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Monitorización de niveles<br />
plasmáticos en<br />
psicofarmacología.<br />
Ernesto José verdura Vizcaíno.<br />
Javier Sanz Fuentenebro.<br />
1
Introducción<br />
Antes de solicitar unos niveles, debemos realizar<br />
una serie de reflexiones desde el punto de vista<br />
clínico.<br />
2
Introducción<br />
¿Existe un método capaz de medir el fármaco en<br />
cuestión?.<br />
¿Ha alcanzado un nivel estable?<br />
Generalmente 4-55 vidas medias.<br />
¿ Es el momento de tomar la muestra?.<br />
Generalmente se nos recomienda entre 11-13 13 horas<br />
tras la última dosis.<br />
3
Introducción<br />
<br />
<br />
¿Tiene el nivel obtenido algún significado inherente?.<br />
Conocer si existe un rango como objetivo, , en ese caso<br />
permitirá guiar la dosificación.<br />
<br />
<br />
Si no existe solo podrá determinar adherencia o toxicidad.<br />
¿Existe una razón para solicitarlo?.<br />
<br />
Confirmar cumplimiento/sospecha de toxicidad/si se sospecha<br />
interacción de otra droga/dificultad para la valoración<br />
clínica de una respuesta existiendo niveles/índice estrecho y<br />
riesgo de toxicidad.<br />
4
Introducción<br />
Las guías de consenso para monitorización<br />
terapéutica de fármacos en psiquiatría aún no se han<br />
publicado.<br />
A excepción de la TASK Force on The Use of<br />
Laboratory Test in Psychiatry (1985) que fue restringido<br />
para la monitorización de ADT y un update de Orsulak<br />
(1989).<br />
5
Introducción<br />
<br />
Las organizaciones clínicas y científicas proponen guías para el<br />
tratamiento de tr. psiquiátricos.<br />
<br />
La psicofarmacoterapia es un instrumento para el tratamiento de<br />
los trastornos mentales a corto y a largo plazo.<br />
<br />
Realmente las guías no dicen como se debe hacer la<br />
monitorización de fármacos.<br />
6
Introducción<br />
<br />
<br />
Linder and Keck monitorización de ADT.<br />
Laux y Rieder (1992) publicaron un artículo del estado actual de<br />
la monitorización de fármacos.<br />
<br />
El grupo de monitorización terapéutica de fármacos de el<br />
AGNP ( Arbeitsgemeinschaft für Neuropsycopharmacologye<br />
und PharmaKopsychiatrie) ) un grupo de expertos<br />
interdisciplinario con químicos, bioquímicos, farmacólogos y<br />
psiquiatras.<br />
<br />
Reúnen información de la literatura tratando de elaborar guías<br />
para ayudar a psiquiatras y personal de laboratorio que trabaja en<br />
psicofarmacología en la optimización de TDM en<br />
psicofármacos.<br />
7
Introducción<br />
<br />
Optimizar el uso de la TDM de las drogas<br />
psicotrópicas incluyendo, <strong>antidepresivo</strong>s,<br />
antipsicóticos, estabilizadores del ánimo y<br />
sustitutivos opioides.<br />
Incluso se dan recomendaciones para combinar el uso<br />
TDM y procedimientos de genotipaje/fenotipaje<br />
en<br />
farmacopsiquiatría.<br />
8
La farmacocinética, el metabolismo y la farmacogenética de<br />
las drogas psicoactivas.<br />
<br />
<br />
<br />
Muy lipofílicas, , peso molecular relativo entre 200 y 500 y basicidad. . El<br />
hipérico y algunos antipsicóticos difieren en estos aspectos.<br />
Por ello tienen una serie de características farmacocinéticas: buena absorción<br />
y escaso tiempo necesario para alcanzar la Cmax (0,5 a 4 horas).<br />
Metabolismo de primer paso hepático.<br />
<br />
<br />
<br />
Rápida distribución de plasma a SNC y de 10 a 40 veces más concentrado<br />
en cerebro que en sangre.<br />
Elevada unión a PP (más del 90%).<br />
Elevado volumen de distribución.<br />
9
La farmacocinética, el metabolismo y la farmacogenética de<br />
las drogas psicoactivas.<br />
<br />
<br />
Lenta eliminación desde el plasma principalmente por metabolismo<br />
hepático.<br />
Baja excreción renal con escasa repercusión de insuficiencia renal.<br />
