Determinantes en los Siniestros de los Seguros de Gastos ... - CNSF
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<strong>Determinantes</strong> <strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>Siniestros</strong> <strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> MédicosMayores Grupo y ColectivoTrabajo pres<strong>en</strong>tado para el XIII Premio <strong>de</strong> Investigación sobre<strong>Seguros</strong> y Fianzas 2006,Act. Jorge Muñoz Pérez“Cúber”XIIIPremio <strong>de</strong> Investigación sobre<strong>Seguros</strong> y Fianzas 2006Tercer LugarCategoría <strong>de</strong> <strong>Seguros</strong>
ÍndiceIntroducción. 2Capítulo ICaracterísticas G<strong>en</strong>erales <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> Médicos MayoresGrupo y Colectivo. 31.1 Objeto <strong>de</strong>l Seguro. 31.2 Definiciones. 31.3 Coberturas y Exclusiones. 5Capítulo IICálculo <strong>de</strong> la Prima <strong>de</strong> Tarifa <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> MédicosMayores Grupo y Colectivo. 112.1 Variables <strong>de</strong> Riesgo que Influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el Cálculo <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong>Médicos Mayores Grupo y Colectivo. 11Costos Inher<strong>en</strong>tes a <strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> Médicos Mayores Grupo y2.2 Colectivo. 152.3 Métodos para el Cálculo <strong>de</strong> Primas <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>Seguros</strong> <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> MédicosMayores Grupo y Colectivo. 16Capítulo IIIEstadística Descriptiva <strong>de</strong> la Población a Analizar. 233.1 Características <strong>de</strong>l Grupo Asegurado. 233.2 Siniestralidad <strong>de</strong>l Grupo Asegurado. 30Capítulo IV<strong>Determinantes</strong> <strong>en</strong> <strong>los</strong> <strong>Siniestros</strong>. 394.1 Mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> Regresión. 394.2 Siniestralidad, Edad y Sexo. 464.3 Siniestralidad e Ingreso. 524.4 Siniestralidad y Par<strong>en</strong>tesco. 57Conclusiones. 58
CAPÍTULO 1CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS SEGUROS DE GASTOSMÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.1.1. OBJETO DEL SEGURO.En la actualidad algunas empresas ofrec<strong>en</strong> como prestación a sus empleados el seguro <strong>de</strong><strong>Gastos</strong> Médicos Mayores, aunque <strong>en</strong> ocasiones este seguro se contrata por las empresascomo <strong>de</strong> participación voluntaria, es <strong>de</strong>cir, el empleado participa <strong>en</strong> alguna parte o <strong>en</strong> latotalidad <strong>de</strong>l pago <strong>de</strong> la prima correspondi<strong>en</strong>te, lo cual resulta <strong>de</strong> gran utilidad cuando sebusca evitar o disminuir el <strong>de</strong>sequilibrio económico que pudiera pres<strong>en</strong>tarse al <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>tar laev<strong>en</strong>tualidad <strong>de</strong> un accid<strong>en</strong>te o <strong>en</strong>fermedad que afecte la estabilidad económica <strong>de</strong>lempleado o alguno <strong>de</strong> sus <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes. El prever este tipo <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tualida<strong>de</strong>s es el orig<strong>en</strong><strong>de</strong>l Seguro <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> Médicos Mayores Grupo y Colectivo.De hecho, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong> seguros <strong>de</strong>l mercado actual, el objeto <strong>de</strong>lseguro <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores se <strong>de</strong>fine como sigue:“Si como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un accid<strong>en</strong>te o <strong>en</strong>fermedad que haya t<strong>en</strong>ido tratami<strong>en</strong>to médico oquirúrgico cubierto por la póliza, el Asegurado incurriera <strong>en</strong> cualquiera <strong>de</strong> <strong>los</strong> gastos<strong>en</strong>umerados más a<strong>de</strong>lante, la Compañía pagará ó reembolsará el costo <strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos hastapor la suma asegurada, ajustándo<strong>los</strong> previam<strong>en</strong>te a las limitaciones consignadas <strong>en</strong> lacarátula <strong>de</strong> la póliza por tipo <strong>de</strong> gasto, inicio <strong>de</strong> vig<strong>en</strong>cia y periodo <strong>de</strong> cobertura, así como alas condiciones g<strong>en</strong>erales, <strong>en</strong>dosos y cláusulas adicionales, siempre y cuando la póliza se<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tre <strong>en</strong> vigor para ese Asegurado y el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to se origine d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> la fecha <strong>de</strong>cobertura”.1.2. DEFINICIONES.Las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> <strong>los</strong> principales términos que se manejan <strong>en</strong> un seguro <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> MédicosMayores son las sigui<strong>en</strong>tes:Contratante.Es aquella persona física o moral, que ha solicitado la celebración <strong>de</strong>l contrato para sí y/opara terceras personas y que a<strong>de</strong>más se compromete a realizar el pago <strong>de</strong> las primas.Asegurado Titular.Miembro <strong>de</strong> la colectividad asegurada que cumple con <strong>los</strong> requisitos <strong>de</strong> elegibilida<strong>de</strong>stablecidos <strong>en</strong> la póliza y se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el registro <strong>de</strong> asegurados.Dep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes Económicos.Se consi<strong>de</strong>rarán como <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes económicos <strong>de</strong>l Asegurado Titular al Cónyuge oConcubinario que posea tal carácter conforme a lo dispuesto <strong>en</strong> el Artículo 1635 <strong>de</strong>l Código3
Civil para el Distrito Fe<strong>de</strong>ral y <strong>los</strong> hijos solteros m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 25 años, que no t<strong>en</strong>gan ingresospor trabajo personal.Accid<strong>en</strong>te.Acontecimi<strong>en</strong>to prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te <strong>de</strong> una causa externa, imprevista, súbita y viol<strong>en</strong>ta, queproduce lesiones o la muerte <strong>en</strong> la persona <strong>de</strong>l Asegurado. No se consi<strong>de</strong>ran accid<strong>en</strong>te laslesiones corporales o la muerte provocadas int<strong>en</strong>cionalm<strong>en</strong>te por el Asegurado.Enfermedad.Toda alteración <strong>de</strong> la salud que resulte <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> ag<strong>en</strong>tes morbosos <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> interno oexterno con relación al organismo que amerite tratami<strong>en</strong>to médico o quirúrgico, así comotodas las alteraciones, recurr<strong>en</strong>cias o recaídas, complicaciones y secuelas, se consi<strong>de</strong>rancomo una misma <strong>en</strong>fermedad.Suma Asegurada.Límite máximo <strong>de</strong> responsabilidad <strong>de</strong> la compañía <strong>de</strong> seguros por cada asegurado aconsecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad o accid<strong>en</strong>te cubierto, la cual quedará fija a partir <strong>de</strong> que seefectúe la primera erogación, <strong>de</strong> acuerdo a las estipulaciones consignadas <strong>en</strong> la carátula <strong>de</strong>la póliza, <strong>en</strong>dosos y cláusulas correspondi<strong>en</strong>tes para cada cobertura.Deducible.Los primeros gastos a cu<strong>en</strong>ta <strong>de</strong>l Asegurado hasta el límite establecido <strong>en</strong> la carátula <strong>de</strong> lapóliza por cada <strong>en</strong>fermedad cubierta.Coaseguro.Cantidad a cargo <strong>de</strong>l Asegurado como porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> <strong>los</strong> gastos cubiertos por <strong>en</strong>fermedad<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> aplicar el <strong>de</strong>ducible. Dicho porc<strong>en</strong>taje queda indicado <strong>en</strong> la carátula <strong>de</strong> la póliza.Aunque las políticas o <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> algunos conceptos varían <strong>en</strong>tre las difer<strong>en</strong>tescompañías <strong>de</strong> seguros, <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales se maneja lo sigui<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mercadomexicano <strong>de</strong> seguros:Grupos Asegurables.Según el Reglam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Seguro <strong>de</strong> Grupo, se consi<strong>de</strong>ran grupos asegurables <strong>los</strong> que sem<strong>en</strong>cionan a continuación:• Los empleados u obreros <strong>de</strong> un mismo patrón o empresa, <strong>los</strong> grupos formados por unamisma clase <strong>en</strong> razón <strong>de</strong> su actividad o lugar <strong>de</strong> trabajo, que prest<strong>en</strong> sus servicios a esemismo patrón o empresa.• Los sindicatos, uniones o agrupaciones <strong>de</strong> trabajadores <strong>en</strong> servicio activo y sus seccioneso grupos.• Los cuerpos <strong>de</strong>l ejército, <strong>de</strong> la policía o <strong>de</strong> <strong>los</strong> bomberos, así como las unida<strong>de</strong>s regulares<strong>de</strong> <strong>los</strong> mismos.4
• Las agrupaciones legalm<strong>en</strong>te constituidas y que por la clase <strong>de</strong> trabajo u ocupación <strong>de</strong>sus miembros, constituyan grupos asegurables.Aquellas agrupaciones que se hayan unido únicam<strong>en</strong>te con el fin <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er el seguro no seconsi<strong>de</strong>rarán como Agrupaciones Asegurables.Por lo g<strong>en</strong>eral, <strong>los</strong> grupos asegurables <strong>en</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores seclasifican <strong>en</strong>:• Grupos.- Aquel<strong>los</strong> que cumpl<strong>en</strong> <strong>en</strong> su totalidad con el Reglam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Seguro <strong>de</strong>Grupo y que como mínimo se asegur<strong>en</strong> 25 titulares.• Colectivos.- Son socieda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> carácter voluntario creadas con un fin difer<strong>en</strong>te quecontratar el seguro. Deberán ser al m<strong>en</strong>os el 75% <strong>de</strong>l grupo total asegurable y comomínimo <strong>de</strong>berán ser 10 titulares. Estos límites son <strong>los</strong> mínimos que se establec<strong>en</strong> <strong>en</strong>el Reglam<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l Seguro <strong>de</strong> Grupo.Eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> aceptación.ASEGURADO MINIMA MAXIMANuevo ingreso(titulares y cónyuges)15 años 64 años* R<strong>en</strong>ovaciones(titulares y cónyuges)15 años 69 añosHijos(<strong>de</strong>berán ser solteros)Nacimi<strong>en</strong>to 24 años* Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te han surgido planes con el b<strong>en</strong>eficio <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación vitalicia garantizada, es<strong>de</strong>cir, la compañía <strong>de</strong> seguros garantiza al cli<strong>en</strong>te la r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong> su cobertura, sea cualsea su edad, siempre y cuando se t<strong>en</strong>gan un número <strong>de</strong>terminado <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovaciones <strong>de</strong> lacobertura.1.3. COBERTURAS Y EXCLUSIONES.COBERTURA BASEAunque la cobertura base varía <strong>de</strong> compañía <strong>en</strong> compañía, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral se maneja una mismacobertura <strong>en</strong> el actual mercado asegurador y que <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales es la sigui<strong>en</strong>te:<strong>Gastos</strong> <strong>de</strong> Hospitalización y Médicos.Siempre que sean proporcionados por instituciones o por personas autorizadas legalm<strong>en</strong>tepara el ejercicio <strong>de</strong> su actividad, que no sean familiares <strong>de</strong>l asegurado.• Honorarios quirúrgicos. La cantidad que se liqui<strong>de</strong> por este concepto incluirá todas lasat<strong>en</strong>ciones prestadas al Asegurado por <strong>los</strong> cirujanos, ayudantes e instrum<strong>en</strong>tistas,consultas postoperatorias, así como por visitas hospitalarias, <strong>de</strong> acuerdo a ciertoslímites.• Honorarios por consultas médicas, con <strong>los</strong> límites establecidos.5
• <strong>Gastos</strong> d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l Hospital. Repres<strong>en</strong>tados por el costo <strong>de</strong> la habitación privadaestándar con baño, alim<strong>en</strong>tos, medicam<strong>en</strong>tos, laboratorio, gabinete, y at<strong>en</strong>cióng<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeras, sala <strong>de</strong> operaciones o <strong>de</strong> curaciones y terapia int<strong>en</strong>siva.• Honorarios <strong>de</strong>l Anestesista, hasta el límite establecido (g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te es el 30% <strong>de</strong><strong>los</strong> honorarios <strong>de</strong>l cirujano).• Equipo <strong>de</strong> Anestesia y material médico.• Costo <strong>de</strong> la cama extra para el acompañante <strong>de</strong>l Asegurado, durante la estancia <strong>de</strong>éste <strong>en</strong> el hospital.• Honorarios <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermera.• Tratami<strong>en</strong>tos tales como radioterapia, quimioterapia, hidroterapia, inhaloterapia,fisioterapia y otros semejantes.• Los honorarios médicos por at<strong>en</strong>ción hospitalaria hasta <strong>los</strong> límites establecidos.• Honorarios <strong>de</strong> médicos quiroprácticos con ciertas restricciones.• Cirugía reconstructiva a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes.• Consumo <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.• Transfusiones <strong>de</strong> sangre, aplicaciones <strong>de</strong>l plasma, suero y otras substanciassemejantes.• Aparatos ortopédicos y prótesis.• R<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> equipo tipo hospital.Medicam<strong>en</strong>tos.• Medicam<strong>en</strong>tos consumidos por el Asegurado <strong>en</strong> el hospital o sanatorio y <strong>los</strong>adquiridos fuera <strong>de</strong> él, siempre que sean prescritos por el médico tratante, queestén relacionados con el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to.Estudios <strong>de</strong> Laboratorio y Gabinete.• Análisis <strong>de</strong> laboratorio o estudios <strong>de</strong> rayos X, isótopos radioactivos, <strong>de</strong>electrocardiografía, <strong>en</strong>cefalografía o <strong>de</strong> cualesquiera otros indisp<strong>en</strong>sables quehayan sido utilizados para el diagnóstico y/o tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad oaccid<strong>en</strong>te cubierto.Cobertura <strong>de</strong> Recién Nacido.• Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos congénitos <strong>de</strong> <strong>los</strong> recién nacidos, con ciertas restricciones.Complicaciones <strong>de</strong> Embarazo, Parto o Puerperio.6
• Las complicaciones <strong>de</strong>l embarazo, <strong>de</strong>l parto y <strong>de</strong>l puerperio, <strong>de</strong> la Cónyuge <strong>de</strong>lAsegurado titular o la Asegurada titular, con sus restricciones y límitesestablecidos.En algunas ocasiones se cubre la operación cesárea según lo establecido <strong>en</strong> las condiciones<strong>de</strong> la póliza y casi siempre con un periodo <strong>de</strong> espera.Uso <strong>de</strong> Ambulancia.• Ambulancia <strong>de</strong> traslado terrestre <strong>en</strong> la localidad hacia o <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el hospital.GASTOS CUBIERTOS CON PERIODO DE ESPERA.En la mayoría <strong>de</strong> las compañías <strong>de</strong> seguros, se manejan algunas coberturas que, aunqueforman parte <strong>de</strong> la cobertura base, se sujeta su aplicación al cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un periodo <strong>de</strong>tiempo <strong>en</strong> que el asegurado <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er cobertura <strong>de</strong> gastos médicos mayores a fin <strong>de</strong> po<strong>de</strong>rcubrir ciertos pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos d<strong>en</strong>ominados “Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos con periodo <strong>de</strong> espera”.El hecho <strong>de</strong> que estos pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos estén sujetos al cumplimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cierto periodo <strong>de</strong>tiempo con cobertura, respon<strong>de</strong> principalm<strong>en</strong>te a que hay ciertos pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos cuyo tiempo<strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo no es breve, es <strong>de</strong>cir, son pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que por su naturaleza, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> unperiodo mediano o largo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollo, impidi<strong>en</strong>do así el posible dolo por parte <strong>de</strong>lasegurado, que al saberse poseedor <strong>de</strong> cierto pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to, contrata la cobertura con el fin<strong>de</strong> que su gasto <strong>en</strong> la at<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> ese pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to le sea cubierto por el seguro, <strong>en</strong> contra<strong>de</strong> la es<strong>en</strong>cia misma <strong>de</strong>l seguro ya que se trataría <strong>de</strong> la cobertura <strong>de</strong> un ev<strong>en</strong>to seguro y no<strong>de</strong> un riesgo.En g<strong>en</strong>eral, el mercado mexicano <strong>de</strong> seguros maneja <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos conperiodo <strong>de</strong> espera:• Los tratami<strong>en</strong>tos por <strong>de</strong>sm<strong>en</strong>uzami<strong>en</strong>to o fragm<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> un cálculo(Litotripsias).• Operación cesárea y las complicaciones <strong>de</strong>l embarazo.• Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos Ginecológicos.• Insufici<strong>en</strong>cia v<strong>en</strong>osa y várices <strong>de</strong> miembros inferiores y <strong>de</strong>l piso perineal.• Nariz y/o s<strong>en</strong>os paranasales por accid<strong>en</strong>te.• Endometriosis.• Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> glándulas mamarias.• Hemorroi<strong>de</strong>s, fístulas y fisuras rectales o prolapsos <strong>de</strong>l recto.• Amigdalitis y ad<strong>en</strong>oiditis.• Hernias (incluy<strong>en</strong>do las <strong>de</strong> disco)• Entre otros.7
