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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 33
Indicaciones de estudios diagnósticos
El ecocardiograma Doppler color es el estudio de elección
para distinguir entre la forma primaria y secundaria
de reflujo, evaluar el mecanismo, determinar la
gravedad del reflujo, la función ventricular izquierda
y la repercusión sobre las cavidades derechas.
Al igual que en la IM primaria, la estimación de la
gravedad se realiza con la medición del ancho de la vena
contracta del flujo, el volumen regurgitante y el AORE.
Los puntos de corte para determinar la gravedad del
reflujo en la IM funcional, debido al valor pronóstico,
son menores que en la primaria (AORE > 20 mm 2 y
volumen regurgitante > 30 ml/lat). (103)
La incorporación del eco estrés de ejercicio en
pacientes con IM isquémica es de utilidad, debido a
la naturaleza dinámica del reflujo. Un incremento del
reflujo durante el ejercicio con elevación de las presiones
pulmonares predice hospitalización y/o muerte en
el seguimiento, (107) pero no se conoce su valor para
predecir los resultados de la cirugía.
Todo paciente con IM isquémica debe ser cateterizado
para determinar la gravedad de la enfermedad coronaria
y la estrategia de revascularización a elegir. En
aquellos con IM funcional no isquémica, el cateterismo
cardíaco es útil para excluir la existencia de enfermedad
coronaria como causa de la disfunción sistólica.
Indicaciones de tratamiento médico
El tratamiento médico de los pacientes con IM secundaria
es similar al de los pacientes con insuficiencia
cardíaca. Esto incluye betabloqueantes, IECA, espironolactona,
nitratos y diuréticos en la sobrecarga de
volumen. (52)
La resincronización cardíaca en pacientes con
miocardiopatía y QRS ancho con bloqueo de rama
izquierda mejora la remodelación del ventrículo y el
grado de reflujo mitral. El mecanismo es el de reducir
las fuerzas de tracción y desplazamiento apical de las
valvas con resincronización de los músculos papilares
generando un incremento de las fuerzas de cierre a
nivel valvular. (108)
Indicaciones de tratamiento quirúrgico
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico en la IM
secundaria son menos firmes que en la IM primaria,
ya que las poblaciones son más heterogéneas y la evidencia
es menor.
Los pacientes con IM grave, fracción de eyección
> 30% con indicación de cirugía de revascularización
miocárdica se beneficiaría con la cirugía valvular. (54)
En pacientes con IM moderada, la evidencia es menor
y la decisión está sujeta al caso individual.
Aquellos con IM grave, fracción de eyección <
30%, evidencia de viabilidad miocárdica que se van
a revascularizar también pueden beneficiarse con la
cirugía valvular.
No hay evidencia favorable para realizar cirugía valvular
en pacientes con IM grave, fracción de eyección >
30%, no revascularizables y que persisten sintomáticos
a pesar del tratamiento médico óptimo (que incluye
resincronización cardíaca).
Los resultados de la cirugía en la IM secundaria son
peores que en la IM primaria dado que la población es
de mayor riesgo, principalmente por las comorbilidades
asociadas.
Dentro de las causas de las controversias en la cirugía
de la IM secundaria se puntualizan: los resultados
no favorables de la plástica valvular, la significativa
recurrencia del reflujo y el impacto cuestionable en la
sobrevida, entre otros. (109-111)
En la IM isquémica, muchos estudios observaron
un incremento de la mortalidad en pacientes que solo
se revascularizan y persisten con reflujo mitral.
Sin embargo, el impacto en la sobrevida no está aclarado,
ya que los estudios no son aleatorizados y solo hay
pequeños trabajos prospectivos con limitaciones, razón
por la cual el tema está abierto en un debate constante.
El único trabajo que comparó cirugía de revascularización
miocárdica versus cirugía de revascularización
miocárdica + plástica valvular evidenció una mejoría
de la clase funcional, de la fracción de eyección y del
tamaño ventricular a corto plazo. (112) No hay evidencias
a mediano y a largo plazos.
La evaluación de viabilidad es importante en
pacientes que se van a revascularizar y reparar la
válvula mitral, ya que es un predictor de resultados
favorables. (113)
Cuando se indica la cirugía en la IM isquémica o no
isquémica, la técnica de anuloplastia con anillo pequeño
y rígido presenta una mortalidad operatoria menor con
riesgo de alta recurrencia del reflujo.
Tipos de cirugía
La cirugía para la IM secundaria o funcional aún es
un desafío. La mortalidad operatoria es mayor que en
la IM orgánica y el pronóstico a largo plazo es peor, al
menos en parte, por las comorbilidades (véase Tabla
1). Las indicaciones y la mejor técnica del tratamiento
quirúrgico de la IM isquémica aún están envueltas en
la controversia, principalmente por la persistencia,
la tasa alta de recidiva de la IM tras la reparación y
también por la ausencia de evidencia de que la cirugía
prolongue la sobrevida. (114)
La mayoría de los trabajos muestran que la IM
crónica grave de origen isquémico no mejora con la
revascularización aislada y que la persistencia de insuficiencia
residual aumenta el riesgo de mortalidad.
El impacto que tiene sobre la sobrevida el hecho de
tratar quirúrgicamente la válvula no es claro, ya que
no hay estudios aleatorizados que encaren este tema y
los estudios observacionales publicados tienen muchas
limitaciones para sacar conclusiones definitivas. (115)
En cuanto al pronóstico, la mayoría de los trabajos no
pueden demostrar claramente una evolución clínica
mejor a largo plazo tras la corrección de la IM funcional.
(110, 111) Algunos trabajos aleatorizados que
compararon revascularización contra revascularización
más reparación mitral se realizaron en pacientes con