Determinantes en los Siniestros de los Seguros de Gastos ... - CNSF

Determinantes en los Siniestros delos Seguros de Gastos MédicosMayores Grupo y ColectivoTrabajo presentado para el XIII Premio de Investigación sobreSeguros y Fianzas 2006,Act. Jorge Muñoz Pérez“Cúber”XIIIPremio de Investigación sobreSeguros y Fianzas 2006Tercer LugarCategoría de Seguros

ÍndiceIntroducción. 2Capítulo ICaracterísticas Generales de los Seguros de Gastos Médicos MayoresGrupo y Colectivo. 31.1 Objeto del Seguro. 31.2 Definiciones. 31.3 Coberturas y Exclusiones. 5Capítulo IICálculo de la Prima de Tarifa de los Seguros de Gastos MédicosMayores Grupo y Colectivo. 112.1 Variables de Riesgo que Influyen en el Cálculo de los Seguros de GastosMédicos Mayores Grupo y Colectivo. 11Costos Inherentes a los Seguros de Gastos Médicos Mayores Grupo y2.2 Colectivo. 152.3 Métodos para el Cálculo de Primas de los Seguros de Gastos MédicosMayores Grupo y Colectivo. 16Capítulo IIIEstadística Descriptiva de la Población a Analizar. 233.1 Características del Grupo Asegurado. 233.2 Siniestralidad del Grupo Asegurado. 30Capítulo IVDeterminantes en los Siniestros. 394.1 Modelos de Regresión. 394.2 Siniestralidad, Edad y Sexo. 464.3 Siniestralidad e Ingreso. 524.4 Siniestralidad y Parentesco. 57Conclusiones. 58

CAPÍTULO 1CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SEGUROS DE GASTOSMÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.1.1. OBJETO DEL SEGURO.En la actualidad algunas empresas ofrecen como prestación a sus empleados el seguro deGastos Médicos Mayores, aunque en ocasiones este seguro se contrata por las empresascomo de participación voluntaria, es decir, el empleado participa en alguna parte o en latotalidad del pago de la prima correspondiente, lo cual resulta de gran utilidad cuando sebusca evitar o disminuir el desequilibrio económico que pudiera presentarse al enfrentar laeventualidad de un accidente o enfermedad que afecte la estabilidad económica delempleado o alguno de sus dependientes. El prever este tipo de eventualidades es el origendel Seguro de Gastos Médicos Mayores Grupo y Colectivo.De hecho, en la mayoría de las compañías de seguros del mercado actual, el objeto delseguro en el caso de los seguros de gastos médicos mayores se define como sigue:“Si como consecuencia de un accidente o enfermedad que haya tenido tratamiento médico oquirúrgico cubierto por la póliza, el Asegurado incurriera en cualquiera de los gastosenumerados más adelante, la Compañía pagará ó reembolsará el costo de los mismos hastapor la suma asegurada, ajustándolos previamente a las limitaciones consignadas en lacarátula de la póliza por tipo de gasto, inicio de vigencia y periodo de cobertura, así como alas condiciones generales, endosos y cláusulas adicionales, siempre y cuando la póliza seencuentre en vigor para ese Asegurado y el padecimiento se origine dentro de la fecha decobertura”.1.2. DEFINICIONES.Las definiciones de los principales términos que se manejan en un seguro de Gastos MédicosMayores son las siguientes:Contratante.Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración del contrato para sí y/opara terceras personas y que además se compromete a realizar el pago de las primas.Asegurado Titular.Miembro de la colectividad asegurada que cumple con los requisitos de elegibilidadestablecidos en la póliza y se encuentra en el registro de asegurados.Dependientes Económicos.Se considerarán como dependientes económicos del Asegurado Titular al Cónyuge oConcubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto en el Artículo 1635 del Código3

Civil para el Distrito Federal y los hijos solteros menores de 25 años, que no tengan ingresospor trabajo personal.Accidente.Acontecimiento proveniente de una causa externa, imprevista, súbita y violenta, queproduce lesiones o la muerte en la persona del Asegurado. No se consideran accidente laslesiones corporales o la muerte provocadas intencionalmente por el Asegurado.Enfermedad.Toda alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno oexterno con relación al organismo que amerite tratamiento médico o quirúrgico, así comotodas las alteraciones, recurrencias o recaídas, complicaciones y secuelas, se considerancomo una misma enfermedad.Suma Asegurada.Límite máximo de responsabilidad de la compañía de seguros por cada asegurado aconsecuencia de una enfermedad o accidente cubierto, la cual quedará fija a partir de que seefectúe la primera erogación, de acuerdo a las estipulaciones consignadas en la carátula dela póliza, endosos y cláusulas correspondientes para cada cobertura.Deducible.Los primeros gastos a cuenta del Asegurado hasta el límite establecido en la carátula de lapóliza por cada enfermedad cubierta.Coaseguro.Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertos por enfermedaddespués de aplicar el deducible. Dicho porcentaje queda indicado en la carátula de la póliza.Aunque las políticas o definiciones de algunos conceptos varían entre las diferentescompañías de seguros, en términos generales se maneja lo siguiente en el mercadomexicano de seguros:Grupos Asegurables.Según el Reglamento del Seguro de Grupo, se consideran grupos asegurables los que semencionan a continuación:• Los empleados u obreros de un mismo patrón o empresa, los grupos formados por unamisma clase en razón de su actividad o lugar de trabajo, que presten sus servicios a esemismo patrón o empresa.• Los sindicatos, uniones o agrupaciones de trabajadores en servicio activo y sus seccioneso grupos.• Los cuerpos del ejército, de la policía o de los bomberos, así como las unidades regularesde los mismos.4

• Las agrupaciones legalmente constituidas y que por la clase de trabajo u ocupación desus miembros, constituyan grupos asegurables.Aquellas agrupaciones que se hayan unido únicamente con el fin de obtener el seguro no seconsiderarán como Agrupaciones Asegurables.Por lo general, los grupos asegurables en los seguros de gastos médicos mayores seclasifican en:• Grupos.- Aquellos que cumplen en su totalidad con el Reglamento del Seguro deGrupo y que como mínimo se aseguren 25 titulares.• Colectivos.- Son sociedades de carácter voluntario creadas con un fin diferente quecontratar el seguro. Deberán ser al menos el 75% del grupo total asegurable y comomínimo deberán ser 10 titulares. Estos límites son los mínimos que se establecen enel Reglamento del Seguro de Grupo.Edades de aceptación.ASEGURADO MINIMA MAXIMANuevo ingreso(titulares y cónyuges)15 años 64 años* Renovaciones(titulares y cónyuges)15 años 69 añosHijos(deberán ser solteros)Nacimiento 24 años* Recientemente han surgido planes con el beneficio de renovación vitalicia garantizada, esdecir, la compañía de seguros garantiza al cliente la renovación de su cobertura, sea cualsea su edad, siempre y cuando se tengan un número determinado de renovaciones de lacobertura.1.3. COBERTURAS Y EXCLUSIONES.COBERTURA BASEAunque la cobertura base varía de compañía en compañía, en general se maneja una mismacobertura en el actual mercado asegurador y que en términos generales es la siguiente:Gastos de Hospitalización y Médicos.Siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalmentepara el ejercicio de su actividad, que no sean familiares del asegurado.• Honorarios quirúrgicos. La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas lasatenciones prestadas al Asegurado por los cirujanos, ayudantes e instrumentistas,consultas postoperatorias, así como por visitas hospitalarias, de acuerdo a ciertoslímites.• Honorarios por consultas médicas, con los límites establecidos.5

• Gastos dentro del Hospital. Representados por el costo de la habitación privadaestándar con baño, alimentos, medicamentos, laboratorio, gabinete, y atencióngeneral de enfermeras, sala de operaciones o de curaciones y terapia intensiva.• Honorarios del Anestesista, hasta el límite establecido (generalmente es el 30% delos honorarios del cirujano).• Equipo de Anestesia y material médico.• Costo de la cama extra para el acompañante del Asegurado, durante la estancia deéste en el hospital.• Honorarios de enfermera.• Tratamientos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia,fisioterapia y otros semejantes.• Los honorarios médicos por atención hospitalaria hasta los límites establecidos.• Honorarios de médicos quiroprácticos con ciertas restricciones.• Cirugía reconstructiva a consecuencia de accidentes.• Consumo de oxígeno.• Transfusiones de sangre, aplicaciones del plasma, suero y otras substanciassemejantes.• Aparatos ortopédicos y prótesis.• Renta de equipo tipo hospital.Medicamentos.• Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital o sanatorio y losadquiridos fuera de él, siempre que sean prescritos por el médico tratante, queestén relacionados con el padecimiento.Estudios de Laboratorio y Gabinete.• Análisis de laboratorio o estudios de rayos X, isótopos radioactivos, deelectrocardiografía, encefalografía o de cualesquiera otros indispensables quehayan sido utilizados para el diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad oaccidente cubierto.Cobertura de Recién Nacido.• Padecimientos congénitos de los recién nacidos, con ciertas restricciones.Complicaciones de Embarazo, Parto o Puerperio.6

• Las complicaciones del embarazo, del parto y del puerperio, de la Cónyuge delAsegurado titular o la Asegurada titular, con sus restricciones y límitesestablecidos.En algunas ocasiones se cubre la operación cesárea según lo establecido en las condicionesde la póliza y casi siempre con un periodo de espera.Uso de Ambulancia.• Ambulancia de traslado terrestre en la localidad hacia o desde el hospital.GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA.En la mayoría de las compañías de seguros, se manejan algunas coberturas que, aunqueforman parte de la cobertura base, se sujeta su aplicación al cumplimiento de un periodo detiempo en que el asegurado debe tener cobertura de gastos médicos mayores a fin de podercubrir ciertos padecimientos denominados “Padecimientos con periodo de espera”.El hecho de que estos padecimientos estén sujetos al cumplimiento de cierto periodo detiempo con cobertura, responde principalmente a que hay ciertos padecimientos cuyo tiempode desarrollo no es breve, es decir, son padecimientos que por su naturaleza, tienen unperiodo mediano o largo de desarrollo, impidiendo así el posible dolo por parte delasegurado, que al saberse poseedor de cierto padecimiento, contrata la cobertura con el finde que su gasto en la atención de ese padecimiento le sea cubierto por el seguro, en contrade la esencia misma del seguro ya que se trataría de la cobertura de un evento seguro y node un riesgo.En general, el mercado mexicano de seguros maneja los siguientes padecimientos conperiodo de espera:• Los tratamientos por desmenuzamiento o fragmentación de un cálculo(Litotripsias).• Operación cesárea y las complicaciones del embarazo.• Padecimientos Ginecológicos.• Insuficiencia venosa y várices de miembros inferiores y del piso perineal.• Nariz y/o senos paranasales por accidente.• Endometriosis.• Padecimientos de glándulas mamarias.• Hemorroides, fístulas y fisuras rectales o prolapsos del recto.• Amigdalitis y adenoiditis.• Hernias (incluyendo las de disco)• Entre otros.7

COBERTURAS ADICIONALESEn ocasiones las compañías de seguros otorgan beneficios adicionales a sus clientes con elfin de hacer más atractivos sus productos. Las utilizan para mejorar la calidad de susservicios o bien como una herramienta de venta en caso de clientes muy competidos. Cabeseñalar que por lo general estas coberturas adicionales se han venido manejando, en elmercado asegurador, como exclusiones de la póliza.Existen algunas coberturas adicionales que por su naturaleza representan un bajo o nuloriesgo de acuerdo a estadísticas o estudios de mercado y que no representan una afectaciónadicional en el costo del seguro y se otorgan sin costo alguno sólo que con ciertasrestricciones de volumen en primas o en asegurados; en otros casos, estas coberturasadicionales representan una afectación al riesgo base y traen consigo un costoadministrativo adicional o de proveedores de servicios, lo cual implica un costo adicional enel costo del seguro.Aunque las coberturas adicionales en el mercado asegurado actual son muy variadas ycontinuamente salen al mercado nuevas coberturas en respuesta a los requerimientos deprotección de los clientes, se puede decir que las coberturas adicionales que se manejan engeneral son las siguientes:• Urgencia médica en el extranjero en planes con cobertura en territorio nacional,• Ambulancia terrestre de terapia intensiva en caso de emergencia médica,• Ambulancia aérea en caso de emergencia médica,• Ampliación de la atención médica en el extranjero en planes con cobertura enterritorio nacional,• Accidentes Personales en Viajes Aéreos,• Cobertura de Gastos Funerarios,• Cobertura de Servicios Asistenciales en el extranjero,• Indemnización Diaria por Hospitalización. En esta cobertura se otorga una rentadiaria al asegurado en caso de sufrir una hospitalización a consecuencia de unaccidente o de una enfermedad que esté cubierta por la póliza.Y recientemente se han venido manejando coberturas especiales, a veces con costo, como:• Cobertura de maternidad,• Suma asegurada sin límite,• Operaciones de nariz y/o senos paranasales por accidente o enfermedad,• Circuncisión,• S.I.D.A.,8

