gangrena de fournier en puérpera tras dehiscencia de episiotomía

GANGRENA DE FOURNIER EN PUÉRPERA TRAS DEHISCENCIA DE EPISIOTOMÍA1HISTORIA CLÍNICAMujer 35 años con fiebre de 38º C al tercerdía después de un parto vaginal eutócicoen la semana 40 de gestación, en el que serealizó episiotomía por desgarro y suturaposterior. En la exploración ginecológica seobservan loquios malolientes, dehiscenciade la episiotomía y signos de celulitis vulvoanalcon enrojecimiento e hiperemia de lazona (Figura 1). Los resultados dellaboratorio muestran aumento dereactantes de fase aguda (PCR),leucocitosis y anemia.PRUEBAS DE IMAGENLa tomografía computerizada muestra unaextensa afectación del periné, tanto deltriángulo anal como del urogenital, queconsiste en presencia de abundantesburbujas de gas, rarefacción grasa,engrosamiento asimétrico de las fascias ycolecciones (Figuras 2-3).En la fosa isquiorrectal se observan variascolecciones de pequeño tamaño, enmesorrecto con engrosamiento delmúsculo elevador del ano, una laminar enel músculo obturador interno derecho yotra en el plano graso delimitado entre losmúsculos géminos inferiores y el músculoglúteo mayor derecho. Se observararefacción de la grasa isquiorrectal y delplano graso entre los planos músculosglúteos mayor y medio derechos.grasa de la pared abdominal lateralderecha, con engrosamiento de la fasciasuperficial y de la musculatura.EVOLUCIÓNSe pauta tratamiento con Meropenem,Clincamicina y Linezolid durante 20 días yse realiza desbridamiento del periné,dejando drenajes Penrose y realizandotambién incisiones en la vulva, nalgaderecha y en la pared abdominal (Figura 4).Los cultivos de las colecciones y de losloquios mostraron crecimiento de 5microorganismos : Estreptococcuspyogenes, Escherichia Coli, Citrobacterkoseri, Bacterioides y Morganella morganii.DIAGNÓSTICOGangrena de Fournier tras deshicencia deepisiotomía, con extensión a la fosaisquiorrectal, grasa properitoneal,retroperitoneo y pared abdominal.En el espacio urogenital destaca unaextensa área de enfisema y rarefacción dela grasa properitoneal del lado derecho.Los hallazgos se extienden al espaciopararrenal posterior derecho, identificandorarefacción de la grasa, coleccioneslaminares y engrosamiento fascial.También se aprecia enfisema en el músculolantísimo del dorso y rarefacción de laFigura 1.- Imagen del periné, con llamativoenrojecimiento de la piel vulva y de las nalgas,con zonas nacaradas.

GANGRENA DE FOURNIER EN PUÉRPERA TRAS DEHISCENCIA DE EPISIOTOMÍA2ABFigura 3.- Reconstrucción sagital de TCabdominopélvica con contraste intravenoso quedemuestra la diseminación de la gangrena deFournier.Enfisema y rarefacción de la grasa mesorrectal,properitoneal, isquiorrectal, glútea y en la regiónlumbar. Banda de líquido en retroperitoneo.CFigura 4.- Imagen del periné condesbridamiento y colocación de Penrose.DFigura 2.- Imágenes axiales de TC abdominopélvico tras la administración de medio de contraste.A.- Pequeña colección en fosa isquiorrectal derecha con rarefacción de la grasa, y colección laminar en el músculo obturador interno en laque se identifica burbuja aérea.B.- Enfisema y rarefacción de la grasa properitoneal derecha y de la fosa isquiorrectal ipsilateral. Colección en mesorrecto rodeando almúsculo esfínter externo del ano, con engrosamiento del músculo elevador del ano. Colección mal definida entre el músculo glúteomayor y medio derechos.C.- Extensión al espacio pararrenal posterior derecho; rarefacción de la grasa y gran engrosamiento de la fascia pararrenal posterior.Útero aumentado de tamaño postparto.D.- Extensión a la musculatura de la pared abdominal; rarefacción de la grasa y enfisema subcutáneo en el músculo lantísimo del dorso yen la pared lateral abdominal derecha, con engrosamiento del músculo transverso, oblícuo interno, oblícuo externo y cutáneo. Tambiénse visualiza la afectación reproperitoneal descrita en imagen C.