COBERTURAS ADICIONALESEn ocasiones las compañías <strong>de</strong> seguros otorgan b<strong>en</strong>eficios adicionales a sus cli<strong>en</strong>tes con elfin <strong>de</strong> hacer más atractivos sus productos. Las utilizan para mejorar la calidad <strong>de</strong> susservicios o bi<strong>en</strong> como una herrami<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> v<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> cli<strong>en</strong>tes muy competidos. Cabeseñalar que por lo g<strong>en</strong>eral estas coberturas adicionales se han v<strong>en</strong>ido manejando, <strong>en</strong> elmercado asegurador, como exclusiones <strong>de</strong> la póliza.Exist<strong>en</strong> algunas coberturas adicionales que por su naturaleza repres<strong>en</strong>tan un bajo o nuloriesgo <strong>de</strong> acuerdo a estadísticas o estudios <strong>de</strong> mercado y que no repres<strong>en</strong>tan una afectaciónadicional <strong>en</strong> el costo <strong>de</strong>l seguro y se otorgan sin costo alguno sólo que con ciertasrestricciones <strong>de</strong> volum<strong>en</strong> <strong>en</strong> primas o <strong>en</strong> asegurados; <strong>en</strong> otros casos, estas coberturasadicionales repres<strong>en</strong>tan una afectación al riesgo base y tra<strong>en</strong> consigo un costoadministrativo adicional o <strong>de</strong> proveedores <strong>de</strong> servicios, lo cual implica un costo adicional <strong>en</strong>el costo <strong>de</strong>l seguro.Aunque las coberturas adicionales <strong>en</strong> el mercado asegurado actual son muy variadas ycontinuam<strong>en</strong>te sal<strong>en</strong> al mercado nuevas coberturas <strong>en</strong> respuesta a <strong>los</strong> requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>protección <strong>de</strong> <strong>los</strong> cli<strong>en</strong>tes, se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cir que las coberturas adicionales que se manejan <strong>en</strong>g<strong>en</strong>eral son las sigui<strong>en</strong>tes:• Urg<strong>en</strong>cia médica <strong>en</strong> el extranjero <strong>en</strong> planes con cobertura <strong>en</strong> territorio nacional,• Ambulancia terrestre <strong>de</strong> terapia int<strong>en</strong>siva <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia médica,• Ambulancia aérea <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> emerg<strong>en</strong>cia médica,• Ampliación <strong>de</strong> la at<strong>en</strong>ción médica <strong>en</strong> el extranjero <strong>en</strong> planes con cobertura <strong>en</strong>territorio nacional,• Accid<strong>en</strong>tes Personales <strong>en</strong> Viajes Aéreos,• Cobertura <strong>de</strong> <strong>Gastos</strong> Funerarios,• Cobertura <strong>de</strong> Servicios Asist<strong>en</strong>ciales <strong>en</strong> el extranjero,• In<strong>de</strong>mnización Diaria por Hospitalización. En esta cobertura se otorga una r<strong>en</strong>tadiaria al asegurado <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> sufrir una hospitalización a consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> unaccid<strong>en</strong>te o <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad que esté cubierta por la póliza.Y reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te se han v<strong>en</strong>ido manejando coberturas especiales, a veces con costo, como:• Cobertura <strong>de</strong> maternidad,• Suma asegurada sin límite,• Operaciones <strong>de</strong> nariz y/o s<strong>en</strong>os paranasales por accid<strong>en</strong>te o <strong>en</strong>fermedad,• Circuncisión,• S.I.D.A.,8
• Pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos oftalmológicos, cirugías correctivas <strong>de</strong> la vista.• Entre otras.EXCLUSIONESEn g<strong>en</strong>eral se manejan las sigui<strong>en</strong>tes exclusiones, aunque por cuestiones <strong>de</strong> compet<strong>en</strong>cia oa veces por exig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l cli<strong>en</strong>te, se hac<strong>en</strong> algunas concesiones; convirtiéndose éstas <strong>en</strong>coberturas adicionales:• Enfermeda<strong>de</strong>s preexist<strong>en</strong>tes.Son aquellas cuyos síntomas o signos se manifestaron antes <strong>de</strong>l inicio <strong>de</strong> coberturapara cada asegurado, se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> o no <strong>de</strong>clarados <strong>en</strong> el cuestionario médico, oaquel<strong>los</strong> por <strong>los</strong> que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señaleque dichos síntomas o signos tuvieron inicio <strong>en</strong> fecha anterior al ingreso <strong>de</strong>l PlanMédico, cualquiera que sea su causa y/o complicación.• Tratami<strong>en</strong>tos Psiquiátricos o psicológicos y sus <strong>de</strong>rivados.• Afecciones propias <strong>de</strong>l embarazo, aborto, partos prematuros o partos normales oanormales. Legrados cualquiera que sea su causa y toda complicación <strong>de</strong>l embarazo,<strong>de</strong>l parto o <strong>de</strong>l puerperio que no sean precisam<strong>en</strong>te las especificadas <strong>en</strong> lascondiciones g<strong>en</strong>erales.• Tratami<strong>en</strong>tos y pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que result<strong>en</strong> <strong>de</strong>l alcoholismo o toxicomanías.• Tratami<strong>en</strong>tos o interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas <strong>de</strong> carácter estético o plástico.• Tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> calvicie, obesidad, reducción <strong>de</strong> peso o esterilidad.• Adquisición <strong>de</strong> anteojos, l<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> contacto, l<strong>en</strong>tes intraoculares y aparatos auditivos.• Tratami<strong>en</strong>tos o interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas con el fin <strong>de</strong> corregir el astigmatismo,presbiopía, hipermetropía, miopía y estrabismo.• Interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas o tratami<strong>en</strong>tos para el control <strong>de</strong> la fertilidad, natalidad osus complicaciones.• <strong>Gastos</strong> realizados por acompañantes <strong>de</strong>l asegurado durante el internami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> éste<strong>en</strong> sanatorio u hospital, excepto cama extra.• Cualquier cuidado o tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>bido a lesión auto inflingida, int<strong>en</strong>to <strong>de</strong> suicido,aún cuando se cometa <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> <strong>en</strong>aj<strong>en</strong>ación m<strong>en</strong>tal.• Lesiones que ocurran <strong>en</strong> riña con provocación por parte <strong>de</strong>l asegurado o si elasegurado está bajo la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> bebidas alcohólicas.• Lesiones que el asegurado sufra <strong>en</strong> servicio militar <strong>de</strong> cualquier clase, <strong>en</strong> actos <strong>de</strong>guerra, insurrección, revolución o rebelión.9
• Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante <strong>de</strong> vehículo <strong>de</strong> carreras.• Práctica <strong>de</strong>: box, lucha grecorromana, lucha libre, charrería, tauromaquia, <strong>de</strong>portesaéreos, cacería, alpinismo, paracaidismo, espeleología y rapel.• La práctica profesional <strong>de</strong> cualquier <strong>de</strong>porte.• Lesiones que el asegurado sufra cuando viaje <strong>en</strong> aeronaves que no pert<strong>en</strong>ezcan a unlínea comercial.• Tratami<strong>en</strong>to médico o quirúrgico <strong>de</strong> nariz y/o s<strong>en</strong>os paranasales que sea originadopor <strong>en</strong>fermedad.• Tratami<strong>en</strong>tos d<strong>en</strong>tales, alveolares, gingivales, maxilofaciales y sus complicaciones.• Circuncisión.• Tratami<strong>en</strong>tos prev<strong>en</strong>tivos, tratami<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> vías <strong>de</strong> experim<strong>en</strong>tación.• Reposición <strong>de</strong> Aparatos o Prótesis.• Todos <strong>los</strong> gastos erogados por tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l síndrome <strong>de</strong>inmuno<strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia adquirida y sus complicaciones.En el sigui<strong>en</strong>te capítulo hablaremos acerca <strong>de</strong>l cálculo <strong>de</strong> la prima <strong>de</strong> tarifa <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong>gastos médicos mayores grupo y colectivo. Se expondrán las variables que influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> elcálculo <strong>de</strong> las primas, así como la metodología a seguir para la medición y cuantificación <strong>de</strong>lriesgo.10
CAPÍTULO IICÁLCULO DE LA PRIMA DE TARIFA DE LOS SEGUROS DE GASTOSMÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.La prima <strong>de</strong> tarifa es la cantidad necesaria para cubrir, por lo m<strong>en</strong>os, el valor esperado <strong>de</strong><strong>los</strong> costos futuros, es <strong>de</strong>cir, es una estimación <strong>de</strong>l valor actual <strong>de</strong> <strong>los</strong> costos futurosesperados, por lo que su <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>be realizarse <strong>de</strong> manera prospectiva y antes <strong>de</strong>que se efectúe la transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong>l asegurado a la aseguradora. Así mismo, <strong>de</strong>beprever las posibles <strong>de</strong>sviaciones <strong>de</strong> dichos costos <strong>en</strong> el tiempo, así como el marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>utilidad esperado.El cálculo actuarial <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> tarifa <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> las características <strong>de</strong>l riesgo que seva a cubrir. Este proceso constituye un factor <strong>de</strong>cisivo para la r<strong>en</strong>tabilidad <strong>de</strong>l negocio y labase para la constitución <strong>de</strong> las reservas correspondi<strong>en</strong>tes bajo un esquema <strong>de</strong> sufici<strong>en</strong>cia.Este cálculo <strong>de</strong>be realizarse consi<strong>de</strong>rando <strong>los</strong> productos financieros y todos <strong>los</strong> costosfuturos (actualizados por inflación) relacionados con la transfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l riesgo, utilizandoprocedimi<strong>en</strong>tos actuariales y estadísticos, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> basarse <strong>en</strong> criterios razonables quepermitan que todas las hipótesis hechas sobre tasas <strong>de</strong> interés t<strong>en</strong>gan un alto grado <strong>de</strong>confiabilidad, consi<strong>de</strong>rando las políticas y portafolios <strong>de</strong> inversión <strong>de</strong> la compañía, así comolas expectativas macroeconómicas <strong>de</strong> tasas <strong>de</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to futuras y la inflación.2.1 VARIABLES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL CÁLCULO DE LOSSEGUROS DE GASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Para po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar y cuantificar el riesgo que se va a adquirir es necesario analizar a lapoblación que conformará el grupo a asegurar. Las variables <strong>de</strong> mayor importancia, <strong>de</strong> dichapoblación, son aquellas relacionadas a las características <strong>de</strong>mográficas, económicas ysociales que pres<strong>en</strong>tan las personas que integran a la población, tales como la edad, el sexo,la ocupación, el nivel <strong>de</strong> ingresos, el estado civil, zona geográfica don<strong>de</strong> habita, <strong>en</strong>tre otros.Las variables que primordialm<strong>en</strong>te influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> el cálculo <strong>de</strong>l seguro son:EDAD.Es la edad cumplida al inicio <strong>de</strong> vig<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l seguro <strong>de</strong> gastos médicos por el asegurado.Normalm<strong>en</strong>te, conforme la edad avanza el riesgo <strong>de</strong> contraer una <strong>en</strong>fermedad aum<strong>en</strong>ta.Esto se <strong>de</strong>be a que conforme va avanzando la edad, se va perdi<strong>en</strong>do salud y con ello las<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y/o accid<strong>en</strong>tes se vuelv<strong>en</strong> más frecu<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong> mayor gravedad. Mása<strong>de</strong>lante, <strong>en</strong> nuestro caso práctico, analizaremos si esto se cumple.En el mercado asegurador, normalm<strong>en</strong>te, se pres<strong>en</strong>tan las tarifas <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastosmédicos <strong>de</strong> acuerdo a <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes quinqu<strong>en</strong>ios:0 – 1920 – 2425 – 2930 – 3435 – 3911
40 – 4445 – 4950 – 5455 – 5960 – 6465 – 6970 – 74SEXO.Existe una gran distinción <strong>en</strong>tre sexos ya que estadísticam<strong>en</strong>te la mujer ti<strong>en</strong><strong>de</strong> a <strong>en</strong>fermarsemás que el hombre. Esto se refleja claram<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las tarifas <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastosmédicos ya que <strong>en</strong> varios quinqu<strong>en</strong>ios las tarifas para la mujer son más costosas que para<strong>los</strong> hombres. Esta difer<strong>en</strong>cia se ve más ac<strong>en</strong>tuada <strong>en</strong>tre el periodo fértil <strong>de</strong> la mujer que seda <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> 20 y <strong>los</strong> 39 años <strong>de</strong> edad, don<strong>de</strong> primordialm<strong>en</strong>te se dan las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>srelacionadas con la maternidad y con el aparato reproductor <strong>de</strong> la mujer. Por otro lado,exist<strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s <strong>en</strong> las que no hay difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la prima <strong>en</strong>tre sexos.OCUPACIÓN.Es la profesión que <strong>de</strong>sempeña la persona, es <strong>de</strong>cir a lo que se <strong>de</strong>dica. Exist<strong>en</strong> trabajos quepor su naturaleza resultan más riesgosos que otros. Esto se <strong>de</strong>be a que su ocupaciónrequiere <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> maquinaria, <strong>de</strong> motocicletas, <strong>de</strong> armas, etc., y es por ello quese increm<strong>en</strong>ta el riesgo <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er un accid<strong>en</strong>te y <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cer una<strong>en</strong>fermedad. El que la ocupación sea más riesgosa, provoca que la prima lleve un recargoadicional conocido como extra prima.Los riesgos, según ocupación, se pued<strong>en</strong> clasificar <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:RIESGO A:1. Personas que trabajan tiempo completo <strong>en</strong> lugares no peligrosos tales comooficinas, ti<strong>en</strong>das, locales, <strong>de</strong>spachos, etc., cuya ocupación no repres<strong>en</strong>ta peligroespecial.Ejemplo: Oficinistas, farmacéuticos, optometristas, dibujantes, bibliotecarios,sastres, modistas, etc.RIESGO B:1. Personas cuya ocupación se <strong>de</strong>sempeña principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la calle sin exposicióna riesgos calificados.Ejemplo: Cobradores, v<strong>en</strong><strong>de</strong>dores, inspectores, propagandistas, etc.2. Personas que realizan trabajos manuales ligeros utilizando material y herrami<strong>en</strong>tapoco peligrosa.Ejemplo: Reparadores <strong>de</strong> radio, televisión, refrigeradores, estufas,<strong>en</strong>cua<strong>de</strong>rnaciones, tapizadores, cortineros, etc.12
RIESGO C:1. Personas que necesitan viajar constantem<strong>en</strong>te para el <strong>de</strong>sempeño <strong>de</strong> suocupación habitual, sin exposición <strong>de</strong> riesgos calificados.Ejemplo: Ag<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> viaje, inspectores viajeros, auditores viajeros, comerciantesviajeros, propagandistas viajeros, etc.2. Personas que supervisan procesos <strong>de</strong> manufactura y operaciones <strong>de</strong> construcción.Ejemplo: Ing<strong>en</strong>ieros, arquitectos, superint<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tes, contratistas, etc.RIESGO D:1. Personas que manejan vehícu<strong>los</strong> urbanos, <strong>de</strong> reparto y transportadores <strong>de</strong> cargaligera.Ejemplo: Taxistas, choferes <strong>de</strong> autobuses, <strong>de</strong> camionetas, <strong>de</strong> mudanzas, etc.2. Personas que supervisan trabajos <strong>en</strong> fábricas con productos o substancias quepres<strong>en</strong>tan ciertos peligros.Ejemplo: Fabricación <strong>de</strong> alcohol, ácidos, acero, etc.RIESGO E:1. Personas que efectú<strong>en</strong> trabajos manuales ligeros pero cuyas herrami<strong>en</strong>tas,material o medio <strong>en</strong> el que el trabajo se <strong>de</strong>sempeña repres<strong>en</strong>tan peligro.Ejemplo: Plomeros, vidrieros, mecánicos, zapateros, empleados <strong>de</strong> gasolinera,pintores, etc.2. Choferes <strong>de</strong> autobuses foráneos <strong>de</strong> pasajeros.RIESGO F:1. Personas que realic<strong>en</strong> trabajos manuales sin manejar maquinaria, pero cuyaactividad es por sí misma peligrosa dado el medio <strong>en</strong> que se <strong>de</strong>sempeña.Ejemplo: Instaladores <strong>de</strong> ant<strong>en</strong>as y <strong>de</strong> elevadores, albañiles, electricistas <strong>de</strong> altovoltaje, obreros no especializados, policías, conductor <strong>de</strong> fondos bancarios,patrulleros, etc.RIESGO G:1. Personas que manejan maquinaria pesada.Ejemplo: Operador <strong>de</strong> bulldozer, palas mecánicas, aplanadoras, etc.2. Personas que se sirv<strong>en</strong> <strong>de</strong> motocicletas para el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> su trabajo.13
