Tratamiento del estado de mal epiléptico - Grupo de Epilepsia de la ...
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<strong>Tratamiento</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico<br />
Irene García Morales<br />
Servicio <strong>de</strong> Neurología, Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid<br />
Hospital Ruber Internacional. Madrid<br />
Introducción<br />
El <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico es una emergencia médica<br />
<strong>de</strong> etiología diversa en <strong>la</strong> que se producen crisis<br />
epilépticas recurrentes.<br />
In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong> <strong>la</strong> causa, po<strong>de</strong>mos distinguir<br />
dos gran<strong>de</strong>s grupos en función <strong><strong>de</strong>l</strong> tipo <strong>de</strong> crisis:<br />
estatus convulsivo o generalizado y estatus no<br />
convulsivo o focal. El primero entraña mayor gravedad<br />
y requiere <strong>de</strong> una actuación rápida y un tratamiento<br />
agresivo para contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s crisis, ya que<br />
éstas pue<strong>de</strong>n provocar daños irreversibles. En el<br />
tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> segundo existe una mayor controversia<br />
entre <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong> un tratamiento agresivo<br />
y los riesgos que éste pue<strong>de</strong> suponer.<br />
Las <strong>de</strong>finiciones han ido variando a lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> los<br />
últimos años sobre todo en cuanto a <strong>la</strong> duración<br />
mínima <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis para empezar a consi<strong>de</strong>rar<strong>la</strong>s<br />
como un <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico. Los tiempos se<br />
han ido reduciendo y actualmente tenemos una<br />
<strong>de</strong>finición más práctica en <strong>la</strong> que cualquier crisis<br />
que dura cinco minutos se consi<strong>de</strong>ra que potencialmente<br />
pue<strong>de</strong> dar lugar a un estatus y se trata como<br />
tal, con el fin <strong>de</strong> no per<strong>de</strong>r tiempo, que pue<strong>de</strong> ser<br />
vital para evitar daños secundarios 1 .<br />
A pesar <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> nuevos fármacos<br />
antiepilépticos (FAE) en los últimos años y <strong>de</strong> los<br />
avances en <strong>la</strong>s Unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Cuidados Intensivos<br />
(UCI), no se ha avanzado mucho en el tratamiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estatus, que sigue generando una importante<br />
morbilidad y mortalidad.<br />
A lo <strong>la</strong>rgo <strong>de</strong> este capítulo nos centraremos fundamentalmente<br />
en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>mal</strong> convulsivo o generalizado, <strong>de</strong> diagnóstico<br />
más fácil y tratamiento mejor establecido, aunque<br />
haremos también una breve referencia al manejo<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estatus focal.<br />
Fisiopatología <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus.<br />
Mecanismos <strong>de</strong> resistencia<br />
Suponemos que en el <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico existe<br />
una hiperexcitabilidad neuronal mantenida que<br />
favorece <strong>la</strong> persistencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis epilépticas.<br />
Diversos estudios en ani<strong>mal</strong>es han <strong>de</strong>mostrado que<br />
ya en <strong>la</strong>s primeras horas <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus se producen<br />
alteraciones tanto estructurales como funcionales<br />
que van a favorecer <strong>la</strong> recurrencia <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis 2 . En<br />
líneas generales, a nivel celu<strong>la</strong>r se produce un fallo<br />
en los mecanismos inhibitorios, principalmente<br />
30 REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009
<strong>Tratamiento</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico <br />
mediados por el GABA, que favorece y aumenta <strong>la</strong><br />
proliferación y activación <strong>de</strong> vías excitatorias. Se<br />
han <strong>de</strong>scrito cambios en <strong>la</strong> estructura <strong>de</strong> los receptores<br />
GABA y en los canales <strong>de</strong> sodio, que alteran<br />
el equilibrio <strong>de</strong> <strong>la</strong> membrana neuronal, y por otro<br />
<strong>la</strong>do un aumento <strong>de</strong> glicoproteínas P, que dificulta<br />
