitan(que afortunadamente son la mayoría),se coloque al niño sobre el pecho de sumadre, promoviendo el contacto piel conpiel y el mútuo reconocimiento. Deben permanecerjuntos todo el tiempo que deseeny la toma de pecho debe iniciarse tan prontocomo el niño esté listo. Algunos estudioshan demostrado que los recién nacidoscolocados sobre el abdomen de sumadre, comienzan a hacer movimientoshacia el pecho unos 20 minutos despuésdel parto, y antes de los 50 minutos lamayoría de los recién nacidos estánmamando.La succión precoz del pecho estimulala liberación de prolactina y oxitocina que,además de favorecer la producción y eyec-

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...129ción de leche, facilita la expulsión de la placentay disminuye la hemorragia uterina.El contacto piel con piel tiene otras ventajas.Se asocia a temperaturas corporalesy cutáneas más altas y a una adaptaciónmetabólica más rápida. Permite la colonizacióndel recién nacido con la flora maternay tiene una clara influencia positiva enla relación madre-hijo los primeros díasdespués del parto.Christensson evaluó el llanto de losrecién nacidos (RN) en los primeros 90minutos después del parto. Los RN en contactocon sus madres lloraron menos quelos que estuvieron en la cuna. El llanto deestos RN tenía unas características especiales,en impulsos breves y podría ser elequivalente a la “llamada del sufrimientopor separación” observada en otros mamíferos.Y fundamentalmente, la puesta alpecho precoz influye enormemente en laduración de la lactancia materna. Diversosestudios controlados demuestran quela mayoría de las madres que tuvieron contactoprecoz e iniciaron la lactancia en laprimera hora después del parto tenían lactanciasmás prolongadas que el grupo control.Aunque son necesarios posteriores estudios,la evidencia disponible sugiere queesta sencilla intervención tiene muchas ventajaspara el niño y su madre. No implicacosto, necesita muy poco entrenamientoextra y no requiere un mayor tiempo parael personal sanitario. Pero además, la experienciasugiere que el contacto piel con pielayuda al cumplimiento de alguno de losotros pasos. Por ejemplo, un buena tomaprecoz aumenta la confianza de la madrey facilita las siguientes tomas (Paso 5).Cuando el RN ha sido alimentado despuésdel parto hay menos ansiedad sobre subienestar y por ello menos tentación de realizarglucemias y administrar un biberónde leche artificial (Paso 6). El contacto tranquilizaa los RN y facilita el alojamientoconjunto (Paso 7), favorece la lactancia ademanda (Paso 8) y hace menos probablela utilización de tetinas y chupetes (Paso9).La administración de petidina (meperidina)durante la dilatación y el expulsivopuede interferir con el desarrollo de laconducta de lactancia, retrasar la primeratoma e interferir con la lactancia maternaa largo plazo. La presencia de un acompañantedurante el parto parece condicionaruna menor percepción del dolor (VerB-1).PASO 5Enseñar a las madres cómo se debe darde mamar al niño y cómo mantenerla lactancia incluso si han de separarsede su hijoContrariamente a la creencia popular,colocar el niño al pecho no es una habilidadinnata de la madre, sino que es unacapacidad que debe ser aprendida. Algunasmadres tiene éxito con la lactancia sinque nadie les ayude pero muchas otras,particularmente las primíparas, necesitanaprender la técnica. Debemos tener encuenta que la mayoría de las madres actualesprovienen de la cultura del biberón, porlo que desconocen todo sobre la lactancianatural y desconfían de su propia capa-

130 Lactancia materna: Guía para profesionalescidad, además de no contar con el apoyode familiares o amigas que les ayuden asuperar las dificultades iniciales. Por tanto,las madres que dan a luz en el hospitalnecesitan ayuda del personal sanitario. Esnecesario enseñar a las madres la técnicade la lactancia y proporcionar ayuda prácticay apoyo psicológico. Dado que raramentese incluye información práctica sobrelactancia materna en la formación de médicos,enfermeras y matronas, es posible quelos profesionales sanitarios no estén capacitadospara resolver los problemas. Además,los gestores sanitarios no siempre consideranprioritario el ayudar a las madresa dar el pecho y no incluyen esta actividaden la descripción del puesto de trabajo ono asignan al personal el tiempo necesariopara aprenderlo.Dada la importancia que tiene unabuena posición al pecho para el éxito dela lactancia es necesario que la madreconozca la técnica correcta de succión ylas distintas posturas posibles para dar elpecho a su hijo. La colocación correcta alalta se asocia con lactancias más prolongadas.Righard y Alade demostraron quela prevalencia de lactancia materna es significativamentemás alta entre los gruposque se fueron de alta con colocacióncorrecta.La enseñanza de la técnica tiene efectosprobados y duraderos y debe formarparte de la atención rutinaria en las maternidades.Hay diversos estudios que analizanel efecto de los apoyos a la lactanciaen los servicios de maternidad solo o encombinación con otras intervenciones, ydemuestran la eficacia de la asociación dela enseñanza de la técnica junto al apoyopsicológico que refuerce la confianza en lamadre en su capacidad para lactar.Ayudar a las madres que deben separarsede sus hijos. Cuando la madre o elniño están enfermos, o en casos de RN pretérminoo bajo peso, pueden surgir problemasen la instauración de la lactanciaporque el contacto precoz puede no serposible, el alojamiento conjunto se retrasay con frecuencia se administran suplementosdurante la separación. Por ello esnecesario enseñar a la madre a extraerse laleche de forma que se mantenga la lactanciay sirva para alimentar a su hijo.Entre los factores de riesgo identificadospara la no iniciación de la lactancia,se encuentra la cesárea, y ha sido sugeridopor Victora que las causas que la motivanpueden constituir, en sí mismas, un factorde riesgo independiente.En cuanto a los RN pretérmino, Meierobservó que pueden tomar el pecho muchoantes de lo que se pensaba, incluso con 32o 34 semanas de gestación. Dado quemuchos de ellos pueden ser total o parcialmentealimentados con lactancia materna,se aconseja que la extracción de lechese realice con una técnica y frecuencia adecuadaspara conseguir una adecuada producciónde leche. En madres de niños pretérminoque no podían mamar directamenteha sido observado que la extracciónfrecuente de leche se asocia con una mayorproducción láctea, por lo que Meier recomiendaextraer la leche 8 a 12 veces al díasobre todo durante la primera semana y aser posible desde el primer día. Un estudiorealizado por Lang y cols. demuestra queenseñar a las madres a sacarse la leche ydársela a sus hijos con un vasito puede

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...131aumentar el éxito posterior de la lactanciaen bebés prematuros o enfermos.La madre necesita, por tanto, aprendera extraerse la leche, de forma manual o conbomba, para alimentar a su hijo y mantenerla producción de leche en caso de separación.En casos de pretérminos y bajopeso, el éxito final de la LM puede dependerdel apoyo precoz y eficaz con la extracciónde leche (Ver B-1).PASO 6No dar a los recién nacidos más que lechematerna, sin ningún otro alimento obebida, a no ser que esté médicamenteindicadoEn los servicios de maternidad es habitualdar a los recién nacidos leche artificial,suero glucosado o agua antes de laprimera toma (alimentos prelácteos) o ademásde la leche materna (suplementos). Seda leche artificial cuando el lactante estáintranquilo o somnoliento, le cuesta agarrarseal pecho o parece hambriento despuésde mamar, o cuando la madre seencuentra mal o quiere descansar, e, incluso,a veces sin ningún motivo específico.Esta práctica comporta diversos riesgos:• La madre puede tener la impresión deque no tiene suficiente leche o de quesu leche no es adecuada para alimentara su hijo.• Puede favorecer la ingurgitación mamariay hacer más difícil la colocacióncorrecta.• Si se administran con biberón, puedeinterferir con el mecanismo de succión.• Reduce la frecuencia de las tomas, conlo que disminuye la producción deleche.• En casos de higiene deficitaria, la administraciónde suplementos aumenta elriesgo de diarrea y de otras infecciones.Además, la exposición precoz a la lechede vaca puede desencadenar en niños genéticamentepredispuestos el desarrollo dealergia como asma y eczema. Por otra parte,la administración ocasional de biberonespuede constituir el episodio sensibilizantede una posterior alergia a proteínasde leche de vaca. Asimismo, la seroalbúminabovina puede actuar como desencadenantede una respuesta autoinmune, quepodría predisponer a los niños genéticamentepredispuestos a la diabetes tipo 1.Estos hechos deben ser tenidos en cuentaantes de dar un suplemento de fórmulaa un niño alimentado al pecho, ya queno es fácil identificar qué niños están genéticamentepredispuestos a la alergia y ladiabetes. Se debe explicar a los padres lasposibles consecuencias de la administraciónde suplementos de leche artificial.Tampoco se ha demostrado la eficaciade los suplementos en algunas de las situacionesen que se han indicado. Los estudiosno respaldan la creencia de que lossuplementos de agua y suero glucosado disminuyenla hiperbilirrubinemia en lactantesamamantados e incluso puede aumentarlos.Por el contrario, es la lactancia precozy frecuente (Paso 8) la que ayuda a preveniry tratar la ictericia fisiológica.La administración de suero glucosadopara prevenir la hipoglucemia no está indicadaen lactantes sanos a término amamantadosa demanda, incluso cuando los

132 Lactancia materna: Guía para profesionalesintervalos entre tomas son largos. Los RNa término sanos responden a la normal disminuciónde los niveles de glucosa produciendocuerpos cetónicos, que proporcionanuna fuente de energía alternativa parasus cerebros. De Rooy investigó en los RNde bajo peso para la edad gestacional, lacapacidad para producir cuerpos cetónicosen función del tipo de alimentación.No hubo diferencias en los niveles de glucosaentre los grupos, pero las concentracionesde cuerpos cetónicos eran más elevadasen los lactantes alimentados exclusivamenteal pecho.Existen varias dificultades para obtenerdatos respecto al efecto de los suplementossobre el éxito de la lactancia. Algunosestudios no incluyen el agua entre lossuplementos, otros no especifican si sedaban o no por razones médicas, y ademásno es ético asignar al azar a las madres ya sus hijos a un grupo “suplementado” o“no suplementado”. A pesar de estas limitacioneses evidente que la administraciónde suplementos se asocia clara y estadísticamentecon el abandono precoz de lalactancia materna tanto cuando se dan enlas maternidades como después del altahospitalaria. Sin embargo, cuando los lactantesreciben suplementos por indicaciónmédica, la duración de la lactancia no seacorta. La explicación posible es que suplementara los RN por motivos estrictamentemédicos no altera la relación madre hijoni la confianza de la madre, como cuandoel suplemento se da por causas injustificadas(“falta de leche” o llanto del niño).El cumplimiento de este paso es una delas medidas de salud más rentables quese conocen (Ver B-1).PASO 7Facilitar el alojamiento conjunto de lasmadres y sus hijos durante las 24 horas deldíaEl cumplimento de este paso exige queel hospital se organice de tal forma quemadre e hijo permanezcan día y noche enla misma habitación, lo que permite el contactoilimitado entre ambos.En algunas maternidades y centros privadosno se practica el alojamiento conjuntoy se sigue manteniendo la sala cunaargumentando que permite una mejorobservación de los recién nacidos, favoreceel descanso materno, o que el diseño dela unidad hace difícil el alojamiento conjunto.Ninguno de estos motivos está justificado,por el contrario, el alojamientoconjunto es necesario para todos los reciénnacidos y sus madres independientementede la forma de alimentar a sus hijos.El alojamiento conjunto ayuda a lasmadres a conocer más pronto a su hijo ya reconocer su llanto, lo que les permiteresponder siempre a la señal del bebé indicandoque desea ser amamantado lo quefacilita, además, la lactancia a demanda(Paso 8).Por otra parte se ha demostrado que lapresencia del RN en la habitación de lamadre no altera el sueño materno y ademásmejora el sueño del niño. Los RN enla sala cuna lloran más y sus cuidadoresno responden tan a menudo como lasmadres que están en la misma habitación.Por ello, los RN amamantados o no, debenpermanecer en la habitación con la madresalvo que exista un motivo médico insuperablepara separarlos.

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...133Existen diversos estudios prospectivosy retrospectivos que demuestran una fuerteasociación entre alojamiento conjuntoy aumento de la lactancia materna, tantoen prevalencia como en duración.En relación al colecho (compartir lamisma cama) se ha señalado que favorecela lactancia materna y se asocia con unamayor duración de la misma. Sin embargoexisten algunas contraindicaciones quelos padres deben conocer. Los padres fumadores,los que duermen profundamente(debido al alcohol o las drogas, por ejemplo)o los que son muy obesos deben seradvertidos de no compartir el lecho consus hijos. Asimismo, los padres deben conocerlos riesgos del sobrecalentamiento y laconveniencia de utilizar mantas o sábanasen lugar de edredones nórdicos (Ver B- 1).PASO 8Fomentar la lactancia a demandaLas madres de los recién nacidos normales(incluidos los nacidos por cesárea)que den el pecho no deben tener ningunarestricción en cuanto a la frecuencia y alnúmero de tomas. Se les debe recomendarque amamanten a sus hijos cada vez quetengan hambre o cuando el niño quiera.En el hospital la auténtica lactancia ademanda sólo es posible con el alojamientoconjunto las 24 horas (Paso 7) lo quepermite a la madre responder a las demandasde su hijo.Los patrones alimentarios de los bebésvarían enormemente, pudiendo ser muyirregulares, particularmente en el inmediatoperíodo neonatal. Muchos recién nacidosmaman cada 2 o 3 horas, o más amenudo, con intervalos variables entre algunastomas. El número total suele ser superiora las 6 u 8 que permiten los tradicionaleshorarios de los hospitales. Aunque lamayoría de los lactantes se acaban adaptandoa tomar cada 3 o 4 horas, durmiendogran parte de la noche, este período deadaptación es diferente en cada niño y elpretender conseguirlo desde el principiopone en riesgo el éxito de la lactancia.Tampoco se debe limitar la duraciónde la tetada a diez minutos ya que algunosniños no van a ser capaces de obtener laleche tardía más rica en grasas y por tantoen calorías. El miedo a posibles efectosperjudiciales, como el dolor de pezones,carece de fundamento. El dolor de pezonesse debe sobre todo a una mala colocacióndel niño al pecho, sin relación con laduración de las tomas.El inicio precoz (Paso 4) y la frecuenciaelevada da las tomas tiene claras ventajas:aumenta la producción láctea, previenela ingurgitación mamaria, disminuyelos niveles de bilirrubina y reduce la pérdidade peso. Además, diversos estudiosdemuestran que la lactancia a demanda seasocia con una mayor duración de la lactanciaen relación con un horario rígido(Ver B- 1).PASO 9No dar a los niños alimentados al pechotetinas o chupetes artificialesLos chupetes se usan en todo el mundoy habitualmente tanto los profesionalessanitarios como el público en general

134 Lactancia materna: Guía para profesionalespiensan que son inofensivos e incluso beneficiososy necesarios para el desarrollo dellactante. Algunos piensan que los biberonescon tetinas son el único modo de administrarsuplementos cuando el lactante nopuede tomar directamente el pecho. Sinembargo, tanto los chupetes como las tetinaspueden ser perjudiciales al interferircon la lactancia, dadas las diferencias mecánicasy dinámicas existentes entre los dosmecanismos de succión.Efectos de las tetinas: aunque existemucha controversia, las tetinas puedeninterferir con el aprendizaje de succión yaque la acción de mamar es mecánicamentediferente a la de succionar la tetina delbiberón. Hay estudios que sugieren que elevitar las tetinas tiene un efecto positivosobre la duración de la lactancia.Si, por razones médicas, son necesarioslos suplementos, existen diversasalternativas a las tetinas: vasos, cucharas,jeringas y cuenta gotas que pueden utilizarseen función de la edad de gestacióny de los motivos por los que se necesitansuplementos. La utilización de vasos enprematuros se asocia con mayores probabilidadesde continuar la lactancia quecuando se usa biberón con tetina. El estudiode Lang sugiere que la alimentacióncon vaso puede prevenir el uso de biberonesy ayudar al establecimiento de lalactancia.Efecto de los chupetes: cuando se utilizanpara calmar al lactante en lugar dedarle de comer, disminuye la estimulacióndel pecho y se dificulta la extracción deleche, con lo que la producción láctea disminuye,lo que puede contribuir al abandonoprecoz de la lactancia materna. Deforma similar a las tetinas, los chupetesacortan la duración de la lactancia mientrasque su no uso se asocia, de forma estadísticamentesignificativa, con porcentajesde lactancia más prolongados. Los estudiosrealizados por Victora y cols., demostraronque los lactantes que no usaban chupetetenían cuatro veces más posibilidadesde seguir mamando a los 6 meses que losque lo usaban continuamente. Sin embargo,Kramer y cols., en un estudio controladoobservaron que el chupete más quedificultar la lactancia materna en sí, es unmarcador de que existen problemas con lamisma.Otros efectos: las tetinas alteran laspautas de respiración y succión cuando seadministra leche artificial o materna. Tambiénse producen cambios en la cavidadoral. En los lactantes mayores, la forma decaries conocida como “caries del biberón”es más común en niños que usan biberóno chupete. Por otra parte, la maloclusióndentaria también es más frecuente en niñosque utilizan biberón y chupete, siendomayor el efecto cuanto más prolongada esla exposición.Se ha observado una mayor incidenciade otitis media aguda y recurrente tantocon la lactancia artificial como con el usode chupetes. Otros posibles riesgos incluyenel aumento de incidencia de candidiasisoral, la sofocación con partes sueltas degoma y el uso de materiales potencialmentecancerígenos en la fabricación de estos productos.Existen, por tanto, pruebas crecientesde que el uso de tetinas o chupetes se asociacon un abandono precoz de la lactanciaasí como con otros problemas. Sin

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...135embargo, su uso en las maternidades transmitela impresión de que los profesionalessanitarios los consideran seguros,aumentando la probabilidad de que lospadres los introduzcan o los sigan usando.Su uso, por tanto, debería ser minimizadoy, si es posible, completamente evitadopara dejar de trasmitir mensajes contradictoriosa las familias. En un serviciode maternidad los chupetes no deberíanser nunca necesarios.Las pruebas del Paso 9 deben analizarseconjuntamente con el Paso 6, relativo a laadministración de suplementos ya que éstosse suelen dar con biberón y es difícil separarel efecto de la tetina de su contenido.Sin embargo, las aparentes ventajas de laalimentación con vaso sugieren que la tetinatiene un efecto independiente sobre lalactancia.Aunque las dificultades para poner alpecho a un lactante que ha tomado biberonespuede superarse con suficiente ayudade una persona capacitada, dicha ayudapuede ser difícil de encontrar. Por tanto,los lactantes no deben ser expuestosinnecesariamente al riesgo de necesitar talasistencia. Cuando el lactante va a ser posteriormenteamamantado, o cuando es difícilla esterilización adecuada, es preferibleel vaso a los biberones o tetinas.Las madres que piensan reincorporarseal trabajo en unos meses pueden preocuparseporque el niño no acepte los biberonesllegado dicho momento. Debe explicarseque la introducción de una tetina ochupete una vez que está establecida la lactancia,tiene menos inconvenientes de quecuando se utiliza durante las primerassemanas (Ver B-1).PASO 10Fomentar el establecimiento de grupos deapoyo a la lactancia natural y procurar quelas madres se pongan en contacto con ellosa su salida del hospital o clínicaUna vez que el niño es dado de alta hayque ofrecer a la madre toda la informacióny apoyo que necesite para que tenga confianzaen su capacidad de amamantar. Losprimeros días son críticos y pueden producirsesituaciones que conducen al abandonode la lactancia exclusiva. De hechosuele producirse un fuerte descenso de lalactancia, sobre todo de la exclusiva, en lasprimeras semanas que siguen al parto.Los motivos más frecuentes aducidospor las madres para introducir suplementoso abandonar precozmente suelen ser“dificultades para la lactancia” en especialla percepción de “falta de leche”. Dadoque fisiológicamente la mayoría de lasmadres pueden producir cantidades deleche adecuadas a las necesidades de sushijos, es probable que la falta de un apoyocontinuado sea un factor subyacenteimportante.Todas las madres lactantes deberíanrecibir información sobre quiénes van aayudarlas si surgen dificultades en la lactancia(matrona, equipos de salud, gruposde madres, voluntarios, etc.). Teléfonos,direcciones, lugares y fechas, etc. debenestar disponibles y ser bien visibles.El apoyo para continuar la lactanciamaterna puede ofrecerse de varias maneras.Tradicionalmente, la familia y las mujeresofrecían a las madres la ayuda que necesitaban,pero a medida que las sociedadesse han industrializado se hace más nece-

136 Lactancia materna: Guía para profesionalessario el apoyo de los profesionales sanitarios,de amigas que también son madresy del padre del niño.Efecto del apoyo tras el alta, serviciosde salud: la colaboración entre los profesionalesde diferentes disciplinas es de sumaimportancia en el cuidado de las madreslactantes y de sus hijos. Diversos estudiosdemuestran el papel positivo que juega elapoyo del personal de salud tras el alta conlas visitas domiciliarias de las matronas oenfermeras y los controles frecuentes en loscentros de salud.Para conseguir el mantenimiento de lalactancia natural y disminuir el porcentajede abandonos precoces, resulta imprescindibleque el personal sanitario conozcalas situaciones que conducen al abandonoprecoz de la lactancia materna y sobre todoque esté motivado y sea capaz de ofrecersoluciones prácticas ante los problemasinherentes a toda lactancia natural.Efecto del apoyo tras el alta, grupos demadres: muchas madres se benefician enormementedel apoyo de otras madres lactantesy los profesionales de salud debendirigir a las madres a dichos grupos de ayuda.En los países escandinavos los gruposde apoyo de madres han tenido un papelprimordial en la promoción de la lactancia.Los grupos de madres puede que seanmás capaces que los servicios de salud paraofrecer la ayuda personal y frecuente quelas madres necesitan para aumentar su confianzay superar las dificultades. Posiblemente,una combinación del apoyo de losgrupos de madres, respaldada por unaatención más especializada en los serviciosde salud cuando sea necesario, podría sermás eficaz que cualquiera de ellos por separado.Es importante que el apoyo comienceantes del alta en la maternidad, para permitira las madres establecer la lactancia yprevenir las dificultades. Probablemente lacombinación del apoyo prenatal, hospitalarioy postnatal actúa de forma sinérgica.Conviene involucrar a la familia inmediatade la madre, especialmente al padre ylas abuelas así como a las amigas cercanasporque pueden tener una importanteinfluencia en la lactancia (Ver A-13, B-2).INTERVENCIONES COMBINADASLas pruebas a favor de los Diez Pasoshacia una feliz lactancia natural son numerosas,incluso cuando se considera cadapaso separadamente y a pesar de lo difícilque resulta distribuir los grupos al azarcuando se ha de respetar la libertad de elecciónde la madre. La mayoría de los estudioscombinan varios pasos a la vez y parecenindicar que las intervenciones combinadaspueden tener más efecto sobre la lactanciaque cada paso por separado. Dehecho, ésta debe considerarse una de lasconclusiones más importantes de esta revisión.Los pasos más claramente establecidosson los tres relativos a la orientación y apoyopara la madre: Paso 3, educación prenatal;Paso 5, enseñar a las madres cómose debe dar el pecho, y el Paso 10, apoyocontinuado después del alta.Son los pasos que pueden resultar másdifíciles de aplicar adecuadamente y confrecuencia se introducen lentamente.

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...137Requieren un personal capacitado y consumentiempo del personal, por lo que esnecesario revisar las descripciones de lospuestos de trabajo. Sin embargo, cuandose utilizan conjuntamente los resultados sonmuy rentables, por lo que se deben reforzarlos esfuerzos necesarios para dar el apoyoadecuado a las madres que lactan.Hay bastantes pruebas relativas a laeficacia del contacto precoz (Paso 4) aunqueprobablemente el momento óptimopara la primera toma de pecho no es tanrestrictivo como sugiere la redacción originaldel paso. Lo más importante del procedimientoes que el RN tenga contactopiel con piel con su madre desde el momentodel nacimiento hasta que espontáneamentedé muestras de querer mamar. Estosuele ocurrir en el curso de la primera horaaunque podría suceder en cualquiermomento de las primeras dos horas, o mástarde incluso, si la madre ha recibido petidina.Las pruebas a favor del Paso 7, alojamientocontinuo, y del Paso 8, lactancia ademanda, que son fáciles de aplicar perodifíciles de separar uno de otro, son altamentesugestivas. No hay ninguna pruebaa favor de las prácticas opuestas, lactanciacon horario o la separación de la madrey del niño. La lactancia a demanda noaumenta el riesgo de dolor de pezones y elalojamiento conjunto no interfiere necesariamentecon el descanso de la madre niaumenta las infecciones cruzadas.El Paso 6, sobre el uso de suplementos,y el Paso 9, sobre utilización de tetinas ychupetes, también están íntimamente relacionados.Aunque muchos estudios señalanuna estrecha asociación entre el uso desuplementos, tetinas y chupetes y abandonoprecoz de la lactancia materna, no esfácil demostrar una relación causal principalmentepor la dificultad de la asignaciónaleatoria. Sin embargo, si el uso desuplementos, biberones y tetinas es un marcadorde que las madres tienen dificultadespara la lactancia o escasa confianza ensí mismas, entonces constituye una indicaciónde que los agentes de salud necesitanmás conocimientos y habilidades paraayudar a las madres más eficazmente.Sigue siendo probable que las tomas deleche artificial, las tetinas y los chupetessocaven la confianza de la madre. Raramentedeberían ser necesarios los chupetesy tetinas en una maternidad y existe unaamplia justificación para no administrarsuplementos a los lactantes a no ser quehaya un motivo médico insuperable, y darlos,cuando sea necesario, con un vaso yno con un biberón. Algunos estudios señalanque cuando existe una indicación médicaclara, los suplementos interfieren menoscon el establecimiento de la lactancia quecuando se administran por motivos injustificados.El cumplimiento de los pasos 1 y 2,sobre política y capacitación, es necesariopara la aplicación de todos los demás. Laexperiencia demuestra que sin normasestrictas y sin una buena formación del personalno es posible cambiar las prácticas.Con la llegada de la IHAN se ha adquiridouna buena experiencia sobre los diferentestipos de formación. Aunque todospueden tener efectos positivos, cabe haceralgunas consideraciones. Dieciocho horasde capacitación es un mínimo absoluto, yprobablemente se necesita más tiempo para

138 Lactancia materna: Guía para profesionalesaumentar las habilidades y cambiar las actitudes.La formación ha de incluir un fuertecomponente práctico y clínico y nobasarse sólo en explicaciones y clases teóricas.Para cambiar las actitudes hacia lalactancia, la práctica clínica bien organizadaes más eficaz que las conferencias.En conclusión, la premisa básica de laIHAN que requiere que todos los serviciosde maternidad cumplan los 10 pasos esválida. Sin embargo, la aplicación selectivade sólo algunos pasos puede ser ineficazy decepcionante.La lactancia materna exclusiva aumentaráy se prolongará más eficazmente cuandolas normas consensuadas y la formaciónadecuada del personal se dirijan al cumplimientode los 10 pasos a la vez, incluyendoel apoyo continuado para las madresen la comunidad y la restricción del uso deleche artificial a las situaciones en que hayamotivos médicos claramente definidos.RECUERDEExisten suficientes pruebas de la eficaciade los Diez Pasos hacia una FelizLactancia Natural para justificar plenamenteel programa de la IHAN en lasmaternidades.Los 10 Pasos deben aplicarse conjuntamentey no debe esperarse que seaneficaces cuando se introducen incompletao aisladamente.Las instituciones sanitarias deben desarrollarnormas estrictas que abarquenlos 10 Pasos e incluyan la restricción demuestras gratuitas de sucedáneos de laleche materna.La capacitación del personal de saluddebe ser de duración adecuada y debeincluir un fuerte componente prácticopara garantizar la mejora de las habilidadesclínicas y de asesoramiento.Deben realizarse esfuerzos para fortalecerlos pasos relativos a la educación,orientación y apoyo a las madres antesy después del parto e incluso tras el altahospitalariaEs imprescindible que el personal sanitarioconozca las situaciones que conducenal abandono precoz de la lactanciamaterna y, sobre todo, que estémotivado y sea capaz de ofrecer solucionesprácticas ante los problemas inherentesa toda lactancia natural.La combinación de normativas claras yexplícitas de apoyo a la lactancia en loscentros sanitarios y la formación del personalque atiende a la madre y al hijo soneficaces para aumentar la frecuencia y laduración de la lactancia materna.Para alcanzar un aumento en el inicioy en el mantenimiento de la lactanciamaterna, junto a la aplicación de los 10Pasos es necesario incluir otras medidas(educación de la población, apoyo en lacomunidad, legislación laboral y aplicacióndel Código Internacional deComercialización de Sucedáneos de laleche materna) y mejorar la atención desalud.

Los Diez Pasos de la OMS y UNICEF para favorecer la lactancia materna...139BIBLIOGRAFÍAGeneralDeclaración conjunta OMS y UNICEF. Protección,promoción y apoyo de la lactancia natural.La función especial de los servicios de maternidad.Ginebra, 1989.Organización Mundial de la Salud: Pruebascientíficas de los Diez Pasos hacia una Feliz LactanciaNatural. Ginebra, 1998.Pérez-Escamilla R et al. Infant feeding policiesin maternity wards and their effect on breast-feedingsuccess: an analytical overview. AmJ Public Health 1994; 84:87-97.Saadeh R, Akré J. Ten steps to successful breastfeeding:A summary of the rationales andscientific evidence. Birth 1996; 23:154-160.UNICEF UK Baby Friendly Initiative. Availablefrom: http://www.babyfriendly.org. uk/guidPaso 1Popkin PM et al. An evaluation of a nationalbreast-feeding promotion programme in Honduras.J Bios Science 1991; 23:5-21.Paso 2Lazzaro E, Anderson J, Auld G. Medical professionals’attitudes towards breast-feeding. JHum Lact 1995;11: 97-101.Westphal MF et al. Breast-feeding training forhealth professionals and resultant institutionalchanges. Bulletin of the World Health Organization1995; 73:461-468.Paso 3MAIN Trial Collaborative Group. Preparingfor breastfeeding: treatment of inverted andnon-protactile nipples in pregnancy. Midwifery1994;10:200-214.Pugin et al. Does prenatal breastfeeding skillsgroup education increase the effectiveness ofa comprehensive breastfeeding promotion program?J Hum Lact 1996;12: 15-19.Paso 4Anderson GC, Moore E, Hepworth J, BergmanN. Early skin-to-skin contact for mothers andtheir healthy newborn infant (CochraneReview). En: The Cochrane Library, editor.Oxford: Update Software, 2003.Christensson K, Siles O, Moreno L, BealusteguiA, De La Fuente P et al. Temperature, metabolicadaptation and crying in healthy full termnewborns cared for skin-to-skin or in a cot.Acta Paediatr 1992; 81: 488-493.Christensson K et al. Separation distress call inthe human neonate in the absence of maternalbody contact. Acta Paediatr 1995; 468-473.Gómez Papi A, Baiges Nogués MT, Batiste FernándezMT, Marca Gutierrez MM, Nieto JuradoA, Closa Monasterolo R. Método canguroen sala de partos en recién nacidos a término.An Esp Pediatr 1998; 48:631-633.Nissen E et al. Effects of maternal pethidine oninfants’ developing breastfeeding behaviour.Acta Paediatr 1995; 84:140-145.Righard L, Alade MO. Effect of delivery roomroutines on success of first breastfeed. Lancet1990; 336: 1105-1107.Paso 5Lang S, Lawrence CJ, Orme RL’E. Cup feeding:an alternative method of infant feeding. ArchDis Child 1994; 71:364-369.Meier P. Breast feeding in the premature baby:a research review. News Brief 1994; 9:2-5.Righard L, Alade MO. Effect of delivery roomroutines on success of first breastfeed. Lancet1990; 336: 1105-1107.

140 Lactancia materna: Guía para profesionalesVictora CG et al. Caesarian section and durationof breast-feeding among Brazilians. ArchDis Child 1990;65:632-634.Paso 6Burr M et al. Infant feeding, wheezing andallergy: a prospective study. Arch Dis Child1993; 68: 724-728.De Rooy L, Hadwon J. Nutritional Factors ThatAffect the Postnatal Metabolic Adaptation ofFull-Term Small- and Large-for-Gestational-Age Infants. Pediatrics 2002; 109: e 42. Availablefrom: http://www. pediatrics.aappublications.org/cgi/reprint/109/3/e42Host A. Importance of the first meal on thedevelopment of cows' milk allergy and intolerance.Allergy Proceedings 1991; 12: 227-23.Karjalainen J et al. A bovine albumen peptide asa possible trigger of insulin-dependent diabetesmellitus. New Engl J Med 1992; 327: 302-307.Martin Calama et al. The effect of feeding glucosewater to breastfeeding newborns onweight, body temperature, blood glucose, andbreast-feeding duration. J Hum Lact 1997;13:209-213.Paso 7Blair PS et al. Where should the baby sleep aloneor with parents? Factors influencing the riskof SIDS in the CESDI SUDI case-control study.BMJ 1999; 319 1457-1462.Paso 8Martines JC, Ashworth A, Kirkwood B. Breast-feedingamong the urban poor in southernBrazil: reasons for termination in the first 6months of life. Bulletin of the World HealthOrganization1989; 67:151-161.Paso 9Drane D. The effect of use of dummies and teatson orofacial development. Breastfeeding review1996; 42:59-64.Kramer MS, Barr RG, Dagenias S, Yang H,Jones P, Ciofani L, Jane F. Pacifier use, EarlyWeaning and Cry/Fuss behaviour. A randomisedcontrolled trial. JAMA 2001; 286:322-326.Lang S, Lawrence CJ, Orme RL’E. Cup feeding:an alternative method of infant feeding. ArchDis Child 1994; 71:364-369.Milnes AR. Description and epidemiology ofnursing caries. J Public Health Dent 1996;56:38-50.Niemellä M, Uhari M, Möttönen M. A pacifierincreases the risk of recurrent acute otitis mediain children in day care centers. Pediatrics 1995;96:884-888.Victora CG, Behague DP, Barros FC, OlintoMT, Weiderpass E. Pacifier use and short breastfeedingduration: cause, consequence, orcoincidence? Pediatrics 1997; 99: 445-453.Paso 10Barros FC et al. The impact of lactation centreson breastfeeding patterns, morbidity andgrowth: a birth cohort study. Acta Paediatr1995; 95:497-499.

12Lactancia materna:otras formas de promociónJosé María Paricio Talayero, Mª Carmen Temboury MolinaLa leche materna es lo mejor que unamadre puede ofrecer a su bebé. Es un alimentocompleto, específico de la especiehumana que tiene todo lo que necesita paracrecer, facilita su adaptación a la vida, letransmite afecto, le protege de enfermedadesy mejora su desarrollo intelectual, a lavez que beneficia la salud de la madre y laeconomía familiar. La leche humana es laidónea para todos los lactantes, incluidoslos prematuros y enfermos. Es un derechobásico del niño ser amamantado por sumadre y comenzar la vida de la maneramás apropiada. Los profesionales sanitariostienen el deber de informar a los padresde la importancia de la lactancia natural yayudarles para que consigan amamantarsin problemas.En la sociedad tradicional, las familiaseran grandes y existía una cultura de proteccióna la lactancia materna. Las otrasmujeres ayudaban a la nueva madre en elaprendizaje del amamantamiento. En lasociedad actual, industrial y urbana, lasfamilias son pequeñas y las nuevas madrescarecen del apoyo de la familia tradicional.La mayoría no saben dar el pecho ynunca han visto amamantar.El fenómeno biocultural de la lactanciamaterna precisa y merece una promociónintegral, política, de los poderes públicos,gobiernos y administradores de laSalud. A ello responden las iniciativas dela OMS acatadas e interpretadas y aplicadascon mayor o menor empeño por losMinisterios de Sanidad de los diversos paísesy comunidades autónomas.Pero los profesionales asistenciales tenemoscompromiso moral como ciudadanos yobligación por ley de realizar educación sanitaria,divulgando y promocionando por losmedios a nuestro alcance hábitos y estilos devida saludables (ver al final de este capítulola posición de la Academia Americana deEE.UU. de Pediatría al respecto en 1997).Una promoción integral de la lactancianatural por parte del equipo asistencialpasaría por:• La formación de los profesionales comorequisito imprescindible.

142 Lactancia materna: Guía para profesionales• El crear y mantener una cultura de lactanciamaterna en el medio profesional.• La obligación de facilitar la lactanciamaterna en el hospital.• La necesaria divulgación sanitaria entrela población.Ginecólogos, matronas, pediatras yenfermeras ocupan un lugar estratégico enla promoción de la lactancia materna ydeben trabajar de manera coordinada. Lospediatras son los que probablemente másinfluyen, ya que habitualmente organizanlas pautas de alimentación de las maternidadesy aconsejan a la madre cómo alimentaral niño y cuándo introducir la alimentacióncomplementaria.LA FORMACIÓN DE LOSPROFESIONALESEn la cultura de biberón en que estamosinmersos se tiene la falsa creencia deque, gracias a los avances técnicos, las fórmulaslácteas constituyen una alternativaa la leche natural. En este contexto muchosprofesionales sanitarios han minusvaloradola lactancia natural, no adquiriendo losconocimientos necesarios para darle soporte,de manera que, cuando se les presentaalguna dificultad en la lactancia, no sabiendoresolverla, encuentran más cómodo elsuprimirla.En los estudios publicados en nuestropaís sobre conocimientos de los profesionalessanitarios en lactancia materna, seobserva que estos son bastante escasos. Nose puede esperar que profesionales sanitariosque no hayan recibido formación sobrelactancia puedan ofrecer a las madresorientación y asesoramiento adecuados. Espreciso aumentar los conocimientos de losprofesionales y las habilidades para llevarlosa la práctica, pero a pesar de laimportancia que tiene, la formación en lactanciaestá habitualmente ausente en losprogramas de formación tanto de pregradocomo de postgrado. Para que la formaciónsobre lactancia tenga éxito debeser obligatoria, estar respaldada por catedráticosy jefes de servicio y formar partedel programa de estudios de medicina y delperíodo de residencia.Es muy importante cambiar las actitudesque producen un obstáculo para la lactancia:la presunción de saberlo todo, lacreencia de que no hay diferencias importantesentre la lactancia materna y la artificial,la resistencia a dedicar tiempo a apoyarla lactancia y la tendencia a disminuirla confianza de la madre creando dudassobre la cantidad de leche que produce. Laparte práctica de los cursos parece tenermayor impacto sobre actitudes y habilidadesque la teoría.En nuestros lugares de trabajo, losdiversos profesionales sanitarios, cada unoen su ámbito de responsabilidad deben sercapaces de organizar, promover, participaro simplemente asistir a:• Cursos de capacitación acreditados de20 horas con al menos 3 de prácticas.• Jornadas anuales, dirigidas a nuevosresidentes y personal de enfermería (4a 8 horas).• Cursillos anuales para estudiantes deFP Sanitario (4 horas).• Unificar criterios elaborando: protocolospropios, política propia del cen-

Lactancia materna: otras formas de promoción143tro asistencial y hasta unificar conocimientosen un Manual para profefesionalesdel Área.CREAR UNA CULTURA DE LACTANCIAENTRE LOS PROFESIONALESSensibilización frente a la publicidad.“Limpieza” de propaganda de sucedáneos.Ni los Hospitales, ni los Centros deSalud, ni las Clínicas públicas o privadas,ni los profesionales sanitarios deben avalara firmas comerciales que patrocinanfórmulas lácteas, colgando en sus paredespóster, calendarios, material divulgativoo en la bata de trabajo bolígrafoso libretas con el logotipo de estascompañías.El informe de Alta hospitalaria puedeconstituir una magnífica arma, tanto desensibilización del profesional como dedifusión de cultura sanitaria:• En las altas generales debe constar enlos Antecedentes la lactancia tomaday en los de alta de Neonatología debeconstar en los Antecedentes la lactanciadeseada, en la Evolución la lactanciatomada y en las Recomendacionesla lactancia recomendada.• En ambos puede hacerse divulgaciónde lactancia materna de forma automatizaday fija (frase pregrabada en eltratamiento de texto).Elaboración de registros estadísticospropios:• En Maternidad registrar y llevar estadísticadel tipo de lactancia inicial, lactanciaal alta y porcentaje de fracasoinicial.• En Neonatos registrar y llevar estadísticadel tipo de lactancia inicial, lactanciaal alta y porcentaje de fracaso.• Entre varios profesionales del área, sepuede elaborar un Registro comarcalde supervivencia de lactancia materna,destinado a obtener información ymantener sensibilización entre profesionales.Con los datos obtenidos en los puntosanteriores, se pueden realizar estudios quepermitan presentar comunicaciones a congresosy trabajos para publicación.FACILITAR LA LACTANCIAMATERNA EN EL HOSPITALProtección ambiental, creación deambiente favorable a la lactancia. Lasmadres merecen toda nuestra ayuda, nuestrorespeto y que el mensaje que les transmitimosno sea ambiguo; de nuevo debemosesforzarnos en mantenerlas libres depublicidad engañosa que se instala en nuestroscentros sanitarios. No en vano el informede 2001 de IBFAN (International BabyFood Action Network = Red mundial degrupos pro alimentación infantil) sobre violacionesdel Código Internacional decomercialización de sucedáneos advierteque “Los establecimientos de salud siguensiendo el canal más usado y más eficaz delas compañías para llegar a las madres”.• Limpieza de publicidad de sucedáneosde paredes y demás lugares.• Publicidad sobre lactancia materna(aprovechando esas mismas paredes).• No distribución de paquetes-regalo alalta en la maternidad. La estrategia de

144 Lactancia materna: Guía para profesionalesalgunas distribuidoras de pactar el contenidode dichos paquetes es, en la práctica,incontrolable debido a que el tiempoque nosotros no tenemos para controlarel pacto, sí que lo tienen las multinacionalesde sucedáneos para introducirsus productos, directa o indirectamentey de modo más o menos burdo.Evitar separaciones madre-hijo. Sedeben evitar las hospitalizaciones innecesarias:los protocolos que justifican ingresohospitalario con separación de madre ehijo para observación de determinados riesgosson obsoletos y contradicen los derechosrecogidos en la Carta de derechos delNiño Hospitalizado, que también reconoceel derecho de los niños a no ser apartadosde sus madres sin un buen motivoy a minimizar las separaciones que seannecesarias. Por todo ello debemos:• Optimizar los ingresos: criterios deingreso.• Optimizar la estancia media: criteriosde alta.• Procurar siempre el ingreso con (de) lamadre.• Colegios e institutos: encuestas, charlas,colaboración con profesores.• Colaboración con Ayuntamiento localen campaña Ciudades sanas.• Concurso fotográfico sobre lactanciamaterna. Se trata de un caso particularde promoción llevado a cabo por elServicio de Pediatría del Hospital MarinaAlta de Denia. Para más informaciónver en la dirección de Internet:http://www.e-lactancia.org/ped09.htmFrente a la desproporcionada promociónde sucedáneos y a la ambigüedadsociocultural de la consideración delpecho femenino en Occidente, los finesde este concurso son:– Recuperación y promoción de la imagende la mujer lactando: socialización.– Banco de imágenes para presentacionesen charlas, reuniones y congresos,exposiciones itinerantes,semanas de salud, decoración deparedes de Centros Sanitarios ycesión a entidades y organismos quepromuevan la lactancia.DIVULGACIÓN SANITARIAToda una serie de actividades están alalcance de los profesionales sanitarios. Larelación coste-beneficio, entendiendo elcoste como inversión de tiempo dedicado,es muy buena en la mayoría de ellas:• Utilización de los espacios propios: lasparedes del centro sanitario.• Utilización de medios de comunicaciónsocial de la comarca: radio, TVy prensa.Papel de los pediatras en la promocióny protección de la lactancia (AAP, 1997)Para promover un óptimo ambientepara la lactancia, los pediatras deberíanseguir estas recomendaciones:• Promover y apoyar la lactancia conentusiasmo. Dadas sus ventajas, unaposición “dura” estaría justificada.• Hacerse experto en la fisiología y manejode la lactancia.• Colaborar con obstetras y matronaspara asegurar una buena información

Lactancia materna: otras formas de promoción145en período ante y perinatal. Aprovecharoportunidades educativas paraniños y adultos.• Promover políticas y procedimientoshospitalarios que faciliten la lactancia.Asegurar la existencia de bombasextractoras en todo lugar donde puedahaber una madre lactante. Eliminarprácticas en contra: biberones al alta yseparaciones madre-hijo.• Conocer los recursos locales (gruposde apoyo, alquiler de bombas, etc.).• Promover la lactancia como una partenormal de la vida diaria y alentar suapoyo familiar y social.• Desarrollar y mantener comunicaciónefectiva con otros proveedores de saludpara asegurar educación, apoyo y consejoa madre y lactante.• Aconsejar a las madres que hagan unexamen médico de las mamas al acabarla lactancia.• Promover la educación en lactanciacomo un componente rutinario en lafacultad y durante la residencia.• Alentar a los medios de comunicacióna describir la lactancia como positivay como la norma.• Alentar a los empresarios a proveerfacilidades y tiempo adecuado en ellugar de trabajo para extraerse laleche.RECUERDELa formación en lactancia, inicial y continuada,es un requisito imprescindiblepara todo profesional que trabaje conniños y madres.Recobrar la cultura de lactancia en nuestroscentros pasa por hacer salir de ellostoda propaganda de sucedáneos comercialesde leche materna sin olvidar lasutil y encubierta.Hay que sensibilizarse contra las separacionesinnecesarias de la díada madrehijo.Los profesionales podemos ser unosmagníficos divulgadores de lactanciay otros hábitos saludables a poco quenos lo propongamos y a bajo coste personal.BIBLIOGRAFÍADeclaración conjunta OMS/UNICEF. Protección,promoción y apoyo de la lactancia natural.La función especial de los servicios de maternidad.Ginebra: OMS; 1989.American Academy of Pediatrics-Work Groupon Breastfeeding. Breastfeeding and the Useof Human Milk. Pediatrics 1997; 100: 1035-1039.OMS/UNICEF. Declaración de Innocenti sobrela protección, el fomento, y el apoyo de la lactanciamaterna. Florencia: OMS/ UNICEF;1990.Jelliffe DB, Jelliffe EPF. Programmes to promotebreastfeeding. 1st. ed. Delhi: Oxford UniversityPress; 1988.Paricio Talayero JM, Santos Serrano L , FernandezFeijóo A et al. Lactancia materna:conocimientos actitudes y ambigüedad sociocultural.Atención Primaria 1999; 24:337-43.Ruiz L, Sullivan K, Laurent S, Canela J. Cono-

146 Lactancia materna: Guía para profesionalescimientos, actitudes y prácticas de los pediatrasespañoles respecto a la lactancia materna. AnEsp Pediatr 1994; 40(s62): 77Schanler RJ, Oconnor KG, Lawrence RA. Pediatricians’practices and attitudes regarding breastfeedingpromotion. Pediatrics 1999; 103:35.Temboury MC, Otero A, Polanco I. Promociónde la lactancia materna en atención primaria.Pediatrika 1993; 13: 141-5.Temboury MC, Otero A, Polanco I. La lactanciamaterna en un Area Metropolitana II: Diseñode un programa de promoción. An EspPediatr 1992; 37: 215-8.Temboury Molina MC. Informe sobre el conocimientode los residentes de pediatría en elmanejo de la lactancia materna. An Pediatr2003; 58: 263-7.IBFAN (International Baby Food Action Network).Violando las Reglas. Eludiendo lasReglas 2001. Pruebas de infracciones al CódigoInternacional de comercialización de sucedáneosde la leche materna y a las resolucionesAMS pertinentes. Penang: IBFAN; 2001.

13Importancia de los grupos de apoyoJuan José Lasarte Velillas¿QUÉ SON LOS GRUPOS DE APOYOA LA LACTANCIA MATERNA (GALM)?Son grupos de mujeres que están amamantandoo lo han hecho, que se reúnenperiódicamente para compartir experiencias,apoyo e información adecuada sobrelactancia materna (LM). Son grupos abiertosa nuevas participantes y están dirigidospor una o más consejeras con más antigüedady experiencia.¿SON NECESARIOS LOS GALM?Existen varios estudios en los que seseñala la importancia del apoyo que puedeproporcionar el padre, la abuela y lasamigas más cercanas a la madre. En ellosse observa que las madres que recibenalgún tipo de apoyo mantienen lactanciasmás prolongadas, aunque este efecto esmás difícil de demostrar con grupos demadres debido a sesgos de selección. Laaparición de las leches artificiales y su usogeneralizado desde mediados del siglo XXjunto con los cambios en la estructura delas familias y en los estilos de vida de nuestrasociedad y la incorporación de la mujeral trabajo, han propiciado que exista unaactitud negativa hacia la LM y que el sistematradicional de transmisión de la culturade la LM de generación en generaciónse haya perdido. En este contexto, losGALM llenan el vacío existente y realizanuna importante función de forma complementaria,no sustitutiva, a la que realiza elsistema de salud.Tanto es así que la Iniciativa HospitalAmigo de los Niños (IHAN) deOMS/UNICEF señala en el último de los“Diez pasos hacia una feliz lactancia natural”la importancia de fomentar el establecimientode grupos de apoyo a la lactanciamaterna y procurar que las madresse pongan en contacto con ellos a su salidadel hospital. La Academia Americanade Pediatría en su documento “Breastfeedingand the Use of Human Milk” estableceel papel de los pediatras en la pro-

148 Lactancia materna: Guía para profesionalesmoción y protección de la lactancia maternay propone, como uno de los cometidosdel pediatra, el familiarizarse con los recursoslocales (grupos de apoyo, consultoresy educadores en lactancia, sitios de alquilerde sacaleches, etc.). Por nuestra parte,desde el Comité de Lactancia Materna dela Asociación Española de Pediatría, en eldocumento de recomendaciones para lalactancia materna, también animamos alas madres a contactar con estos grupos yfacilitamos las direcciones y teléfonos endonde pueden hacerlo.Actualmente, en España, la actividadde los GALM está en auge, como lodemuestra el hecho de que ya haya habidoun I Encuentro Español de Grupos deApoyo a la Lactancia Materna (Zaragoza,Abril 2001) del que surgió la FederaciónEspañola de Asociaciones Pro LactanciaMaterna (FEDALMA) y que fue constituidaen Zaragoza el 29 de noviembre de2003.¿QUÉ AYUDA PROPORCIONAUN GALM?Todo el mundo sabe que la lactanciamaterna es lo mejor para la madre y el niñoy que cualquier mujer necesita mucha ayudatras el parto. No pocas veces la lactanciano resulta fácil para una madre primerizaque tiene que aprender a llevar a lapráctica lo que quizás nadie le ha enseñado.Pero en ocasiones, en la ignorancia yla desesperación de ese intento de ayudara la nueva madre, ocurre que se le arrebataaquello que solo puede hacer una madre,dar el pecho, como si la única ayuda quepudiese recibir fuese el que alimentasen asu hijo por ella. Otras veces, tras el nacimiento,la situación ideal imaginada porlos padres no se corresponde con la realidadque han comenzado a vivir. Los padreshan de enfrentarse a situaciones nuevas ya cambios que antes no podían siquierasospechar, han de asumir nuevos papelesy si se trata de un segundo hijo, el trabajopuede incrementarse considerablemente.Más adelante, la incorporación de lamadre al trabajo también supone un nuevoreto para ella y para su familia.La mayoría de la información que lasmadres necesitan para enfrentarse a estassituaciones no es estrictamente médica.Young y cols. en un estudio acerca de experienciasy necesidades de atención sanitariapediátrica realizado en familias conniños menores de 3 años, encontraron quelos padres reclaman más información yapoyo acerca de temas de crianza infantil,pero que los médicos fallan a la hora dediscutir con ellos temas no médicos. En estesentido, los GALM son una ayuda inestimableque, además, puede disminuir eltiempo que el médico dedica a la atenciónde las necesidades de estas madres. LosGALM no sólo ofrecen información técnicade primera mano sino también conocimientosadquiridos a partir de la experienciay el apoyo a otras madres que sucesivamentese vienen enfrentando a los mismosproblemas. Toda esta informaciónpuede ayudar a solucionar algunas situacioneso, simplemente, a aceptarlas y tolerarlas.En el quehacer médico diario muchasveces sugerimos a nuestros pacientes determinadasprácticas y estilos de vida que, a

Importancia de los grupos de apoyo149la luz de los conocimientos actuales, consideramossaludables y estamos acostumbradosa cambiar nuestras recomendacionesen función de nuevos hallazgos o descubrimientos.Este proceder, que tiene porfinalidad prevenir y tratar enfermedades,es menos aplicable a los temas de crianzainfantil. En cada cultura existen determinadascostumbres que serán o no válidaspara otras personas de culturas diferentesy es arriesgado intentar establecer normas.En los GALM las madres puedenconocer diversas formas de crianza y optarpor la que mejor se adapte a su modo devida.Cuando se pregunta a las madres queamamantan a niños de más de 1 año, éstasseñalan como lo más negativo de dar elpecho las críticas y la desaprobación porparte de otras personas tanto familiarescomo amigos. En esta situación de hostilidadsocial, el apoyo que proporciona elgrupo refuerza la confianza de la madre ensí misma y en su capacidad maternal, elsentimiento de ser normal y favorece el éxitode la lactancia y su prolongación hastaque la madre y su hijo lo deseen. Para cualquiermadre que amamanta es muy importantesentirse comprendida y apoyada sinreservas. Decirle a una madre “tiene queamamantar” puede resultar tan inadecuadocomo indicarle que “tiene que dejar deamamantar”.Los GALM también realizan otras actividadescomo charlas, publicación demanuales, folletos y vídeos, asistencia telefónicapermanente (a veces también adomicilio) y préstamo de libros y material.Muchos de estos grupos tienen páginas webcon información sobre LM y otros desarrollantambién otro tipo de iniciativas yproyectos en colaboración con diferentesentidades como, por ejemplo, la iniciativa“Al cine con tu bebé” de “La Buena Leche”de Cantabria o el proyecto de maternajede “Vía Láctea” de Zaragoza, un conveniode colaboración con el Ayuntamientomediante el que se atiende a madres y bebésen situaciones desfavorables de riesgo oexclusión.Es útil que el pediatra conozca estosgrupos y los recursos que ofrecen y quefacilite que las madres se pongan en contactocon ellos.LA CONSEJERA DE LACTANCIAAunque en los GALM no existe unaorganización jerárquica, en todos los gruposhay una o más madres que actúan deconsejeras de lactancia. Se trata de madresque han vivido una experiencia personalsatisfactoria de lactancia y que desean compartircon otras madres sus conocimientospara ayudarlas en esta tarea. Normalmenteestas madres aprenden a través de la experienciay la práctica al lado de otra consejeraexperimentada aunque también existenconsejeras acreditadas con el títuloIBCLC (“International Board Certified LactationConsultant”, Consultor de LactanciaAcreditado por el Consejo Internacional)que puede obtenerse anualmente enEspaña.Es importante contar con consejeras dela misma comunidad, etnia y grupo socialy con similar nivel educacional y económicoque el de las madres a quienes ayudan.De este modo, es probable que tengan inte-

150 Lactancia materna: Guía para profesionalesreses comunes y no sólo en cuanto a la lactanciasino también en otros temas, lo cualfacilita la comunicación y la consecuciónde conductas de salud apropiadas.Según señala Ruth Lawrence, para ayudara las madres a dar el pecho no bastacon haber pasado por esa experiencia; unaconsejera debería contar con las siguienteshabilidades (que también pueden hacerseextensivas a los profesionales de salud):• Saber escuchar con empatía.• No juzgar ni criticar.• Comprender y respetar otras manerasde vivir.• Reconocer sus limitaciones y pedir ayudacuando es necesario.• Reconocer la incompatibilidad de unadeterminada relación.Se necesita además contar con informaciónactualizada y una buena preparaciónen lactancia y consejería, ya que nose trata de tomar decisiones por la madresino de ayudar a que la madre las tome porsí misma, modificando conductas y creenciaserróneas con delicadeza y paciencia.Esto puede lograrse mediante cursos y,sobre todo, trabajando al lado de otra consejeraexperimentada. Los conocimientossobre dinámica de grupos también son útilespuesto que es la forma habitual en quese tratan diferentes temas y se compartenexperiencias.LA COLABORACIÓN DE LOSPROFESIONALES DE LA SALUDCON LOS GALMUna buena colaboración entre las consejerasy los profesionales de la salud esbásica y puede contribuir a una buena relaciónentre la familia y el Equipo de AtenciónPrimaria. Para la consejera es especialmenteimportante saber reconocer lassituaciones que sobrepasan sus capacidadesy evitar ofrecer consejos médicos, animandoa la madre a acudir al médico cuandoella o su hijo están enfermos o necesitantomar medicamentos. Por su parte, losprofesionales de la salud, como puerta deentrada al sistema sanitario, también deberíancolaborar con los GALM proporcionándolesinformación científica puntualsobre temas concretos cuando lo soliciten,divulgando su existencia entre las madres,apoyando y reconociendo su trabajo y estableciendocon ellos una relación que permitael diálogo y que facilite el seguimientoe información a las madres.Los profesionales de la salud y los gruposde apoyo, los pediatras y las consejerasde lactancia no somos adversarios ysería deseable que nuestro trabajo conjuntose tradujese, no sólo en alcanzar mayorescotas de salud maternoinfantil, sino tambiénen ayudar a que la lactancia sea unaexperiencia agradable para las madres ypara sus hijos.RECUERDEEs importante ofrecer a las madres laposibilidad de contactar con los gruposde apoyo a su salida del hospital. Obtengaun listado actualizado de los que existenen su localidad.En los grupos de apoyo las madres puedencompartir experiencias y recibir

Importancia de los grupos de apoyo151apoyo e información adecuada sobrelactancia materna y otros temas decrianza infantil.Los grupos de apoyo cuentan con consejerasde lactancia experimentadas quepueden ayudar a las madres a resolverproblemas concretos de forma individualizada.Las madres que reciben apoyo mantienenlactancias más prolongadas.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics. Work Groupon Breastfeeding. Breastfeeding and the use ofhuman milk. Pediatrics 1997;100: 1035-9.Implementing the Baby Friendly best practicestandards. UNICEF UK Baby Friendly Initiative2000.Papel de los grupos de madres y recursos dela comunidad. En: Lawrence RA. La lactanciamaterna: una guía para la profesión médica. 4ªed. Madrid: Mosby, 1996; 657-670.Reamer SB, Sugarman M. Breastfeeding beyondsix months: mother’s perceptions of the positiveand negative consequences. J Trop Ped1987;33:93.Roca F, Villalbi JR. Manual para el funcionamientode grupos de ayuda mutua. Servei dePromoció de la Salut. Institut Municipal de laSalut Ajuntament de Barcelona, 1993.Wajnbuch S. Para una mejor calidad de vida.Los grupos de apoyo para la lactancia materna.En: Aguayo J, Editora. La Lactancia Materna.Universidad de Sevilla, 2001; 279-283.WHO/UNICEF. Pruebas científicas de los DiezPasos hacia una Feliz Lactancia Natural.WHO/CHD/98.9.Young KT, Davis K, Schoen C, Parker S. Listeningto parents. A national survey of parentswith young children. Arch Ped Adolesc Med1998;152:255-62.

14Estudios sobre el crecimientode los lactantes amamantadosLeonardo Landa RiveraUN RECUERDO HISTÓRICOHasta principios del siglo XX, cuandoel patrón de alimentación era aún lalactancia materna, y no se concebía otrotipo de alimentación para niños lactantes,se asumía que el crecimiento de estosinfantes era normal. Salvo algunas excepcionesen relación con mitos sobre la idoneidadde la leche de ciertas nodrizas,nadie puso en duda esa premisa. Fue despuésde la mitad de ese siglo, cuando aparecieronde forma cada vez más frecuente,objeciones al crecimiento de los niñosamamantados. Con el inicio del uso indiscriminadode leches industriales, por sumayor contenido proteico, se fue observandomayor aumento de peso y talla,sobre todo en el segundo semestre de vida.Paralelamente, se confeccionaron curvasde crecimiento basadas en este tipo de alimentación,cuyo uso como patrón de referenciase extendió durante los últimos cincuentaaños. Con estos nuevos resultados,se realizaron cálculos teóricos sobre necesidadesnutricionales que llevaron a la elaboraciónde recomendaciones para laingesta diaria de diferentes principios, quea todas luces hicieron aparecer deficitarioel contenido de tales nutrientes en la lechehumana.A raíz de los conocimientos más recientessobre las ventajas de la lactancia materna,se ha tratado de dar explicación a esaaparente discordancia en una época cuandoaún la tecnología no permitía análisismuy exhaustivos. En consecuencia, estamosviendo un renovado interés por la promociónde la práctica del amamantamiento.De acuerdo con esta tendencia fue necesarioestablecer pautas claras sobre la introducciónde alimentos complementarios.Entre las estrategias utilizadas, se realizaronvarios estudios epidemiológicos en losque se observó el comportamiento del crecimientode los niños con lactancia maternaexclusiva o predominante hasta los seismeses, y posteriormente con lactanciamaterna y alimentos complementarios hastalos doce meses.

154 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Objeciones a las curvas de referenciaen uso• Obtenidas en su mayoría a partir de niñosalimentados con biberón• Muestra de población que incluye sólo unaraza, lo cual es una desventaja en los paísesde fuerte inmigración• Pobre seguimiento de la muestra: determinacionescada 3 meses• Inicio temprano de alimentación complementaria• Sobredimensiona el crecimiento a partir del4º mesSe estudiaron muestras de poblaciónde niños sanos en países industrializadosen tres estudios. Además, un estudio enHonduras sobre una población desfavorecida,cuyo diseño de ensayo clínico tuvouna fase de observación y otra de intervenciónaleatoria, obtuvo resultados muyparecidos a los tres primeros.A partir de ahí se hizo evidente la claradiscrepancia en el comportamiento delcrecimiento entre los niños amamantadosy los alimentados con leches industriales.En general, los niños amamantadosaumentan más de peso en los primeros tresmeses y menos en los siguientes. En 1993un Comité de Expertos de la OMS llamóla atención sobre los innumerables problemastécnicos y biológicos con relacióna las curvas de crecimiento usadas internacionalmentecomo referencia. Expresósu preocupación por tratarse de datos obtenidosen el seguimiento de niños alimentadosartificialmente e inapropiadas parala evaluación de niños amamantados.Tales diferencias en detrimento del grupoamamantado, tienen una magnitud suficienteque pueden inducir al personal sanitarioa tomar decisiones equivocadas conrelación al crecimiento de estos niños,como pueden ser el inicio de suplementosinnecesarios y la suspensión de la lactanciamaterna. Establecida la ventaja de estaúltima, una mala interpretación puede teneren determinadas circunstancias efectosdevastadores para la salud del lactante, conenormes implicaciones en el área de saludpública.El primer estudio conocido por lassiglas DARLING (Davis Area Research onLactation, Infant Nutrition and Growth),realizado por Dewey y cols. (1992), comparódos grupos de niños: uno amamantado(LM) hasta el primer año de vida conotro que no recibió pecho materno (LA).El grupo LM inició alimentación suplementariaentre 4 y 6 meses. Peso de nacimientosuperior a 2.500 g, clase media altade California. El tamaño de la muestra fue40 a 50 niños por grupo. Los resultadosmostraron un crecimiento similar entreambos grupos, durante los primeros 3meses. Sin embargo, el aumento de pesofue menor en el grupo LM entre 6 y 12meses. Al cumplir el primer año de vida,el grupo LM se observó más delgado quelos niños del grupo LA. La talla y perímetrocraneal fueron similares.El segundo estudio, realizado por laOMS (1994) en seis países industrializados(EE.UU., Dinamarca, Suecia, Finlandia,Reino Unido y Canadá) analizó elpatrón de crecimiento de niños alimentadossegún sus recomendaciones. Se elaboraroncurvas de crecimiento a partir de 226

Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados155TABLA II. En la siguiente tabla se observan valores obtenidos en la velocidad de crecimiento quecaracterizó a los niños del estudio DARLING y el estudio de Honduras que pueden ser de utilidadclínica. Aunque los incrementos se presentan de forma semanal, es recomendable valorar losaumentos por períodos más largos (mínimo cada 2 semanas) en cada caso en particularCrecimiento en niños amamantados• Pérdida 7% de peso al nacimiento y recuperación antes 2ª semana• Hasta la 6ª semana, aumento 20 g diarios de peso• Entre 6ª semana y 4º mes aumento 113-227 g por semana• Entre 4º y 6º mes aumento 85-142 g por semana• Entre 6º y 12º meses aumento 42-85 g por semana• Talla: 2,5 cm/mes y PC 1,5 cm/mes en primeros 6 meses• Talla: 1,27 cm/mes y PC 0,64 cm/mes hasta 12 mesesPeso (kg)12Hombres111098765430 2 4 6 8 10 12Edad (meses)AmamantadosPeso (kg)12Mujeres111098765430 2 4 6 8 10Edad (meses)NCHS-WHOFigura 1. Peso para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.12niños amamantados exclusivamente almenos 4 meses, que continuaron con lactanciamaterna y alimentos suplementarioshasta más de 12 meses. Esas curvas fueroncomparadas con unas recientemente publicadaspor el NCHS y que habían sido aceptadaspor la OMS. En este último estudio,se confirmó la discrepancia ya observadaen estudios anteriores.El tercer estudio, llevado a cabo en Bielorrusiapor Kramer (2002), conocido bajolas siglas PROBIT (Promotion of BreastfeedingIntervention Trial), comparó elcrecimiento de 1.271 niños amamantados

156 Lactancia materna: Guía para profesionales80Hombres80Mujeres7575Talla (cm)706560Talla (cm)706560555550024 6 8 10 12Edad (meses)Amamantados500 2 4 6 8 10Edad (meses)NCHS-WHO12Figura 2. Talla para edad en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.50Hombres50MujeresCircumferencia craneal (cm)484644424038Circumferencia craneal (cm)48464442403836024 6 8 10 12Edad (meses)Amamantados360 2 4 6 8 10Edad (meses)NCHS-WHO12Figura 3. Circunferencia craneal en niños amamantados versus curvas de NCHS-OMS.exclusivamente en los primeros 3 mesesque siguieron con LM hasta el primer añode edad, 251 niños amamantados exclusivamentehasta los 6 meses de edad quesiguieron con LM hasta el primer año deedad con un grupo de 1.378 niños que fuedestetado antes del mes de edad. Aquí seobservó un aumento mayor de peso, algomenor en talla, en los primeros 3 meses enel grupo amamantado que en los que des-

Estudios sobre el crecimiento de los lactantes amamantados157TABLA III. Muestra los resultados de peso para edad del estudio PROBITPUNTAJE – Z* para Peso/EdadAl nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 mesesDestete < 1 mN= 1.378 + 0,4 + 0,2 + 0,6 + 0,6 + 0,7LME ≥ 3 mN= 1.271 + 0,45 + 0,6 + 0,55 + 0,5 + 0,5LME ≥ 6 mN= 251 + 0,5 + 0,7 + 0,5 + 0,45 + 0,4TABLA IV. Muestra los resultados de talla sobre edad del estudio PROBITPUNTAJE – Z* para Talla / EdadAl nacer 3 meses 6 meses 9 meses 12 mesesDestete < 1 mN= 1.378 + 0,25 + 0,25 + 0,15 + 0,2 + 0,25LME ≥ 3 mN= 1.271 + 0,3 + 0,25 0,00 0,00 + 0,05LME ≥ 6 mN= 251 + 0,25 + 0,15 – 0,15 – 0,1 0,00tetaron antes del primer mes de vida. Sinembargo, en este último grupo el aumentode peso fue mayor a partir del 6º meshasta los 12 meses (ver Tablas III y IV).En las figuras 1, 2 y 3 podemos observarlas diferencias entre las curvas de laNCHS y las del estudio de la OMS.Cabe enfatizar lo anteriormente expuesto,el mayor aumento de peso y talla ocurreen los niños amamantados durante losprimeros tres meses. Después de esta edadlos niños alimentados con leches artificialesmuestran mayor aumento, interpretándosetal hecho por muchos expertos comola manifestación de un crecimiento excesivoque no corresponde al patrón fisiológicoobservado en los niños amamantados.En cuanto al crecimiento cerebral expresadopor el aumento de la circunferencia craneal,destaca el mayor aumento observadoentre los niños amamantados.NUEVAS CURVAS DE REFERENCIAEn 1994 la Asamblea de Salud de laOMS solicitó del Director General la elaboraciónde nuevas curvas de referencia paraevaluar el crecimiento de los niños amamantados.Las nuevas curvas debían estar

158 Lactancia materna: Guía para profesionalesbasadas en datos provenientes de una muestrainternacional de niños amamantadossanos. El objetivo es establecer un patrónde referencia internacional que permita construircurvas basadas en la normalidad fisiológicapara la evaluación de niños pertenecientesa diversos grupos y razas durantelos primeros 24 meses de vida. Se proponevarias metas, entre las que destaca elestablecimiento de un rasero científicamentefiable sobre el crecimiento alcanzado bajocondiciones de salud y nutrición óptimas,que permita ser utilizado para:• Seguimiento del crecimiento y bienestarnutricional individuales.• Proporcionar estimados fiables del estadonutricional nacional o comunitario.• Ayuda en la evaluación de salud, pobrezay desarrollo.La muestra está formada por 12.000niños desde el nacimiento hasta 2 años deedad provenientes de 7 países, tanto desarrolladoscomo en vías de desarrollo, sinproblemas de salud ni limitaciones socioeconómicaspara su crecimiento, nacidosa término y amamantados por madres nofumadoras. Los países son: Brasil, Ghana,Noruega, Omán, EE.UU., India y China.Existe desde hace cierto tiempo evidenciaque demuestra no haber diferencias significativasen el patrón de crecimiento delos diversos grupos étnicos. Tales gráficasserán puestas a disposición de los profesionalessegún lo previsto por expertos dela OMS para el año 2006, si aspectos detipo logístico no lo impiden.BIBLIOGRAFÍACohen RJ, Brown KH, Canahuati J, Rivera LL,Dewey KG. Effects of age of introduction ofcomplementary foods on infant breast milk intake,total energy intake, and growth: a randomisedintervention study in Honduras. Lancet1994;344:288-293.De Onis M, Habicht JP. Anthropometric referencedata for international use: recommendationsfrom a World Health Organization ExpertCommittee. Am J Clin Nutr 1996;64:650-658.Dewey KG, Heineg MJ, Nommsen LA, PeersonJM, Lonnerdal B. Growth of Breast-fed andformula fed infants from 0-18 months: theDARLING study. Pediatrics 1992; 89: 1035.Dewey KG, Peerson JM, Brown KH, Krebs NF,Michaelsen KF, Persson LA, et al. Growth ofbreast-fed infants deviates from current referencedata: a pooled analysis of US, Canadian,and European data sets. Pediatrics 1995;96:495-503.Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB,Roche AF, Moore WM. Physical growth: NationalCentre for Health Statistics percentiles. AmJ Clin Nutr 1979;32: 607-629.Kramer MS, Guo T, Platt RW, Shapiro S, ColletJ-P, Chalmers B, Hodnett E, Sevkovskaya Z,Dzikovich I, Vanilovich I and the PROBIT StudyGroup. Breastfeeding and infant growth: biologyor bias? Pediatrics 2002; 110: 343-347.WHO Working Group on Infant Growth Anevaluation of infant growth: the use and interpretationof anthropometry in infants. BullWorld Health Organ 1995; 73:165-74. http://whqlibdoc.who.int/bulletin/1995/bulletin_1995_73.pdf

15Habilidades de comunicaciónen la lactancia maternaJosefa Aguayo MaldonadoEn este capítulo se abordan algunas clavessobre las técnicas generales de comunicación,con especial énfasis en aquellasactitudes que nos pueden ayudar a mejorarel acto interpersonal que se estableceentre el profesional sanitario y la madrelactante.Los profesionales sanitarios estamosacostumbrados a un tipo de comunicaciónmuy metódica, siguiendo el abordaje, entérminos generales, de una serie de preguntasestructuradas y dirigidas a obtenerinformación precisa y concreta. Este tipode metodología puede ser útil para la detecciónde procesos clínicos pero no genera elmismo rendimiento cuando se trata de promocionarla salud ni de asesorar centradoen la demanda del paciente; a pesar de quelos tiempos han cambiado seguimos imitandomodelos anteriores.La relación comunicacional con nuestrospacientes debe hacerse sobre la realidadde la persona que tenemos enfrente,no sobre la que nos proponemos o deseamosque hubiese.En comunicación se parte del hecho deque las personas son conscientes de susituación y muestran interés por su salud,teniendo el derecho a obtener respuestasadaptadas a su nivel de conocimiento.La comunicación que se establece entredos personas, facilitada por una formaciónhumanística, que incorporen a los hábitosdel profesional la necesidad de dar una informacióncomprensible, que enseñe a saberpersuadir y negociar, respetando los valoresy decisiones de las personas, y partiendode la confianza mutua, el respeto, la comprensióny el afecto, sigue siendo una de lasmejores herramientas disponibles para ello.Cuando mejoramos nuestra capacidadcomunicativa se gana en satisfacción, capacidadde resolución, eficiencia del tiempo,comprensión, engarce en la relación, mejorgestión de los conflictos, agradecimiento,etc. En el ámbito de la lactancia materna,los profesionales sanitarios somos los responsablesde la “educación para la salud”y lo natural es informar a favor de la lactanciamaterna, donde se mezclan los

160 Lactancia materna: Guía para profesionalesaspectos emocionales y afectivos de la relaciónmadre-hijo, siendo de nuevo la capacidadcomunicativa una de las claves parafavorecer el amamantamiento.CONCEPTOS GENERALES DE LACOMUNICACIÓNLa comunicación implica compartir ytransmitir información y conlleva a unainteracción entre los sistemas de conocimientosy creencias de las dos personas queestablecen el diálogo, en este caso profesionalsanitario y madre que lacta.En términos generales, la comunicaciónsigue un modelo estructural básicoque contiene una serie de elementos esencialescomo son: emisor, receptor, canal,mensaje, retroalimentación, ruidos e interferencias.Revisaremos esquemáticamentealgunos de estos elementos.La persona que lanza el mensaje sería elemisor y el receptor, la persona que lo recibe;el mensaje sería el contenido de la comunicación,es decir, lo que se dice y/o se escucha;el canal de comunicación va a ser la víapor donde nos llega el mensaje, siendoimportante, en términos de buena comunicación,que dicho canal sea bidireccional, demanera que en un determinado momento elemisor puede ser el receptor y viceversa.En ocasiones, los contenidos del mensajeemitido no se corresponden con losque el receptor recibe ya que existen determinadosfactores que modifican el mensajeen el trayecto, a estos elementos delentorno es a los que se denominan ruidoso interferencias; por ejemplo, la sala deespera y sus elementos decorativos influyenen la calidad de la comunicación recibida;un consultorio donde se están exponiendoimágenes de carteles publicitariosde diferentes marcas de leches artificiales,va a influir de manera poderosa y negativa,para la lactancia, en las personas queentran a consultar.Otro de los elementos clave es asegurarnosde que el mensaje realizado por elemisor llega al receptor y que ha sido comprendido,es decir, se necesita algún tipode respuesta del receptor que nos garanticela información recibida; a este procesose le denomina, en comunicación, retroalimentacióno feed-back.A este respecto es importante que lapersona se oiga decir a sí misma y en vozalta el mensaje dirigido, pues le ayuda aexpresar sus preocupaciones y a reflexionarsobre ello.En general, las preguntas “cerradas” queson aquellas que pueden ser contestadas conun simple “sí” o ”no” no facilitan una retroalimentacióneficaz (“¿ha comprendido?”;“¿está de acuerdo?”): las respuestas a estaspreguntas pueden ser amables pero no implicanutilidad; a menudo, los hechos son lamejor prueba de una comunicación eficaz(p. ej., si en una de nuestras entrevistas sugerimosa una mujer que no utilice la posiciónde pinza para dar el pecho y verificamos,mediante una pregunta abierta: ¿Podríamosrepasar lo que hemos hablado respecto a laposición del niño al pecho y qué se debe evitar?estaremos más seguros de conseguir sucumplimiento que si le hubiéramos preguntadosimplemente: ¿ha comprendido?).Además de con palabras, los mensajesse envían y se expresan con gestos, acciones,formas de vestir, expresiones faciales,

Habilidades de comunicación en la lactancia materna161etc., influyendo poderosamente la comunicaciónno verbal.COMUNICACIÓN NO VERBALDentro de los patrones de comunicación,el canal verbal supone sólo una tercera partedel proceso global comunicativo. El restose vehiculiza a través del lenguaje no verbal,que adquiere un protagonismo especialen la relación interpersonal, ya que el serhumano se mueve más por razones afectivasque por razones intelectuales o racionales;cuando hay discordancia entre lo quese dice oralmente y lo que se expresa con elcuerpo, predomina el lenguaje corporal.Se puede decir que la comunicación noverbal tiene una intencionalidad básica de“ser sentida” que es inseparable de la verbalpara ser interpretada, y en caso de unacontradicción entre ellas, tiene mayorinfluencia la no verbal.La conducta no verbal incluye un conjuntode elementos formados por la aparienciafísica, la disposición de los protagonistasdel encuentro, los movimientos,la gestualidad y el paralenguaje, entre otros(Tabla I).Los elementos verbales y no verbales seunen de manera imprescindible e inseparableen la comprensión de los mensajes. Losmensajes no verbales pueden contradecir,matizar, regular o reforzar a los verbales.Conocer este nivel de complejidadaporta al profesional la posibilidad de aproximarsea los estados emocionales de lapersona que atiende, con una mejora de laempatía, calidez y asertividad. Resumiremosalguno de estos elementos.TABLA I. Elementos de la comunicación noverbal• Apariencia física• Proxémica: distancia íntima y personal, laterritorialidad, el saludo• Quinesia: gestos (ilustradores, adaptadores,emblemas, reguladores), posición corporal(abierta o cerrada), expresiones faciales, adaptadoresfaciales (morderse los labios, mordersela mejilla) las microexpresiones, la mirada• Parelenguaje: timbre, tono de voz, los silencios,etc.Apariencia físicaAdquiere su importancia, en ocasiones,sobre todo en una primera toma de contactoy cuanto más acorde sea con lasexpectativas de la persona que está al otrolado; sin embargo, una apariencia pococonvencional no supone una descalificaciónautomática sobre todo si es congruentey no provoca rechazo en el interlocutor;esto ocurre de forma bidireccional, tantoen el profesional sanitario como en la mujerlactante.ProxémicaEste término hace referencia a los elementosrelacionados con el orden y la distanciade los sujetos que se están comunicando.Un ejemplo claro es el saludo (apretónde manos) con el que se recibe a la persona.Cuando se realiza de manera genuinase crea rápidamente el ambiente de cordialidadnecesario para una comunicación eficaz.La distancia que nos separa de lospacientes tiene importantes implicacionesen la comunicación.

162 Lactancia materna: Guía para profesionalesTodo acercamiento y contacto físicoque afecte al espacio íntimo y cuya transgresiónpueda incomodar, debe de ir acompañadode un previo acuerdo (p. ej., “ahorasi le parece vamos a explorar el pecho”).Este concepto es importante recordarlo enel asesoramiento en lactancia materna, puesno sólo se invade el espacio íntimo personalsino que para la mayoría de las mujeres,alguno de estos espacios conllevan unacarga sexual importante.Por otra parte, nuestra comunicaciónserá más eficaz si evitamos enmarcar losespacios que condicionan una "barrera" olimitación de la territorialidad de cada uno.Por ejemplo, es muy recomendable establecerel diálogo en espacios que generenun ángulo abierto y libre entre las dos personas.La disposición de la mesa de la consultapuede generar una “barrera”.QuinesiaReferida al movimiento incluye los gestos,la posición corporal y las expresionesfaciales y la mirada.Los gestos son movimientos corporalesque tienen un significado, en general,universal; se subdividen en ilustradores,adaptadores, emblemas y reguladores:subrayan lo hablado, lo amplifican o lomatizan (ilustradores), desvelan estadosemocionales o actitudes del interlocutor(adaptadores), actúan facilitando la narrativadel paciente, al mantener la mirada, alasentir con la cabeza, etc. (reguladores).La postura de nuestro cuerpo en posiciónabierta, con una ligera inclinaciónhacia delante, apoyado lateralmente sobrela mesa, nos habla de un mayor grado deacuerdo, aceptación, implicación, o de actitudconciliadora durante el diálogo frentea la posición en actitud cerrada, con los brazosy/o las piernas cruzadas, que suele mostrardesacuerdo o resistencia emocional.Las expresiones faciales ysobre todo la miradaEs la zona corporal que aporta mayorinformación en relación a las emociones,estados de humor, actitudes, carácter, etc.,siendo la mirada un canal de gran valorcomunicativo; un patrón de mirada francahacia el otro tiene un potente efecto facilitadorde la interacción; en contraposición,evitar la mirada tiene un efecto negativo oindica la voluntad de esconder sentimientos.Las expresiones faciales emocionales ylas microexpresiones, nacidas de una emocióníntimamente sentida, tanto cuando lasexpresamos como cuando intentamos ocultarlas,son igual de importantes, pues laspersonas tenemos la capacidad de “filtrar”emociones con la intención de ocultarlasy/o disimularlas, siendo la zona orbicularla más difícil de manejar con una manipulaciónvoluntaria, por lo que hay quefijarse en ella para evaluarlas.Los adaptadores faciales bucolingualesson la traducción motora de una incomodidademocional sentida por la persona(p. ej., morderse los labios, lamerse lacomisura o morderse la mejilla).Las microexpresiones suelen ser expresionesmomentáneas, de menos de unsegundo de duración, que denotan el estadoemocional que atraviesa el individuo,pero que de inmediato es reprimida con elobjeto de enmascararla, contraponiendo,

Habilidades de comunicación en la lactancia materna163TABLA II. Entrevista clínica: funciones, objetivos y habilidadesFunción Objetivos HabilidadesRecoger información Precisión PreguntarFacilitarNegociar prioridadesClarificar, no juzgarRelacional Eficiencia RespetarPercepción de los problemas LegitimatSatisfacción mutuaApoyarClima de aceptaciónReinterpretarDisminuir estresoresEstablecer una relación positivaEducadora Lograr un acuerdo NegociarImplicar al pacienteInformarAumentar conocimientosGenerar conductas apropiadasColaborarMotivarRealizar feed-backpor lo general, otra expresión (p. ej., unamicroexpresión de ira, seguida de una sonrisa).Es importante recordar que estas herramientasde comunicación no verbal hayque tenerlas en cuenta dentro de un contextoglobal y con el criterio principal deofrecer ayuda sin caer en el error de establecerconclusiones precipitadas en dichavaloración (p. ej., pueden ser valorablespara el diagnóstico ante una madre condepresión postparto).ParalenguajeHace referencia a las característicasvocales del habla, e incluye tono, timbre,intensidad, velocidad del habla, pausas,vacilaciones, inseguridades, balbuceos,susurros, etc; sería como la "música" quese le pone a la "letra", dándole mayor énfasisa "cómo se ha dicho" que a lo que "seha dicho", siendo unos elementos que realzanel peso de la comunicación.LA ENTREVISTA CLÍNICALa entrevista clínica (EC) es una herramientapara la comunicación donde seentrecruzan elementos de relación humanacon otros puramente profesionales ytécnicos.En ella se pretenden cubrir funcionescomo: recoger información, llegar a unapercepción clara de los problemas delpaciente o comunicante, una función educadorao de influencia al recomendar unapauta de conducta y el establecer una relaciónasistencial. Las principales funciones,objetivos y habilidades se recogen en latabla II.

164 Lactancia materna: Guía para profesionalesMuchos profesionales sanitarios no hansido entrenados en las destrezas de lacomunicación y, sin embargo, son ellos losque tienen un rol importante en el mantenimientode la lactancia, ya que sonmuchas las mujeres que incluso iniciandouna lactancia materna satisfactoria, amenudo dejan el pecho o inician la alimentaciónmixta al poco tiempo despuésdel nacimiento, por no haberse sentido apoyadasen su toma de decisión.La EC no es un protocolo a cumplimentar,sino que es una interacción entrepersonas que tienen unas connotacionessociales y humanas específicas, estando sujetaa los aspectos relacionales de bidireccionalidadal comunicar.Los objetivos en la comunicación enlactancia se dan siempre en un marco deintenciones y propósitos, una vez establecidauna relación con la madre que lactay aclaradas cuáles son sus demandas quepueden ser desde desear alivio a unas molestias,asesorarse en si es correcta la técnicade lactancia, si su hijo está tomando lo suficienteo pedir ayuda acerca de las propiasinseguridades que puede generar el acto deamamantar, sin olvidar la posibilidad de laexistencia de una demanda escondida detrásde una pregunta más o menos técnica, etc.Para el profesional de la salud, elencuentro puede tener otro tipo de finalidadcomo puede ser el velar por el mantenimientode la lactancia materna exclusiva,cerciorarse de la buena marcha de lalactancia, o verificar las sospechas de malfuncionamiento. En todos estos ejemplosel profesional efectúa una determinadainterpretación de los acontecimientos quedebieran darse en la entrevista.Pero el objetivo final debe ser la realizaciónde un encuentro clínico que debe irdirigido a favorecer la relación y a dar respuestaa la demanda expresada por la madre.En el momento en que se entra en relacióncon una persona en un contexto determinadose establece un grado de responsabilidad.Si el profesional se define como"su" médico o "su" enfermera, se está asumiendola totalidad de la demanda; estaapreciación que pudiera parecer banal, estáen la base de algunos éxitos o fracasos enla continuidad de la lactancia. No hay peorsituación para la madre lactante que el ir deconsultor a consultor sin ninguna personade referencia que le ofrezca una informaciónintegrada, de confianza que supongael "hacerse cargo”.La EC es una herramienta fundamentalde trabajo, cotidiana, de bajo coste e infravalorada,que requiere de una capacidad decomunicación del profesional sanitario quepuede y debe ser aprendida, siendo una delas estrategias más eficaces para reconvertircreencias erróneas y conseguir una actitudmotivadora, si conseguimos realizarla centradaen la persona que tenemos enfrente.HABILIDADES DEL BUENCOMUNICADOR (TABLA III)Repasaremos algunas de las habilidadesprincipales que debería tener y/o adquirirun buen comunicador.Escucha activa y reflexivaEs una de las habilidades cruciales de lacomunicación. Es un tipo de escucha que

Habilidades de comunicación en la lactancia materna165precisa de mucha concentración; no se tratade una escucha cortés, el profesional nose limita sólo a "escuchar" lo que dice la persona,sino que lo interioriza, selecciona y loprocesa, siendo él quien decide qué es lo querefleja y qué es lo que ignora, qué se ha deenfatizar y qué palabras usar; por tanto, distamucho de ser un mero proceso pasivo.Adquiere mucha importancia la capacidadpara "leer entre líneas" el verdaderomensaje que nos transmite la otra persona,poniendo atención en los elementos no verbalesantes comentados y en el paralenguaje,la calidad del tono y timbre de la voz, quepermiten apreciar situaciones de la cargaemocional que pueden llevar asociada loscontenidos del mensaje.CordialidadLa cordialidad se expresa en la calidady la proximidad afectiva a lo largo de todala entrevista, el saludo, la sonrisa, el llamarlapor su nombre, el dejar expresarse sin interrupciones,respetando los silencios, etc.Expresar empatíaLa empatía se expresa de forma verbalo no verbal, consiste en comprender lasemociones y "ponerse en el lugar del otro",significa crear un clima de calidez y de escucha,aceptar y comprender los sentimientoscontradictorios o ambivalentes que tienela persona y las dificultades para enfrentarsea ello, permitiéndole un incrementode la autoestima y una relación de colaboración.La atención empática y comprensiva sinemitir juicios, ni dar soluciones, genera unaTABLA III. Habilidades del buen comunicador• Saluda a la persona• Escucha activa y reflexiva• Cordialidad• Expresar empatía• Establecer una relación positiva• Asertividad• Generar confianza• Respeto• Baja reactividad• Establece bidireccionalidadespecie de alivio o recompensa en la personaque nos ha expresado sus dificultades.Establecer una relación positivaEn general, lo que caracteriza este tipode relación es la cercanía, la empatía y el agradomútuo. El establecimiento de una relaciónpositiva es un elemento clave cuandohay que ayudar a resolver la ambivalencia.Asertividad-generar confianzaEn la relación asistencial, la confianzatiene un significado básico que permiteincrementar la credibilidad del profesional.Confianza significa sobre todo margen demaniobra, credibilidad, prestigio. El gradode asertividad de los profesionales y, porconsiguiente, su credibilidad, descansa enla forma de hablar.Un profesional se muestra persuasivocuando habla con claridad, sin vacilaciones,expresándose de forma segura y enfatizandoaquellos conceptos que consideramás relevantes mediante las pausas necesariasque permitan a su interlocutor asimilarla información, e incluso participar

166 Lactancia materna: Guía para profesionalessi así lo desea de manera dialogada, es decir,bidireccionalmente.RespetoEl respeto a través de la capacidad deser transparentes y honestos, considerandoy valorando el punto de vista de lamujer, sin olvidar que los profesionalessanitarios no podemos ser neutrales a lahora de promocionar la salud y sabiendoque tenemos una clara influencia en ello;nada de ello es contradictorio con el respetoa la decisión final de la mujer.ESTRATEGIAS TÉCNICAS PARAMEJORAR LA COMUNICACIÓNRevisamos algunas de las estrategias técnicasque pueden ser útiles en el campo dela motivación y en la toma de decisionesfinal.Realizar preguntas abiertasSon aquellas que no pueden ser contestadascon una o dos palabras (a diferenciade las preguntas cerradas) y son lasque propician el diálogo abierto, ya queinvitan a un amplio abanico de posibilidadesen la respuesta. Permiten y animanal paciente a explicarse incrementando asísu percepción del problema y facilitandosu propia elaboración.La gente cuando habla no sólo rememora,básicamente elabora información yemociones asociadas a lo que va diciendo, loque mejora nuestra fase exploratoria. P. ej.,"¿Qué le preocupa al ver que el niño le pideel pecho con mucha frecuencia?”. Este tipode preguntas no puede ser contestada conmonosílabos lo que ayuda a que la personase abra, y la animan a que siga hablando.Las preguntas abiertas son básicamentedesbloqueadoras. Requieren una buenadosis de contención emocional y un estilode entrevista de baja reactividad.Son recomendables las preguntas exploratorias,ya que su principal propósito esalentar a que la persona explore sus propiasexperiencias.Actitud colaborativaCompartiendo, buscando oportunidadespara dar apoyo, reconocer y reforzartrabajando conjuntamente de forma cordialpara conseguir lo mejor para su hijo.La mujer debe sentir que estamos para ayudarle,que estamos a favor, no en contra,dándole a conocer que ella puede hacerlo.Evitar argumentar o discutirEs decir, no despertar la reactividad.En general todas las discusiones centradasen “a ver quién tiene razón”, derivan endiálogos de poder, no de cambio, por elloresulta erróneo plantear discusiones en términosde “evidencias científicas” con nuestrospacientes.Dar apoyoLa persona necesita sentir que le apoyamosincondicionalmente sin que mediela necesidad de que deba cambiar. Reforzandosu confianza en lo que está haciendobien.