• Padecimientos oftalmológicos, cirugías correctivas de la vista.• Entre otras.EXCLUSIONESEn general se manejan las siguientes exclusiones, aunque por cuestiones de competencia oa veces por exigencia del cliente, se hacen algunas concesiones; convirtiéndose éstas encoberturas adicionales:• Enfermedades preexistentes.Son aquellas cuyos síntomas o signos se manifestaron antes del inicio de coberturapara cada asegurado, se encuentren o no declarados en el cuestionario médico, oaquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señaleque dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior al ingreso del PlanMédico, cualquiera que sea su causa y/o complicación.• Tratamientos Psiquiátricos o psicológicos y sus derivados.• Afecciones propias del embarazo, aborto, partos prematuros o partos normales oanormales. Legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación del embarazo,del parto o del puerperio que no sean precisamente las especificadas en lascondiciones generales.• Tratamientos y padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomanías.• Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico.• Tratamiento de calvicie, obesidad, reducción de peso o esterilidad.• Adquisición de anteojos, lentes de contacto, lentes intraoculares y aparatos auditivos.• Tratamientos o intervenciones quirúrgicas con el fin de corregir el astigmatismo,presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo.• Intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la fertilidad, natalidad osus complicaciones.• Gastos realizados por acompañantes del asegurado durante el internamiento de ésteen sanatorio u hospital, excepto cama extra.• Cualquier cuidado o tratamiento debido a lesión auto inflingida, intento de suicido,aún cuando se cometa en caso de enajenación mental.• Lesiones que ocurran en riña con provocación por parte del asegurado o si elasegurado está bajo la influencia de bebidas alcohólicas.• Lesiones que el asegurado sufra en servicio militar de cualquier clase, en actos deguerra, insurrección, revolución o rebelión.9

• Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de vehículo de carreras.• Práctica de: box, lucha grecorromana, lucha libre, charrería, tauromaquia, deportesaéreos, cacería, alpinismo, paracaidismo, espeleología y rapel.• La práctica profesional de cualquier deporte.• Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje en aeronaves que no pertenezcan a unlínea comercial.• Tratamiento médico o quirúrgico de nariz y/o senos paranasales que sea originadopor enfermedad.• Tratamientos dentales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones.• Circuncisión.• Tratamientos preventivos, tratamientos en vías de experimentación.• Reposición de Aparatos o Prótesis.• Todos los gastos erogados por tratamientos derivados del síndrome deinmunodeficiencia adquirida y sus complicaciones.En el siguiente capítulo hablaremos acerca del cálculo de la prima de tarifa de los seguros degastos médicos mayores grupo y colectivo. Se expondrán las variables que influyen en elcálculo de las primas, así como la metodología a seguir para la medición y cuantificación delriesgo.10

CAPÍTULO IICÁLCULO DE LA PRIMA DE TARIFA DE LOS SEGUROS DE GASTOSMÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.La prima de tarifa es la cantidad necesaria para cubrir, por lo menos, el valor esperado delos costos futuros, es decir, es una estimación del valor actual de los costos futurosesperados, por lo que su determinación debe realizarse de manera prospectiva y antes deque se efectúe la transferencia del riesgo del asegurado a la aseguradora. Así mismo, debeprever las posibles desviaciones de dichos costos en el tiempo, así como el margen deutilidad esperado.El cálculo actuarial de las primas de tarifa depende de las características del riesgo que seva a cubrir. Este proceso constituye un factor decisivo para la rentabilidad del negocio y labase para la constitución de las reservas correspondientes bajo un esquema de suficiencia.Este cálculo debe realizarse considerando los productos financieros y todos los costosfuturos (actualizados por inflación) relacionados con la transferencia del riesgo, utilizandoprocedimientos actuariales y estadísticos, además de basarse en criterios razonables quepermitan que todas las hipótesis hechas sobre tasas de interés tengan un alto grado deconfiabilidad, considerando las políticas y portafolios de inversión de la compañía, así comolas expectativas macroeconómicas de tasas de rendimiento futuras y la inflación.2.1 VARIABLES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL CÁLCULO DE LOSSEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Para poder determinar y cuantificar el riesgo que se va a adquirir es necesario analizar a lapoblación que conformará el grupo a asegurar. Las variables de mayor importancia, de dichapoblación, son aquellas relacionadas a las características demográficas, económicas ysociales que presentan las personas que integran a la población, tales como la edad, el sexo,la ocupación, el nivel de ingresos, el estado civil, zona geográfica donde habita, entre otros.Las variables que primordialmente influyen en el cálculo del seguro son:EDAD.Es la edad cumplida al inicio de vigencia del seguro de gastos médicos por el asegurado.Normalmente, conforme la edad avanza el riesgo de contraer una enfermedad aumenta.Esto se debe a que conforme va avanzando la edad, se va perdiendo salud y con ello lasenfermedades y/o accidentes se vuelven más frecuentes y de mayor gravedad. Másadelante, en nuestro caso práctico, analizaremos si esto se cumple.En el mercado asegurador, normalmente, se presentan las tarifas de los seguros de gastosmédicos de acuerdo a los siguientes quinquenios:0 – 1920 – 2425 – 2930 – 3435 – 3911

40 – 4445 – 4950 – 5455 – 5960 – 6465 – 6970 – 74SEXO.Existe una gran distinción entre sexos ya que estadísticamente la mujer tiende a enfermarsemás que el hombre. Esto se refleja claramente en las tarifas de los seguros de gastosmédicos ya que en varios quinquenios las tarifas para la mujer son más costosas que paralos hombres. Esta diferencia se ve más acentuada entre el periodo fértil de la mujer que seda entre los 20 y los 39 años de edad, donde primordialmente se dan las enfermedadesrelacionadas con la maternidad y con el aparato reproductor de la mujer. Por otro lado,existen edades en las que no hay diferencia en la prima entre sexos.OCUPACIÓN.Es la profesión que desempeña la persona, es decir a lo que se dedica. Existen trabajos quepor su naturaleza resultan más riesgosos que otros. Esto se debe a que su ocupaciónrequiere de la utilización de maquinaria, de motocicletas, de armas, etc., y es por ello quese incrementa el riesgo de tener un accidente y en algunos casos de padecer unaenfermedad. El que la ocupación sea más riesgosa, provoca que la prima lleve un recargoadicional conocido como extra prima.Los riesgos, según ocupación, se pueden clasificar de la siguiente manera:RIESGO A:1. Personas que trabajan tiempo completo en lugares no peligrosos tales comooficinas, tiendas, locales, despachos, etc., cuya ocupación no representa peligroespecial.Ejemplo: Oficinistas, farmacéuticos, optometristas, dibujantes, bibliotecarios,sastres, modistas, etc.RIESGO B:1. Personas cuya ocupación se desempeña principalmente en la calle sin exposicióna riesgos calificados.Ejemplo: Cobradores, vendedores, inspectores, propagandistas, etc.2. Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herramientapoco peligrosa.Ejemplo: Reparadores de radio, televisión, refrigeradores, estufas,encuadernaciones, tapizadores, cortineros, etc.12

RIESGO C:1. Personas que necesitan viajar constantemente para el desempeño de suocupación habitual, sin exposición de riesgos calificados.Ejemplo: Agentes de viaje, inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantesviajeros, propagandistas viajeros, etc.2. Personas que supervisan procesos de manufactura y operaciones de construcción.Ejemplo: Ingenieros, arquitectos, superintendentes, contratistas, etc.RIESGO D:1. Personas que manejan vehículos urbanos, de reparto y transportadores de cargaligera.Ejemplo: Taxistas, choferes de autobuses, de camionetas, de mudanzas, etc.2. Personas que supervisan trabajos en fábricas con productos o substancias quepresentan ciertos peligros.Ejemplo: Fabricación de alcohol, ácidos, acero, etc.RIESGO E:1. Personas que efectúen trabajos manuales ligeros pero cuyas herramientas,material o medio en el que el trabajo se desempeña representan peligro.Ejemplo: Plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros, empleados de gasolinera,pintores, etc.2. Choferes de autobuses foráneos de pasajeros.RIESGO F:1. Personas que realicen trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuyaactividad es por sí misma peligrosa dado el medio en que se desempeña.Ejemplo: Instaladores de antenas y de elevadores, albañiles, electricistas de altovoltaje, obreros no especializados, policías, conductor de fondos bancarios,patrulleros, etc.RIESGO G:1. Personas que manejan maquinaria pesada.Ejemplo: Operador de bulldozer, palas mecánicas, aplanadoras, etc.2. Personas que se sirven de motocicletas para el desarrollo de su trabajo.13

RIESGO H:1. Personas que desempeñan una ocupación cuya propia naturaleza representa unriesgo peligroso y constante.Ejemplo: Detective, limpiadores de ventanas, operadores de planta eléctrica dealto voltaje, etc.RIESGO I:1. Personas con ocupaciones sumamente peligrosas pero que a juicio de laCompañía podrían aceptarse.Ejemplo: Perforadores de pozos petroleros, constructores de torres de televisión,constructores de torres de estructuras de acero, bomberos, etc.RIESGO J:1. Personas que por su ocupación comúnmente no son asegurables y en caso de seraceptados, la prima mínima será la correspondiente a este riesgo.Ejemplo: Buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales de automóviles,personas que intervienen en el manejo de la energía atómica, piloto fumigador,etc.Las ocupaciones del riesgo “A” son las menos riesgosas en cuanto a accidentes se refiere.Las más riesgosas son las que pertenecen al riesgo “J”.La relación entre los riesgos ocupacionales quedaría de la siguiente manera:Menor riesgo A < B < C < D < E < F < G < H < I < JMayor riesgoZONA GEOGRÁFICA.Es la ubicación en donde la persona tiene su residencia. Esta variable es de sumaimportancia ya que en un país como México el desarrollo de los diferentes estados que lointegran, no es similar. Es decir, el desarrollo económico es muy disparejo entre los estadosde la República por lo que los costos de atención médica no son los mismos. Un ejemplosería el estado de Chiapas o de Oaxaca, en donde no existen hospitales de primer nivelcomo los que existen en ciudades más desarrolladas como Monterrey o como la Cd. deMéxico. Esto trae como resultado que los costos con los proveedores de servicios sean máseconómicos en los estados menos desarrollados del país.Las cuatro variables que se mencionaron con anterioridad (edad, sexo, ocupación y zonageográfica) son las que actualmente se utilizan en el mercado asegurador para poder medirel riesgo de la persona y así poder determinar el costo de su seguro de gastos médicosmayores. Estas variables son las que determinan el tipo de riesgo a asumir por parte de lacompañía aseguradora. Sin embargo, existen otras variables que se podrían tomar encuenta para el cálculo del riesgo de las personas hacia las enfermedades y los accidentes.Algunas de ellas son:14