<strong>la</strong> llegada <strong>de</strong> los FAE al sistema nervioso 3 . Se genera<br />
así una situación en <strong>la</strong> que se favorece <strong>la</strong> persistencia<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis y <strong>de</strong> una actividad epileptiforme<br />
continua, no sólo por el <strong>de</strong>sequilibrio mantenido<br />
entre los mecanismos excitatorios e inhibitorios,<br />
sino también por <strong>la</strong> dificultad <strong>de</strong> que los FAE, que<br />
intentan evitarlo, puedan ejercer su función 4 .<br />
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong>scritos, en los últimos<br />
años hay cada vez más estudios que seña<strong>la</strong>n <strong>la</strong> presencia<br />
<strong>de</strong> alteraciones inf<strong>la</strong>matorias e inmunológicas,<br />
que se reflejan en una proliferación <strong>de</strong> <strong>la</strong> glía<br />
y <strong>de</strong> los vasos cerebrales y una alteración en receptores<br />
<strong>de</strong> glutamato, que aunque pue<strong>de</strong>n ser una respuesta<br />
a <strong>la</strong> situación que generan <strong>la</strong>s crisis recurrentes,<br />
también podrían tener que ver con el daño<br />
neuronal y <strong>la</strong> epileptogénesis 5,6 .<br />
La mayoría <strong>de</strong> los autores coinci<strong>de</strong>n en que un<br />
mayor conocimiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> fisiopatología <strong>de</strong> los primeros<br />
momentos <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus es fundamental para<br />
mejorar el tratamiento e intentar evitar <strong>la</strong> situación<br />
<strong>de</strong> resistencia a fármacos que se genera en algunos<br />
casos y el daño neuronal asociado.<br />
En <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> I se exponen algunos <strong>de</strong> los mecanismos<br />
celu<strong>la</strong>res que favorecen <strong>la</strong> iniciación y el mantenimiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estatus.<br />
Líneas generales <strong>de</strong> tratamiento<br />
Teniendo en cuenta que ya <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el primer momento<br />
en el que ocurren <strong>la</strong>s crisis se están produciendo<br />
cambios a nivel celu<strong>la</strong>r que pue<strong>de</strong>n dificultar nuestra<br />
actuación posterior, está c<strong>la</strong>ro que el tratamiento<br />
<strong>de</strong>be iniciarse lo más rápidamente posible.<br />
A pesar <strong>de</strong> que esto es una norma general y se tiene<br />
en cuenta y se enfatiza en todos los protocolos,<br />
se <strong>de</strong>ben seguir buscando estrategias que favorezcan<br />
y mejoren <strong>la</strong> celeridad y <strong>la</strong> prontitud <strong><strong>de</strong>l</strong> manejo<br />
farmacológico 7 .<br />
Como apuntan algunos autores, <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los<br />
fallos en el manejo farmacológico <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong><br />
epiléptico se pue<strong>de</strong>n resumir en una frase, “too slow<br />
and too low”, haciendo referencia con esto a <strong>la</strong> tardanza<br />
en administrar los FAE, que a<strong>de</strong>más muchas<br />
veces se utilizan en dosis insuficientes 8 .<br />
Aunque es fundamental actuar con rapi<strong>de</strong>z, no <strong>de</strong>bemos<br />
olvidar <strong>la</strong> importancia <strong>de</strong> ciertas cuestiones<br />
básicas que siempre se <strong>de</strong>ben tener en cuenta y que<br />
pue<strong>de</strong>n llevar a <strong>la</strong> solución <strong><strong>de</strong>l</strong> problema. La obtención<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminada información nunca <strong>de</strong>be retrasar<br />
el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento, pero sí pue<strong>de</strong> darnos<br />
pistas sobre <strong>la</strong> causa <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus y <strong>la</strong> gravedad <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
situación, y por tanto ayudarnos a solucionarlo.<br />
Tab<strong>la</strong> I. Mecanismos celu<strong>la</strong>res <strong>de</strong> resistencia <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus<br />
Inicio Bloqueantes <strong>de</strong> <strong>la</strong> Bloqueantes <strong>de</strong> <strong>la</strong><br />
fase inicial<br />
fase <strong>de</strong> mantenimiento<br />
Disminución<br />
Na/aumento K<br />
Antangonistas<br />
GABAa<br />
Bloqueantes <strong>de</strong> canales<br />
<strong>de</strong> Na<br />
Agonistas <strong><strong>de</strong>l</strong> GABA<br />
