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52 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
mite de la reserva de precarga, cae el volumen minuto,
aumenta la frecuencia cardíaca y puede generarse un
compromiso hemodinámico grave. Ocasionalmente,
puede asociarse isquemia miocárdica secundaria a la
caída de presión de perfusión y aumento de la demanda,
con agravamiento del cuadro. El reflujo aórtico disminuye
cuando se produce la diastasis (presión diastólica
ventricular que alcanza la presión aórtica). El aumento
de la presión auricular se transmite al circuito menor
generando insuficiencia cardíaca, e incluso edema
agudo de pulmón. (2, 4)
SÍNTOMAS Y EVOLUCIÓN NATURAL
La insuficiencia aórtica leve no causa síntomas y puede
manifestarse solamente por un soplo diastólico en el
borde paraesternal izquierdo desde la niñez hasta la
vida adulta.
La insuficiencia aórtica moderada a grave también
es compatible con un período asintomático de varios
años. Esto último es menos válido en pacientes de
mayor edad debido a una distensibilidad menor de
la cavidad ventricular izquierda que genera mayor
repercusión sintomática.
En cuanto a la evolución natural de la enfermedad,
los pacientes asíntomáticos con función sistólica
normal progresan hacia la aparición de síntomas y/o
disfunción ventricular en un 6%/año, en tanto que la
disfunción asintomática del VI aparece en el 3,5%/
año, mientras que la muerte súbita es infrecuente,
0,2%/año. (5)
Un estudio reciente evaluó un puntaje en pacientes
asintomáticos con función sistólica conservada para
predecir evolución; los criterios fueron diámetro de fin
de sístole > 24 mm/m 2 , diámetro de fin de sístole > 36
mm/m 2 , área del orificio regurgitante efectivo (AORE)
> 30 mm 2 , diámetro de la raíz aórtica > 45 mm, edad
> 70 años y caída de la fracción de eyección durante el
ejercicio > 5%. La tasa de eventos (muerte, desarrollo
de síntomas o desarrollo de disfunción ventricular)
fue del 0,6 ± 0,1% para un puntaje < 2, del 37 ± 5%
para un puntaje de 2-3 y 7 del 3 ± 9% para un puntaje
> 3. (6) Otro estudio del mismo grupo demostró que
independientemente del valor inicial del diámetro de
fin de sístole y del AORE, los pacientes que muestran
progresión en el tiempo de dichas variables (aumento
anual del diámetro de fin de sístole > 5 mm/m 2 o
aumento del AORE > 15 mm 2 ) presentan una tasa
significativamente mayor de síntomas, disfunción
ventricular y necesidad de cirugía valvular. (7)
El volumen de fin de sístole también es un factor
pronóstico: aquellos con volumen de fin de sístole ≥ 45
ml/m 2 presentan una tasa de eventos mayores a los 10
años del 87 ± 8%, en comparación con el 40 ± 10% en
aquellos con un volumen menor de 45 ml/m 2 . (8)
El uso de péptidos natriuréticos también es útil
como factor pronóstico: 294 pacientes asintomáticos
con insuficiencia aórtica grave y función sistólica
conservada fueron seguidos durante 38 ± 9 meses.
La tasa de eventos combinados (síntomas, disfunción
ventricular o muerte) fue mayor en pacientes con BNP
por encima a 130 pg/ml (OR 6,7, IC 95% 2,9-16,9). Los
otros predictores independientes fueron el AORE ≥ 50
mm 2 (OR 4,3; IC 95% 2,6-13,5) y un diámetro de fin de
sístole > 24 mm/m 2 (OR 3,4, IC 95% 1,7-14,7). Al igual
que las otras variables, un incremento del valor de
BNP en el seguimiento (31 ± 7 pg/ml) también predijo
aparición de eventos. (9)
Para los pacientes con disfunción ventricular, la
frecuencia de aparición de síntomas es alta: 25%/año.
En los pacientes que ya se hallan sintomáticos la mortalidad
es elevada, superando el 10%/año. (5)
Los síntomas típicos son:
– Disnea de esfuerzo o paroxística nocturna.
– Angor.
– Palpitaciones.
El síndrome de insuficiencia cardíaca izquierda
con disnea progresiva evoluciona hasta la ortopnea y
el edema agudo de pulmón. La insuficiencia cardíaca
derecha se asocia con deterioro grave de la función de
bomba del VI e hipertensión pulmonar pasiva.
Signos (10)
Centrales:
– Signos de dilatación ventricular izquierda: latido
diagonal, choque de punta hiperdinámico extenso.
– Palpación de onda a presistólica.
Periféricos:
– Aumento de la tensión arterial diferencial.
– Pulso de Corrigan (magnus, celer).
– Signo “capilar de Quincke”.
– Signo salutatorio de Musset.
– Soplo doble crural de Duroziez.
– Aumento de la diferencia de presión arterial entre
miembros superiores e inferiores (signo de Hill).
Auscultación
– Primer ruido: puede estar disminuido.
– Clic sistólico: ocasionalmente.
– Segundo ruido: presente, intenso o disminuido
según la integridad del aparato valvular y aun
desdoblado en forma paradójica con la respiración.
– Tercer ruido: en formas graves no implica necesariamente
disfunción ventricular.
– Cuarto ruido: en insuficiencia aguda.
– Soplo diastólico decreciente: agudo, suave que puede
desaparecer en la insuficiencia aórtica grave.
‐ Soplo diastólico de Austin Flint.
Insuficiencia aórtica leve
– Soplo protodiastólico poco intenso, difícil de auscultar
y registrar. La tensión arterial diastólica es
normal.
Insuficiencia aórtica moderada
– Soplo protomesodiastólico, decreciente. Tensión
diastólica entre 60 y 40 mm Hg. Pulso celer.