FisiologÃa, fenotipos, historia natural y diagnóstico del asma
FisiologÃa, fenotipos, historia natural y diagnóstico del asma
FisiologÃa, fenotipos, historia natural y diagnóstico del asma
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Fisiopatología a <strong>del</strong> <strong>asma</strong>,<br />
<strong>fenotipos</strong> de <strong>asma</strong>, <strong>historia</strong><br />
<strong>natural</strong> <strong>del</strong> <strong>asma</strong>, diagnóstico<br />
<strong>del</strong> <strong>asma</strong> y diagnostico <strong>del</strong><br />
<strong>asma</strong> de riesgo<br />
Javier Elorz<br />
11-11<br />
11-2010<br />
Incremento relativo<br />
Aumento en la prevalencia <strong>del</strong><br />
<strong>asma</strong><br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
Asma<br />
Rinitis<br />
D.Atópica<br />
1960 1963 1966 1969 1972 1975<br />
Año de nacimiento<br />
Asma Rinitis D. atópica<br />
1978 2,1% 6,4% 1,5%<br />
Björkstén B, Pedatr Allergy Immunol. 1993 6,4% 16,2 2,5%<br />
1997: 8 (suppl 10): 32-39<br />
Ovid: Eder: N Engl J<br />
Med, Volume<br />
355(21).November 23,<br />
2006.2226-2235<br />
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235<br />
Prevalencia de <strong>asma</strong><br />
Ovid: Eder: N Engl J<br />
Med, Volume<br />
355(21).November 23,<br />
2006.2226-2235<br />
18<br />
16<br />
14<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Escadinavia Polonia Rumania<br />
Prevalencia de <strong>asma</strong> en niños de 13-14 años<br />
Björkstén B, Europ Respirat. J 1998, 12: 432-437<br />
1
Prevalencia %<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> en España.<br />
a.<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> niños 13-14 años. ISAAC Fase 1 y<br />
Fase 3<br />
9,6<br />
9<br />
2,2<br />
2<br />
9,2<br />
2<br />
9,3<br />
Fase 1 (1994-1995) Fase 3 (2002-2003)<br />
Sibilantes niños<br />
Sibilantes niñas<br />
Habla entrecortada<br />
(niños)<br />
Habla entrecortada<br />
(niñas)<br />
Prevalencia %<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> en España.<br />
a.<br />
12<br />
10<br />
8<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> niños 6-7 años. ISAAC Fase<br />
1 y Fase 3<br />
7<br />
5,3<br />
1,2<br />
0,8<br />
10,7<br />
8,2<br />
1,9<br />
1,4<br />
1994-1995 2002-2003<br />
sibilantes niños<br />
sibilantes niñas<br />
habla entrecortada<br />
niños<br />
habla entrecortada<br />
niñas<br />
García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307<br />
García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> en España<br />
• Niños 3-63<br />
6 años a<br />
área de Murcia<br />
• Edad media 4 años( a os(± 0,8)<br />
• Sibilancias alguna vez 43%<br />
• Sibilantes año previo 20%<br />
• 32,1% <strong>asma</strong> inducida por ejercicio<br />
• Alteración sueño por <strong>asma</strong> 13,5%<br />
• Episodios habla entrecortada 2,7%<br />
García-Marcos L, XXVIII Congreso SENP, Almería 2006<br />
Prevalencia <strong>asma</strong> en España<br />
OR<br />
1,96-2,38<br />
OR 2,37<br />
OR<br />
1,83<br />
Carvajal-Uruena I, Arch Bronconeumol. 2005;41:659-66.<br />
Prevalencia%<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Prevalencia España<br />
Guipúzcoa (niños 6-126<br />
años) a<br />
25,56<br />
Sibilantes<br />
año previo<br />
39,37<br />
Despierta<br />
noche<br />
9,27<br />
Habla<br />
entrecortada<br />
23<br />
Provocación<br />
ejercicio +<br />
Sobrecarga antigénica nica y expresión<br />
<strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
• Niños 8-108<br />
años a<br />
(1982 y 1992)<br />
• Belmont: costera y húmedah<br />
• Wagga Wagga: : interior y seca<br />
• Prevalencia de sibilantes año a o previo e<br />
