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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 71
este es un factor que determina mayor probabilidad
de insuficiencia pulmonar (IP) en la evolución. (8) En
la actualidad, el motivo más frecuente para realizar
un cateterismo es el tratamiento mediante la valvuloplastia
pulmonar (Clase I, Nivel de evidencia C) y
prácticamente no se utiliza como método diagnóstico
(Clase III, Nivel de evidencia C).
TRATAMIENTO
El tratamiento se realiza mediante valvuloplastia
percutánea por cateterismo o cirugía; la primera se
recomienda en la EP grave sintomática con válvula
no displásica cuando el paciente está sintomático por
disnea, angina y/o síncope (Clase I, Nivel de evidencia
B) (9-11) (Tabla 1). El tratamiento percutáneo de valvuloplastia
pulmonar con balón fue descripto por Kan
en 1982 en forma exitosa y definitiva. (12) Este procedimiento
se ha generalizado como técnica de elección
en la década de los ochenta en el resto del mundo, (13)
como también en nuestro país. (14, 15) Los pacientes
presentan muy buena evolución a mediano y a largo
plazos. (16, 17) Algunos grupos de trabajo han referido
que, además de la reducción del gradiente, se obtiene
un incremento del orificio de la válvula pulmonar sin
provocar insuficiencia valvular. Con anterioridad a la
aparición del tratamiento percutáneo, todos los pacientes
eran tratados en forma quirúrgica. Cabe destacar
que la cirugía permite, además de la apertura de la
válvula, la resección infundibular si estuviera asociada
y el cierre del FOP o defecto auricular o ventricular.
En consecuencia, en la actualidad, el tratamiento quirúrgico
se recomienda solo en situaciones en las que
existe estenosis subinfundibular o infundibular grave
con anillo pulmonar hipoplásico y válvula pulmonar
displásica, (19-21) aunque siempre debe intentarse la
valvuloplastia como primera técnica terapéutica.
En pacientes asintomáticos con obstrucción de
grado moderado puede considerarse la indicación
del tratamiento por valvuloplastia (Clase IIb, Nivel
de evidencia C). El tratamiento intervencionista en
pacientes asintomáticos con obstrucción valvular leve
no está recomendado (Clase III, Nivel de evidencia C).
COMPLICACIONES
Las complicaciones más frecuentes en los pacientes no
tratados con EP moderada y grave son las arritmias.
Estas pueden ser auriculares o ventriculares. La
presencia de aleteo auricular o fibrilación auricular
requiere anticoagulación e intento de reversión a ritmo
sinusal tanto en las formas recurrentes como en las
crónicas. En los pacientes sin respuesta al tratamiento
médico debe intentarse la ablación por radiofrecuencia,
especialmente en aquellos con aleteo auricular. La
causa más frecuente de muerte en pacientes mayores
de 40 años es la insuficiencia cardíaca derecha. Otra
complicación grave es el síncope de causa arrítmica.
Excepcionalmente se ha referido la muerte súbita en
pacientes que presentan presión sistémica o suprasistémica
del VD y cuando la EP está asociada con
obstrucción infundibular.
La mayoría de los pacientes tratados mediante cateterismo
no presentan lesiones residuales. (22, 23) En la
evolución, la presencia de IP es leve en la mayoría de los
pacientes. En los casos de mayor gravedad parece estar
relacionada con la edad en el momento del procedimiento,
el peso y la relación del balón utilizado con respecto
al tamaño del anillo pulmonar (no recomendada una
relación > 1:4 e idealmente entre 1:2 y 1:4). No existe
aún información suficiente sobre la evolución de esta IP
grave posvalvulopastia pulmonar por balón. En cambio,
los pacientes intervenidos quirúrgicamente pueden
presentar con mayor frecuencia distintos grados de
IP y, de acuerdo con la gravedad del reflujo, diferentes
grados de dilatación del VD y de la AD, insuficiencia
cardíaca derecha y muerte súbita. Existe un grupo de
pacientes operados sin estenosis residual significativa;
Tabla 1. Indicación de tratamiento
de la estenosis pulmonar
por cateterismo y cirugía
Indicaciones Clase Nivel de
evidencia
Valvuloplastia percutánea en la estenosis pulmonar grave sintomática por
disnea, angina o síncope. I B
Cirugía en la estenosis pulmonar grave si está contraindicada la valvuloplastia I C
(válvula pulmonar displásica, anillo pulmonar hipoplásico, estenosis subvalvular
o supravalvular. Insuficiencia pulmonar moderada a grave. La cirugía es
preferible en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave.
Valvuloplastia percutánea en la estenosis pulmonar grave asintomática. IIa C
En la estenosis pulmonar moderada, considerar la intervención cuando hay: IIa C
• Síntomas asociados con estenosis pulmonar.
• Disfunción del ventrículo derecho.
• Arritmias significativas.
• Cianosis en reposo o al ejercicio.
Estenosis pulmonar moderada asintomática. IIb C
Estenosis pulmonar leve. III C