RIESGO H:1. Personas que <strong>de</strong>sempeñan una ocupación cuya propia naturaleza repres<strong>en</strong>ta unriesgo peligroso y constante.Ejemplo: Detective, limpiadores <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tanas, operadores <strong>de</strong> planta eléctrica <strong>de</strong>alto voltaje, etc.RIESGO I:1. Personas con ocupaciones sumam<strong>en</strong>te peligrosas pero que a juicio <strong>de</strong> laCompañía podrían aceptarse.Ejemplo: Perforadores <strong>de</strong> pozos petroleros, constructores <strong>de</strong> torres <strong>de</strong> televisión,constructores <strong>de</strong> torres <strong>de</strong> estructuras <strong>de</strong> acero, bomberos, etc.RIESGO J:1. Personas que por su ocupación comúnm<strong>en</strong>te no son asegurables y <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> seraceptados, la prima mínima será la correspondi<strong>en</strong>te a este riesgo.Ejemplo: Buzos, boxeadores, toreros, corredores profesionales <strong>de</strong> automóviles,personas que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>ergía atómica, piloto fumigador,etc.Las ocupaciones <strong>de</strong>l riesgo “A” son las m<strong>en</strong>os riesgosas <strong>en</strong> cuanto a accid<strong>en</strong>tes se refiere.Las más riesgosas son las que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> al riesgo “J”.La relación <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> riesgos ocupacionales quedaría <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:M<strong>en</strong>or riesgo A < B < C < D < E < F < G < H < I < JMayor riesgoZONA GEOGRÁFICA.Es la ubicación <strong>en</strong> don<strong>de</strong> la persona ti<strong>en</strong>e su resid<strong>en</strong>cia. Esta variable es <strong>de</strong> sumaimportancia ya que <strong>en</strong> un país como México el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>los</strong> difer<strong>en</strong>tes estados que lointegran, no es similar. Es <strong>de</strong>cir, el <strong>de</strong>sarrollo económico es muy disparejo <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> estados<strong>de</strong> la República por lo que <strong>los</strong> costos <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción médica no son <strong>los</strong> mismos. Un ejemp<strong>los</strong>ería el estado <strong>de</strong> Chiapas o <strong>de</strong> Oaxaca, <strong>en</strong> don<strong>de</strong> no exist<strong>en</strong> hospitales <strong>de</strong> primer nivelcomo <strong>los</strong> que exist<strong>en</strong> <strong>en</strong> ciuda<strong>de</strong>s más <strong>de</strong>sarrolladas como Monterrey o como la Cd. <strong>de</strong>México. Esto trae como resultado que <strong>los</strong> costos con <strong>los</strong> proveedores <strong>de</strong> servicios sean máseconómicos <strong>en</strong> <strong>los</strong> estados m<strong>en</strong>os <strong>de</strong>sarrollados <strong>de</strong>l país.Las cuatro variables que se m<strong>en</strong>cionaron con anterioridad (edad, sexo, ocupación y zonageográfica) son las que actualm<strong>en</strong>te se utilizan <strong>en</strong> el mercado asegurador para po<strong>de</strong>r medirel riesgo <strong>de</strong> la persona y así po<strong>de</strong>r <strong>de</strong>terminar el costo <strong>de</strong> su seguro <strong>de</strong> gastos médicosmayores. Estas variables son las que <strong>de</strong>terminan el tipo <strong>de</strong> riesgo a asumir por parte <strong>de</strong> lacompañía aseguradora. Sin embargo, exist<strong>en</strong> otras variables que se podrían tomar <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>ta para el cálculo <strong>de</strong>l riesgo <strong>de</strong> las personas hacia las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y <strong>los</strong> accid<strong>en</strong>tes.Algunas <strong>de</strong> ellas son:14
• el ingreso,• el nivel <strong>de</strong> educación,• el estado civil <strong>de</strong> la persona.La variable que primordialm<strong>en</strong>te nos podría ayudar a cuantificar la salud <strong>de</strong> la persona, ycon esto po<strong>de</strong>r medir que tan prop<strong>en</strong>sa al riesgo se está para t<strong>en</strong>er una <strong>en</strong>fermedad, es elingreso. Esto <strong>de</strong>bido a que si uno cu<strong>en</strong>ta con un bu<strong>en</strong> ingreso, ti<strong>en</strong>e acceso a mejoresservicios como: alim<strong>en</strong>tación, exám<strong>en</strong>es médicos periódicos, vivi<strong>en</strong>da, vacunas contra<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s epidémicas, educación, etc. Esto conlleva a t<strong>en</strong>er mejores normas <strong>de</strong> higi<strong>en</strong>ey a una mejor prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y con esto una mejor salud.Sin embargo, <strong>en</strong> la actualidad se cu<strong>en</strong>ta con un ritmo <strong>de</strong> vida bastante acelerado, sobretodo <strong>en</strong> las ciuda<strong>de</strong>s más importantes <strong>de</strong> cada país. Esto trae como consecu<strong>en</strong>cia que laspersonas citadinas llev<strong>en</strong> un ritmo <strong>de</strong> vida ll<strong>en</strong>o <strong>de</strong> estrés, ya sea por el mismo ritmo <strong>de</strong> vidao por la presión que g<strong>en</strong>era el trabajo. Es <strong>de</strong>cir, las personas que gozan <strong>de</strong> un bu<strong>en</strong> ingresollevan consigo mayor responsabilidad <strong>en</strong> su trabajo, ocasionando ésta un mayor estrés ypresión g<strong>en</strong>erándose así <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tipo cardiovascular que ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a ocasionarpa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que su tratami<strong>en</strong>to resulta bastante costoso, impactando <strong>de</strong> forma directa <strong>en</strong>la severidad <strong>de</strong> la siniestralidad.En la actualidad, variables como el ingreso, no se toman <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para la medición <strong>de</strong>lriesgo. La prima que se cobra <strong>en</strong> un seguro <strong>de</strong> gastos médicos no ti<strong>en</strong>e ninguna relación conel nivel <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> la persona, pero se m<strong>en</strong>cionaron dos hipótesis que podrían mostrarque existe una relación directa <strong>en</strong>tre el ingreso y la salud.2.2 COSTOS INHERENTES A LOS SEGUROS DE GASTOS MÉDICOSMAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Los seguros, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, ti<strong>en</strong><strong>en</strong> costos adicionales a <strong>los</strong> <strong>de</strong> hacerle fr<strong>en</strong>te al riesgo que seadquiere. Estos costos van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el papel <strong>en</strong> el que se imprime la póliza hasta el marg<strong>en</strong> <strong>de</strong>utilidad que <strong>los</strong> inversionistas esperan obt<strong>en</strong>er.Para el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores grupo y colectivo se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>los</strong>sigui<strong>en</strong>tes:COSTOS DE ADMINISTRACIÓN.Son <strong>los</strong> relativos a la suscripción, emisión, cobranza, administración, control y cualquier otrafunción necesaria para el manejo operativo <strong>de</strong> la cartera <strong>de</strong> seguros. Tales como: impresión<strong>de</strong> la póliza, personal <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción tanto para siniestros como para aclaraciones, sistemas <strong>de</strong>cobranza, etc.COSTOS DE ADQUISICIÓN.Son <strong>los</strong> relacionados con la promoción y v<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros. Tales como las comisiones ybonos que se le otorgan a <strong>los</strong> intermediarios (ag<strong>en</strong>tes, promotores, corredores) así comolas herrami<strong>en</strong>tas que éstos utilizan (cotizadores, catálogos, guías rápidas, etc.)15
MARGEN DE UTILIDAD.Es la contribución marginal a la utilidad bruta g<strong>en</strong>eral, que se haya <strong>de</strong>finido para el ramo <strong>de</strong>lseguro, <strong>de</strong> conformidad con las políticas establecidas por la empresa que asume el riesgo.INFLACIÓN ESPERADA.Es el aum<strong>en</strong>to esperado <strong>en</strong> el costo <strong>de</strong> <strong>los</strong> servicios relacionados al sector salud. Tales comomedicinas, material quirúrgico, servicio <strong>de</strong> hospitales, honorarios médicos, etc. Es <strong>de</strong>cir,para <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores la inflación que nos interesa es la que recaedirectam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el sector salud. Esto <strong>de</strong>bido a que la inflación <strong>de</strong>l sector salud difiere <strong>de</strong> lainflación que se da <strong>en</strong> otros sectores económicos <strong>de</strong>l país, ya que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tipo <strong>de</strong>gobierno se aplican o subsidios o impuestos a este sector que impacta directam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> laseveridad <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong>l seguro.MARGEN PARA DESVIACIONES.Estas <strong>de</strong>sviaciones se conoc<strong>en</strong> también como siniestros “pico” o catastróficos, <strong>los</strong> cualesg<strong>en</strong>eran que la siniestralidad se increm<strong>en</strong>te más <strong>de</strong> lo esperado, ocasionando que la primasea insufici<strong>en</strong>te para hacerle fr<strong>en</strong>te a <strong>los</strong> siniestros, por lo que es conv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te manejar unmarg<strong>en</strong> <strong>en</strong> el costo <strong>de</strong> la prima para que contemple este tipo <strong>de</strong> siniestros o <strong>de</strong>sviaciones.2.3 MÉTODOS PARA EL CÁLCULO DE PRIMAS DE LOS SEGUROS DEGASTOS MÉDICOS MAYORES GRUPO Y COLECTIVO.Como vimos <strong>en</strong> el primer capítulo, el principal objeto <strong>de</strong>l seguro <strong>de</strong> gastos médicos mayoreses resarcir las pérdidas económicas ocasionadas por un accid<strong>en</strong>te o una <strong>en</strong>fermedad quellegue a sufrir el asegurado. Es por esto que necesitamos obt<strong>en</strong>er el valor esperado <strong>de</strong> lapérdida económica <strong>de</strong> dicho accid<strong>en</strong>te o <strong>en</strong>fermedad que el asegurado pueda llegar a sufrir.Teóricam<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la compañía aseguradora, la pérdida esperada <strong>de</strong>dicho accid<strong>en</strong>te o <strong>en</strong>fermedad consi<strong>de</strong>rando el <strong>de</strong>ducible, el coaseguro y la suma aseguradacontratada sería:B∫E [ PC(s)]= (1 − c)(s − d)f ( s)ds + (1 − c)(B − d)f ( s)dsdB∞⎡⎤E [ PC(s)]= (1 − c)⎢∫( s − d ) f ( s)ds + ∫ ( B − d ) f ( s)ds⎥⎣ dB⎦Don<strong>de</strong>:∞∫BPC(s) = Variable aleatoria que repres<strong>en</strong>ta el monto <strong>de</strong> la pérdida probable para la compañíaaseguradora.f(s) = Función <strong>de</strong> d<strong>en</strong>sidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.16
El primer sumando <strong>de</strong> la ecuación se refiere a la probabilidad <strong>de</strong> que el monto <strong>de</strong> la pérdidaesperada esté d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ducible (d) y la suma asegurada (B). El segundosumando pert<strong>en</strong>ece a la probabilidad <strong>de</strong> que el monto <strong>de</strong> la pérdida esperada sea mayor a lasuma asegurada. Si el siniestro es m<strong>en</strong>or al <strong>de</strong>ducible contratado, no existe pérdida para laaseguradora.Por otro lado, para el asegurado siempre existe una pérdida esperada ya que ti<strong>en</strong>e quecubrir <strong>los</strong> importes <strong>de</strong> <strong>de</strong>ducible y coaseguro que ti<strong>en</strong>e contratados así como el exced<strong>en</strong>te <strong>de</strong><strong>los</strong> gastos que llegas<strong>en</strong> a rebasar la suma asegurada contratada. Tomando <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estoselem<strong>en</strong>tos, la pérdida esperada <strong>de</strong>l asegurado sería:Don<strong>de</strong>:d∫B∫E [ PA(s)]= sf ( s)ds + [ d + ( s − d)c]f ( s)ds + [ d + ( B − d)c + ( s − B)]f ( s)ds0dPA(s) = Variable aleatoria que repres<strong>en</strong>ta el monto <strong>de</strong> la pérdida probable para elasegurado.f(s) = Función <strong>de</strong> d<strong>en</strong>sidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.El primer sumando <strong>de</strong> la ecuación pert<strong>en</strong>ece a la probabilidad <strong>de</strong> que el siniestro sea m<strong>en</strong>oral <strong>de</strong>ducible. En este caso toda la pérdida es para el asegurado. El segundo sumando serefiere a la probabilidad <strong>de</strong> que el siniestro esté d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ducible y <strong>de</strong> la sumaasegurada. En este caso el asegurado participa con el <strong>de</strong>ducible y con el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>lcoaseguro. El tercer sumando correspon<strong>de</strong> a la probabilidad <strong>de</strong> que el siniestro sea mayor ala suma asegurada, <strong>en</strong> cuyo caso el asegurado, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> participar con el <strong>de</strong>ducible ycoaseguro, cubre el exced<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la pérdida.Las compañías aseguradoras ofrec<strong>en</strong> dos tipos <strong>de</strong> pago a sus asegurados que pres<strong>en</strong>tanalgún siniestro. Una es a través <strong>de</strong>l pago directo y la otra a través <strong>de</strong>l reembolso. El pagodirecto se refiere a que la compañía aseguradora pagó directam<strong>en</strong>te a <strong>los</strong> prestadores <strong>de</strong>lservicio (hospital, médicos, <strong>en</strong>fermeras, etc.) <strong>los</strong> gastos que erogó el asegurado; esto<strong>de</strong>bido a que se utilizó la red médica que la compañía aseguradora posee. Para el caso <strong>de</strong>reembolso, el asegurado paga directam<strong>en</strong>te <strong>los</strong> gastos originados <strong>de</strong>l siniestro a <strong>los</strong>prestadores <strong>de</strong>l servicio y posteriorm<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta las facturas a la compañía aseguradorapara que ésta le reembolse <strong>los</strong> gastos ya hechos.La principal difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre el pago directo y el reembolso es que <strong>en</strong> pago directo lacompañía aseguradora elimina cierta cantidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ducible contratado así como ciertoporc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l coaseguro por lo que el asegurado no ti<strong>en</strong>e ninguna participación con <strong>los</strong>gastos <strong>de</strong>l siniestro si es que su <strong>de</strong>ducible y su coaseguro están d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>los</strong> parámetrosque se eliminan. Para el caso <strong>de</strong>l reembolso siempre aplica el <strong>de</strong>ducible y el coasegurocontratados. Cabe señalar que el siniestro siempre <strong>de</strong>berá rebasar el <strong>de</strong>ducible contratadopara que proceda la reclamación.En el caso <strong>de</strong> pago directo la pérdida esperada para la compañía aseguradora sería:∞∫B17
B∫E [ PC(s)]= (1 − c + m)(s − d + n)f ( s)ds + (1 − c + m)(B − d + n)f ( s)dsd∞∫BDon<strong>de</strong>:PC(s) = Variable aleatoria que repres<strong>en</strong>ta el monto <strong>de</strong> la pérdida probable para la compañíaaseguradora.f(s) = Función <strong>de</strong> d<strong>en</strong>sidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.m = Coaseguro que se elimina por pago directo.n = Deducible que se elimina por pago directo.Con:(1 – c + m) si c ≥ m(1 – c + m) 1 si c < m(s – d + n) si d ≥ n(s – d + n) s si d < n(B – d + n) si d ≥ n(B – d + n) B si d < nLa pérdida esperada <strong>de</strong>l asegurado <strong>en</strong> pago directo sería:d∫B∫E [ PA(s)]= sf ( s)ds + [( d − n)+ ( s − d + n)(c − m)]f ( s)ds + [( d − n)+ ( B − d + n)(c − m)+ ( s − B)]f ( s)ds0Don<strong>de</strong>:dPA(s) = Variable aleatoria que repres<strong>en</strong>ta el monto <strong>de</strong> la pérdida probable para elasegurado.f(s) = Función <strong>de</strong> d<strong>en</strong>sidad.d = Deducible.c = Coaseguro.B = Suma asegurada.m = Coaseguro que se elimina por pago directo.n = Deducible que se elimina por pago directo.Con:(c – m) si c ≥ m(c – m) 1 si c < m(d – n) si d ≥ n(d – n) 0 si d < n(s – d + n) si d ≥ n(s – d + n) s si d < n∞∫B18
