Enfermedad celíaca.pdf

DIAGNÓSTICO EN EL
LABORATORIO DE LA
ENFERMEDAD CELIACA
Lorea Abad Acha
FIR de 4º año. Análisis Clínicos
Hospital Niño Jesús.

DEFINICIÓN
La enfermedad celiaca (EC) es una intolerancia
permanente al gluten en personas genéticamente
predispuestas que da lugar a una atrofia de la
mucosa del intestino delgado proximal mediada
inmunológicamente.

Predisposición n Genética
Mediación n Inmunológica
ETIOPATOGENIA DE ENFERMEDAD
CELIACA
Factores ambientales
Gluten
Infecciones

PREDISPOSICIÓN N GENÉTICA
La predisposición genética en el desarrollo de la
enfermedad viene apoyada por una serie de hechos:
Alta prevalencia de la enfermedad celiaca entre
los familiares de primer grado, muy superior a la
observada en la población general (10 – 15%).
Alta concordancia
para la enfermedad entre
gemelos monocigóticos (70%).
Patología muy infrecuente en determinados grupos
étnicos (raza oriental y raza negra).

¿Qué es el sistema HLA?
Los HLA son moléculas que se encuentran en los
leucocitos y en la superficie de casi todas las células
de los tejidos de un individuo.
Los genes que codifican las moléculas de HLA se
encuentran agrupados en una región situada en el
brazo corto del cromosoma 6 denominada Complejo
Mayor de Histocompatibilidad.
Las moléculas de histocompatibilidad HLA tienen una
función biológica que consiste en la presentación de
péptidos antigénicos a los linfocitos T.

En el cromosoma 6 los genes HLA están divididos en
tres regiones o clases.
SISTEMA HLA. CROMOSOMA 6

Las moléculas HLA Clase II se expresan en la
membrana de las células inmunocompetentes
implicadas en la respuesta inmune (CPA), como
macrófagos, células dendríticas, células B y T
activadas, y en las células intestinales. Formadas
por el gen HLA-D.
La región HLA-D está dividida en tres
subregiones: DP, DQ, DR que están formadas por
genes A y B que se encargan de sintetizar
respectivamente las cadenas α y β de las
glicoproteínas, que posteriormente expresarán
sobre la superficie celular.
Genes de la clase II del complejo de histocompatibilidad

HLA Y ENFERMEDAD
Se han descrito más de 500 patologías que se
desencadenan en individuos portadores de determinados
alelos de HLA.
La fuerza de la asociación de un HLA está indicada por la
proporción del riesgo de desarrollar la enfermedad en
aquellos que son portadores del antígeno y del riesgo de
desarrollar la enfermedad en aquellos que carecen de él:
RIESGO RELATIVO
RR: EC Y HLA-DQ2 > 20

Sistema HLA y Enfermedad
Celiaca
Se ha descrito una fuerte asociación entre las moléculas HLA
clase II y la Enfermedad Celiaca.
20-30% DE LA POBLACIÓN GENERAL
90% DE LOS PACIENTES CELIACOS PRESENTAN HLA DQ2
ALELOS DQA1*0501 Y DQB1*02
5-10% PACIENTES CELIACOS NEGATIVOS PARA DQ2 EXPRESAN HLA-DQ8
ALELOS DQA1*0301 Y DQB1*0302

PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
Existen otros factores de riesgo dentro del sistema HLA y fuera del
mismo. Los genes no asociados al complejo HLA podrían desempeñar un
importante papel en la expresión clínica, mientras que los asociados al
HLA serían los causantes de la susceptibilidad de desarrollar la
enfermedad.
Otros genes relacionados con la Enfermedad Celiaca:
Gen MICB (MICB*10), es un gen de estructura similar a los genes
HLA clase I, contribuye a la susceptibilidad para la Enfermedad Celiaca.
Gen MBL (Mannosa Binding-protein): Es un factor genético
diferente al sistema HLA, juega un papel en la fisiopatología de la
Enfermedad Celiaca. Su frecuencia es significativamente mayor en
pacientes celiacos que en controles sanos.

