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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 67
El tratamiento médico de la insuficiencia tricuspídea
secundaria se basa en diuréticos e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina, ya que
la sobrecarga derecha produce activación del sistema
renina-angiotensina-aldosterona. (30) Sin embargo, se
debería ser prudente en el manejo, ya que la IT grave
per se puede disminuir el filtrado glomerular (31) y este
efecto podría verse agravado por el uso de diuréticos
y vasodilatadores.
La IT secundaria grave se halla en más del 30%
de los pacientes con valvulopatía mitral reumática
(32) y en un porcentaje similar en pacientes con
insuficiencia mitral isquémica. (33) Por otro lado,
la IT secundaria moderada y grave implican peor
pronóstico y calidad de vida (34, 35) y la experiencia
ha mostrado que, lejos de desaparecer, en ocasiones
se incrementa luego de la reparación mitral, sobre
todo cuando el defecto izquierdo no se corrige totalmente.
(36, 37) La anuloplastia tricuspídea mejora la
capacidad funcional sin un incremento significativo
de la morbimortalidad perioperatoria. (36) Por todo
ello existe consenso a favor de la reparación tricuspídea
en el momento de la cirugía izquierda, sobre
todo cuando el anillo es mayor de 40 mm o de 21 mm/
m 2 , ya que valores superiores a estos se asocian con
mayor IT posquirúrgica. (38-40)
Se denomina tracción (tethering) al triángulo formado
en sístole en 4 cámaras por las valvas visibles de
la válvula tricúspide y una línea imaginaria en el plano
del anillo. De este triángulo pueden considerarse la
altura y el área. Aunque no se utiliza como método de
evaluación de la gravedad de la IT, se ha demostrado
que una longitud de tracción > 0,76 cm y un área > 1,63
cm 2 predicen IT residual luego de una cirugía mitral
con alta sensibilidad y especificidad. (41) Es más, con
una longitud de tracción > 1 cm, el 69% de los pacientes
quedan con IT residual mayor que leve. (39)
Debe considerarse que cerca del 40% de los
pacientes que son sometidos a cirugía mitral sin
reparación tricuspídea desarrollarán IT grave durante
su evolución posterior. (42) La aparición tardía
de IT significativa luego de la cirugía mitral es
un problema clínico de difícil manejo. Cuando esta
progresa con la aparición de insuficiencia cardíaca
derecha, o dilatación progresiva del VD o disfunción
ventricular derecha, la cirugía tricuspídea está indicada,
dados los buenos resultados comunicados.
(43) La cirugía aislada de la válvula tricúspide
debe ser lo suficientemente precoz para evitar la
disfunción ventricular derecha irreversible. Aun
cuando los pacientes sintomáticos respondan bien al
tratamiento médico, la demora en indicar la cirugía
puede favorecer la aparición de una disfunción ventricular
derecha irreversible que aumenta el riesgo
quirúrgico. La presencia de disfunción ventricular
derecha o izquierda grave, hipertensión pulmonar
grave (PSAP > 6 0 mm Hg) o valvulopatía mitral
residual significativa son contraindicaciones para
la cirugía de la válvula tricúspide por presentar una
mortalidad elevada, superior al 20% (44) (Tabla 4).
Tabla 4. Recomendaciones
para el tratamiento de la insuficiencia
tricuspídea
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
Tratamiento médico en pacientes sintomáticos que incluye I C
diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.
Plástica o reemplazo tricuspídeo en pacientes con insuficiencia I C
tricuspídea grave sintomática.
Plástica tricuspídea en pacientes con insuficiencia tricuspídea grave I B
e indicación quirúrgica por valvulopatía mitral.
Plástica tricuspídea en pacientes con insuficiencia tricuspídea IIa B
moderada y anillo tricuspídeo mayor de 40 mm o 21 mm/m 2 e
indicación quirúrgica por valvulopatía mitral.
Plástica tricuspídea en pacientes con insuficiencia tricuspídea IIa B
moderada o tracción valvar (tethering) > 1 cm e indicación quirúrgica
por valvulopatía mitral.
Plástica o reemplazo tricuspídeo en pacientes con insuficiencia tricuspídea IIa B
grave luego de la cirugía mitral, con insuficiencia cardíaca derecha o
dilatación progresiva del ventrículo derecho o disfunción ventricular.
Plástica o reemplazo tricuspídeo en pacientes con insuficiencia IIb C
tricuspídea grave y disfunción ventricular derecha grave.
Plástica o reemplazo tricuspídeo en pacientes con disfunción III C
ventricular derecha e izquierda grave, o hipertensión pulmonar grave.