(B – d + n) si d ≥ n(B – d + n) B si d < nEn la práctica, las primas aplicables al seguro <strong>de</strong> gastos médicos mayores grupo y colectivoestán estrecham<strong>en</strong>te ligadas al comportami<strong>en</strong>to técnico <strong>de</strong> la cartera <strong>de</strong> negocios <strong>de</strong> laaseguradora que las aplica, al tamaño <strong>de</strong> sus negocios y a las estrategias técnicas ycomerciales <strong>de</strong> cada una <strong>de</strong> ellas, sin embargo, <strong>en</strong> términos g<strong>en</strong>erales se manejan <strong>en</strong> elmercado dos formas <strong>de</strong> establecer <strong>los</strong> parámetros para el cálculo <strong>de</strong> las primas:DE EXPERIENCIA GLOBALEn el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> negocios o pools (varias pólizas <strong>de</strong> un mismo contratante) que por suvolum<strong>en</strong> <strong>de</strong> población asegurada y por su monto <strong>en</strong> primas se consi<strong>de</strong>ran como negociosnormales o estándar, se manejan primas <strong>de</strong> tarifa calculadas con base <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la siniestralidad global <strong>de</strong> la parte <strong>de</strong> la cartera que ti<strong>en</strong>e características similares <strong>en</strong>cuanto a volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> asegurados, número <strong>de</strong> siniestros y monto <strong>en</strong> primas.En realidad, la principal razón por la que se maneja este tipo <strong>de</strong> primas para negociosnormales o estándar es porque, por lo g<strong>en</strong>eral, son negocios con un número reducido <strong>de</strong>asegurados y <strong>de</strong> siniestros, lo cual trae consigo que cualquier siniestro o grupo <strong>de</strong> siniestrosque pres<strong>en</strong>te un monto reclamado elevado o por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l promedio que maneja el pool <strong>en</strong>particular, lleva a una <strong>de</strong>sviación <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la siniestralidad <strong>de</strong> ese negocio<strong>en</strong> particular y por lo tanto, un efecto negativo <strong>en</strong> el costo <strong>de</strong> r<strong>en</strong>ovación <strong>de</strong> su cobertura.De hecho, al haber una muestra pequeña <strong>de</strong> siniestros o reclamaciones, cualquierestimación <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> éstos <strong>en</strong> ejercicios futuros sería errónea recurri<strong>en</strong>do a <strong>los</strong>principios básicos <strong>de</strong> probabilidad y estadística como la ley <strong>de</strong> <strong>los</strong> gran<strong>de</strong>s números.Por todo esto, las primas <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia global son calculadas con base <strong>en</strong> elcomportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un número más gran<strong>de</strong>, tanto <strong>de</strong> asegurados como <strong>de</strong> siniestros,haci<strong>en</strong>do más acertada la estimación <strong>de</strong> la sufici<strong>en</strong>cia técnica <strong>de</strong> las mismas.Como se ha planteado durante todo este capítulo, toda prima <strong>de</strong> tarifa <strong>de</strong> seguros <strong>de</strong> gastosmédicos mayores, <strong>de</strong>be incluir una prima pura <strong>de</strong> riesgo ajustada a <strong>los</strong> factores <strong>de</strong> inflaciónesperada <strong>de</strong>l sector salud y <strong>de</strong>sviaciones inesperadas, una cantidad por concepto <strong>de</strong> gastos<strong>de</strong> administración, otra parte <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> adquisición y un marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> utilidad esperado.Las primas <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia global contemplan estos conceptos <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te forma:Dón<strong>de</strong>:PTx, y= [ PPRx,y* (1 + I ) *(1 + D)]÷ [1 − GAdq − GAdm −U]PT ,= Prima <strong>de</strong> tarifa para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.x yPPR ,= Prima pura <strong>de</strong> riesgo para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.IDx ycartera.GAdq= Factor <strong>de</strong> ajuste por concepto inflación <strong>de</strong>l sector salud.= Factor <strong>de</strong> ajuste por concepto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviaciones <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la= Factor <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> adquisición asignado al grupo <strong>en</strong> particular.19
GAdmU= Factor <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> administración estimado para el grupo <strong>en</strong> particular.= Factor <strong>de</strong> marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> utilidad esperado para el negocio <strong>en</strong> particular.Ent<strong>en</strong>diéndose la prima pura <strong>de</strong> riesgo como:Dón<strong>de</strong>:PPRx, y= SPx, y* Mx,yPPR ,= Prima pura <strong>de</strong> riesgo para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.x yx ySP ,= Monto <strong>de</strong>l siniestro promedio para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>lsexo y.M ,= Morbilidad <strong>de</strong> una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.x yAsumi<strong>en</strong>do el monto <strong>de</strong>l siniestro promedio como:SPx, y= Sx,y÷ NSx,yDón<strong>de</strong>:SP ,= Monto <strong>de</strong>l siniestro promedio para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.x yS ,= Monto <strong>de</strong> siniestralidad total ocurrida a las personas <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexox yy.NS ,= Número total <strong>de</strong> siniestros ocurridos a las personas <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexox yy.Y la morbilidad como:Mx, y= NSx,y÷ NEx,yDón<strong>de</strong>:M ,= Morbilidad o probabilidad <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermarse para una persona <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad xx y<strong>de</strong>l sexo y.NS ,= Número total <strong>de</strong> siniestros ocurridos a las personas <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexox yy.NE ,= Número total <strong>de</strong> personas expuestas <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong> edad x <strong>de</strong>l sexo y.x yLa mayoría <strong>de</strong> las aseguradoras realizan estos cálcu<strong>los</strong> con datos estadísticoscorrespondi<strong>en</strong>tes a un periodo <strong>de</strong> tiempo <strong>de</strong>terminado, casi siempre <strong>de</strong> un año ya querevisan normalm<strong>en</strong>te la sufici<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sus primas <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia global con esa mismaperiodicidad.También la mayoría <strong>de</strong> las aseguradoras, como se ha planteado con anterioridad, establec<strong>en</strong>sus primas <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia global por rangos <strong>de</strong> edad y sexo, ya que el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lasiniestralidad varía <strong>en</strong> forma importante según la edad y sexo <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados.20
Cabe señalar que el ingreso <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados no es tomado <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta para el cálculo <strong>de</strong> laprima. Más a<strong>de</strong>lante analizaremos si el nivel <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> las personas resulta <strong>de</strong>terminante<strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la siniestralidad.DE EXPERIENCIA PROPIAPor otro lado, exist<strong>en</strong> grupos <strong>de</strong> negociación que por su tamaño <strong>en</strong> población asegurada,número <strong>de</strong> siniestros reclamados y su monto <strong>en</strong> primas, requier<strong>en</strong> un análisis máspersonalizado que lleve a las aseguradoras al cálculo <strong>de</strong> una tarifa con un mayor grado <strong>de</strong>sufici<strong>en</strong>cia, toda vez que ha sido calculada con base <strong>en</strong> la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la siniestralidadpropia <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación <strong>de</strong> que se trate.Los volúm<strong>en</strong>es tanto <strong>de</strong> reclamaciones como <strong>de</strong> asegurados que se manejan <strong>en</strong> este tipo d<strong>en</strong>egocios es sufici<strong>en</strong>te para establecer un comportami<strong>en</strong>to propio <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación,lo cual permite establecer proyecciones para ejercicios futuros, por supuesto con lasconsi<strong>de</strong>raciones pertin<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> cuanto a la actualización <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> inflación, <strong>de</strong>sviación,gastos <strong>de</strong> adquisición, administración y utilidad, así como a las modificaciones a <strong>los</strong> límites ycaracterísticas <strong>de</strong> la cobertura, y por último a <strong>los</strong> movimi<strong>en</strong>tos <strong>en</strong> cuanto al c<strong>en</strong>so <strong>de</strong>asegurados.La sigui<strong>en</strong>te metodología es utilizada actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el mercado asegurador para estimar elcálculo <strong>de</strong> las primas <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia propia, por supuesto <strong>de</strong>b<strong>en</strong> hacerse consi<strong>de</strong>racionesparticulares <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación <strong>de</strong> cual se trate, así como <strong>de</strong> <strong>los</strong>parámetros manejados por la compañía <strong>de</strong> seguros que cotice el grupo.Dón<strong>de</strong>:[ S *(1+ I) * (1 + D)] ÷ [ − GAdq − GAdm −U]PEP = 1PEP = Prima <strong>de</strong> tarifa <strong>de</strong> experi<strong>en</strong>cia propia <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación.S = Monto <strong>de</strong> siniestralidad <strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación.I = Factor <strong>de</strong> ajuste por concepto inflación <strong>de</strong>l sector salud.D = Factor <strong>de</strong> ajuste por concepto <strong>de</strong> <strong>de</strong>sviaciones <strong>en</strong> el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l grupo.GAdq = Factor <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> adquisición asignado al grupo <strong>en</strong> particular.GAdm = Factor <strong>de</strong> gastos <strong>de</strong> administración estimado para el grupo <strong>en</strong> particular.U = Factor <strong>de</strong> marg<strong>en</strong> <strong>de</strong> utilidad esperado para el negocio <strong>en</strong> particular.En ocasiones, cuando se cu<strong>en</strong>ta con la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> administrar la cobertura <strong>de</strong> algúngrupo <strong>en</strong> particular durante varios periodos o cuando se cu<strong>en</strong>ta con la sufici<strong>en</strong>te informacióna cerca <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l grupo, se hac<strong>en</strong> consi<strong>de</strong>raciones especiales como porejemplo:Tomar el monto <strong>de</strong> siniestralidad <strong>de</strong> una forma “suavizada”, excluy<strong>en</strong>do la parte exced<strong>en</strong>te<strong>de</strong> aquel<strong>los</strong> siniestros consi<strong>de</strong>rados atípicos, catastróficos o “picos”:No.<strong>de</strong> Picos⎛⎞Sin.Suav. = Sin Ocurrida - ⎜ ∑ Exced<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l Siniestro i⎟⎝ i=1⎠21
Obviam<strong>en</strong>te, se <strong>de</strong>be contar con información <strong>de</strong>l siniestro promedio, por varias vig<strong>en</strong>cias,<strong>de</strong>l grupo <strong>de</strong> negociación para po<strong>de</strong>r establecer <strong>los</strong> exced<strong>en</strong>tes o “picos” <strong>de</strong> la siniestralidad<strong>de</strong>l grupo.Por lo g<strong>en</strong>eral, <strong>los</strong> seguros para “grupos” son calculados por experi<strong>en</strong>cia propia mi<strong>en</strong>tras <strong>los</strong>seguros para “colectivos” son calculados por experi<strong>en</strong>cia global, lo que origina que lasprimas <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> “grupo” sean más baratas que las <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> “colectivos” yaque <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> siniestralidad <strong>de</strong> un grupo <strong>en</strong> específico esm<strong>en</strong>or que la experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> toda la cartera. De hecho, la difer<strong>en</strong>cia que existe <strong>en</strong>trecolectivo y grupo, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> titulares, es que la tarifa base <strong>de</strong> colectivo es máscara que la <strong>de</strong> grupo.En el sigui<strong>en</strong>te capítulo analizaremos como está compuesta la población <strong>de</strong> un grupoasegurado así como la siniestralidad que éste g<strong>en</strong>eró durante un año, para <strong>de</strong>terminar quevariables <strong>de</strong> riesgo son las que más influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> la misma.22
CAPÍTULO IIIESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE LA POBLACIÓN A ANALIZAR.El objetivo <strong>de</strong> este capítulo es mostrar como está compuesta la población <strong>de</strong>l grupoasegurado con el que se trabajará así como pres<strong>en</strong>tar información g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> lasiniestralidad que dicho grupo g<strong>en</strong>eró durante un año. La población total es <strong>de</strong> 42,237asegurados que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong> a una empresa mexicana que cu<strong>en</strong>ta con personal directivo,administrativo, operativo y <strong>de</strong> v<strong>en</strong>tas.La base <strong>de</strong> datos cu<strong>en</strong>ta con las sigui<strong>en</strong>tes variables para cada asegurado:• Sexo• Edad• Par<strong>en</strong>tesco• IngresoPara el caso <strong>de</strong>l ingreso, únicam<strong>en</strong>te se ti<strong>en</strong>e el <strong>de</strong>l asegurado titular (se <strong>de</strong>sconoce si elcónyuge trabaja y por <strong>de</strong>finición <strong>los</strong> hijos no <strong>de</strong>b<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er ingresos), mismo que se le asignóa sus <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes económicos.Este grupo asegurado g<strong>en</strong>eró una siniestralidad por periodo <strong>de</strong> un año <strong>de</strong> la cual se ti<strong>en</strong>e lasigui<strong>en</strong>te información:• Monto <strong>de</strong>l siniestro• Causa• Especialidad médica <strong>de</strong>l pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to• Días <strong>de</strong> hospitalización• Forma <strong>de</strong> pagoLa causa se refiere a sí el siniestro fue un accid<strong>en</strong>te o una <strong>en</strong>fermedad. Para el caso <strong>de</strong> laforma <strong>de</strong> pago se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> dos opciones: pago directo ó reembolso. Como se vio conanterioridad, <strong>en</strong> el pago directo la compañía aseguradora elimina cierta cantidad <strong>de</strong>l<strong>de</strong>ducible contratado así como cierto porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong>l coaseguro por lo que el asegurado noti<strong>en</strong>e ninguna participación con <strong>los</strong> gastos <strong>de</strong>l siniestro si es que su <strong>de</strong>ducible y su coaseguroestán d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> <strong>los</strong> parámetros que se eliminan. Para el caso <strong>de</strong>l reembolso siempre aplicael <strong>de</strong>ducible y el coaseguro contratados.Con la eliminación <strong>de</strong> cierta cantidad <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ducible contratado así como <strong>de</strong> cierto porc<strong>en</strong>taje<strong>de</strong>l coaseguro, es cómo la compañía aseguradora fom<strong>en</strong>ta el pago directo. Esto <strong>de</strong>bido a queti<strong>en</strong>e conv<strong>en</strong>ios, con hospitales y médicos, que le ayudan a t<strong>en</strong>er precios prefer<strong>en</strong>ciales,mismos que a su vez ayudan a calcular y controlar <strong>de</strong> una mejor forma el gasto.3.1 CARACTERÍSTICAS DEL GRUPO ASEGURADOComo vimos <strong>en</strong> el Capítulo 2, la estructura <strong>de</strong> la población asegurada por edad y sexo esfundam<strong>en</strong>tal para el análisis <strong>de</strong>l riesgo, ya que le confiere a ésta su perfil cualitativo. Lapoblación <strong>de</strong>l grupo asegurado se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra constituida por un 51.56% <strong>de</strong> Hombres y porun 48.44% <strong>de</strong> Mujeres (Gráfica 3.1).23
Gráfica 3.1Distribución por SexoMasculino51.56%Fem<strong>en</strong>ino48.44%La estructura por edad y sexo (Gráfica 3.2) refleja que existe una gran conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> lapoblación <strong>en</strong>tre las eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 0 a 19 años. El porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> la población que repres<strong>en</strong>ta esterango es el 46%, es <strong>de</strong>cir casi la mitad <strong>de</strong> la población. La segunda mayor conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>la población se da <strong>en</strong> el quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong> 30 a 34 años, el cual repres<strong>en</strong>ta un 15% <strong>de</strong> lapoblación total asegurada.Las personas mayores a 45 años, es <strong>de</strong>cir las que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> 45 y <strong>los</strong> 69 años,no repres<strong>en</strong>tan más <strong>de</strong>l 3.1% <strong>de</strong> la población total asegurada por lo que po<strong>de</strong>mos concluirque no es una población <strong>en</strong>vejecida.Cuadro 3.1.- Distribución <strong>de</strong> la Población por Quinqu<strong>en</strong>iosEdad Mujeres Hombres0 - 4 años 3,344 3,5015 - 9 años 2,739 2,95210 - 14años 2,101 2,21515 - 19años 1,245 1,17920 - 24años 1,821 1,74525 - 29años 2,749 2,69030 - 34años 3,038 3,25735 - 39años 1,935 2,29340 - 44años 959 1,19145 - 49años 366 51024
Edad Mujeres Hombres50 - 54años 119 16955 - 59años 37 6760 - 64años 6 765 - 69años 1 1Subtotal 20,460 21,777Población Total 42,237Gráfica 3.2Distribución <strong>de</strong> la Población por Sexo y Edad55 - 59 años0.09%0.16%50 - 54 años0.28%0.40%45 - 49 años0.87%1.2 1%40 - 44 años2.27%2.82%35 - 39 años4.58%5.43%30 - 34 años25 - 29 años7.19%6.51%7.71%6.37%HOMBRESMUJERES20 - 24 años4.31%4.13%15 - 19 años2.95%2.79%10 - 14 años4.97%5.24%5 - 9 años6.48%6.99%0 - 4 años7.92%8.29%En el Cuadro 3.2, se pue<strong>de</strong> apreciar que la proporción total <strong>en</strong>tre sexos (Hombres 51.56%,Mujeres 48.44%) se manti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> casi todos <strong>los</strong> quinqu<strong>en</strong>ios por lo que no existe ningunavariabilidad consi<strong>de</strong>rable <strong>de</strong> la proporción <strong>en</strong>tre sexos <strong>en</strong> <strong>los</strong> difer<strong>en</strong>tes quinqu<strong>en</strong>ios.Cuadro 3.2.- Porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> Hombres y Mujeres por quinqu<strong>en</strong>ios.Edad Mujeres % Hombres %0 - 4 años 3,344 48.85% 3,501 51.15%5 - 9 años 2,739 48.13% 2,952 51.87%10 - 14años 2,101 48.68% 2,215 51.32%15 - 19 1,245 51.36% 1,179 48.64%25