REACCIÓN N INMUNOLÓGICA

INMUNOPATOGENIA (I)
Papel de los LIE
Desempeñan funciones de gran importancia para la homeostasis
intestinal.
Es posible que estén implicados en los fenómenos de tolerancia
oral.
Gran parte de ellos son linfocitos CD8+ y probablemente
maduren en el propio intestino.
Tipos
La mayoría son linfocitos CD8+ TCRαβ
(Citotóxicos)
Porcentaje pequeño de T CD4+(Cooperadores) y T CD4- CD8-
10% linfocitos TCRγδ
Fenotipo sugerente del linaje NK (CD3- CD7+)

INMUNOPATOGENIA (II)
Cambios en las subpoblaciones de LIE en la EC
de LIE TCRαβ
(70-80%)
infiltración de LIE TCRγδ
y
desaparición de LIE CD3-CD7+ (40% niños control).
El de LIE CD3+ es marcador de EC y la probabilidad de
intolerancia al gluten se ve incrementada por el de la
población TCRγδ
γδ.

INMUNOPATOGENIA (III)
Linfocitos TCRγδ
Antígenos que reconoce
Ligandos no peptídicos
Antígenos proteicos no procesados
Superantígenos bacterianos
Proteínas de choque térmico (HSP)
Funciones que desempeñan
Poder citotóxico
Eliminación de enterocitos dañados
Sintetizan y segregan factores de
crecimiento de los queratinocitos

INMUNOPATOGENIA (IV)
Papel etiopatogénico de los Linfocitos en la EC
Su aumento permanente en el intestino de los
enfermos celiacos sugiere su implicación en el origen del
proceso.
Tienen capacidad de suprimir fenómenos de tolerancia
oral a antígenos determinados.
La unión del HLA-DQ 2 con los péptidos de la Gliadina,
podría mimetizar a algún superantigeno, donde se
integrarían los linfocitos TCRγδ
γδ.
Tendrían un papel protector de la mucosa secretando
citoquinas como la IL-4 que ayuda a minimizar el daño.

FRACCIONES PROTEICAS DE LOS CEREALES IMPLICADOS EN LA EC
PROTEÍNAS DE TRIGO (GLIADINA(
GLIADINA), CEBADA (HORDE(
HORDEÍNA) ) Y
CENTENO (SECALINA(
SECALINA)
SOLUBLE EN NaCl/H 2
O
NO SOLUBLE EN NaCl/H 2
O
ALBÚMINAS Y
GLOBULINAS
SOLUBLE EN
EtOH/H 2
0
GLUTEN
NO SOLUBLE EN
EtOH/H 2
0
PROLAMINAS
GLUTELINAS
GLIADINAS
GLUTENINAS
α/β
γ
ω

TIPOS DE ENFERMEDAD CELIACA
Dependiendo de la clínica en el momento de la presentación, la EC
puede subdividirse en las siguientes formas clínicas:
EC clásica
EC atípica
EC silente
EC latente
EC potencial
En 1991 Logan comparó la distribución de las diversas formas de
EC con un “iceberg” constituido por una parte visible, los casos
diagnosticados, y una parte sumergida que incluiría pacientes con
EC no diagnosticada, formas silentes y latentes de EC.

