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INJERTOS DE PIEL PARA ÚLCERAS VENOSAS DE LA PIERNA
Jones JE, Nelson EA
Fecha de la modificación más reciente: 14 de diciembre de 2006
Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de febrero de 2007
Esta revisión debería citarse como: Jones JE, Nelson EA. Injertos de piel para úlceras venosas de la
pierna (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN
Antecedentes
La ulceración venosa de la pierna constituye una afección invalidante, crónica y recurrente.
La incidencia es de uno de cada 100 adultos en algún momento de su vida. Los
tratamientos habituales son apósitos simples y medias o vendas de compresión. A veces, a
pesar del tratamiento, las úlceras permanecen abiertas durante meses o años. Algunas
veces, los injertos de piel se usan para estimular la cicatrización. Es posible que éstos se
tomen o se formen en un apósito a partir de la propia piel no lesionada del paciente
(autoinjertos) o se apliquen en forma de lámina de piel por bioingeniería cultivada a partir de
las células de donantes (aloinjertos). También se ha usado piel preservada de otros
animales, como por ejemplo, del cerdo (xenoinjertos).
Objetivos
Evaluar el efecto de los injertos de piel para tratar las úlceras venosas de la pierna.
Estrategia de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo
Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (febrero 2006) y en el Registro Cochrane
Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CENTRAL) (The Cochrane Library, número 1, 2006).
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorios (ECAs) de injertos de piel para el tratamiento de las úlceras
venosas de la pierna.
Recopilación y análisis de datos
Dos revisores de forma independiente realizaron la extracción de datos y la evaluación de la
calidad de los estudios.
Resultados principales
Se identificaron 15 ensayos, en general de calidad metodológica deficiente, que reclutaron a
768 participantes. En 11 ensayos, los participantes también recibieron vendas de
compresión. Un ensayo (31 participantes) comparó un apósito con un autoinjerto. Tres
ensayos (74 participantes) compararon aloinjertos congelados con apósitos y tres ensayos
(47 participantes) compararon aloinjertos frescos con apósitos. Dos ensayos (345
participantes) compararon el tejido de piel por ingeniería (piel artificial de dos capas) con un
apósito. En dos ensayos (71 participantes) se comparó un reemplazo dérmico de capa
única con la atención habitual. Cuatro ensayos compararon las técnicas de injerto de la piel:
un ensayo (92 participantes) comparó los autoinjertos con aloinjertos congelados, un
segundo ensayo (51 participantes) comparó un injerto pellizco (autoinjerto) con una dermis
porcina (xenoinjerto), el tercero (siete participantes, 12 úlceras) comparó el tejido de piel por

ingeniería con un injerto de grosor dividido, el cuarto ensayo (10 participantes) comparó un
aloinjerto fresco con un aloinjerto congelado.
Los ensayos que comparaban piel artificial bicapa con un apósito informaron una proporción
significativamente mayor de úlceras que cicatrizaban con piel artificial. No hubo pruebas
suficientes de los otros ensayos para determinar si otros tipos de injertos de piel
aumentaron la cicatrización de las úlceras venosas.
Conclusiones de los autores
La piel artificial de dos capas, utilizada en conjunción con vendas de compresión, aumenta
las perspectivas de cicatrización de una úlcera venosa en comparación con la compresión y
un apósito simple. Se necesitan investigaciones adicionales para evaluar si otras formas de
injertos de piel aumentan la cicatrización de las úlceras.
Esta revisión debería citarse como:
Jones JE, Nelson EA Injertos de piel para úlceras venosas de la pierna (Revisión
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane
Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS
La aplicación del tejido de piel de dos capas por ingeniería bajo compresión mejora la
cicatrización de las úlceras venosas de la pierna en comparación con apósitos simples y
compresión, pero el efecto de otros tipos de injertos es incierto.
Aproximadamente, el 1% de las personas en los países industrializados tiene una úlcera de
pierna en algún momento, principalmente, ocasionada por un flujo sanguíneo deficiente desde
las piernas hacia el corazón. Se ha evaluado el injerto de piel, ya sea mediante la piel del
propio paciente o la piel/células de un donante, para ver si mejora la cicatrización de las
úlceras. La revisión de los ensayos halló pruebas de que el tejido de piel por ingeniería
compuesto de dos capas aumenta las perspectivas de cicatrización. No existen pruebas
suficientes para recomendar cualquier otro tipo de injerto y se requiere investigación adicional.
ANTECEDENTES
La prevalencia de úlceras activas en las piernas en el Reino Unido se ha calculado en 1,5/1
000, (Callam 1985; Lees 1992) con una tasa similar informada en Australia (Baker 1992). Se
estima que una de cada 100 personas sufrirá úlceras de pierna en algún momento. La
prevalencia aumenta con la edad y es mayor entre las mujeres. Habitualmente, la ulceración de
pierna es un trastorno crónico y recurrente. De hecho, 45% de los participantes de un estudio
escocés notificó episodios de ulceración durante más de diez años (Callam 1989). Existe un
coste considerable tanto para el paciente (Charles 1995) como para el servicio de salud
(Bosanquet 1992)). La mayoría de las úlceras de las piernas se asocia con enfermedad
venosa. Se ha demostrado que la insuficiencia venosa se asocia con un aumento de la presión
hidrostática en las venas de las piernas y el uso de compresión de aplicación externa para
revertir esta situación es, en gran parte, exitoso para cicatrizar las úlceras venosas de la pierna.
El tratamiento habitual incluye el uso de apósitos para proteger la base de la úlcera del
traumatismo y para absorber el exudado, y las vendas de compresión para tratar la
insuficiencia venosa y promover la cicatrización.
Mientras que el tratamiento de compresión indudablemente aborda la patología subyacente,
puede ser insuficiente para cicatrizar todas las úlceras causadas por la enfermedad venosa
cuando el mecanismo intrínseco de cicatrización de las heridas del propio paciente es
inadecuado. Existe la posibilidad de que en este grupo de pacientes se utilicen tratamientos
adicionales como la cirugía venosa para corregir la hipertensión venosa, el tratamiento

farmacológico para mejorar el flujo sanguíneo o el injerto de piel para promover la cicatrización
y cerrar la herida. Sin embargo, se necesita establecer si los injertos tienen efecto sobre el
índice de cicatrización y otras medidas de resultado.
Varios sustitutos de la piel están disponibles: los mismos se clasifican en general como
autoinjertos (piel o células tomadas de otra zona del mismo paciente); aloinjertos (piel o células
tomadas de otra persona); y xenoinjertos (piel o células tomadas de otro animal, como el
cerdo). Dichos injertos se pueden aplicar en forma de capas de células cultivadas en el
laboratorio, fragmentos de piel o apósitos que incorporaron células de la piel. La úlcera
habitualmente se desbrida (limpia) de forma previa a la aplicación del injerto con el objetivo de
retirar el tejido muerto y permitir que las células del injerto tengan un contacto íntimo con la
base de la úlcera y el suministro de sangre.
Los tipos de injertos de la piel considerados en esta revisión incluyen los siguientes:
• Autoinjertos tomados del paciente durante un procedimiento quirúrgico menor (injertos
pellizco, injertos de piel de grosor dividido, injertos de piel de grosor completo) o a partir
del cultivo de células del paciente para formar una película delgada en el laboratorio
(autoinjertos de queratinocitos cultivados o un autoinjerto epidérmico cultivado).
• Aloinjertos tomados de otras fuentes humanas (queratinocitos cultivados, fibroblastos
epidérmicos cultivados) cultivados en el laboratorio y preparados para su uso cuando
sea necesario.
• Xenoinjertos, habitualmente tomados de cerdos, pues su piel tiene una estructura
similar a la de la piel humana.
• Piel artificial, también llamada tejido de piel por ingeniería, piel por bioingeniería o
equivalentes de la piel humana, (como Apligraf [Novartis], Dermagraft [Smith &
Nephew] u [OrCel International] [todas marcas registradas]). Todos estos productos
presentan una matriz en la que se "siembran" las células importantes para la
reparación de la piel. Existen productos tanto simples como bicapa. Los productos de
dos capas, como Apligraf (Novartis) y (Ortec International) contienen componentes
tanto "epidérmicos" como "dérmicos". Por ejemplo, Apligraf (Novartis) consta de
colágeno bovino Tipo 1 y de células alogénicas humanas (queratinocitos y
fibroblastos). Tiene una "epidermis" (capa superior) compuesta de queratinocitos
diferenciados cornificados y una matriz dérmica, inferior compuesta de un enrejado de
colágeno que contiene fibroblastos viables. Dermagraft (Smith y Nephew) contiene sólo
un componente "dérmico" inferior. La preocupación más seria con respecto a los
injertos alogénicos es la posibilidad de transmisión de infección, particularmente del
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la hepatitis. Aun con un cribado riguroso,
es posible que pueda cultivarse la piel de un donante con infección por VIH, pero
seronegativo (Falanga 1998)).
OBJETIVOS
Evaluar los efectos del injerto de piel en el tratamiento de la ulceración venosa.
Las siguientes son preguntas específicas abordadas por la revisión:
1. ¿La aplicación de un injerto de piel, en comparación con el tratamiento habitual, ayuda a la
cicatrización de la úlcera venosa?
2. ¿Cuál es el beneficio comparativo de un tipo de injerto de piel en comparación con otro?
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se incluyeron ensayos si la asignación de los participantes se describía como aleatoria. Se
incluyeron ensayos cruzados (cross-over) sólo si se proporcionaron los resultados en el punto
de cruzamiento (crossover), dado que los datos después de este punto no se basaron en