hiperreactividad bronquial histamina.<br />
Oñate Vergara E ; An Pediatr (Barc). 2006;64:224-8<br />
Peat, BMJ 1994;308:1591-1596<br />
2
Sobrecarga antigénica nica y expresión<br />
<strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
atopia<br />
Histamina+<br />
En no<br />
atópicos<br />
En<br />
atópicos<br />
Asma<br />
Belmont<br />
Wagga- Wagga<br />
Acaros +5,5 veces Acaros +4,5 veces<br />
1982<br />
27,7%<br />
9,1%<br />
5,4%<br />
18,6%<br />
10,4%<br />
1992<br />
29,3%<br />
19,8%<br />
8,4%<br />
47,2%<br />
27,6%<br />
1982<br />
30,3%<br />
11,7%<br />
5,8%<br />
25,3%<br />
15,5%<br />
1992<br />
34,8%<br />
18,1%<br />
8,1%<br />
36,8%<br />
23,1%<br />
Climate and the prevalence of symptoms of asthma,<br />
allergic rhinitis, and atopic eczema in children<br />
Occup Environ Med 2004;61:609-615<br />
Temperatura<br />
Interacción n genotipo ambiente<br />
Hales S, Lewis S, Slater T, Crane J, Pearce N. Prevalence of adult asthma symptoms in<br />
relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect. 1998 Sep;106(9):607-10 (Kuiper, J Allergy Clin Immunol 2007;120:388-95.)<br />
Influencia <strong>del</strong> tráfico<br />
Padres<br />
Hijos<br />
Asmático<br />
Atópico<br />
26<br />
Sibilante<br />
Atópico<br />
14<br />
Sibilante<br />
No atópico<br />
19<br />
Asintomat<br />
No atópico<br />
36<br />
Sibilantes 13 3 5 13<br />
Asmáticos 5 0 1 7<br />
Rast + 16 8 11 20<br />
Log IgE 2,22 1,84 1,50 1,50<br />
Environ Healt Prpect 107:1001-1006 (1999).<br />
CHRISTIE, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 1999; 159: 125-129<br />
3
¿Todos los niños asmáticos son atópicos?<br />
Prevalencia de <strong>asma</strong> el año a o anterior<br />
• Niños de<br />
10-12 12 añosa<br />
• Área de<br />
Madrid y<br />
Murcia<br />
• 2720 niños<br />
1718; 63%<br />
1002; 37%<br />
Prick +<br />
Prick -<br />
García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
37,6%<br />
<strong>asma</strong><br />
Alérgicos No alérgicos<br />
Prevalencia %<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
Niños 3-63<br />
6 añosa<br />
Sibilantes año previo<br />
8<br />
Asma madre<br />
6,3<br />
Asma padre<br />
García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477<br />
Alta concentración endotoxinas (vivienda mala calidad, combustión gas…)<br />
Sobrecarga antigénica<br />
VSR, rinovirus<br />
Contaminación (diesel)<br />
Genotipo<br />
Ambiente<br />
Infecciones<br />
•Sarampión<br />
•TB<br />
•Endotoxinas (granjas, gato)<br />
Atópico<br />
Normal<br />
Influencia <strong>del</strong> genotipo<br />
◦ Estudio de 2044 familias con<br />
bronquitis-sibilancias-<strong>asma</strong> y 203<br />
familias al azar<br />
◦ Si padres y un hermano función<br />
respiratoria reducida, el otro -18,4%<br />
◦ Si uno de los padres función pulmonar<br />
reducida el hijo -7%<br />
◦ Si padres y hermano tienen función<br />
normal, el otro no menor <strong>del</strong> 4%<br />
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1928-1933<br />
Variabilidad genética y <strong>asma</strong><br />
Fig 1. Genes critical for the pathogenesis of allergic inflammation. Individual pathways and genes highlighted by 2006 articles<br />
in the Journal are discussed in the text. References are numbered as in the text. VEGFR, VEGF receptor<br />
Finkelman ;Journal of Allergy and Clinical Immunology<br />
Volume 120, Issue 3, September 2007, Pages 544-550<br />
4
17q21 SNPs<br />
Inicio <strong>asma</strong> antes 4 años<br />
Interacción tabaco<br />
N Engl J Med 2008;359: 1-10<br />
17q21 variants modify the association between early<br />
respiratory infections and asthma<br />
Eur Respir J 2010;36:57–64<br />
Infecciones virales de lactantepreescolar<br />
