Consenso para el uso de AINEs en ReumatologÃa - Sociedad ...
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ISSN:1699-258X<br />
Editorial<br />
gigantes<br />
Originales<br />
Artritis séptica politópica<br />
Revisión<br />
<strong>Sociedad</strong> Española<br />
<strong>de</strong> Reumatología<br />
Órgano Oficial<br />
<strong>de</strong><br />
Colegio Mexicano<br />
<strong>de</strong> Reumatología<br />
Volum<strong>en</strong> 5, Número 1 Enero-Febrero 2009<br />
Actividad acreditada <strong>en</strong> base a la <strong>en</strong>comi<strong>en</strong>da <strong>de</strong><br />
gestión concedida por los Ministerios <strong>de</strong> Educación,<br />
Cultura y Deporte y <strong>de</strong> Sanidad y Consumo al Consejo<br />
G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Colegios Oficiales <strong>de</strong> Médicos con 11,9<br />
CRÉDITOS, equival<strong>en</strong>tes a 60 horas lectivas<br />
Síndrome sarcoidosis-linfoma<br />
(págs. 32-33)<br />
www.reumatologiaclinica.org<br />
Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12<br />
Utilidad y futuro <strong>de</strong> la ecografía <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
diagnóstico <strong>de</strong> la arteritis <strong>de</strong> células<br />
Uso apropiado <strong>de</strong> los antiinflamatorios<br />
no esteroi<strong>de</strong>os <strong>en</strong> reumatología<br />
Osteop<strong>en</strong>ia <strong>en</strong> at<strong>en</strong>ción primaria:<br />
¿<strong>de</strong>bemos ser más rigurosos?<br />
Bloqueo terapéutico d<strong>el</strong> factor<br />
<strong>de</strong> necrosis tumoral<br />
La interleucina 6 <strong>en</strong> la fisiopatología <strong>de</strong><br />
la artrirtis reumatoi<strong>de</strong><br />
www.reumatologiaclinica.org<br />
Original<br />
Uso apropiado <strong>de</strong> los antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os <strong>en</strong> reumatología:<br />
docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> Reumatología<br />
y <strong>el</strong> Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología<br />
Gerardo Bori Segura a , Blanca Hernán<strong>de</strong>z Cruz b , Mil<strong>en</strong>a Gobbo c, *, Áng<strong>el</strong> Lanas Arb<strong>el</strong>oa d ,<br />
Mario Salazar Páramo e , Leobardo Terán Estrada f , José Fe<strong>de</strong>rico Díaz González g ,<br />
Rolando Espinosa Morales h , Fe<strong>de</strong>rico Galván Villegas i , Luis Alberto García Rodríguez j ,<br />
José María Álvaro-Gracia Álvaro k , Hilario Ávila Arm<strong>en</strong>gol l , Loreto Carmona c ,<br />
Javier Rivera Redondo m y Lucio V<strong>en</strong>tura Ríos n<br />
a<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Hospital G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Zona 32 (Villa Coapa), Instituto Mexicano d<strong>el</strong> Seguro Social, México DF, México<br />
b<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Hospital Universitario Virg<strong>en</strong> Macar<strong>en</strong>a, Sevilla, España<br />
c<br />
Unidad <strong>de</strong> Investigación, Fundación Española <strong>de</strong> Reumatología, Madrid, España<br />
d<br />
Servicio <strong>de</strong> Digestivo, Hospital Clínico Universitario, Universidad <strong>de</strong> Zaragoza, IACS, CIBERehd, Zaragoza, España<br />
e<br />
División <strong>de</strong> Investigación, Hospital <strong>de</strong> Especialida<strong>de</strong>s CMNO, IMSS y CUCS, Universidad <strong>de</strong> Guadalajara, Guadalajara, México<br />
f<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Medicina Interna, HGR n. o 1. IMSS, Mor<strong>el</strong>ia, Michoacán, México<br />
g<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Hospital Universitario <strong>de</strong> Canarias, La Laguna, Santa Cruz <strong>de</strong> T<strong>en</strong>erife, España<br />
h<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Instituto Nacional <strong>de</strong> Rehabilitación, México DF, México<br />
i<br />
Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología, México DF, México<br />
j<br />
C<strong>en</strong>tro Español <strong>de</strong> Investigación Farmacoepi<strong>de</strong>miológica (CEIFE), Madrid, España<br />
k<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Hospital <strong>de</strong> La Princesa, Madrid, España<br />
l<br />
Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Medicina Interna, Hospital Civil <strong>de</strong> Guadalajara, Guadalajara, México<br />
m<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Instituto Provincial <strong>de</strong> Rehabilitación, Madrid, España<br />
n<br />
Servicio <strong>de</strong> Reumatología, Hospital C<strong>en</strong>tral Sur <strong>de</strong> Alta Especialidad, PEMEX, México DF, México<br />
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO<br />
RESUMEN<br />
Historia d<strong>el</strong> artículo:<br />
Recibido <strong>el</strong> 30 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2008<br />
Aceptado <strong>el</strong> 4 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008<br />
Palabras clave:<br />
Antiinflamatorios<br />
Recom<strong>en</strong>daciones<br />
Técnica D<strong>el</strong>phi<br />
Revisión<br />
Objetivos: <strong>el</strong>aborar recom<strong>en</strong>daciones <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> apropiado <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología.<br />
Métodos: se utilizó una metodología modificada <strong>de</strong> RAND/UCLA. Se s<strong>el</strong>eccionaron dos grupos <strong>de</strong> pan<strong>el</strong>istas,<br />
uno por <strong>el</strong> CMR y otro por la SER. A partir <strong>de</strong> grupos nominales, se obtuvieron propuestas <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones,<br />
que fueron sometidas a la prueba <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong>tre los reumatólogos <strong>de</strong> ambas socieda<strong>de</strong>s mediante<br />
<strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi a dos rondas. D<strong>el</strong> análisis <strong>de</strong> la segunda ronda D<strong>el</strong>phi, se extrajeron las recom<strong>en</strong>daciones<br />
finales y posteriorm<strong>en</strong>te se revisó <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> acuerdo <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación según <strong>el</strong><br />
C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Medicina Basada <strong>en</strong> la Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Oxford. Finalm<strong>en</strong>te, se efectuó revisión sistemática <strong>de</strong> cinco<br />
recom<strong>en</strong>daciones sin acuerdo.<br />
Resultados: se pres<strong>en</strong>tan recom<strong>en</strong>daciones sobre <strong>el</strong> <strong>uso</strong> seguro <strong>de</strong> los AINE <strong>en</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas,<br />
con base <strong>en</strong> la mejor evi<strong>de</strong>ncia disponible, la opinión <strong>de</strong> expertos, <strong>el</strong> acuerdo <strong>en</strong>tre reumatólogos y la revisión<br />
<strong>de</strong> la literatura. La t<strong>en</strong><strong>de</strong>ncia es disminuir la frecu<strong>en</strong>cia, la duración y la dosis <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> favor <strong>de</strong> medidas<br />
no farmacológicas, analgésicos o fármacos modificadores <strong>de</strong> los síntomas o d<strong>el</strong> curso <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.<br />
A<strong>de</strong>más, es obligado i<strong>de</strong>ntificar perfiles <strong>de</strong> mayor riesgo <strong>de</strong> toxicidad, <strong>en</strong> especial gastrointestinal y<br />
cardiovascular. Se recomi<strong>en</strong>dan pautas <strong>de</strong> actuación y monitorización <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> riesgo y<br />
<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con empleo <strong>de</strong> antiagregantes plaquetarios, anticoagulación o con terapias concomitantes. El<br />
porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> acuerdo es <strong>el</strong>evado <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> los casos.<br />
Conclusiones: los AINE son medicam<strong>en</strong>tos seguros y eficaces <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las afecciones reumáticas.<br />
No obstante, dado su perfil <strong>de</strong> riesgo, es necesario individualizar su <strong>uso</strong>.<br />
© 2008 Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados.<br />
*Autor <strong>para</strong> correspon<strong>de</strong>ncia.<br />
Correo <strong>el</strong>ectrónico: mil<strong>en</strong>a.gobbo@ser.es (M. Gobbo).<br />
1699-258X/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los <strong>de</strong>rechos reservados
4 G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12<br />
Appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatology:<br />
guid<strong>el</strong>ines from the Spanish Society of Rheumatology and the Mexican College<br />
of Rheumatology<br />
ABSTRACT<br />
Keywords:<br />
Anti-inflammatory ag<strong>en</strong>ts<br />
Guid<strong>el</strong>ine<br />
D<strong>el</strong>phi technique<br />
Review<br />
Objective: to <strong>de</strong>v<strong>el</strong>op guid<strong>el</strong>ines for the appropriate use of NSAIDs in rheumatology.<br />
Methods: we used a methodology modified from the one <strong>de</strong>v<strong>el</strong>oped by RAND/UCLA. Two groups of pan<strong>el</strong>lists<br />
were s<strong>el</strong>ected, one by the CMR and another by the SER. Recomm<strong>en</strong>dations were proposed from nominal<br />
groups and the agreem<strong>en</strong>t to them was tested among rheumatologists from both societies by a tworound<br />
D<strong>el</strong>phi survey. The analysis of the second D<strong>el</strong>phi round supported the g<strong>en</strong>eration of the final set of<br />
recomm<strong>en</strong>dations and the assignm<strong>en</strong>t of a lev<strong>el</strong> of agreem<strong>en</strong>t to each of them. Systematic reviews of five<br />
recomm<strong>en</strong>dations in which the agreem<strong>en</strong>t was low or was divi<strong>de</strong>d were also carried out.<br />
Results: here we pres<strong>en</strong>t recomm<strong>en</strong>dations for the safe use of NSAIDs in rheumatic diseases, based on the<br />
best available evi<strong>de</strong>nce, expert opinion, the agreem<strong>en</strong>t among rheumatologists, and literature review. The<br />
tr<strong>en</strong>d is to reduce the frequ<strong>en</strong>cy, duration and dose of NSAIDs in favour of non-pharmacological measures,<br />
analgesic drugs or disease modifying drugs. In addition, the recomm<strong>en</strong>dations h<strong>el</strong>p to i<strong>de</strong>ntify profiles for<br />
increased toxicity, with an emphasis on gastrointestinal and cardiovascular risks. The recomm<strong>en</strong>dations<br />
<strong>de</strong>al with the course of action and monitoring in differ<strong>en</strong>t risk groups and in pati<strong>en</strong>ts using antiplat<strong>el</strong>et or<br />
anticoagulant drugs. The overall lev<strong>el</strong> of agreem<strong>en</strong>t is high.<br />
Conclusions: the NSAIDs are safe and effective drugs for the treatm<strong>en</strong>t of rheumatic diseases. However, it is<br />