grupos iniciales comparables. No hubo restricciones de los informes del estudio basados en el
idioma o el estado de publicación.
Tipos de participantes
Se incluyeron participantes de cualquier edad y en cualquier contexto de atención con úlceras
venosas de pierna (también puede describirse como estasis o ulceración varicosa). Dado que
el método de diagnóstico de la ulceración venosa varía entre los estudios, no se aplicó una
definición estandarizada. Se incluyeron ensayos que reclutaron a participantes con úlceras
arteriales, mixtas, neuropáticas o diabéticas sólo sí las medidas de resultado para los pacientes
con úlceras venosas se informaron por separado.
Tipos de intervención
La intervención primaria fue la aplicación de injertos de piel o reemplazos de piel en las úlceras
venosas de la pierna.
Se incluyeron estudios que compararon los siguientes tipos de injertos con otra intervención:
1. injertos pellizco (autoinjertos);
2. injertos de grosor dividido (autoinjertos);
3. injertos de grosor completo (autoinjertos y xenoinjertos);
4. injertos cultivados de queratinocitos o injertos epidérmicos (aloinjertos y xenoinjertos);
5. piel artificial (aloinjertos).
También se consideraron los estudios que compararon el injerto de piel con ninguna
intervención y las comparaciones entre los injertos de piel.
Se excluyeron los estudios de los productos para el lisado de células porque los mismos no
retienen estructura celular o cutánea.
Se excluyeron los estudios de las intervenciones para mejorar la supervivencia del injerto, p.ej.
el apósito A comparado con el apósito B sobre los injertos de piel recién aplicados, debido a
que los mismos no comparan los injertos versus los tratamientos sin injertos o versus otros
tratamientos de injertos y, por consiguiente, proporcionan información escasa sobre la
efectividad del injerto mismo.
Tipos de medidas de resultado
Medidas de resultado primarias
A fin de que ser incluído en la revisión, un ensayo debía informar al menos acerca de una de
las medidas de resultado primarias, es decir, las medidas objetivas de cicatrización en forma de
tasa relativa o absoluta del cambio en el área de la úlcera; tiempo transcurrido hasta la
cicatrización completa; o la proporción de úlceras cicatrizadas en el período de prueba.
Medidas de resultado secundarias
Las medidas de resultado secundarias incluyeron los costes; calidad de vida; dolor; efectos
secundarios; eventos adversos; abandonos y aceptabilidad del tratamiento.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados por el Cochrane Wounds Group
Esta revisión se publicó originalmente en The Cochrane Library número 4, 1999, y se publicó
por primera vez en 2004, utilizando las estrategias de búsqueda detalladas en Tabla 02.
Para esta segunda actualización de la revisión, se realizaron búsquedas en el Registro
Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds
Group) (16 febrero 2006) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados Cochrane
(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 1,
2006), mediante la siguiente estrategia de búsqueda:

1. MeSH descriptor VARICOSE ULCER explode all trees
2. (venous near ulcer* in All Text)
3. (varicose near ulcer* in All Text)
4. MeSH descriptor LEG ULCER explode all trees
5. (leg near ulcer* in All Text)
6. (#1 or #2 or #3 or #4 or #5)
7. MeSH descriptor SKIN TRANSPLANTATION explode all trees
8. (pinch near graft in All Text)
9. (skin near graft in All Text)
10. (split next thickness near graft* in All Text)
11. (full next thickness near graft* in All Text)
12. allograft* in All Text
13. ((tissue near engineer* in All Text) and skin in All Text)
14. (cultured near keratinocyte* in All Text)
15. (artificial near/2 skin in All Text)
16. (#7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15)
17. (#6 and #16)
No hubo restricciones de artículos basados en el idioma o el estado de publicación.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Se evaluaron los títulos y los resúmenes de los estudios identificados por la estrategia de
búsqueda en cuanto a su relevancia y diseño, de acuerdo con los criterios de selección. Se
obtuvieron copias (y se tradujeron cuando fue necesario) de todos los resúmenes pertinentes y
potencialmente pertinentes. Se obtuvieron las versiones completas de los artículos que, según
la evaluación inicial, parecían cumplir con los criterios de inclusión. Otro revisor repitió de forma
independiente los procesos de (a) la identificación de los documentos potencialmente
pertinentes y (b) la selección de los documentos basados en el texto completo para la
verificación. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión.
El revisor principal (JEJ) extrajo los detalles de los estudios elegibles y los resumió mediante
una hoja de extracción de datos. El segundo revisor (EAN) controló la extracción de los datos.
Se extrajeron los siguientes datos para cada estudio:
1. criterios de inclusión/exclusión de pacientes;
2. contexto de atención;
3. variables iniciales clave por grupo p.ej., edad, sexo, área inicial de la úlcera, duración de la
úlcera;
4. descripción de las intervenciones y los números de participantes asignados al azar a cada
intervención;
5. periodo de seguimiento;
6. medidas de resultados;
Si los estudios se publicaron más de una vez, se utilizaron todos los informes para extraer la
máxima cantidad de datos que describían el ensayo y los participantes.
Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad metodológica de cada ensayo. Se
evaluó la validez de los estudios para detectar posibles fuentes de sesgo del diseño del
estudio. Existen varias listas de verificación para evaluar la validez de los ensayos controlados
aleatorios (ECAs); para esta revisión, se utilizó la lista incluida en las Guías del NHS Centre for
Reviews and Dissemination para realizar revisiones sistemáticas de la investigación sobre la
efectividad (NHS CRD 1996), que incluye los siguientes criterios:
1. Se describe la asignacion a los grupos de tratamiento como realmente aleatoria?
2. Se describe la aleatorización de los participantes como cegada?
3. Se describe como conseguido un seguimiento relativamente completo?
4. Se describieron e incluyeron en el análisis los resultados de los participantes que
abandonaron el estudio?

5. Fueron las medidas de resultado evaluadas cegadas a la asignación del tratamiento?
6. Fueron los grupos control y tratamiento comparables al inicio del estudio?
7. Fueron los grupos control y tratamiento tratados identicamente en otras intervenciones
distintas a la intervención evaluada?
Además, se evaluaron los factores relacionados con la precisión y la aplicabilidad de los
resultados, y los mismos incluyeron:
1. criterios claros de inclusión y de exclusión;
2. definición clara del tipo de úlcera estudiada;
3. detalles claros de los eventos adversos
4. tamaño adecuado de la muestra (es decir, lo suficientemente grande como para que tal
ensayo tuviera un 80% de poder estadístico [5% alfa] para detectar una diferencia clínicamente
importante, tal como lo definieron los investigadores).
Para cada ensayo, se calculó el riesgo relativo con intervalos de confianza del 95% para todas
las variables dicotómicas. El riesgo relativo indica el beneficio relativo de una terapia pero no el
beneficio real. La Reducción del Riesgo Absoluto (RRA) iguala la diferencia aritmética en las
tasas de cicatrización entre los grupos experimental y control. La RRA revela hasta qué punto
la diferencia se debe al injerto mismo y su inversa es el Número Necesario a Tratar (NNT). Por
lo tanto, una tasa de cicatrización del 30% con un apósito de control que aumenta a un 50%
con un injerto de piel se traduce en una RRA de 50 - 30 = 20%; ó 0,2. El NNT es, por
consiguiente, 1/0,2; ó 5 participantes. En otras palabras, cinco participantes necesitarían recibir
un injerto de piel para que se cicatrizara una úlcera adicional.
Cuando dos o más estudios realizaron comparaciones similares en poblaciones equivalentes
mediante medidas de resultado similares, se evaluó la heterogeneidad por medio de la prueba
de ji cuadrado. Cuando no se observó heterogeneidad clínica y metodológica, pero hubo
heterogeneidad estadística (definida como un valor de p inferior a 0,1), se aplicó un modelo de
efectos aleatorios; a falta de heterogeneidad clínica, metodológica y estadística, se aplicó un
modelo de efectos fijos. Además, se evaluó la heterogeneidad entre los resultados del estudio
mediante la estadística I² (Higgins 2003)). Esta medida describe el porcentaje de variación total
entre los estudios debida a la heterogeneidad en lugar de al azar Los valores de I² sobre un
75% indican un nivel alto de heterogeneidad.
Cuando los informes del estudio no señalaron los resultados de los pacientes que se retiran de
los estudios, se consideraron fracasos del tratamiento y se incluyeron en el análisis como tal.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Se identificaron 15 estudios y seis de esos estudios representan inclusiones recientes en esta
actualización (Krishnamoorthy 2003; Liu 2004; Navratilova 2004; Omar 2004; Paquet 2005;
Tausche 2003)). Se hicieron las comparaciones siguientes:
1. Atención habitual comparada con injertos
1.1 Autoinjerto comparado con la atención habitual: un ensayo (Warburg 1994)).
1.2 Aloinjerto fresco o congelado comparado con la atención habitual: cinco ensayos (Duhra
1992; Teepe 1993; Lindgren 1998; Burdge 2000; Paquet 2005)).
1.3 Equivalente de la piel humana de dos capas comparado con la atención habitual: dos
ensayos (Falanga 1998; Brown-Etris 2000)).
1.4 Reemplazo de la piel dérmica de capa única: dos ensayos (Krishnamoorthy 2003; Omar
2004)).
2. Comparación entre los injertos
2.1 Autoinjerto comparado con el aloinjerto congelado: un ensayo (Tausche 2003)).
2.2 Autoinjerto comparado con equivalente de la piel humana de dos capas: un ensayo (Mol
1991)).
2.3 Autoinjerto comparado con xenoinjerto: un ensayo (Poskitt 1987)).
2.4 Aloinjerto fresco comparado con el aloinjerto congelado: un ensayo (Liu 2004)).

