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• r~Ministerio de SaludPersonas que atendemos PersonasDIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL "'.'GUíAS DE PRACTI1CA CLíNICA EN SALU D M E.··N:nrAill·~J;Y"¡·I;S;I·............. Q UlATRíA. . ',,', "_ "'_C'-" " ", >";:--",,, . ',:'-,,;' ',',',',""'- - _,-,'-'-',',' -_~GuíadeP'áctica Clínica en llepresión Guía dePráctiea Clínica en Conductil·Suicida 2008

~(iuíade ·PrácticaCl(~ica·en .JJepresiÓnHERNÁN GARRlijm~;m_~~A MONTAÑEZ·cl~·.•·galudElÍAS MELIl"If)N F AJif.:E RQDRÍGUEZViceminístrú de SaludPEDRO ABAD BARREDaDirector General de Salud de las Personas

Dirección de Sall.Jd"~~~alIntegrantes del Eq~'!p~!-r:~fujCO• Lic. Rita Uribe:;,Ob~ó'l:lb• Ps. Luz Aragonés Alosilla• Ps. Edgard Bellido Riquelme• Ps. Pedro Castro Paredes• Ps. Luz Illary Ramírez FreyreApoyo AdministrativoHaydeé Iriarte AguilarCarlos Flores ContrerasEduardo Castro Lozada

No rtJ8· lOOLf M/"". >~.,.]. ~ ..._~ ... " ~ ..... < ,;•• ~¿ ~. ! l ~ TMH'4~STER10 DE SALUD¡",\\/ '.' .' (,,,,,/ ~,/n··,,{6·~. ~..*",1.../ ··~ "',/ t~,..), 7/' .--\)/ ,el .", i J ( -­ f "'1'\$.,~•. (YIYtJ{¿, )8 ... ti~" .J9VQ (;(O(:{, •• f\.~VislC él Etpec:t'nte N" 06·GS2C9l3 que co"\ttet'j@ er MEMORi\f\f)uril '';' 2~~1$.;;(Y)5[J(;SPt't"W'.J$":" de lw DI 'ecctón(;eneru; de ¿;aAid de iB& Pef$()naiCONSIOERANDr')Que (;or{€6 r)'lJ;{}f' M'rHMliJftai ~4¿22Dü:v'M¡NS,A.. de tecr;a de ¡,Y',Q cel ;;')05· 1A;¡ B¡::m;;oo? a19un.as. pnlc¡Jcgis5 Fn&s, fHX:::Ui;'r!0S "in salud 1'1€fl:a :- :>""1' :Jt'j: ':,,,al ,¿.n~en ~n let .p1i.tableClrr1;er¡tós 0+ t¡.w1uórtittr1dO 3 lo ¡YOPUQSI0 PO! la j)VeCClún GI,'F1NiY! d@ SaL.I.::: (!t' "'%f 91"1:«':2 ;flt ;¡Ó{' !a .)fl;:na General Ce lV;.esGns Jwrich:aCX1 -d v\Sac\~íf'¡.,'?"' a' 3P'~ \li(ü"YWt 51fO de Se.:'·::,.{G yc>~: (":'AdC- tnn.-:~tc f·dn e~,c,>t/f'f:ld(' (,r. nrwa (){~~ ;\r~ i - ~~'~." ;~ ~.. i~~:~ :".;:;>;'-: ~" f~'t''it~rO:jf~~ e·JfJsr: RE5uFLVfArLculo 1" /\'W.)Dd' .~"lS S;1)U'IHlle1¡ Guas :le n es F' S;f1r;d fAiHl~,' 1 PUqÜIY", i\que t",ri'. .rN;'~' 6e l'W; (03) fnrrr

G\.il;a de P,¡a,:tíca Clmrca el', l;..'ii)fpf·~~."GnGt.,¡i{1 de Ptectíc.l! Ckrw;$ ~M CCf¡(Í;!Jcl1,1Gvia de pritU!C$j C¡hv~ (N'-' 1{~!>tO,f1'tO$ConSUffl{) de SV$-ta·ncIS$M€H'1taileArtkulQ .Z" L,;¡¡Me-nta( ~ ''ir'"''''''''''''''''Pef$ooa~. ti {rih,é1\ ,;k, la Dint.cóófl ¡j~ SaKi{j~n,::m¡fO(t!'O y tt"'

Guía de Prd·i:;:ticiJ(;lfnita t?1'l pepresiónPRESENTACiÓNLos prestac :Jres de salud. sobre todo en los primeros niveles de atenclon, estan encontacto con diversas situaciones. Probablemente contactan frecuentemente con temas(le salud menal: y entre con una enfermedad de alta Incidercia a ni'/el mundial y'.:>mDlén el' el )eru, como es la depresión,'::>~ t¡ence a ce nSlderar que la depresión es cosa sólo de especialistas y en a evalLación:::,ana no se pl,)nsa er. las diferentes manifestaciones clínicas de la cwpreslón meros aúne'; considera! 1 posibilidad de poderbrindarun tratamiento Farmacololjlco raoéull 'J::):'1 er;,baíg ) debemos considerar que en el Perú no eXiste unl lmerz) ;;uficler'8 ce;'edicos espe que la depresión es frecuente en todas las ecad8s } en tOddS 18s¡r;giones: y C::.le un traslado, a ciudades lejanas, ,le los pacientE:s en Lusquc\;a ceí'rJspitales CSt ec/aliLados es algo que no está al alcance 8conomic:J de 13 nayori

INOleEPRESENTACION• GUIA DE PRACTICA CLINICA EN DEPRESION1. Nombre y Código11. Definición111. Factores deIV. Cuadro ClínV. DiagnósticoVI. Exámenes auxiVII. Manejo según nVIII. ComplicaciIX. FluxogAnK13131415171920262730• GU1.II.III.IV.V.VI.VII.VIII.IX.X.XI.XII.DAFactores de Riesgo AsociadosCuadro ClínicoDiagnósticoExámenes auxiliaresManejo según nivel de complejidad y capacidad resolutivaComplicacionesCriterios de Referencia y ContrarreferenciaFluxogramasReferencias BibliográficasAnexos414143444545464848485253

Gúla:~~i1~ti~íl~~ .. t • \ Ministerio de SaludPersonas que atendemos PersonasMINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL

Guia de PráeticaCli~ica en J)epresióftPROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACiÓN, REVISiÓN YVALIDACiÓN:Manuel Escalante PalominoRita Marion Uribe ObandoAguilar Rlos WilliamBaca Maria EdithCarbajal Carbajal AnaChieng Durán José DavidFalconi SilviaJiménez Hernández JaimeKarlo Zavalaga JanLozada Rocca HugoMorante Maco María ElenaMorocho Castañeda VictorNicolás Hoyos IselaNuñez Aguirre HectorPacheco Armas ZotlaPizarra Sanchez JorgeRivera Chavez ElizabethSeclen Santisteban BeatrizTorres Miranda SamuelVásquez FreddyVirrueta Jiménez NencyVite Yunque VilmaYactayo Rodriguez Ana MariaINSTITUCIONES PARTICIPANTf;$Organización Panamericana de la ':>i:SlfUU 'e'Colegio Médico del PerúAsociación Psiquiátrica del PerúColegio de Psicólogos del PerúColegio de EnfermerosJ~f?lil?'erúHospital Víctor Larcoff' ".Hospital Hermilio V·Hospital EdgardQ'Hospital Santa..I nstituto Espeólat~i:1ª~;:

l.NOMBRE V CÓDIGOLa depresión se encuentra clasificada en la CIE-10 dentro de los TRASTORNOSHUMOR (AFECTIVOS) F30-39.La guía hace referencia principalmente a los episodios depresivos F32, que a sucomprenden:F32.0 Episodio depresivo leveF32.00 sin síntomas somáticosF32.01 con síntomas somáticosF32.1 Episodio depresivo moderadoF32.10 sin síntomas somáticosF32.11 con síntomas somáticosF32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticosF32.3 Episodio depresivo con síntomas psicóticosF32.8 Otros episodios depresivosF32.9 Episodio depresivo sin especificación11.DEFINICiÓN1. Definición de depresiót,l,La depresión es un trastorno rh~liM_~ijt~zado fundamentalmente por humor depresivo,pérdida de la capacidad de inte.s~n;Y{Clisfrutar de las cosas (anhedonia), cansancio ofatiga, que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral ysocial de quienes la sufren,· " "" < \~,;, •:~ d::~~:::>~~~i~~·~E~I~;i;·rici'~~'~:'~~ demostrado la naturalezabiológicaCQn(lªr~~c;hereditaria sin mediar estresoresti$~~rnpensadores en grupos depacientes¡h~ye'Yidencia de alteraciones en los neurotrar~m¡.$()res cerebrales serotonina,noradrenaIJnªyqopf.jl.~ina principalmente, como factorespr:edj$pOn~ntes.Como fact~re$.4~~~rl;r1inantes: aspectos relaciona9:~iq~ií.;'~.)íncorporación de figurassignificativaseolaqífl~ dentro o fuera de la familia. Exista('}fa~tores desencadenantes queproducen un quiebre emocional, los más comunes: 'malfrato persistente, abuso sexual,pérdida de un ser emocionalmente cercano, pérdidas materiales, entre otros3. Fisiopatología 2Se ha formulado que distintas circunstancias de naturaleza fisiológica pueden influir sobrelos pacientes y, a través de la modificación del funcionalismo neurofisiológico y bioquímico,son capaces de determinar cambios que darán lugar a la manifestación de síntomasdepresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicadosen la fisiopatología de la depresión. Sin embargo, y al igual que ocurre con el tema de laetiopatogenia, no hay una definición clara de la situación.Durante las tres últimas décadas se ha prestado una importante atención al estudio de losaspectos biológicos de la depresión como:• La presencia de un patrón distintivo de síntomas y signos (alteraciones del sueño,apetito disminución de la libido, etc.) que sugieren que estos síntomasneurovegetativos pueden ser debidos a una alteración de la función en el cortexprefrontal, dlencéfalo, y del sistema límbico.• La respuesta a los tratamientos somáticos tales como antidepresivos yelectroconvulsiva, así como las observaciones de que la depresión puede ser Ipor medicaciones.