necessary to individualize its use according to their risk profile.<br />
© 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved..<br />
Introducción<br />
Los antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os (AINE) se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran <strong>en</strong>tre<br />
los fármacos que más se consum<strong>en</strong> <strong>en</strong> cualquier parte d<strong>el</strong> mundo 1 .<br />
Según datos <strong>de</strong> EPISER, una <strong>en</strong>cuesta nacional sobre <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s<br />
reumáticas, <strong>en</strong>tre <strong>el</strong> 24 y <strong>el</strong> 64% <strong>de</strong> los <strong>en</strong>fermos con <strong>en</strong>fermedad<br />
reumática consum<strong>en</strong> AINE 2 . Estos datos se confirman con <strong>el</strong> Informe<br />
fármaco-terapéutico d<strong>el</strong> Sistema Nacional <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> España, <strong>en</strong> <strong>el</strong><br />
que los AINE ocupan <strong>el</strong> primer lugar <strong>en</strong> v<strong>en</strong>tas <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tos, con<br />
más <strong>de</strong> 42 millones <strong>de</strong> <strong>en</strong>vases v<strong>en</strong>didos, lo que repres<strong>en</strong>ta unos 370<br />
millones <strong>de</strong> euros sólo <strong>en</strong> 2003 3 .<br />
La principal indicación <strong>para</strong> <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología es<br />
disminuir <strong>el</strong> dolor; sin embargo, su eficacia va más allá, pues alivian<br />
los síntomas <strong>de</strong> la inflamación y produc<strong>en</strong> una mejoría importante<br />
<strong>en</strong> la calidad <strong>de</strong> vida y la función física <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes con diversas<br />
<strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas agudas y crónicas. A<strong>de</strong>más, los paci<strong>en</strong>tes<br />
su<strong>el</strong><strong>en</strong> preferir los AINE al <strong>para</strong>cetamol u otros analgésicos <strong>para</strong> <strong>el</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> sus dol<strong>en</strong>cias reumáticas 4 .<br />
En los últimos años, con la introducción <strong>de</strong> los inhibidores específicos<br />
<strong>de</strong> la ciclooxig<strong>en</strong>asa 2 (conocidos como coxib) y cambios sustanciales<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas, se han<br />
hecho avances importantes <strong>en</strong> <strong>el</strong> conocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong> los<br />
AINE, pero sobre todo <strong>de</strong> su seguridad 5 . Así, se ha explorado su perfil<br />
<strong>de</strong> seguridad cardiovascular 6 y gastrointestinal y otros aspectos novedosos,<br />
como los costes 7 . El aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> información, no obstante,<br />
no siempre va parejo a un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la confianza <strong>en</strong> <strong>el</strong> manejo <strong>de</strong><br />
los medicam<strong>en</strong>tos, probablem<strong>en</strong>te porque la cantidad <strong>de</strong> información<br />
alcanza cotas inmanejables y <strong>en</strong> apari<strong>en</strong>cia es contradictoria,<br />
<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do d<strong>el</strong> punto <strong>de</strong> vista d<strong>el</strong> que la pres<strong>en</strong>ta 5-13 .<br />
Por estas razones, la <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> Reumatología (SER) y<br />
<strong>el</strong> Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología (CMR) <strong>de</strong>cidieron <strong>el</strong>aborar un<br />
docum<strong>en</strong>to que, con base <strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia y <strong>en</strong> la opinión <strong>de</strong> expertos<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> tema, revisara tanto aspectos conocidos como nuevos o poco<br />
frecu<strong>en</strong>tes, sobre <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> la práctica clínica diaria, y <strong>el</strong><br />
resultado es <strong>el</strong> pres<strong>en</strong>te docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so d<strong>el</strong> <strong>uso</strong> a<strong>de</strong>cuado<br />
<strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología.<br />
Métodos<br />
La metodología empleada <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> este cons<strong>en</strong>so se<br />
basa <strong>en</strong> una modificación <strong>de</strong> la metodología <strong>de</strong> RAND/UCLA 14 . Se llevaron<br />
a cabo grupos nominales, <strong>en</strong>cuestas D<strong>el</strong>phi y revisiones sistemáticas<br />
<strong>de</strong> aseveraciones o recom<strong>en</strong>daciones conflictivas.<br />
Establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> pan<strong>el</strong>istas SER y CMR<br />
La Unidad <strong>de</strong> Investigación <strong>de</strong> la Fundación Española <strong>de</strong> Reumatología<br />
(UIFER), junto con la SER y <strong>el</strong> CMR, s<strong>el</strong>eccionó un grupo <strong>de</strong><br />
pan<strong>el</strong>istas según los sigui<strong>en</strong>tes criterios: a) que tuvieran artículos<br />
publicados sobre <strong>uso</strong>, farmacología o efectos <strong>de</strong> los AINE, y b) que los<br />
artículos estuvieran publicados <strong>en</strong> MEDLINE, REUMATOLOGÍA CLÍNICA o<br />
antiguas revistas oficiales (Revista Española <strong>de</strong> Reumatología o Revista<br />
d<strong>el</strong> Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología). Posteriorm<strong>en</strong>te se efectuaron<br />
dos reuniones in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes con cada grupo nominal (CMR y SER),<br />
y varias reuniones conjuntas sucesivas.<br />
Reuniones <strong>de</strong> grupo nominal y <strong>en</strong>cuestas D<strong>el</strong>phi<br />
En las reuniones, mo<strong>de</strong>radas por miembros <strong>de</strong> la UIFER con experi<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> metodología <strong>de</strong> grupos, se <strong>de</strong>finieron <strong>el</strong> alcance y los distintos<br />
términos a utilizar, se clasificaron los aspectos y los temas a<br />
<strong>de</strong>sarrollar, incluidas las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> toxicidad, y se hicieron<br />
propuestas <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones. Con las <strong>de</strong>finiciones g<strong>en</strong>eradas<br />
y cons<strong>en</strong>suadas, se crearon las <strong>en</strong>cuestas D<strong>el</strong>phi a dos rondas,<br />
como se muestra <strong>en</strong> la figura 1.<br />
La primera ronda <strong>de</strong> la <strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi se realizó <strong>en</strong> España a<br />
partir <strong>de</strong> las <strong>de</strong>finiciones, los temas y los ítems trabajados <strong>en</strong> <strong>el</strong> grupo<br />
nominal <strong>de</strong> la SER. Esta <strong>en</strong>cuesta se estructuró <strong>en</strong> tres bloques o temas<br />
g<strong>en</strong>erales: bloque A, eficacia <strong>de</strong> los AINE (22 ítems); bloque B,<br />
seguridad <strong>de</strong> los AINE (33 ítems), y bloque C, grupos especiales (niños,<br />
ancianos, embarazadas, etc.) y otros aspectos r<strong>el</strong>acionados con<br />
los AINE (17 ítems). La <strong>en</strong>cuesta fue <strong>en</strong>viada por correo <strong>el</strong>ectrónico a<br />
todos los socios <strong>de</strong> la SER y a <strong>el</strong>la se podía respon<strong>de</strong>r on-line, por<br />
correo ordinario o fax durante 1 mes. Los reumatólogos podían añadir<br />
nuevas aseveraciones sobre los AINE si consi<strong>de</strong>raban que había<br />
aspectos r<strong>el</strong>evantes no incluidos, y <strong>de</strong>bían indicar si la r<strong>el</strong>evancia <strong>de</strong><br />
dichos aspectos se basaba <strong>en</strong> la opinión <strong>de</strong> expertos, <strong>en</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
ci<strong>en</strong>tífica —aportando la cita bibliográfica correspondi<strong>en</strong>te— o <strong>en</strong> la<br />
opinión d<strong>el</strong> propio reumatólogo.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te se realizó una reunión nominal con los expertos<br />
d<strong>el</strong> CMR, <strong>en</strong> la que se com<strong>en</strong>taron, mejoraron y añadieron ítems a la<br />
primera <strong>en</strong>cuesta. En una tercera reunión conjunta, los expertos <strong>de</strong>
G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12 5<br />
S<strong>el</strong>ección <strong>de</strong> pan<strong>el</strong>istas<br />
Grupo nominal<br />
(SER)<br />
Elaboración d<strong>el</strong> cuestionario<br />
Encuesta DELPHI Ronda 1<br />
(España)<br />
Análisis Ronda 1<br />
• I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> los puntos conflictivos<br />
• Clarificación <strong>de</strong> términos<br />
• Posibilidad <strong>de</strong> añadir nueva información<br />
Encuesta DELPHI Ronda 2<br />
(España y México)<br />
Grupos nominales<br />
(SER y CMR)<br />
Análisis Ronda 2<br />
Preguntas <strong>para</strong> RS<br />
I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> acuerdo<br />
Revisiones sistemáticas<br />
Pan<strong>el</strong>istas<br />
Exposición pública <strong>para</strong> críticas<br />
y suger<strong>en</strong>cias<br />
Borrador docum<strong>en</strong>to<br />
Docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
<strong>Cons<strong>en</strong>so</strong><br />
Figura 1. Fases <strong>de</strong> la metodología empleada <strong>en</strong> la <strong>el</strong>aboración d<strong>el</strong> docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so. CMR: Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología; RS: revisión sistemática; SER: <strong>Sociedad</strong><br />
Española <strong>de</strong> Reumatología.<br />
la SER y <strong>el</strong> CMR unificaron criterios, s<strong>el</strong>eccionaron las suger<strong>en</strong>cias<br />
r<strong>el</strong>evantes d<strong>el</strong> grupo d<strong>el</strong> CMR y <strong>de</strong> los participantes <strong>en</strong> la primera<br />
ronda, y añadieron a una segunda <strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi nuevos ítems. Se<br />
revisó la redacción <strong>de</strong> los ítems <strong>para</strong> adaptarlos al l<strong>en</strong>guaje <strong>de</strong> ambos<br />
países, mejorar la recom<strong>en</strong>dación <strong>de</strong> modo que fuera más clara y<br />
específica, y se <strong>el</strong>iminaron los aspectos que podían ser redundantes.<br />
La segunda <strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi se estructuró <strong>en</strong> sólo dos bloques:<br />
eficacia <strong>de</strong> los AINE (26 ítems) y seguridad <strong>de</strong> los AINE (64 ítems).<br />
Dicha <strong>en</strong>cuesta fue <strong>en</strong>viada y respondida tanto <strong>en</strong> España como <strong>en</strong><br />
México durante los meses <strong>de</strong> julio y agosto <strong>de</strong> 2007, d<strong>el</strong> mismo modo<br />
que <strong>en</strong> la primera ronda.<br />
Análisis y <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so<br />