<br />
Venlafaxina, nefazodona, trazodona, tranylcipromina, moclobemida,<br />
quetiapina y ziprasidona los cuales tienen una corta vida media (2-10h)<br />
y<br />
fluoxetina con una larga vida media (3-15d).<br />
<br />
Sulpiride y amisulpiride son pobremente metabolizados y principalmente<br />
excretados renalmente.<br />
<br />
Las formulaciones depot de algunos APS como el decanoato de haloperidol.<br />
Alcanzan la máxima concentración plasmática a la semana y tienen una vida<br />
media de 2-32<br />
3 semanas.<br />
10
La farmacocinética, el metabolismo y la farmacogenética de<br />
las drogas psicoactivas.<br />
<br />
La actividad enzimática está condicionada por la edad o por enfermedades<br />
hepáticas y renales. . Las diferencias en cuanto a género son poco claras.<br />
<br />
La actividad enzimática modificada por la presencia de otras drogas<br />
psicotrópicas y por el consumo de tabaco (inductor).<br />
<br />
Los metabolitos pueden ser activos por ello la TDM debe incluir su<br />
titulación, por ejemplo en el caso de clomipramina (norclomipramina),<br />
fluoxetina (norfluoxetina(<br />
norfluoxetina) ) o risperidona (9-OH<br />
OH-risperidona).<br />
<br />
Otras como sertralina (norsertralina)) o clozapina (norclozapina) tiene<br />
menor relevancia clínica sin embargo puede ser útil para dar información<br />
sobre el estado metabólico del paciente o de sus complicaciones.<br />
11
La farmacocinética, el metabolismo y la farmacogenética de<br />
las drogas psicoactivas.<br />
<br />
<br />
La medición de los metabolitos no está indicada en casos como amisulpiride o<br />
metadona.<br />
Si la actividad enzimática está disminuida se denominarán “ metabolizadores<br />
lentos”. (Toxicidad).<br />
<br />
Pacientes con una actividad normal se denominan “metabolizadores<br />
normales”.<br />
<br />
Pacientes con elevada actividad “metabolizadores<br />
ultrarrápidos”. (No<br />
respondedores).<br />
<br />
Si la frecuencia de la desviación en los alelos se da en al menos el 1% de la<br />
población se dice que se trata de un polimorfismo.<br />
12
La farmacocinética, el metabolismo y la farmacogenética de<br />
las drogas psicoactivas.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
El citocromo p450 (200 enzimas en una docena de familias) primariamente<br />
involucrados en las reacciones de fase I de las drogas psicoactivas.<br />
El polimorfismo CYP 2D6 tiene un 5-8% de metabolizadores lentos y un<br />
1-7% de metabolizadores ultrarrápidos en Caucásicos.<br />
CYP3A4 muestra diferencias interindividuales.<br />
CYP3A5 solo aparece en 1/3 de los caucásicos.<br />
<br />
<br />
Las diferencias del polimorfismo del CYP1A2 han sido examinadas en<br />
estudios con clozapina.<br />
Existe otro sistema como el de la UDP-Glucuroniltransferasa<br />
escasa<br />
relevancia en psicofarmacología.<br />
13
Niveles de recomendación e indicaciones para la TDM de<br />
drogas psicoactivas.<br />
<br />
Los criterios para realizar la TDM están bien definidos para el<br />
Litio, <strong>antidepresivo</strong>s, determinados antipsicóticos, anticomiciales<br />
y metadona.<br />
<br />
Existe suficiente evidencia de que la TDM puede ser útil en<br />
pacientes tratados con estas drogas.<br />
<br />
Existen cinco niveles de recomendación para TDM, , que van<br />
en un rango de “recomendación fuerte” a “no recomendado”.<br />
14
TDM recomendaciones para drogas específicas.<br />
<br />
“Trata el paciente, no el nivel”.<br />
<br />
Si un paciente responde bien a un fármaco pero su nivel en plasma está por<br />
debajo de lo acordado como nivel diana, , la dosis no debe ser aumentada.<br />
<br />
Si un paciente tiene efectos adversos intolerables pero sus niveles en<br />
plasma no superan lo acordado como nivel para ese fármaco la<br />
disminución de la dosis debe ser lo apropiado.<br />