Habilidades de comunicación en la lactancia materna167No juzgarConviene no presionar en ningún sentido,y comprender que trabajar la ambivalenciaes un poderoso motor de cambio.Si percibe un juicio ético detrás de nuestraspropuestas, podemos generarle emocionesde huida o rabia o incluso culpabilidad.También si ve que su relación connosotros está condicionada a que debacambiar, es posible que desaparezca.Enfatizar la libertad en la decisiónExisten muchas maneras para apoyar elsentido de libertad, uno es poner énfasis enla responsabilidad personal, otro es hacerlever que, ni aunque quisiéramos podríamoscambiarla si ella no quiere, y que es libre dehacer y decidir la conducta que le parezca yque nosotros respetamos esa elección.Para finalizar, comentaremos los erroresmás frecuentes a evitar en la entrevista,que serían aquellos que se contraponen alas habilidades que favorecen la comunicacióny a las técnicas que la mejoran, es decir,aquellos que acentuarían o facilitarían lasresistencias, como son: el inducir respuestasal realizar preguntas cerradas (p. ej., ¿nole está dando un biberón por la noche, verdad?);el ordenar o imponer nuestro puntode vista (p. ej., ¡No diga eso mujer, seguroque tiene tiempo de sobra para darle elpecho tranquila!); el dar demasiadas instruccionessin una orientación objetiva, realizaradvertencias o asustar (“le advierto quesi no le da el pecho el niño puede tener luegoproblemas digestivos”); el dar seguridadesprematuras ("ya verá... no se preocupeque todo le va a ir bien"); el uso de tecnicismoen el lenguaje no comprensible parala mujer (“la hipogalactia puede ser porqueel niño no mama lo suficiente”); el realizarmensajes ambigüos (¡dele solo el pechoy a demanda y “si fuera necesario” le da unpoco de biberón, pero solo después delpecho!), sermonear o decir lo que tendríaque hacer, juzgar, mostrar desacuerdo, culpabilizaro criticar lo que nos lleva a contradecirlos sentimientos de la madre, avergonzar,ridiculizar o etiquetar, desentenderseo desconcertar, etc.En definitiva, se trata de un absoluto respetopor la persona y por las necesidades ydemandas concretas de esa mujer determinadaque ha depositado su confianza en nosotros,resolviendo sus dudas sobre la preocupaciónpor su hijo o por su propia capacidadde dar el pecho; para ello "lo que sedice y expresa" debe ser elegido cuidadosamente,siendo imprescindible tener presenteque cada mujer merece el tiempo suficienteque le haga falta para tener éxito en su procesode lactancia o para aceptar sin culpabilizarel no hacerlo, ya que la decisión finaly última siempre deberá ser respetada, correspondea la mujer y es su derecho.RECUERDEEn el ámbito de la lactancia materna semezclan aspectos emocionales y afectivosde la relación madre-hijo, siendo lacapacidad comunicativa una de las clavespara favorecer el amamantamiento.El aprendizaje en la comunicación tienesus fases y durante el proceso adquirimoscapacidad y una sensibilidad especialpara captar situaciones que nos impli-

168 Lactancia materna: Guía para profesionalescan en una mayor responsabilidad y nivelde exigencia con nosotros mismos.El identificar lo que hacemos mal, loserrores más frecuentes a evitar, nos capacitapara potenciar y mejorar las habilidadesque favorecen la comunicación.Cuando mejoramos nuestra capacidadcomunicativa mediante la escucha, laempatía, dando apoyo, etc., ganamos encapacidad de resolución, comprensión,engarce en la relación, y en definitiva, enrespetar la decisión última de la persona.La comunicación que se establece entredos personas, basada en el respeto a susvalores y decisiones, y partiendo de laconfianza mútua, la comprensión y elafecto, sigue siendo una de las mejoresherramientas disponibles en nuestro trabajodiario.BIBLIOGRAFÍAAlbernaz E, Victora CG, Haisma H, Wright A,Coward WA. Lactation counseling increasesbreast-feeding duration but not breast milk intakeas measured by isotopic methods. J Nutr2003; 133: 205-210.Armstrong H. Comunicar. En: Guía de capacitaciónen el manejo de la lactancia. IBFAN.UNICEF. 1994.Bimbella JL. Cuidando al Cuidador. Counselingpara médicos y otros profesionales de lasalud. EASP. 3ª Ed. Granada, 1996.Bonal P, Aguayo J. La Entrevista clínica comoherramienta de comunicación en lactancia materna.En Aguayo J Editora. La lactancia Materna.Universidad de Sevilla. 2001; 181-193.Borrel F, Bosch JM. Entrevista Clínica. En: AtenciónPrimaria, conceptos, organización y prácticaclínica. 4ª Ed. Barcelona: Harcout Brace;1999.Haughwout JC, Eglash AR, Plane MB, MundtMP, Fleming MF.Improving residents' breastfeedingassessment skills: a problem-basedworkshop. Fam Pract. 2000 17(6): 541-546http://fampract.oupjournals.org/cgi/content/full/17/6/541.Hillenbrand, Karin M, Larsen, Pamela G. Effectof an Educational Intervention About Breastfeedingon the Knowledge, Confidence, andBehaviors of Pediatric Resident Physicians.Pediatrics 2002;110: e59.http://pediatrics.aapublications.org/cgi/content/full/110/5/e59Izatt SD. Breastfeeding counseling by healthcare providers. J Hum Lact 1997;13:109-113.Jovell AJ. Medicina basada en la afectividad.Med Clin 1999; 113: 13-175.Martens PJ. Increasing breastfeeding initiationand duration at a community level: an evaluationof Sagkeeng First Nation's communityhealth nurse and peer counselor programs. JHum Lact 2002; 18: 236-246.Merewood A, Philipp BL. Peer counselors forbreastfeeding mothers in the hospital setting:trials, training, tributes, and tribulations J HumLact 2003; 19: 72-76.Miller WR, Rollnick S. La Entrevista motivacional.Ed Paidos. Barcelona, 1999.Rea MF, Venancio SI, Martinez JC. Counselingon breastfeeding: assessing, knowledge and skills.Bull World Health Organ 1999; 77: 492-297.Schanler RJ, O’Connor KG, Lawrence RA.Pediatricians’ practices and attitudes regardingbreastfeeding promotion. Pediatrics. 1999;103:e35 http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/103/3/e35WHO-UNICEF. Breastfeeding counselling: atraining course. 1994.

B. Aspectos prácticos

1Inicio de la lactancia en la maternidadINTRODUCCIÓN.RECOMENDACIONES ACTUALESDE LA OMS Y UNICEF: LOS DIEZPASOS, LA IHAN, FUNCIÓNESPECIAL DE LAS MATERNIDADESJosé Arena AnsóteguiLa iatrogenia médica, entendida comola producción al paciente de efectos perjudicialesy no deseados como consecuenciade un tratamiento médico, habitualmenteno ha sido otra cosa que la consecuencia deaplicar tratamientos, medicamentosos o no,con buen criterio y de acuerdo con los conocimientosdel momento, pero cuya eficaciay seguridad no había sido suficientementecontrastada. En la época precientífica lógicamenteera la norma, aunque desgraciadamentehoy en día todavía se realizandemasiados tratamientos empíricos. Confiemosen que tras el “descubrimiento” dela medicina basada en la evidencia todas lasactuaciones médicas se apoyen en resultadosexperimentales con evidencias científicasde su eficacia y seguridad.El abandono del amamantamientocomo forma habitual de alimentar a nuestroshijos durante sus primeros meses eincluso años de vida es el resultado combinadode muchas circunstancias: económicas,sociales, laborales, sanitarias, etc.Una de las causas más directas, y sobre laque recae una gran responsabilidad en elabandono de la lactancia, es el conjunto deprácticas y recomendaciones médico-sanitariasque se fueron implantando sigilosa eimplacablemente a mediados del pasadosiglo, no sólo en el quehacer médico sinoen el saber popular creando en todo el mundolo que podemos llamar la cultura delbiberón como contrapunto a la cultura delamamantamiento. Ha sido una yatrogeniade ámbito mundial y con gran repercusiónsobre la salud de los niños y de sus madres.La OMS y el UNICEF, agencias de lasNaciones Unidas encargadas de velar porla salud y los derechos de la infancia, veíancon gran preocupación las consecuenciasde este cambio en la alimentación dellactante y el niño pequeño que ponía enriesgo la salud e incluso la vida de millo-

172 Lactancia materna: Guía para profesionalesnes de niños en todo el mundo, y al finalde los años 70 organizan una serie de reunionescientíficas al más alto nivel destinadasa analizar el problema y diseñar lasestrategias que permitieran recuperar lapráctica del amamantamiento como unaacción de salud de primer orden.Los hitos más importantes que cabedestacar en esta serie de acciones fueron:• 1979: Reunión conjunta sobre alimentación(OMS-UNICEF).• 1982: El Código Internacional sobre laComercialización de los Sucedáneos dela Leche Materna (OMS).• 1989: “Declaración conjunta de laOMS y UNICEF: Protección, Promocióny Apoyo a la Lactancia Materna.El papel especial de los servicios dematernidad”, donde se reconoce laimportancia de una atención adecuadaa la madre y al niño en la maternidadcreando un ambiente propicio a lalactancia materna, y se proponen losfamosos 10 Pasos para conseguir unafeliz lactancia materna desarrolladosposteriormente en la Iniciativa HospitalAmigo de los Niños (IHAN).• 1989: La Convención sobre los Derechosdel Niño (CDN), carta magna delos derechos específicos del niño encuyo artículo 24 reconoce el “derechode niño el más alto nivel posible desalud” y exige a los Estados partes quetomen las medidas apropiadas paralograr la promoción de la lactanciamaterna como un principio básico desalud y nutrición.• 1990: Declaración de Innocenti (InstitutoInnocenti del UNICEF en Florencia)en la que se marcan una serie demetas operacionales que incluyen entreotras la incorporación de la promociónde la lactancia materna de una formanormalizada a los programas de saludpública de todos los países, y el respetoa las exigencias del Código deComercialización de los Sucedáneos dela leche materna de la OMS.• 1990: Cumbre Mundial a favor de laInfancia. Reunión en NY de 71 jefes deestado y de gobierno que condujo a lafirma de la Declaración Mundial deSupervivencia, Protección y Desarrollodel Niño en la que se recogió como unameta promover la lactancia materna.• 1991: Iniciativa Hospital Amigo de losNiños (UNICEF-OMS). En la IHANse concretan la propuesta hecha por laOMS-Unicef en su Declaración conjuntade 1989, las Recomendacionesde Fortaleza de 1985, la Declaraciónde Innocenti, lo mismo que las exigenciasdel Código de 1981. Actualmentese ha convertido en un movimientomundial que lidera UNICEF y que pretendetransformar los hospitalesmediante la aplicación de los 10 Pasospara una feliz lactancia materna, creandoen ellas un clima de atención a lamadre y al niño en el que la lactanciamaterna sea la norma.• 2002-La Estrategia Mundial para laalimentación del lactante y el niñopequeño (55ª Asamblea Mundial de laSalud de la OMS, Abril de 2002) serefiere a la lactancia materna como“una forma sin parangón de proporcionarun alimento ideal para el crecimientoy el desarrollo sanos de loslactantes”, y presenta en una serie de

Inicio de la lactancia en la maternidad173artículos sobre las metas, objetivos yestrategias destinadas a recuperar lapráctica del amamantamiento.Las recomendaciones actuales de laOMS-UNICEF sobre el inicio de la lactanciamaterna en las maternidades quedanrecogidas en los Pasos 4-9 de la IHAN, queha desarrollado la Dra. M.J. Lozano en elcapítulo anterior, y sobre cuya eficacia existenevidencias científicas suficientes:• Paso 4: Ayudar a las madres a iniciarla lactancia durante la media horasiguiente al parto.• Paso 5: Mostrar a las madres cómo sedebe dar de mamar al niño y cómomantener la lactancia incluso si han desepararse de sus hijos.• Paso 6: No dar a los recién nacidos másque la leche materna, sin ningún otroalimento ni bebida, a no ser que esténmédicamente indicados.• Paso 7: Facilitar la cohabitación de lasmadres y los niños durante las 24 horasdel día.• Paso 8: Fomentar la lactancia maternaa demanda.• Paso 9: No dar a los niños alimentadosal pecho chupetes o tetinas.La transformación de la maternidadesa la que se refiere la IHAN, evitando todauna serie de prácticas yatrogénicas, habitualeshasta hace no muchos años en lamayoría de nuestros hospitales, como elretraso del inicio de la lactancia, la separacióninnecesaria del recién nacido y sumadre, los horarios rígidos para amamantar,los suplementos injustificados y eluso de chupetes y tetinas en los primerosdías de vida entre otras, junto a la capacitaciónadecuada del personal sanitario acargo del niño y su madre para poder realizartodas estas nuevas funciones de apoyoa la madre que ha decidido lactar, representaun pilar fundamental para lograr elmejor comienzo en la vida y una feliz y prolongadalactancia materna.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics Work Groupon Breastfeeding. Breastfeeding and the use ofhuman milk. Pediatrics 1997;100: 1035-1039.Asamblea General de las Naciones Unidas, NuevaYork, 20 Noviembre 1989.OMS (Salud familiar y reproductiva. Divisiónde salud y desarrollo del niño). Pruebas Científicasde los Diez Pasos hacia una Feliz LactanciaNatural.WHO/CHD/98.9. Ginebra,1998.OMS/UNICEF. Protección, Promoción y Apoyoa la Lactancia Materna. La función especialde los servicios de maternidad (Una declarciónconjunta OMS/UNICEF). Ginebra, 1989.OMS. Oficina Regional para Europa. UnidadNutricional. Módulos de preparación IHAN.Práctica y promoción de la lactancia naturalen Hospitales Amigos de los Niños. Curso de18 horas para el personal de la maternidad.1992.OMS. 55ª Asamblea Mundial de la Salud. 16de Abril de 2002. Documento A55/15.Wight, N. Asistencia en problemas frecuentesde la lactancia materna. Ped Clin North Am (edesp) 2001;2:319-344.World Health Organization, United NationsChildren´s Fund, US Agency of InternationalDevelopment, and the Swedish InternationalDevelopment Authority: Innocenti Declarationon the Protection, Promotion and Supportr ofBreastfeeding. New York, UNICEF, NutritionSection, 1990.

174 Lactancia materna: Guía para profesionalesINFORMACIÓN Y PREPARACIÓNDURANTE EL EMBARAZOVicente Molina MoralesDecidir cómo alimentar al bebéEs razonable pensar que el período delembarazo es un momento muy adecuadopara informar a las madres sobre las ventajasde la lactancia materna (y, por tanto,permitir una decisión fundamentada sobreel tipo de alimentación que quieren dar a subebé) y para instruirlas sobre cómo llevarlaa cabo con éxito, si deciden amamantar.Sin embargo, se ha comprobado quemuchas madres toman esta decisión antesdel embarazo, influidas sobre todo por suentorno social y sus vivencias personales.La información sobre las ventajas de la lactanciamaterna durante el embarazo esposible que sólo tenga efecto en aquellasmadres que todavía dudan o en las que notienen una postura irrevocable. En todocaso, la información dirigida a decidir eltipo de lactancia debe proporcionarse enla visita preconcepcional o al principio delembarazo, en el primer trimestre. Puedeser mejor entonces ofrecer información quepreguntar directamente a la madre si piensadar el pecho, ya que se podrían provocaractitudes contrarias si está dudando yse considera excesivamente presionada. Enfases más avanzadas de la gestación hayque intentar el difícil equilibrio entre informarhonestamente de que la lactancia artificialNO es igual (especialmente si existenfactores familiares de riesgo) y no hacerque la madre se sienta culpable si opta porel biberón.Educación sobre la lactancia maternadurante el embarazoEn cambio, sí que se ha demostradoque la educación durante el embarazosobre aspectos teóricos y prácticos de lalactancia materna, tanto si es en grupocomo si es individual, mejora los índicesde lactancia durante la estancia en el hospitaly en los primeros meses, especialmenteen las primíparas. Por tanto, hay que animara las madres que hayan decidido lactary a aquellas que estén en duda, a queacudan a clases de educación prenatal (enlas que se dedique tiempo a la lactanciamaterna) o, si estas no existen o no les esposible asistir, a que contacten con profesionalescon experiencia que puedan darlesinformación o con grupos de apoyo,especialmente si son primíparas, y mejorsi lo hacen acompañadas de sus parejas. Elpediatra puede y debe involucrarse con elresto de profesionales en esta educaciónprenatal, tanto ofreciéndose a participaren cursos prenatales, si existen, como proporcionandoinformación individual enuna o varias visitas prenatales con los futurospadres.Con relación a la lactancia maternael contenido de esta educación prenataldebe comprender, sobre todo, lo que es elinicio de la lactancia: contacto precoz, inicioinmediato, comportamiento del bebé,horario a demanda, postura correcta, calostroy subida de leche, evitar suplementosy chupetes, problemas de los primeros días(pezones dolorosos, grietas, ingurgitaciónmamaria) y cómo resolverlos. En cambiono debería proporcionarse informaciónsobre lactancia artificial en los grupos deeducación prenatal. Aquellas madres que

Inicio de la lactancia en la maternidad175hayan decidido no dar el pecho puedenrecibir esta información individualmente.Exploración y preparación de las mamasdurante el embarazoSe había insistido en la convenienciade explorar las mamas durante el embarazopara diagnosticar y tratar alteracionesde los pezones (pezones planos o umbilicados)que pudieran dificultar la lactancia.Sin embargo, se ha comprobado envarios estudios clínicos que los tratamientosutilizados habitualmente (“pezoneras”formadoras del pezón, ejercicios de estiramiento)no son efectivos y no mejoran losresultados de la lactancia, de modo que laexploración sistemática de los pechosdurante el embarazo con este objetivo noestá indicada. Algunos autores sugierenque puede ser incluso contraproducentepor disminuir la confianza de la mujer ensu capacidad para lactar al informarla delas alteraciones de sus pezones. Seguramenteserá mucho más útil ayudar a lamadre a ponerse el bebé al pecho despuésdel parto y prestarle una atención especialsi tiene dificultades.RECUERDEDurante el embarazo debe informarsede las ventajas de la lactancia materna,especialmente en las primeras semanas,aunque muchas madres ya han decididopreviamente el tipo de alimentaciónque quieren dar a su bebé.La educación durante el embarazo sobreaspectos teóricos y prácticos de la lactanciamaterna debe recomendarse siempre,tanto si es en grupo como si es individual,ya que se ha demostrado quemejora claramente los resultados de lalactancia, especialmente en primíparas.La exploración de las mamas duranteel embarazo para diagnosticar alteracionesde los pezones no está justificada,ya que los tratamientos utilizadoshasta ahora no son efectivos.BIBLIOGRAFÍAOrganización Mundial de la Salud: Pruebascientíficas de los Diez Pasos hacia una Feliz LactanciaNatural. Ginebra, 1998.Pugin E, Valdes V, Labbok MH, Perez A, AravenaR. Does prenatal breastfeeding skills groupeducation increase the effectiveness of a comprehensivebreastfeeding promotion program?J Hum Lact 1996;12: 15-19.Reifsnider E, Eckhardt D. Prenatal breastfeedingeducation: its effect on breastfeedingamong WIC participants. J Hum Lact 1997;13:121-125.Royal College of Midwives. Consideracionesprenatales y postnatales. En: Lactancia Materna.Manual para profesionales. ACPAM, Barcelona,1994; 57-72.

176 Lactancia materna: Guía para profesionalesCONDUCTA INMEDIATA ALNACIMIENTO. CONTACTO PRECOZAdolfo Gómez PapíDurante la mayor parte de la historiade la humanidad, la relación madre-lactanteha aportado protección, calor, estimulaciónsocial y nutrición al lactante. Sinembargo, el manejo médico perinatalmoderno ha impuesto un patrón de separacióntemprana de madre y recién nacidoque seguramente ha contribuido a la caídade la lactancia materna.En muchas clínicas y centros hospitalarios,es corriente que al recién nacidosano, después de un parto sin complicaciones,se le envuelva en una toalla, se leenseñe a la madre y se le lleve a otro cuarto,donde se coloca bajo una fuente decalor radiante para que no se enfríe, se leseque (en algunos casos incluso se le baña),se le aspiren las secreciones nasofaríngeas,se le identifique, se le coloque el pañal (yel pijamita que proceda), se le vuelva aenseñar a su madre y se le lleve al nido. Eltiempo que transcurrirá en el nido, convenientementevigilado, será variable, perosuele tardar alrededor de 3 horas en volvercon su madre.Los recién nacidos pasan la mayor partedel tiempo durmiendo o adormilados,despiertos pero inquietos o incluso llorando(porque tienen hambre o sueño o no seles ha satisfecho alguna de sus necesidades).Ocasionalmente, y en períodos cortosde tiempo, podemos encontrar al reciénnacido en alerta tranquila, pendiente de loque pasa a su alrededor. En esos momentoses capaz de girar la cabeza hacia unsonido que reconoce o le agrada, de seguirel rostro de su madre e, incluso, de devolverleuna sonrisa. Es justo durante las 2primeras horas después del nacimientocuando el RN está en alerta tranquiladurante más tiempo.Contacto precoz (o contacto piel con pielinmediato)Se ha comprobado que si se coloca alRN a término nada más nacer en contactopiel con piel (CPP) con su madre se estrechanlos lazos afectivos entre madre e hijo,aumenta la autoconfianza de la madre enel cuidado de su hijo, con el que se muestramás afectuosa, se preserva la energía yse acelera la adaptación metabólica del RN.Si no es separado de su madre durante losprimeros 70 minutos, el RN repta hasta elpecho y hace una succión correcta, hechoque se ha relacionado con una mayor duraciónde la lactancia materna. Por ello, elCPP inmediato forma parte de los 10 Pasosde la "Iniciativa Hospital Amigo de losNiños", está incluido en la Declaración deBarcelona sobre los Derechos de la Madrey el Recién Nacido, redactados por laWorld Association of Perinatal Medicineen septiembre de 2001, y en las recomendacionesde mínimos para la asistencia delRN sano del Comité de Estándares de laSociedad Española de Neonatología.Durante las primeras dos horas despuésdel nacimiento, el bebé está especialmentealerta. Si se le deja en decúbito pronosobre su madre, en contacto piel conpiel (CPP), entre los pechos desnudos, elrecién nacido permanece un rato inmóvily, poco a poco, va poniendo en marcha los

Inicio de la lactancia en la maternidad177reflejos de arraigo (búsqueda, succión desu puño), va reptando hacia los pechos, sedirige hacia la aréola, que reconoce por sucolor oscuro y por su olor, y hace una succiónespontánea y correcta. A partir deentonces, es más probable que haga el restode tomas de forma correcta, lo que puedeexplicar los beneficios que tiene el CPPinmediato sobre la duración de la lactanciamaterna.Todo este proceso requiere su tiempoy puede alterarse si se interrumpe el contacto,aunque sea durante unos minutos.Righard y Alade observaron durante lasprimeras 2 horas post-parto a 72 niñosnacidos de partos normales. En el grupode separación (n=34), el niño se colocabasobre el abdomen de su madre inmediatamentedespués del parto pero se le separabade allí tras unos 20 minutos para laantropometría, el baño y el vestido y sele volvía a situar sobre su madre. En el grupode contacto (n=38) el niño y la madrepermanecían ininterrupidamente en contactodurante por lo menos una hora. Despuésde unos 20 minutos los niños empezabana reptar hacia los pechos; el reflejode búsqueda entraba pronto en juego y enuna media de 50 minutos, muchos estabanya succionando el pecho. Más niños delgrupo de contacto que niños del grupo deseparación emplearon la técnica de succióncorrecta (24/38 vs 7/34). Los RN cuyasmadres habían recibido pethidina estabansedados y muchos de ellos (25/40) no succionaronde manera alguna. Concluyeronque el contacto entre la madre y el reciénnacido debería ser ininterrumpido durantela primera hora después del parto o hastaque la primera toma al pecho haya tenidolugar, y que debería restringirse el usode drogas como la pethidina.En 1998, Gómez Papí y cols. publicaronun estudio observacional en RN a términoen el que comprobaron que el CPPinmediato era bien aceptado y tolerado pormadres e hijos y sugerían que debía durarun mínimo de 50 minutos para permitirque el RN se cogiera al pecho espontáneamente.Más adelante, para conocer eltiempo que tardaba en cogerse al pecho,estudiaron a 908 RN que fueron colocadosen CPP y que iban a ser amamantados,y registraron el momento de la primeratoma. El 91% de los RN hizo la primeratoma antes de los 60-69 minutos. Paracualquier duración superior de CPP, estaprobabilidad sólo ascendía al 96%. Concluyeronque recomendaban que el CPPinmediato dure todo el tiempo que madrey bebé necesiten, pero como mínimo 60-69 minutos para que el RN tenga tiempode cogerse espontáneamente al pecho desu madre.Aunque se reduce el tiempo necesariopara hacer la primera toma, forzar al RNa coger el pecho puede abolir los reflejosde arraigo (búsqueda, succión, etc.) y alterarla colocación correcta de la lengua, loque da lugar a una técnica de succión incorrectay, por tanto, se pierde el efecto beneficiosodel MC inmediato sobre la lactanciamaterna.Los bebés en contacto piel con piel nose enfrían si se tiene la precaución de haberlossecado previamente y de asegurarse deque existe un buen contacto entre ambos.No sólo no se enfrían, sino que su temperaturaasciende progresivamente en eltranscurso de la primera hora.

178 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 1. Toma espontánea al pecho durante el CPP inmediato.Christensson y cols. compararon laevolución de la temperatura, la adaptaciónmetabólica y el llanto de un grupode 25 recién nacidos que habían permanecidosobre su madre desde el nacimientocon otro grupo de 25 RN que se separóde su madre desde el principio y estuvoen una cuna. Fueron estudiados durantelos primeros 90 minutos después del parto.El grupo que disfrutó del contacto pielcon piel recuperó antes su glucemia y suequilibrio ácido-base y lloró significativamentemenos. Las temperaturas axilaresy cutáneas fueron significativamentemás altas en el grupo piel con piel. El trabajofue supervisado por autores suecosy realizado en España porque en Sueciano hubiera sido aprobado por el Comitéde Ética (en la mayoría de hospitales delos países nórdicos, se coloca a todos losrecién nacidos en contacto piel a piel consu madre).Cómo practicar el contacto precoz ocontacto piel con piel (CPP)inmediatoParto vaginal• Informar previamente a la madre sobreel CPP y sus ventajas.• Envolver al bebé con una toalla dealgodón, colocarle sobre el vientre desu madre en posición prona y secarlecon cuidado. Cambiarle la toalla mojada.• Se le corta el cordón umbilical.• Se le coloca un pañal y un gorro dealgodón.• Aprovechar para realizar la identificaciónde bebé ante su madre.• Después, se le coloca en decúbito pronoen CPP asegurando un buen contactocon su madre.• Se le cubre la espalda con una talla dealgodón.• Controlar el bienestar del bebé y dela madre.• Dejarle que se coja espontáneamenteal pecho.• En todo caso, no ayudarle a agarrarsehasta que no haya puesto en marchalos reflejos de arraigo.• Si el bebé está frío, se calentará antessi existe un buen contacto piel con pielque bajo una fuente de calor.• Permitir que dure todo el tiempo quemadre y bebé necesiten, pero comomínimo 70 minutos.• Dejar las otras prácticas (profilaxis ocular,peso, vitamina K, etc.) para cuandoel CPP haya finalizado.

Inicio de la lactancia en la maternidad179Parto por cesárea• Se puede realizar en cesáreas programadas,con la colaboración de ginecólogosy anestesistas.• Colocar los electrodos para la monitorizaciónde la madre en la espalda.• Preparar el campo de manera que elbebé pueda colocarse sobre sumadre.• Secar, cortar el cordón, colocar el pañaly el gorro e identificarle bajo una fuentede calor radiante.• Seguir el resto de pasos como en el casode partos vaginales.RECUERDEDurante el contacto precoz (o contactopiel con piel inmediato):• Se estrechan los lazos afectivos entremadre e hijo.• Aumenta la autoconfianza de lamadre, que se muestra más afectuosacon su bebé.• Aumenta la glucemia y se reduce laacidosis metabólica del RN.• Asciende de forma continua la temperaturadel RN durante los primeros60 minutos.• El RN, que está especialmente alerta,repta hasta el pecho y hace una succióncorrecta, hecho que se ha relacionadocon una mayor duración dela lactancia materna.Todo este proceso puede alterarse si:• Se separa al niño de su madre durantelos primeros 70 minutos.• Se fuerza al bebé a cogerse al pechoantes de que ponga en marcha losreflejos de arraigo.• La madre ha recibido anestesia epidural.BIBLIOGRAFÍAAnderson GC, Moore E, Hepworth J, BergmanN. Early skin-to-skin contact for mothers andtheir healthy newborn infants (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2,2003. Oxford: Update Software.Christensson K, Siles O, Moreno L, BelaustequiA, De La Fuente P et al. Temperature, metabolicadaptation and crying in healthy full-termnewborns cared for skin-to-skin or in a cot.Acta Paediatr 1992; 81: 448-493.Comité de Estándares de la Sociedad Españolade Neonatología. Recomendaciones de mínimospara la asistencia del RN sano. An EspPediatr 2001; 55: 141-145.Gómez Papí A, Baiges Nogués MT, Batiste FernándezMT, Marca Gutiérrez MM, Nieto JuradoA, Closa Monasterolo R. Método canguroen sala de partos en recién nacidos a término.An Esp Pediatr 1998; 48: 631-633.Gómez Papí A, Baiges Nogués MT, Nieto JuradoA, y cols. Minimun duration of immediateskin-to-skin contact in at term newborn infants.Acta Pediatr (in press).Gómez Papí A, Montoya Alcolea A, BarberánOliet P, Jariod Pàmies M. Evolución de la temperaturadel recién nacido a término durante elcontacto piel con piel inmediato (Comunicaciónpersonal, II Congreso Español de LactanciaMaterna. Sevilla 2002).Mikiel-Kostyra K, Mazur J, Boltruszco I.Effect of early skin-to-skin contact after deliveryon duration of breastfeeding: a prospec-

180 Lactancia materna: Guía para profesionalestive cohort study. Acta Paediatr 2002; 91:1301-1306.Ransjö-Arvidson A-B, Matthiesen A-S, Lilja G,et al. Maternal Analgesia During Labor DisturbsNew-born Behaviour: Effects on Breastfeeding,Temperature and Crying. Birth 2001;28: 5-12.Righard L, Alade M. Effect of delivery roomroutines on success of first breast-feed. Lancet1990; 336:1105-1107.Widström A-M, Thingström-Paulsson J: Theposition of the tongue during rooting reflexeselicited in newborn infants before de first suckle.Acta Pediatr 1993; 82: 281-3.World Association of Perinatal Medicine, WorldCongress of Perinatal Medicine, Declaration ofBarcelona on the Rights of Mother and Newborn.September 23-27, 2001 http://www.contraception-esc.com/declaration_of_barcelona.htmWorld Health Organisation. Protecting, promotingand supporting breast-feeding. The specialrole of maternity services. A jointWHO/UNICEF statement. World Health Organisation1989.

Inicio de la lactancia en la maternidad181CÓMO ORGANIZAR LOS PRIMEROSDÍAS: LACTANCIA A DEMANDA,DURACIÓN DE LAS TOMAS,ALOJAMIENTO CONJUNTO,CUIDADOS DE LA MADRE (DESCANSO,LIMITACIÓN DE VISITAS, EDUCACIÓNSANITARIA)Vicente Molina MoralesDespués de la primera toma, en la salade partos, y todavía más si esta no ha sidoposible, hay que procurar que el bebé continúecogiéndose al pecho lo antes posibley con frecuencia. Está bien establecido quela mayoría de bebés están despiertos y activosdurante las primeras 2-4 horas despuésdel nacimiento (probablemente por el efectode las catecolaminas segregadas duranteel parto), para pasar después a un estadode somnolencia y desinterés por suentorno (incluido el pecho), que puededurar 12 o más horas. Por este motivo, desperdiciarestas primeras horas de alertapara ponerlo al pecho más de una vez puedesignificar retrasar las primeras tomashasta casi las 24 horas de vida.Diferentes estudios han comprobadoque:a. Dejando que el bebé coma cuandoquiera, se observan amplias variacionesen la frecuencia y la duración delas tomas entre un bebé y otro durantelos primeros días.b. La lactancia materna a demanda seacompaña de mejor recuperación depeso después del nacimiento, mayorduración de la lactancia materna,menor nivel de ictericia los primerosdías y menor incidencia de ingurgitaciónmamaria cuando se compara conhorario rígido (cada 3-4 horas), sin queaparezca mayor incidencia de dolor oirritación de los pezones.Recomendaciones para los primeros díasSe debe recomendar horario a demandadesde el principio. Sin embargo, si elbebé duerme durante más de 3 o 4 horasseguidas (cosa frecuente el primer día o díay medio), es conveniente aconsejar a lospadres que intenten despertarlo estimulándolocon suavidad para ponerlo al pecho.A partir de las 24 horas es muy importanteintentar que haga 8-10 tomas al día.No debe limitarse la duración de lastomas. Se ha comprobado que el dolor ola irritación del pezón depende, sobre todo,de la forma de coger el pecho. La mayoríade bebés hacen tomas cortas y frecuentesel primer día o día y medio que, aún así,son perfectamente efectivas para estimularla subida de la leche. Es frecuente losprimeros días que el bebé quede dormidocon el pecho en la boca, haciendo movimientosde vaciar el pecho muy esporádicosy distanciados. Probablemente estecomportamiento es poco efectivo para estimularel pecho y es preferible separar albebé, siempre introduciendo el dedo enla boca para no estirar el pezón. A medidaque aumentan las horas de vida, aumentatambién la sensación de hambre del bebéy, consecuentemente, la duración de lastomas. El progresivo aumento de producciónde leche de la madre favorece la saciedaddel bebé que, de nuevo, limitará espontáneamentela duración de la toma. En casode que esto no sea así, los profesionales

182 Lactancia materna: Guía para profesionalesque asisten a la madre y al bebé deberánvalorar la situación y la estrategia a seguir.Se debe recomendar el alojamiento conjunto.La lactancia a demanda sólo es posiblesi el bebé permanece con su madreconstantemente o el mayor tiempo posible.Por eso el alojamiento conjunto es claramentepreferible a tener a los bebés enuna sala nido o sala de cunas. Está claramentedemostrado en diferentes estudiosque el alojamiento conjunto se acompañade un mayor éxito de la lactancia materna.Además facilita la educación sanitariapor parte del personal de enfermería y permiteque los padres se familiaricen con subebé, lo que disminuye su angustia al serdados de alta.Una de las preocupaciones de lospadres en relación con el alojamiento conjuntoes el descanso, sobre todo de lamadre. Sin embargo, algunos estudios hancomprobado que, en situaciones normales,el descanso de la madre con el bebé asu lado 24 horas no es muy diferente al delas madres que tienen al bebé en el nido y,en cambio, el descanso del bebé es mejorsi está junto a su madre.Favorecer el descanso de la madre. Lafatiga es uno de los enemigos de la lactanciamaterna. Es muy importante instruir ala madre para que, haciendo un horario delactancia materna a demanda, aprovechepara descansar y dormir aquellos períodosen los que su bebé también lo hace, que nocoinciden forzosamente con las horas dela noche. El exceso de visitas durante losprimeros días de estancia en el hospital dificultaesta posibilidad y puede interferirtambién con la lactancia a demanda. Ennuestra cultura es muy difícil eliminar lasvisitas pero es conveniente que entre el personalde enfermería y los familiares (padre,abuelas) las limiten para permitir el descansode la madre y su relación espontáneae íntima con el bebé.Aconsejar el contacto físico con el bebé.Muchos bebés que lloran a menudo los primerosdías se calman poniéndolos al pechoo con el contacto físico con la madre o elpadre. Esto, que algunos padres descubrenespontáneamente, conviene explicarlo paraque se animen a cojerlo en brazos con frecuenciae incluso para que permanezca enla cama junto a su madre. Compartir lacama con la madre (colecho) no se acompañade mayor riesgo de accidentes (salvoen situaciones de patología, medicacióno tóxicos maternos) y favorece tanto la lactanciaa demanda como el descanso de lamadre y el bebé. En muchas culturas esla forma habitual de tener al bebé.Proporcionar apoyo e informaciónsobre la lactancia materna. Durante laestancia en el hospital (cada vez más cortaen nuestro entorno) la madre debe recibirinformación sobre la lactancia materna.Varios estudios han demostrado cómola educación y el apoyo postnatal mejoranel éxito de la lactancia durante los primerosdías y alargan la duración de la misma,sobre todo en primíparas.Durante estas primeras horas o días esfundamental:• Enseñar a la madre la postura correctapara poner al bebé al pecho.• Explicarle la importancia del horarioa demanda y de la frecuencia de lastomas.• Enseñar cómo se puede despertar albebé.

Inicio de la lactancia en la maternidad183• Ayudarle a interpretar el comportamientodel bebé.• Explicarle cómo notará que tiene lecheo que el bebé come.• Detectar la aparición de problemas odificultades e intentar solucionarlos.• Apoyarla psicológicamente.Informar al mismo tiempo al padre tienetambién un efecto positivo Cada equipode asistencia al puerperio (obstetras, pediatras,comadronas, enfermeras, auxiliares)tiene que definir quién asume básicamenteeste papel, aunque todos tendrán que actuarde forma coordinada y, sobre todo, evitandoinformaciones contradictorias. Por esoes imprescindible que todo el equipo tengauna formación suficiente y homogénea sobrela lactancia materna. Los días inmediatosal parto la madre está especialmente sensibley receptiva. Por eso son tan importanteslos aspectos de comunicación.RECUERDEEstá claramente demostrado que la lactanciaa demanda y el alojamiento conjuntofavorecen el éxito de la lactanciamaterna.Es muy importante insistir en el descansode la madre, proporcionando recursospara que lo haga y modificando suentorno para facilitarlo, si es necesario.La información y el apoyo a la madreen los primeros días después del partopor un personal bien formado tiene unefecto positivo demostrado sobre el éxitode la lactancia materna, sobre todoen las primíparas.BIBLIOGRAFÍALawrence RA. Cuidados generales de la parejamadre-hijo durante la lactancia. En: La LactanciaMaterna. Cuarta edición. Madrid: Mosby/ Doyma, 1996; 221-285.Organización Mundial de la Salud. Pruebascientíficas de los Diez Pasos hacia una Feliz LactanciaNatural. Ginebra, 1998.Perez-Escamilla R, Segura-Millan S, Pollitt E,Dewey KG. Effect of the maternity ward systemon the lactation success of low-income urbanMexican Women. Early Hum Dev 1992;31:25-40.Raleigh (NC). Internacional Lactation ConsultantAssociation. Evidence-based guidelinesfor breastfeeding management during the firstfourteen days.1999. Consultado el 12/02/2004en: http://www.guideline.govRoyal College of Midwives. Factores cuya eficaciaha sido demostrada. En: Lactancia Materna.Manual para profesionales. Barcelona:ACPAM, 1994; 25-41.Susin L, Giugliani E, Kummer S, Maciel M,Simon C, da Solveira L. Does Parental BreastfeedingKnowledge Increase BreastfeedingRates? Birth 1999;3:149-156.

184 Lactancia materna: Guía para profesionalesLA TÉCNICA DEAMAMANTAMIENTO CORRECTOMª Carmen Temboury MolinaLa madre debe saber que la lactanciamaterna es la forma natural de alimentaral bebé, confiar en su capacidad de amamantary sentirse apoyada por los profesionalessanitarios.La posición de amamantamiento debeser correcta, con una buena colocación delniño y un acoplamiento adecuado de laboca del bebé al pecho de la madre.El éxito de la lactancia depende muchode que la técnica de amamantamiento seacorrecta, ya que un elevado porcentaje deproblemas precoces se producen por erroresal poner al bebé al pecho. Cuando lapostura es incorrecta se forman grietasdolorosas, maceración del pezón y la mandíbulay la lengua del bebé pueden ser incapacesde extraer leche de forma efectiva.Técnica de amamantamientoCon el tiempo, la mayoría de lasmadres aprenden y se hacen verdaderasexpertas en amamantamiento, de maneraque los niños pueden mamar en diferentesposturas y circunstancias. Sin embargo, lasprimeras tomas son más difíciles, a vecessimplemente por que la madre está doloridao tiene dificultades para moverse.Muchas madres pueden necesitar ayudadel personal sanitario en las primerastomas. Una vez que se ha conseguido unatoma adecuada, las siguientes tomas iránmejor. Se puede dar el pecho en cualquiercircunstancia aunque será más cómodo parala madre un lugar tranquilo, sin mucho ruidoy no excesivamente iluminado.Conviene que la madre esté en una posturaconfortable ya que pasará muchashoras al día amamantando a su bebé. Hayque poner al niño al pecho cuando esté tranquiloy no esperar a que esté llorando dehambre. Es muy difícil enganchar al pechoa un niño llorando. Deben respetarse lasposturas que prefiera la madre, que con frecuenciason diferentes en los primeros días,por dolor abdominal o perineal.Para que el acoplamiento boca-pechosea funcionalEl niño debe tomar el pecho de frente,sin torcer la cara, de forma que los labiossuperior e inferior estén evertidos alrededorde la aréola, permitiendo que introduzcapezón y gran parte de la aréola dentrode su boca.Tanto el labio superior como el inferiordeben estar abiertos para acoplarse entodo el contorno de la aréola formando uncinturón muscular, que haga micromasajeen la zona de los senos lactilíferos. Parasuccionar, la lengua se proyecta por delantede la encía inferior. La porción anteriorde la lengua envuelve pezón y parte de laaréola y los presiona suavemente contra laencía superior y el paladar. Este movimientode descenso y adelantamiento delengua y mandíbula hace un efecto deémbolo, que permite el flujo de la lecheextraída hasta el fondo de la boca, para serdeglutida de forma refleja.El niño nunca debe chupar solo elpezón. Este debe formar con la aréola uncono, que haga llegar la punta del pezónhasta el final del paladar duro. Si el niño

Inicio de la lactancia en la maternidad185BienMalFigura 1. Posición correcta de la boca duranteel amamantamiento.chupa solo del pezón no hará una extraccióneficiente y provocará dolorosas grietasy fisuras en la madre, provocando situacionesde máximo riesgo para la lactancia.La aréola debe entrar lo suficiente enla boca del niño como para que los senoslactilíferos sean masajeados por la lengua,el labio y el movimiento de la mandíbulaen la parte inferior y por paladar, encía ylabio en la superior. La estimulación adecuadade la aréola y el pezón desencadenael reflejo de eyección y mantiene la producciónde leche (Fig. 1).Forma de ofrecer el pecho al niño• Es importante recordar que es el niñoel que debe colocarse frente al pechocon su boca a la altura del pezón y lamadre no debe torcer su espalda o forzarla postura, ya que le provocaríadolor de espalda o grietas. “La bocadel niño se acerca al pecho y no elpecho al niño”.• El cuerpo del niño debe estar muy próximoal de la madre, su tripa tocandola de la madre, con la cabeza y los hombrosorientados mirando de frente alpecho. Su nariz debe estar a la mismaaltura que el pezón. Se debe dirigirhacia el pecho, evitando flexiones oextensiones bruscas de la cabeza.• El tercio inferior de la boca del bebéestá ocupado por la lengua. Si al colocarleal pecho el pezón se dirige contrala parte inferior de la boca chocará contrala lengua que lo rechazará. El pezóndebe dirigirse a la parte superior de laboca, hacia el paladar, esto ayuda acolocar el labio inferior y la mandíbulapor debajo del pezón.• Hay que evitar que el niño esté demasiadoalto y que tenga que flexionar elcuello y su nariz quede aplastada contrael pecho. Si el niño está algo más bajoy pegado a su madre, la cabeza y el cuelloquedarán extendidos y la nariz libre.• La madre con una mano se sujeta y presentael pecho. Con la otra mano sujetael bebé y lo dirige hacia el pecho.Puede utilizarlas del lado que ella quiera.Casi siempre tienen un lado favoritoy conviene ayudarlas del lado queles resulta más difícil.• Las madres se deben sujetar el pechodesde la base, es decir, apoyando susdedos sobre las costillas. También puedesujetar el pecho en forma de copa oC, poniendo su pulgar encima delpecho, lejos del pezón y los cuatrodedos restantes abajo.• Es importante decir a la madre que noponga los dedos en forma de tijera, yaque dificultan la extracción de leche delos senos lactilíferos, e incluso impidenque el niño introduzca el pecho en suboca.• Para sujetar el bebé la madre puedeposar la cabeza y espalda del niño sobresu antebrazo, o bien con la palma de

186 Lactancia materna: Guía para profesionalesla mano libre sujetar la espalda y conlos dedos la cabeza del bebé.• Si el niño está bien enganchado, suboca quedará abierta y el labio inferiorabarcará mas pecho que el superior. Esdecir, la boca estará colocada de formaasimétrica. El niño tiene que tenerbastante pecho en su boca, debe incluirel pezón, gran parte de la aréola y eltejido mamario subyacente. No hay queempeñarse en meter toda la aréola enla boca del niño, ya que hay muchavariabilidad en su tamaño.• Cuando el niño esté mamando, se produciráel movimiento típico: se verá ala mandíbula moverse rítmicamente,acompañada de las sienes y las orejas.Si por el contrario las mejillas se succionanhacia adentro, el niño no estarábien enganchado.• Después de una tanda de succionesrápidas, el ritmo se hará más lento conmovimientos profundos de la mandíbula.Las pausas son raras al principiode la toma, pero se hacen mas frecuentesal progresar la lactancia. Tambiénpuede oírse la deglución de leche,rápida al principio y luego más lenta.• Los niños cuando terminan la toma sesueltan espontáneamente por que soncapaces de mostrar tanto la saciedadcomo el hambre. No se debe retirar alniño bruscamente del pecho ya que sepuede dañar el pezón. Hay que romperantes el vacío de la succión, introduciendoentre las comisuras de la bocael dedo meñique hasta las encías, asíen ese momento ya se puede retirar.• Cuando se ayuda a la madre a engancharal niño, se debe sujetar la espaldaFigura 2. Enganche del niño al pecho. Posicióncorrecta de la boca.del bebé con la palma de la mano y sucabeza con los dedos. Con la otra manose puede sujetar el pecho de la madreen C. Se desplaza el bebé hacia el pechode manera que lo mire de frente y se leestimula el labio superior con el pezón.Hay que esperar a que abra bien laboca y en ese momento se engancha alniño al pecho con un movimiento decidido.Tiene que entrar suficiente trozode pecho en su boca para que puedaordeñar la leche de los senos lactilíferos.La espalda y la cabeza del bebé tienenque estar rectas y bien alineadas.• Evitar empujar al bebé contra el pechode forma brusca o empujar su espaldapor que es muy desagradable (Fig. 2).Observación de una tomaHay que vigilar en el niño los signos deuna posición correcta al pecho: que estésujeto y mirando al pecho con la cabezay el cuerpo alineados. Observar signos deenganche correcto: boca bien abierta, labiosevertidos, nariz, mejillas y mentón tocandoel pecho. Así como de que está recibiendoleche: ritmo de succión-deglucióncon pausas ocasionales, deglución audible,

Inicio de la lactancia en la maternidad187manos y brazos relajados, boca mojada,satisfacción después de la toma.Observar que la madre tiene los pechosllenos, pero no dolorosos, tiene más sed,contracciones uterinas y goteo del senocontralateral durante la toma, adormecimiento,disminución de la tensión mamariaal terminar, pezón que está elongadopero no erosionado.Posturas maternasLa madre puede dar el pecho tumbadao sentada. Algunas posturas maternas estánespecialmente recomendadas según las diferentescircunstancias. Por ejemplo, la posturatumbada puede ser especialmente útilpor la noche, o si la madre no puede moversetras una cesárea, otras para gemelos, etc.Posición del niño con la madre acostadaMadre e hijo se acuestan en decúbitolateral, frente a frente. La cara del niñodebe estar enfrentada al pecho y el abdomendel niño pegado al cuerpo de sumadre. La madre apoya su cabeza sobreuna almohada doblada. La cabeza del niñose apoya en el antebrazo de la madre.Esta postura que es útil por la noche,o en las cesáreas, tiene la dificultad de quela madre puede ser incapaz de mover elbrazo sobre el que está recostada. Hay queanimarla a que utilice la mano libre paraacercarse al niño, más que para introducirel pecho en su boca (Fig. 3).Posiciones del niño con la madre sentada• Posición tradicional o de cuna. El niñoestá recostado en decúbito lateral sobreel antebrazo de la madre del lado queFigura 3. Posición del niño con la madre acostada.amamanta. La cabeza del niño se quedaapoyada en la parte interna delángulo del codo y queda orientada enel mismo sentido que el eje de su cuerpo.El abdomen del niño toca el abdomende la madre y su brazo inferiordebe abrazarla por el costado del tórax.La mano del brazo que sujeta al niño,le agarra de la región glútea. Con lamano libre se sujeta el pecho en formade “C”, y se lo ofrece. Con el pezónestimula el labio superior del niño paraque abra la boca, momento en el queacerca el niño al pecho (Fig. 4).• Posición de cuna cruzada. Es unavariante de la posición anterior, en laque la madre sujeta el pecho con lamano del mismo lado que amamanta,en posición “U”. La otra mano sujetala cabeza del niño por la espalda y lanuca. Esta postura necesita una almohadapara colocar el cuerpo del bebé ala altura del pecho.Esta postura permite deslizar al niñode un pecho a otro sin cambiar de posición,por eso es útil cuando el niño tienepreferencia por un pecho (Fig. 5).

188 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 5. Posición de cuna cruzada.Figura 4. Posición tradicional o de cuna.Figura 6. Posición de canasto o fútbol americano.• Posición de canasto o de fútbol americano.El niño se coloca por debajo delbrazo del lado que va a amamantar,con el cuerpo del niño rodeando la cinturade la madre. La madre maneja lacabeza del niño con la mano del ladoque amamanta, sujetándole por laFigura 7. Posición sentada.nuca. Es una postura muy útil en casode cesárea o para amamantar dosgemelos a la vez (Fig. 6).

Inicio de la lactancia en la maternidad189• Posición sentado. En esta posición elniño se sienta vertical frente al pecho,con sus piernas bien hacia un lado o bienmontando sobre el muslo de la madre.La madre sujeta el tronco del niño conel antebrazo del lado que amamanta.Esta postura es cómoda para mamasmuy grandes, grietas, niños hipotónicosy reflejo de eyección exagerado.BIBLIOGRAFÍALawrence RA. Breastfeeding a guide for themedical profession. St. Louis: Mosby, 1996.Royal College of Midwives. Successful breastfeeding.2º ed. London: Churchill Livingstone,1991.Valdés V, C Schellhorn H. Lactancia maternacontenidos técnicos para profesionales de salud.UNICEF. Ministerio de Salud de Chile. Santiagode Chile, 1995.RECUERDECualquiera que sea la postura que adoptela madre, lo más importante es queel niño quede con su boca de frente a laaltura del pecho, sin que tenga que girar,flexionar o extender el cuello. Debeintroducir en su boca pezón y aréola,nunca sólo el pezón.

190 Lactancia materna: Guía para profesionalesPROBLEMAS DE LOS PRIMEROS DÍASBEBÉ POCO EXIGENTE Y BEBÉ ANSIOSO.EL BEBÉ QUE RECHAZA EL PECHOVicente Molina MoralesComportamiento durante las primerashorasTodos los que trabajan con bebés sabenque su comportamiento y su temperamentoson muy diferentes de uno a otro. Tambiénsuele ser evidente que los bebés normalespresenten dos fases de comportamiento enel postparto inmediato: unas primerashoras (2-4 horas) de alerta y actividad,seguidas de un período más largo (24-36horas) de somnolencia, escaso interés porcomer y por el entorno, con algunos despertares.Es importante aprovechar las primerashoras de actividad para conseguirque el bebé se agarre al pecho unas cuantasveces consecutivas. En la fase siguiente,de somnolencia, hay que instruir a lospadres para que aprovechen los momentosde alerta para ponerlo al pecho, sinnecesidad de esperar a que llore. Tener elbebé a su lado (alojamiento conjunto) lepermitirá a la madre aprovechar estosmomentos y detectar los signos iniciales(movimientos de la cabeza, de la lengua,de las extremidades, sonidos) de que puedequerer cogerse al pecho, y que precedenal llanto. Si en este período el bebé duermemuchas horas seguidas (más de 3 o 4)sin manifestar ningún interés por cogerseal pecho, hay que aconsejar a los padresque intenten despertarlo con suavidad. Loque suele dar mejor resultado (pero nosiempre) es cogerlo, cambiarle el pañal,hablarle y aproximarle al pecho.Irritabilidad y llanto las primeras horasAlgunos bebés presentan durante lasprimeras 36 horas períodos de llanto e irritabilidadque, a veces, no mejoran poniéndolosal pecho sino que incluso llegan arechazarlo o se enfadan todavía más cuandose intenta. Esta situación angustiamucho a la madre, que se siente impotentepara poner a su bebé al pecho y quetodavía no nota la subida de la leche. Hayque tranquilizar a las madres aclarandoque este llanto o irritabilidad precoz no espor hambre, sino una forma de reaccionarde algunos bebés, de temperamento másirritable, probablemente como respuesta atodos los cambios sensoriales del postparto.Conviene explicarles que intenten calmarlosaumentando el contacto físico (lamadre o el padre) y que intenten ponerloal pecho cuando esté calmado o despuésde calmarlo. La ayuda del padre, de unaabuela o de alguna persona del personalsanitario que sea capaz de calmar al bebées fundamental para la madre.Comportamientos con el pechoDesde hace muchos años se han descritodiferentes formas de mamar o diferentescomportamientos de los bebés a lahora de cogerse al pecho. El bebé “barracuda”succiona con fuerza durante 10 o20 minutos desde el primer día, el “excitado”coge y suelta el pecho durante todala toma y necesita que se le vaya calmando,los “bellos durmientes” no se cogen

Inicio de la lactancia en la maternidad191bien hasta el tercer o cuarto día, cuandoya ha subido la leche, los “comodones”maman un poco y descansan para volvera mamar poco después. Estas descripcionesindican que el comportamiento de losbebés con el pecho es muy variable. Hayque explicárselo a la madre para que ellamisma sea capaz de descubrir y conocerlas peculiaridades de su bebé en este aspecto.RECUERDETodos los bebés tienen una fase de alertainicial seguida de una fase de somnolenciao desinterés por el pecho quedura hasta las 36 horas aproximadamente.Algunos bebés están especialmente irritablesdesde el primer día sin que seapor hambre. Necesitan mucho más contactofísico y calmarlos antes de ponerlosal pecho.El comportamiento al mamar de cadabebé puede ser muy diferente.le permite acoplarse adecuadamente alpecho, para extraer la leche. La disfunciónde este patrón se denomina “disfunciónmotora oral” y puede ser primaria o secundaria.Se evalúa con el niño despierto y tranquilo,observando su tono general. Tambiénhay que introducir en la boca del niñoel dedo meñique con el pulpejo hacia arriba,tocando suavemente el paladar.Cuando la succión es normal la lenguaenvuelve el dedo y con un movimientoondular de fuera adentro, lo tracciona firmementehasta el paladar duro. Los labiosestán apoyados en el contorno del dedo yno tienden a irse hacia dentro (Fig. 1).Disfunción motora oral primariaAparece en niños con problemas neurológicos:hipertónicos o hipotónicos. Estoúltimo se observa en el síndrome de Downy en los grandes prematuros. Estos niñosde succión débil se benefician de mamaren posición sentada frente a la madre, quele sujeta la espalda y la cabeza. Al engan-DISFUNCIÓN MOTORA ORAL-DIFERENCIA ENTRE LA SUCCIÓNDEL PECHO Y EL BIBERÓNMª Carmen Temboury MolinaLa función motora oral en el reciénnacido normal, incluso en el pretérmino,tiene un patrón funcional característico queFigura 1. Evaluación motora oral del reciénnacido.

192 Lactancia materna: Guía para profesionalescharle la madre sujeta el mentón del niño,con el dedo índice de la mano con la quesujeta la mama (apoyando la succión).Disfunción motora oral secundariapor el uso de chupete o biberónSe produce cuando el niño modifica supatrón habitual de succión – deglución.Ocurre cuando se da al niño un chupete obiberón en las primeras semanas.Los labios y la lengua adoptan unaposición alterada al chupar el chupete o elbiberón. Esta disfunción se repite al succionarel pecho, haciendo que el niño agarresólo el pezón y lo empuje con la puntade la lengua en vez de envolverlo. Loslabios se cierran verticales en la base delpezón, en lugar de evertirse alrededor dela aréola y las encías comprimen firmementeel pezón para evitar que se escape.(Fig. 2).El niño es incapaz de extraer leche demanera adecuada en esta posición, por loque cuando tiene hambre succiona confuerza y está tiempo al pecho sin lograrsaciarse. Esto favorece la ingurgitaciónmamaria. Además, con frecuencia puedeproducirse una erosión en la punta delpezón y una fisura circular en la base delpezón, muy dolorosas para la madre y quedificultan la extracción de leche.Esto puede corregirse haciendo masajescon el dedo índice (pulpejo hacia arriba)en la boca del niño, ejerciendo presiónFigura 2. Posición correcta de amamantamientoy disfunción oral secundaria.sobre la lengua y retirando el dedo paulatinamente.Este ejercicio hay que repetirlovarias veces al día hasta lograr que lalengua del niño envuelva el dedo y sobrepasela encía inferior.Para prevenir la disfunción que con frecuenciaes difícil de corregir, mientras elniño no sea capaz de mamar, debe recibirleche de su madre con vaso, cuchara, jeringao suplementador. No se deben dar chupetesni biberones.RECUERDEMientras el niño no sea capaz de mamarefectivamente debe recibir leche de sumadre con vaso, cuchara, jeringa o conun suplementador en lugar de dar biberón.

Inicio de la lactancia en la maternidad193SUPLEMENTOS Y CHUPETESAdolfo Gómez PapíDurante los primeros días postparto,se recomienda no administrar agua, sueroglucosado o leche artificial (LA) a los lactantesque son amamantados por susmadres, a menos que esté médicamenteindicado. El recién nacido a término sanono necesita más que pecho. Antes de recomendarun suplemento, se recomiendahacer una evaluación de la lactancia materna,para ver si existe algún problema quepueda solucionarse. La administración deestos suplementos disminuye el número detomas al pecho y, por tanto, es perjudicialpara el éxito de la lactancia materna.Como se ha explicado en el apartadoanterior, la forma de “agarrar” el pecho yel biberón es muy diferente Para succionarel biberón, el bebé apenas tiene que abrirla boca. Obtiene la leche ejerciendo unaleve succión negativa (a veces le cae tantaleche que tiene que detener su salida conla punta de la lengua). Algunos bebés tienendificultad para hacer un buen agarredel pecho materno si han recibido suplementosde LA con tetina, lo que se conocecon el nombre de “confusión del pezón”(disfunción motora oral secundaria delapartado anterior). Cuando esto ocurre, elbebé tiende a cogerse al pecho de formasimilar a como succiona el biberón, dandolugar al síndrome de la mala posiciónal mamar, o incluso se niega a mamar.Se recomienda no utilizar tetinas hastaque la LM esté bien establecida. Es preferibleadministrar los suplementos convasito (se suele utilizar el mismo biberónsin la tetina o los vasitos de administraciónde medicación) o cucharilla.La administración de suplementosdurante los primeros 2 días de edad se asociaa una disminución de la duración de lalactancia materna. Si son pocos (menos de2 por día), la forma de administración deestos suplementos no influye en la lactanciamaterna. Sin embargo, cuando los bebéshan recibido más suplementos, especialmentelos nacidos por cesárea, los biberonesejercen un efecto más perjudicial en laduración de la LM que la administraciónde suplementos con vasito.Los bebés, además de alimentarse,encuentran calor, refugio, amor y se calmancuando succionan el pecho. Esta necesidadde succión por parte del bebé se hasolventado, en nuestra cultura, con el chupete.La introducción del chupete en el niñoamamantado comporta varios riesgos. Lasubstitución de la ingesta de LM por la succiónno nutritiva, con la consiguiente reduccióndel número de tomas al pecho y laconfusión del pezón son los que más puedeninterferir con el éxito de la LM. Se hacomprobado que el uso de chupetes duranteel período neonatal disminuye la posibilidadde LM exclusiva al mes de edad yacorta la duración de la LM y que la mujeresque introducen el chupete en el períodoneonatal amamantan a su hijo menosa menudo y experimentan problemas derivadosde una LM infrecuente (hipogalactia,ingurgitación mamaria, ictericia fisiológicaexagerada, etc.).Tanto la recomendación de no administraragua, suero glucosado o leche artificial(LA) a los lactantes que son amamantadospor sus madres, a menos que esté médi-

194 Lactancia materna: Guía para profesionalescamente indicado, como la de no utilizar tetinaso chupetes hasta que la LM esté bienestablecida, forman parte de los 10 Pasos dela Iniciativa Hospital Amigo de los Niños.RECUERDEEl uso de tetinas o chupetes y la administraciónde suplementos al bebé quees amamantado provocan una reduccióndel número de tomas al pecho yuna confusión del pezón que ocasionanproblemas derivados de una LM infrecuentey acortan la duración de la LM.Que el bebé se coja al pecho unas 8-12 veces al día los primeros días no significaque pase hambre o que necesitechupete. Es normal.No utilizar tetinas o chupetes hasta quela LM esté bien establecida.No se debe administrar suplementos albebé amamantado, excepto si está médicamenteindicado.Antes de indicar los suplementos, evaluarla LM: técnica, postura, número detomas al día, duración de cada toma,número de micciones al día, número dedeposiciones al día, color de las deposiciones,etc.Si se descubre algún problema, corregirlo.En todo caso, administrar los suplementoscon vasito o cucharilla.RETRASO EN LA SUBIDA DE LA LECHE,PÉRDIDA DE PESO EXCESIVAVicente Molina MoralesLa mayoría de madres tienen la subidade leche alrededor de las 48 horas postparto, aunque en algunas primíparas puederetrasarse hasta las 72 o 96 horas y enalgunas multíparas se adelanta a las 36horas. Hay que tener en cuenta que notodas las madres identifican bien los signosde subida de leche. Puede ser convenientepreguntarlos específicamente y valorartambién los cambios en el bebé queindican que aumenta su volumen de ingesta:relajado después de mamar y, sobretodo, aumento de la frecuencia de las miccionesy cambio en el aspecto y en la frecuenciade las deposiciones.Retraso en la subida de lecheLa ausencia de producción de leche“primaria” es muy rara, pero puede existiren circunstancias concretas (anomalíaso cirugía de la mama). La ausencia o escasaproducción de leche “secundaria” a dificultadescon la lactancia materna es muchomás frecuente. Sea cual sea la causa es muyimportante detectarla, ya que una alimentacióninsuficiente durante los primerosdías, si no se corrige, puede conducir nosólo a una excesiva pérdida de peso sino adeshidrataciones graves. La introducciónprecoz de suplementos de leche artificial(el suero glucosado no tiene ninguna ventajay aporta menos nutrientes) interfierecon el éxito de la lactancia materna. Perocuando existe un diagnóstico médico de

Inicio de la lactancia en la maternidad195aporte insuficiente de leche materna losprimeros días, se convierte en una necesidadfundamental.Pérdida de peso.Indicación médica de suplementoEl control de peso diario, con sus limitaciones,continúa siendo un sistema útilpara vigilar la ingesta del bebé los primerosdías. Cuando la pérdida de peso alcanzael 8-10% debe controlarse especialmentela situación. Es conveniente explorar albebé y comprobar su estado general, comportamiento,temperatura y grado de hidratación.Deben valorarse cuidadosamenteotros signos de aumento del volumen deingesta, sobe todo frecuencia de miccionesy frecuencia y aspecto de las deposiciones.Es importante también comentar con lamadre y el personal que se ocupa de ella laevolución de la lactancia. Si el bebé seencuentra bien y no existen dificultadesespeciales con la lactancia, podemos esperarunas horas más, con control estricto.Si la exploración del bebé no es normal ola lactancia presenta dificultades (o ambascosas) habrá que pautar un suplemento yanalizar con la madre las dificultades de lalactancia para intentar resolverlas. Asegurara la madre que vamos a garantizar quesu bebé está bien alimentado contribuyemuchas veces a que afronte con más serenidadlos posibles problemas de su lactanciay se resuelvan mejor.Es preferible no dar los suplementoscon biberón. Como los primeros días senecesitan volúmenes pequeños de suplemento,darlos con jeringa, con cucharasespeciales o utilizar suplementador sueleresultar fácil. De todas formas es prioritarioque el bebé lo tome por lo que, si lospadres o el bebé tienen dificultades parausar la cuchara o la jeringa, hay que utilizarel biberón.Esta situación exige un seguimientomuy cuidadoso, tanto para intentar mejorarla evolución de la lactancia como paraasegurar el bienestar del bebé, sobre todosi se produce el alta hospitalaria.Cuando los padres solicitan suplementosPuede ocurrir que los padres pidansuplementos de leche artificial o de sueroglucosado desde las primeras horas de vida,por la angustia de que su bebé no comanada o para calmar sus períodos de llanto,especialmente si no han recibido unabuena información sobre el inicio de la lactancia,si se trata de una madre primíparao si tienen una mala experiencia con lactanciasanteriores. Si por las horas de viday por la situación el suplemento no estámédicamente indicado, hay que explicarlesa los padres con tranquilidad y sin quererser excesivamente autoritario porquéno es conveniente, enseñarles la forma decalmar al bebé y asegurarles que vigilaremosla situación y que indicaremos el suplementoen el momento adecuado. Si a pesarde todo insisten, debe respetarse su deseopero conviene pactar con ellos ser restrictivoscon el suplemento, no darlo de formasistemática después de cada toma ysupervisar muy de cerca los signos de iniciode subida de leche para suprimirlo.Estudios hechos con estas premisas hancomprobado que la evolución de la lactanciahasta los seis meses no es peor con

196 Lactancia materna: Guía para profesionalesuna actitud más permisiva que con unaactitud rígida.La administración de suplementosesporádicos de leche artificial durante losprimeros días se ha relacionado con la apariciónen el bebé de intolerancia a las proteínasde leche de vaca. Por este motivo esrazonable (y se hace en algunos centros)utilizar siempre hidrolizados en estos casos.RECUERDEEn las primíparas la subida de leche puededemorarse hasta las 72-96 horas.A partir de una pérdida de peso del 8-10% debe controlarse estrechamente elbebé y la situación de la lactancia, ypautar un suplemento si se consideramédicamente necesario.En las situaciones en las que se recomiendaun suplemento debe vigilarseestrechamente la evolución, sobre todosi se produce el alta hospitalaria.PROBLEMAS TEMPRANOS DE LASMAMASJosefa Aguayo MaldonadoMuchas mujeres que se han planteadorealizar una lactancia prolongada con sushijos, terminan destetando precozmentedebido a los problemas iniciales con losque se encuentran y para los cuales, aunquese les ha animado a continuar con lalactancia natural, no se les ofrece ayudaútil para resolverlos. Las mujeres puedenexperimentar diversos problemas durantela lactancia y la mayoría de ellos puedenser prevenidos o aliviados, pero requierensu reconocimiento e intervención. Esteapartado tiene como objetivo aportar algunasorientaciones prácticas ante los problemasprecoces relacionados con la lactanciaque deben ser conocidos por losprofesionales sanitarios que rodean a lamadre.Se habla de problemas tempranos porquesuelen aparecer con más frecuencia enlos primeros días, aunque pueden desarrollarsemás tardíamente. Los problemasde los primeros días que aparecen conmayor frecuencia están en relación con lospezones planos o invertidos, las grietas enel pezón, los pezones doloridos y la ingurgitaciónmamaria.Pezones planos e invertidosLos pezones planos son aquellos queno sobresalen hacia fuera y los pezonesinvertidos son aquellos que se hunden haciadentro en lugar de salir hacia fuera. La existenciade pezones planos o invertidos nocontraindica la lactancia, ya que ellos nojuegan un papel primordial en el funcionamientodel amamantamiento sino quees el ordeño de la lengua del lactante de unbuen trozo de aréola lo que hace extraerla leche.Los pezones invertidos en reposo noprotruyen pero pueden ser evertidos conla mano o por la succión del niño. Generalmentees una condición unilateral. Aparentemente,el grado de inversión del

Inicio de la lactancia en la maternidad197pezón y la fuerza de succión del niñodeterminan si el amamantamiento es posible,no existiendo una regla fija para predecirsi una mujer con pezones invertidosserá capaz de amamantar o no. Lo importanteen estos casos no es el aspecto delpezón, sino la capacidad de estiramientodel mismo (protractilidad); ante unpezón protráctil existe posibilidad de amamantar,pero estas mujeres al inicio necesitaránmás ayuda por parte de los profesionalessanitarios.Los ejercicios de Hoffman, que consistíanen el estiramiento del pezón con losdedos pulgar e índice, y que se aconsejabana las mujeres durante el embarazo, notienen ningún fundamento científico y porel contrario pueden tener algunos efectosperjudiciales, por lo que no deben recomendarse.Estrategias prácticasEn las mujeres con pezones planos oinvertidos durante la fase prenatal no hayque hacer nada especial, salvo informar ala madre que, si ella lo desea, podrá amamantara su hijo. Se requiere un asesoramientoespecial en los primeros días paraexplicar a la madre que el niño mama delpecho, y el asegurar el sello del niño sobreun pezón invertido, sin embargo, puede serun problema en ocasiones. La eversiónespontánea no va a requerir tratamiento.Algunas de las soluciones para conseguirun sellado adecuado son las siguientes:• Procurar que el niño tenga la boca bienabierta antes del sellado.• Iniciar el amamantamiento sobre elpezón invertido.• Estimular el pezón antes de ofrecer elpecho y realizar una ligera presión paraque protruya.• Intentar aplicar una bomba de extracciónpor algunos segundos.Las pezoneras son utilizadas a vecespara conseguir un buen sellado al pechoen situaciones de pezones invertidos, aunquesu utilización es controvertida.Pezones doloridos y grietasEl amamantamiento no duele, sinembargo en un alto porcentaje de mujeres,al inicio de la lactancia, puede existir doloren la zona del pezón, que puede ser producidopor varias causas: un dolor “fisiológico”transitorio, una mala posición delniño al pecho, una retirada incorrecta delniño, el uso de algunas cremas o productoscosméticos que irritan el pezón, la existenciade grietas y la sobreinfección entreotras.El dolor en el pezón puede existir aveces sin un daño visible; en estos casos,es importante identificar la posible fuentedel dolor, ya que muchas mujeres renunciana amamantar cuando la fuente deldolor no es identificada y corregida o cuandono es creíble y parece inmanejable. Enalgunas mujeres existe un cierto dolor fisiológicotransitorio en los primeros días, quegeneralmente se debe a la aplicación de unamayor presión negativa generada en losductus en los que todavía no hay demasiadaleche; en los primeros días los conductosno están llenos con un gran volumende leche y la deglución es menos frecuenteque la succión, por lo que la duraciónde la presión negativa puede ser mayor

198 Lactancia materna: Guía para profesionalesy causar ciertas molestias. En general estasituación, una vez descartadas otras posiblescausas de dolor, tiene un fácil manejorealizando algunas recomendaciones a lamujer, como asegurarle a la madre que nodurará siempre, sugerir que ofrezca elpecho menos dolorido primero, ya que lasucción del niño es más vigorosa al principio,usar diferentes posiciones para alternarlos puntos de mayor presión.Cuando existe un problema de baseque provoca dolor en el pezón (como esla mala posición del niño al pecho) y nose corrige, el dolor progresa hasta producirlesiones, desde una pequeña fisura hastagrietas de mayor profundidad. Existeuna fuerte correlación entre el dolor y lamala posición del niño al pecho y ellorequiere una intervención inmediata paraevitar un mayor daño del pezón. Se debeobservar atentamente una toma de pechoy valorar el tipo de agarre que realiza elbebé.Deben ser valoradas las característicasdel dolor, su duración y su relación conla toma de pecho; el dolor de las grietassuele comenzar con el inicio de la succióny suele aliviarse después de la primeras succionesdel bebé, el niño puede presentaralgún vómito de contenido hemático.Se deben de examinar los pezones buscandola existencia de grietas, observar clínicamenteuna toma para ver la técnica deamamantamiento y la posición, y preguntara la madre sobre las prácticas de higieney el uso de cremas en los pechos. Lavarel pezón antes y después de cada toma, esuna práctica innecesaria que puede favorecerla aparición de grietas. Otras causas,menos frecuentes, que pueden dar lugara dolor en los pezones e incluso provocargrietas son el frenillo lingual y la existenciade micrognatia, por ello, el examen delbebé también es importante.Estrategias prácticasDe prevención• Asegurar una buena posición y selladodel niño al pecho.• Evitar el uso de chupetes para prevenirel síndrome de confusión tetinapezón.• Desaconsejar el lavado del pezón encada toma.• Secar los pezones al aire reduce la posibilidadde tener un medio ambientehúmedo que macere la zona de succión.• Aconsejar a la madre que, si utiliza protectorespara evitar el mancharse laropa, los cambie con frecuencia paraevitar húmedad en el pezón.De tratamiento• Conseguir una buena posición del niñoal pecho e insistir en la realización deun buen sellado con la boca del niñoabarcando el pezón y un buen trozo dearéola, empezando siempre por elpecho no afectado o por el menos afectado,para evitar la succión demasiadovigorosa del inicio.• Aconsejar el amamantamiento frecuentepara evitar la ingurgitación y ladificultad en el agarre.• Los métodos alternativos como el usode pezonera o alternar diferentes tiposde posturas al pecho pueden ser efectivoso bien estimular el pezón con elsacaleches.

Inicio de la lactancia en la maternidad199• El uso tópico de una crema de lanolinamodificada ha demostrado algunosbeneficios, en algunos estudios, al mejorarla cicatrización.• Si el dolor al amamantar es muy intenso,se puede realizar la extracción deleche materna hasta que cicatrice lagrieta.Ingurgitación mamariaDefiniciónEl término ingurgitación se utiliza paradefinir la distensión de la glándula mamaria.En el postparto inmediato, existe deforma fisiológica, en los 2-4 primeros días,un aumento del flujo sanguíneo y linfáticoa las mamas que dan lugar a la sensaciónde tensión y dolor que acompaña ala ingurgitación mamaria, de manera quela ingurgitación mamaria se debe más adicho aumento de flujo. Es un signo deproducción de leche pero no de volumende leche.La ingurgitación comienza cuando laleche se acumula en los alvéolos y estosal distenderse, comprimen el tejido circundante.En la ingurgitación participanlos dos factores: el aumento de la vascularizacióny la acumulación de leche. Laingurgitación mamaria suele estar correlacionadacon: el retraso de la primerassucciones, frecuencia escasa de las tomas,limitación en el tiempo de succión y lasuplementación con fórmula adaptada osueros. Evitar dichas prácticas prevendrála mayoría de estas ingurgitaciones.La ingurgitación postparto puede darlugar a molestias leves o intensas, dificultael agarre del niño al pecho y dificulta lasalida de leche, entrando en un círculovicioso de tal forma que, al no vaciarse elpecho se produce tensión y dolor y unamenor producción de leche; si no se rompeel círculo, el problema puede ir enaumento y producirse una obstrucción delos conductos que desencadene en la producciónde una mastitis.Estrategias de prevención y tratamiento• El mejor método para evitar la ingurgitaciónmamaria y mejorarla es favorecerel amamantamiento precoz y frecuenteen una posición correcta.• La aplicación de calor local (baño oducha templada o compresas templadas)antes de que el niño mame, juntocon un masaje suave y circular, produciráuna vasodilatación y facilitarála salida de la leche.• Si la aréola está a tensión es necesarioextraer algo de leche, justo la suficientepara aflojar la zona del pezón y aréola,inmediatamente antes de poner alniño al pecho para que pueda realizarun buen agarre.• La aplicación de frío a nivel local(mediante compresas frías o bolsa dehielo en el pecho) tras la toma tieneefecto vasoconstrictor y antiinflamatorioy produce alivio a muchas mujeres.• No hay ningún inconveniente entomar algún antiinflamatorio y/o analgésicopara proporcionar alivio a lamadre.• El uso de antibióticos y la retirada dela lactancia estaría totalmente injustificada.

200 Lactancia materna: Guía para profesionalesRECUERDELos pezones planos o invertidos no contraindicanla lactancia materna.El daño o dolor en los pezones es unade las causas del destete precoz. La malaposición del niño al pecho y succionarsólo del pezón contribuye a la apariciónde grietas.El mejor remedio para las grietas es conseguiruna buena posición del niño alpecho y mantener los pezones secos yexpuestos al aire sin ningún tipo de presiónsobre ellos.El mejor método para evitar la ingurgitaciónmamaria y mejorarla es favorecerel amamantamiento precoz frecuentecon una posición correcta.En la ingurgitación mamaria no es necesarioel uso de antibióticos ni la retiradade la lactancia.ICTERICIA Y LACTANCIA MATERNAAdolfo Gómez PapíLa ictericia neonatal es fisiológica ynormal y se debe al aumento de bilirrubinaque tiene lugar por el catabolismo de lahemoglobina, que está aumentado por elexceso de hemólisis durante los primerosdías de vida.La bilirrubina indirecta es un antioxidantey, por tanto, beneficiosa. Sin embargo,puede ser tóxica para el sistema nerviosocentral del neonato (kernicterus) ensituaciones patológicas (prematuridad, sepsisneonatal, hemólisis grave, hepatopatía).El kernicterus se ha descrito también enrecién nacidos (RN) sanos sin enfermedadhemolítica que han llegado a cifras de bilirrubinasuperiores a 30 mg/dL. El riesgoes mayor en los RN casi a término lactadosexclusivamente al pecho.La incidencia de ictericia es mayor enlos lactantes amamantados. Se han descritodos fases de la ictericia relacionada conla lactancia materna (LM).Fase temprana de la ictericiaTiene lugar durante la primera semanay se trata de la ictericia fisiológica exageradaen los niños incorrectamente alimentadosal pecho (ictericia por lactanciamaterna). Está relacionada con el hambrey con el retraso en la eliminación del primermeconio. Si no existe una buena ingesta,disminuye el tránsito intestinal yaumenta la reabsorción de bilirrubina através de la circulación enterohepática.Los lactantes amamantados con problemasde lactancia durante los primerosdías hacen pocas tomas efectivas y sufrenuna pérdida de peso excesiva y un aumentode las cifras de bilirrubina. Los RN casia término lactados exclusivamente al pechosuelen tener problemas para amamantar, yaque permanecen dormidos durante la mayorparte de la toma o no reclaman el pecho. Amayor número de tomas durante los 3 primerosdías, menor cifra de bilirrubina. Hayque tener en cuenta que si se dan suplementosde agua o biberón, se reduce tam-

Inicio de la lactancia en la maternidad201bién el número de tomas al pecho. Para queel bebé amamantado no presente una ictericiaexagerada, es conveniente que hagamás de 8 tomas al día los 3 primeros días.Si el RN tarda más de 8 horas en eliminarel primer meconio, aumenta laabsorción de la bilirrubina a través de lacirculación enterohepática. Cuanto másprecoz es la primera toma, antes se eliminael primer meconio.Fase tardía de la ictericiaTiene lugar a partir de la segunda semana(ictericia por leche materna). Existe unfactor no definido en la LM que desconjugala bilirrubina intestinal y que, por tanto,favorece la reabsorción de la bilirrubinaindirecta. Se han publicado las curvasde evolución de la hiperbilirrubinemia indirectaen RN a término sano alimentadocorrectamente con LM exclusiva. Es másprolongada (más de un mes), pero no máselevada que la del bebé alimentado con LA.Si por alguna razón la bilirrubina ha aumentadoexcesivamente durante las primeras48 horas, el bebé amamantado permaneceráictérico más de un mes. Las recomendacionesactuales desaconsejan interrumpirla lactancia durante 12-24 horas paracomprobar si la ictericia es debida a la LM.Ictericia y fototerapiaLas rutinas hospitalarias de manejo delos lactantes con ictericia fisiológica exageradaobstaculizan el mantenimiento y laprolongación de la lactancia materna. Elingreso para fototerapia conlleva habitualmenteseparar al bebé de su madre y laadministración de suplementos de sueroglucosalino. Por lo tanto, disminuyen lastomas de LM, lo que ocasiona que aumentela circulación enterohepática (y la ictericia)y que la madre disminuya la producciónde leche. Es todavía más dañinoindicar la suspensión temporal de la LM.El bebé no hace ninguna toma de LM y lamadre tiene la sensación de que su lecheha puesto enfermo a su hijo. Ambos factoresdan lugar a una disminución de laproducción de LM y pueden ocasionar elabandono de la lactancia.RECUERDEPrevención de la ictericia fisiológica exagerada:• Iniciar la LM la primera hora de vida.• Vigilar que el RN haga 10-12 tomasde LM en 24 horas durante los 3 primerosdías.• Identificar a los RN con problemasde lactancia y corregirlos (atenciónespecial a los RN casi a término).• Control de todos los RN con LM alos 2-3 días del alta.Manejo de la ictericia fisiológica exagerada:• Los RN a término sanos con bilirrubina< 20 mg/dL de 72 o más horasde vida no requieren fototerapia.• Requieren evaluación de la LM: técnica,postura, número de tomas al día,duración de cada toma, número dedeposiciones al día, color de las deposiciones,etc.

202 Lactancia materna: Guía para profesionales• Si ingresan para fototerapia:– Permitir la LM a demanda y exclusiva(el agua de la LM es suficiente).– Es necesario ingresarlos junto a sumadre.– No suspender la LM.• Si existe deshidratación (y desnutrición):– Corregir la deshidratación.– Iniciar la relactación.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics, Comitee forQuality Improvement and Subcomittee on NeonatalHyperbilirubinemia. Management ofHyperbilirubinemia. In the Healthy Term Newborn.Pediatrics 1994; 94: 558-562.American Academy of Pediatrics, Subcomitteeon Neonatal Hyperbilirubinemia. NeonatalJaundice and Kernicterus. Pediatrics 2001;108: 763-765.Aguayo J, Calero C. Problemas tempranos delas mamas en relación con la lactancia materna.En Aguayo J editora. La Lactancia Materna.Universidad de Sevilla, 2001; 77-83Berens P. Apoyo prenatal, intraparto y pospartode la madre en lactancia. Pediatr Clin NorthAm (Ed Española) 2001; 2: 367-379.Comité de Estándares de la Sociedad Españolade Neonatología. Recomendaciones de mínimospara la asistencia del RN sano. An EspPediatr 2001; 55: 141-145.Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ,Cohen RJ. Risk Factors for Suboptimal InfantBreastfeeding Behavior, Delayed Onset of Lactation,and Excess Neonatal Weight Loss. Pediatrics2003; 111: 607-619.Gartner LM, Herschel M. Jaundice and Breastfeeding.Pediatr Clin North Am 2001;48:389-400.Howard CR, Howard FM, Lanphear B,deBlieck EA, Eberly S, Lawrence RA. TheEffects of Early Pacifier Use on BreastfeedingDuration. Pediatrics 1999; 103: e33.Howard CR, Howard FM, Lanphear B, EberlyS, deBlieck EA, Oakes D, Lawrence RA. RandomizedClinical Trial of Pacifier Use and Bottle-Feedingor Cupfeeding and Their Effect onBreastfeeding. Pediatrics 2003; 111: 511-518.Lawrence RA. La Lactancia Materna. 4ª ed.Madrid: Mosby/Doyma; 1996.Neifert MR. The optimization of breast-feedingin the perinatal period. Clin Perinatol 1998; 25:303-326.Neifert MR. Clinical aspects of lactation. ClinPerinatol 1999;26:281-306.Neifert MR. Prevention of breastfeeding tragedies.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 273-297.Newman TB, Liljestrand P, Escobar GJ. Infantswith Bilirubin Levels of 30 mg / dL or More ina Large Manage Care Organization. Pediatrics2003; 111: 1303-1311.Powers NG, Slusser W. Lactancia. Actualización2: Aspectos clínicos de la lactancia. PediatrRev (ed esp) 1997; 18: 295-312.Royal College of Midwives. Successful breastfeeding.2º ed. London: Churchill Livingstone,1991.Schubiger G, Schwarz U, Tönz O. UNICEF /WHO baby-friendly hospital initiative: does theuse of bottles and pacifiers in the neonatal nurseryprevent succesful breastfeeding? Eur JPediatr 1997;156: 874 877.Valdés V, C Schellhorn H. Lactancia maternacontenidos técnicos para profesionales de salud.UNICEF. Ministerio de Salud de Chile. Santiagode Chile, 1995.Wight NE. Management of common breastfeedingissues. Ped Clin North Am 2002; 48: 321-344.World Health Organisation. Protecting, promotingand supporting breast-feeding: The specialrole of maternity services. A jointWHO/UNICEF statement. World Health Organisation1989.

Inicio de la lactancia en la maternidad203EXTRACCIÓN Y CONSERVACIÓNDE LA LECHE MATERNAMaría Teresa Hernández AguilarExtracción de leche maternaLa extracción de leche materna puedeser necesaria en múltiples ocasiones a lolargo de la lactancia del bebé y puede serimprescindible para la madre que trabajafuera de casa o para la que tiene a su hijoseparado de ella, por diversas causas.La extracción de leche materna es unatécnica para vaciar el pecho que imita la succióndel bebé y exige entrenamiento ypaciencia. Se hace más eficaz a medida quela madre coge práctica con la técnica deextracción y es más sencilla en la madre quetiene establecida una buena producción deleche que cuando se inicia la lactancia (comoen el caso de recién nacidos hospitalizados).Nunca debe utilizarse la extracción deleche materna como un indicador de la cantidadde leche que la madre produce, yaque la extracción manual o mecánica siemprees menos eficiente que el bebé puestoal pecho y las situaciones de estrés y la inexperienciapueden resultar en la obtenciónde pequeñas cantidades que minarán laconfianza de la madre y pueden propiciarel destete.Es necesario saber y explicar que lasprimeras extracciones siempre obtienenescasas cantidades de leche, pero con lapráctica las madres son capaces de extraccionesmás eficaces y adecuados vaciamientosdel pecho (Fig. 1). Esta es una técnicaque se debe enseñar a toda madre queamamanta ya que puede serle útil en diversasocasiones a lo largo de la lactancia.Figura 1. Extracción de leche con sacalecheseléctrico mientras se amamanta (imagen cedidapor Hospital La Marina Alta, Denia).Indicaciones de la extracción de lechematernaLa extracción de leche materna puedeser útil en varias ocasiones a lo largo de lalactancia de un lactante normal y sano,pero puede ser imprescindible para un lactanteprematuro, enfermo o alejado de sumadre, por circunstancias diversas.De modo que será útil que la madre seextraiga leche para prevenir o disminuir lacongestión mamaria cuando no puede ofrecerel pecho durante varias horas (por trabajo,una intervención quirúrgica, viaje,etc.) o para ofrecer leche materna al lactanteen su ausencia (estudio, incorporaciónal trabajo u otras actividades).Puede ser necesaria para mantener oaumentar la producción si la madre viajaa menudo, debe tomar medicación no recomendadadurante la lactancia y para el tra-

204 Lactancia materna: Guía para profesionalestamiento de algunos casos de hipergalactiao de hipogalactia.Puede ser imprescindible para alimentaral bebé con la leche de la madre queno puede amamantarlo directamente (porenfermedad de la madre o el bebé, grandesprematuros), para establecer o reinstaurarla lactancia: prematuros, madresadoptivas o que desean reestablecer la lactanciaque se había suprimido previamente,para aumentar la calidad de la lecheen la alimentación de bebés de bajo peso,para vaciar el pecho y estimular la produccióncuando el bebé no mama eficientemente,cuando la producción ha disminuidopor tomas infrecuentes o cuando lalactancia no se ha iniciado correctamenteen el hospital, o para contribuir a un bancode leche.La red brasileña de bancos de lecheestablece las indicaciones para el uso deleche humana de banco para: lactantes prematuroso de bajo peso que no medran,recién nacidos infectados especialmentecon enfermedades gastrointestinales, portadoresde deficiencias inmunológicas, diarreasprolongadas, lactantes con problemasde alergia a proteínas heterólogas, lactantesadoptados y otros casos excepcionalesa criterio médico.Frecuencia de extracciónLa mayoría de los lactantes necesitanmamar cada 2 o 3 horas. Si la madre o elbebé no pueden amamantar cada 2 o 3horas, es aconsejable extraer la leche de lospechos para evitar que se llenen en excesoy ayudar a que se mantenga la producciónde leche. Es conveniente extraer la lechetan pronto como se haya interrumpido elhorario habitual de amamantar. En el casode prematuros, no se debe esperar a la subidao a que la madre se sienta incómoda. Elcalostro también se puede extraer y almacenar.Medidas higiénicas y de asepsiaAntes de cada extracción es necesarioel lavado meticuloso de manos con aguacaliente y jabón y la limpieza de uñas conun cepillo. Esto reduce el riesgo de contaminaciónbacteriana posterior de la lecheextraída.La ducha diaria es suficiente para lahigiene del pecho y aréola, y hace innecesariala limpieza de las aréolas y pezonescomo a menudo se ha recomendado. Se permiteasí la función lubricante y bacteriostáticade las glándulas de Montgomery. Sedeben desaconsejar los jabones antibacterianosy las lociones o geles con alcohol,que favorecen la desecación de la aréola yla aparición de grietas.Para disminuir el riesgo de contaminaciónbacteriana se aconsejará a la madreque evite hablar o tocarse la cara, la narizo la boca con un pañuelo mientras realizala extracción (esto es especialmenteimportante en caso de infección respiratoria).Los recipientes donde se acumulará laleche extraída y las partes del extractor (encaso de utilizarlo) deben limpiarse meticulosamentecon agua caliente y jabón,enjuagarlas y secarlas. Una vez al día, seesterilizarán los recipientes y componentesdel extractor hirviéndolas en una ollatapada con agua durante 10 o 15 minutos,

Inicio de la lactancia en la maternidad205o en el lavavajillas a temperatura de 60˚por lo menos o con medios químicos diseñadospara este fin. Dejar secar tapadosy cubiertos con un paño limpio. La AsociaciónAmericana de Bancos de Leche noexige la esterilización de los recipientesni de las partes que cada madre usa parala extracción, pero la Asociación de Bancosde Leche de Brasil, aconseja el uso derecipientes esteriles, a pesar de que posteriormentese someterá la leche a pasteurización.Lugar de extraccióny medidas facilitadorasEs aconsejable que la madre busque unlugar silencioso y privado en donde se sientacómoda para la extracción y donde tenerel equipo recolector limpio y listo para usar.Para facilitar la extracción, se han descritocomo útiles diferentes técnicas derelajación, como que la madre tome unabebida caliente (o fría) mientras se extraela leche o inmediatamente antes, que realiceejercicios de relajación y varias inspiracionesprofundas unas cuantas veces,antes de la extracción; un ambiente propicio:escuchar música suave, tener algunafoto del bebé a mano y masajes relajantessobre la espalda de la madre. Laacupuntura china designa unos puntosespeciales en la espalda de la madre paraestimular el reflejo de eyección. A pesarde que no hay evidencia científica de la eficaciade estas técnicas, sería interesante lainvestigación de las mismas ya que su usoestá ampliamente extendido y en la experienciade muchas madres, son técnicasque resultan muy útiles.Técnicas para estimular la bajadade la lecheTanto sí se va a extraer la leche de formamanual como con extractor, es necesarioprimero preparar el pecho para facilitarla extracción, provocando el reflejode bajada o de eyección láctea. La aplicaciónde calor (seco o húmedo) sobre elpecho favorece el flujo de leche, pero noes aconsejable para aliviar la congestiónmamaria de los primeros días.Además se pueden realizar unos masajesrelajantes, en la espalda de la madre,deslizando los pulgares, los puños o laspalmas de la mano del masajista a lo largode los canales paravertebrales, desderegión cervical a lumbar, utilizando algúnaceite para masaje que favorezca el deslizamiento.También son útiles las inspiracionesprofundas y los movimientos derelajación aprendidos en la preparación alparto.Además, la estimulación del pezón consuaves movimientos rotatorios antes de laextracción, favorece la secreción de oxitocinaestimulando así el reflejo de eyecciónde la leche.Después, la madre puede estimular suspechos realizando los siguientes masajessobre el pecho:• Masajear: oprimiendo firmemente elpecho hacia la caja torácica (costillas),realizar un movimiento circular con losdedos en un mismo punto, sin deslizarlos dedos sobre la piel. Después de unossegundos ir cambiando hacia otra zonadel seno.• Frotar el pecho cuidadosamente desdela parte superior hacia el pezón, demodo que produzca un cosquilleo.