El análisis <strong>de</strong> las <strong>en</strong>cuestas D<strong>el</strong>phi se hizo <strong>en</strong> dos fases, cualitativa<br />
y cuantitativa.<br />
En la primera ronda, <strong>el</strong> análisis cualitativo consistió <strong>en</strong> agrupar y<br />
clasificar los com<strong>en</strong>tarios y las propuestas <strong>de</strong> nuevos ítems que habían<br />
<strong>en</strong>viado los reumatólogos participantes. En 17 casos fue explícito<br />
<strong>en</strong> qué se basaba la recom<strong>en</strong>dación propuesta: 5 casos <strong>en</strong> experi<strong>en</strong>cia<br />
u opinión propia, 7 <strong>en</strong> opinión <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> expertos y 5 <strong>en</strong><br />
la literatura, aunque sólo <strong>en</strong> 2 casos se proporcionaba la cita correspondi<strong>en</strong>te.<br />
En la segunda ronda no se dio ya opción a incluir ítems o<br />
com<strong>en</strong>tarios.<br />
La fase cuantitativa <strong>en</strong> ambas rondas consistió <strong>en</strong> calcular la media<br />
± <strong>de</strong>sviación estándar <strong>de</strong> las puntuaciones otorgadas por los<br />
pan<strong>el</strong>istas a cada ítem, así como <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> respuestas que<br />
t<strong>en</strong>ían puntuaciones bajas (valores 1 o 2), medias (valor 3) o altas<br />
(valores 4 o 5) <strong>en</strong> la escala Likert utilizada. Se <strong>de</strong>finió «acuerdo»<br />
cuando la puntuación media d<strong>el</strong> ítem era ≥ 4 y «<strong>de</strong>sacuerdo» cuando<br />
la puntuación era ≤ 2. En ambos casos, acuerdo y <strong>de</strong>sacuerdo,<br />
había cons<strong>en</strong>so a favor o <strong>en</strong> contra. Se consi<strong>de</strong>ró que un ítem era<br />
conflictivo y que, por lo tanto, no se podía afirmar que hubiera cons<strong>en</strong>so<br />
cuando: a) las respuestas estaban distribuidas <strong>en</strong>tre todas las<br />
puntuaciones posibles d<strong>el</strong> 1 al 5; b) las puntuaciones estaban polarizadas<br />
<strong>en</strong> ambos extremos <strong>de</strong> la escala, o c) la mayoría <strong>de</strong> las puntuaciones<br />
estaban <strong>en</strong> <strong>el</strong> punto medio <strong>de</strong> la escala.<br />
Tras <strong>el</strong> análisis <strong>de</strong> la segunda ronda D<strong>el</strong>phi, se mantuvieron las<br />
recom<strong>en</strong>daciones sobre las que había al m<strong>en</strong>os un 65% <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so<br />
y se g<strong>en</strong>eró un listado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>daciones conflictivas, sobre las que<br />
era preciso realizar una revisión sistemática.<br />
Revisiones sistemáticas<br />
Los expertos, a partir <strong>de</strong> los ítems conflictivos, formularon preguntas<br />
que pudieran abordarse mediante revisión sistemática. No<br />
todas las preguntas formuladas pudieron abordarse <strong>de</strong> este modo,<br />
por la necesidad <strong>de</strong> ajustarse a un tiempo, un presupuesto y un personal<br />
limitados, <strong>de</strong> modo que los pan<strong>el</strong>istas establecieron una prioridad<br />
<strong>de</strong> las preguntas mediante una escala <strong>de</strong> 0 a 10 y los revisores,<br />
su factibilidad con base principalm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> r<strong>en</strong>dimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> una<br />
búsqueda inicial y <strong>el</strong> tiempo disponible, que era <strong>de</strong> 1 mes por revisión<br />
sistemática. La metodología empleada, incluidos los criterios<br />
<strong>de</strong> s<strong>el</strong>ección, se <strong>de</strong>talla <strong>en</strong> las revisiones correspondi<strong>en</strong>tes, y se<br />
hace un corto resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> los resultados <strong>en</strong> la recom<strong>en</strong>dación que<br />
respaldan.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones finales<br />
Las recom<strong>en</strong>daciones finales se redactaron a partir <strong>de</strong> los ítems <strong>de</strong><br />
la segunda ronda D<strong>el</strong>phi. Se agruparon varios ítems <strong>para</strong> algunas recom<strong>en</strong>daciones,<br />
dado que los ítems eran int<strong>en</strong>cionalm<strong>en</strong>te cortos y<br />
concretos <strong>para</strong> facilitar la respuesta <strong>de</strong> los participantes. Los ítems <strong>en</strong><br />
los que había cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong> contra se redactaron <strong>en</strong> s<strong>en</strong>tido inverso <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> docum<strong>en</strong>to final.<br />
Se <strong>de</strong>finió grado <strong>de</strong> acuerdo como <strong>el</strong> porc<strong>en</strong>taje <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>en</strong>tre<br />
los <strong>en</strong>cuestados otorgado <strong>en</strong> la segunda ronda D<strong>el</strong>phi, tanto a favor<br />
como <strong>en</strong> contra. Cuando la recom<strong>en</strong>dación incluía más <strong>de</strong> un ítem, la<br />
puntuación fue <strong>el</strong> promedio <strong>de</strong> las otorgadas a los difer<strong>en</strong>tes ítems<br />
incluidos <strong>en</strong> la recom<strong>en</strong>dación.
6 G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12<br />
El niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación se clasificaron<br />
<strong>de</strong> acuerdo con los niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia y <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación d<strong>el</strong><br />
C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Medicina Basada <strong>en</strong> la Evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Oxford 15 . En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong><br />
que una recom<strong>en</strong>dación se estableciera a partir <strong>de</strong> dos o más aseveraciones,<br />
tanto <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia como <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación<br />
que se asignaron a dicha recom<strong>en</strong>dación es <strong>el</strong> más bajo <strong>de</strong> los<br />
disponibles.<br />
Un borrador d<strong>el</strong> docum<strong>en</strong>to final estuvo expuesto y sujeto a com<strong>en</strong>tarios<br />
o modificaciones <strong>de</strong> los socios <strong>de</strong> ambas socieda<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas<br />
durante <strong>el</strong> mes <strong>de</strong> abril <strong>de</strong> 2008.<br />
A partir d<strong>el</strong> docum<strong>en</strong>to, se <strong>de</strong>sarrolló un algoritmo utilizando <strong>el</strong><br />
programa MindManager ® 7 Pro.<br />
Resultados y discusión: cons<strong>en</strong>so sobre <strong>el</strong> <strong>uso</strong> apropiado<br />
<strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología<br />
Este docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so ti<strong>en</strong>e como objetivo facilitar <strong>el</strong> <strong>uso</strong><br />
apropiado <strong>de</strong> los AINE <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas y está dirigido,<br />
por lo tanto, a todos los profesionales que se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tr<strong>en</strong> <strong>en</strong> situación<br />
<strong>de</strong> utilizarlos <strong>en</strong> su práctica diaria.<br />
Definición <strong>de</strong> AINE<br />
Los AINE son fármacos con una estructura química heterogénea<br />
que compart<strong>en</strong> actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica a<br />
través <strong>de</strong> su capacidad <strong>para</strong> inhibir la producción <strong>de</strong> prostaglandinas<br />
proinflamatorias 16 . El término AINE <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>daciones hace refer<strong>en</strong>cia<br />
<strong>en</strong> conjunto a los AINE tradicionales, los coxib y <strong>el</strong> ácido<br />
acetilsalicílico (AAS) a dosis antiinflamatorias. Si alguna afirmación<br />
se refiere sólo a AINE tradicionales, coxib o AAS, se especificará así <strong>en</strong><br />
la recom<strong>en</strong>dación correspondi<strong>en</strong>te. No se incluyeron <strong>en</strong>tre los AINE<br />
otros analgésicos como <strong>el</strong> clonixinato <strong>de</strong> lisina o <strong>el</strong> metamizol.<br />
Definición <strong>de</strong> situaciones <strong>de</strong> <strong>uso</strong><br />
El <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE pue<strong>de</strong> variar según la <strong>en</strong>fermedad reumática o <strong>el</strong><br />
mom<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> proceso reumático <strong>en</strong> que sea preciso utilizarlos. Por<br />
este motivo, y con la int<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> simplificar las múltiples posibilida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> utilización, se difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre procesos agudos (p. ej., ataques<br />
<strong>de</strong> gota, lumbalgia aguda, traumatismos, etc.) y procesos crónicos, que<br />
a su vez se divi<strong>de</strong>n <strong>en</strong> mecánicos (artrosis) o inflamatorios (artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>, espondiloartropatías, lupus eritematoso sistémico, etc.) 17 .<br />
Definición <strong>de</strong> los grupos <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> toxicidad<br />
La tabla 1 muestra los difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> riesgo y la subclasificación<br />
<strong>de</strong> los perfiles <strong>de</strong> toxicidad gástrico y cardiovascular.<br />
En lo que respecta al riesgo gastrointestinal, es importante t<strong>en</strong>er<br />
<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que muchos <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes reumáticos ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más <strong>de</strong> un<br />
factor <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> los <strong>en</strong>umerados, <strong>en</strong> especial los que van a realizar<br />
un tratami<strong>en</strong>to crónico con AINE. En este s<strong>en</strong>tido, se reconoce que a<br />
mayor duración d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to, <strong>el</strong> periodo <strong>de</strong> exposición aum<strong>en</strong>ta y,<br />
si bi<strong>en</strong> <strong>el</strong> riesgo se manti<strong>en</strong>e constante, la probabilidad se increm<strong>en</strong>ta.<br />
El riesgo añadido por <strong>el</strong> <strong>uso</strong> concomitante <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s fue objeto<br />
<strong>de</strong> revisión sistemática 18 , y finalm<strong>en</strong>te se <strong>de</strong>cidió no incluirlo<br />
<strong>en</strong>tre los factores <strong>de</strong> riesgo. Tanto la clasificación como los factores<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>en</strong> la tabla 1 se refier<strong>en</strong> al riesgo gastroduo<strong>de</strong>nal (sin incluir<br />
riesgo <strong>en</strong> tracto intestinal bajo).<br />
En cuanto a la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> riesgo cardiovascular, <strong>el</strong> proceso fue<br />