y remisión adulto<br />
Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235<br />
5
Asma no única enfermedad<br />
◦ Interacción<br />
• Genotipo<br />
• Ambiente<br />
Expresión n de la enfermedad (fenotipo)<br />
Hay diferentes tipos de niños<br />
con <strong>asma</strong><br />
Diferentes fisiopatologías as y<br />
respuesta tratamiento<br />
Mayor importancia de los virus<br />
◦En atópicos como<br />
desencadenantes<br />
◦En “no atópicos” o con<br />
“punto de atopia y <strong>asma</strong>”<br />
• Genotipos especialmente<br />
predispuestos<br />
Desencadenates de las crisis<br />
• Alergenos<br />
– Exteriores: pólenesp<br />
– Interiores: ácaros<br />
• Virus: VSR, Rinovirus, , Influenza, etc<br />
– En niños hasta el 80 % de las<br />
reagudizaciones son virales<br />
6
Eosinófios<br />
en BAL y Biopsia bronquial realizados en<br />
pacientes infectados por rinovirus<br />
Eosinófilos células por mm. P 0,042<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0<br />
Eosinófilos células<br />
por mm. P 0,042<br />
Fase aguda 4 semanas 10 semanas<br />
0 0,6 0,3<br />
Incremento en la Hiperreactividad bronquial<br />
inducida por los virus que es mayor en<br />
pacientes con FEV 1 mas alteradas<br />
• Inespecífica:<br />
– Ejercicio<br />
– Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI<br />
+0’24,+1)<br />
• Antígeno específica:<br />
– Mayor inflamación n bronquial ante<br />
menor exposición n antigénica<br />
nica<br />
Frenkel; Am J Respir Crit Care Med 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86<br />
30<br />
20<br />
10<br />
La inflamación no es fija sino que<br />
fluctúa con las infecciones virales y<br />
exposición antigénica<br />
Pólenes<br />
Acaros<br />
0<br />
Abril Julio Oct. Ener<br />
VSR<br />
Influenza<br />
Rinovirus<br />
Rinovirus<br />
Influenza<br />
VSR<br />
Necesidad de medicación continua y variable<br />
Innate Immunity in the Pathogenesis of<br />
Virus-induced Asthma Exacerbations<br />
Proc Am Thorac Soc Vol 4. (pp267–270,2007)<br />
◦ Niños alteración<br />
producción interferón<br />
Beta<br />
• Polimorfismo<br />
genético<br />
• Falta maduración<br />
• Más infecciones<br />
virales<br />
• Reagudizaciones<br />
severas<br />
• Más severas<br />
• Duran más tiempo<br />
Tratamientos no convencionales y<br />
tal vez no basados en la evidencia<br />
(sesgo de las muestras de los<br />
estudios) pero eficaces vida real<br />
Efecto antiviral y antibacteriano<br />
(macrólidos)<br />
BMJ, Nov 2010, in press<br />
7
Preguntas<br />
¿qué es el <strong>asma</strong>?<br />
Debemos saber que es lo que<br />
vamos a tratar<br />
BTS 2009<br />
Alergeno<br />
Macrófago<br />
Célula dendrítica<br />
Mastocito<br />
Célula Th2<br />
Tapón mucoso<br />
Activación nervio<br />
Eosinófilo<br />
Neutrófilo<br />
Alteración n epitelial<br />
TNF-β<br />
Hipersecreción<br />
mucosa<br />
Hiperplasia<br />
Vasodilatación<br />
Vasos nuevos<br />
Derrame<br />
plasmático<br />
Edema<br />
Broncoconstricción<br />
Hipertrofia / hiperplasia<br />
Fibrosis<br />
subepitelial<br />
Activación de<br />
nervios sensoriales<br />
Reflejo colinérgico<br />
Barnes PJ<br />
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003<br />
8
Crecimiento pulmonar en niños<br />
con <strong>asma</strong> no tratada<br />
Pérdida de función pulmonar en<br />
asmáticos adultos<br />
FEV<br />
1<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
0<br />
6 8 10 12 14 16<br />
Edad en años<br />
Asma activa<br />
Asma inactiva<br />
Si <strong>asma</strong><br />
antes de los<br />
2 años -6%<br />
Asma activa<br />
FEV1<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
No <strong>asma</strong><br />
edad en años<br />
