Trasplante de páncreas e islotes - sacd.org.ar

IV-493
TrasPlanTe de Páncreas e IsloTes
PaBlo FrancIsco arGIBaY
Director de los Equipos de Transplante de páncreas
e intestino delgado del Hospital Italiano - Bs. As.
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía del
Hospital Italiano de Bs. As.
sunG Ho HYon
Docente Adscripto de la Facultad de Medicina
(UBA) e integrante del Equipo de Trasplante de
Páncreas e Islotes Pancreáticos.
Médico Cirujano del Servicio de Cirugía del
Hospital Italiano de Bs. As.
I. Mo da lI da des de Tras Plan Te
El pán creas pue de tras plan tar se:
a) co mo ór ga no en te ro, es de cir, vas cu la ri za do y
b) co mo is lo tes de Lan ger hans. Los is lo tes se ob tie nen por
di ges tión del pán creas con una en zi ma lla ma da co la ge na sa 42 .
De acuer do a los re que ri mien tos de ca da pa cien te, tan to
el pán creas vas cu la ri za do co mo los is lo tes pue den tras plan -
tar se en for ma si mul tá nea con el ri ñón, con se cu ti va a un
tras plan te re nal pre vio, o en for ma so li ta ria.
Las in di ca cio nes pa ra las di fe ren tes mo da li da des des crip -
tas se rán ex pli ca das en los pá rra fos si guien tes.
II. In dI ca cIo nes de Tras Plan Te de Pán creas
Vas cu la rI za do
El tras plan te de pán creas es un pro ce di mien to clí ni ca -
men te es ta ble ci do que tie ne in di ca ción en el tra ta mien to de
la dia be tes me lli tus ti po 1, o in su li no de pen dien te (DMID) 1-
26-38-39-54
.
Se uti li za rán las si guien tes si glas en in glés pa ra des cri bir
las di fe ren tes mo da li da des de tras plan te de pán creas vas cu -
la ri za do, de acuer do a la opor tu ni dad del mis mo con res -
pec to al trans plan te re nal:
a) SPK (si mul ta neous pan creas and kid ney trans plant), pa -
ra el tras plan te si mul tá neo de pán creas y ri ñón ;
b) PAK (pan creas af ter kid ney), pa ra el trans plan te de pán -
creas lue go del tras plan te re nal ; y
c) PTA (pan creas trans plant alo ne), pa ra el trans plan te de
pán creas so li ta rio.
El PAK es tá in di ca do en pa cien tes con DMID que han
re ci bi do en una ins tan cia pre via un tras plan te re nal. En es -
tos pa cien tes se ha ob ser va do que un tras plan te pan creá ti -
co exi to so au men ta la su per vi ven cia del ri ñón, pro ba ble -
men te por res ti tu ción de la re gu la ción nor mal de la glu ce -
mia y la li mi ta ción de los fac to res res pon sa bles de una nue -
va ne fro pa tía dia bé ti ca. El PAK tam bién se in di ca en pa -
ARGIBAY P y HO HYON S; Transplante de Páncreas e Islotes.
Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-493, pág. 1-9.
1
cien tes con neu ro pa tía que tie nen la po si bi li dad de re ci bir
un in jer to re nal de un do nan te vi vo, lo cual pre sen ta ven ta -
jas in mu no ló gi cas y dis mi nu ye el tiem po en lis ta de es pe ra.
El pán creas se tras plan ta en un se gun do tiem po, con un ór -
ga no pro ve nien te de un do nan te ca da vé ri co.
El PTA en cuen tra in di ca ción en la dia be tes lá bil 55 , sin fa -
lla re nal. Se tra ta de un gru po de pa cien tes que pre sen ta
fluc tua cio nes ex tre mas de los ni ve les de glu ce mia, con im -
po si bi li dad de lo grar un con trol ade cua do aún con es que -
mas de in su li ni za ción in ten si fi ca da. Cuan do ca re cen ade -
más de la ca pa ci dad de pre ve nir los epi so dios de hi po glu -
ce mia por no pre sen tar los sig nos y sín to mas pro dró mi cos
(una wa re ness), se ha llan ex pues tos a si tua cio nes de al to
ries go. En es tos pa cien tes, un pán creas pue de res ta ble cer
las con di cio nes fi sio ló gi cas de re gu la ción glu co sa/in su li -
na 53 . Es ne ce sa rio, sin em bar go, ana li zar en ca da ca so los
ries gos re la cio na dos con la in mu no su pre sión y si és tos real -
men te aven ta jan a los del ma ne jo de la dia be tes 53- 2-3-10 .
Es tu dios di se ña dos pa ra eva luar la ca li dad de vi da de pa -
cien tes tras plan ta dos de pán creas, en cual quie ra de sus mo -
da li da des, han mos tra do que los mis mos pre fie ren es tar ba -
jo in mu no su pre sión pe ro li bres de in su li na, por so bre su si -
tua ción an tes del tras plan te 59-30-31 .
La mo da li dad SPK tie ne in di ca ción en pa cien tes dia bé ti -
cos con in su fi cien cia re nal ter mi nal (clea ran ce de crea ti ni -
na me nor a 40 mL /min.), la ma yo ría de los cua les se en -
cuen tra en diá li sis. La in mu no su pre sión ya se ría ne ce sa ria
por el in jer to re nal y el agre ga do de un pán creas en for ma
si mul tá nea po dría ade más de jar los li bre de in su li na.