complicado puesto que actualm<strong>en</strong>te existe más <strong>de</strong> una <strong>de</strong>finición y<br />
se evalúa con ecuaciones complejas. Probablem<strong>en</strong>te las más empleadas<br />
sean <strong>el</strong> índice <strong>de</strong> riesgo cardiovascular SCORE, que se calcula mediante<br />
una ecuación <strong>en</strong> la que se van añadi<strong>en</strong>do las variables y va <strong>de</strong><br />
0 a 70 19,20 , y la modificación <strong>de</strong> la ecuación <strong>de</strong> Framingham, <strong>en</strong> la que<br />
las variables se ajustan a una serie <strong>de</strong> tablas. Ambos índices están<br />
Tabla 1<br />
Recom<strong>en</strong>daciones <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> apropiado <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología<br />
Toxicidad Factores <strong>de</strong> riesgo Perfil <strong>de</strong> riesgo<br />
Toxicidad gastrointestinal Historia <strong>de</strong> úlcera péptica o gastroduo<strong>de</strong>nal complicada Riesgo gastrointestinal alto:<br />
Uso <strong>de</strong> anticoagulantes<br />
– Historia <strong>de</strong> úlcera complicada<br />
Historia <strong>de</strong> úlcera péptica o gastroduo<strong>de</strong>nal no complicada – o empleo <strong>de</strong> anticoagulantes<br />
Edad > 65 años<br />
– o combinación <strong>de</strong> dos o más <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo restantes<br />
Uso concomitante <strong>de</strong> más <strong>de</strong> un AINE (incluy<strong>en</strong>do AAS<br />
Riesgo gastrointestinal medio<br />
como antiagregante)<br />
– Paci<strong>en</strong>tes no anticoagulados ni con historia <strong>de</strong> úlcera complicada,<br />
Tratami<strong>en</strong>to con dosis altas <strong>de</strong> AINE y duración prolongada pero que pres<strong>en</strong>tan algún factor <strong>de</strong> riesgo aislado<br />
d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con AINE<br />
Riesgo gastrointestinal bajo<br />
– Paci<strong>en</strong>tes sin factores <strong>de</strong> riesgo<br />
Toxicidad cardiovascular Factores <strong>de</strong> riesgo: Riesgo cardiovascular alto<br />
– Antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares – Paci<strong>en</strong>tes con antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>to cardiovascular<br />
– Diabetes m<strong>el</strong>litus – o diabéticos<br />
– Tabaquismo – o con niv<strong>el</strong>es muy altos <strong>de</strong> algún factor <strong>de</strong> riesgo, sobre todo<br />
<strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores asociados o modificadores<br />
– Hipert<strong>en</strong>sión – o con más <strong>de</strong> un factor <strong>de</strong> riesgo, sobre todo <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> factores asociados o modificadores<br />
– Hipercolesterolemia/dislipemia Riesgo cardiovascular medio<br />
– Paci<strong>en</strong>tes con un sólo factor <strong>de</strong> riesgo —salvo las situaciones<br />
<strong>de</strong>finidas arriba como riesgo alto—, sobre todo <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> factores asociados<br />
Factores asociados o modificadores: sexo masculino, t<strong>en</strong>er Riesgo cardiovascular bajo<br />
una edad mayor <strong>de</strong> 60 años, lupus eritematoso sistémico – Paci<strong>en</strong>tes sin factores <strong>de</strong> riesgo<br />
o artritis reumatoi<strong>de</strong> activos<br />
Toxicidad r<strong>en</strong>al<br />
Toxicidad hepática<br />
Insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al<br />
Enfermedad arteriosclerótica r<strong>en</strong>al<br />
Diabetes m<strong>el</strong>litus<br />
Depleción <strong>de</strong> volum<strong>en</strong><br />
Edad > 60 años<br />
Uso concomitante <strong>de</strong> diuréticos<br />
Cirrosis hepática<br />
Cirrosis hepática<br />
Alcoholismo<br />
Uso concomitante <strong>de</strong> fármacos hepatotóxicos
G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12 7<br />
validados <strong>en</strong> la población española 21 . En estos índices se evalúa la<br />
probabilidad <strong>de</strong> que ocurra un ev<strong>en</strong>to cardiovascular isquémico.<br />
Dado que se trata <strong>de</strong> índices <strong>de</strong> difícil cálculo, <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> prefirió <strong>en</strong>umerar<br />
los factores <strong>de</strong> riesgo incluidos <strong>en</strong> dichos índices, haci<strong>en</strong>do<br />
difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre los que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> mayor peso (factores <strong>de</strong> riesgo) y<br />
otros que, aunque increm<strong>en</strong>tan <strong>el</strong> riesgo cardiovascular, contribuy<strong>en</strong><br />
al riesgo total <strong>en</strong> m<strong>en</strong>or medida que los anteriores (factores asociados<br />
o modificadores). Entre éstos se añadieron los inher<strong>en</strong>tes a pa<strong>de</strong>cer<br />
ciertas <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas, <strong>en</strong> concreto <strong>el</strong> lupus eritematoso<br />
sistémico o la artritis reumatoi<strong>de</strong>, particularm<strong>en</strong>te cuando hay<br />
actividad clínica y la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> proteína C reactiva es <strong>el</strong>evada.<br />
Se establecieron así unos perfiles <strong>de</strong> riesgo adaptables a la práctica<br />
reumatológica cotidiana con base <strong>en</strong> los índices m<strong>en</strong>cionados, que<br />
<strong>de</strong>spués fueron cons<strong>en</strong>suados y aprobados <strong>en</strong> las dos rondas d<strong>el</strong> estudio<br />
D<strong>el</strong>phi. Probablem<strong>en</strong>te con esta actitud se gane <strong>en</strong> utilidad<br />
práctica a costa <strong>de</strong> per<strong>de</strong>r precisión. Por <strong>el</strong>lo, <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> recomi<strong>en</strong>da<br />
que, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> duda, se recurra a los índices com<strong>en</strong>tados <strong>para</strong> evaluar<br />
<strong>el</strong> riesgo cardiovascular con mayor fiabilidad.<br />
Se establecieron también factores <strong>de</strong> riesgo r<strong>en</strong>al 22 y hepático.<br />
Recom<strong>en</strong>daciones<br />
Tabla 2<br />
Resultado <strong>de</strong> las dos rondas D<strong>el</strong>phi: perfil <strong>de</strong> los <strong>en</strong>cuestados y aclaración d<strong>el</strong><br />
análisis<br />
Ronda 1 Ronda 2<br />
(España) (España y México)<br />
(n = 35) (n = 95) a<br />
Características <strong>de</strong> los participantes<br />
Edad (años), media (intervalo) 44 (30-61) 46 (29-75)<br />
Mujeres, n (%) 24 (68) 62 (67)<br />
Años <strong>de</strong> profesión, media (intervalo) 17 (5-32) 18 (1-50)<br />
Paci<strong>en</strong>tes vistos <strong>en</strong> 1 mes, media (intervalo) 145 (15-500) 241 (15-900)<br />
Sector sanitario al que pert<strong>en</strong>ec<strong>en</strong>, n (%):<br />
Público 24 (68) 45 (42)<br />
Privado 3 (8) 12 (11)<br />
Ambos 8 (22) 40 (37)<br />
Resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> resultados<br />
Total <strong>de</strong> ítems evaluados 72 b 90 c<br />
Acuerdo (%), media (intervalo) 60% (31-93) 84% (28-97)<br />
Acuerdo alto (≥ 80%), n (%) 37 (51) 67 (74)<br />
Ítems conflictivos, n (%) 31 (43) 19 (21)<br />
Ítems incluidos <strong>para</strong> discusión por <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> 17 0<br />
a<br />
62 <strong>de</strong> la SER y 31 d<strong>el</strong> CMR.<br />
b<br />
22 eficacia, 33 seguridad y 17 otros aspectos.<br />
c<br />
26 eficacia, 64 seguridad.<br />
El perfil <strong>de</strong> los <strong>en</strong>cuestados <strong>en</strong> las dos rondas D<strong>el</strong>phi y un resum<strong>en</strong><br />
<strong>de</strong> los resultados se muestra <strong>en</strong> la tabla 2. El niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia,<br />
<strong>el</strong> grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación y <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> acuerdo <strong>de</strong> cada recom<strong>en</strong>dación<br />
se muestran <strong>en</strong> la tabla 3. Las recom<strong>en</strong>daciones <strong>el</strong>aboradas se<br />
<strong>de</strong>tallan y matizan a continuación. La figura 2 conti<strong>en</strong>e un algoritmo<br />
resum<strong>en</strong> <strong>de</strong> estas recom<strong>en</strong>daciones.<br />
Tabla 3<br />
Recom<strong>en</strong>daciones <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> apropiado <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> reumatología<br />
Recom<strong>en</strong>dación GA NE GR<br />
A. Recom<strong>en</strong>daciones sobre la indicación y la dosificación<br />
1 Los AINE <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral pue<strong>de</strong>n recom<strong>en</strong>darse <strong>para</strong> tratar <strong>el</strong> dolor y la inflamación <strong>en</strong> reumatología; no obstante, existe gran variabilidad<br />
<strong>en</strong> la respuesta individual a los AINE, por lo que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> cualquier AINE <strong>de</strong>be individualizarse 94 4 D<br />
2 No es recom<strong>en</strong>dable usar dos o más AINE <strong>de</strong> manera simultánea, ya que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> concomitante no increm<strong>en</strong>ta la eficacia y <strong>en</strong> cambio aum<strong>en</strong>ta<br />
la toxicidad 94 1b A<br />
3 No se pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar, con base <strong>en</strong> la eficacia, ningún AINE sobre otro (<strong>en</strong> concreto, la eficacia <strong>de</strong> los AINE tradicionales es semejante<br />
a la <strong>de</strong> los coxib). La vía tópica es m<strong>en</strong>os eficaz que la oral 80 1b A<br />
4 En procesos agudos, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar los AINE durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible a la dosis máxima tolerada sufici<strong>en</strong>te <strong>para</strong> ser eficaz 90 4 D<br />
5 En procesos crónicos, los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse a la dosis mínima necesaria <strong>para</strong> mant<strong>en</strong>er respuesta clínica favorable, evaluando los factores<br />
<strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> efectos adversos; a<strong>de</strong>más, se <strong>de</strong>be reevaluar la indicación <strong>de</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE <strong>de</strong> forma periódica <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la respuesta clínica<br />
y los ev<strong>en</strong>tos adversos 94 4 D<br />
6 En artritis reumatoi<strong>de</strong>, se usarán AINE <strong>de</strong> forma conjunta con fármacos modificadores <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad (FME). Una vez que los FME actú<strong>en</strong>,<br />
se reducirán los AINE hasta susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rlos si la evolución <strong>de</strong> los síntomas lo permite 91 4 D<br />
7 En los procesos mecánicos, se <strong>de</strong>be probar otros tratami<strong>en</strong>tos (no farmacológicos, analgésicos y SYSADOA) <strong>para</strong> minimizar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE 83 1a A<br />
