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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 55
coaptación de las valvas respecto del anillo (debe ser
mayor de 6 mm), la extensión en milímetros de la zona
de coaptación entre valvas y en el eje corto en sístole
la longitud de los bordes libres de cada valva aórtica.
Ergometría. Estudios radioisotópicos, resonancia
y tomografía
Los estudios radioisotópicos en ocasiones específicas
contribuyen a la evaluación inicial y seriada de la función
ventricular y a la estimación semicuantitativa del
grado de regurgitación en pacientes con insuficiencia
aórtica crónica. (27) Permiten el análisis del parámetro
de mayor justeza y reproducibilidad: la fracción de eyección
(FEy). Sin embargo, dado que se dispone de otros
métodos sin radiación para evaluar la gravedad de la
regurgitación y el impacto en las cavidades cardíacas
(ecocardiografía, resonancia), no se recomienda el uso de
rutina de los estudios radioisotópicos. La indicación actual
de llevar a cabo este estudio, ya sea en la evaluación
inicial o seriada de los pacientes con insuficiencia aórtica
crónica, sería aquella situación en la cual los resultados
de la evaluación ecocardiográfica sea subóptima y en los
que otros métodos de imagen (resonancia o tomografía
cardíacas) no permitan establecer un diagnóstico preciso
en cuanto a la evaluación de la función ventricular.
La presencia de síntomas en la insuficiencia aórtica
crónica es en muchos casos tardía y habitualmente
ocurre en pacientes con cardiomegalia y disfunción sistólica
ventricular. (2) En los pacientes oligosintomáticos/
asintomáticos la FEy de reposo es un índice de valor
para el seguimiento longitudinal y sirve para efectuar la
selección quirúrgica. (28) Además proporciona información
pronóstica en lo que respecta a la morbimortalidad
operatoria y la evolución posoperatoria. Un valor por
debajo del 50% es predictor de mala evolución. (29)
En algunas publicaciones, el cambio de la FEy en
el esfuerzo no ha demostrado que agregue información
útil adicional; (30) es por ello que debe tomarse con
cierta precaución, no obstante haberse considerado
en la década precedente como indicador de disfunción
sistólica en pacientes asintomáticos, así como predictor
de la aparición de síntomas. En este sentido, conclusiones
de Borer luego de 15 años de seguimiento renuevan
el concepto del delta de cambio pero normalizado al
estrés como índice de disfunción sistólica precoz. (31)
En cuanto a los estudios de perfusión miocárdica, la
alta incidencia de falsos positivos para el diagnóstico y
la estratificación de riesgo de la enfermedad coronaria
asociada con la insuficiencia aórtica hacen que solo
deba tenerse en cuenta un resultado negativo por su
elevada especificidad y valor predictivo negativo.
La resonancia magnética cardiovascular es una técnica
muy útil que en esta patología permite determinar
el tamaño y la función ventriculares, la anatomía valvular,
cuantificar el grado de reflujo y evaluar la anatomía
de la aorta. En la situación en que el ecocardiograma no
es satisfactorio para evaluar la valvulopatía, su repercusión
o el grado de dilatación aórtica, se recomienda
emplear la resonancia. (32)
La tomografía también es útil en particular para la
evaluación de la anatomía aórtica (disecciones, aneurismas).
En sujetos seleccionados puede ser de utilidad
para descartar enfermedad o anomalías coronarias.
La técnica de gatillado retrospectivo permite también
evaluar la función ventricular. No se recomienda de
rutina para diagnóstico o seguimiento, ya que requiere
contraste y radiación. (33)
La prueba ergométrica graduada (PEG) ha mostrado
utilidad en la evaluación de la capacidad funcional medida
a través del tiempo de ejercicio y la carga alcanzada, particularmente
en pacientes sedentarios o con síntomas o en
pacientes que deseen realizar actividad deportiva. (5, 34-36)
Indicaciones de la prueba ergométrica
Clase II
– Evaluación de la capacidad al ejercicio (determinación
del tiempo de ejercicio y carga alcanzada)
en pacientes con insuficiencia aórtica crónica
moderada-grave, oligosintomáticos o asintomáticos,
en pacientes en los que la verdadera clase
funcional es difícil de definir con la clínica (Nivel
de evidencia B).
Clase III
– Diagnóstico y estratificación de la enfermedad
coronaria asociada.
– Evaluación de capacidad de esfuerzo en pacientes
sintomáticos.
Indicaciones de estudios radioisotópicos
Clase II
– Evaluación inicial y seriada de la FEy del VI en reposo
en pacientes con insuficiencia aórtica crónica
significativa, en quienes el ecocardiograma no es
satisfactorio y no pueden realizar una resonancia
cardíaca (Nivel de evidencia A).
– Detección y estratificación de la enfermedad coronaria
asociada mediante el empleo de ejercicio o con
estrés farmacológico (Nivel de evidencia B).
Clase III
– Evaluación inicial y/o seguimiento en pacientes con
estudios ecocardiográficos o resonancia cardíaca
satisfactorios.
Cateterismo cardíaco
Insuficiencia aórtica crónica
El cateterismo cardíaco permite:
a) Evaluar la magnitud del defecto valvular y la presencia
y extensión de la dilatación de la raíz aórtica.
b) Estudiar la repercusión del defecto en la función
ventricular izquierda y en el pequeño circuito.
c) Establecer una eventual asociación de otros defectos
valvulares y/o patología coronaria.
d) Analizar las variables hemodinámicas que determinan
una indicación quirúrgica en pacientes asintomáticos.
e) Obtener índices pronósticos hemodinámicos para
el reemplazo valvular.