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16 MODELO PARA LA PRÁCTICAIdoneidad del paciente:• Buena destreza• Piel indemne y resistente• Edema depresible mínimo o nulo• Deformidad mínima o nula• Tumefacción contenidamediante prendas de compresión• Capacidad autotratamiento yautocontrol del paciente(± apoyo de un cuidador)• Capacidad para tolerar lasmedias de compresión• Necesidades paliativas¿Presenta el paciente unaarteriopatía obstructiva periféricade la extremidad inferior?SiNoNO APLICAR COMPRESIÓNDerivar alespecialista vascularArteriopatíagrave IPTB < 0,5ArteriopatíamoderadaIPTB 0,5-0,8NormalIPTB >0,8Linfedema subclínicoLinfedema inicial/leve• Estadios 0-II de la ISL• Deformidad mínima o nula• Anciano/artrosis• Edema cardiogénicocontrolado• Edema secundario• Déficit neurológico• LipedemaLinfedema grave/moderado• Estadio II avanzado-IIIde la ISL• Poca deformidad• Lipedema• Flebolinfedema(úlcera cicatrizada)• Anciano/artrosisLinfedema grave• Estadio III de la ISL• Pacientes activos• Riesgo de edema rápidopor descompresión• Flebolinfedema(úlcera activa)• Gran edema de antepié• Tumefacción retromaleolarLinfedema gravecomplicado• Estadio III de la ISL• Tumefacción no contenidapor prendas decompresión media ofuerteLigera: 14-21 mmHg• Tejido plano o circularMedia: 23-32 mmHg• Tejido plano o circular,o combinacionesFuerte: 34-46 mmHg• Prendas de compresióna medida• Tejido plano o circular,o combinaciones• Dispositivo inelástico decompresión regulableRespuesta satisfactoria:• La tumefacción no aumenta• La piel o la densidad tisular no empeoran• La forma no se deteriora• Mayor colaboración y control del paciente/cuidadorMuy fuerte: 49-70 mmHg• Prendas de compresióna medida• Tejido plano o circular,o combinaciones• Dispositivo inelástico decompresión regulable• Vendaje multicapasinelásticoEstadificación de la Sociedad Internacional de Linfología (ISL) 5Estadio 0Estadio IEstadio IIFase subclínica en la Representa la primera La elevación de laque no hay tumefacción manifestación de la extremidad apenasa pesar del deterioro del enfermedad y consiste en contribuye a disminuirtransporte de la linfa. una acumulación de por sí sola laEste estadio puede líquido en los tejidos que tumefacción. Hay undurar meses o años disminuye al elevar la edema depresibleantes de que el edema extremidad. El edema en evidente.se haga evidente. este estadio puede serdepresible.Estadio II avanzadoLa tumefacción vadejando de ser depresiblea medida que aparece lafibrosis tisular.Estadio IIIEl tejido está duro(fibrótico) y no esdepresible. En la pielaparecen alteraciones talescomo engrosamiento,hiperpigmentación, plieguescutáneos profundos,depósitos adiposos yformaciones verrucosas.
