MIO - Dirección General de Aeronáutica Civil

Manual Inspector de Operaciones (MIO)
Parte IV Procedimientos Varios
Capitulo 18 SMS
un tripulante de atravesar una cizalladura del viento conocida en la aproximación en
vez de evitarla);
error de procedimiento: desviación en la ejecución del reglamento o de los
procedimientos de la empresa aérea. La intención es correcta pero la ejecución es
defectuosa. Esta categoría incluye también los errores en que un tripulante olvidó
hacer algo; y
error de incumplimiento deliberado: desviación voluntaria del reglamento o de
los procedimientos de la empresa aérea (es decir, violaciones).
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Gestión de amenazas y errores
Puesto que las amenazas y los errores son parte integrante de las operaciones de
vuelo diarias, la comprensión sistemática de los mismos es necesaria para
superarlos en condiciones seguras.
LOSA ofrece una perspectiva con conocimiento de causa sobre amenazas y
errores desde la cual pueden elaborarse estrategias apropiadas. Específicamente,
los datos LOSA cuantificables son útiles para responder a preguntas como las que
siguen:
¿Qué tipo de amenazas enfrentan más frecuentemente las tripulaciones de
vuelo? ¿Cuándo y dónde ocurren, y de qué tipo son las más difíciles de
superar?
¿Qué errores comenten más frecuentemente las tripulaciones, y cuáles son
los más difíciles de superar?
¿Qué consecuencias están relacionadas con los errores que no se superaron
debidamente?
¿Cuántos culminan en un estado de aeronave no deseado (como rápido/lento
en la aproximación final?
¿Existen diferencias importantes entre aeródromos (aeropuertos), flotas de
aeronaves, rutas o fases de vuelo con respecto a las amenazas y los errores?
Contramedidas sistémicas
Aceptando que el error es inevitable, las contramedidas más eficaces van más allá
de tratar simplemente de evitar los errores. Las contramedidas deben destacar las
condiciones inseguras lo suficientemente pronto como para permitir a las
tripulaciones de vuelo adoptar medidas correctivas antes de que del error resulten
consecuencias perjudiciales. En otras palabras, ellas “atrapan” el error.
Las contramedidas más eficaces tratan de mejorar la situación en el trabajo
cotidiano, en que las tripulaciones de vuelo enfrentan amenazas inevitables para
una actuación segura, son medidas que dan a las tripulaciones una “segunda
oportunidad” para salvar sus errores. Esas contramedidas sistémicas incluyen
cambios en el diseño de las aeronaves, instrucción para la tripulación,
procedimientos operacionales de la empresa, decisiones administrativas, etc.
Características fundamentales de LOSA
Las características de LOSA que aseguran la integridad de la metodología y sus datos
son las siguientes:
Observaciones desde el asiento de servicio del compartimiento de la
tripulación de vuelo durante las operaciones de vuelo normales. Las
observaciones de LOSA se limitan a los vuelos ordinarios (al contrario de las
verificaciones en ruta u otros vuelos de instrucción). Observar a los pilotos eleva
un nivel de tensión que ya es alto, proporcionando una imagen poco realista de la
actuación. Los mejores observadores mantienen una presencia discreta que no
EDICIÓN 3 - 19 - 04/09/2012