Edad Mujeres % Hombres %años20 - 24años 1,821 51.07% 1,745 48.93%25 - 29años 2,749 50.54% 2,690 49.46%30 - 34años 3,038 48.26% 3,257 51.74%35 - 39años 1,935 45.77% 2,293 54.23%40 - 44años 959 44.60% 1,191 55.40%45 - 49años 366 41.78% 510 58.22%50 - 54años 119 41.32% 169 58.68%55 - 59años 37 35.58% 67 64.42%60 - 64años 6 46.15% 7 53.85%65 - 69años 1 50.00% 1 50.00%A<strong>de</strong>más, t<strong>en</strong>emos que la persona con mayor edad <strong>de</strong> la población es <strong>de</strong>l sexo masculino conuna edad <strong>de</strong> 67 años y se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> 1928 personas que todavía no cumpl<strong>en</strong> el primer año <strong>de</strong>edad.La edad promedio <strong>de</strong>l grupo asegurado es <strong>de</strong> 20.82 años. Para el sexo fem<strong>en</strong>ino la edadpromedio es <strong>de</strong> 20.50 años y para el sexo masculino es <strong>de</strong> 21.11 años. Con esto po<strong>de</strong>mosconcluir que la población <strong>de</strong>l grupo asegurado es bastante jov<strong>en</strong>.Otra variable fundam<strong>en</strong>tal para conocer la estructura <strong>de</strong> la población asegurada es elpar<strong>en</strong>tesco. En la Gráfica 3.3, se pue<strong>de</strong> observar que <strong>los</strong> titulares son el 30% <strong>de</strong> la poblacióntotal. Pero la principal aportación la ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>los</strong> hijos (47% <strong>de</strong> la población asegurada). Estoconcuerda perfectam<strong>en</strong>te con la distribución por edad ya que la mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> hijos están<strong>en</strong>tre <strong>los</strong> 0 y <strong>los</strong> 19 años <strong>de</strong> edad y justo ese rango es el que conti<strong>en</strong>e a casi la mitad <strong>de</strong> lapoblación.26
Gráfica 3.3Distribución <strong>de</strong> la Población por Par<strong>en</strong>tescoHijos47%Titular30%Cónyuge23%Si relacionamos el par<strong>en</strong>tesco con el sexo (Cuadro 3.3), t<strong>en</strong>emos que la mayor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong>titulares son <strong>de</strong>l sexo Masculino. Este dato se ve reflejado <strong>en</strong> el elevado número <strong>de</strong>cónyuges <strong>de</strong>l sexo Fem<strong>en</strong>ino. En cuanto a <strong>los</strong> hijos, la distribución respecto al sexo es másequitativa, es <strong>de</strong>cir la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre hombres y mujeres <strong>en</strong> ese par<strong>en</strong>tesco es muy poca.Cuadro 3.3.- Par<strong>en</strong>tesco por sexo.Par<strong>en</strong>tesco Masculino Fem<strong>en</strong>ino TotalTitular 10,547 1,991 12,538Cónyuge 951 8,701 9,652Hijos 10,279 9,768 20,047Con esto po<strong>de</strong>mos concluir que la mayor parte <strong>de</strong> la población que labora <strong>en</strong> esta empresaes <strong>de</strong>l sexo masculino y que por <strong>en</strong><strong>de</strong> la mayor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes económicos son<strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino.El ingreso <strong>de</strong> la población <strong>de</strong>l grupo asegurado es una <strong>de</strong> las variables que normalm<strong>en</strong>te nose evalúan para realizar la medición <strong>de</strong>l riesgo a asumir <strong>en</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicosmayores. Para el estudio <strong>de</strong> ésta población se posee dicha información por lo queproce<strong>de</strong>remos a analizarla.La información que se ti<strong>en</strong>e es el ingreso m<strong>en</strong>sual <strong>de</strong> cada titular y se distribuye <strong>de</strong> lasigui<strong>en</strong>te manera:27
Cuadro 3.4.- Distribución <strong>de</strong>l ingreso <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> titulares.MínimoSalarioMáximoNo.Titulares %0.00 2,500.00 310 2.47%2,501.00 5,000.00 4,858 38.75%5,001.00 7,500.00 1,816 14.48%7,501.00 10,000.00 1,117 8.91%10,001.00 15,000.00 1,875 14.95%15,001.00 20,000.00 965 7.70%20,001.00 25,000.00 485 3.87%25,001.00 30,000.00 308 2.46%30,001.00 37,000.00 216 1.72%37,001.00 44,000.00 136 1.08%44,001.00 50,000.00 64 0.51%50,001.00 60,000.00 109 0.87%60,001.00 70,000.00 55 0.44%70,001.00 85,000.00 41 0.33%85,001.00 100,000.00 51 0.41%100,001.00 150,000.00 68 0.54%150,001.00 200,000.00 35 0.28%200,001.00 250,000.00 17 0.14%250,001.00 300,000.00 7 0.06%300,001.00 400,000.00 3 0.02%400,001.00 500,000.00 2 0.02%Total 12,53828
Gráfica 3.4Distribución <strong>de</strong>l Ingreso por Titular5,0004,5004,000No. <strong>de</strong> Titulares3,5003,0002,5002,0001,5001,0005000$ 2,500 $7,500 $ 15,000 $ 25,000 $37,000 $ 50,000 $ 70,000 $ 100,000 $ 200,000 $ 300,000 $ 500,000IngresoComo po<strong>de</strong>mos observar, <strong>en</strong> la Gráfica 3.4, una gran parte <strong>de</strong> la población, el 38.75%, ti<strong>en</strong>eun ingreso <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> 2,500.00 y <strong>los</strong> 5,000.00 pesos. Conforme el rango <strong>de</strong> ingreso aum<strong>en</strong>ta,el número <strong>de</strong> titulares disminuye. Esto es bastante común ya que <strong>en</strong> una empresa, por log<strong>en</strong>eral, el personal operativo es mucho mayor que el directivo, gozando éste último <strong>de</strong>mejores salarios. Es <strong>de</strong>cir, <strong>los</strong> puestos <strong>de</strong> mejores salarios son más escasos que <strong>los</strong> que noson tan altam<strong>en</strong>te remunerados.Si relacionamos el ingreso con la edad, t<strong>en</strong>emos que <strong>en</strong> cuanto el ingreso aum<strong>en</strong>ta la edadpromedio para ese rango también aum<strong>en</strong>ta. Esto se <strong>de</strong>be a que <strong>los</strong> puestos mejorremunerados son para personas que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más años laborando y cu<strong>en</strong>tan con un <strong>de</strong>sarrolloprofesional que les permite obt<strong>en</strong>er mayor experi<strong>en</strong>cia y con esto un mayor ingreso.MínimoSalarioMáximoTitularesEdadPromedioPoblaciónTotalEdadPromedio0.00 2,500.00 30.59 19.622,501.00 5,000.00 31.06 19.365,001.00 7,500.00 30.70 19.897,501.00 10,000.00 33.47 21.6010,001.00 15,000.00 33.28 21.7729
MínimoSalarioMáximoTitularesEdadPromedioPoblaciónTotalEdadPromedio15,001.00 20,000.00 33.57 23.3520,001.00 25,000.00 34.65 23.0025,001.00 30,000.00 34.92 22.7930,001.00 37,000.00 36.05 23.6737,001.00 44,000.00 36.79 24.6844,001.00 50,000.00 37.27 25.4450,001.00 60,000.00 37.76 23.5960,001.00 70,000.00 39.16 25.0470,001.00 85,000.00 37.73 24.1785,001.00 100,000.00 40.29 24.79100,001.00 150,000.00 42.16 24.78150,001.00 200,000.00 44.83 27.12200,001.00 250,000.00 44.35 26.60250,001.00 300,000.00 46.57 26.97300,001.00 400,000.00 52.33 41.75400,001.00 500,000.00 53.50 32.67Por último, el m<strong>en</strong>or salario que se ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong> la población es <strong>de</strong> 1,155.70 pesos y el mayor es<strong>de</strong> 481,670 pesos, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do un salario promedio la población <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> 12,153.75pesos.3.2 SINIESTRALIDAD DEL GRUPO ASEGURADODe la población total <strong>de</strong> 42,237 asegurados, t<strong>en</strong>emos que 3,106 asegurados sufrieron unsiniestro ya sea por accid<strong>en</strong>te o por <strong>en</strong>fermedad. Dichos siniestros g<strong>en</strong>eraron un monto <strong>de</strong>60,177,221.07 pesos. Con esta información t<strong>en</strong>emos, <strong>en</strong> forma global, que la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>siniestralidad o morbilidad es <strong>de</strong>l 7.35% y que el siniestro promedio es <strong>de</strong> 19,374.51 pesos.El siniestro máximo fue <strong>de</strong> 604,623.46 y el mínimo <strong>de</strong> 71.9530
A continuación se analizará más <strong>de</strong>talladam<strong>en</strong>te dicha siniestralidad.POR SEXODe acuerdo a esta variable, t<strong>en</strong>emos que el 54.07% <strong>de</strong>l monto total <strong>de</strong> la siniestralidad esg<strong>en</strong>erado por el sexo fem<strong>en</strong>ino y <strong>en</strong> el número total <strong>de</strong> siniestros, éste g<strong>en</strong>era el 58.18%.Con esto po<strong>de</strong>mos concluir que las mujeres ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a t<strong>en</strong>er mayor número <strong>de</strong> siniestros que<strong>los</strong> hombres ya que, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> la población total asegurada, el monto y elnúmero <strong>de</strong> siniestros es mayor que el <strong>de</strong> <strong>los</strong> hombres.Cuadro 3.5.- Siniestralidad por SexoNo. <strong>de</strong>Sexo Monto %Casos %Fem<strong>en</strong>ino 32,538,662.39 54.07% 1,807 58.18%Masculino 27,638,558.68 45.93% 1,299 41.82%Total 60,177,221.07 3,106POR RANGOS DE EDADEn la Gráfica 3.5, po<strong>de</strong>mos observar que cerca <strong>de</strong>l 25% <strong>de</strong> la siniestralidad total seconc<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el rango <strong>de</strong> 30 a 34 años <strong>de</strong> edad, si<strong>en</strong>do este rango el segundo más gran<strong>de</strong><strong>en</strong> población. Otra t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia que se pue<strong>de</strong> observar es que <strong>en</strong> <strong>los</strong> primeros cuatroquinqu<strong>en</strong>ios la siniestralidad es <strong>de</strong>creci<strong>en</strong>te y que a partir <strong>de</strong>l quinto quinqu<strong>en</strong>io lasiniestralidad se vuelve creci<strong>en</strong>te para que <strong>de</strong>spués, <strong>de</strong>l quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong> 35 a 39, comi<strong>en</strong>c<strong>en</strong>uevam<strong>en</strong>te a <strong>de</strong>crecer. Esto va muy relacionado con la población <strong>de</strong>l grupo asegurado yaque la distribución <strong>de</strong> la población se comporta <strong>de</strong> manera muy similar. Ver Gráfica 3.2.En cuanto a la relación <strong>en</strong>tre el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> siniestralidad y el <strong>de</strong> reclamaciones, t<strong>en</strong>emosque para el primer quinqu<strong>en</strong>io exist<strong>en</strong> muchas más reclamaciones que lo que repres<strong>en</strong>ta elcosto <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros. Esto se <strong>de</strong>be a que estos siniestros son <strong>los</strong> relacionados con <strong>los</strong>recién nacidos, <strong>los</strong> cuales necesitan <strong>de</strong> mucha at<strong>en</strong>ción médica. Dicha at<strong>en</strong>ción, <strong>en</strong> lamayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos, no es muy costosa o por lo m<strong>en</strong>os el siniestro promedio es m<strong>en</strong>or que<strong>en</strong> otros quinqu<strong>en</strong>ios. Es <strong>de</strong>cir, <strong>en</strong> <strong>los</strong> primeros quinqu<strong>en</strong>ios el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> reclamacioneses mayor que el <strong>de</strong> siniestralidad pero a partir <strong>de</strong>l quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong> 30 a 34 se inviert<strong>en</strong>;resulta mayor el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> siniestralidad que el <strong>de</strong> reclamaciones.31
Gráfica 3.5.- Siniestralidad por Rangos <strong>de</strong> Edad25%20%15%10%5%0%0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69% <strong>de</strong> Siniestralidad % <strong>de</strong> ReclamacionesEn el Cuadro 3.6, po<strong>de</strong>mos observar <strong>de</strong> una mejor forma lo que se com<strong>en</strong>taba <strong>en</strong> el párrafoanterior. En la columna <strong>de</strong> monto promedio vemos que éste se va increm<strong>en</strong>tando, salvociertos casos, conforme va avanzando la edad. Es <strong>de</strong>cir, <strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que se pued<strong>en</strong>llegar a t<strong>en</strong>er cuado se es más adulto resultan más costosos.Cuadro 3.6.- Siniestralidad por Rangos <strong>de</strong> Edad.Edad Monto %No. <strong>de</strong>Casos %MontoPromedio0 - 4 años 5,407,947.48 9% 393 13% 13,760.685 - 9 años 3,203,344.08 5% 246 8% 13,021.7210 - 14 años 2,394,878.82 4% 126 4% 19,006.9715 - 19 años 2,078,222.74 3% 118 4% 17,612.0620 - 24 años 4,114,386.85 7% 245 8% 16,793.4225 - 29 años 10,626,270.37 18% 553 18% 19,215.6830 - 34 años 14,274,567.39 24% 681 22% 20,961.1935 - 39 años 8,281,879.19 14% 394 13% 21,020.0040 - 44 años 4,669,022.56 8% 191 6% 24,445.1432
Edad Monto %No. <strong>de</strong>Casos %MontoPromedio45 - 49 años 3,211,244.73 5% 100 3% 32,112.4550 - 54 años 1,092,206.06 2% 39 1% 28,005.2855 - 59 años 823,250.80 1% 20 1% 41,162.54Total 60,177,221.07 3,106Si analizamos ahora la siniestralidad por rangos <strong>de</strong> edad y por sexo, Cuadro 3.7, t<strong>en</strong>emosque por lo g<strong>en</strong>eral <strong>los</strong> porc<strong>en</strong>tajes, tanto <strong>de</strong> monto <strong>de</strong> siniestralidad como <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia, sonmayores para el sexo masculino; pero <strong>en</strong> <strong>los</strong> quinqu<strong>en</strong>ios a partir <strong>de</strong> <strong>los</strong> 20 años y hasta <strong>los</strong>34 años <strong>de</strong> edad, la siniestralidad <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino se increm<strong>en</strong>ta consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>terespecto a la <strong>de</strong>l sexo masculino. Inclusive existe un quinqu<strong>en</strong>io <strong>en</strong> don<strong>de</strong> el porc<strong>en</strong>tajefem<strong>en</strong>ino dobla al masculino (25 – 29 años).Cuadro 3.7.- Siniestralidad por Rangos <strong>de</strong> Edad y por Sexo.FEMENINOMASCULINONo. <strong>de</strong>No. <strong>de</strong>Edad Monto % Casos % Monto % Casos %0 - 4 años 2,220,703.54 4% 173 6% 3,187,243.94 5% 220 7%5 - 9 años 1,585,963.84 3% 111 4% 1,617,380.24 3% 135 4%10 - 14años 672,000.23 1% 51 2% 1,722,878.59 3% 75 2%15 - 19años 1,140,242.37 2% 65 2% 937,980.37 2% 53 2%20 - 24años 2,802,300.64 5% 177 6% 1,312,086.21 2% 68 2%25 - 29años 7,200,901.88 12% 395 13% 3,425,368.49 6% 158 5%30 - 34años 8,737,592.05 15% 451 15% 5,536,975.34 9% 230 7%35 - 39años 3,792,294.79 6% 216 7% 4,489,584.40 7% 178 6%40 - 44años 2,336,363.60 4% 92 3% 2,332,658.96 4% 99 3%45 - 49años 1,127,910.29 2% 47 2% 2,083,334.44 3% 53 2%50 - 54años 405,117.26 1% 20 1% 687,088.80 1% 19 1%55 - 59años 517,271.90 1% 9 0% 305,978.90 1% 11 0%Total 32,538,662.39 1,807 27,638,558.68 1,29933
POR PARENTESCOAl analizar la siniestralidad por tipo <strong>de</strong> par<strong>en</strong>tesco, observamos que <strong>los</strong> titulares son <strong>los</strong> quemayor monto <strong>de</strong> reclamación pres<strong>en</strong>tan. Sin embargo, <strong>en</strong> cuanto al número <strong>de</strong> casos elpar<strong>en</strong>tesco que más pres<strong>en</strong>ta es el <strong>de</strong> cónyuge. Para el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> hijos, estos son <strong>los</strong> quem<strong>en</strong>or número <strong>de</strong> casos pres<strong>en</strong>tan así como el m<strong>en</strong>or monto <strong>de</strong> reclamación.Cuadro 3.6.- Siniestralidad por Par<strong>en</strong>tescoPar<strong>en</strong>tesco Monto %No. <strong>de</strong>Casos %Titular 23,791,948.88 39.54% 1,081 34.80%Cónyuge 22,267,958.14 37.00% 1,104 35.54%Hijos 14,117,314.05 23.46% 921 29.65%Total 60,177,221.07 3,106POR CAUSAEl 84.61% <strong>de</strong>l monto total <strong>de</strong> la siniestralidad es causada por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s y el 15.39% poraccid<strong>en</strong>tes, por lo que resulta más común una <strong>en</strong>fermedad que un accid<strong>en</strong>te. Tambiént<strong>en</strong>emos que el monto promedio <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad resulta más costoso que el montopromedio <strong>de</strong> un accid<strong>en</strong>te.Cuadro 3.7.- Siniestralidad por Causa.Causa Monto %No. <strong>de</strong>Casos %MontoPromedioAccid<strong>en</strong>te 9,263,583.83 15.39% 692 22.28% 13,386.68Enfermedad 50,913,637.24 84.61% 2,414 77.72% 21,090.98Total 60,177,221.07 3,106Si obt<strong>en</strong>emos la siniestralidad por causa y por sexo, Cuadro 3.8, t<strong>en</strong>emos que las mujeresti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a <strong>en</strong>fermarse más que <strong>los</strong> hombres y para el caso <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes resulta al revés, <strong>los</strong>hombres ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a t<strong>en</strong>er mayor número <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes que las mujeres.Sin embargo, el mayor impacto <strong>en</strong> el monto <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros es causado por <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>sy éstas son pres<strong>en</strong>tadas con mayor frecu<strong>en</strong>cia por las mujeres si<strong>en</strong>do esto una causa por loque las tarifas <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores son más costosas <strong>en</strong> las mujeresque <strong>en</strong> <strong>los</strong> hombres.34
Cuadro 3.8.- Siniestralidad por Causa y por Sexo.CausaFem<strong>en</strong>inoNo. <strong>de</strong>Monto CasosMasculinoNo. <strong>de</strong>Masculino CasosAccid<strong>en</strong>te 2,579,841.65 250 6,683,742.18 442Enfermedad 29,958,820.74 1,557 20,954,816.50 857Total 32,538,662.39 1,807 27,638,558.68 1,299POR ESPECIALIDAD MÉDICA DEL PADECIMIENTOLa especialidad médica más frecu<strong>en</strong>te que se da <strong>en</strong> la siniestralidad es la <strong>de</strong> Traumatismos,<strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos y otras consecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> causa externa. Repres<strong>en</strong>ta el 21% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong>lnúmero <strong>de</strong> siniestros, mismo que repres<strong>en</strong>ta casi el total <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos por accid<strong>en</strong>te. Porconsigui<strong>en</strong>te el monto promedio (12,772.54) que pres<strong>en</strong>ta esta especialidad está por <strong>de</strong>bajo<strong>de</strong>l monto promedio total (19,374.51). Por otro lado, la especialidad que pres<strong>en</strong>ta mayorcosto promedio es la que ti<strong>en</strong>e que ver con <strong>los</strong> tumores y neoplasias. Esta especialidadpres<strong>en</strong>ta una frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l 3% y un monto promedio <strong>de</strong> 66,465.83.En el Cuadro 3.9, se pres<strong>en</strong>tan todas las especialida<strong>de</strong>s con sus respectivas frecu<strong>en</strong>cias ymontos promedio.Cuadro 3.9.- Siniestralidad por EspecialidadEspecialidadMontoNo. <strong>de</strong>CasosFrecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedioCausas externas <strong>de</strong> morbilidad y <strong>de</strong> mortalidad 955,104.29 50 2% 19,102.09Ciertas afecciones originadas <strong>en</strong> el periodoperinatal 841,000.21 44 1% 19,113.64Embarazo, parto y puerperio 3,986,060.31 322 10% 12,379.07Endocrinas, nutricionales y metabólicas 641,840.67 38 1% 16,890.54Estado <strong>de</strong> salud y contacto con <strong>los</strong> servicios <strong>de</strong>salud 3,735,933.78 313 10% 11,935.89Infecciosas y parasitarias 1,960,336.52 193 6% 10,157.18Malformaciones congénitas, <strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s yanomalías cromosómicas 863,618.38 41 1% 21,063.86Oído y <strong>de</strong> la apófisis mastoi<strong>de</strong>s 184,085.83 23 1% 8,003.73Ojo y sus anexos 1,323,235.66 109 4% 12,139.78Piel y <strong>de</strong>l tejido subcutáneo 244,311.82 28 1% 8,725.4235
