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76 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
la clase funcional y de la capacidad para el ejercicio. La
insuficiencia tricuspídea mejora en la mayoría pero no
en todos los pacientes.
Durante varios años los pacientes eran derivados
con síntomas, insuficiencia cardíaca, síncope, taquicardia
ventricular, agrandamiento grave del VD, insuficiencia
tricuspídea y disfunción del VD. Al igual que
en el tratamiento de otras valvulopatías e intentando
preservar la función miocárdica de ambos ventrículos,
pero sobre todo del VD que es el más afectado, se han
planteado valores de corte diastólicos y sistólicos del VD
por debajo de los cuales el tamaño del VD se normaliza
luego del reemplazo de la VP. Según los diferentes
autores y grupos de trabajo: para Therrien VFD > 170
ml/m 2 y VFS > 80 ml/m 2 ; para Oosterhof > 160 ml/m 2
y > 82 ml/m 2 . (23) Buechel (24) plantea > 150 ml/m 2 ,
mientras que para Frigiola es > 150 ml/m 2 con una FEy
del VD no menor del 47%. Observaciones recientes efectuadas
en la edad pediátrica establecen valores de corte
en relación con la pérdida del gasto cardíaco y función
del VD en 139 ml/m 2 de volumen diastólico y de 75 ml/
m 2 de volumen sistólico. (25) Para el grupo de Tal Geva,
(26) los predictores independientes de normalización
de tamaño y función del VD son VFS inferior a 90 ml/
m 2 y QRS en el ECG menor de 140 mseg.
En algunas situaciones en que los pacientes se
hallan asintomáticos puede indicarse el reemplazo de
la VP si la reparación quirúrgica fue efectuada tardíamente
(edad > 3 años) o bien en mujeres en edad fértil
con IP grave y disfunción del VD. (27)
Se recomienda realizar la intervención en centros
de alta complejidad y con cirujanos con experiencia
(Clase I, Nivel de evidencia C).
En la Tabla 1 se detallan las recomendaciones de
reemplazo de la VP en pacientes con IP grave operados
de tetralogía de Fallot o con IP grave o fisiología similar.
Existe un grupo de pacientes operados por tetralogía
de Fallot con sustrato y foco de arritmia ventricular
que no presentan mejoría de la arritmia posterior al
reemplazo de la VP. El tratamiento sugerido es realizar
el reemplazo valvular tratando el sustrato con el “defecto
hemodinámico” (Clase I, Nivel de evidencia B), pero
posteriormente a él, en el seguimiento, se debe evaluar
y controlar el riesgo potencial arrítmico en cada caso.
Previo al reemplazo de la VP, se evaluará la necesidad
de estudiar y efectuar la ablación de la arritmia antes
del acto quirúrgico, durante este o definir la necesidad
de implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Se recomienda
realizar ablación de la arritmia e implante de
CDI en este grupo de pacientes en centros de alta complejidad
y experiencia (Clase I, Nivel de evidencia B).
Los pacientes con síncope arrítmico o documentación
de taquicardia ventricular sintomática y con supuesto
evento fatal de muerte súbita cardíaca tendrán indicación
de CDI (Clase I, Nivel de evidencia C).
Como ya se hiciera referencia, la IP resulta prevalente
en el seguimiento de pacientes operados de tetralogía
de Fallot, sobre todo los operados a mayor edad, con
técnica de parche transanular o durante las décadas de
los setenta y ochenta. Para otros grupos, la necesidad de
Indicaciones Clase Nivel de
evidencia
Cirugía de la válvula pulmonar en la IP grave asintomática con dos o más de
los siguientes criterios:
• VFDVD > 150 ml/m 2 * (valor de corte aceptado como patológico para la
indicación de intervención, en relación con los valores normales).
• VFSVD > 80 ml/m 2 . *
• FEy VD < 47%. *
• FEy VI < 55%. *
• Aneurisma importante del TSVD. **
• QRS > 140 mseg. **
• Taquiarritmia sostenida por sobrecarga derecha. **
• Otra anomalía asociada, como obstrucción TSVD ≥ 2/3 presión sistólica del
VD en relación con la sistémica; estenosis grave de rama pulmonar;
insuficiencia tricuspídea moderada a grave; insuficiencia aórtica grave,
dilatación de la aorta ascendente > 50 mm, cortocircuito residual con
Qp/Qs > 1,5:1. **
Cirugía de la válvula pulmonar en la insuficiencia pulmonar grave
asintomática con uno solo de los siguientes criterios:
• Reparación quirúrgica tardía (edad > 3 años). I C
• Mujeres en edad fértil con IP grave y disfunción del VD.
I
* B
** C
Tabla 1. Recomendaciones de
reemplazo de la válvula pulmonar
en pacientes con insuficiencia
pulmonar grave operados
de tetralogía de Fallot o con
insuficiencia pulmonar grave y
fisiología similar
IP: Insuficiencia pulmonar. VFDVD: Volumen de fin de diástole del ventrículo derecho. VFSVD: Volumen de fin de
sístole del ventrículo derecho. FEy: Fracción de eyección. VD: Ventrículo derecho. VI: Ventrículo izquierdo. TSVD:
Tracto de salida del ventrículo derecho.