<br />
Si el resultado es diferente a los previos se debe repetir la medición. . Muchos<br />
resultados anormales se deben a que la muestra no se ha recogido en el<br />
momento adecuado.<br />
15
TDM de Antidepresivos.<br />
<br />
Los <strong>antidepresivo</strong>s son heterogéneos con respecto a su estructura química y<br />
su mecanismo de acción. (ADT, IMAO, ISRS, INSRS…)<br />
<br />
Muchos de ellos incrementan el tono de la trasmisión serotoninérgica y /o<br />
noradrenérgica por bloqueo de la recaptación o del enzima que degrada las<br />
aminas trasmisoras.<br />
<br />
<br />
<br />
El TDM está establecido para ADT.<br />
Nortriptilina 50-150<br />
microgr/L<br />
Amitriptilina 100-200<br />
microgr/L<br />
16
TDM de Antidepresivos.<br />
<br />
Desde que la toxicidad de los nuevos <strong>antidepresivo</strong>s es por lo general poco<br />
relevante, , está bastante aceptado que la TDM tiene poca importancia<br />
clínica para este tipo de fármacos.<br />
<br />
<br />
Escasa relación entre concentración plasmática y beneficio<br />
terapéutico para los AD tetracíclicos ( maprotelina, mianserina y<br />
mirtazapina),<br />
trazodona y reboxetina e IMAO como moclobemida o<br />
tranilcipromina y también para ISRS.<br />
Estudio, Suecia, medición ISRS coste-eficaz, eficaz, ajuste dosis terapeútica.<br />
<br />
Deben sacarse los niveles como primer objetivo en casos de sospecha de no<br />
cumplimiento, , no respuesta, efectos adversos o intoxicación.<br />
17
TDM de Antipsicóticos.<br />
<br />
Los APs pertenecen a múltiples clases. . Todos ellos boquean el<br />
receptor dopaminérgico D2, , en diferente grado.<br />
<br />
La utilidad de la TDM está determinada para APS clásicos tales<br />
como haloperidol, perfenazina y luphenazina, , así como para APS<br />
atípicos tales como clozapina, olanzapina y risperidona.<br />
<br />
La sobredosis puede provocar efectos extrapiramidales<br />
irreversibles y a veces convulsiones (clozapina)) bastante<br />
relacionado con las concentraciones en plasma.<br />
18
TDM de Antipsicóticos.<br />
Para APS tales como clozapina, , las concentraciones en plasma tienen bastante<br />
correlación con los datos de ocupación de receptores D2 obtenidos por PET.<br />
<br />
La respuesta óptima se ha visto con una ocupación del receptor del 60-80%<br />
y<br />
la ocupación del 80% se ha definido como el umbral a partir del cual aparecen<br />
los efectos extrapiramidales.<br />
<br />
<br />
Los estudios de PET proporcionan información adicional para la<br />
determinación de las concentraciones óptimas en plasma de los APS.<br />
Sin embargo no está disponible en todos los centros y se debe tener en cuenta<br />
la naturaleza del radioligando.<br />
<br />
La TDM es especialmente útil cuando se pasa de tratamiento oral a<br />
formulación depot.<br />
19
Amisulpride<br />
Los niveles se relacionan de forma variable con la dosis por lo que no se<br />
recomienda de forma rutinaria.<br />
<br />
Niveles mayores en mujeres y ancianos con poca relevancia clínica tanto a<br />
nivel de eficacia como de efectos adversos.<br />
<br />
Umbral de respuesta clínica aproximado en 100 microgr/l<br />
/l.<br />
Efectos adversos (EPS(<br />
EPS) ) han sido observados en niveles de 336 midrgr/L,<br />
377<br />
microgr/L y 395 microgr/L.<br />
<br />
Un nivel plasmático por debajo de 320 microgr/L<br />
parece predecir ausencia de<br />
efectos adversos.<br />
<br />
Se sugiere un rango entre 200 microgr/L y 320 microgr/L<br />
para una<br />
respuesta óptima sin efectos adversos.<br />
20
Amisulpride<br />
<br />
Pocos laboratorios lo ofrecen ya que suele solicitarse poco.<br />
<br />
La relación dosis respuesta es elevada por lo que no suele ser necesario.<br />
<br />
Además los efectos adversos se manejan bien simplemente ajustando<br />
dosis.<br />
<br />