• el ingreso,• el nivel de educación,• el estado civil de la persona.La variable que primordialmente nos podría ayudar a cuantificar la salud de la persona, ycon esto poder medir que tan propensa al riesgo se está para tener una enfermedad, es elingreso. Esto debido a que si uno cuenta con un buen ingreso, tiene acceso a mejoresservicios como: alimentación, exámenes médicos periódicos, vivienda, vacunas contraenfermedades epidémicas, educación, etc. Esto conlleva a tener mejores normas de higieney a una mejor prevención de enfermedades y con esto una mejor salud.Sin embargo, en la actualidad se cuenta con un ritmo de vida bastante acelerado, sobretodo en las ciudades más importantes de cada país. Esto trae como consecuencia que laspersonas citadinas lleven un ritmo de vida lleno de estrés, ya sea por el mismo ritmo de vidao por la presión que genera el trabajo. Es decir, las personas que gozan de un buen ingresollevan consigo mayor responsabilidad en su trabajo, ocasionando ésta un mayor estrés ypresión generándose así enfermedades de tipo cardiovascular que tienden a ocasionarpadecimientos que su tratamiento resulta bastante costoso, impactando de forma directa enla severidad de la siniestralidad.En la actualidad, variables como el ingreso, no se toman en cuenta para la medición delriesgo. La prima que se cobra en un seguro de gastos médicos no tiene ninguna relación conel nivel de ingreso de la persona, pero se mencionaron dos hipótesis que podrían mostrarque existe una relación directa entre el ingreso y la salud.2.2 COSTOS INHERENTES A LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOSMAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Los seguros, en general, tienen costos adicionales a los de hacerle frente al riesgo que seadquiere. Estos costos van desde el papel en el que se imprime la póliza hasta el margen deutilidad que los inversionistas esperan obtener.Para el caso de los seguros de gastos médicos mayores grupo y colectivo se tienen lossiguientes:COSTOS DE ADMINISTRACIÓN.Son los relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control y cualquier otrafunción necesaria para el manejo operativo de la cartera de seguros. Tales como: impresiónde la póliza, personal de atención tanto para siniestros como para aclaraciones, sistemas decobranza, etc.COSTOS DE ADQUISICIÓN.Son los relacionados con la promoción y venta de los seguros. Tales como las comisiones ybonos que se le otorgan a los intermediarios (agentes, promotores, corredores) así comolas herramientas que éstos utilizan (cotizadores, catálogos, guías rápidas, etc.)15

MARGEN DE UTILIDAD.Es la contribución marginal a la utilidad bruta general, que se haya definido para el ramo delseguro, de conformidad con las políticas establecidas por la empresa que asume el riesgo.INFLACIÓN ESPERADA.Es el aumento esperado en el costo de los servicios relacionados al sector salud. Tales comomedicinas, material quirúrgico, servicio de hospitales, honorarios médicos, etc. Es decir,para los seguros de gastos médicos mayores la inflación que nos interesa es la que recaedirectamente en el sector salud. Esto debido a que la inflación del sector salud difiere de lainflación que se da en otros sectores económicos del país, ya que dependiendo del tipo degobierno se aplican o subsidios o impuestos a este sector que impacta directamente en laseveridad de los siniestros del seguro.MARGEN PARA DESVIACIONES.Estas desviaciones se conocen también como siniestros “pico” o catastróficos, los cualesgeneran que la siniestralidad se incremente más de lo esperado, ocasionando que la primasea insuficiente para hacerle frente a los siniestros, por lo que es conveniente manejar unmargen en el costo de la prima para que contemple este tipo de siniestros o desviaciones.2.3 MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE PRIMAS DE LOS SEGUROS DEGASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Como vimos en el primer capítulo, el principal objeto del seguro de gastos médicos mayoreses resarcir las pérdidas económicas ocasionadas por un accidente o una enfermedad quellegue a sufrir el asegurado. Es por esto que necesitamos obtener el valor esperado de lapérdida económica de dicho accidente o enfermedad que el asegurado pueda llegar a sufrir.Teóricamente, desde el punto de vista de la compañía aseguradora, la pérdida esperada dedicho accidente o enfermedad considerando el deducible, el coaseguro y la suma aseguradacontratada sería:B∫E [ PC(s)]= (1 − c)(s − d)f ( s)ds + (1 − c)(B − d)f ( s)dsdB∞⎡⎤E [ PC(s)]= (1 − c)⎢∫( s − d ) f ( s)ds + ∫ ( B − d ) f ( s)ds⎥⎣ dB⎦Donde:∞∫BPC(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para la compañíaaseguradora.f(s) = Función de densidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.16

El primer sumando de la ecuación se refiere a la probabilidad de que el monto de la pérdidaesperada esté dentro del rango del deducible (d) y la suma asegurada (B). El segundosumando pertenece a la probabilidad de que el monto de la pérdida esperada sea mayor a lasuma asegurada. Si el siniestro es menor al deducible contratado, no existe pérdida para laaseguradora.Por otro lado, para el asegurado siempre existe una pérdida esperada ya que tiene quecubrir los importes de deducible y coaseguro que tiene contratados así como el excedente delos gastos que llegasen a rebasar la suma asegurada contratada. Tomando en cuenta estoselementos, la pérdida esperada del asegurado sería:Donde:d∫B∫E [ PA(s)]= sf ( s)ds + [ d + ( s − d)c]f ( s)ds + [ d + ( B − d)c + ( s − B)]f ( s)ds0dPA(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para elasegurado.f(s) = Función de densidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.El primer sumando de la ecuación pertenece a la probabilidad de que el siniestro sea menoral deducible. En este caso toda la pérdida es para el asegurado. El segundo sumando serefiere a la probabilidad de que el siniestro esté dentro del rango del deducible y de la sumaasegurada. En este caso el asegurado participa con el deducible y con el porcentaje delcoaseguro. El tercer sumando corresponde a la probabilidad de que el siniestro sea mayor ala suma asegurada, en cuyo caso el asegurado, además de participar con el deducible ycoaseguro, cubre el excedente de la pérdida.Las compañías aseguradoras ofrecen dos tipos de pago a sus asegurados que presentanalgún siniestro. Una es a través del pago directo y la otra a través del reembolso. El pagodirecto se refiere a que la compañía aseguradora pagó directamente a los prestadores delservicio (hospital, médicos, enfermeras, etc.) los gastos que erogó el asegurado; estodebido a que se utilizó la red médica que la compañía aseguradora posee. Para el caso dereembolso, el asegurado paga directamente los gastos originados del siniestro a losprestadores del servicio y posteriormente presenta las facturas a la compañía aseguradorapara que ésta le reembolse los gastos ya hechos.La principal diferencia entre el pago directo y el reembolso es que en pago directo lacompañía aseguradora elimina cierta cantidad del deducible contratado así como ciertoporcentaje del coaseguro por lo que el asegurado no tiene ninguna participación con losgastos del siniestro si es que su deducible y su coaseguro están dentro de los parámetrosque se eliminan. Para el caso del reembolso siempre aplica el deducible y el coasegurocontratados. Cabe señalar que el siniestro siempre deberá rebasar el deducible contratadopara que proceda la reclamación.En el caso de pago directo la pérdida esperada para la compañía aseguradora sería:∞∫B17

B∫E [ PC(s)]= (1 − c + m)(s − d + n)f ( s)ds + (1 − c + m)(B − d + n)f ( s)dsd∞∫BDonde:PC(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para la compañíaaseguradora.f(s) = Función de densidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.m = Coaseguro que se elimina por pago directo.n = Deducible que se elimina por pago directo.Con:(1 – c + m) si c ≥ m(1 – c + m) 1 si c < m(s – d + n) si d ≥ n(s – d + n) s si d < n(B – d + n) si d ≥ n(B – d + n) B si d < nLa pérdida esperada del asegurado en pago directo sería:d∫B∫E [ PA(s)]= sf ( s)ds + [( d − n)+ ( s − d + n)(c − m)]f ( s)ds + [( d − n)+ ( B − d + n)(c − m)+ ( s − B)]f ( s)ds0Donde:dPA(s) = Variable aleatoria que representa el monto de la pérdida probable para elasegurado.f(s) = Función de densidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.m = Coaseguro que se elimina por pago directo.n = Deducible que se elimina por pago directo.Con:(c – m) si c ≥ m(c – m) 1 si c < m(d – n) si d ≥ n(d – n) 0 si d < n(s – d + n) si d ≥ n(s – d + n) s si d < n∞∫B18

(B – d + n) si d ≥ n(B – d + n) B si d < nEn la práctica, las primas aplicables al seguro de gastos médicos mayores grupo y colectivoestán estrechamente ligadas al comportamiento técnico de la cartera de negocios de laaseguradora que las aplica, al tamaño de sus negocios y a las estrategias técnicas ycomerciales de cada una de ellas, sin embargo, en términos generales se manejan en elmercado dos formas de establecer los parámetros para el cálculo de las primas:DE EXPERIENCIA GLOBALEn el caso de los negocios o pools (varias pólizas de un mismo contratante) que por suvolumen de población asegurada y por su monto en primas se consideran como negociosnormales o estándar, se manejan primas de tarifa calculadas con base en el comportamientode la siniestralidad global de la parte de la cartera que tiene características similares encuanto a volumen de asegurados, número de siniestros y monto en primas.En realidad, la principal razón por la que se maneja este tipo de primas para negociosnormales o estándar es porque, por lo general, son negocios con un número reducido deasegurados y de siniestros, lo cual trae consigo que cualquier siniestro o grupo de siniestrosque presente un monto reclamado elevado o por encima del promedio que maneja el pool enparticular, lleva a una desviación en el comportamiento de la siniestralidad de ese negocioen particular y por lo tanto, un efecto negativo en el costo de renovación de su cobertura.De hecho, al haber una muestra pequeña de siniestros o reclamaciones, cualquierestimación del comportamiento de éstos en ejercicios futuros sería errónea recurriendo a losprincipios básicos de probabilidad y estadística como la ley de los grandes números.Por todo esto, las primas de experiencia global son calculadas con base en elcomportamiento de un número más grande, tanto de asegurados como de siniestros,haciendo más acertada la estimación de la suficiencia técnica de las mismas.Como se ha planteado durante todo este capítulo, toda prima de tarifa de seguros de gastosmédicos mayores, debe incluir una prima pura de riesgo ajustada a los factores de inflaciónesperada del sector salud y desviaciones inesperadas, una cantidad por concepto de gastosde administración, otra parte de gastos de adquisición y un margen de utilidad esperado.Las primas de experiencia global contemplan estos conceptos de la siguiente forma:Dónde:PTx, y= [ PPRx,y* (1 + I ) *(1 + D)]÷ [1 − GAdq − GAdm −U]PT ,= Prima de tarifa para una persona en el rango de edad x del sexo y.x yPPR ,= Prima pura de riesgo para una persona en el rango de edad x del sexo y.IDx ycartera.GAdq= Factor de ajuste por concepto inflación del sector salud.= Factor de ajuste por concepto de desviaciones en el comportamiento de la= Factor de gastos de adquisición asignado al grupo en particular.19

GAdmU= Factor de gastos de administración estimado para el grupo en particular.= Factor de margen de utilidad esperado para el negocio en particular.Entendiéndose la prima pura de riesgo como:Dónde:PPRx, y= SPx, y* Mx,yPPR ,= Prima pura de riesgo para una persona en el rango de edad x del sexo y.x yx ySP ,= Monto del siniestro promedio para una persona en el rango de edad x delsexo y.M ,= Morbilidad de una persona en el rango de edad x del sexo y.x yAsumiendo el monto del siniestro promedio como:SPx, y= Sx,y÷ NSx,yDónde:SP ,= Monto del siniestro promedio para una persona en el rango de edad x del sexo y.x yS ,= Monto de siniestralidad total ocurrida a las personas en el rango de edad x del sexox yy.NS ,= Número total de siniestros ocurridos a las personas en el rango de edad x del sexox yy.Y la morbilidad como:Mx, y= NSx,y÷ NEx,yDónde:M ,= Morbilidad o probabilidad de enfermarse para una persona en el rango de edad xx ydel sexo y.NS ,= Número total de siniestros ocurridos a las personas en el rango de edad x del sexox yy.NE ,= Número total de personas expuestas del rango de edad x del sexo y.x yLa mayoría de las aseguradoras realizan estos cálculos con datos estadísticoscorrespondientes a un periodo de tiempo determinado, casi siempre de un año ya querevisan normalmente la suficiencia de sus primas de experiencia global con esa mismaperiodicidad.También la mayoría de las aseguradoras, como se ha planteado con anterioridad, establecensus primas de experiencia global por rangos de edad y sexo, ya que el comportamiento de lasiniestralidad varía en forma importante según la edad y sexo de los asegurados.20

