Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
FORMULAR<br />
DATA:<br />
MR<br />
Model Release<br />
LIFE STYLE NEWS MEDIA S.R.L<br />
Email: office@lsnm.ro<br />
Website: www.lsnm.ro<br />
Tel.: 004.0725.585.882<br />
C.I.F.: 31110968<br />
Nr.O.R.C.: J13/122/2013<br />
Mun. Constanta, Bld. Mamaia, Nr. 142<br />
Document de autorizare (Model Release)<br />
Prin citirea și semnarea acestui document sunt de acord sa cedez<br />
toate drepturile de autor reprezentand imaginea mea, Fotografului,<br />
reprezentanţilor şi succesorilor săi legali, precum şi tuturor persoanelor sau<br />
corporaţiilor, care acţionează cu permisiunea sa, dreptul nelimitat de a folosi<br />
şi/sau publica portrete sau imagini fotografice care mă reprezintă, precum<br />
şi tipăriturile, diapozitivele sau informaţiile digitale importante aferente<br />
acestora, în care aş putea fi inclus(ă) în totalitate sau parţial, sau modificate<br />
ca formă, sau reproduse sub diverse forme, color sau altfel, făcute prin orice<br />
mijloc (în studioul propriu sau în altă parte), ca formă de artă sau orice scop<br />
legal, în orice format, fotografie, simplu, multiplu, în mişcare sau imagine<br />
video.<br />
Prin prezentul document renunţ la orice drept pe care îl am, de a verifica şi<br />
aproba modul de de utilizare, care ar putea fi ales, al imaginilor respective. De<br />
asemenea, scutesc Fotograful şi alte părţi, în numele cărora el acţionează, de<br />
orice revendicare de plată, asociată cu orice formă de daună, fie prevăzută,<br />
fie nu, legată de utilizarea artistică sau comercială corespunzătoare acestor<br />
imagini, cu excepţia cazurilor în care se poate dovedi, dincolo de orice<br />
îndoială, că reproducerea menţionată a fost făcută cu intenţii rele sau a fost<br />
reprodusă şi publicată doar cu scopul de a supune <strong>model</strong>ul unei situaţii<br />
scandaloase, ridicole, ruşinoase şi nedemne.<br />
Iau la cunoştinţă că sesiunea a avut loc într-o manieră totalmente corectă şi<br />
profesionistă, iar prezentul document de autorizare a fost semnat de bună<br />
voie, la terminarea ei.<br />
Sunt de acord ca informatiile personale să nu fie făcute public, ele putând<br />
fi utilizate doar în relatiile directe ale fotografului cu terte persoane care<br />
utilizeaza imaginea <strong>model</strong>ului sau în fața institțiilor legale ale statului în cazul<br />
unui proces legat de aceste imagini.<br />
De asemenea, declar ca nu sunt minor(ă) și am capacitatea legală de a-mi da<br />
un asemenea consimtământ și să semnez acest document.<br />
Definitions:<br />
“MODEL” means me and includes my appearance, likeness and form.<br />
“MEDIA” means all media including digital, electronic, print, television, film and other media now<br />
known or to be invented.<br />
“PHOTOGRAPHER/FILMMAKER” means photographer, illustrator, filmmaker or cinematographer, or<br />
any other person or entity photographing or recording me.<br />
“ASSIGNS” means a person or any company to whom Photographer/Filmmaker has assigned or<br />
licensed rights under this <strong>release</strong> as well as the licensees of any such person or company.<br />
“IMAGES” means all photographs, film or recording taken of me as part of the Shoot.<br />
“CONSIDERATION” means something of value I have received in exchange for the rights granted by<br />
me in this <strong>release</strong>.<br />
“SHOOT” means the photographic or film session described in this form.<br />
“PARENT” means the parent and/or legal guardian of the Model. Parent and Model are referred to<br />
together as “we” and “us” in this <strong>release</strong>.<br />
Photographer/Filmmaker Information<br />
Name (print) _____________________________________________<br />
Address ____________________________________________________<br />
____________________________________________________<br />
City __________________________________ State/Province _____<br />
Zip/Postal Code _____________ Country ______________________<br />
Phone ______________________ Email ______________________<br />
Shoot Date ______________________________________________<br />
Shoot Description/Reference ________________________________<br />
Signature _______________________________________________<br />
Date ___________________________________________________<br />
DATE MODEL<br />
Name (print) _____________________________________________<br />
Address ___________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
City __________________________________ State/Province _____<br />
Country _____________________________ Zip/Postal Code ______<br />
Phone _______________________ Email _____________________<br />
Date of Birth _____________________________________________<br />
Signature _______________________________________________<br />
Date ___________________________________________________<br />
Numele părintelui/reprezentantului legal:<br />
Name (print) *)_____________________________________________<br />
Address ________________________________________________<br />
City __________________________________ State/Province _____<br />
Country _____________________________ Zip/Postal Code ______<br />
Phone _______________________ Email _____________________<br />
Signature _______________________________________________<br />
Date ___________________________________________________<br />
(*) Dacă <strong>model</strong>ul este minor sau are capacitate de exercițiu restrânsă,<br />
părintele <strong>model</strong>ului sau reprezentantul legal al <strong>model</strong>ului, declară ca are<br />
capacitate de exercițiu deplină de a consimți la efectuarea ședinței foto și<br />
de a acționa în numele <strong>model</strong>ului semnând aceast document de autorizare.<br />
Additional information to be completed by Model: (Optional)<br />
Ethnicity information is requested for descriptive purposes only, and serves<br />
as a means of providing more accuracy in assigning search words.<br />
___Asian ___Caucasian, White ___Hispanic, Latin<br />
___Mixed Race ___Native American ___Pacific Islander<br />
___Black ___Middle Eastern ___African American<br />
Other: ____________________________________________________<br />
Attach Visual reference of Model here: (Optional)<br />
For example, Polaroid, drivers license, print, photocopy, etc<br />
Martor (Atentie: Persoanele care semneaza in calitate de martor trebuie sa<br />
fie majore si sa se afle in incinta unde se semnaeaza documentul de autorizare<br />
(Model Relaes-ul). Modelul nu poate sa fie propriul martor al Documentului<br />
de Autorizare (Model Release).<br />
Name (print) _____________________________________________<br />
Signature _______________________________________________<br />
Date ___________________________________________________