La monitorización se reserva a casos en los que la respuesta clínica es escasa,<br />
se cuestiona la adherencia, , o en casos en los que la presencia de otras drogas<br />
o enfermedades pueden aumentar el riesgo de efectos adversos.<br />
21
Aripiprazole<br />
<br />
Rara vez se lleva a cabo en la práctica.<br />
<br />
En dosis aproximadas de 10 mg/día<br />
suele haber una respuesta clínica<br />
mantenida y una ocupación de receptores D2 adecuada. ( 5mg/d AD).<br />
<br />
Los niveles para una respuesta óptima suelen situase en 146-254<br />
microgr/L y<br />
150-300<br />
microgr/L<br />
con efectos adversos a partir de 210 micrgr/L.<br />
<br />
El género parece influir en la variabilidad, así como edad, , genotipo de<br />
enzimas metabolizadoras y otros medicamentos, , pero esto no justifica su<br />
monitorización.<br />
Un rango entre 150 y 210 microgr/L<br />
ha sido sugerido como diana para<br />
pacientes con aripiprazol que o bien no responden o tienen efectos adversos<br />
EPS severos.<br />
22
Clozapina<br />
<br />
La clozapina es un antipsicótico atípico con una baja potencia para inducir<br />
efectos adversos.<br />
<br />
Usado principalmente para el manejo de la esquizofrenia resistente a los<br />
neurolépticos habituales (Baldessarini<br />
and Frakenburg 1998).<br />
<br />
Aunque la clozapina es eficaz en el 50-60% de estos pacientes ( Kane et al<br />
1988, Meltzer et al 1990) un uso más extenso ha sido limitado por el riesgo de<br />
agranulocitosis, , lo cual hace necesario habitualmente la monitorización (<br />
Alvir et al 1993).<br />
<br />
En el caso de la clozapina las concentraciones plasmáticas del fármaco se<br />
correlacionan bien con la ocupación de receptores D4 pero no tan bien con la<br />
ocupación de receptores D2 o D3.<br />
23
Clozapina<br />
Los niveles está bastante relacionados con la dosis diaria, pero la variación que<br />
presenta hace imposible su predicción precisa.<br />
<br />
Los niveles suelen ser bajos en jóvenes, varones y fumadores y altos en<br />
asiáticos. . Así como alteraciones en CYP 450 1A4.<br />
El nivel umbral para la respuesta aguda se ha sugerido en 200,<br />
350,370,420,504 y 550 microgr/L.<br />
<br />
Existen datos que sugieren que un nivel de 200 microgr/L es suficiente<br />
para evitar la recaída.<br />
<br />
En no respondedores debe ajustarse en un rango de 350-500<br />
500 microgr/L<br />
/L.<br />
La mayoría de pacientes responden con niveles inferiores.<br />
24
Clozapina<br />
<br />
<br />
En aquellos que no lo toleran puede reducirse.<br />
No se ha establecido un nivel superior límite.<br />
<br />
Los niveles parecen predecir cambios EEG y las convulsiones suelen ocurrir<br />
en pacientes con niveles en torno a 1000microgr/L. . por lo que los niveles<br />
deberían ser inferiores.<br />
<br />
Otros efectos adversos deben tenerse en cuenta y parecen estar relacionados r<br />
con los niveles.<br />
<br />
Se metaboliza en hígado por diferentes isoenzimas del citocromo p 450, en<br />
diferentes productos, el más importante es el débilmente activo metabolito<br />
metilado, norclozapina (Jann<br />
et al 1993).<br />
25
Clozapina<br />
<br />
Su metabolismo puede verse saturado a dosis elevadas. Cuando el ratio<br />
clozapina-norclozapina<br />
norclozapina se iguala quiere decir que se está saturando el<br />
metabolismo.<br />
<br />
<br />
<br />
El efecto de la fluvoxamina sugiere que el metabolismo vía CYP 1A2 a<br />
norclozapina puede ser sobresaturado.<br />
Antes las dosis de clozapina solían ser muy elevadas. . Era fácil encontrar dosis<br />
de 900 mg/d.<br />
Hoy existen dudas de que estos pacientes se vean beneficiados por estas<br />
dosis si han alcanzado niveles por encima del límite mencionado.<br />
<br />
Es prudente usar profilaxis de convulsiones y mioclonías cuando los<br />
niveles plasmáticos de clozapina llegan a 500-600<br />