Cabe señalar que el ingreso de los asegurados no es tomado en cuenta para el cálculo de laprima. Más adelante analizaremos si el nivel de ingreso de las personas resulta determinanteen el comportamiento de la siniestralidad.DE EXPERIENCIA PROPIAPor otro lado, existen grupos de negociación que por su tamaño en población asegurada,número de siniestros reclamados y su monto en primas, requieren un análisis máspersonalizado que lleve a las aseguradoras al cálculo de una tarifa con un mayor grado desuficiencia, toda vez que ha sido calculada con base en la experiencia de la siniestralidadpropia del grupo de negociación de que se trate.Los volúmenes tanto de reclamaciones como de asegurados que se manejan en este tipo denegocios es suficiente para establecer un comportamiento propio del grupo de negociación,lo cual permite establecer proyecciones para ejercicios futuros, por supuesto con lasconsideraciones pertinentes en cuanto a la actualización de factores de inflación, desviación,gastos de adquisición, administración y utilidad, así como a las modificaciones a los límites ycaracterísticas de la cobertura, y por último a los movimientos en cuanto al censo deasegurados.La siguiente metodología es utilizada actualmente en el mercado asegurador para estimar elcálculo de las primas de experiencia propia, por supuesto deben hacerse consideracionesparticulares dependiendo del grupo de negociación de cual se trate, así como de losparámetros manejados por la compañía de seguros que cotice el grupo.Dónde:[ S *(1+ I) * (1 + D)] ÷ [ − GAdq − GAdm −U]PEP = 1PEP = Prima de tarifa de experiencia propia del grupo de negociación.S = Monto de siniestralidad del grupo de negociación.I = Factor de ajuste por concepto inflación del sector salud.D = Factor de ajuste por concepto de desviaciones en el comportamiento del grupo.GAdq = Factor de gastos de adquisición asignado al grupo en particular.GAdm = Factor de gastos de administración estimado para el grupo en particular.U = Factor de margen de utilidad esperado para el negocio en particular.En ocasiones, cuando se cuenta con la experiencia de administrar la cobertura de algúngrupo en particular durante varios periodos o cuando se cuenta con la suficiente informacióna cerca del comportamiento del grupo, se hacen consideraciones especiales como porejemplo:Tomar el monto de siniestralidad de una forma “suavizada”, excluyendo la parte excedentede aquellos siniestros considerados atípicos, catastróficos o “picos”:No.de Picos⎛⎞Sin.Suav. = Sin Ocurrida - ⎜ ∑ Excedente del Siniestro i⎟⎝ i=1⎠21

Obviamente, se debe contar con información del siniestro promedio, por varias vigencias,del grupo de negociación para poder establecer los excedentes o “picos” de la siniestralidaddel grupo.Por lo general, los seguros para “grupos” son calculados por experiencia propia mientras losseguros para “colectivos” son calculados por experiencia global, lo que origina que lasprimas de los seguros de “grupo” sean más baratas que las de los seguros de “colectivos” yaque en la mayoría de los casos la experiencia de siniestralidad de un grupo en específico esmenor que la experiencia de toda la cartera. De hecho, la diferencia que existe entrecolectivo y grupo, además del número de titulares, es que la tarifa base de colectivo es máscara que la de grupo.En el siguiente capítulo analizaremos como está compuesta la población de un grupoasegurado así como la siniestralidad que éste generó durante un año, para determinar quevariables de riesgo son las que más influyen en la misma.22

CAPÍTULO IIIESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA POBLACIÓN A ANALIZAR.El objetivo de este capítulo es mostrar como está compuesta la población del grupoasegurado con el que se trabajará así como presentar información general de lasiniestralidad que dicho grupo generó durante un año. La población total es de 42,237asegurados que pertenecen a una empresa mexicana que cuenta con personal directivo,administrativo, operativo y de ventas.La base de datos cuenta con las siguientes variables para cada asegurado:• Sexo• Edad• Parentesco• IngresoPara el caso del ingreso, únicamente se tiene el del asegurado titular (se desconoce si elcónyuge trabaja y por definición los hijos no deben tener ingresos), mismo que se le asignóa sus dependientes económicos.Este grupo asegurado generó una siniestralidad por periodo de un año de la cual se tiene lasiguiente información:• Monto del siniestro• Causa• Especialidad médica del padecimiento• Días de hospitalización• Forma de pagoLa causa se refiere a sí el siniestro fue un accidente o una enfermedad. Para el caso de laforma de pago se tienen dos opciones: pago directo ó reembolso. Como se vio conanterioridad, en el pago directo la compañía aseguradora elimina cierta cantidad deldeducible contratado así como cierto porcentaje del coaseguro por lo que el asegurado notiene ninguna participación con los gastos del siniestro si es que su deducible y su coaseguroestán dentro de los parámetros que se eliminan. Para el caso del reembolso siempre aplicael deducible y el coaseguro contratados.Con la eliminación de cierta cantidad del deducible contratado así como de cierto porcentajedel coaseguro, es cómo la compañía aseguradora fomenta el pago directo. Esto debido a quetiene convenios, con hospitales y médicos, que le ayudan a tener precios preferenciales,mismos que a su vez ayudan a calcular y controlar de una mejor forma el gasto.3.1 CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO ASEGURADOComo vimos en el Capítulo 2, la estructura de la población asegurada por edad y sexo esfundamental para el análisis del riesgo, ya que le confiere a ésta su perfil cualitativo. Lapoblación del grupo asegurado se encuentra constituida por un 51.56% de Hombres y porun 48.44% de Mujeres (Gráfica 3.1).23

Gráfica 3.1Distribución por SexoMasculino51.56%Femenino48.44%La estructura por edad y sexo (Gráfica 3.2) refleja que existe una gran concentración de lapoblación entre las edades de 0 a 19 años. El porcentaje de la población que representa esterango es el 46%, es decir casi la mitad de la población. La segunda mayor concentración dela población se da en el quinquenio de 30 a 34 años, el cual representa un 15% de lapoblación total asegurada.Las personas mayores a 45 años, es decir las que se encuentran entre los 45 y los 69 años,no representan más del 3.1% de la población total asegurada por lo que podemos concluirque no es una población envejecida.Cuadro 3.1.- Distribución de la Población por QuinqueniosEdad Mujeres Hombres0 - 4 años 3,344 3,5015 - 9 años 2,739 2,95210 - 14años 2,101 2,21515 - 19años 1,245 1,17920 - 24años 1,821 1,74525 - 29años 2,749 2,69030 - 34años 3,038 3,25735 - 39años 1,935 2,29340 - 44años 959 1,19145 - 49años 366 51024

Edad Mujeres Hombres50 - 54años 119 16955 - 59años 37 6760 - 64años 6 765 - 69años 1 1Subtotal 20,460 21,777Población Total 42,237Gráfica 3.2Distribución de la Población por Sexo y Edad55 - 59 años0.09%0.16%50 - 54 años0.28%0.40%45 - 49 años0.87%1.2 1%40 - 44 años2.27%2.82%35 - 39 años4.58%5.43%30 - 34 años25 - 29 años7.19%6.51%7.71%6.37%HOMBRESMUJERES20 - 24 años4.31%4.13%15 - 19 años2.95%2.79%10 - 14 años4.97%5.24%5 - 9 años6.48%6.99%0 - 4 años7.92%8.29%En el Cuadro 3.2, se puede apreciar que la proporción total entre sexos (Hombres 51.56%,Mujeres 48.44%) se mantiene en casi todos los quinquenios por lo que no existe ningunavariabilidad considerable de la proporción entre sexos en los diferentes quinquenios.Cuadro 3.2.- Porcentaje de Hombres y Mujeres por quinquenios.Edad Mujeres % Hombres %0 - 4 años 3,344 48.85% 3,501 51.15%5 - 9 años 2,739 48.13% 2,952 51.87%10 - 14años 2,101 48.68% 2,215 51.32%15 - 19 1,245 51.36% 1,179 48.64%25

Edad Mujeres % Hombres %años20 - 24años 1,821 51.07% 1,745 48.93%25 - 29años 2,749 50.54% 2,690 49.46%30 - 34años 3,038 48.26% 3,257 51.74%35 - 39años 1,935 45.77% 2,293 54.23%40 - 44años 959 44.60% 1,191 55.40%45 - 49años 366 41.78% 510 58.22%50 - 54años 119 41.32% 169 58.68%55 - 59años 37 35.58% 67 64.42%60 - 64años 6 46.15% 7 53.85%65 - 69años 1 50.00% 1 50.00%Además, tenemos que la persona con mayor edad de la población es del sexo masculino conuna edad de 67 años y se tienen 1928 personas que todavía no cumplen el primer año deedad.La edad promedio del grupo asegurado es de 20.82 años. Para el sexo femenino la edadpromedio es de 20.50 años y para el sexo masculino es de 21.11 años. Con esto podemosconcluir que la población del grupo asegurado es bastante joven.Otra variable fundamental para conocer la estructura de la población asegurada es elparentesco. En la Gráfica 3.3, se puede observar que los titulares son el 30% de la poblacióntotal. Pero la principal aportación la tienen los hijos (47% de la población asegurada). Estoconcuerda perfectamente con la distribución por edad ya que la mayoría de los hijos estánentre los 0 y los 19 años de edad y justo ese rango es el que contiene a casi la mitad de lapoblación.26

Gráfica 3.3Distribución de la Población por ParentescoHijos47%Titular30%Cónyuge23%Si relacionamos el parentesco con el sexo (Cuadro 3.3), tenemos que la mayor parte de lostitulares son del sexo Masculino. Este dato se ve reflejado en el elevado número decónyuges del sexo Femenino. En cuanto a los hijos, la distribución respecto al sexo es másequitativa, es decir la diferencia entre hombres y mujeres en ese parentesco es muy poca.Cuadro 3.3.- Parentesco por sexo.Parentesco Masculino Femenino TotalTitular 10,547 1,991 12,538Cónyuge 951 8,701 9,652Hijos 10,279 9,768 20,047Con esto podemos concluir que la mayor parte de la población que labora en esta empresaes del sexo masculino y que por ende la mayor parte de los dependientes económicos sondel sexo femenino.El ingreso de la población del grupo asegurado es una de las variables que normalmente nose evalúan para realizar la medición del riesgo a asumir en los seguros de gastos médicosmayores. Para el estudio de ésta población se posee dicha información por lo queprocederemos a analizarla.La información que se tiene es el ingreso mensual de cada titular y se distribuye de lasiguiente manera:27

Cuadro 3.4.- Distribución del ingreso entre los titulares.MínimoSalarioMáximoNo.Titulares %0.00 2,500.00 310 2.47%2,501.00 5,000.00 4,858 38.75%5,001.00 7,500.00 1,816 14.48%7,501.00 10,000.00 1,117 8.91%10,001.00 15,000.00 1,875 14.95%15,001.00 20,000.00 965 7.70%20,001.00 25,000.00 485 3.87%25,001.00 30,000.00 308 2.46%30,001.00 37,000.00 216 1.72%37,001.00 44,000.00 136 1.08%44,001.00 50,000.00 64 0.51%50,001.00 60,000.00 109 0.87%60,001.00 70,000.00 55 0.44%70,001.00 85,000.00 41 0.33%85,001.00 100,000.00 51 0.41%100,001.00 150,000.00 68 0.54%150,001.00 200,000.00 35 0.28%200,001.00 250,000.00 17 0.14%250,001.00 300,000.00 7 0.06%300,001.00 400,000.00 3 0.02%400,001.00 500,000.00 2 0.02%Total 12,53828

Gráfica 3.4Distribución del Ingreso por Titular5,0004,5004,000No. de Titulares3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000$ 2,500 $7,500 $ 15,000 $ 25,000 $37,000 $ 50,000 $ 70,000 $ 100,000 $ 200,000 $ 300,000 $ 500,000IngresoComo podemos observar, en la Gráfica 3.4, una gran parte de la población, el 38.75%, tieneun ingreso entre los 2,500.00 y los 5,000.00 pesos. Conforme el rango de ingreso aumenta,el número de titulares disminuye. Esto es bastante común ya que en una empresa, por logeneral, el personal operativo es mucho mayor que el directivo, gozando éste último demejores salarios. Es decir, los puestos de mejores salarios son más escasos que los que noson tan altamente remunerados.Si relacionamos el ingreso con la edad, tenemos que en cuanto el ingreso aumenta la edadpromedio para ese rango también aumenta. Esto se debe a que los puestos mejorremunerados son para personas que tienen más años laborando y cuentan con un desarrolloprofesional que les permite obtener mayor experiencia y con esto un mayor ingreso.MínimoSalarioMáximoTitularesEdadPromedioPoblaciónTotalEdadPromedio0.00 2,500.00 30.59 19.622,501.00 5,000.00 31.06 19.365,001.00 7,500.00 30.70 19.897,501.00 10,000.00 33.47 21.6010,001.00 15,000.00 33.28 21.7729