La res ti tu ción de la fun ción de las cé lu las ß pan creá ti cas,
da ña das en la DMID, me jo ra in me dia ta men te la ca li dad de
vi da de es tos pa cien tes al eli mi nar la ne ce si dad de con tro les
glu cé mi cos e in yec cio nes fre cuen tes de in su li na. Más a me -
dia no y lar go pla zo, po dría pre ve nir la apa ri ción de las com -
pli ca cio nes se cun da rias de la dia be tes (ne fro pa tía, re ti no pa -
tía, vas cu lo pa tía, neu ro pa tía, etc.). En el ca so de que ya es tu -
vie sen ins ta la das se bus ca ría fre nar su pro gre sión 6-34-58 .
Si gue sien do mo ti vo de es tu dio la in clu sión, pa ra tras -
plan te vas cu la ri za do, de pa cien tes con an te ce den tes de car -
dio pa tía se ve ra. Aun que exis ten cen tros don de el pro ce di -
mien to no se con train di ca 46 , la ma yo ría acep ta so la men te
pa cien tes me no res de 45 años de edad, con fun ción car día -
ca y va sos pe ri fé ri cos ade cua dos 52 .

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III. In dI ca cIo nes de Tras Plan Te de Is lo Tes
Pan creá TI cos
El tras plan te si mul tá neo de is lo tes y ri ñón se rea li za en
pa cien tes que ten drían in di ca ción de tras plan te si mul tá neo
de pán creas y ri ñón, pe ro que pre sen tan un ries go ele va do
por edad (ma yor de 45 años), de te rio ro de la fun ción car -
dio vas cu lar (frac ción de eyec ción me nor a 40%) o da ño pe -
ri fé ri co (le sión de va sos ilía cos) que im po si bi li ten la rea li za -
ción de las anas to mo sis en tre los va sos del in jer to y el re -
cep tor 43 . Las in di ca cio nes tan to pa ra el tras plan te de is lo tes
con se cu ti vo a tras plan te re nal co mo el de is lo tes so li ta rios,
se su per po nen a las in di ca cio nes pa ra pán creas vas cu la ri za -
do, pe ro con la ven ta ja de tra tar se de un pro ce di mien to mí -
ni ma men te in va si vo 18 . Aun que el tras plan te de is lo tes es tu -
vo re le ga do du ran te mu cho tiem po con res pec to al tras -
plan te de pán creas vas cu la ri za do, re cien te men te el nú me ro
de ca sos se ha in cre men ta do de ma ne ra im por tan te en vir -
tud de los avan ces lo gra dos a par tir de 2000 por el gru po
de Ed mon ton, en Al ber ta, Ca na dá. 49
En la ac tua li dad, son cri te rios de in clu sión pa ra tras plan te
de is lo tes so li ta rios: pa cien tes con dia be tes ti po 1, ma yo res
de 18 años de edad, con más de 5 años de evo lu ción de la
en fer me dad y epi so dios fre cuen tes de hi per o hi po glu ce mias
con ma la res pues ta a la in su li na, pe ro con fun ción re nal con -
ser va da (clea ran ce de crea ti ni na >60ml /min)
IV. Téc nI ca quI rúr GI ca del Pán creas
Vas cu la rI za do
cI ru Gía en el do nan Te
Se uti li za la téc ni ca de abla ción mul tior gá ni ca, que per mi -
te ob te ner va rios ór ga nos del mis mo do nan te (co ra zón,
pul mo nes, hí ga do, pán creas, ri ño nes, in tes ti no, etc.). Por
tó ra co-la pa ro to mía me dia na se in gre sa en la ca vi dad ab do -
mi nal y lue go de una ins pec ción mi nu cio sa pa ra des car tar
pa to lo gías que con train di quen la abla ción (tu mo res, trau -
ma tis mos, mal for ma cio nes, etc.), se di se can y re pa ran la
aor ta ab do mi nal en el tra mo com pren di do en tre las ar te rias
re na les y la bi fur ca ción de los va sos ilía cos por un la do, y la
ve na por ta por en ci ma del bor de su pe rior del pán creas, por
el otro. Es te pa so tie ne co mo ob je ti vo pre pa rar los gran des
va sos pa ra co lo car las cá nu las por las cua les se ha rá la in fu -
sión de las so lu cio nes de pre ser va ción. Si bien el ac ce so
por tal pue de ha cer se des de la ve na me sen té ri ca in fe rior, es -
to es tá pros cri to en el ca so de abla ción pan creá ti ca de bi do
a la po si bi li dad de da ño en do te lial de la ve na es plé ni ca que
po dría cau sar el pa sa je de la cá nu la de in fu sión. A con ti nua -
ción se di se ca y se de ja re pa ra da la aor ta su pra ce lía ca a ni -
vel de su in gre so ab do mi nal, por de trás del esó fa go. Lue go
se di se can pro li ja men te las es truc tu ras del hi lio he pá ti co y
del tron co ce lía co, iden ti fi can do la ar te ria he pá ti ca, la ve na
por ta, el con duc to bi liar y la ar te ria es plé ni ca. En to dos los
2
ca sos de ben iden ti fi car se va rian tes ana tó mi cas vas cu la res,
es pe cial men te la exis ten cia de una ar te ria he pá ti ca de re cha
na cien do de la me sen té ri ca su pe rior, o de una ar te ria he pá -
ti ca iz quier da emer gien do de la co ro na ria es to má qui ca. El
tiem po pan creá ti co pro pia men te di cho con sis te en ac ce der a
la tras ca vi dad de los epi plo nes a tra vés del epi plón ma yor, di -
se car el duo de no pán creas por ma nio bra de Vau trin-Ko cher,
y se pa rar el pán creas de las es truc tu ras ve ci nas con sec ción y
li ga du ra cui da do sa pa ra evi tar fu tu ras fís tu las lin fá ti cas, fís tu -
las pan creá ti cas y he mo rra gias. El pán creas se abla cio na en
uni dad con el duo de no, ya que el dre na je de la se cre ción exo -
cri na del pán creas se ha rá a tra vés de una anas to mo sis en tre
la se gun da por ción duo de nal del in jer to y la ve ji ga o el in tes -
ti no del ga do del re cep tor. Du ran te la ci ru gía de be evi tar se la
ma ni pu la ción di rec ta del pán creas pa ra no cau sar le sio nes
del pa rén qui ma. Una ayu da im por tan te pue de ser la uti li za -
ción del ba zo co mo “ma ni ja” pa ra mo vi li zar el pán creas en
di fe ren tes di rec cio nes, de acuer do a las ne ce si da des de la
ope ra ción.