3. Injerto comparado con otros agentes
3.1 Aloinjerto congelado comparado con el queratinocito liofilizado (Navratilova 2004)).
Contexto del estudio
Dos estudios incluyeron tanto enfermos hospitalizados como ambulatorios (Poskitt 1987;
Warburg 1994); dos estudios incluyeron sólo enfermos hospitalizados (Mol 1991; Navratilova
2004) y cinco incluyeron sólo pacientes ambulatorios (Duhra 1992; Falanga 1998; Lindgren
1998; Krishnamoorthy 2003; Teepe 1993). Seis estudios proporcionaron datos insuficientes
sobre la población o el contexto (Brown-Etris 2000; Burdge 2000; Liu 2004; Omar 2004; Paquet
2005; Tausche 2003)).
Diagnóstico de ulceración venosa
Tres estudios no informaron acerca de la manera en la que se confirmó la ulceración venosa
(Brown-Etris 2000; Mol 1991; Tausche 2003). Cuatro estudios diagnosticaron ulceración
venosa por medio de la exclusión de la enfermedad arterial mediante Doppler manual junto con
un examen clínico (Falanga 1998; Lindgren 1998; Krishnamoorthy 2003; Navratilova 2004).
Ocho estudios excluyeron la enfermedad arterial sobre la base de Doppler manual y utilizaron
una prueba objetiva de insuficiencia venosa, p.ej., Doppler venoso, Duplex o pletismografía
(Burdge 2000; Duhra 1992; Liu 2004; Mol 1991; Omar 2004; Paquet 2005; Poskitt 1987; Teepe
1993)).
Criterios de inclusión y de exclusión
Los criterios de inclusión y exclusión se especificaron de forma precisa en siete ensayos
(Burdge 2000; Duhra 1992; Falanga 1998; Krishnamoorthy 2003; Navratilova 2004; Tausche
2003; Warburg 1994). No fue posible evaluar con facilidad la validez externa de los restantes
ocho ensayos (Brown-Etris 2000; Lindgren 1998; Liu 2004; Mol 1991; Omar 2004; Paquet
2005; Poskitt 1987; Teepe 1993)).
La mayoría de los estudios (13/15) incluyeron a participantes con úlceras que eran "difíciles de
cicatrizar". Se detectaron los participantes con úlceras que eran "difíciles de cicatrizar" por
medio del área o la duración al inicio o durante un período de lavado. Tres estudios reclutaron
a pacientes con úlceras de más de seis meses de duración (Duhra 1992; Falanga 1998; Poskitt
1987), y seis estudios utilizaron un período de calificación de tres meses o de 12 semanas (Liu
2004; Omar 2004; Navratilova 2004; Paquet 2005; Tausche 2003; Teepe 1993). Un estudio
utilizó un mes de duración como criterio de inclusión (Burdge 2000). Dos estudios utilizaron un
período de lavado que incluyó a pacientes con áreas de úlceras que no disminuyeron en un
mínimo de 30% con compresión de dos semanas (Brown-Etris 2000), mientras que el otro
incluyó a pacientes con un área de úlcera que no disminuyó en un 50% en 14 días
(Krishnamoorthy 2003). Un estudio incluyó sólo úlceras con un diámetro mínimo de tres
centímetros a fin de excluir las úlceras que tenían probabilidad de cicatrizar (Mol 1991). Dos
ensayos no describieron intentos por excluir las úlceras sobre la base de la cronicidad
(Lindgren 1998; Warburg 1994)).
Duración de los estudios:
Los estudios presentaron una duración variada de tratamiento activo y de seguimiento;
Falanga, por ejemplo, tuvo ocho semanas de tratamiento con el equivalente de la piel y seis
meses de seguimiento. La duración del ensayo varió desde 20 días (Mol 1991) a 12 meses
(Warburg 1994)). Cuando se observaron diferencias en la duración de los ensayos, los
resultados de los estudios agrupados deben ser interpretados con cautela.
En la primera actualización de esta revisión, publicada en 2004, dos estudios disponibles como
resúmenes se dejaron a la espera de evaluación (Calonge 1993; Pojda 1994). El ensayo
Calonge 1993 comparó autoinjertos y aloinjertos en 15 pacientes, pero no se aportaron datos
acerca de las tasas de cicatrización para los dos grupos. El ensayo Pojda 1994 incluyó a una
persona (de cinco estudiadas) con una úlcera venosa. El estudio comparó tres métodos de
preparación de injertos de piel de grosor dividido, como: el método usual; la incubación en
medios Iscoves, albúmina y GM-CSF (un factor de crecimiento); y medios Iscoves y albúmina
sola. No se identificó información en el resumen acerca de cómo se realizó la comparación:
¿Se dividió la úlcera en tres o se asignó cada úlcera a una forma de injerto? En 2004 y 2005 se
estableció contacto con los autores de ambos documentos para buscar la aclaración. Debido a

la falta de respuestas, se categorizaron estos resúmenes como estudios excluidos hasta que
se proporcionen los informes completos de los mismos.
CALIDAD METODOLÓGICA
En general, la calidad metodológica de los ensayos fue deficiente. Se documentan detalles de
cada estudio en Tabla 01 "Evaluación de la calidad".
Ocultación de la asignación
Se describió de forma explícita una asignación al azar verdadera con ocultación de la
asignación en sólo dos de los ECAs (Krishnamoorthy 2003; Poskitt 1987). Otro ensayo informó
que "el patrocinador organizó los programas de asignación al azar" y, por lo tanto, es posible
que se haya ocultado la asignación (Falanga 1998)). Los 12 ensayos restantes no señalaron el
método de asignación al azar.
Evaluación de los resultados
La evaluación de resultado cegada se usa rara vez en los estudios de atención de heridas y no
se informó en estas evaluaciones de los injertos. Puede ser difícil ocultar un injerto, en
particular, un injerto pellizco o de grosor dividido, dado que dejan una marca característica
incluso cuando alcanzan el estado de cicatrización completa (a veces descrita como una
apariencia de guijarros). No obstante, en los ensayos de Lindgren (Lindgren 1998) y Duhra
(Duhra 1992) se realizaron intentos por minimizar el sesgo en la evaluación de resultados a
través del uso de los mismos apósitos de respaldo para lograr que los dos tratamientos
parezcan similares.
Sesgo de realización
El sesgo de realización se redujo al mínimo mediante el uso de los protocolos de atención
similares para cada grupo de tratamiento en los 15 ensayos. En un ensayo (Warburg 1994) se
utilizó la intervención quirúrgica del perforador y en los 14 ensayos restantes se utilizó el
tratamiento de compresión. Un estudio utilizó un diseño de úlcera dividida, que consiste en el
tratamiento de cada úlcera con los tratamientos activos y de control, y este hecho tendría el
efecto de la reducción del sesgo de realización al mínimo (Paquet 2005)).
Sesgo de selección
En los estudios del tratamiento de las úlceras venosas de la pierna, es esencial asegurarse de
la comparabilidad inicial en cuanto al área de la úlcera, la duración y los antecedentes de la
ulceración anterior, ya que es probable que estos factores afecten el resultado (Margolis 2004;
Skene 1992). Trece estudios informaron sobre el área de la úlcera al inicio (Mol 1991 y Paquet
2005 no suministraron dicha información). Hubo varios desajustes obvios en las áreas de la
úlcera en siete de los ensayos al inicio (Krishnamoorthy 2003; Lindgren 1998; Liu 2004; Omar
2004; Poskitt 1987; Tausche 2003; Warburg 1994), identificados a través de una simple
inspección de las características iniciales, aunque los autores con frecuencia declararon que no
se observaron "diferencias significativas" en las áreas después de la aplicación de pruebas
estadísticas inapropiadas para comparar los mismos. Sólo uno de los estudios incluidos indicó
el uso del área de la úlcera como una covariable en el análisis para dar cuenta de cualquier
diferencia en la distribución de los indicadores de pronósticos importantes como el área de la
úlcera o la duración en el momento de la asignación al azar (Falanga 1998)). En ensayos
grandes, la asignación aleatoria debería asegurar que el tamaño medio de la herida y la
varianza en cada grupo sea similar. En un ensayo pequeño, la asignación aleatoria tiene poca
probabilidad de dar lugar a una distribución uniforme de los tamaños de la úlcera y se
recomienda incorporar el área en el análisis. Si no se proporcionan los datos iniciales, no es
posible determinar la dirección del sesgo ni la validez del resultado.
En 13 ensayos, se informó la duración de la ulceración por grupo de asignación (Brown-Etris
2000; Burdge 2000; Duhra 1992; Falanga 1998; Krishnamoorthy 2003; Lindgren 1998; Liu
2004; Navratilova 2004; Omar 2004; Poskitt 1987; Tausche 2003; Teepe 1993; Warburg 1994),
y, de dichos ensayos, tres presentaron una duración de la úlcera bien equilibrada en los dos
grupos (Falanga 1998; Omar 2004; Teepe 1993). En cinco ensayos el grupo control presentó
úlceras de duración más extensa (Brown-Etris 2000; Burdge 2000; Krishnamoorthy 2003;

Lindgren 1998; Warburg 1994). En otros cinco estudios se observaron variaciones de la
duración de la úlcera entre los grupos de estudio (Duhra 1992; Liu 2004; Navratilova 2004;
Poskitt 1987; Tausche 2003). Solamente uno de los estudios incluidos informó acera del uso de
la duración de la úlcera como una covariable en el análisis para dar cuenta de cualquier
diferencia en la distribución de la duración de la úlcera en la asignación al azar (Falanga
1998)).
Tamaño de la muestra
Los tamaños de la muestra utilizados en la mayoría de estos ensayos fue una deficiencia grave
en su diseño. Sólo dos ensayos describieron un cálculo del tamaño de la muestra a priori
(Poskitt 1987; Teepe 1993). Las estimaciones de los tamaños de la muestra realizadas por
estos autores procuraron detectar tamaños del efecto muy grandes, p.ej., duplicación de la tasa
de cicatrización y, en consecuencia, los tamaños de la muestra necesarios fueron 40 (Teepe
1993) y 80 (Poskitt 1987). Debido a la improbabilidad de que un tamaño del efecto de esta
magnitud se logre en un ensayo de una intervención para la cicatrización de heridas crónicas
(donde un RR de 1,1 es característico y de hasta 1,5 es raro), dichas estimaciones pueden ser
poco realistas. Doce ensayos incluyeron un máximo de 51 participantes. El ensayo incluido
más pequeño en esta revisión reclutó a cuatro participantes (Paquet 2005), mientras que el
más grande incluyó a 309 participantes (Falanga 1998)).
Análisis
El análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT), en el que se incluyen
personas en el grupo de asignación para el análisis estadístico independientemente de si
recibieron el tratamiento asignado o no, es el análisis más sólido para realizar en un ensayo de
eficacia. Un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis, ITT) de un
tratamiento quirúrgico, como el injerto, requiere que las personas se analicen en el grupo de
cirugía, aunque no hayan recibido el tratamiento, (p.ej., si cambiaron de opinión, mejoraron
mientras estaban en lista de espera, se convirtieron en inadecuados para la cirugía). Dicho
análisis es necesario para mantener el pronóstico equilibrado en los dos grupos logrado
mediante la asignación al azar, y cualquier exclusión sistemática de algunos participantes del
análisis amenaza la validez de los resultados posteriores. La alternativa, un análisis por
protocolo, incluye a personas en el análisis según el tratamiento que recibieron y según su
disponibilidad durante el seguimiento. En el ensayo de Falanga, se informó acerca de un
análisis por protocolo solamente (Falanga 1998); siete ensayos no mencionaron retiros, y, si es
el caso que no hubo retiros (que es posible), luego el análisis del tipo intención de tratar
(intention-to-treat analysis) es idéntico al análisis por protocolo; alternativamente, es posible
que no lograran notificar los retiros (Brown-Etris 2000, Burdge 2000, Liu 2004; Mol 1991;
Navratilova 2004; Omar 2004; Paquet 2005). Los ensayos de Brown-Etris (Brown-Etris 2000) y
de Burdge (Burdge 2000) sólo estaban disponibles en forma de resumen, y los informes más
extensos pueden contener más información acerca de los retiros.
Retiros
El número de retiros de un estudio puede afectar la validez interna. Si existe una alta
proporción de retiros, en comparación con la tasa de eventos, no es posible que el resultado
sea seguro. En estos ensayos, las tasas de seguimiento varían desde un 81% (Teepe
1993)hasta el 100% (Duhra 1992; Lindgren 1998; Mol 1991) y en dos estudios el número de
retiros no se estableció (Brown-Etris 2000; Burdge 2000) y los autores no proporcionaron
información sobre los mismos.
Efectos adversos
En cuatro estudios, se informaron los eventos adversos por grupo de tratamiento (Duhra 1992;
Falanga 1998, Krishnamoorthy 2003; Tausche 2003). Otros ensayos realizaron afirmaciones
generales como "sin infección" o "sin dermatitis de contacto" o no mencionan efectos adversos
(Burdge 2000; Lindgren 1998; Teepe 1993; Warburg 1994)).
Por lo tanto, en términos generales, los ensayos de esta revisión rara vez declararon el tamaño
del efecto que buscaban en una estimación del tamaño de la muestra, y tendieron a ser
pequeños (tamaño mediano 36, rango de 4 a 309) y, por consiguiente, tuvieron escaso poder
estadístico. Algunos de los ensayos no fueron equilibrados para el área de la úlcera y la
duración al inicio, y solamente uno de ellos incluyó los factores de riesgo para la cicatrización,

