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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 43
Indicaciones de ergometría en la estenosis aórtica
Clase I
– Estenosis aórtica grave asintomática (Nivel de
evidencia C).
Clase II
– Estenosis aórtica moderada asintomática (Nivel de
evidencia B).
Clase III
– Estenosis aórtica grave sintomática (Nivel de evidencia
C).
Tomografía computarizada multicorte
Es útil para evaluar la aorta ascendente, la distribución
del calcio sobre las valvas y las paredes de la
aorta y el número de valvas. La medición de la aorta
y el anillo antes del implante percutáneo por este método
es un estudio habitual. También puede utilizarse
para excluir enfermedad coronaria en el subgrupo de
riesgo bajo.
Su capacidad para detectar la presencia de calcificación
valvular ofrece información sobre el monto y la
gravedad de dicha calcificación, que se correlacionan
con la gravedad valvular y el pronóstico aun en el
subgrupo de bajo flujo y bajo gradiente. (49-53) Un
índice de calcio ≥ 1.100 UA ofrece una sensibilidad del
93% y una especificidad del 82% para diagnosticar una
estenosis con un área valvular inferior a 1 cm 2 . La carga
de calcio se asocia con la gravedad de la estenosis, pero
además es un predictor independiente de eventos con
un incremento del riesgo relativo de 1,06 por cada 100
UA de incremento. Un valor superior a 500 UA es un
predictor de desarrollo de síntomas, rápida progresión
de la estenosis y muerte. (57)
Papel de la cardiología nuclear
Aún no se ha definido el papel de los estudios de cardiología
nuclear, ya sean ventriculografía radioisotópica
o perfusión miocárdica, en el proceso de toma de
decisiones en la EAo.
Si bien la decisión de cirugía se basa en los síntomas,
los estudios de ventriculografía radioisotópica han
ayudado a definir la fisiopatología de la enfermedad.
Se ha demostrado que la fracción de eyección del
VI puede aumentar o disminuir con el ejercicio y esto
tiene muy poca relación con el gradiente transvalvular
o el área calculada de la válvula.
En el estudio de la perfusión miocárdica con estudios
tomográficos (SPECT) la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda grave disminuye la capacidad
diagnóstica para la detección de enfermedad coronaria.
(54)
Estudio hemodinámico y cinecoronariografía
El cateterismo cardíaco, en un paciente con estenosis
valvular aórtica, conocida o sospechada, es capaz de
aportar información que permite confirmar y cuantificar
la gravedad de la estenosis, demostrar lesiones
valvulares asociadas, evaluar la función ventricular
y/o definir la anatomía coronaria. (55, 56)
Dado que el eco-Doppler permite evaluar estas
características en forma no invasiva, el papel de la
hemodinamia se limita al examen del árbol coronario
y de la raíz aórtica.
Solo cuando los estudios no invasivos resultan no
concluyentes se requiere el laboratorio de hemodinamia
para la definición de la patología valvular.
En este último caso se debe realizar un estudio hemodinámico
con las características que a continuación
se detallan:
a) Cateterismo derecho
1) Registro de presiones en cavidades derechas.
2) Volumen minuto por termodilución.
b) Cateterismo izquierdo
1) Registro de presiones del VI. Presión de fin de
diástole.
2) Presión de retirada desde el VI a la aorta (gradiente
sistólico transvalvular).
3) Cálculo del área valvular (método de Gorlin).
c) Estudio angiográfico
1) Ventriculografía (en oblicua anterior derecha):
– Evaluación de la motilidad parietal (volúmenes
ventriculares en sístole y en diástole).
– Cálculo de la fracción de eyección.
– Evaluación de la motilidad y suficiencia de la
válvula mitral.
2) Aortograma torácico (en oblicua anterior izquierda):
– Evaluación de la válvula. Número de cúspides.
Grado de restricción de la movilidad. Grado de
regurgitación. Grado de calcificación. Diámetro
del anillo aórtico.
3) Evaluación de la raíz aórtica:
– Grado de dilatación. Presencia de hoja de disección.
4) Evaluación del cayado y orígenes de los grandes
vasos del cuello.
5) Evaluación de las arterias coronarias.
Criterios hemodinámicos de gravedad
Gradiente pico Área valvular
Leve < 50 mm Hg > 1,4 cm 2
Moderada 50-70 mm Hg 0,75-1,4 cm 2
Grave > 70 mm Hg < 0,75 cm 2
Indicaciones de estudio hemodinámico en la
estenosis aórtica
Clase I
– Paciente sintomático con estudios no invasivos, no
concluyentes en cuanto al grado de gravedad (Nivel
de evidencia B).*
– Pacientes mayores de 40 años en plan de reemplazo
valvular (Nivel de evidencia C).
* Salvo en este caso, en las restantes situaciones, la indicación del estudio
es para realizar exclusivamente angiografía coronaria.