La per fu sión de los ór ga nos in si tu se rea li za con so lu cio -
nes de pre ser va ción en fria das a 4°C. In me dia ta men te des -
pués de co lo car un clamp en la aor ta su pra ce lía ca (mo men -
to en el cual co mien za el tiem po de is que mia fría), y de sec -
cio nar la ve na ca va su pra he pá ti ca, se ini cia la in fu sión de
so lu ción de Bel zer (so lu ción de la Uni ver si dad de Wis con -
sin), por la cá nu la aór ti ca y de Rin ger lac ta to por la cá nu la
por tal. La fi na li dad de es te pa so es la var la san gre de los ór -
ga nos, reem pla zán do la con las so lu cio nes de pre ser va ción.
Lue go de pa sar 1 li tro de las mis mas se oclu ye la ar te ria es -
plé ni ca pa ra evi tar la ede ma ti za ción del pán creas 7 . Con el
fin de pre ve nir la con ges tión del ór ga no de be ve ri fi car se
que el dre na je ve no so se en cuen tre per fec ta men te per mea -
ble.
Una vez la va dos y en fria dos los ór ga nos, se com ple ta la
di sec ción del hi lio he pa to-pan creá ti co y se se pa ran las es -
truc tu ras que acom pa ña rán al hí ga do por un la do y al duo -
de no pán creas por el otro. De es ta ma ne ra se abla cio na el
pán creas pre ser van do la por ción pro xi mal de la ar te ria me -
sen té ri ca su pe rior y la ar te ria es plé ni ca sec cio na da, que dan -
do dos pe dí cu los ar te ria les pa ra la re vas cu la ri za ción. La ve -
na por ta se sec cio na a ni vel del bor de su pe rior del pán creas,
tra tan do de pre ser var por lo me nos 1cm des de la unión es -
ple no-me sa rai ca.
La ope ra ción se com ple ta con la ne frec to mía bi la te ral y la
ob ten ción de los seg men tos de ar te ria y ve na ilía cas (pri mi ti -
vas y su bi fur ca ción in ter na y ex ter na) del mis mo do nan te,
ne ce sa rias pa ra la re cons truc ción vas cu lar del pán creas en la
ci ru gía de ban co.
cI ru Gía de Ban co (Back-Ta Ble sur GerY)
Es ta fa se del tras plan te se prac ti ca fue ra de la ca vi dad ab -
do mi nal del do nan te, so bre una me sa qui rúr gi ca au xi liar.
Tie ne 3 ob je ti vos: a) li be rar el pán creas del te ji do fi bro-adi -
po so cir cun dan te, pre ser van do en to do mo men to la in te -

IV-493
Fig. 1. Páncreas obtenido para trasplante (cara posterior) con sus principales estructuras.
El duodeno cerrado en sus extremos proximal y distal se utilizará para el drenaje de la
secreción exocrina. El bazo se reseca luego de revascularizar el órgano. (Dibujo: Inge
Meisen).
Fig. 3. Esquema de la posición de los órganos en el trasplante simultáneo de páncreas y
riñón. En este caso, la derivación exocrina de páncreas se ha realizado a la vejiga. (Dibujo:
Inge Meisen).
cI ru Gía en el re ceP Tor
Fig. 2. Páncreas con la reconstrucción arterial terminada (ver explicación en el texto) y el
duodeno abierto para mostrar la posición de la ampolla de Vater, la cual ha sido canulada
a través del colédoco (Foto: Dr. P. F. Argibay).
gri dad de la cáp su la pa ra evi tar fu tu ras fís tu las; b) pre pa rar
el seg men to de duo de no pa ra la anas to mo sis con la ve ji ga
o el in tes ti no del ga do (de ri va ción exo cri na); y c) re cons truir
los pe dí cu los ar te rial y ve no so.
Pa ra re cons truir la ar te ria se uti li za el seg men to en “Y” ob -
te ni do del do nan te (la ar te ria ilía ca en su bi fur ca ción in ter na
y ex ter na), y se rea li za una anas to mo sis tér mi no-ter mi nal en -
tre la ilía ca in ter na y la ar te ria es plé ni ca del pán creas y la ilía -
ca ex ter na y la ar te ria me sen té ri ca su pe rior del pán creas 4-32 .