No. <strong>de</strong>CasosMontoPromedioEspecialidadMontoFrecu<strong>en</strong>ciaSíntomas, signos y hallazgos anormales clínicosy <strong>de</strong> laboratorio, no clasificados 450,199.81 29 1% 15,524.13Sistema circulatorio 1,931,223.09 76 2% 25,410.83Sistema digestivo 9,681,003.08 326 10% 29,696.33Sistema g<strong>en</strong>itourinario 3,740,210.31 198 6% 18,889.95Sistema nervioso 1,629,698.94 60 2% 27,161.65Sistema osteomuscular y <strong>de</strong>l tejido conjuntivo 7,746,172.38 190 6% 40,769.33Sistema respiratorio 5,610,767.60 321 10% 17,479.03Trastornos m<strong>en</strong>tales y <strong>de</strong>l comportami<strong>en</strong>to 7,864.34 2 0% 3,932.17Traumatismos, <strong>en</strong>v<strong>en</strong><strong>en</strong>ami<strong>en</strong>tos y otrasconsecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> causa externa 8,263,834.25 647 21% 12,772.54Tumores, (neoplasias) 6,380,719.80 96 3% 66,465.83Total g<strong>en</strong>eral 60,177,221.07 3,106POR FORMA DE PAGOEn la siniestralidad analizada por su forma <strong>de</strong> pago t<strong>en</strong>emos que la mayor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong>siniestros son pagados <strong>en</strong> forma directa. Esto resulta bastante lógico <strong>de</strong>bido a <strong>los</strong> b<strong>en</strong>eficiosque ofrece el pago directo como es la eliminación <strong>de</strong>l <strong>de</strong>ducible y <strong>de</strong>l coaseguro para elasegurado.En el Cuadro 3.10, po<strong>de</strong>mos observar que para el caso <strong>de</strong> pago directo el monto promedioes <strong>de</strong> 24,800.21 y para el <strong>de</strong> reembolso es <strong>de</strong> 8,886.87 pesos. Es <strong>de</strong>cir, cuando se trata <strong>de</strong>siniestros pagados <strong>de</strong> forma directa el monto <strong>de</strong> siniestro es mayor que el siniestro que sepaga a través <strong>de</strong> reembolso.Cuadro 3.10.- Siniestralidad por Forma <strong>de</strong> PagoForma <strong>de</strong>Pago Monto %No. <strong>de</strong>Casos %MontoPromedioPago Directo 50,766,024.05 84.36% 2,047 65.90% 24,800.21Reembolso 9,411,197.02 15.64% 1,059 34.10% 8,886.87Total 60,177,221.07 3,10636
POR DÍAS DE HOSPITALIZACIÓNAl analizar la siniestralidad por días <strong>de</strong> hospitalización nos po<strong>de</strong>mos percatar <strong>de</strong> que el costopromedio por días <strong>de</strong> hospital varía bastante y esto se <strong>de</strong>be principalm<strong>en</strong>te a la grandifer<strong>en</strong>cia que existe <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> difer<strong>en</strong>tes hospitales <strong>en</strong> que pue<strong>de</strong> ser at<strong>en</strong>dido unasegurado, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> que el pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>to que sufra ti<strong>en</strong>e mucho que ver ya que exist<strong>en</strong>unos que necesitan <strong>de</strong> solam<strong>en</strong>te tratami<strong>en</strong>to pero exist<strong>en</strong> otros que necesitan <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ción quirúrgica, incurri<strong>en</strong>do ésta <strong>en</strong> más gastos. El Cuadro 3.11 nos muestra <strong>los</strong>difer<strong>en</strong>tes montos promedio que se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> por días <strong>de</strong> hospitalización así como el costo pordía <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l monto promedio.Cuadro 3.11.- Siniestralidad por Días <strong>de</strong> Hospitalización.DíasHospitalMontoNo. <strong>de</strong>CasosMontoPromedioCosto porDía0 38,827,425.32 2,653 14,635.29 -1 2,323,809.38 91 25,536.37 25,536.372 3,107,321.24 102 30,463.93 15,231.973 3,853,321.48 117 32,934.37 10,978.124 2,098,089.63 49 42,818.16 10,704.545 1,197,326.23 28 42,761.65 8,552.336 1,563,010.34 15 104,200.69 17,366.787 871,856.56 11 79,259.69 11,322.818 347,403.06 8 43,425.38 5,428.179 ó mas 5,987,657.83 32 - -Totalg<strong>en</strong>eral60,177,221.07 3,106Algo que resulta bastante incongru<strong>en</strong>te es que la mayor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros t<strong>en</strong>gan cerodías <strong>de</strong> hospitalización. Lo más común es que la mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> casos t<strong>en</strong>gan, por lo m<strong>en</strong>os,un día <strong>de</strong> hospitalización sobre todo cuando el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s es mayor que el<strong>de</strong> accid<strong>en</strong>tes. Esto <strong>de</strong>bido a que gran parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados que se ati<strong>en</strong>d<strong>en</strong> poraccid<strong>en</strong>te no están ni un día internados <strong>en</strong> el hospital.Por último, realizaremos un breve análisis estadístico <strong>de</strong>l ingreso y <strong>de</strong> la edad para compararla población que tuvo siniestro con la que no lo tuvo.37
Población que no tuvo siniestro.EdadIngresoMedia 20.47 11,735.57Varianza 189.96 453,535,591.86Desviaciónestándar 13.78 21,296.38Población que tuvo siniestro.EdadIngresoMedia 25.20 18,712.74Varianza 183.28 1,016,291,826.85Desviaciónestándar 13.54 31,879.33Basados <strong>en</strong> <strong>los</strong> datos anteriores po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que la población que tuvo siniestro ti<strong>en</strong>e <strong>en</strong>promedio mayor edad y mayor ingreso. En el sigui<strong>en</strong>te capítulo analizaremos más a fondoestas y otras variables para <strong>de</strong>terminar cuales son las que más influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong><strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicos mayores grupo.38
CAPÍTULO IVDETERMINANTES EN LOS SINIESTROS.El objetivo <strong>de</strong> este capítulo es pres<strong>en</strong>tar varios mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> regresión lineal que nos ayud<strong>en</strong>a cuantificar el impacto que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las variables <strong>de</strong> la población <strong>en</strong> el monto <strong>de</strong> <strong>los</strong>siniestros, establecer que relación pue<strong>de</strong> existir <strong>en</strong>tre el ingreso, el sexo, la edad y elpar<strong>en</strong>tesco <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados y <strong>los</strong> siniestros que estos pued<strong>en</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong>gastos médicos mayores así como la relación <strong>en</strong>tre las mismas variables que la siniestralidadg<strong>en</strong>era. A<strong>de</strong>más se analizará la morbilidad y el monto promedio <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong> acuerdoal sexo, la edad, el par<strong>en</strong>tesco y el ingreso.4.1 MODELOS DE REGRESIÓNPara <strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> regresión, las variables <strong>de</strong> sexo y par<strong>en</strong>tesco fueron sustituidas por <strong>los</strong>sigui<strong>en</strong>tes valores numéricos:SEXOPARENTESCOMasculino 0 Titular 0Fem<strong>en</strong>ino 1 Cónyuge 1Hijos 2MODELO 01.- TODA LA POBLACIÓN DEL GRUPO ASEGURADOPara este mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regresión se trabajará con la población total (42,237 asegurados). Seutilizará como variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te al monto <strong>de</strong>l siniestro y como variables in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes ala edad, el sexo, el par<strong>en</strong>tesco y al ingreso.El mo<strong>de</strong>lo quedaría <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 IngresoCuadro 4.1.- Regresión con la Población Total Asegurada.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción -5,984.8883 -10.2903 R 2 = 0.00774Edad 38.2533 5.4257Sexo 404.3134 3.4208 Ra 2 = 0.00765Par<strong>en</strong>tesco -197.5067 -1.7101Log 10 (Ingreso) 1,723.5201 11.8308Los coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación (R 2 , Ra 2 ) que nos arroja la regresión son bastante bajos.Esto se <strong>de</strong>be a que al hacer la regresión con toda la población la información se sesga yaque no todos <strong>los</strong> asegurados ti<strong>en</strong><strong>en</strong> siniestro. Este mo<strong>de</strong>lo para predicción <strong>de</strong>l monto <strong>de</strong>l39
siniestro es <strong>de</strong> muy poca confiabilidad y esto se pue<strong>de</strong> apreciar <strong>en</strong> el hecho <strong>de</strong> que pue<strong>de</strong>haber siniestros con monto negativo, lo cual no es congru<strong>en</strong>te.En cuanto a <strong>los</strong> Coefici<strong>en</strong>tes β, el único que no es significativo para el mo<strong>de</strong>lo es el <strong>de</strong>lpar<strong>en</strong>tesco, si<strong>en</strong>do <strong>los</strong> <strong>de</strong>más bastante significativos.Como ya vimos, este mo<strong>de</strong>lo no resulta bastante confiable para pre<strong>de</strong>cir el monto <strong>de</strong> <strong>los</strong>siniestros por asegurado. Sin embargo, <strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> <strong>los</strong> Coefici<strong>en</strong>tes β, po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>ducir lassigui<strong>en</strong>tes relaciones:• La edad ti<strong>en</strong>e un impacto positivo. A mayor edad, mayor es el monto <strong>de</strong>l siniestro.• El sexo nos indica que si éste es fem<strong>en</strong>ino, <strong>en</strong>tonces el monto <strong>de</strong>l siniestro aum<strong>en</strong>ta.Si es masculino no ti<strong>en</strong>e impacto sobre el monto <strong>de</strong>l siniestro.• El par<strong>en</strong>tesco señala que si éste es difer<strong>en</strong>te a "titular" <strong>en</strong>tonces el monto <strong>de</strong>lsiniestro disminuye.• El ingreso nos muestra que cuando mayor es éste, mayor es el monto <strong>de</strong>l siniestro.Las primeras tres relaciones son totalm<strong>en</strong>te congru<strong>en</strong>tes con lo analizado <strong>en</strong> el Capítulo 3.Para el caso <strong>de</strong>l ingreso seguiremos haci<strong>en</strong>do mo<strong>de</strong><strong>los</strong> que nos ayud<strong>en</strong> a <strong>de</strong>terminar querelación pue<strong>de</strong> t<strong>en</strong>er con el monto <strong>de</strong>l siniestro.MODELO 02.- SINIESTRO MAYOR A CEROEn este mo<strong>de</strong>lo trabajaremos únicam<strong>en</strong>te con la población que tuvo siniestro (3,106 casos).El mo<strong>de</strong>lo a seguir es el sigui<strong>en</strong>te:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 IngresoDon<strong>de</strong>: Siniestro > 0Como el siniestro es mayor a cero, le aplicamos la función log 10 para po<strong>de</strong>r normalizarlo aligual que al ingreso.Cuadro 4.2.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a cero.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 3.8513 42.2361 R 2 = 0.02733Edad 0.0074 6.4478Sexo 0.0187 0.9342 Ra 2 = 0.02608Par<strong>en</strong>tesco 0.0261 1.3470Log 10 (Ingreso) -0.0232 -1.0869Nota: Al monto <strong>de</strong>l siniestro se le aplicó la función log 10.En este mo<strong>de</strong>lo se increm<strong>en</strong>ta consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te el valor <strong>de</strong> <strong>los</strong> coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong><strong>de</strong>terminación (R 2 =0.02733, Ra 2 = 0.02608) respecto al mo<strong>de</strong>lo 01. Sin embargo, <strong>los</strong>Coefici<strong>en</strong>tes β resultan poco significativos por <strong>los</strong> resultados que arrojan <strong>los</strong> estadísticos t.40
Los únicos Coefici<strong>en</strong>tes β que resultan significativos son <strong>los</strong> <strong>de</strong> intercepción y el <strong>de</strong> edad. Lasrelaciones que se <strong>de</strong>duc<strong>en</strong> son las sigui<strong>en</strong>tes:• La edad ti<strong>en</strong>e un impacto positivo. A mayor edad, mayor es el monto <strong>de</strong>l siniestro.• El sexo nos indica que si éste es fem<strong>en</strong>ino, <strong>en</strong>tonces el monto <strong>de</strong>l siniestro aum<strong>en</strong>ta.Si es masculino no ti<strong>en</strong>e impacto sobre el monto <strong>de</strong>l siniestro.• El par<strong>en</strong>tesco señala que si éste es difer<strong>en</strong>te a "titular" <strong>en</strong>tonces el monto <strong>de</strong>lsiniestro aum<strong>en</strong>ta.• El ingreso nos muestra que cuando éste aum<strong>en</strong>ta, el monto <strong>de</strong>l siniestro disminuye.Las primeras dos relaciones son las mismas que <strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lo 01. La tercera y la cuartarelación son totalm<strong>en</strong>te inversas. Estos cambios se dieron <strong>de</strong>bido a que <strong>en</strong> este mo<strong>de</strong>lo elsiniestro es mayor a cero y don<strong>de</strong> mejor se refleja esto es <strong>en</strong> el coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> intercepciónya que este es mayor a cero, cuando el <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo 01 es negativo. En este mo<strong>de</strong>lo nopue<strong>de</strong> haber siniestros m<strong>en</strong>ores a cero.MODELO 03.- SINIESTRO MAYOR A 50,000Para este mo<strong>de</strong>lo trabajaremos únicam<strong>en</strong>te con la población que tuvo un siniestro mayor a50,000. Son 206 casos y el mo<strong>de</strong>lo a seguir es el sigui<strong>en</strong>te:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 IngresoDon<strong>de</strong>: Siniestro > 50,000Cuadro 4.3a.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a 50,000.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 92,464.5537 3.0933 R 2 = 0.00676Edad 656.3765 0.8152Sexo-11,181.5960 -0.6803 Ra 2 = -0.01300Par<strong>en</strong>tesco 10,712.3253 0.7466Ingreso 0.0762 0.4800Nota: Se tomaron <strong>los</strong> valores originales <strong>de</strong>l ingreso y <strong>de</strong>l monto <strong>de</strong>l siniestro.Este mo<strong>de</strong>lo es <strong>de</strong> muy poca confiabilidad para la predicción <strong>de</strong>l monto <strong>de</strong>l siniestro, sinembargo, existe una relación muy importante que correspon<strong>de</strong> al sexo. El valor <strong>de</strong>lcoefici<strong>en</strong>te β es negativo por lo que po<strong>de</strong>mos concluir que para <strong>los</strong> siniestros mayores a50,000 el sexo masculino ti<strong>en</strong>e un mayor impacto <strong>en</strong> el monto <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros que el sexofem<strong>en</strong>ino.41
En cuanto al ingreso, t<strong>en</strong>emos que la relación <strong>en</strong>tre este y el monto <strong>de</strong>l siniestro siguesi<strong>en</strong>do positiva. A mayor ingreso mayor es el monto <strong>de</strong>l siniestro. El aum<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el monto<strong>de</strong>l siniestro es aproximadam<strong>en</strong>te el 7.6% <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong>l ingreso <strong>de</strong>l asegurado.En el cuadro 4.3b, se utilizó el mismo mo<strong>de</strong>lo pero aplicándole tanto al ingreso como almonto <strong>de</strong>l siniestro la función log 10 . Los resultados, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral, son prácticam<strong>en</strong>te <strong>los</strong>mismos con la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> que este mo<strong>de</strong>lo ti<strong>en</strong>e mayor precisión.Cuadro 4.3b.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a 50,000.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 4.8390 30.1855 R 2 = 0.00913Edad 0.0021 1.0516Sexo -0.0331 -0.7781Ra 2= -0.01059Par<strong>en</strong>tesco 0.0237 0.6459Log 10 (Ingreso) 0.0170 0.4599Nota: Al monto <strong>de</strong>l siniestro se le aplicó la función log 10.MODELO 04.- SINIESTRO MAYOR A CERO Y MENOR A 50,000En este mo<strong>de</strong>lo se trabajará con la población que tuvo algún siniestro mayor a cero y m<strong>en</strong>ora 50,000 (2,900 casos). El mo<strong>de</strong>lo quedaría <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te forma:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 IngresoDon<strong>de</strong>: 0 < Siniestro < 50,000Este mo<strong>de</strong>lo, cuadro 4.4a, nos vuelve a arrojar que el impacto <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino sobre lasiniestralidad es negativo. Este resultado es bastante contradictorio con las estadísticas <strong>de</strong>lcapítulo anterior y con lo que nos pres<strong>en</strong>taron <strong>los</strong> primeros dos mo<strong>de</strong><strong>los</strong>, pero si analizamosel monto <strong>de</strong>l coefici<strong>en</strong>te correspondi<strong>en</strong>te vemos que el valor <strong>de</strong> éste (-259.57) no influyetanto como lo hace la edad o el par<strong>en</strong>tesco. A<strong>de</strong>más, esta variable no resulta significativapara el mo<strong>de</strong>lo.Cuadro 4.4a.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a cero y m<strong>en</strong>or a 50,000.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 7,939.5174 8.7579 R 2 = 0.01533Edad 142.3422 5.8839Sexo -259.5751 -0.6231Ra 2= 0.01397Par<strong>en</strong>tesco 1,203.9680 2.9417Ingreso -0.0016 -0.2564Nota: Se tomaron <strong>los</strong> valores originales <strong>de</strong>l ingreso y <strong>de</strong>l monto <strong>de</strong>l siniestro.42