Asma moderada-severa<br />
Weiss: Am Rev Respir Dis.1992; 145:58-64 y 1989; 140: 877-884<br />
Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19<br />
Vías respiratorias<br />
sanas<br />
Vías respiratorias<br />
asmáticas<br />
Falta de meseta en asmáticos<br />
FEV1<br />
normal<br />
asmático<br />
Soporte elástico<br />
Soporte elástico<br />
0 1 3 5 10 20<br />
Barnes PJ<br />
Tiempo<br />
Holgate. Global Iniciative<br />
for asthma 1995<br />
Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profiles<br />
in children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis.<br />
AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:1533–1540.<br />
Pediatria<br />
The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.<br />
J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94<br />
Asma<br />
Sibilante viral<br />
9
Infiltrado eosinófilo membrana basal<br />
Engrosamiento membrana basal<br />
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 798-803, (2003) Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003<br />
High-resolution<br />
computed tomography scan and<br />
airway remo<strong>del</strong>ing in children with severe asthma<br />
Persistent Wheezing in Very Young Children Is<br />
associated with Lower Respiratory Inflammation Am<br />
Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1338–1343, 1343, 2001<br />
Am J<br />
Blic; J Allergy Clin Immunol 2005;116:750-4.)<br />
10
Persistent Wheezing in Very Young Children Is<br />
associated with Lower Respiratory Inflammation Am<br />
Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1338–1343, 1343, 2001<br />
Am J<br />
11
AmJRespirCritCareMedVol178.pp476–482,2008<br />
Hipertrofia glandular<br />
12
Bronquitis→ Prebronquiectasia<br />
→Bronquiectasia<br />
Características<br />
• Tos tipo fumador con flemas de 3-43<br />
4 semanas<br />
duración<br />
• Aislan hemofilus y neumococo<br />
• Mejoran con antibiótico<br />
tico<br />
• 51 % necesitan 2 ciclos<br />
• 13% más m s de nueve o profilaxis continua el<br />
otoño-invierno<br />
• 30% tienen <strong>asma</strong> con reversibilidad y<br />
respuesta al corticoide oral<br />
• Test de sudor, estudio cilios, inmunos<br />
normales<br />
• Respuesta normal a vacuna tétanos t tanos y<br />
neumococo<br />
• Broncoscopia: : no brocomalacia<br />
Tratamiento<br />
• Tos húmeda h<br />
(descartada que se deba a<br />
<strong>asma</strong>) de más m s de 2-42<br />
4 semanas antibiótico<br />
tico<br />
• 2 semanas amoxicilina o amoxicilina<br />
clavulánico o resolución n completa<br />
• Periodos de hasta mes<br />
• 3-66 meses<br />
• Profilaxis continua (macrólidos o colistina<br />
nebulizada)<br />
Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.<br />
Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84.<br />
13
Pediatr Pulmonol. 2008; 43:519–531.<br />
Resumen<br />
• Lactantes-preescolares con <strong>asma</strong><br />
• Población n heterogénea<br />
• Diferente fisiopatología a y riesgo<br />
• Asma atópicas<br />
con alteraciones estructurales precoces,<br />
irreversibles e iguales al <strong>asma</strong> <strong>del</strong> adulto<br />
• Infiltrado neutrofílico<br />
• Formas severas con idénticas alteraciones estructurales y riesgo de<br />
pérdida de función n pulmonar<br />
• Formas más m s leves<br />
• Infecciones virales<br />
• Sobreinfección bacteriana<br />
• Hay aumento de leucotrienos : Eficaz el montelukast<br />
• Eficaz el antibiótico tico y sobre todo los macrólidos por su función<br />
inmunomoduladora<br />
14
Control Placebo fluticasona10 mg<br />
Fibronectina<br />
Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 1128–1134, 2002<br />
Colágeno<br />
“No se puede enderezar un árbol<br />