De es ta ma ne ra, que da una “Y” in ver ti da con un pe dí cu lo
úni co li bre pa ra la anas to mo sis con la ar te ria del re cep tor.
Con res pec to a la ve na por ta, la mis ma pue de pro lon gar se
con un seg men to de ve na ilía ca ob te ni da del do nan te (Figs. 1
y 2).
Tan to el pán creas co mo el ri ñón se tras plan tan de ma ne -
ra he te ro tó pi ca. Es de cir, que no ocu pan el si tio ana tó mi co
nor mal, co mo sí ocu rre en el ca so del hí ga do, del co ra zón
o de los pul mo nes. Si bien exis ten di fe ren tes ma ne ras de
ubi car los in jer tos, en el ca so del tras plan te si mul tá neo de
pán creas y ri ñón, es te úl ti mo se ubi ca en la fo sa ilía ca iz -
quier da, en po si ción in tra- o ex tra pe ri to neal, con anas to -
mo sis de los va sos re na les del in jer to a los va sos ilía cos del
re cep tor. Por otro la do, el pán creas se im plan ta en la fo sa
ilía ca de re cha, en po si ción in tra pe ri to neal, con anas to mo sis
ar te rial de la “Y” re cons trui da del in jer to a la ar te ria ilía ca
pri mi ti va de re cha del re cep tor, y de la ve na por ta del in jer -
to a la ve na ilía ca ex ter na del re cep tor (en el ca so de de ri -
va ción sis té mi ca) o a una ra ma por tal (en el ca so de de ri va -
ción por tal).
El dre na je de la se cre ción exo cri na del pán creas pue de
rea li zar se de dos ma ne ras:
a) a tra vés de una anas to mo sis la te ral del duo de no del in -
jer to a la ve ji ga del re cep tor;
b) por me dio de una anas to mo sis la te ro-la te ral del duo de -
no a un asa ye yu nal o ileal del re cep tor, sin ne ce si dad de
cons truir una “Y” de Roux.
El tras plan te re nal se rea li za rá con los va sos ilía cos iz quier -
dos de acuer do a téc ni ca con ven cio nal, es de cir, con ubi ca -
ción ex tra pe ri to neal y anas to mo sis uré te ro-ve si cal (Fig. 3).
Den tro de las 24 ho ras pos te rio res al tras plan te, se evalua
rá la per fu sión de los ór ga nos por eco gra fía Dop pler y
por cen te llo gra fía (Fig. 4). En el ca so de de ri va ción exocri -
na a la ve ji ga, en tre las 2 y 3 se ma nas pos te rio res al tras plan -
te se re ti ra rá la son da ve si cal, pre via rea li za ción de una cis -
to gra fía pa ra con fir mar la au sen cia de fís tu las (Fig. 4).
3

IV-493
Fig. 4. Cen te llo gra fía con Tc 99-DP TA. Se ob ser van el ri ñón en la fo sa ilía ca iz quier da y
el pán creas en la fo sa ilía ca de re cha. El cál cu lo de los ín di ces de per fu sión y de re sis ten -
cia son pa rá me tros úti les en la eva lua ción prin ci pal men te del ri ñón. R, ri ñón; P, pán creas.
(Fo to: Hos pi tal Ita lia no de Bue nos Ai res).
En cuan to a la de ri va ción de la se cre ción exo cri na del
pán creas, la téc ni ca más co mún men te uti li za da has ta 1995
fue a tra vés de una anas to mo sis del duo de no a la ve ji ga 35- 56 .
El dre na je al in tes ti no del ga do, por otro la do, se ría más fi -
sio ló gi co, evi ta ría la aci do sis me ta bó li ca aso cia da a la pér di -
da de bi car bo na to por ori na y eli mi na ría las com pli ca cio nes
uró lo gas cau sa das por la pre sen cia de en zi mas pan creá ti cas
en la ve ji ga. No obs tan te es tas ven ta jas, ca be men cio nar
que una anas to mo sis en tre el pán creas y el in tes ti no crea el
ries go po ten cial de una fís tu la pan creá ti co-in tes ti nal, que
po dría ser pe li gro sa en un pa cien te in mu no su pri mi do 9-14-15-
25-36
.
Cuan do la se cre ción exo cri na que da dre na da a la ve ji ga es
po si ble uti li zar los ni ve les de ami la sa uri na ria co mo un in -
di ca dor de re cha zo pan creá ti co. Así, la caí da de la ami la sa
uri na ria, aso cia da a au men to de ami la sa y li pa sa plas má ti -
cas, son uti li za dos por al gu nos gru pos en la prác ti ca clí ni ca
co mo pa rá me tros pre co ces de dis fun ción pan creá ti ca por
re cha zo, aún mu cho an tes de la apa ri ción de los sig nos en -
do cri no ló gi cos, co mo la hi per glu ce mia 22 .
En los ca sos de SPK, es sa bi do que la ma yo ría de los epi -
so dios de re cha zo com pro me ten a am bos ór ga nos de ma -
ne ra con co mi tan te. En es ta si tua ción po drían ob viar se las
di fi cul ta des re la cio na das con el diag nós ti co de re cha zo
pan creá ti co, ya que el mo ni to reo de la fun ción re nal ha ce
las ve ces de “cen ti ne la” de la in te gri dad del pán creas 13-50- 51 .
