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CAPÍTULO 18
INDICACIONES DE LA MONOTERAPIA
CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
Desde el año 1981 se acepta universalmente el uso de la monoterapia al iniciar
un tratamiento antiepiléptico. Con el establecimiento de los niveles plasmáticos
de los fármacos, se facilitó el desarrollo de la monoterapia y la comprensión de
la farmacocinética de los antiepilépticos.
Ventajas de la monoterapia
Mejor tolerabilidad.
Mejor control de las crisis por mayor eficacia del fármaco.
Menos efectos secundarios.
Evita interacciones con otros fármacos.
Simplifica el tratamiento y contribuye a un mejor cumplimiento.
Menor riesgo de teratogenicidad.
Menor coste.
La selección del fármaco se basará fundamentalmente en:
El tipo de crisis.
El perfil de tolerabilidad.
Las potenciales interacciones.
Los factores relacionados con el paciente (edad, ocupación, comorbilidad).
Principios en el tratamiento con monoterapia
Los principios del tratamiento en monoterapia son los siguientes (Figura 1):
Un primer fármaco (monoterapia). Si falla: Control del 60%.
Un segundo fármaco (monoterapia). Si falla:
Control del 10 % del total.
Un tercer fármaco (monoterapia). Si falla:
Control del 1-5% más.
Dos fármacos con mecanismos diferentes. Si fallan: Control del 5% más.
Tres fármacos o más. Si fallan:
Control 1-2 % más.
Estudio y selección para cirugía o estimulación vagal.
FIGURA 1. Algoritmo terapéutico.
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guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia
Una vez establecido el diagnóstico de epilepsia, se indicará uno de los medicamentos
de primera línea que se presuma eficaz para la forma clínica (Tabla 1)
TABLA 1. Fármacos antiepilépticos recomendados.
Tipo de crisis Primera línea Segunda línea
Crisis parciales simples,
parciales complejas y
tónico-clónicas
generalizadas.
Epilepsia generalizada con
ausencias.
Epilepsia generalizada con
mioclonías.
Epilepsia generalizada con
crisis tónico-clónicas
generalizadas.
Carbamazepina/oxcarbamazepina.
Valproato/lamotrigina.
Fenitoína.
Valproato/etosuximida.
Valproato.
Valproato/lamotrigina.
Topiramato/tiagabina.
Levetiracetam/gabapentina.
Primidona/fenobarbital.
Clobazam.
Lamotrigina/clonazepam.
Levetiracetam/lamotrigina.
Clobazam/primidona.
Carbamazepina/fenitoína.
Topiramato/primidona.
Gabapentina/fenobarbital.
Oxcarbazepina/levetiracetam/
tiagabina.
(Apéndice VII).
La dosis y el número de tomas dependerán del fármaco seleccionado (Tabla 2).
La dosis se incrementará lentamente para evitar efectos adversos y siguiendo
una pauta en función de cada fármaco (Tabla 3).
Se debe utilizar la dosis mínima capaz de controlar las crisis sin ocasionar
efectos secundarios.
Si no se controlan las crisis después de haber llegado a dosis adecuadas
(dosis máxima tolerada, utilizando si se puede el control de las concentraciones
plasmáticas de medicación), se probará un segundo fármaco de
primera línea y después un tercero, antes de pasar a la politerapia añadiendo
otro.
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CAPÍTULO 18
INDICACIONES DE LA MONOTERAPIA CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
En un estudio reciente con seguimiento de los enfermos durante cinco años,
alrededor del 60% de los pacientes respondieron al primer fármaco a dosis
bajas; solamente un 13% quedaron libres de crisis tras cambiar a un segundo
fármaco y un 1% con un tercero (nivel de certeza IV).
Otros estudios no muestran diferencias en términos de eficacia entre los fármacos
de primera línea, aunque no suelen tener en cuenta el tipo de crisis ni el síndrome
en el que fueron evaluados. En los últimos años se recomienda la no utilización
del fenobarbital ni la fenitoína, especialmente en jóvenes, debido a los
efectos secundarios (grado de recomendación C).
TABLA 2. Fármacos antiepilépticos: dosificación.
Fármacos Dosis de inicio (mg/día) Tomas diarias Vida media (h)
Fenitoína 100-200 1-3 9-40
Carbamazepina 100-200 3-4 8-2
Ácido valproico 200-500 2-3 7-17
Fenobarbital 50 1-2 72-144
Primidona 125-250 1-3 4-12
Etosuximida 250 3 20-60
Gabapentina 300 3 6
Lamotrigina 25-50 2 25
Topiramato 25-50 2 18-23
Tiagabina 5 3 4-5
Oxcarbamazepina 300-600 2 8-10
Levetiracetam 1000 2 6-8
Clonazepam 0,5-1 1-3 30-40
Clobazam 10 1-3 10-30
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guía
oficial para el diagnóstico y tratamiento de la epilepsia
TABLA 3. Fármacos antiepilépticos: dosificación.
Fármacos
Incrementos
(mg/día)
Intervalos
(semanas)
Dosis mantenimiento
(mg/día)
Fenitoína 50-100 2 100-400
Carbamazepina 100-200 2 400-1600
Ácido valproico 500 2 500-3000
Fenobarbital 50-100 2 50-150
Primidona 125-250 2 250-1000
Etosuximida 250 1 500-2000
Gabapentina 300-900 1 900-3600
Lamotrigina 25-50 2 100-400
Topiramato 25 1 200-400
Tiagabina 5 1 30-45
Oxcarbamazepina 300 1 900-2400
Levetiracetam 500 1 1000-3000
Clonazepam 0,25-0,5 1 2-10
Clobazam 10 2 10-40
Por tanto, se debe utilizar siempre la monoterapia y al menos un ensayo más con
un solo fármaco si el primero no resultó eficaz o produjo efectos adversos intolerables,
antes de pasar a la politerapia o buscar otra alternativa terapéutica
como la cirugía o la estimulación vagal (grado de recomendación C).
Bibliografía
1. Glauser, T., Ben-Menachem, E., Bourgeois, B. y cols. ILAE Treatment
guidelines: evidence-based analysis of antiepileptic drug efficacy and
effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes.
Epilepsia 2006; 47 (7): 1094-1120.
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CAPÍTULO 18
INDICACIONES DE LA MONOTERAPIA CON FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
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Epilepsia 1981; 22:1-10.
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5. Shorvon, S. Handbook of Epilepsy Treatment. Blackwell science, Oxford 2000.
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