Urgencias convulsivas en la infancia - Grupo de Epilepsia de la SEN

Urgencias convulsivas en la infancia
námica del midazolam administrado por vía bucal
a voluntarios adultos sanos mostró que éste es rápidamente
absorbido al torrente sanguíneo (demostrado
por el análisis de su concentración en sangre)
y tiene un efecto rápido sobre el SNC (demostrado
por los cambios electroencefalográficos) 46 .
Existen diversos estudios randomizados y controlados
que han comparado la eficacia y seguridad
del midazolam bucal y el diazepam rectal para el
tratamiento agudo de las crisis epilépticas en el
niño. Scott et al. llevaron a cabo el primer estudio
randomizado y controlado de midazolam bucal vs.
diazepam que incluyó a 42 niños con epilepsia refractaria
residentes en un centro de educación especial
con personal médico entrenado en el manejo
agudo de la crisis. No se observaron efectos adversos
cardiorrespiratorios en ningún paciente ni diferencias
en la eficacia entre el midazolam y el diazepam
47 . En un estudio posterior, McIntyre et al.
compararon la eficacia y seguridad del diazepam
rectal versus midazolam bucal en un ensayo clínico
multicéntrico randomizado y controlado llevado
a cabo en los Servicios de Urgencias de cuatro
hospitales del Reino Unido 48 . Se incluyeron 219
episodios en 177 niños de edad superior a seis
meses con crisis febriles y afebriles en los que no
se hubiera conseguido todavía un acceso venoso
al llegar al Servicio de Urgencias. El éxito terapéutico
fue del 56% para el midazolam bucal y del 27%
para el diazepam rectal (diferencia del 29%; intervalo
de confianza del 95% para esta diferencia: 16-
41%). La tasa de recurrencia durante la primera
hora en los pacientes en quienes la crisis cedió
dentro de los diez primeros minutos tras la administración
del fármaco fue además inferior en el
grupo de midazolam bucal y no se observaron diferencias
en las tasas de depresión respiratoria entre
ambos grupos. A pesar de que ninguno de estos
estudios ha sido llevado a cabo en la comunidad y
de que las muestras estudiadas puedan no ser
representativas de la población general (en el primer
caso por la gravedad de la patología subyacente
y en el segundo por el tiempo transcurrido antes
de iniciar el tratamiento), el midazolam bucal aparece
como una alternativa tanto o más eficaz que
el diazepam rectal para el tratamiento de emergencia
de las crisis convulsivas y evita además algunos
de los inconvenientes asociados a la utilización
del diazepam rectal 43 . Estudios posteriores
han refrendado estos hallazgos y han consolidado
la indicación del midazolam bucal en el tratamiento
de emergencia de la crisis convulsiva en el
niño 49,50 . De hecho, la última revisión de las guías
Cochrane sobre el tratamiento del status epilepticus
convulsivo en el niño concluye que el midazolam
bucal es el tratamiento de elección para aquellos
niños en los que no se consigue un acceso
venoso 51 . Aunque no sea todavía el caso en nuestro
medio, el midazolam bucal se va ya imponiendo
sobre el diazepam rectal en otros países 52 .
Como sucede en el adulto, los estudios existentes
no aportan la suficiente evidencia para guiar el
tratamiento hospitalario del niño con una crisis
convulsiva prolongada que no responde al tratamiento
con benzodiazepinas. Aunque es conocida
la eficacia de los diferentes agentes empleados,
ningún estudio ha demostrado la superioridad de
un protocolo de administración por encima de
otro. A pesar de ello, pueden establecerse algunas
recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico
del status epilepticus convulsivo en el niño
que incluyen:
• Considerando el bajo nivel de evidencia, deben
elaborarse y aplicarse guías locales, ya que esto
mejora la atención y, posiblemente, también el
pronóstico 53 .
• La vía endovenosa es la de primera elección y la
utilización de la vía transmucosa ha de limitarse
al medio prehospitalario o a aquellas situaciones
en las que sea imposible el acceso venoso 54 .
• Evitar la administración de más de dos dosis de
benzodiazepinas, ya que ello no aumenta significativamente
el control de las crisis pero sí el riesgo
de depresión respiratoria 55 .
• Proceder al tratamiento anestésico bajo monitorización
EEG tras el fracaso de dos fármacos de
segunda línea (valproato, fenitoína, levetiracetam
o fenobarbital), ya que esto anticipa una
muy baja probabilidad de respuesta a ulteriores
tratamientos 56 .
• Finalmente, no debe olvidarse la identificación y
tratamiento precoz de la etiología o de las
complicaciones que puedan aparecer como consecuencia
de esta última, de la crisis o del propio
tratamiento.
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 27