Has ta 1995, más del 90% de los tras plan tes pan creá ti cos
se rea li za ron con dre na je exo cri no a la ve ji ga. A par tir de
en ton ces, los ca sos con de ri va ción exo cri na al in tes ti no fue -
ron au men tan do pro gre si va men te y pa ra el pe rio do 1996-
2002, 65% de los SPK, 50% de los PAK y 46% de los PTA
se rea li za ron con es ta mo da li dad. Si to ma mos en cuen ta el
pe río do 1999-2002, 77% de los SPK, 54% de los PAK y
54% de los PTA fue ron rea li za dos con dre na je en té ri co 57 .
En cuan to a los re sul ta dos de su per vi ven cia, las dos mo -
da li da des de dre na je exo cri no du ran te el pe río do 1996-
2000, en tér mi nos ge ne ra les, han te ni do po ca in fluen cia pa -
ra el SPK. Sin em bar go, pa ra PAK y PTA, la su per vi ven cia
tan to del pa cien te co mo del in jer to pan creá ti co han si do
me jo res con dre na je ve si cal que con dre na je en té ri co 57 .
Fig. 5. Cistografía post-trasplante. Se realiza a través de la sonda vesical antes de retirar
la misma, para confirmar la ausencia de fístulas de la anastomosis duodeno-vesical o de
los extremos duodenales cerrados. D, duodeno; V, vejiga. (Foto: Hospital Italiano de
Buenos Aires).
IV. con sI de ra cIo nes so Bre las dIs TIn Tas
Mo da lI da des Téc nI cas
El dre na je ve no so al sis te ma por ta ten dría, teó ri ca men te,
la ven ta ja de evi tar la hi pe rin su li ne mia (con se cuen cia de la
anas to mo sis a la cir cu la ción sis té mi ca), y así fa vo re ce ría el
me ta bo lis mo li pí di co, dis mi nu yen do la pro gre sión de la
ate ro ma to sis. No hay por el mo men to es tu dios con clu yen -
tes en es te as pec to 24 .
4
V. aIs la MIen To Y Pu rI FI ca cIón de Is lo Tes
Pan creá TI cos
Los pán creas pa ra ais la mien to de is lo tes de ben ser abla -
cio na dos y pre ser va dos ba jo las mis mas con di cio nes que
pa ra tras plan te vas cu la ri za do. El pro ce so de ob ten ción de
is lo tes se rea li za en un la bo ra to rio de ais la mien to ce lu lar,
den tro de un ga bi ne te de flu jo la mi nar y con sis te en se pa -
rar los is lo tes pan creá ti cos, que se uti li za rán pa ra tras plan -
te, del te ji do aci nar cir cun dan te. El pro ce di mien to co mien -
za con la dis ten sión del ór ga no me dian te la in yec ción de
co la ge na sa por el con duc to de Wir sung (Fig. 6). Lue go se
sec cio na el ór ga no en va rios frag men tos y se lo in tro du ce

IV-493
Fig. 6. Páncreas para aislamiento de islotes. En un gabinete de flujo laminar se inyecta la
enzima colagenasa a través del conducto de Wirsung, el cual ha sido previamente canulado.
(Foto: Dr. S. H. Hyon)
Fig. 8. Compartimiento inferior de la cámara de Ricordi con malla divisoria (450 micrones
de sección). (Foto: Dr. S. H. Hyon).
Pre Pa ra cIón de los Is lo Tes
Fig. 7. Cámara de Ricordi con fragmentos de páncreas previamente distendidos con colagenasa.
(Foto: Dr. S. H. Hyon).
en una cá ma ra de di ges tión, co no ci da co mo cá ma ra de Ri -
cor di, por el in ves ti ga dor que la di se ñó 42 . Es ta cá ma ra, que
tie ne una ca pa ci dad de 500 mL, es tá com pues ta por dos
com par ti men tos se pa ra dos por una ma lla de 450 mi cro nes
de sec ción, con con duc tos de in gre so y egre so de so lu cio -
nes.
Los frag men tos de pán creas dis ten di dos con co la ge na sa
se ubi can en el com par ti mien to in fe rior jun to a va rias es fe -
ras de vi drio o ace ro ino xi da ble.
El sis te ma se lle va a 37°C (tem pe ra tu ra óp ti ma de ac ti vi -
dad de la en zi ma) mien tras se ha ce re cir cu lar la so lu ción de
co la ge na sa a tra vés de los con duc tos de en tra da y sa li da, y
se da agi ta ción a la cá ma ra.
De es ta ma ne ra, la di ges tión quí mi ca se com ple men ta
con una dis rup ción me cá ni ca, fa ci li ta da por el mo vi mien to
de las es fe ras (Fig. 7).
5
A me di da que el pán creas se va di gi rien do, los frag men -
tos me no res a 450 mi cro nes lo gra rán atra ve sar la ma lla di -
vi so ria y se rán re co gi dos a la sa li da de la cá ma ra. Es te pro -
ce so de be ser con tro la do de tal ma ne ra que los is lo tes con -
si gan se pa rar se del te ji do aci nar, pe ro evi tan do la pér di da
de los mis mos por so bre di ges tión.
De bi do a que el pro duc to que se ob tie ne de la di ges tión
pan creá ti ca con tie ne una al ta pro por ción de te ji do aci nar, la
ma yor par te del mis mo se rá eli mi na da en el pa so si guien te
me dian te el pro ce so de pu ri fi ca ción.