B. Recom<strong>en</strong>daciones sobre toxicidad<br />
b.1. Riesgo gastrointestinal<br />
8 Se <strong>de</strong>be evaluar <strong>el</strong> perfil gastrointestinal basal <strong>de</strong> riesgo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y d<strong>el</strong> AINE a utilizar, <strong>de</strong> tal manera que: 87 4 D<br />
– En paci<strong>en</strong>tes con riesgo gastrointestinal alto, se <strong>de</strong>be evitar <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong> lo posible <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE y, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ser necesario utilizarlos,<br />
se recomi<strong>en</strong>da usar coxib + inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> protones (IBP)<br />
– En paci<strong>en</strong>tes con riesgo gastrointestinal medio se pue<strong>de</strong> usar coxib solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad<br />
– En paci<strong>en</strong>tes con riesgo gastrointestinal bajo, se <strong>de</strong>be usar IBP <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> dispepsia r<strong>el</strong>acionada con los AINE<br />
b.2. Riesgo cardiovascular<br />
9 Se <strong>de</strong>be evaluar <strong>el</strong> perfil basal <strong>de</strong> riesgo cardiovascular d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te y d<strong>el</strong> AINE a utilizar, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que los factores fundam<strong>en</strong>tales<br />
son <strong>el</strong> tiempo y la dosis y <strong>de</strong> tal manera que: 89 4 D<br />
– En paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular alto se <strong>de</strong>be evitar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE. Excepcionalm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n utilizarse por un tiempo limitado<br />
y a la m<strong>en</strong>or dosis posible.<br />
– En paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular intermedio pue<strong>de</strong>n utilizarse AINE a dosis bajas durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible<br />
10 En paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia cardiaca congestiva, e<strong>de</strong>ma o hipert<strong>en</strong>sión arterial no controlada <strong>de</strong>berán restringirse los AINE; la hipert<strong>en</strong>sión<br />
arterial aislada no es una contraindicación <strong>de</strong> AINE, aunque es obligado su control durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to 91 4 D<br />
11 En paci<strong>en</strong>tes anticoagulados <strong>de</strong>b<strong>en</strong> restringirse los AINE. Se recomi<strong>en</strong>da como primera <strong>el</strong>ección <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> medidas no farmacológicas<br />
(reposo, bajar <strong>de</strong> peso, bastón, rehabilitación), <strong>para</strong>cetamol o co<strong>de</strong>ína 89 4 D<br />
b.3. Otros riesgos (r<strong>en</strong>al, hepático, etc.)<br />
12 En paci<strong>en</strong>tes con riesgo r<strong>en</strong>al <strong>de</strong>be restringirse <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE 94 4 D<br />
13 En paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad hepática, los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser utilizados a la dosis mínima necesaria por <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible y <strong>de</strong>terminando<br />
<strong>en</strong>zimas hepáticas; <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia hepática grave <strong>el</strong> <strong>uso</strong> está contraindicado 85 4 D<br />
14 En paci<strong>en</strong>tes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad a AINE, eritema multiforme, urticaria, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Stev<strong>en</strong>s-Johnson<br />
o fotos<strong>en</strong>sibilidad, se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er precaución antes <strong>de</strong> prescribir un AINE 94 4 D<br />
15 Se recomi<strong>en</strong>da precaución <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> asmáticos 90 4 D<br />
16 Cuando haya antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> alergia a AINE tradicionales o al ácido acetilsalicílico, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarse precauciones porque hay evi<strong>de</strong>ncia<br />
contradictoria <strong>de</strong> reacción cruzada con otros AINE 86 4 D<br />
17 En procesos hemáticos, los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser utilizados a la dosis mínima necesaria <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible y realizar biometría hemática 78 4 D<br />
18 En paci<strong>en</strong>tes con lupus eritematoso sistémico se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar la posible aparición <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis aséptica <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE,<br />
especialm<strong>en</strong>te ibuprof<strong>en</strong>o 73 4 D<br />
GA: grado <strong>de</strong> acuerdo; GR: grado <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación; NE: niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia mínimo <strong>en</strong> la recom<strong>en</strong>dación.
8 G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12<br />
Proceso<br />
agudo<br />
AINE durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo<br />
posible a dosis máxima tolerada<strong>para</strong> se eficaz<br />
¿Se trata <strong>de</strong> un<br />
proceso agudo<br />
o crónico?<br />
Proceso<br />
crónico<br />
¿Es artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>?<br />
¿Es artritis<br />
artrosis?<br />
Se aconseja ajustar<br />
bi<strong>en</strong> <strong>el</strong> FME<br />
Se aconseja probar<br />
otros tratami<strong>en</strong>tos<br />
¿Es lupus?<br />
Vigilar aparición<br />
m<strong>en</strong>ingitis aséptica<br />
Paci<strong>en</strong>te<br />
con dolor o<br />
inflamación<br />
Factores <strong>de</strong> riego<br />
gastrointestinal<br />
Riesgo alto<br />
Riesgo intermedio<br />
Riesgo bajo<br />
Factores<br />
<strong>de</strong> riego<br />
<strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral<br />
¿Es totalm<strong>en</strong>te<br />
necesario utilizar<br />
AINE?<br />
Coxib<br />
¿Dispesia?<br />
Riesgo alto<br />
Coxib + BP<br />
Riesgo intermedio<br />
No<br />
Sí<br />
Sí<br />
No<br />
Evitar<br />
Coxib + IBP<br />
AINE + IBP<br />
AINE<br />
¿Es totalm<strong>en</strong>te<br />
necesario utilizar AINE?<br />
Dosis mínimas<br />
durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or<br />
tiempo posible<br />
No<br />
Sí<br />
Evitar<br />
Antiagregar<br />
Dosis mínimas<br />
durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or<br />
tiempo posible<br />
Antiagregar<br />
¿Ti<strong>en</strong>e <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> toxicidad?<br />
Factores <strong>de</strong> riego<br />
cardiovascuar<br />
Riesgo bajo<br />
Insufici<strong>en</strong>cia<br />
cardíaca o e<strong>de</strong>mas<br />
AINE<br />
Evitar o monotorizar<br />
Situaciones<br />
especiales<br />
Hipert<strong>en</strong>sión<br />
Evitar o monotorizar<br />
Anticoagulados<br />
Evitar a favor <strong>de</strong> medidas<br />
no farmacológicas<br />
Factores <strong>de</strong> riego<br />
r<strong>en</strong>al<br />
Evitar<br />
Factores <strong>de</strong> riego<br />
hepático<br />
Grado <strong>de</strong><br />
insufici<strong>en</strong>cia<br />
hepática<br />
Cirrosis<br />
o pre-cirrosis<br />
Otros grados<br />
Contraindicados<br />
Mínima dosis m<strong>en</strong>or tiempo posible<br />
+ monitorización <strong>en</strong>zimas hepáticas<br />
¿Es asmático o alérgico o con<br />
antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad?<br />
Precaución<br />
¿Ti<strong>en</strong>e alguna alteración hemática?<br />
Monitorizar hemograma<br />
Evitar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE<br />
Usar AINE con precauciones adicionales o monitorización<br />
Uso <strong>de</strong> AINE recom<strong>en</strong>dado<br />
Figura 2. Algoritmo <strong>para</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> apropiado <strong>de</strong> antiinflamatorios no esteroi<strong>de</strong>os (AINE) <strong>en</strong> reumatología. FAME: fármaco modificador <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad; IBP: inhibidor <strong>de</strong> la bomba<br />
<strong>de</strong> protones<br />
1. Los AINE <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral pue<strong>de</strong>n recom<strong>en</strong>darse <strong>para</strong> tratar <strong>el</strong> dolor<br />
y la inflamación <strong>en</strong> reumatología; no obstante, hay gran variabilidad<br />
<strong>en</strong> la respuesta individual a los AINE, por lo que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> cualquiera<br />
<strong>de</strong> <strong>el</strong>los <strong>de</strong>be individualizarse.<br />
Numerosos estudios avalan la eficacia <strong>de</strong> los AINE <strong>en</strong> la reducción<br />
d<strong>el</strong> dolor <strong>de</strong> localización osteomuscular. Exist<strong>en</strong> m<strong>en</strong>os estudios,<br />
pero también son positivos, que t<strong>en</strong>gan la reducción <strong>de</strong> la inflamación<br />
como medida <strong>de</strong> eficacia. Todos esos estudios son <strong>en</strong>sayos clínicos<br />
y, por lo tanto, la evi<strong>de</strong>ncia es <strong>de</strong> niv<strong>el</strong> 1. Sin embargo, la recom<strong>en</strong>dación<br />
sobre la respuesta individual a los AINE es una apreciación<br />
<strong>de</strong> la práctica clínica o <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia indirecta <strong>de</strong> estudios observacionales<br />
23 , lo que <strong>en</strong> cualquier caso disminuye <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la evi-
G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12 9<br />
<strong>de</strong>ncia y <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación, aunque <strong>el</strong> grado <strong>de</strong> acuerdo sea<br />
muy alto (<strong>el</strong> 96% <strong>para</strong> la eficacia y <strong>el</strong> 92% <strong>para</strong> la variabilidad-individualización).<br />
Según los resultados <strong>de</strong> dos revisiones sistemáticas que<br />
solicitó <strong>el</strong> pan<strong>el</strong>, <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral los AINE son igual <strong>de</strong> eficaces <strong>en</strong> todas las<br />
eda<strong>de</strong>s 24,25 .<br />
2. No es recom<strong>en</strong>dable usar dos o más AINE <strong>de</strong> manera simultánea,<br />
ya que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> concomitante no increm<strong>en</strong>ta la eficacia y <strong>en</strong> cambio<br />
aum<strong>en</strong>ta la toxicidad.<br />
No se realizó revisión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia, pues <strong>el</strong> cons<strong>en</strong>so es muy<br />
alto <strong>en</strong> este aspecto.<br />
3. No se pue<strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar, con base <strong>en</strong> la eficacia, ningún AINE<br />
sobre otro —<strong>en</strong> concreto, la eficacia <strong>de</strong> los AINE tradicionales es semejante<br />