Guia de PrácticaCUnltJa en DepresiónD,; tOcios modos. conviene señalar que la identificación de una alteración biológica noprLleba n(;cesariamente que exista una relación causal con la depresión4 Aspectos epidemiológicosL.. 'ia de cada cipco personas sufrirá de depresión en algún momento d(: su vida y en el Perúse calcula que un 12% aproximadamente la sufre. Según la Asociación PsiquiátricaAmericana el 15% de las personas que la sufren intentan el suicidio. La prevalencia de lostrastornos depresivos en el Perú en los establecimientos de salud de I\1INSAes de 48% en1997 y en 1998 de 51 %, cifras que están muy pordebajo a lo registrado a nivel mundial.Los estudios epidemiológicos de la salud mental en el Perú realizados por el InstitutoNacional de Salud Mental "Honorio Delgado Hideyo Noguchi". reportan que la prevalenciade vida de trastornos mentales según la CIE-10 respecto al Episodio depresivo halló en Limay Callao! 2002): 18.2%; en la Sierra (2003): 16.2%; y, en la Selva (2004) 21.4%111. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS1 Estilos de vida.L. a carencia de 0stabilidad y/o afectiv¡da(jpu~d,~ºesencadenar la apar cion de la depresiónen la mfancia o en la adolescencia~Unqf~~ma coherente y comunicativa minimiza losfactores de nesgo, mientras que lasfamilías'dgidas y desavenidas son más proclives a las(leprosicnesl rtre estas úlllmas figuran los casos de inestabilidad emocio'la 'de los padresespecialmente de la madre, yaqu~fá n!~$i~n.mat~rna es un elemento Importante en iapredicacion de la depresión dE;l1 niflo. ¡énla$ f

GUltt.tle1:if'ª(}ii(jÍ¡ ¡~ii~e~pfitpt(!!¡iJn IV. CUADRO CLíNICO1. Grupos de signos y síntomas relacionados con la depresiónTristeza patológica: Se diferencia de la tristeza, que puede ser un estado denormal como la alegría, cuando alcanza un nivel tal que interfiere negativamente en lavida cotidiana, tanto en lo social como en lo familiar y lo sexual. Aparece sin motivos otras un acontecimiento significativo. Es una sensación muy profunda, arrasadora.Tanto. que el paciente se siente "en baja", tal como si hubiera perdido el sabor, el placerde vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sussentimientos de culpa.Desgano y anhedonia: el sujeto se torna apático, no tiene ganas de nada (ni siquierade vivir) y nada le procura placer.• Ansiedad: es la acompañante habitual del deprimido, que experimenta una extrañadesazón, como un trasfondo constante. Cuando la ansiedad prima en el cuadro clínico,estamos frente a una depresión ansiosa. Por lo contrario, cuando predomina lainhibición, se trata de una depresión inhibida; quienes la padecen son personasmalhumoradas, irritables,Insomnio: al paciente le cl.t~~~ª((x)rlºJiar el sueño y, además, se despierta temprano yde mal talante.En algunos casos, quepuede presentarse la hlpersomnia (excesode horas de sueño).• Alteraciones del pe tener enfermedades de todo tipo; surgenideas derrotistas, fueculpa, obsesiones. El pensamiento sigue uncurso lento y monocorde,debilita y la distracción se torna frecuente.Alteraciones somáticassurgen dolores crónicos o erráticos así comoconstipación y suenta una persistente sensación defatiga oAlteracla sensación de vivirar .de manos cruzadas, oexplot~r en de llanto por motivosInsígt;lificant~s,ori8$y(jilSmiJ:'luye su rendimiento en eltrabajo, '.'Moditi~iI.~i()n~~.del apetito y del peso: la pierde el apetito y,en con~~.Cl..í~flftj~;provoca la disminución dePérdid~'delp(ilper: en lo sexual, se llega a la irript?~~pcíl:i,~nel hombre o a la frigidez enla mujer; también disminuye y tiende a desaparecer él contento en el trabajo, en eldeporte y en los juegos y otras actividades que anteriormente le eran gratificantes.Culpa excesiva: siente con exceso la carga de una culpa inexistente, lo cual puededesembocaren delirios.Pensamiento suicida: los pacientes presentan una preocupación exagerada por lamuerte y alimentan sentimientos autodestructivos.Disminución de la energía: se produce un cansancio injustificado, a ',feces convariac:ones durante el día, muy a menudo más acentuado por la mañana. Las personasafecta jas suelen sentirse más fatigadas por la mañana que por la tarde.2. Interacción cronológica y características asociadasLos niños y adolescentes pueden tener dificultad en describir e identificar sus emocionesy sentimientos. Muchas veces no saben cómo comunicarse con palabras y muestran susemociones en su comportamiento. Para diagnosticar depresión e'1 niños son necesarias lapresencia de estados de ánimo caracterizados por la tristeza, retraimiento o irrítabilidad,al menos Ires de los siguientes síntomas: falta de apetito y pérdida de peso, o aumentoapetito y ganancia de peso; falta de energía; hiperactividad o retraimiento; pérdidainterés por actividades usuales; tendencia constante a descalificarse (soy tonto, no sidisminución de la concentración y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Sisintomas juran por al menos dos semanas, podemos estar en presencia de unainfantil

Ls un trastorno que cuando se presenta durante los años de la adolescencia se caracterizapor sentimientos persistentes de tristeza, desánimo, pérdida de la autoestima y ausencia deinterés en las actividades usuales.En el adulto la depresión algunas veces presenta una causa aparente y otras no, El animodepresivo puede surgir como reacción ante una enfermedad física, ante el fallecimiento deun ser querido, como consecuencia de estar sometido a un estrés continuado osobrecargado de trabajo, o secundaria al hecho de estar desempleado o de tener problemaseconómiCOS, de vivienda o en las relaciones con los demás, pero a diferencia de lo queocurre en la depresión, la reacción es mucho menos intensa y de corta duración,Los adultos mayores tienen mayor tendencia a presentar síntomas melancólicos, como:Pérdida del placer en todas o casi todas las cosas, Falta de reactividad a estímulosplacenteros, Empeoramiento del humor, Alteraciones psicomotrices, Anorexia, Pérdida depeso, Agitación, Sentimientos de culpa excesivos o inapropiados, Los adultos mayorestienen más probabilidades, que la gente joven, de presentar Ideas delirantes del tipo deculpabilidad, nihilismo (negación de toda creencia), persecución, celos y melancolía, Elsuicidio esta muy ligado en esta época con la depresión geriátrica.3, Depresión asociada a otras enf~,t~ed~~~~.

Guí(f,i~e1fract¡~aJ~I~iJ{q~·'·~n,(Je)!I:e~iÓ1tpor el HIV pude ser complicado por factores como: tristeza apropiada en relación conenfermedad que amenaza la vida, aflicción aguda y duelos múltiples, u otras .psicológicas. Existen otros diagnósticos que también deben ser considerados, como;depresión debida a una enfermedad médica general, a abuso de sustancias o a neoplasiassistémicas o complicaciones a nivel del SNC.La ideación suicida en el contexto de enfermedad por HIV no debería considerarse unareacción normal o comprensible a tener una enfermedad fatal y estigmatlzante.Clínicamente, debería ser vista como un signo de enfermedad depresiva.V. DIAGNÓSTICO1. Criterios de diagnósticoLas pautas diagnósticas de acuerdo a la Clasificación InternaCional de Enfermedades ..Décima Versión de la O. M. S. (C.I.E.-10). Dando énfasis a los síntomas somáticosSí r 1tomas del Episodio dea) HumorDepreb) Pérdida de la~,p~f!'¡~ad~~'lfl1~resarse y disfrutar de la cosas (anhedonia)c) DisminuciÓn ttEij!¡;l Vitlilída'd con relación al nivel de actividad y cansancioexageradod) Pérdida de lae)f)g) Trastornos dh) Pensamienl,2 Para el diagnóst¡~~e;,~~¡~~~~~¡:~;~~t~fyq,~e requiere de una duración de dossemanas;aunquepéríodos más cbrtos pueden ser aceptados si los síntomas sonexcepcionalmente graves o de comienzo btus.co.JReconocimiento y diagnóstico de la depresión de niñp!1)/adolescentes. [n los niños,estos síntomc,ls clásicos a menudo puedenconfundírsecon ctros problemas deconducta o físicos, características como las que aparecen en el cuadre adjunto, Almrmos cinco de estos síntomas deben estar presentes en

Guía de Práctica Clínica. en -DepresiónEl idgnos il.J de .a depreSión u otros desórdenes psiqUlatrlco~ SOlO (et)t reall, arse enCOP~(::xt() dt' .en examen médico completo para identificar y/o eliminar al luna comort)ldad v .cor' JICIOne::i ~)Slqu atricas o somáticas que puedan crear confusionesM.Cjs de la mitad ue todos los jóvenes con depresión tiene algún otro tras! .rno pSlqu;atncü,I\,!i.Jchos ancianos que están deprimidos pueden quejarse de síntomas fí~,icos (dolores) u otros:e~,tados anlmicc)s (confusión. agitación, ansiedad e Irritabilidad)elacionaaos con :21depreslof' en lugar de quejarse de la depresión.l

Guia,iiep~aLw:~ac;,línil:áen·.1>ep¡'¡.!siónVI. EXÁMENES AUXILlARES 7AYUDAS DIAGNÓSTICASEn nuestro medía no se dispone de pruebas de laboratorio ni marcadores biológicospuedan utilizarse como medio para la detección rutinaria para diagnosticar la depresiónEl diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico. Existen sin embargo dos tipos de .ayuda diagnóstica:'1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolución del tratamiento2. Exámenes de laboratorio para confirmar el diagnóstico.3. Pruebas psicológicas. Ninguna de estas ayudas es indispensable. La más conocida de las escalas es la Escala de la Depresión de Hamilton. No es diagnóstica;consta de 17 items que se califican numéricamente. Valora inicialmente la gravedad delcuadro y es útil como criterio objetivo para evaluar el progreso del tratamiento.Sí bien existen varias pruebas paraclínicas las dos más útiles son:Prueba de supresión de la dexametasona (versión abreviada). Consiste en la determinaciónde los niveles de cortisol basal seg4ida de la administración de 2 mg de dexametasonaalrededor de las 12 m. Al dia sigtí¡ente$~:cuantifican nuevamente los niveles de cortisolplasmático a las 7 am y las 4 pm,~h;(jPnd,c¡q~.E;lS fisiológicas la presencia de la dexametasonaen el organismo induce una re;~~fW9n.$igJ'liñffativa en los niveles de cortisol. En caso de nohacerlo, la prueba se considef~r~Pº$it¡:yª~tanto el TDM como algunas condiciones de lacorteza superarenal produce La tomografía cerebral por emisimple (conocida por su sigla en inglés: SPECT). Este examen de medicina nuclea en la evaluación cuantitativa del flujo sanguíneo cerebral. Para el primer nivel.ge~t,~~í~~~~,~,~~~ ~e:9iyersas escalas de autoevaluación, que realiza el propio pac.l~~~e)Q:~!;;~l'~Q~~19~;~~,S~~ftr.9j[l!lientos de salud, entre ellas contamos con la Escala deS~fu~~.erís~~~!('$A)$-g.~~·fuipn entre ellas. (Anexo 4).. VII. MANEJO SEGÚN NIVELDE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVAMedidas generales y preventivasLa depreSión afecta a entre un 5% y un 9% de la población adulta que acude a la consultamédica y casi la mitad de estos casos no son detectados ni tratados. Los factores de riesgopara la depresión incluyen el sexo femenino, historia familiar de depresión, situación dedesempleo y enfermedad crónica. Las medidas generales para la prevención de la depresióntoman las