MínimoSalarioMáximoTitularesEdadPromedioPoblaciónTotalEdadPromedio15,001.00 20,000.00 33.57 23.3520,001.00 25,000.00 34.65 23.0025,001.00 30,000.00 34.92 22.7930,001.00 37,000.00 36.05 23.6737,001.00 44,000.00 36.79 24.6844,001.00 50,000.00 37.27 25.4450,001.00 60,000.00 37.76 23.5960,001.00 70,000.00 39.16 25.0470,001.00 85,000.00 37.73 24.1785,001.00 100,000.00 40.29 24.79100,001.00 150,000.00 42.16 24.78150,001.00 200,000.00 44.83 27.12200,001.00 250,000.00 44.35 26.60250,001.00 300,000.00 46.57 26.97300,001.00 400,000.00 52.33 41.75400,001.00 500,000.00 53.50 32.67Por último, el menor salario que se tiene en la población es de 1,155.70 pesos y el mayor esde 481,670 pesos, teniendo un salario promedio la población en general de 12,153.75pesos.3.2 SINIESTRALIDAD DEL GRUPO ASEGURADODe la población total de 42,237 asegurados, tenemos que 3,106 asegurados sufrieron unsiniestro ya sea por accidente o por enfermedad. Dichos siniestros generaron un monto de60,177,221.07 pesos. Con esta información tenemos, en forma global, que la frecuencia desiniestralidad o morbilidad es del 7.35% y que el siniestro promedio es de 19,374.51 pesos.El siniestro máximo fue de 604,623.46 y el mínimo de 71.9530

A continuación se analizará más detalladamente dicha siniestralidad.POR SEXODe acuerdo a esta variable, tenemos que el 54.07% del monto total de la siniestralidad esgenerado por el sexo femenino y en el número total de siniestros, éste genera el 58.18%.Con esto podemos concluir que las mujeres tienden a tener mayor número de siniestros quelos hombres ya que, además de ser menos en la población total asegurada, el monto y elnúmero de siniestros es mayor que el de los hombres.Cuadro 3.5.- Siniestralidad por SexoNo. deSexo Monto %Casos %Femenino 32,538,662.39 54.07% 1,807 58.18%Masculino 27,638,558.68 45.93% 1,299 41.82%Total 60,177,221.07 3,106POR RANGOS DE EDADEn la Gráfica 3.5, podemos observar que cerca del 25% de la siniestralidad total seconcentra en el rango de 30 a 34 años de edad, siendo este rango el segundo más grandeen población. Otra tendencia que se puede observar es que en los primeros cuatroquinquenios la siniestralidad es decreciente y que a partir del quinto quinquenio lasiniestralidad se vuelve creciente para que después, del quinquenio de 35 a 39, comiencenuevamente a decrecer. Esto va muy relacionado con la población del grupo asegurado yaque la distribución de la población se comporta de manera muy similar. Ver Gráfica 3.2.En cuanto a la relación entre el porcentaje de siniestralidad y el de reclamaciones, tenemosque para el primer quinquenio existen muchas más reclamaciones que lo que representa elcosto de los siniestros. Esto se debe a que estos siniestros son los relacionados con losrecién nacidos, los cuales necesitan de mucha atención médica. Dicha atención, en lamayoría de los casos, no es muy costosa o por lo menos el siniestro promedio es menor queen otros quinquenios. Es decir, en los primeros quinquenios el porcentaje de reclamacioneses mayor que el de siniestralidad pero a partir del quinquenio de 30 a 34 se invierten;resulta mayor el porcentaje de siniestralidad que el de reclamaciones.31

Gráfica 3.5.- Siniestralidad por Rangos de Edad25%20%15%10%5%0%0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69% de Siniestralidad % de ReclamacionesEn el Cuadro 3.6, podemos observar de una mejor forma lo que se comentaba en el párrafoanterior. En la columna de monto promedio vemos que éste se va incrementando, salvociertos casos, conforme va avanzando la edad. Es decir, los padecimientos que se puedenllegar a tener cuado se es más adulto resultan más costosos.Cuadro 3.6.- Siniestralidad por Rangos de Edad.Edad Monto %No. deCasos %MontoPromedio0 - 4 años 5,407,947.48 9% 393 13% 13,760.685 - 9 años 3,203,344.08 5% 246 8% 13,021.7210 - 14 años 2,394,878.82 4% 126 4% 19,006.9715 - 19 años 2,078,222.74 3% 118 4% 17,612.0620 - 24 años 4,114,386.85 7% 245 8% 16,793.4225 - 29 años 10,626,270.37 18% 553 18% 19,215.6830 - 34 años 14,274,567.39 24% 681 22% 20,961.1935 - 39 años 8,281,879.19 14% 394 13% 21,020.0040 - 44 años 4,669,022.56 8% 191 6% 24,445.1432

Edad Monto %No. deCasos %MontoPromedio45 - 49 años 3,211,244.73 5% 100 3% 32,112.4550 - 54 años 1,092,206.06 2% 39 1% 28,005.2855 - 59 años 823,250.80 1% 20 1% 41,162.54Total 60,177,221.07 3,106Si analizamos ahora la siniestralidad por rangos de edad y por sexo, Cuadro 3.7, tenemosque por lo general los porcentajes, tanto de monto de siniestralidad como de frecuencia, sonmayores para el sexo masculino; pero en los quinquenios a partir de los 20 años y hasta los34 años de edad, la siniestralidad del sexo femenino se incrementa considerablementerespecto a la del sexo masculino. Inclusive existe un quinquenio en donde el porcentajefemenino dobla al masculino (25 – 29 años).Cuadro 3.7.- Siniestralidad por Rangos de Edad y por Sexo.FEMENINOMASCULINONo. deNo. deEdad Monto % Casos % Monto % Casos %0 - 4 años 2,220,703.54 4% 173 6% 3,187,243.94 5% 220 7%5 - 9 años 1,585,963.84 3% 111 4% 1,617,380.24 3% 135 4%10 - 14años 672,000.23 1% 51 2% 1,722,878.59 3% 75 2%15 - 19años 1,140,242.37 2% 65 2% 937,980.37 2% 53 2%20 - 24años 2,802,300.64 5% 177 6% 1,312,086.21 2% 68 2%25 - 29años 7,200,901.88 12% 395 13% 3,425,368.49 6% 158 5%30 - 34años 8,737,592.05 15% 451 15% 5,536,975.34 9% 230 7%35 - 39años 3,792,294.79 6% 216 7% 4,489,584.40 7% 178 6%40 - 44años 2,336,363.60 4% 92 3% 2,332,658.96 4% 99 3%45 - 49años 1,127,910.29 2% 47 2% 2,083,334.44 3% 53 2%50 - 54años 405,117.26 1% 20 1% 687,088.80 1% 19 1%55 - 59años 517,271.90 1% 9 0% 305,978.90 1% 11 0%Total 32,538,662.39 1,807 27,638,558.68 1,29933

POR PARENTESCOAl analizar la siniestralidad por tipo de parentesco, observamos que los titulares son los quemayor monto de reclamación presentan. Sin embargo, en cuanto al número de casos elparentesco que más presenta es el de cónyuge. Para el caso de los hijos, estos son los quemenor número de casos presentan así como el menor monto de reclamación.Cuadro 3.6.- Siniestralidad por ParentescoParentesco Monto %No. deCasos %Titular 23,791,948.88 39.54% 1,081 34.80%Cónyuge 22,267,958.14 37.00% 1,104 35.54%Hijos 14,117,314.05 23.46% 921 29.65%Total 60,177,221.07 3,106POR CAUSAEl 84.61% del monto total de la siniestralidad es causada por enfermedades y el 15.39% poraccidentes, por lo que resulta más común una enfermedad que un accidente. Tambiéntenemos que el monto promedio de una enfermedad resulta más costoso que el montopromedio de un accidente.Cuadro 3.7.- Siniestralidad por Causa.Causa Monto %No. deCasos %MontoPromedioAccidente 9,263,583.83 15.39% 692 22.28% 13,386.68Enfermedad 50,913,637.24 84.61% 2,414 77.72% 21,090.98Total 60,177,221.07 3,106Si obtenemos la siniestralidad por causa y por sexo, Cuadro 3.8, tenemos que las mujerestienden a enfermarse más que los hombres y para el caso de accidentes resulta al revés, loshombres tienden a tener mayor número de accidentes que las mujeres.Sin embargo, el mayor impacto en el monto de los siniestros es causado por enfermedadesy éstas son presentadas con mayor frecuencia por las mujeres siendo esto una causa por loque las tarifas de los seguros de gastos médicos mayores son más costosas en las mujeresque en los hombres.34

Cuadro 3.8.- Siniestralidad por Causa y por Sexo.CausaFemeninoNo. deMonto CasosMasculinoNo. deMasculino CasosAccidente 2,579,841.65 250 6,683,742.18 442Enfermedad 29,958,820.74 1,557 20,954,816.50 857Total 32,538,662.39 1,807 27,638,558.68 1,299POR ESPECIALIDAD MÉDICA DEL PADECIMIENTOLa especialidad médica más frecuente que se da en la siniestralidad es la de Traumatismos,envenenamientos y otras consecuencias de causa externa. Representa el 21% del total delnúmero de siniestros, mismo que representa casi el total de los casos por accidente. Porconsiguiente el monto promedio (12,772.54) que presenta esta especialidad está por debajodel monto promedio total (19,374.51). Por otro lado, la especialidad que presenta mayorcosto promedio es la que tiene que ver con los tumores y neoplasias. Esta especialidadpresenta una frecuencia del 3% y un monto promedio de 66,465.83.En el Cuadro 3.9, se presentan todas las especialidades con sus respectivas frecuencias ymontos promedio.Cuadro 3.9.- Siniestralidad por EspecialidadEspecialidadMontoNo. deCasosFrecuenciaMontoPromedioCausas externas de morbilidad y de mortalidad 955,104.29 50 2% 19,102.09Ciertas afecciones originadas en el periodoperinatal 841,000.21 44 1% 19,113.64Embarazo, parto y puerperio 3,986,060.31 322 10% 12,379.07Endocrinas, nutricionales y metabólicas 641,840.67 38 1% 16,890.54Estado de salud y contacto con los servicios desalud 3,735,933.78 313 10% 11,935.89Infecciosas y parasitarias 1,960,336.52 193 6% 10,157.18Malformaciones congénitas, deformidades yanomalías cromosómicas 863,618.38 41 1% 21,063.86Oído y de la apófisis mastoides 184,085.83 23 1% 8,003.73Ojo y sus anexos 1,323,235.66 109 4% 12,139.78Piel y del tejido subcutáneo 244,311.82 28 1% 8,725.4235

No. deCasosMontoPromedioEspecialidadMontoFrecuenciaSíntomas, signos y hallazgos anormales clínicosy de laboratorio, no clasificados 450,199.81 29 1% 15,524.13Sistema circulatorio 1,931,223.09 76 2% 25,410.83Sistema digestivo 9,681,003.08 326 10% 29,696.33Sistema genitourinario 3,740,210.31 198 6% 18,889.95Sistema nervioso 1,629,698.94 60 2% 27,161.65Sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo 7,746,172.38 190 6% 40,769.33Sistema respiratorio 5,610,767.60 321 10% 17,479.03Trastornos mentales y del comportamiento 7,864.34 2 0% 3,932.17Traumatismos, envenenamientos y otrasconsecuencias de causa externa 8,263,834.25 647 21% 12,772.54Tumores, (neoplasias) 6,380,719.80 96 3% 66,465.83Total general 60,177,221.07 3,106POR FORMA DE PAGOEn la siniestralidad analizada por su forma de pago tenemos que la mayor parte de lossiniestros son pagados en forma directa. Esto resulta bastante lógico debido a los beneficiosque ofrece el pago directo como es la eliminación del deducible y del coaseguro para elasegurado.En el Cuadro 3.10, podemos observar que para el caso de pago directo el monto promedioes de 24,800.21 y para el de reembolso es de 8,886.87 pesos. Es decir, cuando se trata desiniestros pagados de forma directa el monto de siniestro es mayor que el siniestro que sepaga a través de reembolso.Cuadro 3.10.- Siniestralidad por Forma de PagoForma dePago Monto %No. deCasos %MontoPromedioPago Directo 50,766,024.05 84.36% 2,047 65.90% 24,800.21Reembolso 9,411,197.02 15.64% 1,059 34.10% 8,886.87Total 60,177,221.07 3,10636