a la <strong>de</strong> los coxib—. La vía tópica es m<strong>en</strong>os eficaz que la oral.<br />
Esta aseveración obtuvo un m<strong>en</strong>or grado <strong>de</strong> acuerdo (78%). El comité<br />
<strong>de</strong> expertos concluye que hay evi<strong>de</strong>ncia <strong>en</strong> al m<strong>en</strong>os un metaanálisis<br />
7 y más <strong>de</strong> un <strong>en</strong>sayo clínico controlado sobre la eficacia similar<br />
<strong>de</strong> los coxib y los AINE tradicionales <strong>en</strong> artrosis 26 , artritis<br />
reumatoi<strong>de</strong>, gota 27 y espondilitis anquilosante 28 . El niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>para</strong> <strong>de</strong>cir que la eficacia es similar es, por lo tanto, <strong>de</strong> grado 1a o<br />
1b.<br />
En cuanto a las vías <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> los AINE, hay evi<strong>de</strong>ncia<br />
<strong>de</strong> que son más eficaces cuando se administran por vía oral que por<br />
la vía tópica, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> artrosis <strong>de</strong> rodilla, basada <strong>en</strong> un estudio<br />
<strong>de</strong> niv<strong>el</strong> 1b 29 . La toxicidad <strong>de</strong> los AINE cuando se emplean por vía<br />
rectal, intramuscular o intrav<strong>en</strong>osa es similar a la que ocurre cuando<br />
se administran por vía oral, hecho importante cuando <strong>de</strong> toxicidad<br />
gastrointestinal se trata.<br />
4. En procesos agudos, se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar los AINE durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or<br />
tiempo posible a la dosis máxima tolerada sufici<strong>en</strong>te <strong>para</strong> ser<br />
eficaz.<br />
Esta recom<strong>en</strong>dación es producto d<strong>el</strong> reconocimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> su eficacia,<br />
pero también <strong>de</strong> su toxicidad.<br />
5. En procesos crónicos, los AINE se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizar a la dosis mínima<br />
necesaria <strong>para</strong> mant<strong>en</strong>er respuesta clínica favorable, evaluando<br />
los factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> efectos adversos; a<strong>de</strong>más se <strong>de</strong>be reevaluar<br />
la indicación <strong>de</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE <strong>de</strong> forma periódica <strong>en</strong> función <strong>de</strong> la<br />
respuesta clínica y los ev<strong>en</strong>tos adversos.<br />
El grado <strong>de</strong> acuerdo es alto (94%) y <strong>de</strong> nuevo se basa <strong>en</strong> <strong>el</strong> balance<br />
b<strong>en</strong>eficio riesgo (niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 1). Los miembros d<strong>el</strong> pan<strong>el</strong> coinci<strong>de</strong>n<br />
(acuerdo d<strong>el</strong> 85%) <strong>en</strong> que <strong>en</strong> las espondiloartopatías seronegativas<br />
con frecu<strong>en</strong>cia se necesita utilizar dosis altas y durante tiempo<br />
prolongado, y que <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes <strong>el</strong> b<strong>en</strong>eficio es mayor que <strong>el</strong><br />
riesgo. En este último caso, <strong>el</strong> niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia que respalda la recom<strong>en</strong>dación<br />
es 4.<br />
6. En artritis reumatoi<strong>de</strong>, se usarán AINE <strong>de</strong> forma conjunta con<br />
fármacos modificadores <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad (FME). Una vez que los<br />
FME actú<strong>en</strong>, se reducirán los AINE hasta susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rlos si la evolución<br />
<strong>de</strong> los síntomas lo permite.<br />
Se <strong>de</strong>be priorizar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> los FME al <strong>de</strong> AINE y r<strong>el</strong>egar a éstos al<br />
control sintomático.<br />
7. En los procesos mecánicos, se <strong>de</strong>be probar otros tratami<strong>en</strong>tos<br />
—tratami<strong>en</strong>tos no farmacológicos, analgésicos y SYSADOA (fármacos<br />
<strong>de</strong> acción l<strong>en</strong>ta)— <strong>para</strong> minimizar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE.<br />
El m<strong>en</strong>or acuerdo pue<strong>de</strong> explicarse por <strong>el</strong> tamaño d<strong>el</strong> efecto tan<br />
marginal <strong>de</strong> los tratami<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> la artrosis con fármacos difer<strong>en</strong>tes<br />
<strong>de</strong> los AINE, concretam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la glucosamina, condroitinsulfato o<br />
diacereína 29 , o por <strong>el</strong> también reducido efecto y la necesidad <strong>de</strong> interrupción<br />
por ev<strong>en</strong>tos adversos d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to con tramadol 30 . Cabe<br />
señalar también que la punción articular con infiltración con corticoi<strong>de</strong>s<br />
o <strong>el</strong> ácido hialurónico son otras <strong>de</strong> las medidas que se recomi<strong>en</strong>dan<br />
como sustitutos <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la artrosis <strong>de</strong><br />
rodilla, según cada caso individual 31,32 .<br />
8. Se <strong>de</strong>be evaluar <strong>el</strong> perfil gastrointestinal basal <strong>de</strong> riesgo d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
y d<strong>el</strong> AINE a utilizar, <strong>de</strong> tal manera que:<br />
8.1. En paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo gastrointestinal, se <strong>de</strong>be evitar <strong>en</strong><br />
la medida <strong>de</strong> lo posible <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE y, <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> ser necesario<br />
utilizarlos, se recomi<strong>en</strong>da usar coxib + inhibidores <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong><br />
protones (IBP).<br />
8.2. En paci<strong>en</strong>tes con riesgo gastrointestinal medio se pue<strong>de</strong>n<br />
usar coxib solos o AINE tradicionales + IBP con igual seguridad.<br />
8.3. En paci<strong>en</strong>tes con riesgo gastrointestinal bajo, se <strong>de</strong>be usar IBP<br />
<strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> que pres<strong>en</strong>t<strong>en</strong> dispepsia asociada a AINE.<br />
Los participantes ti<strong>en</strong><strong>en</strong> clara la necesidad <strong>de</strong> evaluar <strong>el</strong> perfil <strong>de</strong><br />
riesgo gastrointestinal (acuerdo d<strong>el</strong> 95%) y <strong>de</strong> utilizar coxib + IBP <strong>en</strong><br />
paci<strong>en</strong>tes con alto riesgo (89%). Sin embargo, <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>daciones<br />
sobre riesgo medio (83%) y bajo (77%), <strong>el</strong> acuerdo es m<strong>en</strong>or. Al<br />
discutirlas <strong>en</strong>tre los pan<strong>el</strong>istas, es evi<strong>de</strong>nte que <strong>el</strong> problema principal<br />
<strong>de</strong> asumir estas aseveraciones y trasladarlas a la práctica clínica habitual<br />
es los costes. En <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> riesgo medio, <strong>el</strong> coste <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir<br />
un ev<strong>en</strong>to gastrointestinal grave o con repercusión clínica <strong>para</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
es muy <strong>el</strong>evado. En tal circunstancia, es importante individualizar<br />
<strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> IBP. Lo mismo suce<strong>de</strong> con la recom<strong>en</strong>dación <strong>en</strong><br />
riesgo bajo, pues <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la dispepsia asociada a AINE se<br />
convierte <strong>en</strong> un tratami<strong>en</strong>to costoso. El reumatólogo <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar<br />
<strong>el</strong> balance óptimo <strong>en</strong>tre la recom<strong>en</strong>dación y su coste. Los pan<strong>el</strong>istas<br />
consi<strong>de</strong>ran importante reseñar que la <strong>el</strong>iminación <strong>de</strong> H<strong>el</strong>icobacter<br />
pylori no suprime la necesidad <strong>de</strong> IBP <strong>en</strong> <strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> riesgo.<br />
Estas recom<strong>en</strong>daciones se refier<strong>en</strong> al perfil <strong>de</strong> riesgo gástrico y<br />
duo<strong>de</strong>nal. Los pan<strong>el</strong>istas son consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> que no se han incluido<br />
recom<strong>en</strong>daciones sobre posibles complicaciones <strong>en</strong> <strong>el</strong> tracto intestinal<br />
bajo asociadas al <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE. Aunque éste es un problema indudablem<strong>en</strong>te<br />
importante, se consi<strong>de</strong>ra que la falta <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> la<br />
<strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi y la dificultad <strong>para</strong> establecer niv<strong>el</strong>es <strong>de</strong> riesgo basados<br />
<strong>en</strong> la evi<strong>de</strong>ncia disponible hac<strong>en</strong> aconsejable diferir cualquier<br />
recom<strong>en</strong>dación al respecto <strong>para</strong> una futura revisión d<strong>el</strong> cons<strong>en</strong>so.<br />
Los esteroi<strong>de</strong>s normalm<strong>en</strong>te se incluy<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre los factores <strong>de</strong> riesgo<br />
<strong>de</strong> complicación gastrointestinal. Puesto que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> concomitante<br />
<strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s y AINE es frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> reumatología, se llevó a cabo<br />
una revisión sistemática sobre la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos gastrointestinales<br />
asociados al <strong>uso</strong> combinado <strong>de</strong> AINE y esteroi<strong>de</strong>s 18,33 .<br />
La revisión muestra que la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> complicaciones es muy baja<br />
(niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 3), por lo que <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> consi<strong>de</strong>ra que <strong>el</strong> <strong>uso</strong> concomitante<br />
<strong>de</strong> esteroi<strong>de</strong>s no constituye un factor <strong>de</strong> riesgo gastrointestinal.<br />
La aparición <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos adversos gastrointestinales <strong>en</strong> niños es<br />
similar a la <strong>en</strong>contrada <strong>en</strong> adultos, y parecida con todos los AINE<br />
salvo la aspirina, que pres<strong>en</strong>ta un mayor riesgo 24 —probablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong><br />
r<strong>el</strong>ación con las dosis altas utilizadas <strong>en</strong> reumatología—. En ancianos,<br />
aunque no es fácil <strong>de</strong>cir a partir <strong>de</strong> qué edad, <strong>el</strong> riesgo <strong>de</strong> complicaciones<br />
gastrointestinales parece mayor, aunque hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong><br />