.~ - En ¡O': 8cclór ,anitarl8.. íé :acilitaclón de una calidad de vida suficiente a los enferm. s sQPláticm crÓnicoslO ,< supreSión del consumo de alcohol y otras drogas1 E ¡raDa) ;.. j¡ nrgan:¿ación empresarial con un suficiente graoo de ¡nterco lll'IICaCló'l personal atodos lo':; 'livelesMedidas individuales preventivasEl desem,olvimiento adecuado ante el stress es tan importante que en 1" depresión situacionalSé puede utilizar como el referente selectivo de máximo riesgo depresivo el índice devulnerabilidad de la personalidad en relación con el estrés, con la conjugación de dos variablesel Individuo y el ambiente.La dedicación de un tiempo suficiente a la relación social para construir un soportesociofamiliar, que sirva de amortiguador a los factores psicosociaies determinantes dedepresión es una actividad que siempre debe ser considerada, Esta especie de amortiguadorbrinda al sUjeto apoyo social de tipo emosobre todo al apoyo emocional, capazpreventiva idónea de este tipo de icomunicación con los familiares, loscomo vínculo confidencial al menosLa práctica sistemática de un gradodesde una actividad deportiva hastalos ratos de ocio medida esta últimael deporte o que están afectados porEste plan de movimientoscon una frecuencia de tresminutos. Sus efectosel refuerzo positivooxigenación deincremento de Iplasmático del'mental e informativa, Aquí nos referimosla sensación de soledad, La orientaciónpor el cultivo de una verdaderaeros, que debería ser estructuradarsonas,cuando se practica al menosentre veinte y cuarenta'ón de la autoestima,de autocontrol. lanervioso central, ely el aumentoLa eficacia anti ,an de movimientos o ejercicios .(YO$ se potencia cuandosu desarrollo se libre (actividad física aerobia a de la luz natural.Para los más r bandonar el sedentarismo:·g de recomendar el irandando al trabajo, distanciados del lugar de destino, e nciar al uso de ascensory el pasear cuando se tengan ganas,Dentro del estilo de vida regular aquí indicado, hay que respetar como un hábito saludable elmantenimiento fijo de la hora de acostarse, como un hábito, lo que supone una medida deprevención importante para la preservación del ritmo sueño/vigilia. La preferencia poracostarse más bien temprano y levantarse también temprano conduce al adelantamiento de lapresentación del sueño lento, con lo que se facilita su sincronización con el sueño rápido, a lapar que se evita la desincronización causada por la presentación precoz del sueño rápido, elmarcador biológico más constante en el síndrome depresivo, Las comidas regladas por unadieta normocalórica no dejan de ser operativas en la prevención de la depresión, en partedirectamente y en parte al evitar el sobrepeso, terreno muy favorable para la incidencia de ladepresión.La auto protección contra las enfermedades orgánicas toma aquí un especial énfasis en lascuatro clases de procesos somáticos más propensos a complicarse con un estado depreSIvo:los sumamente graves, los crónicos y debilitantes, los extremadamente dolorosos y loscerebrales. Debe conocerse además que el efecto depresógeno producido por el trastornosomático en sí es a menudo potenciado por el influjo de los medicamentos empleados y muchomás por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta por ladolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los hábitosde vida, elementos que deben evitarse en la medida de lo posible.

·····~.!*1'i~~'jii~~"1tNiveles de Atención por complejidad: Según la realidad nacional de los niveles de atenpor complejidad, en esta Guía se denomina al nivel 1-1 al establecimiento sin personal meda los niveles 1, (2, 3,4) Y 11-1 a los establecimientos con medico no psiquiatra: nivel 11-2 __ :servicio de psiquiatría y 111-1 Y 111 2 servicios especializados en Salud Mental y Psiquiatría.(Anexo N° 2)NIVEL 1-1Objetivos:• Promoción de estilos de vida saludables y prevención de manejo del estrés.• Identificación precoz de casos de depresión aplicando escala de auto-aplicación, validada ennuestro pa ís: (Ver anexos N° 3 Y N° 4)• Referencia de casos a niveles de mayor complejidad• Motivación a quienes se haya encontrado valores que ameritan atención médíca, asistan alestablecimiento de referencia.• Control de los casos referidos por el nivel superior.• Consejería individual y grupal.• Charlas informativas yeducatiPsicoeducaciónApoyo social y familiar (instituciones comunitarias, dTrabajo en habilidades sociale:Enseñanza de pautas de criaPrevención del maltratoModalidades de Atención:con grupos comunitarios. derivación acomunales)tesCriterios de referey 111-1 , Pacienteservicio dede atenciónmediba,(SeguirFluÍoQ.rª!tt~~.'n a niveles 1-2, 1-3, 1-4, 11-1, 11-2,Siaéstªblecimientos con psiquiatra y;;tlnhrí7!::lnrlo accesibilidad geográficaNIVEL I (2,3,4'.}'-1Objetivos:• Detección precoz de casos• Explicar naturaleza del problema a familiares• Daraapoyo• Promover actividad• Hacer énfasis en lo positivo• Manejo individual y grupal de casos de depresión,• Referencia de casos más severos a niveles de mayor complejidad• Programa de reducción de daños• Psicoeducación• Apoyo social y familiar (entrevista familiar, contacto con grupos comunitarios,Instituciones comunitarias, derivación a organizaciones comunales)• Trabajo en habilidades sociales con niños y adolescentes• Enseñanza de pautas de crianza a padres de familia• Prevención del maltratoderivaciónResponsabilidad del médico• Obtener historia• Realizar examen• Síntomas principales.• En el caso de depresión evaluar ideación suicida, síntomas somáticosincongruentes con patología médica o recurrente.• Antecedentes de otros episodios y cómo fueron tratados en el pacienteconsanguíneos.o

• l::.stresores precipitantes previos yactuales,• Enfermedades previas y concomitantes así como medicación que recibe,• Nivel de funcionamiento previo y actual.• Evaluar soporte social.Examen Fsico Descartar causas de naturaleza médica no psiquiátrica que puedan generarsíntomas depresIvos per se, tales como endocrinopatías (hipotiroidismo, enfermedad deAddison), enfermedades infecciosas (mononucleosis, brucelosis), entre otras,Es importante para tomar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta clínica aplicar laescala de valoración de HAMILTON para depresión de 17 items con el siguiente umbral: (VerAnexo 5),Muy severoSeveroModeradoLeveNormalTratamiento MédicoEste procedimiento es aplicable aprimer como de segundo nivel deSe propone el uso de los inhibícarecer de efectos sobre la rar'

Guía de Práctica Clínica en DepresiónPodría considerarse en este caso el empleo de Clonazepan en dosis je 2 mg diapromedio, en dosis fraccionada mañana y noche o sólo por la nocheCriterio de referenciaDepresión rnuy severa o severa de acuerdo a la puntuación de la Escala de Hamilton paradepresión o paciente con riesgo suicida: transferencia a Hospital con Servicio de Psiquiatría o aun Centro Especializado,Si el paciente presenta un estresor de difícil solución a corto plazo considerar psicoterapia deapoyo una sesión semanal por 8 semanas para manejo del conflicto por los médicos tratantes opsicólogo de acuerdo a las pautas enseñadas en el curso inicial de capacitaciónSi los conflictos persisten derivarlo al Servicio de Psiquiatría o a un Centro Especializado.(Seguir FlujGgrama)NIVELlI-2 111-1Objetivos: - AtenCión je pacientes que eventualmente requieran de hospltalizadon por ¡lO presentar respuesta satísfactoria en el trat~- Tratamiento medico integral d os concomitantes,- Atención de conductas suici- Aplicación de protocolos de ma'tjeJ6.deJa¡~flP,.ésión-Tratamiento psicoterapéuticó;; .- Programa de seguimiento.- Generacion de redes de soporte.- Generacion de redes de derivación, referencia y coordinación con otros eqUipos terapéuticos- Psicoeducación- Apoyo social y familiar con grupos comunitarios, derivación aInstituciones comunítarín$Sqomunales)- Trabajo en habilida~é~~ .~í?ofárrl'laGos se ajustara al cuadroespecífico (ejemplcrenpacientes con trastornos afectbitó$;PQ!;i~fln utilizarse estabilizadoresdel ánimo, sales de fitio, antídepresivos y antipsicoticos depreferencla atípicos.INSTAURACiÓN DEL TRATAMIENTO1. FASE AGUDA: Se considera fase aguda hasta la remisión de los síntomas (8-12 semanas).Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas para minimizar los efectos adversos e iraumentandolas poco a poco, hasta observar una respuesta adecuada.En general las dosis terapéuticas pueden alcanzarse más rápidamente ;on los 'SRS (dosisorientativas de 2030 mg/día para fluoxetina, paroxetina y citalooram, j 00-200 mg/día defluvoxamlné y de 75-150 mg/día para sertralina), que con los ATe, en los que los aumentosdeben ser r:ás graduales, cada 3-7 días hasta alcanzar la dosis de 125-1')0 mg/cía. Una vezalcanzada la dosis recomendada el efecto tardará al menos 2 semanas en hacerseevidente y no se obtendrán los efectos máximos hasta las 4-6 semanas.Es ,m porta Ite hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras do;; semanas a fin de'>:ntrciar iO~ efectos secundarios y el riesgo de suicidio. En los casos de taita de respuesta otespuesta ¡:: lrclai, (Jebe revisarse el diagnóstico, la dosis, valorar f,1 grade: de cumplimiento y'C'P-Vél!Jd' te: riesgc de suicidio. Una vez alcanzada la dOSiS lerapéutiCé, si no se observat,SpueSléj \ espués de semanas de tratamiento o sólo es par'cíal tra~, E semanas, debe,;:110r3r58 ¡J! a variación en el tratamiento cambiando a otrc antidepreslvc de otre grupo o dél,. !SITiC 9fJ¡:: ) en el ,:aso oe los ISRS, aumentando las dosis o comt:mamK distmtcs fármacos·,a 'Tlonr,terap¡a. as!dS 'onaJa .¡ de cambiar a otro antidepreslvo :ncluyen la slmpliccad !11( ,~, ".'1' jO!pnc:ales ,nteracciones fármaco-fármaco.