El ingreso ti<strong>en</strong>e una situación parecida a la <strong>de</strong>l sexo. En este mo<strong>de</strong>lo no resulta una variablesignificativa y la relación con el monto <strong>de</strong>l siniestro es negativa.Cuadro 4.4b.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a cero y m<strong>en</strong>or a 50,000.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 3.9499 46.9857 R 2 = 0.02555Edad 0.0052 4.9289Sexo 0.0631 3.4702Ra 2= 0.02421Par<strong>en</strong>tesco 0.0198 1.1111Log 10 (Ingreso) -0.0565 -2.8765Nota: Al monto <strong>de</strong>l siniestro se le aplicó la función log 10.En <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong>l cuadro 4.4b, t<strong>en</strong>emos que éstos son muy parecidos a <strong>los</strong> <strong>de</strong>l Mo<strong>de</strong>lo02, <strong>de</strong> hecho se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> las mismas relaciones ya que <strong>los</strong> coefici<strong>en</strong>tes β ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>los</strong> mismossignos, aunque <strong>los</strong> <strong>de</strong> este mo<strong>de</strong>lo resultan más significativos.Para la variable <strong>de</strong>l ingreso po<strong>de</strong>mos observar que ésta es significativa y que la relación queti<strong>en</strong>e con el monto <strong>de</strong>l siniestro es negativa.MODELO 05.- SINIESTRO MAYOR A CERO CON VARIABLES DEL SINIESTRO.En este mo<strong>de</strong>lo se utilizaran, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las variables <strong>de</strong> la población, las variablesprov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l siniestro. Estas son: causa, días <strong>de</strong> hospitalización y forma <strong>de</strong> pago.El mo<strong>de</strong>lo quedaría <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 Ingreso + β 5 Causa + β 6 DíasHospital + β 7 Forma <strong>de</strong> PagoDon<strong>de</strong> Siniestro > 0Las variables <strong>de</strong> causa y forma <strong>de</strong> pago fueron sustituidas por <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes valoresnuméricos:CAUSAFORMA DE PAGOAccid<strong>en</strong>te 0 Pago Directo 0Enfermedad 1 Reembolso 1Este mo<strong>de</strong>lo resulta el que mejor coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación ha pres<strong>en</strong>tado, por lo que sepue<strong>de</strong> hacer una mejor predicción <strong>de</strong>l monto <strong>de</strong>l siniestro. Esto se <strong>de</strong>be gracias a lasvariables que explican o justifican <strong>de</strong> una mejor forma lo que se está pagando a la hora <strong>de</strong>sufrir un accid<strong>en</strong>te o una <strong>en</strong>fermedad.43
Cuadro 4.5.- Regresión don<strong>de</strong> el siniestro es mayor a cero y se utilizan lasvariables <strong>de</strong>l siniestro.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotIntercepción 3.4173 43.0266 R 2 = 0.30594Edad 0.0065 6.7210Sexo 0.0024 0.1407Ra 2= 0.30437Par<strong>en</strong>tesco 0.0096 0.5891Log 10 (Ingreso) 0.0585 3.1992Causa 0.3424 17.6507Días Hospital 0.0415 15.1245Forma <strong>de</strong>Pago -0.4032 -23.9217Nota: Al monto <strong>de</strong>l siniestro se le aplicó la función log 10.Los coefici<strong>en</strong>tes β muestran unas relaciones muy similares a las que se v<strong>en</strong>ían manejando<strong>en</strong> <strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong> anteriores. Para las variables prov<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l siniestro se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> lassigui<strong>en</strong>tes relaciones:• Si la causa <strong>de</strong>l siniestro es accid<strong>en</strong>te el monto permanece igual, si es <strong>en</strong>fermedad elmonto <strong>de</strong>l siniestro increm<strong>en</strong>ta.• A mayor número <strong>de</strong> días <strong>de</strong> estancia <strong>en</strong> el hospital, mayor es el costo.• Si la forma <strong>de</strong> pago es reembolso, el siniestro es m<strong>en</strong>or que cuando proce<strong>de</strong> el pagodirecto.En el capítulo anterior vimos que la información pres<strong>en</strong>tada <strong>de</strong> días <strong>de</strong> hospitalizaciónresultaba algo incongru<strong>en</strong>te por el hecho <strong>de</strong> darse tantos casos (85 %) sin ningún día <strong>de</strong>hospitalización. Es por ello que para el sigui<strong>en</strong>te mo<strong>de</strong>lo no se tomará <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta estavariable.MODELO 06.Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 Ingreso + β 5 Causa + β 6 Forma <strong>de</strong>PagoDon<strong>de</strong> Siniestro > 0Coefici<strong>en</strong>tesβCuadro 4.6EstadísticotIntercepción 3.3854 41.1543 R 2 = 0.25469Edad 0.0065 6.5038Sexo -0.0153 -0.8493Ra 2= 0.2532544
Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticotPar<strong>en</strong>tesco 0.0177 1.0417Log 10 (Ingreso) 0.0723 3.8188Causa 0.3659 18.2600Forma <strong>de</strong>Pago -0.4432 -25.6982Nota: Al monto <strong>de</strong>l siniestro se le aplicó la función log 10.En este mo<strong>de</strong>lo vemos <strong>los</strong> coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación disminuyeron con respecto almo<strong>de</strong>lo anterior. Esto se <strong>de</strong>be a que no obstante la información <strong>de</strong> días <strong>de</strong> hospital resultabaincongru<strong>en</strong>te, si era bastante significativa para el mo<strong>de</strong>lo. Sin embargo, estos coefici<strong>en</strong>tes<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación, se sigu<strong>en</strong> mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do bastante altos con respecto a <strong>los</strong> <strong>de</strong> <strong>los</strong> <strong>de</strong>másmo<strong>de</strong><strong>los</strong> ya que éste mo<strong>de</strong>lo (al igual que el mo<strong>de</strong>lo 05) se apoya <strong>en</strong> las características <strong>de</strong>lsiniestro.Los coefici<strong>en</strong>tes β pres<strong>en</strong>tan casi las mismas características <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo anterior, el únicocambio importante se da <strong>en</strong> el coefici<strong>en</strong>te β correspondi<strong>en</strong>te al sexo, ya que éste cambió <strong>de</strong>signo provocando que si se es mujer, el monto <strong>de</strong>l siniestro es m<strong>en</strong>or.MODELO 07.- MODELO DE TOBITEn el mo<strong>de</strong>lo 01 hicimos nuestra regresión con <strong>los</strong> 42,237 asegurados <strong>de</strong> <strong>los</strong> cuales 3,106tuvieron un siniestro d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> un periodo anual. En este caso la variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te d<strong>en</strong>uestro mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regresión (monto <strong>de</strong>l siniestro) es observada <strong>de</strong> una forma parcial ya qu<strong>en</strong>o todos <strong>los</strong> asegurados tuvieron algún siniestro y vimos que la información estaba sesgadapor esta razón.El mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Tobit es un mo<strong>de</strong>lo econométrico propuesto por James Tobin para <strong>de</strong>scribir larelación que existe <strong>en</strong>tre una variable <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te y i que no pue<strong>de</strong> tomar valores m<strong>en</strong>ores acero y una variable in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te (o vector) x i .El mo<strong>de</strong>lo se basa <strong>en</strong> el supuesto <strong>de</strong> que existe una variable lat<strong>en</strong>te inobservable y i * . Estavariable <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> x i por medio <strong>de</strong> un parámetro (vector) β el cual <strong>de</strong>termina la relaciónque existe <strong>en</strong>tre la variable in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te x i y la variable lat<strong>en</strong>te y i * (igual que <strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lolineal). El mo<strong>de</strong>lo se complem<strong>en</strong>ta con un error u i que ti<strong>en</strong>e una distribución normal.Entonces t<strong>en</strong>emos:0 si y * i ≤ 0y iy * i si y * i > 0don<strong>de</strong> y* i es la variable lat<strong>en</strong>te:y* i = β x i + u idon<strong>de</strong> u i ~ N( 0, σ 2 )45
A continuación utilizaremos este mo<strong>de</strong>lo para hacer una última regresión con toda lapoblación asegurada. Nuestro mo<strong>de</strong>lo, apoyándonos <strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Tobit para hacer laregresión, nos quedaría <strong>de</strong> la sigui<strong>en</strong>te manera:Siniestro = β 0 + β 1 Edad + β 2 Sexo + β 3 Par<strong>en</strong>tesco + β 4 Ingreso + β 5 Días HospitalPara la variable “días <strong>de</strong> hospital” cambiamos la información <strong>de</strong> aquel<strong>los</strong> siniestros quetuvieron cero ó un día <strong>de</strong> hospitalización por el valor 0.5, para el caso <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados qu<strong>en</strong>o tuvieron siniestro la variable tomó el valor <strong>de</strong> cero.Cuadro 4.7.- Mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Tobit.Coefici<strong>en</strong>tesβEstadísticozIntercepción 1,561.3430 0.4008Edad 405.4885 3.9092Sexo-2,192.3240 -1.2124Par<strong>en</strong>tesco 1,141.3120 0.6476Ingreso 0.0504 1.8985DíasHospital 6,662.5820 22.3764Los resultados que nos arroja el mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Tobit son similares a <strong>los</strong> que se pres<strong>en</strong>taron <strong>en</strong><strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong> anteriores. La relación edad – siniestro sigue si<strong>en</strong>do positiva al igual que larelación ingreso – siniestro. La variable que pres<strong>en</strong>ta mayor impacto es la <strong>de</strong> días <strong>de</strong>hospitalización y es por esta variable, junto al mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> Tobit, que el coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong>intercepción no es negativo aún cuando se está utilizando a toda la población asegurada <strong>en</strong>el mo<strong>de</strong>lo.4.2 SINIESTRALIDAD, EDAD Y SEXODespués <strong>de</strong> analizar la siniestralidad por medio <strong>de</strong> regresiones, <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong> estas nosmostraron que tanto la edad como el sexo son <strong>de</strong>terminantes <strong>en</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong> <strong>los</strong>seguros <strong>de</strong> gastos médicos como ya se había planteado con anterioridad. En este apartadocalcularemos las frecu<strong>en</strong>cias <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros así como <strong>los</strong> montos promedio por edad y porsexo.Lo que po<strong>de</strong>mos observar <strong>en</strong> el Cuadro 4.8, que correspon<strong>de</strong> al sexo fem<strong>en</strong>ino, es que <strong>en</strong><strong>los</strong> primeros quinqu<strong>en</strong>ios la frecu<strong>en</strong>cia es <strong>de</strong>creci<strong>en</strong>te pero a partir <strong>de</strong> <strong>los</strong> 15 años, conformeaum<strong>en</strong>ta la edad, aum<strong>en</strong>ta la frecu<strong>en</strong>cia a excepción <strong>de</strong> dos quinqu<strong>en</strong>ios. En <strong>los</strong> últimos dosquinqu<strong>en</strong>ios no t<strong>en</strong>emos ni frecu<strong>en</strong>cia ni monto promedio ya que no hubo ningún siniestropara las pocas mujeres aseguradas que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong> esos rangos <strong>de</strong> edad.En g<strong>en</strong>eral, po<strong>de</strong>mos apreciar una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te tanto para la frecu<strong>en</strong>cia como para elmonto promedio, aunque exist<strong>en</strong> quinqu<strong>en</strong>ios <strong>en</strong> don<strong>de</strong> estos <strong>de</strong>crec<strong>en</strong>.46
Cuadro 4.8.- Frecu<strong>en</strong>cia y Monto Promedio, Sexo Fem<strong>en</strong>ino.EdadNo.AseguradasMontoFEMENINONo.<strong>Siniestros</strong> Frecu<strong>en</strong>cia MontoPromedioPrimaPura <strong>de</strong>Riesgo0 - 4 años 3,344 2,220,703.54 173 5.17% 12,836.44 664.095 - 9 años 2,739 1,585,963.84 111 4.05% 14,287.96 579.0310 - 14años 2,101 672,000.23 51 2.43% 13,176.48 319.8515 - 19años 1,245 1,140,242.37 65 5.22% 17,542.19 915.8620 - 24años 1,821 2,802,300.64 177 9.72% 15,832.21 1,538.8825 - 29años 2,749 7,200,901.88 395 14.37% 18,230.13 2,619.4630 - 34años 3,038 8,737,592.05 451 14.85% 19,373.82 2,876.1035 - 39años 1,935 3,792,294.79 216 11.16% 17,556.92 1,959.8440 - 44años 959 2,336,363.60 92 9.59% 25,395.26 2,436.2545 - 49años 366 1,127,910.29 47 12.84% 23,998.09 3,081.7250 - 54años 119 405,117.26 20 16.81% 20,255.86 3,404.3555 - 59años 37 517,271.90 9 24.32% 57,474.66 13,980.3260 - 64años 6 - - 0.00% - -65 - 69años 1 - - 0.00% - -Total 20,460 32,538,662.39 1,807 8.83% 18,007.01En el sexo Masculino la frecu<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>ta, al igual que el sexo fem<strong>en</strong>ino, una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia<strong>de</strong>creci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>los</strong> primeros quinqu<strong>en</strong>ios, pero a partir <strong>de</strong> <strong>los</strong> quince años ésta se vuelvecreci<strong>en</strong>te conforme se avanza <strong>de</strong> quinqu<strong>en</strong>io. El monto promedio ti<strong>en</strong>e una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia muysimilar salvo <strong>en</strong> ciertos quinqu<strong>en</strong>ios don<strong>de</strong> éste se increm<strong>en</strong>ta <strong>de</strong> forma consi<strong>de</strong>rable. Estoes causado por uno o varios siniestros que están muy por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong>l monto promedio <strong>de</strong> <strong>los</strong><strong>de</strong>más.47
Cuadro 4.9.- Frecu<strong>en</strong>cia y Monto Promedio, Sexo Masculino.EdadNo.AseguradosMontoMASCULINONo.<strong>Siniestros</strong> Frecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedioPrimaPura <strong>de</strong>Riesgo0 - 4 años 3,501 3,187,243.94 220 6.28% 14,487.47 910.385 - 9 años 2,952 1,617,380.24 135 4.57% 11,980.59 547.8910 - 14años 2,215 1,722,878.59 75 3.39% 22,971.71 777.8215 - 19años 1,179 937,980.37 53 4.50% 17,697.74 795.5720 - 24años 1,745 1,312,086.21 68 3.90% 19,295.39 751.9125 - 29años 2,690 3,425,368.49 158 5.87% 21,679.55 1,273.3730 - 34años 3,257 5,536,975.34 230 7.06% 24,073.81 1,700.0235 - 39años 2,293 4,489,584.40 178 7.76% 25,222.38 1,957.9540 - 44años 1,191 2,332,658.96 99 8.31% 23,562.21 1,958.5745 - 49años 510 2,083,334.44 53 10.39% 39,308.20 4,084.9750 - 54años 169 687,088.80 19 11.24% 36,162.57 4,065.6155 - 59años 67 305,978.90 11 16.42% 27,816.26 4,566.8560 - 64años 7 - - 0.00% - -65 - 69años 1 - - 0.00% - -Total 21,777 32,538,662.39 1,299 5.97% 25,049.0148
Gráfica 4.1Frecu<strong>en</strong>cia por Edad y Sexo25%20%15%10%Fem<strong>en</strong>inoMasculino5%0%0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69Si analizamos la Gráfica 4.1, po<strong>de</strong>mos apreciar que el sexo fem<strong>en</strong>ino, <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong>casos, manti<strong>en</strong>e una frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> siniestralidad más alta que el sexo masculino. En laseda<strong>de</strong>s don<strong>de</strong> es más marcada esta difer<strong>en</strong>cia es <strong>en</strong> las compr<strong>en</strong>didas por el periodo fértil<strong>de</strong> la mujer (20 – 39) don<strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia es muy elevada para el sexo fem<strong>en</strong>ino.Gráfica 4.2Siniestro Promedio por Edad y Sexo60,000.0050,000.0040,000.0030,000.00Fem<strong>en</strong>inoMasculino20,000.0010,000.00-0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 6949
El sexo masculino, por lo g<strong>en</strong>eral, pres<strong>en</strong>ta un mayor siniestro promedio que el sexofem<strong>en</strong>ino. Es <strong>de</strong>cir, <strong>los</strong> pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos que sufr<strong>en</strong> <strong>los</strong> hombres son más costosos que <strong>los</strong> <strong>de</strong>las mujeres. Sin embargo, la difer<strong>en</strong>cia que existe <strong>en</strong>tre <strong>los</strong> montos promedio no es tanmarcada como <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia.Gráfica 4.3Prima Pura <strong>de</strong> Riesgo por Edad y Sexo14,000.0012,000.0010,000.008,000.006,000.00Fem<strong>en</strong>inoM asculino4,000.002,000.00-0 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59La prima pura <strong>de</strong> riesgo, como vimos <strong>en</strong> el Capítulo II, se obti<strong>en</strong>e multiplicando la frecu<strong>en</strong>ciapor el monto promedio. Es por ello que observamos, tanto para el sexo fem<strong>en</strong>ino como parael masculino, <strong>en</strong> la prima pura <strong>de</strong> riesgo una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia muy similar a la <strong>de</strong> estas variables.En <strong>los</strong> primeros tres quinqu<strong>en</strong>ios pres<strong>en</strong>ta una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>creci<strong>en</strong>te, pero a partir <strong>de</strong>lcuarto quinqu<strong>en</strong>io la prima comi<strong>en</strong>za a t<strong>en</strong>er una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te.En <strong>los</strong> quinqu<strong>en</strong>ios don<strong>de</strong> empieza el periodo fértil <strong>de</strong> la mujer, es don<strong>de</strong> se comi<strong>en</strong>za a veruna difer<strong>en</strong>cia consi<strong>de</strong>rable <strong>en</strong>tre sexos para <strong>de</strong>spués mant<strong>en</strong>erse muy similar. La primapura <strong>de</strong> riesgo se dispara consi<strong>de</strong>rablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el último quinqu<strong>en</strong>io (55 – 59) para el sexofem<strong>en</strong>ino. Esto se <strong>de</strong>be a que existe un siniestro catastrófico, lo que ocasiona que exista una<strong>de</strong>sviación, y a la alta frecu<strong>en</strong>cia que se pres<strong>en</strong>ta para ese quinqu<strong>en</strong>io.A partir <strong>de</strong>l quinqu<strong>en</strong>io <strong>de</strong> 55 – 59 se ti<strong>en</strong><strong>en</strong> muy pocos asegurados, por lo que lainformación no es sufici<strong>en</strong>te para po<strong>de</strong>r analizar el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la morbilidad y <strong>de</strong>lsiniestro promedio <strong>en</strong> las personas a partir <strong>de</strong> la edad <strong>de</strong> 60 años.Por consigui<strong>en</strong>te se analizará, a manera <strong>de</strong> ejemplo, cierta población mayor a 59 años queestuvo asegurada. Esto con la finalidad <strong>de</strong> analizar el comportami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros quese originan <strong>en</strong> esas eda<strong>de</strong>s y po<strong>de</strong>r analizar si la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> la prima pura <strong>de</strong> riesgo semanti<strong>en</strong>e creci<strong>en</strong>te.50