La pu ri fi ca ción con sis te en se pa rar los is lo tes pan creá ti -
cos de los aci nos por un gra dien te de den si dad en una cen -
trí fu ga si mi lar a las uti li za das pa ra la afé re sis de los com po -
nen tes he má ti cos (mo de lo Co be 2991, Gam bro BCT, La -
ke wood, Co lo ra do, EE.UU.). De es ta ma ne ra, la pre pa ra -
ción ce lu lar pa ra tras plan te clí ni co ten drá una re la ción is lo -
te s/a ci nos de al re de dor de 70% de pu re za.
An tes del tras plan te, se ob ten drán mues tras pa ra de ter -
mi nar la via bi li dad de los is lo tes (cé lu las vi vas vs. muer tas);
la fun cio na li dad (se cre ción de in su li na en res pues ta a di fe -
ren tes con cen tra cio nes de glu co sa, in vi tro); la au sen cia de
gér me nes (tin ción de Gram y cul ti vo); y el nú me ro equi va -
len te de is lo tes (can ti dad de is lo tes si to dos tu vie ran 150
mi cro nes de diá me tro) 41
VI. Tras Plan Te de Is lo Tes Pan creá TI cos
El si tio de im plan te más co mún men te uti li za do es el hí -
ga do. El pro ce di mien to se rea li za a tra vés de un ca té ter co -
lo ca do en la ve na por ta in tra he pá ti ca, el cual pue de co lo -
car se por re ca na li za ción de la ve na um bi li cal (que de sem -
bo ca en el ló bu lo iz quier do del hí ga do) 17 , ca na li za ción de
al gu na tri bu ta ria de las ve nas me sen té ri cas su pe rior o in fe -

IV-493
in tra por tal se oclu ye el tra yec to del mis mo in tro du cien do un
ta pón de es pon ja de ge la ti na bio de gra da ble. Co mo pro fi la xis
de la trom bo sis por tal, se in di ca he pa ri na só di ca (35 U/kg
pe so del re cep tor). Dos ter cios de la do sis se in yec tan por vía
por tal y el res to se agre ga a la sus pen sión ce lu lar.
Por tra tar se de un pro ce di mien to mí ni ma men te in va si vo,
el mis mo pue de rea li zar se en un qui ró fa no o en una sa la
pa ra pro ce di mien tos en do vas cu la res (he mo di na mia o an -
gio gra fía di gi tal) ba jo se da ción y anes te sia lo cal.
El mo ni to reo post-tras plan te in clu ye la bo ra to rios de fun -
ción he pá ti ca, eco-Dop pler he pá ti co, glu ce mia, pép ti do-C
y he mo glo bi na gli co si la da.
Fig. 9. Cámara cerrada, conteniendo fragmentos de páncreas para iniciar la digestión. Se
observan las tubuladuras de ingreso por la parte inferior y de egreso por la parte superior.
(Foto: Dr. S. H. Hyon).
Fig. 10. Portografía por inyección de sustancia de contraste iodado a través de la vena
umbilical recanalizada. Este estudio se realiza para confirmar la posición intraportal del
catéter, antes de la infusión de los islotes pancreáticos. (Foto: Hospital Italiano de Buenos
Aires).
rior, o, más ha bi tual men te, por pun ción per cu tá nea del hí -
ga do. En el úl ti mo ca so, lue go de iden ti fi car la ve na por ta y
sus ra mas por eco gra fía, se pun za con una agu ja de 21G y
por téc ni ca de Sel din ger y con trol ra dios có pi co in ter mi ten te
se in tro du ce un ca té ter de 4Fr en la ve na por ta prin ci pal 37-49 .
An tes de co men zar la in fu sión de be ob te ner se una por -
to gra fía pa ra con fir mar la po si ción del ca té ter (Fig. 10). Por
me dio de una lla ve de tres vías, el ca té ter se co nec ta rá por
un la do a un mo ni tor pa ra la pre sión ve no sa por tal y por
otro a la bol sa es té ril con te nien do la sus pen sión de is lo tes
pan creá ti cos.
La in fu sión ce lu lar de be rea li zar se len ta men te y con tro -
lan do la pre sión de la ve na por ta.