206 Lactancia materna: Guía para profesionalesContinuar este movimiento desde laperiferia del pecho hacia el pezón, portodo alrededor.• Sacudir ambos pechos suavementeinclinándose hacia delante.Técnicas de extracciónLa leche materna puede obtenersemediante extracción manual, con extractoresmanuales o eléctricos.Inicio de la extracciónLa madre, en el caso de la extracción deleche para prematuros o recién nacidos hospitalizados,debe empezar a extraerse regladamente,lo más pronto posible después delparto, ya que se ha relacionado el tiempotranscurrido desde el parto hasta la primeraextracción con un aumento del númerode colonias de E. coli en la leche extraída.Sin embargo, no es necesario desechar laprimera porción de leche extraída ya queesta práctica no disminuye el riesgo de contaminaciónde la leche materna.Dado que las primeras extracciones deleche no suelen producir más que unospocos mililitros de leche, es aconsejableque la madre que quiere extraerse lechepara alimentar a su hijo o hija cuando ellaesté fuera, empiece a extraerse leche y aadquirir práctica en la técnica manual ocon sacaleches, al menos 15 días antes deempezar a ausentarse.Extracción manualLa extracción manual de la leche maternaes la técnica más usada en todo el mundo,ya que no necesita equipo ni electricidad.Es necesario el aprendizaje y es másFigura 2. Expresión manual de unas gotas deleche para estimular el agarre.laboriosa, pero a muchas madres les resultamás agradable y natural.Además de poder ser usada para todaslas indicaciones de la extracción de lechemencionadas anteriormente, la técnicamanual es especialmente útil para: disminuirla tensión en la aréola o el pecho debidoa una excesiva cantidad de leche y facilitarel enganche al pecho, para vaciar unpecho excesivamente lleno de forma puntualcuando el bebé no está disponible, ypara estimular el reflejo de eyección antesde amamantar o de la extracción mecánica(Fig. 2).TécnicasTras seguir las medidas higiénicas recomendadasy los masajes para facilitar el

Inicio de la lactancia en la maternidad207Figura 3. Extracción manual mediante compresiónde la aréola.reflejo de eyección, la leche puede exprimirsesobre cualquier recipiente limpio aunquelos recipientes de boca ancha son másútiles. Suele ser útil provocar previamenteel reflejo de bajada en ambos pechos (masajear,frotar, sacudir).La técnica Marmet es una de las másutilizadas y se lleva a cabo mediante lospasos siguientes:• Se coloca el pulgar y los dedos índicey medio formando una letra "C" aunos 3 o 4 cm por detrás del pezón (notiene que coincidir forzosamente conel final de la aréola). Debe evitarse queel pecho descanse sobre la mano.• Se empuja con los dedos hacia detrás(hacia las costillas) sin separarlos (parapechos grandes o caídos, primero levantarlosy después empujar los dedoshacia atrás).• Se ruedan los dedos y el pulgar haciael pezón, con movimiento como derodillo (rodar no deslizar).• Estos movimientos se repiten rítmicamentepara vaciar los depósitos (colocarlos dedos, empujar hacia adentro,rodar), rotando la posición de los dedosFigura 4. Compresión de la aréola rotando losdedos.para vaciar otras partes del pecho. Sedeben utilizar ambas manos en cadapecho.• Se repite todo el proceso de exprimiry provocar el reflejo de bajada enambos pechos, una o dos veces. El flujode leche, generalmente, se enlentecea medida que los reservorios sevan vaciando. Se extrae leche hastaque el flujo se haga más lento. Puedehacerse simultáneamente en amboslados.• Se deben evitar presiones o tirones excesivose incómodos.Otras técnicasTras seguir los tres primeros pasos dela técnica Marmet:• En vez de rotar, comprimir la aréola(sin hacer daño) entre el índice y el pulgarpara obtener un chorro de leche,repetir unas tres veces y rotar los dedosprogresivamente por toda la aréola(Figs. 3 y 4).

208 Lactancia materna: Guía para profesionalesSi la producción de leche ya está establecida,utilizar los tiempos anteriores sólocomo una guía. Si aún no hay leche o haypoca, seguir los tiempos anteriores cuidadosamente.Figura 5. Extracción manual mediante compresióncon toda la mano.O bien, se sujeta el pecho con toda lamano, haciendo una forma de copa, conel pulgar arriba y los otros cuatro dedosrecogiendo todo el pecho por debajo demanera que el meñique toque las costillas(Fig. 5).• Para obtener leche, iniciar un movimientode ola que empiece en el meñique,comprimiendo suavemente elpecho, seguido por el 4º dedo, despuéspor el tercero, hasta el 2º, mientras el1º comprime desde arriba.• Realizar estos movimientos 2 veces ycambiar la mano de posición de formaque se vaya alcanzando toda la superficiedel pecho.Tiempo de extracciónEl procedimiento completo debe durarentre 20 y 30 minutos. Extraer la leche decada pecho de 5 a 7 minutos. Masajear,frotar y sacudir. Extraer nuevamente decada pecho de 3 a 5 minutos. Masajear,frotar y sacudir. Extraer una vez más de2 a 3 minutos.Extracción mecánicaAlgunas madres encuentran la extracciónmanual incómoda o engorrosa o lenta;en estos casos se puede recurrir a laextracción mecánica con diversos tipos deextractores.Las madres de prematuros o lactantesenfermos hospitalizados deben utilizar preferiblementeeste tipo de extracción quevacía mejor el pecho y obtiene mayores concentracionesde grasa en la leche extraída.Tipos de extractoresExisten 2 tipos de extractores, los mecánicos(mal llamados manuales) y los eléctricos.Los extractores mecánicos (omanuales) se accionan a mano, con diversosmecanismos: de perilla, de palanca, depistón tipo cilindro. Tienen la ventaja deser más baratos, aunque en general hacenla extracción más lenta.Los extractores eléctricos, en general,son más rápidos y requieren menos participaciónactiva de la madre.Sin embargo parece que es más importanteel diseño de la copa y la adaptaciónde un accesorio que comprima la aréola alrealizar el vacío, según los resultados de 2estudios de comparación recientes entre unextractor manual y 2 eléctricos, uno pequeñoy uno grande. Se ha descrito recientementeque algunas madres de prematurosmostraron una clara preferencia porun extractor manual con un diseño nuevo

Inicio de la lactancia en la maternidad209Figura 6. Sacaleches de bombilla. Desaconsejados.Figura 7. Sacaleches de pedal.Figura 8. Sacaleches manual de pistón.capaz de simular la presión de la boca delbebé sobre la aréola, respecto a un extractoreléctrico grande (de uso hospitalario)y un extractor eléctrico pequeño, demostrándoseademás que el flujo de leche y lacalidad de la misma fue mejor que con elextractor eléctrico. Los extractores tipobombilla no se aconsejan por resultar ineficacesy difíciles de limpiar.Tipos de extractores mecánicos (Figs. 6, 7,8 y 9)Uso del extractor mecánico1. Colocar el embudo o el reborde concopa suave sobre el pecho siguiendo lasinstrucciones del fabricante. Es esencialque el embudo o campana delextractor selle bien sobre el pecho, paraevitar que la aspiración sea baja y nose logre un buen vaciado.Figura 9. Sacaleches manual de palanca.2. Imitar la "llamada a la leche" del bebé,usando tracciones cortas y rápidas.3. Una vez que se obtenga algo de leche,deben realizarse aspiraciones largas y

210 Lactancia materna: Guía para profesionales5. Se debe usar el extractor de 5 a 7 minutoso hasta que el chorro de leche o lasgotas sean más lentas, en cada lado. Usaren cada pecho unas cuantas veces más,hasta que el flujo de leche sea lento.Figura 10. Extractoreléctrico a pilas, sencillo.Figura 11. Extractoreléctrico a pilas doble.uniformes con el pistón, palanca o cilindro.Debe evitarse la tentación de usardemasiada aspiración, causando malestar.El bombeo forzoso y doloroso (noretirar el pistón más de 2-3 cm) bloquearáel mecanismo de liberación dela leche y puede dejar dolorido elpecho. Se debe mantener la tracciónhasta que el flujo se detenga o sea lentoy, entonces, volver a aspirar empujandohacia arriba y tirando de nuevo.4. Algunos extractores cuentan con unregulador para aspirar. Es convenienteempezar por el nivel más bajo e irincrementándolo hasta que la leche fluyalibremente y la madre se sientacómoda.Extractores eléctricosSi la madre va a regresar al trabajo oestará lejos de su bebé por largo tiempo,un extractor eléctrico puede ser más eficaz,sobre todo si permite la extracción delos dos pechos a la vez. Estos extractoresse pueden alquilar en las farmacias, en loshospitales o a través de organizaciones demadres lactantes, quedándose la madrecon las partes desechables, al terminar elperíodo de alquiler. En las farmacias sepueden conseguir los de pilas o eléctricospequeños (Figs. 10 y 11).Tipos de extractores eléctricosExtractores pequeñosÉstos pueden funcionar con pilas o ala red y hay modelos que tienen 2 copaspara realizar doble extracción. Son máseconómicos y menos aparatosos, y la eficaciade los nuevos modelos es excelente.Figura 12. Extractor eléctrico con doble copa.

Inicio de la lactancia en la maternidad211Figura 13. Extractor eléctrico “manos libres”.Figura 14. Extractor eléctrico de pistón.Figura 15. Equipo extractor eléctrico incorporadoen mochila.Extractores grandes, dobles, con maletínExisten modelos incorporados en maleta,para transportar, con nevera incorporada,de pistón, con doble copa. Algunosde ellos es posible alquilarlos a través delas farmacias o de los hospitales o directamentea la compañía (Figs. 12, 13 y 14).Los modelos más recientes, como el Whisperwear(no comercializados en Españatodavía) se pueden llevar bajo la ropa, loque hace más cómoda y discreta la extracción(Fig. 16).El uso del extractor eléctrico1. Las medidas higiénicas y de preparaciónde los pechos son las descritasanteriormente.2. Antes de conectar el extractor se debeajustar el control de aspiración en elnivel de presión más bajo o mínimo.Figura 16. Extractor eléctrico “whisper wear”.3. Colocar el embudo o la campana delextractor en el pecho, poner el pezónen el centro y encender el aparato. Elpezón se moverá hacia adelante y atrásdentro del embudo. Asegurarse de queel embudo o campana del extractorselle bien sobre el pecho. Después de

212 Lactancia materna: Guía para profesionaleslas primeras gotas, aumentar poco apoco el nivel de aspiración, evitandoque la aspiración resulte incómoda. Seusará el extractor de 5 a 7 minutos encada pecho. Masajear el otro pecho yaplicar el extractor, de nuevo de 5 a 7minutos. Usar el extractor en cada ladoal menos 2 veces.4. Los sistemas con extractores doblespermiten extraer la leche de ambospechos al mismo tiempo. Así se puederecolectar más leche en menos tiempo.Se debe usar de 10 a 15 minutos.Almacenamiento de la leche maternaUna vez extraída la leche se almacenaráen recipientes limpios, y preferiblementeestériles. Es conveniente usar un recipientelimpio cada vez que se recolecteleche y etiquetar la leche con la fecha y lahora en que se extrajo.Figura 17. Bolsa para almacenar leche materna.Envases (Fig. 17)La leche materna puede congelarse enrecipientes de plástico duro, de cristal obolsas diseñadas a este efecto.Se desconoce cómo puede afectar a lacomposición de la leche el almacenamientoen diferentes materiales: el polipropilenopuede disminuir el contenido en lisozimay lactoferrina pero no se ha observadoque altere los contenidos en micronutrientesni leucocitos; el polietileno disminuyelos títulos de IgA secretora; los leucocitosse adhieren a las paredes de vidrio.La asociación americana de bancos de lecheaconseja el almacenamiento en recipientesduros (policarbonato o plástico duro transparente,polipropileno o plástico duro opacoy cristal), porque aduce, muestran lamenor pérdida de factores inmunológicosdurante el almacenamiento. Ademásaconsejan el cierre con una tapa dura envez de tetinas que favorecen la contaminaciónbacteriana y la oxidación de laleche. Algunos autores desaconsejan el usode envases de vidrio ya que los leucocitosse adhieren a las paredes de este material.No deben utilizarse recipientes de PVC quepueden intercambiar moléculas potencialmentetóxicas con la grasa de la leche. Losenvases de polietileno (bolsas de plástico)pueden provocar una disminución del contenidode IgA secretora de hasta un 60 %,además son difíciles de manejar y puedenpincharse con facilidad, por lo que en casode utilizarse, es conveniente almacenarlosen el frigo o en el congelador dentro derecipientes duros. Su uso está desaconsejadoen prematuros.Las bolsas de plástico para leche puedenutilizarse para los bebés sanos nacidosa término, pero no son aconsejables para

Inicio de la lactancia en la maternidad213los prematuros hospitalizados. No se debetocar el interior de la bolsa para leche o delos biberones para que no entren bacterias.Se deben sellar los recipientes inmediatamentedespués de recolectar la leche.Es conveniente llenar cada recipientecon 60 o 120 ml de leche materna y dejarlugar en el recipiente, en el caso de que sevaya a congelar, para que la leche se expandaal congelarse. Habrá menos desperdicioy se calentará o descongelará antes sise almacena en cantidades pequeñas.Modos de conservaciónLa leche materna puede almacenarse atemperatura ambiente, refrigerada y congelada.El tiempo de almacenamiento varíaen función de la temperatura de conservación.Tiempo y temperaturas• Calostro: a temperatura ambiente 27-32º C, de 12 a 24 horas.• Leche madura:– A 15º C, 24 horas.– A 19-22º C, 10 horas.– A 25º, 4 a 8 horas.– Refrigerada entre 0 y 4ºC, de 5 a 8días.• Leche congelada:– En un congelador dentro de la mismanevera: 2 semanas.– En un congelador que es parte de lanevera pero con puerta separada: 3-4 meses (la temperatura varía segúnla frecuencia con que se abre la puerta).– En un congelador separado, tipo“Combi” con temperatura constantede –19ºC: 6 meses.– Si se almacena la leche en bolsas,estas deben guardarse en un recipientede plástico duro para protegerlasde pinchaduras y de los oloresen el congelador.– No se debe almacenar la lechematerna en la puerta del congelador,ya que la temperatura es menosestable.– La leche que ha estado en la neveradurante dos días o menos puede sercongelada. Si ha estado en la neveradurante más de dos días pero menosde 5 días, puede darse al bebé perono se debe congelar.Cómo descongelar y calentar la lechematerna• Descongelar durante la noche:– Sacar la leche del congelador lanoche anterior y dejar en la nevera.Esta leche puede ser administrada enlas 24 horas siguientes, lo que sobredeberá desecharse.• Descongelar inmediatamente:– También se puede descongelar bajoel chorro de agua caliente del grifoo dejando unos minutos dentro deotro recipiente con agua caliente.• Calentamiento:– No se debe hervir ni poner en el hornode microondas para evitar la desnaturalizaciónde ciertas vitaminasy proteínas.– Una vez descongelada, agitar el recipientesuavemente para mezclar laleche. La leche almacenada se sedimentaen capas de diferentes colores(la grasa arriba), este aspecto es normal.

214 Lactancia materna: Guía para profesionales– Una vez descongelada, se puedecalentar al baño María o directamentebajo el agua del grifo. Una vezdescongelada, puede mantenersedurante otras 24 horas refrigerada,siempre que no haya sido calentadani haya estado en contacto con lasaliva del bebé. Pasado ese tiempo,debe desecharse. Una vez calentada,la que no se administre al bebé inmediatamente,debe ser desechada.Cambio de propiedades debidoal almacenamientoLa congelación destruye los leucocitosy parte de las vitaminas, el calentamientoexcesivo provoca la pérdida de gran cantidadde vitaminas y enzimas. La leche queha estado congelada varias semanas puedeadquirir un olor y/o aspecto amarillentoy rancio. Esto se debe a la acción de lipasasque no se inactivan hasta alcanzar los-70ºC. Este efecto es más aparente en unasmadres que en otras y se debe a diferentescontenidos de lipasa. Se puede evitar calentandola leche (sin llegar a hervir) antes decongelarla.El calentamiento a más de 60º provocala pérdida de la mayor parte de las células,gran parte de la vitamina C y algo debiotina y tiamina. La esterilización y el hervidoprovocan además una gran destrucciónde vitamina B12 y ácido fólico.La refrigeración durante 48 horas a 4ºpuede producir una disminución en el contenidoy la actividad de macrófagos y neutrófilos,pero los linfocitos siguen estandoactivos. Si se conserva a temperaturaambiente la vitamina C desaparece en 24horas a 37º y en 48 horas a 4˚. No se alterael contenido en vitamina A, zinc, hierro,cobre, sodio o nitrógeno proteico por elalmacenamiento durante 24 horas a 37º.El número de bacterias presente en la lechedisminuyó en algunos estudios, cuando sealmacenó la leche a temperatura ambiente,pero no cuando se refrigeró.La congelación destruye la mayoría delas células, que quedan inactivadas. El contenidoen lactoferrina, lisozima, inmunoglobulinasy C3 después de la congelacióndurante 3 meses, no se altera.El calentamiento a más de 70º destruyetodas las vitaminas del grupo B, ácidofólico y vitamina C, en 15 segundos. Temperaturaspor encima de 85ºC destruyenla IgA secretora, pero no la lisozima, lactoferrinao IgA total.Administración de la leche extraídaEs conveniente adiestrar a las madresy cuidadores en la administración al bebéde la leche extraída con vaso o cucharita.Esto evitará confusiones y daños al pezónde la madre por mala técnica de succión.Cuando la extracción se realiza paraaumentar la producción de leche maternase pueden utilizar sistemas comercializadoso caseros que permiten la administraciónde la leche extraída por medio deuna pequeña sonda adosada al pecho dela madre, de modo que el bebé estimula elpecho mientras succiona. Existen comercializadosinstrumentos para la administracióncon este tipo de sonda, como el“lact-aid” de Medela. También pueden utilizarsepequeñas sondas de alimentaciónque se introducen dentro del recipiente quecontiene la leche o a los que se puede ajus-

Inicio de la lactancia en la maternidad215Figura 19. Alimentación con cuchara (figuracedida por Hospital La Marina Alta, Denia).Figura 18. Alimentación con jeringa (imagencedida por Hospital La Marina Alta. Denia).tar una jeringa grande de alimentación. Lajeringa puede utilizarse directamente (Figs.18, 19 y 20).En el caso de lactantes hospitalizados,de muy bajo peso, es preferible realizar laadministración de pequeños bolos al goteocontinuo para evitar la desnaturalización ola contaminación bacteriana de la leche enla jeringa, así como la pérdida de grandescantidades para la alimentación del sistema.Problemas más comunes de la extracciónde leche maternaEstos aparecen sobre todo en lasmadres que por tener a su hijo hospitalizadorealizan numerosas extracciones deleche al día, son menos frecuentes en lasmadres que utilizan la extracción de leche2 o 3 veces al día cuando están alejadas dellactante en las horas de trabajo y que, alFigura 20. Alimentación al pecho con suplementador.volver a casa, pueden ponerse a su hijo alpecho.Los problemas más frecuentes son:Pezón dolorosoEs un problema relativamente frecuentey se debe a microtraumatismos causadospor la bomba.El tratamiento consiste en:• Vaciado manual durante un tiempo.• No lavar las aréolas ni pezones antesdel uso del sacaleches y desaconsejar eluso de jabones de ducha con gran

216 Lactancia materna: Guía para profesionalespoder detergente (aconsejar jabonesneutros o grasos).• Dejar airear bien los pezones tras untarcon unas gotas de la propia leche.• Asegurarse de que la copa es de tamañoadecuado para el tamaño de lamama (la copa no debe presionarsobre el borde de la aréola). Algunascompañías comercializan copas de distintotamaño acoplables a sus sacaleches.• Disminuir la presión de aspiración utilizadadurante la extracción.• Masajear el pecho hasta tener subidade leche y entonces usar la bomba.• Si las molestias persisten, cambiar eltipo de copa o la bomba.Disminución de la cantidadde leche extraídaLa disminución de la producción lácteasuele ocurrir después de varias semanas deextracción en las madres de prematuros hospitalizados.Para evitarlo es aconsejableextraer con mucha frecuencia durante las 2primeras semanas (8-10 veces) de modo quese consiga una sobreproducción inicial y ladisminución posterior no se note tanto.Se pueden utilizar galactogogos, comoel sulpiride, la metoclopramida o la domperidonapara inducir un aumento de producción(ver capítulo de relactación).Es importante que la madre coma y descanseadecuadamente y que ofrezca lamayor cantidad posible de contacto madrehijo.En las maternidades en las que el métodocanguro se aplica con rigor y madre ehijo pueden mantener contacto estrechodurante varios períodos al día, este problemaes prácticamente inexistente.Leche de donante y bancos de lecheDado el reconocimiento creciente de losbeneficios de la leche materna, especialmentepara prematuros y recién nacidos con bajopeso o enfermos, y que en algunos de estoscasos las madres no son capaces de producirla leche necesaria, en cada vez más paísesdel mundo funcionan los bancos de lechematerna. Estos bancos de leche aparecierona principios del siglo XX: el primero en Vienaen 1900, decayeron en los 60, igual quela lactancia materna, y florecieron en los 80y decayeron de nuevo, en esta última décadacon la aparición del HIV, HTLV-III y elvirus de la hepatitis C.En la actualidad, existen bancos de lecheen todo el mundo EE.UU., Brasil, Inglaterra,Norte de Europa, etc. En España, eneste momento tan sólo funciona un bancode leche materna en las Islas Baleares.La leche de madre donante es pasteurizada,etiquetada y congelada siguiendodiferentes protocolos en cada país. El lectorinteresado puede obtener más informaciónen la página web de la AsociaciónAmericana de Bancos de Leche y en el librode actas del II Congreso Nacional de LactanciaMaterna (Sevilla 2002).RECUERDELa extracción de la leche materna es unatécnica que requiere aprendizaje y práctica.Muchas madres desconocen que suleche puede ser extraída y almacenadapara alimentar a sus bebés cuando ellasno están cerca.

Inicio de la lactancia en la maternidad217La madre que amamanta debe ser instruidaen esta técnica antes de necesitarusarla.Es obligación del personal sanitarioconocer esta técnica y adiestrar a lamadre en su uso.Los niños hospitalizados tienen derecho(y más necesidad que los no hospitalizados)a recibir como alimento la lechede su madre, y es obligación del pediatrafacilitar este derecho y esta necesidad,fomentando el contacto estrechomadre-hijo, el amamantamiento siempreque sea posible, la extracción deleche si el lactante no puede ser amamantado,el adiestramiento del personaly de las madres y la correcta administraciónde la leche extraída.Cuando el amamantamiento no es posible,la siguiente opción debe ser laextracción de leche materna que puedeofrecerse al lactante con cuchara, vaso,jeringa o sonda, evitando así la interferenciade la tetina. Esto debe ser prácticahabitual en los lactantes hospitalizadosque no pueden mamar directamentedel pecho.BIBLIOGRAFÍADe Carvalho MR. BANCOS DE LEITEHUMANO.Tecnologia no Apoio à AmamentaçãoPonencia al II. Congreso Nacional de LactanciaMaterna. Sevilla 2002. www.aleitamento.com.Human Milk Banking Association of NorthAmerica. Información accesible en www.HMBANA.org. Último acceso 3/4/ 2004.ILCA. Core Curriculum for Lactation ConsultantPractice. Marsha Walker. Part XII. Chapter36. Expressing Pumping Breast Milk. Jonesand Bartlett Ed. 2002. p. 582-606Imágenes cedidas por el Hospital Marina Altade Denia y el Concurso Fotográfico organizadopor el mismo Servicio de Pediatría.Imágenes de Avent. http:// www.aventbaby.com.Ultimo acceso 12/02/04.Imágenes de Medela. http://www.medela.ch/ism/frameset_prod.html. Ultimo acceso 12/02/04.Imágenes de Whisperwear. http://www. whisperwear.com.Ultimo acceso 12/02/04.Jones E, Dimmock PW, Spencer AS. A randomisedcontrolled trial to compare methods ofmilk expresión after preterm delivery. ArchDis Child Fetal Neonatal Ed. 2001;85:F91-F95.Lawrence R A. The collection and storage ofhuman milk and milk banking. En: Breastfeeding:A guide for the medical profession. 4ª ed.London: Mosby; 1998. p. 599-632.Riordan J, Auerbach K. Breastfeeding andHuman Lactation. 2nd Edition. Boston: Jonesand Bartlett Publishers, 1998; 453.Simmamen MJ. Breastpumps: ensuringmothers´success. Contemporary Obstetrics andGinecology 1999; 32:55-62.WHO/CDR/93.3. UNICEF/nut/93.1. Consejeríaen Lactancia Materna. Curso de Capacitación.OMS, División de Salud y Desarrollo del Niño.Ginebra1993. Edición revisada agosto, 1998.WHO/CHS/CAH/98.14. Relactación. Revisiónde la Experiencia y recomendaciones para lapráctica. Ginebra 1998. Traducido al Españolpor DR. JJ Lasarte.

218 Lactancia materna: Guía para profesionalesCONSEJOS AL ALTA DE MATERNIDAD.CÓMO CONTROLAR LA INGESTAVicente Molina MoralesEl alta hospitalaria después del partoes un momento importante, especialmentepor la tendencia actual a dar el alta precozmente(el tercer día o antes). Los objetivosde la actuación profesional en esemomento, desde el punto de vista de lalactancia materna, son aconsejar a lamadre sobre cómo continuarla y cómocontrolar que funciona correctamente y,sobre todo, detectar aquellos casos en losque existen dificultades con la lactanciapara programar un seguimiento específico.Las madres primíparas necesitan especialatención en el momento del alta (igualque durante los días de estancia hospitalaria).Si en el momento del alta no se handetectado problemas con la lactancia (elbebé agarra bien el pecho, mama con frecuencia,no ha perdido demasiado peso oha empezado a recuperar) y existen signosen la madre (nota cambios en el pecho)o en el bebé (cambios en su comportamientoal mamar, aumento de la frecuenciade micciones y deposiciones y cambiode aspecto de las mismas) de inicio de subidade leche, los consejos al alta deben comprenderla forma de continuar con la lactanciay la manera de controlar la ingesta.Normalmente, una parte de esta informaciónya se habrá ofrecido en el apoyo a lamadre durante los primeros días, pero comopueden haber existido problemas más acuciantes(como coger el pecho, subida deleche, etc.) que hayan concentrado o desbordadola atención de la madre, siemprees aconsejable repetirla. Puede ofrecersetambién información por escrito, pero nosustituye a la información oral e individualizadaa la madre. Aunque no siemprelo podemos controlar, es conveniente queesta información de alta la escuchen tambiénlos padres e incluso las abuelas, ya quede esta forma podemos prevenir que existanluego diferencias de criterios entre ellosque compliquen la situación a la madre.Esta información de alta básica sobrela lactancia materna (cuando todo va bien)debe comprender:• Información sobre el seguimiento de lalactancia materna:a. Insistir en horario a demanda (peroasegurar 8-10 tomas al día, despertandoal bebé si es necesario).b. No dar otro tipo de alimentos olíquidos.c. Dar uno o dos pechos según necesiteel bebé.d. Insistir en la importancia del vaciadocompleto del pecho periódicamente.e. Consejos básicos de cuidado delpecho y alimentación de la madre.• Control del bebé:a. Controlar la ingesta observando sucomportamiento con las tomas y,sobre todo, el patrón de miccionesy deposiciones (a partir del 4º o 5ºdía debe efectuar 3 o 4 miccionesy deposiciones al día, siendo estasúltimas de color amarillo claro overde claro).b. No controlar el peso diariamente (alcabo de 7-10 días) ni efectuar doblepesada.

Inicio de la lactancia en la maternidad219c. Acudir pronto al pediatra (antes dela semana de vida si ha sido un partonormal y se ha dado de alta al tercerdía, en los 4-5 días siguientes alalta si se trata de una cesárea y seha dado de alta a los 5 días).d. Acudir al grupo de apoyo más próximosi surgen problemas con la lactancia.Debemos prestar la máxima atenciónal alta para detectar dificultades con la lactanciao problemas en la madre o el bebéque puedan suponen una situación de riesgo,ya que exigirán un control especial.Signos de riesgo al alta:• Fracaso de lactancia anterior.• Alteraciones en los pezones con dificultadespara lograr un buen agarre delbebé.• Ingurgitación mamaria importante.• Grietas o dolor intenso en los pezones.• Ausencia de signos de subida de lecheal alta (si es al tercer o cuarto día).• Madre sin experiencia anterior de lactancia.• Bebé de bajo peso o de edad gestacionallímite.• Bebé con dificultades para coger elpecho.• Bebé poco interesado por coger elpecho, que hay que despertar siempreo, al contrario, muy irritable.• Pérdida de peso del 10% o más.En todos estos casos deberán darse consejospara resolver el problema específicoy aconsejar a la madre que acuda a un grupode apoyo pero, además y sobre todo,hay que asegurar un nuevo control en 24-48 horas, que permitirá supervisar la situaciónsin que el bebé corra ningún riesgo.El alta precoz de maternidad, con lasventajas que pueda tener, exige una supervisiónespecial de la lactancia materna fueradel hospital. Estudios recientes compruebanque, con un buen programa deapoyo a domicilio después del alta, el resultadoen cuanto a éxito de lactancia es bueno.RECUERDEEn el momento del alta deben repetirsede forma individualizada las instruccionesbásicas para continuar con la lactanciamaterna.Es esencial identificar situaciones de riesgoen cuanto a la lactancia materna yasegurar, en esos casos, un control precoz(24-48 horas).BIBLIOGRAFÍAMckeever P, Stevens B, Miller K, MacDonell J,Gibbins S et al. Home versus Hospital BreastfeedingSupport for Newborns: A randomisedControlled Trial. Birth 2002; 29:258-265.Neifert M. Prevention of breastfeeding tragedies.Ped Clin N Amer 2001;48:273-297.

220 Lactancia materna: Guía para profesionalesPAPEL DE LOS PROFESIONALES DELA SALUD EN LAS MATERNIDADES.SUGERENCIAS PARA APOYAR LALACTANCIA MATERNAJosé Arena AnsóteguiEn la declaración conjunta de la OMSy el UNICEF Protección, Promoción yApoyo de la Lactancia materna. El papelespecial de los Servicios de Maternidadpublicada en 1989, se proponen los “10Pasos hacia una Feliz Lactancia Materna”como estrategia a aplicar fundamentalmenteen las maternidades durante los primerosdías de vida.La mayor parte de las recomendacionespresentes en dicho documento, quemarcó un antes y un después en la historiade la lactancia materna (LM), tienencomo objetivo transformar los hospitalesmaternales modificando rutinas asistencialesque, siendo habituales en casi todaslas maternidades, suponen verdaderos obstáculospara el inicio de la lactancia a lasmadres que hayan decidido amamantar. Sise logra un buen comienzo de la lactanciaes muy probable que se consiga unabuena lactancia exclusiva y prolongaday, por el contrario, si se adoptan maloshábitos desde el principio se condicionaseriamente el resultado de la misma.El que la mayor parte de los nacimientostengan lugar en instituciones sanitarias,que la lactancia por lo tanto se inicieen el propio hospital, y que éste sea ellugar donde tiene lugar la formación posgradode los médicos, confiere todavíamayor importancia a las recomendacionesque la OMS y UNICEF hacen para recuperarla práctica del amamantamientomediante la Iniciativa Hospital Amigo delos Niños (IHAN).La información a la sociedad sobre losbeneficios que la lactancia natural tienepara la salud de las madres y los niñosdebería iniciarse en la edad escolar comoun aspecto importante de la educación básicaen salud. El cambio cultural, necesariopara la recuperación de la práctica del amamantamiento,será muy difícil que se produzcasi la promoción de la LM se retrasahasta el embarazo e incluso al puerperio.El rechazo de la lactancia natural como lamejor opción para alimentar a los niños,tal como aconseja machaconamente laOMS en su Estrategia Mundial para la Alimentacióndel Lactante y del Niño Pequeño(OMS, 2003) parece ser más una consecuenciade la ignorancia que del análisisde la cuestión, por lo que las acciones depromoción destinadas a la sociedad engeneral y especialmente a las mujeres gestantesson de enorme importancia. Losmensajes utilizados sobre los beneficio dela lactancia materna deben ser coherentesy fundamentados en evidencias científicascon el objetivo de crear una opinión formaday favorable al amamantamiento.La sintonía entre todo personal sanitarioque atiende al binomio madre-reciénnacido en las maternidades (ginecólogo,pediatra, anestesista, matrona y enfermería),y la uniformidad de los mensajesdados a los padres, como expresión de unproyecto compartido de apoyo a la madreque ha decidido lactar, son dos condicionesirrenunciables para conseguir que lospadres comprendan y acepten nuestrasrecomendaciones, lo que no siempre se

Inicio de la lactancia en la maternidad221logra. Debemos ser conscientes que todavíahoy en día muchas de las acciones propuestaspor la OMS y UNICEF para aplicaren los hospitales van un poco a contracorrientede la cultura de nuestra sociedad,incluyendo en ella a muchos médicos,a pesar de las evidencias científicas quedemuestran los beneficios de la leche maternay la eficacia de las recomendaciones dela IHAN.Habitualmente, el primer contacto quela madre tiene en el hospital es con lamatrona que le recibe a su llegada al centro,la cual debe informarle de las distintasfases a lo largo de las cuales se desarrollaráel parto y se interesará por su intenciónde lactar o no a su hijo/a. Si su decisión fueralactar, es un buen momento para felicitarlepor su elección y animarle a seguir losconsejos que se le den.Las acciones más importantes a realizaren las plantas de maternidad tendráncomo objetivo reforzar la elección de lactar,y capacitar a la madre para ser autónomay poder resolver los pequeños problemasque la lactancia le va a plantear trasel alta del hospital. Para todo ello se cuentaen el mejor de los casos tan sólo con 48horas. Es fácil imaginar que, al llegar a casay encontrarse sola con su hija/o, estos problemaspuedan convertirse en obstáculosinsalvables si no han adquirido un adecuadoadiestramiento. El abandono de lactanciaen los primeros días posparto tienemuchas veces su origen en una insuficientepreparación de los padres y en losvariados y contradictorios consejos quereciben del entorno. Es frecuente que unapuérpera inicie su experiencia de lactanciaen soledad, “asesorada” por una madre,una suegra, unas amigas, etc. que no lactarony que tienen ideas preconcebidas y amenudo erróneas.Todos los esfuerzos dedicados a lainformación y adiestramiento de la pareja,y los encaminados a generar en la madreconfianza en su capacidad para amamantar,son básicos. El posicionamiento clarode la institución y de todos los profesionalesque les atienden a favor de la alimentaciónal pecho, y su total disposiciónpara ayudarles a resolver cuantas dificultadesse planteen, es también fundamentalpara lograr la tranquilidad y el compromisode los padres con la alimentaciónnatural.La enfermería de las plantas de maternidad,responsable de la atención sanitariade la madre y el niño, tiene además lamáxima responsabilidad y la oportunidadde ayudar, animar e instruir a la madresobre las técnicas de la lactancia. El Pasonº2 de la IHAN habla de Capacitar a todoel personal de salud de forma que esté encondiciones de poner en práctica la normativadel hospital sobre la lM, y exige queesta capacitación se alcance en los primeros6 meses tras la incorporación al trabajoen la maternidad. Su enunciado chocacon una tozuda realidad, que no es otraque la habitual falta de personal cualificadoe incluso de personal a secas, pero suficiente,en la mayor parte de las plantas dematernidad de nuestros hospitales. La rotaciónexcesiva de las enfermeras y su sustituciónen períodos vacacionales, o de otrotipo, mediante un listado de enfermerasdisponibles, que no tiene en cuenta susconocimientos en técnicas de lactancia, estambién práctica habitual en la mayor par-

222 Lactancia materna: Guía para profesionaleste de las maternidades. El compromiso delhospital con la promoción y apoyo a la lactanciamaterna debería plasmarse, entreotras cosas, en corregir estas deficiencias,que dificultan enormemente el adiestramientode las madres y, por lo tanto, el éxitode la lactancia. Sería deseable que laselección del personal asignado a la maternidadtuviera en cuenta este aspecto curricular,y que se potenciara la figura de lasconsejeras en lactancia con formaciónreglada en técnicas de lactancia según laOMS, las cuales podrían ocupar su tiempolaboral completo a dar el apoyo necesarioa las madres lactantes, y serían al mismotiempo las responsables de la formaciónteórico-práctica y en cascada del personalde enfermería.El papel que tiene el pediatra en el inicioy mantenimiento de la lactancia es desingular importancia, y sin embargo susconocimientos sobre las técnicas de apoyoa la madre que lacta son en general muylimitados. La escasa formación de los médicosen estas técnicas se debe principalmentea que estas no se imparten en las facultadesde medicina ni en los programas deMIR. Parece razonable, por lo tanto, hacerun llamamiento formal a las autoridadesacadémicas para que se comprometan conla lactancia materna hasta conseguir queel conocimiento de los aspectos teóricosy prácticos de la misma se adquiera en lasfacultades de medicina, y posteriormentelos residentes de pediatría y obstetricia locompleten durante el período de formaciónMIR con un curso obligatorio en técnicasde promoción y apoyo a la lactancia,según el modelo de 20 horas de la OMS.El pediatra debe mostrar un gran interéspor la lactancia desde el primer contactocon la familia, cuando explora al reciénnacido en la propia habitación de la madre,y ofrecer a los padres el apoyo incondicionaly la información comprensible sobrelos controles clínicos que se realizan rutinariamenteen el hospital y que nos permitiránsaber si el niño toma suficiente cantidadde leche aunque no lo parezca (númeroy características de las deposiciones,número de pañales mojados, pérdida depeso, etc.). Esto es una de las cosas que máspreocupa a los padres. Se procurará informarconjuntamente al padre y a la madre.Involucrar al padre en los asuntos de lasalud del hijo, y muy especialmente en lalactancia, es fundamental para que la madrese sienta comprendida y apoyada en su propiacasa. Los padres que han delegado casitoda la responsabilidad en la madre y nose han preocupado en informarse, lo cualpor desgracia sigue siendo muy común, nopueden ser buenos consejeros por que enellos puede primar equivocadamente su propiacomodidad, su tranquilidad, la recuperaciónde la madre, etc., sobre el interés dela propia madre por lactar, y sobre los beneficiosque proporciona la lactancia y queellos desconocen.Los conocimientos científicos que lasociedad atribuye a los sanitarios suele sersuficiente para que los padres acepten comoverdaderos casi todos los consejos que lesden, sean ciertos o equivocados, de lo quederiva una gran responsabilidad. Hay quetener mucho cuidado con lo que se dice ycómo se dice. Se debe desechar la idea tanextendida de que cualquiera puede aconsejarsobre lactancia. Solamente deben asesoraraquellas personas capacitadas para

Inicio de la lactancia en la maternidad223hacerlo, y la capacitación se adquiere en loscursos diseñados por la OMS y obligatoriospara el personal de la maternidad queaspire a ser Hospital Amigo de los Niños(HAN). Por otra parte, los titubeos y lascontradicciones crean gran zozobra en lasmadres. Los exámenes de los recién nacidos,las extracciones de sangre para el cribadode las enfermedades metabólicas, elcontrol de la glucemia o de la bilirrubina,etc. no deben interferir con la lactancia.Incluso está demostrado que se puede reducirel dolor producido por la punción deltalón si se realiza durante la toma de pecho.La instrucción a las madres en grupo eseficaz, y la utilización de los circuitos cerradosde TV en los hospitales un recurso degran utilidad. Se pueden establecer turnospara visionar en alguna dependencia de laplanta de maternidad vídeos de interés generalsobre lactancia y aprovechar los mensajesdel vídeo para organizar un pequeñodebate con las madres en el que puedanhacer cuantas preguntas deseen y aclararleslas dudas que tengan.La creación de una consulta externa delactancia en las maternidades es otra formamuy eficaz de promocionar y apoyarla lactancia materna. Esta consulta puedesolucionar gran parte de las dificultades delos primeros días que en muchas ocasionesconducen a la interrupción de la lactancia(problemas de pecho y de pezón,estabilización ponderal de los lactantes,bebés que rechazan el pecho, etc.). Obviamente,todos estos problemas se resuelvencon mayor facilidad si las madres han recibidola información y la ayuda adecuadadurante su gestación y durante su cortaestancia en la maternidad.El papel especial de los Servicios deMaternidad en la protección, promocióny apoyo a la LM, que la OMS y UNICEFreconocieron por primera vez en su declaraciónconjunta de 1989, nos obliga atodos los implicados (médicos, matronas,enfermería y administración) a realizar enlas 48 horas que las madres permanecenen el hospital un gran esfuerzo de instruccióny apoyo a las que hayan decidido lactar,que les permita iniciar con confianzay seguridad la irrepetible experiencia dealimentar a su hijo y lograr una feliz y prolongadalactancia.RECUERDELa Promoción, Protección y Apoyo a laLM, como una acción de salud públicade primer orden, corresponde a la administraciónsanitaria.La promoción de la LM debería incorporarsea la educación en salud desdela edad escolar.Los hospitales maternales tienen la granoportunidad y responsabilidad de ayudara las madres que deseen lactar alograr una feliz y prolongada LM.Sin una adecuada formación del personalde las maternidades no es posiblerecuperar la LM.La LM no es un “tema de enfermería”,y el papel del pediatra en el inicio y mantenimientode la LM es fundamental.

224 Lactancia materna: Guía para profesionalesLos conocimientos en técnicas de apoyoa la madre que lacta son básicos parala actividad profesional del pediatra dentroy fuera del hospital.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics Work Groupon Breasfeeding. Breastfeeding and the use ofhuman milk. Pediatrics 1997;100: 1035-9.Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Formaciónde Especialistas. Pediatría y sus ÁreasEspecíficas. An Esp Pediatr 1997; 46:95-9.OMS. Oficina Regional para Europa. UnidadNutricional. Módulos de preparación IHAN.Práctica y promoción de la lactancia natural enHospitales Amigos de los Niños. Curso de 18horas para el personal de la maternidad. Geneve:WHO, 1992.OMS-UNICEF. La Protección, Promoción yApoyo a la Lactancia materna. El papel especialde los servicios de maternidad. (Una declaraciónconjunta de la OMS y UNICEF). Ginebra,1989.OMS. Oficina Regional para Europa. UnidadNutricional. Módulos de preparación IHAN.Práctica y promoción de la lactancia natural enHospitales Amigos de los Niños. Curso de 18horas para el personal de la maternidad. Geneve:WHO,1992.OMS ( Salud familiar y reproductiva. Divisiónde salud y desarrollo del niño). Pruebas Científicasde los Diez Pasos hacia una Feliz LactanciaNatural.WHO/CHD/98.9. Ginebra, 1998.Wight N. Asistencia en problemas frecuentesde lactancia materna. Pediatr Clin North Am(ed esp) 2001;2:319-44.

2Seguimiento de la lactanciaCUIDADOS Y PROBLEMASDE LA MADREALIMENTACIÓNAna Martínez RubioEn todas las culturas primitivas ha existidola costumbre de regalar a las nuevasmadres alimentos ricos en proteínas. Enépocas de penuria, se reservaban para ellaslos bocados más nutritivos (las sardinas enlata de la posguerra, el caldito de gallina,etc. mientras que los demás tomaban sóloféculas). Sin embargo, los científicos hantenido ocasión de comprobar que, inclusoen circunstancias extremas de desnutriciónmaterna, los bebés crecen bien con la lechede sus madres.Como otros muchos aspectos de la culturasanitaria, la alimentación de la madrelactante se ha visto rodeada de mitos y normaspintorescas que con frecuencia no tienenen cuenta las reservas que el organismomaterno se procura durante la gestaciónni, en ocasiones, las preferencias delas propias mujeres.La gente, incluso la clase médica, pareceignorar la compleja especialización dela glándula mamaria de todas las hembrasde mamíferos (y la raza humana es unamuestra más) para producir un productoúnico, adaptado al ritmo de crecimientode cada especie y a la capacidad funcionaldel intestino de la cría.Ingesta de líquidos y regulacióndel volumen de leche producidaEl principal regulador del volumen deleche que produce una mujer es la succióndel bebé. Así, una madre sana puede producirentre 450 y 1.200 ml de leche al día,pero puede llegar a 2.000-3.000 ml en elcaso de que amamante a gemelos o trillizos.Otro tanto ocurre si se aumenta pormétodos artificiales la frecuencia, intensidado duración de la succión (p. ej., usandoun sacaleches).La cantidad de líquidos ingeridos noinfluye en el volumen de leche. Aunque

226 Lactancia materna: Guía para profesionalesciertamente las mujeres suelen sentir mássed durante la lactancia (sobre todo cuandose produce el reflejo de eyección), si sefuerza la ingesta de líquidos más allá de lased el resultado puede ser el contrario: disminucióndel volumen lácteo.Si la madre tiene una importante deshidratación(10%) disminuirá la cantidadde orina que produce, pero no lo hará apenasel volumen de la leche.Dieta materna y composición de la leche.La leche es un producto “vivo”: cambiasu composición adecuándose a la edaddel bebé. Es muy diferente el calostro de lalecha “madura” y de la leche que producela madre de un prematuro. Por otra parte,la composición de la leche materna se veregulada también por la succión: la mayorcantidad de grasa se excreta al final de latoma, cuando han transcurrido variosminutos de succión.La glándula mamaria produce la lechepor variados mecanismos (ver caps. A-3 yA-4). Para ello utiliza los principios inmediatosexistentes en la circulación maternaprocedentes de sus reservas. Y, salvo enunas pocas excepciones, su composiciónguarda escasa correlación con la dieta dela madre.Dichas situaciones especiales afectan aalgunos micronutrientes, tales como:A. Las vitaminas:• Vitamina A: se almacena en los tejidosy sus niveles no aumentan conla dieta (salvo en mujeres desnutridas).• Vitaminas del grupo B: varían muchoen relación con la dieta. Se han documentadocasos de déficit clínico detodas ellas en hijos de madres vegetarianasestrictas. El más frecuentees el déficit de B6. Aunque algunaslegumbres contienen cantidadesimportantes de piridoxina, se recomiendaque las madres tomen alimentosde origen animal diariamenteo bien suplementos medicinales.• Vitamina C: sus niveles en leche secorrelacionan con la dieta. Peroadministrar dosis altas no incrementasus niveles en la leche. Parece existirun mecanismo de limitación. El excesode vitamina C es eliminado por laorina de la madre.• Vitamina D. Los lactantes amamantadosno muestran señales de déficitpese a las bajas cantidades presentesen la leche. Es posible aumentar losniveles en leche dando suplementosa la madre. Puesto que la fuente principalde esteroles antirraquíticos esla luz solar y no la dieta, sólo necesitaránsuplementos los prematurosy los bebés de piel oscura que vivanen zonas de baja insolación.• Vitamina E. Se encuentra en máscantidad en el calostro (precisamentecuando el lactante más lo necesita).Su concentración sí está relacionadacon la dieta pero nunca se handescrito casos de déficit.• Vitamina K. Su necesidad es máximalos primeros días de vida. Todoslos recién nacidos deben ser suplementadosal nacer. Posteriormenteno es necesario.B. Los minerales cuya cantidad en la dietasí puede ser determinante:

Seguimiento de la lactancia227• Calcio. El nivel se mantiene constanteen la leche a pesar de ingesta deficiente.Durante el embarazo aumentamucho su absorción y retención.Durante la lactancia también, pero enmenor medida. En esa época, se movilizael 2% del calcio esquelético. Lacantidad diaria recomendada de calciodurante la lactancia es de 1.200 mg.• Cobre, fósforo, magnesio y zinc. Losniveles en leche no se modifican conla dieta. Dependen de los depósitosde la madre. No se han descrito deficiencias.• Flúor. La ingesta depende del nivelen el agua de consumo de la zona.No se han descrito deficiencias. Sífluorosis en caso de suplementación.• Yodo. Sí depende de la ingesta. Apesar del uso de sal yodada, se recomiendadar un suplemento diario de250-300 mg/día a las madres gestantesy lactantes.C. Ácidos grasos de cadena larga. Sídependen de la dieta. Por este motivose debe recomendar ingesta frecuentede pescado, aceites vegetales en lugarde animales y/o aceite de pescado (másinformación en cap. A-4).Relación entre el estado nutritivode la madre y el crecimiento del bebéLa cantidad de leche que toma el bebédepende de la eficacia de la succión y node qué es lo que come su madre. Cuandoel bebé mama sin restricciones y puedeobtener la leche grasa del final, engordaráaunque sea a costa de menguar aún máslas reservas de su madre.Tampoco depende de que la madre seadelgada o gruesa, ni de que tenga lospechos grandes o pequeños. Tambiéninfluyen factores genéticos que condicionanel tamaño y ritmo de crecimiento delbebé.Los bebés de madres de Centroaméricao Asia suelen ser de menor tamaño quelos europeos o de Norteamérica. Pero sedebe a factores genéticos. En los estudiosde la OMS para elaborar las nuevas gráficasde crecimiento, se comprueba que haymuy poca diferencia (ver cap. D-6).La desnutrición materna sí puede teneralgún efecto sobre el volumen y la composiciónde la leche, pero de escasa cuantíay no se refleja en el peso del bebé. Sinembargo, en poblaciones desnutridas, aunquecuando se ha proporcionado suplementosa las madres no se han apreciadovariaciones significativas del volumen deleche, se ha mejorado el estado nutritivode las mujeres y esto puede tener otrosbeneficios.En medios desfavorecidos es preferibledar suplementos alimenticios a las madresdesnutridas y mantener la lactancia quedar suplementos de fórmula a los bebés,pues esto pone en peligro la continuidadde la lactancia materna, con el subsiguienteriesgo de aumento de infecciones.Relación entre la dieta maternay el comportamiento del bebéForma parte de los mitos de la lactanciaque determinados alimentos puedenhacer desagradable el sabor de la lechematerna. Sin embargo, sólo en un caso seha intentado comprobar de forma cientí-

228 Lactancia materna: Guía para profesionalesfica (con el ajo) y el resultado fue el contrariodel esperado: no sólo los bebés norechazaban el sabor sino que mamabanmás rápido.Para que la leche tenga un sabor demasiadointenso, posiblemente se tenga queconsumir mucha más cantidad del producto“sospechoso” de lo que se hace encondiciones normales.De todos modos, los bebés están acostumbradosa los cambios de sabor de laleche de su madre y tienen gran toleranciaen este aspecto.Si la madre observa cambios o desagradoen su bebé cuando toma determinadosalimentos, debe evitarlo yobservar si ocurre de nuevo tras la exposición.Lo que sí está demostrado es que losestimulantes (como otras drogas y productosquímicos) pasan a la leche y suefecto sobre el lábil sistema nervioso delbebé es más perturbador que en el adulto.De modo que tras la ingesta de cafeína,es de esperar un periodo de 8 horasde inquietud en el bebé o incluso mástiempo, porque tiende a acumularse. Elefecto de la cafeína es potenciado por eltabaco.También el alcohol pasa a la leche ypuede producir efectos en el lactante, sibien hay relación dosis-efecto, de modoque el consumo moderado (una cervezao un vaso de vino ocasional) no parecetener consecuencias.Conviene recordar además que algunasinfusiones de plantas y algunos productosconsiderados “naturales” puedencontener sustancias estimulantes en cantidadesno controlables.Alimentos o suplementos paraincrementar la producción de lecheYa se ha dicho que el principal reguladorde la producción de leche materna esla succión del bebé. El papel que han jugadoen determinados momentos históricosla cerveza o las sardinas en aceite (que hanpasado en ocasiones a la literatura y de formamuy extensa, a los mitos) se trataba desimples suplementos dietéticos en épocasen que había poco que comer. Posiblementeel principal efecto de tomar una cerveza ouna infusión sea relajar a la madre. Recordemosque el estrés dificulta el reflejo deeyección (ver cap. A-3).Con respecto de algunas infusiones yotros productos “naturales” utilizados paraestimular la producción de leche se debeestar alerta pues se prestan a errores deidentificación y dosificación y sus efectosson peor conocidos. Y algunos de ellos puedenllegar a ser francamente peligrosos(como las hojas de consuelda, el anís estrellado,la semilla de culantro, etc.).La leche y sus derivadosdurante la lactanciaEs adecuado tomar estos productos encantidades moderadas en una dieta normaly sana. Pero no es necesario abusar de ellos.En realidad ninguna hembra de mamíferostoma lácteos cuando está criando. Los sereshumanos somos omnívoros y podemostomar una dieta más amplia. Pero hay unalto porcentaje de personas que de formafisiológica han perdido la capacidad funcionalde la lactasa intestinal y no digierenbien la leche y toleran en mayor o menorgrado los lácteos fermentados. Si bien en la

Seguimiento de la lactancia229raza europea el porcentaje es bajo (20-25%), este hecho se da en mayores proporcionesentre las personas de razas orientales,americanas y africanas.Para quienes la leche es un alimento maldigerido, suele resultar un sacrificio tomarla.De modo que se debe preguntar a cadamadre si habitualmente toma leche, se limitaa los derivados fermentados o ni siquieraconsume estos últimos. Hay muchos otrosalimentos ricos en calcio que pueden cubrirlas necesidades de la madre que amamantasin suponer para ella un sacrificio más.Por otra parte, el metabolismo de lamadre lactante parece mejorar sus capacidadde absorción del calcio.Dietas de adelgazamiento en mujeresque dan el pechoAunque normalmente se pierde peso alamamantar, algunas mujeres que han engordadodemasiado durante el embarazo o lasprimeras semanas de lactancia (posiblementepor obedecer al mito de que “hayque comer para dos”) pueden sentirse incómodase incluso pueden interrumpir la lactanciapor la creencia de que no se puedeadelgazar y dar el pecho al bebé.Los únicos límites para la dieta de adelgazamientocuando se amamanta son muysimples: la dieta debe ser variada, asegurandoun mínimo de 1.800 cal /día (puestoque 800 de ellas se van a transferir al lactante)y debe haber un aporte adecuado delíquidos. No se debe iniciar la dieta duranteel primer mes posparto, porque puedeafectar al establecimiento de la lactancia.Se deben desaconsejar las dietas líquidas.RECUERDEDurante la lactancia se debe recomendaruna alimentación variada, equilibraday nutritiva, acorde con las costumbreslocales y el apetito de la mujer.Conviene resaltar los beneficios de las frutasy verduras frescas, ricas en vitaminashidrosolubles, minerales y frutas. Este grupose puede consumir sin restricciones.Las legumbres, patatas, féculas, arroz yharinas pueden ser consumidas a diario,con pocas limitaciones.Los alimentos proteicos: pescados, carnesrojas y huevos, moderadamente.Las grasas animales en poca cantidad, preferiblesustituirlas por grasas vegetales.Consumo de alcohol moderado y sólode forma ocasional, no diaria.Dulces, golosinas, productos de confitería:ocasionalmente.Los frutos secos pueden ser un excelentecomplemento de minerales y calorías.Ingerir líquidos según la propia apetencia.Preferible agua o zumos naturales.Suplementos necesarios en todos loscasos:• Yodo: 200-300 μg/día (desde elcomienzo del embarazo y durante lalactancia).

230 Lactancia materna: Guía para profesionalesOtras recomendaciones en casos especiales• Madre obesa que desea adelgazar:– Dieta 1.800 calorías, variada.– No restringir líquidos.– No durante primer mes.• Madre con gastroenteritis o diarreaaguda:– Rehidratación + reposo + realimentaciónprecoz.• Madre con desnutrición crónica:– Suplementos de alto contenido proteico.– Frutas y verduras frescas.– Suplemento de hierro, zinc y vitaminaC.• Madre que habitualmente no tomaleche pero sí lácteos fermentados(deficiencia de lactasa intestinal):– Dieta normal.– Lácteos fermentados (2 o 3 al día).• Madre con intolerancia a lactosa (notoma leche ni derivados sean o no fermentados):– Dieta normal sin lácteos.– Alimentos ricos en calcio: boquerones,sardinas, pescado, frutossecos, legumbres, carne, etc.• Madre con anemia ferropénica:– Dieta rica en hierro y vitamina C.– Sólo serán necesarios los suplementosdurante 1-2 meses puesluego se compensa con la amenorrea.• Madre de piel oscura, en zona o épocade poca insolación, que ademástoma dieta pobre en lácteos y cerealesenriquecidos con vitamina D:– Suplemento diario de vitamina D3.• Madre vegetariana estricta:– Suplemento de vitaminas grupo By calcio.• Madre lacto-ovo-vegetariana:– Suplemento de vitaminas grupo B.• Madre adolescente:– Alimentos con alto contenido encalcio.– Suplementos de vitamina D3, hierro.BIBLIOGRAFÍAAbuSabha R, Greene G. Body weight, bodycomposition, and energy intake changes in breastfeedingmothers. J Hum Lact 1998; 14:119-124.Alam DS, Van Raaij JM, Hautvast JG, YunusM, Fuchs GJ. Energy stress during pregnancyand lactation: consequences for maternal nutritionin rural Bangladesh. Eur J Clin Nutr 2003;57:151-156.Anai T, Sugano T, Fujisawa K, Hirota Y, MiyakawaI. Vertebral bone mineral density in postpartumwomen. Gynecol Obstet Invest 1996;42:237-240.Blanco A, Rodriguez S, Cunningham L. [Nutritionalanemia in nursing women in Costa Rica].Arch Latinoam Nutr 2003; 53:28-34.Basu S, Sengupta B, Paladhi PK. Single megadosevitamin A supplementation of Indianmothers and morbidity in breastfed younginfants. Postgrad Med J 2003; 79:397-402.Gonzalez-Cossio T, Habicht JP, RasmussenKM, Delgado HL. Impact of food supplementationduring lactation on infant breastmilkintake and on the proportion of infants

Seguimiento de la lactancia231exclusively breast-fed. J Nutr 1998; 128:1692-1702.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. Madrid: Mosby/Doyma;1996O'Brien KO, Nathanson MS, Mancini J, WitterFR. Calcium absorption is significantly higherin adolescents during pregnancy than in theearly postpartum period. Am J Clin Nutr 2003;78:1188-1193.Prentice A. Maternal calcium metabolism andbone mineral status. Am J Clin Nutr 2000; 71(5Suppl):1312S-1316S.Sekine Y, Matsunaga N, Kokaze A, Yoshida M,Suzuki K, Ohno H et al. Effects of nutrient andfood intake on calcaneous bone mass amonghealthy Japanese women in the predelivery andpostpartum periods. J Womens Health (Larchmt) 2003; 12:643-654.CUIDADOS DE LOS PEZONESY EL PECHO. PERSISTENCIADE LAS GRIETASIsolina Riaño GalánCuidados de los pezones y el pechoLa lactancia es un período fisiológico.Los pezones no necesitan ningún cuidadoespecial ni durante el embarazo nidespués del parto. Durante el embarazo,las mamas aumentan de tamaño y de consistencia,por crecimiento del tejido glandularque desplaza a la grasa. La aréola seoscurece. Las glándulas de Montgomery yde la aréola producen una secreción sebáceaque limpia y lubrica la aréola y elpezón; además sirve para guiar el olfatodel niño tras el parto.Se han propuesto múltiples intervencionespara “prepararse para la lactancia”durante el embarazo, pero no se ha demostradola eficacia de ninguna, e incluso algunaspueden ser contraproducentes. Lamayoría de las recomendaciones provienende épocas en que se desconocía la causade las grietas y se atribuían a debilidadde los pezones. Los preparados con alcohol,glicerina y benzocaína resecan la piely la vuelven más frágil. Ni siquiera la lanolina,ampliamente recomendada, hademostrado prevenir de forma eficaz estosproblemas con los pezones. Los masajesdel pezón rodándolo entre los dedos y laaplicación de cremas con vitaminas, vaselinao grasas, también son ineficaces y puedenprovocar maceración si se aplican enexceso o liberación de oxitocina en el casode los masajes. Favorecer el roce del pezóncon la ropa quitando el sujetador o utilizandosujetadores que dejan libre la aréolay el pezón, aunque inocuo, tampocomejora significativamente la frecuencia degrietas ni disminuye el dolor de las primerastomas. La exposición de los pechosal sol para fortalecer el pezón tiene losinconvenientes de cualquier exposiciónsolar sobre la piel. El empleo de sujetadoresapretados para evitar la caída delpecho tras el parto, dificulta el crecimientode la mama y puede comprometer suvascularización.Aunque se tengan los pezones planoso invertidos es posible dar el pecho. Unade cada diez mujeres tiene pezones planoso invertidos. El pezón plano sale normalmenteante cualquier estímulo. En cambio,el pezón invertido no se corrige con lasmaniobras de estimulación. Aunque se han

232 Lactancia materna: Guía para profesionalesdescrito “maniobras facilitadoras” comoestiramientos del pezón (ejercicios de Hoffman)o uso de pezoneras correctoras parallevar en el tercer trimestre del embarazo,ninguna de ellas se ha demostrado eficaz,incluso pueden acarrear efectos indeseables,como amenaza de parto prematuro.En general, no es una causa de fracaso dela lactancia aunque puede generar problemasen su manejo y la mujer necesita ayudapara el inicio de la lactancia. La succióndel bebé hará visible un pezón hasta entoncesretraído. El empleo de sacaleches facilitael agarre del bebé a un pezón plano oinvertido. Algunos recomiendan el uso depezoneras en el caso de pezón invertido;su eficacia no está demostrada, suelen serinnecesarias, y a veces incluso contraproducentes.Se usarán sólo como últimorecurso.En ocasiones, el tamaño grande de lospezones puede suponer cierta dificultadpara el agarre del bebé. Esto se facilita dandode mamar en posición acostada en decúbitosupino, hasta que el bebé sea capaz delograr un agarre correcto, a medida que vacreciendo.La mama dolorosa es la queja máshabitual en el período de lactancia. Sueledeberse a ingurgitación, grietas, candidiasisy en menor frecuencia a mastitis(se desarrollan ampliamente más adelante).La mayor parte de las veces estosprocesos se deben a mala técnica, especialmenteuna postura incorrecta. Comoregla general, no hay una razón médicapara abandonar la lactancia. Por ello, esnecesario tratar el dolor para alivio de lamujer y facilitar la continuación de la lactancia.Principales estrategias para mejorar• La información práctica es la preparaciónmás útil durante el embarazo, juntocon medidas de apoyo en el pospartoinmediato y en el seguimiento de la lactancia.Antes, la lactancia se aprendía,sobre todo por observación en la familiaextensa.Hoy, muchas mujeres nunca han vistodar el pecho, se sienten insegurassobre su capacidad y carecen de informaciónpráctica sobre la lactancia. Porello, es importante aprovechar los contactoscon el sistema sanitario (educaciónprenatal, consultas de AtenciónPrimaria, consultas obstétricas y alpediatra) para facilitar informaciónpráctica sobre lactancia materna. Asimismo,la toma de contacto con gruposde madres lactantes permite laobservación y la imitación de modelos.• La recomendación más prudente es nointerferir con la preparación que llevaa cabo el organismo, evitando ellavado con jabones que eliminen lasecreción de las glándulas de Montgomery.Un sujetador firme bien ajustado,pero sin oprimir, da comodidady evita el estiramiento de los tejidosde sostén.• En caso de pezones planos o invertidos,puede ser útil entrenar a la mujeren el uso de un sacaleches eléctrico omanual, después del parto. Se bombeasuavemente a potencia baja hastaque el pezón sale, y entonces, seofrece el pecho al bebé. Habitualmente,es suficiente hacerlo duranteunos días.

Seguimiento de la lactancia233RECUERDELa mejor manera de cuidar los pezoneses una posición correcta del bebe almamar.La aplicación de productos artificiales(jabones, pomadas, cremas varias) o lasexcesivas manipulaciones pueden predisponera la aparición de grietas.Diversas intervenciones, como ayudara la madre a colocar al niño en una posturaadecuada, pueden mejorar la técnicade amamantamiento.Persistencia de las grietasLas grietas son junto con la sensaciónde insuficiente producción de leche, unade las principales causas de abandono dela lactancia en las primeras semanas.Causas de la aparición de grietasLa principal causa de aparición de grietasen el pezón es la mala posición del bebéal mamar. Cuando el bebe no está bien puestoal pecho y al mamar sólo coge el pezón,éste es traumatizado por las encías, causandodolor y favoreciendo la aparición degrietas. Habitualmente son bilaterales, perotambién pueden aparecer en un solo pecho,quizás por distinto tamaño de los pezones,o por una mejor posición cuando la madresujeta el niño con su brazo dominante.También se producen por lavado frecuenteo aplicación de pomadas en el pezón,provocando la desaparición de la secreciónde las glándulas de Montgomery, perdiéndosesu efecto protector sobre la piel y elefecto antiinfeccioso que la secreción deestas glándulas tiene. Las grietas puedensangrar y el bebe deglutir la sangre con latoma, por lo que no se debe alarmar si posteriormentevomita un poco de sangre.Asimismo, las técnicas restrictivas delactancia materna, cada 3 o 4 horas, se relacionancon un mayor porcentaje de apariciónde grietas, de ingurgitación mamariay de ayudas de lactancia artificial conabandono de la lactancia materna.No obstante, también aparecen en mujeresque han seguido recomendaciones adecuadasy que emplean una buena técnica.En raras ocasiones, se deben a algunaanomalía anatómica: un frenillo lingualtan corto que no permite colocar la lenguasobre las encías, o un frenillo labial que nopermite la eversión del labio inferior o delsuperior. En estos casos, será preciso seccionarel frenillo.Las grietas suelen aparecer durante losprimeros días de lactancia, siendo causafrecuente de abandono de la lactancia alno soportar la mujer, el dolor que producen.A veces, mejoran espontáneamente alir encontrando madre e hijo la posicióncorrecta. Es raro que, tras unas semanas omeses de lactancia sin problema, aparezcanlas grietas. En ocasiones pueden ocurrirtras la introducción de biberones o chupetes.La existencia de una confusión entreel pezón y la tetina es objeto de controversia.Probablemente es mejor no dar biberonesni chupetes a los bebés que toman elpecho. Después del mes, el riesgo de confusiónno parece ser grande, y muchosbebés toman biberón o chupete sin pro-

234 Lactancia materna: Guía para profesionalesblemas aparentes, pero esto se ha asociadoa una menor duración del tiempo delactancia. Además, a veces, tras meses delactancia, la introducción de tetinas artificialesva seguida por cierto rechazo delpecho o por la aparición de dolor y grietasen los pezones. En estos casos, es precisodescartar otras posibles causas de doloren el pezón.Típicamente, el dolor producido porlas grietas es máximo al inicio de la toma,disminuyendo posteriormente, hasta desaparecercasi por completo cuando el bebesuelta el pecho.TratamientoNo hay acuerdo acerca de cómo debenser tratadas. Las grietas del pezón, comocualquier herida superficial de la piel, curaríanespontáneamente en pocos días si nofuera por la continua abrasión. El tratamientoconsiste en corregir la posición,consiguiendo que el bebé abarque con laboca una gran porción del pecho y no sóloel pezón. La madre nota alivio inmediatodel dolor, pues el lactante ya no aprietasobre la zona afectada.No es necesario aplicar ningún tipo depomada pues no se ha demostrado la utilidadde ninguna. Se han recomendado cremasa base de vitaminas A y D, corticoidessuaves (cortisona al 1%), vendaje en mariposay calor seco. La limpieza de la salivatras la toma con un paño suave y seco yla aplicación sobre la grieta de leche exprimidadel mismo pecho, que se deja secar alaire durante unos minutos, consigue similaresresultados. Los componentes antiinfecciososy antiinflamatorios y el factor decrecimiento epidérmico de la leche maternapodrían ser útiles y no existe el riesgode efectos secundarios o intolerancia parael niño ni para la madre. Si las grietas sesobreinfectan, necesitarán tratamiento tópicocon antibióticos o antifúngicos.Se han recomendado pezoneras de siliconadelgada para proteger el pezón encaso de grietas dolorosas, pero no suelenser eficaces y a veces, incluso aumentan eldolor por rozamiento. Además, con lapezonera el bebé no aprende a mamarmejor, con lo cual no se corrige el problemade base, que es la succión incorrecta.De todos modos, es posible su utilidad enalgún caso concreto.Principales estrategias para mejorar• El adiestramiento de las madres paraamamantar con una posición correcta,aumenta la duración de la lactanciamaterna, y disminuye el porcentaje degrietas, de ingurgitación mamaria y dehipogalactia.• Es importante realizar una historiadetallada sobre el cuidado de los pechosy la posible aplicación de cremas oremedios caseros.• La observación de una toma permiteidentificar posiciones incorrectas ymejorar la técnica de lactancia.• Se puede sugerir a la mujer que si sientedolor, cambie la postura de amamantary trate de buscar un lugarcómodo si es posible.• Puede ser útil el inicio de la toma porla mama menos afectada y tras la toma,dejar secar al aire unas gotas de lecheen el pezón.

Seguimiento de la lactancia235• No se recomienda el uso de pezoneras,salvo casos muy concretos.• Se puede intentar realizar alguna tomacon extracción manual o mecánica yadministrar con jeringa, vaso o cucharapara descansar las mamas.RECUERDELa mejor manera de evitar las grietasdel pezón es colocar al bebé en posicióncorrecta.No es necesario limpiar el pezón y aréolaantes y después de cada toma. Nohay que utilizar cremas, soluciones niprotectores de celulosa. Es suficiente laducha diaria.Las pezoneras no han mostrado utilidadsalvo casos aislados.Diversas intervenciones, como ayudara la madre a colocar al niño en una posturaadecuada, pueden mejorar la técnicade amamantamiento y aliviar eldolor producido por las grietas.Velillas JJ. Técnica de la lactancia materna. En:Cabero Roura L (director). Tratado de Ginecología,Obstetricia y Medicina de la Reproducción.Tomo 1. Madrid: Ed Médica PanamericanaSA, 2003; 472-483.Masaitis NS, Kaempf JW. Developing a frenotomypolicy at one medical center: a casestudy approach. J Hum Lact 1996;12:229-231Neifert M, Lawrence R, Seacat J. Nipple confusion:toward a formal definition. J Pediatr1995;126:S125-129.Renfrew MJ, Lang S. Feeding schedules in hospitalsfor newborn infants (Cochrane Review).In: The Cochrane Library, Issue 2, 1999.Oxford: Update Software.Renfrew MJ, Lang S. Interventions for improvingbreastfeeding technique. (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue 2,1999. Oxford: Update Software.Sheehan D, Krueger P, Watt S, Sword W, BridleB: The Ontario mother and infant survey:breastfeeding outcomes. J Hum Lact 2001; 17:211-219.Vogel AM, Hutchison BL, Mitchell EA. Theimpact of pacifier use on breastfeeding: a prospectivecohort study. J Paediatr Child Health2001; 37:58-63.RETENCIÓN Y MASTITISN. Marta Díaz GómezBIBLIOGRAFÍAGonzález Rodríguez CJ. Síndrome de la posicióninadecuada al mamar. An Esp Pediat1996;45:527-529.Malhotra N, Vishwambaran L, Sundaram KR,Narayanan I. A controlled trial of alternativemethods of oral feeding in neonates. EarlyHuman Dev 1999; 54:29-38.Martín Calama J, Díaz Gómez NM, LasarteRetención de lecheEl término “retención de leche” seemplea para indicar aquellas situaciones enlas que hay un acúmulo de leche, sin componenteinflamatorio. Puede ser generalizada,afectando a uno o ambos pechos, olocalizada en un lóbulo, generalmente deuna sola mama. Se debe diferenciar de lasensación de plenitud y tensión en las mamas

236 Lactancia materna: Guía para profesionalesque se produce en los primeros días del postpartoy que no obedece a acúmulo de leche,sino al aumento del flujo sanguíneo y uncierto grado de edema intersticial.CausasVaciamiento incorrecto de la mama,por una mala técnica de lactancia, especialmente:• Posición inadecuada del niño al pecho.• Saltarse tomas.• Limitar la frecuencia y duración de lastomas.• El empleo de pezoneras, que dificultala extracción de leche.TratamientoVaciamiento eficaz de la mama, aumentandola frecuencia de las tomas y corrigiendolos posibles errores en la técnica delactancia.Con estas medidas generalmente laretención se resuelve en uno o dos días yno se presentan complicaciones.ComplicacionesSi no se aplica el tratamiento adecuado,la retención de leche va aumentando ypuede producir una ingurgitación, si esgeneralizada, o la obstrucción del conductolácteo, si afecta a un solo lóbulo. Cuandoestas situaciones no se resuelven, la lecheacumulada puede originar una respuestainflamatoria dando lugar a una mastitis.IngurgitaciónLa retención de leche que se prolongadurante varios días, origina un aumentode la presión en los conductos lácteos y enlos alvéolos, con dificultad para el drenajevenoso y linfático, que se manifiesta porhinchazón y edema en la mama. Al distendersela aréola se borra el pezón, lo quedificulta que el niño se agarre bien al pechoy produce dolor y grietas, entrándose enun círculo vicioso que puede llevar a lamastitis.SíntomasSensación de tensión, dolor, enrojecimientoy calor en las mamas. El pezón sueleestar aplanado. No hay fiebre ni sintomatologíageneral.Tratamiento• Aplicar calor local antes de las tomas,mediante compresas tibias o sumergiendoel pecho en agua tibia (en labañera o bajo la ducha), para producirvasodilatación y facilitar que fluyala leche.• Realizar un masaje suave y circular, conlas puntas de los dedos, desde la periferiahacia la aréola. Se deben de irrotando los dedos, para hacer el masajeen todos los cuadrantes de la mama.• Antes de poner al niño al pecho, extraerun poco de leche, de forma manual ocon sacaleches, para disminuir la tensiónde la aréola, de forma que quedeblanda y facilitar el agarre. Con estemismo fin se recomienda ofrecer elpecho comprimiendo un poco la aréolaentre dos dedos.• Comprobar que la posición del niño seacorrecta, que introduzca en la boca lamayor parte de la aréola, para que puedarealizar una extracción eficaz deleche.

Seguimiento de la lactancia237• Para vaciar bien el pecho y que no disminuyala producción de leche, se debeaumentar la frecuencia de las tomas ysi es necesario, completar el vaciadomediante extracción manual o consacaleches.• La aplicación de frío local entre lastomas (mediante compresas de gel fríoo bolsas de hielo envueltas en una toalla),por su efecto vasoconstrictor yantiinflamatorio, reduce la ingurgitacióny alivia el dolor.• Se recomendará a la madre que utilicelas 24 horas del día un sujetador delactancia bien ajustado, pero elásticoy que tome analgésicos (paracetamol oibuprofeno) si lo precisa.Obstrucción de un conducto lácteoSe presenta como consecuencia de unvaciado defectuoso o ineficaz de un lóbulomamario. Los principales factores predisponentesson: una mala técnica de lactanciay la utilización de ropas apretadas,especialmente sujetadores de talla o modeloinadecuado, que producen una compresiónexcesiva. En raros casos puede obedecera una malformación u otras lesionesde la mama (quistes, tumores), que favorecenla estenosis y la obstrucción del conducto.SíntomasBulto doloroso en el pecho que seacompaña a menudo de enrojecimiento dela piel de esa zona. Generalmente no hayfiebre ni síntomas generales.Si la situación no se resuelve se puedeformar un galactocele (quiste de leche) querequiere extracción quirúrgica. La ecografíapermite confirmar el diagnóstico.Tratamiento• Aumentar la frecuencia de las tomas,aplicando calor local antes de las mismas.• Si hay mucho dolor, ofrecer primero ellado sano para que se ponga en marchael reflejo de eyección y después ellactante pueda extraer la leche de lamama afecta sin dificultad.• Colocar al niño de forma que su lenguafacilite el drenaje del conducto (lazona del pecho que mejor se vacía esla que queda en contacto con la lengua).• Durante la toma realizar un masaje suavede la zona afectada, moviendo elpulgar por encima del bulto, en direcciónhacia el pezón, para garantizar undrenaje completo.• Si el niño no vacía bien el pecho utilizarun sacaleches para terminar deextraer la leche del conducto obstruido.• Se recomendará a la madre que utiliceun sujetador adecuado, que no comprima.• Si se forma un galactocele y la extracciónquirúrgica se puede realizar bajoanestesia local, no es necesario interrumpirla lactancia.MastitisLa mastitis consiste en una inflamaciónde uno o varios lóbulos de la mama, quepuede acompañarse o no de infección. Laincidencia de este cuadro es variable, gene-

238 Lactancia materna: Guía para profesionalesralmente inferior al 10%. La mayoría delos casos se presentan en las primeras 12semanas, aunque puede ocurrir en cualquiermomento de la lactancia. Sólo el 3-12% de las mastitis son bilaterales.La mastitis no infecciosa se presentacomo consecuencia de una retención deleche no resuelta, por la apertura de losespacios intercelulares entre las células delos alvéolos mamarios, que normalmentepermanecen cerrados. Como consecuenciade ello se producen cambios en la composiciónde la leche: disminuyen los nivelesde potasio y lactosa y aumentan los nivelesde sodio y cloro (esto explica el sabormás salado de la leche) y el paso de algunoscomponentes de la leche al espacio circundante,entre ellos citoquinas inflamatorias,como la interleuquina 8 (IL-8) queinducen una respuesta inflamatoria.Si no se resuelve el cuadro puede evolucionara una mastitis infecciosa, ya quela retención de leche favorece el crecimientobacteriano y sobrepasa la capacidad de losfactores de defensa contenidos en la lechehumana para proteger al pecho de la infección.El germen que con mayor frecuenciacausa la mastitis infecciosa es el Staphylococcusaureus productor de beta-lactamasa.Otros agentes causales son: EcherichiaColi, Streptococcus y Haemophilus. Lapuerta de entrada para las bacterias puedeser a través de una grieta en el pezón, através de los conductos galactóforos o porvía hematógena.Factores predisponentesLos cuadros de ingurgitación y de obstrucciónde un conducto lácteo, no tratadoso con tratamiento inadecuado, así comolas grietas en el pezón son los principalesfactores predisponentes a la mastitis.La frecuente asociación entre grietas delpezón y mastitis se cree debida a que ambasafecciones tienen como causa una mala posicióndel niño al pecho. Cuando el lactantesucciona el pezón en vez de la aréola, lolesiona y no puede realizar una extraccióneficaz de leche, lo que predispone a la retenciónde leche y la ingurgitación. A su vez,las grietas del pezón pueden ser la puerta deentrada de la infección en la mama.SíntomasSe manifiesta por dolor intenso y signosinflamatorios (enrojecimiento, tumefacción,induración) en un cuadrante de lamama, dependiendo del lóbulo afecto. Seacompaña de síntomas generales que sepueden confundir con un cuadro gripal:fiebre, escalofríos, malestar general, cefaleas,náuseas y vómitos.Diagnóstico diferencialLa mastitis se diferencia de la ingurgitaciónen que la afectación generalmentees unilateral, el dolor y los signos inflamatoriosson más intensos, están localizadosen una zona de la mama y se acompañade fiebre y malestar general.El recuento de leucocitos y bacterias enuna muestra de leche permite diferenciarla mastitis no infecciosa de la mastitis infecciosa.En la mastitis no infecciosa aumentael número de leucocitos (más de 10 6 /ml)pero no el número de bacterias. La presenciade más de 10 6 leucocitos /ml y masde 10 3 bacterias/ml se considera diagnósticode mastitis infecciosa.

Seguimiento de la lactancia239PrevenciónSe basa en el vaciamiento correcto dela mama para evitar la retención de leche,no usar ropas que compriman el pecho, siexiste una obstrucción de un conducto tratarlaprecozmente y corregir la postura deamamantamiento.TratamientoDebe iniciarse precozmente, en las primeras24 horas, para reducir el riesgo decomplicaciones. No está indicado suspenderla lactancia materna, ya que la infecciónno se transmite al niño y se ha demostradoque si se mantiene la alimentación alpecho mejora la evolución de la mastitis.Se debe observar una toma para descartarcualquier problema en la posicióndel niño que dificulte el adecuado vaciamientode la mama.La madre puede ofrecer primero elpecho sano, para poner en marcha el reflejode eyección y que le resulte más fácilsacar después la leche del pecho afecto yseguir los consejos señalados en el tratamientode la ingurgitación para vaciar elpecho y reducir el dolor. También está indicadoel reposo en cama.Se debe tomar una muestra de lechepara cultivo, que permitirá confirmar si setrata de una mastitis infecciosa, identificarel agente causal y el antibiótico de elección.Para ello, la madre debe lavarse previamentelas manos y limpiar el pecho. Laleche se debe extraer manualmente, desechandolos primeros 3 ml.Si con las medidas anteriores no se produceuna mejoría clara del cuadro en 12-24 horas, o no es posible controlar la evolucióninicial de la paciente, o los síntomasson graves, se administrarán antibióticos(dicloxacilina, amoxicilina-clavulánico, eritromicinao una cefalosporina), sin esperarel resultado del cultivo. La duracióndel tratamiento debe ser 10-14 días, paraevitar recidivas.La mastitis es una experiencia dolorosay frustrante. La madre necesita más apoyo.Se debe hacer especial hincapié en dosaspectos: que la leche del pecho afectadono tendrá ningún efecto perjudicial en elniño y el valor de la lactancia materna,cuyos beneficios compensan el dolor y lasmolestias que tiene que pasar.ComplicacionesLas principales complicaciones de lamastitis son el absceso mamario y la mastitisrecurrente. Se pueden presentar comoconsecuencia de un tratamiento inadecuadoo tardío, si la madre decide el destete osi no se han corregido los factores predisponentesa la mastitis.Absceso mamario. Se presenta en 5-11% de las mujeres con mastitis. Los síntomasson simulares a los de la mastitis,aunque el dolor suele ser más intenso y sepalpa una masa fluctuante que correspondea la colección de pus encapsulada. Debehacerse el diagnóstico diferencial con elgalactocele, el fibroadenoma y el cáncer demama La aspiración del contenido del abscesoguiada por ecografía permite confirmarel diagnóstico y en ocasiones es curativa.En caso contrario debe practicarse tratamientoquirúrgico. También es necesariala administración de antibióticos y analgésicos,reposo, calor local y vaciamiento frecuentede la mama. Hay que procurar quedurante todo este proceso no se separe al

240 Lactancia materna: Guía para profesionalesniño de la madre. Si la madre se tiene quesometer a cirugía con anestesia general sepuede utilizar leche materna previamenteextraída y almacenada hasta que puedaponer de nuevo al niño al pecho. Inicialmentese mantendrá la lactancia por elpecho sano, reanudándola por el que sufrióel absceso tan pronto lo permita el dolorde la herida y si el tubo de drenaje está losuficientemente alejado de la aréola.Mastitis recurrente. Puede obedecer altratamiento inadecuado de una mastitis ola persistencia de errores en la técnica delactancia. También puede guardar relacióncon infecciones del pezón por Candida albicans,más frecuente en las madres diabéticasy en las mujeres con candidiasis vaginales(el lactante puede haberse contaminadodurante el parto e inocular los hongosen el pecho al mamar). Se cree que las grietasdel pezón producidas por Candida puedenproporcionar un punto de entrada parala infección bacteriana, favoreciendo la mastitisrecurrente. El tratamiento se realiza conantifúngicos locales aplicados en el pezón yla aréola, así como en la boca del lactante,para evitar que la madre se reinfecte.La mastitis recurrente por infecciónbacteriana crónica se puede tratar con dosisbajas de antibiótico (eritromicina 500mg/día) durante toda la lactancia.RECUERDELa medida más importante para preveniry para tratar la retención de leche yla mastitis es el vaciamiento eficaz de lamama mediante una correcta técnica delactancia.La succión del niño es el mejor métodopara extraer la leche.En estas situaciones (ingurgitación, obstrucciónde conducto, mastitis) siemprese debe mantener la lactancia materna,ya que no tiene efectos adversos, ofrececlaros beneficios para el niño y reduceel riesgo de complicaciones en la madre.Si hay ingurgitación se debe extraer algode leche antes de las tomas, para ablandarla aréola y facilitar así que el niñose agarre bien al pecho.En la obstrucción del conducto se debeponer al niño al pecho de forma que sulengua facilite el drenaje del conductoafecto y aplicar durante la toma, unmasaje suave sobre la zona, para garantizarun drenaje completo.En la mastitis infecciosa el tratamientoantibiótico se debe iniciar precozmentey mantener durante 10-14 díaspara evitar recidivas y la formación deabscesos.BIBLIOGRAFÍAAguayo J, Calero C. Problemas tempranos delas mamas en relación con la lactancia materna.En: Aguayo J (ed.). La Lactancia Materna.Publicaciones de la Universidad de Sevilla.Sevilla, 2001.Berens PD. Prenatal, antepartum, and postpartumsupport of the lactating mother. PediatrClin North Am 2001; 48:365-375.

Seguimiento de la lactancia241Fetherston C. Risk factors for lactation mastitis.J Human Lactation 1998; 14: 101-109.González C. Síndrome de la posición inadecuadaal mamar. An Esp Pediatr 1996; 45: 527-529.Lawrence RA. Cuidados generales de la parejamadre-hijo durante la lactancia. En: LawrenceRA (ed.). La Lactancia Materna. 4ª edición.Mosby/Doyma. Madrid, 1996; 221-285.Organización Mundial de la Salud. Departamentode Salud y Desarrollo del Niño y delAdolescente. Mastitis. Causas y manejo. Ginebra,2000.Philipp BL. Every call is an opportunity. Supportingbreastfeeding mothers over the telephone.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 525-532.Wight NE. Management of common breastfeedingissues. Pediatr Clin North Am 2001; 48:321-344.EJERCICIO FÍSICON. Marta Díaz GómezEfectos del ejercicio sobrela salud maternaEl ejercicio físico tiene numerosos efectosbeneficiosos en la salud materna: mejorala función cardiovascular, ayuda a perderla grasa acumulada durante el embarazo,mejora la mineralización ósea,aumenta la fuerza y flexibilidad muscular,mejora la sensibilidad a la insulina,aumenta los niveles de HDL-colesterol,estimula el sistema inmunitario y tieneefectos como reducir el estrés y la ansiedad,aumenta la autoestima, al mejorarla imagen corporal y produce sensaciónde bienestar, por la liberación de endorfinas.Efectos del ejercicio en lalactancia maternaEl ejercicio físico moderado, practicadode forma regular no tiene efectos adversosen la lactancia. Varios estudios han analizadosus repercusiones en el volumen ycomposición de la leche y el peso de lamadre después del embarazo.Efectos del ejercicio en el volumen ycomposición de la leche. Las consecuenciasdel ejercicio son distintas en funcióndel entrenamiento previo, la duración yel tipo de ejercicio. En madres lactantespreviamente entrenadas, la práctica dedeporte no tiene ninguna repercusiónnegativa en la composición ni el volumende leche, ni en el peso del niño. En cambio,en mujeres sin entrenamiento previo,la práctica de un ejercicio intenso durantela lactancia, como el jogging, puedeproducir una disminución en el volumende leche.Se ha observado que muchas madreslactantes compensan el mayor gasto energéticoque ocasiona el ejercicio con unaumento de la ingesta. También se ha comprobadoque los niveles de prolactina seelevan durante 20-40 minutos después depracticar ejercicio. Todo ello explica queen muchos casos la actividad física, aunquesea intensa, no afecte el volumen ni elcontenido energético de la leche.El ejercicio físico intenso produce unincremento de los niveles de ácido lácticoen sangre y en leche, donde permanece elevadodurante unos 90 minutos. Los recién

242 Lactancia materna: Guía para profesionalesnacidos tienen bien desarrollado el sentidodel gusto. Desde las primeras horas devida son capaces de responder con una succiónmas rápida al ofrecerle soluciones dulces,mientras que realizan una mueca altomar una solución amarga. La lechematerna es dulce, pero el ácido láctico tieneun sabor agrio y amargo. Cuandoaumenta su contenido en la leche puedeprovocar rechazo del pecho. Por otro lado,al practicar ejercicio aumenta la producciónde sudor, con alto contenido en sodio,que tiene un sabor salado y, al quedar enla piel del pecho, también podría contribuira que el niño lo rechace. Se han obtenidoresultados dispares en los estudios queanalizan la aceptación o rechazo del pechodespués del ejercicio físico. Mientras algunosautores han documentado rechazo, unestudio reciente de Wrigh y cols. demuestraque los niños aceptan bien la lechematerna consumida 1 hora después de unejercicio intenso que se acompañó de unaumento en los niveles de ácido láctico.Por último, se ha comprobado que elejercicio físico muy intenso condiciona undescenso en el contenido de IgA en la leche.Este efecto no se produce después de unejercicio moderado.Ejercicio físico y pérdida de peso en lamadre lactante. Las necesidades energéticasson alrededor de un 30% mayores enlas mujeres lactantes que en las no lactantes.La mayoría de las madres pierden peso(alrededor de 0,5 kg/mes) durante las primerassemanas que siguen al parto, sin queello repercuta en el volumen de leche producido.Esta pérdida de peso suele sermayor (1-2 kg/mes) en las mujeres que hanaumentado más de peso durante la gestación.Después de las primeras semanas,muchas madres experimentan un aumentodel apetito y no siguen perdiendo pesoo lo hacen de forma lenta, de tal maneraque tardan unos 6 meses en volver al pesoque tenían antes de la gestación.El principal motivo por el que lasmadres desean hacer ejercicio es perder pesodespués del parto. El ejercicio físico en mujereslactantes produce un mayor gasto energético,pero como ya hemos comentado,con frecuencia se acompaña de un aumentoen la ingesta, por lo que en muchas ocasionesno consigue que la mujer pierda pesode forma más rápida en el postparto. Paraperder peso generalmente hay que combinarejercicio y dieta.Efectos del ejercicio físico combinadocon dieta. En un estudio en el que se comparóel efecto de combinar dieta (restriccióncalórica hasta el 65% de las necesidadesenergéticas) y ejercicio (60-90 mn/díade ejercicio aeróbico) frente a la restriccióncalórica sola, se comprobó que el grupoque combinaba ambas, lograba una mayorpérdida de peso, a expensas de perder masagrasa, sin que se afectase el volumen deleche, ni su contenido energético, ni elaumento de peso del niño. En ambos gruposse produjo un aumento significativoen los niveles de prolactina. Esta elevaciónde la prolactina podría tener como finalidadproteger la lactancia en situaciones debalance energético negativo.Hay que tener en cuenta que la restriccióncalórica importante (ingesta demenos de 1.500 kcal/día) si bien lleva a unarápida pérdida de peso (más de 2 kg/mes,a partir del segundo mes) puede producirun descenso en el volumen de leche.