Generalmente no es necesario suspender un antidepresívo durante un tiempo antes deempezar con otro. Con la mayoría de los fármacos se puede ir retirando el primer fármacomientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes pueden presentar efectosadversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puede hacerse en 2 ó 3 días, en dosisequipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro, administrándolossimultáneamente hasta completar la dosis). EntreATC e ISRS puede hacerse directamente sininterrupción.Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un período delavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Convenlafaxina y nefazodona es suficiente una semana.Promover oaralelamente a lo anterior el apoyo emocional.2. FASE DE CONTINUACiÓN: Esta fase tiene una duración de 6 meses y su objetivo esprevenir las recaídas.Más de un tercio de los pacientes con depresión mayor recaen en el primer año tras la remisióninicial, la mayoría de ellos en los 4 primeros meses. Se debe utilizar la misma dosis deantidepresivo usado en la fase aguda.En los pacientes con un solo episodio de depresión se debería utilizar el tratamiento un mínimode 8-9 meses, 8-12 semanas de la fasede la fase de continuación.3. FASE DE MANTENIMIENTO: fase es prevenir la aparición derecurrencias. Son candidatos a estentes que presentan 3 o más episodiosde depresión mayor en los últimostoda su vida. La duración óptima deesta fase no se conoce, puede ser deante, entre 2 y 5 años e incluso algunospacientes pueden necesitar tratamicas indefinidamente. Como en lasfases anteriores, las dosis sonutilizadas en la fase aguda. Serecomienda que esta fase se llevede un especialista.La retirada de los fásíndrome puedehaya administrad• Los A fatiga, ansiedad,agitaci• Con más frecuentes son letargia, dolor decon paroxetina). Este síndse ha descrito conCuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 de mayor duración se necesita más tiempo, se puede optar por una reducción de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas. Si el síndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo fármaco y retirarlo más lentamente. Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de prodUCir síndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo. Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho. informando sobre la necesidad de retirar Paroxetina de forma gradual debido a los problemas que puede ocasionar su retirada. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del sueño, parestesias y vértigos. También hace referencia a casos aislados de agitación, sudoración y náuseas. Criterios de referencia Aparición o emergencia de complicaciones psiquiátricas severas. No respuesta a protocolos de tratamiento para la depresión Criterios de contrarreferencia Remisión de cuadro agudo.

Gu¡adePrlii'¡¡~f!.'lea ... ep'lJeptesiÓ,ftRemisión de ideación suicida.Respuesta a protocolo de depresiónNivel 111-1 Y111-2Objetivos:• AtenCión especializada con aplicación de protocolos para pacientes refractarios o deevolución tórpida a tratamientos convencionales.• Generar modalidades de atención especializada.• ManejO apropiado de intercurrencias de la especialidad.• Posibilidad de internamiento en ambientes especializados.• Probable empleo de electroshock.• Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad.• Proporcionar apoyo y asesoria a otras modalidades terapéuticas.• Investigación de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofármaco terapia.Criterios de contrarreferencia:Estabilización clínica del pacien~eRemisión de riesgos para la in1. Signos de alarma a se~;"'" ,SOBREDOSIS Y RIESGOOE$tJl~IDIO'wn los pacientes con rnayor nesgo de suicidio laselección micial del antideptest"oeS un punto de particular Importancia Estudiosobservacl )nales sugieren que 10SATC más antiguos como amitnptilina son más tóxicos ensobredosi 5 y tienen mayor prot>ªt!~li;dapq~ causar muertes que los I S RS.Actualmc'üe no hay dat~s;s;~j!~i~l1te~.iJ,:¡~~ rel~Fjonen los ISRS con comportamientossUIcidas. "demás, hay ql.l~;~~t"I~rr~dI.lJ~~~}lqY:e,elr~1Psgo de suiCidio puede incrementarseen las fases inícialesdetrataITJitJnto.coneU~lquíerant¡depresivo y la sobredosIs decuaiquiera de estos fármacós puéde serflliwl. A este respecto es importante tenerprecaución con el número de envases prescritos al i.niciodel tratan'lento f·n aigunos;JaClentes afin de evitar un intento de SUicidio por sobredosis.2 .. Criterios de Alta: define los aspectos clínicos y de exámenes auxiliares queoermiten garantizar la resolución de la enfermedad del paciente.,;'Ienos le alta para depreSión,:os a'10S después de evidencia clínica de resoluclor 'JC la:s.~al. de S.Ra.: 18 puntúa menos de 9.:~,::al; de Hamilton para depresión puntúa 7 o menos'ISIS(j ;er'cs ~e seguimiento de control para depresión:3\1'~no , de dos años después de eVidencia clínica de resolL ÓP (: a,:ps~:, al i de Hamilton Dara depresión puntúa 13 o rnel'os:lronusticor,c ~xlrn¿dar'~ente el/O por ciento de los pacientes cor, Gepr-?Slo'l rayor r';,oonden altaur'ler'o {le primera lihea con monoterapia farmacologica. [leí 3 lar cler ro restante:~0¡ '3SPOnC1e al tratamiento Inidal, un numero :fY)oortcrte '''5 )C'lae 'on clasesal·.rra:;\¡ 1S de antidepresívos.ír 8i'lOé -go ya pesar de todos estos resultados, tamblen es ni; ;esa: ( señala que exister rrcm'¿mte oorcentaje de pacientes que ro se benefiCia de r: ;tos r Jgresc~ Los datos"í'lun ,s estu(110S señalan que un alto número de paclenteson G'~pre5IóP 'je recient!?~o r;t) n::cibe un tratamiento adecuado en términos de ¡)i)SOlog a dW;jción. y qUen,;, ;t·;;" ~aSllS ·je 1,5 considerados rebeídes son rc;;:¡lrne"'e:;,':;;5 ratélmientojf ,¿ le

E.stl dIOS re:lentes afirman que un 15 por ciento de los pacie'ltes co 1depreslon pvoíuclonana:a ;r::mlcload No obstante, el tratamiento con psicofármacos y/o ;JSlcoterapla. consiguenen lé IIlrnensa mayona de los casos, aliviar parcialmente o en su totilidad los síntomas. Unavez se har superado los síntomas de la depresión convendrá 3eguir baJo tratamientoantioepreslJO el tiempo necesario para evitar posibles recaída~ En algullos casos eltratamiento deberá prolongarse de porvida.La ¡: resene;3 de características psicóticas en el trastorno deprEsIvo mayor refleja unaenfe'meda{j severa y es un factor de pronóstico desalentador. Sin embargo, comúnmentese ti(!ne éXito a corto plazo, aunque generalmente es de esperarsf' una recurrencia de lossin!cmasEn términes generales, los síntomas de la depresión tienenma tasa más alta derecuerencia que los de la psicosis y es posible que los p;lCIentes deban tomarmedicamentos por mucho tiempo.En los pacientes adolescentes los factores de mal pronóstico, que permitieron identificar losindív.duos que experimentarían recurrencia de depresión o apariCión de otra enfermedadpsiquiátrica fueron: género femenino, varios episodios depresivos antes de los 18 años,historia familiar de depresión, rasgoslidad limitrofe y, er mujeres, conflictos conlos padres. La contribución genéti ....del adolescente es deI37%.Por el contrario, la historia de unmiembros en la familia con d~Qpersonalidad límite o antisocíaly.jun •.identificaban los pacientes con bajoHésgoresivo durante la adolescencia, pocosbajos puntajes para trastornos desitiva de la vide! erar elementos queLa depresión es una enfermedad frecuente entre los adolescenh!s y tiende a seguir uncurso crónico con recaídas en la~t,~pa .~d!.!lto joven. Además, con frecuencia seencuentra acompañada par'o . ieas encabezado por abuso desustancias psicoactivjóvenes, resulta dediagnóstico y mQtílJen. fermedad entre las personassu sensibilidad hacia el,(?:'reí:¡pectivo.VIII. COMPLICACIONESEl 15'l"o de los deprlmido$termina suicidándose.Interacciones. La mas severa, pero menos frecuente, corresponde a la administraciónconcomitante de un IMAO con un antidepresivo tricíclico (ATC). El síndrome resultantepuede causar toxicidad del SNC severa, con la presencia de hiperpirexia, convulsiones ycoma. Aunque se ha usado la asociación en forma segura, no se recomienda, aunque se hademostrado que esta terapia es más efectiva que la terapia de antidepresivos tricíclicossolos

6u¡a··.'d~.·'lrra(;#r:~;t¡Jitilc()... en··J)(¿lire$iónIX. FLUJOGRAMADiagrama de flujo que establezca gráficamente los pasos a seguir desde el diagnosticotratamiento hasta el alta del paciente.FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN EN EL NIVEL 11 TRIAJE Aplica Escala de Salud Personal ~ ESP Consulta porProfesionales delEstablecimiento(Evaluación de ESP)I'LIJ. i aje menor de 11j¡- [MedidasprOmOciOnales.' ypreventivasReferentia·a EstablccimreaW·dé mayori:ttmPlejíd.~

Guía de .Práctica Clítlica.en DepresiónDE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN EN ELNIVEL I 2, 3, 4, Y 11 1COMUNIDAD ~-¡REFERENCIASTRIAJEProveniente decomunidad Aplicar ESP(mayor de 8) lAplicar Escala SRQ(Positivo de acuerdo aprotocolo._--.~CONSULTA MÉDICA Evaluación clínica yaplicación 1de pruebas auxiliaresHamiltonHAM* positivoHAM* NegativoContinuarcon planSi respondePlanA más manejo individual... y grupal de casos de[ depresiónMedidas Preventivas y Promocionales Apoyo emocional por Equipo Interdisciplinario . {Plan B más manejo individual~._ y grupal de casos dedepresión~ ¡Referir a nivel de mayorI------"'---L complejidad·wHAM· Escala de Hamilton para Depresión