como estos, en el análisis. Este hecho significa que los ensayos pueden estar sesgados a favor
de un grupo desde un principio.
Las fortalezas de los estudios incluyeron el uso de protocolos de atención similares para ambos
grupos y el seguimiento relativamente completo.
RESULTADOS
Los resultados se presentarán en las siguientes comparaciones.
1. Injertos comparados con atención habitual
1.1 Autoinjerto comparado con la atención habitual: un ensayo (Warburg 1994)).
1.2 Aloinjerto fresco o congelado comparado con la atención habitual: cinco ensayos (Duhra
1992; Teepe 1993; Lindgren 1998; Burdge 2000; Paquet 2005)).
1.3 Equivalente de la piel humana de dos capas comparado con la atención habitual: dos
ensayos (; Falanga 1998)).
1.4 Reemplazo de la piel dérmica de capa única: dos ensayos (Omar 2004; Krishnamoorthy
2003)).
2. Comparación entre los injertos
2.1 Autoinjerto comparado con el aloinjerto congelado: un ensayo (Tausche 2003)).
2.2 Autoinjerto comparado con equivalente de la piel humana de dos capas: un ensayo (Mol
1991)).
2.3 Autoinjerto comparado con xenoinjerto: un ensayo (Poskitt 1987)).
2.4 Aloinjerto fresco comparado con el aloinjerto congelado: un ensayo (Liu 2004)).
3. Injertos comparados con otros agentes
3.1 Aloinjerto congelado comparado con el queratinocito liofilizado: un ensayo (Navratilova
2004)).
1. Injertos comparados con la atención habitual
1.1 Autoinjertos comparados con la atención habitual del apósito hidrocoloidales (Análisis 11;
resultado 01)
Un ensayo comparó los autoinjertos de grosor dividido con un apósito hidrocoloidal en 31
participantes (Warburg 1994)). Ambos grupos tenían cirugía de las venas. Este ensayo no halló
pruebas de un beneficio significativo de los autoinjertos sobre un apósito cuando se realizó la
cirugía venosa (RR de cicatrización con autoinjertos 0,89; IC del 95%: 0,34 a 2,31). Dado el
pequeño tamaño de la muestra, este ensayo no aporta pruebas perceptibles del beneficio sino
pruebas sólidas de la falta de beneficios. Al inicio, este ensayo presentaba úlceras más
grandes en el grupo de injertos de piel que, es posible, que hayan sesgado los resultados
contra esta intervención, o que determinen que la asignación se subvirtió al no haber
indicaciones de ocultación de la asignación.
1.2 Aloinjertos frescos o congelados comparados con la atención habitual de apósitos de baja
adherencia o hidrocoloidales (Análisis 12; resultado 01)
Subcategoría 01: Aloinjertos congelados
Tres ensayos compararon los aloinjertos congelados con los apósitos de control (Mepitel, gasa
impregnada de parafina o hidrocoloidal) en 80 participantes (Lindgren 1998; Paquet 2005;
Teepe 1993)). El agrupamiento de los tres ensayos con un modelo de efectos fijos (ji cuadrado
0,76; grados de libertad [gl] = 1; valor de p 0,38: I² = 0%) demostró que no hubo diferencias
significativas en la cicatrización con aloinjertos o con la atención habitual (RR 1,62; IC del 95%:
0,79 a 3,33).
Subcategoría 02: Aloinjertos frescos
Tres ensayos (45 participantes) compararon los aloinjertos frescos con la atención habitual con
un apósito no adherente embebido en el medio de cultivo o con gasa impregnada de gel
(Burdge 2000; Duhra 1992; Paquet 2005)). El agrupamiento de estos tres ensayos con un
modelo de efectos fijos (ji cuadrado 0,02; gl = 1; valor de P 0,88: I² = 0%) demostró que no
hubo diferencias significativas en cuanto a la cicatrización con aloinjertos o con la atención

habitual (RR 3,73; IC del 95%: 0,8 a 17,45).
Análisis agrupado: El agrupamiento de los cinco ensayos (125 participantes) con un modelo de
efectos fijos (ji cuadrado 1,65; gl = 3; valor de P 0,65: I² = 0%) demostró que hubo tasas de
cicatrización significativamente mayores con los aloinjertos que con los apósitos (RR 2,00; IC
del 95%: 1,04 a 3,84). Dados los problemas metodológicos con estos ensayos, este resultado
se debe confirmar a través de ensayos grandes, bien conducidos y diseñados.
1.3 Equivalente de la piel humana de dos capas comparado con la atención habitual con
apósitos de espuma o de placebo (Análisis 13; resultado 01)
Dos ensayos (345 participantes) compararon un equivalente de la piel de dos capas con la
atención habitual de espuma o un apósito que se vea como un equivalente de la piel (Brown-
Etris 2000; Falanga 1998). Apligraf (Novartis), utilizado en Falanga 1998, se describe como una
capa inferior que reemplaza la dermis y una capa superior para reemplazar la epidermis. Orcel
(Ortec Internacional) utilizado en Brown-Etris 2000, presenta una matriz de colágeno sobre la
que se siembran y cultivan los queratinocitos y los fibroblastos del donante. Éstos se
compararon con un apósito simple debajo del tratamiento de compresión (Brown-Etris 2000;
Falanga 1998). Falanga 1998 asignó al azar a 309 participantes, de los cuales 275 estaban
disponibles para la evaluación de eficacia. Brown-Etris 2000 describió un ensayo en el que se
asignó al azar a 36 personas con úlceras "difíciles de cicatrizar".
Falanga 1998 informó que las úlceras de 92/146 participantes (63%) del grupo de tratamiento
habían cicatrizado completamente a los seis meses en comparación con 63/129 (49%) en el
grupo control. En el segundo ensayo, 12/17 (71%) personas con tejido de piel por ingeniería
más compresión habían cicatrizado completamente a los seis meses en comparación con 7/19
(37%) en el grupo de tratamiento con compresión (Brown-Etris 2000). El agrupamiento de los
resultados de estos dos ensayos con un modelo de efectos fijos (ji cuadrado = 0,55; gl = 1;
valor de p = 0,46; I2 = 0%) produce un riesgo relativo de cicatrización con piel artificial en
comparación con un apósito simple de 1,51 (IC del 95%: 1,22 a 1,88). El aumento de la tasa de
cicatrización de aproximadamente 40% a 60% representa un NNT de 1/0,2 o de 5 durante seis
meses de tratamiento. Este hecho significa que se necesitaría tratar a cinco participantes con
piel artificial en lugar de utilizar un apósito simple para que cicatrice una úlcera adicional a los
seis meses. Falanga 1998 también indicó un tiempo más reducido para completar la
cicatrización de la úlcera en el grupo de piel artificial, pero no se proporcionaron datos
suficientes para estimar el intervalo de confianza para la diferencia en el tiempo de
cicatrización. Estos dos ensayos aportan pruebas razonables de que una mayor proporción de
úlceras venosas se cicatriza con piel artificial en lugar de con un apósito simple. La ausencia de
un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) para el ensayo de Falanga
(Falanga 1998) reduce la certeza de los resultados, sin embargo, es probable que debido a que
los participantes del ensayo que no se consideraron en el análisis abandonaran por motivos
relacionados con los tratamientos. Se estableció contacto con los autores para solicitarles los
datos disponibles para un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) pero
respondieron que el auspiciante del estudio contaba con esos datos y que no estaban
disponibles para los autores.
No hubo análisis económicos concomitantes en los ensayos que comparan el tejido de piel por
ingeniería con la atención habitual.
1.4 Reemplazo de la piel dérmica de capa única en comparación con el apósito de baja
adherencia (Análisis 14; resultado 01)
Dos ensayos (71 participantes) compararon un reemplazo dérmico de capa única
(Krishnamoorthy 2003; Omar 2004) con la atención habitual con compresión de cuatro capas y
un apósito de baja adherencia. Ambos ensayos evaluaron Dermagraft (Smith y Nephew),
descrito como un reemplazo dérmico derivado del fibroblasto humano, y el origen de las células
es el prepucio recién formado. El primer estudio comparó tres regímenes diferentes con la
atención habitual (12 segmentos, cuatro segmentos o un segmento de Dermagraft [Smith y
Nephew]) y el segundo ensayo comparó el régimen de cuatro segmentos con la atención
habitual. No se observaron pruebas del beneficio asociado con 12 segmentos de reemplazo de
la piel dérmica (semanal durante 11 semanas) en comparación con la atención habitual en la
comparación del ensayo de Krishnamoorthy con 26 participantes (RR 2,5; IC del 95%: 0,59 a
10,64). No hubo pruebas de un beneficio general asociado con cuatro segmentos de reemplazo