torcido a partir de los tres años”<br />
El pabellon de oro”<br />
Preguntas<br />
Inicio <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
Asma <strong>del</strong> lactante<br />
Fenotipos de <strong>asma</strong> el lactante<br />
500<br />
sibilante precoz<br />
Asma alérgica<br />
Sibilante tardío<br />
No sibilantes<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
Asma
Sibilante precoz<br />
Crecimiento pulmonar en el lactante<br />
250<br />
V´maxFRC(ml/s)<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
mes 6 meses 1 año<br />
No fumadora<br />
fumadora<br />
Sibilante precoz/normal<br />
Normal<br />
Sibilante precoz<br />
Sibilante precoz<br />
Efecto hasta 3 años<br />
Eccema<br />
Congestión<br />
nasal<br />
Asma<br />
materna<br />
Varón<br />
Tabaco<br />
materno<br />
1<br />
Prevalencia 7,7%<br />
1<br />
Prevalencia 24,8%<br />
1<br />
Prevalencia 6,7%<br />
1<br />
Prevalencia 42,7%<br />
1<br />
Prevalencia 11,4%<br />
OR 1,3(0,7-2,5)<br />
Prevalencia 10,2%<br />
OR 1,1(0,7-1,7)<br />
1,7)<br />
Prevalencia 27,2%<br />
OR 1,6(0,8-3,2)<br />
Prevalencia 10,2%<br />
OR 1(0,7-1,5)<br />
1,5)<br />
Prevalencia 44,2%<br />
OR 2,2(1,3-3,7)*<br />
3,7)*<br />
Prevalencia 21,2%<br />
Flujo máximo FRC ml/s<br />
1200<br />
1000<br />
800<br />
600<br />
400<br />
P
V max/FRC ml/m<br />
Seguimiento sibilantes virales<br />
Sibilante precoz<br />
28<br />
inicio<br />
7<br />
12<br />
4 años depués<br />
no responde<br />
No <strong>asma</strong><br />
<strong>asma</strong> atópica<br />
sibilante viral<br />
FITCH Thorax,<br />
Volume 55 Supplement<br />
3_December 2000_A9<br />
• Sibila por hipoplasia pulmonar<br />
• Episodios virales<br />
• No sintomatología intercrisis<br />
• No antecedentes familiares de atopia<br />
• No <strong>historia</strong> personal de atopia<br />
• No dematitis atópica<br />
• No rinitis alérgica(congesti<br />
rgica(congestión n nasal)<br />
• Factor riesgo tabaquismo materno<br />
• Su pronóstico es bueno, deja de sibilar a los 3<br />
años<br />
Asma persistente/sibilante precoz<br />
Congestión<br />
nasal<br />
Eccema<br />
Asma<br />
materna<br />
Sexo varón<br />
Tabaco<br />
materno<br />
Sibilante precoz<br />
OR 1,1(0,7-1,7)<br />
1,7)<br />
Prevalencia 27,7%<br />
OR 1,3(0,7-2,5)<br />
Prevalencia 10,2%<br />
OR 1,6%(0,8-3,2)<br />
Prevalencia 10,2%<br />
OR 1(0,7-1,5)<br />
1,5)<br />
Prevalencia 44,4%<br />
OR 2,2(1,3-3,7)<br />
3,7)<br />
Prevalencia 21,2%<br />
Asma persistente<br />
OR 2(1,2-3,2)<br />
Prevalencia 42%<br />
OR 2,4(1,3-4,6)<br />
4,6)<br />
Prevalencia 18%<br />
OR 4,1(2,1-7,9)<br />
Prevalencia 22%<br />
OR 1,9(1,2-3)<br />
Prevalencia 61%<br />
OR 2,3(1,2-4,4)<br />
Prevalencia 21%<br />
Sibilante precoz/<strong>asma</strong><br />
persistente<br />
Frecuencia de<br />
los episodios<br />
Síntomas<br />
intercrisis<br />
Sibilantes<br />
precoces<br />
1<br />
1<br />
Asmáticos<br />
persistentes<br />
OR 2,3<br />
(1,4-2,8)<br />
(1,4-2,8)<br />
P
Asma persistente<br />
• Inflamación n alérgica<br />
• Episodios más m s severos y frecuentes<br />
• Síntomas<br />
intercrisis: : Flema, tos, AIE...<br />
• AF de atopia y <strong>asma</strong><br />
• Clínica de atopia<br />
• Congestión n nasal continua(rinitis alérgica)<br />
• Dermatitis atópica<br />
• Mal pronóstico<br />
• Persiste hasta la edad adulta<br />
• No tratada conlleva pérdida p<br />
de función n pulmonar<br />
Sibilante tardío/<strong>asma</strong> persistente<br />
Congestión<br />
nasal continua<br />
Eccema<br />
Asma materna<br />
Sexo varón<br />
Tabaco<br />
materno<br />
Sibilante tardio<br />
OR 1,7(1,1-2,7)<br />
Prevalencia 35,7%<br />
OR 0,7(0,3-1,6)<br />
Prevalencia 10,2%<br />