POR DÍAS DE HOSPITALIZACIÓNAl analizar la siniestralidad por días de hospitalización nos podemos percatar de que el costopromedio por días de hospital varía bastante y esto se debe principalmente a la grandiferencia que existe entre los diferentes hospitales en que puede ser atendido unasegurado, además de que el padecimiento que sufra tiene mucho que ver ya que existenunos que necesitan de solamente tratamiento pero existen otros que necesitan deintervención quirúrgica, incurriendo ésta en más gastos. El Cuadro 3.11 nos muestra losdiferentes montos promedio que se tienen por días de hospitalización así como el costo pordía derivado del monto promedio.Cuadro 3.11.- Siniestralidad por Días de Hospitalización.DíasHospitalMontoNo. deCasosMontoPromedioCosto porDía0 38,827,425.32 2,653 14,635.29 -1 2,323,809.38 91 25,536.37 25,536.372 3,107,321.24 102 30,463.93 15,231.973 3,853,321.48 117 32,934.37 10,978.124 2,098,089.63 49 42,818.16 10,704.545 1,197,326.23 28 42,761.65 8,552.336 1,563,010.34 15 104,200.69 17,366.787 871,856.56 11 79,259.69 11,322.818 347,403.06 8 43,425.38 5,428.179 ó mas 5,987,657.83 32 - -Totalgeneral60,177,221.07 3,106Algo que resulta bastante incongruente es que la mayor parte de los siniestros tengan cerodías de hospitalización. Lo más común es que la mayoría de los casos tengan, por lo menos,un día de hospitalización sobre todo cuando el porcentaje de enfermedades es mayor que elde accidentes. Esto debido a que gran parte de los asegurados que se atienden poraccidente no están ni un día internados en el hospital.Por último, realizaremos un breve análisis estadístico del ingreso y de la edad para compararla población que tuvo siniestro con la que no lo tuvo.37

Población que no tuvo siniestro.EdadIngresoMedia 20.47 11,735.57Varianza 189.96 453,535,591.86Desviaciónestándar 13.78 21,296.38Población que tuvo siniestro.EdadIngresoMedia 25.20 18,712.74Varianza 183.28 1,016,291,826.85Desviaciónestándar 13.54 31,879.33Basados en los datos anteriores podemos decir que la población que tuvo siniestro tiene enpromedio mayor edad y mayor ingreso. En el siguiente capítulo analizaremos más a fondoestas y otras variables para determinar cuales son las que más influyen en los siniestros delos seguros de gastos médicos mayores grupo.38

CAPÍTULO IVDETERMINANTES EN LOS SINIESTROS.El objetivo de este capítulo es presentar varios modelos de regresión lineal que nos ayudena cuantificar el impacto que tienen las variables de la población en el monto de lossiniestros, establecer que relación puede existir entre el ingreso, el sexo, la edad y elparentesco de los asegurados y los siniestros que estos pueden tener en los seguros degastos médicos mayores así como la relación entre las mismas variables que la siniestralidadgenera. Además se analizará la morbilidad y el monto promedio de los siniestros de acuerdoal sexo, la edad, el parentesco y el ingreso.4.1 MODELOS DE REGRESIÓNPara los modelos de regresión, las variables de sexo y parentesco fueron sustituidas por lossiguientes valores numéricos:SEXOPARENTESCOMasculino 0 Titular 0Femenino 1 Cónyuge 1Hijos 2MODELO 01.- TODA LA POBLACIÓN DEL GRUPO ASEGURADOPara este modelo de regresión se trabajará con la población total (42,237 asegurados). Seutilizará como variable dependiente al monto del siniestro y como variables independientes ala edad, el sexo, el parentesco y al ingreso.El modelo quedaría de la siguiente manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 IngresoCuadro 4.1.- Regresión con la Población Total Asegurada.CoeficientesβEstadísticotIntercepción -5,984.8883 -10.2903 R 2 = 0.00774Edad 38.2533 5.4257Sexo 404.3134 3.4208 Ra 2 = 0.00765Parentesco -197.5067 -1.7101Log 10 (Ingreso) 1,723.5201 11.8308Los coeficientes de determinación (R 2 , Ra 2 ) que nos arroja la regresión son bastante bajos.Esto se debe a que al hacer la regresión con toda la población la información se sesga yaque no todos los asegurados tienen siniestro. Este modelo para predicción del monto del39

siniestro es de muy poca confiabilidad y esto se puede apreciar en el hecho de que puedehaber siniestros con monto negativo, lo cual no es congruente.En cuanto a los Coeficientes β, el único que no es significativo para el modelo es el delparentesco, siendo los demás bastante significativos.Como ya vimos, este modelo no resulta bastante confiable para predecir el monto de lossiniestros por asegurado. Sin embargo, derivado de los Coeficientes β, podemos deducir lassiguientes relaciones:• La edad tiene un impacto positivo. A mayor edad, mayor es el monto del siniestro.• El sexo nos indica que si éste es femenino, entonces el monto del siniestro aumenta.Si es masculino no tiene impacto sobre el monto del siniestro.• El parentesco señala que si éste es diferente a "titular" entonces el monto delsiniestro disminuye.• El ingreso nos muestra que cuando mayor es éste, mayor es el monto del siniestro.Las primeras tres relaciones son totalmente congruentes con lo analizado en el Capítulo 3.Para el caso del ingreso seguiremos haciendo modelos que nos ayuden a determinar querelación puede tener con el monto del siniestro.MODELO 02.- SINIESTRO MAYOR A CEROEn este modelo trabajaremos únicamente con la población que tuvo siniestro (3,106 casos).El modelo a seguir es el siguiente:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 IngresoDonde: Siniestro > 0Como el siniestro es mayor a cero, le aplicamos la función log 10 para poder normalizarlo aligual que al ingreso.Cuadro 4.2.- Regresión donde el siniestro es mayor a cero.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 3.8513 42.2361 R 2 = 0.02733Edad 0.0074 6.4478Sexo 0.0187 0.9342 Ra 2 = 0.02608Parentesco 0.0261 1.3470Log 10 (Ingreso) -0.0232 -1.0869Nota: Al monto del siniestro se le aplicó la función log 10.En este modelo se incrementa considerablemente el valor de los coeficientes dedeterminación (R 2 =0.02733, Ra 2 = 0.02608) respecto al modelo 01. Sin embargo, losCoeficientes β resultan poco significativos por los resultados que arrojan los estadísticos t.40

Los únicos Coeficientes β que resultan significativos son los de intercepción y el de edad. Lasrelaciones que se deducen son las siguientes:• La edad tiene un impacto positivo. A mayor edad, mayor es el monto del siniestro.• El sexo nos indica que si éste es femenino, entonces el monto del siniestro aumenta.Si es masculino no tiene impacto sobre el monto del siniestro.• El parentesco señala que si éste es diferente a "titular" entonces el monto delsiniestro aumenta.• El ingreso nos muestra que cuando éste aumenta, el monto del siniestro disminuye.Las primeras dos relaciones son las mismas que en el modelo 01. La tercera y la cuartarelación son totalmente inversas. Estos cambios se dieron debido a que en este modelo elsiniestro es mayor a cero y donde mejor se refleja esto es en el coeficiente de intercepciónya que este es mayor a cero, cuando el del modelo 01 es negativo. En este modelo nopuede haber siniestros menores a cero.MODELO 03.- SINIESTRO MAYOR A 50,000Para este modelo trabajaremos únicamente con la población que tuvo un siniestro mayor a50,000. Son 206 casos y el modelo a seguir es el siguiente:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 IngresoDonde: Siniestro > 50,000Cuadro 4.3a.- Regresión donde el siniestro es mayor a 50,000.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 92,464.5537 3.0933 R 2 = 0.00676Edad 656.3765 0.8152Sexo-11,181.5960 -0.6803 Ra 2 = -0.01300Parentesco 10,712.3253 0.7466Ingreso 0.0762 0.4800Nota: Se tomaron los valores originales del ingreso y del monto del siniestro.Este modelo es de muy poca confiabilidad para la predicción del monto del siniestro, sinembargo, existe una relación muy importante que corresponde al sexo. El valor delcoeficiente β es negativo por lo que podemos concluir que para los siniestros mayores a50,000 el sexo masculino tiene un mayor impacto en el monto de los siniestros que el sexofemenino.41

En cuanto al ingreso, tenemos que la relación entre este y el monto del siniestro siguesiendo positiva. A mayor ingreso mayor es el monto del siniestro. El aumento en el montodel siniestro es aproximadamente el 7.6% del valor del ingreso del asegurado.En el cuadro 4.3b, se utilizó el mismo modelo pero aplicándole tanto al ingreso como almonto del siniestro la función log 10 . Los resultados, en general, son prácticamente losmismos con la diferencia de que este modelo tiene mayor precisión.Cuadro 4.3b.- Regresión donde el siniestro es mayor a 50,000.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 4.8390 30.1855 R 2 = 0.00913Edad 0.0021 1.0516Sexo -0.0331 -0.7781Ra 2= -0.01059Parentesco 0.0237 0.6459Log 10 (Ingreso) 0.0170 0.4599Nota: Al monto del siniestro se le aplicó la función log 10.MODELO 04.- SINIESTRO MAYOR A CERO Y MENOR A 50,000En este modelo se trabajará con la población que tuvo algún siniestro mayor a cero y menora 50,000 (2,900 casos). El modelo quedaría de la siguiente forma:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 IngresoDonde: 0 < Siniestro < 50,000Este modelo, cuadro 4.4a, nos vuelve a arrojar que el impacto del sexo femenino sobre lasiniestralidad es negativo. Este resultado es bastante contradictorio con las estadísticas delcapítulo anterior y con lo que nos presentaron los primeros dos modelos, pero si analizamosel monto del coeficiente correspondiente vemos que el valor de éste (-259.57) no influyetanto como lo hace la edad o el parentesco. Además, esta variable no resulta significativapara el modelo.Cuadro 4.4a.- Regresión donde el siniestro es mayor a cero y menor a 50,000.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 7,939.5174 8.7579 R 2 = 0.01533Edad 142.3422 5.8839Sexo -259.5751 -0.6231Ra 2= 0.01397Parentesco 1,203.9680 2.9417Ingreso -0.0016 -0.2564Nota: Se tomaron los valores originales del ingreso y del monto del siniestro.42

El ingreso tiene una situación parecida a la del sexo. En este modelo no resulta una variablesignificativa y la relación con el monto del siniestro es negativa.Cuadro 4.4b.- Regresión donde el siniestro es mayor a cero y menor a 50,000.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 3.9499 46.9857 R 2 = 0.02555Edad 0.0052 4.9289Sexo 0.0631 3.4702Ra 2= 0.02421Parentesco 0.0198 1.1111Log 10 (Ingreso) -0.0565 -2.8765Nota: Al monto del siniestro se le aplicó la función log 10.En los resultados del cuadro 4.4b, tenemos que éstos son muy parecidos a los del Modelo02, de hecho se tienen las mismas relaciones ya que los coeficientes β tienen los mismossignos, aunque los de este modelo resultan más significativos.Para la variable del ingreso podemos observar que ésta es significativa y que la relación quetiene con el monto del siniestro es negativa.MODELO 05.- SINIESTRO MAYOR A CERO CON VARIABLES DEL SINIESTRO.En este modelo se utilizaran, además de las variables de la población, las variablesprovenientes del siniestro. Estas son: causa, días de hospitalización y forma de pago.El modelo quedaría de la siguiente manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 Ingreso + β 5 Causa + β 6 DíasHospital + β 7 Forma de PagoDonde Siniestro > 0Las variables de causa y forma de pago fueron sustituidas por los siguientes valoresnuméricos:CAUSAFORMA DE PAGOAccidente 0 Pago Directo 0Enfermedad 1 Reembolso 1Este modelo resulta el que mejor coeficientes de determinación ha presentado, por lo que sepuede hacer una mejor predicción del monto del siniestro. Esto se debe gracias a lasvariables que explican o justifican de una mejor forma lo que se está pagando a la hora desufrir un accidente o una enfermedad.43