microgr/L<br />
y obligado<br />
cuando alcanzan 1000 microgr/L.<br />
26
Olanzapina<br />
<br />
Los niveles plasmáticos suelen tener una relación lineal con la dosis diaria,<br />
pero existe bastante variabilidad.<br />
<br />
Se observan niveles más altos en mujeres, no fumadores, , y aquellos en<br />
tratamiento con drogas que inhiben enzimas.<br />
<br />
Con una dosis diaria el umbral para la respuesta en esquizofrenia se sugiere en<br />
9,3 micrgr/L<br />
/L, 23,2 microgr/L<br />
/L(12h tras la última dosis) y 23 microgr/L<br />
/L(13,5<br />
horas tras la dosis).<br />
<br />
Parece claro que niveles por encima de 40 micrgr/L<br />
(tras 12h) no<br />
producen más beneficio terapéutico que niveles inferiores.<br />
27
Olanzapina<br />
<br />
La toxicidad severa es poco común, suele relacionarse con niveles por<br />
encima de 100 microgr/L<br />
y ocasionalmente se produce la muerte con<br />
niveles por encima de 160 microgr/L<br />
(generalmente cuando otras drogas o<br />
factores físicos se ven implicados).<br />
<br />
Un rango adecuado parece ser de 20-40<br />
microgr/L<br />
(12h tras la dosis) para<br />
esquizofrenia( ( similar para manía).<br />
<br />
Suele darse una ganancia significativa de peso con niveles superiores a 20<br />
microgr/L.<br />
28
Olanzapina<br />
<br />
Estreñimiento, boca seca y taquicardia también se pueden observar con esos<br />
niveles.<br />
<br />
En la práctica la dosis se suele manejar en función de la respuesta y<br />
tolerabilidad.<br />
<br />
Las determinaciones en plasma suelen reservarse para aquellos en los que<br />
se sospecha mala adherencia o para los que no responden a dosis<br />
máximas.<br />
<br />
En este último caso las dosis deben ajustarse tras 12h a niveles de 20-<br />
40microgr/L.<br />
29
Quetiapina<br />
<br />
La dosis de quetiapina se relaciona débilmente con los niveles en plasma.<br />
<br />
Generalmente con dosis de 150mg/d a 800mgr/día los niveles oscilan de 27 a<br />
387microgr/L, aunque los niveles mayores y menores no se correlacionan<br />
necesariamente con las dosis mayores y menores.<br />
<br />
Género femenino, ancianos y co-medicación<br />
con fármacos que inhiben el<br />
CYP 3A4 pueden incrementar los niveles.<br />
<br />
La literatura revisada presenta datos conflictivos y no suficientes para<br />
defender un uso rutinario de la monitorización de niveles solo por estos<br />
factores de variabilidad.<br />
30
Quetiapina<br />
<br />
Se han establecido umbrales en 77 microgr/L y 50-100<br />
microgr/L.<br />
<br />
EPS observado en mujeres con niveles superiores a 210 microgr/L.<br />
<br />
A pesar de las variaciones en niveles plasmáticos a cada dosis, existe suficiente<br />
evidencia para defender un rango terapéutico, , a pesar de que la<br />
monitorización tenga poco valor.<br />
<br />
Debido a su corta vida media el nivel suele caer previamente a la segunda<br />
dosis.<br />
<br />
Suele existir bastante relación entre la dosis y la respuesta clínica y en la<br />
práctica el ajuste debe realizarse en función de la respuesta clínica y la<br />
tolerabilidad.<br />
31
Risperidona<br />
<br />
<br />
<br />
Escasamente medida en UK, pocos laboratorios han desarrollado métodos<br />
para su medición.<br />
En cualquier caso su monitorización se considera poco útil. Bastante<br />
establecida la relación dosis respuesta.<br />
Útil si se duda del cumplimiento, , o en aquellos en los que la medida de<br />
prolactina puede dar idea del cumplimiento.<br />
<br />
<br />
<br />
Se dice que el rango terapéutico oscila entre 20-60<br />
microgr/L<br />
de molécula<br />
activa (risperidona(<br />
más 9-OH9<br />
OH-risperidona).<br />
Estos niveles suelen alcanzarse con dosis orales entre 3 y 6 mg/d.<br />
La ocupación de receptores D2 a nivel estriatal es en torno al 65% ( mínima<br />