Agonistas <strong>de</strong> Antagonistas NMDA, Antagonistas NMDA<br />
glutamato: NMDA, AMPA y kainato<br />
AMPA, kainato<br />
Disminución<br />
<strong>de</strong> Mg y Ca<br />
Agonistas<br />
muscarínicos<br />
Mg<br />
Antagonistas muscarínicos<br />
Antagonistas Agonistas <strong>de</strong> ga<strong>la</strong>nina Ga<strong>la</strong>nina<br />
<strong>de</strong> ga<strong>la</strong>nina<br />
Agonistas <strong>de</strong> opiáceos Antagonistas <strong>de</strong> opiáceos δ<br />
δ y antagonistas <strong>de</strong> Agonistas <strong>de</strong> opiáceos Κ<br />
opiáceos Κ<br />
Dinorfina<br />
Modificada <strong>de</strong>: Omoto<strong>la</strong> Hope y Blumenfeld. Status Epilepticus. A Clinical Perspectiva. Totowa New<br />
Yersey Dris<strong>la</strong>ne Eds. Humana Press. 2005.<br />
Uno <strong>de</strong> los datos más importantes a <strong>la</strong> llegada <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
paciente al hospital es conocer el tiempo que ha<br />
transcurrido <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus. Teniendo en<br />
cuenta todo lo mencionado sobre <strong>la</strong> fisiopatología<br />
<strong>de</strong> los primeros momentos, es evi<strong>de</strong>nte que cuanto<br />
mayor haya sido <strong>la</strong> duración <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, más difícil<br />
va a resultar que cesen con el tratamiento, ya que<br />
los cambios celu<strong>la</strong>res que marcan <strong>la</strong> resistencia a<br />
los FAE, como <strong>la</strong> internalización <strong>de</strong> los receptores<br />
GABA, que hace menos efectivas a <strong>la</strong>s benzodiazepinas<br />
(BZD), o el aumento <strong>de</strong> proteínas transportadoras,<br />
que dificulta <strong>la</strong> llegada <strong>de</strong> los fármacos al sistema<br />
nervioso, se producen en <strong>la</strong>s fases iniciales. Es<br />
importante, por tanto, que actuemos en el intervalo<br />
terapéutico durante el cual es posible que <strong>la</strong>s crisis<br />
se controlen con mayor facilidad, antes <strong>de</strong> que se<br />
produzcan los cambios mencionados. Si <strong>la</strong> duración<br />
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 31
I. García Morales<br />
supera un tiempo <strong>de</strong>terminado no c<strong>la</strong>ramente establecido<br />
(posiblemente en torno a 30-40 minutos<br />
según apuntan <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> los estudios en mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os<br />
ani<strong>mal</strong>es) es recomendable iniciar un tratamiento<br />
más agresivo y tras<strong>la</strong>dar al enfermo a una Unidad<br />
<strong>de</strong> Cuidados Intensivos, porque el manejo terapéutico<br />
va a ser más complicado 9 . Otra información<br />
relevante es <strong>la</strong> <strong>de</strong> los antece<strong>de</strong>ntes médicos <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
enfermo y su situación basal, ya que <strong>de</strong>terminan en<br />
gran medida <strong>la</strong> gravedad <strong><strong>de</strong>l</strong> cuadro y <strong>la</strong> probabilidad<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s complicaciones sistémicas, y por tanto<br />
son fundamentales para <strong>de</strong>cidir el tras<strong>la</strong>do a una<br />
Unidad <strong>de</strong> Cuidados Intensivos.<br />
Algo también fundamental en el manejo <strong>de</strong> estos<br />
pacientes, que contribuye en gran medida a <strong>la</strong> buena<br />
evolución y pronóstico, es el mantenimiento <strong>de</strong> una<br />
situación hemodinámica estable <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio. El<br />
control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s constantes vitales no <strong>de</strong>be <strong>de</strong>scuidarse<br />
en ningún momento, ya que tanto <strong>la</strong>s crisis como los<br />
fármacos que se utilizan pue<strong>de</strong>n tener efectos sistémicos<br />
graves que hay que conocer y tratar <strong>de</strong> evitar.<br />
A nivel hospita<strong>la</strong>rio, los protocolos <strong>de</strong> actuación en<br />
el estatus están bien establecidos (fig. 1), pero para<br />
mejorar los tiempos <strong>de</strong> inicio <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento se<br />
<strong>de</strong>be hacer mayor hincapié en el tratamiento extrahospita<strong>la</strong>rio.<br />
A diferencia <strong>de</strong> otras patologías urgentes,<br />
no existen pautas c<strong>la</strong>ras y, por otro <strong>la</strong>do, antes<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong> llegada <strong>de</strong> los servicios médicos no siempre es<br />