cu<strong>en</strong>ta que los IBP, que se utilizan m<strong>en</strong>os <strong>en</strong> esta población, son<br />
igualm<strong>en</strong>te eficaces que <strong>en</strong> eda<strong>de</strong>s más jóv<strong>en</strong>es 25 .<br />
9. Se <strong>de</strong>be evaluar <strong>el</strong> perfil basal <strong>de</strong> riesgo cardiovascular d<strong>el</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
y d<strong>el</strong> AINE a utilizar, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que los factores fundam<strong>en</strong>tales<br />
son <strong>el</strong> tiempo y la dosis y <strong>de</strong> tal manera que:<br />
9.1. En paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular alto se <strong>de</strong>be evitar <strong>el</strong><br />
<strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE. Excepcionalm<strong>en</strong>te pue<strong>de</strong>n utilizarse por un tiempo limitado<br />
y a la m<strong>en</strong>or dosis posible.<br />
9.2. En paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular intermedio pue<strong>de</strong>n<br />
utilizarse AINE a dosis bajas durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible.<br />
Al igual que con <strong>el</strong> riesgo gastrointestinal, es obligado hacer una<br />
estimación d<strong>el</strong> riesgo cardiovascular <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te y conocer que,<br />
a mayor duración d<strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to y a mayor dosis d<strong>el</strong> AINE, <strong>el</strong> riesgo<br />
se increm<strong>en</strong>ta (niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia 4, grado <strong>de</strong> la recom<strong>en</strong>dación D).<br />
La probabilidad <strong>de</strong> que ocurra un nuevo ev<strong>en</strong>to cardiovascular o<br />
agravami<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> previo se <strong>el</strong>eva <strong>de</strong> modo significativo <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes<br />
con alto riesgo cardiovascular, por lo que es preferible <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong><br />
alternativas terapéuticas difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los AINE (<strong>el</strong> 91% <strong>de</strong> acuerdo;<br />
niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 4; grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación D). A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong> acuerdo<br />
con las guías <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> riesgo cardiovascular, <strong>el</strong><br />
pan<strong>el</strong> recomi<strong>en</strong>da (84%) que todos los paci<strong>en</strong>tes con riesgo cardiovascular<br />
alto reciban antiagregantes plaquetarios 34 . Debido a que
10 G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12<br />
ningún AINE iguala <strong>el</strong> efecto antiagregante d<strong>el</strong> AAS o algún antiagregante<br />
equival<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> indicación <strong>de</strong> antiagregación<br />
plaquetaria, ésta no <strong>de</strong>berá susp<strong>en</strong><strong>de</strong>rse por la administración<br />
concomitante <strong>de</strong> algún antiinflamatorio.<br />
El reconocimi<strong>en</strong>to d<strong>el</strong> riesgo cardiovascular <strong>de</strong> los coxib fr<strong>en</strong>te a<br />
placebo planteó dudas sobre la seguridad cardiovascular <strong>de</strong> los AINE<br />
tradicionales. Hasta ahora se reconoce que los coxib ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un riesgo<br />
cardiovascular mayor cuando se los com<strong>para</strong> con placebo, pero su<br />
perfil <strong>de</strong> riesgo cardiovascular es similar al <strong>de</strong> diclof<strong>en</strong>aco 10 , lo que se<br />
admite con un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> acuerdo <strong>el</strong>evado (90%) y basado <strong>en</strong> un niv<strong>el</strong><br />
<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 1b. En cualquier caso, <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> (90%) quiere hacer constar<br />
que los AINE tradicionales no están ex<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> riesgo cardiovascular<br />
(niv<strong>el</strong> 1b, recom<strong>en</strong>dación A). Existe alguna evi<strong>de</strong>ncia aislada <strong>de</strong><br />
que <strong>el</strong> perfil cardiovascular d<strong>el</strong> naprox<strong>en</strong>o podría ser más b<strong>en</strong>eficioso<br />
que <strong>el</strong> <strong>de</strong> otros AINE 35 , si bi<strong>en</strong> <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> <strong>de</strong>cidió no establecer ninguna<br />
recom<strong>en</strong>dación específica <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una revisión sistemática<br />
reglada.<br />
En caso <strong>de</strong> que se tuviera que prescribir AINE a paci<strong>en</strong>tes diabéticos<br />
controlados con hipoglucemiantes orales, <strong>el</strong> pan<strong>el</strong> dudaba <strong>de</strong> la<br />
interacción con AINE, por lo que se llevó a cabo una revisión sistemática<br />
33 . La revisión comprobó, con un niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 2, que no exist<strong>en</strong><br />
pruebas <strong>de</strong> que <strong>el</strong> control glucémico se afecte <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong><br />
tratami<strong>en</strong>to con antidiabéticos orales o insulina y AINE.<br />
No hay estudios sobre toxicidad cardiovascular <strong>en</strong> niños 24 . La<br />
edad, <strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> factores <strong>de</strong> riesgo, no aum<strong>en</strong>ta <strong>el</strong> riesgo cardiovascular<br />
<strong>de</strong> los AINE 25 .<br />
10. En paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia cardíaca congestiva, e<strong>de</strong>ma o<br />
hipert<strong>en</strong>sión arterial no controlada, <strong>de</strong>berán restringirse los AINE; la<br />
hipert<strong>en</strong>sión arterial aislada no es una contraindicación <strong>de</strong> AINE,<br />
aunque es obligado su control durante <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to.<br />
En estos casos, comunes <strong>en</strong> la práctica clínica, previam<strong>en</strong>te habrá<br />
que <strong>de</strong>finir <strong>el</strong> perfil <strong>de</strong> riesgo cardiovascular y aplicar las recom<strong>en</strong>daciones<br />
pertin<strong>en</strong>tes según dicho riesgo. Cuando a<strong>de</strong>más haya alguna<br />
<strong>de</strong> estas afecciones, se recomi<strong>en</strong>da valorar cuidadosam<strong>en</strong>te la indicación,<br />
evitar <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> la medida <strong>de</strong> lo posible, usar la dosis<br />
más baja durante <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo y establecer medidas <strong>de</strong> vigilancia<br />
pertin<strong>en</strong>tes (acuerdo d<strong>el</strong> 90%; niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 4, grado <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dación<br />
D).<br />
11. En paci<strong>en</strong>tes anticoagulados se <strong>de</strong>be restringir los AINE. Se recomi<strong>en</strong>da<br />
como primera <strong>el</strong>ección <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> medidas no farmacológicas<br />
—reposo, reducir peso, bastón, rehabilitación—, <strong>para</strong>cetamol o<br />
co<strong>de</strong>ína.<br />
La asociación <strong>en</strong>tre anticoagulación o antiagregación y AINE increm<strong>en</strong>ta<br />
<strong>el</strong> riesgo gastrointestinal y <strong>el</strong> <strong>de</strong> sangrado <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral 37,38<br />
(niv<strong>el</strong> <strong>de</strong> evi<strong>de</strong>ncia 3b). Por otro lado, los paci<strong>en</strong>tes anticoagulados<br />
su<strong>el</strong><strong>en</strong> t<strong>en</strong>er un perfil <strong>de</strong> riesgo cardiovascular <strong>el</strong>evado. Dado que <strong>el</strong><br />
reumatólogo <strong>en</strong> la práctica clínica se <strong>en</strong>fr<strong>en</strong>ta con esta situación, hay<br />
dudas sobre cuál es <strong>el</strong> mejor AINE a emplear. Han aparecido publicaciones<br />
que hablan <strong>de</strong> cierta seguridad con <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> coxib <strong>en</strong> dicha<br />
circunstancia 39,40 . A pesar <strong>de</strong> <strong>el</strong>lo, no se establece una recom<strong>en</strong>dación<br />
específica por falta <strong>de</strong> acuerdo <strong>en</strong> la <strong>en</strong>cuesta D<strong>el</strong>phi.<br />
12. En paci<strong>en</strong>tes con riesgo r<strong>en</strong>al <strong>de</strong>be restringirse <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong><br />
AINE.<br />
Entre los paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al subaguda, aproximadam<strong>en</strong>te<br />
un 8% lo están como resultado <strong>de</strong> toxicidad r<strong>en</strong>al por AINE 22 .<br />
Cuál es <strong>el</strong> AINE recom<strong>en</strong>dable <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con riesgo r<strong>en</strong>al fue uno<br />
<strong>de</strong> los temas sujetos a revisión sistemática 41 . La mayor parte <strong>de</strong> los<br />
estudios i<strong>de</strong>ntificados analizaban únicam<strong>en</strong>te coxib, por lo que la<br />
evi<strong>de</strong>ncia sobre <strong>el</strong> perfil <strong>de</strong> seguridad r<strong>en</strong>al <strong>de</strong> otros AINE es limitada.<br />
En g<strong>en</strong>eral, se propone un manejo pru<strong>de</strong>nte d<strong>el</strong> trastorno r<strong>en</strong>al tanto<br />
con los AINE conv<strong>en</strong>cionales como con los coxib, vigilando posibles<br />
efectos adversos.<br />
13. En paci<strong>en</strong>tes con <strong>en</strong>fermedad hepática, los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser utilizados<br />
a la dosis mínima necesaria <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible y <strong>de</strong>terminando<br />
<strong>en</strong>zimas hepáticas; <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con insufici<strong>en</strong>cia hepática<br />
grave, <strong>el</strong> <strong>uso</strong> está contraindicado.<br />
14. En paci<strong>en</strong>tes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad a AINE,<br />
eritema multiforme, urticaria, antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Stev<strong>en</strong>s-<br />
Johnson o fotos<strong>en</strong>sibilidad, se <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er precaución antes <strong>de</strong> prescribir<br />
un AINE.<br />
No existe evi<strong>de</strong>ncia sobre qué hacer <strong>en</strong> <strong>el</strong> caso <strong>de</strong> administración<br />
<strong>de</strong> AINE a paci<strong>en</strong>tes con estados <strong>de</strong> hipers<strong>en</strong>sibilidad previos, <strong>de</strong> tal<br />
modo que no pue<strong>de</strong>n establecerse recom<strong>en</strong>daciones precisas, sino<br />
g<strong>en</strong>erales.<br />
