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34 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
IM moderada y no permiten evaluar el efecto aditivo
de la reparación agregada a la revascularización en la
sobrevida a largo plazo. Se observó mejoría en la clase
funcional, en la fracción de eyección y en el diámetro
del VI a corto plazo. (112, 116)
Cuando está indicada la cirugía, hay una tendencia
a favorecer la reparación mitral a través de una anuloplastia
con un anillo rígido subdimensionado que
conlleva un riesgo quirúrgico bajo, aunque con una no
despreciable tasa de recurrencia de la IM. (117, 118)
Esto también es aplicable a la IM secundaria a una
miocardiopatía. (119)
En el preoperatorio se identificaron diversos índices
que pueden predecir la recurrencia de IM tras una
anuloplastia, indicando la presencia de un marcado
tironeamiento, asociado con un mal pronóstico (DDVI
> 65 mm, ángulo de la valva posterior > 45°, ángulo
distal de la valva anterior > 25°, área de tironeamiento
sistólico > 2,5 cm 2 , distancia desde el plano anular
al punto de coaptación > 10 mm, distancia entre los
músculos papilares en sístole > 20 mm y un índice
de esfericidad sistólica > 0,7). (118) A pesar de haber
sido identificados, estos índices requieren una futura
validación para hacer un pronóstico correcto. Tras la
cirugía, alteraciones de la geometría y la contractilidad
localizadas en la vecindad de los músculos papilares
también se asocian con una recurrencia mayor
de IM. La presencia viabilidad miocárdica extensa
debe tenerse en cuenta en el momento de indicar la
cirugía, ya que esto es un predictor de buen resultado
de la reparación asociada con la revascularización.
(113) No se puede descartar la posibilidad de que la
valvuloplastia restrictiva pueda dejar algún grado de
estenosis mitral.
No se ha realizado ningún estudio aleatorizado que
compare la reparación con el reemplazo valvular. En
el grupo de pacientes más complejos y de alto riesgo,
la sobrevida con reparación y reemplazo son similares.
Un metaanálisis reciente de estudios retrospectivos
sugiere una sobrevida a corto y a largo plazos mejor
con la reparación que con el reemplazo. (120) Además
de la anuloplastia, en los pacientes con predictores de
alta recurrencia como los detallados más arriba, se
describieron otras técnicas de reparación mitral para
tratar el tironeamiento subvalvular. (121) Un trabajo
aleatorizado reciente muestra una sobrevida mejor y
una reducción significativa de resultados adversos en
los pacientes tratados con revascularización y remodelación
ventricular. En la IM secundaria de origen no
isquémico, ciertas técnicas que tratan de revertir la
remodelación, como la reconstrucción ventricular, mostraron
malos resultados y no pueden ser recomendadas.
Recomendaciones de cirugía en la insuficiencia
mitral funcional
Clase I
– Pacientes con insuficiencia mitral grave e indicación
de revascularización y fracción de eyección > 30%
(Nivel de evidencia C).
Clase IIa
– Insuficiencia mitral moderada con indicación de
revascularización miocárdica (anuloplastia) (Nivel
de evidencia C).
– Pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral
grave, fracción de eyección < 30%, que van a revascularización
y tienen evidencia de viabilidad
extensa (anuloplastia) (Nivel de evidencia C).
Clase IIb
– La cirugía puede ser considerada en pacientes con insuficiencia
mitral grave, fracción de eyección > 30%,
sintomáticos a pesar del tratamiento médico óptimo
(incluyendo resincronizador si fuere necesario), si
tienen pocas comorbilidades y no tienen indicación
de revascularización (Nivel de evidencia C).
Indicaciones de tratamiento percutáneo
Datos del estudio EVEREST y otros observacionales
consideran el procedimiento del clip mitral para
pacientes con IM secundaria funcional, una opción
atractiva ya que el riesgo del procedimiento es bajo.
(98) Los pacientes incluidos no deben presentar un
tironeamiento valvar grave, ya que contraindica el
procedimiento.
Si bien los resultados son favorables a corto plazo
(mejoría de la clase funcional, reflujo residual < 2+),
no hay evidencia a largo plazo (recurrencia del reflujo,
sobrevida).
La anuloplastia vía seno coronario es otra opción
que se está comenzando a investigar, pero lo datos son
limitados.
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