Aun que po co fre cuen tes, las com pli ca cio nes po ten cia les
del pro ce di mien to son: san gra do del si tio de pun ción he pá -
ti co, trom bo sis por tal y au men to de la pre sión in tra por tal 28-
29-44-48
. Pa ra evi tar el san gra do, al tiem po de re ti rar el ca té ter
6
VII. In Mu no su Pre sIón en Tras Plan Te de
Pán creas e Is lo Tes
Se des cri bi rán los es que mas de in mu no su pre sión pa ra las
mo da li da des de tras plan te más uti li za dos:
a. Tras plan te si mul tá neo de pán creas y ri ñón o si mul -
tá neo de is lo tes y ri ñón:
Si bien exis ten di fe ren tes com bi na cio nes de dro gas in mu -
no su pre so ras, el es que ma más usa do en la ac tua li dad in clu ye
in duc ción con an ti cuer pos an ti-ca de na al fa del re cep tor de
in ter leu qui na-2 (IL-2): da cli zu mab o ba si li xi mab; y man te ni -
mien to con mi co fe no la to mo fe til (in hi bi dor de la sín te sis de
pu ri nas, 2 g/día); ta cro li mus (tam bién de no mi na do FK-506,
an ti-cal ci neu rí ni co, pre car ga con 0.15 mg/kg /día, lue go 0.20
mg/kg /día) y cor ti coi des (pred ni so lo na 0.5 mg/kg, con des -
cen so de la do sis a 0.15 mg/kg a los 3 me ses) 11-12
b. Tras plan te de is lo tes so li ta rios:
De bi do a que tan to los cor ti coi des co mo el ta cro li mus a las
do sis uti li za das pa ra tras plan te vas cu la ri za do son de le té reos
pa ra los is lo tes, en el ca so de tras plan te de is lo tes so li ta rios
no se ad mi nis tran cor ti coi des y el ta cro li mus se uti li za a do -
sis ba jas. Así, la in duc ción se rea li za con da cli zu mab (1
mg/kg /do sis, ca da 14 días, por un to tal de 5 apli ca cio nes) y
el man te ni mien to con ta cro li mus (1 mg /día pa ra lle gar a un
ni vel plas má ti co de 3 a 6 ng/mL) y ra pa mi ci na (tam bién lla -
ma do si ro li mus, in hi bi dor del ci clo ce lu lar de lin fo ci tos en
fa se G1, 0.2 mg/kg, lue go 0.1 mg/kg pa ra ni vel plas má ti co
en tre 12 y 15 ng/mL) 5-20-21-23-33 . Es te es que ma, que fue pu bli -
ca do en 2000 y sig ni fi có un im por tan te avan ce clí ni co, es co -
no ci do co mo Pro to co lo de Ed mon ton, por el cen tro don de
se di se ñó (Uni ver si dad de Al ber ta, Ed mon ton, Ca na dá) 49 .
VIII.
re sul Ta dos
De acuer do a los úl ti mos da tos pu bli ca dos por el Re gis -
tro In ter na cio nal de Tras plan te de Pán creas, ha cia ju nio de
2003, se ha bían rea li za do 19.685 tras plan tes pan creá ti cos
vas cu la ri za dos en sus di fe ren tes mo da li da des, cer ca de dos
ter cios de ellos en cen tros de los EE.UU. Al re de dor del 85%

IV-493
de los ca sos fue ron SPK, 10% PAK, y 5% PTA.
La su per vi ven cia a un año pa ra los re cep to res fue de
apro xi ma da men te 95% pa ra la mo da li dad SPK, 95% pa ra
PAK y 98% pa ra PTA. La su per vi ven cia a un año pa ra el
in jer to pan creá ti co fue de 84% en la mo da li dad SPK, y al -
re de dor de 77% en las mo da li da des PAK y PTA. Con res -
pec to al ri ñón, la su per vi ven cia a un año pa ra el tras plan te
si mul tá neo con pán creas fue de cer ca de 91% 57 .
Es im por tan te se ña lar que la dia be tes es la pri me ra cau sa
de muer te en diá li sis y que la su per vi ven cia a 5 años de un
pa cien te dia bé ti co que dia li za es me nor al 50% 27-47 . Si com -
pa ra mos es tos da tos con los de su per vi ven cia post-tras -
plan te, que pa ra cual quier ca te go ría se ubi ca cer ca del 90%,
que da cla ro que el tras plan te cam bia mar ca da men te el pro -
nós ti co de es tos pa cien tes.
Por otro la do, en lo re fe ren te al tras plan te de is lo tes, el ob -
je ti vo de má xi ma es que el pa cien te lo gre eu glu ce mia con he -
mo glo bi na gli co si la da nor mal y sin re que ri mien to de in su li na.
Has ta ha ce po cos años, me nos del 10% de los re cep to res
de is lo tes pan creá ti cos al can za ba es ta me ta 19 . Si bien la cau -
sa se gu ra men te era mul ti fac to rial, ju ga ban un pa pel de ci si -
vo la in su fi cien te can ti dad de is lo tes tras plan ta dos, la des -
truc ción de los mis mos por la res pues ta in mu ne del re cep -
tor y pa ra dó ji ca men te, el da ño cau sa do por cier tas dro gas
in mu no su pre so ras, co mo los cor ti coi des y FK-506, in di ca -
dos pa ra pro te ger los.
Con la in tro duc ción de pro to co los de in mu no su pre sión
sin cor ti coi des y el au men to de la ma sa ce lu lar a tra vés de
2 a 4 im plan tes se cuen cia les de is lo tes, el gru po de Ed mon -
ton co mu ni có en 2000, 100% de in su li no-in de pen den cia a
1 año del tras plan te en 7 pa cien tes dia bé ti cos lá bi les sin in -
su fi cien cia re nal 49 .
La ex ten sión de es te pro to co lo a otros cen tros y con un
nú me ro ma yor de pa cien tes mos tró que los me jo res re sul -
ta dos se ob tu vie ron en los pro gra mas con ma yor ex pe rien -
cia en tras plan te de is lo tes 45 . De to das ma ne ras, los re sul ta -
dos ini cia les de es tos gru pos con fir ma ron que lue go del
tras plan te de is lo tes es po si ble ob te ner ín di ces de in su li noin
de pen den cia si mi la res a los al can za dos his tó ri ca men te
con el tras plan te de pán creas vas cu la ri za do, con la ven ta ja
de evi tar las com pli ca cio nes aso cia das a la ci ru gía de im -
plan te del pán creas. Aun cuan do no lo gren que dar to tal -
men te li bres de in su li na, la ma yo ría de los re cep to res de is -
lo tes pan creá ti cos re du ce los re que ri mien tos dia rios de la
hor mo na, op ti mi zan do los va lo res de he mo glo bi na gli co si -
la da (si nó ni mo de me jor con trol me ta bó li co), y dis mi nu -
yen do sig ni fi ca ti va men te los epi so dios de hi po glu ce mia.
