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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 75
3D) pueden aportar información de la anatomía si es
bicúspide, de la movilidad (restricción/prolapso) y del
tamaño y estructura (hipoplasia, displasia, ausencia o
agenesia de la VP). El Doppler color permite estimar
el grado de gravedad de la IP. Cuando la IP es más que
leve, suele presentar un jet ancho y de mayor profundidad
en el TSVD. La IP grave o libre con igualación
de presiones, habitualmente bajas, provoca un flujo
laminar que es característico en azul y rojo que puede
confundir y entonces subestimarse el grado de IP. La
presencia de flujo turbulento permite medir el origen
del reflujo entre la VP y el TSVD. Otra medición que
puede realizarse es el ancho del jet de la IP en relación
con el ancho del TSVD y una relación mayor del 65%
suele asociarse con una IP grave. La medición del ancho
de la vena contracta tiene limitaciones técnicas, pero
se acepta que es grave si es > 7 mm. Probablemente
su medición con los métodos modernos como el eco
3D sea más específica, pero todavía no hay estudios
suficientes que la validen. Se han propuesto valores
de ORE para clasificar la IP considerando que es leve
cuando es < 20 mm 2 , moderada cuando es de entre 21
y 115 mm 2 y grave cuando es > 115 mm 2 . Otro signo
indirecto de IP grave es la presencia de flujo inverso
diastólico en las ramas pulmonares. También es posible
evaluar la repercusión de la IP sobre el tamaño de las
cavidades derechas y la función del VD cuando la IP es
de grado moderado a grave. Otro hallazgo para tener en
cuenta es la presencia de obstrucción significativa en el
origen de las ramas pulmonares o en alguna de ellas,
ya que esta situación puede agravar el grado de IP. Se
ha observado que la resolución de estas obstrucciones
distales por tratamiento endoluminal en la mayoría
mejora el grado de la IP.
Resonancia magnética
Es el método de elección para la cuantificación del
grado de la IP y la repercusión en la sobrecarga volumétrica
del VD. Con este método se ha estudiado la
correlación entre el grado de IP, los volúmenes diastólicos
y sistólicos del VD (15) y la fracción regurgitante
de la IP. Permite en pacientes operados de tetralogía
de Fallot medir el TSVD y la presencia de aneurisma
del TSVD. Mide el tamaño de las ramas pulmonares y
de la aorta ascendente que en este grupo de pacientes
puede estar dilatada. La evaluación del VI (medición
de volúmenes y cuantificación de la FEy) aporta un
dato de relevancia y pronóstico.
Estudio electrofisiológico
Se indica en pacientes con arritmias o síncope de origen
arrítmico, que generalmente corresponden al grupo de
pacientes operados de tetralogía de Fallot, que presentan
mayor riesgo de muerte súbita en comparación con
otras etiologías de IP.
Cateterismo cardíaco
Debe indicarse en pacientes mayores de 40 años y con
factores de riesgo cardiovascular previo a la intervención
quirúrgica del reemplazo de la VP. Cuando los
métodos complementarios descriptos previamente no
lo aportan, puede agregar información anatómica sobre
las ramas pulmonares, permite medir los gradientes
de obstrucción a nivel de estas y realizar tratamiento
por este método mediante la dilatación con balón y
colocación de stents en ramas estenosadas.
Tomografía cardíaca multicorte con contraste
Puede ser útil en pacientes con contraindicación para
realizar la resonancia magnética, para evaluar los
volúmenes ventriculares y la FEy del VD. Además,
permite ver la anatomía coronaria, dato de utilidad en
pacientes con tetralogía de Fallot.
TRATAMIENTO
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico continúan
siendo un tema de controversia. (16-18) No existe información
suficiente sobre la evolución natural de la
IP grave y sus indicaciones de tratamiento, ni sobre el
seguimiento a largo plazo posterior a su realización.
La mayoría de los resultados que existen de la IP y
sus complicaciones se han extrapolado de resultados
en pacientes operados de tetralogía de Fallot. Se debe
alcanzar un delicado equilibrio entre posponer el
reemplazo de la VP, ya que no existe la válvula ideal, y
evitar el daño miocárdico irreversible si la indicación
quirúrgica se realiza en forma tardía. El método complementario
de elección en pacientes aun asintomáticos
para detectar en forma precoz la disfunción ventricular
es la resonancia magnética. Existen publicaciones que
en forma retrospectiva permiten evaluar los volúmenes
de corte diastólicos y sistólicos y la FEy del VD a partir
de los cuales el daño a pesar del reemplazo se torna
irreversible. El tipo de válvula seleccionada para el
reemplazo dependerá de su disponibilidad y de la experiencia
del grupo tratante. Los tipos de prótesis pueden
ser el homoinjerto (pulmonar más frecuente que
aórtico), las prótesis biológicas, la válvula de pericardio
o mecánica. Las primeras presentan disfunción por
calcificación (19) y estenosis o proliferación de tejido en
la pared (peeling del homoinjerto). El grupo de Toronto
ha comunicado en el seguimiento posreemplazo de la
válvula pulmonar un porcentaje libre de reoperación
del 81% a los 5 años, del 58% a los 10 años y del 41% a
los 15 años. (20) Algunos grupos no encuentran diferencia
al comparar la necesidad de reintervención entre
homoinjertos y heteroinjertos. (21) El uso de pericardio
presenta nuevamente insuficiencia en la evolución a
pocos años del tratamiento. No existe aún demasiada
información relacionada con el reemplazo con prótesis
mecánica en posición pulmonar. Luego del reemplazo de
la VP se evidencia una reducción en los volúmenes del
VD del 30% al 40%, y los volúmenes de fin de diástole
del VI aumentan ligeramente manteniendo en general
la misma FEy o con un ligero incremento. (22) En pacientes
sintomáticos y con clase funcional avanzada,
con el reemplazo de la VP se observa una mejoría en