Epilepsia vascular - Grupo de Epilepsia de la SEN
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J. Á. Mauri Llerda, C. Tejero Juste<br />
que osci<strong>la</strong>n entre el 2,2% y el 6,5% y <strong>de</strong> crisis tardías<br />
y <strong>de</strong> epilepsia entre el 2% y el 4% 4,7 .<br />
En lo que respecta al estatus epiléptico, el ictus representa<br />
el 24,8% <strong>de</strong> todas <strong>la</strong>s etiologías. El riesgo<br />
global <strong>de</strong> estatus epiléptico tras el ictus se sitúa<br />
entre el 0,14% y el 0,9% 8,9 .<br />
Fisiopatología<br />
• Crisis precoces. La mayoría <strong>de</strong> los estudios sitúan<br />
su origen en el área <strong>de</strong> penumbra isquémica<br />
que ro<strong>de</strong>a <strong>la</strong> zona <strong>de</strong>l infarto. Básicamente se<br />
<strong>de</strong>be a una concentración incrementada <strong>de</strong>l glutamato<br />
(que da lugar a excitotoxicidad), alteración<br />
<strong>de</strong>l ba<strong>la</strong>nce electrolítico, <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong><br />
los fosfolípidos <strong>de</strong> membrana y secreción <strong>de</strong><br />
ácidos grasos libres. En resumen, se trata <strong>de</strong><br />
crisis re<strong>la</strong>cionadas con una disfunción bioquímica<br />
celu<strong>la</strong>r 10 .<br />
En los pacientes con hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a<br />
<strong>la</strong>s crisis precoces se han re<strong>la</strong>cionado con <strong>la</strong> cantidad<br />
<strong>de</strong> sangre en <strong>la</strong>s cisternas basales, que se<br />
encuentra en contacto directo con los lóbulos<br />
frontales y temporales 11 .<br />
En <strong>la</strong> hemorragia cerebral se pue<strong>de</strong>n combinar<br />
como factores productores <strong>de</strong> crisis <strong>la</strong> existencia<br />
<strong>de</strong> una lesión ocupante <strong>de</strong> espacio, <strong>la</strong> isquemia focal<br />
y <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> hemosi<strong>de</strong>rina, que consiguientemente<br />
producen una irritación cerebral focal 11 .<br />
• Crisis tardías y epilepsia. Las crisis tardías y <strong>la</strong><br />
epilepsia se han re<strong>la</strong>cionado básicamente con <strong>la</strong><br />
producción <strong>de</strong> una cicatriz meningo<strong>vascu<strong>la</strong>r</strong><br />
que da lugar a un incremento <strong>de</strong> <strong>la</strong> excitabilidad<br />
neuronal 12 .<br />
Basándonos en los datos comentados, el momento<br />
más probable para <strong>la</strong> presentación <strong>de</strong> epilepsia<br />
<strong>vascu<strong>la</strong>r</strong> se sitúa entre los dos y los tres años<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l ictus.<br />
Factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> presentación<br />
<strong>de</strong> epilepsia <strong>vascu<strong>la</strong>r</strong><br />
• Gravedad <strong>de</strong>l ictus. Aunque los estudios no son<br />
concluyentes, un estudio reciente 13 nos muestra<br />
que una puntuación <strong>de</strong> <strong>la</strong> esca<strong>la</strong> escandinava <strong>de</strong><br />
ictus por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> 30 predice el riesgo <strong>de</strong> epilepsia<br />
<strong>vascu<strong>la</strong>r</strong> con un riesgo mayor <strong>de</strong> 4,9. No<br />
obstante, existen otros trabajos que no encuentran<br />
una asociación significativa entre el tamaño<br />
<strong>de</strong>l infarto o <strong>la</strong> hemorragia y el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong><br />
epilepsia <strong>vascu<strong>la</strong>r</strong> 14 .<br />
• Localización <strong>de</strong>l ictus. Los ictus <strong>de</strong> localización<br />
cortical son el factor <strong>de</strong> riesgo más consistente<br />
