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64 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
VALVULOPATÍA TRICUSPÍDEA
La valvulopatía tricuspídea es, en general, bien tolerada
durante largo tiempo aunque en ocasiones provoca
insuficiencia cardíaca con gran impacto sobre la sintomatología
del paciente. Las decisiones terapéuticas son
entonces difíciles y de resultado pobre en muchos casos.
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA
Tabla 1. Recomendaciones para la evaluación de la gravedad de
la estenosis tricuspídea
Parámetro Clase Nivel de
evidencia
Gradiente medio > 5 mm Hg. IIa B
Área por ecuación de continuidad < 1 cm 2 .
Tiempo de hemipresión > 190 mseg. IIa C
Presión media de la aurícula derecha IIa B
(cateterismo) > 15 mm Hg.
La estenosis tricuspídea (ET) se presenta con una
frecuencia mucho menor que la insuficiencia, y en su
forma adquirida es patrimonio casi exclusivo de la enfermedad
reumática (1) y excepcionalmente consecuencia
de un síndrome carcinoide, un tumor, un trombo de
la aurícula derecha (AD) o una gran vegetación.
La afección reumática de la válvula tricúspide hoy
se halla en franco descenso en países desarrollados y
en menor medida en nuestro país y países subdesarrollados.
Es excepcional su presentación aislada, ya
que casi siempre acompaña a la valvulopatía mitral.
El porcentaje de afección tricuspídea en pacientes con
valvulopatía mitral reumática oscila entre el 9% y el
24% de los casos, siendo significativamente más elevado
en las series de países en vías de desarrollo. (2 ,5)
A menudo, los signos clínicos están enmascarados
por los relacionados con las lesiones valvulares asociadas,
especialmente la estenosis mitral, pese a lo cual los
pacientes con ET significativa se presentan con franca
ingurgitación yugular (ondas a cañón) hepatomegalia,
edema de miembros inferiores, ascitis y ocasionalmente
anasarca al tener aumento de la presión venosa sistémica.
El procedimiento de elección para su evaluación
es el eco-Doppler color cardíaco, (3) aunque los parámetros
utilizados (básicamente los mismos que
en la estenosis mitral) no tienen el mismo grado de
validación. Para el diagnóstico cualitativo, el rasgo
anatómico característico es el engrosamiento valvar
con restricción de la motilidad y apertura en domo, lo
cual tiene una sensibilidad del 100%. (4) La evaluación
cuantitativa es más difícil. El tiempo de hemipresión
puede utilizarse con menor seguridad que en la estenosis
mitral utilizando 190 en el numerador en lugar de
220, siempre que el paciente se halle en ritmo sinusal
y con una frecuencia menor de 100 latidos por minuto.
Se consideran signos específicos de estenosis grave un
área valvular menor de 1 cm 2 por ecuación de la continuidad,
(3) un tiempo de hemipresión > 190 mseg y
un gradiente medio mayor de 5 mm Hg. Este gradiente
de presión muy bajo se halla muy influido por las variaciones
respiratorias. La presencia de una dilatación
auricular derecha moderada a grave y una dilatación
sin colapso de la vena cava inferior son importantes
signos de apoyo, pero no específicos correlacionando
con una presión media de la AD de 15 mm Hg medida
por cateterismo (Tabla 1). (6)
La válvula tricúspide es una estructura compleja
que, a diferencia de las válvulas aórtica y mitral,
no es posible visualizar en una sola vista utilizando
ecocardiografía bidimensional, ya sea transtorácica o
transesofágica; por ello, distintos autores sugieren que
la ecocardiografía tridimensional permite visualizar
más correctamente el aparato valvular tricuspídeo y
así evaluar el área valvular por planimetría. (5-7)
Un apartado especial merece el síndrome carcinoide,
en el que se observa una inmovilidad grave de las valvas,
con imposibilidad de abrir y cerrar, acompañando en la
mayoría de los casos a una valvulopatía pulmonar.
El tratamiento de la ET grave es a base de diuréticos
para disminuir la precarga y de betabloquentes para
aumentar el tiempo de llenado ventricular. Pero sin
duda el tratamiento indicado es el intervencionista. La
valvuloplastia con balón (asociada con valvuloplastia
mitral cuando fuere necesario) ofrece buenos resultados
si bien aún no hay series extensas que lo certifiquen.
(8-10) La comisurotomía a cielo abierto suele
tener un resultado funcional satisfactorio y se practica
en el curso de la misma intervención en que se efectúe
la reparación de la lesión mitral. El reemplazo valvular
queda reservado solo para pacientes con regurgitación
grave coexistente (Tabla 2).
Tabla 2. Recomendaciones para el tratamiento de la estenosis
tricuspídea
Recomendaciones Clase Nivel de
evidencia
Betabloqueantes en pacientes sintomáticos. I C
Bloqueantes cálcicos, digoxina. I C
Diuréticos en presencia de signos de I C
congestión.
Valvuloplastia con balón en pacientes con I C
estenosis tricuspídea grave, sintomáticos y
sin insuficiencia tricuspídea grave
concomitante.
Reemplazo valvular en pacientes con I C
estenosis tricuspídea grave sintomáticos
que serán sometidos a cirugía cardíaca.
Tratamiento farmacológico en pacientes III C
con congestión sistémica y tendencia a
la hipotensión.
Valvuloplastia en pacientes con III C
insuficiencia tricuspídea grave asociada.