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82 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
Si bien resulta razonable pensar que este tipo de
prótesis debería ofrecer beneficios en los pacientes con
anillos pequeños y/o con disfunción ventricular izquierda,
aún faltan estudios que confirmen esta suposición.
Las válvulas stentless han demostrado una durabilidad
a los 10 años similar a la comunicada para aquellas
con stent. El deterioro estructural comienza en general
luego de 8 años y es más frecuente en pacientes jóvenes
(menores de 65 años), como para cualquier prótesis
biológica. Los principales mecanismos de disfunción
comunicados son el desgarro valvar, seguido de la calcificación
y fibrosis y la dilatación progresiva de la raíz
aórtica. Se requiere un tiempo mayor de seguimiento
para sacar conclusiones respecto de la durabilidad a
largo plazo de estas válvulas. (26, 30)
En el mismo sentido que para la durabilidad, no
hay datos que permitan asegurar con certeza que este
tipo de prótesis confiera beneficios en términos de
sobrevida alejada. (26)
Homoinjertos aórticos criopreservados
Los homoinjertos valvulares aórticos se obtienen de
cadáveres humanos, dentro de las 24 horas del fallecimiento,
como un bloque de tejido que comprende la
aorta ascendente, la válvula aórtica, una porción del
septum interventricular y la valva anterior mitral. Es
tratado con antibióticos y criopreservado a -196 °C.
El reemplazo valvular aórtico con homoinjertos fue
introducido por Ross y Barrat-Boyes a principios de la
década de los sesenta. En la actualidad existen protocolos
estrictos de descontaminación, procesamiento y
criopreservación.
Las grandes virtudes de esta prótesis radican en
su excelente perfil hemodinámico, su muy baja trombogenicidad,
su resistencia a la infección y la falta de
necesidad de anticoagulación. Los gradientes transvalvulares
aórticos son similares a los de una válvula
aórtica nativa. Es reconocida la resistencia intrínseca
del homoinjerto a la infección, con una ausencia de
endocarditis del 92-98% a los 10 años y del 83-95% a
los 20 años y de eventos tromboembólicos del 89-100%
a los 10 años y del 80-99% a los 20 años. (31)
El principal motivo de preocupación es su durabilidad
a largo plazo. En este sentido, se han identificado
factores asociados con el desarrollo de disfunción del
homoinjerto y con la necesidad de reoperación. La edad
del receptor es aceptada como un factor para tener
en cuenta. O’Brien y colaboradores comunicaron una
libertad de reoperación global a los 20 años del 50%. El
impacto de la edad del receptor es evidente; la libertad
de reoperación a los 15 años, por daño estructural, fue
del 47% en pacientes menores de 20 años, mientras
que para los mayores de 60 años fue del 94%. (32) En
la misma línea, El-Hamamsy y colaboradores hallaron
que el tiempo medio a la necesidad de reoperación fue de
11 años para pacientes de 20 años de edad, mientras que
para aquellos de 65 años de edad fue de 25 años. (33, 34)
La edad del donante también ha sido motivo de
interés, con un incremento observado en la tasa de
disfunción del homoinjerto cuanto mayor es la edad del
donante. La mayor parte de los autores aceptan como
ideal una edad del donante menor de 50 a 55 años. (28)
Takkenberg y colaboradores no encontraron diferencias,
en términos de falla estructural del homoinjerto,
cuando fue comparado con otras prótesis biológicas con
stent en el seguimiento alejado con un promedio de 7,5
años y máximo de 18 años. (35)
Además de la durabilidad, su escasa disponibilidad
debido a la baja cantidad de donantes, la dificultad
técnica de su implante y la complejidad que implica
su reoperación han limitado su uso masivo. La gran
ventaja del homoinjerto ha sido su utilización en la fase
aguda de la endocarditis infecciosa, cuando existe compromiso
valvular y perivalvular aórtico. Esto se debe
esencialmente a dos factores: primero, la resistencia
intrínseca a la infección del homoinjerto lleva a una
disminución en la incidencia de endocarditis recurrente;
segundo, desde el punto de vista anatómico, permite
reparar la raíz aórtica cuando se encuentra estructuralmente
comprometida por el proceso infeccioso, con
posibilidad incluso de utilizar la valva anterior de la
mitral para reparar estructuras. (36-38)
Autoinjertos pulmonares
El reemplazo de la válvula aórtica enferma por la válvula
pulmonar del paciente (autoinjerto pulmonar),
acompañado por el implante de un homoinjerto criopreservado
en posición pulmonar para restablecer el
tracto de salida del ventrículo derecho fue introducido
como alternativa quirúrgica por Donald Ross en 1967;
desde entonces se identifica con su nombre. (39) Esta
opción quirúrgica nos remite al único sustituto valvular
vivo y reconoce varias ventajas. Presenta un excelente
perfil hemodinámico, puede cambiar de forma y tamaño,
tiene riesgo bajo de endocarditis por la reconocida
resistencia del autoinjerto a la infección, presenta baja
trombogenicidad y permite evitar el tratamiento anticoagulante.
Su reconocida capacidad de crecimiento ha
hecho de la cirugía de Ross una alternativa quirúrgica
difundida y aceptada en la comunidad pediátrica. A
pesar de lo referido, no es una técnica ampliamente
utilizada por todos los grupos quirúrgicos.
Los principales motivos de preocupación están vinculados
fundamentalmente a dos factores. Primero, es
técnicamente laboriosa, con un tiempo de circulación
extracorpórea y de clampeo aórtico prolongados, y
requiere una curva de aprendizaje y entrenamiento
prolongada por parte del equipo quirúrgico. Segundo,
su durabilidad a largo plazo debe ser considerada y es
motivo de debate.
La mortalidad hospitalaria referida por el Registro
Internacional de Cirugía de Ross es del 2,5%, en tanto
que en series locales es del 2,5% al 3,7%. (40, 41) La
sobrevida alejada a los 10 años resulta del 95% en series
internacionales y es similar a la experiencia de centros
seleccionados del ámbito local. (41-44) En nuestro país
se comunicó una mortalidad del 2,4% y una sobrevida
a los 10 años del 94,8% sobre 165 procedimientos