Seguimiento de la lactancia243La energía necesaria para una actividadfísica ligera es facilitada por los ácidosgrasos libres de la sangre y los triglicéridosen los músculos, mientras que cuandose realiza una actividad física moderadao intensa, la principal fuente de energíason los depósitos de glucógeno en el músculoy en el hígado, junto con la glucosa.Para mantener estos depósitos de glucógenose recomienda que la madre lactanteque practica deporte de forma regular,aumenten el aporte de hidratos de carbonoen su dieta hasta un 55-59% del valorenergético, con predominio de los hidratosde carbono complejos (cereales y panintegral, pasta, arroz, fruta) y reduzca elaporte de grasas por debajo del 30%.Recomendaciones sobre la práctica deejercicio físico durante la lactanciaTodas las mujeres en el postparto debenrealizar ejercicios para fortalecer el suelopélvico (ejercicios de Arnold Kegel), con elfin de recuperar el tono de la musculaturaperineal y prevenir la incontinencia urinariaen edades posteriores de la vida. Estosejercicios consisten en contracciones de lamusculatura perineal durante 5-10 seg,seguido de relajación lenta. Se aconsejarepetirlos unas 30 veces al día.Una vez recuperado el suelo pélvico, esrecomendable realizar de forma regular unejercicio moderado. El ejercicio intenso yel que es practicado de forma esporádica,ofrece peores resultados.En el puerperio inmediato no se aconsejala natación por el riesgo de endometritis.Durante la lactancia tampoco sonrecomendables los deportes en los que existariesgo de traumatismos en la mama. Porlo demás se puede practicar cualquier tipode ejercicio físico, siguiendo las siguientesrecomendaciones:• Utilizar un sujetador de deporte, firme,preferiblemente de algodón.• Realizar un calentamiento previo.• Iniciar el ejercicio de manera suave e irincrementando su intensidad progresivamente,dependiendo de los hábitosque la madre tuviera antes del embarazoy de las molestias que le produzcan.• No llegar a tener sensación de fatiga,ya que el ejercicio intenso aumenta losniveles de ácido láctico y podría cambiarel sabor de la leche.• Aumentar la ingesta de líquidos.• Al terminar el ejercicio y antes de ofrecerel pecho al niño, debe ducharse olavarse el pecho.• Seguir una alimentación variada y equilibrada,adecuando la ingesta calóricaal nivel de actividad física. Se recomiendauna dieta pobre en grasa y ricaen hidratos de carbono complejos, conuna baja proporción de azúcares.• Si la madre desea perder peso puederestringir la ingesta energética despuésdel primer mes del postparto, pero cuidandode que la dieta aporte comomínimo 1.800 kcal/día, para que no seafecte la producción de leche.RECUERDELa lactancia materna y el ejercicio físicoson compatibles. Las mujeres puedenbeneficiarse de las ventajas que

244 Lactancia materna: Guía para profesionalesambas actividades reportan para su propiasalud y la de sus hijos.En el postparto inmediato todas lasmadres deben practicar ejercicios dirigidosa fortalecer el suelo pélvico y reducirel riesgo de incontinencia urinariaen edades posteriores de la vida.El ejercicio físico moderado durante lalactancia no afecta la cantidad ni lacomposición de la leche materna, ni tieneningún efecto negativo sobre el crecimientodel niño.El ejercicio físico intenso produce unaelevación de los niveles de ácido lácticoy podría cambiar el sabor de la leche.Las madres que deseen perder peso puedencombinar la práctica de ejerciciofísico con una restricción calórica moderada,sin que ello tenga efectos negativossobre la lactancia.BIBLIOGRAFÍACarey GB, Quinn TJ. Exercise and lactation:are they compatible? Can J Appl Physiol 2001;26: 55-74.Davies GA, Wolfe LA, Mottola MF et al. Exercisein pregnancy and the postpartum period.J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 516-529.Dewey KG. Effects of maternal caloric restrictionand exercise during lactation. J Nutr 1998;128: 386S-389S.Larson-Meyer DE. Effect of postpartum exerciseon mothers and their offspring: a reviewof the literature. Obes Res 2000; 10: 841-853.Lawrence RA. Dieta y suplementos dietéticospara la madre y el niño. En: Lawrence RA (ed.).La Lactancia Materna. 4ª ed. Mosby/Doyma.Madrid 1996; 287-319.Lovelady CA, Hunter CP, Geigerman C. Effectof exercise on immunologic factors in breastmilk. Pediatrics 2003; 111: E148-E152.Mottola MF. Exercise in the postpartum period:practical applications. Curr Sports Med Rep2002; 1: 362-368.Quinn TJ, Carey GB. Does exercise intensity ordiet influence lactic acid accumulation in breastmilk? Med Sci Sport Exerc 1999; 31: 105-110.Wright KS, Quinn TJ, Carey GB. Infant acceptanceof breast milk after maternal exercise.Pediatrics 2002; 109: 585-589.ANTICONCEPCIÓN EN LA MADRELACTANTEAna Martínez RubioIntroducciónProporcionar información sobre anticoncepcióna las madres es un componentefundamental de los cuidados postnatales.La información se debe proporcionarde modo integrado tanto desde el Hospitalcomo la Atención Primaria. Y estádemostrado que las mujeres se muestranmuy receptivas a tratar este tema ya desdeel período antenatal.Sin embargo, pocas semanas más tarde,la nueva madre se muestra mucho másinteresada puesto que ya contempla muycercano el retorno a la actividad sexual.Por tanto, todos los profesionales sanitariosimplicados en el cuidado del binomio

Seguimiento de la lactancia245madre-hijo se encuentran en lugar privilegiadopara orientar e informar a la nuevamadre, ya sea en consultas a demanda odentro de las actividades de los diferentesprogramas de salud materno-infantil.El primer tema a abordar es precisamentela reanudación de la vida sexual dela pareja. Un modo sensible de aproximarseal tema en la consulta del pediatra o en lavisita puerperal será mediante una frase quedeje abiertas las puertas al diálogo. Porejemplo “Algunas mujeres no están segurasde cuándo pueden volver a tener relacionessexuales tras el nacimiento de su hijo.Otras notan cierta falta de apetito sexual.¿Desea Vd. que hablemos de este tema?”En este punto es bastante frecuente quela madre tenga dudas y sentimientos encontrados:inseguridad sobre si su cuerpo (superiné concretamente) y su fisiología estánya preparados. Cansancio por las exigenciasde adaptación a la vida hogareña normalcon todas sus obligaciones, a las quese suma la atención al bebé. Incertidumbresobre su adecuación al papel de madre.Y otros muchos interrogantes.Es conveniente aportar una informaciónsencilla sobre las razones posibles dela aparente falta de apetito sexual, incluyendoen la conversación a ambos miembrosde la pareja siempre que sea factible.Y animar a que prueben poco a poco, dándosetiempo y dedicándose mimo. Convieneinsistir en la importancia de una buenaexcitación, para facilitar la lubricaciónvaginal, de modo que se evite dolor duranteel coito, o incluso proponer el empleode aceites durante las caricias previas. Tambiénse pueden proponer otras actividadesdiferentes del coito vaginal que permitanla satisfacción sexual de ambos. Superadaslas dificultades iniciales, algunas mujeresdisfrutan de modo especial de la sexualidaddurante la lactancia, y refieren orgasmosmás intensos, posiblemente por laintervención de la oxitocina.El siguiente paso será hablar de losmétodos anticonceptivos que desean utilizarpara espaciar la llegada del siguientehijo.En este punto conviene recoger ciertainformación acerca del pasado y conocerla expectativas de los padres a fin de adecuarmejor las respuestas y opciones.Así, interesa saber la edad de la mujer,el número de hijos y su situación familiar.También deberemos conocer detalles sobreel empleo previo de métodos anticonceptivos,su grado de adherencia a los mismosy las razones de su abandono o fracaso enel supuesto de que se produjeran una u otracircunstancia.Como el foco de nuestra atención eneste caso es la madre que amamanta, realizaremoslas adaptaciones necesariasteniendo en cuenta que tanto la lactanciamaterna como el adecuado intervalo entrelas gestaciones contribuyen a la mejor saludde madres e hijos.Métodos naturalesMétodo MELA o de la amenorreade la lactancia(En la bibliografía inglesa figura comoLAM, es decir: lactational amenorhoeramethod)Se trata de un método natural, cuya eficaciase ha comprobado (tasa de fallos

246 Lactancia materna: Guía para profesionalessimilar al de cualquier otro método anticonceptivo)siempre que se cumplan trescondiciones:• El bebé tiene menos de 6 meses deedad.• La madre está amenorreica.• El patrón de lactancia es exclusivo ycon tomas frecuentes. (El bebé no tomaalimentos distintos de la leche maternay no hay pausas entre tomas de másde 6 horas).La succión del pezón produce endorfinaspor una vía intracerebral de tipoopioide. Éstas inhiben a la hormona liberadorade gonadotrofinas y a la dopamina.De este modo estimulan la producciónde prolactina, y ésta a su vez, la de laleche.La succión, además, actúa sobre el ejehipotálamo-hipófisis-ovarios porque disminuyela liberación de FSH y LH, mecanismopor el cual se inhibe la ovulación.Hay que explicar a la mujer que, encaso de que alguna de las tres condicionescitadas deje de cumplirse debe utilizar otrométodo alternativo (que se debe haber previsto).Tiene la ventaja que permite un períodode tiempo para meditar y decidir elmétodo que se vaya a seguir a continuación.Es sencillo y fácil de aplicar incluso porpersonas con bajo nivel cultural.La tasa de fallos a los 6 meses es de 0,7-0,89 embarazos por 100 mujeres, aumentandoa 2,9% si no se cumplen los 3 criterios.La eficacia del método más allá. delos 6 meses puede seguir siendo alta (5,9%de embarazos a los 12 meses), pero la dificultadestriba en que es totalmente imprevisibleel momento en que cada mujer vuelvea tener ovulaciones.Método sintotérmico (calendario + temperaturabasal + moco vaginal)Resulta difícil de aplicar en este períododebido a la ausencia de uno de sus principalespilares: los cambios del moco cervicaldurante el ciclo, puesto que duranteun número indeterminado de semanas omeses no hay ovulación.Métodos de barreraNo tienen ninguna contraindicacióndurante la lactancia materna.Si la pareja está de acuerdo, pueden utilizarsin limitaciones:• Preservativos de látex (masculinos ofemeninos).• Preservativos de poliuretano (masculinoso femeninos). Muy interesantes encaso de personas con alergia al látex,tienen el inconveniente de un mayorprecio y que al parecer se rompen.• Diafragmas.• Espermicidas (solos o, mejor, asociadosa preservativo o diafragma puesmejoran su eficacia). Los espermicidas(nonoxinol, octoxinol) son detergenteslipídicos con propiedades antisépticasy espermicidas, que no pasan a circulaciónmaterna.Dispositivos intrauterinos (DIU)e implantes intrauterinos (IIU)Los DIU de cobre que existen en Españason de alta carga (tienen entre 300 y380 mm 2 de cobre), lo que se relaciona

Seguimiento de la lactancia247con mayor eficacia y mayor tiempo de vidaútil.Los IIU de cobre carecen de estructurade plástico. Se trata de unos cilindros decobre, sujetos con un hilo de poliuretanoy que cuentan con un dispositivo para serfijados al fondo uterino.Los DIU e IIU con carga hormonalliberan levonorgestrel y tienen reconocidoun tiempo de uso de 5 años. Al tratarsede un progestágeno, son compatiblescon la lactancia materna. A pesar delbajo riesgo de embarazo de estos dispositivoshormonados, a menudo son abandonadospor el patrón de sangrado irregularque producen, llegando hasta laamenorrea (ver Anticoncepción hormonal).Anticoncepción hormonal (ACH)Los preparados clásicos orales contienenestrógenos y progestágenos, mezcladosen distintas cantidades y proporciones.El progestágeno actúa sobre el mococervical, haciéndolo impenetrable para losespermatozoides. Los estrógenos inhibenla ovulación pero también inhiben la lactanciamaterna, sobre todo durante las primerassemanas postparto (disminución dela cantidad de leche) lo que comprometela ganancia de peso del bebé.Si la lactancia ya estuviera bien establecida,se podrían utilizar algunos de lospreparados combinados, eligiendo los debaja cantidad de estrógenos (15 mg), supervisandola evolución del bebé.En la actualidad son preferibles los nuevospreparados que contienen sólo progestágenos(desogestrel). La mujer debesaber que esta hormona puede producir unpatrón de sangrado irregular, o inclusoamenorrea, hecho que no siempre es bienaceptado.Otras posibilidades de AC hormonalson los implantes subcutáneos de progestágenos,que precisan una pequeña intervenciónquirúrgica tanto para su colocacióncomo para su retirada, cuya eficaciapersiste durante 3 años.Los anillos vaginales y la inyecciónmensual contienen estrógenos y progestágenosy, por tanto, no se debe recomendaren mujeres lactantes.Anticoncepción de emergenciaEn una mujer que da el pecho a un niñode cualquier edad y que desea recurrir aesta alternativa por fracaso del método queempleaba, se le puede recomendar el métodoa base de progestágenos solos (0,75 mgde levonorgestrel, 1 comp/12 h/1 d).Por el contrario el método Yuzpe (0,1mg etinilestadiol + 0,5 mg de levonorgestrel,2 comp/12 h/1 d) sí podría tenerefectos negativos sobre la lactancia materna.

248 Lactancia materna: Guía para profesionalesRECUERDEMétodo Compatible Nivel decon la LM riesgo* Observaciones y contraindicacionesMELA (LAM) Sí 0 Tener previsto método alternativo• Madre amenorreica0,89% de embarazos a los 6 m• Bebé < 6 m2,3% a los 12 m• Tomas frecuentes (día y noche)Preservativos de látex Sí 0 Alergia al látexPreservativos de poliuretano Sí 0 Mayor riesgo de roturaMayor precioDiafragma Sí 0Espermicidas Lavolen © Sí 0 No pasan a circulación maternaDIU/IIU de cobre Sí 0 Insertar aunque no haya retornadola menstruaciónDIU/IIU hormonales Sí 0 Insertar aunque no haya retornadola menstruaciónPosible sangrado irregular, spottingo amenorreaAnillo vaginal (estrógenos No 1 Evitar primeras 6 semanas posparto+ progestágenos) Sensación de cuerpo extrañoNuvaRing ©Posible sangrado irregular, spottingo amenorreaImplante subcutáneo Sí 0 Requiere cirugíaEtonogestrelPosibles complicaciones localesImplanon ©Cambiar a los 3 añosInyectable combinada No 1Topasel ©Píldora clásica (estrógenos + No 1 Más riesgo en primeras 6 semanasprogestágenos)Después, solo a dosis bajas de estrógenos(15 μg), vigilando al bebéPíldora progestágenos Sí 0 Posible sangrado irregular, spottinngCerazet ©o amenorreaInyectable progestágenos Sí 0 En algunas maternidades lo ponenDepoProgevera ©antes del alta, pero conviene esperarPremelle ©a los 15 díasAC de emergencia Sí 0Norlevo ©Postinor ©AC de emergencia No 1Ovoplex ©Neogynona ©*Nivel de riesgo: 0= No existe riesgo para la lactancia ni para el lactante. 1= Bastante seguro, posibleriesgo leve, controlar. 2= Poco seguro. Valorar relación riesgo-beneficio. 3= Contraindicado durantela LM.

Seguimiento de la lactancia249BIBLIOGRAFÍABonacho Paniagua I. Guía de contracepción [enlínea] [ 02/04/2002 Guías Clínicas 2002; 2 (18)].Disponible en [www.fisterra.com/guias2/anticoncepcion.htm].(Fecha de consulta 10-02-2004).Foran TM. The Reproductive years. New contraceptivechoices across the reproductive life.MJA 2003; 178:616-620.Hiller JE, Grifith E, Jenner F. Education for contraceptiveuse by women after childbirth (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd.Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF,Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonalversus progestin-only contraceptionin lactation (Cochrane Review). In: The CochraneLibrary, Issue 4, 2003. Chichester, UK:John Wiley & Sons Ltd.Van der Wijden C, Kleijnen J, Van den BerkT. Lactational amenorrhea for family planning(Cochrane Review). In: The Cochrane Library,Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley &Sons Ltd.Lactancia materna, medicamentos, plantas, tóxicosy enfermedades. Página web de medicamentosy lactancia materna, desarrollada porel Servicio de Pediatría del Hospital MarinaAlta. Denia (Alicante, España). Fecha de actualización:( ). (Fecha de consulta: 10-03-2004)Disponible en: http://www.e-lactancia.org/inicio.htm

250 Lactancia materna: Guía para profesionalesCUIDADOS Y PROBLEMAS DELLACTANTEFRECUENCIA Y DURACIÓNDE LAS TOMASLeonardo Landa RiveraDentro de la variabilidad propia de cadalactante, la frecuencia y duración de lastomas guarda estrecha relación con su velocidadde crecimiento y las característicaspropias de especie de la leche humana.Las primeras semanasLos conocimientos actuales indican queel bebé desarrolla básicamente dos tiposde succión: una nutritiva, mediante la cuallogra obtener la leche que necesita; y otra,no nutritiva, cuyo objetivo es consolarse yprofundizar los lazos afectivos con lamadre. Ambos tipos contribuyen al aumentoen la producción de leche y al efecto contraceptivode la lactancia.Debemos empezar por reconocer unamarcada diferencia de estilo de un niño aotro, y que todos responden a un patrónnormal de comportamiento en lo que aamamantamiento se refiere.En las 2 horas que siguen al parto, elbebé se muestra activo con reflejos vivosde búsqueda y succión, a lo que sigue unperíodo de latencia variable de unas 8 horasde duración, durante el cual el bebé pasa aun estado de somnolencia y falta de interéspor el alimento. En los siguientes dos o tresdías se produce retorno progresivo a unasucción más activa y mayor demanda dealimento. Está demostrado que este comportamientose ve afectado por factorescomo la intervención médica durante el parto,estrés de la madre, edad gestacional,peso del niño, velocidad de crecimiento ynecesidad de apego. Un ejemplo son los prematurosy niños de bajo peso que se muestranmenos activos, hipotónicos, con succióndébil y signos precoces de fatiga.Durante este primer período, la madredebe aprender a reconocer los signos precocesde hambre, como son el gorgoteo,movimientos de pies y manos, chupeteoy búsqueda, antes que el bebé inicie el llanto,por ser éste un signo tardío de hambre.Podemos así observar frecuencias de ochoa doce tomas por día en las primeras seissemanas de vida. Esta conducta viene marcadapor la accesibilidad del niño a lamadre, como sucede en aquellas clínicas uhospitales donde se facilita la permanenciaconjunta (rooming-in) de la díadamadre-hijo. Lo mismo puede decirse de lafacilidad de ese acceso una vez en el domicilio,favorecido sustancialmente por lapráctica de cohabitación, o aún mejor, delecho compartido o colecho, por el adecuadocontacto piel con piel que se produceentre ambos, lo que a su vez repercutiráen un mejor control térmico-metabólicodel bebé. Para James McKenna, profesorde la Universidad de Nôtre Dame, lospediatras insistiríamos en las ventajas dela práctica de “colecho seguro” si tuviéramosen cuenta los inconvenientes que suponela separación del niño y la madre.En cuanto a la duración de la toma, seobserva igualmente gran variabilidad de unniño a otro. Es posible que vaya de acuerdocon rasgos de personalidad de cada suje-

Seguimiento de la lactancia251to. Se ha descrito por ejemplo al niño degustadorde succión pausada y tranquila, dequien se dice es un “gourmet”, posiblementepasará más de treinta minutos en cadatoma; en cambio en el otro extremo tendríamosal niño intranquilo que toma elpecho con avidez y succión rápida, llamado“piraña” o “barracuda”, para quienescasos diez minutos bastarán. Entre ambosextremos tenemos a la mayoría de niñosque emplean de quince a veinte minutos portoma. Es sabido que el contenido graso dela leche se modifica en el transcurso de latoma, al inicio de aspecto transparente ymuy rica en lactosa, después de varios minutosse hace más espesa por el aumento progresivode grasa. En general, se recomiendaque las tomas duren más de diez minutos,de ser posible veinte o más si fuera preciso,hasta que el niño suelte espontáneamenteel pecho, con signos de saciedad quese manifiesta por puños abiertos, somnolencia,calma y desinterés por el pecho despuésde una toma efectiva. Si desea continuar,se le puede ofrecer el otro pecho. Sihubiera tomado un pecho por poco tiempo,conviene ofrecer el mismo en la siguientetoma, lo antes posible.Sabemos que una toma es efectiva siobservamos una posición correcta, sin chasquidosni chupeteo, escuchamos ruidosdeglutorios, y si hay residuo de leche enlabios y boca del bebé.Es frecuente observar al inicio más tendenciaal sueño diurno y actividad nocturnaen la mayoría de los niños. Conviene prevenira la madre sobre ello para que utilicelos momentos de calma del bebé comodescanso, reservando de esa manera la energíaque necesitará en los momentos demayor demanda. El apoyo del entorno,sobre todo la ayuda activa de la pareja sonfundamentales para que pueda compaginarlas actividades de madre lactante con el restode actividades de la vida cotidiana.Comportamiento posteriorTranscurridas las primeras semanas, lasucción se vuelve cada vez más pausada, elbebé duerme menos durante el día, lo cualle permite más interacción con el entorno,y con ello mayor estímulo para favorecersu aprendizaje. Son comunes las llamadas“crisis de crecimiento o lactancia”, períodosde succión muy frecuente que recuerdanpor su intensidad las primeras semanasde vida, momento en el que la madre tienela sensación de “no producir leche”. Estoocurre después de las primeras seis semanas,duran de dos a tres días, con repeticionescada cuatro a ocho semanas y suelendesaparecer hacia el sexto mes. Esta esuna expresión clara de la manera naturalque tiene el niño de adecuar la producciónde leche de la madre. De esta manera, la lactanciamaterna como sistema biológico eficientees capaz de ahorrar recursos y evitarel despilfarro. Suele ser un motivo frecuentede consulta, así como causa importantede inicio de “biberones de apoyo”.Varios autores han refrendado estecomportamiento, así un estudio en Hondurasdemostró que existe una delicadainterrelación entre las necesidades nutricionales,la succión del niño y la producciónde leche. En otras palabras, cuandolas necesidades aumentan por encima dela producción de leche materna, el niñoaumenta la frecuencia y duración de la suc-

252 Lactancia materna: Guía para profesionalesción hasta que las necesidades quedancubiertas. Lo contrario ocurre cuando laproducción sobrepasa estas necesidades.También se vio que la introducción de alimentoscomplementarios después de los 6meses desplaza los aportes provenientes dela leche materna y con ello se observamenor frecuencia y duración de las tomas.RECUERDELa succión se caracteriza por:• Un efecto apaciguador.• Estimula la producción de lechematerna.• Más frecuente y prolongada en períodosde mayor crecimiento.• Dos tipos: nutritiva, no nutritivaLa lactancia a demanda debe regirsepor:• Respuesta a signos precoces de hambre:gorgoteo, movimiento de pies ymanos, chupeteo, búsqueda activa.• Frecuencias de 8-12 veces al día omás, en primeras 6 semanas.• Facilidad de acceso del niño a lamadre.La duración de la toma viene determinadapor:• Variabilidad de un niño a otro.• El contenido de grasa aumenta amedida que transcurre la toma.• La mayoría necesitan 15-20 minutospor toma.• No es imprescindible que succionende ambos pechos.• Técnica adecuada de la toma.Comportamiento posterior en el transcursode la lactancia:• Después de primeras 6 semanas lasucción es más pausada.• Crisis de lactancia o crecimiento cada4-6 semanas.• Evitar uso de biberones de apoyo.• Estrecha interrelación entre succiónproducción.• Menor frecuencia y duración al introduciralimentos complementarios.BIBLIOGRAFÍACohen RJ, Brown KH, Canahuati J, Rivera LL,Dewey KG. Effects of age of introduction ofcomplementary foods on infant breast milk intake,total energy intake, and growth: a randomisedintervention study in Honduras. Lancet1994; 344:288-293.Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ,Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infantbreastfeeding behaviour, delay onset of lactation,and excess neonatal weight loss. Pediatrics2003; 112: 607-619.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4º ed. Madrid:Mosby/Doyma, 1996.McKenna J, Why we never ask is It safe forinfants to sleep alone? ABM News and Views2002; 8: 31-35.Powers NG, Breastfeeding update 2. ClinicalLactation Management. Pediatr Rev 1997;18:147-161.Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding andHuman Lactation. Boston: Jones & BarlettPublishers, 1999.

Seguimiento de la lactancia253EL LACTANTE QUE NO COMELeonardo Landa RiveraEn la práctica clínica solemos atenderconsultas sobre aparentes trastornos de laconducta relacionada con el ritmo de alimentaciónde los lactantes, en la mayoríade los casos porque la madre y las personasde su entorno les parece exageradamentefrecuente, pero en otras ocasiones la preocupaciónderiva de una percepción de desganay menor frecuencia que la esperada.Período inmediato después del partoDurante la edad neonatal, justo en lasprimeras dos horas después de un partoeutócico, sin intervención médica excesiva,hay un reflejo vivo de succión que desaparecepor un período de latencia variable,durante el cual el lactante se muestra somnolientoy poco reactivo. Transcurridas unas8 horas, vuelve paulatinamente a tener unasucción cada vez más frecuente y enérgicasobre todo después del 3º día de vida.Un recién nacido a término y sano queno mostrara este comportamiento, deberíamosconsiderar descartar:• Error de cálculo de la edad gestacional.Con frecuencia vemos recién nacidos,cuya edad es menor a la calculada porla ecografía, aparecen más somnolientos,con succión débil, o muestran signosprecoces de fatiga. En estos casos,conviene despertarles cada 3 horasdurante el día y unas 2 veces por lanoche si no lo hacen espontáneamente.• Sufrimiento fetal. El uso de oxitócicos,sedación, analgesia, anestesia epidural,parto instrumentado como ocurre conla aplicación de fórceps, palas o ventosas,pueden desencadenar sufrimientofetal, aunque a veces no quede registradocomo tal, dando lugar a dificultadesen el momento de iniciar la succión.• Falta de apego inmediato. Existe evidenciade que la falta de contacto piel conpiel entre la madre y el niño, junto al noinicio precoz de la succión en los primerosminutos después del parto, puede tenerefecto negativo sobre el comportamientodel bebé para el amamantamiento.• Suplementos con biberón. La prácticahospitalaria, por suerte cada vez menosfrecuente, de ofrecer suero glucosadoal recién nacido, no sólo es ineficaz,si no que puede desencadenar rechazodel seno materno en los días subsiguientesal parto.• Mala técnica. Es estos casos, el bebé seencuentra incómodo y es incapaz deextraer siquiera una gota de leche, porla mala posición en que se le colocaal pecho. La sensación de dolor en elpecho puede ser un signo de posiciónincorrecta.• Succión dolorosa. Descrita recientemente,se cree secundaria a aspiraciónenérgica e introducción de instrumentoscomo el laringoscopio quepuedan producir lesiones en las estructurasde la orofaringe. Con demasiadafrecuencia, los sanitarios efectuamosprocedimientos en niños vigorosossin justificación alguna, cuyaúnica necesidad urgente es la de serpuestos al lado de la madre. Sería convenienteposponer dichos procedimientospara cuando se hubiere com-

254 Lactancia materna: Guía para profesionalesFigura 1. Alimentación con sonda adherida aldedo.pletado el proceso de apego inmediatojunto a la madre.Cómo ayudaremos a la madreEs necesario en tales circunstancias,intervenir de forma correcta para adecuary favorecer la succión, corrigiendo los erroresde técnica y estimulando la producciónde leche mediante extracción manual o conbomba. Ciertos expertos en el manejo clínicode la lactancia, utilizan técnicas de rehabilitaciónmediante la aplicación de masajesde relajación muscular y posición de lalengua. Además, se debe ofrecer suplementosal niño con cuchara, vaso o sonda No 6adherida con esparadrapo al dedo de la personaque lo alimenta, así como el empleode dispositivos especiales para ofrecer suplementoscuya sonda se adhiere directamentea la punta del pezón, llamados suplementadoresde lactancia (Figs. 1 y 2).Más tarde durante la lactanciaFuera del período neonatal, podemosencontrarnos ante un lactante que habiendoestado succionando satisfactoriamenteFigura 2. Alimentación con suplementador ysonda.durante cierto tiempo, y sin haber llegadoal período de destete, comienza de prontoa dar signos de rechazo del pecho materno.No debemos confundirnos con lo queocurre después del 3º mes de vida, cuandose produce disminución de la velocidad decrecimiento en los niños amamantados, yconsecuentemente menor frecuencia y duraciónde las tomas. Por el contrario, el casoque requiere nuestra atención es el de unbebé que rechaza las tomas y que se conocecomo huelga de lactancia. Aunque enmuchos casos el motivo puede permaneceroculto para nosotros, existen variascausas atribuidas a esta situación:• Dolor bucal por dentición, infección(estomatitis, candidiasis).• Reacción del niño ante manifestacionesde dolor de la madre (p. ej., cuandole muerde).• Otitis media que le produzca dolor alsuccionar.• Dificultad para respirar. A veces puedetratarse de un resfriado. En otras sinembargo, es frecuente que se produzcahipertrofia de la mucosa nasal, quese manifiesta con mucho ruido al respirary, además, les dificulta la succión.

Seguimiento de la lactancia255• Uso frecuente de biberones o chupetesque le ocasionen un síndrome de confusiónde pezón por un lado, y disminuciónde la producción de leche porel otro.• Distracciones y ruidos frecuentes. Másevidente después del cuarto mes deedad, cuando aumenta su interés porel medio que le rodea y disminuye lanecesidad de alimento por las razonesya apuntadas.• Dejarle llorar de forma repetida y portiempo prolongado, cuando el niño loque desea es atención y mamar. Esto puededesencadenar una reacción paradójicade rechazo, que de persistir, puedeafectar seriamente su relación afectivacon la madre y el futuro de su lactancia.• Trastorno importante en la rutina delbebé, como cambio de domicilio, vueltaal trabajo de la madre, aparición denuevas personas para su cuidado, problemasfamiliares que afecten afectivamentea la madre.• Separaciones prolongadas, como ocurrecuando la madre tiene que realizarun viaje no previsto, o ausenciaspor otras causas.• Otras causas menos comunes son: intoleranciao alergia a alimentos que tomala madre, como puede ser consumoabundante de lácteos, otros que cambienel sabor de la leche como ciertasvitaminas, o perfumes y cremas aplicadasen el pecho.Cómo ayudaremos a la madrePocas ocasiones como esta representanreto tan importante para un sanitarioo monitor (a) de lactancia. Para la propiamadre puede ser la etapa más frustrantede su experiencia mientras amamante, despuésde un inicio sin problemas y cuandoparecía que todo iba sobre ruedas. Talsituación suele durar de dos a cinco días,pero en ocasiones puede prolongarse más.Mientras tanto, es necesario que la madresaque su leche manualmente, o con bomba,para mantener la producción, evitandoasí ingurgitación mamaria, obstrucciónde conductos y posterior mastitis. Además,podrá obtener leche con la que alimentaral bebé. Para hacerlo es mejor utilizarcucharita, vasito o jeringa, dejandocomo último recurso el uso de biberón quepodría agravar el cuadro o producir unsíndrome de confusión de pezón. He aquíalgunos trucos que pueden resultar eficaces:• Conviene ofrecer el pecho mientras elniño duerme. Algunos aceptan el pechode esta manera aunque lo hubieranrechazado cuando estaban despiertos.• Es necesario descartar las causas médicasdescritas, y otras menos frecuentescomo puede ser la incubación de unproceso infeccioso, u otro trastornopatológico que deba ser investigadodetenidamente.• Se debe intentar la utilización de diferentesposiciones para amamantar. Procurandosiempre mantener la boca delbebé en la dirección del pezón, sin queeste tenga que girar su cabeza o flexionarsu cuello; hay varias manerasde colocar el bebé, ya sea en posiciónsentada, en balón de fútbol americano,en decúbito con la madre encima odebajo del bebé.

256 Lactancia materna: Guía para profesionales• Ofrecer el pecho mientras la madre estáen movimiento, ya sea en una mecedora,o bien, mientras da un paseo.Para esto resulta conveniente el empleode una mochila portabebés.• Puede resultar conveniente la búsquedade un lugar tranquilo, libre de ruidose interrupciones. Sobre todo conviene,en estos casos, evitar dar el pechofrente al televisor, ya que la luz intermitentey el ruido puede perturbar lacapacidad de succión de algunos niños.• De mucho provecho para ambos, puederesultar el estrechamiento del contactopiel con piel, con el torso del niñoy de la madre al descubierto, o bienmientras ambos toman un baño calientito.Para ello puede igualmente serbeneficioso el uso la mochila portabebés.• Debemos tener siempre presente, laconveniencia de brindar apoyo a lamadre, para que mantenga la calma yproporcione al niño los mismos elementosde su rutina diaria. Una buenaguía de ingesta de leche adecuada puedeser el seguimiento del volumen dediuresis (moje 5-6 pañales desechables,o 6-8 de tela que absorben menos). Lamayoría defecan un par de veces al día,en cantidad apreciable, aunque ciertoslactantes pueden defecar cada tercerdía, o más tarde, casi siempre con hecesblandas y abundantes, lo que correspondea un patrón de defecación propiode niños amamantados, conocidobajo el nombre de falso estreñimiento.Otro aspecto muy importante, a tomaren cuenta después de iniciada la aportaciónde alimento complementario a los 6 meses,es que no todos los niños están preparadospara aceptar los cambios de alimento quese le ofrecen. Algunos rechazan tenazmentecualquier intento de introducción de estetipo de alimentos. Esto no obstante, no debeconstituir un motivo de agobio para lamadre, ni para el pediatra, ya que es uncomportamiento por otro lado comprensible,de duración variable y que no representaen absoluto una amenaza para el bienestardel bebé, siempre y cuando mantengaaceptablemente la lactancia materna.Una tranquilizadora mayoría, sinembargo, van aceptando poco a poco laintroducción de alimentos complementarios,y estos, según se ha visto en estudiosrealizados por Kay Dewey y cols. en Californiay Honduras, producen desplazamientode la leche materna, originando unamenor demanda del pecho y períodos máslargos entre las tomas. Coincidiendo con elinicio de este período de transición en sualimentación, el niño se encuentra más propensoal padecimiento de diarrea, vómitos,fiebre y procesos catarrales de origen vírico.Durante los mismos, vemos como losniños rehúsan los alimentos complementariosque previamente venían aceptando,incrementando sin embargo la frecuenciade succión, aunque por períodos más cortos.Esta es la manera más efectiva de adecuaciónmetabólica durante estos procesosde baja ingesta de alimento. Es, además,una de las ventajas adicionales de mantenerla lactancia por arriba de los 2 años devida, según recomendaciones de la OMS.En este período crítico de la vida, el mantenimientodel estado nutricional durantelos procesos mórbidos, cuando es mayor lavulnerabilidad del niño, la lactancia mater-

Seguimiento de la lactancia257na es factor crucial para su recuperacióny disminución de secuelas, a mediano y largoplazo. Desgraciadamente, este es unaspecto que suele pasar desapercibido.RECUERDESi existe rechazo del pecho durante laedad neonatal debemos valorar:• Etapa de latencia después del parto.• Descartar si existe patología previa.• Error de cálculo de la edad gestacional.• Sufrimiento fetal.• Falta de apego inmediato después delparto.• Uso de suplementos (suero glucosado,biberones).• Técnica de amamantamiento.• Succión dolorosa.• Adecuación de la ingesta (evolucióndel peso, no pañales mojados).Si existe rechazo del pecho durante laedad postneonatal, pensar en una “huelgade lactancia” y tener en cuenta:• El comportamiento del bebé cambiacon la edad.• Los períodos de inapetencia suelendurar de 3 a 5 días.• Problemas en cavidad bucal.• Rechazo en respuesta al dolor de lamadre.• Afecciones ORL.• Uso frecuente de biberones o chupetes.• Excesivo estímulo ambiental.• Períodos largos de llanto sin ofreceratención.• Trastornos en la rutina.• Separaciones prolongadas de la madre.• Intolerancias o alergias a alimentostomados por la madre.• Rechazo a olores o perfumes.Debemos recomendar:• Extracción de leche frecuente.• Uso de leche extraída y ofrecerla convasito o cucharita.• Uso de los suplementadores de lactanciaen las primeras semanas.• Cambios de posición para amamantar.• Dar pecho mientras duerme, ambientetranquilo, contacto piel con piel.• Brindar mucho apoyo a la madre yreforzar su autoestima.BIBLIOGRAFÍADewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ,Cohen RJ. Risk factors for suboptimal infantbreastfeeding behaviour, delay onset of lactation,and excess neonatal weight loss. Pediatrics2003; 112: 607-619.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4º ed. Madrid:Mosby/Doyma, 1996.Marmet C y col. Assessing infant suck dysfunction:case management. Hum Lact 2000 Nov;16:332-6.Riordan J, Auerbach KG. Breastfeeding andHuman Lactation, Second Edition, Boston MA:Jones & Barlett Publishers, 1999.Victora CG, Behague DP, Barros FC et al. Pacifieruse and short breastfeeding duration: Cause,consequence, or coincidence? Pediatrics1997; 993: 445-53.

258 Lactancia materna: Guía para profesionalesHIPOGALACTIA(El lactante que no queda satisfecho)Leonardo Landa RiveraEste es un término con frecuencia malcomprendido, aplicado al bebé que pareceno quedar satisfecho. En la mayoría delos casos tal percepción es errónea siendosin embargo motivo frecuente e injustificadode ayudas con leches artificiales. Invariablemente,ello marca el inicio del fracasode la lactancia materna.En vista de los beneficios ampliamenteaceptados y la evidencia científica enfavor de ésta, los profesionales sanitariosal cuidado de la infancia vemos cada vezcon mayor interés la posibilidad de prevencióny manejo de la hipogalactia.Diagnóstico de hipogalactiaCuatro criterios podríamos consideraraceptables para decidir si existe verdaderamentehipogalactia:• Falta de percepción por la madre desubida de leche en el puerperio inmediato.• El bebé no recupera su peso de nacimientoa los 10 días o pierde más de7% de peso o aumenta menos de 20 gdiarios en las primeras 6 semanas.• El bebé moja menos de 4 pañales diarios(6 de tela).• Heces escasas, oscuras o verdosas.Se ha visto menor concentración desodio en la leche madura (≤ 16 mmol/L)que en calostro, encontrándose ademáscorrelación con una producción adecuadade leche. Después de la sexta semana,sólo el aumento de peso y más de 4pañales mojados al día (6 de tela) sondatos fiable para valorar la ingesta deleche.Otros criterios como llanto del niño,irritabilidad, demanda frecuente, son criteriospoco fiables aunque frecuentementereferidos por las madres.Causas de hipogalactiaLa lactancia se rige por principios biológicosy como tal, puede en ocasiones presentaralteraciones que obedezcan a causamédica. Una escasa producción de lechepuede estar motivada por factores somáticosy psicológicos. Morton propone unaclasificación a 3 niveles:• Preglandular:– Hormonal:- Afecta secreción de prolactina:- Placenta retenida.- Embarazo.- Síndrome de Sheehan.- Medicamentos: estrógenos, bromocriptina.- Afecta secreción de oxitocina:- Desinterés, estrés, fatiga.- Drogas: alcohol, opiáceos.- Otros:- Hipotiroidismo.- Diabetes mellitus.– Nutricional:- Desnutrición maternal grave.- Deshidratación.– Enfermedad sistémica: Shock• Glandular:– Hipoplasia primaria (extremadamenterara).

Seguimiento de la lactancia259- Tejido mamario insuficiente.- Nulípara.- Anomalía unilateral o bilateral delseno.– Hipoplasia secundaria:- Radiación, cirugía, mastitis graveo absceso.• Post-glandular:– Separación madre-niño:- Inicio tardío de la succión.- Poca frecuencia u horario rígido.– Vaciamiento insuficiente:- Obstrucción a la salida de leche:- Ingurgitación, edema.- Poca extracción de leche:- Mala técnica.- Succión disfuncional.- Extracción débil e inefectiva.Las causas más frecuente aparecen ennegritas. En algunos casos, como sucedecon los recién nacidos prematuros, es másfrecuente encontrar succión débil e inefectiva.Cómo ayudar a la madrePara ayudar a una madre debemos enprimer lugar asegurarnos si existe realmentehipogalactia y, en segundo lugar, sila madre desea amamantar. En muchasocasiones no hay hipogalactia como tal,si no una falsa percepción de la madre casisiempre motivada por una demanda intensadel bebé o llanto persistente. Es frecuenteque muchas madres no entiendanel concepto de lactancia a demanda ypiensen que el bebé deba pedir cada treshoras y hacer pausas largas por la noche.En estos casos conviene aclarar a la madreel funcionamiento de la lactancia ademanda, ayudarle a reconocer los signosprecoces de hambre y mostrarle los signosfiables de ingesta adecuada de leche.Además es importante recalcarle el efectode consuelo que tiene la succión sobreel bebé, así como la aceptación de las succionesno nutritivas como parte del comportamientonormal del bebé amamantado.En menos ocasiones existe realmentehipogalactia, en cuyo caso debemos empezarpor valorar las causas más frecuentesantes descritas. Las causas preglandularesy glandulares quedarán dilucidadas por laanamnesis y exploración adecuadas. Unhipotiroidismo subclínico puede en ocasionesser motivo de hipogalactia. Recientementese ha descrito menor respuesta ala insulina en ciertas puérperas con signosde hipogalactia. Las causas postglandularescon ser las más frecuentes en la prácticaclínica se pueden obtener de la anamnesisy de una exploración adecuada de latoma para valorar posición, agarre al seno,ruidos deglutorios, condiciones de lamama, etc.Una vez identificado el problema esnecesario garantizar una adecuada ingestade leche al lactante y producción lácteade la madre. Como el estrés de lamadre es un factor muy importante quepuede coexistir con otros, será siempreoportuno aconsejar a la madre que descansemientras lo hace su hijo, y busqueayuda de su pareja o familiares cercanospara las actividades cotidianas. Lasmadres que trabajan fuera de casa debenser advertidas sobre los beneficios laboralesde las madres lactantes, sugiriendo

260 Lactancia materna: Guía para profesionalesen caso necesario la posibilidad de permisosespeciales para tal fin. Si se hacorregido el problema de base, o mientrasse soluciona, para garantizar al bebé unaadecuada ingesta de leche es necesariosuplementar con leche extraída de lamadre o con fórmula infantil. Para ello esconveniente el uso de técnicas de relactaciónque son tratadas en un apartado destinadoa este tema. La extracción de leche,ya sea con la mano o con bomba, consiguemejorar la producción de la madremientras se logra una succión y producciónadecuadas.RECUERDECuando hay falsa sensación de hipogalactiaconviene:• Aclarar funcionamiento de la lactanciaa demanda.• Ayudar a reconocer signos precocesde hambre.• Enseñar signos fiables de ingesta deleche.• Hacer énfasis en el efecto consoladorde la succión.Para el diagnóstico correcto de hipogalactiadebemos valorar:• Evolución del peso.• Que moje más de 4 pañales diarios (6de tela).Cuando se comprueba hipogalactiadebemos:• Valorar la anamnesis.• Explorar la mama, boca y calidad desucción del bebé.• Valorar la toma: técnica, agarre, ruidodeglutorio.Las causas más frecuentes son:• Estrés, fatiga, ansiedad de la madre.• Inicio tardío de la succión.• Poca frecuencia u horario rígido.• Mala técnica.Manejo de la hipogalactia:• Corregir el problema de base.• Garantizar ingesta adecuada de lecheal lactante.• Estimular producción láctea de lamadre.• Descanso y relajamiento de la madre.GalactagogosEn ocasiones, cuando las medidas anterioresno han dado el resultado esperado,puede resultar beneficioso el uso de agentesfarmacológicos que estimulan la liberaciónde prolactina, sobre todo al iniciode la lactancia. Se han usado sustanciasrelacionadas con la fenotiacina comometoclopramida y largactil, pero en generaldebido a su importante acción neurológicacentral han caído en desuso. EnEspaña se ha usado con éxito el sulpiridea 50 mg 3 veces al día durante 15 días.Recientemente se ha usado la domperidonaa 20 mg 3-4 veces al día vía oral de3 a 8 semanas. Su efecto puede notarse alcabo de 3-4 días después de iniciado el tratamiento.Efectos colaterales en la madrepueden ser cefalea, la más frecuente, quesuele desaparecer al reducir la dosis, dolorabdominal y sequedad de boca. Hay que

Seguimiento de la lactancia261insistir que el uso de estos medicamentosdebe ir acompañado de las medidas citadasanteriormente. Los autores de un grupode estudio canadiense concluyen, quesi bien los resultados a corto plazo parecenaumentar la producción de lechematerna, no se sabe si este efecto llega aser sostenido en el tiempo y tampoco sipueden existir efectos adversos a largo plazoen el lactante.El uso de productos “naturales” o derivadosde hierbas, en ocasiones pueden tenerun efecto contrario, por la frecuente presenciade sustancias con acción estrogénicaque tienen capacidad de inhibir la liberaciónde prolactina y con ello la producciónde leche por la madre.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics, Work Groupon Breastfeeding. Breastfeeding and the use ofhuman milk. Pediatrics 1997;100: 1035-9.Da Silva OP y cols. Effect of domperidone onmilk production in mothers of premature newborns:a randomized, double-blinded, placebocontrolledtrial. CMAJ 2001; 164: 17-21.Dewey KG y cols. Risk factors for suboptimalbreastfeeding behavior. Delayed onset of lactationand excess weight loss. Pediatrics 2003;112:607-619.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4º ed. Madrid:Mosby/Doyma, 1996.Morton JA. The clinical usefulness of breastmilk sodium in the assessment of lactogenesis.Pediatrics 1994; 93:802-806.Neifert MR. Prevención de tragedias por la lactanciamaterna. Pediatr Clin North Am (Edespañola) 2001; 2:261-286.DIFICULTAD PARA REGULAR ELHORARIO DIURNO Y NOCTURNO.EL SUEÑO DEL LACTANTEAna Martínez RubioLos bebés, el temperamento y el sueñoEl sistema nervioso de los bebés es inmaduro,y su desarrollo se produce de formalenta a lo largo de sus primeros meses devida, durante los que van logrando el controlde las diversas habilidades y funciones,siguiendo una cronología individual.Además, el bebé humano nace dotadode una capacidad propia para reaccionary relacionarse. Es lo que se llama temperamento,el cual viene condicionado porfactores desconocidos (probablemente detipo bioquímico, neuroendocrino) ya desdeel nacimiento.Entre los aspectos del temperamentoque nos interesan están la capacidad deautorregulación, el humor, la adaptabilidad,la excitabilidad, etc. Y son estas condicioneslas que contribuyen a organizarla maduración del sistema nervioso. Así,los bebés que demuestran ya desde el nacimientouna mayor capacidad de autorregulación(p. ej., pueden consolarse o tranquilizarsepor sí solos con mayor facilidad)logran antes un control del sueño y su comportamientoresulta más ordenado y predecible,y, por lo tanto, más “fácil”. Estosbebés no suelen dar motivos para acudir ala consulta del pediatra.Una alta capacidad de autorregulaciónen el recién nacido y el bebé influye positivamentesobre el control del sueño y unamayor duración de la LM. Por el contrario,cuando es baja, se correlaciona con

262 Lactancia materna: Guía para profesionalesmenor capacidad de desarrollo en los camposcognitivo y social en el futuro.La Escala de Comportamiento Neonatalde Brazelton es un instrumento devaloración de esas capacidades, pero resultacompleja de aplicar en el ámbito puramenteclínico y se reserva para situacionesde investigación o para la valoración debebés de riesgo. Sin embargo, conocerla esde sumo interés para poder distinguir precisamentea esos niños que ya desde tempranaedad muestran baja capacidad deautorregulación y que son los que probablementeplanteen dificultades a sus padres(sobre todo si son primerizos) y a su pediatra.Los padres y el temperamento del bebéLa dificultad estriba en cómo orientara los padres cuyos bebés muestran temperamentos“difíciles” y baja capacidad deautorregulación. Aún no se sabe con exactitudcuál es el modo más adecuado defavorecer la maduración de esos mecanismosde control.Cuando un bebé de temperamentoimpredecible, excitable, etc. tiene unospadres transigentes, adaptables y comprensivos,parece que tampoco hay dificultades.El reto lo plantean los bebés “difíciles”cuya familia no comprende su comportamiento,o tienen ideas preconcebidasmás rígidas o métodos de crianza inconsistentes.Estos padres necesitan que el clínicoles proporcione contención para susemociones, sentimientos y frustraciones,información clara y un marco estructuradode actuación. Cosa no siempre fácil delograr en las consultas masificadas.Otra dificultad estriba en que pocasveces los pediatras investigamos las creenciaso expectativas de los padres frente alas pautas de crianza o al comportamientode los bebés.Parece ser que algunas cogniciones delos padres (sobre todo madres) están másrelacionadas con el hecho de que refierandificultades del sueño de sus hijos, talescomo:• Angustia o ansiedad frente a las demandasdel bebé.• Dificultades para establecer límites.• Dudas acerca de su competencia comopadres.Esto hace que se alteren las interaccionessensitivas entre padres y bebé.Por otra parte, el comportamiento delbebé influye en el modo en que es valoradopor los padres. En sus sentimientoshacia el hijo y en el modo en que se van arelacionar con él. Cuando una madre dice“es un niño tan bueno… siempre tengo quedespertarle para que coma” la palabra buenose utiliza en doble sentido: descriptivoy moral. Y también es inevitable comprenderque las dificultades del bebé conrelación al descanso nocturno influyen deforma muy importante en las relaciones dela pareja.El sueño del bebé normalConviene conocer cuáles son los patronesnormales de sueño de los bebés, asícomo el calendario madurativo más habitual.En estudios observacionales de ampliasseries se ha constatado que a los 6 mesesde edad:

Seguimiento de la lactancia263TABLA I. Intervenciones que se han propuesto para ayudar a los bebés a conciliar el sueñoIntervenciónAcunar, mecer, cantar, etc.Dar un alimento sólido: añadir cereales enla última toma, dar un biberón defórmulaInfusiones naturalesInfusiones comerciales instantáneasAntihistamínicos (Alimemazina = Variargil ® )Hipnóticos, barbitúricosIntervenciones conductuales: dar una tomadenominada “focal” sobre las 23 h e irespaciando la siguiente, cada día unosminutos, mientras se realizan actividadesdistintas: acunar, mecer, pasear al bebéMétodos de condicionamiento(p. ej., método Estivill)ResultadoNo se pueden mantener de forma indefinidaEl bebé se hace dependiente del estímuloEl contenido del estómago no influye en elestablecimiento o mantenimiento de ritmoscerebralesVariadas según geografíaDifícil de dosificar el principio activo. Riesgo desobredosis o de errores en la identificación de laespecie (p. ej., anís estrellado)Alto contenido en sacarosaDifícil dosificar principio activoAlto precioEfecto placeboSe trata de un efecto secundario de un fármaco,y, por tanto, difícil de controlarPoco utilizadosEfecto a veces paradójicoTanto los médicos como las familias les tienen“respeto”Pueden funcionar en bebés con alimentaciónartificialDifícil de aplicar en bebés amamantadosNo siempre bien aceptadas por los padresPueden funcionar en bebés con alimentaciónartificialDifícil de aplicar en bebés amamantadosNo siempre bien aceptados por los padres• Solo 16% de los bebés duermen toda lanoche (o sea, entre las 0 h y las 6.00 h).• 50% de ellos se despiertan ocasionalmentepor la noche.• 9% se despiertan casi todas las noches.• 5% se despiertan todas las noches.• 16% no tienen un patrón regular desueño.Otras observaciones indican que:• Los despertares nocturnos son un fenómenofrecuente, al menos hasta el finaldel primer año de vida.

264 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA II.Nº de tomas nocturnas, N=159/189entre las 22 y las 5,59,a los 4 meses(Pollard)1 vez 48%2 veces 37%3 veces 11%4 veces 3%5 veces 1%• El ritmo circadiano no está bien establecidohasta los 4 meses de vida.• A los 4 meses duermen hasta 6 horasseguidas sólo el 50% de los bebés, peroque a los 9 meses ya lo han logrado el96% de los bebés.• A cualquier edad, solo 2% de los bebésamamantados duermen de un tirón.Esto nos indica que existe un patrónmadurativo que no es igual en todos losbebés, del mismo modo que no todos logranla sedestación, la deambulación o el controlde esfínteres a la misma edad, y casitodos los hitos madurativos tienen un margende variabilidad aceptado como normal.Para intentar ayudar al bebé a conciliarel sueño, desde todos los tiempos, lasfamilias han utilizado trucos como acunar,cantar, pasear, acariciar, dar masajes o golpecitosen la espalda. Sin embargo, algunosbebés se quedan dormidos tomando elpecho, otros, succionándose el pulgar,otros, sin hacer nada.Los cambios fisiológicos de la actividadcerebral (y neuromuscular) durante elsueño no pueden ser manejados “desde fuera”.Como tampoco se pueden manipularlas fases del sueño REM o no-REM.Otra cuestión son los despertares a lolargo de la noche. Los cuales, si bien obedecena un componente “interno” del funcionamientocerebral durante el sueño,están influidos por algunos aspectos “externos”que juegan un interesante papel y hansido muy bien estudiados por los especialistasdel sueño, y son el punto principalsobre el que trabajan los métodos conductualesmás difundidos.Durante las etapas de sueño ligero, elcerebro (tanto en el bebé como en el adulto)detecta si las condiciones externas sonlas mismas que en el momento de quedarsedormido. Si es así, el sueño se reanuday la interrupción es olvidada. Por el contrario,si las circunstancias han cambiado(otra habitación, más o menos luz, roces,sonidos, ausencia de los padres, etc.), elcerebro se activa, y resulta más difícil volveral sueño tranquilo.Por eso, las intervenciones que proponendiversas obras muy en boga hoy en díase refieren a cómo establecer unas circunstanciasfijas, y cómo deshabituar albebé a las intervenciones de los padreshaciendo que éstos respondan de formadiferente (no coger en brazos, no acunar,etc.) y dejando un tiempo de latencia, queprogresivamente se alarga, de modo que elbebé pueda desarrollar la capacidad paradormirse por sí solo.El sueño del bebé y la lactancia maternaUn caso especial lo constituyen losbebés que toman el pecho. Por una parte,en la alimentación natural que debe ser ademanda, se producen muchas tomasdurante la noche (Tabla II), y esto hace que

Seguimiento de la lactancia265durante los despertares, las condicionesexternas clave sean la presencia de la madrey la disponibilidad del pecho. Esto no suponeningún problema en la mayoría de lasfamilias y culturas. Pero en el último mediosiglo, y circunscrito a las civilizaciones“occidentales” (exceptuando Japón) pareceque esta conducta normal es consideradapatológica.Para dar el pecho por la noche, resultamucho más cómodo para la madretener a su lado al bebé. Esto le evita tenerque cambiar de postura, salir de la habitación,enfriarse, etc. y además, resultamucho más fácil para ella reanudar el sueño.Muchas madres entrevistadas que compartenla cama con sus bebés, refierenmenor número de tomas nocturnas de suhijo de las que registran las cámaras devídeo que les estudian. Es decir, que lasmadres no han visto disminuida su calidadde sueño.Existe mucha controversia acerca delas ventajas y los eventuales riesgos del“colecho”. Teniendo en cuenta que la lactanciamaterna constituye un factor protectorfrente al síndrome de muerte súbitadel lactante (SMSL), para minimizar losposibles peligros para el bebé de compartirla cama con adultos sólo es necesariotener en cuenta cuatro condiciones: que lacama sea lo suficientemente amplia, que elcolchón sea moderadamente rígido, evitarcobertores o edredones pesados y que nose fume en la habitación.El peligro de aplastamiento del bebépor la madre es muy bajo excepto en casode mujeres bajo los efectos de alcohol ofármacos depresores del SNC, o en aquellascon obesidad extrema que les dificultelos cambios de postura sin ayuda.Por otra parte, el mayor número detomas nocturnas se correlaciona positivamentecon la duración de la lactancianatural.Consejos que se pueden dar a los padresacerca del sueño del bebé amamantado ylos despertares nocturnos• Es normal que los bebés tomen el pechovarias veces por la noche (entre 1 y 5veces).• Después de mamar, el niño volverá adormirse rápidamente, y la madre también.Las hormonas de la lactancia facilitanel sueño de la madre y la composiciónde la leche materna del bebé.• Por la noche puede resultar más cómodopara la madre tener al bebé en lamisma cama.• Si la madre elige esta opción, asegúresede que la cama es amplia para lostres, el colchón no demasiado blandoy por favor ¡no fumen en la habitación!• Solo los padres deben decidir hastacuándo desean tener al bebé en la mismahabitación o la misma cama. Noexiste ninguna prueba que indique quees mejor que el bebé esté en habitaciónindependiente. Es más una cuestión decultura y una opción personal de cadafamilia.• El bebé debe aprender por sí solo a conciliarel sueño. Intenten no hacer nada“extra” aparte de darle el pecho. Nole cambien de pañales a menos que estédemasiado sucio o dé muestras de incomodidad.

266 Lactancia materna: Guía para profesionales• Algunos bebés aprenden antes queotros a dormirse solos. La mayoría nonecesitan ayuda de ninguna clase.• A los 4 meses sólo el 50% de los bebésduermen 6 horas de un tirón. A los 9meses, lo logran ya el 96%.• Algunos bebés no son capaces de relajarse.Es más, la mayoría de las intervencionesque hacen sus padres (mecerlos,acunarlos, darles palmaditas, etc.)parecen empeorar la situación, les excitanaún más.• Si el temperamento de su hijo es unpoco “difícil”, observe su comportamiento.No siempre es fácil descubrirla mejor manera de ayudarle a relajarse.Tampoco lo es para los especialistas.De todas formas, pida ayuda.RECUERDEDificultades en relación al sueño de losbebésLos pediatras:• Desconocen el patrón normal de sueñode los bebés.• Disponen de poco tiempo en la consultapara explorar el comportamientodel bebé.• No suelen investigar las expectativasy creencias de los padres acerca de lacrianza.Los niños:• Tienen un patrón madurativo irregularde un niño a otro.• El patrón normal incluye frecuentesdespertares nocturnos hasta los 12meses de edad.• El bebé debe aprender a dormirse porsí solo. No se puede influir en lamadurez cerebral desde fuera.• El temperamento influye de formanotable en el establecimiento de ritmosregulares.• Los bebés “especiales” o “difíciles”requieren atención especial.Los padres:• Creencias y cogniciones acerca de lacrianza de los bebés en general.• Vivencias y sentimientos frente alcomportamiento de su hijo.• Influencias del entorno familiar ysocial.La sociedad:• Escasa valoración de la lactanciamaterna.• Búsqueda de soluciones inmediatas yexternas.• Difusión de modelos de crianza “occidentales”como los únicos buenos odeseables.La lactancia materna:• Influye en la regulación del sueñopues suelen requerirse más tomas nocturnas.• Retarda el logro de sueño ininterrumpido(tanto en la madre como enel bebé).• Pero contribuye a otros tipos de autorregulación.• Tiene muchas otras ventajas para elbebé, la madre, la familia y la sociedad.

Seguimiento de la lactancia267BIBLIOGRAFÍAArmstrong KL, Quinn RA, Dadds MR. The sleeppatterns of normal children. Med J Aust1994; 161:202-206.Brazelton TB, Nugent JK. Escala para la evaluacionde comportamiento neonatal. 1997.Barcelona, Ed. Paidós.Ferber R. Solucione los problemas de sueño desu hijo. 1993. Barcelona, Ed. Medici.Goldberg S. Attachment and development.2000. London, Arnold Publishers. Texts in developmentalpsychology. Smith P.González C. Bésame mucho (Cómo criar a tushijos con amor). 4ª ed. Madrid: Temas de HoyS.A. Col. vivir Mejor; 1999.Latz S, Wolf AW, Lozoff B. Cosleeping in context:sleep practices and problems in young childrenin Japan and the United States. ArchPediatr Adolesc Med 1999; 153: 339-346.Lawrence RA. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4ª edición. Madrid1996: Mosby/Doyma;1996.Lundqvist-Persson C. Correlation between levelof self-regulation in the newborn infant anddevelopmental status at two years of age. ActaPaediatr 2001; 90:345-350.Michelsson K, Rinne A, Paajanen S. Crying, feedingand sleeping patterns in 1 to 12-month-oldinfants. Child Care Health Dev 1990; 16:99-111.Morrell JM. The role of maternal cognitions ininfant sleep problems as assessed by a new instrument,the maternal cognitions about infantsleep questionnaire. J Child Psychol Psychiatry1999; 40:247-258.Mosko S, Richard C, McKenna J. Maternal sleepand arousals during bedsharing with infants.Sleep 1997; 20:142-150.Nikolopoulou M, James-Roberts I. Preventingsleeping problems in infants who are at risk ofdeveloping them. Arch Dis Child 2003; 88:108-111.Pollard K, Fleming P, Young J, Sawczenko A,Blair P. Night-time non-nutritive sucking ininfants aged 1 to 5 months: relationship withinfant state, breastfeeding, and bed-sharing versusroom-sharing. Early Hum Dev 1999;56:185-204.Scher A. Attachment and sleep: a study of nightwaking in 12-month-old infants. Dev Psychobiol2001; 38:274-285.Singh H, Gill PJ, Soni RK, Raizada N. Sleeppattern and night awakening in healthy infants.Indian Pediatr 1992; 29:1373-1377.Yilmaz G, Gurakan B, Cakir B, Tezcan S. Factorsinfluencing sleeping pattern of infants. TurkJ Pediatr 2002; 44:128-133.LOS CÓLICOS Y EL LLANTOAna Martínez RubioDurante las primeras semanas de vida,el bebé solamente dispone de una vía paracomunicarse con su entorno: el llanto. Yal igual que lo que ocurre con las hembrasde todos los mamíferos para quienes la llamadade su cría es perfectamente distinguiblede otra, las madres humanas siempretienden a responder de forma específicaal llanto de su propio hijo.El llanto aparentemente inmotivado delos primeros meses tiene una clara funcióndesde el punto de vista evolutivo y de lasupervivencia de la especie humana: se tratade obtener mayor frecuencia de alimentosy cuidados. Este tipo de llanto desaparecevarios meses después, lo que sugiereun patrón madurativo.En la actualidad, el término “cólico”se ha divulgado entre la población general

268 Lactancia materna: Guía para profesionalesen los países industrializados (al igual queotros términos de las ciencias biomédicas)y es utilizada con frecuencia para definirlos episodios de llanto considerados “excesivos”.De hecho, es el estudio de grandesseries, hasta un 80,1% de las madres consideranque sus bebés lloran de forma excesiva,aunque si se aplicaran los criterios deWessel para definir el cólico, sólo los cumpliríanun 16,3% de niños de la mismamuestra.Conviene tener en cuenta que cuandoWessel publicó su definición de los cólicosen 1954, existían grandes diferencias conla situación actual en cuanto a tipos de cuidadosperinatales de las madres e hijos,estilos de funcionamiento de los centrossanitarios y modelos educativos en la sociedadgeneral. Las fórmulas lácteas de aquellaépoca también eran muy distintas de lasactuales y no se había empezado a contemplarel estudio de la lactancia maternadesde un punto de vista científico. Además,en su estudio también se incluyeron bebésque tenían vómitos y otros trastornos.En la actualidad, todas las revisionessobre las teorías clásicas para explicar laetiología del cólico del lactante estándemostrando que ni la teoría de los gases,ni la intolerancia a las proteínas de la lechede vaca tienen validez en la mayoría de loscasos. Cuando el bebé llora, inevitablementese encoge, flexiona el cuerpo, losmiembros, los dedos... esto, que ha sidointerpretado como signo de dolor abdominal,en realidad es un movimiento automático,como el balanceo de los brazosal caminar o la sacudida del cuello al estornudar.Ésta y muchas otras observacioneshan llevado a considerar que el origende los cólicos no se encuentra en el aparatodigestivo, sino que es más probable queesté en el sistema nervioso del bebé y en suentorno.El llanto del bebé es una señal. Escomunicación. En algunos casos, es tambiénun síntoma (de dolor) o un signoexterno de que algo va mal. Pero en lamayoría de los casos de bebés sanos (unade las condiciones que define a los cólicosclásicos), no concurre ninguna anomalíani enfermedad física demostrada.El bebé dispone de una única “palabra”para comunicar sus necesidades yéstas pueden ser muy diferentes. Tambiénvaría la interpretación que de dicha señalhacen los padres y adultos que le rodean.Y en eso hay grandes diferencias entre lasculturas y los individuos.Actualmente, las investigaciones en cursoponen en evidencia que el llanto excesivotiene su origen tanto en las característicasdel bebé como en el impacto delllanto sobre los padres y su reacción al mismo.El temperamento del bebé, o sea, elmodo habitual de reaccionar, que ya semanifiesta desde las pocas horas de vida,incluye varios campos de observación delcomportamiento y dentro de cada uno hayuna amplia gama de niveles de respuesta(ver cuadro). Las madres de bebés lloroneso con cólicos clásicos tienden a definirel temperamento de sus hijos como más“intenso”, menos “distraíble”, más “persistente”,o con “humor más negativo”. Eltemperamento es el predictor más sensiblede la duración e intensidad del llanto delbebé.

Seguimiento de la lactancia269La adaptación del neonato a la vidaextrauterina. Rara vez las personas piensanen la dificultad que debe suponer paraun recién nacido pasar del medio termodinámicamenteestable de la cavidadamniótica, al mundo exterior. Afuera latemperatura presenta variaciones, los sonidosy luces tienen mayor intensidad, el bebées sometido a cambios de postura sin queél pueda controlarlo, su aparato digestivoempieza a ser llenado y vaciado de formaperiódica... En suma: todos sus sentidosreciben numerosos estímulos nuevos a lolargo del día, por lo que a medida quepasan las horas su cerebro acumula tensiónque deberá liberar por medio del llanto.El hecho de que los bebés de todas lasculturas lloren en general por la tarde, ycon un pico de mayor frecuencia entre la3º y la 8ª semana de vida parecen apoyareste punto, de modo que el llanto tiene unpapel modulador y madurativo. Si embargo,la duración del llanto será diferente encada cultura dependiendo de las prácticasde crianza (cuidados, atención prestada,apaciguamiento y alimentación).También se ha documentado el impactode factores ambientales que puedeninfluir en la intensidad del llanto y en eltemperamento de los bebés, tales como elestrés materno durante la gestación, el consumode drogas, el tabaco, etc.Del otro lado están los padres. ¿Cómoviven ellos el llanto del bebé? ¿Se sientencompetentes en su capacidad como padreso el llanto de su hijo les hace sentirse cuestionados?¿Esperabanun bebé pacífico?¿Han vivido cerca de otros niños pequeños?¿Se sienten criticados o apoyados porla generación anterior? Todo esto condicionael modo en que ellos van a responderal llanto: coger al bebé o de un modou otro, acunarlo, darle infusiones, alimentarlo,etc. son sólo algunas de las posiblesrespuestas. Y pueden ser eficaces para calmaral niño, o al contrario, contribuir aincrementar su distrés. Una prueba de laimportancia de estas percepciones paternases el hecho de que los padres toleranmucho mejor el llanto de su segundo hijo,se sienten más competentes como padres.Además de todo esto, en la sociedadindustrializada actual convergen diversasrazones que contribuyen a disminuir latolerancia de los padres al llanto de losniños, entre ellas podemos señalar:• El desconocimiento de los patrones normalesde llanto (y de otros muchoscomportamientos normales del bebé yel niño).• Las expectativas poco realistas de lavida con un bebé (idealización de lafigura del hijo).• El hijo contemplado como un logro ouna “autorrealización” de la pareja ola mujer, en lugar del hijo como destinatariodel amor generoso, aceptadotal como es.• La costumbre y la facilidad para buscaruna solución inmediata para todotipo de problemas que además procedede una fuente exterior en lugar delos propios recursos.El papel que juega la lactancia maternaen el llanto del bebé es muy importante.Por un lado constituye un factorprotector frente al cólico: lloran menoslos bebés amamantados a demanda (secalman antes por dos motivos: el aumentodel número de tomas al día y del tiem-

270 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I.IntervenciónSimeticona (antiflatulentos)Sustituir fórmula normal por leche de sojaSustituir fórmula normal por hidrolizadode caseínaFórmula baja en lactosaSuprimir lácteos en la dieta de la madreAnticolinérgicos (diciclamina)InfusionesTener en brazos más tiempoAcunar con un motorDisminución de estímulosCambios en la respuesta de los padres que incluyen:Conocer patrón normal de llantoResponder pronto al llantoTomar en brazosAlimentar a demandaResultadoIgual efecto que placeboSin efectoEficaz sólo en algunos bebés con lactanciaartificialSin efectoEficaz en algunos casos con historia familiarde intolerancia a PLV y/o intolerancia alactosaEficaz porque adormece. Pero con alto riesgode efectos tóxicosSin efecto. Interfieren con lactancia maternaPoco efectoPoco eficazEficacia desconocidaBastante eficazpo que son tenidos en brazos). Pero, porotra parte, la inseguridad por el origendel llanto resulta ser en el principal motivopara la suplementación o el destete.A medida que se ha estudiado la fisiologíade la lactancia se ha comprobado queel llanto de algunos bebés es un signo deque “algo no funciona” en la misma. Porejemplo, un bebé que no se coge bien alpecho y por tanto obtiene menos leche llorarámás. Frecuentes cambios de pecho,que hacen que el bebé tome más proporciónde leche “del principio”, de mayorcontenido en lactosa, puede generarle másmolestias abdominales.Acerca de la eficacia de las diversas intervencionespara solucionar los “cólicos” quese han propuesto en la literatura médica,diversas revisiones y metaanálisis indican loque se muestra en la tabla I.Es conveniente orientar a todas lasfamilias que tienen un bebé acerca delmodo más sensible y eficaz de abordar elllanto. Esto constituye una actuación preventiva.Aunque en muchos casos se requieranmás intervenciones a demanda de lospadres, las ideas principales a transmitirlesson las siguientes:• Cuando un bebé llora no es por capricho:quiere decir algo. Es conveniente

Seguimiento de la lactancia271tomarlo en brazos cuanto antes paraintentar comprenderle mejor.• Responder cuanto antes al llanto delbebé contribuye a que éste pueda cesarantes. Muchos bebés no son capacespor su temperamento de calmarse porsí solos.• Las necesidades del bebé incluyen elhambre, la sed y otras molestias físicas.Pero también el cansancio, la inseguridado la necesidad de contacto.• Tener al bebé en brazos no es en modoalguno una forma de malcriarle nihacerle consentido. Por el contrario esfavorecer que el bebé confíe en lospadres, se relaje y pueda aprender nuevasformas de comunicarse.• Si parece que el bebé tiene hambre, convieneofrecerle el pecho, sin importarcuánto tiempo hace de la última toma.Dar el pecho a demanda no conduce aobesidad ni sobrealimentación; no producegases ni malas digestiones. Tampocodañará los pezones siempre ycuando el bebé esté bien cogido alpecho.• A veces el bebé desea succionar aunqueno tenga hambre. Se le puede permitirque succione el dedo o un chupete(si bien este último debe evitarsedurante el primer mes de vida, puespuede interferir con el aprendizaje deuna succión eficaz del pecho materno).• Si parece que el motivo del llanto no esel hambre ni la necesidad de succión,conviene sostener al bebé en brazos,procurando estar en lugar tranquilo, yno cambiar a menudo al niño de postura.• Muchos bebés se relajan si son acarreadossujetos al cuerpo de un adulto,bien con una mochila porta-bebés,bien por medio de una franja de tela.Hoy en día esto sigue constituyendouna práctica habitual en medio mundoy ha sido la norma durante variosmiles de años. Esto no causa daños alos bebés y permite a la madre mayorlibertad de movimientos.• Algunas prácticas tradicionales para calmara los bebés pueden ser ineficaceso incluso francamente perjudiciales. Sedeben evitar las infusiones y medicamentos.Tampoco se debe sacudir, palmearo agitar al bebé. Si el llanto delbebé resulta insoportable para el padreo madre, conviene que pidan ayuda hastaque ellos mismos estén más relajados.• Un trato más humano hacia el bebé yuna lactancia materna exitosa contribuyenal desarrollo de un buen apegoentre madre e hijo, constituyendo factoresprotectores frente al maltratoinfantil.RECUERDEFactores implicados en el llantoEl bebé• Período de adaptación neonatal:- Pico de llanto “normal”.- Llanto como “válvula de escape”.• Dificultades particulares: estrés, drogaso tabaco maternos, etc.• Su temperamento, que incluye aspectoscomo:

272 Lactancia materna: Guía para profesionales- Capacidad para tranquilizarse.- Nivel de actividad.- Sociabilidad.- Adaptabilidad.- Ritmo.- Grado de distraibilidad o persistencia.- Estado de ánimo o humor.- Sensibilidad.- Intensidad.Los padres• Su percepción del llanto.• Emociones que les desencadena.• Entorno familiar, cultural, social.• Ideas de crianza y educación dominantes.• Tiempo de respuesta.• Forma de responder al llanto del bebé:- Cogerle en brazos.- Ofrecer el pecho.- Alimentar a demanda.- Mecimientos.- Infusiones.- Medicamentos.- Buscar ayuda externa.CRITERIOS DE WESSEL PARADEFINIR EL CÓLICOLactante aparentemente sano que tieneepisodios de llanto inconsolable, duranteal menos 3 horas al día, al menos 3días a la semana, durante los cuales elbebé se agita, flexiona los miembrosinferiores, su rostro se pone rojo, suabdomen duro y, en ocasiones, se acompañade ventosidades.BIBLIOGRAFÍABarr RG, Elias MF. Nursing interval and maternalresponsivity: effect on early infant crying.Pediatrics 1988; 81:529-536.Barr RG. Normality: a clinically useless concept.The case of infant crying and colic. J DevBehav Pediatr 1993; 14:264-270.Cirgin Ellett ML. What is known about infantcolic? Gastroenterol Nurs 2003; 26:6065.Clifford TJ, Campbell MK, Speechley KN,Gorodzinsky F. Sequelae of infant colic: evidenceof transient infant distress and absenceof lasting effects on maternal mental health.Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:1183-1188.Dihigo SK. New strategies for the treatment ofcolic: modifying the parent/infant interaction.J Pediatr Health Care 1998; 12:256-262.Don N, McMahon C, Rossiter C. Effectivenessof an individualized multidisciplinary programmefor managing unsettled infants. J PaediatrChild Health 2002; 38:563-567.Lehtonen L, Korhonen T, Korvenranta H. Temperamentand sleeping patterns in colickyinfants during the first year of life. J Dev BehavPediatr 1994; 15:416-420.Lehtonen L, Korvenranta H. Infantile colic. Seasonalincidence and crying profiles. Arch PediatrAdolesc Med 1995; 149:533-536.Lucassen PL, Assendelft WJ, van Eijk JT, GubbelsJW, Douwes AC, van Geldrop WJ. Systematicreview of the occurrence of infantile colicin the community. Arch Dis Child 2001; 84:398-403.Saavedra MA, da Costa JS, Garcias G, HortaBL, Tomasi E, Mendonca R. [Infantile colic incidenceand associated risk factors: a cohortstudy]. J Pediatr (Rio J ) 2003; 79:115-122.

Seguimiento de la lactancia273SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS YMINERALESN. Marta Díaz GómezEl aporte de vitaminas y minerales através de la leche materna es particularmenteimportante cuando no pueden sersintetizados por el lactante, como en el casode la vitamina A, el hierro, el yodo y el cinc,que cumplen una función primordial en elneurodesarrollo y la inmunidad.Hay que tener en cuenta las posiblesinteracciones entre nutrientes y el estrechomargen de seguridad entre el nivel de ingestadeseado y el nivel peligroso, lo que haceser muy cautos a la hora de establecer unapolítica general de suplementación durantela lactancia.Para fijar la necesidad de administrarsuplementos se debe tener en cuenta elpaso transplacentario de los diferentesmicronutrientes, que determina las reservasde que dispone el niño al nacer, asícomo su contenido y biodisponibilidaden la leche materna. La vitamina K prácticamenteno atraviesa la placenta. Lasvitaminas A, D y E atraviesan la placenta,aunque en cantidades pequeñas, mientrasque las vitaminas hidrosolubles y losoligoelementos, como el hierro, cobre ycinc atraviesan la placenta con facilidady el niño tendrá al nacer suficientes reservas.La concentración de la mayoría de lasvitaminas en la leche humana guarda unaalta correlación con su ingesta por lamadre, en cambio las concentraciones deminerales no suelen correlacionarse con laingesta, con algunas excepciones, como elselenio y el yodo, que sí están influenciadospor la dieta materna.En el caso de algunos micronutrientes,como la vitamina E, el ácido fólico y elcinc, el organismo materno dispone deunos mecanismos homeostáticos, no bienconocidos, que aseguran un aporte adecuadoa través de la leche materna. Se sabeque en situaciones de hipovitaminosis E elcontenido de esta vitamina en la lechematerna es adecuado, lo que sugiere quedurante la lactancia se pone en marchaalgún mecanismo que moviliza la vitaminaE contenida en los depósitos maternospara asegurar un aporte adecuado al lactante.También se ha demostrado quedurante la lactancia la glándula mamariatiene prioridad para el uso de folatosobre el sistema hemopoyético materno,de manera que, incluso cuando disminuyenlos niveles de folato en suero y eritrocitosde la madre, los niveles en la lechematerna permanecen estables. Por último,se ha demostrado que como respuesta a lamayor demanda de cinc durante la lactancia,aumenta su absorción intestinalhasta cerca del doble y al mismo tiempodisminuye la eliminación urinaria y fecal.Estos mecanismos homeostáticos para conservarel cinc se cree que operan al máximoen situaciones de baja ingesta dietética.Por otro lado, diversos estudios handemostrado la alta biodisponibilidad delos minerales contenidos en la leche materna,lo que parece guardar relación con suunión a una fracción de proteínas de bajopeso molecular, que aumenta su biodisponibilidad.En el caso del hierro se atribuyea los niveles más altos de vitamina C y de

274 Lactancia materna: Guía para profesionaleslactosa en la leche materna, que facilitansu absorción.En general, el contenido en macro ymicronutrientes de la leche humana cubrede forma adecuada las necesidades del lactantedurante los primeros 6 meses de vida.La necesidad de administrar suplementos,prácticamente queda limitado al yodo,durante el embarazo y la lactancia, la vitaminaK en el período neonatal inmediatoy la vitamina D en algunas circunstancias,que comentaremos.Administración de suplementosa las madres lactantesYodoEl contenido en yodo de la leche maternavaría en función de la ingesta materna.La OMS ha recomendado la yodación universalde la sal como una medida eficazpara conseguir la erradicación de los trastornospor déficit de yodo, que en la actualidadtienen una alta prevalencia en numerosospaíses del mundo, incluido el nuestro.Se debe promover el consumo de salyodada durante el embarazo y lactanciay administrar a la madre un suplemento de200 mg/día de yodo, para de esta maneraasegurar que el lactante recibe un aporteadecuado a través de la leche materna yevitar el daño cerebral por déficit de hormonastiroideas.Situaciones especiales en las que puede sernecesario administrar otros suplementosa las madres lactantesEn las madres vegetarianas estrictasexiste un riesgo elevado de déficit en vitaminaB12, ya que esta vitamina se encuentraunida a las proteínas animales y estáprácticamente ausente en las proteínasvegetales. También se han publicado casosde déficit de vitamina B12 en lactantes demadres sometidas a intervenciones quirúrgicasde derivación gástrica.El déficit de vitamina B12 en etapas tempranasde la vida puede causar una atrofiacerebral, con daño neurológico permanente.Para evitarlo es importante que enlas circunstancias señaladas, la madre tomesuplementos de vitamina B12 durante todoel embarazo y la lactancia (2,6 μg /día).El ejercicio físico aumenta la utilizacióny la excreción de vitamina B6. El usoprolongado de anticonceptivos hormonalestambién conduce a niveles séricos bajosde vitamina B6 en la leche materna. El déficitde esta vitamina puede producir alteracionesneurológicas en el lactante. Porello se aconseja administrar suplementosde vitamina B6 (2 mg/día) a las madres lactantesque practiquen un ejercicio físicointenso, especialmente si existen antecedentesde empleo prolongado de anticonceptivosorales.El tabaquismo materno aumenta losrequerimientos de vitamina C, por lo quese recomienda que las madres fumadorastomen suplementos de esta vitamina (100mg/día).Administración de suplementos a loslactantes menores de 6 meses de edadVitamina KLa vitamina K prácticamente no atraviesala placenta, por lo que el niño tiene

Seguimiento de la lactancia275al nacer escasas reservas corporales de estavitamina. Por otro lado, su contenido enel calostro y en la leche madura es bajo yaun cuando la ingesta de vitamina K en lamadre sea adecuada, sus niveles en la lecheson insuficientes para cubrir las necesidadesdel niño. La profilaxis con vitamina Kes, por tanto, necesaria en todos los niñoscon lactancia materna para prevenir laenfermedad hemorrágica del recién nacido,que puede condicionar una hemorragiaintracraneal responsable de la muerteo graves secuelas neurológicas. El riesgo esmayor en los recién nacidos afectos de algunaenfermedad que condicione malabsorciónde grasas, como fibrosis quística oatresia biliar.La profilaxis con vitamina K se puederealizar por vía intramuscular o por víaoral. La pauta tradicional, que consiste enla administración de una única dosis de1 mg de vitamina K intramuscular inmediatamentedespués del nacimiento, ademásde los posibles efectos adversos asociadosa la inyección, tiene el inconvenientede que va seguida de un importante picode elevación de los niveles plasmáticos devitamina K, lo que aumenta el riesgo deefectos adversos. Por otro lado, los vehículosquímicos que incluye esta presentacióntambién podrían ser responsables deefectos secundarios.Por vía oral, para que sea eficaz, sedeben administrar tres dosis de 2 mg: alnacer y a los 7 y 28 días después del nacimiento.Esta pauta de administración oraltiene el inconveniente de una menor tasade cumplimiento y de que su biodisponibilidades menor que el preparado intramuscular.Vitamina DEl aporte de vitamina D a través de laleche materna no cubre los mínimos recomendadospara asegurar la mineralizaciónapropiada, pero dada la gran capacidad quetiene la piel para producir esta vitaminabajo la influencia de la luz ultravioleta, lanecesidad de administrar suplementos espoco frecuente, y queda limitada a aquellosniños con piel oscura (en los que la síntesiscutánea de vitamina D es menor) oinadecuada exposición a la luz solar, loshijos de madres vegetarianas estrictas, querestringen la ingesta de alimentos ricos envitamina D y los lactantes prematuros. Ladosis diaria recomendada es de 200-400 UIen estos grupos seleccionados de lactantes.Se deben tomar precauciones para evitarerrores en la dosificación que den lugar auna intoxicación por vitamina D, ya quelas soluciones disponibles para uso pediátricoestán muy concentradas.Suplementos en los lactantes prematurosHay que considerar aparte la situaciónde los niños prematuros. Debido a la inmadurezmetabólica y gastrointestinal, lasmenores reservas de nutrientes que tiene alnacer, la patología intercurrente y su rápidoritmo de crecimiento, la leche maternano cubre todas las necesidades de mineralesy de vitaminas, especialmente las deaquellos con un peso al nacimiento inferiora los 1.500 g.Ya hemos comentado que los niños prematurosdeben recibir suplementos de vitaminaD3 (400 UI / día). En cuanto al hierro,a pesar de que su contenido en la lechematerna es bajo, su alta biodisponibilidad,unido al hecho de que el niño nacido a tér-

276 Lactancia materna: Guía para profesionalesmino tiene suficientes reservas corporales,explica que los niños alimentados con lactanciamaterna exclusiva durante los primeros6 meses de vida tienen un riesgo muybajo de sufrir anemia ferropénica. Pero enel caso de los prematuros, los depósitosneonatales de hierro pueden agotarse antesque en los recién nacidos a término. Poreste motivo se recomienda que los lactantesprematuros reciban suplementos de hierro(2 mg/kg/día de hierro elemental) a partirde los 2 meses de edad corregida.El contenido en cinc de la leche maternaes bajo para lograr una adecuada retencióny evitar la depleción de los depósitoscorporales de cinc en los prematuros. Estosniños pueden beneficiarse de un aportesuplementario de cinc hasta la edad en quese comiencen a introducir alimentos complementariosque aporten cinc.En el momento actual no se dispone deensayos clínicos randomizados que evalúende forma adecuada el efecto de la suplementacióncon calcio y fósforo. En los pocosensayos clínicos realizados, estos mineralesse administran en fortificadores de la lechematerna que contienen otros componentes(la mayoría de los preparados contienenproteínas, carbohidratos, calcio, fósforo,magnesio y sodio y cantidades variables decinc, cobre y vitaminas). Por otro lado, laadministración de suplementos de calcio yfósforo puede afectar la absorción de grasas,probablemente debido a que alteran losglóbulos de grasa de la leche, produciendola liberación de ácidos grasos, que alunirse a los minerales forman jabones queobstaculizan la absorción de grasas.Habitualmente, los fortificadores seadministran durante el ingreso hospitalarioy se suspenden cuando el prematuro escapaz de alimentarse directamente al pecho,pero se han descrito casos de hipofosfatemiavarias semanas después del alta, enprematuros que habían recibido lechehumana enriquecida durante su hospitalización.Por este motivo, especialmente enlos prematuros con menos de 34 semanasde gestación o con menos de 1.800 g alnacer, se recomienda practicar tras el altacontroles clínico-analíticos, de forma periódica,que incluyan indicadores bioquímicosde déficit de micronutrientes (nivelesséricos de cinc, fósforo, fosfatasas alcalinasy ferritina). Si se detecta alguna deficienciase deben administrar suplementos.Un problema práctico que se planteacuando surge la necesidad de administrarfortificadores de la leche materna en la etapaen la que el niño es capaz de alimentarsedirectamente al pecho, es la interferenciacon la lactancia. Para evitarlo se puedeutilizar en vez del biberón, un vasito oun suplementador de lactancia.Administración de suplementos a loslactantes mayores de 6 meses de edadComo ya hemos comentado, en general,los minerales y vitaminas aportadosa través de la leche materna cubren de formaadecuada las necesidades de los niñosnacidos a término hasta los 6 meses deedad. A partir de entonces, los requerimientosde hierro, así como de otros mineralesy vitaminas, no pueden ser cubiertospor la leche materna y han de ser proporcionadospor alimentos complementarioscomo los cereales enriquecidos con hierroy frutas con alto contenido en vitamina C,

Seguimiento de la lactancia277ya que esta vitamina aumenta la biodisponibilidadde hierro a partir de la dieta ytiene asimismo importancia como antioxidantey en la síntesis de neurotransmisores.También se deben incluir carnes,ricas en hierro y en cinc, así como yogur yotros productos lácteos, ricos en calcio.FlúorSe ha demostrado que los niños con lactanciamaterna tienen menos caries y unasalud dental mejor que los que reciben lactanciaartificial. Actualmente no se recomiendaadministrar suplementos de flúora los menores de 6 meses. A partir de los 6meses de edad la necesidad de recibir suplementosde flúor depende del nivel de flúorcontenido en el agua de consumo habitual(agua potable o agua envasada). Únicamentecuando el contenido en flúor del aguaes inferior a 0,3 mg/L se recomienda administrarsuplementos de flúor (0,25 mg/día)a partir de los 6 meses de edad.RECUERDESi se trata de una madre sana, capaz deproducir una cantidad adecuada deleche, basta con proporcionarle una guíadietética sobre la forma de obtener losnutrientes necesarios a partir de una dietavariada y balanceada y recomendarleel consumo de sal yodada. Con laexcepción del yodo, en la mayoría delos casos no tiene que recibir ningúnotro suplemento durante la lactancia.Está indicado administrar suplementosde algunas vitaminas a las madres lactantessi se dan circunstancias especiales,como: dieta vegetariana estricta (vitaminaB12), ejercicio físico intenso (vitaminaB6) y tabaquismo (vitamina C).Todos los lactantes deben recibir suplementosde vitamina K en el período neonatalinmediato.Hay que administrar suplementos devitamina D3 si se dan situaciones deriesgo de desarrollar déficit de esta vitamina:niños con piel oscura, inadecuadaexposición a la luz solar, hijos demadres vegetarianas estrictas y lactantesprematuros.Los lactantes prematuros también debenrecibir suplementos de hierro a partirde los 2 meses de edad.Únicamente se debe administrar suplementosde flúor a los lactantes mayoresde 6 meses de edad, cuando el contenidoen flúor del agua de consumo habitualsea inferior a 0,3 mg/L.BIBLIOGRAFÍACentres for Disease Control and Prevention. Fluoriderecommendations work group. Recommendationsfor using fluoride to prevent andcontrol dental caries in the United States.MMWR Recomm Rep 2001; 50 (RR-14): 1-42.Díaz Gómez NM, Domenech E, Barroso F. Elementostraza y factores de crecimiento en el períodoperinatal. An Esp Pediatr 1996; 44:351-356.Doménech E, Díaz-Gómez NM, Barroso F, CortabarriaC. Zinc and perinatal growth. EarlyHum Develop 2001 (Suppl 65): S111-S117.

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Seguimiento de la lactancia279elementos antiinfecciosos y a los factoresde crecimiento epitelial aportados por laleche materna.En las infecciones respiratorias, tantoinferiores como superiores, el mecanismode la lactancia materna, más fisiológico yautorregulado por el propio lactante, en elque hay una integración de la respiracióncon la deglución, será beneficioso para aminorarla dificultad respiratoria inherente aeste tipo de enfermedades. La alimentacióncon pequeñas cantidades y pausas frecuentes,prudente en caso de bronquiolitis,también se verá facilitada. En caso dehospitalización, por bronquiolitis o neumonía,si el lactante puede comer, directamenteo por sonda nasogástrica, la mejoropción es la leche de su madre.Si bien las gastroenteritis en niños alimentadoscon lactancia materna exclusivason extraordinariamente raras, puedenocurrir, en cuyo caso no hay que suspenderla lactancia materna en ningún momento.La baja carga osmolar y la especificidadde especie de la leche materna contribuyea una mejor tolerancia, un excelenteaporte nutricional y una fácil hidrataciónpese a fiebre u otras pérdidas hídricasy de solutos por diarrea (al igual quepor la excesiva mucosidad generada en lasinfecciones de las vías respiratorias). Elaporte inmunológico y antiinfeccioso de lalactancia aminora la sintomatología y acortala duración de los episodios de gastroenteritis.Las diarreas provocadas porlaxantes, antibióticos u otros medicamentosque pueda haber tomado la madre suelenser leves y autolimitadas, mejorando alsuspender la medicación en la madre. Hayun caso publicado de colitis pseudomembranosaen un lactante cuya madre tomabaciprofloxacino y otro tomando clindamicinaasociada a gentamicina. Se hanpublicado casos de diarrea sanguinolentaen lactantes muy pequeños que mejoraronal suspender la leche de vaca de la dietamaterna, interpretándose como una colitisinducida por proteínas de vacuno.La hospitalización de un lactante no esmotivo para suspender la lactancia materna;muy al contrario, es responsabilidadde los profesionales sanitarios el asegurarla continuidad de la misma con estrategiasadecuadas que la faciliten. En todos loscasos se debe evitar la separación de lamadre, promoviendo el ingreso conjunto.Ninguna enfermedad aguda del lactantecontraindica de modo definitivo la lactanciamaterna y muy pocas autorizan la separaciónmadre-hijo. Si el lactante está lo suficientementebien como para alimentarsedebe hacerlo con la leche de su madre, seamamando directamente o administrándoleleche materna extraída. Si por la gravedadde la enfermedad hay que establecerun período de ayuno, la madre deberáser instruida en cómo mantener la producciónde leche (ver capítulo Extraccióny almacenamiento de leche humana). Laleche materna tiene además un enormevalor añadido: el consuelo, la proteccióny el calor materno aportados al lactar, contribuyena aminorar el estrés inherente ala enfermedad u hospitalización.En la mayoría de intervenciones quirúrgicasel lactante podrá mamar hasta 2a 3 horas antes de la anestesia ya que elvaciamiento gástrico de leche materna esrápido y, en general, puede volver a mamaren cuanto se despierte de la anestesia; la

280 Lactancia materna: Guía para profesionalesleche materna facilita la recuperación dela motilidad intestinal.Lactancia en algunas enfermedades menoscomunes y rarasCeliaquía. No hay ninguna contraindicación,sino todo lo contrario, en que unlactante celíaco tome leche materna que vaa ser mejor tolerada que las fórmulas artificiales.La lactancia materna, especialmentesi se mantiene más allá del períodode introducción del gluten, retrasa la apariciónde celiaquía.Los lactantes afectos de fibrosis quísticao mucoviscidosis tolerarán mejor la lechematerna y se beneficiarán de su mejor digestibilidady propiedades antiinfecciosas. Sueleser necesaria la administración de enzimaspancreáticas. Lamentablemente, en unacultura de falta de confianza en la lactancianatural, la clínica de la enfermedad conducecon demasiada frecuencia a la sustituciónde la misma por fórmulas artificialesantes de que se llegue al diagnóstico.El tratamiento de la fenilcetonuriaimplica una dieta con cantidad limitadapero no nula de fenilalanina, ya que se tratade un aminoácido esencial para el correctodesarrollo y crecimiento. La leche maternatiene menos fenilalanina que las fórmulasartificiales o la leche de vaca y debe serel complemento ideal a las fórmulas especialessin fenilalanina que precisan estosniños: ello requerirá el mismo equipo expertoe idénticos controles analíticos (semanales)que debe seguir el lactante con fenilcetonuria,aunque no tome lactancia materna,para mantener los niveles de fenilalaninemiaentre 2 y 6 mg/100 ml. En los primerosmeses de vida, un lactante necesitade 300 a 400 mg de fenilalanina diarios:tras el diagnóstico es oportuno administrarsólo leche sin fenilalanina, extrayéndose lamadre leche para mantener la producción;tras alcanzar los niveles normales se ofreceuna mayor o menor cantidad, según controlesanalíticos, de la fórmula especial antesde las tetadas, dejando luego que el lactantese sacie al pecho. Existen buenas guías demanejo y tratamiento de la fenilcetonuriaque contemplan esta posibilidad, dado quehay evidencia de que las ventajas de la lactanciapara el desarrollo intelectual en lapoblación general son aplicables en niñoscon fenilcetonuria.Contenido en fenilalanina de lechesy fórmulas para lactantesRango y (media) en mg por 100 cc• Leche materna 24 a 58 (40)• Fórmula de inicio 50 a 80• Fórmula de continuación 64 a 108• Leche de vaca 150 a 220 (180)Los lactantes afectos de galactosemiaprecisan fórmula especial sin lactosa, yaque no metabolizan el producto de suhidrólisis, la galactosa. La lactancia maternaestá contraindicada.La intolerancia congénita a la lactosaes una rara enfermedad en la que no existeen el intestino una enzima, la lactasa,necesaria para hidrolizar la lactosa, principalcarbohidrato de la leche materna,apareciendo diarrea crónica y desmedrosubsiguiente en el lactante amamantado.Precisa fórmulas sin lactosa o hidrolizarla lactosa con lactasa añadida a lecheextraída. La leche materna, al contrariode las fórmulas artificiales, suele ser bien

Seguimiento de la lactancia281tolerada en la intolerancia transitoria a lalactosa que se aprecia tras algunas gastroenteritisgraves.La parte fundamental del tratamientode la acrodermatitis enteropática se asentabaen alimentar al paciente con lechematerna cuando aún no era conocido quesu origen era una absorción deficitaria dezinc. Se sabe ahora que, pese al escaso contenidode este metal en la leche materna,su biodisponibilidad es muy superior a lade otros alimentos, motivo por el que lossíntomas de la enfermedad no suelencomenzar hasta después del destete.RECUERDELas enfermedades infecciosas, en especialgastroenteritis e infecciones respiratorias,son menos frecuentes en lactantesamamantados, tanto en sociedadespobres como ricas.Ninguna enfermedad infecciosa de unniño contraindica el ser amamantado,bien al contrario, la lactancia suele disminuirla gravedad y acortar su duración.Los lactantes hospitalizados tiene derechoa permanecer con sus madres y,siempre que se les pueda alimentar, seramamantados si así hacían previo alingreso.La mejor digestibilidad de la lechematerna obliga a períodos de ayuno prey postanestesia más cortos en caso deintervención quirúrgica del lactante.BIBLIOGRAFÍABachrach VR, Schwarz E, Bachrach LR. Breastfeedingand the risk of hospitalization forrespiratory disease in infancy: a meta-analysis.Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: 237-243.Ball TM, Wright AL. Health care costs of formula-feedingin the first year of life. Pediatrics1999; 103: 870-876.Carta Europea de derechos del niño hospitalizado.Doc. A 2-25/86. Diario oficial de lasComunidades Europeas, 13 de mayo de 1986.Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS,Flores JA. Impact of breast feeding on admissionfor pneumonia during postneonatal periodin Brazil: nested case-control study. BMJ 1999;318: 1316-1320.Cushing AH, Samet JM, Lambert WE, SkipperBJ, Hunt WC, Young SA, et al. Breastfeedingreduces risk of respiratory illness in infants. AmJ Epidemiol 1998; 147: 863-870.Derechos fundamentales del niño hospitalizado.ONU Ginebra, 1959.Editorial. A warm chain for breastfeeding. Lancet1994; 344: 1239-1241.Fernandes J, Saudubray JM, van den Berghe G.Inborn metabolic diseases, diagnosis and treatment.3ª edición. Editorial Springer, BerlinHeidelberg 2000; 171-184.Ivarsson A, Hernell O, Stenlund H, Persson LA.Breast-feeding protects against celiac disease.Am J Clin Nutr 2002; 75: 914-921.Lawrence R. La lactancia materna. Una guíapara la profesión médica. 4ª ed. Madrid: Mosby/Doyma, 1996.Lopez-Alarcon M, Villalpando S, Fajardo A.Breast-feeding lowers the frequency and durationof acute respiratory infection and diarrheain infants under six months of age. J Nutr 1997;127: 436-443.