Cuadro 4.5.- Regresión donde el siniestro es mayor a cero y se utilizan lasvariables del siniestro.CoeficientesβEstadísticotIntercepción 3.4173 43.0266 R 2 = 0.30594Edad 0.0065 6.7210Sexo 0.0024 0.1407Ra 2= 0.30437Parentesco 0.0096 0.5891Log 10 (Ingreso) 0.0585 3.1992Causa 0.3424 17.6507Días Hospital 0.0415 15.1245Forma dePago -0.4032 -23.9217Nota: Al monto del siniestro se le aplicó la función log 10.Los coeficientes β muestran unas relaciones muy similares a las que se venían manejandoen los modelos anteriores. Para las variables provenientes del siniestro se tienen lassiguientes relaciones:• Si la causa del siniestro es accidente el monto permanece igual, si es enfermedad elmonto del siniestro incrementa.• A mayor número de días de estancia en el hospital, mayor es el costo.• Si la forma de pago es reembolso, el siniestro es menor que cuando procede el pagodirecto.En el capítulo anterior vimos que la información presentada de días de hospitalizaciónresultaba algo incongruente por el hecho de darse tantos casos (85 %) sin ningún día dehospitalización. Es por ello que para el siguiente modelo no se tomará en cuenta estavariable.MODELO 06.Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 Ingreso + β 5 Causa + β 6 Forma dePagoDonde Siniestro > 0CoeficientesβCuadro 4.6EstadísticotIntercepción 3.3854 41.1543 R 2 = 0.25469Edad 0.0065 6.5038Sexo -0.0153 -0.8493Ra 2= 0.2532544

CoeficientesβEstadísticotParentesco 0.0177 1.0417Log 10 (Ingreso) 0.0723 3.8188Causa 0.3659 18.2600Forma dePago -0.4432 -25.6982Nota: Al monto del siniestro se le aplicó la función log 10.En este modelo vemos los coeficientes de determinación disminuyeron con respecto almodelo anterior. Esto se debe a que no obstante la información de días de hospital resultabaincongruente, si era bastante significativa para el modelo. Sin embargo, estos coeficientesde determinación, se siguen manteniendo bastante altos con respecto a los de los demásmodelos ya que éste modelo (al igual que el modelo 05) se apoya en las características delsiniestro.Los coeficientes β presentan casi las mismas características del modelo anterior, el únicocambio importante se da en el coeficiente β correspondiente al sexo, ya que éste cambió designo provocando que si se es mujer, el monto del siniestro es menor.MODELO 07.- MODELO DE TOBITEn el modelo 01 hicimos nuestra regresión con los 42,237 asegurados de los cuales 3,106tuvieron un siniestro dentro de un periodo anual. En este caso la variable dependiente denuestro modelo de regresión (monto del siniestro) es observada de una forma parcial ya queno todos los asegurados tuvieron algún siniestro y vimos que la información estaba sesgadapor esta razón.El modelo de Tobit es un modelo econométrico propuesto por James Tobin para describir larelación que existe entre una variable dependiente y i que no puede tomar valores menores acero y una variable independiente (o vector) x i .El modelo se basa en el supuesto de que existe una variable latente inobservable y i * . Estavariable depende de x i por medio de un parámetro (vector) β el cual determina la relaciónque existe entre la variable independiente x i y la variable latente y i * (igual que en el modelolineal). El modelo se complementa con un error u i que tiene una distribución normal.Entonces tenemos:0 si y * i ≤ 0y iy * i si y * i > 0donde y* i es la variable latente:y* i = β x i + u idonde u i ~ N( 0, σ 2 )45

A continuación utilizaremos este modelo para hacer una última regresión con toda lapoblación asegurada. Nuestro modelo, apoyándonos en el modelo de Tobit para hacer laregresión, nos quedaría de la siguiente manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Parentesco + β 4 Ingreso + β 5 Días HospitalPara la variable “días de hospital” cambiamos la información de aquellos siniestros quetuvieron cero ó un día de hospitalización por el valor 0.5, para el caso de los asegurados queno tuvieron siniestro la variable tomó el valor de cero.Cuadro 4.7.- Modelo de Tobit.CoeficientesβEstadísticozIntercepción 1,561.3430 0.4008Edad 405.4885 3.9092Sexo-2,192.3240 -1.2124Parentesco 1,141.3120 0.6476Ingreso 0.0504 1.8985DíasHospital 6,662.5820 22.3764Los resultados que nos arroja el modelo de Tobit son similares a los que se presentaron enlos modelos anteriores. La relación edad – siniestro sigue siendo positiva al igual que larelación ingreso – siniestro. La variable que presenta mayor impacto es la de días dehospitalización y es por esta variable, junto al modelo de Tobit, que el coeficiente deintercepción no es negativo aún cuando se está utilizando a toda la población asegurada enel modelo.4.2 SINIESTRALIDAD, EDAD Y SEXODespués de analizar la siniestralidad por medio de regresiones, los resultados de estas nosmostraron que tanto la edad como el sexo son determinantes en los siniestros de losseguros de gastos médicos como ya se había planteado con anterioridad. En este apartadocalcularemos las frecuencias de los siniestros así como los montos promedio por edad y porsexo.Lo que podemos observar en el Cuadro 4.8, que corresponde al sexo femenino, es que enlos primeros quinquenios la frecuencia es decreciente pero a partir de los 15 años, conformeaumenta la edad, aumenta la frecuencia a excepción de dos quinquenios. En los últimos dosquinquenios no tenemos ni frecuencia ni monto promedio ya que no hubo ningún siniestropara las pocas mujeres aseguradas que se encuentran en esos rangos de edad.En general, podemos apreciar una tendencia creciente tanto para la frecuencia como para elmonto promedio, aunque existen quinquenios en donde estos decrecen.46

Cuadro 4.8.- Frecuencia y Monto Promedio, Sexo Femenino.EdadNo.AseguradasMontoFEMENINONo.Siniestros Frecuencia MontoPromedioPrimaPura deRiesgo0 - 4 años 3,344 2,220,703.54 173 5.17% 12,836.44 664.095 - 9 años 2,739 1,585,963.84 111 4.05% 14,287.96 579.0310 - 14años 2,101 672,000.23 51 2.43% 13,176.48 319.8515 - 19años 1,245 1,140,242.37 65 5.22% 17,542.19 915.8620 - 24años 1,821 2,802,300.64 177 9.72% 15,832.21 1,538.8825 - 29años 2,749 7,200,901.88 395 14.37% 18,230.13 2,619.4630 - 34años 3,038 8,737,592.05 451 14.85% 19,373.82 2,876.1035 - 39años 1,935 3,792,294.79 216 11.16% 17,556.92 1,959.8440 - 44años 959 2,336,363.60 92 9.59% 25,395.26 2,436.2545 - 49años 366 1,127,910.29 47 12.84% 23,998.09 3,081.7250 - 54años 119 405,117.26 20 16.81% 20,255.86 3,404.3555 - 59años 37 517,271.90 9 24.32% 57,474.66 13,980.3260 - 64años 6 - - 0.00% - -65 - 69años 1 - - 0.00% - -Total 20,460 32,538,662.39 1,807 8.83% 18,007.01En el sexo Masculino la frecuencia presenta, al igual que el sexo femenino, una tendenciadecreciente en los primeros quinquenios, pero a partir de los quince años ésta se vuelvecreciente conforme se avanza de quinquenio. El monto promedio tiene una tendencia muysimilar salvo en ciertos quinquenios donde éste se incrementa de forma considerable. Estoes causado por uno o varios siniestros que están muy por encima del monto promedio de losdemás.47

Cuadro 4.9.- Frecuencia y Monto Promedio, Sexo Masculino.EdadNo.AseguradosMontoMASCULINONo.Siniestros FrecuenciaMontoPromedioPrimaPura deRiesgo0 - 4 años 3,501 3,187,243.94 220 6.28% 14,487.47 910.385 - 9 años 2,952 1,617,380.24 135 4.57% 11,980.59 547.8910 - 14años 2,215 1,722,878.59 75 3.39% 22,971.71 777.8215 - 19años 1,179 937,980.37 53 4.50% 17,697.74 795.5720 - 24años 1,745 1,312,086.21 68 3.90% 19,295.39 751.9125 - 29años 2,690 3,425,368.49 158 5.87% 21,679.55 1,273.3730 - 34años 3,257 5,536,975.34 230 7.06% 24,073.81 1,700.0235 - 39años 2,293 4,489,584.40 178 7.76% 25,222.38 1,957.9540 - 44años 1,191 2,332,658.96 99 8.31% 23,562.21 1,958.5745 - 49años 510 2,083,334.44 53 10.39% 39,308.20 4,084.9750 - 54años 169 687,088.80 19 11.24% 36,162.57 4,065.6155 - 59años 67 305,978.90 11 16.42% 27,816.26 4,566.8560 - 64años 7 - - 0.00% - -65 - 69años 1 - - 0.00% - -Total 21,777 32,538,662.39 1,299 5.97% 25,049.0148

Gráfica 4.1Frecuencia por Edad y Sexo25%20%15%10%FemeninoMasculino5%0%0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69Si analizamos la Gráfica 4.1, podemos apreciar que el sexo femenino, en la mayoría de loscasos, mantiene una frecuencia de siniestralidad más alta que el sexo masculino. En lasedades donde es más marcada esta diferencia es en las comprendidas por el periodo fértilde la mujer (20 – 39) donde la frecuencia es muy elevada para el sexo femenino.Gráfica 4.2Siniestro Promedio por Edad y Sexo60,000.0050,000.0040,000.0030,000.00FemeninoMasculino20,000.0010,000.00-0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 6949

El sexo masculino, por lo general, presenta un mayor siniestro promedio que el sexofemenino. Es decir, los padecimientos que sufren los hombres son más costosos que los delas mujeres. Sin embargo, la diferencia que existe entre los montos promedio no es tanmarcada como en el caso de la frecuencia.Gráfica 4.3Prima Pura de Riesgo por Edad y Sexo14,000.0012,000.0010,000.008,000.006,000.00FemeninoM asculino4,000.002,000.00-0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59La prima pura de riesgo, como vimos en el Capítulo II, se obtiene multiplicando la frecuenciapor el monto promedio. Es por ello que observamos, tanto para el sexo femenino como parael masculino, en la prima pura de riesgo una tendencia muy similar a la de estas variables.En los primeros tres quinquenios presenta una tendencia decreciente, pero a partir delcuarto quinquenio la prima comienza a tener una tendencia creciente.En los quinquenios donde empieza el periodo fértil de la mujer, es donde se comienza a veruna diferencia considerable entre sexos para después mantenerse muy similar. La primapura de riesgo se dispara considerablemente en el último quinquenio (55 – 59) para el sexofemenino. Esto se debe a que existe un siniestro catastrófico, lo que ocasiona que exista unadesviación, y a la alta frecuencia que se presenta para ese quinquenio.A partir del quinquenio de 55 – 59 se tienen muy pocos asegurados, por lo que lainformación no es suficiente para poder analizar el comportamiento de la morbilidad y delsiniestro promedio en las personas a partir de la edad de 60 años.Por consiguiente se analizará, a manera de ejemplo, cierta población mayor a 59 años queestuvo asegurada. Esto con la finalidad de analizar el comportamiento de los siniestros quese originan en esas edades y poder analizar si la tendencia en la prima pura de riesgo semantiene creciente.50

EdadCuadro 4.10.- Frecuencia y Monto Promedio, Sexo Femenino.No.AseguradasMontoFEMENINONo.Siniestros FrecuenciaMontoPromedioPrimaPura deRiesgo60 - 64años 1,712 9,995,019.99 291 17.00% 34,347.15 5,838.2165 - 69años 960 5,905,019.99 211 21.98% 27,985.88 6,151.0670 - 74años 378 4,141,252.04 109 28.84% 37,993.14 10,955.6975 - 79años 150 1,621,711.06 43 28.67% 37,714.21 10,811.4180 - 99años 25 610,805.35 15 60.00% 40,720.36 24,432.21Total 3,225 22,273,808.43 669 20.74% 33,294.18EdadCuadro 4.11.- Frecuencia y Monto Promedio, Sexo Femenino.No.AseguradosMontoMASCULINONo.Siniestros FrecuenciaMontoPromedioPrimaPura deRiesgo60 - 64años 1,544 8,873,428.11 261 16.90% 33,997.81 5,747.0465 - 69años 918 6,741,723.93 162 17.65% 41,615.58 7,343.9370 - 74años 351 4,562,748.94 105 29.91% 43,454.75 12,999.2875 - 79años 146 2,000,452.47 38 26.03% 52,643.49 13,701.7380 - 99años 30 1,505,210.40 20 66.67% 75,260.52 50,173.68Total 2,989 23,683,563.85 586 19.61% 40,415.64En las estadísticas de los Cuadros 4.10 y 4.11, podemos ver que tanto la morbilidad como elmonto promedio se mantienen crecientes ocasionando que la prima pura de riesgo seincremente conforme se cambia de quinquenio.En la gráfica Prima Pura de Riesgo se complementaron las poblaciones ya que para losprimeros quinquenios se tomó la población con la que hemos estado trabajando, y para losúltimos quinquenios se tomó la información donde contábamos con más asegurados paraesas edades. Lo que se puede observar es una tendencia creciente conforme avanza laedad.51