necesaria para el efecto terapeútico) ) a niveles plasmáticos de 20microgr/L.<br />
32
Risperidona<br />
<br />
La risperidona de acción prolongada (25mg/2<br />
semanas) ) parece requerir<br />
unos niveles plasmáticos entre 4,4 y 22,7 microgr/L<br />
/L.. La ocupación D2 a estos<br />
niveles se estima entre 25 y 71%.<br />
<br />
Existe una considerable variabilidad interindividual.<br />
<br />
Existe una minoría de pacientes con niveles superiores.<br />
<br />
Estos datos pueden hacer dudar de la eficacia de dosis de 25mg/ 2 sem,<br />
aunque existen datos que sostienen que preparados de acción prolongada<br />
son eficaces a pesar de presentar niveles plasmáticos y ocupación<br />
dopaminérgica subterapéutica.<br />
<br />
Esto se debe a su menor oscilación entre el pico máximo y el mínimo.<br />
33
TDM de estabilizadores del ánimo.<br />
<br />
Además del Litio, Ácido Valpróico y Carbamazepina, otros<br />
anticomiciales y APS atípicos se usan cada vez más.<br />
<br />
Los rangos terapéuticos del Litio y los niveles tóxicos están<br />
bien documentados, siendo la TDM algo estandarizado.<br />
34
TDM de Litio.<br />
<br />
Para su uso se recomiendan concentraciones de 1.0 a 1.2 mEq/L en fase<br />
aguda y 0.6 a 0.8 mEq/L en mantenimiento.<br />
<br />
Algunos pacientes responden a dosis bajas con niveles inferiores a 0,5<br />
mEq/L.<br />
<br />
Bajas dosis y bajos niveles en plasma son adecuados en ancianos
TDM de estabilizadores del ánimo.<br />
<br />
<br />
<br />
Los rangos terapéuticos están pobremente definidos. Sospecha de<br />
Intoxicaciones.<br />
Carbamazepina >7mg/L en TB. . Induce su propio metabolismo.<br />
Lamotrigina, , no establecido, se sugiere entre 2,5 y 15 mg/L<br />
/L.<br />
Valproato 50-100<br />
mg/L<br />
para epilepsia y TB.<br />
<br />
La concentración de valproato a establecer como objetivo para la mejor<br />
respuesta en la manía aguda es un valor superior a 94 mg/L. (Am(<br />
J<br />
Psychiatry 2006 163)<br />
<br />
En el valproato existen dudas en cuanto al valor común en epilepsia y<br />
TB. Existen evidencias que defienden que niveles superiores a 125 mg/L<br />
son bien tolerados y más eficaces que niveles inferiores en TB (manía).<br />
36
TDM para fármacos anti-demencia<br />
<br />
Los fármacos que han demostrado ser efectivos son Tacrina, Donepecilo,<br />
Rivastigmina, Galantamina y memontina.<br />
<br />
Con la excepción de memontina, , la cual es un antagonista débil, el resto son<br />
inhibidores de la acetilcolinesterasa.<br />
<br />
TDM no se usa para el tratamiento de la demencia. Sin embargo existen<br />
evidencias de que el TDM puede ser útil.<br />
<br />
Por ejemplo con donepezilo se ha visto que la mejoría del paciente era<br />
significativamente mejor cuando la concentración plasmática estaba sobre<br />
50ng/ml, , peor si estaba por debajo.<br />
37
TDM para ansiolíticos e hipnóticos.<br />
<br />
<br />
BDZ la mayoría. Actúan incrementando el efecto inhibidor del GABA.<br />
Los efectos ansiolíticos e hipnóticos son rápidos y se correlacionan con las<br />
concentraciones en plasma.<br />
<br />
El metabolismo de estas drogas varía entre individuos.<br />
<br />
Debido al rápido mecanismo de acción, las drogas ansiolíticas e hipnóticas<br />
pueden ser dosificadas en función de los signos clínicos.<br />
<br />
El TDM puede restringirse existen escasas indicaciones, por ejemplo el<br />
alprazolam para los ataque de pánico.<br />
38
TDM de drogas usadas en el tratamiento de<br />
abuso de sustancias y dependencia.<br />
<br />
Metadona, R-MeadonaR<br />
Meadona, , buprenorfina, 1-alfa1<br />
alfa-acetilmetadolacetilmetadol (LAAM) y<br />
formulaciones de liberación lenta de morfina usados para el tratamiento tamiento de<br />
adicción a opioides.<br />
<br />
El TDM está indicado para pacientes tratados con metadona o r-metadona.<br />