Da do que una de las in di ca cio nes prin ci pa les del tras plan te
de is lo tes so li ta rios (en au sen cia de in su fi cien cia re nal) es la
pre sen cia de epi so dios fre cuen tes de hi po glu ce mia re frac -
ta rias al tra ta mien to in ten si vo con in su li na, los be ne fi cios
men cio na dos cons ti tu yen de por sí una im por tan te me jo ría
en la ca li dad de vi da de es tos pa cien tes.
7
IX. co Men Ta rIos Y con clu sIo nes
El tras plan te si mul tá neo de pán creas y ri ñón se con si de -
ra en la ac tua li dad el me jor tra ta mien to exis ten te pa ra pa -
cien tes dia bé ti cos in su li no-de pen dien tes con in su fi cien cia
re nal ter mi nal, pre sen tan do al tos ín di ces de su per vi ven cia
tan to de los re cep to res, co mo de los in jer tos pan creá ti co y
re nal. Es, por otro la do, la úni ca ma ne ra de res ti tuir la re gu la -
ción fi sio ló gi ca de la glu ce mia. El tras plan te de is lo tes pan creá -
ti cos ha de mos tra do re cien te men te que pue de al can zar y man -
te ner nor mo glu ce mia sin re que ri mien to de in su li na por pe río -
dos pro lon ga dos.
Los nue vos de sa fíos son lo grar re sul ta dos con sis ten tes
con is lo tes pro ve nien tes de un so lo pán creas (en lu gar de
dos a cua tro), y di se ñar es que mas de in mu no su pre sión a la
vez efec ti vos y con mí ni ma to xi ci dad tan to pa ra las cé lu las
co mo pa ra los pa cien tes. En el me jor de los ca sos, se ría
ideal que se pu die ran tras plan tar sin ne ce si dad de dro gas
in mu no su pre so ras. Una de las es tra te gias que se es tá de sa -
rro llan do en es te sen ti do, es la de in cluir los is lo tes en cáp -
su las de ma te rial bio com pa ti ble, co mo por ejem plo el al gi -
na to, que po see la ca rac te rís ti ca de per mi tir el pa sa je trans -
mem bra na de glu co sa e in su li na, pe ro que ha rían de ba rre -
ra pa ra los ele men tos del sis te ma in mu ne del re cep tor. Por
el mo men to, no se ha lo gra do man te ner por pe río dos pro -
lon ga dos la via bi li dad y la fun cio na li dad de los is lo tes tras -
plan ta dos den tro de es tas cáp su las 8
Sin em bar go, aun cuan do un pán creas do nan te fue ra su fi -
cien te pa ra de jar li bre de in su li na a un pa cien te dia bé ti co, la es -
ca sez de ór ga nos aso cia do a la cre cien te in ci den cia de dia be -
tes en to do el mun do, ha ce pre ver que no se ría po si ble cu brir
la de man da de is lo tes pa ra tras plan tar a to dos los po ten cia les
can di da tos. Es así que se ha plan tea do la ne ce si dad de en con -
trar fuen tes al ter na ti vas de is lo tes pan creá ti cos. En es ta di rec -
ción, se ha pro pues to la uti li za ción de te ji do pro ve nien te de
otras es pe cies, co mo por ejem plo el cer do, sien do es ta dis ci -
pli na de no mi na da xe no tras plan te. Si bien no ha al can za do for -
mal men te la eta pa clí ni ca, se han he cho gran des pro gre sos en
es te cam po, es pe cial men te te nien do en cuen ta que to das las cé -
lu las por ci nas po seen en su mem bra na ga lac to sil a-1,3 ga lac to -
sa (Ga la1-3Gal), un azú car con tra el cual los se res hu ma nos pre -
sen tan an ti cuer pos pre for ma dos, y que de sen ca de na rían una
res pues ta in mu ne in me dia ta, de no mi na da re cha zo hi pe ra gu do.
Fi nal men te, se ha pro pues to re cien te men te la po si bi li dad
de apli car, con fi nes ex clu si va men te te ra péu ti cos, la clo na ción
de cé lu las hu ma nas co mo fuen te de cé lu las plu ri po ten cia les
ca pa ces de de sa rro llar di fe ren tes te ji dos, en tre ellos is lo tes
pan creá ti cos pa ra el tra ta mien to de la dia be tes 40-16
Si bien exis ten por el mo men to im por tan tes pro ble mas
tan to téc ni cos co mo éti cos por re sol ver, es te pro ce di mien -
to po dría re sul tar en una pro vi sión prác ti ca men te ili mi ta da
de is lo tes pan creá ti cos que ade más, si tu vie ran ori gen en un
po ten cial re cep tor y por en de fue ran ge né ti ca men te idén ti -
cos al mis mo, no ge ne ra rían re cha zo y po drían tras plan tar -
se sin ne ce si dad de in mu no su pre sión.

IV-493
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