fácil mantener <strong>la</strong> calma, actuar con rapi<strong>de</strong>z y disponer<br />
<strong>de</strong> los fármacos a<strong>de</strong>cuados para iniciar el tratamiento<br />
10 . En este primer nivel, <strong>la</strong>s BZD adquieren<br />
un papel relevante y <strong>de</strong>ben tener un uso más generalizado<br />
por los familiares <strong>de</strong> los pacientes con riesgo<br />
<strong>de</strong> estatus epilepticus. La posibilidad <strong>de</strong> <strong>la</strong> administración<br />
por vía rectal (diazepam), oral o nasal<br />
(midazo<strong>la</strong>m) facilita su uso precoz.<br />
Dos cuestiones que hay que tener siempre en cuenta<br />
antes o simultáneamente a iniciar el tratamiento<br />
son <strong>la</strong> medición <strong>de</strong> <strong>la</strong> glucemia y <strong>la</strong> administración<br />
<strong>de</strong> tiamina intravenosa (iv) para evitar complicaciones<br />
al administrar sueros glucosados.<br />
Fármacos utilizados<br />
en el estatus epilépticus<br />
Po<strong>de</strong>mos dividirlos en tres grupos en función <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> utilización (tab<strong>la</strong> II).<br />
En cuanto al tratamiento inicial <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis, hay<br />
pocas dudas <strong>de</strong> que <strong>la</strong>s BZD son los FAE que <strong>de</strong>ben<br />
Figura 1. Manejo inicial<br />
básico <strong><strong>de</strong>l</strong> status.<br />
utilizarse en primer lugar, ya que, como hemos comentado,<br />
pue<strong>de</strong>n administrarse fácilmente y precozmente<br />
en el medio extrahospita<strong>la</strong>rio. En un estudio<br />
se ha probado que <strong>la</strong> administración <strong>de</strong> 2 mg<br />
<strong>de</strong> lorazepam y 5 mg <strong>de</strong> diazepam consigue resultados<br />
significativamente mejores que <strong>la</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> p<strong>la</strong>cebo<br />
en <strong>la</strong> terminación <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis 11 . La <strong>de</strong> elección<br />
es el lorazepam, <strong>de</strong> <strong>la</strong> que no disponemos un preparado<br />
iv en España. El diazepam y el midazo<strong>la</strong>m<br />
son <strong>la</strong>s otras BZD que se utilizan y <strong>de</strong> <strong>la</strong>s que disponemos<br />
<strong>de</strong> preparados para administración iv,<br />
rectal, bucal y nasal, que facilitan mucho su uso<br />
precoz 12 . Estos FAE tienen unas ventajas e inconvenientes,<br />
que exponemos a continuación junto<br />
con <strong>la</strong>s dosis <strong>de</strong> administración 13 (tab<strong>la</strong> III).<br />
Si <strong>la</strong>s BDZ no consiguen contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> situación incluso<br />
ya a nivel hospita<strong>la</strong>rio, simultáneamente al inicio<br />
<strong>de</strong> <strong>la</strong>s BDZ, y aunque éstas hayan contro<strong>la</strong>do inicial-<br />
Tab<strong>la</strong> II. Fármacos en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico<br />
1.ª línea 2.ª línea 3.ª línea<br />
Benzodiazepinas Fenitoína Fenobarbital<br />
Fosfofenitoína<br />
Fármacos nuevos<br />
Fenobarbital: neonatos Anestésicos<br />
Valproico<br />
Otros fármacos<br />
Levetiracetam<br />
Vitaminas<br />
Topiramato*<br />
Cofactores<br />
Modificada <strong>de</strong>: Omoto<strong>la</strong> Hope y Blumenfeld. Status Epilepticus. A Clinical<br />
Perspectiva. Totowa New Yersey Dris<strong>la</strong>ne Eds. Humana Press. 2005.<br />
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REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009
<strong>Tratamiento</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico <br />
Tab<strong>la</strong> III. Ventajas e inconvenientes <strong>de</strong> <strong>la</strong>s benzodiazepinas en el <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico<br />
Lorazepam Diazepam Midazo<strong>la</strong>m<br />
Ventajas Acción rápida iv Acción rápida vía iv Acción rápida por cualquier vía<br />
Acción prolongada tras una so<strong>la</strong> inyección Vía rectal Solubilidad en agua<br />
Amplia experiencia en niños y adultos Mucha experiencia en niños y adultos<br />
Eficacia <strong>de</strong>mostrada en<br />
Disponible<br />
ensayos clínicos<br />
Inconvenientes Tolerancia rápida Acción corta por redistribución Corta duración: riesgo recurrencia crisis<br />
Efectos adversos por solvente<br />
Acumu<strong>la</strong>ción y riesgo <strong>de</strong> sedación<br />
