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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 83
realizados. (41) Se observaron beneficios, en términos
de sobrevida alejada a favor del autoinjerto, cuando se
comparó con el homoinjerto, en un estudio aleatorizado
y controlado. La sobrevida actuarial a los 10 años fue
del 97% versus el 83% a favor del grupo autoinjerto. (45)
En cuanto a la durabilidad del procedimiento,
debemos referirnos a la posibilidad del desarrollo de
disfunción del autoinjerto y del homoinjerto. La incidencia
de disfunción del autoinjerto varía según las
series. Se caracteriza por el desarrollo de insuficiencia
aórtica por dilatación progresiva de la neorraíz aórtica,
y su mecanismo aún no se encuentra dilucidado. Una
de las variables más relevantes en este sentido es la
consistencia de la técnica quirúrgica de explante y
reimplante posterior del autoinjerto, y el acople adecuado
entre el anillo del autoinjerto y el anillo aórtico.
Esto resalta aún más la importancia de la curva de
aprendizaje. De esta manera vemos cómo la incidencia
de esta complicación es diferente en centros donde
todas las cirugías de Ross son llevadas a cabo por el
mismo cirujano, en comparación con otros donde diferentes
equipos quirúrgicos llevan a cabo la cirugía. La
disfunción del homoinjerto generalmente consiste en
una estenosis a nivel de la porción tubular, y no está
vinculada tan estrechamente, como la del autoinjerto,
a factores técnico-quirúrgicos. Quizás las únicas variables
para considerar en este sentido sean intentar
implantar el homoinjerto de mayor tamaño posible y
utilizar homoinjertos pulmonares y no aórticos para ser
implantados en posición pulmonar. La principal causa
de esta complicación probablemente esté relacionada
con un fenómeno de rechazo mediado inmunológicamente.
Esta complicación habitualmente se presenta
en los dos primeros años del posoperatorio. La ausencia
de reoperación por esta causa es del 95% a los 10 años.
(37) En algunos casos, la estenosis puede abordarse y
resolverse por vía percutánea.
Por lo expuesto, el procedimiento de Ross tiene su
principal aplicación en niños; también puede considerarse
en poblaciones especiales de adultos jóvenes
(atletas profesionales, mujeres que contemplan un
embarazo) y, fundamentalmente, debe reservarse
para equipos quirúrgicos con experiencia. Requiere
un seguimiento estrecho, particularmente luego de la
primera década, ante la eventualidad de disfunción del
autoinjerto y necesidad de reoperación. (46-48)
CONSIDERACIONES RESPECTO DE LA CIRUGÍA DE
REEMPLAZO DE LA VÁLVULA AÓRTICA
No existen dudas respecto de los claros beneficios que
tiene la cirugía en lo referente al curso evolutivo y
pronóstico vital de los pacientes afectados de formas
graves de enfermedad valvular aórtica. A pesar de
esto, el patrón de sobrevida alejada, sobre todo de los
pacientes jóvenes sometidos a cirugía de reemplazo
valvular aórtico, es inferior al de la población general.
(49) Si bien esto puede responder, en parte, al tipo de
prótesis valvular elegida, está fundamentalmente ligado
a las características particulares de los pacientes.
(27, 37, 50, 51)
La mortalidad hospitalaria del procedimiento
está relacionada con las características basales de la
población y con la necesidad o no de realizar algún
procedimiento asociado con el reemplazo valvular. Los
que requieren reemplazo de la raíz aórtica son los que
presentan mayor morbimortalidad al tener que reinsertar
las coronarias y por tratarse de una técnica más
compleja que el simple reemplazo valvular.
La sobrevida y la evolución alejada se encuentran
determinadas por la valvulopatía de base, la edad, la
función ventricular previa y la existencia o no de otras
comorbilidades. A esto hay que agregarle el tipo de
procedimiento al que el paciente es sometido y, en el
caso de requerir reemplazo valvular, el tipo de sustituto
valvular también tendrá influencia en términos de
sobrevida, clase funcional y calidad de vida.
CONSIDERACIONES RESPECTO DE LA CIRUGÍA DE
REEMPLAZO DE LA VÁLVULA MITRAL
Las características anatómicas y funcionales de la
válvula mitral permiten disponer de una mayor cantidad
de técnicas de reparación valvular que para la
válvula aórtica, lo cual será desarrollado en cada caso
en particular.
Teniendo en cuenta lo complejo del aparato valvular
mitral y el papel preponderante del aparato subvalvular
en la geometría y función ventricular, al momento del
reemplazo valvular mitral, independientemente del
tipo de prótesis utilizada, se debe realizar el intento de
preservar el aparato subvalvular, ya que esto redunda
en una mejor función ventricular posoperatoria, (52,
53) principal determinante de sobrevida alejada.
Las prótesis mecánicas y biológicas reúnen los
mismos atributos y desventajas antes mencionados,
en términos de durabilidad y posibilidad de eventos
tromboembólicos y/o de sangrado. La incidencia de endocarditis
sería menor que para las prótesis en posición
aórtica cuando consideramos las prótesis mecánicas, y
similar cuando contemplamos las prótesis biológicas.
Existe escasa experiencia con la utilización de prótesis
biológicas sin stent y de homoinjertos criopreservados
en posición mitral.
SELECCIÓN DE LA VÁLVULA
Los pacientes sometidos a cirugía valvular presentan
una evolución, en términos de sobrevida, clase funcional
y calidad de vida, que depende de variables vinculadas
al paciente (edad, función ventricular, comorbilidades,
parámetros clínicos, sociales y económicos) y también
de otras, vinculadas al procedimiento quirúrgico en
sí mismo, como, por ejemplo, la factibilidad o no de
llevar a cabo procedimientos de reparación valvular.
De no ser este último el caso, la decisión pasará esencialmente
por la elección del tipo de prótesis valvular.
En este sentido, y como ya fue enunciado, la prótesis