Descargar

Cáncer de PróstataDr. Luis Vallejo FernándezBecado Urología UVServicio de UrologíaHospital Carlos Van Buren

Introducción• Se origina a nivel deacinos o ductosglandulares• Topografía:• 75% zona periférica• 10-15% zona transicional• 15-20% zona central• Multifocal en 85% de los casos

Introducción

Importancia - Epidemiología• Problema de salud pública• 1º de los canceres genitourinarios• 2º cáncer más frecuente en el varón• Incidencia 170 x 100.000 y mortalidad 33 x 100.000(En USA)• Diagnóstico 85% tras los 65 años• 1.342 MUERTES en 2002 EN CHILE Y EN ASCENSO (1cada 6 horas)

Importancia - Factores de Riesgo• EDAD: ES MÁS IMPORTANTE FACTOR DE RIESGO. Cerca del 70% de loshombres mayores de 80 años presentan cáncer de próstata como hallazgoanátomo patológico.• GENÉTICOS: RIESGO 2 A 5 VECES MÁS EN PACIENTES CON FAMILIARESDIRECTOS CON CA PROSTÁTICO• ETNICOS: AFROAMERICANOS TIENEN MAYOR INCIDENCIA, HACENTUMORES DE MAYOR GRADO Y TIENEN MENOR SOBREVIDA QUEEUROPEOS-AMERICANOS. MAYOR INCIDENCIA EN ESCANDINAVOS.MENOR INCIDENCIA EN JAPONESES Y CHINOS.• NUTRICIONALES: INGESTA DE GRASAS SATURADAS AUMENTARÍARIESGO. INGESTA DE TOMATES, FRUTAS, VITAMINA E Y SELENIO LODISMINUIRIAN (EVIDENCIAS NIVEL 3-4)

Importancia - Epidemiología

Importancia - Epidemiología

Características Generales• En general, de crecimiento lento, dos años en promedioen duplicar su volumen.• Fuerte carga genética.• Hormono dependiente.• Quimioterapia RESISTENTE.• Puede demorar en promedio 10 años en matar a unapersona que lo padece

Cambios en el patrón depresentación• Envejecimiento de la población• Disminución de otras causas de mortalidad• Mejoras en las técnicas diagnósticas• Programas de detección precóz• Mayor información en la población de riesgo• Gran incremento de intervenciones quirúrgicasrealizadas sobre enfermedades benignas de lapróstata

Screening¿Por qué el cáncer de próstata es susceptible de una campaña de prevención?• Incidencia en aumento• Prevalencia elevada• Gran morbimortalidad• Impacto social• Lesiones premalignas (PIN, ASAP)

• Interrogantes:Screening• Tiene beneficios sobre la sobrevida?• Incide en la calidad de vida los tratamientos?• Existe una relación costo beneficio de losdiagnósticos?

Conclusiones de Screening• Algunas sociedades científicas recomiendanla realización sistemática de PSA anual entodos los hombres mayores de 50• Sin embargo:• Muchos de los cánceres detectados por este medio nuncase harían evidentes clínicamente tratar hombres poruna enfermedad que de la que “nunca se hubieranenterado”• La realización sistemática de PSA no ha demostradodisminuir la mortalidad por cáncer de próstata ???

Conclusiones de ScreeningPosición Sociedad ChilenaUrologíaCreemos, firmemente, que el valor actual del APE es incuestionable encontribuir al diagnóstico precoz de esta enfermedad y su real contribuciónla confirmaremos en estudios que completen más de 15 años deseguimiento. Concordamos plenamente con las recomendaciones de laAsociación Americana de Urología (AUA) y la Asociación Europea deUrología (EAU), en cuanto a solicitar este examen a todos los pacientes enriesgo de presentar cáncer de próstata y que se beneficiarían de sudiagnóstico y tratamiento precoz. Esto es, en general, un chequeoprostático anual a varones mayores de 50 años y a partir de los 40 años,en aquellos con antecedentes familiares de cáncer de próstata o razanegra.

Historia Natural• Comportamiento biológico variable eimprevisible• Transcurre desde formas histológicas noevolutivas hasta tumores hormono –independientes, de rápida evolución• Historia clínica prolongada

Diseminación• Continuidad/contigüidad• Local (TNM), invasión a espaciosextraprostáticos.• “zonas débiles”:• Pósterolateral (pedículos vásculonerviosos)• Base (conductos eyaculadoresvesiculas seminales y cuellovesical)• Apex (uretra y esfinter estriado)

Diseminación linfática• Ganglios:• Obturadores• Ilíacos internos y externos• Presacros• Retroperitoneales

Diseminaciónhematógena• Esqueleto axial:• columna,• pelvis,• cráneo,• costillas y• fémur proximal• Hígado• Pulmón• Encéfalo• Suprarrenales

Clínica• Los tumores localizados no dan síntomas, por lo quegeneralmente son ASINTOMATICOS CURABLES• Se hacen sintomáticos en estadío local avanzado y/ometastásico.

