1LyMwl4

22 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
Se considera que el procedimiento es exitoso cuando
el área valvular alcanzada posprocedimiento es mayor
de 1,5 cm 2 y con una insuficiencia mitral no mayor de
2/4. (31)
En un 15% de los pacientes se logra abrir la válvula
mitral, pero no se llega a obtener una área igual o
mayor de 1,5 cm 2 . En estos pacientes el resultado se
considera subóptimo. No obstante ello, también mejoran
clínicamente aunque en el seguimiento presentan
una incidencia de reestenosis mayor. (31)
Los análisis univariados y multivariados de variables
clínicas y hemodinámicas demostraron que el aumento
del área valvular está relacionado directamente
con el tamaño del balón utilizado e inversamente con
el puntaje ecocardiográfico de Wilkins, la presencia de
fibrilación auricular y una calcificación acentuada de
las válvulas. (32, 33)
El predictor más importante para establecer el éxito
del procedimiento es el puntaje ecocardiográfico, que
evalúa la rigidez, el engrosamiento, la calcificación de
las valvas y la fibrosis del aparato subvalvular, lo cual
permite establecer subgrupos con diferentes posiblidades
de éxito. Cuando el índice es menor o igual a 8, las
posibilidades de obtener un buen resultado son mayores
y la reestenosis en el seguimiento también es menor. (33)
Cuando el índice es mayor o igual a 12, los resultados
son subóptimos y las complicaciones son mayores
y en estos casos es preferible indicar la cirugía convencional,
salvo excepciones: pacientes con enfermedades
que impidan o contraindiquen la cirugía (pacientes con
disfunción pulmonar grave, con cáncer con sobrevida
menor de tres años, o disfunción grave hepática o
renal). En estos casos, la valvuloplastia por vía percutánea
aunque no obtenga resultados exitosos puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes. (7, 34)
También se demostró que el procedimiento es
factible y beneficioso para pacientes embarazadas en
clase funcional III-IV que no respondan al tratamiento
médico habitual. (35, 36)
Son contraindicaciones para el procedimiento un
área valvular mitral mayor de 1,5 cm 2 , trombos en la
aurícula o el ventrículo izquierdos, insuficiencia mitral
moderada a grave, calcificación grave de ambas comisuras,
enfermedad grave concomitante de otras válvulas
cardíacas y enfermedad coronaria grave que requiera
cirugía de revascularización.
Los trombos en la aurícula izquierda deben descartarse
en todos los pacientes antes de la valvuloplastia
mediante un eco transesofágico, más aún si el paciente
tiene una aurícula izquierda de grandes dimensiones
y/o fibrilación auricular. Frente a la presencia de un
trombo se sugiere adecuar bien la anticoagulación por
dos meses y luego repetir el eco transesofágico para
certificar su desaparición antes de llevar a cabo el procedimiento.
En caso de persistir el trombo, se deriva
al paciente a cirugía.
Las complicaciones mayores del procedimiento incluyen
mortalidad (0,5-4%), hemopericardio (0,5-10%),
embolia (0,5-5%) insuficiencia mitral grave (2-10%). La
cirugía de emergencia pocas veces ha sido necesaria (0,5-
1%). La comunicación interauricular, aunque es frecuente
(10-20%), en general es pequeña y en solo menos del 1% de
los pacientes es significativa. Pero si en el seguimiento el
paciente debe ser intervenido con cirugía cardíaca se debe
avisar al cirujano que se le ha hecho una valvuloplastia
para que explore el tabique interauricular.
Los resultados del procedimiento demuestran
mejoría clínica y hemodinámica persistente a largo
plazo. A los 4 años, el 86,5% de los pacientes persisten
asintomáticos. En este seguimiento se observó un
descenso gradual del área valvular mitral a través del
tiempo, el área prevalvulolastia fue de 0,90 cm 2 , de
1,71 cm 2 posvalvuloplastia mitral inmediata y se redujo
a 1,56 cm 2 a los 4 años. La incidencia de reestenosis,
definiendo como reestenosis cuando el área valvular
mitral fue menor de 1,5 cm 2 , fue a los 4 años del 28%.
Luego del análisis univariado, las variables asociadas
con la reestenosis en el seguimiento fueron un puntaje
ecocardiográfico mayor de 8 prevalvuloplastia y un área
valvular posvalvuloplastia mitral menor de 1,8 cm 2 . El
área valvular posvalvuloplastia menor de 1,8 cm 2 fue
el único predictor independiente de reestenosis. (30)
Los resultados hemodinámicos y clínicos de la
VPMB y los de la comisurotomía quirúrgica abierta
son excelentes y comparables, tanto en su evaluación
inmediata como a largo plazo. (37-41)
En un estudio de seguimiento a 20 años posteriores
a una VPMB, el 38% ± 2% de los pacientes tuvieron
una sobrevida libre de reintervenciones (cirugía o
nueva VPMB), mientras que el 46% ± 2% no requirió
cirugía valvular mitral. (42)
Los buenos resultados, el menor costo, el menor
tiempo de intervención e internación, la eliminación de
la necesidad de una toratocomía y una bomba cardiopulmonar
hacen que la VPMB sea el tratamiento de elección
para pacientes seleccionados con estenosis mitral grave.
Indicaciones de valvuloplastia percutánea mitral
con balón
Clase I
– Estenosis o reestenosis mitral, moderada o grave,
sintomática a pesar del tratamiento médico, con un
puntaje ecocardiográfico menor o igual a 8 (Nivel
de evidencia B).
– Embarazadas con estenosis mitral moderada a
grave, sintomática en clase funcional III-IV a pesar
del tratamiento médico con puntaje ecocardiográfico
menor o igual a 12 (Nivel de evidencia B).
– En pacientes sintomáticos, con estenosis mitral
moderada a grave, con contraindicaciones o riesgo
quirúrgico alto con puntaje ecocardiográfico menor
o igual a 12 (Nivel de evidencia B).
Clase IIa
– Estenosis mitral moderada a grave, sintomáticos
con hipertensión pulmonar (con presión pulmonar
mayor de 50 mm Hg en reposo o mayor de 60 mm
Hg con ejercicio) (Nivel de evidencia B).