Marcadores serológicos positivos
Atrofia intestinal
+/-
Biopsia
Enfermedad Celiaca
Activa
Enfermedad Celiaca
Silente
Enfermedad Celiaca
Latente
Celiacos Potenciales
Susceptibilidad
genética
Normal

EC CLÁSICA
Se inicia típicamente en los 2 primeros años
de vida y se caracteriza por diarrea crónica,
fallo de crecimiento, anorexia, distensión
abdominal, pérdida de masa muscular y suelen
ser niños tristes.
Los síntomas aparecen a las semanas de
introducir el gluten en la dieta.
Datos de Laboratorio: Anemia ferropénica,
hipoalbuminemia, hipocalcemia, aumento de
transaminasas y deficiencia en vitaminas.
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio y
antitransglutaminasa positivos.
Las heces son pálidas, abundantes y muy
malolientes por la malabsorción grasa.
Alteraciones histológicas en duodeno y yeyuno
proximal: Atrofia intestinal subtotal, con LIE
aumentados.

EC ATÍPICA
En edades superiores a 2 años y en la edad adulta, son más frecuentes los
síntomas extraintestinales:
Dermatitis Herpetiforme: Actualmente se considera una variante en piel de la
EC. Es una erupción vesiculosa y pruriginosa, con depósito de IgA en la cima
de las papilas dérmicas en la piel perilesional (patognomónico). La lesión es
simétrica y suele ser en rodillas y codos, no suelen presentar síntomas
digestivos.
Tienen anticuerpos positivos y la lesión histológica va desde infiltrado
inflamatorio hasta atrofia de las vellosidades (10 % biopsia normal).
La dapsona controla las lesiones, pero es la dieta sin gluten la que corrige la
lesión intestinal y cura las lesiones sin fármacos.
Ferropenia con o sin anemia: Refractaria al tratamiento con hierro oral.
Talla baja: El 9 – 10 % de niños con talla baja de causa no conocida puede
tener una EC.

EC ATÍPICA
Hipoplasia del esmalte dentario: En el 30 % de celiacos no tratados.
Artritis y artralgias
Hepatitis crónica e hipertransaminasemia
Osteoporosis: La dieta sin gluten mejora la densidad ósea en adultos con
EC y se normaliza a los 5 años de tratamiento.
Problemas neurológicos: El más común es la ataxia cerebelosa idiopática,
que revierte si la retirada del gluten es temprana. Se asocia con
epilepsia, calcificaciones occipitales y neuropatías.
Otras: Abortos de repetición e infertilidad. Alopecia aerata, estomatitis
aftosa, pericarditis recurrente y menopausia precoz.

CELIACA SILENTE
Ausencia de síntomas
Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, antitransglutaminasa
positivos
Atrofia intestinal subtotal, con LIE aumentados
Familiares de 1 er grado (10%-25%)
Estudios de prevalencia en población general
Enfermedades asociadas:
Diabetes Tipo 1(2%-4%)
Tiroiditis autoinmune
Síndrome de Down (14%)
Déficit Ig A
Síndrome de Sjögren

CELIACA LATENTE
Paciente asintomático (disminución de bienestar que mejora con
la retirada del gluten)
Biopsia normal
Anticuerpos (AGA, AEA, ATG) positivos o negativos
HLA de susceptibilidad
Buscar marcadores más precoces
Aumento de:
• Permeabilidad intestinal
• LIEγδ
• Anticuerpos AGA IGM en mucosa intestinal

CELIACA POTENCIAL
Anticuerpos (AGA, AEA, ATG) negativos
HLA de susceptibilidad
No atrofia vellositaria
No síntomas
Aumento LIE y TCRγδ
• Familiares de 1 er grado
• Enfermedades asociadas a enfermedad celiaca

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD CELIACA
Marcadores serológicos:
Biopsia
Anticuerpos Antigliadina
Anticuerpos Antiendomisio
Anticuerpos Antitransglutaminasa

AAG Y PATOGENIA DE LA EC
No son específicos de la EC
No existe correlación de la tasa de anticuerpos con el grado de
actividad de la EC
Los anticuerpos desaparecen en fases de inactividad de la EC
Reflejan el daño intestinal, con un aumento de permeabilidad que
facilita la absorción de macromoléculas
Esta absorción está demostrada por el tipo de inmunoglobulina que
predomina en la EC (IgA1), las proteínas absorbidas circulan y es en el
sistema inmunológico sistémico donde se realiza la respuesta

La tasa de AAG-IgA es más específica y sensible
en niños menores de 2 años. En niños mayores y
adultos disminuye su valor diagnóstico.
El 2-3 % de la población celiaca tiene déficit de
IgA y, por lo tanto, no presenta elevación de estos
anticuerpos.

