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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 85
las mecánicas, en respuesta a la mayor durabilidad
demostrada en las generaciones actuales de prótesis
biológicas, gracias a técnicas depuradas de fijación y
de tratamiento anticalcificante. (54, 55)
CIRUGÍA DE LA VÁLVULA TRICÚSPIDE
La estenosis tricuspídea (ET) tiene como principal etiología
a la fiebre reumática; con menor frecuencia puede
ser provocada por la endocarditis infecciosa, anomalías
congénitas, síndrome carcinoide o el tratamiento previo
con fenfluramina o metisergida.
La insuficiencia valvular tricuspídea (IT), de manera
similar a la mitral, puede ser secundaria a afección
primaria de la válvula, o reconocer un mecanismo
funcional con indemnidad valvar. Su causa más frecuente
es la dilatación ventricular derecha y del anillo
tricuspídeo, por hipertensión pulmonar, cualquiera que
sea su causa. Causas orgánicas de IT son la valvulitis
reumática, la endocarditis infecciosa, el síndrome carcinoide,
el trauma torácico o las biopsias endomiocárdicas
repetidas en los pacientes trasplantados, la radioterapia,
el síndrome de Marfan, el prolapso tricuspídeo, la
anomalía de Ebstein u otra afección congénita.
La ET generalmente requiere el reemplazo valvular
para su corrección. En la IT se deben hacer esfuerzos
por identificar su mecanismo íntimo, ya sea funcional u
orgánico, y así definir la estrategia quirúrgica. Cuando
existe compromiso orgánico de la válvula, generalmente
esta debe ser reemplazada; las excepciones pueden ser
la endocarditis o el prolapso tricuspídeo. Cuando la IT
es esencialmente funcional, la estrategia más utilizada
es la anuloplastia de De Vega.
Respecto de la elección del tipo de prótesis a implantar,
biológica o mecánica, no existen comunicaciones
que demuestren claros beneficios de una sobre la otra,
(56) aun cuando en la práctica la mayoría de las veces se
utiliza prótesis biológica. Como se ha dicho, las decisiones
deben contemplar las características individuales
de los pacientes, las comorbilidades asociadas, el riesgo
asociado con el tratamiento anticoagulante y el estilo
y expectativa de vida.
MANEJO POSTERIOR AL REEMPLAZO VALVULAR
Las principales complicaciones de los pacientes
portadores de una prótesis valvular son los eventos
tromboembólicos y el sangrado asociado con el tratamiento
anticoagulante. La profilaxis de la endocarditis
protésica se trata en otro apartado.
El paciente sometido a cirugía valvular debe, idealmente,
ser evaluado en forma exhaustiva entre las 6 y
las 12 semanas posoperatorias. Esta evaluación debe
incluir examen clínico, radiografía de tórax, ECG, análisis
de laboratorio y eco-Doppler color cardíaco transtorácico.
Este último debe interrogar con precisión
parámetros de función ventricular, presión pulmonar,
gradientes transprotésicos (fundamentalmente el gradiente
medio), determinación del área valvular efectiva
y la existencia de regurgitaciones perivalvulares. Todos
estos parámetros servirán de guía y comparación para
futuras evaluaciones. Se debe hacer hincapié en la
importancia de la profilaxis de endocarditis bacteriana
y del cumplimiento del tratamiento anticoagulante.
Luego de la primera visita, el seguimiento posterior
con un cardiólogo debe ser anual, o a intervalos menores
si la condición clínica del paciente así lo requiriese.
Deberá ser inmediato si se observa deterioro clínico
del enfermo. Ante la aparición de síntomas nuevos o
la sospecha de alguna complicación, deberá llevarse a
cabo de inmediato un nuevo eco-Doppler color cardíaco
transtorácico. De no ser así, y en el paciente estable,
la frecuencia con que debe repetirse la evaluación
ecocardiográfica no se ha establecido. Se recomienda
la realización de un ecocardiograma anual luego del
quinto año posoperatorio en pacientes portadores de
prótesis biológicas, pudiéndose adelantar en pacientes
jóvenes. No está clara la recomendación de seguimiento
ecocardiográfico de rutina para las prótesis
mecánicas, identificadas como normofuncionantes en
la primera evaluación, y en ausencia de sospecha de
complicaciones. Se debe realizar un ecocardiograma
transesofágico si la calidad del ecocardiograma transtorácico
es subóptima, o si existe sospecha de disfunción
protésica o de endocarditis. En caso de sospecha de
pannus o trombosis protésica, la cinefluoroscopia y/o
la tomografía computarizada multicorte pueden ser de
utilidad (Tabla 2).
En los pacientes sometidos a algún procedimiento
sobre la raíz aórtica o la aorta ascendente (técnicas de
preservación de la válvula aórtica o implante de un
tubo valvulado), al tercer mes posoperatorio se debe
realizar una resonancia magnética nuclear o una angiotomografía
computarizada para examinar las líneas
de sutura, los sitios de reimplante coronario y aorta
remanente. El estrecho seguimiento de este último
punto es particularmente importante en poblaciones
con aortopatías de base, como los portadores de una
válvula aórtica bicúspide o síndrome de Marfan.
COMPLICACIONES DE LAS PRÓTESIS VALVULARES
CARDÍACAS
El reemplazo protésico en la patología valvular no es
una solución libre de complicaciones, sino el cambio
de una enfermedad de mayor riesgo por otra entidad
dependiente de la nueva válvula. No se abordarán
las complicaciones relacionadas con el procedimiento
quirúrgico en general, sino aquellas vinculadas específicamente
con la válvula implantada. Las complicaciones
posreemplazo son variadas e incluyen:
– Deterioro estructural, especialmente en las prótesis
biológicas (incluye diseño inadecuado, fatiga de
materiales).
– Obstrucción valvular secundaria a trombosis o a la
formación de pannus.
– Trombosis no obstructiva.
– Regurgitación paravalvular.