282 Lactancia materna: Guía para profesionalesNash S. Does exclusive breast-feeding reducethe risk of coeliac disease in children? Br J CommunityNurs 2003; 8: 127-132.Oddy WH, Sly PD, de Klerk NH, Landau LI,Kendall GE, Holt PG, et al. Breast feeding andrespiratory morbidity in infancy: a birth cohortstudy. Arch Dis Child 2003; 88: 224-228.Phenylketonuria: screening and management.NIH Consens Statement Online 2000 Oct 16-18;17(3):1-27. Disponible en Internet en:http://www.guideline.gov/Riva E, Agostoni C, Biasucci G, Trojan S, LuottiD, Fiori L, Giovannini M. Early breastfeedingis linked to higher intelligence quotientscores in dietary treated phenylketonuric children.Acta Paediatr 1996; 85: 56-58.Sorea S, Dabadie A, Bridoux-Henno L, BalanconM, Jouan H, Le Gall E. Colite hémorragiquechez les nourrissons en allaitement maternelexclusif. Arch Pediatr 2003; 10: 772-775.PAPEL DEL PEDIATRA EN ELSEGUIMIENTO DE LA LACTANCIAMATERNAMª Carmen Temboury MolinaEl pediatra es clave para que la lactanciamaterna tenga éxito y se prolongueel tiempo recomendado para el niño. Lamayoría de las madres, en especial las primerizas,necesitan el apoyo del pediatra yle consultan con frecuencia sobre la alimentaciónde su hijo. Muchas veces lospediatras a la primera dificultad que surgedurante la lactancia introducen un biberón,en vez de tratar de resolver un problemamenor. Otras veces no insisten suficientementecuando la madre se reincorporaal trabajo en que mantenga la lactanciamaterna, extrayendo su leche. Lospediatras con frecuencia no saben que laganancia ponderal de los niños alimentadosal pecho es diferente que la del biberóny que ganan peso despacio entre los3 y 6 meses (es normal y no significa quehaya que introducir biberones). Otro problemahabitual es que el inicio de la alimentacióncomplementaria significa el destete,en vez de mantener la lactanciamaterna junto con otros alimentos no lácteos.El pediatra tiene por lo tanto un papelfundamental en el seguimiento de la lactancianatural y puede actuar a diferentesniveles. Debe tratar de sensibilizar a lasmadres sobre las ventajas de la lactanciamaterna, trasmitiendo siempre confianzaen su capacidad de amamantar. Debe identificara las madres que necesiten más ayuda.Debe hablarles con tranquilidad, adaptarsea su nivel cultural, escuchar y responderlo más claramente posible a susdudas o preocupaciones.La primera visita al pediatra debe serprecoz, en la primera semana de vida yaque los primeros días son clave para detectary corregir problemas de técnica, postura,grietas, etc., que tienen riesgo de conduciral fracaso de la lactancia. Sería buenoque desde el hospital se informara alpediatra de las madres que tienen problemascon la lactancia, para poder verlas alas 48 horas del alta.En la primera visitaSe recordarán las ventajas de la lactancianatural y los peligros del biberón.

Seguimiento de la lactancia283Se recomendará la lactancia materna exclusiva,a demanda del niño y frecuente. Hayque enseñar a la madre a reconocer los signosprecoces de hambre, y explicarle laimportancia de las tomas nocturnas.Es importante identificar factores deriesgo que alteren la capacidad del lactantepara mamar como escasa habilidad,irritabilidad, peso bajo o elevado, partomúltiple, frenillo, anomalías faciales, problemasneuromotores y enfermedades.También hay que identificar a las madrescon dificultades para el amamantamientocomo fracaso con hijos previos, pezonescon grietas o sangrantes, congestiónmamaria, dolor, enfermedad aguda o crónica,anomalías de la mama, cirugíamamaria, etc.Es importante que el pediatra sepa evaluarla toma. Debe observar al menos unatoma si la madre es primeriza o tiene cualquierdificultad. Primero controlar en elniño signos de una posición correcta alpecho: que esté sujeto y mirando al pechocon la cabeza y el cuerpo alineados. Luegosignos de un enganche correcto como:boca bien abierta, labios evertidos, nariz,mejillas y mentón tocando el pecho.Signos de que el niño está recibiendoleche: ritmo de succión-deglución con pausasocasionales, deglución audible, manosy brazos relajados, boca mojada, satisfaccióndespués de la toma.Mirar si la madre tiene los pechos llenos,pero no dolorosos, tiene más sed, contraccionesuterinas y goteo del seno contralateraldurante las tomas, adormecimiento,disminución de la tensión mamariaal acabar, que el pezón esté elongadopero no erosionado.Muchas veces, el pediatra tendrá queayudar a la madre a colocar el niño alpecho correctamente. El niño debe teneruna postura de succión adecuada, es decir,bien pegado a su madre, colocado de formaque su barriga esté tocando con la dela madre. Debe estar mirando el pecho defrente, sin tener que doblar la cabeza paramamar. El niño abrirá bien la boca, paraintroducir en ella todo el pezón y granparte de la aréola (que no se vea su parteinferior). Una postura incorrecta producirádolorosas grietas en la madre y dificultadpara engordar en el bebé. Sobretodo hay que evitar que el niño meta ensu boca sólo el pezón o que esté con lacabeza torcida.Conocer los signos de amamantamientoineficaz: pérdida de peso mayor del7%, menos de 3 micciones o deposicionesal día, heces meconiales después del 4º día,lactante irritable o inquieto o por el contrariodemasiado somnoliento y que rechazalas tomas. Dolor de pezones persistenteo creciente, congestión mamaria que nodisminuye tras la toma. Lactante que noha empezado a ganar peso a partir del día5º, o que no recupera el peso al nacimientoa los 15 días.Si la eficacia del amamantamiento noes adecuada: se puede evaluar las técnicasde amamantamiento, estimular la succióncon calostro exprimido, utilizar sacaleches,asegurarse que los padres conocenla técnica de amamantamiento. Asegurarsede que la madre entiende las explicaciones,adaptarse a su nivel educativo, serrespetuosos. Incluir a miembros de la familiaen la educación en lactancia. Hacer nuevocontrol en 48 horas.

284 Lactancia materna: Guía para profesionalesAconsejar el amamantamiento sin restriccionesde 8 a 12 veces al día, durantelos primeros quince días de vida: los padresdeben saber que cuanto más succiona elniño más leche se produce. Deben reconocerlos signos precoces de hambre: succión,búsqueda, llevarse la mano a la boca,irritabilidad.También deben aprender a despertar aun lactante que esté demasiado adormilado,al menos cada tres horas quitando laropa, cambiando el pañal, cogiendo en brazoso dando masaje al bebé.Hay que recomendar tomas frecuentes,largas y a demanda del niño, es decir, amamantarsiempre que el bebé tenga hambrey hasta que esté satisfecho (algunos se llenancon un solo pecho). Debe vaciar el primerpecho (mamar entre 15-20 minutos)antes de ofrecer el segundo.Aconsejar evitar el uso de chupetes ytetinas, por que confunden al niño provocandoque succione incorrectamente, asícomo los suplementos de suero o fórmulano indicados por razones médicas, puesademás de innecesarios son perjudiciales,ya que disminuyen la succión del niño y lasecreción de prolactina.Si fuera necesario suplementar con fórmula,utilizar la leche de la madre siempreprimero. Permitir que el niño mame sin restricciones.Dar fórmula sólo en algunastomas para interferir lo menos posible. Procurardar los suplementos con vaso, jeringao cuchara. Insistir a la madre en losbeneficios de cualquier cantidad de lecheaunque sea poca.Evitar la distribución de muestras quecontengan productos de alimentación debebés o publicidad de estos. No poner enla consulta o salas de espera publicidad desucedáneos de la leche materna.Anticiparse a la solución de problemascomunes de la lactancia:• Dolor de pezón: con frecuencia es elresultado de una posición incorrecta.Si persiste, a veces es secundario a infecciones.• Congestión mamaria, ocurre entre el3-5º día tras el parto, mejora con amamantamientoeficaz y frecuente. Disminuirla inflamación con compresasfrías, vaciado con sacaleches, masaje,analgésicos.• Sensación de tener poca leche: aumentarla frecuencia de las tomas durante 48horas hace que aumente la cantidad deleche. Las deposiciones y micciones sonlos mejores indicadores de la cantidad deleche. Si un lactante irritable muestra unaadecuada ganancia ponderal su irritabilidadse debe a otro motivo.• Llanto del lactante: ningún llanto debeser desatendido. El llanto no es siempresigno de hambre, aunque puedenintentar calmarle al pecho incluso sinhambre.• Dieta materna: la madre debe tomaralimentos variados de todos los gruposy beber para satisfacer su sed. Las restriccionesdietéticas son excepcionalmentenecesarias.La madre puede planificar las tomasdel niño según sus necesidades. Debe aprendera dar el pecho en público discretamente.Debe aprender a sacarse leche yalmacenarla.Recomendarles que si tienen dificultadesconsulten a los grupos de apoyo a lalactancia.

Seguimiento de la lactancia285Las siguientes visitas deben ser frecuentessi la madre es primerizaSe insistirá en las ventajas de la lactanciamaterna y en los peligros del biberón.Se reforzará la confianza de la madre,nunca se sembrarán dudas sobre su capacidadde lactar. Se recomendará a lasmadres que no limiten la duración de lastomas, ya que la leche del final es la másgrasa y por tanto la que más engorda. Insistiren las tomas nocturnas, pues son las quemás aumentan la prolactina. Se resaltaráel excelente estado de salud del niño y susavances. Se escuchará y tratará de resolvercualquier dificultad de la madre.Procurar no obsesionar a las madres conel peso, evitando prácticas como la doblepesada. El pediatra debe recordar quemuchos niños cambian de percentil duranteel primer año de vida, sin que eso signifiqueque sea necesario añadir leche artificial.Los suplementos disminuyen la succióndel niño, por tanto la secreción de prolactinay además le confunden por el distintotipo de succión. Si un bebé alimentado alpecho no engorda, se supervisará que la posturasea correcta y se recomendarán tomasmás frecuentes y largas, además de tranquilizara la madre, explicando que es una situacióntransitoria, que cederá cuando el niñosuccione más. Hay que recordar que losbebés amamantados engordan de maneradiferente que los alimentados con biberón.Ocasionalmente, los bebés puedenpasar por períodos de hambre, por un crecimientorápido, son las crisis transitoriasde lactancia. En estos casos se recomendaráa la madre calma, ya que es una situaciónpasajera que cederá en 48 horas dandotomas más frecuentes.Se recomendará la lactancia maternaexclusiva durante los primeros 6 meses devida, y continuarla hasta el 2º año, completadacon otros alimentos no lácteos.Se animará a la madre que trabaje aque siga con la lactancia, primero extrayendosu leche con sacaleches, conservándolaen nevera. Debe darle el pecho inmediatamenteantes de ir a trabajar y nadamás volver, debe continuar con tomas nocturnasy en las tomas que está fuera de casaseguir con su propia leche en biberón. Apartir de los 6 meses no suele ser necesarioextraerse leche ya que puede darle laalimentación complementaria en las horasque está fuera de casa.Siempre que tengan que separarse darleleche materna en biberón. Hay que insistiren el caso que el niño vaya a ir a la guarderíaen la importancia de la lactancia enla prevención de enfermedades infecciosas.Si el niño necesitara ingresar en el hospitaldebería estar el mayor tiempo posiblecon la madre y seguir con la lactancia.Hay que ser especialmente cuidadosocon la introducción de la alimentacióncomplementaria, procurando no suspenderla lactancia. Tiene que darle 2 purés aldía y el resto pecho. Mantener al menos 4tomas de pecho al día, para que no disminuyael volumen de leche y compromete lalactancia.RECUERDEEl pediatra tiene un papel clave en elmantenimiento de la lactancia. Deberecomendar la lactancia exclusiva

286 Lactancia materna: Guía para profesionalesdurante los 6 primeros meses y con alimentacióncomplementaria los 2 primerosaños.Debe saber resolver los problemas delas madres y animarlas a que mantenganla lactancia.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics. Breastfeedingand the use of human milk. (RE9729). 2000.Breastfeeding. The technical basis and recommendationsfor action. WHO. Geneva, 1993.Declaración conjunta OMS/UNICEF. Protección,promoción y apoyo de la lactancia natural.La función especial de los servicios de maternidad.Ed. OMS, Ginebra, 1989.ILCA. El manejo de la lactancia materna en losprimeros 14 días de vida. Guía de práctica clínicabasada en la evidencia para el manejo dela lactancia materna. 2002.Jelliffe DB, Jelliffe EPF. Programmes to promotebreastfeeding. 1st. ed. Delhi; Oxford UniversityPress, 1988.OMS/UNICEF. Declaración de Innocenti sobrela protección, el fomento, y el apoyo de la lactanciamaterna. Florencia 1 de agosto de 1990.OMS. Código internacional de comercializaciónde sucedáneos de la leche materna. EdOMS Ginebra, 1981.Paricio Talayero JM, Santos Serrano L, FernandezFeijóo A et al. Lactancia materna: conocimientosactitudes y ambigüedad sociocultural.Atención Primaria 1999; 24:337-43.Ruiz L, Sullivan K, Laurent S, Canela J. Conocimientos,actitudes y prácticas de los pediatrasespañoles respecto a la lactancia materna. AnEsp Pediatr 1994; 40: 77.Ruiz-Gimenez J, Cabero L. La lactancia materna:Iniciativa Hospitales amigos de los niños.SEGO. Boletín informativo 1996; 3:12.Schanler Rj, Oconnor KG, Lawrence RA. Pediatricians’practices and attitudes regarding breastfeedingpromotion. Pediatrics 1999; 103: 35.Temboury MC, Otero A, Polanco I. Promociónde la lactancia materna en atención primaria.Pediatrika 1993 ; 13: 141-145.Temboury MC, Otero A, Polanco I. La lactanciamaterna en un Area Metropolitana II: Diseñode un programa de promoción. An EspPediatr 1992; 37: 215-218.Royal College of Midwives. Lactancia materna.Manual para profesionales. Barcelona:ACPAM 1994.UNICEF. Lactancia materna. Contenidos técnicospara profesionales de la salud. Santiagode Chile, 1995.

3Prolongación de la lactanciaINICIO DE LA ALIMENTACIÓNCOMPLEMENTARIAMaría José Lozano de la TorreLa leche materna es el mejor alimentodel lactante durante los primeros mesesde la vida, porque cubre todas sus necesidadesnutritivas y se adapta a su limitadacapacidad digestiva y metabólica. Sinembargo, a partir de una cierta edad, parasatisfacer los requerimientos nutritivos dellactante amamantado es necesario introducirotros alimentos.El término alimentación complementaria(AC) define la alimentación no lácteaque recibe el lactante, se inicia cuandose introducen otros alimentos distintos dela leche, y tiene como objetivo fundamentalcubrir las necesidades nutritivas paraconseguir un crecimiento óptimo y un adecuadoestado de salud.¿Hasta qué momento de la vida del lactantela leche materna aportada de formaexclusiva satisface los requerimientos deenergía y nutrientes del niño? o, dicho deotro modo, ¿a qué edad deben introducirselos alimentos complementarios en la dietadel niño?Cuando se revisan las recomendacionesde los distintos organismos, vemosque no existía un criterio unánime sobrecuál debe ser la duración óptima de la lactanciamaterna exclusiva. La OMS, desde1979, recomendaba lactancia maternaexclusiva durante 4 a 6 meses e introducciónposterior de la alimentación complementaria,mientras que la UNICEF(1993), para referirse a la introducciónde la alimentación complementaria utilizabael término “a la edad de unos 6meses”. La Academia Americana dePediatría (AAP) en 1997 declaró que lalactancia materna exclusiva es el alimentoóptimo durante los primeros 6 meses.Sin embargo, la posición de la AAP esambivalente, ya que en dos diferentes seccionesde su libro sobre nutrición pediátrica(1998), recomienda por un lado la“leche materna como alimento exclusivo

288 Lactancia materna: Guía para profesionalesdel lactante durante los primeros 6 meses”y por otro "retrasar la introducción dealimentos sólidos hasta la edad de 4 a 6meses". El comité de nutrición de laESPGAN (1982) recomienda la introducciónde alimentos complementariosno antes de los 3 ni después de los 6meses.La OMS, ante la discrepancia existentey consciente de la importancia de alcanzarun consenso sobre la duración óptimade la lactancia materna exclusiva, encargóa comienzos del año 2000 una revisiónde la literatura científica para valorar siera necesario modificar o no sus anterioresrecomendaciones. Se valoraron distintosparámetros (crecimiento, nivel de hierro,morbilidad, enfermedades atópicas,desarrollo motor, pérdida de peso maternotras el parto y amenorrea), comparandolactancia materna exclusiva durante 6meses versus lactancia materna exclusivadurante 3 o 4 meses y leche materna conalimentos sólidos o líquidos hasta los 6meses. La revisión se basó en 17 estudiosde observación y en dos pruebas controladas,y se identificaron más de 3.000 referenciasque fueron sometidas a examen yevaluación independiente.La evidencia científica demuestra quela lactancia materna exclusiva durante seismeses proporciona beneficios al niño y asu madre. Uno de los beneficios principaleses el efecto protector contra infeccionesgastrointestinales, que ha sido observadono sólo en países en vías de desarrollo sinotambién en países industrializados.Algunos estudios sugieren que eldesarrollo psicomotor mejora con la lactanciamaterna exclusiva durante seismeses, pero se requieren posteriores investigacionespara confirmar este hallazgo.Para la madre, la lactancia maternaexclusiva durante seis meses prolonga laduración de la amenorrea inducida por lalactancia y acelera la pérdida de peso. Unaduración prolongada de la amenorrea esconsiderada ventajosa y, para mujeres consobrepeso, la pérdida de peso también esbeneficiosa. Esta pérdida de peso puede seruna desventaja para mujeres de bajo peso,pero esto puede evitarse asegurando quetengan acceso a una dieta adecuada.La revisión sistemática de las pruebasexistentes señala que, en términos poblacionales,la lactancia materna exclusiva porseis meses no tiene efecto adverso en el crecimientoinfantil. Sin embargo, en ciertassituaciones puede haber problema conalgunos micronutrientes. En el caso del hierro,las reservas del niño al nacer jueganun papel importante para el riesgo de anemiadurante la infancia, ya que la concentraciónde hierro en la leche de mujer esbaja, aunque su disponibilidad es alta. Losniños nacidos con peso normal de madrescon un buen estado prenatal de hierro generalmentetienen reservas adecuadas de hierroy, por lo tanto, el riesgo de deficienciade hierro antes de los seis meses es bajo.Los niños con bajo peso al nacer tienen unriesgo de deficiencia de hierro más elevadoy por esta razón se recomienda la administraciónde suplementos farmacológicosde hierro a partir de los 2 o 3 meses deedad.Antes de los 6 meses también puedehaber limitación de otros nutrientes, talescomo el zinc y algunas vitaminas. La concentraciónde zinc en la leche materna es

Prolongación de la lactancia289relativamente baja, aunque su biodisponibilidades alta. Hasta el momento existepoca información para sustentar que ladeficiencia de zinc limite el crecimiento deniños amamantados exclusivamente antesde los 6 meses de edad.Los resultados de las revisión sistemáticade las pruebas existentes condicionóque el comité de expertos de la OMS(2001), modificase las recomendacionesanteriores y concluyese que la leche maternaaportada de forma exclusiva es la mejorfuente de nutrición para el lactante durantelos seis primeros meses de vida, tanto enlos países pobres como en los industrializados.La revisión de la literatura permitiódemostrar, además, que el crecimientoinfantil no mejora con la introducción dela alimentación complementaria antes delos seis meses, incluso en condiciones óptimas(es decir, con alimentos adecuados,inocuos y nutritivos). Por otra parte, losalimentos complementarios introducidosantes de los 6 meses tienden a desplazar laleche materna, hecho demostrado tanto enniños con peso normal como de bajo pesoal nacimiento. En los países en desarrollo,la introducción precoz de la AC se asociacon mayor morbilidad, especialmente gastrointestinal.Por ello la Reunión de Expertosconcluyó que, si se espera hasta los seismeses para introducir otros alimentos, losbeneficios potenciales para la salud superana los riesgos potenciales.Por tanto, la evidencia científica actualpermite deducir que en los niños amamantadosno es necesaria la introducciónde la alimentación complementaria antesde la edad de 6 meses.¿Y después de los seis meses?La OMS, apoyándose en la evidenciacientífica, recomienda la lactancia maternaexclusiva durante 6 meses, seguida dela introducción de alimentos complementariosy la continuación de la lactanciamaterna hasta los dos años o más.Por tanto, con el fin de garantizar lasnecesidades nutricionales, y mantener uncrecimiento adecuado, después de la edadde seis meses los lactantes deben recibir,junto a la leche materna, alimentos complementarios,que tienen que cumplir lossiguientes requisitos (OMS, 2002):1. Han de ser oportunos: introducirsecuando las necesidades de energía ynutrientes no pueden ser proporcionadasmediante lactancia materna exclusiva.2. Han de ser adecuados: proporcionarenergía, proteínas y micronutrientessuficientes para satisfacer las necesidadesnutricionales de un niño en crecimiento.3. Han de ser inocuos: preparados y almacenadosde forma higiénica y administradoscon manos y utensilios limpios,evitando el uso de biberones y tetinas.4. Han de darse de forma adecuada: atendiendoa las señales de apetito y satisfacción,despacio y pacientemente,experimentando diversos sabores y texturas.Algunas consideraciones sobrela introducción de los alimentoscomplementariosLa introducción de la AC dependede factores socioeconómicos y cultura-

290 Lactancia materna: Guía para profesionalesles, por lo que existen diferencias importantesde unos países a otros e inclusoentre zonas urbanas y rurales de un mismopaís.La incorporación de los distintos alimentosdebe ser secuencial y progresivacon intervalo de varios días entre dos nuevosalimentos a fin de detectar posiblesintolerancias y dar tiempo al niño a acostumbrarsea varios sabores.La consistencia y la variedad de los alimentosaumentará gradualmente conformecrece el niño, y de acuerdo a sudesarrollo neuromuscular. A partir de los6 meses de edad pueden comer papillas,purés y alimentos semisólidos. A los 12meses, la mayoría de los niños ya puedeconsumir alimentos de consistencia sólida,aunque muchos aún reciben alimentossemisólidos (presumiblemente porquepueden consumirlos mejor y se necesitamenos tiempo para administrarlos). Sinembargo, existe una “ventana crítica” detiempo para introducir alimentos sólidos“grumosos”. Si estos no se introducenantes de los 10 meses de edad, es posibleque aumente el riesgo de dificultades parahacerlo en el futuro.Componentes de la AC y edad deintroducción en el lactante alimentadoal pechoEn la introducción de los distintos componentesde la AC es recomendable considerarlas circunstancias sociales y culturalesde la familia.Frutas. Se recomienda su introduccióna partir de la edad de 6 meses, administrandozumos o papillas preparados confruta fresca y madura utilizando las propiasde cada región y temporada. No aportaninguna ventaja la administración dezumos de naranja en los primeros mesesde vida.Verduras. Se introducen después de lasfrutas, alrededor de los seis meses y medio,preparadas cocidas y trituradas.Carnes. Contienen proteínas de altovalor biológico. Se añaden a los purés deverduras a la edad aproximada de sietemeses, en una cantidad de 15-20 g,aumentando progresivamente hasta los40-50 g/día a la edad de 1 año. Inicialmentese administran cocidas y trituradas,aportándolas en pequeños trozoscuando el niño sea capaz de masticar. Serecomienda comenzar con pollo por sermenos alergénico y más fácil de triturar.Posteriormente se introduce la ternera,vaca y cordero. Deben evitarse las víscerasporque no aportan ventajas nutricionalessobre la carne magra y pueden tenerefectos adversos.Pescados. Sus proteínas son tambiénde alto valor biológico. Su introducciónse realizará después del noveno mes yaque el lactante los tolera mal porqueretrasan el vaciamiento gástrico, puedenproducir reacciones alérgicas y contienensustancias tóxicas (mercurio y ácido bórico).Huevos. Contienen proteínas de valorbiológico y ácidos grasos esenciales. Poseengran capacidad alérgica, especialmentepor la ovoalbúmina, por lo que se aconsejaintroducir la yema cocida después de losnueve meses, retrasándose la administraciónde la clara hasta los 12 meses de edad.Se deben administrar cocidos para poder

Prolongación de la lactancia291ser adecuadamente digeridos, disminuir elpoder alergizante y reducir el riesgo de contaminación.Cereales. En los lactantes amamantadosno está justificado introducir laleche artificial para administrar los cereales.El prepararlos añadidos a la lechematerna es una alternativa pero no seconoce la biodisponibilidad de losnutrientes de la leche materna cuando semezcla con cereales. Los cereales que contienengluten deben introducirse a partirde los 7 meses de edad.Bebidas azucaradas. Deben ser evitadasporque su valor nutritivo es escaso,aportan calorías vacías y disminuyen elapetito de los niños. El consumo excesivode zumos también puede reducir el apetitode los niños y producir diarrea, por loque debe limitarse su ingesta. La AcademiaAmericana de Pediatría (1998) recomiendaque no se consuma más de 240 mlde jugo de frutas al día.El número apropiado de comidasdepende de la densidad energética de losalimentos locales y de las cantidades consumidasdurante cada comida, por lo queno existen reglas fijas. La OMS recomiendaque al niño amamantado sano se le proporcione,además de la leche materna ademanda, 2 a 3 comidas al día entre los6 y 8 meses de edad y 3 a 4 comidas al díaentre los 9 y 24 meses de edad. Se recomiendaofrecer el pecho primero y despuéslos sólidos.Debe tenerse en cuenta la historiafamiliar de alergia para retrasar la introducciónde diversos alimentos potencialmentealergénicos (huevos, pescado, frutossecos).RECUERDELos primeros seis meses lactancia maternaexclusiva¿Por qué?1. Aporta beneficios para la madre y alniño.2. No tiene efectos adversos sobre elcrecimiento del lactante.3. Protege contra las infecciones intestinales.4. Prolonga la duración de la amenorrea.5. Favorece una mayor pérdida de pesomaterno tras el parto.¿“Inconvenientes”de la LM exclusiva?1. Déficit de hierro en niños susceptibles(bajo nivel de hierro en el organismomaterno y escasas reservas enel lactante).2. No se puede excluir, en algunos lactantes,riesgos sobre el crecimientoo déficit de micronutrientes (casosde malnutrición materna grave y altaprevalencia de retrasos de crecimientointrauterino).3. No se ha evidenciado un efecto protectorfrente a infecciones respiratorias(incluida la otitis media) ni frentea enfermedades atópicas, en comparacióncon los amamantadosexclusivamente durante 4 a 6 meses.¿Después de los seis meses?1. Continuar con lactancia materna conla frecuencia que desee el lactanteporque sigue ofreciendo un aportenutricional importante.

292 Lactancia materna: Guía para profesionales2. Introducir alimentos complementarios,ofreciendo diariamente frutas,verduras y productos animales.Y que... la alimentación complementariaóptima está relacionada no sólocon el qué se come, sino también cómo,cuándo, dónde y quién alimenta alniño.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics. Work Groupon Breastfeeding: Breastfeeding and the use ofHuman Milk. Pediatrics 1997; 100: 1035-1039.American Academy of Pediatrics. PediatricNutrition Handbook. Elk Grove Village, Illinois:American Academy of Pediatrics, 1998.Dewey KG. Nutrition, growth and complementaryfeeding of the breastfed infant. PedClin N Amer 2001;48:87-104.ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelineson infant nutrition. III: recommendations forinfant feeding. Acta Paediatr Scand 1982; supp302:61-95.Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration ofexclusive breastfeeding (Cochrane Review).Cochrane Database Syst Rev 2002; 1:CD003517.Organización Mundial de la Salud. Estrategiamundial para la alimentación del lactante y elniño pequeño. Duración óptima de la lactanciamaterna exclusiva. A54/INF.DOC. Mayo2001.Organización Mundial de la Salud. Nutricióndel lactante y del niño pequeño. Estrategia mundialpara la alimentación del lactante y el niñopequeño. A55/15. Abril 2002.Organización Panamericana de la Salud. Principiosde orientación para la alimentación complementariadel niño amamantado. WashingtonDC, 2003. ISBN 92 75 32460 3.Pallás Alonso CR. Lactancia materna y alimentacióndurante el primer año de vida. PrevInfad(grupo de trabajo AEPap/ PAPPSsemFYC).

Prolongación de la lactancia293VUELTA AL TRABAJOM.Teresa Hernández AguilarIntroducción y perspectiva socialEl trabajo materno es citado a menudocomo una de las principales razonespara el abandono o la disminución de laduración de la lactancia materna en nuestroentorno. Sin embargo, año tras año, lasestadísticas sobre lactancia demuestrancomo, a pesar de la progresiva incorporaciónde la mujer al mundo laboral, laincidencia de la lactancia aumenta, asícomo su duración. Diversos estudios constatanque el grupo de mujeres con mayorincidencia de lactancia al salir del hospital,es el de las mujeres que reiniciaron untrabajo de jornada completa, seguidas porlas mujeres que trabajarán a tiempo parcialy después de aquellas que no van a trabajarfuera de casa. En nuestro entorno, laEncuesta dirigida por el Comité de Lactanciaen 1997, en diversas comunidadesautónomas, no encuentra relación entre eltrabajo de la mujer y el inicio o duraciónde la lactancia. Por otra parte, es el grupode mujeres con un nivel de estudios másalto, y por tanto con más probabilidadesde trabajo remunerado, el que con más frecuenciay durante más tiempo amamantaa sus hijos.La mujer española, cada vez enmayor número, desea incorporarse a lafuerza laboral y compatibilizar maternidady trabajo remunerado, por lo quecada vez es mayor el número de mujeresque consulta al pediatra, sobre la formade compatibilizar trabajo y lactancia, yen los diversos foros abiertos en Internetsobre lactancia materna, se multiplicanlas preguntas sobre modo y manera decompatibilizar lactancia y trabajo remunerado.Es misión del pediatra• Estar informado sobre la protecciónlegal de la lactancia en el ámbito laboralde su comunidad.• Incentivar la participación del padre yla familia en el apoyo a la mujer trabajadora.• Ayudar en la elección y formación delmejor cuidador (familiar o guardería)para el niño cuando la madre está fuera.• Conocer las técnicas de extracción deleche materna.• Conocer las recomendaciones internacionalessobre la duración óptimade la lactancia materna exclusiva y elmomento adecuado de introducciónde la alimentación complementaria.• Asegurarse de que la madre conoce lastécnicas para la extracción de leche yla forma de alimentar al hijo cuandola madre está fuera de casa, ayudandoa la familia a ofrecer el mejor alimentoy cuidados en cada etapa de la vidadel lactante.Repercusiones del trabajo remunerado dela madre sobre la salud de su hijoExisten numerosos estudios, desde losaños 30 que han analizado el impacto deltrabajo materno sobre la salud de los hijossin que se hayan demostrado impacto algunosobre la salud mental o física de los mis-

294 Lactancia materna: Guía para profesionalesmos. Aunque no se han observado alteracionesen el establecimiento de vínculosafectivos con la madre, a pesar de unaseparación temprana, algunos autores describenun mejor vínculo entre los bebés alimentadosal pecho.Trabajos recientes demuestran unamenor incidencia de procesos asmáticosentre los niños que acuden a guarderíasdesde una edad temprana, pero un aumentode infecciones respiratorias y digestivas.El mantenimiento de la lactancia cuandola madre se incorpora al trabajo disminuyela incidencia y la gravedad de estasinfecciones en sus hijos.Consideraciones sobre la salud de la mujerque lacta y trabajaLas madres que trabajan tienen mayorriesgo de desarrollar mastitis, debido a ladisminución de tomas y al vaciado incompletoo menos frecuente. Es necesario enseñara prevenir la obstrucción ductal y lamastitis, asegurándose de que la madresabe detectar precozmente los síntomas deestos problemas y conoce la forma de solucionarlos.La estabilidad de la producción de lechees un problema individual. El impacto delestrés sobre la producción láctea es muyvariable, provocando una disminución enalgunas mujeres, pero no en todas.El estrés no afecta los niveles de prolactinaque, además, a partir de los 4 mesestiene poca influencia sobre la producciónláctea bien establecida.La producción láctea suele ser establea partir de la semana 6 de lactancia. Laincorporación más temprana de la mujeral trabajo puede resultar en una inadecuadaproducción y en la terminación precoz dela lactancia. Por ello es necesario que lamujer lo sepa antes de decidir el momentode su reincorporación al mundo laboral.Estudios recientes observan una disminuciónde accidentes laborales entre lasmujeres jóvenes que amamantan a sushijos, respecto a aquellas que no lo hacen.Los autores lo atribuyen al menor porcentajede distracciones debido a un estadode salud mejor de los pequeños.El entorno laboral peligroso para la mujerlactanteAlgunos trabajos exponen a la mujertrabajadora a tóxicos ambientales cuyopaso a través de la leche materna puede sertóxico para el niño. Aunque cada caso particulardeberá ser examinado a la luz de losconocimientos actuales, la ley actual exigea la empresa el cambio de puesto, temporalmentedurante el embarazo o la lactancia.La base de datos INFOTOX (www.infotox.com) posee información sobre5.736 tóxicos. En al menos 153 se hademostrado el paso a través de la lechematerna y el riesgo para la salud del lactante.Se aconsejará evitar especialmente:• La exposición a insecticidas: fumigaciónen invernaderos o plantas industriales.• La exposición a tetracloroetileno: tintoreríasy plantas de procesado industrialcon estas sustancias.

Prolongación de la lactancia295Cómo puede afectar el trabajo de la mujera la lactanciaDiversos estudios demuestran queentre las mujeres con trabajo remuneradohay una mayor frecuencia de inicio de lactanciamaterna, sin embargo la duraciónde la lactancia es menor. Esta disminuciónde la duración de la lactancia está especialmenterelacionada con el número dehoras de trabajo a la semana. Los trabajosa tiempo parcial, los horarios flexiblesy la baja maternal, de al menos 6 semanas,facilitan la duración apropiada dela lactancia.Por otra parte, la duración de la lactanciamaterna exclusiva es mayor en aquellasmadres que reciben apoyo para la lactanciaen su lugar de trabajo.Además, la duración de la lactanciamaterna, también en la mujer que trabaja,está muy relacionada con las prácticas deapoyo a la lactancia en el hospital de nacimiento.En el ambiente rural, la compatibilidadde la lactancia es mucho mayor con el trabajode la mujer. En el entorno urbano,cuando la distancia del lugar de trabajo escorta o existen posibilidades de flexibilidadde horario y hay medidas de apoyo, lalactancia es fácilmente compatible con eltrabajo materno.Diversos estudios han identificado cuatroelementos importantes para el éxito dela madre trabajadora que desea seguir amamantando:espacio, tiempo, apoyo y ayudahumana.Es importante que la mujer dispongade un espacio adecuado: tranquilo, limpio,libre de interrupciones, que permita ciertaintimidad, a ser posible con acceso a aguapara poder lavar los recipientes y un refrigeradory que esté bien iluminado y ventilado.Los cuartos de baño no son un buensitio.En segundo lugar es necesario planificarun tiempo para la extracción. Estees variable según la edad del bebé y el tipode sacaleches. Los sacaleches eléctricos decopa doble son más eficientes y rápidos,pero su precio suele ser elevado y, además,algunas madres prefieren un sacalechesmanual. Cuando el bebé tiene menosde 4 meses, la madre necesitará al menos3 períodos de 20 minutos a lo largo de8 horas de trabajo. A partir de los 6 mesescon la introducción de otros alimentos enla dieta, la madre necesitará extraer menosleche, y la mayoría de las madres conbebés de 9 meses o más no se extraenleche.El apoyo de la familia y el entornolaboral son esenciales para la mujer quetrabaja, a la que debería descargársele deotras tareas como el mantenimiento y limpiezade su casa.Cómo afecta la lactancia al entornolaboralLos lactantes amamantados al pechoenferman con mucha menos frecuencia quelos alimentados con leche artificial, por loque las madres que amamantan a sus hijostienen menos absentismo laboral y rindenmejor en su puesto de trabajo (estudio de2 años de la Corporación Norteamericana:59% vs. 93%).Puesto que son las mujeres con mayorformación intelectual las que más lactan,facilitar la lactancia en el entorno laboral

296 Lactancia materna: Guía para profesionalesasegurará la permanencia de estas valiosastrabajadoras en la empresa.Cómo ayudar a la madre que amamanta yquiere incorporarse al trabajoEn muchas ocasiones, será necesarioayudar a la madre que amamanta a hacermás fácil su reincorporación al mundolaboral después de la baja postparto. Elpediatra debe ser consciente de que en laconsulta de pediatría, una de las tareas deapoyo a la lactancia será la de ofrecer consejoy apoyo en la planificación de la vueltaal trabajo.La misión del pediatra consistirá fundamentalmenteen resolver las dudas que ala madre se le planteen respecto a la convenienciade la extracción de la leche, la planificaciónde la introducción de la alimentacióncomplementaria y cómo compatibilizaresta y la lactancia con el horario laboral.Será recomendable concertar una entrevistaque puede realizar la enfermera depediatría o matrona, para conocer qué tipode apoyo va a tener en su lugar de trabajoy ayudarla a planificar la vuelta al mismo.Es necesario explorar con la madre larespuesta a diversos interrogantes como:¿qué tipo de trabajo va a desarrollar?¿enqué lugar desarrolla su trabajo? ¿le va aser posible extraerse la leche en su lugar detrabajo? ¿cuánto tiempo puede tener disponiblepara esta labor? ¿va a tener al bebéen una guardería cercana y puede acercarsea darle el pecho? ¿es posible que la cuidadoradel niño se lo acerque al trabajo?¿podrála madre ofrecerle el pecho albebé en el lugar de trabajo?Durante la gestaciónLa matrona habrá ayudado a la madrea planificar con antelación su vuelta al trabajo,animarla a que pregunte por y planifiquela duración de la baja, las condicioneslaborales en las que se reincorporará,que averigüe las facilidades en suentorno laboral para la extracción de leche,que negocie con sus jefes posibles cambiosen las condiciones laborales, flexibilidadde horarios o trabajo a tiempo parcial.Además, puede empezar a plantearse quiéncuidará al bebé en su ausencia (cuidado encasa, guardería, etc.).Durante las semanas de baja postparto,el equipo sanitario (pediatra, enfermerao matrona) deberá asegurarEl establecimiento de una producciónabundante de leche materna, resolviendoprecozmente los problemas de lactancia quese presenten y asegurando una producciónestable de leche, hacia la semana 6.El pediatra debe asegurarse de que lamadre tiene información escrita sobre laextracción manual y mecánica de lechematerna, y que además sabe extraer adecuadamentesu leche (conoce la técnica deextracción manual y la extracción mecánica),dispone de sacaleches y sabe usarlo.La instrucción sobre estas técnicas podrádelegarla en enfermeras o matronas, perodeberá conocerlas y poseer la capacidad deresolver las dudas que puedan plantearse(igual que debe saber suturar una heridaaunque habitualmente suture la enfermerade su equipo).Es conveniente comentar y resolverposibles problemas para amamantar enpúblico.

Prolongación de la lactancia297Antes de que la madre se incorporeal trabajoEs necesario comentar con la madrediversas estrategias para mantener la lactanciamaterna exclusiva el mayor tiempoposible, como:• Prolongar el tiempo de baja, si ésta esinferior a las 6 semanas.• Comenzar a extraerse la leche unassemanas antes de la reincorporaciónpara ir haciendo stock de leche y paraganar destreza.• Establecer por adelantado estrategiaspara mantener la lactancia y ofrecer albebé leche materna mientras ella estáfuera:– Ajustar el horario de las tomas delactancia materna a los momentosen que la madre esté en casa.– Aumentar el número de tomas el finde semana o por la noche.– Ofrecer sólidos (si la edad del bebélo permite) durante la ausenciamaterna.– Adiestrar al cuidador en la alimentacióncon leche materna extraida:cómo descongelar, calentar y ofrecercon vaso, jeringa o tetina.• Comentar con la madre las condicionesdel trabajo: lugares para extracciónde leche, estrategias de disposiciónde la hora de lactancia, horariosflexibles, posible exposición a tóxicos,etc.• Y las de su hogar: buscar ayuda con lastareas del hogar, involucrar al padre, etc.• Adiestrar al cuidador, guardería, etc.para que la última toma de alimento serealice al menos 2 horas antes de lavuelta de la madre al hogar.• Asegurarse de que la madre sabeextraerse la leche de forma manual ocon un sacaleches:– Enseñar técnicas de extracción, tiposde bomba sacaleches más conveniente,etc.• Ofrecer información sobre almacenamientode la leche materna, congelacióny descongelación.RECUERDEEl trabajo remunerado es un derecho dela mujer actual.El trabajo de la madre no influye per se,sobre el correcto desarrollo físico y psíquicode sus hijos.La baja materna postparto de al menos 6semanas es importante para asegurar unaproducción estable de leche materna.Antes de incorporarse al trabajo lamadre debe ser capaz de extraerse lechey ésta es una práctica que requiere eladiestramiento en unas técnicas.Comprar un sacaleches es mucho másconveniente (y barato) que alimentar albebé con leche artificial.Mantener la lactancia materna exclusivahasta los 6 meses ofrece importantesbeneficios a la madre, al bebé y a lasociedad en general (incluyendo alempresario).

298 Lactancia materna: Guía para profesionalesBIBLIOGRAFÍABar-Yam N. Workplace lactation support, partI: A return to work breastfeeding assessmentatool. J Human Lactation 1998; 14:249-254.Cohen R, Martek MB. Comparison of maternalabsenteeism and infant illness rates amongbreast-feeding and formula-feeding women intwo corporations. Am J Health Promotion1995; 10: 148-153.Departamento de Cuidado de mujeres y bebés.The Ohio State University Medical Center. Lalactancia materna durante el trabajo de la madre.en http//:www.4woman. gov/breastfeeding.Lawrence R. Maternal Employment. In LawrenceR. Breastfeeding: A guide for the medicalprofession, 4th ed. St. Louis, Mosby ed. 1994;387-403.Wilson Clay B. Part VIII, Chapter 28. Breastfeedingand working women: The role of thelactation consultant. In: ILCA. Core Curriculumfor Lactation Consultant Practice. MarshaWalker ed, Jones and Bartlett pub, US 2002;422-440.

Prolongación de la lactancia299EL PROCESO DE DESTETEMª Teresa Hernández AguilarEl proceso de destete: definicionesy tipos de desteteEl destete naturalLa palabra “destete” indica el abandonode la lactancia materna y de la dependenciadel bebé del pecho de la madre. Desdeel punto de vista fisiológico, este abandonodel pecho materno supone un complejoproceso que exige ajustes nutricionales,microbiológicos, inmunológicos, bioquímicosy psicológicos en la pareja lactante(madre e hijo). Este proceso no ocurrebruscamente de forma natural, sino quese instaura progresivamente durante untiempo más o menos largo en el que sinabandonar por completo el pecho materno,el lactante empieza a probar nuevosalimentos.Si bien, durante el primer año, el lactantepasa varios momentos de aparentedesinterés por el pecho (ver más adelante),a partir del primer año el lactante amamantadorara vez se desteta voluntariamenteantes de los 4 años.Destete precozPuesto que las recomendaciones de laOMS son iniciar el destete gradual a partirde los 6 meses, con la introducción denuevos alimentos, y mantener la lactanciahasta los 2 años o más, hablaremos de desteteprecoz cuando se retira el pecho maternoantes de los 2 años o se introducen otrosalimentos en la dieta antes de los 6 meses.Destete forzadoEste ocurre cuando la madre imponeel destete al lactante, por diversas causassociales (las más) o médicas (las menos) encualquier momento de la lactancia. Estedestete puede imponerse de forma bruscao gradual pero, si no estamos ante una indicaciónmédica extrema, el pediatra siempredeberá aconsejar un destete lento,sabiendo, además, que el destete bruscopuede ocasionar problemas al lactante y asu madre (sobre todo cuando se realizamediante la administración de preparadosfarmacológicos).El momento fisiológico de iniciodel desteteExiste cierta evidencia de que elmomento de inicio del destete y el tipo dealimentos utilizados en el mismo puedeinfluir sobre el crecimiento y desarrolloinfantil, y puede tener importantes consecuenciasa largo plazo sobre la salud cardiovascular,ósea y el desarrollo cerebral,tanto en lactantes a término como en lospretérmino o con bajo peso para la edadgestacional. Sin embargo es muy escaso elnúmero de estudios sobre el momento óptimodel destete o las consecuencias a largoplazo de destetes más o menos precoces,en el lactante humano.Un examen sistemático de las pruebascientíficas actualmente disponibles sobrela duración óptima de la lactancia maternaexclusiva, patrocinado por la OMS enel año 2000, no encuentra razón nutricionalpara adelantar el inicio del destete antesde los 6 meses de vida, en los lactantes nacidosde gestaciones a término, alimentados

300 Lactancia materna: Guía para profesionalescon leche humana. Aunque no hay evidenciasuficiente para determinar las necesidadesaumentadas en algunos niños conbajo peso al nacimiento o hijos de madresdesnutridas, con necesidades aumentadasde hierro o zinc antes de los 6 meses, reconoceque en estos grupos puede haber unriesgo de déficit de hierro y otros micronutrienteso déficit del crecimiento con estapráctica.Las principales razones para iniciar eldestete a los 6 meses se apoyan en estudiosetológicos, y de desarrollo y maduracióndel lactante.La mayoría de los mamíferos inician eldestete cuando triplican el peso al nacimiento,y en general el período de destetese prolonga durante un período de duraciónsimilar al de la gestación. En el lactantehumano esto correspondería a los 2años.En el lactante humano la secreción áciday la función pancreática alcanzan unafunción adecuada para la digestión de sólidosa partir del 6º-7º mes. A los 6 meses,las reservas de hierro del lactante quedandeplecionadas y las necesidades de estemicronutriente exceden la oferta provenientede la leche materna. El contenidoproteico de la leche disminuye a partir delos 9 meses y es claramente insuficientepara cubrir las necesidades del lactante deesa edad.Además, a los 6 meses aparece la adquisiciónde determinados hitos del desarrollo,como la desaparición del reflejo deextrusión lingual, la capacidad de sedestaciónsin apoyo o la desaparición delreflejo de búsqueda. A esta edad, el lactantees capaz de aprender a masticar, sustituyendocon este movimiento el de succión.Los movimientos masticatorios iniciadosen el momento apropiado ayudarána un correcto desarrollo mandibulary dentario. La coordinación de los movimientosde masticación-deglución suponeun hito de madurez neurológica queposteriormente se convierte en un movimientoaprendido condicionado por elestímulo masticatorio. Si el estímulo noes aplicado en el momento en el que elhito de desarrollo está siendo alcanzado(el lactante muestra interés), el reflejo masticatoriono se desarrollará bien y el niñopodría convertirse en un “masticadordefectuoso”.El destete lento permite al lactanteaprovechar factores protectores presentesen la leche materna, tales como los anticuerposIgA secretores, lisozima y lactoferrina.Hacen falta más pruebas científicas enlas que basar las recomendaciones de destete,pero no hay en este momento evidenciaalguna que justifique la introducciónprecoz de sólidos en la alimentacióndel lactante antes de los 4 meses, ni el destetetotal antes de los 2 años, y sí pruebasde que iniciar el proceso de destete despuésde los 6 meses es beneficioso para la mayoríade los lactantes.Causas de destete precozRazones maternas o socialesLas principales causas de destete precoz,con sustitución de la leche humanapor la leche materna, según recogen diversosautores, son:

Prolongación de la lactancia301• Por consejo del pediatra, de la matronao de la enfermera, por inadecuadaganancia ponderal o falta de apoyo,etc.• Por falta de leche, porque el niño lloramucho, para que duerma mejor, etc.• Por enfermedades maternas, incorporaciónal trabajo, por cansancio, porcomodidad, etc.• Por mastitis, grietas, retraso en la subida,leche aguada, etc.Cuando se analiza el proceso de destete,entendido como la introducción desólidos en la dieta del lactante amamantado,se observa que en todas las épocas yculturas, los niños tienden a ser destetadosantes que las niñas, probablemente porquela necesidad de ingesta energética es mayoren los varones de todas las edades, perotambién porque la presión social es mayorhacia un destete más rápido del varón. Ademásse ha descrito que las madres adolescentes,las fumadoras y las de menor nivelsociocultural introducen más precozmentela alimentación complementaria. Losniños con mayor peso a las 6 semanas devida tienen más probabilidades de iniciarantes el destete.El destete precoz por causa médicaExisten muy pocas causas médicas conbase científica que obliguen a un desteteprecoz. Tan sólo una separación madrehijoo una grave enfermedad de la madreque la incapacitara para el amamantamientoo cuyo tratamiento médico fueraincompatible con el mismo, justifica desdeel punto de vista médico inducir undestete precoz. Una vez recuperada lamadre, podría inducirse la relactación. Laenfermedad grave del lactante nunca deberíainducir el destete que de hecho estaríacontraindicado. El resto de causas supuestamentemédicas (falta de ganancia ponderal,hipogalactia, mastitis) se tratan enotros capítulos y no deben ser causa dedestete.En el momento actual la mayoría delos destetes se producen, como puede verseen el apartado anterior, por causas socioculturales,falta de apoyo y promoción yde formación del pediatra, la enfermerao la matrona. La formación en lactanciamaterna y la instauración de medidas depromoción y apoyo en hospitales, centrosde salud y otras instituciones sanitariaspuede disminuir la frecuencia del desteteprecoz como describen diversos autores.Se ha descrito un aumento de más de 5meses en la duración media de la lactanciade los lactantes que acudían a una consultade pediatría, tras instaurar un programade promoción y apoyo a la lactanciamaterna.Riesgos del destete precozEn la madreLa retirada medicamentosa de la lactanciapostparto no está exenta de riesgospara la madre, que debe ser informada conanterioridad.Una vez instaurada la lactancia, el destetebrusco puede favorecer la aparición demastitis y absceso mamario. Además, lasupresión brusca de la lactancia puede ocasionarun cuadro de fiebre elevada, malestargeneral y escalofríos de 3-4 días deduración.

302 Lactancia materna: Guía para profesionalesSe ha descrito un aumento de incidenciade depresión postparto y desajustesemocionales y sociolaborales tras el destete,así como un aumento de riesgo de enfermedadesmaternas a largo plazo.En el niñoLa introducción precoz de sólidos enla dieta del lactante se ha relacionado conaumento de obesidad infantil y de enfermedadescardiovasculares en el adulto.La introducción precoz de alimentoscomo la leche de vaca, el arroz, el pescadoo el huevo favorece la aparición de problemasalérgicos en el lactante.Se ha descrito un aumento de anemiaferropénica en lactantes con introducciónprecoz de alimentos sólidos en la dieta.Destete propiciado por el lactanteA los 4-5 meses, los 7 y los 9-12 meses,el lactante puede demostrar una falta deinterés por el pecho, que no necesariamenteconduce al destete, salvo que haya deseomaterno de destetarlo.La “huelga de lactancia” se ha descritocomo un rechazo brusco del pecho porparte del bebé. Se ha asociado a cambiosmaternos como: menstruación, cambio deperfume, estrés, ingesta de algún alimentoo a dolor de oídos o garganta, dentición osusto tras el grito materno por un mordisco.En estos casos se aconsejará aumentarel contacto estrecho con el bebé en unaambiente tranquilo y relajado, ofrecer elpecho sin forzar o cuando está dormido,ofrecer contacto piel con piel, descartarenfermedad aguda en el lactante.Cómo realizar un destete progresivoPara iniciar el destete con introducciónde sólidos a los 6 meses, se aconsejará a lamadre ofrecer los alimentos después delpecho, siempre con cuchara y sin forzar.Cuando la madre desea destetar precozmente,por razones personales, el pediatradeberá:• Revisar con la madre las causas del desteteque, en ocasiones, pueden teneruna solución distinta.• Informar de los riesgos aumentadospara su salud y la de su hijo que conllevael destete precoz.• Ayudarla a planificar el destete, paraque éste no se produzca de forma brusca.• Recordarle que la reincorporación almundo laboral no apareja necesariamenteel destete total, que es posible laextracción y almacenamiento de laleche materna y que tan sólo en los 15días previos (no antes) puede ser interesanteiniciar al lactante en el uso decucharas, vasos, jeringas o tetinas. Esmejor que esta toma de leche maternau otra leche sea ofrecida por el futurocuidador.• Si la causa es un nuevo embarazo y lamadre desea no seguir amamantando,a pesar de haberle explicado que noexiste contraindicación médica, esaconsejable el destete gradual peromeses antes del nuevo nacimiento.• Enseñar a la madre a reconocer los signosde una depresión.Si el destete va a ser completo (sustituciónpor leche artificial y tetinas), seaconsejará a la madre ir realizando sustitucióngradual de las tomas de pecho, a lo

Prolongación de la lactancia303largo de unas 2 semanas, para evitar la fiebrede leche y las mastitis, y se intentaráque la madre mantenga durante el mayortiempo posible, al menos las tomas de lamañana y la noche.El destete en el lactante de bajo pesoEl lactante prematuro debe iniciar eldestete gradual, con introducción de nuevosalimentos, con respecto a su edadcorregida y no a su edad cronológica.Los errores más frecuentes que se cometenen estos niños es la introducción precozde cereales y otros alimentos sólidossin considerar su inmadurez, considerandosu edad cronológica y no su edad corregidapostnatal. Esto provoca dificultadespor no haber alcanzado los hitos del desarrollonecesarios (control de la cabeza,reflejo de extrusión). Además supone unasobrecarga electrolítica y proteica completamenteinadecuada para su inmadurezrenal.Es especialmente importante cubrir adecuadamentelas necesidades de cinc y cobre,y si es necesario suplementar estos oligoelementosque pueden estar en concentracionesbajas en la leche materna a partirde la 20-30 semana.RECUERDEEs responsabilidad del pediatra ante eldestete:• Aconsejar la introducción de la alimentacióncomplementaria en tiempoy modo apropiados a las recomendacionesactuales, que por tantono debe conllevar el abandono de lalactancia.• Deshacer falsos mitos, creencias opresiones sociales para el destete nodeseado por la madre ni el niño.• Detectar precozmente y ayudar a lamadre que amamanta a solucionarlos problemas que habitualmente conducena destetes precoces injustificados.• Ayudar a la madre que sufre presionesdel entorno para un destete precoz,informando a la familia de lasrecomendaciones actuales y dirigiendoa la madre a buscar ayuda en gruposde apoyo.• Nunca el pediatra debería ser el responsablede un destete precoz, porintroducción temprana de alimentacióncomplementaria, leches artificialespara preparar las mismas, falta depreparación o interés para detectar yofrecer solución a afecciones o problemasmaternos o falsas creencias omitos, desconocimiento de fuentes deinformación sobre lactancia y medicamentos,desconocimiento de lasrecomendaciones de alimentación dellactante de los comités internacionaleso de la ley vigente en lo referenteal Código de Comercialización deSucedáneos de leche materna.BIBLIOGRAFÍABallabriga A, Carrascosa A. Alimentación complementariay período del destete. En: BallabrigaA y Carrascosa A editores. Nutrición en

304 Lactancia materna: Guía para profesionalesla Infancia y la Adolescencia. 2º ed. Barcelona,2001; 155-202.Expert consultation on the optimal duration ofexclusive breastfeeding. Conclusions andRecommendations. Geneva, WHO, march 28-30, 2001, http//:www.who. int/intf-pr-2001/en/note2001-07.html.Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration ofexclusive breastfeeding (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford:Update Software.Lawrence R. Weaning. In: Breastfeeding a Guidefor the Medical Profession. 4th edition NewYork: Mosby, 1994.NHS Center for Reviews and Dissemination.Promoting the initiation of breastfeeding. EffectiveHealth Care 2000; 6(2),12.Sikorski J, Renfrew MJl. Support for BreastfeedingMothers (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: UpdateSoftware.

4Situaciones especialesPATOLOGÍA MATERNA: CIRUGÍAMAMARIA PREVIA, INFECCIONES(SIDA, HEPATITIS), PROBLEMASENDOCRINOLÓGICOS, ETC.Isolina Riaño GalánCuando una madre que está lactandoenferma, la decisión sobre continuar ointerrumpir el amamantamiento debetomarse siempre con la mujer, valorandosu estado general, los beneficios de la lactanciay los riesgos de la medicación parael bebé.En el pasado, la incertidumbre de losprofesionales sanitarios ante las consecuenciasen el bebé de una enfermedadmaterna y la toma de medicación, les llevabaen muchas ocasiones a desaconsejarel inicio o la continuidad de la lactancia.En cambio, en la actualidad son excepcionaleslas situaciones en que se contraindica.En otro capítulo del libro se encuentraamplia información acerca de los fármacosmás recomendables en una madreque está lactando.Ante la imposibilidad de abordar todaslas situaciones “especiales”, enumeraremosalgunas de las más habituales:1. Cardiopatías.2. Hipertensión arterial.3. Infecciones maternas.4. Neoplasias.5. Patología digestiva.6. Patología endocrina.7. Patología mamaria.8. Patología neurológica.9. Patología respiratoria.10.Patología psiquiátrica y psicológica.11. Trombosis venosa profunda y embolismopulmonar.12. Trasplantes.CardiopatíasLa indicación depende de la gravedadde la lesión y la incapacidad que originea la madre. Si la madre está en situaciónde insuficiencia cardíaca moderada o severa,el esfuerzo de la lactancia puede dificultarsu propia recuperación.

306 Lactancia materna: Guía para profesionalesHipertensión arterialLas posibilidades de lactancia dependendel estado de la madre, del grado deprematuridad del bebe y de la medicación.Infecciones maternasLa actitud depende de la gravedad delcuadro y del agente causal. La mayoría delas enfermedades infecciosas permiten continuarcon la lactancia. Si existe riesgo detransmisión por la leche ha de suprimirsela lactancia de forma transitoria, hasta quela madre haya iniciado el tratamiento y sehayan alcanzado niveles terapéuticosdurante al menos 12 horas, y el estadogeneral de la madre lo permita. Aunque enmuchas enfermedades víricas se ha comprobadola transmisión del virus por laleche en el humano o en el animal de experimentación,también se transmiten anticuerpos,por lo que, salvo excepciones, nocontraindican la lactancia. En algunoscasos puede estar indicado el tratamientopara el lactante contra el mismo microorganismo.La única dolencia materna en la que,en nuestro medio, lactar está siempre contraindicadoes la infección por VIH. Lasituación requiere distinto abordaje en lospaíses pobres, donde los riesgos de la lactanciaartificial son enormes. Recientesestudios demuestran que no hay diferenciasen la mortalidad entre aquellos lactantesalimentados al pecho cuyas madresson HIV positivas y los alimentados confórmula artificial, si bien sigue sin haberacuerdo acerca del momento adecuado deldestete. Las últimas recomendaciones dela OMS incluyen el asesoramiento de lasgestantes con HIV/SIDA, aportándoles lainformación disponible acerca de los riesgosy alternativas de la lactancia materna,seguimiento clínico y apoyo. Deberían facilitarsetratamientos cortos con antirretroviralesal final del embarazo y al reciénnacido con el fin de minimizar el riesgo detransmisión del HIV. En hijos de madresno tratadas que amamantaron durante unaño, el riesgo atribuible a la lactancia fuedel 10-20%. Las madres VIH positivas queamamanten a sus bebés deben hacerlo deforma exclusiva y ser asistidas a fin de mantenersus pechos sanos, facilitándoles adecuadainformación sobre técnicas de lactancia.Cuando la alimentación de reemplazoes aceptable, asequible, sostenibley segura, debería recomendarse la suspensiónde la lactancia materna.El tratamiento de la leche maternamediante pasteurización (durante 30 minutosa 62ºC) permite evitar la transmisióndel virus del SIDA al lactante sin destruirel contenido en inmunoglobulinas. Sinembargo, es una alternativa teórica pocoviable en la práctica, únicamente válidapara casos concretos de madres muy motivadasque rechazan el empleo de fórmulasartificiales.En otro capítulo de este libro (A8) seincluye la conducta a seguir ante las principalesenfermedades infecciosas que lamadre puede sufrir durante la lactancia.NeoplasiasLa lactancia está contraindicada enestos casos, salvo en situaciones de remisión.Los fármacos antineoplásicos y loscompuestos radioactivos se excretan por

Situaciones especiales307la leche materna y tienen efecto acumulativo.No deben retrasarse los procedimientosdiagnósticos y terapéuticos quesean precisos, pues la salud de la madre esprioritaria.Patología digestivaLas madres con colitis ulcerosa o enfermedadde Crohn pueden amamantar. Losprematuros requieren especial vigilanciapor mayor riesgo de hiperbilirrubinemiapor la sulfasalazina.Patología endocrinaDiabetesLa mamogénesis y la lactogénesis no seafectan en la mujer diabética tratada y ensituación estable. Además, la lactancia esun factor antidiabetógeno. En la madre queamamanta, la glucosa es derivada preferentementepara obtener energía y producirleche y como sustrato para la síntesisde lactosa. Esto contribuye a disminuir laglucemia. La madre diabética tiene queadaptarse a este nuevo equilibrio hormonalcon ajustes adecuados, tanto de insulinacomo de dieta. Necesitan menor cantidadde insulina y un ingreso calórico superiorpara cubrir las necesidades energéticasadicionales de la lactancia.La leche de las madres diabéticas esparcialmente distinta: contiene más glucosay, ocasionalmente, más sodio. Es fundamentalasegurar un buen control metabólicomaterno. La glándula mamaria tienereceptores para la insulina y la lactanciapuede verse afectada por los valoreshormonales. Así, los niveles bajos de insulinaprovocan menor conversión de glucosaen lípidos, con disminución progresivade la síntesis de lactosa y de proteínas.Las hipoglucemias maternas elevan la secreciónde adrenalina y otras hormonas hiperglucemiantes,con disminución del flujosanguíneo de la mama y de la producciónláctea. Las hiperglucemias incrementan ladiuresis provocando deshidratación y alteracionesde los electrólitos en la leche.Puede haber más dificultades para elamamantamiento debido a mayor frecuenciade neonatos inmaduros con menorhabilidad para succionar. Asimismo, estosniños tienen más riesgo de presentar problemasde hipoglucemias e hipocalcemiaspor lo que requieren especial apoyo y vigilancia,sobre todo durante los primerosdías.Las principales estrategias para mejorarla lactancia en estas pacientes son:Asegurar un buen control metabólicodurante el puerperio, con especial atencióna las pautas de insulinoterapia, a la alimentacióny al ejercicio.Disminuir las dosis de insulina yaumentar el ingreso calórico sin aumentarde peso.Puede darse el pecho a demanda, aunquedebe ser prioritario respetar el horariode comidas materno.Patología tiroideaEl tratamiento del hipotiroidismo nointerfiere con la lactancia. Tampoco elhipertiroidismo contraindica la lactancia,aunque el tratamiento con antitiroideosrequiere mayor control. Es de primera elecciónel propiltiouracilo frente al metima-

308 Lactancia materna: Guía para profesionaleszol, pero ambos son compatibles con lalactancia. Durante el puerperio puede haberuna recaída de la enfermedad que requiereaumentar las dosis del fármaco. Es recomendableun control periódico de la funcióntiroidea del lactante. Si es preciso realizarpruebas diagnósticas con isótoposradioactivos, se debe interrumpir la lactanciaen función de la vida media del isótopo(unas 72 horas si se emplea tecnecio99). No debe administrarse yodo radioactivo,ni povidona yodada.ProlactinomasA veces hay una regresión espontáneade la hiperprolactinemia durante el embarazo.La hiperprolactinemia sin evidenciade tumor o el microadenoma son compatiblescon la lactancia. En cambio, si existeun macroadenoma se desaconseja lactar.Síndrome de SheehanEs la única enfermedad endocrinacomún que causa fracaso de la lactancia.Se debe a una hemorragia postparto grave,que provoca infarto trombótico y necrosisde la hipófisis. El grado de hipopituitarismoes variable. La necrosis del tallohipofisario suele producir hipoprolactinemia,que produce involución mamaria yfracaso de la lactancia.Patología mamariaLa mastitis se resuelve continuando lalactancia durante el tratamiento antibiótico,aunque esta situación se trata en otroapartado más ampliamente.Cuando se detecta una tumoración dela mama, deben realizarse las pruebas diagnósticasnecesarias para llegar a su identificación.No todos los bultos en la mamalactante son cánceres. La mama lactanteestá llena de bultos, que cambian de un díaa otro. Si existe una masa localizada, puedeefectuarse un diagnóstico cuidadoso sininterferir la lactancia y sin retrasos innecesarios.En caso de cirugía del cáncer demama, hay que suprimir la lactancia paradisminuir el tamaño y vascularización delos senos. En cáncer de mama de diagnósticoreciente se contraindica la lactanciapor la elevación de la prolactina, aunquesu papel en el progreso del cáncer es aúndiscutido. La patología mamaria benigna,como la enfermedad fibroquística, los quistesbenignos y fibroadenomas no contraindicanlactar.Ante secreciones sanguinolentas por elpezón se debe descartar un papiloma intraductal.Cirugía mamaria previaSe pierde totalmente la posibilidad delactar por la mama afecta en los casos de:• Mastectomía radical o subcutánea porfalta de la mama.• Extirpación de áreas de papilomatosismúltiples o galactoforitis crónica recidivantesque se extirpe el cono mamarioterminal.• Cirugía reparadora con mastectomíaprevia y en los casos que al colocar losimplantes se lesionó el sistema excretormamario.• Mamoplastias de reducción con secciónde galactóforos, vasos y nervios.Las mujeres sometidas a biopsiasamplias con pechos pequeños y aquellasque sufrieron cirugía oncológica con fines

Situaciones especiales309conservadores y radioterapia, presentandisminución de la producción de leche. Haymayor concentración de sodio, fosfatasaalcalina y magnesio, y disminución delvalor energético de la leche de la mamaenferma en relación con la sana. De todasformas, si la glándula conserva el sistemaexcretor íntegro se aconseja intentar siemprela lactancia con ambos pechos y continuarcon el sano si el tratado no produceleche o no es del gusto del bebé.Patología neurológicaEpilepsia. Es posible la lactancia; aunquelos fármacos pasan a la leche, algunosno contraindican la lactancia (ver AnexoFármacos). Es necesario controlar si lamedicación produce efectos en el bebé,especialmente durante los primeros días.La madre debe ser informada de lossíntomas que puede presentar su hijo entrelos que se incluyen disminución del reflejode succión, vómitos y somnolencia.En estos casos, una estrategia posible,especialmente en prematuros, sería complementarcon ayuda durante los primerosdías con un doble objetivo: facilitar la disminuciónde los niveles del fármaco (losrecibidos a través de la leche materna juntocon los transplacentarios) y darle tiempopara que aumente la capacidad de metabolizarel fármaco.Esclerosis múltiple. No está probadoque la lactancia exacerbe la enfermedadpor lo que estas madres pueden amamantara sus hijos.Miastenia gravis. No se recomienda lalactancia porque supone un sobreesfuerzopara la madre y un 12% de los bebéspodrían presentar la enfermedad por elpaso de anticuerpos maternos.Patología respiratoriaEl asma es compatible con lactancia,excepto en las crisis graves por razonesmaternas. La teofilina puede producir síntomasen el bebé como irritabilidad einsomnio, que deben ser vigilados.Patología psiquiátrica y psicológicaEs necesaria una evaluación individualizada,en función de la medicaciónrequerida y el grado de control de la enfermedadmaterna. En ocasiones, las alteracionespsíquicas de estas madres no les permitenel manejo adecuado de la lactancia,bien por ansiedad excesiva o bien por noestar capacitadas para interpretar correctamentelas señales del bebé, con el riesgode ofrecer el pecho de forma insuficienteo excesiva. Si la alteración materna estácontrolada, los medicamentos que requiereno suponen riesgo para el lactante (verAnexo Fármacos) y existe la posibilidadde seguimiento de la evolución de la lactancia,no hay contraindicación para quela madre amamante. Pero si no se cumplenlas condiciones anteriores, se debe valorarla lactancia artificial.Trombosis venosa profunda y embolismopulmonarEl mayor problema está en los métodosdiagnósticos. Será necesaria la interrupcióntemporal de la lactancia, dependiendode la vida media del isótopo

310 Lactancia materna: Guía para profesionalesradioactivo. Si se realiza una gammagrafíapulmonar debe desecharse la lechedurante 8 horas y si es una gammagrafíade las extremidades durante 2 semanas,pues el radiofármaco empleado habitualmentees el fibrinógeno marcado con I 125 .Estas enfermedades precisan tratamientocon anticoagulantes que son compatiblescon la lactancia. La heparina no pasa a laleche y la warfarina se excreta en pequeñascantidades. Es preciso controlar el tiempode protrombina del lactante una vez almes y administrar vitamina K si es necesario.TrasplantesLa indicación depende del estado generalde la madre y del tratamiento inmunosupresorque reciba. No se recomienda lalactancia en pacientes tratadas con ciclosporinaporque se alcanzan concentracionesen leche materna similares a las plasmáticas(ver Anexo Fármacos).Principales estrategias• Las madres con patología de base o quehan desarrollado complicaciones severasdurante el embarazo deben recibiruna atención especial en el puerperiopara hacer compatibles, en la medidade lo posible, sus necesidades con lasdel bebé.• El objetivo principal es favorecer la lactanciamaterna sin que esto supongauna falta de atención o una agresión ala salud de la madre, ni ponga en riesgoal bebé.• Si una determinada prueba diagnósticano va a cambiar la actitud o un tratamientono va a alterar el resultado,deben evitarse.• El asesoramiento y apoyo serán fundamentalespara que la madre correctamenteinformada, inicie, continúe ointerrumpa la lactancia durante estassituaciones especiales.• La supresión de la lactancia sólo deberealizarse cuando la madre lo decidadespués de ser correctamente informadarespecto a las ventajas de la lactanciamaterna o bien porque su situacióno la del recién nacido así lo exijan.• En ningún caso deberían ser las dificultadestécnicas o el desconocimientode una determinada patología los queimpidan realizar una lactancia adecuada.• En aquellos casos en que sea precisoutilizar radiofármacos será necesariointerrumpir la lactancia en función desu vida media. Una vez que la radioactividadhaya sido eliminada totalmentede la madre, ésta puede reanudarla lactancia, siendo recomendable analizarantes una muestra de leche.• Cuando sea necesario suprimir de formatransitoria la lactancia, si se disponede leche materna extraída previamente,se le administrará al bebé. Si nose dispone de leche materna, se recurriráa leche artificial. Es convenienteevitar el uso de tetinas y usar vaso,jeringa o cuchara, hasta que el bebépueda mamar de nuevo.• Si el estado de la madre lo permite, esconveniente continuar la extracción deleche aunque haya que desecharla, paraasegurar la continuidad de la producciónde leche y reiniciar la lactancia en

Situaciones especiales311cuanto sea posible. No obstante, aunquese interrumpa de forma transitoriala extracción de leche en la fase agudade la enfermedad, es posible volvera lactar si la madre lo desea. Unamotivación fuerte de la madre, la succiónfrecuente y el vaciamiento adecuadode los pechos asegurarán de nuevola producción de leche, y posibilitanreanudar el amamantamiento.RECUERDEComo regla general, si la salud de lamadre lo requiere no deben postponerseni pruebas diagnósticas ni tratamientos,pero entre varias opciones convieneoptar por la que menos interfieracon la lactancia.Son pocas las situaciones que contraindicanrealmente la lactancia materna.El apoyo activo, la colaboración y lasorientaciones de los profesionales sanitariosson esenciales para el éxito delamamantamiento.BIBLIOGRAFÍABerenguer M, López-Labrador FX, Wright TL.Hepatitis virales. En: Berenguer J (ed). 3ª ed.Madrid: Harcourt Edic, 2002; 591-629.Díaz C, Riaño I, Rodríguez R, Palencia Z, CandásMA. Lactancia Materna. Guía para profesionalessanitarios. Oviedo: Consejería de Saludy Servicios Sanitarios. Asturias, 2003.Fernández-Cid A, Dexeus S, Mallafré J. Cáncerde mama en el embarazo y puerperio. En:Fernández-Cid A (editor). Mastología. 2º ed.Barcelona: Masson SA, 2000; 711-723.Gittoes NJ, Franklyn JA. Hyperthyroidism.Current treatment guidelines. Drugs 1998; 55:543-553.Lawrence R. Breastfeeding. A guide for themedical profession. 5th ed. St Louis: Mosby,1999.Martín Calama J, Lozano de la Torre MJ. Contraindicacionesde la lactancia materna. En:Aguayo Maldonado J. La Lactancia Materna.Sevilla: Universidad de Sevilla, 2001; 157-179.Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, RichardsonB, Overbaugh J, Mwatha A et al. Effectof breastfeeding and formula feeding on transmissionof HIV-1: A randomized clinical trial.JAMA 2000; 283: 1167-1174.SEGO: Lactancia natural. Patología maternaen la lactancia. En: Documentos de ConsensoSEGO 2000. Ed. Meditex y Grupo Saned, nov2000.Tejerizo López LC, de Miguel Sesmero JR, PérezEscamilla JA, Corredera Moro F. Implicacionesde las enfermedades maternas en la lactancianatural. En: Fabré González E (editor).Manual de asistencia al parto y al puerperiopatológicos. Zaragoza: INO, SA; 1999. p. 831-869.Yerby MS. Contraception, pregnancy and lactationin women with epilepsy. Baillieres ClinNeurol 1996; 5: 887-908.

312 Lactancia materna: Guía para profesionalesPATOLOGÍA DEL RECIÉN NACIDOJosefa Aguayo MaldonadoAlgunos problemas de los bebés influyende forma determinante en la lactancia.Los propios sentimientos que genera elhaber tenido un hijo que no está completamentebien puede hacer pensar a lospadres que la lactancia materna no va serposible o que no está indicada en dichasituación; en general, esto es un pensamientoerróneo y, con un poco de ayuda,en la mayoría de estos bebés es posible darel pecho.En otro apartado de este libro se hantratado algunas de las situaciones especiales,como son el niño prematuro y la gemelaridad;sería inabordable el enumerartodas las situaciones que pueden considerarse“especiales” en relación con la lactancia,por lo que en principio trataremoslos siguientes puntos:1. Síndrome de Down (Figs. 1 y 2).2. El niño con cardiopatía congénita.3. Labio leporino y fisura palatina.4. El niño con alteración neurológica y/o hipotonía.Síndrome de DownFigura 1. Síndrome de Down.BeneficiosEl amamantamiento es especialmentebeneficioso en los niños con síndrome deDown, por varios motivos, fundamentalmente:facilita el apego, reduce el riesgo demorbilidad asociada a problemas comoinfecciones o dificultad respiratoria y contribuyea mejorar su desarrollo psicosomático.Los niños con síndrome de Downpueden y deben ser amamantados.Principales dificultadespara el amamantamientoEstos niños suelen tener asociada a sucromosomopatía una hipotonía muscularmás o menos marcada que puede afectara la capacidad de realizar una buena posicióndel niño al pecho y a iniciar una buenasucción.La macroglosia, la tendencia a la protrusiónde la lengua fuera de la boca y lapropia hipotonía lingual afectan a la capacidaddel niño para comprimir la lenguacontra el paladar duro y provocan la alteraciónde los movimientos de succión.

Situaciones especiales313Figura 2. Síndrome de Down.Además pueden tener anomalía cardíacaasociada, lo que les hace más vulnerablesal cansancio en las tomas.Estas dificultades de alimentación noaparecen necesariamente siempre, siendomuy variable el patrón de comportamientoalimentario; hay niños que no presentandificultad, otros tienen una succión lentaen los primeros días y otros tardan másde una semana en establecer un buen agarreal pecho.Principales estrategias para mejorarDiversas intervenciones que ayudan adisminuir las dificultades asociadas con lahipotonía mejorarán la experiencia de amamantar.La madre debe sostener al niño enuna posición más vertical, una posiciónadecuada que suponga un buen soportepara la cabeza, la mandíbula y para el restodel cuerpo.Durante el período de inicio se necesitatiempo y paciencia para asegurarse de queestán bien colocados al pecho en cada toma.Hay que advertirle a la madre que las tomaspueden ser más largas de lo habitual y queen ocasiones, una buena estrategia es la realizaciónde tomas más frecuentes.Asimismo hay que enfatizar el hecho deque las curvas de crecimiento en estos niñossuelen ser diferentes, independiente de queel tipo de lactancia sea materna o artificial.Los profesionales sanitarios tenemos laobligación de darles soporte técnico y emocional.El contacto con las asociaciones depadres con niños Down, donde puedenencontrar el grupo de apoyo de mujeres quehan pasado por una experiencia similar,suele ser una gran fuente de ayuda.Se puede obtener más información enla siguiente dirección web: http://www.breastfeeding.asn.au/bfinfo/down.htmlRECUERDEEl amamantamiento es especialmentebeneficioso en estos niños.La hipotonía, junto con la macroglosia,hace más difícil conseguir un sellocorrecto, una presión negativa y unosmecanismos de succión adecuados.Ayudar a la madre a colocar al niño enuna postura adecuada pueden mejorarla técnica de amamantamiento.

314 Lactancia materna: Guía para profesionalesLa existencia de otras patologías asociadaspuede incrementar la dificultadde amamantar. La extracción de lechematerna y la administración con biberónpuede ser una alternativa.El apoyo activo, la colaboración y lasorientaciones de los profesionales sanitariosson esenciales para el éxito delamamantamiento.Niños con cardiopatías odefectos cardíacosEl término cardiopatía congénita incluyeun enorme espectro de situaciones dediferente intensidad y gravedad y, aunqueno es el objetivo a tratar, sí conviene recordarque si los niños con cardiopatía puedenalimentarse por vía oral, pueden ydeben ser amamantados, ya que la severidaddel defecto cardíaco no es un factorpredictor de la capacidad del niño paraamamantarse ni de la duración de la alimentaciónal pecho, sino que influyen másuna serie de variables como son el deseomaterno de amamantar a su hijo y la ayudarecibida por los profesionales sanitarios.Se recoge dentro de las situacionesespeciales en la lactancia materna parahacer hincapié en el hecho de que realmenteno es una indicación médica para interrumpirla lactancia.Existe la creencia errónea de que la alimentaciónal pecho es demasiado difícilpara estos niños por lo que se aconseja, sinbase en criterios científicos, la alimentaciónartificial. Se ha observado que existemenos estrés cardiorrespiratorio con la alimentaciónal pecho, con mejores saturacionesde la oxigenación durante la alimentaciónal pecho que mediante la alimentacióncon biberón.BeneficiosLa leche humana es especialmentebeneficiosa para el niño con cardiopatíaya que es baja en sodio y fácilmente digeriblelo que permite la alimentación frecuente;por otra parte, su elevada capacidadinmunitaria ofrece una mayor proteccióna estos niños especialmente vulnerablesa la infección.Es bien conocido que el esfuerzo quese requiere para el amamantamiento esmenor que el que se requiere para la alimentacióncon biberón, observándose quela frecuencia cardíaca y la respiratoria permanecenestables durante la alimentaciónal pecho.Si la cardiopatía congénita es moderadao grave suelen tener unas necesidadesmetabólicas aumentadas y, por tanto, necesitarun mayor aporte calórico; al igual quese ha comentado en otras circunstancias,la extracción de la leche del final con sacalechespuede incrementar el aporte calóricoal niño.Otros beneficios del amamantamientoincluyen la disminución del estrés emocionalmaterno y el establecimiento de unarelación especial al considerar el amamantamientocomo parte del cuidado desalud de su hijo.Principales dificultadespara el amamantamientoLos niños con cardiopatías congénitaspueden presentar dificultades para alimentarse;el grado de dificultad varía con-

Situaciones especiales315siderablemente y, en general, el estrés queestos niños experimentan se relaciona máscon el gasto energético durante la alimentaciónal tener unas necesidades metabólicasincrementadas.La madre debe estar informada de losdiferentes síntomas que puede presentar yde cómo proceder si el niño presenta síntomasde estar demasiado cansado paracontinuar la alimentación; estos signos puedenincluir: disnea, taquipnea y/o cianosis,cansancio en las tomas con mayor facilidad(el niño al soltar el pecho no se quedatranquilo y satisfecho sino que parece cansado).Otras dificultades añadidas son: el cansanciomaterno, la ansiedad que genera lanoticia de que el niño tiene algún tipo depadecimiento cardíaco, la separación siel niño tiene que ser ingresado y la falta deapoyo de los profesionales sanitarios.Principales estrategias para mejorarLos objetivos generales y prioridadesen estos niños en relación a la alimentacióndeben ser:• Reconocer los síntomas de insuficienciacardíaca y/o mayor demanda deoxígeno.• Disminuir el cansancio y la demanda,evitar el incremento del consumo deoxígeno, ofreciendo el pecho conmayor frecuencia. Disminuir el riesgode aspiración cuando esté alterada lacoordinación, succión, deglución, respiración.• Asegurar que el niño está tomando lacantidad de leche suficiente y adecuada,especialmente en aquellos niños conrestricción hídrica.• Si el niño es incapaz de generar suficienteestímulo de succión al pecho, laextracción de leche con sacaleches puedeser útil después del amamantamientopara mantener y aumentar la producciónde leche materna.• Si la entrada de alimentación oral debeser restringida en el preoperatorio o postoperatorioinmediato, la succión nonutritiva al pecho con la leche extraídapreviamente puede ser un buen estímulopara calmar y conformar al niño.RECUERDELos niños con anomalías estructuralescardíacas pueden ser amamantados.El esfuerzo que se requiere para el amamantamientoes menor que el que serequiere para la alimentación con biberón.La madre debe ser informada para elreconocimiento de síntomas de insuficienciacardíaca en relación con la alimentación.Si el niño es incapaz de generar suficienteestímulo de succión al pecho, laextracción de leche con sacaleches puedeser útil.Alteraciones en la anatomía estructuralde la cavidad bucal: labio leporinoy fisura palatinaEsta anomalía congénita puede ocurrirde forma aislada o ir asociada a diferentes

316 Lactancia materna: Guía para profesionalessíndromes cromosómicos. El labio leporinoes un fallo congénito de la fusión dellabio superior, puede ser unilateral o bilateraly puede implicar al anillo alveolar dela encía. La fisura palatina puede afectaral paladar duro o al blando y puede serunilateral o bilateral y estar asociado o noa la alteración del labio leporino.Lo más importante para el proceso deamamantamiento en este tipo de anomalíases conocer si el niño es capaz de realizarun sellado, una succión y una presiónnegativa adecuados. Si el niño puede o noser amamantado va a depender de la extensióndel problema, pero en muchos casosse puede.BeneficiosLa lactancia materna en estos niños esmuy recomendable, ya que favorece launión madre-hijo y disminuye el riesgo deotitis media recurrente, generalmente atribuidaa una alteración en la ventilación dela trompa de Eustaquio y a realizarse unamenor presión en oído medio que con lasucción al biberón.Principales dificultadespara el amamantamientoLa extensión de la lesión generalmentepredice si el recién nacido puede compensarlos factores necesarios para un amamantamientoeficaz. Primero, el mantenerun buen sello que permita generar una presiónnegativa y mantener el pezón y la aréolaen su lugar; segundo mantener unaadecuada presión negativa que se producepor el movimiento de la lengua sobrela encía y comprimiendo la aréola sobreel paladar duro. Finalmente, el reflejo desucción debe ser adecuado. Dichos factorespueden estar afectados con estas anomalías.El labio leporino, cuando se presentade forma aislada, no debería crear un problemapara la lactancia materna. Algunosbebés son capaces de mamar en diferentesposiciones, siempre que el propio tejidomamario pueda sellar el defecto labial y/obien la madre haga el sello colocando sudedo en la zona del defecto. En el postoperatorioinmediato de la reparación, seha observado que la alimentación precozal pecho no presenta riesgos, resultandoen una mayor ganancia de peso postcirugía.Una vez realizada la reconstrucción,el amamantamiento no difiere de cualquierotro niño.Una fisura en el paladar blando o durodificulta que la madre consiga colocar albebé de forma que estimule el pecho eficazmente.El bebé necesita apretar el pezóny el tejido glandular contra el cielo del paladarpara presionar los conductos galactóforospero, si la fisura es amplia, esto no esposible. Este defecto, salvo que sea muypequeño, puede causar problemas al nopoder crearse el vacío necesario para la succión,dando lugar a una succión improductiva.Se puede intentar la lactancia directa,incluso puede llegar a lograrse si la madretiene un pecho grande, elástico y un buenreflejo de eyección de leche, pero muy amenudo es necesario ofrecer un suplementomientras dura la toma con un suplementador.Si el niño tiene paladar hendido,seguramente deberá mantener su suministrode leche con ayuda de un extractor deleche.

Situaciones especiales317Cuando lo que se presenta es la asociaciónde fisura palatina y labio leporinoel recibir la leche materna de formadirecta, mediante el amamantamiento esbastante difícil.Principales estrategias para mejorarEl objetivo de las primeras succiones esconseguir una buena relación y uniónmadre-hijo, y estimular la subida de la leche.En general debemos de realizar unaobservación minuciosa del defecto y unaobservación rigurosa de una toma de pecho,para valorar la posibilidad de un buen sellado.Intentar la succión cuando el pecho estélleno y el pezón protruya un poco.Las técnicas de alimentación básica alpecho deben ser reforzadas con técnicasespeciales, y lo más frecuente será que necesitemosde diferentes vías de prueba e intervenciónpara conseguir averiguar la quemejor funciona en cada caso. Posteriormente,la madre y el niño necesitan aprendercómo realizar una succión efectiva.En caso de un defecto de labio leporinounilateral, sugerir que la madre dirijael pezón al lado no afecto, utilizando lasdiferentes formas de posición al pechosegún precise. Sellar la hendidura del labioleporino con la propia glándula mamariay/o el dedo de la madre.Si existe un defecto bilateral de losdiferentes tipos de posturas al pecho, aveces se consigue un mejor agarre al pechocon la posición en balón de fútbol queconsiste en colocar a los bebés de formaque el cuerpo y las piernas queden bajolos brazo de la madre, uno a cada lado, yla cabeza y el cuello se apoyen en la mano.Los bebés deben quedar muy cerca delcuerpo de la madre pegados a los costados.Sostener al niño en posición semiincorporadopara evitar que la leche salgapor la nariz, presionar levemente la mandíbulahacia delante y asegurar que la nucaesté ligeramente flexionada.Si existe imposibilidad de amamantar,debemos ofrecer la posibilidad de ser alimentadocon leche materna y deberá ser lamadre quien decida, una vez valoradas lasdificultades. Siempre se puede extraer la lechey alimentar al niño con vaso o biberón.Algunos autores recomiendan la aplicaciónde una placa ortodóncica, aplicadaal paladar del neonato, de forma que puedasellar el defecto (su forma y tamañodebe ir cambiando conforme el niño crezca)pero incluso con esto, muchos bebésseguirán teniendo mucha dificultad paramamar. Parece ser que los reflejos de succiónson estimulados más eficazmente porla sensación del pezón contra el paladardel bebé y, por ello, el estímulo se ve bastantereducido.RECUERDEEl pronóstico para el éxito del amamantamientode un niño con fisurapalatina depende del tamaño y de laposición del defecto, así como de la existenciade lesiones asociadas.Las técnicas de alimentación al pechoreforzadas con técnicas especiales deintervención consiguen que muchos deestos niños puedan ser amamantados.