EdadCuadro 4.10.- Frecu<strong>en</strong>cia y Monto Promedio, Sexo Fem<strong>en</strong>ino.No.AseguradasMontoFEMENINONo.<strong>Siniestros</strong> Frecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedioPrimaPura <strong>de</strong>Riesgo60 - 64años 1,712 9,995,019.99 291 17.00% 34,347.15 5,838.2165 - 69años 960 5,905,019.99 211 21.98% 27,985.88 6,151.0670 - 74años 378 4,141,252.04 109 28.84% 37,993.14 10,955.6975 - 79años 150 1,621,711.06 43 28.67% 37,714.21 10,811.4180 - 99años 25 610,805.35 15 60.00% 40,720.36 24,432.21Total 3,225 22,273,808.43 669 20.74% 33,294.18EdadCuadro 4.11.- Frecu<strong>en</strong>cia y Monto Promedio, Sexo Fem<strong>en</strong>ino.No.AseguradosMontoMASCULINONo.<strong>Siniestros</strong> Frecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedioPrimaPura <strong>de</strong>Riesgo60 - 64años 1,544 8,873,428.11 261 16.90% 33,997.81 5,747.0465 - 69años 918 6,741,723.93 162 17.65% 41,615.58 7,343.9370 - 74años 351 4,562,748.94 105 29.91% 43,454.75 12,999.2875 - 79años 146 2,000,452.47 38 26.03% 52,643.49 13,701.7380 - 99años 30 1,505,210.40 20 66.67% 75,260.52 50,173.68Total 2,989 23,683,563.85 586 19.61% 40,415.64En las estadísticas <strong>de</strong> <strong>los</strong> Cuadros 4.10 y 4.11, po<strong>de</strong>mos ver que tanto la morbilidad como elmonto promedio se manti<strong>en</strong><strong>en</strong> creci<strong>en</strong>tes ocasionando que la prima pura <strong>de</strong> riesgo seincrem<strong>en</strong>te conforme se cambia <strong>de</strong> quinqu<strong>en</strong>io.En la gráfica Prima Pura <strong>de</strong> Riesgo se complem<strong>en</strong>taron las poblaciones ya que para <strong>los</strong>primeros quinqu<strong>en</strong>ios se tomó la población con la que hemos estado trabajando, y para <strong>los</strong>últimos quinqu<strong>en</strong>ios se tomó la información don<strong>de</strong> contábamos con más asegurados paraesas eda<strong>de</strong>s. Lo que se pue<strong>de</strong> observar es una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te conforme avanza laedad.51
Prima Pura <strong>de</strong> Riesgo60,000.0050,000.0040,000.0030,000.00Fem<strong>en</strong>inoMasculino20,000.0010,000.00-0 - 4 10 - 14 20 - 24 30 - 34 40 - 44 50 - 54 60 - 64 70 - 74 80 - 994.3 SINIESTRALIDAD E INGRESOA continuación analizaremos la siniestralidad basándonos <strong>en</strong> el ingreso <strong>de</strong> <strong>los</strong> asegurados.En el Cuadro 4.12, po<strong>de</strong>mos observar la distribución <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros, ya sea por el número<strong>de</strong> casos o por el monto que éstos g<strong>en</strong>eran, <strong>de</strong> acuerdo al ingreso <strong>de</strong> las personas. Con estainformación se obtuvo la frecu<strong>en</strong>cia y el monto <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros por rango <strong>de</strong> ingreso.El mayor número <strong>de</strong> siniestros lo ti<strong>en</strong>e el rango <strong>de</strong> 2,500 – 5,000 que repres<strong>en</strong>tan el29.78% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> <strong>los</strong> siniestros ocurridos. También a este rango le correspon<strong>de</strong> el mayormonto <strong>de</strong> siniestros que repres<strong>en</strong>ta el 27.57% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> la siniestralidad. Sin embargo,po<strong>de</strong>mos observar que es el rango que cu<strong>en</strong>ta con el mayor número <strong>de</strong> asegurados, el40.86% <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> la población, por lo que su frecu<strong>en</strong>cia (5.36%) y su monto promedio(17,938.39) no resultan ser <strong>los</strong> valores máximos <strong>en</strong> cuanto a esos rubros se refiere.El rango <strong>de</strong> ingreso que mayor frecu<strong>en</strong>cia pres<strong>en</strong>ta es el <strong>de</strong> 300,000 – 400,000 y el <strong>de</strong>m<strong>en</strong>or es el <strong>de</strong> 0 – 2,500. En el caso <strong>de</strong>l monto promedio el que mayor monto pres<strong>en</strong>ta esel rango <strong>de</strong> 250,000 – 300,000 y el <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or es el <strong>de</strong> 400,000 – 500,000.52
Cuadro 4.12.- Relación Ingreso – SiniestralidadMínimoIngresoMáximoNo.AseguradosNo.<strong>Siniestros</strong>Monto<strong>Siniestros</strong>Frecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedio0.00 2,500.00 1,020 37 861,203.810 3.63% 23,275.782,501.00 5,000.00 17,256 925 16,593,011.860 5.36% 17,938.395,001.00 7,500.00 5,819 301 5,332,977.560 5.17% 17,717.537,501.00 10,000.00 3,819 239 4,558,118.830 6.26% 19,071.6310,001.00 15,000.00 6,128 549 9,774,139.570 8.96% 17,803.5315,001.00 20,000.00 2,859 330 6,361,269.830 11.54% 19,276.5820,001.00 25,000.00 1,550 204 4,026,273.170 13.16% 19,736.6325,001.00 30,000.00 1,033 122 2,286,509.180 11.81% 18,741.8830,001.00 37,000.00 719 87 1,955,855.950 12.10% 22,481.1037,001.00 44,000.00 415 59 1,435,231.410 14.22% 24,325.9644,001.00 50,000.00 196 25 984,217.810 12.76% 39,368.7150,001.00 60,000.00 383 57 1,023,071.470 14.88% 17,948.6260,001.00 70,000.00 185 32 751,998.610 17.30% 23,499.9670,001.00 85,000.00 135 22 880,178.610 16.30% 40,008.1285,001.00 100,000.00 177 36 421,641.530 20.34% 11,712.26100,001.00 150,000.00 283 41 1,754,931.760 14.49% 42,803.21150,001.00 200,000.00 146 22 527,505.210 15.07% 23,977.51200,001.00 250,000.00 67 8 234,608.430 11.94% 29,326.05250,001.00 300,000.00 30 6 318,975.950 20.00% 53,162.66300,001.00 400,000.00 8 2 73,834.980 25.00% 36,917.49400,001.00 500,000.00 9 2 21,665.540 22.22% 10,832.77Total 42,237 3,106 60,177,221.0753
En la gráfica 4.3, po<strong>de</strong>mos observar que la frecu<strong>en</strong>cia se va increm<strong>en</strong>tando conforme seincrem<strong>en</strong>ta el rango <strong>de</strong>l ingreso aunque exist<strong>en</strong> ciertos rangos con m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia que elrango que le antece<strong>de</strong>.Si numeramos <strong>los</strong> rangos <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> tal forma que el número uno sea el correspondi<strong>en</strong>teal rango <strong>de</strong> 0 - 2,500 y el número 21 al rango 400,000 – 500,000; y <strong>de</strong>spués realizamosuna regresión con la frecu<strong>en</strong>cia t<strong>en</strong>emos el sigui<strong>en</strong>te mo<strong>de</strong>lo:Frecu<strong>en</strong>cia = β 0 + β 1 Rango IngresoCoefici<strong>en</strong>tesβEstadísticot R 2 = 0.79041Intercepción 0.0451 3.7445 Ra 2 = 0.77938Rango 0.0081 8.4649Los coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminación resultan bastante cercanos a uno por lo que este mo<strong>de</strong>loti<strong>en</strong>e bastante confiabilidad para pre<strong>de</strong>cir la frecu<strong>en</strong>cia. La relación que provoca elcoefici<strong>en</strong>te β 1 es bastante clara: a mayor rango <strong>de</strong> ingreso mayor frecu<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> lasiniestralidad.Gráfica 4.3Ingreso VS Frecu<strong>en</strong>ciaFrecu<strong>en</strong>cia30%25%20%15%10%5%0%2,5007,50015,00025,00037,00050,00070,000100,000200,000300,000500,000Ingreso54
Gráfica 4.4Ingreso VS Monto Promedio60,000Monto Promedio50,00040,00030,00020,00010,000-2,5007,50015,00025,00037,00050,00070,000100,000200,000300,000500,000IngresoAl observar la gráfica 4.4, vemos que <strong>en</strong> <strong>los</strong> primeros rangos <strong>de</strong>l ingreso, el monto promediono ti<strong>en</strong>e mucha variabilidad pero a partir <strong>de</strong>l rango <strong>de</strong> 44,000 – 50,000 la variabilidad esmás notoria.A continuación realizaremos un análisis estadístico parti<strong>en</strong>do <strong>los</strong> rangos <strong>de</strong> ingreso <strong>en</strong> dossecciones. La primera sección compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el rango <strong>de</strong> 0 – 2,500 hasta el rango <strong>de</strong>37,000 – 44,000. La segunda sección compr<strong>en</strong><strong>de</strong>rá <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el rango <strong>de</strong> 44,000 – 50,000hasta el rango <strong>de</strong> 400,000 – 500,000.55
SECCIÓN 1 SECCIÓN 2MínimoIngresoMáximoIngresoMontoPromedio Mínimo MáximoMontoPromedio0.00 2,500.00 23,275.779 44,001.00 50,000.00 39,368.7122,501.00 5,000.00 17,938.391 50,001.00 60,000.00 17,948.6225,001.00 7,500.00 17,717.533 60,001.00 70,000.00 23,499.9577,501.00 10,000.00 19,071.627 70,001.00 85,000.00 40,008.11910,001.00 15,000.00 17,803.533 85,001.00 100,000.00 11,712.26515,001.00 20,000.00 19,276.575 100,001.00 150,000.00 42,803.21420,001.00 25,000.00 19,736.633 150,001.00 200,000.00 23,977.51025,001.00 30,000.00 18,741.879 200,001.00 250,000.00 29,326.05430,001.00 37,000.00 22,481.103 250,001.00 300,000.00 53,162.65837,001.00 44,000.00 24,325.956 300,001.00 400,000.00 36,917.490Los resultados son <strong>los</strong> sigui<strong>en</strong>tes:400,001.00 500,000.00 10,832.770Cuadro 4.13.- Estadísticas por sección.Sección 1 Sección 2Media 20,036.90 29,959.76Desviaciónestándar 2,424.61 13,646.37Varianza 5,878,742.28 186,223,492.05Mínimo 17,717.53 10,832.77Máximo 24,325.96 53,162.66Con <strong>los</strong> resultados <strong>de</strong>l cuadro 4.13 vemos que la sección 2 pres<strong>en</strong>ta una variabilidad muchomayor que la pres<strong>en</strong>tada por la sección 1.Lo que po<strong>de</strong>mos concluir es que las personas que ganan m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 44,000 ti<strong>en</strong><strong>en</strong> unsiniestro promedio y una varianza mucho m<strong>en</strong>or que las personas que ganan más <strong>de</strong> 44,000pesos.56
4.4 SINIESTRALIDAD Y PARENTESCOAunque el par<strong>en</strong>tesco no resultó ser una variable significativa <strong>en</strong> <strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> regresión,analizaremos la siniestralidad por esta variable.Cuadro 4.14.- Siniestralidad por Par<strong>en</strong>tesco.Par<strong>en</strong>tescoNo.AseguradosMontoNo. <strong>de</strong>CasosFrecu<strong>en</strong>ciaMontoPromedioPrimaPura <strong>de</strong>RiesgoTitular 12,538 23,791,948.88 1,081 8.62% 22,009.20 1,897.59Cónyuge 9,652 22,267,958.14 1,104 11.44% 20,170.25 2,307.08Hijos 20,047 14,117,314.05 921 4.59% 15,328.25 704.21Total 42,237 60,177,221.07 3,106 7.35% 19,374.51 1,424.75En el Cuadro 4.14 po<strong>de</strong>mos observar que la prima pura <strong>de</strong> riesgo que resulta más cara es la<strong>de</strong> <strong>los</strong> cónyuges. A<strong>de</strong>más, <strong>los</strong> cónyuges ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a <strong>en</strong>fermarse más que <strong>los</strong> titulares, peroéstos ti<strong>en</strong>d<strong>en</strong> a t<strong>en</strong>er <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s más costosas. Los hijos son <strong>los</strong> <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or frecu<strong>en</strong>cia ym<strong>en</strong>or monto promedio.Las características <strong>de</strong> siniestralidad que pres<strong>en</strong>tan <strong>los</strong> difer<strong>en</strong>tes par<strong>en</strong>tescos están muycorrelacionadas con las características que pres<strong>en</strong>tan las variables <strong>de</strong> edad y sexo. Esto se<strong>de</strong>be a que <strong>los</strong> hijos son <strong>los</strong> <strong>de</strong> m<strong>en</strong>or edad (por lo tanto <strong>los</strong> que m<strong>en</strong>os reclaman) y a que lamayoría <strong>de</strong> <strong>los</strong> cónyuges son <strong>de</strong>l sexo fem<strong>en</strong>ino.Sin embargo, si hacemos la separación por sexo y por par<strong>en</strong>tesco obt<strong>en</strong>emos difer<strong>en</strong>tesresultados.Cuadro 4.15.- Siniestralidad por Sexo y por Par<strong>en</strong>tesco.Fem<strong>en</strong>inoMasculinoTitular Cónyuge Titular CónyugeNo. Asegurados 1,991 8,701 10,547 951No. <strong>Siniestros</strong> 326 1,067 755 37Monto 5,378,082.93 20,948,788.62 18,413,865.95 1,319,169.52Frecu<strong>en</strong>cia 16.37% 12.26% 7.16% 3.89%Monto Promedio 16,497.19 19,633.35 24,389.23 35,653.23Prima Pura <strong>de</strong>Riesgo 2,701.20 2,407.63 1,745.89 1,387.14En el Cuadro 4.15 se pue<strong>de</strong> apreciar que la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las titulares es mayor que la <strong>de</strong> lascónyuges, aunque éstas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un monto promedio mayor. Esta misma relación se da parael sexo masculino, pero <strong>en</strong> este caso el porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>cia es mucho mayor. Siobt<strong>en</strong>emos una prima pura <strong>de</strong> riesgo por par<strong>en</strong>tesco, resulta más cara la <strong>de</strong> <strong>los</strong> titulares quela <strong>de</strong> <strong>los</strong> cónyuges siempre y cuando se haga la división por sexo.57
CONCLUSIONES.Después <strong>de</strong> analizar varios mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> regresión junto con estadísticas <strong>de</strong> la siniestralidadpres<strong>en</strong>tada por el grupo asegurado, po<strong>de</strong>mos concluir lo sigui<strong>en</strong>te <strong>de</strong> las variables <strong>de</strong> lapoblación:• La Edad <strong>de</strong>l asegurado es un importante <strong>de</strong>terminante <strong>en</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong> <strong>los</strong>seguros <strong>de</strong> gastos médicos. En la mayor parte <strong>de</strong> <strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong> <strong>de</strong> regresión con <strong>los</strong>que se trabajó, siempre resultó una variable bastante significativa y su relaciónrespecto al monto <strong>de</strong>l siniestro siempre fue positiva. Los resultados <strong>de</strong> morbilidad ysiniestro promedio mostraron una t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>creci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>los</strong> primeros quinqu<strong>en</strong>iospero conforme avanza la edad se conviert<strong>en</strong> <strong>en</strong> creci<strong>en</strong>tes.• El Sexo resultó <strong>en</strong> algunos mo<strong>de</strong><strong>los</strong> bastante significativo y <strong>en</strong> otros no. A<strong>de</strong>másmostró que <strong>en</strong> algunos mo<strong>de</strong><strong>los</strong> el sexo fem<strong>en</strong>ino pres<strong>en</strong>taba mayor monto <strong>de</strong>siniestro que el sexo masculino, y <strong>en</strong> otros sucedía lo contrario. Esto se <strong>de</strong>bió a queel sexo fem<strong>en</strong>ino pres<strong>en</strong>tó una mayor morbilidad que el sexo masculino, pero éste,pres<strong>en</strong>tó un mayor monto promedio <strong>en</strong> la siniestralidad. En g<strong>en</strong>eral, la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia fueque las mujeres ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor siniestralidad que <strong>los</strong> hombres y esto es gracias a quela difer<strong>en</strong>cia que existe <strong>en</strong> la morbilidad es mucho mayor que la existe <strong>en</strong> el montopromedio <strong>de</strong>l siniestro. La difer<strong>en</strong>cia más ac<strong>en</strong>tuada <strong>en</strong>tre sexos se da <strong>en</strong> el periodofértil <strong>de</strong> la mujer.• El Par<strong>en</strong>tesco fue una variable poco <strong>de</strong>terminante <strong>en</strong> <strong>los</strong> siniestros para <strong>los</strong> mo<strong>de</strong><strong>los</strong><strong>de</strong> regresión. Sin embargo, al analizar la morbilidad y el siniestro promedio porpar<strong>en</strong>tesco y por sexo, nos percatamos que la mayor prima pura <strong>de</strong> riesgo lecorrespon<strong>de</strong> a <strong>los</strong> titulares para cada sexo. Esto <strong>de</strong>bido a que al separar por sexoéste ya no se correlaciona con el par<strong>en</strong>tesco, <strong>de</strong>terminando así que <strong>los</strong> titularesrepres<strong>en</strong>tan un mayor riesgo que <strong>los</strong> cónyuges. Por lo tanto, el par<strong>en</strong>tesco sí resultóser una variable que pue<strong>de</strong> ayudar a medir el riesgo <strong>de</strong> una mejor forma.• El ingreso pres<strong>en</strong>tó varios resultados interesantes. En algunos mo<strong>de</strong><strong>los</strong> resultó sersignificativo y <strong>en</strong> otros no. De igual forma, <strong>en</strong> algunos mo<strong>de</strong><strong>los</strong>, la relación con elmonto <strong>de</strong>l siniestro fue positiva y <strong>en</strong> otros negativa. Sin embargo, es una variableque sí resulta <strong>de</strong>terminante <strong>en</strong> <strong>los</strong> siniestros <strong>de</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicosmayores. Esto se fundam<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la información <strong>de</strong>l Cuadro 4.8, <strong>en</strong> el cual seestablecían la frecu<strong>en</strong>cia o morbilidad y el siniestro promedio para cada rango <strong>de</strong>ingreso. Los resultados mostraban que las personas <strong>de</strong> mayor ingreso pres<strong>en</strong>tabanuna mayor morbilidad, así como una mayor varianza <strong>en</strong> el monto promedio <strong>de</strong>lsiniestro. Esto ti<strong>en</strong>e correlación con la edad ya que a mayor edad mayor ingreso. Estarelación <strong>en</strong>tre el ingreso y la edad se da muy marcada <strong>en</strong> <strong>los</strong> titulares, pero alanalizar esta relación con toda la población, la t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia creci<strong>en</strong>te se manti<strong>en</strong>e, perose reduce la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre eda<strong>de</strong>s.El ingreso y el par<strong>en</strong>tesco son variables que actualm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el mercado aseguradormexicano, no se utilizan para la suscripción <strong>de</strong>l riesgo <strong>en</strong> <strong>los</strong> seguros <strong>de</strong> gastos médicosmayores. Sin embargo, <strong>los</strong> resultados que se pres<strong>en</strong>taron muestran que pued<strong>en</strong> servariables que ayud<strong>en</strong> a cuantificar <strong>de</strong> una mejor forma el riesgo que se adquiere por parte<strong>de</strong> la compañía aseguradora; sobretodo cuando se t<strong>en</strong>gan compañías con mucha poblaciónque se <strong>de</strong>se<strong>en</strong> asegurar por vez primera y que por <strong>en</strong><strong>de</strong> no cu<strong>en</strong>t<strong>en</strong> con experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>siniestralidad ya que estas variables ayudarían a analizar <strong>de</strong> una mejor forma como se<strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tra estructurada la población a asegurar.58