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CONSENSO DE VALVULOPATÍAS 23
– Estenosis o reestenosis mitral moderada o grave,
sintomática a pesar del tratamiento médico con
un puntaje ecocardiográfico de 9 a 12 (Nivel de
evidencia B).
– Estenosis mitral grave asintomática, con puntaje
ecocardiográfico menor de 12 con necesidad urgente
de cirugía extracardíaca (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral moderada a grave, asintomática o
en clase I-II en pacientes que planeen su embarazo
con índice < 12 (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral moderada a grave, sintomática a
pesar del tratamiento médico, con puntaje ecocardiográfico
menor de 8 e insuficiencia mitral de grado
I-II (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral moderada a grave, asintomática
con presión pulmonar mayor de 50 mm Hg en reposo
o mayor de 60 mm Hg con ejercicio (Nivel de
evidencia B).
Clase II b
– Estenosis mitral moderada a grave, en pacientes asintomáticos
con puntaje ecocardiográfico de 8 o menor
de 8 con riesgo de tromboemboembolia o antecedentes
tromboembólicos, contraste espontáneo denso en la
aurícula izquierda, fibrilación auricular reciente o
fibrilación auricular paroxística (Nivel de evidencia B).
Clase III
– Estenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento
médico, moderada a grave con un índice mayor
o igual a 12 (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral moderada o grave asintomática
sin hipertensión pulmonar (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento
médico, moderada a grave, con insuficiencia
mitral grado III-IV (Nivel de evidencia C).
– Estenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento
médico, moderada a grave, y trombo en cavidades
izquierdas (Nivel de evidencia B).
– Estenosis mitral sintomática a pesar del tratamiento
médico, moderada a grave, con hipertensión pulmonar
e insuficiencia tricuspídea orgánica (Nivel
de evidencia C).
CIRUGÍA CARDÍACA
La primera intervención quirúrgica en la estenosis
mitral la realizó Cutler en 1923 (36) (comisurotomía
cerrada). En la actualidad, este procedimiento ha sido
reemplazado con ventajas por la valvuloplastia mitral
por catéter con balón, la cual es la primera elección de
apertura anatómica de la válvula. (40)
La circulación extracorpórea y la protección miocárdica
permitieron que el cirujano inspeccionara todo
el aparato valvular mitral y reparara o reemplazara la
válvula a cielo abierto con baja mortalidad.
El abordaje habitual es la esternotomía mediana,
que brinda acceso a todo el corazón, aunque pueden
emplearse la toracotomía anterolateral derecha o la
posterolateral izquierda; en los últimos años se ha
agregado la minitoracotomía (“cirugía mínimamente
invasiva”), con resultados comparables, aunque con
mayor dificultad técnica. (43) A la válvula mitral se accede
por una incisión longitudinal en la pared derecha
de la aurícula derecha por detrás del septum interauricular,
incisión que se extiende desde el techo al piso
de la aurícula. Este es el abordaje más común cuando
la aurícula izquierda se encuentra agrandada (más de
5 cm). Si no fuera así (44) o cuando se interviene por
una toracotomía mínima, el abordaje puede hacerse a
través de la aurícula derecha con sección del septum
interauricular.
La factibilidad de la comisurotomía depende de
la deformidad de la válvula. La operación consiste
en seccionar las comisuras bajo visión directa, sin
llegar al anillo, dejando un margen de 2 mm, respetando
de esta forma la anatomía normal de las
llamadas “valvas comisurales”. (45) Si esto provoca
regurgitación, esta se puede reparar con anillos
o anuloplastia. La complejidad del procedimiento
aumenta cuando existen retracción de los músculos
papilares y/o fusión de las cuerdas tendinosas. Muy
frecuentemente, estos hallazgos hacen necesaria la
resección de la válvula y su reemplazo por una prótesis.
La mortalidad intrahospitalaria del reemplazo
valvular en la estenosis mitral es del 7,4%. (46) De
acuerdo con los resultados publicados en el registro
CONAREC XVI donde se incluyeron 169 cirugías de
la válvula mitral, de las cuales solo el 18,3% fueron
por estenosis mitral reumática, la mortalidad fue del
10,6%, y en el 39,6% se presentaron complicaciones
mayores. (47)
En toda cirugía mitral es conveniente cerrar la orejuela
auricular izquierda, lo que es aún más necesario
cuando hay grandes aurículas, fibrilación auricular o
trombos.
Indicaciones de cirugía en la estenosis mitral
Clase I
– Luego de una valvuloplastia percutánea sin mejoría
clínica (Nivel de evidencia C).
– Luego de una valvuloplastia percutánea complicada
con insuficiencia mitral aguda grave (Nivel de
evidencia C).
– Estenosis mitral moderada a grave sintomática
que no fue aceptada para valvuloplastia percutánea
(trombo auricular izquierdo, insuficiencia
mitral de grado III-IV, índice mayor de 12 (Nivel
de evidencia C).
– Presencia de insuficiencia tricuspídea orgánica
u otra valvulopatía de grado grave que necesite
corrección (Nivel de evidencia C).
– Endocarditis infecciosa mitral reciente (Nivel de
evidencia C).
– Enfermedad coronaria sintomática asociada (Nivel
de evidencia C).
– Embolias sistémicas recurrentes (Nivel de evidencia
C).