318 Lactancia materna: Guía para profesionalesSi la madre desea alimentar a su hijocon su propia leche lo puede hacermediante técnicas de extracción de lechematerna y ofertarla mediante vaso ocuchara.El apoyo del profesional sanitario entécnicas de lactancia materna tiene unpapel crítico en implementar los cuidados,evaluarlos y valorar su efectividaden estos caso.Niños con alteración neurológicay/o hipotoníaHemos unido en el mismo epígrafe laalteración neurológica y la motora, dadoque tienen connotaciones similares en losaspectos prácticos de alimentación a tratar.No es nuestro objetivo hablar de lasdiferentes etiologías que pueden dar lugara dichas alteraciones ni establecer un diagnósticodiferencial, sino dar a conocer quedichas alteraciones requieren algún tratamientoespecial en términos de técnica dealimentación, y suele estar relacionadodirectamente con la severidad y duraciónde la alteración. El amamantamiento escon frecuencia posible, aunque requiere deuna serie de estrategias para optimizar suéxito.BeneficiosLos beneficios que el amamantamientoproporciona a todo niño, siguen existiendocuando se presentan estas situacionesespeciales, asociado a la mayoraceptación al favorecer la relación madrehijo.Principales dificultadespara el amamantamientoLos niños con alteración neurológicapueden presentar distintas anomalías en laestructura y/o función. Las alteracionesestructurales pueden implicar a la musculaturade la mandíbula, faringe posterior,paladar, epiglotis o lengua, que puedeno estar intacta o ser demasiado débilpara completar la succión. Un reflejo desucción no rítmico altera primariamente elmecanismo de succión y con ello la capacidadpara presionar las senos galactóforosy conseguir la obtención de leche. Lahipotonía de la lengua puede interferir enlos movimientos ondulatorios necesariospara la extracción de leche. La presiónnegativa necesaria para sostener el pezónaréolaen su lugar puede ser inadecuada,por lo que el niño puede no realizar unbuen sello.Los reflejos propios del neonato desucción, deglución, búsqueda, etc. puedenestar afectados. Estos niños puedentener toda la variedad de trastornos desucción desde ausencia o disminución delreflejo de succión, a succiones no rítmicasy/o ausencia o dificultad de coordinaciónsucción-deglución-respiración. Porlo que un seguimiento suele ser necesariopara optimizar los esfuerzos en el amamantamiento.Además, suelen presentar una hipotoníamuscular de la cabeza y del cuello, loque dificulta aún más la posición del niñoal pecho.Principales estrategias para mejorarEn aquellos niños que pueden ser alimentadospor vía oral se debe de ofrecer

Situaciones especiales319el pecho. Antes y durante una toma, cuandoel niño está utilizando los músculos ylos reflejos asociados a la alimentación,debe realizarse una observación de la posiciónal pecho para identificar los signos dealteración neurológica y/o muscular relacionadoscon la toma.Si la succión es débil, asegurar que elniño y la madre reciben una estimulaciónadecuada. Se pueden intentar diferentesestrategias: la posición con la manosujetando el pecho y a la vez la barbilla,intentar presionar la mandíbula ligeramente,el uso de una posición más vertical,etc.Las intervenciones que ayudan a mejorarla presión negativa y a organizar lospatrones de succión son de gran ayuda:ofrecer el pecho para que se posicione enel centro de la boca, presionar la barbillahacia abajo una vez hecho el sello y alentarla succión no nutritiva, facilitar el agarredel pecho mediante el uso de almohadas,etc.Las intervenciones que reducen la velocidaddel flujo de leche materna, madrereclinada un ángulo de unos 30 º al darel pecho y una discreta compresión con losdedos en la zona de la aréola, pueden sereficaces en el niño que presenta una alteraciónen la coordinación de la succión, alevitar un mecanismo de eyección de lechedemasiado activo.Si la succión está ausente, iniciar laextracción de leche mediante mamaderabomba y dar mediante sonda por vía orogástrica.RECUERDEEn aquellos niños que pueden ser alimentadospor vía oral se les debe ofrecerel pecho.El amamantamiento es posible, aunquerequiere de una serie de estrategias paraoptimizar su éxito.Si la succión está ausente, ofertar la lechematerna tras la extracción de leche y darmediante sonda por vía orogástrica.El apoyo y la información de los profesionalessanitarios es fundamental.BIBLIOGRAFÍAAguayo Maldonado J. Lactancia materna ysituaciones especiales. En: La Lactancia Materna.Universidad de Sevilla. 2001; 227-234.Biancuzzo M. Strategies for breastfeeding thecompromised newborn. In: Breastfeeding thenewborn. 2ª ed. Mosby, 2003; 287-328.Lambert JM, Watters NE. Breastfeeding theinfant/child with a cardiac defects: an informalsurvey. J Human Lact 1998; 14:151-155.Lawrence R. Breastfeeding the infant with a problem.In: Breastfeeding. A guide for the medicalprofession. 5th Ed. St Louis: Mosby, 1999.Oliver RG, Jones G. Neonatal feeding of infantsborn with cleft lip and/or palate. Cleft PalateCraniofac J 1997; 34 (4): 351-353Savage KF. Amamantamiento en situacionesespeciales. En: Como ayudar a las madres aamamantar. UNICEF. Wellstart International1996; 93-105.

320 Lactancia materna: Guía para profesionalesRECIÉN NACIDO INGRESADO ENNEONATOLOGÍA. EL RECIÉNNACIDO ENFERMO O PREMATURO(ASPECTOS PRÁCTICOS).EL MÉTODO DE LA MADRECANGUROAdolfo Gómez PapíIntroducciónCuando una pareja decide tener unhijo se lo imagina sano, activo, con buenpeso e integrado en la familia. Pero siel bebé nace antes de tiempo, será separadoinmediatamente de sus padres y sele colocará en una incubadora. Cuantomás inmaduro sea, más cables y tubosllevará y su aspecto será más llamativo.Ante esta situación, es muy probable quelos padres experimenten sentimientos deduelo, culpa, preocupación e, incluso,rechazo.Los avances en neonatología han conseguidoreducir la mortalidad y morbilidadneonatales de forma significativa entodos los países desarrollados. En la actualidad,los prematuros salen muy pronto delestado crítico y permanecen mucho tiempoen buenas condiciones ingresados en lasUnidades Neonatales. Hasta hace poco, nose permitía que salieran de la incubadoray no debían tocarse, no fuera que se infectaran.Por otra parte, estos bebés tan inmadurosa menudo recibían estímulos táctilesagresivos (sólo se les tocaba para pincharloso explorarlos), oían el ruido continuodel motor de la incubadora y estabansometidos a la luz durante las 24 horasdel día.Beneficios de la lactancia maternapara el prematuro(ver también capítulos A-5 y A-8)La leche de la propia madre es la alimentaciónpreferida para el prematuro porsu composición única, la mayor biodisponibilidadde sus componentes, sus propiedadesinmunológicas y la presencia de enzimas,hormonas y factores de crecimiento.Además, le protege frente a la enterocolitisnecrosante (ECN), lo que permiteuna estimulación con alimentación enteralprecoz.La dieta también afecta a la flora intestinal.Los prematuros alimentados conleche de su propia madre, que es rica enprobióticos, tienen floras intestinales menospatógenas que los que reciben fórmulasartificiales, en los que predominan los gérmeneshospitalarios que son los que causanlas ECN.Se ha descrito que los prematuros alimentadoscon leche materna alcanzan uncoeficiente intelectual ligera pero significativamentesuperior a los alimentados confórmulas. Además, al alimentar a su hijocon su propia leche, la madre es conscientede que juega un papel importante en loscuidados del niño y, cuando éste se coja alpecho, podrá relacionarse mucho más íntimamentecon él. La relación madre-hijocontinuada y estrecha se considera tanimportante que, por sí sola, podría explicarel aumento del coeficiente intelectualdescrito en estos niños.La leche de madre de prematuro contieneácidos grasos de cadena media y largaen una proporción (ω6 / ω3 =2) idénticaa la de las membranas celulares de laretina y del SNC, que se ha relacionado

Situaciones especiales321TABLA I. Procesamiento de la leche de madrede prematuro• Extracción:– Higiene: lavado de manos y uñas– Sacaleches eléctrico graduable– Lo antes posible– Recoger en recipientes sólidos con tapa• Conservación:– A temperatura ambiente: 4 horas– En nevera (4ºC): 48 horas– En congelador (-20ºC): 6 meses• No descongelar o calentar en microondas• Control bacteriológico:– No hacen falta cultivos• Administración:– Sin reflejo de succión: Sonda gástrica, en"gavage" (estimular la succión)– Con reflejo de succión: tomas al pechocon el mayor coeficiente intelectual queantes nombrábamos y con la menor incidenciay gravedad de la retinopatía del prematuroy de la displasia broncopulmonar.Procesamiento de la leche materna(Tabla I)Para la extracción de leche no es necesariomás que el lavado de manos y uñasde la madre y la ducha diaria; usar unsacaleches eléctrico graduable, que es elmétodo con el que se consigue una mayorproducción de leche y mayor cantidad degrasa; iniciar la recogida lo antes posible,para evitar la contaminación por E. coli;y usar recipientes sólidos con tapa, paraevitar la contaminación y la oxidación dela leche.En cuanto a la conservación de la leche,a temperatura ambiente permanece inalteradadurante 4 horas, en nevera 48 horasy en congelador, a -20ºC, 6 meses.Es preferible no descongelarla o calentarlaen microondas porque se ha descritoque se reduce su contenido en IgA, lisozimay vitamina A, y se favorece el crecimientode E. coli, por lo que se recomiendael baño maría.No hacen falta controles bacteriológicos.Cuando se hacen cultivos seriadosde la leche recién extraída se observa quecrecen colonias de gérmenes de la flora cutáneamaterna y, sin embargo, en los prematurosno se describen consecuencias derivadasde su ingestión. Además, con la prácticarutinaria de cultivos se pierden unosmililitros de leche que pueden resultar preciosospara la alimentación del prematuro.La forma de administración de la lecheal prematuro depende de que tenga reflejode succión. Se administrará por sondagástrica en "gavage" intermitente o se colocaráel niño directamente al pecho. Administradaen perfusión continua, la leche pierdegran parte de su grasa en las paredes dela jeringa y del tubo, y corre el riesgo dealterarse al permanecer cerca de las 4 horasa temperatura ambiente. Si el prematurono tolera esta forma de administración, serecomienda la perfusión continua de la lechedurante períodos no superiores a una horay agitar frecuentemente la jeringa.Se recomienda estimular la succiónmientras se administra la toma por sonda(succión no nutritiva), porque mejorala tolerancia de la alimentación por sonda,facilita la transición a la alimentaciónoral y disminuye la estancia hospitalaria.

322 Lactancia materna: Guía para profesionalesMétodo de la madre canguro (MMC)En 1979, los doctores Rey y Martínezdel Hospital de S. Juan de Dios deBogotá, iniciaron un programa de cuidadosdel prematuro que, en síntesis, consistíaen colocarle en contacto piel conpiel entre los pechos de su madre, alimentarlecon leche materna, adelantarleel alta y seguir con el método canguro enel domicilio.En el primer Workshop sobre el MMC,(Trieste, Italia, 1996), se definió el MMCcomo el contacto piel con piel entre madrey recién nacido prematuro lo más precoz,continuo y prolongado posible con lactanciamaterna, para que madre y reciénnacido se beneficien de sus ventajas. Se describieronlos beneficios del MMC y, además,se diseñaron unas pautas para la prácticadel MMC en hospitales de tercer nivelde países desarrollados, donde el MMC sepractica de forma intermitente, cuando elprematuro está estable y sólo en el mediohospitalario.Beneficios del MMCDurante el MMC, las variables fisiológicasdel prematuro permanecen normales,la temperatura es estable, la respiraciónse hace regular y profunda y lafrecuencia cardíaca se estabiliza o aumentaligeramente. La mayoría de prematurosestán relajados (manos abiertas)y en pocas ocasiones se muestran incómodos(puños cerrados, muecas). Dehecho, están tan a gusto que normalmenteestán dormidos o duermen profundamente.Y si están despiertos, losencontramos en alerta tranquila, mirandoa su alrededor e, incluso, esbozandouna sonrisa. Durante el MMC, lasmadres miran a sus hijos, les tocan, lessonríen, les hablan (y les cantan cancionesinfantiles) y, cuando se sienten másseguras, juegan con ellos.Se han descrito numerosas ventajasdel MMC sobre el método tradicional(incubadora): mejor termorregulación,aceleración de la adaptación metabólicade los prematuros, menor riesgo de infecciones(incluidas las nosocomiales), facilitaciónde la lactancia materna, mayorganancia de peso, reducción de los episodiosde apnea, reducción de la estanciahospitalaria y aumento de la confianzade las madres en el cuidado de sushijos.Los prematuros alimentados conleche materna que están sometidos alMMC sufren menos infecciones nosocomiales.La madre segrega IgA específicas frentea los gérmenes de su piel y frente a losgérmenes del área neonatal que ella ha idoincorporando y que son los responsablesde las infecciones nosocomiales.Tras haber practicado el MMC durantesu estancia hospitalaria, a las 37 semanaspost-concepcionales la madres refierenmenos depresión y perciben a sus bebésmenos anormales. Y se describe una mayorpuntuación en la escala de desarrollo mentalde Bayley (de 5 puntos de media) enestos bebés a los 6 meses de edad corregida.Instauración del MMCEs tributario del MMC el prematurode cualquier edad gestacional (aunque sóloestá probado en mayores de 27 semanas

Situaciones especiales323Figura 1. Alimentaciónpor sonda y MMC.Figura 2. Actitud delprematuro durante elMMC.Figura 3. MMC ytoma al pecho.Figura 4. Actitud de lamadre durante elMMC.post-concepcionales), de cualquier peso ycon cualquier tipo de enfermedad, mientrassea tolerado por el binomio madrehijoy por la Unidad Neonatal. Para quelos beneficios del MMC sean superiores alestrés producido por la manipulación delprematuro, el MMC debe durar al menosuna hora.Se debe ofrecer a todas las madres y esparticularmente beneficioso para lasmadres adolescentes y para aquellas conproblemas sociales. En muchos casos, elMMC lo practica también el padre. Lamadre y el padre pueden ser substituidospor cualquier otro familiar que indiquen,siempre que la Unidad Neonatal lo considererazonable.La Unidad Neonatal debe adoptar unapolítica de puertas abiertas, debe proveera la madre una silla cómoda y la informaciónadecuada sobre el MMC, debe incorporarun protocolo de lactancia maternay de MMC en prematuros, y su plantilladebe estar adiestrada en la práctica deambos protocolos.MMC. Recomendaciones prácticas1. Informar previamente a las madresde las ventajas y de la técnica delMMC.2. Hacer coincidir el MMC con los horariosde las tomas.3. La madre debe estar sentada, con subebé prematuro de cara a ella, en contactopiel con piel.4. Asegurar un buen contacto entre la piel:.• Recortar la parte anterior del pañal,para que sólo le cubra la regiónpubiana.• Aunque no es imprescindible, cubrirlela cabeza con un gorro de algodón.• La madre debe llevar ropa que puedaabrirse por delante. Es preferibleque se quite el sujetador.5. Mantener la misma monitorización quellevaba en la incubadora.6. Cubrir la espalda del prematuro conuna toalla o con la ropa de la madre.7. No limitar la duración del MMC que,a ser posible, debe ser superior a 1 hora.

324 Lactancia materna: Guía para profesionales8. Permitir al prematuro succionar elpecho.LM en prematuros sin reflejo de succión.Recomendaciones prácticas1. Aconsejar a las madres menos predispuestasque alimenten a su bebé con suleche.2. Iniciar la extracción lo antes posible.3. La leche "final" es la más rica en grasas:extraer leche hasta 2 minutos despuésde la última gota (unos 10-15minutos en total).4. Congelar la leche sobrante de los primerosdías.5. Administrar por sonda gástrica conestimulación del reflejo de succión (tetinao pecho).6. A partir de la 3º semana, mezclar laleche reciente con la de los primeros días.7. La madre produce más leche:• Durante el MMC.• Con sacaleches de bombeo doble.• Viendo a su hijo/a.• Si se extrae la leche cada 2 horasdurante el día y cada 3 horas por lanoche.LM en prematuros con reflejo de succión.Recomendaciones prácticas1. Realizar la toma al pecho durante elMMC.2. Pueden succionar correctamente elpecho desde la semana 32 post-concepcional.3. Toleran antes y mejor la succión delpecho que la toma de biberón.4. Les facilita la toma que extiendan unpoco la cabeza y la posición en balónde rugby.5. En algunos prematuros puede ser útilla pezonera.6. Las tomas se hacen largas e incompletas,porque se cansan y se duermen.Puede ser necesario administrar másleche después de la toma o hacer lastomas más frecuentes.7. Es preferible utilizar la cucharilla paralas tomas sin la madre. Si se utilizanbiberones, se tendrá que resolver laposible confusión del pezón antes delalta del prematuro.8. Una vez en su domicilio, la lactanciamaterna debe ser a demanda perocomo mínimo cada 2 horas duranteel día y cada 3 durante la noche, hastaque hagan las tomas como los nacidosa término.BIBLIOGRAFÍALactancia materna en prematurosMeier PP. Breastfeeding in the special care nursery.Prematures and infants with medical problems.Pediatr Clin North Am 2001; 48: 425-442.Pinelli J, Symington A. Non-nutritive suckingfor promoting physiologic stability and nutritionin preterm infants . (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester,UK: John Wiley & Sons, Ltd.Schanler RJ. The use of human milk for prematureinfants. Pediatr Clin North Am 2001;48: 207-219.The Human Milk Banking Association of NorthAmerica. Recommendations for Collection, Storageand Handling of a Mother's Milk for Her

Situaciones especiales325Own Infant in the Hospital Setting. The HumanMilk banking Association of North America,Inc. 1993. P.O. Box 370464. West Hartford,CT 06137-0464.Método de la madre canguro (MMC)Cattaneo A, Davanzo R, Uxa F, Tambourlini Gfor the International Network on KangarooMother Care. Recommendations for the implementationof kangaroo mother care for lowbirth weight infants. Acta Paediatrica 1998; 87:440-445.Closa Monasterolo R, Moralejo Beneítez J,Ravés Olivé MM, Martínez Martínez MJ,Gómez Papí A. Método canguro en recién nacidosprematuros ingresados en una Unidad deCuidados Intensivos Neonatal. An Esp Pediatr1998; 49: 495-498.Conde-Agudelo A, Diaz-Rosello JL, Belizan JM.Kangaroo Mother Care to reduce morbidityand mortality in low birth weight infants (CochraneReview). In: The Cochrane Library, Issue2, 2003. Oxford: Update Software.Feldman R, Eidelman AI, Sirota L, Weller A.Comparision of Skin-to-Skin (Kangaroo) andTraditional Care: Parenting Outcomes and PretermInfant Development. Pediatrics, 2002; 110:16-26.Kirsten GF, Bergman NJ, Hann FM. KangarooMother Care in the Nursery. Pediatr Clin NorthAm. 2001; 48: 443-452.Ludington-Hoe SM, Swinth JY. DevelopmentalAspects of Kangaroo Care. J Obstetr GinecolNeonatal Nurs 1996; 25:691-703.

326 Lactancia materna: Guía para profesionalesMÚLTIPLESVicente Molina MoralesAmamantar más de un bebé (gemelos,trillizos o cuatrillizos) es un reto importantepara la madre. Muchos de ellos serán,además, prematuros, lo cual puede aumentarla dificultad, a la vez que aumenta lanecesidad de utilizar leche materna. Elaumento de la incidencia de embarazosmúltiples en la mayoría de países desarrollados,en relación con el auge de las técnicasde reproducción asistida, hace quesea una situación cada vez más frecuente.Existen importantes variaciones en lasseries que analizan la frecuencia y el éxitode la lactancia materna en gemelos. Gruposde madres especialmente motivadastienen unos resultados muy similares a losobtenidos en bebés únicos pero, en general,tanto la frecuencia de inicio como laduración son menores.Todas las madres de embarazos múltiplesestán preocupadas por la dificultadque supone cuidar a dos o más bebés a lavez. En el caso de la lactancia materna seañade además el temor a no tener lechesuficiente y a que suponga una mayor exigenciade dedicación de tiempo a los bebés.Producción de lecheLa existencia de las antiguas “nodrizas”o “amas de leche”, que amamantabana varios bebés a la vez, es un ejemplohistórico de cómo la cantidad de leche dela madre se adapta a las necesidades. Existendiferentes estudios que demuestran,mediante diferentes métodos (doble pesadade la madre, por ejemplo), que el volumende leche producido por madres degemelos es el doble del que producen lasmadres de bebés únicos. Esta mayor producciónde leche exige, naturalmente, unmayor aporte nutricional para la madreque lacta, como ocurre también durante elembarazo de múltiples.Tiempo de dedicaciónEl tiempo de dedicación tiene muchaimportancia, ya que la fatiga y el estrés dela madre pueden dificultarle mucho los primerosmeses de vida de sus bebés. La lactanciamaterna no se puede delegar, comoel biberón. Sin embargo, utilizando sistemaspara amamantar simultáneamente alos dos gemelos (lactancia simultánea) seahorra mucho tiempo y se ha comprobadoque no es tan diferente al de la lactanciacon biberón.¿Cómo mejorar el éxito de la lactanciamaterna en gemelos o más múltiples?Existen pocos trabajos controlados queanalicen la eficacia de diferentes estrategias,y sólo para gemelos. Parece claro quedurante el embarazo deben recibir mayorapoyo e información que en el caso deembarazo único. Una vez se ha producidoel nacimiento, las estrategias que handemostrado ser eficaces son aquellas en lasque se combina una colocación al pecholo antes posible de los bebés (o de uno sólosi el otro no puede), junto con el inicio precozde la estimulación del pecho (mediantemasaje, expresión manual o sacaleches),y la introducción de suplementos de leche

Situaciones especiales327Figura 1. Postura en balón de rugby.de la madre o de leche artificial en cuantosea necesario (no hay que olvidar quemuchos son prematuros, de edad gestacionallímite o de bajo peso para la edadgestacional). Si ambos bebés son a términoy capaces de cogerse bien al pecho, esposible que no necesiten suplemento. Sison de edad gestacional límite o prematurosleves y uno de ellos no se coge o secoge con dificultad, habrá que iniciar enseguidaestimulación del pecho y suplemento.Si la prematuridad es más importantey ninguno de ellos puede coger el pecho,habrá que estimular ambos pechos e iniciarsuplemento de inmediato.Inicialmente es mejor dar el pecho ademanda individual de cada bebé y alternandolos pechos con cada uno de ellos.Una vez la lactancia se va instaurando y lamadre ya se siente más segura, hay queintentar agrupar las tomas y efectuar lactanciasimultánea. Existen diferentes posturasque permiten amamantar ambosbebés a la vez: la postura en balón de rugby(Fig. 1), la postura cruzada sobre la madre(Fig. 2) y la postura paralela (Fig. 3).Tanto durante su estancia hospitalariacomo en el período inmediato al alta, laFigura 2. Postura cruzada sobre la madre.Figura 3. Postura paralela.madre necesitará un apoyo importante porpersonal bien preparado y motivado. Conesta estrategia muchos gemelos se dan dealta con lactancia mixta, pero el porcen-

328 Lactancia materna: Guía para profesionalestaje que consigue lactancia materna exclusivao casi exclusiva en las semanas siguienteses alto.La lactancia materna exclusiva o casiexclusiva es posible también en trillizos ycuatrillizos y existen casos publicados quelo demuestran y explican el apoyo prestadoa la madre y la estrategia utilizada.Sin embargo, para trillizos o cuatrillizosno existen estudios controlados quedemuestren la eficacia de una estrategiaconcreta.RECUERDELa lactancia materna en gemelos o múltiplesde mayor orden es perfectamenteposible, aunque en algunos casos hayaque utilizar suplementos.La estrategia que ha demostrado ser eficazen estudios controlados en gemelosse basa en información durante el embarazo,inicio precoz de las tomas directaso de la estimulación del pecho, introducciónde suplementos en cuanto seanecesario, lactancia simultánea lo antesposible y apoyo durante la estancia y alalta hospitalaria.La información y el apoyo durante elembarazo, durante los primeros días ydespués del alta son fundamentales.BIBLIOGRAFÍABleyl JL. Breastfeeding multiples: personal reflections.En Keith LG, Blickstein I Eds. Tripletpregnancies and their consequences. London:The Partenon Publishing Group; 259-264.Flidel-Rimon O, Shinwell ES. Breast-feedingmultiples. Semin Neonatol 2002;7: 231-239.Gromada KK, Spangler AK. BreastfeedingTwins and Higher-order Multiples. JOGNN1998;27:441-449.Hattori R, Hattori H. Breastfeeding Twins: Guidelinesfor Succes. Birth 1999;26:37-42.Wilton JM. Breast feeding multiples. En: KeithLG, Papiernik E, Keith DM, Luke B: Multiplepregnancy: Epidemiology, gestation and perinataloutcome. New York, LOondon:The PartenonPublishing Group 1995;553-561.

Situaciones especiales329RELACTACIÓN, LACTANCIAINDUCIDA Y COMPARTIDAJesús Martín-CalamaLa lactancia por una madre diferentea la biológica ha sido muy frecuenteen otros momentos. Especial relevanciatuvieron las nodrizas, que lo hacían porinterés económico y en las que se llegarona documentar producciones de lechede más de 3 litros diarios. Pero tambiénhay referencias de bebés amamantadospor tías y sobre todo abuelas, cuando lamadre fallecía en el parto. La lactanciacompartida o inducida se hizo rara en lospaíses industrializados con la crisis provocadapor los productos artificiales. Enel resto del mundo continuó siendo unapráctica relativamente frecuente. Con larecuperación del interés por la lactancia,ha aumentado el número de mujeres quesolicitan ayuda para retomar lactanciasabandonadas o amamantar a bebés adoptados.En España, en el momento del parto,casi todas las mujeres han decididosi desean o no, dar el pecho a sus hijos.Las que no quieren amamantar, lo hacenpor motivos que para ellas son justificadosy no suelen modificar su decisión.Entre las que inician la lactancia, bastantesabandonan pronto, por la tensión queles crea no saber si están produciendo suficienteleche, o por las dificultades del inicio(rechazo, mal agarre, retraso en lasubida), o sencillamente porque no estánbien asesoradas. Días después, desaparecidala ansiedad que llevó al abandonoy recuperadas del bajón emocional delTABLA I. DefinicionesRelactar: Volver a amamantar al hijo biológicotras haber interrumpido totalmente lalactancia.Lactancia inducida: Amamantamiento deun bebé por una madre diferente a labiológica y que no ha tenido un embarazoprevio.Lactancia compartida o cruzada: Lactanciade un bebé por una madre diferente a labiológica que amamanta simultáneamenteo ha amamantado recientemente a supropio hijo. (Equivale a la antigua lactanciamercenaria realizada por nodrizas).Galactorrea: Producción de leche por la mamafuera de la lactancia, o mantenimientode la producción después de 3 meses deldestete, sin intención de amamantar.Lactogogos: Sustancias o medicamentos alos que se les atribuye efectos positivossobre la producción de leche.Lactancia en tándem: Lactancia por la mismamadre a dos hijos propios de diferenteembarazo, o bien a uno biológico y unoadoptado.posparto, algunas de estas madres contactancon otras que fueron capaces desuperar las mismas dificultades y deseantener una segunda oportunidad. Sin sermuy numerosas, estas situaciones son cadavez más frecuentes, y exigen ayuda experta;aunque en realidad están poniendo enevidencia la necesidad de mejorar la asistenciaa las madres lactantes en los primerosdías, para evitar que se produzcael primer abandono.

330 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA II. Lactagogos utilizados en la relactación y lactancia inducidaMedicamento Dosis diaria Duración del tratamientoSulpiride 150 mg al día repartidos Dos semanasen tres dosisSe pueden mantener dosis de 50-100 mgdurante tiempo prolongadoMetoclopramida 30-45 mg al día en tres dosis 15 díasDomperidone 90 mg al día repartidos en Entre 3 y 8 semanastres o cuatro dosisEs más frecuente que la petición de ayudapara relactar provenga de madres quetienen hijos prematuros o enfermos a losque no amamantaron inicialmente y quierenhacerlo cuando la situación del hijo lopermite; o bien porque sea la madre la queha estado enferma y no ha podido dar elpecho durante un tiempo.En cuanto a la lactancia inducida, ennuestro país se centra casi exclusivamenteen los hijos adoptados. Conseguir que estosniños mamen de la madre adoptiva suponeun refuerzo espectacular del vínculoafectivo, independiente de la cantidad deleche que puedan obtener.¿Cuándo se debe proponerla relactación?Cuando un profesional entusiasta contactacon una madre que ha interrumpidola lactancia recientemente por motivossuperables, siente la tentación de invitarlaa intentarlo de nuevo. Sin embargo, laexperiencia dice que la relactación sólo funcionabien cuando la iniciativa parte de lapropia madre y ésta tiene el suficiente corajepara sobreponerse a las dificultades quele va a plantear.El primer paso a dar con las madresque piden una segunda oportunidad esconfirmar que el interés por lactar no respondea un sentimiento de culpabilidad.De ser así hay que dejar muy claro queno se es peor madre por el hecho de utilizarbiberón y no recomendar la relactaciónhasta que se supere ese sentimiento.Relactar es más complicado que lactarpor primera vez. Merece la pena repasarcon cuidado los motivos que provocaronel fracaso en el primer intento para comprobarque son superables. Entre ellos, esmuy frecuente el conflicto entre la imagenidealizada de lactancia que la madre teníaantes del parto, con la realidad que seencontró, y también la falta de apoyo técnicoy emocional. Cuando las madresoptan por la relactación tienen dos ventajas:ya conocen las dificultades a las quese van a enfrentar, y han superado la etapade inestabilidad emocional de las pri-

Situaciones especiales331meras semanas que las hace más vulnerables.En el segundo intento conviene dejarbien claro desde el principio que la relactaciónva a ser complicada, que va a exigirmucha dedicación, que es posible queno se consiga la lactancia exclusiva y queexiste el riesgo de volver a fallar. Pero conla misma claridad hay que decir a estasmadres que no van a estar solas, que vamosa supervisar la evolución de cerca, que suhijo no va a correr riesgos y que merece lapena intentarlo. En resumen se trata de sermuy realistas, con una buena dosis de entusiasmo.Si el profesional no ve claras las posibilidadesde éxito o la madre no demuestrasuficiente interés, es preferible nointentar la relactación, porque un segundofracaso arruinaría la confianza de lamadre en sí misma para futuros embarazos.Con las madres adoptivas es imprescindibleexplicar claramente todas las dificultadesque pueden surgir, para evitar quela madre se cree expectativas irreales queluego se traduzcan en problemas añadidos.Y no está de más ampliar estas explicacionesa los familiares más próximos parainvolucrarlos en la empresa y conseguir suapoyo.¿Qué posibilidades hay de éxito?El éxito no siempre se mide por la cantidadde leche fabricada. Las madres deniños adoptados se muestran enormementesatisfechas sólo con conseguir quesu hijo succione, independientemente dela cantidad de leche que fabriquen, y entrelas que intentan la relactación tras un fracasoinicial, demostrarse a sí mismas quepueden dar el pecho también supone unmotivo suficiente de satisfacción aunqueno consigan hacerlo de forma exclusiva.El 75% de las madres que intentan larelactación o la lactancia inducida lohacen para favorecer el vínculo afectivocon su hijo, y sólo una cuarta parte porlas ventajas de la leche materna. Pero ademásocurre que el porcentaje de éxitossuele ser elevado. Mas del 50% consiguenretirar completamente los suplementosa los dos meses de comenzar el programade relactación.El inicio casi nunca es fácil. De cadatres niños que inician la relactación, unoacepta bien el pecho y succiona con interés,otro se muestra indiferente con unasucción pobre, y el otro da signos de rechazo.Si la madre dedica tiempo, tiene pacienciay persevera, a los 15 días dos de cadatres se han adaptado bien al pecho y succionancorrectamente.La edad del niño y el tiempo que haestado sin amamantar repercuten en eléxito. Los hijos biológicos aceptan mejorel pecho si tienen menos de 3 meses,mientras que entre los adoptados la líneadivisoria se sitúa en las 8 semanas. Enambos casos las expectativas son mejorescuanto más joven es el bebé. Y al contrario,la lactancia es más difícil cuantomás tiempo ha pasado el niño sin amamantar.Entre los prematuros o recién nacidosingresados por enfermedad, tienenmás facilidad para adaptarse al pecho losque fueron alimentados sin utilizar tetinasde biberón, y aquellos cuyas madres

332 Lactancia materna: Guía para profesionalesrealizaron vaciamiento periódico de susmamas.Técnica de la relactaciónPara que la mama fabrique leche senecesitan tres cosas: 1. Cierto grado demaduración anatómica. 2. Estímulo hormonalque permita la diferenciación y elinicio de la actividad secretora. 3. Vaciadofrecuente de la leche producida.No es necesario un gran desarrollo delárbol de conductos. De hecho inclusoalgunos recién nacidos fabrican leche, apesar de contar con un sistema de conductosmuy rudimentario. Como la involuciónde los alvéolos y conductos terminalestarda en completarse unos mesestras la interrupción de la lactancia, el desarrolloanatómico no suele ser obstáculopara la relactación. En el caso de la lactanciainducida se necesitan unas semanaspara que el estímulo hormonal consigalos cambios necesarios en el epitelioy los conductos, aunque pueden aparecergotas del leche en 7-10 días. Si las madresconocen con antelación cuándo van a recibiral niño adoptado se puede mejorarel desarrollo glandular con tratamientocombinado de estrógenos y progesterona,que se interrumpe bruscamente al iniciarla succión.La mejor forma de estimular la liberaciónde prolactina es la succión delpezón. Cuanto más cerca está el momentodel parto, mayor es la cantidad de prolactinaliberada. También influye la calidadde la succión. Una posición correctafavorece el acoplamiento de la boca ymejora la potencia del estímulo. En el casode lactancia inducida la cantidad de prolactinaque libera la succión es inicialmentemás baja y conviene potenciarla con el usode fármacos.En cuanto al vaciado, lo mismo quepara la lactancia de primera intención, esimprescindible una buena succión por partedel niño, y hasta que sea efectiva, puedeser necesario utilizar bombas eléctricasde extracción. Como entonces, el estréscontinúa siendo un enemigo importantepor el bloqueo que provoca en la respuestade la oxitocina, imprescindible para unbuen vaciado alveolar. Ha resultado útilpropiciar un contacto prolongado piel-pielentre la madre y el hijo, tanto en casos derelactación como de lactancia inducida.Muchas madres han encontrado ayudaacostándose sin ropa con sus bebés, ofreciendoel pecho a menudo y por tiempoprolongado.Está muy extendido el consejo de “darel pecho muchas veces al día incluso durantela noche”, para potenciar al máximo laproducción de leche. Sin embargo, si lamadre se toma muy en serio esta recomendación,pronto se encuentran agotaday desanimada, porque no ve la recompensaa todo el esfuerzo que hace. Aunque larespuesta sea un poco mas lenta es preferibleque la madre no llegue a fatigarse enexceso sobre todo al principio, porque lafatiga disminuye las respuestas hormonalesy favorece el desánimo. Dar el pechocada dos o tres horas durante el día y conalgún intervalo más prolongado durantela noche, es suficiente la primera semana.Después de los primeros 7-10 días, las fuerzasflaquean, es el momento en que másapoyo necesitan las madres, porque la apa-

Situaciones especiales333rición de las primeras gotas de leche estáa punto de ocurrir.En ocasiones, el retraso es mayor, debidoa que los ovarios han reanudado su actividadtras la interrupción previa de la lactancia.Sin embargo, en pocos días bajanlos niveles de progesterona y el efecto sobrela producción es aún más notorio. Bastacon tener paciencia algún día más, pero sedebe explicar esta posibilidad a la madrepara animarla a esperar.Los bebés deben recibir suficiente aportede leche mientras se espera a que lamadre fabrique leche propia. Disminuir elvolumen de leche suplementaria o diluirla,con objeto de que el hambre anime alos niños a succionar el pecho con másfuerza han sido contraproducentes.También es habitual recomendar a lamadre suplementos en la dieta o mayoringesta de líquidos, aunque probablementela única utilidad de esta recomendaciónsea que la madre sienta que estamos máspendientes de ella.Para un bebé hambriento, succionarun pecho con poca leche no sirve de consuelo.Al contrario le provoca irritación,hace que llore con fuerza y que lo rechacepronto. Por eso, una vez que comienzala secreción de leche, hasta que se haceabundante, las madres deben adelantarsea la petición de comer de sus hijos, ofreciéndolesel pecho antes de que lloren yatrasar poco a poco la administración desuplementos.En las semanas siguientes, la madrenotará que su pecho se va cargando entrelas tomas. Es el momento de iniciar la disminuciónen el volumen de leche suplementaria.Suele resultar más sencillocomenzar a retirar los suplementos en lastomas de la mañana. El aumento en la frecuenciade las tomas de pecho es más efectivoahora que al inicio de la relactación,contando siempre con las fuerzas de lamadre.Apoyo farmacológicoy suplementadoresLa metoclopramida es el fármaco máscitado en los trabajos publicados sobrerelactación, sin embargo existe una ampliaexperiencia con el uso de sulpiride, que ennuestra opinión aporta dos ventajas sobrela metoclopramida: por un lado los efectossecundarios para la madre son menores(sólo somnolencia leve los primerosdias), y por otro, su efecto antidepresivoayuda a superar los posibles baches anímicos.Sulpiride provoca galactorrea enmujeres que reciben tratamiento por depresión,y ha demostrado ser eficaz paraaumentar le producción de leche de formatransitoria, tanto en madres con lactanciaordinaria como en relactación. Se aceptaque el estímulo de la producción de lechedepende del aumento de prolactina queprovoca, pero es posible que en las madreslactantes, al disminuir la ansiedad, evite elefecto inhibidor que ejerce la ansiedadsobre el reflejo de eyección, aumentandola eficacia del vaciado, y secundariamentela producción de leche. La dosis utilizadaes de 150 mg al día repartidos en trestomas durante un tiempo variable entredos y cuatro semanas.Igual que a otros fármacos, se ha responsabilizadoa sulpiride de disminuir laconfianza de las madres en sus propias

334 Lactancia materna: Guía para profesionalesposibilidades, creándoles una dependenciapsicológica. Es cierto que muchas de lasmadres que utilizan sulpiride, se resisten asuspenderlo completamente porque notanque baja su producción. Según nuestrosconocimientos actuales el aumento de prolactinajuega un papel importante en el iniciode la lactogénesis pero no hay relaciónentre los niveles de prolactina y la cantidadde leche fabricada una vez que la lactanciaestá bien instaurada, por lo que elempleo prolongado de sulpiride no estaríajustificado. Pero, como no se han encontradoefectos negativos con el uso prolongadode sulpiride, ni en las madres lactantesni en sus hijos, tampoco debe preocuparque algunas madres continúen condosis bajas de sulpiride 50 mg/día, duranteunos meses.Los suplementadores se utilizan paraaportar la leche artificial que el niño necesitahasta que la madre inicia su producciónpropia. Constan de un reservorio dondese coloca la leche, generalmente colgadadel cuello, y un tubo de plástico fino yblando que lleva la leche desde el reservorioal extremo libre que se introduce enla boca del niño durante la succión. Estándiseñados para que la leche salga sólo sihay presión negativa de la succión y nosimplemente por efecto de la gravedad.Inicialmente las madres necesitan ayudapara introducir la sonda en la boca mientrasellas tratan de meter el pezón, peropronto consiguen apañarse solas.Los suplementadores consiguen que loslactantes que rechazan inicialmente elpecho y los que se enfadan al succionar unpecho vacío encuentren un premio inmediatoque les anima a continuar succionando.Además evitan la confusión con lastetinas de biberón.Se han utilizado otras formas para ofrecerel suplemento de leche que necesitan losniños hasta que la mama recupera su producción,como cucharillas, jeringas, pequeñastazas o el goteo de leche directamente enla boca del niño. Todas ellas intentan evitarel uso de tetinas que puedan confundir alniño cuando se enfrente al pecho materno.RECUERDERelactar no es la forma adecuada desuperar un complejo de culpabilidad.No todas las madres son capaces derelactar.Antes de iniciar la relactación hay queanalizar las causas del fracaso previo.La base de la relactación es dedicar tiempo,tener paciencia y apoyo profesional.El uso de sulpiride y de relactadores esde gran utilidad

Situaciones especiales335BIBLIOGRAFÍABanapurmath S, Banapurmath CR, Kesaree N.Initiation of lactation and establishing relactationin outpatients. Indian Pediatr 2003;40(4):343-7.OMS. Relactación. Revisión de la experienciay recomendaciones para la práctica. 1998. Traducciónde JJ. Lasarte. OMS. Ginebra, 1998.Rogers IS. Relactation.Early Hum Dev 199729;49(Suppl):S75-81. ReviewSempeles S. Relactation: The chance to changecourse. http://breastfeed.com

C. Dudas más frecuentes demadres y profesionales

1Preguntas y respuestas más frecuentesen 2 años de funcionamiento del forode lactancia materna de la AEPJuan José Lasarte Velillas, Jesús Martín-CalamaDentro de los contenidos de la páginadel Comité de Lactancia Materna dela AEP (www.aeped.es/lac-mat/foros/index.htm) desde Marzo de 2002 vienenfuncionando dos foros, uno para padres(FP) y otro para profesionales (FPRO), endonde los miembros del Comité, de formarotatoria, contestan las preguntasplanteadas. Hemos revisado todos losmensajes enviados a los foros desde el 1de Marzo de 2002 hasta el 31 de Diciembrede 2003 analizando su contenido ylos aspectos más relevantes. A continuacióndetallamos los hallazgos que hemosencontrado.MENSAJES ENVIADOS A LOS FOROSEn el FP y en el FPRO se han recibido771 y 75 preguntas que han originado 765y 84 respuestas por parte del Comité respectivamente(Tabla I). Aunque en realidadse han recibido 165 preguntas en elFPRO, las otras 80 han sido formuladaspor padres que se equivocaron de foro porlo que las hemos clasificado como si lashubiesen hecho en el foro de padres. Además,también ha habido mensajes de otrosusuarios (respuestas, comentarios, puntosde vista, etc.) que han llegado hasta los 941mensajes en el FP.Con arreglo a la dirección de correodesde donde se enviaron los mensajes,hemos podido averiguar que han participado61 y 442 personas distintas en elFPRO y FP respectivamente. Las 75 preguntasdel FPRO fueron realizadas por58 usuarios (los otros 3 sólo participaronrespondiendo a alguna pregunta) y el 86%de ellos tan sólo hizo 1 pregunta. En elFP, aunque hay madres entusiastas conabundantes participaciones que respondena multitud de mensajes, las 771 preguntasfueron realizadas por 383 madres(también aquí hubo 59 madres que sólorespondieron sin hacer ninguna pregunta).El 65% de ellas formuló sólo 1 preguntay el 92% menos de 4 preguntas.Globalmente, un 45% de las madres hanparticipado en el foro en más de 1 ocasión.

340 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Número total de preguntas y respuestas enviadas a los forosForo padres Foro profesionales TotalPreguntas 771 75 846Respuestas del Comité 765 84 849Otras respuestas 941 20 961Total mensajes 2.477 179 2.656TABLA II. Distribución de los participantes por sexosForo padresForo profesionalesSexo N % N %Femenino 1.670 98 69 73Masculino 41 2 22 23Desconocido 1 4 4Total 1.712 100 95 100CARACTERÍSTICAS DE LOSPARTICIPANTESPor sexos, la mayoría de los mensajesdel FP han sido enviados por mujeres(98%) y en el FPRO la participación masculinaha sido del 23% (Tabla II). En nuestraopinión, este hecho puede ser consecuenciatanto del mayor número de mujeresentre este tipo de profesionales comode una mayor preocupación de éstas porla lactancia materna.Como parece lógico, el 95% de las participantesen el FP fueron madres lactantes,aunque un número no despreciable demujeres gestantes también plantearon susdudas anticipándose a futuros problemas(Tabla III). En el FPRO, la cuarta parte delos participantes fueron pediatras, un 13%médicos de familia y un 8% matronas yenfermeras. Incluimos como profesionalesa miembros de grupos de apoyo ya quegeneralmente se trata de personas expertasen temas de lactancia cuyas preguntasplantean en muchos casos dificultades especiales.Un 39% de los profesionales prefirieronno identificarse.En el FPRO, el 70% de las preguntasoriginaron sólo 1 mensaje de respuesta ysólo un 2% tuvieron más de 3 mientras queen el FP, aunque un 50% de las preguntassolo tuvieron una respuesta, fue mucho másfrecuente encontrar preguntas con numerosasrespuestas e intervenciones (Fig. 1).En la mayoría de las preguntas del FPlas madres facilitan la edad de sus hijos.En el FPRO los autores sólo refieren laedad del niño en unas pocas preguntas yaque suelen ser más genéricas y no es un lactanteconcreto quien origina la cuestión

Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años ...341TABLA III. Tipo de participantes en los forosForo de profesionalesForo de padresN % N %Pediatras 24 25 Lactantes 1.618 95Med. familia 12 13 Gestantes 36 2Otros médicos 1 1 Otros 13 1Matronas / Enferm. 8 8Desconocidos 45 3Grupos de apoyo 6 6Otros profesionales 7 7Desconocidos 37 39Total 95 100 Total 1.712 100400350Número de preguntas3002502001501005000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15Número de mensajes/preguntaForo padres Foro profesionalesFigura 1. Mensajes que origina cada pregunta.como ocurre en el FP. En el 65% de las ocasionesen las que los profesionales preguntaronrefiriéndose a una edad concreta,fue acerca de niños recién nacidos. Enel FP la mediana de edad de los hijos fuede 4 meses, siendo el 70% de ellos menoresde 6 meses y el 90% menores de 1 año.También hubo consultas por lactantes demás edad, siendo el mayor de ellos de 4años (Fig. 2).

342 Lactancia materna: Guía para profesionales10080Número de lactantes604020002 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 27 30 41 48Edad (meses)Figura 2. Distribución de la edad de los hijos en el foro de padres.500Número de mensajes4003002001000Abril 02May 02Jun 02Jul 02Agos 02Sep 02Oct 02Nov 02Dic 02Ene 03Feb 03Marzo 03Abril 03RespuestaMesesRespuesta ComitéMay 03Jun 03Jul 03Agos 03Sep 03Oct 03Nov 03Dic 03PreguntasFigura 3. Número de preguntas y respuestas por meses.Los mensajes recibidos en el FPRO sehan mantenido estables desde el comienzode su funcionamiento, con una media de8,5 mensajes al mes (IC 95%: 6-11; DE=5,4). Sin embargo, en el FP el número depreguntas ha ido aumentando mes a mes

Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años ...343TABLA IV. Temas de las preguntas en el foro de padresN %Cantidad, calidad / Ganancia de peso 109 14Enfermedades del niño 99 13Extracción, almacenamiento / Técnica LM 90 12Medicamentos, drogas y sustancias 71 9Alimentación complementaria 72 9Incorporación al trabajo y legislación 53 7Tomas nocturnas y colecho 41 5Enfermedades del pecho 38 5Enfermedades de la madre 34 4Menstruación 24 3Destete 23 3Embarazo / Tándem / L. prolongada 19 2Dieta materna 15 2Huelga de lactancia 13 2Otros 70 9Total 771 100y no sólo debido al mayor número de preguntasrealizadas sino también por unamayor participación de otras madres en elforo (Fig. 3). En los últimos 4 meses hahabido una media de 91 preguntas/mes.Durante la semana, los días de menos flujode mensajes en ambos foros son los finesde semana (sábado y domingo) aunque sindiferencias significativas con respecto aotros días de la semana.TEMAS CONSULTADOSLos temas que más frecuentemente hansido consultados se detallan en las tablasIV y V.En el foro de padres las consultas relacionadascon la confianza de la madre enla cantidad o calidad de su leche o con laadecuada ganancia de peso de su hijo oacerca del cómo y cuándo de la alimentacióncomplementaria, fueron muy frecuentesy en no pocos casos estas consultasse produjeron días después de habervisitado a un profesional sanitario.Las enfermedades infantiles por las quela madres consultaron más a menudo fueronlos “cólicos”, las enfermedades infecciosas,el estreñimiento (habitualmente falsoestreñimiento) y la alergia.Las preguntas relacionadas con la técnicade la lactancia o con la extracción yel almacenamiento de la leche también fueronfrecuentes y muchas veces precipitadaspor la incorporación de la madre altrabajo. Si consideramos este grupo conjuntamentecon las preguntas relacionadas

344 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA V. Temas de las preguntas en el foro de profesionalesN %Medicamentos, drogas y sustancias 14 19Enfermedades del niño 11 15Enfermedades de la madre 9 12Enfermedades del pecho 7 9Extracción, almacenamiento / Técnica LM 5 7Epidemiología 6 5Composición LM 3 4Cantidad, calidad / Ganancia de peso 3 4Dieta materna 2 3Bancos de leche 2 3Otros 13 15Total 75 100con otro tipo de problemas derivados tambiénde la incorporación de la madre al trabajoy con las consultas acerca de la legislaciónlaboral, resulta que la incorporaciónde la madre al mundo laboral es elmotivo que subyace y desencadena unaimportante proporción de preguntas en elFP (19%).En el 50% de las consultas sobre compatibilidadde medicamentos y sustanciascon la lactancia materna, los medicamentosimplicados fueron los antibióticos yvacunas, los ansiolíticos y antidepresivosy los analgésico-antiinflamatorios.En el apartado de las enfermedadesmaternas, la mitad de las consultas hicieronreferencia a enfermedades infecciosasy también consultaron acerca de enfermedadestiroideas, anemia o prolactinomas.Casi la totalidad de las preguntas sobreenfermedades del pecho se refirieron aldolor y las grietas, la mastitis, la candidiasiso al pezón plano.Por último, otro tema que apareció confrecuencia y que originó abundantes consultasy, sobre todo, numerosas respuestasfueron las tomas nocturnas y el colecho.En muchos de estos casos, observamos queaquello que comentaba la madre no teníanada de ”anormal” y que simplementeestaba describiendo el comportamientonormal de muchos lactantes y la discrepanciaentre éste y sus expectativas (habitualmenteen la línea de las creencias ymodos de vida existentes en nuestra sociedad:“tiene que alargar las tomas por lanoche”, “los niños tienen que dormirsolos”, etc.). En ocasiones esta situaciónse acompañaba de un sentimiento de culpapor estar haciendo algo mal o la madrebuscaba soluciones en un contexto de fatigaimportante.En el foro de profesionales el 55% delas preguntas han estado relacionadas conmedicamentos y sustancias y con enfermedades,de forma parecida al FP. La mitad

Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años ...345de este conjunto de preguntas estuvieronrelacionadas con las enfermedades maternasinfecciosas y de tiroides y los medicamentosutilizados para tratarlas, las enfermedadesdel pecho, la prematuridad y laictericia.En líneas generales, las preguntas ydudas que las madres expresan en el forose corresponden con aquellas que estamosacostumbrados a escuchar en nuestras consultas,y hemos podido comprobar que tantonuestras orientaciones como las queaportan otras participantes constituyen unaayuda importante para muchas madres queasí nos lo manifiestan con mensajes deagradecimiento. Además de esta gran utilidadpráctica, para padres y profesionales,los foros constituyen un estímulo constantepara nuestro aprendizaje y creemosque pueden llegar a ser una referencia deopinión pediátrica en temas de lactanciamaterna.A continuación, hemos recopilado unaserie de preguntas acerca de temas que se repitenfrecuentemente y las transcribimos tal ycomo fueron formuladas por los padres en elforo, para que el lector se haga una idea realacerca de qué es lo que preguntan las madresy cómo lo preguntan. No hemos escrito las respuestaspero todas ellas pueden contestarsefácilmente después de leer los temas contenidosen este libro. Probablemente, cualquierprofesional de la salud tendrá que responderpreguntas similares en algún momento de supráctica clínica. El lector que lo desee puedeleer las respuestas que se dieron en su momentoen los mensajes antiguos del foro, para locual hemos puesto la fecha en la que fueronrealizadas.pasar más de un día sin cacas y que la ayudásemosestimulándole el ano con un termómetro,que ella misma se regularía en unos días.También que rebajase las tomas a unos cincominutos en cada pecho (la niña engordó unkilo el primer mes) y que le diese manzanillade vez en cuando.Hemos seguido estas recomendacionespero diez días nos parecen demasiado sin queconsiga regularse. Además, otras personas nosdicen que es peligroso utilizar el termómetroporque puede acostumbrarse a no hacer devientre por sus medios.¿Es frecuente esta situación?, ¿está vinculadaa la lactancia? (yo creía que estos problemaseran más propios de los biberones), ¿esrealmente peligroso lo del termómetro?PREGUNTA 1Fecha: 24-05-03; 15:16Tengo una niña de seis semanas a la quealimento con pecho. Todo va correctamenteexcepto por una cosa: lleva diez días sin hacerde vientre por sus propios medios. Hasta cumplirel mes, más o menos manchaba el pañaldespués de cada toma pero de repente dejó dehacerlo. Me recomendaron que no dejásemosPREGUNTA 2Fecha: 09-09-03; 10:44Hace unos días mi bebé de nueve mesestuvo por primera vez una ligera febrícula quedesapareció rápidamente pero ayer aparecióbastante acatarrado y con las indicaciones delpediatra creo que pronto pasará. El problemaes que ahora soy yo quién está bastante acatarraday algo perdida, pues no sé qué tomar.

346 Lactancia materna: Guía para profesionalesDos medicamentos contra la tos que tengo encasa para estos casos, están desaconsejados enmadres lactantes. Si es posible, les agradeceríame dijesen qué podría tomar que no interfirieraen la lactancia.PREGUNTA 3Fecha: 27-1-04; 14:35Le estoy dando el pecho a mi hijo de 8meses y también papillas de fruta y verduras.Me han dicho que mi hijo debe tomar 500 mlde leche al día. Con el pecho ¿le aseguro eseaporte de leche? Me da la impresión que mihijo toma menos leche que los que toman elbiberón.PREGUNTA 4Fecha: 27-10-02; 01:46Soy madre de un precioso bebé de 6 mesesal que he estado alimentando exclusivamentecon pecho hasta hace dos semanas en que leintroduje cereales preparados con agua, una vezal día, después de la toma de pecho. Ahora hecomenzado a trabajar y lo hago fuera de mi ciudadde residencia, por lo que paso más de docehoras fuera de casa. Después de mucho dudary reflexionar y a pesar de las recomendacionescontrarias de algunos familiares e incluso delpediatra de mi hijo, he decidido continuar conla lactancia materna y me saco leche durante lajornada de trabajo, que conservo en un frigoríficoy luego transporto a mi casa.Mi primera pregunta es: ¿cuánta cantidadde leche debería extraerme para que mi hijo puedatomar la suficiente mientras yo estoy en eltrabajo? Mi hijo pesa 9,640 kg y mide 71 cm.El trayecto desde mi trabajo a mi casa esaproximadamente de hora y media y duranteese tiempo llevo la leche en una caja de cartón,a modo de aislante térmico ¿es un buen sistema?¿se podría estropear o perder alguno desus nutrientes por el tiempo que pasa desdeque la saco del frigorífico hasta que la meto enel de casa?PREGUNTA 5Fecha: 27-10-02; 01:46Tengo un hijo de 6 meses. Me han recomendadoque ahora el niño, además de la lecheque tome, ha de hacer cuatro comidas, dos decereales, una de verduras con carne y otra defrutas. Nosotros lo estamos intentando pero nolo hemos logrado, porque cuando conseguimosque coma verduras y fruta no le suele dar tiempo(ni hambre) para comer cereales y viceversa.Si le preparan un biberón con cereales porla tarde (con leche artificial, porque nunca alcanzami leche a ese momento), luego cuando llegoa casa, con los pechos a rebosar, el niño yano tiene hambre. ¿Es absolutamente necesarioque todos los días mi hijo tome de los tres gruposde alimentos (cereales, verduras con carney fruta)? ¿puede afectar negativamente asu desarrollo si alterno un día verduras con carney otro cereales, como plato fuerte de suscomidas? ¿Es preciso que las tomas de cerealessean dos diarias?PREGUNTA 6Fecha: 27-1-04; 11:31La verdad es que lo estoy pasando muymal; si antes recibía críticas por darle de mamartodavía a mi hijo, que tiene 9 meses, pues eneste momento que estoy esperando mi segundobebé (6 semanas y media) ha sido muchopeor. Los comentarios, aunque no quiera, aveces logran desestabilizarme un poco: "queno se te va a criar el bebé que esperas", "queel mayor se va a quedar raquítico por causa delas hormonas que le pasan en la leche"... y así,miles de cosas que preferiría no escuchar. Estefin de semana no quise ni salir con mis amis-

Preguntas y respuestas más frecuentes en 2 años ...347tades ni con la familia para no oír otra veztodos estos comentarios. ¿En realidad puedenpasar hormonas del embarazo a la leche?PREGUNTA 7Fecha: 15-10-03; 12:50El médico me ha recetado óvulos de ketoconazolpara tratar una infección vaginal (leucorrea).Se me olvidó comentarle al médicosi era compatible con la lactancia y al ir a lafarmacia se lo pregunté a la farmacéutica, estuvobuscando en un catálogo y me recomendóque no lo tomara porque tenía riesgo para ellactante ya que le puede aumentar la bilirrubinaal niño. Lo miré en vuestra web de medicamentosy en ella pone riesgo-0, no riesgopara el lactante. ¿qué hago?PREGUNTA 8Fecha: 31-07-03; 16:11Tengo una hija de 7 meses a la que estoyamamantando y, ya desde el primer momento,rechazó uno de mis pechos. El caso es quesiempre intento que mame de él, pero aunquelo hace un pequeño rato, en seguida lo deja yquiere el otro. Mi hijo mayor mamó durante3 años y medio y nunca me dio problemas. Elcaso es que uno de mis pechos, "el bueno",está mucho más grande que el otro. Me preocupaque me esté pasando algo y también mepreocupa el problema estético, hasta el puntode estar pensando en quitarle de mamar paraver si consigo solucionarlo. Por favor, díganmequé puedo hacer y, si a alguien le pasó lomismo, qué va a pasar después ¿recuperaréel pecho o debo esperar que me quede completamentedeformado?PREGUNTA 9Fecha: 25-07-02; 18:04Tengo una hija de trece meses que desdeque nació ha mamado a demanda, hasta losseis meses de forma exclusiva y a partir de esemomento de forma complementaria. La lactanciaha sido hasta ahora una experienciamuy grata para mi mujer y la niña pero ahoratenemos un pequeño "problema": lasnoches.La niña ha dormido con nosotros desdeque nació, pues así lo recomendaba en variaspáginas de apoyo a la lactancia en internet,pero ella se despierta cada hora y media aproximadamentey sólo se duerme si mi mujer leda el pecho, incluso se enfada si la cojo yo paraintentar dormirla en brazos.¿Realmente hay que darle a demanda porlas noches a una niña tan mayor? Mi mujer sedespierta muy cansada. Ella siempre dice queserán los dientes (ya tiene 8 y le salen 2 muelas),será que tiene picor (tiene dermatitis atópica)y le da el pecho, aunque un poco a regañadientes.Pero yo creo que lo que pasa es quees una niña muy nerviosa que sólo se relajacon el pecho. Además se pasa la noche dandovueltas por la cama y acaba siempre atravesada,con los pies encima mío y la cabezaapoyada en mi mujer.Nos parece bien darle el pecho una vez odos durante la noche (no somos nada partidariosde métodos drásticos y traumáticos,ni queremos privarla de los beneficios de lalactancia), pero es que ella mama 6 o 7 vecesy mi mujer empieza a trabajar de aquí a diezdías. ¿Podemos hacer algo para distanciar unpoco las tomas nocturnas y que mi mujer descanseun poco más? ¿Hará eso que la niña noquiera mamar de día?

2Recomendaciones populares contrastadasy mitos sobre la lactancia maternaJesús Martín-CalamaEl miedo a no fabricar suficiente lecheha sido una preocupación constante de lasmujeres de todas las épocas.En el Papiro de Ebers ya aparecenrecomendaciones para tener más leche:"Hervir el esqueleto de un pez espada enaceite y frotar con esta mezcla la espaldade la madre”. Se hacían ofrendas alos dioses de leche de animales, o animalesrecién nacidos, y se veneraban estatuillasde diosas protectoras de la leche.Han pasado muchos años pero las mujeresque quieren dar el pecho mantienenla misma preocupación y remedios parecidos.Frotar la espalda de la madre lactanteo proteger la espalda del frío siguen siendoconsejos actuales; y en casi todas lasprovincias hay alguna imagen o santuariodedicado a la Virgen de la Buena Leche, ala que se encomiendan muchas madres lactantesamamantando delante de la imagen.Muchos consejos que aún hoy en díase transmiten de boca en boca carecen desuficiente base científica o incluso son contraproducentes.Otros basados en experienciascontrastadas favorecen la lactancia.Vamos a repasar algunos.En negrita figura el consejo o recomendaciónpopular al que sigue, a modode respuesta, la valoración desde nuestrosconocimientos actuales.CONSEJOS PARA AUMENTARLA PRODUCCIÓN DE LECHEUna madre que amamanta debe ingerirgran cantidad de líquidosEsta es la recomendación más extendidaen todo el mundo. El tipo de líquidorecomendado varía en cada lugar según laspropiedades lactagogas que se les atribuye.Es cierto que las mujeres que amamantantienen más sed, pero no se hademostrado que forzar la ingesta de líquidosmas allá de lo que demanda el organismosirva para fabricar más leche. Y porel contrario, obliga a la madre a dependerde un baño próximo para poder orinar amenudo.

350 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Hábitos de las madres lactantes para aumentar la producción de leche en varios paísesPerú: Hay mucha confianza en el efecto del agua de quinua, que es consumida por casi todas lasmadres lactantes. También la infusión de hinojo con caldo de intestino vacuno, caldos de gallina,agua de cacao o de avena, chicha de jora (a base de maiz fermentado), quinua con manzana,chocolate.Argentina: Se recomienda el consumo de grandes cantidades de malta, infusión de mate cocidocon leche y azúcar (alrededor de dos litros diarios), o mate con coco y leche. La cerveza negra,la levadura de cerveza y el agua de alfalfa o de avena, también son muy consumidos por madreslactantes.Paraguay: Consumir bastante maíz. Una sopa llamada bori-bori a base de pequeñas albóndigasde harina de maíz, cocidas en caldo vegetal o de gallina, es especial para madres lactantes. Seaconseja también el maíz pisado y el maní triturado con leche en el desayuno.Guatemala: Tiene mucho éxito la hierba Ixbutz, hasta el punto que se advierte de que puede provocarexceso de leche. También se recomienda alucema e infusiones de anís.Nicaragua: Las madres que lactan consumen mucho pozol, a base de maiz cocido y leche, o pinolelaborado con maiz tostado, canela y clavo. Son frecuentes las infusiónes de anís o unabebida con semilla de jícaro.México: Se aconseja tomar atole, bebida hecha hirviendo leche o agua con algún grano (avena,ajonjolí, alpiste). El licuado de alfalfa, el atole de avena y el caldo de caracol están entre loslactagogos con mayor predicamento.República Dominicana: Recomiendan tomar malta, por el contenido en cebada, y bacalao porquefuerza a las madres a tomar mucho líquido.Chile: La cerveza negra con caldos o sopas de aves de corral (gallina negra), es la recomendaciónmás aceptada, tratando de evitar el resto de alcohol.Bolivia: La infusión de hinojo, el té con leche o el caldo de nariz de vaca, tienen gran aceptación.Entre los fármacos recomiendan moluco.España: En cada región hay consejos que tienen que ver con los productos de la zona. Los másextendidos por todo el país son consumir almendras crudas, arenques y sardinas, cerveza,horchata, infusiones de hinojo y bebidas calientes antes de la toma.Algunas recomendaciones son más sofisticadas. Para el inicio de la lactancia: albahaca (60 g),comino (60 g), hinojo (60 g), hierba cabruna –Galega- (30 g); continuando con 2 comprimidosde levadura de cerveza cada 8 horas.La infusión de hinojo con malta y anís verde y los comprimidos de alfalfa tienen mucha aceptación.Algunas madres con niños ingresados pasan a tomar una cerveza antes de subir a amamantarlos.Líquidos recomendadosLeche. Se basa en la suposición de quela mejor forma de reponer los nutrientesque pierde la madre al fabricar leche, estomar también leche. Curiosamente, enninguna especie de mamíferos las madresconsumen leche mientras amamantan, aunquefabriquen grandes cantidades. La mejor

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna351forma de mantener bien nutrida a unamadre lactante es mediante una dieta variada.No tiene ninguna justificación forzarlaa tomar leche si no le gusta.Cerveza. También se trata de unarecomendación frecuente en todo el mundo.Hay trabajos que demuestran que lacerveza estimula la liberación de prolactina.El efecto estimulador no depende delalcohol, sino de un polisacárido de lacebada, ya que también lo produce la cervezasin alcohol. Sin embargo no hay estudiosque demuestren la influencia de lacerveza sobre la lactogénesis. Se admiteque el efecto relajante tanto del alcoholcomo de los componentes del lúpulo, puedaayudar a algunas mujeres durante lalactancia, pero no parece prudente recomendarel consumo generalizado de cerveza.No hay que despreciar el riesgo delalcohol, si las cantidades ingeridas superanun consumo moderado. En resumen,si una madre disfrutaba tomando cervezaantes del embarazo, puede mantenerun consumo muy moderado durante lalactancia, pero si no le gusta, es un errorproponerle que la tome con objeto detener más leche.Infusiones. El efecto sobre la producciónde leche es empírico, basado en“sensaciones” de las madres que las consumeny es posible que parte del supuestoefecto positivo dependa en realidad delos efectos euforizantes que provocan enlas madres. Bastantes de las plantas utilizadastienen efectos tóxicos que puedenintensificarse con el modo de preparacióno la posible contaminación con otrasplantas con las que se confunden. Enalgunos lugares se aconseja ingerir enormescantidades de estas mezclas, lo queaumenta la posibilidad de efectos secundarios.La aceptación universal de este tipo deprácticas demuestra la inseguridad de lasmadres de todas las partes del mundo ensu capacidad de lactar y reafirma la importanciadel apoyo por parte del entornofamiliar y profesional.Alimentos. Unos se recomiendan porsu contenido en calcio, otros por su riquezacalórica y otros porque aumentan lanecesidad de la madre de tomar líquidos.Ninguno tiene un efecto comprobado sobrela producción de leche. No hay inconvenienteen consumirlos siempre que formenparte de una dieta variada y no limiten laingesta de otros alimentos.El escape de leche entre las tomas y elchorreo por el otro pecho durante la tomaes señal de que la producción es muy abundanteEl escape de la leche puede indicar quelos músculos que rodean los conductosterminales en el pezón, no están cumpliendobien su función de esfínter (vercapítulo de lactogénesis) y permiten quela presión intraglandular expulse la lecheal exterior. Suele ser transitorio. Más frecuentepero menos aparatosa es la salidade leche provocada por un reflejo deeyección potente.Ver salir la leche, da mucha confianzaa las madres sobre su nivel de fabricaciónde leche, aunque no siempre guardarelación con ella. Curiosamente, algunascomienzan a preocuparse cuando deja deescaparse la leche debido al mejor tonode la musculatura del pezón.

352 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA II. Notas extraídas de textos sobre homeopatía y fitoterapiaRecomendaciones de la homeopatía para aumentar la producción de leche.Calcárea carbónica: Si el niño rechaza el pecho o no hay leche suficiente.Dulcamara: Cuando falta leche por enfriamiento y para erupciones en los senos en mujeres queamamantan.LAC Caninum: Usarlo sólo cuando falta leche. Si la mamá tiene suficiente leche, suprime la lactancia.LAC Defloratum: para utilizar cuando se ha interrumpido la lactancia. La leche reaparece en12 a 24 horas.Urtica Urens: Retraso en la subida de leche.Recomendaciones de la fitoterapia para aumentar la cantidad de lecheRaponchigo: Campanula rapunculus L.Tomar por la mañana un cocimiento de raíz de rapónchigo con azúcar y aceite, añadiendouna pizca de pimienta.Cardo Santo: 3 cápsulas 3 veces al día.Fenogreco: 3 cápsulas 3 veces al día.Recomendaciones de fitoterapiay homeopatía (Tabla II)Es posible que algunos de los productosrecomendados puedan tener algún efectopositivo sobre la producción de leche,aunque no están confirmados. La mayoríaprobablemente funcionan como placebos,lo que puede tener utilidad si la madre notiene otros apoyos más eficaces. Pero nohay que olvidar que algunos productospueden tener efectos no deseables.Es habitual que las hijas de madres que nopudieron amamantar por no tenersuficiente leche, tengan el mismoproblema cuando son madresHasta el momento, en las mujeres sanassin trastornos hormonales ni enfermedadesconocidas no se ha identificado ningunacausa orgánica de hipogalactia, y muchomenos que sea transmisible. Bastantesmadres que no consiguen amamantar al primerode sus hijos, aparentemente por faltade leche, han podido amamantar sin problemasen partos posteriores.Las mujeres con poco pecho no suelen sercapaces de producir toda la leche que sushijos necesitanLas diferencias en el tamaño de lasmamas dependen sobre todo de la cantidadde grasa. Las diferencias en la cantidadde tejido glandular son menos importantes.Por eso tener mucho pecho no essinónimo de fabricar mucha leche. La cantidadde leche depende sobre todo de la eficaciade la succión. Aunque posible, es muyextraño que la glándula no aumente detamaño durante el embarazo y que el escasodesarrollo sea responsable de hipogalactia.

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna353Hay que pesar a los bebés todas lassemanas para controlar la producciónde lecheEl peso semanal es útil las primerassemanas, hasta que se confirma que la lactanciaestá correctamente instaurada y quela madre reconoce las señales de hambre ysaciedad de su hijo. Después de ese períodola pesada semanal tiene poca utilidad yhace que las madres se preocupen innecesariamentecuando sus hijos ganan menosde lo que esperan. Si el niño se queda satisfechotras las tomas, hace deposiciones yorina con regularidad, basta con pesarlouna vez al mes, durante la revisión delpediatra. Pesarlo con más frecuencia tienemás inconvenientes que ventajas.Las impresiones fuertes o los sustospueden cortar la producción de lecheUna contrariedad o una emoción intensapuede inhibir transitoriamente el reflejode eyección impidiendo un buen vaciadoen ese momento. Si el niño no sacia suapetito, llora y aumenta la ansiedad de lamadre. La solución pasa por amamantarcon frecuencia, mientras se trata de recuperarla estabilidad emocional. En dos otres días suele normalizarse la producciónde leche.Mientras se amamanta hay que evitarel frío en la espalda porque disminuyela producción de lecheA pesar de que se trata de una advertenciamuy extendida y antigua, la únicajustificación es evitar que la madre se acatarre,lo que podría disminuir ligeramentela producción de leche de forma pasajera.Algunas madres refieren haber sufridodurante la lactancia un episodio de granescalofrío generalizado, de unos minutosde duración, sin que aparentemente hayaninguna causa desencadenante y sin queafecte la producción de leche.Es mejor esperar a sentir el pecho llenopara amamantarAunque esto lo piensan muchas madres,lo conveniente es lo contrario. Cuanto mása menudo se vacíe el pecho, más leche fabricará.Espaciar las tomas hasta que el pechose nota lleno es un buen método para disminuirla producción de leche durante eldestete.Durante las tetadas conviene acariciaral bebé para que saque más lecheAlgunos niños se quedan adormiladostras las primeras succiones y no extraendel pecho toda la leche que podrían. Losestímulos táctiles pueden ayudar a mantenerlosmás activos y a succionar con másvigor.La leche que queda retenida tras las tomasprovoca un “pelo” que puede secar elpechoEsta expresión se ha importado de losgranjeros que ordeñaban vacas. De ellosaprendimos que las que eran ordeñadastres veces al día fabricaban más leche quelas que sólo se ordeñaban dos. Y tambiénque era importante “escurrir” bien la lechedel final, para evitar “el pelo”. Si no seescurría bien la grasa, bajaba la producción.Creemos que el vaciado deficiente dela mama permite que actue el FIL, inhibiendola producción (ver capítulo de Lactogénesis).

354 Lactancia materna: Guía para profesionalesEs muy importante “sentir el golpe” deleche durante la toma para saber que elniño está succionando bienEn realidad casi la mitad de las mujeresque amamantan no sienten el golpe deleche. No hay relación entre la producciónde leche y sentir el golpe. Está provocadopor la contracción de las células mioepitelialesque rodean los alvéolos cuando selibera bruscamente la oxitocina en respuestaa la succión. Pero en bastantes mujeresla liberación de oxitocina comienzaantes de la succión, o no se hace de formatan brusca para que las madres noten elgolpe de leche.Una madre que amamanta debe comer máspara producir suficiente lecheAún las mujeres con dietas de adelgazamientopor sobrepeso, producen suficienteleche. El organismo acumula reservasen el cuerpo de la madre durante elembarazo para tener previstas las necesidadesde la lactancia. Es más importantetomar una dieta sana y variada, a comeren exceso. Por lo general el apetito dela madre se encarga de regular sus necesidades,y comer de más sólo sirve paraacumular lo que sobra en forma de grasa.Poner a los recién nacidos al pecho muchasveces el primer día hace que la subida deleche se produzca antesEl inicio precoz de la lactancia favoreceel éxito. Es bueno aprovechar los primerosdías para que las madres aprendana colocar a sus hijos al pecho y a conocersus reacciones, pero no se ha demostradoque aumentar el número de tomas en losprimeros días influya en el adelanto de lasubida de leche. A pesar de ello, se debecontinuar animando a las madres a dar elpecho a menudo desde el principio paracrear buenos hábitos.Comer durante las tetadas ayuda a tenermás lecheAl principio, la colocación y la sujecióndel niño acapara toda la atención de lasmadres y es difícil que consigan hacer otrascosas mientras dan el pecho. Mas adelanteson capaces de comer, leer, .. y disfrutar.Si tomar algún alimento ayuda a que lamadre se relaje, puede favorecer el vaciado,pero la comida ingerida durante lastomas es igual de útil que la que se ingiereen otros momentos.Los masajes en la espalda favorecenla lactanciaLas madres agradecen los masajes porel alivio muscular que les provoca debidoa las posturas forzadas e incomodas queutilizan para dar de mamar. Esto hace quese encuentren mejor durante las siguientestomas y que probablemente lacten mejor.Un buen masaje siempre resulta positivo,pero en las madres que adoptan posicionesadecuadas, y no tienen molestias deespalda el masaje no afecta la producciónde leche.Bañarse en agua fría, corta la lecheDepende de los gustos de la madre,antes del embarazo. Las que tenían esa costumbre,no tienen porqué cambiarla. Laaplicación alterna de calor y frío en elpecho es una costumbre extendida durantelos días de la tumefacción inicial que

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna355proporciona alivio a la mayoría de lasmadres. Sin embargo, arrojar agua fríasobre la madre lactante, bloquea el reflejooxitócico y detiene la salida de leche. Estefue uno de los experimentos para demostrarla utilidad del reflejo oxitócico en laproducción de leche.Iniciar la lactancia por un Santón oMamón, para garantizar una buenaproducciónEn algunos pueblos de Galicia y de Castillaexistía la costumbre de que un Santón(generalmente un varón anciano, y a vecesun perrito recién nacido) realizará las primerassucciones a la madre lactante, paragarantizar que iba a producir abundanteleche. Si el Santón tiene práctica en la succión,puede asegurar el vaciado y mejorar lainstauración de la lactogénesis, pero seguramentecualquier recién nacido lo haga mejor.Sentir los pechos blandos es una señalde baja producciónEn los primeros días el pecho está muyduro y doloroso debido al inicio masivo enla síntesis de casi todos los componentesde la leche y el aumento en la vascularización.En los días siguientes, al disminuir lacongestión, la mama queda más blanda, perola cantidad de leche que se fabrica es mayor.La sensación de plenitud de los primeros díasque puede llegar a ser muy dolorosa, no vuelvea sentirse en toda la lactancia. En losmeses siguientes, las madres notan los pechosmás cargados si pasa bastante tiempo entrelas tomas. Si la lactancia es frecuente, puedenno notar la sensación de pecho lleno, sinque eso quiera decir que al cabo del día fabriquenmenos leche. Las madres con mamasmuy grandes notan menos los cambios quelas que tienen poco pecho.Por las tardes se tiene menos leche que porlas mañanasMuchos niños piden más a menudo porla tarde-noche que por las mañanas. Enalgunos casos la diferencia es muy notabley va unida a la sensación que tienen lasmadres de que su pecho está mucho máslleno por la mañana que por la tarde. Esposible que el pecho fabrique leche al mismoritmo a lo largo del día, pero que lamayor demanda de las tardes haga que enesas horas parezca insuficiente. Algunasmujeres se extraen la leche que les sobradurante la mañana y la ofrecen después dealguna de la tarde consiguiendo que el niñotarde más en volver a pedir. Los niños suelenmodificar su demanda adaptándola ala producción en unas semanas.RECOMENDACIONES SOBRELA CALIDAD DE LA LECHENo se debe dar el pecho después de hacerejercicio físicoNo hay inconveniente en amamantar,pero es posible que el ácido láctico que seacumula con el ejercicio cambie el saborde la leche y los niños hagan muecas orechacen el pecho. Las madres tambiénse encontrarán más a gusto si dan demamar antes de hacer deporte.Una madre que fuma no debeamamantar a su bebéNinguna madre debería de fumar. Perosi para una madre dejar de fumar supone

356 Lactancia materna: Guía para profesionalesun esfuerzo inalcanzable, es preferible quede el pecho, tratando de limitar al mínimoel número de cigarrillos y fumar al terminaruna toma, lejos de su hijo. Los hijos depadres fumadores que toman biberón tambiénson fumadores pasivos. Además, el riesgode muerte súbita, que es mayor entre loshijos de madres fumadoras durante el embarazo,aumenta más si la madre no da elpecho.Tengo la leche aguadaEs uno de los comentarios que más amenudo hacen las madres, porque comparansu leche con la de vaca, que es másrica en grasa y proteínas. Además suelenexaminar la primera leche que sale delpecho que tiene un aspecto aún más acuoso.Lo triste es que algunas abandonen elpecho por este motivo.La madre no debe ingerir alcoholdurante el período de lactanciaLa cantidad de alcohol que pasa a laleche es baja. El nivel más elevado se alcanzaentre 30 y 60 minutos después de laingesta y luego va disminuyendo. Idealmentelas madres no deberían tomar nadade alcohol, pero cantidades moderadas yde forma esporádica son tolerables, procurandoalejarlas de las tomas. Se hacomentado que el efecto euforizante dedosis bajas de alcohol puede ser positivopara las madres lactantes y que estas pequeñascantidades no tienen repercusión significativasobre la producción de leche. Lasventajas de la lactancia materna excedenlos inconvenientes de un consumo ocasionalde alcohol, pero no del alcoholismohabitual.Los disgustos de la madre se transmitenal niño a través de la lecheEs posible que los disgustos afecten deforma pasajera la producción, y eso hagaque el niño pueda estar más irritable por elhecho de no quedar completamente satisfecho;o de que note menor afectividad enel comportamiento de su madre, pero laleche en sí misma no vehicula sentimientos.Algunas madres fabrican leche de bajacalidad que impide que el niñoengorde bienLas diferencias entre la leche de diferentesmujeres son escasas y aún entremujeres con alimentación deficiente, la calidadde la leche suele ser buena. Los niñoscompensan estas diferencias con pequeñasvariaciones en el volumen extraído. Entrelos lactantes que toman pecho, la gananciade peso puede ser más irregular, y enocasiones menor de la esperada, pero generalmenteestá dentro de los patrones denormalidad para niños amamantados ynunca se debe a mala calidad de la lechematerna.Hay alimentos que “enfrían la leche” sobretodo frutas y vegetales, como sandía,melón, lechuga,… (a nivel popular, “enfriarla leche” no se refiere a consumir los alimentosfríos sino a que afecten la calidado hagan que la leche siente mal al niño)No hay ninguna justificación que apoyeesta suposición. Se debe recomendar unadieta lo más variada posible dentro de losgustos de la madre. Pero si una madre sospechaque un alimento puede afectar a suleche, debe ser escuchada y valorar conobjetividad sus sospechas.

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna357Si la madre queda embarazada de nuevo,debe suspender la lactanciaUn nuevo embarazo puede afectar deforma transitoria el volumen de leche y quizáel sabor. Algunos recién nacidos rechazanel pecho si su madre vuelve a quedarembarazada. La recomendación de interrumpirla lactancia se basaba en la posibilidadde aborto por las contracciones inducidaspor la oxitocina, pero la experienciade muchas madres que han amamantadodurante el embarazo no ha confirmado esteriesgo en mujeres sin historia de abortos previos.Es posible que el efecto abortivo de lalactancia dependa de una mala implantaciónsecundaria a falta de maduración delendometrio, más que a las contraccionesprovocadas por la oxitocina, que aparecenen la segunda mitad del embarazo.Las naranjas y cebollas provocan gasesy cólicos al bebéLa lista de alimentos a los que se hahecho responsables de los cólicos es muyextensa. Es seguro que la leche no transmitegases ni los provoca en el lactante, y respectoal cólico, se trata de un problema queaún no está completamente aclarado en elque pueden influir factores alimenticios yno alimenticios. Si una madre compruebauna relación repetida entre la ingestión deun alimento y la aparición de cólicos, ellamisma suprimirá ese alimento de la dieta.Algunos alimentos cambian el sabor dela leche y no se deben consumir, comonaranjas ácidas, espárragos, cebolla, ajo,alcachofas o picantesEs cierto que el sabor de la leche puedeser modificado por algunos alimentos,pero esto no es malo para el lactante. Puedeincluso ayudarle a tolerar otros saboresmás adelante.Sorprendentemente, un estudio demostróque el consumo de ajo por la madremejoraba la succión, y algunos profesionalesrecomiendan a la madre consumirajo en casos de lactancia inducida o relactación,para mejorar la aceptación delpecho por el niño.Las madres muy nerviosas puedenpasar sus nervios al bebé cuando loamamantan. La leche de las madresmuy nerviosas alimenta menosAlgunos rasgos del carácter o temperamentode los padres son heredados porsus hijos, pero esta transmisión no se producea través de la leche. Es posible quelas madres más nerviosas reaccionen deforma diferente a como lo hacen lasmadres más tranquilas ante las demandasde atención o hambre sus hijos. Esta distintaforma de reaccionar puede tenerrepercusión en el comportamiento posteriordel niño, pero es independiente de queel niño reciba pecho o biberón. Se ha sugeridoque las hormonas de la lactancia puedentener un efecto relajante sobre lasmadres.El temperamento de la madre no influyeen la composición de la leche que produce.Mientras se está amamantando la madreno puede hacerse permanentes ni teñirse elpeloLa mayoría de los usados en peluquería,no se absorben ni modifican la composiciónde la leche.

358 Lactancia materna: Guía para profesionalesLa lactancia prolongada más allá de los 12meses del niño carece de valor, ya que lacalidad de la leche materna apenas aportanada importante al niñoLa composición de la leche maternacambia de acuerdo con las necesidades delniño conforme éste madura. Aun cuandoel niño ya es capaz de recibir otro tipo dealimentos, la leche materna continúa siendouna fuente importante de nutrientes yaportando componentes que no existen enotros tipos de leche.Las madres alérgicas pueden transmitirla alergia a través de la lecheLos hijos de madres alérgicas tienenmás riesgo de ser alérgicos, y en ellos hayque retrasar la introducción de los alimentosmás sensibilizantes. Los alergólogosdefienden que la lactancia prolongadaprotege a estos niños de la alergia, pero encasos de elevado riesgo de sensibilización,recomiendan que la madre evite los alimentosmás alergizantes, sobre todo lechede vaca.También se ha sugerido la posibilidadde que el consumo de medicamentos porla madre, sobre todo antibióticos, pudierasensibilizar al niño a través de laspequeñas dosis que se eliminan con laleche. Se trata de una posibilidad que afectaríaa un número reducido de niños y quenecesita estar bien documentada parahacer recomendaciones precisas en cadacaso. Para la mayoría la lactancia es lamejor opción.En estos niños es especialmente importanteevitar que reciban fórmulas con proteínasde leche de vaca en las primerassemanas.RECOMENDACIONES PARAPREVENIR O CURAR PROBLEMASCON EL PECHOSi los pezones sangran, no se debe dar elpechoEs frecuente que los pezones con grietassangren de forma leve sin ocasionarmolestias al bebé. Un sangrado más importantepuede causar rechazo por parte delniño. No hay inconveniente en amamantarpero se debe prestar atención a la curaciónde los pezones. La causa es casi siempreuna posición incorrecta.El aceite de oliva y el aceite de hipérico sonútiles para la prevención y cura de losproblemas de los pezonesEl aceite de oliva se utiliza en muchaszonas de España, aparentemente con buenosresultados. Algunas madres encuentran quedificulta la adaptación de la boca del niñoporque el pezón resbala y otras refirieron quese maceraba y tardaba más en curar.El aceite de hipérico (hierba de SanJuan) tiene propiedades regeneradoras detejidos. Aunque algunos grupos lo recomiendanpara las grietas del pezón, no sedebe utilizar en las madres lactantes.Los masajes del pezón con alcoholdurante el embarazo, lo preparan parala lactanciaEl alcohol durante el embarazo se recomendódurante muchas décadas para endurecerlos pezones, pero en realidad los resecay los hace más vulnerables. Algo parecidoocurre con el jabón. Algunos profesionalesobtienen buenos resultados mezclandoalcohol con glicerina que compen-

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna359saría el efecto desecante del alcohol. Tampocose ha comprobado que sea útil frotarel pezón con cepillos o esponjas fuertes conintención de endurecerlo.Las plantas con acción cicatrizante, astringentey antiinflamatoria, administradas enforma de lavados, compresas o cataplasmas(aloe, parietaria, hiedra, fresal, cinoglosa,pulmonaria y roble) previenen laslesiones del pezónTampoco existen estudios contrastados,aunque bastantes madres que las utilizaronestán satisfechas. Como es pocoprobable que causen daño, si la madre confíaen ellas puede usarlas sin riesgos.Si se tiene poco pezón es útil estirarlodurante el embarazoHay pocos ejercicios que hayan demostradoser útiles para dar forma al pezónantes de que comience la succión, pero almenos estos no lo dañan.Las mujeres pelirrojas, de piel blanca y ojosazules sufrirán dolor de pezones porquetienen pieles delicadasEsta asociación no se ha confirmado.El factor más relacionado con la apariciónde grietas es la mala posición del pezón.Las hojas de col previenen la ingurgitaciónmamaria del postpartoAlgunos trabajos demostraron que lashojas de col ofrecían alivio en pocas horas,cuando la ingurgitación mamaria era dolorosa,y su uso fue recomendado por profesionalesexpertos, sobre todo en Norteamérica.El alivio era mayor si las hojasempleadas estaban frías. Trabajos másrecientes no han confirmado la eficacia delas hojas de col, a pesar de lo cual continúansiendo muy recomendadas y utilizadas.Hay que controlar el tiempo de cada tomapara prevenir el dolor de pezonesEl dolor de pezones depende sobre todode una colocación incorrecta, y guardapoca relación con la duración de las tomas.Sin embargo, en los primeros días es frecuenteun aumento en la sensibilidad delpezón debido a la caída de los estrógenos.En estos días la succión no nutritiva delpezón puede resultar muy irritante, y esútil limitarla.Para calmar el dolor de la subida de la lechees mejor el calor que el fríoAlgunas madres encuentran mucho alivioaplicando calor con un secador de peloo con pequeñas mantas eléctricas porqueles ayuda a vaciar el pecho. En ocasionesel efecto sobre la salida de leche es muy llamativo.Otras, por el contrario, se encuentranmejor colocando frío sobre el pecho.Y para otras lo mejor es alternar el calorcon el frío, dando masajes en el pecho hastaque se ablandan las zonas induradas porel inicio de producción de leche.RECOMENDACIONES SOBRE LATÉCNICA DE LA LACTANCIALa mayor parte de la leche se obtiene enlos primeros 5 minutos, el resto deltiempo que el niño está en el pechoapenas saca nadaLa eficacia del vaciado depende de lacorrecta posición de la boca y de la poten-

360 Lactancia materna: Guía para profesionalescia de la succión. Los niños que succionancon poco entusiasmo pueden necesitarmás tiempo, mientras que los grandoteshambrientos vacían el pecho muchoantes. Una mala colocación hace que elpecho se vacíe mal aunque el niño succionedurante mucho tiempo. En todoslos casos es interesante procurar que elniño tome la leche del final, más rica engrasa y en la que probablemente haymayor cantidad de factor de inhibición delactancia.Nunca se debe despertar a un bebé paradarle de mamar, el sueño alimenta tantocomo la lecheEs diferente un recién nacido de un lactantemayor. Durante los primeros días devida, algunos recién nacidos duermenmucho y piden menos de lo que necesitan.A éstos conviene despertarlos para quehagan un número suficiente de tomas yaque existe el riesgo de una pérdida de pesoexcesiva, que aumentaría su aletargamientoy la falta de demanda con riesgode deshidratación. Una vez que la madredomina la lactancia y conoce el comportamientode su hijo, no hay inconvenienteen dejar dormir a los niños, siempre quese asegure que toma lo suficiente en el restodel día. Las madres deben saber reconocercuándo un niño duerme más porqueestá enfermo.Es normal que dar el pecho duelaDurante los primeros días hay mayorsensibilidad en los pezones, que puede llegara provocar dolor. Fuera de estos díasy aún en ellos, el dolor puede ser signo deuna mala colocación del niño. Un dolormuy intenso debe hacer pensar en infecciónpor cándida, por estafilococo o fenómenoRaynaud del pezón.La leche retenida mucho tiempo en elpecho se estropea. No se debe dar demamar si han pasado más de 24 horas sinvaciar el pechoLa leche retenida hace que la mamafabrique menos leche, pero no se estropeadentro del pecho.Amamantar muy a menudo, hace quela liberación hormonal sea menor enrespuesta al estímulo de succiónEs cierto que las respuestas hormonalesson más bajas si la succión es muy frecuente,pero la producción diaria de lecheno depende tanto de los niveles hormonalescomo de la frecuencia e intensidad delvaciado. Cuando un niño pide muy amenudo hay que revisar si está correctamentecolocado y succiona bien. La duraciónde la toma no es siempre equivalenteal tiempo de succión eficaz.Se deben dar siempre los dos pechosen cada tomaEs más importante asegurar que almenos un pecho queda vacío. Algunosniños toman sólo un pecho en cada tomahasta que son mayores.Dar el pecho mientras el niño estárecostado causa infecciones de oídoDado que la leche materna tiene componentesantiinfecciosos es poco probableque la postura de la toma favorezca unainfección de oídos. No hay evidencias científicasde este riesgo.

Recomendaciones populares contrastadas y mitos sobre la lactancia materna361Las tomas nocturnas de pecho favoreca lascaries en el niñoMuchos dentistas opinan que la lecheque queda retenida en la boca del niño alquedarse dormido en las tomas nocturnas,favorece la aparición de caries. Trasladanal pecho la misma explicación usada paralas “caries del biberón”. Sin embargo sonmuchos los niños que toman pecho y muypocos los que desarrollan caries por lo queseguramente haya otros factores que influyanmás que las tomas nocturnas en la apariciónde caries. Aunque el niño siga dormidose le puede mover ligeramente parainducir la deglución de la leche retenida.PRECAUCIONES Y CUIDADOSDE LA MADRE DURANTE LALACTANCIALa lactancia prolongada es culpablede la deformación de los pechosEn el aspecto del pecho influyen sobretodo la edad, factores genéticos y la cantidadde grasa corporal. Se va deformando poco apoco con cada período de menstruación, porlos cambios hormonales del ciclo. La mayordeformación es responsabilidad del embarazoy de los primeros días postparto. Laduración de la lactancia influye menos enel aspecto de las mamas. El ejercicio muscularde la zona ayuda a mantener el gradode firmeza.Los problemas de la espalda empeorandurante la lactanciaHay que cuidar que la madre estécómoda mientras da el pecho y que varíelas posiciones. Lo malo para la espalda noes dar el pecho, sino utilizar posicionesincorrectas, sobre todo doblar la espaldahacia delante para acercar el pecho al niño.Se debe recordar que una madre pasamuchas horas al día amamantando.Dar el pecho te obliga a mantener unoskilos de más. Durante la lactancia no sedeben hacer dietas para perder pesoAl contrario, las madres que amamantan,si no comen en exceso, reducen el peso de formanatural puesto que la producción de laleche requiere alrededor de 500 calorías diariasaproximadamente. Tampoco hay inconvenienteen hacer dietas de adelgazamientosiempre que la dieta sea variada, y haya supervisiónmédica de la madre y del niño.Dar de mamar impide quedarembarazadaLa posibilidad de embarazo durante losprimeros seis meses de lactancia es baja (2%)si las madres dan el pecho a menudo, lohacen de forma exclusiva –no hay otros alimentos-y no tienen menstruaciones. Pero laseguridad anticonceptiva no es completa.Una vez que la lactancia está bien instauradase pueden utilizar anticonceptivosorales, preferentemente a base de progestágenos,ya que los estrógenos pueden disminuirla producción de leche.OTRAS RECOMENDACIONESY CONSEJOSNo hay que amamantar si la madreo el hijo tienen diarreaEn algunos lugares continúa recomendándoseinterrumpir la lactancia

362 Lactancia materna: Guía para profesionalescuando los niños tienen vómitos o diarrea.Algunos médicos la interrumpen porla posibilidad de intolerancia a la lactosa,y la cambian por leche artificial sinlactosa. Esta recomendación no está justificada.Las tetadas cortas y frecuentes favorecenlos cólicos en los lactantesSe ha comentado la posibilidad de quelos bebés que hacen tomas muy cortas yfrecuentes, se sacien con la leche inicial másdulce, sin ingerir la del final más rica engrasas. Estos lactantes consumirían con unvolumen mayor de una leche con bajo contenidoen grasa que podría favorecer la formaciónde gas intestinal, heces explosivasy cólico. Pero de momento esto es sólouna posibilidad, dentro de las teorías queexisten para explicar el cólico de los lactantes.En cualquier caso siempre se deberecomendar a las madres que procuren queel niño vacíe completamente al menos unpecho en cada toma.Algunos niños son alérgicos a la lechematernaLas reacciones alérgicas las provocanproteínas extrañas. Si un lactante desarrollasíntomas alérgicos tras las tomas se debeninvestigar la eliminación a través del pechode proteínas extrañas, que normalmenteproceden de la dieta de la madre. La lactanciamaterna es la mejor opción cuandohay historia de alergia.La lactancia en grupo es útilpara corregir erroresPor mucho que una madre conozca lateoría de la lactancia, siempre es muy útilrealizar la supervisión de una toma poruna persona experta. En pocas partes hayla posibilidad de realizar tomas en grupo,que facilitan a las madres la posibilidadde intercambiar opiniones y experiencias.Estas reuniones refuerzan mucho la confianzade las madres en sí mismas.La lactancia es un obstáculo para que loshijos establezcan vínculos con el padre, ypuede hacer que se sienta desplazadoHay muchas maneras de establecer unvínculo estrecho con un bebé, incluyendotenerlo en brazos, jugar con él, cambiarlelos pañales o bañarlo. La llegada de unnuevo hijo suele dar suficiente trabajo encasa para que nadie se sienta desplazado.Si un padre siente celos de su mujer por nopoder alimentar a su hijo, deberá replantearsesu visión de la paternidad.Agradecemos la colaboración de: Luis Ruiz,Mª Jesús Elena y Ana de Vía Láctea, RaquelBurgos, Mª Jesús Ruiz, Mónica Tesone, Mª JoséAguilar, Nuria Torras, Maite Hernández, FranciscoValle, Constanza Vallenas, Jorge Galdós,Aída Chavez, Nair Carrasco, Betty Valenzuela,Sonia Arévalo, Inma Marcos, Milagros Raffo,Helena de Amamantar, Neus Querol deMAMAS, Juan Ilabaca, Zullay Acuña y VilmaSuarez, por las aportaciones que han hechoa este artículo.