de la piel dérmica (al inicio, en la primera, cuarta y octava semanas), en los dos estudios (RR
3,04; IC del 95%: 0,95 a 9,68), cuando se agruparon mediante un modelo de efectos fijos en 44
personas. No hubo pruebas del beneficio asociado con un segmento de reemplazo de la piel
dérmica (al inicio) en comparación con la atención habitual en el ensayo de Krishnamoorthy,
que realizó esta comparación en 26 personas (RR 0,46; IC del 95%: 0,05 a 4,53).
2. Comparaciones entre las técnicas de injerto de piel
2.1 Autoinjerto comparado con aloinjerto congelado (Análisis 21; resultados 01 y 02)
Un ensayo con 92 participantes comparó el autoinjerto con el aloinjerto congelado y no halló
diferencias en las tasas de cicatrización, expresadas en forma de proporciones cicatrizadas
(RR 1,04; IC del 95%: 0,56 a 1,94) o de reducción del porcentaje del área (14,37% reducción
superior con autoinjerto, IC del 95%: -13,76 a 42,5) (Tausche 2003)).
2.2 Autoinjerto comparado con el equivalente de la piel humana de dos capas (Análisis 22;
resultado 01)
Un ensayo (siete participantes con 12 úlceras) compararon el tejido de piel por ingeniería con
un autoinjerto de grosor dividido (Mol 1991)). Este ensayo no halló pruebas de alguna
diferencia en el momento de completar la cicatrización (la diferencia de medias ponderada en
el número de días de cicatrización fue 0,6 días [IC del 95%: -6,5 a 7,7]).
2.3 Autoinjerto comparado con xenoinjertos (Análisis 23; resultado 01)
Se identificó un ensayo (51 participantes) que comparó los injertos pellizco con un apósito de
dermis porcina (xenoinjerto) (Poskitt 1987)). No se observaron diferencias estadísticamente
significativas en el número de úlceras cicatrizadas a las 12 semanas: 72% (18/25) con injerto
pellizco en comparación con 46% (13/28) con xenoinjerto (ji cuadrado 3,55; gl = 1; valor de p
0,06). El riesgo relativo para la cicatrización con autoinjerto fue 1,55 (IC del 95%: 0,97 a 2,47).
Sin embargo, hubo un beneficio para los injertos pellizco cuando se analizaron los datos según
el tiempo de cicatrización y el número de úlceras cicatrizadas (ji cuadrado de rangos
logarítmicos de los autores 4,1; valor de p < 0,05). Las úlceras más grandes y más antiguas se
encontraron en el grupo del injerto pellizco (diferencia de 10 cm² en el área media y diez meses
en la duración media) y este hecho produjo sesgo en el estudio en contra del injerto pellizco.
No puede determinarse la tasa de retiros, ya que se afirmó que 51 pacientes con 60 úlceras
ingresaron al estudio pero como cuatro personas lo "rechazaron", 53 piernas estuvieron
"disponibles para la asignación al azar". Si los cuatro rechazos se produjeron después de la
asignación al azar a los injertos o xenoinjertos, se deberían haber incluido en el análisis sobre
una base del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), independientemente del
tratamiento recibido. La exclusión de estos participantes amenaza la validez de los resultados.
Además, no está claro si los autores tuvieron en cuenta el hecho de que había más piernas que
participantes en el estudio. El ensayo asignó al azar las piernas en lugar de los participantes,
pero el análisis posterior no debió asumir que cada dato, p.ej. el momento de la cicatrización,
fuese independiente, debido a que la información de ambas piernas del mismo participante no
es independiente.
2.4 Autoinjerto administrado sobre relleno de porcino comparadas con el autoinjerto realizado
sobre microgotas de gelatina porcina (Análisis 24; resultado 01)
Un ensayo realizó esta comparación en 10 participantes (Liu 2004)). No hubo diferencias en el
número de pacientes cicatrizados al final del ensayo (RR 1,0; IC del 95%: 0,08 a 11,93), con
sólo un 20% de cicatrización en cada grupo.
3. Injerto en comparación con otros agentes
3.1 Aloinjerto congelado en comparación con el queratinocito liofilizado (Análisis 31; resultado
01)
Un ensayo (50 personas) comparó un injerto crioconservado con los queratinocitos liofilizados
(Navratilova 2004). No se observaron diferencias en las tasas de cicatrización al final del
ensayo (RR 1,05; IC del 95%: 0,81 a 1,36).
DISCUSIÓN

Los problemas en cuanto a la calidad de los ensayos examinados aquí afectan la fuerza de las
conclusiones que se pueden extraer. Muchos ensayos no indicaron los criterios de inclusión,
por lo que no se pudo determinar si los pacientes en los diversos ensayos eran similares. Se
proporcionó escasa información sobre los métodos de asignación al azar y si los investigadores
adoptaron las medidas para ocultar la asignación de los encargados de reclutar a los pacientes
en los estudios. Los retiros y los eventos adversos se informaron de forma deficiente. La falta
de claridad acerca de los retiros y la tendencia a realizar análisis por protocolo, en lugar de
análisis del tip intención de tratar (intention-to-treat analysis), significa que los resultados
indicados en la documentación del ensayo original pueden presentar sesgos.
La conclusión más clara que se puede establecer es que el tejido de piel por ingeniería de dos
capas aumentó las perspectivas de cicatrización en comparación con un apósito simple
realizado de manera que luzca como el equivalente a la piel (bajo compresión). Un metanálisis
de cinco ensayos pequeños que compararon los aloinjertos frescos o congelados halló una
tasa de cicatrización mayor con aloinjertos que con la atención habitual, pero estos ensayos
pequeños presentaron una calidad deficiente y, en consecuencia, se debe considerar este
resultado con cautela. La mayoría de los ensayos suministraron pruebas insuficientes del
beneficio, en lugar de pruebas sólidas de la falta de beneficios. Se observó que 14 de los 15
ensayos incluidos presentaban un poder estadístico insuficiente y, por consiguiente, fue
improbable que las diferencias clínicamente importantes obtuvieran significación estadística y
se detectaran. El ensayo de Falanga describe este punto (Falanga 1998)). Se hallo que el
equivalente de piel humana aumentó el riesgo de cicatrización en un 14% (de 49% a 63% a los
seis meses). Si se considera que una diferencia de 14% en la cicatrización es significativa, una
estimación del tamaño de la muestra determina que se necesitarían 210 participantes en cada
grupo para detectar dicha diferencia. Esta estimación se basa en un poder estadístico del 80%
(es decir, una probabilidad del 80% de que se podrá detectar esta diferencia si es que
realmente existe) y una probabilidad del 5% de concluir que una diferencia existe cuando, en
realidad, no existe. Al expresar esta conclusión, el ensayo de Falanga en realidad se acercó
bastante a la estimación del tamaño de la muestra. Sin embargo, los otros 14 ensayos en esta
revisión se mostraron más pequeños en magnitud.
Otros fallos metodológicos frecuentes, como métodos inciertos de asignación al azar, falta de
comparabilidad inicial y falta de evaluación cegada del resultado, reducen aún más la confianza
con que se podrían considerar muchos de los hallazgos de los estudios individuales.
No se midieron varias medidas de resultado que pueden ser de importancia para los pacientes,
p.ej., el dolor de un injerto pellizco o la creación del sitio del injerto, que implica una herida
adicional para el paciente y puede incidir en la calidad de vida. Los sitios del injerto presentan
un riesgo de infección y el tratamiento de los mismos aumenta los costes. La apariencia
estética de los sitios del injerto también puede ser problemática, ya que los injertos pellizco dan
lugar a una superficie irregular similar a guijarros.
El uso de queratinocitos autólogos en pacientes con úlceras venosas de la pierna ocasiona
numerosas dificultades; cada paciente se somete a una biopsia, seguida de un retraso
necesario de tres o cuatro semanas mientras se cultivan las células. Además, los
queratinocitos cultivados de individuos mayores crecen hasta confluir más lentamente y
presentan una reducción de su tiempo de vida en el cultivo y en la respuesta a mitógenos,
características que tienen probabilidad de persistir después del injerto en la base de la úlcera
(Phillips 1989). Sin embargo, vale la pena recalcar que aunque las células adultas pueden ser
inicialmente más lentas de cultivar, una vez desarrolladas, producen la misma cantidad de
factores de crecimiento que las células neonatales (Compton 1995). La vida del cultivo de
queratinocitos desciende con la edad del donante; esto puede deberse en parte a la pérdida de
holoclones, el tipo de células clonales que tiene el mayor potencial de crecimiento, con el
aumento de la edad (Barrandon 1987)). Más aún, los queratinocitos neonatales cultivados
liberan factores que estimulan el crecimiento de otros queratinocitos, mientras que los
queratinocitos adultos no pueden hacerlo.
Los aloinjertos y los equivalentes de la piel por bioingeniería brindan a los pacientes con
ulceración venosa crónica la oportunidad de recibir injertos de piel sin lesiones adicionales