Guía·de PrtÍcactl qUnicaen DepresiónFLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DE PACIENTES CON DEPRESiÓN ENELNIVEL 11 2¡ReferenCiasimisión, Consulta Externa,Emergencia~~__-1Evaluación psiquiátrica...JHospitalespecializadoAplicación de protocolos de sunivel e intervención del equipomultidisciplinario---[Contrarreferencia

(,'ula de Práctica C1inica en DepresiúnX,ANEX(;~F:3 tpes( CI05 a,!pres,vo~,ANEXO N° 1, ','~;i,' w,s ;;';[l'e'; I tlp,e;);;; E;: enfermo que las padLce ;::",Trl: 'lE),'t' v'_e ,08 j¡ >10 Cloa,: 'nteresarse y disfrutar de las cO~,'ls, t,;rél csrn 1, ;':) (l( s' ,1itak~q :' ";1: w:; :18 Sv nivel de actividad ya un L :lnsa r :;:( ~;x, g." 'j(' e y~par(,rClrn~)i(~r son 'llanifestacl:v')S dE :"c 'IE' :a,e- 3unque puede presentarvariaclol"~S c¡:a ;·ar l' casp' : 1" i ,3 ~h!t:de Ser distinta en cadaepisodlC y e" '::Cl" Tém r ja! ~:art: ' J'amwnte frecuentes en la adolescencia E:n a,\lu S síntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un slgmficaoo clíni ;' eS:)8Clai Los ejemplos más típicos de estos síntomas "somáticos" son: Pérdida del Interés o ue la :apacicaa de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras. Pérdida de reélctlvidad emocionar aabontecimientos y circunstam~ias ambientales placenteras Despertarse por la mañana dos o más horas antes de lo habitU1'11, Empeo!'amlento matutino eJe i hu'nor depresiv') Presencia objetiva de inhibición o agitación (lslcomotrices claras (o()servadas o re'eridas por terceras personas), Pérdida marcada de ap,)tito Pérdida de peso (del orden del5 01. o más del peso corporal en el último mes), Pérdida mar:;ada de la libido, Este síndrome somático habitualmente no se considera presente al menos qle cuatro o mas de las an'eriores características estén definitivamente presentes, Inciuye: Episodios aislados de reacción depresiva. Depresión psicógena (F32,O, F32.1 ó F32,2), Depresión reactiva (F32,O, F32.1 ó F32.2), Depresión mayor (sin síntomas psicóticos), F32.0 Episodio depresivo levePautas para el diagnósticoÁnimo depresivo, la pérdida de interés y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de lafatigabilidad suelen considerarse como los síntomas mas típicos de la aepresión, y al menosdos de estos tres deben estar presentes para hacer un diagnóstico definitivo, además de al .menos dos del resto de los síntomas enumerados anteriormente, Ninguno de los síntomasdebe estar presente en un grado intenso, El episodio depresivo debe durar al menos dossemanas,

Guía,de PrácfÍ(:a Clínica en Depresiónji enfermo ( ::m Ln episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado ¡:: or los síntomas y'.ene alguna c!ficultad para llevar a cabo su actividad laboral y social aunaue es probable qüelas deje po completo.Se ouede utll!. :ar un quinto carácter para especificar la presencia de si"üomas somátlGos. ;::32.00 Sin smdrome somático. Se satisfacer' totalmente las pautas de episodio depresivo leves:ndrome sorlático o ninguno. estap presentes pocos F32.01 Con síndrome somático. Se satisfacer las pautas de episodio depresivo leve y también estan presentes cuatro o más Je los smdrlJme somático (si están presentes sólo dos o tres, pero son de una gravedad excepc1onal.)uede estar justificado utilizar esta categoría) F32.1 EpiSOdio depresivo moderado Pautas para el diagnóstico Jeben estar ;)resentes al meno~~~:#~H~~tres síntomas más típicos descritos para episodio jepreslvo le\'e (F32.0) así COffldiA!lmen!¡)t>;Jtes (y preferiblemente cua:ro) de los demás ;intomas Es probable que variosJiel~~fnt0r.m~s se presenten en grado intenso., aunque esto "O es esenCIal si son muchos IOS$íntomA!f§presentes. El episodio depresivo debe durar al Tlenos dos s-3manas.Un enfermO(~n411'1>~~is6dio depresivo moderado suele tener grandes Gificuitades [ara poder continuar desarrotfando su actividad socia, laboral o doméstica. Se ,)uede utilizar un quinto carácter para especificar la presencia de síndrome somáticc F32.10 Sin smdrom Se satisfacer¡ totálsíndromes somático.s; iVomoderado y r o están presentes F32.11 Con sindrome somático Se satisfaceq)Qtalm~l'!lte las pautas de episodio depret'iVo>fr)ód,erado y están también presentes cuatro001~~,de los síndrome somático (si~stanpt'esentes sólo dos o tres pero son de una 9ravedadéxcepcional, puede estar justificado utilizar esta categoría) F32.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos que la inhibición sea una característica marcada. Es probable que lapérdida de estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa seanmportantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Sepresupone que los síntomas somáticos están presentes casi sicmpre durante un episodiodepreSIvo grave,Pautas para el diagnósticoDeben estar presentes los tres síntomas típicos del episodio depresivo eve y moderado, yademás poro menos cuatro de los demás síntomas, los cuales deben ser de intensidad grave.Sin embargo, si están presentes síntomas importantes como la agitación o la inhibiciónpsicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchossíntomas COil detalle. En estos casos está justificada una evaluación global de la gravedad delepisodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si Isíntomas son particularmente graves y de inicio muy rápido puede estar justificado hacerdiagnóstico con una duración menor de dos semanas,Durante un t~pisodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de cacon su actividad laboral, social o doméstica más allá de un grado muy limitado.

Guía de Práctica Clínica en Depre.; oe:::Jreslc,' agitad::' F', _] I::.DhoJIO (ppresh!o grave cop smtornas pSlcOtlcv¡:y, ~.f~n,.:~::-: :::'~;lnc ~ 10(;;1:' je¡lía(~!eS, ::lluc:r;a~JiOnE.S c. c:stLJCL',r dé,~r.--.:.:Sl,'',/." , S -jI. :'"cao':J Cíe T"Lna ':J dE: catélstrotes !r 'lllne de 'íedI' ;'~¡aton j a .,Sélté}"I,~SJ (j. Olores a po'jndc () carne .;'1 d~'Sé:: 'Y~r )" • , . 'llbIC~'~~y , ,;n( t:-- lrav pdf:':~( ~!rogrS'sar 1.-¡asta 8~ estup~)! ~é.i~ aíuc,:';a ,~}n :- ~~;a, ;,'a", , " al ) ~,.~¡í..j:..':: S::1 I~J ~ ':;'n2~"Si'~:' 11:;(:.:en ':_'5: ~):n~!s\:: , -;:- --;1 p--, ~('fl~_."--) r¡ "¡::; ~ 8 Otro5 episodios oepreslvos=" ''

Guía de Prllctiéa Clínica en Depl"cé$ionANEXO 2ESCALA DE SALUD PERSONALNombreSexo, Grado .. , ..... "".. ,,,,, ... ,,................................ ,.. Edad ...Domicilio"" .. "FechaIndique con un círculo la frecuencia con la cual ha experimentado lo siguiente durante elMES PASADO (desde hace 4 semanas hasta hoy)Nunca ¡Veces1 Siempre1¿Ha tenido dificultades para dormir?1---,,0,"" '. '. O.f·' .,------j.-­í, Se ha asustado o alarmadoeOn.facilidáa?~ '._­'4 ¿Se :"'a sentido triste?~ ----+--­5 ¿,Le Í1a sido difícil disfrutar de sus actividades diarias?6 ¿ Se ha sentido cansado?: 7 ¿Ha deíado de asistir o hacer su trabajo?~~omo~abalador remunerado, estudiante o en casa)18 ¿Ha dejado de relacionarse o de llevar a caboIactividades ,~on sus familiares?~.__._-----------------------4­19 ¿Ha dejado de relacionarse con gente de su: comunidad?!IIr;-Ó¿Ha sentido que tiene problemas emocionales y queiIrequiere de atención profesional?~..._-----,---,----------­PUNTAJE TOTAL---- --....

Guía de Práctica CUhictzen .DepresiónCUESTIONARIO DE SíNTOMAS:S.R.Q.·18Nombre del pacienteFecha de Nacimiento:Dírecclón. ,... ,.Motivo de consulta.f- dadSexo: M F1 ¿Tiene dolores fre ;l¡ente >de cabeza?2. GTiene rr;' apetí'j3, ¿Duermerla!'7 4 ¿Se asusta con f,:lf::l!dad) 5, ¿Sufre ter'lblor e dS n ¡mos" 6. ¿Se Sientt r¡ervicso o tenso?7. ¿Sufre dé n,ala clgestlén ?8, incap:L? de ~~ensar con claridad ') 9, ¿Se s,ent(: tnste ) 10, ¿Llora Ud con rriJc;ha frecuencia?11. ¿Tiene dificultad ,en' dlslrJtar de sus actividades diarias?12, ¿Tiene dificultad para tornar decisiones?13 ¿Tiene dificultad en haCf!r su trabajo?¿Su trabajo se ha vistoafectado?14, incapaz de clesempeñar un papel útil en su vida?15. ¿Ha perdido intwés en las cosas?16. ¿Se siente aburr do?17. ¿Ha tenido la Idea de acabar con su vida?18. ¿Se slenh, cansado toco el tiempo?PUNTUACiÓN ['1 l.AS PREGUNTAS 1 - 18SSISSISSISI,SSNONONONONONONONONONONO'---....- -1S, NOS, NOSSSNOr--­NO NO S' 1 : ¡ NO...,S NO