FIGURA 3 Algoritmo para latoma de decisiones sobre lasmedias de compresión, adaptadode 24 Este algoritmo es una guía yel tratamiento debe diseñarse a lamedida de cada paciente. Si elpaciente no puede tolerar el gradode compresión terapéuticaindicado, lo adecuado parafavorecer el uso de las mediasserá prescribir una compresiónmás ligera. La tolerancia a lacompresión fuerte es mayor conlas medias de tejido plano.ADVERTENCIAEn algunos pacientes conlinfedema en estadio III de la ISLse ha observado ocasionalmenteque el grado de compresiónmédicamente deseado provocaendurecimiento tisular y agravael edema por descompresión. Enestos casos es necesario reducirla intensidad de la compresión.RECOMENDACIONES PARA LAS MEDIAS DECOMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA DEEXTREMIDADES INFERIORESLa presión y rigidez exactas que deben tener losmateriales utilizados para la compresión en losdiferentes grados de linfedema no estánestablecidas. Aún así, las presiones que seutilizan suelen ser mayores que las empleadasen el tratamiento de los trastornos venosos, y amedida que aumentan el estadio y la intensidaddel linfedema se hace necesaria una presiónmás elevada 7 . Las investigaciones fisiológicas ylos especialistas clínicos aconsejan utilizarmedias de compresión gradual queproporcionen a la altura del tobillo una presiónbajo la media de 20-60 mmHg 21 .Se han establecido varias clasificacionesbasadas en el grado de compresión de lasmedias 22,23 . Las presentes recomendacionespretenden reunir dichas clasificaciones con elfin de ofrecer una orientación clara para el usode las medias de compresión en el linfedemaprimario y secundario de la extremidad inferior(Figura 3).Linfedema subclínico (ligera: 14-21 mmHg)Aunque todavía no se ha investigado elverdadero potencial de la compresión paraprevenir las complicaciones y elempeoramiento del linfedema subclínico, en lospacientes con un riesgo demostrado de sufrirlinfedema se aconseja utilizar un grado bajo decompresión (14-21 mmHg). Lo mejor es queestos pacientes utilicen las medias durantetodo el día.Linfedema inicial/leve(ligera: 14-21 mmHg)El linfedema leve se caracteriza por un edemadepresible que puede disminuir. También se hadefinido como un exceso del volumen de laextremidad menor del 10%-20% comparadocon la extremidad sana 5 .La compresión ligera está indicada en lasetapas muy tempranas del linfedemaprimario en las que no hay alteracionescutáneas. Si existe un edema depresible, antesde ajustar la prenda será necesario realizar unao dos sesiones de VMCI (+ drenaje linfáticomanual). Hay que comprobar con frecuenciaque la presión aplicada sea suficiente paraevitar el empeoramiento. Con el tiempo,muchos pacientes con linfedema primarionecesitarán una compresión mucho más fuertepara evitar las alteraciones tisulares, elaumento del volumen y la deformidad de laextremidad.Los pacientes mayores con artrosis amenudo consiguen ponerse y quitarse por sísolos las medias de este grado de compresión.MODELO PARA LA PRÁCTICA 17Aunque es posible que no se consiga un controlóptimo del edema, una compresión ligerasiempre es mejor que ninguna.En los pacientes con linfedema ycardiopatía estable es útil aplicar unacompresión ligera. Hay que vigilar de cerca lasvariaciones sintomáticas, ya que la disnea deesfuerzo puede ser un signo de insuficienciacardíaca inminente.Los pacientes inmóviles que permanecensentados durante largos períodos con laspiernas en posición declive son propensos asufrir edema aun con una alteración venosa olinfática mínima. Un grado bajo de compresiónpuede contener la hinchazón.La presión ligera está indicada en presenciade un déficit neurológico que predisponga a lalesión de la piel por compresión.Por razones que se desconocen, lacompresión suele causar dolor en los pacientescon lipedema. Una presión ligera a veces setolera lo suficiente como para conseguir ladesaparición de cualquier edema coexistente.Linfedema moderado/grave(media: 23-32 mmHg)El linfedema moderado/grave se caracteriza porun engrosamiento tisular (fibrosis) y un edemapredominantemente no depresible, con unexceso de volumen en la extremidad del 20%-40%. En el linfedema grave, el exceso devolumen supera el 40% 5 . Son frecuentes lospliegues cutáneos profundos, los depósitosadiposos y las formaciones verrucosas.En los pacientes con úlceras venosas existeun trastorno local del drenaje linfático, y en laflebotrombosis profunda y en el síndromeposflebítico se observa una disminución deltransporte subfascial de la linfa 16 . Aunque en lospacientes con una úlcera curada y linfedema seaconseja utilizar una presión de 40 mmHg, unacompresión media (23-32 mmHg) suele bastarpara evitar el empeoramiento. Si la úlcerarecidiva, será necesaria una compresión másfuerte.Algunos pacientes con lipedema y linfedemaconcomitante toleran este mayor grado decompresión.Los pacientes mayores o con artrosis quetienen una destreza razonable suelen sercapaces de ponerse prendas con una presión de23-32 mmHg. Una alternativa para conseguir lapresión deseada en estos casos es utilizar dosmedias superpuestas de menor compresión. Laprenda añadida aplica aproximadamente el70% de la presión que ejercería en caso deutilizarse de forma aislada 24 .Algunos pacientes mayores con linfedemamoderado o grave sólo toleran presiones de 14-21 mmHg. En algunas circunstancias, sin
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