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100 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 83 SUPLEMENTO 2 / JUNIO 2015
resonancia magnética. A las pacientes con antecedentes
de disección se les aconseja evitar el embarazo.
Evaluación durante el embarazo
Una aorta con un diámetro > 40 mm o una dilatación
progresiva durante el embarazo en una paciente con
síndrome de Marfan son factores de riesgo para disección.
(33, 35) Los antecedentes familiares de disección
también constituyen un dato para tener en cuenta.
La aorta bicúspide tiene una frecuencia mayor de
dilatación de la aorta ascendente, pero la disección
durante el embarazo es mucho menos frecuente que
en el síndrome de Marfan. (33)
Los betabloqueantes pueden reducir la dilatación
progresiva de la aorta y evitar la disección. (5) El
seguimiento con eco-Doppler color cardíaco cada 4-8
semanas es muy importante, ya que una dilatación
progresiva durante el embarazo que supere los 50 mm
de diámetro o los 45 mm en el caso del síndrome de
Marfan o en el de Ehler-Danlos, antes de que el feto sea
viable es indicación de reparación de la aorta durante
el embarazo. (37) Si el feto es viable se puede hacer la
cesárea seguida de la reparación quirúrgica de la aorta.
La disección de la aorta ascendente durante el embarazo
es una emergencia quirúrgica. El eco-Doppler
color transesofágico o la resonancia magnética sin
gadolinio son técnicas diagnósticas útiles y sin riesgo
durante el embarazo.
Vía del parto
Cuando la aorta ascendente es < 45 mm de diámetro
se puede efectuar el parto por vía vaginal tratando de
acortar el segundo estadio del parto y bajo anestesia
regional para reducir el aumento de la presión arterial
que puede impactar sobre la pared arterial y favorecer
una disección. Si la aorta es > 45 mm, es una indicación
de cesárea. (36)
Insuficiencia mitral
La etiología suele ser adquirida (reumática o secundaria a
endocarditis) o congénita. Cuando la insuficiencia valvular
es de evolución crónica y la función ventricular está preservada,
la lesión es bien tolerada, habida cuenta de que
durante el embarazo la resistencia periférica cae y esto
favorece la eyección ventricular. (38) Cuando la función
ventricular está comprometida, puede desarrollarse una
insuficiencia cardíaca durante el segundo o más frecuentemente
durante el tercer trimestre de la gestación, que por
lo general responde favorablemente al tratamiento médico.
Cuando la lesión es aguda generalmente es mal tolerada y
requiere una conducta quirúrgica urgente.
Evaluación preconcepcional
El eco-Doppler color cardíaco es fundamental para
caracterizar la gravedad de la regurgitación, los diámetros
ventriculares, la función sistólica y la coexistencia
de otras alteraciones. La prueba ergométrica graduada
puede ser útil para evaluar la tolerancia al apremio. Las
pacientes con insuficiencia mitral grave sintomáticas,
o asintomáticas con disfunción ventricular izquierda
(fracción de eyección < 60%) o diámetros aumentados
(diámetro de fin de sístole > 45 mm o 26 mm/m 2 de superficie
corporal), o hipertensión pulmonar (PSAP > 50
mm Hg) o con respuesta inadecuada al apremio deben
ser sometidas a tratamiento quirúrgico previamente
al embarazo (Tabla 8). En las pacientes asintomáticas
y con buena tolerancia al esfuerzo, el embarazo suele
evolucionar de manera favorable.
Evaluación durante el embarazo
Se aconseja seguimiento trimestral en las pacientes
asintomáticas que por lo general no requieren tratamiento.
En las que desarrollan síntomas de insuficiencia
cardíaca, el seguimiento debe ser más seguido
y cuidadoso, utilizando los diuréticos, la digoxina y
algunos vasodilatadores como la hidralazina y los nitritos.
(39) Los inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina se hallan contraindicados.
Por el riesgo elevado de complicaciones fetales, la
cirugía de reemplazo o reparación valvular debe evitarse
durante el embarazo, y considerarse solo en las pacientes
con síntomas graves que no se puedan controlar
con el tratamiento médico o en la insuficiencia mitral
aguda intratable. Si el feto es viable, es preferible la
cesárea previa seguida de la cirugía valvular cardíaca.
Vía del parto
Puede realizarse con igual seguridad por vía vaginal
o por cesárea; por lo tanto, queda supeditada a la indicación
obstétrica. En las pacientes sintomáticas se
aconseja realizar anestesia epidural continua. La asistencia
instrumental para acortar el período expulsivo
puede ser de utilidad.
Insuficiencia aórtica
La etiología suele ser reumática, congénita, secundaria
a endocarditis o por dilatación de la raíz aórtica. (1)
Cuando la insuficiencia valvular es de evolución crónica,
la raíz aórtica es de tamaño normal y la función
ventricular está preservada, la evolución suele ser
favorable, habida cuenta de que durante el embarazo
la resistencia periférica cae y esto favorece la eyección
ventricular. Si la función ventricular está comprometida,
puede desarrollarse una insuficiencia cardíaca
durante el segundo o más frecuentemente durante el
tercer trimestre, que por lo general responde favorablemente
al tratamiento médico. Cuando la lesión es aguda
generalmente es mal tolerada y requiere una conducta
quirúrgica urgente. En las pacientes con síndrome de
Marfan o de Ehler-Danlos o dilatación idiopática de la
raíz aórtica existe el riesgo de disección y rotura de la
raíz aórtica. Este riesgo es mayor cuanto mayor es el
diámetro de la raíz. Por esta razón es de primordial
importancia la evaluación preconcepcional.
Evaluación preconcepcional
El eco-Doppler color cardíaco es fundamental para
caracterizar la gravedad de la regurgitación, el tamaño