VALOR DIAGNÓSTICO DE LOS AAG
Los AAG-IgA, aunque no son tan sensibles , son mucho
más específicos y tienen una tasa menor de falsos positivos,
lo que les hace más útiles en el diagnóstico de la
enfermedad celiaca.
Son también más útiles en el seguimiento de la
enfermedad, porque alcanzan los valores de normalidad muy
rápidamente en enfermos celiacos que siguen dieta exenta
de gluten.

TÉCNICA DE MEDIDA
La técnica de medida utilizada es el ELISA
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Sencillez técnica
Automatización
Lectura objetiva de los
resultados
Alta reproductibilidad
Bajo coste económico
Diversidad de preparados
antigénicos (ahora se utiliza
como estándar de referencia
un estándar universal de la
OMS)
Dificultad para comparar
resultados de distintas casas
comerciales

ANTICUERPOS ANTIENDOMISIO (AAE)
Se denomina endomisio a la fracción no colagénica de la matriz
extracelular entre las fibras de la musculatura lisa del tracto
digestivo proximal.
Son descritos en 1982 por Chorzelsky, y no reaccionan contra
tejidos de otros órganos como riñón e hígado.
Se detectan por inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre la
porción distal de esófago de mono verde (Cercopitecus Aethiops) y
son preferentemente de clase IgA, dan una imagen fluorescente
semejante a una malla fina que envuelve los haces de miofibrillas
de la musculatura del esófago.
También se utilizan otros sustratos como cordón umbilical y
esófago humano, con resultados equiparables y más económicos.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
La sensibilidad y especificidad de los AAE es superior al
90%, la especificidad es discretamente inferior en adultos
que en niños.
La sensibilidad varia según grupos de población y edad.
Son menos sensibles que los AAG-IgA en niños menores de
2 años y adolescentes, y similar o superior en otros grupos
de edad.
Se encuentran débiles positivos en niños con intolerancia a
la leche de vaca.
El déficit de IgA es la principal causa de falsos negativos.

ANTICUEROS ANTIENDOMISIO
INCONVENIENTES DEL IFI
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Los de mayor rentabilidad
diagnóstica porque sus valores
no se modifican por otras enfs.
autoinmunes y su determinación
no se altera por la presencia
de Acs. (antinucleares o
antimúsculo liso)
Se obtiene una valoración
semicuantitativa
Menor sensibilidad en niños
menores de 3 años
Interpretación subjetiva
del analista
Falsos negativos en
lesiones vellositarias levesmoderadas
Poca utilidad para la
detección de transgresiones
de gluten

TRANSGLUTAMINASA TISULAR (TTG)
La TTG es una enzima calcio dependiente que cataliza la unión de
proteínas y la deaminación de residuos de Glm y acepta la gliadina como
sustrato.
Es sintetizada en muchos tipos de células, pero generalmente en el
compartimento IC ; en determinadas situaciones es liberada por las
células y cuando se origina daño en la mucosa, ayuda a reparar los
tejidos haciendo uniones entre las proteínas extracelulares y activando el
factor de crecimiento β (TGFβ) que promueve la síntesis de colágeno e
induce la diferenciación de las células epiteliales.
Aumenta la afinidad de las moléculas DQ2 por péptidos del gluten,
catalizando el paso de Glm a ácido glutámico.

ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA
TISULAR
Los anticuerpos antitransglutaminasa (ATTG) se
correlacionan con el grado de atrofia vellositaria y con
los AAE, aunque no está demostrada una concordancia
del 100 %
Los ATTG son del tipo IgA

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE
ATTG
Sulkanen encontró una sensibilidad del 98% en niños
mayores de 3 años y 95% en niños con edad inferior. Similar
a la de de los AAG.
La especificidad es del 95%. Al ser una enzima ubicua, sus
valores pueden aumentar en otras enfs inflamatorias por lo
que se explica su menor especificidad.
Los títulos de ATTG se reducen después de introducir en
los enfermos celiacos una dieta exenta de gluten,
aproximadamente en un tiempo semejante a los AAE. Entre 6
y 9 meses alcanzan valores dentro de la normalidad.

TÉCNICAS DE MEDIDA
Los ATTG se determinan por ELISA, con todas las
ventajas descritas anteriormente frente al IFI del AAE
Los ATTG tienen la ventaja frente a los AAE de
poderse automatizar y su resultado ser objetivo, lo que
facilitaría los estudios poblacionales, pero hay que
estudiar bien cómo se comportan los ATTG en EC silente,
latente...

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD (HNJ)
AAG-IgA
AGG-IgA
AGG-IgG
AAE-IgA
< 2 años
2-18 años
6m-18 años
AAT-IgA
6m-18 años
SENSIBILIDAD
98,5%
94,2%
96,1%
99,3%
ESPECIFICIDAD
93,9%
93,9%
85,5%
98,6%

MARCADORES EN LA MONITORIZACION
DIETÉTICA TICA DE LA ENFERMEDAD CELIACA
Después de implantar la dieta exenta de
gluten, se pone en marcha un proceso
regenerativo de restauración de la
mucosa y se normaliza la respuesta
inmunológica.
Los AAG-IgA, son más específicos,
se negativizan entre los 3-6 meses. Las
trasgresiones de la dieta suponen una
nueva elevación de los AAG-IgA.

MARCADORES EN PERIODO DE
PROVOCACIÓN N DE EC
Tras introducir el gluten en la dieta
se eleva rápidamente AAG-IgA (15
días) independiente o no de que
existan manifestaciones clínicas.
Precede a la recaída histológica de las
mucosas
Es el mejor test de seguimiento.
Los AAE-IgA se positivizan más
tardíamente, en un 50-60% de los
casos, tras 3-6 meses de provocación
con gluten

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO EC
Sospecha clínica
Cuantificación IgA
DEFICIT
NORMAL
Igual protocolo de decisión,
pero marcando con IgG
ATTG-IgA3
SEGUIMIENTO
Repetir si
continua clínica
AAG-IgA
AAE-IgA
POSITIVOS
NEGATIVOS
BIOPSIA

BIOPSIA
A pesar de la elevada sensibilidad y
especificidad de los marcadores
serológicos, el único procedimiento
diagnóstico de la EC es la biopsia de
intestino delgado superior.
La lesión característica es la atrofia
de las vellosidades intestinales, la
hiperplasia de las criptas y el aumento
de los linfocitos intraepiteliales .
La secuencia según Marsh comenzaría
con un estadío precoz proliferativoinfiltrativo,
en el que se produce un
incremento de LIE, después una etapa
hiperplásica con el alargamiento de las
criptas y por último una lesión
destructiva con pérdida de la estructura
de las vellosidades que es sinónimo de
atrofia de la mucosa.

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en la retirada de los alimentos
que contienen gluten.
Los cereales que se deben evitar son trigo, cebada y
centeno.
En adultos celiacos se ha visto que toleran hasta 50 g
al día de avena porque el contenido en prolamina de ésta
es 5 veces menor que el encontrado en el trigo. El
problema es que la avena se muele en lo mismos molinos
que el trigo y se contamina por éste.

NUEVAS TERAPIAS EN ESTUDIO
TRIGO TRANSGÉNICO
VACUNA
ENDOPEPTIDASAS
BACTERIANAS
INHIBIDOR DE TTG

GRACIAS