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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 87
las válvulas biológicas (36% en posición mitral, 15% en
posición aórtica y 0% con la válvula monodisco).
Alteración estructural
Regurgitación (leak) paravalvular: es común la
presencia de pequeñas regurgitaciones paravalvulares
posprocedimiento. Muchas se observan con el eco-
Doppler color cardíaco transesofágico en la sala quirúrgica
y desaparecen luego de la reversión del efecto
de la heparina en la salida de la bomba extracorpórea.
La prevalencia comunicada oscila entre el 18% y el
48%, la mayoría son triviales o leves y no progresan
con el tiempo. (63, 64) Las calcificaciones anulares
extensas pueden plantear una dificultad en la sutura
de la prótesis y requieren una evaluación especial de
los resultados. Las regurgitaciones que necesitan un
análisis particular del mecanismo, la localización y su
gravedad son las de aparición tardía en el contexto de
una endocarditis protésica o ante una falla estructural.
Actualmente, el ecocardiograma transesofágico
tridimensional es de gran utilidad, no solo para el
diagnóstico, sino también para guiar la terapéutica en
los casos en los que se decida un cierre mediante un
dispositivo endovascular. (65)
Deterioro estructural: la incidencia del deterioro
estructural tardío depende del tipo de prótesis
y de la posición. (10) Las prótesis mecánicas actuales
tienen una tasa muy baja de daño estructural con una
durabilidad esperada de 20-30 años, a excepción de la
prótesis Bjork-Shiley convexo-cóncava en desuso (sobre
todo con aquellas con apertura de 70°, número ≥ 29
mm y en posición mitral (17) y algunos diseños cuyos
discos radiolúcidos se componen de carbón vítreo (Tri
technologies, HP Biplus). (66-68)
En contraste con estos resultados, en un seguimiento
a 10-15 años, un 30-35% de las bioprótesis porcinas y
un 10-20% de los homoinjertos aórticos presentan falla
estructural. (50, 52, 55-61, 69) Las prótesis de pericardio
bovino podrían ser más duraderas que las válvulas
porcinas. (70, 71) En este sentido, las válvulas porcinas
en posición mitral sufren más deterioro estructural
que en posición aórtica (44% vs. 26% a los 15 años).
(64) Debido a la mejora en el proceso de fabricación
de las bioprótesis actuales, pareciera que las tasas de
alteraciones del material serían menores que con las
bioprótesis de primera generación. Los factores que
contribuyen a la disfunción de las prótesis biológicas
incluyen el estrés mecánico, la reacción inmunológica,
las infecciones, el daño valvar y la calcificación.
En una publicación de la Sociedad de Cirugía Torácica
(STS), que incluyó pacientes de entre 65 y 80 años
tratados con válvula biológica (n = 24.410) o mecánica
(n = 14.789) en posición aórtica, los que recibieron
una bioprótesis tuvieron un riesgo semejante ajustado
para mortalidad [hazard ratio (HR) 1,04; IC 95% 1,01-
1,07], mayor riesgo de reoperación (HR 2,55; IC 95%
2,14-3,03) y endocarditis (HR 1,60; IC 95% 1,31-1,94)
y menor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico
(HR 0,87; IC 95% 0,82-0,93) y sangrado (HR 0,66; IC
95% 0,62-0,70). En el grupo de pacientes de entre 65
y 69 años, la bioprótesis tuvo un riesgo muy alto de
reoperación. (72)
La reoperación para reemplazar una prótesis valvular
disfuncionante constituye un evento de alto riesgo.
A excepción de las situaciones de urgencia donde claramente
está indicada la reoperación, en el resto de los
casos deben analizarse el estado clínico, los síntomas,
el mecanismo y la gravedad de la disfunción, la función
ventricular y el conocimiento de la evolución natural de
cada diseño protésico. Su indicación puede obedecer a
la presencia de disfunción valvular moderada a grave
(estructural o no estructural), dehiscencia, endocarditis,
tromboembolia recurrente, hemólisis intravascular
grave, trombosis protésica o sangrado recurrente grave
secundario a la necesidad de anticoagulación. Ante
un anillo aórtico pequeño y sobre todo si se utilizó
una bioprótesis con stent, la presencia de mismatch
paciente-prótesis sintomático grave puede requerir
una reoperación. (73-78)
Obstrucción valvular
La elevación inexplicable de los gradientes transprotésicos
al compararlos con estudios previos o con los
valores considerados normales (para el tipo, modelo
y tamaño de prótesis), en un paciente que comienza
a tener síntomas (disnea, insuficiencia cardíaca y/o
embolia) debe llevar a la sospecha de la posibilidad de
una obstrucción valvular crítica. Las causas determinantes
de obstrucción incluyen trombosis, formación
de pannus y presencia de una vegetación. En un trabajo
que incluyó 112 pacientes con obstrucción de prótesis
mecánicas derivados a cirugía, el hallazgo intraoperatorio
demostró la presencia de trombos aislados en
el 77% de los casos, formación de pannus en el 11% y
la combinación de ambos en el 12%. (79) El análisis
ecocardiográfico de un aumento de la velocidad de una
prótesis valvular requiere la identificación de la presencia
de un mismatch paciente-prótesis o la existencia
de una regurgitación valvular oculta. Es fundamental
tener en cuenta que la ecuación de Bernoulli simplifica
el patrón de flujo protésico, que existe el fenómeno de
recuperación de presión, que el gradiente se calcula
a partir de la velocidad y que esta depende del flujo,
que existen artefactos dados por la sombra acústica
y que no toda trombosis es obstructiva. La presencia
de gradientes elevados no es sinónimo de disfunción
protésica. La causa más frecuente de aumento de los
gradientes transvalvulares es el mismatch pacienteprótesis.
Asimismo, la presencia de gradientes normales
es el equivalente a una prótesis normofuncionante.
Trombosis valvular
El tratamiento anticoagulante reduce la frecuencia
de trombosis valvular en las prótesis mecánicas. La
incidencia anual oscila entre el 0,03% y el 5,7%, y es
mayor en implantes en posición mitral y/o con nivel
de anticoagulación subterapéutico (70% de los casos
subanticoagulados en el momento de la trombosis).