OR 2,8(1,4-5,5)<br />
Prevalencia 16,1%<br />
OR 2,1(1,3-3,4)<br />
3,4)<br />
Prevalencia 61,6%<br />
OR 1,6(0,9-2,9)<br />
Prevalencia 17%<br />
Asma persistente<br />
OR 2(1,2-3,2)<br />
Prevalencia 42%<br />
OR 2,4(1,3-4,6)<br />
4,6)<br />
Prevalencia 18%*<br />
OR 4,1(2,1-7,9)<br />
Prevalencia 22%*<br />
OR 1,9(1,2-3)<br />
Prevalencia 61%<br />
OR 2,3(1,2-4,4)<br />
Prevalencia 21%<br />
*P
Evolución n de los <strong>fenotipos</strong><br />
La realidad difícil clasificar<br />
<strong>fenotipos</strong><br />
Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8.<br />
Epidemiología<br />
viral<br />
The Melbourne Asthma Study: 1964-1999.<br />
J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94<br />
Estudio Nueva Zelanda<br />
Sears; N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22<br />
Estudio Nueva Zelanda<br />
Sears; N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22<br />
• 1139 niños desde nacimiento a 26<br />
años<br />
• 613 seguimiento y valoración n completa<br />
• Metacolina 9, 11, 13, 15, 18, 21 añosa<br />
• Espirometria 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26<br />
años<br />
• Prick cutáneo 13, 21 añosa<br />
• Encuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 añosa<br />
19
Factores riesgo persistencia y<br />
reaparición<br />
3,5<br />
3<br />
2,5<br />
2<br />
OR<br />
1,5<br />
1<br />
0,5<br />
3<br />
2,41<br />
1,84<br />
3,03<br />
2,18<br />
0,89 por<br />
año<br />
Estudio Isla de Wright<br />
Eur Respir J 2003; 22: 767–771<br />
771<br />
• 1456 niños seguidos nacimiento-10 añosa<br />
Prevalencia 37%<br />
0<br />
Persistencia<br />
Reaparición<br />
Metacolina Prick ácaros Mujer Edad comienzo<br />
FEV1<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
Pérdida de función pulmonar en<br />
asmáticos adultos<br />
0 10 20 30 40 50 60 70 80<br />
No <strong>asma</strong><br />
edad en años<br />
Asma moderada-severa<br />
Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19<br />
¿Se cura el <strong>asma</strong> en la<br />
adolescencia?<br />
• 21 adolescentes con <strong>asma</strong> en remisión n de<br />
etiología atopica(1 año a o sin síntomas s<br />
ni<br />
medicación)<br />
• 21 con <strong>asma</strong> en actividad<br />
• 18 controles<br />
• Determinan metacolina y nítrico n<br />
LEON M, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 953–957, 2000<br />
20
Biopsia sin <strong>asma</strong><br />
Biopsia <strong>asma</strong> en remisión<br />
Am J Respir Crit Care Med Vol 164. pp 2107–2113, 2001<br />
Poster: F66] Combination Treatment Of Patients In Clinical Remission<br />
Of Atopic Asthma Reduces Exhaled NO, Hyperresponsiveness And<br />
Eosinophilic Inflammation In Bronchial Biopsies(ATS Atlanta 2002)<br />
• RCT 3 meses<br />
• 50% Salmeterol(50)/<br />
(50)/fluticasona(250) b.i.d<br />
• 50% placebo<br />
• Grupo activo:<br />
• Disminuye el infiltrado eosinófilo<br />
• Normaliza NO<br />
• Mejora la metacolina<br />
21
Mortalidad <strong>asma</strong><br />
24%<br />
47%
Mujer obesa<br />
El <strong>asma</strong> crónica alérgica no se<br />
cura<br />
• Atópicos<br />
• Espirometrias obstruidas<br />
• Metacolina positiva<br />
• Mujeres<br />
Diagnosticamos y tratamos<br />
bien el <strong>asma</strong><br />
¿?<br />
Problemas respiratorios relacionados con el <strong>asma</strong><br />
Problemas respiratorios relacionados con el <strong>asma</strong><br />
<br />
Denominación espontánea de los<br />
problemas respiratorios:<br />
Bronquitis<br />
Asma<br />
Bronquiolitis<br />
Catarro<br />
Denominación a través de los<br />
síntomas<br />
<br />
Síntomas identificados con mayor<br />
frecuencia (sugeridos)<br />
Ruidos o pitos en el pecho<br />