debido a la extracción, una estancia en el hospital, o los riesgos de la morbilidad y la mortalidad
de la anestesia. Sin embargo, la preparación de las úlceras para los injertos de piel es un factor
importante, ya que se requieren heridas limpias y granuladas para el procedimiento (Apligraf
2004). Aunque las úlceras venosas ocurren con frecuencia en el tobillo o alrededor del mismo,
estas úlceras pueden no ser apropiadas para la piel artificial, ya que es difícil anclar e
inmovilizar el material sobre estas áreas. Sin embargo, debido a que la aplicación de la piel
artificial es un procedimiento no invasivo que se puede realizar en forma ambulatoria, puede
ofrecer ventajas significativas por sobre la piel de grosor dividido que se injerta como la
prevención de la creación de un sitio donante doloroso, que puede llevar mucho tiempo para
cicatrizar en ancianos. Las cuestiones como el coste y la necesidad de establecimientos de
almacenamiento especializados para la piel artificial (que necesita mantenerse congelada hasta
su uso) no se trataron en Falanga 1998 ni en Brown-Etris 2000. Es posible que algunos
pacientes no acepten el uso de los xenoinjertos debido a creencias religiosas o culturales
(Enoch 2005)).
Schonfeld y cols. (Falanga 1998) desarrollaron un modelo económico para estimar los costes y
beneficios del uso de Apligraf (Novartis)/Graftskin en comparación con un apósito simple de
óxido de zinc (bota de Unna; tratamiento estándar en EE.UU.); ambos grupos recibieron
compresión. Este modelo utilizó los datos de cicatrización de Falanga 1998 y estimó que los
costes directos del tratamiento eran $ 20 041 por año para las personas tratadas con Apligraf,
en comparación con $ 27 493 para las personas que recibieron la atención habitual. El
tratamiento de mayor coste para Apligraf ($ 1425 por aplicación) en comparación con la bota de
Unna ($ 12,05 por aplicación) estuvo más que compensado por la necesidad de menos
cambios de apósitos, dado que más personas presentaron una cicatrización más rápida con
Apligraf. Los resultados de este modelo se deben confirmar en un análisis económico
prospectivo.
El tratamiento de compresión permanece la base del tratamiento de la ulceración venosa en la
práctica clínica y el tratamiento de compresión alta es más eficaz para la cicatrización que los
sistemas de compresión baja. Sin embargo, el 20% de úlceras permanece sin cicatrización
después de más de 50 semanas de tratamiento de compresión apropiado (Barwell 2004).
Margolis y cols. (Margolis 2004) pudieron demostrar, mediante los parámetros del tamaño y la
duración de la úlcera, que las úlceras de larga data presentaron sólo una perspectiva del 22%
de cicatrización a las 24 semanas en comparación con las úlceras recientes pequeñas, que
demostraron una oportunidad del 71%. Por consiguiente, puede ser apropiado identificar
temprano a los pacientes con úlceras "difíciles de cicatrizar" de manera que puedan
beneficiarse de las terapias coadyuvantes tempranas como el injerto, en lugar de utilizar este
tratamiento como un complemento temprano en las úlceras que no se clasifican como
recalcitrantes en los casos en que sea innecesario.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
El reemplazo de tejido de piel de dos capas por ingeniería, utilizado con compresión, cicatriza
más eficazmente las úlceras venosas de la pierna que los apósitos simples y la compresión. No
existen pruebas fiables suficientes para evaluar la efectividad de cualquier otro material de
injerto de piel o procedimiento para el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna.
Implicaciones para la investigación
Se recomienda la realización de ECAs grandes que comparen las intervenciones enumeradas
a continuación.
Autoinjertos
* Injerto pellizco más compresión en comparación con la compresión solamente.
* Desbridamiento más autoinjertos en comparación con el desbridamiento agudo más apósitos
simples.
* Comparaciones entre los diferentes tipos de injertos y diferentes operadores, como injerto
pellizco versus injerto de grosor dividido o la atención primaria versus atención secundaria.

Aloinjertos
* Aloinjertos cultivados en comparación con los apósitos simples.
* Comparación de aloinjertos frescos y criopreservados (congelados).
* Comparación de diferentes regímenes de aloinjerto, como una aplicación versus aplicaciones
repetidas o métodos de preparación del sitio de la úlcera.
Reemplazos de piel por bioingeniería
* Efectividad y coste-efectividad de los diversos productos de piel artificial en comparación con
apósitos simples.
* Comparaciones entre los distintos reemplazos de piel.
Es necesario desarrollar métodos para la identificación de los pacientes con úlceras
susceptibles de tratamiento con injertos de piel, p.ej. la selección de las personas sin infección
(si se demuestra que aumenta la probabilidad de éxito de la toma del injerto) y la identificación
de las personas que cicatrizarán sin terapias coadyuvantes como los injertos de piel.
Todos los ECAs realizados deben informar sobre la comparabilidad inicial (área de la úlcera,
duración, edad del paciente), el tiempo para completar la cicatrización, el dolor, la
aceptabilidad, la formación de cicatrices, los efectos adversos, la cicatrización del sitio donante,
el coste-efectividad, la recurrencia, las tasas de infección y la calidad de vida. Se deben
informar mediante guías del CONSORT.
También se necesita investigación en la identificación de los pacientes que requieren un injerto
y para qué pacientes es eficaz. Existe escasa información acerca de la factibilidad del uso de
piel artificial en la atención primaria y otros contextos de "tecnología baja".
Los revisores desean dar las gracias a:
AGRADECIMIENTOS
• Los consultores del Grupo Cochrane de Heridas (Cochrane Wounds Group) (Kate
Ballard, Alun Davies, Christine Moffatt y Julie Shaw) que realizaron comentarios sobre
el protocolo.
• Los consultores del Grupo Cochrane de Heridas (Malcolm Brewster, Jacqueline Dinnes
y Mark Fenton) y el editor (Mieke Flour), que formuló observaciones sobre la revisión
original y Nicky Cullum, que formuló observaciones sobre la revisión actualizada.
• Editora de copias Cochrane, Elizabeth Royle.
Ninguno conocido.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS
Antecedentes de esta revisión:
NOTAS
Esta revisión se publicó por primera vez en The Cochrane Library, Número 1, 2000, con siete
estudios incluidos.
TABLAS
Characteristics of included studies

Study Brown-Etris 2000
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
RCT with 6- month follow up. Method of randomisation unclear.
36 patients from 8 centres. Only "hard to heal ulcers" included.
Exclusion criteria: ulcers whose area had reduced by > 30% over 2 weeks
with standard care.
Inclusion criteria: "hard to heal" venous ulcers.
Median size of ulcers:
Group 1 = 4.5 cm²; Group 2 = 4.5 cm².
Median duration of ulcers:
Group 1 = 9 months; Group 2 = 10 months.
Group 1: allogeneic bilaminar Composite Cultured Skin (CCS: OrCel
(trademark)), plus foam dressing and compression (CCS given as a single
application each week for up to 4 weeks).
Group 2: Standard care, i.e. absorptive foam dressing and compression.
Numbers of participants totally healed at 6 months:
Group 1 = 71%; Group 2 = 37%.
(Probable that Group 1 had 12/17 healed and Group 2 had 7/19 healed.)
B - Unclear
Study Burdge 2000
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
RCT (allocated in 2:1 ratio).
Inclusion criteria: people with venous leg ulcers diagnosed by venous Duplex
scan; min duration 1 month; age 18 or over; ulcer area at least 6 cm²; ulcer at
least stage II or III as defined by IAET ulcer score; life expectancy of at least
12 months; Karnofsky score of at least 50 (0-100 scale that measures a
person's ability to perform common tasks); BMI between 19 and 36.
Exclusion criteria: immuno-compromised patients; pregnancy/lactation;
received chemotherapy within 30 days; history of irradiation of the ulcer area;
uncontrolled diabetes; exposed bone, tendon, or fascia; osteomyelitis; active
vasculitis; receiving haemodialysis; received corticosteroids >15 mg/d in last
30 d; ABPI < 0.65.
Patient age in years:
Group 1 = 62 (SEM 6); Group 2 = 64 (SEM 9).
Wound age in months:
Group 1 = 25 (SEM 8); Group 2 = 32 (SEM 16).
Group 1: (n = 10) cultured epidermal autograft (Autoderm - trademark)
(Compression bandages applied for 7-21 d (graft is harvested and grown
during this time), then autograft applied on backing of tulle gras, weekly for 8
weeks).
2. (n = 5) standard care (debridement and compression).
Number of ulcers healed completely at 12 weeks:
Group 1 = 8/10 (80%);
Group 2 = 1/5 (20%).
B - Unclear
Study Duhra 1992
Methods
RCT with 6 week follow up.
Method of randomisation unclear

Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
22 participants with 30 ulcers treated in outpatients department.
Groups matched at baseline for age, sex, mean ulcer area and ulcer
duration.
Group 1: (n = 15) allograft (cultured keratinocytes placed on a NA dressing).
Group 2: (n = 15) placebo (NA dressing soaked in culture medium).
All participants received paraffin ointment impregnated tulle, gauze, absorbent
pad, tubular elasticated bandage and compression.
Healing rate over 6 weeks:
a) numbers healed at 6 weeks:
Group 1 = 1/15;
Group 2 = 0/15.
b) reduction in ulcer area (mean and SE): presented as a graph only in
paper.
B - Unclear
Study Falanga 1998
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
RCT with 8 weeks' treatment and a 6-month follow up.
Method of randomisation: used computer-generated randomisation
schedules.
309 participants randomised with 293 treated as outpatients in 15 centres.
Groups matched at baseline for age, sex, mean ulcer area and ulcer
duration.
Group 1: (n = 146) human skin equivalent and compression.
Group 2: (n = 129) dressing (made to look the same as intervention) and
compression.
a) Incidence of complete healing by 6 months:
Group 1 = 92/146;
Group 2 = 63/129.
b) Time required for complete healing to occur (days):
Group 1 = 61 d (range 9-233 d);
Group 2 = 181 d (range 10-232d).
Authors stated result as number of participants available for final analysis
rather than number randomised, i.e. not an intention to treat analysis.
B - Unclear
Study Krishnamoorthy 2003
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
RCT with 12 week follow up. RCT with 12-week follow up. Method of
randomisation: sealed envelopes.
53 people from 6 centres in UK and Canada treated in outpatients
departments.
Group 1: Dermagraft, weekly for 11 weeks (total of 12 applications).
Group 2: Dermagraft at 0, 1, 4, and 8 weeks (4 applications).
Group 3: Dermagraft at time 0 (1 application).
Group 4: no Dermagraft.
All received 4-layer compression bandaging throughout.
Incidence of complete healing by 12 weeks:
Group 1 = 5/13;
Group 2 = 5/13;
Group 3 = 1/14;

