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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 45
En los últimos años se postuló que el tratamiento
con estatinas podría aportar el beneficio de prevenir
la progresión de la calcificación valvular; sin embargo,
hasta el momento, tres grandes estudios controlados y
aleatorizados no demostraron beneficio alguno por parte
de las estatinas en limitar la gravedad hemodinámica
y sus consecuencias clíncas al ser administradas a pacientes
con estenosis leve o moderada (recomendación
de Clase III, Nivel de evidencia A). (62-64)
En los pacientes con EAo grave, con insuficiencia
cardíaca descompensada, en clase funcional IV, se ha
demostrado en algunos de ellos el beneficio del tratamiento
vasodilatador bajo monitorización hemodinámica
invasiva, para lograr una mayor estabilización,
previa al reemplazo valvular de urgencia. Existe el
riesgo de caída del volumen minuto durante el tratamiento
con nitropusiato de sodio, por lo cual es clave
la monitorización hemodinámica para verificar que el
volumen minuto aumente al reducir la resistencia vascular
sistémica, permitiendo que el paciente llegue en
mejores condiciones hemodinámicas a la intervención
(recomendación de Clase IIb, Nivel de evidencia C). (65)
algunos casos condicionan en forma directa el pronóstico
y plantean el basamento para proponer al menos una
estratificación de riesgo en esta subpoblación. En este
sentido, no todos los pacientes asintomáticos son iguales,
pero tampoco se está proponiendo la intervención
terapéutica en todos los asintomáticos, sino intentar
su estratificación y seguimiento estrecho. En la Tabla
3 se presentan los marcadores de estratificación de
riesgo mejor avalados por la evidencia actual, para ser
incorporados en la evaluación clínica de esta población
de pacientes; estos marcadores se agrupan en la Tabla
4 en mayores y menores.
En cuanto al manejo de enfermos asintomáticos con
deterioro de la función sistólica ventricular izquierda,
existe amplia evidencia de que en las EAo puras la disfunción
sistólica ventricular es reversible con la cirugía.
(94) En cuanto a la evolución natural, existen escasas
referencias en la bibliografía, (63) que no indicarían
una evolución diferente de la de pacientes con buena
función ventricular, es decir que también en ellos la
aparición de síntomas precedería a la eventual muerte
súbita, permitiendo así una cirugía oportuna.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A pesar de la alta probabilidad de requerimiento de
cirugía valvular a mediano plazo en los pacientes con
EAo significativa, la mortalidad quirúrgica y las complicaciones
inherentes a las válvulas protésicas obligan
a una selección de los pacientes de mayor riesgo. La
mortalidad intrahospitalaria de la cirugía de la EAo
aislada en nuestro país es del 3,1% al 7,9%. (66-68)
Respecto de los pacientes asintomáticos, se ha
demostrado claramente (36, 69) que la incidencia de
muerte súbita es similar a la de la población general,
siempre que el paciente sea seguido estrechamente para
una detección precoz de los síntomas. En la actualidad
no hay evidencia que permita sostener una recomendación
quirúrgica en la población asintomática. (36,
70-72) No obstante, es prudente evaluar otros factores
agravantes, como exigencias laborales, preferencias del
paciente en cuanto a su estilo de vida, existencia de
gradientes muy elevados, péptido natiurético auricular
muy aumentado en múltiples mediciones (73, 74) o
patrón restrictivo del llenado ventricular, así como la
mortalidad esperada para ese particular paciente con
el equipo quirúrgico en consideración.
Estudios observacionales más recientes que analizan
la evolución natural de la EAo grave y moderadamente
grave asintomática muestran que este grupo
de pacientes no siempre es tan homogéneo y que diferentes
factores de riesgo, como enfermedad coronaria,
(78) edad y sexo, calcificación valvular, (65) gradientes
transvalvulares, (36, 37) área valvular, (79) velocidad
de progresión, (37) hipertrofia ventricular excesiva,
(80, 81) prueba de esfuerzo anormal, (51) eco estrés
anormal, (82-86) índices de función de fibra, como la
deformación longitudinal anormal (87-91) y marcadores
bioquímicos como el BNP, (67, 69) se relacionan y en
Tabla 3. Parámetros para considerar en la estratificación de riesgo
de la estenosis aórtica
Parámetros
Morfológicos
Calcificación valvular
Grave
Valor
Hipertrofia ventricular > 185 gm/m 2 (37)
Hemodinámicos
Área valvular* < 0,8 cm 2 o 0,5 cm 2 /m 2 (92)
Velocidad aórtica máxima*
Progresión
Reducción del área valvular
> 5,5 m/seg
> 0,1 cm 2 /año
Incremento del gradiente* > 0,3 m/seg/año (36)
Funcionales
Strain global longitudinal < 15,9% (93)
Ergometría anormal
Eco estrés anormal
Comorbilidades
Enfermedad coronaria Presente (34)
Bioquímicos
BNP
Síntomas, respuesta anormal de
TA, STT 2 mm a los 80 mseg,
presencia de arritmia ventricular (28)
Ausencia de elevación de la FEy,
incremento intraesfuerzo del gradiente
mayor de 20 mm Hg, desarrollo
de hipertensión pulmonar (40)
> 150 pg/ml
* En el caso de modificaciones de valores relacionados con la progresión de
la enfermedad en el seguimiento longitudinal de la valvulopatía, se aconseja
que los estudios se realicen en un mismo centro, con un mismo operador y
utilizando el mismo diámetro del tracto de salida del estudio original.
TA: Tensión arterial. FEy: Fracción de eyección. BNP: Péptido natriurético
cerebral.