Guia de Práctica Clinica en Depresión19. ¿Siente Ud Ou¡ alguien ha Iratado de herirlo en alguna forma? SI20 LEs Ud Una p(fSOOa rnucho más importante que lo que piensan los (1!~más 1 SI? 1. ¿ Ha notado lote fercncias o algo raro en su pensamiento'? SI::2 GOye voces Sin ,aber de donde vienen o que otras personas no pueder olr?SI¿ 3 ¿Ha tenido com .JISlones, ataques o caídas al suelo con movimientos dE:y piernas con n ordedura de la lengua Ó pérdida dei conocimiento?;;'4)5¿Alguna vez le t a parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sa, :erdoteque Ud. estaba)eblendo demasiado?¿Alguna vez r,alUeridc dejar de beber pero no ha podido?brazo:;Si ¡NOI~-SISIIN0 1, I~o!f~---j~6. ¿Ha tenido algu la vez dificultades en el trabajO o en el estudio a causa de la bebidaSI iN0 1; 7como beber en d trabajO o colegio o faltar a ellos?GHa estado en I ñas o lo han detenido estando borracho'?'8. ¡ Ll~ ha parecdl alguna vez que UqpebiadernaSiado?SISI~'NO iDETERMINACION DE LAnSldera un 'G3S0,."s prequntas '9 a 22 son indicativas de un !,astorno psicotlco una sola respuestaresPJestas cositivas en éste grupoenfermedad men'al. y r lo tanto se le.;¡!'va "nre estas cualro;ctermina un 'caso",respuesta positiva aJa pregunta 23 indica alta probabilidad de suTDLun trá~tQmo con fulSIVC• dS preguntas 24 a 28 indican .problemas relacionados con el consurt1odel;;tl.coho i: la ¡'2Spuestd positiva a una.301a de ellas determin 1 que la persona tiene alto riesgo de sufrir alcoholismo.'.~ Jalqulcra de ,;stasos¡bilidades, o una combinación de las tres, indica que oteOI amente se trata de unaso"

Guía de Práctica ClínicaellDepresiánE HAMILTON PARA DEPRESIONy Nombres:.ANEXO 3Si\TOM\ :.k;o ;,m ;,m I~,m 1:" I ~:" T::" I~" 1Animo deprimido: Itristel-a.-d-c-.s-e-s--p-e-r-a-n--'1-,a-,---I---l----+--­ --+--r ,1impotencia, inutilidad, I 1\usenteLa sensación está prt"u'lIlt' pero ,{Hu ' \ irlual,u, nlt tU ~il "oll!unit.'at ¡un~ I1,1espontánea verbal ~ nI' \'l'rhaJSentimiento de culpa- --------.-----------+---+-­AusentesAuto~rcprochl'.•dente ;~ue ha CIU~ Ido d frar 1

Apellidos y Nombres: SÍNTOMA10. Ansiedad Psíquicao~o hay dificultad l Tensión subjetiva e irritabilidad Se preocupa por asuntos menores J Aparente actitud aprehensiva en d rostro f) en d habla4 Temores sin nro"'n"","''''' -11.~_.....__~ .. ~.:,::~------+-"".~.~~~-----+-,,~~::~:----+-=~.._._.:- mes--_.----------+.~------~_.. ---~Ansiedad Somática (componentes fisiológicosDe la ansiedad: gastrointestinalcs - sequedaddc boca, gases, indigestiún, diarrea,retortijones. eructos, caqliºyascularcspalpitaciones, cefalea; respiratorios ­hiperventilación, suspirus; frecuenciauri!!.ªria , sl!dQración Ausente l Mediano2 "Joderado:1 Severo 4 Incapaeitantl' 12: Síntomas somáticos gastrointestinaIcso ~'inguno1 l)érdida del apetito pero el sujeto \c allmt'nta sin deseo'iSensación de pesadez en elabdotl1cn Dificultad para alimentarse sin "LT la ur1-:cnda dl'l mismo. Serequiere de laxantes o medicación para el intestinn o losdntomas gastrointestinales13. Síntomas somáticos generalesuJ 1 ..2"inguno Pc-sadez en los miemnrm. la espahhl 'J cabeza; dolores de~;ri~:;cCrC:~~::m:.:~::~ :::~:~:::::C:dld. de energía oT4. ~Síntomas gcnitalcs(pérdTda-dclib~dtt .•..•· Alteraciones menstruales ,1lfH:letetmiíí~o \usentcl 1\loderadoSeveroL2. 15. HipocondríaoPreocupación por el propio tUétpo'lo está presenteI I Preocupación pur la salud ;,::" ,'.,:;-,::::};3 . Quei.a., constantC!, hÚSqUedad~a1nd ..•.• a. .... ~~t...4 Ih:lusiones hipocundríacas ___~-'-_~__~I ~6.-r..~fd~!~(~a~~pPr~~~ri.:(1 "" hay pérdida de pesoIPro-hahle pérdida dí' pe~o a!o..dada iI la enfermedadI actualDefinitiva perdida de peso (\Jl' acucl'do con t..'1111 Fn evaluadones semanales por el psiquiatra en lalos cambios de peso actuales son ~)ond{'rados:.\'Ienos de ;/1 Kg. De peso perdido en una SemanaMas dc Yl Kg. Dc pc-so p{'rdido en una ~emanaMas de I Kg. I)e peso perdido en una sc-manan17. fn trospeccIón-­J{l'tOtHUTr~c ('!'llar d",primi¡Jn y { lfcrmoReronon:,ne cnfcrlJJl'uad pCHI al duuirln :Jcausa~ lalnmala alimentación, clirn:.t, CHeSI' de trabajo, ,'irus,de descanso, etcestar CnfenJHI de! todot---­L_Calificación de la depresión de acuerdo al puntaje total:0-7 Normal.8 -13 Leve. 14 -18 Moderado. 19 - 22 Severo. 23 Ó > Muy Severo.

Guía de Práctica Clinicu en DepresiónREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASOrganIZaCi)'1 Mur ola! d, 1a Saiud (1992). elE - 10 Tíastornos Mentaie': y je:.~:.JnlpJrtamlen¡Descripcioles C! irleas y Pautas para el Diagnóstico. Madrid: Meditor 199/PROGRAr,~AANL f.¡ 20h'-2Q01 DE FORMACiÓN CONTINUADAACREDI1AD \ P¡\Rf\ MÉDICOS _ATENCiÓN PRIMJ\RiAr ISiopatologa de ia eoresléf' http./íwww.medynet.com/elmedico/aula/tema19/depresloI3.nl.rEpidemiologia de la Salud 'nental en el Perú. Instituto Nacional de Salud mental "Honor o Delgado HldeyoNoguchi" - http://wwwrYllnsé~Job.pe/iesmhdhn/oeaide.htmVéliz, Jose (1996) Valide? y Confiabilidad del Cuestionario de Auto-reportaje de Slntomas (SRQ.)enpersonal de Sanid;¡d de li~ Policía Nacional. Tesis de Maestría en Medicina de la Universidad PeruanaCayetano Heredla Lima F'eruNovara J. Sotillo C: Warthon D. (1985) Estandarización de las Escalas de Btck, Hamllton y ZUflgpara depresión en Lima Metropolitana. Instituto Nacional de Salud Mental "Honc)río Delgado - HideyoNoguchi".! Ima Ferll

•t~ Ministerio de SaludPersonas que atendemos PersonasMINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS DIRECCION DE SALUD MENTAL

Guía d(~ Práctica Clínica en Condu('ta SuicidaQUE PARTICIPARON EN LA ELABORACION, REVISION yFredd lIásq JezYsela ~ICOlá, rioy",Vilma J:teYl;'l(lUeSilvia alconAguila Rlos'\:illlarBaca Maria Edl~hCarba,al Car'J2líal Ar aChaco'! OSCérChlenq Durán José ~JavlljDelgado Villa RenE,Escalante Palomino ManuelJiménez Hernande.' JaimeLozada Rocca HugMítta Curay EverMorante Maco Maria e"Morocho Castañeda VI :t l .Nuñez AgUlrre Hec!.Pacheco Armas ZOl'iJPeña Muñoz CarrosPizarro Sanchez JorgeRivera Chavez EIIzabe hSandoval Lara Amerlc(Saavedra Vargas Norn aSeclen Santisteban Beltn:'Torres Miranda SamueValdivieso Paredes So~dadVilchez Salcedo LUISVirrueta Jiménez Nenc IYacíayo Rodriguez Am MariaINSTITUCIONES PARTICIPANTESOrgan¡zaGÍór Panamericana de la SaludColegio Médico del PerúAsoclaGÍón PSlquiárríca del PerúColegio de PSicólogos del PerúColegio de Enfermeros del PerúDirección de Salud IV Urna EsteHospital Mana AuxiliadoraHospital Arzobispo LoayzaHospital Víctor Larco HerreraHospital Hermilio ValdizánHospital San JoséHospital Nac'onal Edgardo Rebagliatti MartinsHospital Santa RosaInstituto de Salud del NiñoInstituto NaCional de Enfermedades NeoplásicasInstituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Nogucr ,­Centro Médico NavalHospital NaCional Luis N. PNPHospital General de la Fuerza Aérea del Perú© MINSA, 2008Ministerio de SaludAv. Salaverry N 801, Lima 11 -PerúTelf.: (51-1) 315-6600Primera Edición. 2007Tiraje • 000 unidadesVerSión digital clsponibie: http://wwwminsa.gotJ.pe!bvsminsa.asphttp://www.minsa·90b.peVersión c;n CD disponit.le (si se dispone de este formato u otro similar)

(;uía de Práctica Clínica en Conducla Suicida1. NOMBRE Y CODIGOSUICIDIO '.( L :=:SIONI::S INTENCIONALMENTE AUTOINFLlNGIDM· (Ci\P'TULCi XX X60 alX84 Clf:'CJ¡)11 DEFINIClorJDefím :::ion,)NUU( :A SJ¡CIDA,- "es una conOlclón clínica '~cH! s Ch)ti e '>}[Tl,:, ,1 desarrollol, ' cenSe ''''dento sUicida Dudiendo lIeqar hasta el ac'o SL jca e ,~¡ sumso'), Sr: puecie]if'a ita u;naucta en funclon a ulla deCisión vemmt¡:¡c a, vos T ( onscientes,'30 l5 p~ ¡copatológicos Que cursar con a!:Qr;lCll" f:;S ';'ec") .ie l pensa­,~r" ; la e, ¡nClenCla V de ¡OS ImPlJlsos '¡ )r.n ciones Operativas\: J S )"iDA: Se Jnomina;:;s e" '-;':I',tiO( ),'r, ( ! .)nlunto der"'id p :¡, 'Iltos ~:Je expresan un deseo o interclonaÍldó ( " , íS v '/enclas'C';')(JI:as sUIcidas, tal como la fantasla ( ;JfP'GU"(J:a'1uerte,('\:, r',: de censamiento suicida.Ti' n : ' DE SUICIDIO: Es el concepto genera: S!r.- 1 Cd' ; :e:;:q tdo acto>, ,.je :',l1uerte propia, inclusive rle rnan(H8 ro< ln¡¡:,;