prolongada y <strong>de</strong>presión respiratoria<br />
Efectos adversos por solvente<br />
Dosis Adultos: 4 mg iv Adultos: 10 mg iv iv: 0,2 mg/kg bolo, máximo 2 mg/kg<br />
Niños: 0,1 mg/kg iv (máximo 4 mg) Niños: 0,3 mg/kg iv (máximo 10 mg) Bucal/nasal: 0,5 mg/kg<br />
Perfusión: 0,05-2 mg/kg/hora<br />
Modificada <strong>de</strong>: Omoto<strong>la</strong> Hope y Blumenfeld. Status Epilepticus. A Clinical Perspectiva. Totowa New Yersey Dris<strong>la</strong>ne Eds. Humana Press. 2005.<br />
mente <strong>la</strong>s crisis, <strong>de</strong>bemos empezar a administrar un<br />
FAE <strong>de</strong> segunda línea para complementar el tratamiento,<br />
ya que se ha <strong>de</strong>mostrado que el inicio con<br />
dos fármacos con diferentes mecanismos <strong>de</strong> acción<br />
mejora <strong>la</strong> respuesta y el pronóstico. El fármaco <strong>de</strong><br />
elección, en general y salvo excepciones, es <strong>la</strong> fenitoína<br />
(PHT), y en los lugares que disponen <strong>de</strong> el<strong>la</strong> <strong>la</strong><br />
fosfofenitoína (PPHT). A pesar <strong>de</strong> <strong>la</strong> amplia experiencia<br />
que hay con <strong>la</strong> PHT, <strong>de</strong>bido a sus efectos<br />
adversos y sobre todo al potencial riesgo <strong>de</strong> complicaciones<br />
cardiológicas se tien<strong>de</strong> a usar en dosis<br />
bajas y a menudo insuficientes. Sin embargo, se ha<br />
comprobado que <strong>la</strong>s complicaciones cardiológicas a<br />
<strong>la</strong>s dosis a <strong>la</strong>s que suele administrarse no son frecuentes<br />
en pacientes sin cardiopatía previa y por<br />
tanto el riesgo <strong>de</strong> que el estatus no se controle por<br />
tratamiento insuficiente supera el riesgo cardiológico<br />
y no justifica el uso a dosis bajas 14 . Si existe patología<br />
cardiaca conocida o riesgo <strong>de</strong> hipotensión una<br />
buena y aceptada alternativa es el valproico (VPA)<br />
iv 15 , que tiene <strong>la</strong> ventaja <strong>de</strong> que se pue<strong>de</strong> administrar<br />
<strong>de</strong> forma rápida sin riesgos <strong>de</strong> complicaciones cardiovascu<strong>la</strong>res.<br />
A<strong>de</strong>más no empeora ningún tipo <strong>de</strong><br />
crisis como pue<strong>de</strong> ocurrir con <strong>la</strong> PHT, que se <strong>de</strong>be<br />
evitar en epilepsias generalizadas idiopáticas y mioclónicas<br />
progresivas 16 .<br />
Si <strong>la</strong>s crisis no se contro<strong>la</strong>n con BDZ, PHT o VPA es<br />
poco probable que se controlen con un tercer FAE y<br />
se <strong>de</strong>be pensar en tras<strong>la</strong>dar al paciente a <strong>la</strong> UCI; sin<br />
embargo, hay otros fármacos consi<strong>de</strong>rados también<br />
<strong>de</strong> segunda línea que se pue<strong>de</strong>n utilizar (tab<strong>la</strong> IV).<br />
Aunque todavía no disponemos <strong>de</strong> estudios prospectivos<br />
aleatorizados que hayan evaluado comparativamente<br />
el uso <strong>de</strong> LEV en <strong>la</strong> fase aguda <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus, este<br />
fármaco ofrece una serie <strong>de</strong> ventajas (preparación iv,<br />
fácil administración, ausencia <strong>de</strong> interacciones con<br />
otros fármacos, etc.) que hacen que se consi<strong>de</strong>re<br />
entre los fármacos <strong>de</strong> segunda línea para el tratamiento<br />
17,18 . Existen ya varias series cortas publicadas<br />
en <strong>la</strong>s que ha sido eficaz en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
estatus 19,20 . También el topiramato (TPM) se ha visto<br />
que es efectivo administrado por vía oral y hay<br />
varias series <strong>de</strong> pacientes en los que ha sido eficaz y<br />
Tab<strong>la</strong> IV. Fármacos <strong>de</strong> segunda línea en el <strong>estado</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico<br />
Fármacos 2.ª línea: Dosis Ritmo infusión<br />
Fenitoína 10-20 mg/kg; repetición < 30 mg/min<br />
Ampol<strong>la</strong>s fenitoína dosis 10 mg/kg Habitualmente 1.000 mg<br />
Rubio: 5 cm 3 : 250 mg Máximo 20-40 mg/kg en 40-45 min<br />
Fosfofenitoina Intramuscu<strong>la</strong>r: 150 mg/min<br />
Ampol<strong>la</strong>s Cereneu: 20 mg/kg en 3 dosis 1.000 mg en 7 min<br />
2 cm 3 = 100 mg Intravenosa: 15-20 mg/kg<br />
en 2-3 dosis<br />
Valproico 15-20 mg/kg en 3-5 min. A los 30 min. <strong><strong>de</strong>l</strong><br />
Ampol<strong>la</strong>s Depakine: Repetición dosis 15 mg/kg bolo inicial:<br />
4 cm 3 = 400 mg Máximo 45 mg/kg 0,25-1,25 mg/kg/h<br />
(6 mg/kg/min)<br />
