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94 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
Además de estos cambios hemodinámicos, se
produce un estado de hipercoagulabilidad, debido al
incremento de los factores VII, VIII, IX y X, junto
con un aumento del fibrinógeno y de la adhesividad
plaquetaria. Al mismo tiempo, disminuyen la actividad
fibrinolítica y de las proteínas C y S, todo lo cual
favorece las condiciones para la ocurrencia de eventos
tromboembólicos.
Todas estas modificaciones son por lo general bien
toleradas durante la gestación normal, pero pueden
afectar en grado variable a las gestantes que padecen
una enfermedad valvular, especialmente cuando esta
es estenótica y afecta a las válvulas mitral o aórtica.
Las insuficiencias valvulares por lo general son mejor
toleradas. Una consideración especial merecen las
pacientes con síndrome de Marfan y con síndrome de
Ehler-Danlos, habida cuenta de que durante el embarazo
el riesgo de disección arterial aumenta en forma
considerable.
EVALUACIÓN DE LAS PACIENTES CON ENFERMEDADES
VALVULARES
La evaluación y, de ser necesario, el tratamiento de
estas pacientes deben planificarse antes del inicio de la
gestación. Mediante un examen cardiológico cuidadoso,
que incluya la determinación de la capacidad funcional
y con el auxilio de algunos exámenes complementarios
como la ergometría y el eco-Doppler color cardíaco,
es posible determinar la tolerancia que tendrán estas
pacientes ante el apremio que supone el embarazo, el
parto y el puerperio (Tabla 1).
El examen deberá incluir una historia clínica minuciosa,
un examen físico completo, un electrocardiograma
de 12 derivaciones, un eco-Doppler color cardíaco
y en algunos casos una prueba ergométrica graduada,
especialmente cuando existen dudas o discrepancias
acerca de la capacidad funcional. (3)
El eco-Doppler color transesofágico tiene pocas
indicaciones en el embarazo, y debe tenerse en cuenta
que puede provocar aumento de la presión intraabdominal
al provocar náuseas; si se hace bajo sedación, se
requiere monitorización fetal.
La radiografía de tórax y la tomografía computarizada
conllevan el riesgo de radiación. (4) La radiografía, si
bien implica una baja exposición del feto a la radiación,
de menos de 0,01 mGy, conviene que se utilice solo si
otros métodos diagnósticos no aportan la información
necesaria. La tomografía computarizada tampoco es de
uso habitual y se trata de evitar, ya que implica una
dosis de radiación fetal de 0,3 mGy; la única indicación
aceptable sería la definición del diagnóstico de una
embolia pulmonar que no se haya logrado mediante
otros métodos.
La resonancia magnética es útil sobre todo en la
evaluación de la patología de la aorta y si bien los datos
sobre su efecto en la organogénesis son limitados, es
un método seguro en particular cuando se utiliza en el
tercer trimestre. (5) Sin embargo, el gadolinio utilizado
Tabla 1. Recomendaciones para la evaluación de las pacientes con
enfermedades valvulares
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
Evaluación pregestacional en todas las I C
pacientes con hallazgos que sugieran la
existencia de una enfermedad cardiovascular.
Eco-Doppler color cardíaco en todas las I C
pacientes con hallazgos que sugieran la
existencia de una enfermedad valvular.
Ergometría para evaluar la capacidad I C
funcional en todas las pacientes con
enfermedad valvular y síntomas dudosos.
Seguimiento estricto, en forma mensual I C
durante el embarazo, en todas las pacientes
con enfermedad valvular, a cargo de un
equipo interdisciplinario con experiencia en
el tratamiento de estas pacientes.
como elemento de contraste atraviesa la placenta, por
lo cual debería evitarse la utilización de contraste.
El cateterismo cardíaco y la valvuloplastia conllevan
una exposición para el abdomen no protegido de
1,5 mGy, de la que solo el 20% llega al feto, por lo que,
cuando son imprescindibles, pueden llevarse a cabo
con protección abdominal con delantal plomado y en
lo posible luego de las 20 semanas. Se debe acortar
en todo lo posible el tiempo de fluoroscopia y utilizar
siempre que sea factible un abordaje radial en el caso
de la coronariografía.
Con todos estos datos estaremos en condiciones de
analizar junto con el resto del equipo médico (obstetra,
cardiólogo intervencionista, cirujano cardiovascular y
anestesiólogo), la paciente y su familia los riesgos de
un futuro embarazo y, en caso afirmativo, planificar
la conducta terapéutica y decidir el sitio indicado para
llevar a cabo el parto, que en el caso de pacientes con
riesgo aumentado debería efectuarse en centros de alta
complejidad, habituados a tratar estos embarazos, en
donde un equipo de cirugía cardiovascular esté disponible.
Asimismo, tendremos la oportunidad de adaptar
el tratamiento, evitando en lo posible todas aquellas
drogas o prácticas diagnósticas y terapéuticas que
podrían tener un efecto teratogénico.
CONSIDERACIONES GENERALES
Las pacientes con estenosis mitral moderada a grave o
complicada con fibrilación auricular, con estenosis aórtica
moderada a grave o aquellas portadoras de válvulas
protésicas mecánicas de primera generación presentan
un riesgo mayor de complicaciones y en algunas series
la mortalidad oscila entre el 2% y el 15%. (6-8)
Por lo contrario, las afecciones valvulares derechas,
la insuficiencia mitral, la insuficiencia aórtica, la estenosis
mitral leve, el prolapso de la válvula mitral y las