Guia de Práctica Clíl1icaenConduct(l Suicidae,idr reiH Jnac, con el metabolismo del tnptofano. precursor de :8 ~ ~r;)lor.c a s 'a se e lcuent correlación en todas la series estudiadas, pero por a sf~r;,:;e7r '''0'111 l "S un 1 factO' a considerar (30)(31 .Asoecto., Genet;cos~. f:na,. " , sugieren una tasa elevada de C(lCor;:arUd \ .11' !'9·;v'leloscentlc::i En...ln estudio danés sobre gemelos rnonocigotlc, s s,~ :bSí:ro 1,. en; Ce ·je '~)S casos en los que un hermano se suicidaba el otr< í¡1t,e, d es115ma m 1118,'1¡: 1 (~stud ¡OCilJ;~S Si: tmcontró que familiares del grado ce Intentado· ':~ :eh ¡:"ar ·r"etid¡ 3UlCIOIO(26.7 %),(1t:. ,'udlos s,lbre a.dopCion reallLados en Dinamarca mues'ran dn ".ay )r 'UI',er,.s ,,~ldIOS l" fa'Y lila res d·;) personas sUicidas comparadas eXl farr Irar;~s ce i(!.: 1as te.r :1", e qnltl\ias. Aarón Beck ha examinado la función de lOS es a\Jus ·;nll[\ 1:05:;0,,, la (JI!sesperanza y el desamparoertia patogenia de la ¡ epreslón ys ];::ldu.:5(e autor ha relacionado la"triadaril:3satíva" de la depreSión ;on el SUlélObJsándo.;e en que el pensamiento deJindiviQúq"se deforma cuando 1('¡/ícllma s,'e ¡~:uentr'i deprl1i1da de esta maneraadquiere:una opimón negativa d¡ SI rnism8 oeft tum .¡ ce 'Tlun 11, De manera que la idea de sUicídio representa una m~lor:a respee,; ,': sltua ;; ~';¡ ac. alí: . ;a tea Id PSIC (;analltica, Sigmund Preud (1e:17), fue el primero e'l creCer expdC'e 'YleS LSlCOIOr!:.::as al suic¡dio,quienPQ~t4~~ba,quelos motivos lel ac:o w¡:¡Ir ~lapslG J!cos'!nculándolas al inslintode m(j~tte ya la puh;ión suici la con carga:.1; lnatlca: J!ng!ClaS contra el propio yo, donde nbSiempfe la persona es consciente 'JéSJS acto'; ASI sus mecanismos de defensa (negación..) son una forma de h,w dev :::a (Oe problemas) optando así por el SUicidio.ke;:;Ientemente se viene estudiando la conducta Impulsiva que sobrepasalJ'r,brale: del procesamiento o ejecución a nivel de la cortezapre~frontal dei ::;ereb rtr.::¡'ne a ciertos estresares en determinados casos.1eoría de Id (;n:i,SLd conaLcra sUlc;.da es una situación crítica en la cual eXls¡e una perdic3 ¡emoara! aeequílibri::, PSlqUICO, principalmente por la incapacidad de manejar situaCionesDOlorosas vamE:nazantes, por colapso de los recursos adaptativos de 1

Guía de Práctica C((llica>el'C:Olíailf:taSuiCidaEl MINSA en el año 2000 reporta 228 suicidios consumados, de los cuales el 63%varones En el Estudio Epidemiológico de Salud Mental en Lima Metropolitanaen el año 2002 realizado por el Instituto Especializado de Salud MentalDelgado-Hideyo Noguchi". en lo referente a la prevalencia de vida desuicida es de 30.3% con predominio del sexo femenino. La prevalencia de vidaconductds sUIcidas con referencia al intento es 5.2% con predominio del sexofemenif1o.(11)En el estudio epidemiológico de salud mental realizado en la sierra peruana en el año2003 pcr el INSM "H.D-HN", encontramos que la prevalecía anual de deseos de morir::esta en ,42%, y la prevalencia de vida del intento suicida esta en 29% (12)E"~ anál')go estudio en la selva del Perú, 2004 no se observa mayor díh~rencla en cuantoa ¡Os po centajes de los estudios anteriores.(13)f-'asan (·el pensamiento a la concreción suicida en un 34% y de la planlficacI0l1 al Intentoun 72% seqún Investigaciones foráneas.(7 ).111. FACTORES DE RIESGO ASOCiADOS• ,enerc : Los Intentos de suicfdio¡)on mas frecuentes en las mUjeres (;n relac:on de 3 : 1-1I(:mtr,s que el suicidio consumadoenmas frecuente en los varones en gC'lera,. en lanisrna relaCiÓn. (6)ti :.dacj ~n referencia a los suicidios consumados, cerca de la mitad están entre 18 a 33,ños [ xlste una tendencia a nivel mundial del aumento de las :asas de SUICIdiO en niños., adolfscentes, las cuales se hantriP.I¡c~d(}énre.tación a la década anteriorambién seapreClél un aum¡¡:ntode~stas~al?~en.laISPo~la(:i?t'1de la tercera edad (6)(27• ~:stadc Civil: Los solteros constituyen el mayor grupode riesgo en SUicidio consumado eltento de suicidio. En el Programa de Prevención de SUicidio (PPS) Gel Instituto':specializado de Salud Mental "Han ario Delgado-Hideyó Noguch( 'le encontró que el82 2% pacientes con intento de suicidio eran solteros,(17)Jcupadón: Los desocupados constituyen el grupo de riesgo m¿s relevante. Se ha Visto.Jn Incremento de conductas SUicidas violentas én militares, polic as y Vigilantes de;equrirlad, así como sus familiares, ya que cuentan con mayo" dispof1ibilida(~ de mediosetale~ (18).. '::cndl

Guía de Práctica Clínica en Conducta Suicida• Ar'tecede'lte de 'naltrato físico, sexual y psicológico: Son factores directamentevinculados las conductas suicidas, ya sea como antecedentes o recientes.(26)(28)• Conflictos familiares y/o pareja: Se considera los estresores psicosociédes mas fuertemente vnculaoos con la conducta suicida• Perdida parental. Se ha encontrado que las féminas son mas vulnerab es a pérdidasparentale-, tempranas, con relación al intento suicida, según los estud os realizadosporel PPS deIIESM"HD-HN", 2003.(15)• Carencia oe sOQorte socio-familiar La conducta suicida se presen a con mayc)rfrccuencid en 12 población con déficit en el soporte soclofamiliar. Altlcona y ce lEpidemia ogía de la conducta suicida en el Hospital Victor Larca Herrera i 1999i• Imentos sUicidas previo: Es el indicador mas importante del nesg) de suicid:oconsumado. tOdO intento de suicidio prevía se debe tomar seriamer'te con factorpredíctor independientemente de su letalidad. Se ha encontrado su presencia e!l47.9% de íos pacientes atendidos como intentos suicidas.(14) (15)(22)(2'»• Problemas de identidad sexual: Estudios publicados encuentran evidr:nclas que enpersonas que tienen atracción por el mismo sexo presentan un increme Ita en los grél'dús de au;o agresión. (29)• La difusiór¡ mediática alarmista o distorsionada puede influir en las persc nas proclivesya sea en el método o en algún otro aspecto. El uso inapropiado de la teGrlología . comopn ejempio ellnternet viene siendo otro factorde importancia vía la glob2 lizaclon (21 \IV. CUADRO CLlNICODatos ClíniCOSPensamiento Presenta un compromiso de los valores eXisten ;Iales Desoecuest·onamiento de la existencia hasta el pensamiento COllVlcclonal deautodestrucción.AfectiVidad: ánimo depresivo con sensación de vacío y desesperanza.LenguaJe: Expresión verbal o no verbal del cuestlonamlento de la existencia.Impulsividad: Carencia del control de los impulsosLos IY1ensaJes verbales o escritos efectuados a los familiares.Las Circunstancias, fechas u horas de ocurrencía tienen el respectivo SignificadoExamen físicoEvaluar las funciones vitales, en caso de envenenamiento, el paciente puede presenta~vómitos, convulsiones, desvanecimiento, dolores abdominales que reqlJieren urgenteatención.Si se trata dE una sobredosis de medicamentos ya sea trarqulllzantes eantldepresivos, el paciente puede cursar con somnolencia, sedación, sóJpor, disartria.dificultad para caminar, desmayo, etc.En cuanto a las heridas con arma blanca, estas son inferidas principalmente en losantebrazos y en el abdomen debiendo considerarse la profundidad y el tipo de arma.Otros métodos como el lanzamiento de altura pueden tener repercusiones de fracturaso lesiones de consideraciones sobre todo en los miembros inferiores.

Ouiade pfáttiéaCtitJiCllttniJOllllucia$llicidaEspecial interés tendrá que ponerse en los intentos suicidas por ahorcamientoauxiliar oportunamente al paciente.V. DIAGNOSTICO1. Criterio de DiagnósticoLa conducta suicida es caracterizada por un espectro clínico que abarca desde ideas suicidas vagas hasta el suicidio consumado. Los pensamientos sUicidas son mas frecuentes que los intentos de suicidio o suicidios consumados. La conducta suicida debe ser explorada en todos los pacientes que presentan episodio depresivo, crisis de angustia, episodios psicóticos agudos, conducta impulsiva y consumo de sustancias psicoactivas y enfermedades terminales como, cáncer, HIV, SIDA, neurológicas (hemiplejia, cuadriplejia), delirium tremens o condiCiones camo ei embarazo no desead), etc. II'JSTRUMENTOS DE EVALUACiÓN: Se cuenta con escalas o instruMentos como la Escala je Ideación Suicida:~$I~yd,~lntencionalidad Suicida de Beck, aSI como la Escla ce Evaluación de R!¡~sgº§uJgda de Pierce, o Escala de Hamiltcn de la Depresión (33)(34)(35) . Criterios de Severidad Relacío'lados con: Método utilizado: SeSJstanclas cáust,;:;as,ahorcamiep~8';:;

Guia de Práctica Clinica :eitConducta Suicidac2. De ímagerc:s De acuerd J al CU;¡ilro Cilf1IU), 3.- Examene~ especializados complementariosEv,uacJor e', de; ruebas psícOioglCélS,ESldlQ SOVII. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTI\ p,1. Medidas generales y preventivas: de acuerdo al cuadro clínico y nivel (Je a eneincluyeEn :::aso dc enveu:namlento por carbamatos u órganos festaradas. sofe :::aco' d! L, ahogamiento, de ,ma fractura, herida, etc., se usara el protocolo de atenc Jn dei MI~~S para este tpo de pacientes. CO'lslderala valoración de la sevendad delri~$;~(}suicida, conocer la sit laelar qu"! llevó al paCiente a la conducta suicida P~ra.ÍnteUt