Levetiracetam 2.000-3.000 mg < 60 mg/min<br />
Ampol<strong>la</strong>s Keppra: en 15 minutos<br />
5 ml: 500 mg, Incluso 1.500-2.500<br />
100 mg/ml en 5 minutos<br />
Fenobarbital Intramuscu<strong>la</strong>r: 10-20 mg/kg<br />
(neonatos)<br />
Intravenosa: 10-20 mg/kg<br />
Ampol<strong>la</strong>s Luiminal: 15-30 mg/kg en recién<br />
2 cm 3 = 200 mg. nacidos<br />
En España: no preparado Repetición: 10 mg/kg<br />
intravenoso, utilizar Máximo: 35-40 mg/kg<br />
intramuscu<strong>la</strong>r diluído<br />
en agua <strong>de</strong>sti<strong>la</strong>da al 20%<br />
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 33
I. García Morales<br />
Tab<strong>la</strong> V. <strong>Tratamiento</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> status en <strong>la</strong> UCI<br />
Tiempo Fármaco Medidas generales Monitorización<br />
> 60 min. Anestesia general Cuidados intensivos: venti<strong>la</strong>ción ECG<br />
y mantenimiento hemodinámico EEG: control patrón brote supresión<br />
Tiopental 3-5 mg/kg bolo; 3-5 mg/kg/h Control <strong>de</strong> presión intracraneal Control iones<br />
Pentobarbital 10-15 mg/kg; 0,1-1mg/kg/h<br />
Control niveles <strong>de</strong> fármacos<br />
Midazo<strong>la</strong>m: bolos <strong>de</strong> 0,2 mg/kg<br />
(máximo 2 mg/kg); 0,05 mg/kg/h<br />
Propofol 1-2 mg/kg bolo (máximo 10 mg/kg);<br />
2-10 mg/kg/h<br />
que apoyan su utilización 21,22 . Se está estudiando una<br />
preparación iv <strong>de</strong> TPM así como <strong>de</strong> carbamacepina<br />
(CBZ). Otro fármaco aprobado y comercializado<br />
recientemente, que potencialmente podría utilizarse<br />
en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> status al disponer <strong>de</strong> preparación<br />
iv, es <strong>la</strong> <strong>la</strong>cosamida. Aunque hay series cortas<br />
<strong>de</strong> casos en <strong>la</strong>s que se ha utilizado con buenos resultados,<br />
son necesarios más estudios, que avalen su<br />
empleo en el status epilepticus 23 .<br />
El estatus refractario es una situación que se asocia<br />
a elevada mortalidad y morbilidad y el paciente <strong>de</strong>be<br />
ser tras<strong>la</strong>dado <strong>la</strong> UCI para <strong>la</strong> inducción <strong>de</strong> coma barbitúrico<br />
y para conseguir una mayor estabilidad<br />
hemodinámica y corregir <strong>la</strong>s complicaciones que<br />
surjan. En esta fase <strong>la</strong>s opciones terapéuticas pue<strong>de</strong>n<br />
resumirse en tres: barbitúricos (pentobarbital o<br />
tiopental), midazo<strong>la</strong>m o propofol (tab<strong>la</strong> V) (fármacos<br />
<strong>de</strong> tercera línea). Aunque no hay estudios aleatorizados<br />
que comparen los tres fármacos, hay<br />
datos <strong>de</strong> un metaanálisis que afirman que los tres<br />
presentan los mismos riesgos cuando se usan por<br />
vía iv para conseguir el patrón <strong>de</strong> brote supresión 24 .<br />
El pentobarbital se ha asociado a hipotensión grave<br />
y en algunas guías sugieren que se utilicen preferentemente<br />
el midazo<strong>la</strong>m o el propofol.<br />
Si a pesar <strong><strong>de</strong>l</strong> tratamiento con estos FAE no conseguimos<br />
contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s crisis, es importante reevaluar<br />
<strong>de</strong>terminadas cuestiones que ya han <strong>de</strong>bido ser<br />
consi<strong>de</strong>radas al inicio:<br />
• Rep<strong>la</strong>ntear <strong>la</strong> etiología y buscar cuidadosamente<br />
causas tratables como patología infecciosa, inf<strong>la</strong>matoria<br />
o metabólica, o bien lesiones estructurales<br />
que hayan podido pasar <strong>de</strong>sapercibidas en <strong>la</strong>s<br />
primeras horas en <strong>la</strong>s pruebas <strong>de</strong> imagen.<br />
• Determinar los niveles <strong>de</strong> fármacos en sangre y<br />
verificar que son correctos (tanto si son bajos<br />
como si son <strong>de</strong>masiado altos pue<strong>de</strong>n ser perjudiciales<br />
y favorecer <strong>la</strong>s crisis). Valorar si pue<strong>de</strong> haber<br />
interacciones que no permitan una correcta<br />
actuación <strong>de</strong> los FAE.<br />
• Analizar cuidadosamente el EEG, por un <strong>la</strong>do para<br />
confirmar el diagnóstico <strong>de</strong> estatus y, por otro,<br />
para monitorizar el patrón <strong>de</strong> brote supresión.<br />
Otras alternativas terapéuticas que se ensayan en<br />
último término se exponen en <strong>la</strong> tab<strong>la</strong> VI. Entre estas<br />
se encuentra <strong>la</strong> cirugía, que se consi<strong>de</strong>ra en casos<br />