Notes
Allocation
concealment
Group 4 = 2/13.
Percentage reduction in ulcer area:
Group 1 = 81.4;
Group 2 = 88.6;
Group 3. = 59.4;
Group 4 = 78.1.
Ulcers in the control group were larger and older. Median area of control
group was 31% larger than the total group average. Median duration was also
54% longer than total group average.
A - Adequate
Study Lindgren 1998
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
RCT with 8 weeks' treatment.
Method of randomisation unclear.
27 participants with venous ulcers treated in outpatient department.
Groups matched at baseline for age, sex, ulcer duration and mean ulcer
area.
Group 1: (n = 15) cryopreserved allografts, dressing (Mepitel) and
compression.
Group 2: (n = 12) dressing (Mepitel) and compression.
a) Number with ulcer healed at 8 weeks:
Group 1 = 2/15;
Group 2 = 2/12.
b) Number with a reduction in ulcer area:
Group 1 = 8/15;
Group 2 = 6/12.
B - Unclear
Study Liu 2004
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
12-week follow up.
Randomisation schedule was computer-generated, but not clear if allocation
was concealed.
10 people with ulcers of at least 3 months' duration.
Group 1: (n = 5) single dose of autograft of keratinocytes cultured on porcine
gelatin microbeads.
Group 2: (n = 5) single dose of autograft of keratinocytes cultured on porcine
collagen pads.
Ulcers in both groups were surgically cleansed and debrided under local
anaesthetic. A non-adherent, antibiotic impregnated tulle was used to cover
graft, with a cotton gauze. Both groups had an elastic multilayer-bandage
wrap. Dressings were changed 3 d after transplantation and daily thereafter.
Healed by 12 weeks:
Group 1 = 1/4;
Group 2 = 1/4.
Reduction in area:
Group 1 = 83%;
Group 2 = 50%.
Adverse effects:
none in either group.
Study reports on 15 people: after recruitment of 10 patients (randomised trial)

Allocation
concealment
5 people were treated with multiple doses of keratinocytes on porcine gelatin
microbeads.
B - Unclear
Study Mol 1991
Methods
Participants
Interventions
RCT with 20 d follow up.
Method of randomisation unclear.
7 participants with 11 ulcers treated as inpatients with 7-12 d bed rest prior to
grafting and 7 d bed rest post grafting.
Baseline comparability data for ulcer size and duration missing.
Group 1: (n = 5) human skin equivalent.
Group 2: (n = 7) punch grafts.
Both covered with sterile petrolatum gauze and wrapped for fixation and
protection (no details provided).
Outcomes Number with a healed ulcer at 20 d:
Group 1 = 4/5;
Group 2 = 5/7.
Notes
Allocation
concealment
D - Not used
Study Navratilova 2004
Methods
Participants
Interventions
RCT with 3-month follow up.
Method of randomisation unclear.
50 hospitalised participants (18 male).
Ulcer area at baseline:
Group 1 = 12.41 cm²;
Group 2 = 9.04 cm².
Mean duration at baseline:
Group 1 = 30.7 months;
Group 2 = 16.7 months.
Inclusion criteria: ulcer larger than 2cm² and of at least 3 months' duration.
Exclusion criteria: arterial ulcer; uncompensated diabetes; pronounced
anaemia; uncompensated heart insufficiency; pronounced hypoproteinaemia;
ABPI < 0.8; metastatic malignant tumour; systemic immunosuppressive
therapy.
Mean age 63 years.
Mean BMI 30.1
Group 1: (n = 25) cryopreserved cultured epidermal keratinocytes.
Group 2: (n = 25) lyophilised cultured epidermal keratinocytes.
Allograft applied when ulcer bed had a granulating base. Graft dressings
covered with nonadherent silicone dressing, layers of dry gauze, a gauze
bandage and a low-strength sterile bandage. Patients were advised to rest in
bed for 48 h after grafting.
Dressings removed at 5 d, then replaced at 3 d intervals.
Outcomes Number with a healed ulcer at 90 d:
Group 1 = 21/25;
Group 2 = 20/25.
Notes
Allocation
concealment
Figure shows pain reducing over duration of trial but no detailed data
provided.
B - Unclear

Study Omar 2004
Methods
Participants
RCT with 12-week follow up. Method of randomisation unclear.
18 people with ulcers > 12 weeks' duration.
Inclusion criteria: clean ulcers with healthy granulation tissue; duplex finding
of venous dysfunction; ABPI > 0.9.
Mean ulcer duration at baseline:
Group 1 = 118.8 weeks;
Group 2 = 120 weeks.
Mean ulcer area at baseline:
Group 1 = 9.5 cm² (SD 4.2);
Group 2 = 12.3 cm² (SD 7.6).
Interventions Group 1: (n = 10) human fibroblast-derived dermal replacement (Dermagraft -
trademark).
Group 2: (n = 8) non-adherent dressing.
All patients received high compression, 4-layer bandaging.
Outcomes Number healed at week 12:
Group 1 = 5/10;
Group 2 = 1/8.
Reduction in area over trial in cm² per week:
Group 1 = 0.82 (SD 0.33);
Group 2 = 0.15 (SD 0.39).
Notes
Allocation
concealment
D - Not used
Study Paquet 2005
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
Split-ulcer RCT with 8 weeks' follow up.
4 women with venous ulcers of min 3 months' duration.
2-week run-in period of dressings and cleansing.
Group 1: half of ulcer (proximal or distal) had cultured allogenic keratinocyte
dressing (1 had fresh, 3 had frozen).
Group 2: half of ulcer (proximal or distal) had petrolatum gauze dressing.
Leg was wrapped with a Rosidal bandage.
Treatment reapplied weekly for 4 weeks.
Reduction in area divided by initial perimeter:
Group 1 = +1 mm (SD 6.2).
Group 2 = -0.55 mm (SD 3.9) (an increase in area).
D - Not used
Study Poskitt 1987
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
RCT with 12-week follow up.
Allocation using random number tables to generate sealed envelopes.
51 participants with 53 venous ulcers.
Inpatient and outpatient settings used.
Groups well matched at baseline for important variables such as mean ulcer
area, duration of ulcer and age of participants.
Group 1: (n = 25) pinch grafts and compression.
Group 2: (n = 28) porcine dermis (a xenograft) and compression.
a) Number with ulcer healed at 6 weeks:

Notes
Allocation
concealment
Group 1 = 16/25;
Group 2 = 8/28.
b) Number with ulcer healed at 12 weeks:
Group 1 = 18/25;
Group 2 = 13/28.
A - Adequate
Study Tausche 2003
Methods
RCT with 6-month follow up.
Allocation blinded to patients and investigators until 1 week prior to treatment.
Participants 99 people enrolled and 92 randomised. The analysis presented data on 77
who received treatment as randomised (15 dropped out between
randomisation and treatment: 2 from Group 1, and 13 from Group 2).
Interventions
Outcomes
Group 1: autologous epidermal equivalents derived from hair follicles captured
from plucked hairs (50 to 200 per patient).
Group 2: meshed skin autograft.
People with ulcers healed at 6 months:
Group 1 = 19/45;
Group 2 = 16/47.
Notes 2 patients in Group 1 were excluded after randomisation compared with 13
patients in Group 2 (of whom 8 refused the surgery).
Allocation
concealment
C - Inadequate
Study Teepe 1993
Methods
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
RCT with 12-week follow up. Method of randomisation not stated.
43 participants with 47 ulcers treated in 2 outpatient departments.
Groups matched at baseline for ulcer area, ulcer duration, age and sex.
Group 1: cryopreserved allografts.
Group 2: hydrocolloid dressing.
Both groups received short stretch bandages.
a) Number with ulcer healed at 6 weeks:
Group 1 = 6/24;
Group 2 = 5/23.
b) Number with ulcer healed at 12 weeks: not relevant as cross-over at 6
weeks.
Crossover trial
B - Unclear
Study Warburg 1994
Methods
Participants
RCT with 12-month follow up.
Method of allocation unclear.
31 participants with venous leg ulcers, treated as inpatients and outpatients.
(3-arm trial - 3rd arm of 16 people not relevant to this review.)
Groups appeared to be well matched at baseline for age, and sex. Not well
matched for ulcer duration or baseline ulcer area.
Median area (range):
Group 1 = 7 cm2 (1.1-347 cm2);
Group 2 = 41.2 cm2 (2.1-290 cm2).

Interventions
Outcomes
Notes
Allocation
concealment
Median duration (range):
Group 1 = 24 months (1-72 months);
Group 2 = 18 months (3-72 months).
Group 1: (n = 16) meshed split-skin graft and surgery with compression.
Group 2: (n = 15) surgery for incompetent perforators and compression.
Number healed at 12 months:
Group 1 = 5/15;
Group 2 = 6/16.
Time to complete healing:
Group 1 = 5.5 months (1.5-12 months);
Group 2 = 3 months (1-12 months).
Median ulcer area after 1 year:
Group 1 = 6.5 cm2 (0-63);
Group 2 = 4.1 cm2 (0-427)
(not clear if figures in brackets are ranges).
B - Unclear
Abbreviations
> = more than
< = less than
ABPI = ankle brachial pressure index
BMI = body mass index
d = day(s)
h = hour(s)
IAET = International Association Enterostomal Therapy (IAET) staging classification
min = minimum
NA = not applicable
SD = standard deviation
SEM = standard error
Characteristics of excluded studies
Study
Ahnlide 1997
Altman 1997
Andersen 1959
Beele 1991
Berretty 1979
Boyce 1995
Calonge 1993
Carver 1991
Christiansen
1997
Clancy 1988
Coney 1990
Dahlstrom 1992
Retrospective study
Letter describing use of Apligraf
Not a RCT
Not a RCT
Not a RCT.
Not a RCT.
Reason for exclusion
Abstract only available presenting insufficient data, authors contacted for
further information, but no response received.
Not a RCT.
Retrospective study.
No information provided on how patients were allocated to the two groups
(see also Shehade 1989 which may report the same trial in more detail).
Not a RCT.
Intervention was fibrin adhesive applied to grafts or not, therefore
evaluation was of the treatment of grafts not grafts per se.

