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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 95
válvulas protésicas de última generación normofuncionantes
presentan un riesgo más bajo y la mortalidad
es menor del 1%. (9, 10)
RIESGO MATERNO
Existen diferentes índices para evaluar el riesgo de que
ocurran complicaciones cardiovasculares durante el embarazo
en una paciente con enfermedad cardiovascular.
Uno de los más utilizados es el CARPREG, el cual se
ha validado en diferentes estudios. (11) Este índice de
riesgo toma en cuenta la existencia de eventos cardíacos
previos al embarazo tales como la insuficiencia cardíaca,
el ataque isquémico transitorio, el accidente cerebrovascular
o una arritmia, la clase funcional según la NYHA,
la presencia de cianosis, la presencia de valvulopatías
estenóticas izquierdas y la fracción de eyección por debajo
del 40%. A cada predictor presente se le asigna un
punto y si existe enfermedad cardíaca pero el puntaje
es 0, el riesgo de complicaciones es del 5%, con 1 punto
es del 27% y con más de un punto es del 75% (Tabla 2).
Otro índice que brinda una información aproximada
del riesgo materno es el de la OMS, que lo clasifica en
cuatro grupos de riesgo creciente y de acuerdo con la
patología (Tablas 3 y 4).
RIESGO FETAL
El riesgo fetal depende de factores relacionados con la
condición materna, a saber: (9-11)
– Clase funcional.
– Cianosis.
– Tabaquismo.
– Gesta múltiple.
– Medicación materna.
– Prótesis mecánicas.
– Lesiones obstructivas del corazón izquierdo.
– Tratamiento anticoagulante durante el embarazo.
El parto pretérmino, el retardo en el crecimiento
intrauterino y el bajo peso al nacer constituyen las
complicaciones más frecuentes en las pacientes con
enfermedades valvulares.
Tabla 2. Índice CARPREG: predictor de eventos cardiovasculares
maternos
Eventos cardiovasculares previos al embarazo: IC, AIT, ACV,
arritmias.
CF NYHA > II o cianosis.
Obstrucción del corazón izquierdo: AVM < 2 cm 2 , AVA < 1,5 cm 2
o gradiente pico en el TSVI > 30 mm Hg por eco-Doppler color
cardíaco.
Deterioro de la función del VI: FEy < 40%.
Estimación del riesgo: 0 puntos 5% de riesgo, 1 punto 27% de riesgo y > 1
punto 75% de riesgo.
IC: Insuficiencia cardíaca. AIT: Ataque isquémico transitorio. ACV: Accidente
cerebrovascular. CF NYHA: Clase funcional de la New York Heart Association.
AVM: Área valvular mitral. AVA: Área valvular aórtica. TSVI: Tracto de salida
del ventrículo izquierdo. VI: Ventrículo izquierdo. FEy: Fracción de eyección.
Tabla 3. Índice de riesgo de la OMS: principios
Grupo de riesgo
I
II
III
IV
VÍA DEL PARTO
Riesgo acorde con la clínica
Sin aumento del riesgo de mortalidad materna
y sin aumento de la morbilidad o con
aumento leve
Pequeño aumento del riesgo de mortalidad
materna y con aumento moderado de la
morbilidad
Aumento significativo del riesgo de mortalidad
materna y aumento grave de la morbilidad.
Se requiere asesoramiento de expertos
y seguimiento estrecho por cardiólogo y
obstetra durante el embarazo, el parto y el
puerperio
Riesgo extremadamente alto de mortalidad
marterna y morbilidad, por lo cual el embarazo
se halla contraindicado. Si el embarazo
ya ocurrió debería discutirse su interrupción;
si se continúa, los cuidados son similares a
los del grupo III
Para la mayoría de las pacientes con enfermedades valvulares
y función ventricular preservada, lo habitual es
un inicio espontáneo del trabajo de parto. Sin embargo,
cada caso debe ser tratado en forma individual.
Pueden utilizarse la rotura artificial de membrana
y la oxitocina, pero se recomienda evitar inducciones
prolongadas cuando el cuello no está maduro. Los métodos
mecánicos como el catéter de Foley son preferibles
a la dinoprostona o al misoprostol, que pueden tener
efectos sobre la presión arterial, si bien no se hallan
contraindicados en forma absoluta. La prostaglandina
E puede utilizarse con control estricto de la tensión
arterial.
Para la mayoría de las pacientes con valvulopatías,
el parto por vía vaginal constituye la indicación apropiada,
porque implica una pérdida menor de sangre y
un riesgo menor de infección y de trombosis venosa y
tromboembolia pulmonar en comparación con la cesárea.
(12) Aun por esta vía, las pacientes de riesgo alto
deben ser tratadas en un centro de alta complejidad
con un equipo obstétrico y cardiológico entrenado en
el manejo de estas pacientes y con un equipo de cirugía
cardiovascular disponible.
La cesárea queda reservada para las necesidades
obstétricas en la mayoría de los casos. Sin embargo,
desde el punto de vista cardiológico, se halla indicada
en las pacientes que están tomando anticoagulantes
orales al momento del parto, las pacientes con síndrome
de Marfan y un diámetro aórtico > 45 mm, disección
aórtica aguda o crónica, insuficiencia cardíaca persistente
a pesar del tratamiento de cualquier causa,
estenosis aórtica grave sintomática e hipertensión
pulmonar grave.