en los que se i<strong>de</strong>ntifica c<strong>la</strong>ramente una lesión focal<br />
como responsable <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus. Aunque lo <strong>de</strong>seable<br />
es haber actuado con éxito antes <strong>de</strong> llegar a este<br />
punto, hay algunos casos en <strong>la</strong> literatura en los que<br />
esta opción terapéutica ha sido eficaz 25 . Las otras<br />
alternativas no farmacológicas han sido poco estudiadas<br />
en humanos y son necesarios más datos que<br />
apoyen su uso en el estatus epilepticus.<br />
Tab<strong>la</strong> VI. Alternativas terapéuticas <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus<br />
altamente refractario<br />
No farmacológicas<br />
Cirugía<br />
Estimu<strong>la</strong>ción cerebral profunda<br />
Estimu<strong>la</strong>ción magnética transcraneal<br />
Terapia electroconvulsiva<br />
Farmacológicas<br />
Ketamina<br />
Lidocaína<br />
Anestésicos inha<strong>la</strong>dos<br />
Consi<strong>de</strong>raciones especiales en el<br />
estatus no convulsivo o focal<br />
No hay c<strong>la</strong>ras guías en el manejo <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus no convulsivo.<br />
En primer lugar, el diagnóstico suele ser<br />
difícil, ya que los datos clínicos pue<strong>de</strong>n ser muy sutiles<br />
y hay que sospecharlo para <strong>de</strong>tectarlo y confirmar<br />
el diagnóstico mediante un EEG o preferiblemente<br />
una monitorización ví<strong>de</strong>o-EEG prolongada.<br />
Dado que no siempre po<strong>de</strong>mos tener un diagnóstico<br />
<strong>de</strong> certeza, porque el ví<strong>de</strong>o-EEG no siempre<br />
está disponible y <strong>la</strong> clínica es a veces engañosa, es<br />
34<br />
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009
<strong>Tratamiento</strong> <strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico <br />
frecuente que tengamos que iniciar un tratamiento<br />
empírico y observar <strong>la</strong> evolución <strong><strong>de</strong>l</strong> paciente.<br />
Teniendo en cuenta esta dificultad en el diagnóstico,<br />
muchos autores recomiendan consi<strong>de</strong>rar esta<br />
entidad y tratar<strong>la</strong> ante pacientes en coma sin etiología<br />
conocida.<br />
A pesar <strong>de</strong> que tradicionalmente se ha consi<strong>de</strong>rado<br />
que no <strong>de</strong>jaba secue<strong>la</strong>s y que por tanto el tratamiento<br />
no <strong>de</strong>bía ser tan agresivo, no tenemos evi<strong>de</strong>ncias<br />
tan c<strong>la</strong>ras <strong>de</strong> <strong>la</strong> ausencia <strong>de</strong> secue<strong>la</strong>s. La mayoría<br />
<strong>de</strong> autores recomiendan que el tratamiento no sea<br />
tan agresivo y que se sigan los pasos que se han<br />
comentado previamente pero sin llegar a <strong>la</strong> fase <strong>de</strong><br />
<strong>la</strong> anestesia a no ser que el paciente presente <strong>de</strong>terioro<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> grado <strong>de</strong> consciencia.<br />
Ten<strong>de</strong>ncias futuras<br />
Las investigaciones en el tratamiento <strong><strong>de</strong>l</strong> estatus<br />
buscan, por un <strong>la</strong>do, nuevas terapias que consigan<br />
contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong>s crisis antes y mejor y, por otro, estrategias<br />
para prevenir el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> epilepsia<br />
(antiepileptogénesis) y el daño cerebral secundario<br />
(neuroprotección).<br />
consiste en actuar sobre vías excitotóxicas (bloqueo<br />
<strong>de</strong> receptores NMDA y canales <strong>de</strong> calcio); sin<br />
embargo todavía no tenemos información suficiente<br />
que permita recomendar el uso <strong>de</strong> estos fármacos<br />
en el humano (tab<strong>la</strong> VII). Otro punto importante<br />
es que ninguno <strong>de</strong> estos fármacos con probado<br />
efecto neuroprotector y restaurador <strong><strong>de</strong>l</strong> daño celu<strong>la</strong>r<br />
es antiepileptogénico, por lo que no hay una<br />
re<strong>la</strong>ción tan directa y tan c<strong>la</strong>ra entre el daño estructural<br />
macro y microscópico y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
epilepsia y hay que intentar <strong>de</strong>scubrir qué otros<br />
mecanismos están implicados en <strong>la</strong> génesis <strong>de</strong> <strong>la</strong>s<br />
crisis tanto en cerebros aparentemente nor<strong>mal</strong>es<br />
como en aquellos con lesiones.<br />