Fahey 1998
Halter 2003
Harris 1993
Harrison 1988
Henderson 1980
Kirsner 1997
Leigh 1986
Limova 1995
Mahajan 1995
Marcusson 1992
Mekkes 1992
Millard 1977
Muhart 1998
Oien 1998
Phillips 1991a
Phillips 1991b
Pojda 1994
Puonti 1998
Ruffieux 1997
Shehade 1989
Skene 1992
Steele 1985
Townsend 1970
Trent 1998
V d Hoogenband
1984
Villeneuve 1998
Ward 1989
Description of use of skin graft.
Not a RCT.
Not a RCT.
Not a RCT.
Intervention was antibacterial agent to clean graft site prior to grafting.
Evaluation was of graft site preparation.
Description of use of skin graft.
Case study.
Not a RCT.
Not a RCT.
Not a RCT.
Evaluation was of graft site preparation.
Not a RCT.
Evaluated treatment of skin graft donor sites.
Not a RCT.
Non systematic review.
Cohort study.
Abstract only available presenting insufficient data, authors contacted for
further information, but no response received.
Cohort study.
Retrospective study.
Not a RCT.
Interventions were two wound dressings.
Not a RCT.
Letter.
Review.
Retrospective study.
Not a RCT.
Intervention was amnion on graft site prior to grafting. Evaluation was of
graft site preparation.
TABLAS ADICIONALES
Table 01 Quality appraisal
STUDY REF
Intention to
treat
Blind
outcome
assess
Groups
comparable
Similar care
Clear
entry
criteria
Ulcer etiology
clear
Adverse
events
Sample
size
OK
Follow up
%
rowntris
No W/D
reported.
N/S
Area similar
at baseline.
Both received
foam and
N/S Criteria N/S N/S N/S No
information

urdge
No W/D
reported.
N/S
Patient age
and ulcer
duration
comparable.
No
information
on area of
ulcer.
uhra Yes N/S Comparable
for area and
duration.
langa No: 309
randomised,
293 treated,
data on 275.
rishnamoorthy No: 53
randomised, 52
analysed.
N/S
N/S
Comparable
for area and
duration.
Ulcer
duration
longer in
control
group.
ndgren Yes N/S Larger and
older ulcers
in graft
group.
u Yes N/S Older but
smaller
ulcers in
microbead
group.
ol
avratilova
No W/D
reported.
No W/D
reported.
N/S
N/S
Five patients
had both
interventions
(on similar
sized areas)
and 2
patients had
punch graft
alone.
Longer
duration and
larger ulcers
in frozen
graft group.
mar Yes N/S Comparable
for ulcer
duration and
area.
compression.
Both received
debridement
and
compression.
Yes
Definition of
venous ulcers
by duplex
'No
infections'
Yes Yes No Reported
by group
and type
Yes Yes Yes Reported
by group
and type
Both received
compression.
Yes Yes Infections,
skin
problems.
Yes No No Types of
adverse
events
reported
but no
numbers.
Yes Yes Definition of.
venous ulcers
by both
continuous
wave Doppler
and Duplex
ultrasound
No 'contact
dermatitis
or infection
throughout
entire
treatment
period'.
N/S
on
withdrawals
N/S
N/S 100%
N/S 89%
N/S 98%
N/S 100%
N/S 100%
Yes No No N/S N/S 100%
Yes Yes Yes N/S N/S 100%
Dressing and
compression.
Yes Yes N/S N/S 100%
aquet Yes N/S Comparable. Dressing and Yes Yes None N/S 100%

oskitt Unclear: 51
people (60
legs) 'entered
study' but data
on 53 'available
for
randomisation'.
N/S
Larger and
older ulcers
in graft
group.
usche No N/S Larger ulcers
in graft
group.
epe
Yes - but unit of
analysis error.
N/S
Larger ulcers
in graft
group.
arburg No N/S Ulcer areas
not similar at
baseline (7
vs 41 cm²).
EY assess =
assessment
LRR = light
reflection
rheography
compression.
Both received
compression.
Compression
therapy.
Both received
tulle and
compression.
Both received
surgery to
incompetent
perforators.
Yes No N/S Stated
they
needed
40 per
group.
88%
Yes Yes None N/S 100%
N/S =
not
stated
Definition of
venous ulcer
by clinical
findings/ LRR
/Doppler.
Definition of
venous ulcers
by
phlebography.
'Side
effects not
observed'.
'No
thrombosis
or sepsis'.
W/D =
withdrawal
Stated
they
needed
20 per
group.
81%
N/S 90%
Table 02 Search strategies for previous version of the review
Date Databases searched Terms Additional sources Review
published
October
1999
June
2004
Cochrane Wounds
Group Specialised
Register and the
Cochrane Central
Register of
Controlled Trials
(CENTRAL) (The
Cochrane Library
Issue 4, 1999)
Cochrane Wounds
Group Specialised
Register and the
Cochrane Central
Register of
Controlled Trials
(CENTRAL) (The
Cochrane Library
1. skin-ulcer*:ME
2. varicose-ulcer*:ME
3. leg-ulcer*:ME
4. #1 or #2 or #3
5. skintransplantation*:ME
6. (pinch and graft*)
7. split and thickness and
graft*
8. full and thickness and
graft*
9. cultured and
keratinocyte*
10. tissue and engineering
11. #5 or #6 or #7 or #8 or
#9 or #10
12. #4 and #11
1. SKIN ULCER explode
all trees (MeSH)
2. VARICOSE ULCER
explode all trees (MeSH)
3. LEG ULCER explode
all trees (MeSH)
4. FOOT ULCER explode
all trees (MeSH)
Reference lists of
relevant articles,
hand searched
relevant journals
and conference
proceedings and
contacted experts in
the field.
Issue 1,
2000, with
7 trials
None Issue 4,
2004, with
9 trials

Issue 2, 2004)
5. ((venous near ulcer*) or
(varicose near ulcer*) or
(stasis near ulcer*))
6. ((leg near ulcer*) or
(foot near ulcer*) or (skin
near ulcer*))
7. WOUND HEALING
explode all trees (MeSH)
8. (#1 or #2 or #3 or #4 or
#5 or #6 or #7)
9. SKIN
TRANSPLANTATION
explode all trees (MeSH)
10. ((pinch and graft) or
(skin and graft))
11. ((split next thickness)
near graft*)
12. ((full next thickness)
near graft*)
13. allograft*
14. ((tissue near
engineer*) and skin)
15. (cultured near
keratinocyte*)
16. SKIN ARTIFICIAL
explode all trees (MeSH)
17. KERATINOCYTES
explode all trees (MeSH)
18. TISSUE CULTURE
explode all trees (MeSH)
19. TISSUE DONORS
explode all trees (MeSH)
20. GRAFT SURVIVAL
explode all trees (MeSH)
21. FIBRIN TISSUE
ADHESIVE explode all
trees (MeSH)
22. (#9 or #10 or #11 or
#12 or #13 or #14 or #15
or #16 or #17 or #18 or
#19 or #20 or #21)
23. (#8 and #22)
REFERENCIAS
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* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio
GRÁFICOS
11 Autoinjertos de grosor dividido en comparación con la atención habitual
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 1 31 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
0.89 [0.34,
2.31]
12 Aloinjertos congelados o frescos comparados con la atención habitual
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 5 125 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
2.00 [1.04,
3.84]
13 Equivalente de la piel humana de dos capas comparado con la atención
habitual
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 2 345 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
1.51 [1.22,
1.88]

14 Reemplazo de la piel dérmica de capa única en comparación con la atención
habitual
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
Subtotales
únicamente
21 Autoinjerto en comparación con el aloinjerto congelado
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 1 92 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
1.04 [0.56,
1.94]
02 Reducción del
área de la úlcera
(%)
1 92 Diferencia de medias
ponderadas (efectos
fijos) IC del 95%
14.37 [-13.76,
42.50]
22 Autoinjerto en comparación con el equivalente de la piel humana de dos capas
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Tiempo medio
de cicatrización en
días
1 12 Diferencia de medias
ponderadas (efectos
fijos) IC del 95%
0.57 [-6.55,
7.69]
23 Autoinjerto en comparación con el xenoinjerto
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 1 53 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
1.55 [0.97,
2.47]
24 Autoinjerto sobre microgotas en comparación con autoinjerto sobre rellenos
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 1 10 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
1.00 [0.08,
11.93]
31 Aloinjerto congelado en comparación con queratinocito liofilizado
Medida de
resultado
Nº de
estudios
Nº de
participantes
Método estadístico
Tamaño del
efecto
01 Cicatrización 1 50 Riesgo Relativo
(efectos fijos) IC del
95%
1.05 [0.81,
1.36]
CARÁTULA

Titulo
Injertos de piel para úlceras venosas de la pierna
Autor(es)
Jones JE, Nelson EA
Contribución de los
autores
June Jones (JEJ) y Andrea Nelson (EAN) verificaron los
resultados de la búsqueda para su inclusión y exclusión.
JEJ extrajo los datos de los ensayos incluidos y luego
fueron verificados por EAN. El análisis, la introducción de
datos, la redacción y la edición de la revisión fueron
realizados por JEJ y EAN. La actualización de la revisión
fue realizada por JEJ y EAN.
JEJ avala la revisión.
Número de protocolo
publicado inicialmente
1999/2
Número de revisión
publicada inicialmente
2000/1
Fecha de la modificación
más reciente
14 diciembre 2006
Fecha de la modificación
SIGNIFICATIVA más
reciente
16 febrero 2007
Cambios más recientes
Esta revisión fue publicada originalmente en The Cochrane
Library, Número 1, 2000. Para la primera actualización, se
realizaron nuevas búsquedas en junio 2004. Se identificaron
tres nuevos estudios. De estos, dos estudios (Brown-Etris,
2000; Burdge, 2000) fueron incluidos en la revisión y un
estudio (Halter 2003) fue excluido. Para esta segunda
actualización, se realizaron nuevas búsquedas en febrero
2006. Se identificaron 26 citas potencialmente pertinentes y
se incluyeron en la revisión seis, que informaron acerca de
seis estudios (Krishnamoorthy 2003, Liu 2004, Navratilova
2004, Omar 2004, Paquet 2005, Tausche 2003). Dos estudios
(Calonge 1993 & Pojoda 1994) previamente a la espera de
evaluación, han sido ahora excluidos. Las conclusiones de los
revisores no se han modificado.
Fecha de búsqueda de
nuevos estudios no
localizados
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de
nuevos estudios aún no
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de 16 febrero 2006

nuevos estudios
incluidos/excluidos
Fecha de modificación
de la sección
conclusiones de los
autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
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82 Bibby Road
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UK
jonj@btinternet.com
Número de la Cochrane
Library
CD001737
Grupo editorial
Cochrane Wounds Group
Código del grupo
editorial
HM-WOUNDS
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Recursos externos
• NHS Health Technology Assessment Programme, England UK
Recursos internos
• Department of Health Sciences, University of York UK
• School of Healthcare, University of Leeds, Leeds UK
Palabras clave
Medical Subject Headings (MeSH)
Adult; Leg Ulcer [surgery]; Occlusive Dressings; Randomized Controlled Trials; Skin
Transplantation; Transplantation, Autologous
Mesh check words: Humans
Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.