D. Anexos

1Estrategias e iniciativas de apoyo a lalactancia materna. Declaraciones de laOMS y el UNICEF: IHANJosé Arena AnsoteguiLa Organización Mundial de la Salud(OMS) y el Fondo de las Naciones Unidaspara la Infancia (UNICEF), reconociendoque la lactancia materna es un proceso único,que genera beneficios muy importantespara la salud de los niños y de susmadres, y conscientes de las graves consecuenciasque el abandono de la práctica dela lactancia tenía a nivel mundial, presentaronla Iniciativa Hospital Amigo de losNiños (IHAN) en el Congreso Mundial dePediatría celebrado en Ankara en 1991,como una estrategia para la recuperaciónde la práctica del amamantamiento aplicableen todo el mundo. Desde entonces seha ido extendiendo progresivamente conmayor o menor penetración por todos lospaíses.La IHAN se marcó desde el principiocuatro objetivos fundamentales:1. Capacitar a las madres para que puedantomar una decisión fundada sobrela alimentación de sus hijos o hijasrecién nacidas.2. Fomentar el inicio precoz de la lactanciamaterna.3. Promover la lactancia materna concarácter exclusivo durante los primerosseis meses de vida.4. Conseguir que los hospitales dejen deadquirir gratis o a bajo precio los sucedáneosde la leche materna.En pocos años se ha convertido en unmovimiento mundial a favor de la lactanciamaterna liderado por el UNICEF, quepretende transformar los hospitales maternalesmediante la aplicación de los 10Pasos Hacia una Feliz Lactancia Materna,creando en ellos un clima de atención ala madre y al niño en el que la lactanciamaterna sea la norma.Estos 10 Pasos concretan la propuestahecha en 1989 por la OMS y el UNICEFen su documento “Promoción, Proteccióny Apoyo a la lactancia materna: El papelespecial de los servicios de maternidad”, yrecogen las recomendaciones de Fortaleza(1985) y de Innocenti (1990) sobre la lactanciamaterna, lo mismo que las exigenciasdel Código Internacional de Comercializaciónde los sucedáneos de la lechematerna (OMS 1981).

366 Lactancia materna: Guía para profesionalesDiez Pasos hacia una feliz lactanciamaternaTodo hospital con servicio de maternidady asistencia al recién nacido debe:1. Disponer de una política por escritorelativa a la lactancia materna conocidapor todo el personal de centro.2. Capacitar a todo el personal para llevara cabo esa política.3. Informar a las embarazadas de losbeneficios de la lactancia materna y decómo realizarla.4. Ayudar a las madres a iniciar la lactanciaen la media hora siguiente al parto.5. Mostrar a la madre cómo se debe darde mamar al niño y cómo mantener lalactación incluso si se ha de separar delniño.6. No dar a los recién nacidos más queleche materna a no ser que esté médicamenteindicado.7. Facilitar la cohabitación de la madre yel hijo las 24 horas del día.8. Fomentar la lactancia a demanda.9. No dar a los recién nacidos alimentadosal pecho, chupetes ni tetinas.10. Fomentar el establecimiento de gruposde apoyo a las madres que lactan y procurarque las madres se pongan en contactocon ellos.OMS-UNICEF. 1989Las evidencias científicas de la eficaciade estos10 Pasos han sido desarrolladas enel Capítulo A-11.La IHAN ha escogido las maternidades,y los hospitales en general, para centrarsus acciones de promoción y apoyo ala lactancia materna por varias razones.El inicio de la lactancia habitualmente tienelugar en las maternidades, y las actitudesy consejos dados por todos los sanitariosque les atienden en el hospital sonmuy importantes para reforzar la elecciónde las madres sobre la forma de alimentara sus bebés. El que sea también en los hospitalesdonde los médicos adquieren la formaciónposgrado permite que, además deotras disciplinas asistenciales propias desu especialidad, adquieran durante eseperíodo una preparación específica en técnicasde apoyo a la lactancia, de granimportancia para su práctica dentro y fueradel hospital una vez terminado el períodode formación.Todos los hospitales están invitados aparticipar en el proyecto, y en los últimosaños la situación de la lactancia maternaen el mundo ha cambiado de forma radical.En la actualidad hay cerca de 30.000hospitales embarcados en el proyecto detransformación que recomienda la IHAN,que en su último informe (2001) contabiliza15.044 hospitales en 136 países quehabían sido evaluados y declarados HospitalesAmigos de los Niños (HAN). Elreconocimiento de que un hospital cumplelos requisitos para ser considerado HANlo da una comisión de expertos con titulaciónespecífica de la OMS para realizarlas evaluaciones. Dicha comisión es externaal hospital y dependiente del ComitéNacional de la IHAN, utilizando para sumisión estándares internacionalmente reconocidos.El galardón lo otorga el UNICEFInternacional tras recibir el informe de lacomisión evaluadora.La transformación de los hospitales ala que se refiere la IHAN es relativamente

Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...367fácil de llevar a cabo y no supone gastosextras para el hospital. Es evidente que ala larga el aumento de la lactancia maternareduce el trabajo del personal y ahorradinero al hospital. Sin embargo, las madresque hayan escogido lactar a sus hijos necesitanun apoyo activo en línea con las recomendacionesque la OMS y el UNICEFproponen en su documento conjunto de1989.Cuando un hospital de cualquier partedel mundo decide iniciar los cambiosnecesarios para convertirse en HAN sedebe poner en contacto con su ComitéNacional de la IHAN, que le visitará y leofrecerá todo el apoyo y toda la informaciónque necesite. La primera acción serácrear un grupo de trabajo en el propio hospitalen el que estén representados todoslos estamentos que atiendan a las madresy a los recién nacidos, y la dirección delhospital. Este grupo de trabajo hará la primeraautoevaluación cumplimentando undocumento oficial (Anexo I), y coordinarálos cambios necesarios para que el hospitalse acomode a las exigencias de laIHAN. El mismo documento permite realizarautoevaluaciones periódicas y ver lasmejoras conseguidas. Una vez que el hospitalconsidera que cumple los estándaresexigidos, incluyendo además la adquisiciónde sucedáneos de la leche materna aprecio de mercado, envía el documentocumplimentado al Comité Nacional de laIHAN, que procederá a la evaluación externa.Si se confirma que el hospital satisfacetodos los criterios, se le otorga el galardónde HAN. Si la evaluación externa concluyeque todavía no cumple con todos loscriterios, se le da un Certificado de Compromisoy se le asesora sobre la forma desuperar los obstáculos que existan. (ElComité español de la IHAN tiene su sedeen Barcelona, Travesía de les Corts 104,Entlo 2º. 08028-Barcelona. Tfno: 93 66268 78 y su coordinador nacional es el Dr.Luis Ruiz, que atiende cuantas consultasse planteen sobre la IHAN y la lactanciaal pecho desde la propia sede).La Iniciativa se lanzó en España el 20de Noviembre- día internacional del niñode1995 en el Ministerio de Sanidad y Consumo(MSyC), y se nombró el ComitéNacional de la IHAN con representaciónde todos los sectores que atienden a lasmadres y los niños: pediatras, ginecólogos,matronas, enfermeras, grupos de apoyo alas madres, y representantes del MSyC ydel UNICEF Comité Español (UCE).Las acciones que coordina y desarrollala IHAN en nuestro país son fundamentalmentede promoción de la lactanciamaterna, de movilización y sensibilizaciónde los poderes públicos, y de evaluación yasesoramiento de los hospitales que aspiranser reconocidos como HAN. Por lo tantoestán enfocadas hacia la sociedad general,la administración sanitaria y los hospitales,participando al mismo tiempo encuantas reuniones y congresos se ocupende la lactancia materna. Como resultadode las acciones realizadas en España por laIHAN a lo largo de sus 8 años de existencia,se ha conseguido, entre otras cosas,que 11 parlamentos autonómicos y el Congresode los Diputados (Anexo II) hayanaprobado sendas “Proposiciones no deLey” instando a sus respectivos gobiernosa proteger, promover y apoyar la lactanciamaterna siguiendo los criterios de la OMS

368 Lactancia materna: Guía para profesionalesy el UNICEF. Actualmente hay en Españamás de100 hospitales maternales ajustandosus prácticas y protocolos a las exigenciasde la IHAN, y 9 de ellos han recibidoel galardón de HAN.Desde el lanzamiento de la Iniciativaen 1991 sus acciones se centraron en lasmaternidades, es decir, se ocupaban de losrecién nacidos sanos. Por lo tanto, los prematurosy los recién nacidos enfermos quedanexcluidos. El movimiento de Humanizaciónde las Unidades de CuidadosIntensivos Neonatales incluye lógicamenteente sus prioridades el apoyo a la lactanciamaterna con métodos ya analizadoscomo el de las "Madres canguro".Otro aspecto pendiente de desarrolloes lo que podríamos llamar Iniciativa Centrosde Salud Amigos de los Niños, y quecubriría el largo período del lactante y niñopequeño durante el que el apoyo y asesoramientocualificado sobre la lactancia esde incalculable eficacia.La IHAN realiza sus actividadesenmarcadas en el Programa de SaludMaterno-Infantil del UCE con el que existeun convenio de colaboración paragarantizar su financiación y evaluación.Existe un Comité y un Coordinador nacional,y en cada Comité Autonómico deUNICEF un coordinador autonómico quecontrola y dinamiza las acciones que serealicen en su autonomía. De esta maneraexiste una red de voluntarios expertosen promoción, protección y apoyo a lalactancia repartidos por todas las autonomíasde España.BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADAOMS/UNICEF. Protección, Promoción y Apoyoa la Lactancia Materna. La función especialde los servicios de maternidad. Ginebra, 1989.OMS. Código Internacional de comercializaciónde sucedáneos de la leche materna. Ginebra,1981.UNICEF/OMS. Declaración de Innocenti sobrela Protección, Promoción y Apoyo a la LactanciaMaterna. Florencia 1 de Agosto, 1990.WHO. Apropiate technology for birth. Lancet1985; 436-437.

Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...369ENCUESTA DE AUTO-EVALUACIÓNDE LOS HOSPITALESCómo utilizar el cuestionariode Auto-evaluaciónEste cuestionario de auto-evaluaciónpermite a los hospitales una valoración inicialy de forma rápida de las prácticasactuales de apoyo a la lactancia de lasmadres y sus hijos. Da una oportunidad dereconsiderar el protocolo actual de acuerdocon las recomendaciones de la declaraciónConjunta de 1989 de la OMS/UNI-CEF: Protección, Promoción y apoyo de laLactancia Materna.El llenar este cuestionario constituye elprimer paso del proceso, pero no es suficientepara calificar el hospital como Amigode los Niños.El personal también debería revisar losCriterios Globales que califican un hospitalcomo Amigo de los Niños como puntode apoyo a la lactancia de las mujeres ysus niños.El cuestionario también sirve como unlistado de cuestiones que permite al hospitalvalorar cuan cerca están del logro delos 10 pasos.Cómo Analizar los Resultados de laAuto-EvaluaciónSi la respuesta a la mayoría de las preguntasen este instrumento es “sí” el hospitalestá en posición de pedir la evaluaciónexterna y posiblemente cumplirá perfectamentelos Criterios Globales.Numerosas respuestas negativas indicaránuna divergencia de las recomendacionesde la Declaración Conjunta de laOMS/UNICEF y sus Diez pasos para unaLactancia Materna Eficaz y el hospitalpodría tomar un Plan de Acción con elobjetivo de eliminar las prácticas que dificultanla lactancia materna e introducirnuevas prácticas que la estimulen. Desdeel Comité Español de la Iniciativa HospitalAmigo de los Niños se colabora paraque estos cambios puedan realizarse.Una vez el cuestionario ha sido completadoy se cumplen los Globales y la tasade lactancia materna al alta es mayor al75% el cuestionario debería ser remitidoal Comité de la Iniciativa Hospital Amigode los Niños y se podría solicitar la visitadel evaluador externo.El Comité Español de la Iniciativa HospitalAmigo de los Niños está emplazadoen el apartado de Correos 9484 de BarcelonaTelf. y Fax 936626867 y emailihan@unicef.esEn cualquiera de las situaciones estamosdispuestos a colaborar con Vds. enque los hospitales se transformen en Amigosde los Niños.

370 Lactancia materna: Guía para profesionalesCUESTIONARIOHoja de Datos del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Si no existe sala para los recién nacidos sanos, por favor poner “ninguna” en el espacio en blanco.Nombre del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Dirección: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ciudad, Distrito o Región: Provincia: . . . . . . . . . . . .Nombre del Gerente del Hospital: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nombres de las/los Jefes de Servicio (u otro personal encargado):Director/a Médico/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jefa/e Servicio Pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jefa/e Servicio Obstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Director/a Enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Supervisor/a Sala Partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Supervisor/a Maternidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tipo de Hospital: q del Gobierno q Concertado q PrivadoEs Hospital Universitario:q SÍ q NODATOS DEL REGISTRO DEL HOSPITAL MATERNO-INFANTILCapacidad total de camas:Número de camas en el área de trabajo de parto y de partos . . . . . . . . . . . .Número de camas en las salas de maternidad . . . . . . . . . . . .Número de camas en la sala para los recién nacidos normales . . . . . . . . . . . .Número de camas en la unidad de cuidados especiales para recién nacidos . . . . . . . . . . . .Número de camas en otras áreas para madres y niños . . . . . . . . . . . .Partos totales en los últimos 12 meses registrados en el hospital: (RN >500 g)Por cesárea . . . . . . . . . . . .Niños con bajo peso al nacer (menos 2.500 g) . . . . . . . . . . . .En cuidados especiales . . . . . . . . . . . .Información sobre alimentación infantil obtenida de las historias clínicas:Total de binomios madre/niño dados de alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .Porcentaje con lactancia materna al alta en el mes pasado: . . . . . . . . . . . .Porcentaje practicando lactancia materna exclusiva hasta salir del hospital: . . . . . . . . . . . .Cuántos habían recibido al menos un biberón desde su nacimiento: . . . . . . . . . . . .DATOS OBTENIDOS POR:

Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...371PASO 1Disponer de un protocolo escrito relativo a la lactancia natural que sistemáticamente seponga en conocimiento de todo el personal sanitario.1.1. ¿Dispone el hospital de protocolos escritos para la protección, promoción y apoyode la lactancia materna que contemplen los 10 Pasos para una Lactancia Maternaeficaz en los servicios de maternidad? SÍ NO1.2. ¿Protegen los protocolos la lactancia materna, prohibiendo toda promoción einstrucción en grupo de los sucedáneos para la leche materna, biberones y tetinas? SÍ NO1.3. ¿Está el protocolo sobre lactancia del centro disponible para todo el personal quepresta atención a las madres y niños? SÍ NO1.4. ¿Está el protocolo visible en todas las áreas del hospital que prestan atención amadres y niños? SÍ NO1.5. ¿Existe un mecanismo para evaluar la eficacia de los protocolos? SÍ NOPASO 2Capacitar a todo el personal de salud de forma que esté en condiciones de poner enpráctica ese protocolo.2.1. ¿Está concienciado todo el personal de las ventajas de la lactancia materna yfamiliarizado con los protocolos de lactancia materna del hospital? SÍ NO2.2. ¿Se informa a todo el personal del área materno-infantil con respecto a lareglamentación sobre lactancia materna del hospital al comenzar a trabajar? SÍ NO2.3. ¿Se proporciona capacitación en lactancia materna y la forma de ponerla en prácticaa todo el personal que presta atención a madres y niños, antes de los seis meses decomenzar a trabajar en ese puesto? SÍ NO2.4. ¿Cubre la capacitación por lo menos ocho de los Diez Pasos para una lactanciamaterna eficaz y la protección de la lactancia materna? SÍ NO2.5. ¿La duración de la formación es de 18 horas o más, incluyendo un mínimo de treshoras de experiencia clínica supervisada? SÍ NO2.6. ¿Ha organizado el centro alguna formación específica sobre la puesta en práctica delactancia materna para algún grupo específico de profesionales? SÍ NOPASO 3Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y laforma de ponerla en práctica.3.1. ¿Dispone el hospital de una clínica de atención a la embarazada, o se ingresanembarazadas antes del parto? SÍ NO3.2. Si la respuesta anterior es sí, ¿se informa a la mayoría de las mujeres que asisten a estosservicios sobre los beneficios de la lactancia materna y cómo realizarla? SÍ NO3.3. ¿Está indicado en las historias de la gestación si se ha discutido de la lactanciamaterna durante el embarazo? SÍ NO3.4. ¿Se dispone de la historia del embarazo en el momento del parto? SÍ NO3.5. ¿Están las embarazadas protegidas de la promoción oral o escrita sobre lactanciaartificial y de la instrucción colectiva del método de lactancia artificial? SÍ NO

372 Lactancia materna: Guía para profesionales3.6. ¿Se tiene en cuenta la decisión de la madre de amamantar al escoger un analgésico,sedante o anestesia durante el trabajo de parto y parto? SÍ NO3.7. ¿Está familiarizado el personal sobre los efectos de dichos medicamentos en lalactancia? SÍ NO3.8. ¿Se presta especial atención a las mujeres que nunca han amamantado o a aquellasque han tenido una experiencia previa con problemas por parte del personal sanitario? SÍ NOPASO 4Ayudar a la madre a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto.4.1. Después de un parto normal ¿se da el recién nacido a la madre para abrazarlo,haciendo contacto piel con piel dentro de la media hora siguiente del nacimiento yse permite que esté con ella por lo menos durante 1 hora? SÍ NO4.2. ¿Reciben las madres apoyo para iniciar la lactancia en este tiempo? SÍ NO4.3. Después de una cesárea ¿se le ofrece el niño a la madre para tenerlo en contacto pielcon piel en la primera media hora en que ya estén capacitadas para ello? SÍ NO4.4. ¿Están los bebes nacidos por cesárea en contacto piel con piel desde ese momento ydurante un mínimo de 30 minutos? SÍ NOPASO 5Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia incluso si hay quesepararse de los hijos.5.1. ¿Brinda el personal de enfermería asistencia adicional para la lactancia maternadurante las primeras seis horas después del parto? SÍ NO5.2. ¿Muestran la mayoría de las madres una correcta posición al pecho? SÍ NO5.3. ¿Se enseña a las madres lactantes cómo extraer su leche, se les da información decómo hacerlo y/o se les orienta cómo obtener ayuda, si la necesitan? SÍ NO5.4. ¿Existen miembros del personal o consejeras/os con formación especializada enlactancia materna y cómo ponerla en práctica, disponibles a tiempo completo,para aconsejar a las madres durante su estancia en el hospital y en la preparaciónal alta? SÍ NO5.5. ¿El personal presta especial atención y apoyo a las mujeres que nunca hanamamantado o a las que han experimentado problemas con la lactancia materna? SÍ NO5.6. ¿Se ayuda a las madres con niños en Cuidados Intensivos Neonatales a establecer ymantener la lactancia a través de la extracción frecuente de su leche? SÍ NOPASO 6No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que esté“médicamente” indicado.6.1. ¿El personal sanitario tiene claras las situaciones en las que es aceptable prescribiralimentos o bebidas que no sean leche materna para niños amamantados? SÍ NO6.2. ¿NO se les da algún alimento o bebida que no sea leche materna a los niñosamamantados sin una indicación médica? SÍ NO

Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...3736.3. ¿Se compran los productos sucedáneos de la leche materna, incluyendo las fórmulasespeciales utilizadas en el establecimiento, de la misma forma que cualquier otroalimento o medicamento? SÍ NO6.4. ¿Se niega el hospital y los profesionales sanitarios a recibir sucedáneos de la lechematerna a bajo costo y/o gratuitos, pagando cerca del precio de venta al públicoen caso de comprarlos? (el bajo costo significa menos del 80% del precio real enel mercado) SÍ NO6.5. ¿Existen en el centro materiales de promoción para alimentos o bebidas infantiles,que no sean leche materna? SÍ NOPASO 7Facilitar la cohabitación de las madres y los niños las 24 horas al día.7.1. ¿Permanece junto el binomio madre/hijo las 24 horas del día (en la misma habitacióno la misma cama), excepto por períodos de hasta una hora para procedimientoshospitalarios o por indicación médica? SÍ NO7.2. ¿Comienza la cohabitación antes de una hora de un parto normal? SÍ NO7.3. ¿Comienza la cohabitación antes de una hora del momento en el que la madrepuede atender al hijo después de una cesárea? SÍ NOPASO 8Fomentar la lactancia natural a demanda.8.1. ¿Son conscientes los profesionales sanitarios de la importancia de la lactancia ademanda no poniendo restricciones a la frecuencia y duración de las tomas? SÍ NO8.2. ¿Se recomienda a la madre amamantar a su hijo cuando tenga hambre y con lafrecuencia por él deseada? SÍ NOPASO 9No dar a los niños alimentados al pecho tetinas o chupetes artificiales.9.1. ¿Los niños que han empezado a amamantar son atendidos sin usar biberones? SÍ NO9.2. ¿Los niños que han empezado a amamantar son atendidos sin usar chupetes? SÍ NO9.3. ¿El personal informa a las madres que amamantan que no deberían dar biberoneso chupetes a sus hijos? SÍ NO9.4. ¿Muestra el hospital y los profesionales que se debería de evitar el uso debiberones y chupetes no aceptándolos de forma gratuita o a bajo costo? SÍ NOPASO l0Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que lasmadres se pongan en contacto con ellos a la salida del hospital o clínica.10.1. ¿Forma el hospital a los familiares clave para que puedan apoyar a la madrelactante en el hogar? SÍ NO10.2. ¿Se le pone en contacto a la madre con los grupos de apoyo a la lactancia si los hay? SÍ NO10.3. ¿Dispone el hospital de un sistema de seguimiento y apoyo a las madres tras el alta? SÍ NO

374 Lactancia materna: Guía para profesionales10.4. ¿Estimula y facilita el hospital la formación de grupos de apoyo de madre a madreo de trabajador de salud a madre? SÍ NO10.5. ¿Permite el hospital que consejeras capacitadas en apoyo a los grupos de madresden consejos sobre lactancia materna en sus servicios de maternidad? SÍ NORESUMEN¿Observa su hospital los 10 Pasos hacia una feliz lactancia natural? SÍ NOSi la respuesta es negativa, sería necesario mejorar:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .En caso de requerir mejorías, ¿quisiera que le ayuden? SÍ NOSi la respuesta es SÍ ¿Cómo?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Este cuestionario facilita el proceso de auto-evaluación del hospital. Si un hospital o establecimiento desalud desea solicitar una evaluación para lograr la designación de Hospital Amigo de los Niños en basea los Criterios Globales, el cuestionario debe presentarse como documento de solicitud.Si este cuestionario indica una necesidad de llevar a cabo mejora sustancial, se sugiere a los hospitales apasar varios meses ajustando las rutinas, reciclar al personal y establecer nuevas normas de atención. Luego,se puede repetir este proceso de auto-evaluación. La experiencia nos muestra que se puede lograr cambiosfundamentales en tres o cuatro meses con una formación adecuada.Estamos a su disposición:INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DE LOS NIÑOS. UNICEF ESPAÑAApartado de Correos 9484 – 08080 BarcelonaTeléfono 609381931 y el Telefax 936626878Correo Electrónico ihan@unicef.es

Estrategias e iniciativas de apoyo a la lactancia materna ...375PROPOSICIÓN NO DE LEY DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOSEXCMO. SR.:Comunico a V.E., que la Comisión de Sanidad y Consumo, en su sesión del día 22de diciembre de 1999, ha aprobado con modificaciones la Proposición no de Ley relativaa la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna, con especial atencióna la iniciativa Hospital Amigo de los Niños (Núm. expte. 161/1697), presentada porel Grupo Parlamentario Socialista, y publicada en el "BOCG. Congreso de los Diputados"D Núm. 479 de 27-9-99, en los siguientes términos:"El Congreso de los Diputados insta al Ministerio de Sanidad y Consumo a:1. Que a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se insistaen proteger, promover y apoyar la lactancia materna siguiendo los criteriosde la OMS y UNICEF con especial incidencia en aquellas Comunidades Autónomasdonde aún no se aplican con suficiente intensidad.2. Promocionar en los hospitales, otorgando los recursos necesarios y con la recomendaciónexpresa a los organismos sanitarios competentes en todo el EstadoEspañol, el desarrollo de la iniciativa auspiciada por la OMS y UNICEF: “HOS-PITAL AMIGO DE LOS NIÑOS”"Lo que pongo en conocimiento de V.E. a los efectos oportunos.Palacio del Congreso de los Diputados, a 22 de diciembre de 1999.Federico Trillo-Figueroa Martínez-CondePRESIDENTE DEL CONGRESO DE LOS DIPUTADOS

2El código de la industriaJosefa Aguayo MaldonadoHISTORIA DEL CÓDIGOEl objetivo de este anexo es dar a conocera los profesionales sanitarios el códigode la industria, profundizando en sus artículosmás relevantes.Durante las tres últimas décadas hantenido lugar varios acontecimientos e iniciativascon el objetivo de elevar el amamantamientoa una prioridad de saludpública. Comentaremos algunos de ellos.En 1974 tuvo lugar la 27ª AsambleaMundial de la Salud donde se notificó eldescenso significativo de las prácticas dela lactancia natural en la mayoría de laspartes del mundo. Este descenso se relacionócon factores socioculturales y otrosfactores, entre ellos la forma de promocionarlos substitutos de la leche materna.Dicha Asamblea propuso que todos losestados miembros revisaran las actividadesde promoción de ventas de alimentosinfantiles e introdujeran medidas apropiadaspara remediarlo, que incluyeran lacreación de un código o legislación si fueranecesario (WHA 27.43).En 1978, la OMS celebra la conferenciade Alma-Ata, donde se lanza el conceptode “Salud para Todos”, y afirma quela promoción y protección de la salud dela población a nivel mundial son esencialespara mantener el desarrollo económicoy social; en este mismo año, la 31ªAsamblea Mundial de la Salud identificala prevención de la malnutrición infantilcomo una prioridad de salud pública y ala lactancia materna como una importantevía para conseguir dicha prioridad(WHA 31.47).En 1979, la OMS y UNICEF patrocinaronuna reunión internacional sobre laimportancia de la regularización en la alimentacióndestinada a los lactantes y niños,donde se exigía, entre otras medidas, el desarrollode un código internacional decomercialización de alimentos destinadosa la infancia.Para preparar un código internacionalde comercialización de sucedáneos de laleche materna, de conformidad con la peticiónformulada por la Asamblea de laSalud, se celebraron numerosas y prolon-

378 Lactancia materna: Guía para profesionalesgadas consultas con todas las partes interesadas.Se pidió a los Estados Miembrosde la Organización Mundial de la Salud,así como a los grupos y a los individuosque habían estado representados en la reuniónde octubre de 1979, que formularanobservaciones sobre los sucesivos proyectosde código.Tras las numerosas consultas de las partesinteresadas, en mayo de 1980, la 33ªAsamblea Mundial de la Salud, hizo suyasen su totalidad la declaración y las recomendacionesaprobadas anteriormente porconsenso en la reunión conjunta OMS/UNICEF antes mencionada, e hizo particularénfasis en la recomendación según lacual «debe establecerse un código internacionalde comercialización de las preparacionespara lactantes y de otros productosutilizados como sucedáneos de laleche materna», pidiendo al Director Generalque elaborara un código de ese tipo «enestrecha consulta con los Estados Miembrosy con todas las demás partes interesadas».En 1981 es aprobado el Código internacionalsobre la comercialización de substitutosde leche materna en la AsambleaMundial de la Salud por 118 votos consólo EE.UU. en contra.Dicho código se sitúa dentro del marcoinstitucional de tipo jurídico con el objetivode asegurar el uso correcto de los sucedáneosde la leche materna y el intento decontrolar las prácticas inadecuadas decomercialización de alimentos infantiles;es un texto jurídico que equilibra la balanzay protege los derechos de las madres aamamantar; el código supone una obligaciónmoral a los profesionales sanitarios,a los fabricantes y a los gobiernos, prohibiendola publicidad y las muestras gratuitasde todos los preparados para lactantes,y se ha ido adaptando y actualizandoprogresivamente en cada país (enEspaña, la modificación más recientecorresponde al RD 72/1998 del 23 de enero).Respecto a la regulación de los preparadoscomerciales, con el RD 72/1998se aprobó la resolución específica de losPreparados para Lactantes y de Continuación.Complementariamente, en el RD1907/1996 se articula el procedimiento decontrol de la transparencia y veracidad dela información y publicidad sanitaria deestos productos cuando se pretenda potenciareste tipo de alimentación.En 1984, la Asamblea Mundial de laSalud adopta una resolución avisando delriesgo de uso de cereales y otro tipo decomidas infantiles promovidas para su usoen edades demasiado tempranas; en 1986se prohíben suministros gratis a bajo preciode los sucedáneos de leche materna paralos hospitales por una unánime resoluciónde la OMS. En 1988, las compañías continúandando suministros libres y, en protesta,empieza en muchos países el boicotde los consumidores denunciando las distintasinfracciones sobre la violación delcódigo.En 1990, la Declaración Innocenti haceun llamamiento a adoptar en todos los paísesel Código en su integridad para el 1995.Dicha declaración recoge, entre sus objetivosoperativos, la realización de actividadespara hacer efectivos los principios ylos objetivos de todos los artículos delCódigo Internacional de Sucedáneos de laleche materna.

El código de la industria379En 1992, la OMS-UNICEF lanza la Iniciativade Hospitales Amigos de los Niños(IHAN) a nivel mundial. La IHAN se desarrollapara llevar a término otro de losobjetivos operativos de la declaración deInnocenti: “Garantizar que todas las institucionesque proporcionen servicios dematernidad practiquen plenamente la totalidadde los Diez Pasos”. De esta manera,aborda unos de los principales factores quehan contribuido a la caída de las tasas delactancia materna: las prácticas inadecuadasde los primeros días en las Maternidades.Uno de los 10 Pasos de la iniciativa,concretamente el punto 6 (No dar a losrecién nacidos más que leche materna, sinningún otro alimento o bebida, a no serque esté médicamente indicado) enfatizala prohibición de los suministros gratis demuestras comerciales.En España, el Comité Nacional de laIHAN se creó en 1995 con carácter multidisciplinario,estando representados todoslos eslabones sociosanitarios que componenla promoción y apoyo de la lactanciamaterna, siendo su misión fundamental lapromoción institucional (Ver capítulocorrespondiente).En 1994, la Asamblea Mundial de laSalud insta a todos los países a terminarcon el suministro gratuito de sucedáneosde leche materna.A pesar de que se ha avanzado muchoen estos últimos años, todavía siguen existiendoprácticas no fundadas científicamenteque ponen en peligro la promoción y el apoyode la lactancia materna, y entre ellassiguen observándose la distribución gratuitade muestras de fórmulas artificiales ola adquisición a bajo coste por la propiainstitución sanitaria, la publicidad de lascasas comerciales de las fórmulas adaptadas,etc.; todas ellas, sin duda impactansobre el mensaje ambiguo y contradictorioque las mujeres reciben. Existe todo unmovimiento mundial sobre las violacionesal Código Internacional que se cometenen todos los países y que está teniendoun gran impacto de promoción y respetoa los derechos de la lactancia natural.CONTENIDOS DEL CÓDIGOEl Código Internacional contiene los«requisitos mínimos» que todos los gobiernosdeberían adoptar para proteger la vulnerabilidadde los lactantes en los primerosmeses de vida respecto a las prácticasinadecuadas de alimentación, incluido eluso innecesario e incorrecto de los sucedáneosde la leche materna, reconociendoque la comercialización de dichos sucedáneosrequiere un tratamiento especial quehace inadecuadas las prácticas habitualesde comercialización.La industria debe cumplir las normasvigentes y evitar mensajes alegóricos ysubliminales, así como algunas de las técnicascomerciales excesivamente “tendenciosas”.Pero, este es sólo un aspecto, elcomercial, su objetivo primordial es garantizaruna leche artificial cada vez más perfeccionadaque garantice la seguridad deuna alimentación equilibrada como unaalternativa válida, quizás no excelente perosí buena. La lactancia artificial no es enemigade la lactancia materna, es otra cosa.El código está redactado en 11 artículos;los dos primeros recogen el objeti-

380 Lactancia materna: Guía para profesionalesvo y alcance del código, el artículo 3 quedareferido a las definiciones; los artículos4 y 5, subdivididos a su vez en varios subapartados,recogen la información y educaciónrelevante para los gobiernos, losfabricantes y para el público en general;los artículos 6 y 7 están destinados a lossistemas de salud y a los profesionales sanitarios;el artículo 8 va dirigido a los fabricantesy distribuidores de dichos productos;los artículos 9 y 10 hacen referencia aletiquetado y calidad respectivamente, y,finalmente, el artículo 11 regula la aplicacióny vigilancia.A continuación se recogen los diferentesartículos del Código.Artículo 1. Objetivo del CódigoEl objetivo del presente Código es contribuira proporcionar a los lactantes unanutrición segura y suficiente, protegiendoy promoviendo la lactancia natural yasegurando el uso correcto de los sucedáneosde la leche materna, cuando éstossean necesarios, sobre la base de unainformación adecuada y mediante métodosapropiados de comercialización y distribución.Artículo 2. Alcance del CódigoEl Código se aplica a la comercializacióny prácticas con esta relacionadas delos siguientes productos: sucedáneos de laleche materna, incluidas las preparacionespara lactantes; otros productos de origenlácteo, alimentos y bebidas, incluidos losalimentos complementarios administradoscon biberón, con o sin modificación, parasustituir parcial o totalmente a la lechematerna; los biberones y tetinas.Artículo 3. DefinicionesA efectos del presente Código, seentiende por:• «Agente de salud»: toda persona, profesionalo no profesional, incluidoslos agentes voluntarios, no remunerados,que trabaje en un servicio quedependa de un sistema de atención desalud.• «Alimento complementario»: todo alimento,manufacturado o preparadolocalmente que convenga como complementode la leche materna o de laspreparaciones para lactantes cuandoaquella o estas resulten insuficientespara satisfacer las necesidades nutricionalesdel lactante.• «Comercialización»: las actividades depromoción, distribución, venta, publicidad,relaciones públicas y serviciosde información relativas a un producto.• «Distribuidor»: una persona, una sociedado cualquier otra entidad que, en elsector público o privado, se dedique(directa o indirectamente) a la comercialización,al por mayor o al detalle,de algunos de los productos comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo. Un «distribuidor primario» esun agente de ventas, representante, distribuidornacional o corredor de unfabricante.• «Envase»: toda forma de embalaje delos productos para su venta al detallepor unidades normales, incluido elenvoltorio.• «Etiqueta»: toda marca, rótulo u otraindicación gráfica descriptiva, escrita,impresa, marcada, grabada en relieve

El código de la industria381o fijada sobre un envase de cualquierade los productos comprendidos en elpresente Código.• «Fabricante»: toda empresa u otra entidaddel sector público o privado quese dedique al negocio o desempeñe lafunción de fabricar alguno de los productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código.• «Muestras»: las unidades o pequeñascantidades de un producto que se facilitangratuitamente.• «Personal de comercialización»: todapersona cuyas funciones incluyen lacomercialización de uno o varios productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código.• «Preparación para lactantes»: todosucedáneo de la leche materna preparadoindustrialmente, de conformidadcon las normas aplicables del CodexAlimentarius, para satisfacer las necesidadesnutricionales normales de loslactantes hasta la edad de 6 meses yadaptado a sus características fisiológicas;esos alimentos también puedenser preparados en el hogar, en cuyocaso se designan como tales.• «Sistema de atención de salud»: elconjunto de instituciones u organizacionesgubernamentales, no gubernamentaleso privadas que, directa oindirectamente, se ocupan de la saludde las madres, de los lactantes y de lasmujeres embarazadas, así como lasguarderías o instituciones de puericultura.El sistema incluye también alpersonal de salud que ejerce privadamente.En cambio, no se incluyen, alos efectos del presente Código, lasfarmacias y otros establecimientos deventa.• «Sucedáneo de la leche materna»: todoalimento comercializado o de otromodo presentado como sustitutivo parcialo total de la leche materna, sea ono adecuado para ese fin.• «Suministros»: las cantidades de unproducto facilitadas para su utilizacióndurante un período prolongado, gratuitamenteo a bajo precio.Artículo 4. Información y educación4.1. Los gobiernos deben asumir la responsabilidadde garantizar que se facilitaa las familias y a las personas relacionadascon el sector de la nutriciónde los lactantes y los niños de cortaedad una información objetiva y coherente.Esa responsabilidad debe abarcartanto la planificación, la distribución,la concepción y la difusión de lainformación, como el control de esasactividades.4.2. Los materiales informativos y educativos,impresos, auditivos o visuales,relacionados con la alimentación delos lactantes y destinados a las mujeresembarazadas y a las madres de lactantesy niños de corta edad, debenincluir datos claramente presentadossobre todos y cada uno de los siguientespuntos:1.Ventajas y superioridad de la lactancianatural.2.Nutrición materna y preparaciónpara la lactancia natural y el mantenimientode ésta.3.Efectos negativos que ejerce sobrela lactancia natural la introducción

382 Lactancia materna: Guía para profesionalesparcial de la alimentación con biberón.4.Dificultad de volver sobre la decisiónde no amamantar al niño y usocorrecto, cuando sea necesario, depreparaciones para lactantes fabricadasindustrialmente o hechas encasa. Cuando dichos materiales contieneninformación acerca delempleo de preparaciones para lactantes,deben señalar las correspondientesrepercusiones sociales yfinancieras, los riesgos que presentanpara la salud los alimentos o losmétodos de alimentación inadecuadosy, sobre todo, los riesgos quepresenta para la salud el uso innecesarioo incorrecto de preparacionespara lactantes y otros sucedáneosde la leche materna. Con esematerial no deben utilizarse imágeneso textos que puedan idealizar eluso de sucedáneos de la leche materna.4.3. Los fabricantes o los distribuidoressólo podrán hacer donativos de equipoo de materiales informativos o educativosa petición y con la autorizaciónescrita de la autoridad gubernamentalcompetente o ateniéndose a lasorientaciones que los gobiernos hayandado con esa finalidad. Ese equipo oesos materiales pueden llevar el nombreo el símbolo de la empresa donante,pero no deben referirse a ningunode los productos comerciales comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo y sólo se deben distribuirpor conducto del sistema de atenciónde salud.Artículo 5. El público en general ylas madres5.1. No debe ser objeto de publicidad nide ninguna otra forma de promocióndestinada al público en general los productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código.5.2. Los fabricantes y los distribuidores nodeben facilitar, directa o indirectamente,a las mujeres embarazadas, alas madres o a los miembros de susfamilias, muestras de los productoscomprendidos en las disposiciones delpresente Código.5.3. De conformidad con los párrafos 5.1y 5.2 no debe haber publicidad en lospuntos de venta, ni distribución demuestras ni cualquier otro mecanismode promoción que pueda contribuir aque los productos comprendidos enlas disposiciones del presente Códigose vendan al consumidor directamentey al por menor, como serían las presentacionesespeciales, los descuentos,las ventas especiales, la oferta de artículosde reclamo, las ventas vinculadas,etc. La presente disposición nodebe restringir el establecimiento depolíticas y prácticas de precios destinadasa facilitar productos a bajo costey a largo plazo.5.4. Los fabricantes y distribuidores nodeben distribuir a las mujeres embarazadaso a las madres de lactantes y niñosde corta edad obsequios de artículos outensilios que puedan fomentar la utilizaciónde sucedáneos de la leche maternao la alimentación con biberón.5.5. El personal de comercialización nodebe tratar de tener, a título profesio-

El código de la industria383nal, ningún contacto, directo o indirecto,con las mujeres embarazadas ocon las madres de lactantes y niños decorta edad.Artículo 6. Sistemas de atención de salud6.1. Las autoridades de salud de los EstadosMiembros deben tomar las medidasapropiadas para estimular y protegerla lactancia natural y promoverla aplicación de los principios del presenteCódigo, y deben facilitar la informacióny las orientaciones apropiadasa los agentes de salud en lo referentea las obligaciones de estos, con inclusiónde las informaciones especificadasen el Artículo 4.2.6.2. Ninguna instalación de un sistema deatención de salud debe utilizarse parala promoción de preparaciones paralactantes u otros productos comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo. Dichas disposiciones noexcluyen, sin embargo, la difusión deinformaciones a los profesionales dela salud, según lo previsto en el Artículo7.2.6.3. Las instalaciones de los sistemas deatención de salud no deben utilizarsepara exponer productos comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo o para instalar carteles relacionadoscon dichos productos, nipara distribuir materiales facilitadospor un fabricante o un distribuidor,a excepción de los previstos en el Artículo4.3.6.4. No debe permitirse en el sistema deatención de salud el empleo de «representantesde servicios profesionales»,de «enfermeras de maternidad» o personalanálogo, facilitado o remuneradopor los fabricantes o los distribuidores.6.5. Sólo los agentes de salud o, en casonecesario, otros agentes de la comunidad,podrán hacer demostracionessobre alimentación con preparacionespara lactantes, fabricadas industrialmenteo hechas en casa, y únicamentea las madres, o a los miembros dela familia que necesiten utilizarlas; lainformación facilitada debe incluir unaclara explicación de los riesgos quepuede acarrear una utilización incorrecta.6.6. Pueden hacerse a instituciones u organizacionesdonativos o ventas a precioreducido de suministros de preparacionespara lactantes o de otros productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código, sea parasu uso en la institución de que se trateo para su distribución en el exterior.Tales suministros sólo se deben utilizaro distribuir con destino a lactantesque deben ser alimentados consucedáneos de la leche materna. Sidichos suministros se distribuyen parasu uso fuera de la institución que losrecibe, la distribución solamente debeser hecha por las instituciones u organizacionesinteresadas. Esos donativoso ventas a precio reducido nodeben ser utilizados por los fabricanteso los distribuidores como un mediode promoción comercial.6.7. Cuando los donativos de suministrosde preparaciones para lactantes o deotros productos comprendidos en las

384 Lactancia materna: Guía para profesionalesdisposiciones del presente Código sedistribuyan fuera de una institución,la institución o la organización interesadadebe adoptar las disposicionesnecesarias para garantizar que lossuministros podrán continuar durantetodo el tiempo que los lactantes losnecesiten. Los donantes, igual que lasinstituciones u organizaciones interesadas,deben tener presente esa responsabilidad.6.8. El equipo y los materiales donados aun sistema de atención de salud, ademásde los que se mencionan en elpárrafo 4.3, pueden llevar el nombreo símbolo de una empresa, pero nodeben referirse a ningún productocomercial comprendido en las disposicionesdel presente Código.Artículo 7. Agentes de salud7.1. Los agentes de salud deben estimulary proteger la lactancia natural, y losque se ocupen particularmente de lanutrición de la madre y del lactantedeben familiarizarse con las obligacionesque les incumben en virtud delpresente Código, incluida la informaciónespecificada en el Artículo4.2.7.2. La información facilitada por los fabricantesy los distribuidores a los profesionalesde la salud acerca de los productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código debe limitarsea datos científicos y objetivos,y no llevará implícita ni suscitará lacreencia de que la alimentación conbiberón es equivalente o superior a lalactancia natural. Dicha informacióndebe incluir asimismo los datos especificadosen el Artículo 4.2.7.3. Los fabricantes o los distribuidores nodeben ofrecer, con el fin de promoverlos productos comprendidos en lasdisposiciones del presente Código,incentivos financieros o materiales alos agentes de la salud o a los miembrosde sus familias, ni dichos incentivosdeben ser aceptados por los agentesde salud o los miembros de susfamilias.7.4. No debe facilitarse a los agentes desalud muestras de preparaciones paralactantes o de otros productos comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo, ni materiales o utensiliosque sirvan para su preparación oempleo, salvo cuando sea necesariocon fines profesionales de evaluacióno de investigación a nivel institucional.Los agentes de salud no deben darmuestras de preparaciones para lactantesa las mujeres embarazadas, alas madres de lactantes y niños de cortaedad o a los miembros de sus familias.7.5. Los fabricantes y distribuidores de losproductos comprendidos en las disposicionesdel presente Código debendeclarar a la institución a la que pertenezcaun agente de salud beneficiariotoda contribución hecha a éste oen su favor para financiar becas, viajesde estudio, subvenciones para lainvestigación, gastos de asistencia aconferencias profesionales y demásactividades de esa índole. El beneficiariodebe hacer una declaración análoga.

El código de la industria385Artículo 8. Empleados de los fabricantesy de los distribuidores8.1. En los sistemas que aplican incentivosde ventas para el personal de comercialización,el volumen de ventas delos productos comprendidos en las disposicionesdel presente Código nodebe incluirse en el cómputo de lasgratificaciones ni deben establecersecuotas específicas para la venta dedichos productos. Ello no debe interpretarsecomo un impedimento parael pago de gratificaciones basadas enel conjunto de las ventas efectuadaspor una empresa de otros productosque esta comercialice.8.2. El personal empleado en la comercializaciónde productos comprendidosen las disposiciones del presente Códigono debe, en el ejercicio de su profesión,desempeñar funciones educativasen relación con las mujeres embarazadaso las madres de lactantes yniños de corta edad. Ello no debeinterpretarse como un impedimentopara que dicho personal sea utilizadoen otras funciones por el sistema deatención de salud, a petición y con laaprobación escrita de la autoridadcompetente del gobierno interesado.Artículo 9. Etiquetado9.1. Las etiquetas deben concebirse parafacilitar toda la información indispensableacerca del uso adecuado delproducto y de modo que no induzcana desistir de la lactancia natural.9.2. Los fabricantes y distribuidores de laspreparaciones para lactantes debenvelar por que se imprima en cadaenvase o en una etiqueta que no puedadespegarse fácilmente del mismo,una inscripción clara, visible y de lecturay comprensión fáciles, en el idiomaapropiado, que incluya todos lospuntos siguientes:1.Las palabras «Aviso importante» osu equivalente.2.Una afirmación de la superioridadde la lactancia natural.3.Una indicación en la que conste queel producto sólo debe utilizarse siun agente de salud lo consideranecesario y previo asesoramiento deéste del modo de uso apropiado.4.Instrucciones para la preparaciónapropiada y un aviso de los riesgospara la salud de una preparacióninapropiada.Ni el envase ni la etiqueta deben llevarimágenes de lactantes ni otras imágeneso textos que puedan idealizar la utilizaciónde las preparaciones para lactantes.Sin embargo, pueden presentarindicaciones gráficas que faciliten laidentificación del producto como unsucedáneo de la leche materna y sirvanpara ilustrar los métodos de preparación.No deben utilizarse términoscomo «humanizada», «maternizada»o similares. Pueden incluirse prospectoscon información suplementariaacerca del producto y su empleo adecuado,a reserva de las condicionesantedichas, en cada paquete o unidadvendidos. Cuando las etiquetas contieneninstrucciones para modificar unproducto y convertirlo en una preparaciónpara lactantes, son aplicables lasdisposiciones precedentes.

386 Lactancia materna: Guía para profesionales9.3. Los productos alimentarios comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo y comercializados para laalimentación de lactantes, que no reúnantodos los requisitos de una preparaciónpara lactantes, pero que puedanser modificados a ese efecto, debenllevar en la etiqueta un aviso en el queconste que el producto no modificadono debe ser la única fuente de alimentaciónde un lactante.9.4. La etiqueta de los productos alimentarioscomprendidos en las disposicionesdel presente Código debe indicartodos y cada uno de los extremossiguientes:a. Los ingredientes utilizados.b.La composición/análisis del producto.c. Las condiciones requeridas para sualmacenamiento.d.El número de serie y la fecha límitepara el consumo del producto.Artículo 10. Calidad10.1. La calidad de los productos es un elementoesencial de la protección de lasalud de los lactantes y, por consiguiente,debe ser de un nivel manifiestamenteelevado.10.2. Los productos alimentarios comprendidosen las disposiciones del presenteCódigo y destinados a la ventao a cualquier otra forma de distribucióndeben satisfacer las normas aplicablesrecomendadas por la Comisióndel Codex Alimentarius y las disposicionesrecogidas en el Código de Prácticasde Higiene para la alimentacióninfantil.Artículo 11. Aplicación y vigilancia11.1. Los gobiernos deben adoptar lasmedidas oportunas para dar efecto alos principios y al objetivo del presenteCódigo, incluida la adopción de leyesy reglamentos nacionales u otras medidaspertinentes. A ese efecto, losgobiernos deben procurar obtener,cuando sea necesario, el concurso dela OMS, del UNICEF y de otros organismosdel sistema de las NacionesUnidas. Las políticas y las medidasnacionales, en particular las leyes y losreglamentos que se adopten para darefecto a los principios y al objetivo delpresente Código, deben hacerse públicasy deben aplicarse sobre idénticasbases a cuantos participen en la fabricacióny la comercialización de productoscomprendidos en las disposicionesdel presente Código.11.2. La vigilancia de la aplicación del presenteCódigo corresponde a los gobiernosactuando tanto individualmentecomo colectivamente por conducto dela Organización Mundial de la Salud.Los fabricantes y distribuidores de losproductos comprendidos en las disposicionesdel presente Código, asícomo las organizaciones no gubernamentales,los grupos de profesionalesy las asociaciones de consumidoresapropiados, deben colaborar conlos gobiernos con ese fin.11.3. Independientemente de cualquier otramedida adoptada para la aplicacióndel presente Código, los fabricantes ylos distribuidores de productos comprendidosen las disposiciones del mismodeben considerarse obligados a

El código de la industria387TABLA I. Resumen de algunos artículos del Código Internacional de Comercialización de Sucedáneosde la Leche Materna (OMS, 1981)Artículo 4.2. Los materiales educativos para gestantes o madres de lactantes deberán incluir: efectosnegativos que ejerce sobre la lactancia natural la introducción parcial de la alimentacióncon biberón, (...) información sobre los riesgos para la salud del uso innecesario de los sucedáneos...Artículo 5.1. Los sucedáneos no pueden ser objeto de publicidad directa ni de ninguna otra formade promoción destinada al público en general.Artículo 5.2. Los fabricantes no pueden proporcionar muestras gratuitas, directa o indirectamente,a las gestantes, a las madres o a sus familias.Artículo 6.3. Las instalaciones de los sistemas de atención de salud no deben utilizarse para exponercarteles relacionados con los sucedáneos o distribuir material facilitado por un fabricanteo distribuidor.Artículo 7.3. Los fabricantes no deben ofrecer incentivos financieros o materiales a los agentes desalud o a sus familias y éstos no deben aceptarlos.Artículo 7.4. Los fabricantes no pueden facilitar, a los agentes de salud, muestras de sucedáneosde leche materna.Artículo 7.5. Los fabricantes deben declarar a la institución a la que pertenezca un agente de saludtoda contribución hecha a éste o en su favor para financiar becas, viajes de estudio, investigación,(...). El beneficiario debe hacer una declaración análoga.Artículo 8.1. En los sistemas de incentivos de ventas para el personal de comercialización, el volumende ventas no debe incluirse en el cómputo de las gratificaciones ni deben establecerse cuotasespecíficas para la venta de estos productos.Artículo 9.2.Las etiquetas de los envases no deben contener imágenes de lactantes ni otras imágenesque idealicen la utilización de estos preparados.Artículo 11.2.La vigilancia de la aplicación del código corresponde a los gobiernos. Los gruposde profesionales deben colaborar con los gobiernos a este fin.vigilar sus prácticas de comercializaciónde conformidad con los principiosy el objetivo del presente Código,y a adoptar medidas para asegurar quesu conducta en todos los planos resulteconforme a dichos principios y objetivo.11.4. Las organizaciones no gubernamentales,los grupos profesionales, las institucionesy los individuos interesadosdeben considerarse obligados a llamarla atención de los fabricantes o distribuidores,de las actividades que seanincompatibles con los principios y elobjetivo del presente Código, con elfin de que puedan adaptarse las medidasoportunas. Debe informarse igualmentea la autoridad gubernamentalcompetente.11.5. Los fabricantes y distribuidores primariosde productos comprendidos enlas disposiciones del presente Código

388 Lactancia materna: Guía para profesionalesdeben informar a todos los miembrosde su personal de comercializaciónacerca de las disposiciones del Códigoy de las responsabilidades que lesincumben en consecuencia.11.6. De conformidad con lo dispuesto enel Artículo 62 de la Constitución de laOrganización Mundial de la Salud, losEstados Miembros informarán anualmenteal Director General acerca delas medidas adoptadas para dar efectoa los principios y al objetivo del presenteCódigo.11.7. El Director General informará todoslos años pares a la Asamblea Mundialde la Salud acerca de la situaciónen lo que se refiere a la aplicación delas disposiciones del Código, y prestaráasistencia técnica a los EstadosMiembros que la soliciten, para lapreparación de leyes o reglamentosnacionales o para la adopción deotras medidas apropiadas para laaplicación y la promoción de los principiosy el objetivo del presente Código.COMENTARIOS FINALESLa legislación debe estar acompañadapor información efectiva, entrenamiento ysistema de monitorización para asegurarel cumplimiento del código.Los gobiernos tienen la obligación deasegurar que la legislación se acompañede entrenamiento, información y sistemasde monitorización eficaces para que seanlos conocimientos científicos más que lasprácticas publicitarias y de márketing lasque guíen las prácticas de los profesionalessanitarios. La documentación para losprofesionales sanitarios, de productossubstitutos de leche materna, pueden tenerun fuerte impacto sobre las decisiones delos cuidadores acerca del amamantamiento.En España, un instrumento importantepor su capacidad sancionadora en el controlde la publicidad de las fórmulas artificiales,es el Decreto 1907/1996 (BOE de6/8/98), sobre publicidad y promocióncomercial de productos, actividades o servicioscon pretendida finalidad sanitaria.En él se articula un procedimiento de control,por el que cualquier organismo y/opersona interesada puede presentar en lasinstituciones relacionadas (Servicios deConsumo, Asociaciones de Consumidores,Ministerio de Sanidad y Consumo) una“denuncia”/reclamación sobre una prácticacomercial indebida o publicidad engañosade estos productos, con la seguridadde que, desde el Ministerio, una vez estudiada,se requerirá al industrial para quela modifique, indicándole que, en caso contrario,procederá a la retirada del productodel mercado.Los profesionales sanitarios deben apoyarel código. Conviene destacar la funciónde coordinación de los departamentos deSalud Pública en las diferentes áreas: escuelas,empresas, organizaciones profesionales,etc., trabajando dentro del ámbito competencialde cada uno de ellos, implicándoseen la necesidad de promover y prevenirlos riesgos de salud y teniendo encuenta que cada individuo, en su entorno,puede y debe constituirse en agente de promociónde la salud.

El código de la industria389Los fabricantes también tienen la obligaciónde cumplir el código. Ellos nodeben usar el sistema sanitario para entregara las madres muestras gratis de susproductos, difundir materiales de promocióncon información incompleta y promocionarel uso de substitutos entre losprofesionales sanitarios y las madres deniños lactantes. Los fabricantes no debenusar puntos de distribución para promoversus productos y deben de etiquetar susproductos de acuerdo a las directrices delCódigo.Por último, conviene recordar que elCódigo de la industria es un código decomercialización, no es un código ético. Esun juego de normas para la industria, parael personal sanitario y para los gobiernosque ayuda a regularizar el márketing acercade los sustitutos de la leche materna queincluye no sólo las fórmulas infantiles, sinoque abarca a otros productos. Es el resultadode unas negociaciones sobre un conjuntode mínimos; por eso, las medidasnacionales deben ser amplias y ajustarsepara incluir nuevos productos y regular lasprácticas del mercado. Pero sobre todo, esuna herramienta de protección de la lactancianatural que debe ser cumplida porlos profesionales sanitarios y por los miembrosde la comunidad.BIBLIOGRAFÍABiancuzzo M. Breastfeeding as a Public HealthPriority. In Breastfeedins the newborn. Clinicalstrategies for nurses. Ed Mosby 2th edition.2003.Donnelly A, Snowden HM, Renfrew MJ, WoolridgeMW. Commercial hospital discharge packsfor breastfeeding women (Cochrane MethodologyReview). In: The Cochrane Library, Issue4, 2003.Fairbank L, O'Meara S, Renfrew MJ, WoolridgeM, Sowden AJ, Lister-Sharp D. A systematicreview to evaluate the effectiveness of interventionsto promote the initiation of breastfeeding.Health Technol Assess 2000; 4(25):1-171.Hernández-Aguilar MT, Aguayo-MaldonadoJ. Hablemos de la lactancia materna. Últimasevidencias. An Pediatr Contin 2003; 1(3): 175-180.Montes Vázquez C. Apoyo institucional a lalactancia materna. En Aguayo Maldonado J.La lactancia materna. Publicaciones de la Universidadde Sevilla. Sevilla, 2001; 285-294.OMS. Código Internacional de Comercializaciónde sucedáneos de la leche materna. Ginebra1981. http://www.who.int/nut/ documents/code_english.PDFOMS-UNICEF: Declaración de Innocenti.WHO. Florencia, 1990.Temboury Molina C. Conocimientos de los ProfesionalesSanitarios en Lactancia. An EspPediatr 2003; 58:263-267.

3Legislación española relativaa la lactancia maternaDomingo VillaamilA) La recepción de los contenidos delCódigo Internacional de Comercializaciónde Sucedáneos de la leche materna seencuentra fundamentalmente en el ordenamientojurídico español en el Real Decreto72/1998, de 23 de enero, por el que seaprueba la Reglamentación Técnico-Sanitariaespecífica de los Preparados para lactantesy Preparados de continuación, modificadopor el Real Decreto 1446/2000 de21 de julio. De su articulado, entresacaremoscomo preceptos más significativos lossiguientes:En cuanto al etiquetado de preparadospara lactantes, al que se refiere el apartado4 de su art. 5, se señala que en el mismodeberán figurar entre otros los siguientesdatos:• Una indicación precisando que el productoes adecuado para la alimentaciónespecial de lactantes desde el nacimiento,cuando no sean amamantados.• Una indicación relativa a la superioridadde la lactancia materna y la recomendaciónde que el producto ha deutilizarse únicamente por consejo depersonas independientes cualificadasen medicina, nutrición o farmacia, ode otros profesionales encargados dela asistencia materna e infantil, precedidasde la mención «Aviso importante»u otra equivalente.En cuanto al etiquetado de preparadosde continuación, al que se refiere el apartado5 de su art. 5, se señala que en el mismodeberán figurar entre otros los siguientesdatos:• Una indicación precisando que el productoes adecuado, únicamente, parala alimentación especial de niños mayoresde cuatro meses, que sólo debe serparte de una dieta diversificada y queno debe utilizarse como sustitutivo dela leche materna, durante los primeroscuatro meses de vida.Es realmente relevante su art. 6 enmateria de publicidad que señala que:“La publicidad de los preparados paralactantes se limitará a las publicaciones

392 Lactancia materna: Guía para profesionalesespecializadas en la asistencia infantil y alas publicaciones científicas.Los anuncios de los preparados paralactantes cumplirán las condiciones establecidasen los apartados 3.2.º; 4.c); 4.1.º;4.2.º, 4.3.º y 6.b) del artículo 5 (que serefiere al etiquetado) y contendrán únicamenteinformación objetiva de caráctercientífico.Tal información no deberá insinuar nihacer creer que la alimentación con biberónes equivalente o superior a la lactanciamaterna.Se prohíbe la publicidad en los lugaresde venta, la distribución de muestras o elrecurso a cualquier otro medio de propaganda,dirigido a fomentar las ventas depreparados para lactantes directamente alconsumidor en los establecimientos minoristas,como exhibiciones especiales, cuponesde descuento, primas, ventas especiales,ventas de promoción o ventas acopladas.Se prohíbe a los fabricantes o distribuidoresde preparados para lactantes proporcionaral público en general, a las mujeresembarazadas, madres o miembros desus familias, productos por debajo del preciode coste o por precio simbólico, muestrasni ningún otro obsequio de promoción,ya sea directa o indirectamente a travésde los servicios sanitarios o del personalsanitario”.La superioridad de la lactancia maternatambién debe ser el principio que deberegir la información en esta materia, y asísu art. 7 establece que:“Las Administraciones sanitarias velaránpara que la información sobre alimentaciónde lactantes y niños de cortaedad en materia de planificación, suministro,concepción y difusión de información,así como de control, que se suministrea las familias y personas relacionadascon la nutrición de los mismos, sea objetivay coherente.Las Administraciones sanitarias velaránpara que el material informativo y educativo,escrito o audiovisual, relativo a laalimentación de los lactantes y destinadoa las mujeres embarazadas y a las madresde lactantes y de niños de corta edad, incluyainformaciones claras sobre los puntossiguientes:• Ventajas y superioridad de la lactanciamaterna.• Nutrición materna y forma de prepararsepara la lactancia y continuaciónde la misma.• Posible efecto negativo de la alimentaciónparcial con biberón sobre la lactanciamaterna.• Dificultad de rectificar la decisión deno amamantar.• En su caso, el empleo adecuado de lospreparados para lactantes, ya sean defabricación industrial o de preparacióncasera.Cuando dichos materiales contenganinformaciones sobre el empleo de preparadospara lactantes, incluirán las consecuenciassociales y financieras de suempleo; los riesgos para la salud derivadosde alimentos inadecuados o de métodos dealimentación y, en particular, los riesgospara la salud derivados del inadecuadoempleo de los preparados para lactantes.Tales materiales no utilizarán ninguna imagenque pueda idealizar el empleo de lospreparados para lactantes”.

Legislación española relativa a la lactancia materna393También en materia de donaciones defabricantes o distribuidores se establecenlimitaciones y controles, señalando el art.8 que:“Las Administraciones sanitarias velaránpara que las donaciones de equipos omaterial informativo o educativo por partede fabricantes o distribuidores sólo seefectúe a instancia y previa aprobaciónescrita de las citadas Administraciones.Tales equipos o materiales podrán llevarel nombre o el distintivo de la empresadonante, pero no deberán hacer referenciaalguna a marca específica de preparadospara lactantes y se distribuirán únicamentea través de los servicios sanitarios.Las Administraciones sanitarias velaránpara que las donaciones o ventas a bajoprecio, de partidas de preparados para lactantesa instituciones u organizaciones, parasu utilización en éstas o para su distribuciónfuera de ellas, sólo se destinen o distribuyana lactantes que hayan de ser alimentadoscon estos preparados y únicamentedurante el período que dichos lactanteslo requieran”.Este Real Decreto conforme a su exposiciónde motivos se hace trasponiendo alDerecho Español la Directiva 96/4/CE, de16 de febrero, por la que se lleva a cabo lamodificación de la Directiva 91/321/CEE.Todas estas indicaciones sobre la superioridadde la lactancia materna ya no figuranen la regulación de la ReglamentaciónTécnico Sanitaria específica de los Alimentoselaborados a base de cereales y alimentosinfantiles para lactantes y niños de*Siguiendo síntesis Memento Lefebvre 2003.corta edad que se contiene en el Real Decreto490/1998, de 27 de marzo, modificadopor el Real Decreto 1445/2000 de 21de julio (normativa también dictada parala traslación al Derecho español del Derechocomunitario, en concreto de la Directiva96/5/CE, de 16 de febrero). En dichoReal Decreto en su art. 2.3 se definen estosalimentos de la siguiente manera: “Los alimentosa base de cereales y alimentos infantilespara lactantes y niños de corta edadson aquellos productos alimenticios destinadosa una alimentación especial, quesatisfagan las necesidades específicas de loslactantes y niños de corta edad en buenestado de salud, destinados a los lactantesdurante el período de destete y a losniños de corta edad, como complementode su dieta y/o para su progresiva adaptacióna los alimentos normales”.Señalar que recientemente las Directivas91/321/CEE y 96/5/CE han sido modificadasrecientemente por la Directivas2003/14/CE y 2003/13/CE, ambas de 14de febrero de 2003, sin que todavía hayansido trasladadas a nuestro Derecho nacional.B) En cuanto a la normativa atinente a laprotección de la maternidad y lactanciarespecto a la mujer trabajadora*:En materia de salud destacaremos enel ámbito de la OIT que regula la adopción,entre otras, de las prohibicionessiguientes:1. Las mujeres no pueden trabajar en lareducción, manipulación, etc. con cincy plomo (recomendación 4/1919).2. La mujer embarazada o lactante nodebe ser empleada en trabajos con ben-

394 Lactancia materna: Guía para profesionalesceno (Conv OIT 136/1971, BOE 5-2-1975).3. Limitación del transporte manual decarga (Conv OIT 127/1967, BOE 15-10-1970). Prohibición durante el embarazoy las diez semanas siguientes alparto del transporte manual de carga,si a juicio del médico puede comprometerla salud de la madre o del hijo(Recomendación 128/1967).4. Prohibición a las mujeres embarazadaso lactantes del trabajo nocturno y horasextraordinarias, así como los trabajosque impliquen levantar o empujargrandes pesos, que exijan un esfuerzofísico excesivo, un equilibrio especial,o la utilización de máquinas de trepidación.En caso de estar empleada habitualmenteen un trabajo consideradopeligroso (o que el médico así lo certifique),debe ser transferida, sin reducciónde salario, a otro que no sea perjudicialpara su estado (Recomendación95/1952).5. En caso de embarazo o lactancia, lastrabajadoras deberían tener el derechoa un trabajo alternativo que no impliquela exposición a productos químicospeligrosos para la salud del feto odel lactante, o su utilización, siempreque tal trabajo esté disponible, y elderecho a regresar a sus ocupacionesprevias en el momento adecuado (Recomendación177/1990).La UE, a través de la Dir 92/85/CEE,protege la seguridad y salud de la mujerembarazada o que hay dado a luzrecientemente, y compromete a losEstados Miembros a adaptar las condicionesde trabajo y de tiempo a susituación. Si no fuera posible estableceel cambio de puesto de trabajo congarantía de sueldo y derechos y en últimotérmino, si el cambio tampocopudiera realizarse, su pase a IT. La mismaDirectiva relaciona en sus anexosdiversos agentes físicos, biológicos oquímicos que pueden ser peligrosos.También se establecen medidas de protecciónen Ley 14/1986 General de Sanidaden el art. 21.1.c; en el art. 25.2 y 26de la Ley 31/1995; arts. 13.1 y 40.2 delRDLeg 5/2000.Así, cuando la evaluación de las condicionesde trabajo revele un riesgo parala seguridad y salud, o posible repercusiónsobre el embarazo o la lactancia, no seaposible la adopción de medidas necesariaspara evitar la exposición a dicho riesgo yel médico de la Seguridad Social que asistaa la trabajadora certifique la influencianegativa, para la salud de la misma opara el feto, el empresario debe:a) Asignar a la trabajadora un puesto diferentecompatible con su estado, dentrode su grupo profesional o categoríaequivalente, hasta el momento en queel estado de salud de la trabajadora permitasu reincorporación al puesto detrabajo anterior. El cambio de puestode trabajo es también aplicable duranteel período de lactancia cuando lascondiciones de trabajo puedan influirnegativamente en la salud de la mujero del hijo y así lo certifique el facultativode la Seguridad Social que asista ala trabajadora.b) Si tampoco ello es posible, la trabajadorapuede ser destinada a un puesto nocorrespondiente a su grupo o categoría

Legislación española relativa a la lactancia materna395equivalente, conservando el conjunto deretribuciones de origen. Aplicable también,en las condiciones anteriormenteexpuestas, al período de lactancia.c) Si el citado cambio tampoco resulta técnicani objetivamente posible, o no puederazonablemente exigirse por motivosjustificados, puede declararse elpaso de la trabajadora afectada a lasituación de suspensión de contrato porriesgo durante el embarazo durante elperíodo necesario para la protecciónde su seguridad y salud, y mientras persistala imposibilidad de reincorporarsea su puesto anterior o a otro compatiblecon su estado.A las medidas de protección contra lasradiaciones ionizantes a la mujer embarazadao que se encuentre en período de lactanciase refiere el RD 783/2001.Finalmente, y siguiendo con lo relacionadodirectamente con la lactanciamaterna, y dejando para otro trabajootras cuestiones más indirectas en relacióna la misma, como las prestacionespor maternidad, la duración del descansodespués del parto, o a la excedenciapara el cuidado de hijos, también a la mismase refiere el art. 37.4 del Estatuto delos Trabajadores cuando señala que la trabajadorapor lactancia de un hijo menorde 9 meses tiene derecho a un permisoretributivo consistente en una hora deausencia de trabajo que se puede dividiren dos fracciones, o a una reducción desu jornada en media hora con la mismafinalidad. Señalaremos que la ley no distingueentre lactancia natural o artificial,y que los tiempos operan respecto a unajornada normal.

4Compatibilidad de fármacos, productosherbales, drogas de abuso y contaminantesambientales con la lactanciaJosé María Paricio TalayeroINTRODUCCIÓNLa lactancia materna es un fenómenobiológico, psicológico, sociocultural y ecológicode la humanidad, que aporta beneficiosa todos y en todos los aspectos queabarca. La alimentación temprana conotros productos distintos de la leche maternaconlleva una mayor morbilidad para ellactante y para su madre, incluso en sociedadesricas, y cada vez se conocen mejorlos matices del provecho general aportadopor la urdimbre en la díada madre-hijo,única en las relaciones humanas y que seapoya de manera especial en la lactancia.Por todo ello, contraindicar, retirar, dificultaro ignorar la lactancia materna sinmotivo de peso constituye una grave irresponsabilidad.LA CUESTIÓN• Más del 90% de mujeres toman medicamentosen período de lactancia, conuna media de 2 a 3 por mujer.• Una madre lactante pueden requerirexploraciones complementarias médicaspotencialmente peligrosas para ellactante.• Existen drogas psicoactivas, unas legalesy otras no, que pueden querer sertomadas por mujeres en período de lactancia.• Una parte importante de la población,posiblemente desconfiando y huyendode un mundo tecnificado y “científicado”,que entreven peligroso, cada veztoma más productos de fitoterapia,sobre los que existe poca informaciónvalidada.• La preocupación por la salud medioambientales, con razón, cada vez mayor.Empieza a ser frecuente que madres lactantesnos consulten si pueden tomar unantidepresivo, un antibiótico o ponerse anestesialocal para un procedimiento dental,realizarse una gammagrafía renal, beber unpoquito de vino en las comidas, tomar infusionesde boldo o consuelda, o seguir trabajandoen un laboratorio fotográfico en elque pueden inhalar vapores de cromo. Cada

398 Lactancia materna: Guía para profesionalesvez más mujeres defienden con ahínco sulactancia, constatan información contradictoriaentre el prospecto del medicamento,las instrucciones del médico que prescribey los consejos de guías, manuales delactancia o Internet, pidiéndonos una respuestaclara y bien documentada, máximeen el caso de que la lactancia y el medicamentoo sustancia consultada se hayan referidocomo incompatibles.EL PROBLEMAComo profesionales nos enfrentamosante estas cuestiones con una informaciónescasa, dispersa y contradictoria. En el casode un medicamento, el primer sitio a dondese nos ocurre acudir es el VademécumInternacional cuya información suele coincidircon el prospecto del medicamento encuestión: En más del 95% de los medicamentosla recomendación consiste en suspenderla lactancia o no tomar el medicamentoen caso de lactancia, no argumentandopara ello nada o como mucho queel medicamento pasa a la leche. En muchasocasiones viene en un apartado de “Embarazoy lactancia” cuando nada tiene quever el potencial teratógeno de un medicamentocon un posible efecto secundario aun lactante.Sin embargo, esta contraindicaciónabsoluta o relativa no se corresponde enmás del 90% de las veces con los datospublicados por entidades de prestigio(Organización Mundial de la Salud, AsociaciónEspañola de Pediatría, EscuelaAndaluza de Salud Pública o AcademiaAmericana de Pediatría), pero a las que notiene tan fácil acceso la madre que ya haleído el prospecto o a la que un profesionalle ha advertido de los riesgos de lamedicación.En el caso de exploraciones complementariasde imagen (TAC, gammagrafías,RNM) es difícil conocer la composiciónde los medios de contraste o el tiempo deeliminación de un radiofármaco.En cuanto a drogas legales o ilegales,podemos tener tendencia a contraindicarla lactancia en cualquier caso, sin tener encuenta que lo peor que le puede pasar a unlactante cuya madre fuma es que ademásno le dé pecho; o estar tan desinformadospara decir que no pasa nada porque lamadre fume marihuana ocasionalmente.La información confusa y poco contrastada,junto con un ambiguo marco legalde comercialización de los productos herbales,hacen particularmente difícil respondera consultas en las que las infusionesestán implicadas.La aprensión justificada a la contaminaciónambiental, las informaciones difundidassobre la existencia de contaminantesen la leche materna y el esoterismo que suponenlos diversos controles, indicadores y terminologíaespecífica para sanitarios no iniciadosen temas medioambientales, creanconfusión, cuando no miedo a recomendaramamantar en muchas situaciones.LOS FÁRMACOS. FUNDAMENTOSTEÓRICOS. FARMACOCINÉTICAY SENTIDO COMÚNAunque, debido a la habitual sobrecargaasistencial, lo que necesitamos los

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...399profesionales sanitarios son listados o basesde datos que nos indiquen de manera rápiday clara si una sustancia es compatiblecon la lactancia, es preciso conocer unasbases teóricas mínimas, para decidir conconocimiento de causa, discernir entreinformaciones contradictorias, poder informaradecuadamente y resolver dudas o reticenciasde una madre u otro compañerode profesión.Si usted consulta en el VademécumInternacional o en el mismo prospecto unmedicamento a base de domperidona(motilium en el mercado español) podráleer en el apartado Uso en madre lactantelo siguiente: “Se desconoce si la domperidonase excreta en leche materna, porlo que se recomienda suspender la lactancia”.Si lo que consulta es un buen tratadode lactancia materna o un libro de farmacologíadescubrirá dos errores en laanterior afirmación: primero, sí se sabe quese excreta en la leche materna (en concretola relación leche/plasma es de 0,6) ysegundo, que este medicamento es ungalactogogo clásico que se emplea en determinadascircunstancias para incrementarla producción de leche en madres lactantes.Ahora sí que podrá informar adecuadamentea alguien que haya leído previamenteel prospecto; de otra manera será supalabra contra la letra escrita.Factores de toxicidad farmacológicamediada por la leche maternaPara que una sustancia tomada por oaplicada a la madre afecte al lactantedebe: o inhibir la producción de leche, oseguir todos y cada uno de los siguientespasos:1. Pasar a sangre de la madre: la biodisponibilidaden la madre.2. Poder eliminarse por la leche: índiceleche/plasma.3. Persistir en leche de la madre en concentraciónsignificativa.4. Pasar a sangre del lactante: la biodisponibilidadoral en el lactante.5. Ser una sustancia tóxica para el lactante.Inhibición de la producción lácteaAlgunos medicamentos disminuyen laproducción láctea, fundamentalmente porinhibición de la prolactina: los alcaloidesdel ergot (empleados en migrañas y parasuprimir lactancia), los estrógenos y losanticolinérgicos (sean antiespasmódicos oantihistamínicos de primera generación)son los más conocidos, pero también el usoprolongado de diuréticos, especialmentetiazídicos, el abuso de pseudoefedrina, lasgonadotropinas, los antiparkinsonianosprecursores de la dopamina y las prostaglandinasen la primera semana postpartopueden inhibir la prolactina. Aunque sonpreferibles los progestágenos como anticonceptivos,es recomendable evitarlos enlas primeras 2 semanas a altas dosis, poreste mismo motivo.Paso a torrente sanguíneo maternoLa biodisponibilidad es el porcentajede una sustancia que alcanza la circulaciónsistémica tras su administración, absorcióny posible primera metabolización hepática.Medicamentos de administración tópicao inhalada, muchos antiácidos y algu-

400 Lactancia materna: Guía para profesionalesnos laxantes no alcanzan concentracionesen sangre materna por falta de absorción.Eliminación por la lecheEl Índice leche/plasma es la relación dela concentración de una sustancia en laleche respecto a la concentración en plasma.Cuanto menor es esta relación ( 80%). A mayor fijación (sobretodo por encima del 80%) más dificultadde paso a leche, como por ejemplola mayoría de antidepresivos inhibidoresselectivos o no de la recaptaciónde serotonina, diclofenaco, eritromicina,fenitoína, haloperidol, heparina,ibuprofeno, ketorolaco, midazolam,nedocromilo, nifedipino, propranolol,quinina o verapamilo.• Peso molecular de la sustancia en cuestión.Por debajo de 100 pasan todospor los capilares alveolares del tejidomamario, por encima de 200 empiezana tener dificultad y por encima de 700-800 apenas pasan. Macromoléculascomo contrastes radiológicos, glicopéptidos,glucósidos digitálicos, heparinas,hormonas, interferones, macrólidos,miorrelajantes o rifampicina nopueden alcanzar la leche.• Liposolubilidad: a mayor liposolubilidadde la sustancia, más paso a lechematerna.• pH, ionización: al ser la leche algo másácida que el plasma, los medicamentosligeramente básicos, no ionizados,difunden mejor en la leche respecto alos que son ligeramente ácidos.Persistencia en leche materna enconcentración significativa, que dependede:• Pico o tiempo máximo: tiempo necesariopara alcanzar la concentraciónmáxima desde la administración. Esjusto el momento que hay que evitardar pecho (mejor tomar el medicamentoo producto en cuestión inmediatamentedespués de dar pecho).• T 1/2: Semivida de eliminación. Es eltiempo que tarda la concentración plasmáticade una sustancia en reducirse ala mitad. Cuanto más corto es (pocashoras), más pronto se elimina y, portanto, más seguro para la lactancia.Evitar fármacos depot.Paso a sangre del lactanteLa biodisponibilidad oral es el porcentajede una sustancia que alcanza la circulaciónsistémica tras la administraciónoral. La mayor parte de medicamentoscuya única forma de administración es

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...401parenteral es porque su biodisponibilidadoral es nula: inmunoglobulinas, hormonas,vacunas, heparinas, aminoglucósidos,mebendazol, por ejemplo, aunque estuviesenen la leche materna, el intestino dellactante no los absorbe.Ser una sustancia tóxica para el lactanteLa mayoría de medicamentos que sepueden administrar a dosis terapéuticas arecién nacidos y lactantes pequeños, nole causarán gran problema por recibirlosa dosis subterapéuticas a través de la lechede su madre.EXPLORACIONESCOMPLEMENTARIAS DE IMAGENEs preciso distinguir entre exploracionescon radionúclidos o no. Las radiografías,tomografías y resonancias, sean o nocon contrastes (iodados o no), son perfectamentecompatibles con la lactancia. Losrayos X o el campo magnético de la resonancia,ni permanecen en la leche, ni laalteran. Los medios de contraste para resonanciay los contrastes no iodados son inocuospor no absorberse por vía oral y losiodados tampoco se absorben, siendo productosmuy inertes que se excretan rápidamentesin liberar yodo.No podemos argumentar que tambiénpracticamos gammagrafías a niños paradar por inofensiva una exploración conradionúclidos a una madre lactante: lasradiaciones ionizantes hay que evitarlassiempre que se pueda, y más en el casode organismos en crecimiento como sonlos niños, en los que el riesgo de mutacioneses mayor. Es preciso en este casohacer un pausa en la lactancia, más omenos larga según su permanencia en elcuerpo de la madre y su período de semidesintegración,extrayendo la leche paradesecharla y habiendo acumulado reservasde leche extraída previamente parasuplir ese período.DROGAS PSICOACTIVAS DE ABUSODosis muy altas de nicotina pueden disminuirla producción de leche. Los lactantescriados en ambientes de humo de tabacopadecen más infecciones respiratorias ymás si además son alimentados con lecheartificial, por lo que si una madre no puededejar de fumar, es preferible que trate defumar menos y que no fume dentro de casa,pero sobre todo que siga dando pecho.Es recomendable no consumir alcoholo de forma muy moderada y ocasional. Elconsumo crónico ocasiona sedación, desmedroy retraso psicomotor en los lactantes.Más de 0,5 g de alcohol por kg de pesoreduce la producción de leche y puede sedaral lactante (para una mujer de 60 kg seríanunos 200 cc (un vaso grande), de vinoo un tercio de cerveza o una copa de 60 ccde licor). Se debe intentar evitar dar pechohasta 3 horas después de haber bebido yno practicar colecho con el lactante si seha bebido (hay riesgo de sofocación dellactante).Tanto el alcoholismo como el resto dedrogas psicotropas de abuso alteran el juicioy la conducta, interfiriendo con la capacidadmaterna de cuidados adecuados de

402 Lactancia materna: Guía para profesionalessí misma y de su hijo, haciendo peligrar lavida y salud de ambos. Las anfetaminas seconcentran más de 7 veces más en la lecheque en la sangre y se absorben oralmentemuy bien, provocando taquicardia e irritabilidaden el lactante. La relaciónleche/plasma para el cannabis es de 8, suabsorción oral es completa, permanecedurante meses en tejidos grasos y su metabolito,el tetrahidrocanabinol, puede retrasarel desarrollo psicomotor del lactante:se han demostrado alteraciones de la síntesisde DNA y RNA y de proteínas esenciales,así como cambios estructurales encélulas cerebrales de animales recién nacidosexpuestos. La cocaína provoca vómitos,diarrea, hiperexcitabilidad, hipertensióny taquicardia en los lactantes de lasmadres que la toman. La fenciclidina y elLSD son potentes alucinógenos nada recomendables;la fenciclidina se concentra 10veces más en leche que en plasma y ambasdrogas tienen una biodisponibilidad oraldel 100%. La heroína, que también se concentramás del doble en leche que en plasma,se excreta en cantidad suficiente paracrear adicción en el lactante.LAS PLANTAS MEDICINALES Y LOSPRODUCTOS A BASE DE PLANTASSu consumo ha crecido espectacularmenteen los últimos años. La percepciónde inocuidad de estos productos, basadaen el carácter natural de los mismos, no secorresponde en absoluto con la realidad:la mayoría contiene principios farmacológicamenteactivos y existe la dificultad añadidade falta de estandarización de su composición,multiplicidad de nombres vulgarespara los mismos, posibilidad de confusiónde productos diferentes y falta debuenas fuentes de información.En lo que a la lactancia atañe, es precisoseñalar que el gran contenido en flavonoidesde muchas plantas, por su potenteactividad estrogénica, puede frenar lalactancia, dándose la paradoja de que consumirplantas con pretendidas propiedadesgalactogogas tenga el efecto contrario:el uso crónico o abuso de preparados dealcachofa, anís, comino, cimífuga, efedra,ginseng, lino, lúpulo, regaliz, romero o zarzaparrilla,puede disminuir la producciónde leche.Otras plantas contienen productostóxicos y tomadas en cantidad o tiemposuficiente, podrían dañar al lactante, cuandono a la madre: es el caso de alfalfa,amapola, anís estrellado (retirado del mercadoespañol), anís verde, artemisa, boj,boldo, caulofilo, cornezuelo, efedra, eucalipto,fucus, hinojo, hisopo, kava (retiradodel mercado español), nuez moscada osalvia.LOS CONTAMINANTES AMBIENTALESSi bien es cierto que muchos contaminantesambientales, en especial los orgánicospersistentes o COP (plaguicidas organoclorados,policlorobifenilos, hexaclorobencenos,dioxinas y furanos), se acumulanen tejidos grasos y se eliminan bien porla leche, no hay estudios que demuestrenun incremento en los riesgos para la saluddel bebé debido a la contaminación químicaencontrada habitualmente en la leche

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...403de la madre. Por otra parte, hallamos losmismos contaminantes tanto en el polvode los preparados para lactante, como enel agua para su reconstitución y no sólohay suficiente bibliografía que demuestrael incremento en los riesgos para la saludde los niños alimentados con dichos preparadosen vez de leche materna sino querecientemente se ha comprobado el efectobeneficioso de la misma para el desarrollointelectual en lactantes amamantados enuna zona ampliamente contaminada en laque hay exposición prenatal y por lactanciaa productos organoclorados. Según laOMS, los beneficios de la lactancia maternatienen más peso que el riesgo derivadode bajos niveles de contaminantes ambientalesen leche humana, en muchos casosinferiores a los de leche de vaca u otros alimentos.El que se esté usando la leche maternapara monitorizar niveles de contaminaciónes una estrategia que responde a la comodidady adecuación de la muestra y no a lapreocupación intrínseca por la calidad dela misma leche. Esta estrategia, que esmalinterpretada y muy mal vivida por lapoblación, en especial cuando se airea demanera periódica en la prensa no especializada,debería cambiar radicalmente buscandootro tipo de muestras, pues contribuyeinadvertidamente a desprestigiar lalactancia materna.Las madres laboralmente expuestaspueden amamantar si se cumplen las leyesde ventilación de dependencias y demásestrategias y controles que respeten losValores Límite Umbral o Ambiental o VLA(Treshold Limit Value, TLV anglosajón).Dichos VLA, expresados en partes pormillón (ppm) o miligramos por metro cúbico(mg/m 3 ) y diferentes para cada sustancia,son de dos tipos:• VLA-ED (de Exposición Diaria) (TLV-TWA Threshold Limit Value Time-Weighted Average) es la concentraciónmedia ponderada máxima de un agentequímico en el aire respirable que, ala luz de los conocimientos actuales,no causa daño a la salud de trabajadoresexpuestos 8 horas al día durante40 horas a la semana a lo largo desu vida laboral.• VLA-EC (de Exposición Corta) (TLV-STEL Threshold Limit Value Short-Term Exposure Limit) es la concentraciónmáxima permisible de un agentequímico en el aire respirable que nodebe durar más de 15 minutos ni repetirsemás de 4 veces al día.No es preciso analizar la leche salvoexposición extraordinaria, pero es convenienteaplicar el principio de prudencia: losVLA están fijados “a la luz de los conocimientosactuales” y sus valores han ido disminuyendoen las últimas décadas: en elestado español se contempla y legisla laconveniencia de cambio de puesto de trabajodentro de la misma empresa a mujereslactantes en el caso de exposición a contaminantesambientales y radiaciones ionizantes,si bien con menos convicción queen caso de embarazo.Finalmente es conveniente conocer loscódigos de descripción de riesgo o “frases”R, obligatorios por legislación europea, deletiquetado de productos químicos. Nosinteresa en el caso de la lactancia conocerel significado de los siguientes:• R33: Peligro de efectos acumulativos

404 Lactancia materna: Guía para profesionalesTABLA I. Fármacos contraindicados en la lactanciaAnticoagulantes:Cardiovasculares:Ginecológicos:AntineoplásicosPsicofármacos:Yoduros, incluso tópicosDrogas de abuso social:FenindionaAmiodarona (por el yodo)Derivados del ergot (inhiben prolactina): ergotaminaDerivados del ergot: bromocriptina, cabergolina y lisuridaAnfetaminasAnfetamina, cocaína, fenciclidina, heroína, LSD, marihuanaAlcohol en excesoTABLA II. Fármacos a tomar con precaución en la lactanciaAntibióticos:Amantadina (RL), cloranfenicol (H)Antiepilépticos:Fenobarbital, primidona (S)Antihistamínicos de primera generación (S, RL)Antiinfecciosos:Quinolonas (floxacinos) (O)Clindamicina (G)Lindano (H)Antiinflamatorios:Sales de oro (O)Cardiovasculares:Reserpina (S)Betabloqueantes (CV) (menos labetalol, oxprenolol o propranolol)Antiadrenérgicos/Vasodilatadores (CV) (no metildopa ni hidralazina)Descongestivos nasales (CV, I)Diuréticos: tiazidas (RL)Drogas sociales:Alcohol (S), cafeína (I), tabaco (I)Endocrinológicos:Algunos antidiabéticos oralesEstrógenos (RL)Gastrointestinales:Laxantes “activos” (G)Inmunosupresores (H) (de elección: ciclosporina y azatioprina)Psicofármacos:Clorpromacina (S)Benzodiacepinas (S) (elegir lorazepam como ansiolítico)Doxepina (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)Nefazodona (S, CV) (elegir sertralina, paroxetina o fluoxetina)Antipsicóticos, fenotiazinas (S)Litio (CV) (S): Requiere controles clínicos y analíticos en el lactanteMayor precaución en madres con insuficiencia renal, en prematuros y en período neonatal.Consultar medicamentos prohibidos si niño con déficit de glucosa-6-fosfato-DH.Posibles efectos a observar: CV: cardiovasculares, G: gastrointestinales, H: hematológicos, I:Irritabilidad-insommio, O: otros, RL: reducción láctea, S: sedación.

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...405TABLA III. Tiempos de espera para amamantar tras exploraciones con radiofármacosCOBRE-6450 horasFLUDESOXYGLUCOSA 18F, Flúor 18 (Fluotracer, Fluorscan)24 horasGALIO-67 CITRATO 7 Mbq (0,2 mCi) 1 semana50 Mbq (1,3 mCi) 2 semanas150 Mbq (4,0 mCi) 4 semanasINDIO-111, IN-111M, Satumomab Pendetido (OncoScint CR 103) 24 horas20 Mbq (0,5mCi) 1 semanaSODIO-RADIOACTIVO16 díasTALIO-2012 semanasTECNECIO TC-99M6 a < de 24 horasXENON -133, XENON -127Pocos minutosYODO -123 36 horas-125 12 días-131 14 díasYODO-HIPURATO-SODICO I-123, I-131 (Hipuran)24 horasIntentar emplear el radionúclido de vida media más corta. Asesorarse con el radiólogoAlmacenar leche extraída previamente para darla tras la exploraciónExtraerse la leche el tiempo indicado, desechándolaEl Yodo-131 y el Estroncio-89M empleados para tratamientos, obligan a suspender la lactancia• R40: Posibles efectos cancerígenos.• R45: Puede causar cáncer.• R60: Puede perjudicar la fertilidad.• R62: Posible riesgo de perjudicar la fertilidad.• R64: Puede perjudicar a los niños alimentadoscon leche materna.• R68: Posibilidad de efectos irreversibles.Consideraciones generales para minimizarel riesgo. Recuerde:• Si no es necesario el medicamento(situaciones clínicas autolimitadas yleves), no darlo. Precaución con eldolor: la madre lactante no tiene porquesufrirlo.• Investigar si existe una terapia alternativaque no requiera medicamentos.• Seleccionar medicamentos en los queestá indicado el uso pediátrico.• Utilizar la mínima dosis eficaz duranteel menor tiempo posible.• Si es factible, utilizar vía tópica o inhalatoriacomo alternativa a la oral oparenteral.• Utilizar agentes de acción corta, evitandolos de liberación sostenida.• Ser más precavidos en prematuros yrecién nacidos menores de un mes.• Aunque casi nunca es posible (lactanciaa demanda frecuente), evitar dar elpecho cuando la concentración del medicamentosea máxima: administrar el

406 Lactancia materna: Guía para profesionalesmedicamento inmediatamente despuésde darle el pecho o antes del períodomás largo de sueño del niño.• Retirar la lactancia momentáneamentepara medicaciones peligrosas a administrarpor tiempos cortos o exploracionescon radiofármacos. Tener la precauciónde indicar extracción previa deleche para poder administrarla en elínterin.• Interrumpir la lactancia sólo si el medicamentoes demasiado tóxico para el niñoy es necesario para la salud de la madre.• Al igual que muchos fármacos, lamayor parte de infusiones y tratamientos,si son de composición y efectosmal conocidos, son perfectamenteprescindibles.• No son aconsejables los compuestosmedicamentosos ni las mezclas de plantas.• Negociar con la empresa el cambio apuesto de trabajo con menos exposicióna contaminantes.• Los beneficios de la lactancia maternatienen más peso que el riesgo derivadode bajos niveles de contaminantesambientales en leche humana, enmuchos casos inferiores a los de lechede vaca u otros alimentos.BIBLIOGRAFÍAAmerican Academy of Pediatrics. Comité demedicamentos. Paso de medicamentos y otrosproductos químicos a la leche materna. Pediatrics2001; 108: 776-789.Bennett PN and the WHO Working Group.Drugs and human lactation. 2nd ed. Amsterdam:Elsevier, 1997.Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs inPregnancy and Lactation. 6th ed. Baltimore,MD: Williams & Wilkins, 2000.González Rodríguez CJ, Guerrero Désirré J.Fármacos y lactancia materna. Informacióninadecuada en el Vademécum. Aten Primaria1998; 22: 536-537.Hale T. Medications and mothers’ Milk. AManual of Lactational Pharmacology. 10ª edición.Amarillo, Texas: Pharmasoft Publishing,2002.Ribas-Fito N, Cardo E, Sala M, Eulalia deMuga M, Mazon C, Verdu A, Kogevinas M,Grimalt JO, Sunyer J. Breastfeeding, exposureto organochlorine compounds, and neurodevelopmentin infants. Pediatrics 2003;111: e580-585.Directiva del Consejo 92/85/CEE de 19 octubre,relativa a la aplicación de medidas parapromover la mejora de la seguridad y de la saluden el trabajo, de la trabajadora embarazada,que haya dado a luz o en período lactante.Ley española 31/1995, de 8 de noviembre de1995 de prevención de riesgos laborales.Ley española 5 de noviembre, para promoverla conciliación de la vida familiar y laboral delas personas trabajadoras.Real Decreto 783/2001, de 6 de julio, por elque se aprueba el Reglamento sobre protecciónsanitaria contra radiaciones ionizantes.Real Decreto 374/2001, de 6 de abril, sobrela protección de la salud y seguridad de los trabajadorescontra los riesgos relacionados conlos agentes químicos.Real Decreto 1425/1998, de 3 de julio, por elque se modifica el Reglamento sobre clasificación,envasado y etiquetado de preparadospeligrosos, aprobado por el Real Decreto1078/1993.