<strong>de</strong> crisis precoces 10,15 si se comparan con infartos<br />
subcorticales. No obstante, <strong>la</strong>s crisis epilépticas<br />
también pue<strong>de</strong>n presentarse entre el 2,6% y el<br />
3,5% <strong>de</strong> los infartos <strong>la</strong>cunares. Otros estudios no<br />
han sido tan concluyentes a <strong>la</strong> hora <strong>de</strong> valorar <strong>la</strong><br />
localización cortical como factor <strong>de</strong> riesgo in<strong>de</strong>pendiente.<br />
Se ha <strong>de</strong>batido y consi<strong>de</strong>rado en otros<br />
trabajos si los islotes <strong>de</strong> tejido cerebral conservado<br />
<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l infarto podrían representar otro<br />
factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> epilepsia <strong>vascu<strong>la</strong>r</strong>.<br />
• Subtipo <strong>de</strong> ictus. Los ictus hemorrágicos, <strong>la</strong>s<br />
trombosis venosas cerebrales y <strong>la</strong> hemorragia<br />
subaracnoi<strong>de</strong>a se han corre<strong>la</strong>cionado con un<br />
riesgo mayor <strong>de</strong> crisis epilépticas si lo comparamos<br />
con el ictus isquémico, al menos <strong>de</strong> crisis<br />
precoces 4,16 . No obstante, no está totalmente<br />
ac<strong>la</strong>rado si el riesgo <strong>de</strong> crisis tardías y epilepsia<br />
es mayor con <strong>la</strong>s entida<strong>de</strong>s mencionadas. Un estudio<br />
reciente 6 ha encontrado que el riesgo <strong>de</strong><br />
epilepsia <strong>vascu<strong>la</strong>r</strong> fue <strong>de</strong> un 12,8% en ictus hemorrágicos<br />
frente a un 2,7% en infartos isquémicos.<br />
De <strong>la</strong> misma manera, <strong>la</strong> tasa <strong>de</strong> epilepsia varía<br />
entre el 5% y el 26,6% en los pacientes con trombosis<br />
venosa cerebral, y se aproxima al 7% en <strong>la</strong><br />
hemorragia subaracnoi<strong>de</strong>a 4 .<br />
• Presentación <strong>de</strong> crisis precoces o una crisis tardía.<br />
Existen varios trabajos que encuentran un<br />
mayor riesgo <strong>de</strong> epilepsia en pacientes que presentan<br />
crisis precoces <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong> primera semana<br />
tras el ictus 17 . El riesgo <strong>de</strong> epilepsia en los<br />
pacientes que presentan una crisis tardía se sitúa<br />
entre el 54% y el 66%.<br />
• Enfermeda<strong>de</strong>s médica previas al ictus. Se ha objetivado<br />
que <strong>la</strong> hipercolesterolemia previa al ictus<br />
es un factor preventivo frente a <strong>la</strong>s crisis tras<br />
el ictus y <strong>la</strong> <strong>de</strong>mencia previa incrementa el riesgo<br />
<strong>de</strong> crisis tardías tras el infarto cerebral 18,19 . De<br />
<strong>la</strong> misma forma, los pacientes con crisis epilépticas<br />
precoces presentan un riesgo más elevado <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>mencia <strong>de</strong> nuevo comienzo 20 .<br />
Tipos <strong>de</strong> crisis epilépticas<br />
Dado que <strong>la</strong> mayor parte <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis epilépticas en<br />
estos pacientes se <strong>de</strong>ben a una lesión localizada, <strong>la</strong><br />
mayoría <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis son <strong>de</strong> tipo focal. Un estudio 21<br />
observó que <strong>la</strong> mayoría son crisis parciales simples<br />
(61%), seguidas <strong>de</strong> <strong>la</strong>s crisis con generalización secundaria<br />
(28%). Las crisis precoces con mayor frecuencia<br />
suelen ser parciales, mientras que <strong>la</strong>s tardías<br />
suelen ser secundariamente generalizadas. En<br />
4<br />
REVISTA DEL GRUPO DE EPILEPSIA DE LA <strong>SEN</strong> • JUNIO 2009