r<br />
<br />
También puede ser usado con otros como el acamprosato, , introducido como<br />
sustancia anticraving en el tratamiento del alcoholismo.<br />
39
Indicaciones específicas de TDM en<br />
psiquiatría.<br />
TDM también se utiliza en medicina forense, , aunque no para un fin<br />
terapéutico.<br />
<br />
TDM de psicofármacos en muestras de embarazadas o durante la<br />
lactancia puede ayudar a minimizar la exposición a drogas del feto o del<br />
recién nacido.<br />
<br />
Las medidas farmacocinéticas se recomiendan en los estudios en fase II y fase<br />
IV.<br />
La Agencia Europea para la Evaluación de Productos Medicinales (1995),(<br />
establece una correlación entre concentración y respuesta, así como c<br />
efectos<br />
tóxicos, intentando establecer los límites de una posible ventana terapeútica.<br />
40
Test Farmacogenéticos añadidos a TDM<br />
<br />
<br />
Se considera que es la TDM del futuro.<br />
Se necesitan más estudios para determinar su eficacia y su coste-efectividad<br />
efectividad<br />
para obtener dosis terapéuticas sin efectos adversos.<br />
<br />
Si el paciente está tratado con un substrato cuyo metabolismo muestra una<br />
gran variabilidad interindividual demostrada por TDM.<br />
<br />
<br />
Si una droga tiene un muy pequeño índice, con riesgo de toxicidad en caso<br />
de un metabolismo defectuoso, o bien riesgo de no respuesta si<br />
metabolismo ultrarrápido.<br />
Incapacidad para alcanzar niveles terapéuticos.<br />
41
Test Farmacogenéticos añadidos a TDM<br />
<br />
El paciente presenta concentraciones plasmáticas inesperadas de la<br />
droga o del metabolito y parece que se debe a su genética.<br />
<br />
Actualmente el fenotipaje se lleva a cabo con test que determinan la eficacia<br />
de determinadas isoenzimas como debrisoquin y otros para CYP2D6.<br />
<br />
El genotipaje, , cuando es posible, tiene ventajas en comparación con el<br />
fenotipaje, , por ejemplo que los resultados son aplicables para un largo plazo,<br />
y que no se ven influidos por otros medicamentos.<br />
<br />
Ambos son el futuro, y se recomiendan en algunas circunstancias con TDM.<br />
42
Aspectos prácticos de TDM.<br />
<br />
Un estudio realizado con ADT en un Hospital Universitario mostró que<br />
entre el 25 y el 40% de los TDM solicitados eran inadecuados.<br />
<br />
La interpretación de los resultados en más del 20% de los casos daba lugar a<br />
ajustes inadecuados.<br />
<br />
Es decir, indicación inadecuada del TDM, formulario completado<br />
inapropiadamente.<br />
<br />
En la inadecuada interpretación solía encontrarse la ausencia de ajuste.<br />
43
Aspectos prácticos de TDM.<br />
<br />
Lo más práctico es solicitar la TDM en casos en los que exista una ventana<br />
terapéutica definida.<br />
<br />
Se recomienda tomar la muestra una semana después del ajuste de dosis e<br />
inmediatamente antes de la dosis de la mañana, unas 12-16 16 horas<br />
después de la medicación.<br />
<br />
Si solo se puede tomar por la tarde el paciente no debe ser medicado antes.<br />
<br />
Si es depot, , inmediatamente antes de la siguiente inyección.<br />
<br />
Si se añade una co-medicación que puede interaccionar, se esperará igual, a<br />
menos que se vean efectos adversos.<br />
44
Aspectos prácticos de TDM.<br />
<br />
Cuando el resultado sea muy bajo y se sospeche incumplimiento<br />
se recomienda repetir la medida.<br />
<br />
Si es el CYP2D6 el enzima responsable las concentraciones<br />
pueden deberse a un metabolismo ultrarrápido, , siendo la<br />
identificación genotípica solo posible en el 30%.<br />
<br />
La interpretación del TDM por un experto es fundamental<br />
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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.<br />
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