Clínica - Síntomas• Recordar que muchos síntomas puede ser concomitante con HPB Síntomasdel tracto urinario inferior (90%) “LUTS”• Hematuria (compromiso cuello vesical y uretra prostática)• Hematospermia (compromiso conductos eyaculadores)• Dolores óseos• Disfunción sexual eréctil

Clínica - Síntomas• Fracturas patológicas• Síntomas neurológicos compresivos• Dolor lumbar• Baja de peso• Incontinencia (Invasión esfínter / UOB)

• Se basa en 3 pilares:• Tacto Rectal (TR)Diagnóstico• Antígeno Prostático Específico (PSA)• Biopsia (BP)

Tacto rectal

Tacto rectalGenupectoralDecubitodorsal

Tacto rectalHallazgos:• Normal• Nódulos indurados• Asimetrías en la consistencia• Invasión capsular• “Pelvis congelada”

Clínica – Signos locales• El cáncer de próstata puede existir con un tactorectal “normal”: T1a- T1c• Si bien las anomalías en consistencia de lapróstata al tacto rectal sugiere la posibilidad decáncer de próstata, no necesariamentecorresponden a dicha patología. Existendiagnósticos diferenciales• El tacto rectal tiene una sensibilidad diagnósticabaja (70%), pero no despreciable

Estadificación clínica

• T1a: Hallazgo incidental en pieza deRTU Próstata 5%y/o alto grado• T1c: Hallazgo por PBP por PSA elevado

T2a• T2a: Afecta menos de la mitadde un lóbuloT2b• T2b: Afecta mas de la mitad deun lóbuloT2c• T2c: Afecta ambos lóbulos

• T3a: Tumor con extensiónextraprostática.• T3b:Tumor con extensiónextraprostática queinvade vesículasseminales

• T4: Tumor fijo que invadeestructuras adyacentes (menosvesículas seminales)• T4a: Invade cuello vesicalesfinter y/o recto• T4b: elevadores del ano o fijo ala pared pelviana

PSA• Glicoproteina perteneciente a la familia de los genes de lakalikreina humana (hK3)• Sintetizada por el epitelio prostático y el de las glándulasperiuretrales (coágulo seminal)• Órgano específica pero no cáncer específica• Útil en:• Diagnóstico• Estadificación• Pronóstico• Seguimiento

Causas de elevación del PSA• Edad• Volumen prostático• Hiperplasia prostática benigna• Prostatitis , abscesos• Infecciones urinarias• Infartos prostáticos• Retención aguda de orina• Instrumentaciones

Estrategias para mejorarsensibilidad/especificidad• % PSA libre (

PSA

Punto de corte del PSA• Controvertido• Hay una tendencia actual a bajar el punto de corte,de 4 ng/ml a 2,6 ng/ml• Riesgo de sobrediagnósico y sobretratamiento

Relación PSA libre / total• En cáncer de próstata PSA aumenta a expensasde la fracción conjugada a la alfa 1antiquimotripsina (inmunodetectable).• Por lo tanto la relación LIBRE / TOTAL tiende abajar (a expensas del aumento del componentetotal).• Se recomienda la BP cuando la relaciónL / T es menor a 0.15

PSA ajustado a la edad

Densidad del PSA• Hace referencia a la relación existente entre el PSAplasmático vs el volumen prostático medido porecografía transrectal.• Un valor de 0.15 o mayor se correlacionaría con mayorriesgo de Ca.

Velocidad de aumento delPSA• Velocidad mayor a 0.75 ng/ml/año seconsidera sospechoso y por ello deberíaplantarse la posibilidad de Bp prostática endeterminadas circunstancias.• Se consideraría normal un incremento de 0.15-0.20ng/ml

¿Cuándo solicitar el PSA?• Siempre que se justifique el diagnóstico decáncer de próstata• Cuadro clínico sospechoso de enfermedaddiseminada• Síntomas locales o asintomático, con unaexpectativa de vida mayor a 10 años.• Frente a un tacto rectal patológico

¿Cuándo no solicitar el PSA?• Cuando el diagnóstico de cáncer de próstata no estéjustificado.• Paciente asintomático o con síntomas locales con untacto rectal no sospechoso y con una expectativa devida menor a 10 años por comorbilidad.

Punción biópsica prostática

Biopsia (Diagnóstico Histológico)• A ciegas• Transperineal• Transrectal• Ecodirigidas• Zonas sospechosas• Por sextante• Nuevos esquemas (10 – 12 – 18 muestras)• Rebiopsias• Biopsia por saturación (24 muestras)

Cuantas muestras tomar y de quelugar?Se recomienda un total entre 12 -18muestras de distintas zonas de lapróstataEsquema utilizado en nuestro servicio 12 muestras2 de la base2 zona media2 de la base

¿Qué hacer con el paciente biopsiado enmúltiples ocasiones o con alta comorbilidadque tras el estudio negativo histopatológico,persiste con los datos analíticossospechosos?.

