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88 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
(56, 57, 61, 80, 81) El ecocardiograma Doppler transtorácico
es fundamental para analizar la hemodinamia
valvular y en un alto porcentaje de pacientes establece
el diagnóstico de obstrucción valvular aguda. (33, 60,
73) Es de gran valor disponer de un estudio adecuado
realizado aproximadamente al mes del posoperatorio
(sin anemia ni hiperdinamia) para comparar durante
el seguimiento.
El ecocardiograma transesofágico y/o la cinefluoroscopia
son los métodos de elección para evaluar el
movimiento valvular y analizar la presencia de trombos.
(63, 64) En la cinefluoroscopia efectuada para
analizar las prótesis mecánicas con discos radioopacos,
debe alinearse adecuadamente el anillo para identificar
el movimiento del/los disco/s. Las características del
anillo, el número de discos y la mecánica de apertura
facilitan la identificación del tipo de prótesis cuando
se desconocen los antecedentes quirúrgicos.
Tratamiento de la trombosis protésica
Aunque ninguna es ideal, disponemos de dos opciones
terapéuticas para la trombosis protésica cardíaca: cirugía
o tratamiento trombolítico. La cirugía tiene una
mortalidad elevada, especialmente en pacientes en
clase funcional IV de la NYHA (17,5% en CF IV vs. 4,7%
en pacientes menos graves). (82) En pacientes críticamente
comprometidos, la mortalidad puede alcanzar el
35%. (83) El estudio más importante con tratamiento
trombolítico incluyó 127 episodios de trombosis obstructiva
(mayormente con compromiso valvular mitral)
en 110 pacientes con prótesis mecánica en quienes se
utilizó inicialmente estreptoquinasa, uroquinasa y
luego alteplase. (76) Se logró resolución hemodinámica
completa en el 71%, parcial en el 17% de los casos y sin
respuesta en el 12%. Se indicó cirugía en el 23% por
fracaso del tratamiento previo. Los resultados fueron
más favorables en prótesis mecánica aórtica versus
válvula mitral (80% vs. 65%), diferencia no observada
en otras experiencias. (84, 85) Se requirió una segunda
dosis de trombolíticos en el 30% y una tercera en el 9%.
En otra experiencia, una sola dosis de trombolíticos
fue más efectiva en la trombosis no obstructiva (75%
vs. 40%). (86) Se observaron complicaciones en el 25%
de los casos (sangrado mayor 4,7%, embolia sistémica
15% y muerte 11,8%). En un seguimiento promedio de
2,1 años, 24 pacientes (19%) desarrollaron un nuevo
episodio de trombosis valvular protésica (16 recibieron
nuevo tratamiento fibrinolítico con 75% de resolución).
En otra experiencia con 110 pacientes con trombosis
obstructiva en prótesis en cavidades izquierdas tratados
con estreptoquinasa (79) se logró una resolución
completa en el 82% (sin diferencias según tiempo quirúrgico,
síntomas, posición y tipo de prótesis), con una
tasa de embolia del 19% (mayormente en pacientes con
fibrilación auricular) y un porcentaje de recurrencia
del 23% en un seguimiento a 31 meses. En un registro
de 107 pacientes tratados con trombolíticos a los que
se les efectuó un ecocardiograma transesofágico previo
(79 prótesis mitrales, 13 aórticas, 15 tricuspídeas) se
observó embolia en el 18% (n = 19), siendo el predictor
independiente el tamaño del trombo > 0,8 cm 2 y el antecedente
de accidente cerebrovascular previo (79% con
ambos predictores vs. 8% sin ningún predictor). (81)
En virtud de no disponer de un tratamiento ideal
ni de estudios aleatorizados que comparen tratamiento
quirúrgico (mayor mortalidad operatoria) versus
trombolíticos (mayor sangrado, embolia sistémica y
trombosis recurrente), las recomendaciones de la mejor
opción dependerán de la disponibilidad de cirugía, sitio
y tamaño del trombo, contraindicaciones quirúrgicas
y para trombolíticos y la clase funcional según la
NYHA. La administración de trombolíticos se sugiere
para trombosis de prótesis en cavidades derechas. En
cuanto al régimen de administración de trombolíticos
se sugieren:
– Alteplase 100 mg (10 mg en bolo seguido por la
administración de 90 mg en infusión de 60 minutos)
o estreptoquinasa (500.000 UI en 20 minutos
seguidos por 1.500.000 en 10 días). En el caso de
inestabilidad hemodinámica se puede administrar
estreptoquinasa 1.500.000 UI en 60 minutos sin
heparina no fraccionada. (87)
– Se administra heparina luego para mantener un
KPTT 1,5-2 veces el valor control. Se continúa con
heparina hasta lograr una RIN terapéutica estable
durante 24-48 horas con antagonistas de la vitamina
K. Para prótesis mecánica en posición aórtica, el
objetivo es una RIN de 3,5 (3-4) más AAS 100 mg/
día. Para prótesis en posición mitral, el objetivo es
una RIN de 4 (3,5-4,5) más AAS 100 mg/día.
Las recomendaciones para el manejo de la trombosis
protésica se exponen en la Tabla 3.
Formación de pannus
Se denomina pannus al crecimiento de tejido fibrótico y
es una causa menos frecuente de obstrucción valvular.
Es importante la diferenciación con la trombosis en
virtud de la selección del tratamiento. (75) El pannus
es más frecuente en las válvulas en posición aórtica, en
tanto que el hallazgo de trombo es más frecuente en los
siguientes contextos: menor tiempo desde la cirugía a
la disfunción valvular (62 vs. 178 días), menor duración
de los síntomas (9 vs. 305 días), menor porcentaje de
anticoagulación adecuada (21% vs. 89%), longitud de la
masa (2,8 vs. 1,2 cm), menor densidad ultrasónica en
relación con la prótesis mecánica (92% vs. 29%). (88)
Desproporción paciente-prótesis
Se produce cuando el área del orificio efectivo (AOE) de la
prótesis valvular es pequeña en relación con la superficie
corporal del paciente, situación que puede obedecer a la
selección inadecuada de la prótesis o, en la población pediátrica,
su desarrollo con el tiempo como consecuencia del
aumento de la superficie corporal. Su repercusión clínica
dependerá del tipo de prótesis y del tamaño corporal. En
posición aórtica puede ser grave (AOE < 0,65 cm 2 /m 2 ),
moderado (ORE 0,65-0,85 cm 2 /m 2 ) o sin relevancia clínica