Un tratamiento no farmacológico que se está ensayando<br />
para conseguir el control <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis es <strong>la</strong><br />
hipotermia. Aunque no hay <strong>de</strong>masiados datos sobre<br />
este procedimiento, sí hay alguna evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> que<br />
favorece <strong>la</strong> terminación <strong>de</strong> crisis, ya que aumenta el<br />
umbral convulsivógeno. La combinación <strong>de</strong> <strong>la</strong> hipotermia<br />
mo<strong>de</strong>rada con tiopental fue efectiva en el tratamiento<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> estatus en un grupo <strong>de</strong> niños.<br />
Conclusiones<br />
En <strong>la</strong> fisiopatología <strong><strong>de</strong>l</strong> cese <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis hay múltiples<br />
mecanismos implicados, sin embargo, hasta el<br />
momento sólo se han <strong>de</strong>sarrol<strong>la</strong>do<br />
fármacos que actúan<br />
sobre una minoría <strong>de</strong><br />
ellos, por lo que tenemos un<br />
amplio campo <strong>de</strong> estudio y<br />
<strong>de</strong> búsqueda <strong>de</strong> nuevas terapias,<br />
farmacológicas o no,<br />
que modulen estas vías 26 .<br />
En los últimos años cada<br />
vez se da más importancia a<br />
<strong>la</strong> búsqueda <strong>de</strong> tratamientos<br />
neuroprotectores y <strong>la</strong>s líneas<br />
<strong>de</strong> investigación crecen<br />
en este campo. La prevención<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> daño celu<strong>la</strong>r es<br />
importante no sólo porque<br />
pue<strong>de</strong> evitar secue<strong>la</strong>s neurológicas,<br />
sino también porque<br />
podría evitar el <strong>de</strong>sarrollo<br />
<strong>de</strong> epilepsia. Se están<br />
ensayando numerosos compuestos<br />
en mo<strong><strong>de</strong>l</strong>os <strong>de</strong> estatus<br />
en ani<strong>mal</strong>es cuyo principal<br />
mecanismo <strong>de</strong> acción<br />
Teniendo en cuenta los hal<strong>la</strong>zgos <strong>de</strong> <strong>la</strong>s investigaciones<br />
recientes que reve<strong>la</strong>n <strong>la</strong> existencia <strong>de</strong> cam-<br />
Tab<strong>la</strong> VII. Estrategias en el tratamiento neuroprotector<br />
Tipo Compuesto Mo<strong><strong>de</strong>l</strong>o ani<strong>mal</strong> Tiempo hasta Dísminuye Epileptogénesis<br />
inicio <strong>de</strong> tto. pérdida celu<strong>la</strong>r<br />
Antagonista Ketamina Ácido kaínico (AK) y 15 min CA1, amígda<strong>la</strong>,<br />
<strong>de</strong> receptor Litio-pilocarpina (LP) tá<strong>la</strong>mo iriforme<br />
NMDA MK-108 AK y estimu<strong>la</strong>ción 90 min<br />
eléctrica (Ee)<br />
Fenilciclina AK ¿<br />
GCP 40116 LP 15 min<br />
Inhibidores Inhibidores<br />
<strong>de</strong> apoptosis <strong>de</strong> caspasa AK y Ee 90 min<br />
FAE Gabapentina (AK) 24 horas<br />
LEV Pilocarpina (P) 30 min<br />
Fenobarbital P y (Ee) 1 h<br />
VPA Ee y AK 4 h<br />
Vigabatrina Ee y LP 48 h<br />
Pregabalina P 20 min<br />
TPM LP 1 h<br />
Estrógenos Benzoato <strong>de</strong> AK 24 h antes<br />
estradiol<br />
Otros Dosis bajas LP 15 días antes<br />
<strong>de</strong> cafeína<br />
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA SEN • NOVIEMBRE 2009 35
I. García Morales<br />
bios muy precoces en el estatus, tanto estructurales<br />
como inf<strong>la</strong>matorios e inmunológicos, <strong>la</strong> búsqueda<br />
<strong>de</strong> nuevas estrategias terapéuticas y <strong>de</strong> fármacos<br />
con po<strong>de</strong>r antiepileptogénico y neuroprotector probablemente<br />
<strong>de</strong>be centrarse en estas primeras fases<br />
<strong><strong>de</strong>l</strong> <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico, intentando evitar que<br />
se generen mecanismos <strong>de</strong> resistencia y mecanismos<br />
que perpetúen <strong>la</strong> hiperexcitabilidad.<br />
Por otro <strong>la</strong>do, y a nivel más clínico, sería interesante<br />
conseguir un registro sistemático <strong>de</strong> pacientes<br />
con <strong>estado</strong> <strong>de</strong> <strong>mal</strong> epiléptico <strong>de</strong> diferentes centros<br />
hospita<strong>la</strong>rios para po<strong>de</strong>r analizar y comparar los<br />
tratamientos ensayados y su eficacia y valorar nuevas<br />
etiologías potencialmente tratables, como <strong>la</strong>s<br />
alteraciones inmunológicas, que parece que juegan<br />
un papel importante en estos casos.<br />
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