El VPP de una Bp es de 0.86 y aumentacerca de un tres porciento en las próximas2 biopsias, por lo que no se justifica repetiruna Bp en forma innecesaria.

¿Cómo se debe realizar unaBP?• Profilaxis antibiótica con quinolonas v/o 24h antes y48h después• Enema antes de la biopsia• Discontinuar la medicación tipo AAS

Indicaciones• PSA igual o mayor a 4.0 ng/ml.• Tacto rectal alterado• Ascenso de PSA igual o mayor a 0.75 ng/ml en 1 año----------------------------------------------------• PSA mayor a 2.5 en grupos de riesgo?• % libre menor de 10, 20 % ?

Resultados posibles• No malignidad• Tejido prostático benigno• Inflamación aguda• inflamación granulomatosa crónica• Atrofia glandular• Lesiones sospechosas de malignidad• PIN de alto grado• ASAP• Atrofia Proliferativa Inflamatoria (P.I.A)• Malignidad

P.I.AAtrofia Proliferativa Inflamatoria• Lesión precursora enel desarrollo delcáncer prostático y/oPIN de alto grado• Está siendo objeto deestudiosmulticéntricos para sustandarización

Significado clínico de la neoplasia intraepitelialprostática y de la proliferación acinar focal atípica:relación con el cáncer de próstataActas Urol Esp. 2008;32(7):680-685

Significado clínico de la neoplasia intraepitelialprostática y de la proliferación acinar focalatípica: relación con el cáncer de próstata• Hallazgo en biopsia de próstata de un atipiafocal sospechosa debe ir seguido de manerasistemática de una re-biopsia• El papel de la neoplasia intraepitelial dealto grado se mantiene controvertido, a laluz de los datos analizados no implicaría lanecesidad de una re-biopsia sistemáticainmediata.Actas Urol Esp. 2008;32(7):680-685

Score de GleasonRiesgoScore deGleasonBajo 2 a 6Intermedio 7Alto 8 a 10

• Se relaciona con:Score de Gleason• Estadío patológico• Riesgo de margen positivo• Probabilidad de curación

Etapificación• Clínica: examen clínico y tacto rectal• PSA• Tomografía axial computada• Cintigrama Óseo• Resonancia nuclear magnética

Cintigrama Óseo• Sensibilidad > 90 % para detectar metástasis óseas, que no sonevidentes ni en la clínica, ni en la RX simple• Baja especificidad• Falsos positivos (Osteítis, fracturas, Enfermedad de Paget, artrosis,mieloma múltiple)• En estos casos la clínica y la RX simple ayudan en sudiferenciación. En casos de dudas diagnósticas la TAC con ventanaósea o la RNM y eventual BIOPSIA OSEA confirman el estadiodiseminado.

Cintigramagrama Óseo• Está indicado en:• PSA > 10 – 20 ng/ml.• Score Gleason mayor o igual a 8• Estadío clínico cT3 cT4• Dolores óseos

TAC• Limitado para diagnóstico de cáncer de próstata ymetástasis ganglionares.• Sensibilidad 25% - 78%• Especificidad 77 – 98%

TAC• Indicaciones• Estadios cT3 y cT4 o planificar RT ocirugía• Tumor indiferenciado ( Score Gleasonmayor o igual a 8 )• PSA mayor 20 – 30 ng/ml.

RNM• Mejor resolución de partes blandas• Imagen en T2 permite evaluar la zona periférica• Nuevas técnicas• RNM con bobina endo-rectal• Resonancia con espectroscopía• RNM con contraste dinámico• RNM con nanopartículas linfotrópicas• RNM de cuerpo entero

Tratamiento delCáncer de Próstata

Personalizado y basado en variosfactores‣ Edad‣ Estadio‣ Grado‣ PSA‣ Expectativa de vida‣ Comorbilidad‣ Volumen tumoral y de la próstata‣ Actividad sexual‣ Morbilidad terapéutica‣ Experiencias y limitantes del urólogo y del centro‣ Aceptación del paciente‣ Relación riesgo beneficio, sobrevida / calidad de vida‣ Relación costo beneficio

Alternativas Terapeuticas‣ Conducta expectante‣ Cirugía‣ Radioterapia‣ Braquiterapia‣ Hormonoterapia‣ Quimioterapia

Hormonoterapia• La hormonoterapia ofrece la mejor opción detratamiento paliativo en el cáncer de próstata• Cualquier otra forma de paliación debe serconsiderada luego de la falla a la supresiónandrogénica• Se basa a la dependencia de algunas células delcáncer de próstata de un nivel crítico deestimulación androgénica para su crecimiento ysobrevida

Hormonoterapia

Gracias