(¡uía de Práctica Clinica en Conducta Suicida". Por nivele!' de ate'lciOi'Ij;·,eí ,- iJbletlvos: -l", nf:!:!.~ 3UXIlDS rc;íercncic, educCiCiO. ~ sanltana ,r: xmó . lr ·.:aron V"U-lica:;i('" C'j,:,¡c.;r,·e er. 'lsoectos de la .:;c,ntínu:;jad "1e la "Ier":'on "lIlodalidad de,tenclOn: Amnc:on no meclca, 'terjos de re' erenCla: IrJir.] 'y c:lLo,s ,O'l'ar!) de salud rnental no ncedlccModalidad de atenclon: hrervenclón medica dE: errerqwlC'd.' S~( LJI'r~,'r 1)a~ !a,-' ,n,el'" le ec,;lpc multrllsclPllnano de salud menta! no "le~L ~}r-'tlivíos de rE ~erenCía: E·;"luaClon psiquiátrica '-',vel '1 "-J'JU ' 3',,' ',j,; ;eo:ráfica, 1,i ,n', Clrr ds,)cíado,\j '''!' ,.' r}lenvas ,¡, (, '8 ei'1.~rgenc¡a medico-auorurg:cc oel :",Ien!, "fa ,aClon'a riCé, "{spit&!!zacion, intervención especializada ;,:;d:GÍo¡,a:, I tI r\i3r: i :\ a., equl-­J:" ¡jll 'arre eK CriSIS del paciente con intento de SU:CICIC r:a¡"jc!~a' 'lOO' "1Ult,­:;:,-:¡;lIp;;nr ,:

Guía de Práctica Clínica enCollducta SuicidaDe acuerc (, a cada situación estudiadaVIII. COMPLICACIONEScuadre clínlC(interconsultas a especialidades medico quinJrglcas e ,:l,mdl)'(1fecc:)"es s' ),xe agregadas~Jarc c ::lrOlo-n:,;plratCYlcEstados comatososcal.stca. Úlceras gastrointestinales vómitos y aspiraciones ReaCCiones aíergicas, Efectos colaterales de los fármacos Dificul~ades socio familiares latrogf'nlas IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIARelaclnnado a lél denvaclon de centros espedaliza90s, como por ejemPlo e (',:ao,o LVnecesite alguna 'ntervE:nCIÓn quirúrgica y/o atención en salud mental,La denvaclon :J referencia a centros de mayórcotrlplejidad debe darse Cl anao result.;insufiCiente ía atencíon brindada, para lo cual se utilizará los medios dlsp lnlbies en ecentro ae origen como por ejemplo, aviso telefónico, radio, ambulancia, camil a, etc, con (;propósito de evacuar lo más rápido pos>ibleal paciente que requiera.:¡tenclón, F,conveniente agregar una hoja de derivaCiO!'lquecontangalos datos precís::Js que deb"conocer el equipo de guardia de referencíáeinclusivebrindar acompañarrlenlo con wfamiliar o SI el caso lo amerita de un miembro de la Policía Nacional del Perú

Guía de PrácncaClínica en Condu cta Suicidax. FLUJOGRAMAFLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CON INTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2, 1-3, 1~4, 1I~1 TRIAJE~ Ideación suicida, Intoxicación o lesiones Autoinflingidas ~ Protocolo de atención deprimeros auxilios deintoxicaciones u otras lesionesautoinflingidas~ Referir a nivel de mayor nivel (Nivel 1-2, 1-3,1-4,11-1,11-2 o 111-1) de acuerdo aaccesibilidad geográfica y complejidad

[_-;]FLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CONINTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 1~2, 1·3, 1-4~1~1[Pacientederivado delNivel 1-1------~_..!--___-.&Intoxicaciones olesiones AutoinflingidasProto-;;-~Io de Atención delprimeros auxilios deintoxicaciones u otraslesiones autoinflingidasIMédico evalúa Intencionalidad Ej.: ¿Al momento de tomar veneno o lesionarte, tenía la intención de morí,.? NO----~Médico deriva al nivel 11-2 o111-1 para evaluación Informar a la Policlélpsiquiatrica••• ______....1

._~.Guía de Práctica Clínica en Conducta. SuicidaPacientederivado delNivel 1, 11-1l_ ..._ .... JFLUJOGRAMA DE ATENCiÓN DEL PACIENTE CONINTENTO DE SUICIDIO EN NIVELES 11-2 Y 111-1..9EmergenciaFluxograma de atención del paciente conIntento de suicidio en niveles 1,,2,1-3. 1-4,~Psiquiatra evalúacriterios deseveridad[ E-J.~-~---- lHospitalización breve I Derivar a nivel 111-2 ti___~sP_ítal .~S~QUíátriC(¡--·1-··--.J·-······----------· r-- ¡I Protocolo de atención der Intervención en crisis delI complicaciones médicol. Equipo multidiscíplin;,río quirúrgicas del paciente conde salud Mentalintento de suicidio.. ·----1-------­ilLI- -_.--_.. jConsulta externa de01 pSiquiatría del nivel 11 2. y~11-3--- --------- _.Evahacion psiquiátrica. __J:ontrarreferencla a Iníve~es 14 o 1I.1_..--..J

lFLUJOGRAMA DE INTERVENCiÓN EN CRISIS DELEQUIPO MULTIDISCIPLlNARIO DE SALUD MENTALPaciente conIntento deStii~~.i9.en Nivefe~Il.;2fR~1EvaluaciónPsiquiátrica'n~:;,:'~~:;~~g:~,~~7a'~~__._JI,---'"IIntervenciópTerapéuticaIndividualL~__Terapia deFamiliaIntervenciónSocialEvaluaciónPsicológica.(PruebasPsicológicas)Terapia Grupala pacientes conIntento deSuicídicEvaluaciónPsiquiátrica

(luía de Práctica Clín.lca en ('onaucta SuicidaXI. REFERENCIAS BIBLlOGRAFICAS1 _ORGANIZACiÓN MUNDIAL DE LASALUD-OMS I Informe Mundial SJbre la violenCia y laSalud,Oct. 20rO.2 - Durkheirn 1897 El Suicidio, BuenosAires, Shaplro.3 - Sarro B, 1984: Concepto de suicidio y tentativa de suicidio f~8VPSIl¡PSICoí Med(Barcelona ESI)aña; 16 (8): 512-516.4 Mann J A cum:mt perspective of Suicide and Attempted suicide Ann Ilter Med 2002 136302-311::; MoussaoUl D. JJLopez lbor et al, 1999, Depresión in General pracCi-:e. WFA BUlletin onDepresión.t - Angst J., Sartorius N, 2001, Suicide-The Differences In Age and Gewler. ilWwlat ClínicalPsychopharmacoL, Vol16 (2).Ladame F Laederach J. et al, 1998, La Depresión y el SUiCidio arres oe os 20 'lños,Neuropsy, Jar pp.41-46.'

Guia de Práctica Clinica en Conducta Suicida::¡Iisnlf J28. Kaolar; S ;}elco / lz D e' a' 1987, Adolescent Physical ADu.~e an: SII;~.,IO ' ",I'e" ct~ , ",11fl:ad eh: AUOI,;sPsychlatry 36 (61: 799,808.2q 1,

Oula dePrltctica Clínica en Conducta SuicidaXII. ANEXOSANEXO 1DEFINICIONES OPERACIONALESIdeación suícida: Se denomina así en sentido general, al conjunto ce pensamient,)s queexpresar; un d',seo o mtencionalidad de morir u otras vivencias pSlciJlóglcas suicidas, talcomo la 'antasi 10 prefiguración de la propia muerte, Sinónimo de pens"mier'tc suicidé.Intento de suicidio: es el concepto general que sirve para designar a 'odO acto que Lusquela muerte propl 1, inclUSive de manera manipulatoria, y del cual se sobre ¡Ive.Suicidio consumado: acto por el cual el paciente logra su cometido de auto el mlnars.:Ambulatorio: Manelo y tratamiento efectuadas en la consulta externa. inCluyendoexámenes aux' iares, rehabilitación y tratamiento especializado,Será'llos rnisrr as procedimientos descritos, excepto la Hospitalizaciór se der vara aleSDesialistaEmergencia: rlanejo v tratamiento efectuadas en el servicios de eme'genG8 mcluvt:nde: el manejo prehos)italano. Examen físlc( y Primeros auxilios en caso necesario (lavado gastríco. S.,turds, desintoxlcaclór , etc. ) Hospítallzaclór breve en sala de observación por un período de 24 a 7~ horas depenJíendo de! caso Realizar!a Hlst ¡ría Clínica erH~¡peflt>dó.'descrito, Los derPas pro :edimientos yaestándetalládos Hospitalización: Manejo y tratamiento efectuadas en los servfClos de hospitail,'acion, incluyendo Cuidados Intensivos, Anestesiología y otros deapoyo medico esoeclalizae,']. La hospitalización varia de acuerdo a la complejidad del caso. Las intervenciones dependen de la variedad del cuadro clínico y el manejo respor le él la necesidad del caso. Domiciliario: . Aanejo y tratamiento efectuada en el domicilio del pil'lentCO'110 exters!ó de la atención hospitalaria A ,'a'Jés ~je "el ¡iele SOCial c equipo interdisciplinario de emergenCia :::nterH1,:"nd0Ia Tratamiento Medico/quirúrgico: actividad médica propiamente dicha paré! ;1 nllar re .·ert el d?,ñ( la Odr,IC oac'onr~s de otros médicos, Involucra Opinión, Suo~ ~reni a., y e '1anc~Jo e' n;Jnt 1 ratamiento Fsíquiátrico Convencional: Actividades terapel,jtlca; gt:'Wd 1les ~i aSlcas CJ~ 'es ,e! J' ~r\ e! '!ar;,¡ de Tlanera genera! y responciu' a la r"\ayo" ~ de' ,ceslCajes Je tr.ilaT\'€"V c" 'elT'l:t' a npcl'r, de lo~, prueedlmlf,ntü< ~n '~ 6.

(luía de Práctica Clínica en Couducla SuicidaéJS:';JSI~ ')'eve'lciorl de! SU'CIOIO dCI .~SM' H H ';d.i:y' '3'Sani.aria, '-