15. Se recomi<strong>en</strong>da precaución <strong>en</strong> <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE <strong>en</strong> asmáticos.<br />
16. Cuando haya antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> alergia a AINE tradicionales o al<br />
AAS, <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarse precauciones porque hay evi<strong>de</strong>ncia contradictoria<br />
<strong>de</strong> reacción cruzada con otros AINE.<br />
17. En procesos hemáticos, los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser utilizados a la dosis<br />
mínima necesaria <strong>el</strong> m<strong>en</strong>or tiempo posible y realizar biometría hemática.<br />
18. En paci<strong>en</strong>tes con lupus eritematoso sistémico se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar<br />
la posible aparición <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis aséptica <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con <strong>el</strong><br />
<strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE, especialm<strong>en</strong>te ibuprof<strong>en</strong>o.<br />
En <strong>en</strong>fermos con lupus, se han comunicado casos <strong>de</strong> m<strong>en</strong>ingitis<br />
aséptica asociadas al <strong>uso</strong> <strong>de</strong> ibuprof<strong>en</strong>o, aunque también con otros<br />
AINE 42 . La pres<strong>en</strong>tación clásica <strong>de</strong> la m<strong>en</strong>ingitis aséptica inducida por<br />
AINE incluye fiebre, cefalea y rigi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> nuca, que aparec<strong>en</strong> <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
pocos minutos hasta varias horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> ingerir <strong>el</strong> fármaco.<br />
Siempre hay que <strong>de</strong>scartar etiología infecciosa.<br />
Com<strong>en</strong>tarios adicionales<br />
Este docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so es un esfuerzo <strong>de</strong> reumatólogos <strong>de</strong><br />
dos países <strong>para</strong> unificar criterios <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con los AINE. Su fuerza<br />
resi<strong>de</strong> <strong>en</strong> la metodología empleada —grupos nominales, método D<strong>el</strong>phi<br />
y revisión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia—, <strong>de</strong>sarrollada específicam<strong>en</strong>te <strong>para</strong><br />
asegurar la a<strong>de</strong>cuación <strong>de</strong> las recom<strong>en</strong>daciones. No obstante, la<br />
adaptación a dos grupos <strong>de</strong> pan<strong>el</strong>istas <strong>de</strong> países distintos y que no<br />
siempre podían reunirse a la vez ha t<strong>en</strong>ido, sin duda, repercusión <strong>en</strong><br />
<strong>el</strong> docum<strong>en</strong>to final.<br />
Dado que las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas abarcan un grupo muy<br />
heterogéneo <strong>de</strong> pa<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tos, era esperable que las recom<strong>en</strong>daciones<br />
estuvieran inmersas <strong>en</strong> esta heterog<strong>en</strong>eidad. Como todas las<br />
recom<strong>en</strong>daciones, estas son mejorables. Quizá <strong>el</strong> usuario eche <strong>en</strong><br />
falta que se hable <strong>de</strong> fármacos concretos. Sin embargo, realm<strong>en</strong>te<br />
no existe evi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>finitiva respecto <strong>de</strong> ningún AINE concreto<br />
<strong>para</strong> que pueda ser consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> forma promin<strong>en</strong>te <strong>en</strong> ninguna<br />
recom<strong>en</strong>dación. Por otro lado, los AINE disponibles o autorizados<br />
<strong>para</strong> grupos especiales <strong>de</strong> población a uno y otro lado d<strong>el</strong> Atlántico<br />
pue<strong>de</strong>n variar, o los costes, por lo que recom<strong>en</strong>daciones concretas<br />
pue<strong>de</strong>n no ser <strong>en</strong>t<strong>en</strong>didas por completo <strong>en</strong> ambas socieda<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas.<br />
Es obligado un com<strong>en</strong>tario sobre <strong>el</strong> <strong>para</strong>cetamol. Durante la discusión<br />
<strong>de</strong> expertos y <strong>en</strong> los cuestionarios D<strong>el</strong>phi, <strong>el</strong> acuerdo <strong>en</strong>tre los<br />
médicos fue <strong>el</strong>evado <strong>en</strong> r<strong>el</strong>ación con que este fármaco actúa como<br />
analgésico a dosis bajas (< 2 g/día) y comparte la toxicidad <strong>de</strong> los<br />
AINE a dosis altas (> 3 g/día). Por lo tanto, si se emplean dosis altas,<br />
como las que recomi<strong>en</strong>da <strong>el</strong> ACR <strong>para</strong> <strong>el</strong> tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la artrosis o<br />
<strong>en</strong> <strong>en</strong>fermos con afección inflamatoria, <strong>de</strong>be t<strong>en</strong>erse <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que<br />
su toxicidad gastrointestinal será com<strong>para</strong>ble con la <strong>de</strong> un AINE.<br />
También se llevó a cabo una revisión <strong>de</strong> la evi<strong>de</strong>ncia d<strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong><br />
AINE <strong>en</strong> embarazadas. La evi<strong>de</strong>ncia obt<strong>en</strong>ida fue escasa, pero los estudios<br />
revisados apuntan a un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> teratog<strong>en</strong>ia y partos prematuros<br />
o aborto 43 , por lo que <strong>de</strong>bería evitarse <strong>el</strong> <strong>uso</strong> <strong>de</strong> AINE no sólo<br />
al final d<strong>el</strong> embarazo, sino también <strong>de</strong>s<strong>de</strong> los primeros meses.<br />
En g<strong>en</strong>eral, las recom<strong>en</strong>daciones se dirig<strong>en</strong> hacia un <strong>uso</strong> <strong>de</strong> los<br />
AINE que reduzca al mínimo la probabilidad <strong>de</strong> toxicidad, tanto gastrointestinal<br />
como cardiovascular y otras, sin olvidar grupos especiales,<br />
y hacia un <strong>uso</strong> más racional <strong>de</strong> <strong>el</strong>los, <strong>de</strong> tal modo que <strong>en</strong> algunos<br />
casos se aconseja <strong>el</strong> empleo <strong>de</strong> medidas terapéuticas difer<strong>en</strong>tes y<br />
m<strong>en</strong>os tóxicas.
G. Bori Segura et al / Reumatol Clin. 2009;5(1):3-12 11<br />
Conclusiones<br />
Los AINE son fármacos recom<strong>en</strong>dables <strong>para</strong> tratar <strong>el</strong> dolor y la<br />
inflamación <strong>en</strong> las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s reumáticas. Las múltiples variaciones<br />
<strong>en</strong> los perfiles <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y las difer<strong>en</strong>cias que<br />
exist<strong>en</strong> <strong>en</strong>tre moléculas obligan a individualizar su <strong>uso</strong> <strong>en</strong> función<br />
d<strong>el</strong> tipo <strong>de</strong> proceso <strong>para</strong> <strong>el</strong> que se utilic<strong>en</strong> y las características d<strong>el</strong><br />
paci<strong>en</strong>te. Los AINE <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarse, <strong>en</strong> la medida que la <strong>en</strong>fermedad<br />
<strong>de</strong> base lo permita, <strong>en</strong> ciclos cortos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y a las dosis más<br />
bajas posibles, siempre <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> su rango <strong>de</strong> eficacia y vigilando <strong>de</strong><br />
manera específica las complicaciones digestivas, cardiovasculares,<br />
r<strong>en</strong>ales, hepáticas y hemáticas.<br />
Financiación y conflictos <strong>de</strong> intereses<br />
Las fu<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> financiación fueron: La Fundación Española <strong>de</strong><br />
Reumatología y <strong>el</strong> Colegio Mexicano <strong>de</strong> Reumatología.<br />
La <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> Reumatología sufragó los gastos <strong>de</strong> las<br />
reuniones <strong>en</strong> España y los <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la aplicación <strong>de</strong> la metodología<br />
<strong>en</strong> horas <strong>de</strong> personal. MSD, Almirall, Pfizer, Bayer y Novartis sufragaron<br />
los gastos <strong>de</strong> las reuniones <strong>en</strong> México. En ningún mom<strong>en</strong>to<br />
los laboratorios intervinieron <strong>en</strong> la <strong>el</strong>aboración <strong>de</strong> las recom<strong>en</strong>daciones<br />
ni <strong>en</strong> las revisiones sistemáticas. Los pan<strong>el</strong>istas <strong>de</strong>claran que durante<br />
los últimos 2 años podrían t<strong>en</strong>er los sigui<strong>en</strong>tes conflictos <strong>de</strong><br />
intereses, <strong>en</strong> especial con laboratorios que <strong>el</strong>abor<strong>en</strong> o distribuyan<br />
AINE.<br />
Conflictos <strong>de</strong> intereses<br />
Pert<strong>en</strong>ecer a una Junta Consultiva: Luis Alberto García Rodríguez<br />
(Pfizer), Áng<strong>el</strong> Lanas Arb<strong>el</strong>oa (Pfizer, Astra-Zéneca), Rolando Espinosa<br />
(Pfizer, Roche), Blanca Hernán<strong>de</strong>z Cruz (BMS), Hilario Ávila Arm<strong>en</strong>gol<br />
(MSD).<br />
Dar habitualm<strong>en</strong>te pon<strong>en</strong>cias o cursos: Blanca Hernán<strong>de</strong>z Cruz<br />
(Wyeth, Abbott, MSD, BMS, Pfizer, Schering, Roche, SER, SAR), Loreto<br />
Carmona (SER), José M. Alvaro-Gracia (Roche, Wyeth, Abbott, Av<strong>en</strong>tis,<br />
Amg<strong>en</strong>, Almirall, Lácer), Rolando Espinosa (MSD, Pfizer, Roche, Merck),<br />
Hilario Ávila Arm<strong>en</strong>gol (MSD, Sanofi-Av<strong>en</strong>tis), Gerardo Bori (MSD).<br />
Haber realizado viajes patrocinados: Javier Rivera Redondo (Wyeth,<br />
Schering, Pfizer), Blanca Hernán<strong>de</strong>z Cruz (Wyeth, Schering, Pfizer,<br />
Abbott, FAES, MSD, BMS), Loreto Carmona (Schering), José M. Alvaro-<br />
Gracia (Roche, Amg<strong>en</strong>, Wyeth, Abbott, Av<strong>en</strong>tis), Rolando Espinosa<br />
(MSD, Pfizer, Roche, Sanofi-Av<strong>en</strong>tis, ASOFARMA).<br />
Haber recibido honorarios por realización <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos clínicos: Javier<br />
Rivera Redondo, Blanca Hernán<strong>de</strong>z Cruz (Wyeth, BMS, Roche,<br />
MSD, Novartis) José M. Alvaro-Gracia (Roche, Amg<strong>en</strong>, Wyeth, MSD,<br />
Lácer), Rolando Espinosa (Abbott, Roche, ASOFARMA).<br />
Haber obt<strong>en</strong>ido financiación directa <strong>para</strong> becas o proyectos: Javier<br />
Rivera (Pfizer), Áng<strong>el</strong> Lanas (Pfizer, Astra Zéneca), Blanca Hernán<strong>de</strong>z<br />
Cruz (Wyeth, BMS, Junta <strong>de</strong> Andalucía), Loreto Carmona (SER y, a<br />
través <strong>de</strong> la FER, <strong>de</strong> Novartis, Schering, Pfizer, MSD, Abbott, Wyeth,<br />
Roche, BMS); Luis Alberto García Rodríguez (Pfizer, Astra Zéneca),<br />
Rolando Espinosa (Sanofi-Av<strong>en</strong>tis, ASOFARMA), Hilario Ávila Arm<strong>en</strong>gol<br />
(MSD, Roche, GSK, BMS, Novartis).<br />
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