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78 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
28. Van der Hulst AE, Hylkema MG, Vliegen HW, Delgado V, Hazekamp
MG, Rijlaarsdam ME, et al. Mild residual pulmonary stenosis
in tetralogy of Fallot reduces risk of pulmonary valve replacement.
Ann Thorac Surg 2012;94:2077-82.
29. Yoo BW, Kim JO, Kim YJ, Choi JY, Park HK, Park YH, et al. Impact
of pressure load caused by right ventricular outflow tract obstruction
on right ventricular volume overload in patients with repaired tetralogy
of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143:1305-6.
30. Kenny D, Hijazi ZM, Kar S, Rhodes J, Mullen M, Makkar R,
et al. Percutaneous implantation of the Edwards SAPIEN transcatheter
heart valve for conduit clinical trial. J Am Coll Cardiol
2011;58:2248-56.
31. Butera G, Milanesi O, Spadoni I, Piazza L, Donti A, Ricci C, et al.
Melody transcatheter pulmonary valve implantation. Results from
the registry of the Italian Society of Pediatric Cardiology. Catheter
Cardiovasc Interv 2013;81:310-6.
32. Zahn EM, Hellenbrand WE, Lock JE, Mc Elhinney DB. Implantation
of the melody transcatheter pulmonary valve in patients with
a dysfunctional right ventricular outflow tract conduit early results
from the U.S. Clinical trial. J Am Coll Cardiol 2009;54:1722-9.
PRÓTESIS VALVULARES
La cirugía cardíaca destinada al tratamiento de las enfermedades
valvulares reconoce sus inicios hacia fines
de la década de los cuarenta, con la realización de la
comisurotomía cerrada sin circulación extracorpórea,
para el tratamiento de la estenosis mitral reumática.
A principios de la década de los sesenta se incorpora
el reemplazo valvular como estrategia quirúrgica,
con la aparición de las válvulas mecánicas con bola,
desarrolladas por Harken y Starr. Desde entonces se
ha observado un sostenido y extraordinario avance en
el pronóstico de los pacientes luego de ser sometidos
a cirugía de reemplazo valvular, tanto en términos de
sobrevida, como de clase funcional. Esto se debe a una
serie de factores: el desarrollo de la circulación extracorpórea,
el perfeccionamiento de técnicas de protección
miocárdica y cerebral, la introducción de nuevos
fármacos, el perfeccionamiento del manejo anestésico
y la monitorización intraoperatoria. A estos logros se
suman la creciente experiencia quirúrgica, el desarrollo
de nuevas técnicas quirúrgicas de reparación valvular
y el desarrollo de mejores sustitutos valvulares.
En relación con este último concepto es importante
tener en cuenta que, a pesar de los enormes progresos
realizados, la cirugía de reemplazo valvular no le confiere
al paciente una cura definitiva, sino que de alguna
manera sustituye “enfermedad valvular nativa” por
“enfermedad protésica valvular”. Esto se debe a que
la prótesis valvular ideal no existe, hecho que nunca
debería olvidarse. La “válvula ideal” debería reunir las
siguientes condiciones:
– Material que garantice durabilidad o posea capacidad
de reparación o remodelación.
– Hemodinamia similar a la de una válvula nativa.
– Ausencia de trombogenicidad.
– Riesgo bajo de infección o defensa ante esta.
– Facilidad en la inserción.
– Sonoridad mínima.
Frente a la situación de indicar un reemplazo valvular,
es de vital importancia estar familiarizado con los
atributos y limitaciones de los diferentes tipos de prótesis
valvulares disponibles, como también con las potenciales
complicaciones a largo plazo a las que se encontrará expuesto
el paciente. En términos generales, las prótesis
mecánicas presentan la ventaja de su durabilidad, con la
contrapartida del riesgo tromboembólico y la necesidad
de tratamiento anticoagulante crónico, mientras que las
prótesis biológicas no requieren anticoagulación crónica,
pero llevan implícito un riesgo predecible de deterioro
estructural y eventual necesidad de reoperación.
En 1988 se desarrollaron y propusieron por primera
vez una serie de definiciones estandarizadas para evaluar
el comportamiento de las diferentes prótesis valvulares
y técnicas de reparación valvular, como también
definiciones para informar complicaciones vinculadas a
ellas. Esto ha permitido comparar con similares criterios,
y en diferentes centros, los resultados de cada procedimiento.
(1) Estas recomendaciones fueron actualizadas
por última vez en 1996. (2) Los eventos con los que se
evalúa el comportamiento de una válvula son:
Daño estructural: es toda alteración intrínseca
de la estructura valvular, como calcificación, rotura,
desgarro, disrupción, fractura del soporte, escape de
la bola y fractura del punto de pivote del disco. Esta
puede causar estenosis o regurgitación.
Disfunción no estructural: definida como mal
funcionamiento protésico, no relacionado con daño en la
estructura de la prótesis. Excluye la causada por trombosis
o infección, e incluye crecimiento tisular (pannus),
la pérdida perivalvular, el gradiente residual inapropiado
(mismatch prótesis-paciente) o la hemólisis.
Trombosis valvular: cualquier trombo, en ausencia
de infección, adherido o cercano a la prótesis, y que
interfiere en su normal funcionamiento.
Embolia: cualquier evento embólico, en ausencia
de infección, luego del período posoperatorio inmediato
(una vez que se revirtió el efecto anestésico). Incluye
cualquier nuevo evento neurológico deficitario, focal
o global, permanente o transitorio, o evento embólico
periférico. Se excluye cualquier embolia de probada
naturaleza no trombótica.
Hemorragia: cualquier sangrado mayor, interno
o externo, que cause la muerte o que derive en daño
permanente, o que requiera hospitalización o transfusión.
Esta categoría aplica para todos los pacientes,
se encuentren o no bajo tratamiento anticoagulante o
antiagregante plaquetario.
Endocarditis protésica: se refiere a cualquier
infección que comprometa una válvula operada. La
morbilidad asociada con la infección activa, trombosis,
embolia, sangrado, o leak paravalvular, se incluye
dentro de esta categoría.
PRÓTESIS MECÁNICAS
Existen tres tipos básicos de prótesis mecánicas: válvulas
jaula-bola, monodisco y bidisco.