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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 89
Tabla 3. Recomendaciones
para el manejo de la trombosis
protésica
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
El ecocardiograma transtorácico está indicado en pacientes con sospecha de I B
trombosis valvular protésica para evaluar el comportamiento hemodinámico.
El ecocardiograma transesofágico y/o la cinefluoroscopia están indicados en I B
pacientes con sospecha de trombosis valvular protésica para evaluar el
movimiento valvar y la presencia de trombos.
Cirugía de emergencia para trombosis valvular protésica izquierda en paciente IIa C
en clase funcional III-IV de la NYHA.
Cirugía de emergencia para trombosis valvular protésica izquierda con trombo IIa C
de gran tamaño (> 0,8 cm 2 o > 10 mm).
Tratamiento fibrinolítico para la trombosis protésica en cavidades izquierdas en IIa C
pacientes en clase funcional I-II de la NYHA y con trombo de pequeño tamaño.
Tratamiento fibrinolítico para la trombosis protésica en cavidades derechas en IIa C
pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA o con trombo de gran tamaño.
Cirugía para trombosis valvular protésica izquierda con trombo de pequeño IIb C
tamaño persistente a pesar de la anticoagulación en paciente con embolia
recurrente.
Tratamiento fibrinolítico para la trombosis protésica en cavidades izquierdas IIb C
en pacientes en clase funcional III-IV de la NYHA y con trombo de pequeño
tamaño en pacientes de alto riesgo quirúrgico o ante la no disponibilidad
de cirugía.
Tratamiento fibrinolítico para la trombosis protésica obstructiva en cavidades IIb C
izquierdas en pacientes en clase funcional II-IV de la NYHA y con trombo de
gran tamaño, en pacientes de alto riesgo quirúrgico o ante la no
disponibilidad de cirugía.
La heparina no fraccionada es una alternativa al tratamiento fibrinolítico en IIb C
pacientes con trombosis protésica en clase funcional I-II de la NYHA y con
trombo de pequeño tamaño, en pacientes de alto riesgo quirúrgico o ante
la no disponibilidad de cirugía.
(ORE > 0,85 cm 2 /m 2 ). Habitualmente se observa en pacientes
con anillo reducido, añosos o con hipertrofia septal.
En cada caso, el cirujano deberá evaluar la aproximación
quirúrgica [miomectomía, ampliación del anillo, válvula sin
soporte (stentless), prótesis supravalvular, etc.] y evitar las
consecuencias de tratamiento inadecuado. (89-91)
Embolia sistémica
La embolia sistémica puede ser consecuencia de una
trombosis valvular protésica (obstructiva o no obstructiva),
de una vegetación o de un trombo auricular
(especialmente en presencia de fibrilación auricular).
(92) El método de elección para evaluar a estos pacientes
es el ecocardiograma transesofágico. (93) La
frecuencia de embolia sistémica, en su mayoría cerebrovascular,
es del 0,7-1% paciente/año en pacientes con
prótesis mecánica tratados con warfarina. El riesgo de
embolia es similar en pacientes con prótesis mecánica
anticoagulados y aquellos con bioprótesis, los cuales
habitualmente no requieren anticoagulación en forma
crónica. El riesgo es el doble en pacientes con prótesis
mitral en comparación con la posición aórtica. (94) La
prótesis Starr-Edwards y la subanticoagulación constituyen
dos situaciones de riesgo. (95)
Anemia hemolítica
La presencia de anemia hemolítica secundaria al daño
mecánico por aceleración/desaceleración del flujo o el
estrés de roce es más frecuente en pacientes con prótesis
mecánica. (87) Habitualmente es de grado leve y
subclínica, pero puede alcanzar el 15% en cierto tipo
de válvulas de caja y bola y bidisco o en aquellos con
fugas paravalvulares. (96-98) La forma de presentación
incluye anemia, ictericia, hemoglobinuria, insuficiencia
cardíaca con aumento de la LDH, bilirrubina indirecta
y disminución de la haptoglobina y eventualmente
un nuevo soplo o cambio del soplo previo. El frotis de
sangre con esquistocitos y fragmentos de glóbulos rojos
completa el diagnóstico. (99) La reposición de hierro es
efectiva en la mayoría de los casos; en algunas ocasiones
pueden ser necesarias una transfusión o la eritropoyetina
recombinante humana. (100) La refractariedad al
tratamiento es una indicación de reoperación valvular.
(101-103) En el caso de regurgitación paravalvular y