Prima Pura de Riesgo60,000.0050,000.0040,000.0030,000.00FemeninoMasculino20,000.0010,000.00-0 - 4 10 - 14 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 80 - 994.3 SINIESTRALIDAD E INGRESOA continuación analizaremos la siniestralidad basándonos en el ingreso de los asegurados.En el Cuadro 4.12, podemos observar la distribución de los siniestros, ya sea por el númerode casos o por el monto que éstos generan, de acuerdo al ingreso de las personas. Con estainformación se obtuvo la frecuencia y el monto de los siniestros por rango de ingreso.El mayor número de siniestros lo tiene el rango de 2,500 – 5,000 que representan el29.78% del total de los siniestros ocurridos. También a este rango le corresponde el mayormonto de siniestros que representa el 27.57% del total de la siniestralidad. Sin embargo,podemos observar que es el rango que cuenta con el mayor número de asegurados, el40.86% del total de la población, por lo que su frecuencia (5.36%) y su monto promedio(17,938.39) no resultan ser los valores máximos en cuanto a esos rubros se refiere.El rango de ingreso que mayor frecuencia presenta es el de 300,000 – 400,000 y el demenor es el de 0 – 2,500. En el caso del monto promedio el que mayor monto presenta esel rango de 250,000 – 300,000 y el de menor es el de 400,000 – 500,000.52

Cuadro 4.12.- Relación Ingreso – SiniestralidadMínimoIngresoMáximoNo.AseguradosNo.SiniestrosMontoSiniestrosFrecuenciaMontoPromedio0.00 2,500.00 1,020 37 861,203.810 3.63% 23,275.782,501.00 5,000.00 17,256 925 16,593,011.860 5.36% 17,938.395,001.00 7,500.00 5,819 301 5,332,977.560 5.17% 17,717.537,501.00 10,000.00 3,819 239 4,558,118.830 6.26% 19,071.6310,001.00 15,000.00 6,128 549 9,774,139.570 8.96% 17,803.5315,001.00 20,000.00 2,859 330 6,361,269.830 11.54% 19,276.5820,001.00 25,000.00 1,550 204 4,026,273.170 13.16% 19,736.6325,001.00 30,000.00 1,033 122 2,286,509.180 11.81% 18,741.8830,001.00 37,000.00 719 87 1,955,855.950 12.10% 22,481.1037,001.00 44,000.00 415 59 1,435,231.410 14.22% 24,325.9644,001.00 50,000.00 196 25 984,217.810 12.76% 39,368.7150,001.00 60,000.00 383 57 1,023,071.470 14.88% 17,948.6260,001.00 70,000.00 185 32 751,998.610 17.30% 23,499.9670,001.00 85,000.00 135 22 880,178.610 16.30% 40,008.1285,001.00 100,000.00 177 36 421,641.530 20.34% 11,712.26100,001.00 150,000.00 283 41 1,754,931.760 14.49% 42,803.21150,001.00 200,000.00 146 22 527,505.210 15.07% 23,977.51200,001.00 250,000.00 67 8 234,608.430 11.94% 29,326.05250,001.00 300,000.00 30 6 318,975.950 20.00% 53,162.66300,001.00 400,000.00 8 2 73,834.980 25.00% 36,917.49400,001.00 500,000.00 9 2 21,665.540 22.22% 10,832.77Total 42,237 3,106 60,177,221.0753

En la gráfica 4.3, podemos observar que la frecuencia se va incrementando conforme seincrementa el rango del ingreso aunque existen ciertos rangos con menor frecuencia que elrango que le antecede.Si numeramos los rangos de ingreso de tal forma que el número uno sea el correspondienteal rango de 0 - 2,500 y el número 21 al rango 400,000 – 500,000; y después realizamosuna regresión con la frecuencia tenemos el siguiente modelo:Frecuencia = β 0 + β 1 Rango IngresoCoeficientesβEstadísticot R 2 = 0.79041Intercepción 0.0451 3.7445 Ra 2 = 0.77938Rango 0.0081 8.4649Los coeficientes de determinación resultan bastante cercanos a uno por lo que este modelotiene bastante confiabilidad para predecir la frecuencia. La relación que provoca elcoeficiente β 1 es bastante clara: a mayor rango de ingreso mayor frecuencia en lasiniestralidad.Gráfica 4.3Ingreso VS FrecuenciaFrecuencia30%25%20%15%10%5%0%2,5007,50015,00025,00037,00050,00070,000100,000200,000300,000500,000Ingreso54

Gráfica 4.4Ingreso VS Monto Promedio60,000Monto Promedio50,00040,00030,00020,00010,000-2,5007,50015,00025,00037,00050,00070,000100,000200,000300,000500,000IngresoAl observar la gráfica 4.4, vemos que en los primeros rangos del ingreso, el monto promediono tiene mucha variabilidad pero a partir del rango de 44,000 – 50,000 la variabilidad esmás notoria.A continuación realizaremos un análisis estadístico partiendo los rangos de ingreso en dossecciones. La primera sección comprenderá desde el rango de 0 – 2,500 hasta el rango de37,000 – 44,000. La segunda sección comprenderá desde el rango de 44,000 – 50,000hasta el rango de 400,000 – 500,000.55

SECCIÓN 1 SECCIÓN 2MínimoIngresoMáximoIngresoMontoPromedio Mínimo MáximoMontoPromedio0.00 2,500.00 23,275.779 44,001.00 50,000.00 39,368.7122,501.00 5,000.00 17,938.391 50,001.00 60,000.00 17,948.6225,001.00 7,500.00 17,717.533 60,001.00 70,000.00 23,499.9577,501.00 10,000.00 19,071.627 70,001.00 85,000.00 40,008.11910,001.00 15,000.00 17,803.533 85,001.00 100,000.00 11,712.26515,001.00 20,000.00 19,276.575 100,001.00 150,000.00 42,803.21420,001.00 25,000.00 19,736.633 150,001.00 200,000.00 23,977.51025,001.00 30,000.00 18,741.879 200,001.00 250,000.00 29,326.05430,001.00 37,000.00 22,481.103 250,001.00 300,000.00 53,162.65837,001.00 44,000.00 24,325.956 300,001.00 400,000.00 36,917.490Los resultados son los siguientes:400,001.00 500,000.00 10,832.770Cuadro 4.13.- Estadísticas por sección.Sección 1 Sección 2Media 20,036.90 29,959.76Desviaciónestándar 2,424.61 13,646.37Varianza 5,878,742.28 186,223,492.05Mínimo 17,717.53 10,832.77Máximo 24,325.96 53,162.66Con los resultados del cuadro 4.13 vemos que la sección 2 presenta una variabilidad muchomayor que la presentada por la sección 1.Lo que podemos concluir es que las personas que ganan menos de 44,000 tienen unsiniestro promedio y una varianza mucho menor que las personas que ganan más de 44,000pesos.56

4.4 SINIESTRALIDAD Y PARENTESCOAunque el parentesco no resultó ser una variable significativa en los modelos de regresión,analizaremos la siniestralidad por esta variable.Cuadro 4.14.- Siniestralidad por Parentesco.ParentescoNo.AseguradosMontoNo. deCasosFrecuenciaMontoPromedioPrimaPura deRiesgoTitular 12,538 23,791,948.88 1,081 8.62% 22,009.20 1,897.59Cónyuge 9,652 22,267,958.14 1,104 11.44% 20,170.25 2,307.08Hijos 20,047 14,117,314.05 921 4.59% 15,328.25 704.21Total 42,237 60,177,221.07 3,106 7.35% 19,374.51 1,424.75En el Cuadro 4.14 podemos observar que la prima pura de riesgo que resulta más cara es lade los cónyuges. Además, los cónyuges tienden a enfermarse más que los titulares, peroéstos tienden a tener enfermedades más costosas. Los hijos son los de menor frecuencia ymenor monto promedio.Las características de siniestralidad que presentan los diferentes parentescos están muycorrelacionadas con las características que presentan las variables de edad y sexo. Esto sedebe a que los hijos son los de menor edad (por lo tanto los que menos reclaman) y a que lamayoría de los cónyuges son del sexo femenino.Sin embargo, si hacemos la separación por sexo y por parentesco obtenemos diferentesresultados.Cuadro 4.15.- Siniestralidad por Sexo y por Parentesco.FemeninoMasculinoTitular Cónyuge Titular CónyugeNo. Asegurados 1,991 8,701 10,547 951No. Siniestros 326 1,067 755 37Monto 5,378,082.93 20,948,788.62 18,413,865.95 1,319,169.52Frecuencia 16.37% 12.26% 7.16% 3.89%Monto Promedio 16,497.19 19,633.35 24,389.23 35,653.23Prima Pura deRiesgo 2,701.20 2,407.63 1,745.89 1,387.14En el Cuadro 4.15 se puede apreciar que la frecuencia de las titulares es mayor que la de lascónyuges, aunque éstas tienen un monto promedio mayor. Esta misma relación se da parael sexo masculino, pero en este caso el porcentaje de diferencia es mucho mayor. Siobtenemos una prima pura de riesgo por parentesco, resulta más cara la de los titulares quela de los cónyuges siempre y cuando se haga la división por sexo.57

CONCLUSIONES.Después de analizar varios modelos de regresión junto con estadísticas de la siniestralidadpresentada por el grupo asegurado, podemos concluir lo siguiente de las variables de lapoblación:• La Edad del asegurado es un importante determinante en los siniestros de losseguros de gastos médicos. En la mayor parte de los modelos de regresión con losque se trabajó, siempre resultó una variable bastante significativa y su relaciónrespecto al monto del siniestro siempre fue positiva. Los resultados de morbilidad ysiniestro promedio mostraron una tendencia decreciente en los primeros quinqueniospero conforme avanza la edad se convierten en crecientes.• El Sexo resultó en algunos modelos bastante significativo y en otros no. Ademásmostró que en algunos modelos el sexo femenino presentaba mayor monto desiniestro que el sexo masculino, y en otros sucedía lo contrario. Esto se debió a queel sexo femenino presentó una mayor morbilidad que el sexo masculino, pero éste,presentó un mayor monto promedio en la siniestralidad. En general, la tendencia fueque las mujeres tienen mayor siniestralidad que los hombres y esto es gracias a quela diferencia que existe en la morbilidad es mucho mayor que la existe en el montopromedio del siniestro. La diferencia más acentuada entre sexos se da en el periodofértil de la mujer.• El Parentesco fue una variable poco determinante en los siniestros para los modelosde regresión. Sin embargo, al analizar la morbilidad y el siniestro promedio porparentesco y por sexo, nos percatamos que la mayor prima pura de riesgo lecorresponde a los titulares para cada sexo. Esto debido a que al separar por sexoéste ya no se correlaciona con el parentesco, determinando así que los titularesrepresentan un mayor riesgo que los cónyuges. Por lo tanto, el parentesco sí resultóser una variable que puede ayudar a medir el riesgo de una mejor forma.• El ingreso presentó varios resultados interesantes. En algunos modelos resultó sersignificativo y en otros no. De igual forma, en algunos modelos, la relación con elmonto del siniestro fue positiva y en otros negativa. Sin embargo, es una variableque sí resulta determinante en los siniestros de los seguros de gastos médicosmayores. Esto se fundamenta en la información del Cuadro 4.8, en el cual seestablecían la frecuencia o morbilidad y el siniestro promedio para cada rango deingreso. Los resultados mostraban que las personas de mayor ingreso presentabanuna mayor morbilidad, así como una mayor varianza en el monto promedio delsiniestro. Esto tiene correlación con la edad ya que a mayor edad mayor ingreso. Estarelación entre el ingreso y la edad se da muy marcada en los titulares, pero alanalizar esta relación con toda la población, la tendencia creciente se mantiene, perose reduce la diferencia entre edades.El ingreso y el parentesco son variables que actualmente, en el mercado aseguradormexicano, no se utilizan para la suscripción del riesgo en los seguros de gastos médicosmayores. Sin embargo, los resultados que se presentaron muestran que pueden servariables que ayuden a cuantificar de una mejor forma el riesgo que se adquiere por partede la compañía aseguradora; sobretodo cuando se tengan compañías con mucha poblaciónque se deseen asegurar por vez primera y que por ende no cuenten con experiencia desiniestralidad ya que estas variables ayudarían a analizar de una mejor forma como seencuentra estructurada la población a asegurar.58