Compatibilidad de fármacos, productos herbales, drogas de abuso ...407BIBLIOGRAFÍA ACCESIBLE ENINTERNETLactancia materna, medicamentos, plantas, tóxicosy enfermedades, base de datos en Internetdel Servicio de Pediatría del Hospital MarinaAlta de Denia: http://www.e-lactancia.orgDepartment of Child and Adolescent Healthand Development. BREASTFEEDING ANDMATERNAL MEDICATION. Recommendationsfor Drugs in the Eleventh WHO ModelList of Essential Drugs. WHO/UNICEF 2002.PDF descargable en el sitio de la OMS:http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/BF_Maternal_Medication.pdfy en el de la FundaciónLacMat: http://www.lacmat.org.ar/CADIME. Escuela andaluza de Salud Pública.Medicamentos y Lactancia. Granada, 2001,descarga en Internet en.: http://www. easp.es/cadime/monograf%C3%ADas/pdf/mono19.pdfPasaje de Fármacos a la Leche Materna, VademécumPediátrico del Hospital de Niños “Dr.Ricardo Gutiérrez” descarga en Internet en lapágina de la Sociedad Argentina de Pediatría:http://www.sap.org.ar/profesionales/softpediatras/soft/farmacos.pdfAmerican Academy of Pediatrics. Comité demedicamentos. Paso de medicamentos y otrosproductos químicos a la leche materna. Pediatrics,2001; 108: 776-789. Descargable en Interneten: http://www.aeped. es/pdf-docs/lmaap2001.pdfPubMed de National Library of Medicine deEstados Unidos de Norteamérica: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?CMD=Limits&DB=PubMed (Estrategia de búsqueda: “breastfeeding” or breastfeeding or “breast milk”or “human milk” or lactation AND substanciadeseada en ingles).Vademécum de plantas medicinales: http://www.fitoterapia.net/vademecum/index.htmlComisión nuclear reguladora de Estados Unidosde Norteamérica: http://www.nrc. gov/reading-rm/doc-collections/nuregs/staff/sr1556/v9/index-old.htmlOtras sobre medicamentos y lactancia:http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htmhttp://www.ukmicentral.nhs.uk/drugpreg/qrg.htmhttp://www.medsafe.govt.nz/Profs/PUarticles/lactation.htmhttp://www.motherisk.org/breastfeeding/index.phpOrtega JA. Ataques al ecosistema de la lactancia.En Pediatric Environmental Health SpecialityUnit. Descargable en http://www. pehsu.org/az/az.htm

5Grupos de apoyo a la lactancia materna(GALM)Isolina Riaño Galán, Juan José Lasarte VelillasLa importancia de los grupos de apoyomadre a madre, así como sus objetivosy cómo estos grupos complementan elpapel de los profesionales de la salud en lapromoción de la lactancia, se han descritoen el capítulo A13.La primera de todas estas organizacionesfue la Leche League International(La Liga de la Leche), fundada en 1956 enEE.UU. Actualmente funcionan en todo elmundo miles de grupos de apoyo para lalactancia.En España, los primeros grupos de apoyose establecieron en la década de los 80,comenzando con Mares de Leche que fueregistrada en 1986, en Cataluña; La Ligade la Leche de Euskadi y Vía Láctea deZaragoza se fundaron en 1987. En laactualidad, hay más de 100 de grupos funcionandoen España.Aunque el número de grupos de apoyoen España está aumentando rápidamente,aún existe desconocimiento por parte de losprofesionales de la salud acerca de estos grupos.El propósito de este anexo es dar aconocer algunos de ellos que, además, puedenconsultarse actualizados en la páginaWeb del Comité de Lactancia Materna dela Asociación Española de Pediatría(http://www.aeped.es/lac-mat/grupos.htm)PÁGINAS WEB DE GRUPOS DE APOYOA LA LACTANCIA MATERNA• Asociación de madres Vía Láctea.Zaragoza:http://www.vialactea.org/• Asociación de madres “Lactaria”.Zaragoza:http://www.terra.es/personal6/sofiab• Asociación La Buena Leche. Cantabria:http://personal3.iddeo.es/espro/lactancia/index.htm• Alba Lactancia materna. Barcelona:http://www.albalactanciamaterna.org/• Asociación Canaria Pro Lactanciamaterna:http://www.iespana.es/grupolactanciamaterna/• Amamantar. Asturias:http://www.amamantarasturias.org/

410 Lactancia materna: Guía para profesionales• Federación Catalana de Grupos deApoyo a la LM:http://www.grupslactancia.org/• Liga de La Leche de Cataluña:http://www.terra.es/personal4/lllcatalunya/• Mamá Coloma. Santa Coloma de Gramanet:http://www.geocities.com/mamacoloma/• Do de Pit. Tarragona:http://inicia.es/de/dodepit/index.html• Sina. Valencia:http://www.iespana.es/sinavalencia/• Amamanta. Villamarxant:http://www.amamanta.net/GRUPOS DE APOYO A LA LACTANCIA MATERNA EN ESPAÑALocalidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailANDALUCÍAArcos de la Frontera María Fuentes Caballero (Médica) 956.23.12.11Cádiz Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo”956.85.20.88 (Lola)regazo@ono.comHuercal-Overa Grupo de apoyo a la lactancia Sólo consultas telefónicas 950.47.09.57de Almería 647.83.64.70(Milagros Fernández)jorsae@cajamar.esJerez de la Frontera Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo”956.85.20.88 (Lola)Jaén Liga de la Leche Dirección Provincial del 678.52.43.87Instituto Andaluz de la MujerMálaga Liga de la Leche 952.32.39.05649.09.87.04670.67.94.51Puerto de Santa María Grupo de apoyo a la lactancia Local de reunión a concretar 956.32.17.57 (Victoria)“Regazo”956.85.20.88 (Lola)Sevilla Colectivo “La Leche” Zona Alameda 95.434.47.77 (Montse)Centro de la Mujer de Taracea 95.462.55.31 (Paca)C/ Alberto Lista, 16 95.490.70.69 (Rosario)41003 Sevilla 95.454.15.72 (Pilar)El Aljarabe95.415.19.82 (Gracia)Club social de la Urbanización colectivolaleche@El Algarrobillo@hotmail.comCalle Dinamarca s/nValencina de la Concepción

Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)411Localidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailARAGÓNAlcañiz Asociación de madres “Vía Láctea” Hospital Comarcal de Alcañiz 978.87.02.96 (Pilar Ledesma)978.87.08.08 (Celia Abadía)Huesca Asociación de madres “Vía Láctea Instituto Aragonés de la Mujer 974.21.03.58 (Nuria Puig)C/ Ricardo del Arco 6, 3ª Pl. 974.22.21.44 (Julia Minguez)22003 HuescaZaragoza FEDALMA Sede Social en Zaragoza. 616.46.68.44 (Eulalia)Federación Española de Ámbito de actuación nacional. 676.96.86.69 (Carmen)Asociaciones pro Lactancia Materna699.19.05.15 (Sofía)f_fedalma@yahoo.esZaragoza Asociación de madres “Vía Láctea” Domicilio postal: 976.34.99.20 (Araceli Orduña)C/ Terminillo 60-64, 2º izda 976.32.28.03 (MªJesús Blázquez)50017 Zaragoza 976.34.13.29 (Teresa Batlle)Encuentros con madres en la 976.75.81.94 (Carmen Rivas)Casa de la Mujer:mjblazquez@able.eaC/ Don Juan de Aragón, 2 vlactea@teleline.es50001 Zaragoza www.vialactea.org976.34.99.20 – 976.32.28.03Zaragoza Asociación de madres “Lactaria” Centro Cultural Río Ebro. 699.19.05.15 (Sofía)Ed. José Martí. Sala Río 976.52.21.96Queiles. 976.73.65.70C/ Alberto Duce, 2 606.25.79.5950018 Zaragoza lactaria@lactaria.orgwww.lactaria.orgASTURIASAvilés Asociación pro Lactancia Materna Casa de Encuentros de Mujeres 985 57 84 99 (Helena)Amamantar Antiguo Palacio de Maqua 985 59 13 84 (Ana Ardura)C/ La Cámara, 23 amamantarasturias@hotmail.com33400 Avilés www.amamantarasturias.org/Gijón Asociación pro Lactancia Materna Centro de salud Puerta de 985 32 75 88 (Carmen)Amamantar La Villa 985 17 17 56 (Tere)Sala de MatronasLLanes Liga de la leche 985.40.80.46 (Samantha)laligadelaleche@hotmail.comOviedo Asociación pro Lactancia Materna Centro de Salud Pumarín 985 42 69 07 (Lidia)Amamantar Sala de matronas 985 28 54 62 (Ana Espino)33002 OviedoBALEARESPalma de ABAM – Associació Balear Conselleria de Sanitat 617 897 175 (Catalina Artigues)Mallorca Alletament Matern C/ de la Rosa, 3 2º piso jmmoll@eresmas.com07002 Palma de MallorcaCANARIASLas Palmas de Liga de la Leche (en formación) 928 26 99 86 (Margarita Otero)Gran CanariaLas Palmas de Magdalena Villanueva (Enfermera Centro de Salud Cono Sur 928 33 72 84Gran Canaria de Neonatología) 610 695 575

412 Lactancia materna: Guía para profesionalesLocalidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailCANARIASLas Palmas de Liga de la Leche mundolactancia@telefonica.netGran CanariaLlamar solo tardes928 26 99 86609.17.22.18 (Margarita Otero)Millar Bajo Asociación Canaria Pro-Lactancia Ayuntamiento de las Palmas 928.66.70.12 (Elena Thomsen)Materna Miller Bajo, Distrito 2“Grupo Miller Bajo”Las Palmas Asociación Canaria Pro-Lactancia Centro de Salud de Cono Sur. Virginia GarcíaMaternaSubida de El Lasso s/n.“Grupo Cono Sur”Las PalmasSan Juan Telde Asociación Canaria Pro-Lactancia Casa de la mujer “Isadora 928 69 73 70Materna Duncan” 687 84 48 34“Grupo Telde”(Itziar Blanco)www.iespana.es/grupolactanciamaternaSanta Lucia de Asociación Canaria pro Lactancia Centro de la Mujer “Casa de 928 72 82 44 (Patricia)Tirajana Materna “Grupo Vecindario” la enredadera” c/ Manjón nº 1 615.28.88.32 (Carolina) (Pilar)Sardina del SurTequeste Jesús Sanz Sánchez (Comadrón) 922 60 90 15 (De 9 a 17 H.)922 54 42 59 Tarde/NocheCANTABRIASantander Asociación de apoyo a la lactancia Centro de salud Puerto Chico 942 34 36 48 (Marisa Ramos)materna en Cantabria “La buena C/ Tetuán 59 942 57 95 31 (Isabel Gutiérrez)Leche” Santander 942 52 62 38 (Maria)942 31 37 63 (Rita)942 31 22 02 (Chelo)ramosml@ono.comhttp://personal3.iddeo.es/espro/lactancia/index.htmTorrelavega Asociación de apoyo a la lactancia Centro de salud Covadonga 942 34 36 48 (Marisa Ramos)materna en Cantabria “La buena Avda. del Besaya s/n 942 57 95 31 (Isabel Gutiérrez)leche” Torrelavega 942 52 62 38 (Maria)942 31 37 63 (Rita)942 31 22 02 (Chelo)CASTILLA-LA MANCHAAlbacete Asociación 967 51 11 00 (Olvido)“Dame Teta”967 21 68 33 (Vicen)dameteta@ono.comCabanillas Asociación “Lactavida” Hospital General Universitario 949 33 28 20 (Consuelo Resco)del Campo de Guadalajara consueloresco@mundofree.com4ª planta AulaCuenca Asociación de apoyo a la lactancia Centro Social de Villa Román 969 23 56 82materna “Mares de Leche” C/ Río Fresneda s/n 969 23 52 79655 88 11 87635 81 22 72contacto@maresdeleche.org

Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)413Localidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailCASTILLA-LA MANCHAGuadalajara Grupo de apoyo a la lactancia de Insalud 949 33 24 74 (Part.)Guadalajara C/ Ferial s/n 41 Planta 4 949.21.53.41 (Trab.)(Escuela de Enfermeras) (Mercedes Serrano) (matrona)19002 GuadalajaraHellín Grupo de madres de Hellín 665 13 11 45(Ángela Amorós Sanchís)CASTILLA-LEÓNLeón Asociación Centro de salud La Bañeza 987 64 04 14 (Fernanda)A.A.L.M. Crianza natural 659 56 33 84646 01 26 11 (Eva)987 22 67 92 (Raquel)987 65 67 96 (Pili)ferica@lycos.esLeón Liga de la leche Reuniones un sábado al mes 985 40 80 46 (Samantha Varas)laligadelaleche@hotmail.comSegovia Asociación “Alimenta” Centro Integral de Servicios asociacion_alimenta@Socialeshotmail.comC/ Andrés Reguera Antón s/n belen_salamanca@40004 Segovia hotmail.comSegovia Asociación “Alimenta” Centro De Integración Social 921 44 25 90 (Trab.)de La Albufera921 42 42 20 (Part.)(Mercedes Miranda)Segovia Asociación “Alimenta” Centro de Salud Segovia RuralValladolid Grupo de apoyo a la lactancia En formación 983 27 28 82materna(Esther Escudero Braciela)esterjuan@usuarios.retecal.es983 40 23 06(Selma Quiroga García)selmaquiroga@telefonica.netValladolid Pilar Martín De Francisco (Médica) 983.30.24.60 (Pilar)CATALUÑABarcelona ACPAM Associació Catalana Sede Social Tel. y fax. 93 217 05 22Pro Alletament Matern C/ Benet Mercader, 9, Baixos acpam@menta.net08012 Barcelona No atiende consultasBarcelona Federació Catalana de Grups de Sede Social en Barcelona fedecata@grupslactancia.orgSuport a la Lactancia Materna C/ Andana de l´Estació 52 616 46 68 44 (Eulalia)4t 3ª esc. 3www.grupslactancia.org08030 BarcelonaBarcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cívic Sant Martí 616 46 68 44 (Eulalia Torras)C/ Selva de Mar, 215 61 eulaliatorras@Planta - Taller 6albalactanciamaterna.org08020 Barcelona/ www.albalactanciamaterna.orgMetro Línea 2 (Bach de Roda)

414 Lactancia materna: Guía para profesionalesLocalidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailCATALUÑABarcelona ALBA-LACTANCIA MATERNA Centre Cívic Sant Andreu 93 311 82 80 (Inma Marcos)C/ Gran de Sant Andreu, 1 1 1 inmamarcos@08030 Barcelona albalactanciamaterna.orgMetro línea 1-Estación Fabrai Puigpaquiblanco@albalactanciamterna.org935 60 11 51(Paqui Blanco Sierra)Barcelona Lliga de la Llet de Catalunya Distribuidos en varios centros www.terra.es/personal4y localidades/lllcatalunyaBarcelona Grup de consulta y assessorament Consultas telefónicas i 659 65 96 18 (Silvia) (Iolanda)per a la lactancia materna de reuniones periódicas (llamar) (Susana)l´Institut Universitari DexeusCantallops Grup d´ajuda Mutua de Mares Consultas telefónicas y 636 58 72 03 (Gloria Villena)Alletants “Gamma” atención personal gamma@grupslactancia.orgCastelldefels MACAS Casa dels Infants de 654 70 19 86 (Ana Morales)Mares de Castelldefels Castelldefels macas@grupslactancia.orgGrup de suport a l´alletament Rambla Blas Infante 10maternGavà “Areola” Casal d´Entitats Sant Jordi 936 62 72 97 (Adela Atero)Rambla de Vayreda, 33 35 936 62 50 09 (Fina Calderón)Gavàareola@grupslactancia.orgGirona Grup de Mares del Hospital Hospital Josep Trueta 972 20 27 00 (Ext. 259)Josep Trueta Av. De França, s/n (Núria Mateu)17007 Girona 972 20 27 00 (Ext. 234)(Mª Angels Mutge)El Prat de Grupo de Apoyo a la Lactancia Solo atención telefónica 933 79 89 05 (Petri)Llobregat Materna “La Casa Mágica” 933 70 53 58630 36 57 47 (Malena)934 78 47 90/657 50 30 80(Susana)lacasamagica@grupslactancia.orgLleida “Alleta” El Calidoscopi 973 26 04 11 (El Calidoscopi)Avda. Pius Xil, s/n973 77 74 74 (Montse Filella)25003 Lleida 973 22 23 84 (Rosa Jové)973.20.60.72 (Gemma Mirmi)alleta@grupslactancia.orgLloret de Mar “Llet de Mare” CAP de Lloret de Mar 660 09 45 17 (Pili)C/ Girona 8-10 Lloret de Mar 657 86 47 31 (Cristina)625 65 25 81 (Verónica)lletdemare@grupslactancia.orgOlot Grup de Suport a L’alletament Hospital Sant Jaume 972 26 18 00 (Gemma Carbonell)del Hospital Sant Jaume C/ Mulieres, s/n direccio@hospiolot.com17800 OlotReus Grupo de apoyo a la lactancia Unitat d´Atenció a la Dona 977 31 20 88materna de atención primaria Camí de Riudoms, 53-55de Reus-AltebratReus (Tarragona)

Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)415Localidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailCATALUÑASabadell MAMAS Centre Cívic Sant Oleguer 619 49 40 02Mares Pro Alletament Matern C/ Sol i Padris, 93 mamas@grupslactancia.orgde Sabadell08203 SabadellSant Pere Grup d’ajuda Mútua de Mares Casal d’Avis (Sala Polivalent) 938 96 12 56 (Susana Verdejo)de Ribes Alletants “Gamma” Carrer Nou, 38 40 617 04 78 52 (Elena)08810 Sant Pere de Ribes gamma@grupslactancia.orgSant Sadurní Grup d’ajuda Mútua de Mares CAP Sant Sadurníd’Anoia Alletants “Gamma” C/ Gelida s/n 938 91 29 49 (Luli Martin)08770 Sant Sadurní d’Anoia 607 24 54 68 (Lourdes)gamma@grupslactancia.orgSanta Coloma “Mamá Coloma” Centre civic Can Mariner 654 76 59 65 (Roser)de Gramanet C/ Milá i Fontanals 14 678 49 06 29 (Sonia)Santa Coloma de Gramanet mamacoloma@grupslactancia.orgwww.geocites.com/mamacolomaSitges Grup d´ajuda Mutua de Mares Ambulatori de Sitges 938 94 89 41Alletants “Gamma” Camí dels Capellans s/n (Salomé Cosculluela)08870 Sitges gamma@grupslactancia.orgTarragona Grup pro lactància materna CAP Jaume 1 977 20 24 39 (Ana Pacheco)“Do de Pit” C/ Jaume 1 s/n 977 23 34 39 (Mar Cardona)43005 Tarragona 977 52 14 62 (Rosa Izquierdo)dodepit@grupslactancia.orghttp://inicia.es/de/dodepit/index.htmlViladecans “Areola” Casal AAVV torre roja 936 37 56 76 (Rosario Sánchez)C/ Pompeu i Fabras s/n 936 37 10 40 (Judith Ribas)Viladecansareola@grupslactancia.orgVilafranca Grup d’ajuda Mutua de Mares Ambulatori de Vilafranca del 93 897 21 38del Penedès Alletants “Gamma” Penedès (Lourdes Formatgé)Plaça Penedès, 193 818 04 82 (Gemma Blas)08720 Vilafranca del Penedès 93 897 16 00(Ana Mª Abellán)93 817 00 08 (Mayte Ortiz)93 890 30 14 (Gloria Troyano)93 818 06 77 (Pilar Domínguez)93 890 23 45 (Nuria Carbonell)93 817 16 90 (Pura Salcedo)93 817 08 34 (Maria Blanch)gamma@grupslactancia.orgGALICIAA Coruña Asociación Galega pro Lactación Ambulatorio San José 971 92 48 43 (Luisa)Materna “Mamoa” de A Coruña 981 90 43 36 (Ana)981 22 58 57 (Bea)981 92 83 88 (Mª José)malenabuena@mundo-r.comEl Ferrol Asociación Galega Pro lactación En proceso de creación 982 40 49 74 (Irene)Materna “Mamoa”

416 Lactancia materna: Guía para profesionalesLocalidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailGALICIAMoaña Asociación pro lactancia materna R/ Moureira 41-c 986 31 03 29 (Marisol Santomé)“Chuchamiel” 36954 MOAÑA 986 31 35 97 (Mª Jesús)986 32 63 73 (Mar)Monforte Grupo de apoyo a la lactancia Martes a las 12 (después de los 982 40 49 74 (Cristina)materna de Monforte cursos de educación maternal) ccortesl@teleline.esen el Centro de Saúde.Monforte de LemosPontevedra Asociación Galega Pro Lactación Centro de Salud Virxe 986 85 82 88 (Cristina)Materna “Mamoa” Peregrina. Aula de formación 986 10 21 90 (Carmen)Pre-partoSantiago de Asociación Galega Pro-Lactacion Centro de Salud de Fontiñas 981 89 70 03 (Ana)Compostela Materna “Mamoa” de Santiago de Compostela 609 83 19 40 (Loli)C/ Londres, 2-4 lolimarti@terra.es15703 Santiago de CompostelaTuy Asociación “Pinga Doce” Centro de Salud de Tuy 986 11 45 39Bajo Miño629 02 87 52 (Ana Cal)Vigo Asociación “Deleite” Reuniones en sus casas. 986 67 24 15 (Rosa)Confirmar por teléfono 986 24 01 01 (Charo)619 10 77 06 (Ana)deleitenosa@terra.esMADRIDAlcobendas Liga de la Leche Casa de la MujerC/ Málaga, 50 (mañanas)Barrio Salamanca Liga de la LecheEscuela de Familia Al-AlbaC/ Juan Bravo, 62, 2º BColmenar Viejo Liga de la Leche Centro de Salud SurLatina Liga de la Leche Centro Cultural San José deCalasanz C/ Maria delCarmen, 65 (mañanas)Leganés Liga de la Leche Centro de la Mujer “Rosa 617 64 70 72 (Almudena)Luxemburgo” C/ Charco, 22(Tardes)Madrid Liga de la Leche 916 63 99 46 (Bettina)660 84 10 99 (Celia)918 59 51 97 (Gina)619 98 73 49 (Mª Jesús)912 86 20 34 (Elvira)Morataláz Liga de la Leche Colegio Siglo XXIC/ Lituania, 8 (Tardes)Villalba Liga de la Leche Centro de Salud Villalba-EstaciónC/ Los Madroños s/n (tardes)Villanueva del Grupo de apoyo a la lactancia Calle Recaudación 4, 1- A 918 15 48 72Pardillo materna 28229 Madrid 616 91 16 69(Gema Sanz Hernández)jupabel63@terra.es

Grupos de apoyo a la lactancia materna (GALM)417Localidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailMURCIAAguilas Asociación de apoyo a la lactancia Avda. Juan Carlos I nº 85 619 43 03 11 (Cari)materna “Lactancia Feliz” AGUILAS 968 44 90 32 (Julia)cari2h@yahoo.esMurcia Liga de la Leche 968 43 52 39Santomera Grupo de apoyo a la lactancia Centro de Desarrollo local de 968 86 22 33“Oro Blanco” Santomera 619 11 36 3530140 Santomera (Mercedes García)Yecla Asociación de apoyo a la lactancia Guardería El Parque 968 79 61 61 (María)materna “Vinculo”968 79 11 70 (Gracia)francisco@net21cg.comNAVARRAMendillorri Asociación “Amagintza “ Grupo de Club de jubilados de Mendillorri 948 07 05 17 (Idoia)apoyo Lactancia y Maternidad c/ Concejo Amocain s/n 948 16 04 94 (Trini)(frente al nº 6)joatri@teleline.es31016 MendillorriMutilva Asociación “Amagintza” Grupo de Casa de Cultura de Mutilva Alta 948 24 77 66 (Carmen)apoyo lactancia y maternidad c/ Eguzki s/n 948 24 86 16 (Vanessa)616 81 60 07Pamplona Liga de la Leche Paseo García de Nájera 6, 11º A 948 24 35 10 (Isabel García)31003 Pamplona 948 17 41 11 (Laura)PAÍS VASCOBaracaldo La liga de la Leche Casa de Cultura de Cruces 944 99 41 46 (Adelina García)C/ Balejo 4 (Frente maternidadHospital de Cruces)Bilbao Liga de la Leche Centro Civico la Bolsa 944 23 01 36 (Connie Little)C/ Pelota, 10 Casco ViejoDonostia Liga de la Leche Centro Cívico Gaztegune- 943 29 17 01Craj Paseo de Anoeta 28 (Coro García Ormazabal)(Edificion del palacio del Hielo)Galdakao “Adore” C/ Urki nº 9, 4º D 944 56 72 10Galdakao 48960666 06 6 08 (Estíbalitz Vegas)adore@correo.cop.esMunguia La liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60C/ Andra Mari, 1 (Maria Jesús López)Victoria-Gasteiz La liga de la Leche Centro Cívico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)C/Eulolgio Serdán 2VALENCIAAlgemesí Grupo de apoyo “Alpit” Casa Joventut 655 66 20 19 (Ana)C/Les escoles 5AlgemesíAlmoradí Liga de la Leche Centro Social San Andres 96 671 42 46 (Conchi Cuenca)C/España s/n03060 Almoradi

418 Lactancia materna: Guía para profesionalesLocalidad Grupo Centro y dirección Teléfono/E-MailVALENCIAElda Asociación “Manantial” Centro Social Severo Ochoa 966 31 10 34 (Lola)de Elda965 38 30 96 (Julia)Barri Las Trescientas965 39 80 44 (Palmira)juancarmarquez@terra.esValencia “Sina” Fundación del Voluntariado 676 96 86 69 (Carmen)Asociación Valenciana de Apoyo a C/ Fuencaliente nº 1 963 36 99 79 (Carmen)la Lactancia Materna y crianza 46023 Valencia 639 51 48 51 (Isabel)961 60 05 16 (Isabel)sina@efeunosistemas.comcarmensina@iespana.eshttp://www.iespana.es/sinavalenciaVillamarxant “Amamanta” Centro de Salud de 96 277 17 79 (Salome Laredo)Asociación de apoyo a la lactancia Villamarxant c/ Font Nova s/n 96 279 14 27 (Rosario Rozada)materna96 279 38 27 (Mónica Balaguer)96 165 02 18 (Reyes Golfe)96 165 02 78 (Barbara Bririgay)96 277 27 09 (M. Rodríguez)http://www.amamanta.netsalome@amamanta.netrosariorozada@amamanta.netANDORRAAndorra La Vella La Liga de la Leche Edificio UNICEF 00 376 39 47 69 (Marta Gel)Munguia La Liga de la Leche Osasun Etxea, C.S. Osakidetxa 946 74 97 60C/ Andra Mari, 1 (Maria Jesús López)Victoria-Gasteiz La Liga de la Leche Centro Cívico Aldabe 944 23 01 36 (Connie Little)C/Eulolgio Serdán 2

6Guías de Práctica Clínica sobrelactancia maternaM. Teresa Hernández AguilarINTRODUCCIÓNLas Guías de Práctica Clínica han sidodefinidas como: “Un conjunto de recomendacionesdesarrolladas de forma sistemáticapara ayudar en las decisiones almédico y al paciente sobre la atención másadecuada para circunstancias clínicas específicas.”(Institute of Medicine (IOM),1990).La guía basada en revisiones sistemáticasde la evidencia científica, avaladaspor grupos nacionales o interdisciplinaresy aquella que hace explícita el grado de evidenciaen que basa sus recomendaciones,tendrá mayores probabilidades de validez,al menos “a priori”.En la actualidad, podemos encontrarguías de práctica clínica realizadas con trescriterios:1. GPC basadas en la opinión de expertos.Son las más abundantes en nuestroentorno científico. Las más fácilesde elaborar. Son las menos valiosasdesde el punto de vista científico delautor.2. GPC basadas en el consenso. Al buscarconsenso entre expertos conllevan unmétodo más laborioso y mayor capacidadde búsqueda y crítica. Son mejoresque las anteriores, aunque a menudo adolecende falta de rigor metodológico.3. GPC basadas en la evidencia. Son lasmejores desde el punto de vista científicopero su elaboración precisa abundantesrecursos económicos y materiales,y esta suele ser la causa que frenesu producción.PROPIEDADES DE UNA GUÍA DEPRÁCTICA CLÍNICA BASADAEN LA EVIDENCIALas Guías de Práctica Clínica basadaen la evidencia se distinguen porque debencumplir unos requisitos:• Las preguntas clínicas deben estar claramentedefinidas y deben identificarsede forma explícita todas las alternativasdisponibles sobre la decisión ylos resultados esperables.

420 Lactancia materna: Guía para profesionales• Para responder a estas preguntas sedeben haber localizado de forma sistemática,evaluado críticamente y sintetizadolas mejores evidencias científicas.• Los puntos de decisión en los que esnecesario integrar estas evidencias válidascon la experiencia del clínico y laspreferencias de los pacientes, se encontraránclaramente especificados.• Deben presentar información rigurosay detallada sobre la composición delpanel de expertos que ha trabajado enla guía, el modo de protocolización dela búsqueda y la recogida y análisis dela evidencia.• La formulación de cada recomendacióndebe hacerse de forma individualizadajunto con el grado de evidenciaen la que se sustenta.• Las recomendaciones pueden referirsea efectividad clínica, seguridad delos procedimientos e intervenciones,costes de las diferentes alternativas oel impacto que estas puedan tenersobre la organización de los serviciosy las necesidades de determinadosrecursos.PARA SABER MÁS SOBREMETODOLOGÍA DE MEDICINABASADA EN LA EVIDENCIA,EVALUACIÓN Y PUESTA ENMARCHA DE GPChttp://www.infodoctor.org/rafabravoPágina con interesantes recursos sobremedicina basada en la evidencia en pediatríay enlaces a otras direcciones interesantescomo MEDLINE PLUS, o la Basede datos Cochrane.http://www.aepap.orgPágina web de la asociación españolade pediatría de atención primaria. Contienepáginas muy interesantes para interpretarresultados, archivo de preguntas clínicas,herramientas para búsquedas y linksa buscadores y principales páginas de medicinabasada en la evidencia. Además contieneuna página de actividades preventivaswww.aepap.org/previnfad (PREVIN-FAD) con una guía de manejo de lactanciamaterna (aunque no sigue estrictamente lametodología de medicina basada en la evidencia,sí gradúa las recomendaciones).http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/gangina.htmPágina web de la agencia de Evaluaciónde Tecnologías Sanitarias de Andalucía.http://www.nlm.nih.govPágina que permite el acceso a la basede datos del Health Services TechnologyAssessment Texts (EE.UU.). Se trata de uncentro electrónico de acceso gratuito, quepermite la búsqueda de guías existentes, elacceso a texto completo a muchas de ellasy la comparación de las mismas entre sí.Aunque está en inglés es uno de los mejoresrecursos de la web. Además permite elacceso a guías de referencia rápida, folletospara consumidores, informes de evidencia,conferencias de consenso, protocolosde investigación y la guía de actividadespreventivas (Preventive Task Force),y acceso a la base de datos de guías preventivasdel CDC y PUBMED, entre otras.

Guías de Práctica Clínica sobre lactancia materna421http://www.guidelines.govPertenece al centro anterior, es un centrode almacenamiento de guías clínicas, ypara la búsqueda de las mismas, es unadirección muy útil.http://www.aap.orgEs la página de la Academia Americanade Pediatría, permite el acceso a diferentesguías y recomendaciones y contieneabundante información y documentossobre lactancia materna (BREASTFEE-DING).CÓMO LOCALIZAR GUÍASDE PRÁCTICA CLÍNICALa mayoría de las GPC han sido promovidasy editadas a través de organismosoficiales o asociaciones profesionales condistribución en entornos restringidos, porlo que su recuperación puede ser complicada.Actualmente muchas institucionesproductoras de GPC facilitan su difusióna través de sus páginas web, estos son loscentros elaboradores de guías. También enInternet encontraremos centros encargadosde recopilar GPC, generalmente clasificadaspor especialidades: los centros dealmacenamiento y búsqueda (clearinghouses).Centros elaboradores de guías• Health Services Technology Assesment:(http://hstat.nlm.nih.gov/hq/Hquest/screen/HquestHome/s/61546).Es un centroelectrónico de acceso gratuito al textocompleto de una amplia gama de documentos,que incluyen GPC. Dispone deun buscador y de un menú desplegabledonde pueden seleccionarse el tipo y lafuente de información deseada.• New Zealand Guidelines Group:(http://www.nzgg.org.nz/) Es un centroindependiente que contiene guíaspropias divididas en especialidades ycatalogadas en 3 grupos: basadas en elconsenso, basadas en la evidencia yGPC “explícitas” basadas en la evidencialas cuales se refieren a modelosde buena práctica clínica: Infant feeding– Guidelines for New ZealandHealth Workers. Pub: junio 1997. Sepuede descargar en pdf desde esta páginaweb.• SIGN (Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork) (http://www.show.scot.nhs.uk/sign/index.html). Es una red declínicos y profesionales sanitarios pertenecientesa todos los colegios de médicosdel RU y de profesiones afines, quepublica excelentes guías desde el puntode vista metodológico. Aunque eneste momento no contiene guías sobrelactancia, merece la pena revisitarperiódicamente.• Academia Americana de Pediatría(http://www.aap.org) que contiene diferentesguías de elaboración propia yenlaces a diferentes guías respaldadaspor la AAP, como:– A womans´s guide to breastfeeding.– Breastfeeding: best for baby andmother.– Breastfeeding Health –Supervisionand Checklists for BreastfeedingHealth Supervision.– Guidelines for Perinatal Care – 4ªedición.

422 Lactancia materna: Guía para profesionales– Supporting Breastfeeding Mothersas They Return to Work.– Ten steps to support Parent´s choiceto breastfeed their baby.• American Academy of Family Physicians(http://www.aafp.com)Centros de almacenamiento de guías• National Guideline Clearinghouse(http://www.ngc.gov). Es una base dedatos que contiene mas de 1.000 GPCy documentos relacionados, realizadosen diversas partes del mundo y avaladaspor la AHCPR (Agency for HealthCare Policy and Research), la AMA yla American Associations of HealthPlans.No elabora guías, sólo las localiza, lasevalúa y las difunde. Los elementosprincipales de la NGC son:a. Resúmenes estructurados de lasguías y del proceso de elaboración.b. Una utilidad que permite compararlas cualidades de dos o más guías enuna misma pantalla.c. Síntesis de guías que cubren los mismostemas, señalando los puntos deacuerdo y las diferencias existentes.d. Enlaces al texto completo de lasGPC, cuando estas están disponibleselectrónicamente, y/o informaciónpara pedir copias impresas.Actualmente, esta página se ha convertidoen una de las mejores referenciaspara buscar GPC en Internet. Introduciendola palabra “breastfeeding”en el buscador encontramos:– Management of breastfeeding forhealthy full term infants. SingaporeMinistry of Health. Publicada endiciembre 2002, 89 páginas. NGC:002850.– Evidence based clinical practice guideline.Breastfeeding support: prenatalcare through the first year.Association of Women´s Health,Obstetric and Neonatal Nurses ProfessionalAssociation. Publicada enenero 2000, 33 páginas. NGC:002153.– Behavioral interventions to promotebreastfeeding: recommendationsand rationale. US Preventive ServicesTask Force. Pub: Julio 2003. 12páginas. NGC: 003067.– Evidence based guidelines for breastfeedingmanagement during the firstfourteen days. International LactationConsultant Association. Pub:abril 1999. 31 págs. NGC: 001335.– Early discharge of the term newborn.National Association of NeonatalNurses. Pub: 1999. 33 páginas.NGC: 001374.– Routine Prenatal Care. Institute forClinical Systems Improvement. Pub:agosto 1997 (revisada agosto 2002).64 páginas. NGC: 002668.• CMA Infobase (http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp). Centroregentado por la Academia Canadiensede Medician (CMA) cuyo objetivo esfacilitar el acceso on-line a sus miembrosde una extensa gama de recursosde información clínica basada en lamejor evidencia disponible. Actualmentepermite el acceso a casi 2000GPC en inglés y/o francés. Introduciendo“breastfeeding” en el buscadorencontramos:

Guías de Práctica Clínica sobre lactancia materna423– Ankyloglossia and breastfeeding.Canadian Pediatric Society. Pub:Abril 2002.– Breast cancer, pregnancy and breastfeeding.Society of Obstetriciansand Gynecologists of Canada. Feb2002.– Guidelines for perinatal care: Generalguideline 3. Nutrition. Part II:Breastfeeding the healthy preterminfant

424 Lactancia materna: Guía para profesionalesmúltiples guías de evidencia en pediatría(desgraciadamente en inglés):– Clinical Practice Guidelines: Carearound preterm birth. National ResearchCouncil.INSTRUMENTOS PARA LAEVALUACIÓN Y ADAPTACIÓNDE LAS GUÍAS CLÍNICASEl proceso de planificación, desarrolloy diseminación de una Guía Clínica puedesobrepasar los 3 años. Esto y la diversidadde las mismas, ha obligado a la elaboraciónde instrumentos estandarizados decalidad para la evaluación y adaptación delas guías clínicas, como el proyecto AGREE.Para facilitar el seguimiento de las recomendacioneses importante, además, quecuando un centro o servicio decida adoptaruna guía planifique los cambios necesariospara el proceso de implementacióny las adaptaciones necesarias en función dela disponibilidad de recursos.Adaptación de una GPCTras encontrar la GPC que parezca másajustada a las necesidades propias, y trashaber acotado el problema y acordadoel grupo de investigadores, la guía adaptadadeberá contener:• Una descripción de las guías utilizadas.• Una evaluación de la calidad de la mismay de la aplicabilidad a nuestro medio.• Se deben adaptar las recomendacionesa nuestro medio, procurando utilizarguías actualizadas.Evaluación de la calidad de las GPCEn el ámbito europeo existe una iniciativadenominada ColaboraciónAGREE, que trata de sistematizar la manerade evaluar y adaptar las guías clínicasexistentes a la realidad de cada centro ogrupo de trabajo. El texto completo esaccesible desde Internet, en inglés y enespañol (http://www.agreecollaboration.org/). Este instrumento ha sido desarrolladodentro de un proyecto BIOMED II,en el que participan profesionales de Europay EE.UU.Consta de 23 ítems organizados en 6apartados, cada uno de los cuales intentamedir una dimensión diferente de lacalidad de la guía. Cada ítem se valoraen una escala de 4 puntos, donde 1 esmuy en desacuerdo y 4 muy de acuerdo,incluyendo también un recuadro paracomentarios. Se recomienda que cadaguía sea revisada al menos por 2 profesionalesdiferentes. Permite el cálculo delas puntuaciones de cada dominio porseparado, y la estandarización de la puntuación.CLASIFICACIONES DE LAEVIDENCIA Y GRADUACIÓNDE LAS RECOMENDACIONESEn el momento actual existen variasclasificaciones propuestas por diferentesorganismos para la clasificación de la evidenciacientífica y la graduación de lasrecomendaciones clínicas. Las más conocidasy utilizadas son:

Guías de Práctica Clínica sobre lactancia materna425TABLA I. Clasificación de NHS Center for Reviews and Dissemination Criteria for a systematicreviewNiveles de evidenciaIaIbII aII bIIIIVFuerza de la RecomendaciónABCTipo de estudioEvidencia obtenida de metaanálisis o ECEvidencia obtenida de, al menos, un ECEvidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervención con grupo controlEvidencia obtenida de, al menos, un estudio cuasi-experimental bien diseñadoEvidencia obtenida de estudios analíticosEstudios descriptivos, opiniones de expertosExiste buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamenterecomendada (Evidencia grado I)Existe suficiente evidencia que justifica que la actividad searecomendada (evidencia grados II y III)La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)TABLA II. Clasificación de US Preventive Task ForceNiveles de evidenciaIaII 1II 2II 3IIIFuerza de la RecomendaciónABCDETipo de estudioEvidencia obtenida de un ensayo clínico bien diseñadoEvidencia obtenida de, al menos, un estudio de intervención con grupo controlEvidencia obtenida de estudios analíticos, bien diseñados, multicéntricosEvidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo cono sin intervenciónEstudios descriptivos, opiniones de expertosExiste buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamenterecomendada (Evidencia grado I)Existe suficiente evidencia que justifica que la actividad sea recomendada(evidencia grados II y III)La evidencia para recomendar la actividad es muy pobre (IV)Existe suficiente evidencia para que la actividad sea recomendada encontra: II 1, II 2, II 3Existe buena evidencia que justifica que la actividad sea específicamenterecomendada en contra: I 1, I 2BIBLIOGRAFÍABirken CS, Parkin PC. ¿En qué revistas encontraránlos pediatras las mejores pruebas de prácticaclínica? Pediatrics (ed. española) 1999; 47:313-319.García Gutierrez JF, Bravo Toledo R. Guías dePráctica Clínica en Internet. Atención Primaria2001; 28 (1): 74-79.Harbour R, Miller J. A new system for gradingrecommendations in evidence based guidelines.BMJ 2001;323:334-336.

7Investigación en lactancia materna,aspectos metodológicosM. Teresa Hernández AguilarOBJETIVOS1. Definir y clarificar aspectos metodológicosespecíficos de la investigación enlactancia materna que pueden ayudara mejorar la validez de los estudios delactancia.2. Proporcionar algunas fuentes de cuestionariose indicadores útiles en lainvestigación en lactancia materna.INTRODUCCIÓNLa investigación en lactancia maternaabarca un rango muy amplio de objetivos,al ser campo de interés de disciplinas científicasde investigación básica como la químicay la fisiología, de investigación clínicacomo las distintas especialidades de lanutrición, medicina, la enfermería o la psicologíay de investigación social como laantropología o la sociología.Aunque los objetivos son diversos, existendeterminados requisitos necesarios paraque los resultados obtenidos sean válidosy fiables y las conclusiones puedan aplicarseen beneficio de la salud de madres, lactantesy sociedad en general. En este capítuloanalizaremos algunos de estos requisitos yofreceremos herramientas de ayuda tantopara el investigador en lactancia como parael clínico que desee interpretar críticamentelos resultados de un estudio.TIPOS DE ESTUDIOSSegún la metodología empleada, lainvestigación científica se divide en:• Investigación cualitativa.• Investigación cuantitativa.La investigación cualitativa permite laexploración de nuevos campos, factores,dudas, creencias, que posteriormente seránutilizados en los estudios cuantitativos. Sebasa en el diálogo con las madres o familias,en los grupos de discusión, en las discusionescon expertos. No obtiene datosestadísticos pero precisa menos número deencuestados. Se eligen personas que representandistintos grupos sociales o grupos de

428 Lactancia materna: Guía para profesionalesopinión. Dentro del campo de la lactancia,este tipo de información se recoge amenudo en los grupos de madres, pero pordesconocimiento de estas técnicas la informaciónpuede quedar desaprovechada. Elinvestigador interesado puede encontrar másinformación en la bibliografía anexa.La investigación cuantitativa está másextendida y es la que proporciona los datosque habitualmente manejamos. Utilizacuestionarios cerrados a los que los encuestadosresponden, pero no permite respuestasno contempladas en aquellos. Dadoque la mayoría de los estudios actuales sebasan en este tipo de investigación, profundizaremosmás en los requisitos quedebe cumplir un estudio epidemiológicode lactancia para obtener datos fiables yválidos en los que apoyar nuestras actuacionescomo pediatras o investigadores.Además pretende servir como herramientapara la lectura crítica de las publicacionescientíficas.FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOSESTUDIOS DE LACTANCIAUn estudio sobre lactancia será fiablesi podemos asegurar que al repetir el estudioobtendríamos los mismos resultados,es decir, la fiabilidad mide el grado en elque los resultados obtenidos pueden serreproducidos. Para conseguir que un estudiosobre lactancia materna sea fiable espreciso que esta esté correctamente definiday medida, que no haya divergenciasentre investigadores o en la forma de obtenerlos datos y que la técnica de selecciónde la muestra sea correcta.Un estudio sobre lactancia materna seráválido si podemos generalizar los resultadosa otros grupos de niños-madres distintosdel estudiado (población). Es decir,la validez de un estudio mide el grado conel que se pueden garantizar y generalizarlos resultados de un estudio más allá delgrupo de población estudiado (muestra).La validez tiene en cuenta la representatividadde la muestra y el control adecuadode sesgos y variables de confusión.Por tanto, para que un estudio epidemiológicosobre lactancia tenga fiabilidady validez será necesario:1. Que la lactancia esté claramente definidacon indicadores precisos.2. Que la metodología del estudio asegurela ausencia de errores y tenga encuenta la influencia de distintas variables.REQUISITO 1: LOS ESTUDIOS SOBRELACTANCIA DEBEN DEFINIR CONCLARIDAD Y PRECISIÓN LALACTANCIA MATERNA Y LOSDIFERENTES TIPOS DEALIMENTACIÓN CONSIDERADOS1. La definición de los datos sobre alimentacióndel lactantePara que un estudio de lactancia seafiable es imprescindible definir y delimitarclaramente cada tipo de alimentación.Con el fin de unificar criterios y ofrecerun instrumento que permitiera mejorar lafiabilidad de los estudios epidemiológicosen lactancia, en 1991 la OMS realizó unasrecomendaciones para tipificar la alimentacióndel lactante y recomendó el uso de

Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos429TABLA I. Consenso de Expertos (OMS, Ginebra 1991)Tipo de Requiere que el Permite que el No permite que elalimentación lactante reciba lactante reciba lactante recibaLactancia materna Lactancia materna Gotas o jarabes Nada másexclusiva(incluyendo lecheextraída o de nodriza)Lactancia materna Lactancia materna Líquidos (agua, agua Cualquier otra cosapredominante (incluyendo leche endulzada o infusiones, (en particular lecheextraída o de nodriza) SRO, zumos), bebidas no humana ocomo fuente principal rituales, gotas o jarabes alimentos líquidos)de alimento(vitaminas, medicinaso minerales)Lactancia materna Lactancia materna Lactancia maternacompletaexclusiva o predominanteAlimentación Leche materna y Cualquier comida ocomplementaria alimentos sólidos o líquido incluyendosemisólidoseche no humanaLactancia materna Leche materna Cualquier comida olíquidos incluyendoleche no humanaLactancia de biberón Cualquier alimento Cualquier comida olíquido o semisólido líquido incluyendotomado con biberón leche humana y noy tetinahumanaindicadores precisos de lactancia (TablaI).La utilización de estos términos permitela comparación de resultados entrediferentes estudios. El documento de laOMS se puede descargar desde INTER-NET en la siguiente dirección:http://www.who.int/child-adolescenthealth/publications/pubnutrition.htm2. La recogida de datos sobre lactancia ysu duraciónLa recogida de datos sobre lactanciadebe realizarse durante el tiempo en el que*Sesgo de recuerdo: sesgo producido cuando la informaciónrecogida se basa en la memoria del entrevistado y esta sedesvía de la realidad de los hechos.esta está ocurriendo (para la mayoría, los2 primeros años) ya que después los detallesde la alimentación son más vulnerablesa errores de memoria (sesgo de recuerdo*).Las recomendaciones de consenso parala recogida de datos aconsejan la utilizacióndel recuerdo de 24 horas en muestrasde niños de 24 meses o menos. Este método,de valor reconocido para recogida dedatos sobre alimentación, disminuye almáximo el sesgo de recuerdo y es fácil derealizar utilizando la encuesta ya estructuradaque ofrece el documento de la OMS.En cualquier caso, la información sobreel tipo de lactancia no debe obtenerse tansólo en las primeras semanas de vida cuandolas mujeres tienen más probabilidadesde cambiar de método de alimentación, ni

430 Lactancia materna: Guía para profesionalespasados varios años para evitar sesgos derecuerdo. La información debe requerirsede la madre o de los registros sanitarios(historia, cartilla de salud, etc.) ya que losdatos referidos por otros familiares o porotras personas que atiendan al lactantesiempre son menos fiables.Tanto en los estudios que quieren monitorizarla situación de la lactancia (evaluaciónde programas o de necesidades deacción) como en aquellos que quierenmedir el impacto de la misma sobre lasalud, es importante recoger adecuadamentelos datos sobre la duración de la lactancia,ya que determinados efectos sóloaparecerán después de un tiempo de tomarleche materna.REQUISITO 2: EL DISEÑO GLOBALDEBE ASEGURAR LA AUSENCIA DEERRORES QUE ALTEREN LAFIABILIDAD Y VALIDEZ DELESTUDIOLos estudios epidemiológicos tratan deidentificar los factores causales de la enfermedado preventivos de la salud a travésde procesos de investigación sistemática,mediante estudios de experimentación conhumanos o de observación de grupos depoblación. A pesar de que la epidemiologíabusca aplicar el conocimiento a lapoblación global, suele ser imposible estudiarlaen su totalidad, por lo que se utilizanestrategias muestrales y de mediciónque permitan investigar el grupo seleccionadoy hacer extrapolaciones de los resultadosal total de la población. Para asegurarla ausencia de errores, el estudio epidemiológicodebe cumplir una serie de condicionesde diseño. Las más importantesse desglosan a continuación.El diseño de los estudios de lactanciamaternaEl diseño ideal de un estudio epidemiológicosobre lactancia variará según losobjetivos que persiga:1. Si se quiere describir o monitorizar lasituación de la lactancia materna en undeterminado grupo social o población(identificación de factores de riesgo) eldiseño deseable será el de una encuestatransversal, realizada en una muestrarepresentativa de la población deniños menores de 2 años. A sus madresse les realizaría una encuesta de alimentacióncon el método del recuerdode 24 horas (ver documento OMS), enlos siguientes grupos de edad:• La lactancia materna exclusiva y lalactancia materna predominante enniños menores de 6 meses.• La alimentación complementariaadecuada en niños entre 6 y 10meses.• El amamantamiento continuado engrupos de niños entre 12 y 16 mesesy entre 20 y 24 meses.2. Si se quiere investigar los efectos beneficiososde la lactancia materna sobrela salud de la madre o el niño, el diseñomás adecuado es el estudio experimentalcon selección aleatoria o ensayoclínico:• Por ejemplo, para estudiar la pregunta:¿protege la lactancia maternafrente a las infecciones respiratorias

Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos431o el eczema, los investigadores asignaríanun grupo de niños a alimentacióncon pecho y otro a alimentaciónartificial, y estudiarían la apariciónde los diversos problemas clínicos.Pero en los estudios de lactancia,esto suele ser muy complicadoporque es difícilmente aceptableasignar a un grupo de niños a lactanciamaterna y a otros a lactanciaartificial. Por ello se suele recurrira los estudios de observación. Unbuen ejemplo de ensayo clínico sobrelactancia es el estudio PROBIT.• En general, por tanto, el mejor diseñopara la investigación de relacionescausales en lactancia es el estudiode cohortes desde el nacimiento. Eneste se elige una muestra representativade niños/as al nacimiento y sela sigue en el tiempo hasta el momentode medir el efecto a estudiar (p. ej.,el desarrollo intelectual a los 6 añosde vida). La cohorte puede ser seleccionadade la población general, escogiendo2 grupos según el tipo de alimentacióndesde el nacimiento (lactanciamaterna y lactancia artificial)o mediante una muestra de conveniencia(todos los niños nacidos enun determinado período en unamaternidad concreta). Este tipo dediseño permite al investigador:– Comparar los grupos según el tipode alimentación.– Conocer las características de losabandonos.– Asegurar la detección del efecto,por métodos idénticos, en ambosgrupos.– Controlar adecuadamente la confusióny otros sesgos.• En los estudios de cohortes anidadosse elige una cohorte de estudio (niñosde colegio, estudiantes de una universidad)en la que se mide el efectodeseado prácticamente de formainmediata a la selección de la muestra,recogiéndose los datos de alimentaciónde forma retrospectiva delas historias clínicas, los registros desalud, etc. Este tipo de estudio es másrápido y fácil de realizar y permite elciego del investigador sobre el resultado.Sin embargo, el sesgo de recuerdoy de registro pueden llegar a sermuy importantes y difíciles de controlar,así como el sesgo de selecciónsi la muestra elegida resulta diferentede la población general.• En los estudios de casos y controlesse selecciona una muestra de casos(mujeres con cáncer de mama) y unamuestra de controles (mujeres concaracterísticas idénticas en determinadasvariables pero sin cáncer). Losdatos sobre alimentación se recogende forma retrospectiva. Tienen unautilidad fundamental a la hora deestudiar enfermedades poco frecuentes,por ejemplo, ¿protege elamamantamiento frente al cáncer demama? Sin embargo es el tipo dediseño que tiene mayor riesgo de sesgos(de recuerdo, de registro, deselección de controles, etc.) y en elque es más difícil el control de lasvariables de confusión.• En los estudios ecológicos se observala distribución de una determi-

432 Lactancia materna: Guía para profesionalesnada enfermedad o factor en diferentespoblaciones y se compara conlos datos globales sobre lactancia.Tienen muy poco valor para estudiaruna relación causal ya que es imposiblecontrolar la influencia demuchos otros factores, aunque puedenorientar como una primera aproximacióna un problema nuevo.3. Si lo que se desea es evaluar los efectosde una intervención de promoción oapoyo a la lactancia:• El ensayo clínico con asignación aleatoriaal grupo de intervención o alde no-intervención es el deseable eneste caso. En los estudios de lactanciaes difícil realizar un ensayo dobleciego pero, al menos, es aconsejableque el investigador que recoge losdatos sobre alimentación desconozcael grupo asignado, para evitar sesgos.Es importante controlar las posiblesvariables de confusión.• En el estudio cuasi experimental laasignación no es aleatoria y se utilizala evaluación pre y post aplicación.Hay que tener en cuenta laposible acción simultánea de factoresajenos sobre los resultados obtenidos.La selección y el tamaño muestralLa fiabilidad de un estudio puede verseafectada por el error introducido al seleccionarla muestra. Cuando la selección dela muestra no se realiza de forma aleatoriaes posible introducir un error sistemáticoo sesgo (de selección) que desviaría losresultados en una dirección determinada,diferente de la real. Por ello es aconsejablerealizar una selección aleatoria. La probabilidadde error en este caso es conocida yse puede controlar con métodos estadísticos.Este tipo de error viene condicionadopor el tamaño de la muestra. Es el erroraleatorio. El cálculo del tamaño muestralse realiza teniendo en cuenta el grado deerror aleatorio (debido a la elección al azarde los participantes en el estudio) que sequiere asumir:a. Error aleatorio o error alfa: señala laprobabilidad de aceptar como real unefecto que se debe sólo al muestreopero no se da en la población. Si la probabilidad(p) de que el efecto encontradose deba sólo al azar es menor deun 5% (

Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos433En un estudio sobre desarrollo intelectualy lactancia, los autores no detectarondiferencias estadísticamente significativasen el desarrollo intelectual (medidocon el test de Bayley) entre niños amamantadosy no amamantados. Sin embargo,los grupos de comparación eran de 18y 21 niños. Para poder detectar una diferenciade 5 puntos (que consideráramosclínicamente significativa) con una probabilidadde error beta del 0,20 (20%, de nodetectar la diferencia) este estudio con unerror alfa = 0,05 bilateral y un poder del80%, precisaba al menos 142 niños encada grupo. Para detectar diferencias menoresde 5, los grupos hubieran debido seraún más numerosos.La población dianaEs importante tener siempre en cuentala población diana de un estudio a la horade generalizar los resultados. Por ejemplo,los resultados obtenidos en un estudio deprematuros no pueden sin más generalizarsea la población de niños a término,dadas las diferencias en el grado de madurezneurológica y de desarrollo cerebral.El control de sesgos yvariables de confusiónAl analizar la relación entre la lactanciamaterna y la salud, los éxitos de unaintervención de promoción de la lactanciao que induce a algunas madres a amamantardurante meses, es importante reconocerque existen numerosos factores quepueden alterar la relación observada entrela lactancia materna y el hecho estudiado.En cualquier tipo de estudio se encuentranfactores (variables) que al estar relacionadosa la vez con la lactancia maternay con el hecho que se estudia, oscurecenla relación o la alteran de modo que,aún existiendo, no se encuentra (falta sensibilidad,no será significativa siendo cierta)o se encuentra sin existir (falta especificidad,será significativa sin ser cierta).Estos factores que se introducen en la relaciónson los sesgos y las variables de confusión.1. El sesgo (bias en la literatura inglesa)es cualquier tendencia en la recogidade datos, el análisis, la interpretación,la publicación o la revisión de los mismosque llevan a conclusiones sistemáticamentediferentes de la verdad.a. Tipos de sesgos: la clasificación másexhaustiva de sesgos la publicó Sacket.Algunos sesgos frecuentes en losestudios de lactancia son:• El sesgo de selección: si en unaencuesta sobre lactancia los datosse recogen entrevistando a lasmadres que acuden en una semanaa la consulta del pediatra, seobtendrá una incidencia de lactanciapor debajo de la real, ya queen la muestra habrá muchos másniños de biberón, que son los quetienen más riesgo de enfermar. Sesgode selección por no respuesta:un alto porcentaje de no participaciónpuede invalidar los resultadosdel estudio (en general seacepta como válida una participaciónde al menos el 89%).• El sesgo de información/observaciónafecta a la recogida de datos.

434 Lactancia materna: Guía para profesionalesCuando el encuestador o investigadorconoce a qué grupo pertenececada caso, esto puede alterarsu interpretación de los resultados;cuando la definición de lactanciaes imprecisa y se clasifican comoamamantados al pecho lactantesque sólo iniciaron la lactancia alnacimiento pero no tomaron másde 15 días, el potencial beneficiopuede aparecer falsamente disminuidoya que algunos o muchosniños no tomaron casi leche materna.Un sesgo de información-clasificaciónfrecuente en los estudiosde lactancia es el que se produceal clasificar en el mismo grupo alos lactantes alimentados con lactanciamaterna exclusiva y mixta.Este error de medición produciráuna estimación a la baja del efectoreal, o un error al alza sobreestimandola prevalencia o la duraciónde la lactancia materna.b.El control de los sesgos ha de hacersecon un diseño cuidadoso del estudio(con selección muestral aleatoria,con diseños doble o simple ciego,entrenando entrevistadores y utilizandocuestionarios validados, etc.)porque no pueden ser controladosposteriormente con el análisis estadístico.1.Cómo evitar sesgos de observación:estudios a doble o simple ciego.Es importante que los observadoresdesconozcan el grupo al quepertenece cada niño entrevistadoo seguido, de manera que no seintroduzcan sesgos del investigador.El estudio doble ciego es aquelen el que ni los investigadores nilos participantes conocen a quégrupo pertenece el lactante pero esimposible en un estudio sobre lactanciaya que, las madres al menos,conocen la alimentación que dana sus hijos. Por ello se realizanestudios simple ciego (el observadorno conoce a qué grupo perteneceel lactante). En este caso esimportante controlar que los datossobre el efecto que se estudia seextraigan de una fuente diferentea los padres. Por ejemplo, si paraestudiar la relación entre lactanciamaterna y desarrollo intelectual seles requieren a los padres las notasescolares en matemáticas y ademásse les pregunta si tomaron lechematerna o no, es posible que elrecuerdo de algunas madres se veamodificado al atribuir unos malosresultados a un escaso aporte deleche materna; ello modificaría surespuesta y podrían referir duracionesde la lactancia inferiores alas reales en esos niños.2.Cómo evitar sesgos de informaciónen la recogida de datos.Para evitar las divergencias entreobservadores o instrumentos demedida es importante que losdatos se recojan con cuestionariosvalidados y con entrenadores bienadiestrados. La forma de preguntarpuede inducir la respuesta enun sentido u otro. La misma preguntahecha a la misma persona

Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos435por dos encuestadores diferentesdebería obtener la misma respuesta.La recogida de datos por laenfermera o pediatra del niño puedetener el problema de falseo dela información real si la madre noestá siguiendo las recomendacionesque previamente se le dieron(sesgo del observador). Es importanteque las preguntas se realicende forma estándar y que los cuestionarioshayan sido validados. Unejemplo de unificación de encuestadorespuede verse en el estudioPROBIT.2. Las variables de confusión son factoresque están relacionados con lasvariables objeto de estudio y con la lactanciay falsean los resultados, de modoque la relación que se observa en elestudio no se debe a la lactancia sino ala variable de confusión (al menos enparte).El control de las variables de confusiónen los estudios de observación no puedehacerse con el diseño del estudio oel tamaño de la muestra. Es necesariorecoger información sobre estas variablesy controlarlas, posteriormente, contécnicas de análisis estadístico multivariante,que son capaces de medir elefecto de cada variable individual independientementedel efecto de las demás.Por ejemplo, al investigar la relaciónentre lactancia materna e inteligenciahay dos factores que es necesario controlar:primero, el nivel socioeconómicoy cultural de los progenitores (queinfluye en la elección del método de alimentacióny en el nivel intelectual dellactante) y segundo, la calidad y cantidadde estímulo que recibe el lactante(el estímulo influye en el desarrollo intelectualy es posible que las madres queamamantan sean madres más sensibilizadasy más estimuladoras de susbebés). Cuando estos factores no secontrolan mediante recogida de datosal efecto y posterior control estadísticocon técnicas multivariantes, es posibleque los datos del estudio no seanválidos.El análisis de los resultadosDentro de cada estudio, es necesarioutilizar técnicas estadísticas apropiadas yfundamentar las conclusiones en los resultadosobtenidos.El análisis estadístico nos ofrece diversosmodelos matemáticos que son comoesbozos de la realidad a estudiar y que, si seajustan bien a los hechos, pueden ayudar aresolver las dudas sobre la verdad de la hipótesisa estudio. Es importante comprobarque los datos a analizar cumplen los requisitosque la prueba estadística empleadarequiere, ya que si no los cumple, los resultadosobtenidos no serán válidos.El análisis descriptivo: frecuencias ymedias que se utilizan para describir lasituación.• Las técnicas de análisis univariante,deben utilizarse como una primeraaproximación a la relación de estudio,para la comparación de variables entrelos grupos de estudio, etc. Por ejemplo,madres fumadoras vs. tipo de lactancia,edad de la madre vs. duración dela lactancia, etc.

436 Lactancia materna: Guía para profesionales• Las técnicas de análisis multivariante,se utilizan para analizar la relación dela variable de estudio con el efecto, controlando(ajustando) el efecto de lasdemás. Su aplicación es esencial paracontrolar las variables de confusión.La no utilización de este tipo de análisispuede ser la causa de encontrarresultados dispares al analizar la relaciónentre el nivel de estudios de losprogenitores y el inicio de lactanciamaterna, en algunos estudios.Conclusiones de los autoresCualquier estudio debe ser revisado a laluz de los estudios anteriores sobre el tema.¿Son los resultados consistentes con otrosde estudios similares?¿Cuál es la fuerza ycómo de específicas son las relaciones halladasentre los factores y la variable respuesta?¿Tienen sentido biológico las conclusiones?¿Tienen autores o editores algúninterés en que los resultados del estudio seanen una u otra dirección? En los estudios delactancia es importante que los autoreshagan explícito si existe o no compromisocon la industria de alimentos infantiles.METAANÁLISISEl metaanálisis es una técnica de apariciónreciente que se basa en la recogidasistemática de la evidencia disponible sobreuna pregunta determinada. Tras seleccionarlos estudios sobre la base de un análisisminucioso de la metodología empleada,realiza un análisis estadístico sobre elconjunto de datos obtenidos válidos. Losmetaanálisis más recientemente publicadossobre lactancia materna son los de Jainy Collaborative Group on Hormonal Factorsin Breast Cancer.MEDICINA BASADAEN LA EVIDENCIALa medicina basada en la evidencia tratade contestar preguntas sobre diagnóstico,tratamiento o actividades de promocióno prevención, tras reunir la evidencia científicadisponible (después de una búsquedasistemática y exhaustiva y un análisisminucioso de la metodología y los resultadosencontrados). El grupo de ColaboraciónCochrane realiza revisiones sistemáticassobre diversas cuestiones y sus publicacionesestán recogidas en discos y tambiénson accesibles vía Internet en la dirección:www.cochrane.org y www.updatesoftware/cochrane/abstract.htm.Ambosestán accesibles en la actualidad, desde lapágina web de la AEP: www.aeped.esPROPUESTA PARA LAREALIZACIÓN DE ENCUESTAS DELACTANCIA CON EL OBJETIVO DEMONITORIZAR LA MISMA OREALIZAR EVALUACIONES DEINTERVENCIONES LOCALESEl Comité de Lactancia de la AEP haelaborado la siguiente propuesta de estudioque permite realizar una encuesta sencillaque pueda servir de base para el diseñode futuros estudios epidemiológicos delactancia materna y facilita la comparación

Investigación en lactancia materna, aspectos metodológicos437de datos a nivel nacional e internacional,así como la monitorización y evaluaciónde los resultados de los programas que sepongan en marcha.La monitorización de la lactancia conesta propuesta permitiría:1. Obtener un conocimiento bastante precisode la prevalencia de la lactanciamaterna en niños españoles, tambiénpor Comunidad Autónoma o de formalocal.2. Si se realiza con periodicidad, podermantener monitorizada la prevalenciade lactancia materna a nivel estatal y/oautonómico y/o local.3. Poder investigar la relación que existeentre diferentes factores y la duraciónde la lactancia materna, si se recogenestas variables, además de los datos delactancia (p. ej., trabajo materno, pesoal nacimiento, hábito tabáquico materno,etnia, etc.).4. Valorar la necesidad de campañas depromoción y puesta en marcha de programasde apoyo dirigidos a grupos deriesgo concretos, así como evaluar laefectividad y eficacia de los mismos.Población de estudioSe propone un estudio transversal conniños menores de 2 años, nacidos en España.Selección de la muestraPara obtener datos representativos detoda España, calculando una prevalenciadel 50% (caso más desfavorable), paraobtener resultados con una precisión de± 5%, con una probabilidad de error alfap = 0,05, y una probabilidad de error betadel 5%, son precisos 450 niños (seleccionadosaleatoriamente entre todos los niñosespañoles) para cada intervalo de edad enel que se quiera conocer la prevalencia deLM. Para obtener datos representativos decada Comunidad Autónoma, deberán serseleccionados de la misma manera 450niños en cada Comunidad Autónoma.CuestionarioPuede utilizarse el cuestionario del programaLACMAT 3.3 diseñado por losDres. Marcelo Jaquenod y Fernando Vallone,que es fácilmente adaptable a España.Este programa es gratuito y está disponibleen la página de la Sociedad Argentinade Pediatría (www.sap.org.ar).Para la obtención de los índices de lactancia,esta encuesta propone 4 sencillaspreguntas de alimentación:En el día de ayer su hijo tomó:• pecho sí no• otra leche sí no• otro líquido sí no• otro alimento sí noEstas preguntas se realizarán en elmomento en que se pretenda hacer la valoración(por ejemplo, al alta hospitalariao en la visita de los 6 meses, etc.) y losdatos se registrarán, bien de forma continuao bien durante 1 o 2 meses cada ciertonúmero de años. Además debe registrarsela fecha de la encuesta, la fecha denacimiento, el centro de encuesta y el sexodel encuestado.

438 Lactancia materna: Guía para profesionalesEl programa propuesto para el análisisy procesado de los datos es Epi Info,programa de dominio público diseñadopor el Centro para el Control de Enfermedadesde Atlanta (CDC) de especial utilidadpara la Salud Pública. Está disponibleen www.cica.es/epiinfo.Fuentes de información ytécnicas de mediciónLa manera más adecuada de obtener losdatos es captar la población a estudio a travésde los datos del programa nacional descreeening neonatal de metabolopatías yaque es la mejor manera de obtener unamuestra representativa de la población. Paraello es necesario tener acceso (en el plazoadecuado) a los listados de recién nacidos,para la selección aleatoria de la muestramediante una tabla de números aleatorios.La encuesta puede realizarse telefónicamenteo personalmente y debe ser llevadaa cabo por un encuestador entrenadoal efecto.La recogida de datos puede hacersedirectamente en ordenador, mediante programaLACMAT 3.3 o mediante cuestionario.BIBLIOGRAFÍACattaneo A, Quintero S. Epidemiología de lalactancia materna en Europa. Situación generaly problemas metodológicos. En: Aguayo J.La lactancia materna. Universidad de Sevilla,2001; 329-340.Collaborative Group on Hormonal Factors inBreast Cancer. Breast cancer and breastfeeding:collaborative reanalysis of individual data from47 epidemiological studies in 30 countries, including50302 women with breast cancer and96973 women without the disease. Lancet2002; 360:187-95.Conclusiones y recomendaciones de la reuniónconsultiva de expertos acerca de la duraciónóptima de la lactancia natural exclusiva. Ginebra,28-30 marzo 2001. A54/INF.DOC./4.JainA, Concato J, Leventhal JM. How Good isthe Evidence Linking Breastfeeding and Intelligence.Pediatrics 2002; 109: 1044-1053.Kramer MS, Chalmers B, Donet ED, DevkovskayaZ, Dzikovich I, Shapiro S et al. Promotionof breastfeeding intervention trial (PRO-BIT). A randomised trial in the republic of Belarus.JAMA 2001; 285: 413-420.Leeson CPM, Whincup PH, Cook DG, MullenMJ, et al. Cholesterol and arterial distensibilityin the first decade of life. A population basedstudy. Circulation 2000; 101: 1533-8.Resolución de la 54ª Asamblea Mundial de laSalud. Nutrición del lactante y del niño pequeño.Organización Mundial de la Salud. WHA54.2, 18 May 2001.Sacket DL. Bias in analytic research. Journal ofChronic Diseases 1979; 32: 51-63.WHO. Division of diarrhoeal and acute respiratorydisease control. Indicators for assessingbreastfeeding practices. Geneva:WHO/CDD/SER/91.14.

Indice de materiasAAbsceso mamario, 239Absentismo laboral, 121Aceite, 358Ácido láctico en lechematerna, 241Ácidos grasos, 67Ácidos grasos de cadena larga,227Ácidos grasos poliinsaturadosde cadena larga, 67Acoplamiento boca-pecho,184Acreditación IBCLC, 149Acrodermatitis enteropática,281Administración leche extraída,214AEP en la WEB, 420África, incidencia, 32Ahorro, 121Alcohol, 114, 228, 401Consumo de, 356Masaje con, 358Alemania (incidencia), 33Alergia, 131, 358Alergia proteínas leche vaca,131Alfa-1-antitripsina, 64Alfa-lactoalbúmina, 64Alimentación complementaria(AC), 287Alimentación pretérmino, 95-106Alimentos complementarios, 256Bebidas azucaradas, 299Carnes, 290Cereales, 291Componentes (AC), 290Consistencia, 290Fruta, 290Huevos, 290Incorporación, 290Pescados, 290Verduras, 290Alimentos prelácteos, 131Almacenamiento lecheextraída, 212Alojamiento conjunto, 132,182Alta de maternidad, 218Información básica, 218Signos de riesgo, 219Alvéolos, 47Amigdalitis, 115Amilasa, 64Amnioácidos esenciales ycondicionalmenteesenciales de la lechehumana, 63Análisis multivariante, 33Anatomía, 48, 49Anfetaminas, 402Anticolinérgicos, 270Anticoncepción, 244Anticoncepción deemergencia, 247Anticoncepción hormonal,247Aportes nutritivos y calóricosen leche materna, 97, 98Apoyo institucional ylactancia (ver IHAN), 388Apoyo, madre trabajadora,pediatra, 296Aréola, 47Asia (incidencia), 32Asma, 309Australia (incidencia), 33Autoevaluación, 369BBaby Milk Action, 19Báltinos, estados, incidencia,32Bancos de leche, 216Bancos de leche, Brasil, 204Bélgica (incidencia), 33Beneficios leche materna enpretérminos, 97

440 Lactancia materna: teoría y prácticaBeta-casína, 64Biodisponibilidad defármacos, 399Bomba de estracción de leche(ver extracción yconservación de lechematerna), 101-103Brucelosis, 110CCafeína, 114, 228Calcio, 227, 229, 276Calcio, fósforo, 68Calentamiento leche materna,213Calidad de la leche, 355Calostro, 59Canadá (incidencia), 33Cáncer, 108, 112Cáncer de mama, 112, 120,308Cáncer de ovarios, 120Cannabis, marihuana, 402Capacitación personal salud,126, 127Cardiopatías, 305Cardiopatía congénita ylactancia, 312, 314Caribe, incidencia, 32Caries, 361Caries biberón, 134Caseína de la leche humana,63CEE, incidencia, 32Celiaquía, 280Cerveza, 351Cinc, 273, 276, 303Cirugía mamaria, 308Citokinas, 65Citomegalovirus, 109Cloro, 49Cobre, 69Cobre, fósforo, magnesio yzinc, 227Cocaína, 402Código de comercialización,172Código de la industria, 377-389Código Internacional deComercialización deSucedaneos de Lechematerna, 9, 19Col, hojas de, 359Colecho, 133, 250, 265Colesterol, 67Cólicos, 268, 357, 362Colitis ulcerosa, 307Colocación correcta, 130Comité de Lactancia Maternade la AEP (encuestaprevalencia), 33Comportamiento (del bebé),190Composición lechepretérmino, 100ComunicaciónConceptos generales, 159No verbal, 160, 161Conchas formadoras delpezón, 116Condiciones de trabajo, 394Confusión del pezón, 103,193, 194Congestión mamaria, 284Congreso de los Diputados,367, 375Consejera de lactancia, 149Conservación leche extraída,213Contacto físico (con el bebé),182Contacto piel con piel, 128,176Actitud del RN, 177Beneficios, 177, 179Duración recomendada,176Succión correcta, 176,177, 179Temperatura del RN, 177-179Contacto piel-piel (vercuidados canguros), 95,99, 101, 103, 104Contacto precoz, 128, 176Contaminantes ambientales,402Contraindicaciones de lalactancia materna, 107Controlar la ingesta, 218Convención sobre losDerechos del Niño, 172Corticoides, 52, 53Coste económico, 79Crecimiento, 155Crisis de crecimiento, 250Criterios de Wessel, 268, 272Cromo, manganeso yaluminio, 69Cuidado pezones, 231-235Cuidados canguros (vercontacto piel-piel CPP),101, 102Cultura del biberón, 29Cumbre Mundial, 172Curvas de referencia,objeciones, 154Checoslovaquia (incidencia),33Chupete, 134, 193Introducción del, 193Declaración conjunaOMS/UNICEF, 172DDeclaración de Innocenti, 172Déficit neurológico ylactancia, 318Desarrollo intelectual, 81Desarrollo, países en,incidencia, 32

Índice de materias441Descando de la madre, 182Descongelar leche materna,213Desnutrición materna, 227Despertares nocturnos, 263,265Destete, 86, 89, 90Causas, 300Definición, 36, 299Forzado, 299Inicio apropiado, 299Lactante prematuro, 303Precoz, 299Progresivo, técnica, 302Riesgos salud lactante,301Riesgos salud madre, 301Diabetes, 56, 307Diabetes mellitus, 116Diabetes tipo 1, 131Diarreas, 115, 117Dieta, 226, 227, 242, 273Dieta adelgazamiento, 229,361Dieta de la madre, 356Diez pasos (pruebascientíficas), 125Dinamarca (incidencia), 33Disfunción motora oralprimaria, 191Disfunción motora oralsecundaria, 192Disfunción motora oral, 191Displasia broncopulmonar,321Dispositivos intrauterinos, 246Dolor de pezón, 284, 359, 360Domperidone, 329Donaciones de fabricantes odistribuidores, 393Drogas, 108Drogas de abuso, 402Duración de las tomas, 182,250EEjercicio de Hoffman, 116Ejercicio físico, 241, 242, 274,355Embarazo, 116Educación, 174Información, 174Preparación de lasmamas, 175Embolismo pulmonar, 309Empatía, 165Encuesta tipo para estudios delactancia, 436Enfermedad de Crohn, 307Enfermedad de Chagas, 110Enfermedad de la orina dejarabe de arce, 113Enfermedad de Lyme, 110Enfermedad fibroquística demama, 116Enfermedades crónicas, 80, 112Enfermedades del lactante ylactancia, 278Ensayo clínico, 432Enterocolitis necrosante ylactancia (protección), 96,98Enterocolitis necrosante, 320Entorno laboral, 294Espacio, 295Horarios, 295Planificación, entorno,295Planificación, postparto,297Planificación, preparto,296Tóxicos, 294Entrevista clínica, 163Entuertos, 119Envases leche extraída, 212Enzimas, 70Epidemiología, 31Herramientas, 40Epilepsia, 309Epitelio secretor, 49Error aleatorio, 432Esclerosis múltiple, 309Escocia (incidencia), 33Escucha activa, 164España (incidencia), 33España (prevalencia), 33Especificidad, 433Estados Unidos (incidencia),33Estrategia Mundial, 172Estrategias técnicas en lacomunicación, 165Estudio cuasi experimental,432Estudio DARLING, 154Estudio de casos y controles,431Estudio de cohortes, 431Estudio de cohortes anidados,431Estudio OMS, 154Estudio PROBIT, 155Estudios de lactancia, tipos,427Estudios ecológicos, 431Etiquetado de preparados decontinuación, 391Etiquetado de preparados paralactantes, 391Europa (incidencia), 33Evaluar la toma, 283Extracción de leche, 130Frecuencia aconsejada,204Indicaciones, 203Inicio, 206Lugar, 205Medidas higiénicas, 204Problemas, 215Recipientes, higiene, 204Relajación, 205Técnicas estimulación, 205

442 Lactancia materna: teoría y prácticaExtracción manual, 206Técnica (otras), 207Técnica Marmet, 207Tiempo de extracción,208Extracción mecánica, 208Extracción y conservación deleche materna, 102-104ExtractoresEléctricos, 210Mecánicos, 209Tipos, 208FFactores de crecimiento, 65,70Factores de riesgo paralactancia artificial, 34Factores de riesgo, 283Fenciclidina, 402Fenilcetonuria, 113, 280Fiabilidad, 428Fibroadenoma de mama, 116Fibrosis quística, 280FIL (feedback inhibitor oflactation), 53Fisura palatina (ver labioleporino), 312, 315-317Fitoterapia, 352Flora intesinas, 320Flúor, 227Formación de profesionales,142Foros de lactancia, 339Fortificadores, 276Fortificantes de leche humana,96, 99Fosfolípidos, 66Fósforo, 276Francia (incidencia), 33Frases R (frases de riesgo),403Frecuencia de tomas, 27, 250,360GGalactagogos, 260Extracción, 216GalactóforosConductos, 47Senos, 47Galactorrea, 329Galactosemia, 108Gastroenteritis del lactante ylactancia, 279Glándulas de Montgomery,231-233Grietas, 233-235Causas, 233Confusión, 233Chupete, 233del pezón, 196-198, 200,204Frenillo labial, 233Frenillo lingual, 233Posición, 233-235Tetinas artificiales, 234Tratamiento, 234Grupos de apoyo, 89, 135,232Grupos de apoyo a lalactancia materna, 147Guías Clínicas, evaluación,420Guías de Práctica ClínicaDefinición, 419En la WEB, 420HHabilidades del buencomunicador, 164Haptocorrina, 64, 65Hepatitis A, 115Hepatitis B, 115Hepatitis C, 109Herbolario, 113Heroína, 402Herpes simple, 109Hidrolizado de caseína, 270Hierro, 68, 273, 275Hipertensión arterial, 306Hipertiroidismo, 308Hipogalactia, 28Ayuda, 259Causas, 258Criterios, 258Extracción prolongada,216Hipoglucemia, 131Hipotiroidismo, 307Hipotonía y lactancia, 312,313, 318Homeopatía, 352Horario a demanda, 181Hormonas, 70Hospitalizacíon del lactante ylactancia, 279Huelga de lactancia, 302IIBFAN, 19, 24IctericiaFase tardía, 201Fase temprana, 200Fisiológica, 131Fisiológica exagerada, 200Fototerapia, 201Manejo, 201Por lactancia materna,200, 201Prevención, 201IHAN, 37, 171Implante mamario de silicona,116Implantes intrauterinos, 246Incidencia baja, 32Inconvenienes de la LA, 77Para el sistema digestivo,78Incubadora, 320, 322, 323Indicadores, 39Índice de alimentacióncomplementaria, 40

Índice de materias443Índice de lactancia naturalContinua, 40Exclusiva y predominante,39Índice de lactancia naturalexclusiva, 39Índice leche/plasma, 400Infección por HIV/SIDA,306Infecciones maternas, 306Infecciones respiratorias dellactante, 279Infodoctor, 420Información sobrealimentación de lactantesy niños de corta edad ,392Informe mucial UNICEF, 31Infusiones, 351, 402Ingesta de líquidos, 225Ingurgitación mamaria, 196,199, 200Ingurgitación, 199, 236Iniciativa Hospital Amigo delos Niños (IHAN), 10,172, 176, 194, 379Inmunoglobulinas en la lechematerna, 64Insulina, 52, 53Insulina y lactancia, 307Intervención quirúrgica dellactante, 279Intolerancia a las proteínas deleche de vaca, 196Intolerancia congénita a lalactosa, 280Investigación cualitativa, 427Irlanda del Norte (incidencia),33Irritabilidad (del bebé), 190Italia (incidencia), 33KKapa-caseína, 64LLabio leporino, 312, 315-317Lacancia inducida, 329LACMAT, encuesta, 40LactanciaA demanda, 27, 133, 259Artificial, historia, 17Comparitda, 329En el siglo XX, historia,21En España, siglo XX, 23En tándem, 89, 116, 329Lactancia maternaCompleta, definición, 36Exclusiva, 287Exclusiva, definición, 36Parcial, definición, 36Predominante, definición,36Duración, historia, 19Lactancia materna prolongadaBeneficios para lasmadres, 88Beneficios psicológicos,88Cáncer de mama, 88, 89Caries, 87, 88Contaminación química,88Definición, 85Desarrollo cognitivo, 88,92Diabetes, 87Duración, 85Factores culturales, 85, 93Inconvenientes, 85, 89Obesidad, 87Ventajas, 86Lactancia mercenaria, 11-16Lactancia y embarazo, 88, 89Lactante inapetenteDespués del parto, 253Lactancia tardía, 254Lactoalbúmina, 65Lactoferrina, 64Lactogénesis, 45Lactógeno placentario, 51Lactoperoxidasas, 65Lactosa, 65Lanolina, 231Latinoamérica, incidencia, 32Leche de madre de prematuroBeneficios, 320Procesamiento, 320Leche de pretérmino, 62Leche de soja, 270Leche de transición, 60Leche madura, 61Legislación española, 391Leptina, 87Leucinosis, 113Liga de la Leche Internacional,32Liga de la Leche, 9Lipasa, 64Lípidos, secreción, 50Liposolubilidad de fármacos, 400Líquidos, 349Lisozima, 64Llanto, 267Del bebé, 190Recién nacidos, 129Lóbulo, 47LSD, 402Luxemburgo (incidencia), 33MMadreAcostada, 187Adolescente, 230Con anemia ferropénica,230Con desnutrición crónica,230Con gastroenteritis odiarrea aguda, 230Con intolerancia alactosa, 230

444 Lactancia materna: teoría y prácticaLacto-ovo-vegetariana,230Obesa, 230Sentada, 187Vegetariana estricta, 230Maloclusión dentaria, 134Mama dolorosa, 232Mamoplastias, reducción, 308Masajes pezón, 231Mastitis, 116, 199, 237, 308Infecciosa, 238No infecciosa, 238Recurrente, 239Maternidad científica, 8Medicamentos a tomar conprecaución, 404Medicamentoscontraindicados enlactancia, 404Menstruación, 116Metanálisis, 436Metoclopramida, 333Método de la madre canguro(MMC), 322, 323Beneficios, 322Definición, 322Duración, 323Instauración, 322Recomendacionesprácticas, 323Método MELA o de laamenorrea de la lactancia,245Método sintotérmico, 246Métodos de barrera, 246Miastenia gravis, 112, 309Miastenia neonatal transitoria,112Minerales, 226, 273Monitorización, 31, 32Sistema, encuestas, 40Montgomery, tuberculos, 47Morgani, tuberculos, 47Mucinas, 63MúltiplesLactancia materna en,326Lactancia simultánea, 326Producción de leche en,326NNeoplasias, 306Nerviosismo de la madre, 357Nicotina, 114Nitrógeno no proteico, 62Nodrizas, 11-13, 15, 16Noruega (incidencia), 33Nucleótidos, 70Nuevas curvas de referencia,157Nutrición enteral mínima(NEM), 99, 100OObesidad, 56Observación de una toma, 186Obstrucción de conductolácteo, 237Oligosacáridos, 65OMS, 31, 171, 377-379, 386Oriente (Medio Oriente,)incidencia, 32Oxitocina, 51, 52PPacífico, incidencia, 32Padres, 362Países Bajos (incidencia), 33Paludismo, 115Paracelular, canal, 49Parotiditis, 115Parto por cesárea, 179Parto vaginal, 178Patología materna, 305-311Patología psiquiátrica, 309Pérdida de peso en la madrelactante, 242Pérdida de peso, 195Permiso retributivo, 395Petidina, 129Pezón, 45Doloroso, 196, 197, 215Invertido, 116, 196, 197,231, 232Plano, 116, 196, 197,231, 232Preparación prenatal, 128Pezoneras, 197, 198, 234, 235pH ionización de fármacos, 40Pico, tiempo máximo, 400Piercing, 116Plantas medicinales, 402Plomo y cadmio, 69Población diana, 433Poder estadístico, 432Polonia (incidencia), 33Portugal (incidencia), 33Posición de amamantamiento,184Posición de canasto o defútbol americano, 188Posición de cuna cruzada, 187Posición tradicional o de cuna,187Posición, posturas al pecho,198Posturas maternas, 187Prematuro, 320-323Con reflejo de succión, 324Sin reflejo de succión, 324Retinopatía del, 321PrenatalEducación, 128Preparación, 127Prevalencia, 33Bajo peso al nacimiento, 37Comunidad Valenciana, 37Edad materna, 35Formación personalsanitario, 38Hermanos, 35

Índice de materias445Hospitales, 36, 37Información prenatal, 36Nivel de estudios, 35Paquetes regalo, 36Parto gemelar, 36Política sanitaria, 38Problemas perinatales,37Sexo del lactante, 36Tipo de parto, 37Trabajo, 35Previnfad, 420Primera visita, 282Problemas tempranos de lasmamas, 196-200Progesterona, 52, 53Prolactina, 51Prolactinoma, 108, 114, 116,308Promoción de la lactancia,141Promoción y pediatras, 144Propiedades, pérdida poralmacenamiento, 214Proteínas, 62Proteínas de la leche humana,62Proteínas plasmáticas, uniónde fármacos, 400Proyecto AGREE, 424Publicidad, 391Publicidad de los preparadospara lactantes, 391QQuistes benignos de mama,116RRadiofármacos, 310Tiempos de esperaaconsejados antes devolver a amamantar,405Radiografías,TAC,Exploraciones a lamadre, 401Radionúclidos, 401Recién nacidoDe muy bajo peso(RNMBP), 95, 97-102Extremadamente bajopeso (RNEBPN), 95,97, 104Recomendacionesinternacionales, 31Recuerdo de 24 horas, 429Reglamentación Técnico-Sanitaria específica de losPreparados para lactantesy Preparados decontinuación, 391Reino Unido (incidencia), 33Relactanción, 329Resfriado, 115Retención de leche, 235Riesgo de infecciones, 78Ritmo circadiano, 264Rooming-in, 250Rousseau, Jean Jacques, 14Rubéola, 115Rumanía (incidencia), 33SSabor de leche, 355, 357Salmonelosis, 115Sarampión, 111Secreción, de leche, 50Selección muestral, 432Selenio, 69Semivida de eliminación defármacos, 400Sensibilidad , 433Sepsis, 110SesgoDe información, 433De recuerdo, 429De registro, 431De selección, 431De selección, definición,433Definición, 433Sífilis, 109Signos de amamantamientoineficaz, 283Signos de hambre, 250Simeticona, 270Síndrome de Down, 312, 313Síndrome de la muerte súbitadel lactante, 79, 265Síndrome de Sheehan, 308Síntesis de leche, 50Situaciones especiales ylactancia, 318Sodio, 49Sorano de Éfeso, 11, 14, 16Subida de leche, 54, 194Retraso, 194Succión, 48, 49No nutritiva, 96, 100Patrón de succión ylactancia enpretérminos, 101Precoz, 128Tipos, 250Suecia (incidencia), 33Sueño del bebé, 262, 264Sulpiride, 333Suplementadores, 214, 333Suplementador de lactancia,273Suplementos, 131, 193, 275,195Administración de, 193Abandono precoz, 132TTabaco, 114, 355, 401Tamaño pezones, 232Técnica de alimentación convaso, 101, 103

446 Lactancia materna: teoría y prácticaTécnica lactancia, 130Temperamento (del bebé), 190Temperamento, 261, 262, 268Temperatura conservaciónleche materna, 213Tetinas, 134, 193, 194Tiempo conservación lechematerna, 213Toxoplasmosis, 115Trabajo materno,repercusiones salud hijo,293Trabajo nocturno y horasextraordinarias, 394Trabajo, salud de la madrelactante, 294Trasplantes, 310Triglicéridos, 66Trombosis venosa, 309Tuberculosis, 110UUNICEF, 31, 171, 377-379,386VVaciado de leche, 54Vacuna de la hepatitis A, 115Vacuna de la hepatitis B, 115Vacuna triple vírica, 112Validez, 428Valor límite umbral ambiental(VLA), 403Variables de confusión, 433Varicela, 111Vínculo afectivo, 78, 122Virus de la inmunodeficienciahumana, 107Virus de la leucemia humanade células t, 107Vitamina, 69, 226, 273, 274Vitamina A, 226Vitamina B12, 274Vitamina B6, 274Vitamina C, 226, 274Vitamina D, 226, 275Vitamina E, 226Vitamina K, 226, 275Vitaminas del grupo B, 226Volumen de leche, 53, 55,241WWilliams, Cicely, 9YYatrogenia, 171Yodo, 69, 227, 230, 274ZZinc, 68