Dificultad para respirar<br />
Tos nocturna<br />
Respiración acelerada o agitada<br />
Tos permanente<br />
<br />
Frecuencia de aparición de los<br />
síntomas<br />
Cuatro de cada 10 lactantes con<br />
problemas respiratorios relacionados<br />
con el <strong>asma</strong> sufren síntomas más de<br />
una vez al mes<br />
Uno de cada 10 los sufre de forma<br />
permanente y siempre tiene problemas<br />
para respirar<br />
<br />
Edad de aparición de los síntomas<br />
Según los padres, estos problemas se<br />
empezaron a manifestar antes de los<br />
nueve meses de edad<br />
Bronquitis<br />
Asma<br />
Ruidos / pitidos<br />
Respira mal /<br />
fatiga<br />
Bronquiolitis<br />
11%<br />
11%<br />
9%<br />
22%<br />
30%<br />
Ruidos o pitos en el pecho<br />
Dificultad para respirar<br />
Tos nocturna<br />
Respiracion acelerada o agitada<br />
42%<br />
48%<br />
69%<br />
82%<br />
Siempre tiene problemas para<br />
respirar<br />
Una vez por semana o más<br />
Una vez al mes o más<br />
Cada dos o tres meses<br />
8%<br />
11%<br />
23%<br />
19%<br />
TOTAL<br />
EDAD DEL NIÑO<br />
Entre 6 y 12<br />
meses<br />
Entre 13 y 18<br />
meses<br />
5,1<br />
7,9<br />
8,5<br />
Catarro<br />
Otras<br />
denominaciones<br />
6%<br />
22%<br />
Tos permanente o frecuente<br />
durante el dia<br />
Dificultad para respirar al jugar o<br />
12%<br />
correr<br />
35%<br />
Muy de vez en cuando, de forma<br />
imprevisible<br />
Solo ha pasado una vez y no<br />
sabe si se repetira<br />
21%<br />
18%<br />
Entre 19 y 24<br />
meses<br />
12,2<br />
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar<br />
Lisboa 28-29 Febrero 2004<br />
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar<br />
Lisboa 28-29 Febrero 2004<br />
23
Problemas respiratorios relacionados con el <strong>asma</strong><br />
Tratamiento farmacológico<br />
<br />
Consultas médicas<br />
La totalidad de estos niños ha visitado al<br />
pediatra por problemas respiratorios.<br />
Además, el 74% ha tenido que acudir a<br />
urgencias por este tipo de problemas<br />
También son frecuentes las visitas a<br />
neumólogos (15%) y alergólogos (9%).<br />
Pediatra<br />
99%<br />
<br />
Visitas a urgencias<br />
Un niño con problemas respiratorios<br />
entre 6 y 12 meses de edad ha acudido<br />
aproximadamente 3 veces a urgencias<br />
por este tipo de problemas.<br />
A los 2 años de edad ha ido 5 veces a<br />
urgencias.<br />
VISTAS A URGENCIAS (MEDIA)<br />
Total lactantes<br />
3,9<br />
Según los padres entrevistados, el 97% de los niños con problemas<br />
respiratorios relacionados con el <strong>asma</strong> recibe algún tipo de tratamiento<br />
farmacológico.<br />
El 78% de los padres indica que sus hijos son medicados de forma intermitente,<br />
sólo cuando sufren los síntomas<br />
El 13% recibe un tratamiento diario, independientemente de la manifestación de los<br />
síntomas<br />
El 6% recibe tratamiento diario y además, otro complementario cuando aparecen<br />
los síntomas<br />
Medico de<br />
urgencias<br />
74%<br />
Entre 6 y 12 meses<br />
2,7<br />
Solo se le da tratamiento cuando aparecen los sintomas<br />
78%<br />
Neumologo<br />
15%<br />
Entre 13 y 18 meses<br />
3,5<br />
Recibe un tratamiento diario, independientemente de<br />
que haya o no sintomas<br />
13%<br />
Alergologo<br />
9%<br />
Entre 19 y 24 meses<br />
5,4<br />
Ambas cosas, un tratamiento diario y otro mas cuando<br />
aparecen los sintomas<br />
6%<br />
Medico de<br />
Familia/<br />
general<br />
13%<br />
"Íbamos casi todas las semanas al pediatra y nos<br />
No se le da ningun tratamiento 3%<br />
recetaban jarabes y antibióticos"<br />
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar<br />
Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar<br />
Lisboa 28-29 Febrero 2004<br />
Lisboa 28-29 Febrero 2004<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
¿Quién controla el paciente?<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
¿Se despierta por la noche a causa <strong>del</strong> <strong>asma</strong>?<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
AIRE 31,2%<br />
Muchas veces<br />
(12,7%)<br />
Siempre<br />
(1,4%) Nunca<br />
(14,1%)<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Pediatra<br />
Pediatra Neumólogo<br />
Neum ped Alerg<br />
Alergólogo<br />
pedi<br />
Neumólogo<br />
Neum<br />
Alergólogo<br />
Alergo<br />
cabecera pediátrico pediátrico adultos adultos<br />
Algunas veces<br />
(47,7%)<br />
Casi nunca<br />
(24,1%)<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses?<br />
AIRE 42,7%<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
Visitas médicas programadas últimos 6 meses<br />
Ninguna 1-2 v 3-4 v > 4 v<br />
> 15 días<br />
12,5%<br />
11-15 días<br />
8%<br />
6-10 días<br />
20%<br />
1-5 días<br />
35%<br />
No<br />
24,5%<br />
0 20 40 60 80 100<br />
(%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a<br />
24
Análisis preliminar de resultados<br />
Visitas médicas urgentes últimos 6 meses<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
¿Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses?<br />
AIRE 18%<br />
(%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Ninguna 1-3 v 4-8 v > 8 v<br />
6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a<br />
% niños ingresados<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Media ingresos: 1,5 (1 - 5)<br />
Media días ingresados: 5,9 (1 – 34)<br />
202 (22,7%)<br />
78 (11,3%)<br />
82 (8,1%)<br />
6 m - 2 a 3 - 5 a 6 - 12 a<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
Análisis preliminar de resultados<br />
¿Algunos de los padres ha abandonado su trabajo<br />
por el problema de salud de su hijo/a (<strong>asma</strong>, bronquitis)?<br />
¿Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad?<br />
Sí, al menos uno ha tenido<br />
que abandonar el trabajo<br />
(20,3%)<br />
60<br />
Médico<br />
Familia<br />
50<br />
% pacientes<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
No, aunque en ocasiones faltamos<br />
(23,9%)<br />
No, no ha sido necesario<br />
(55,8%)<br />
0<br />
Muy<br />
bueno<br />
Bueno Regular Malo Muy malo<br />
Material y métodosm<br />
• Muestra aleatoria de 80 niños de 4-4<br />
14 años a<br />
que acuden a<br />
urgencias por <strong>asma</strong> (urgencias de Basurto- Basque Country)<br />
• Aleatorización n programa C4-SDP<br />
• Análisis estadístico stico SPSS-12<br />
• Características pacientes<br />
• Grado control <strong>asma</strong> meses previos<br />
• Severidad crisis: score y saturación<br />
• Destino: alta, observación n o ingreso<br />
• Síntomas mes posterior<br />
• Se inició tratamiento de fondo en los no tratados y<br />
recomendó adhesión n al tratamiento en los tratados<br />
Valid<br />
No<br />
Asistencia previa por <strong>asma</strong><br />
Alta u observación<br />
Planta<br />
Total<br />
Frequency Percent<br />
10 25,6<br />
18 46,2<br />
11 28,2<br />
39 100,0<br />
25
Diagnóstico previo<br />
Antecedentes familiares:Dermatitis atopica,<br />
rinitis alérgica o <strong>asma</strong><br />
6; 15%<br />
10; 26% 23; 59%<br />
Asma<br />
Bronquitis<br />
Ningún<br />
diagnóstico<br />
Valid<br />
no atopia y no <strong>asma</strong><br />
en familia<br />
<strong>asma</strong> o atopia familia<br />
Total<br />
Frequency<br />
Prick o RAST positivo o Dermatitis<br />
atópica o rinitis alérgica<br />
Percent<br />
14 35,9<br />
25 64,1<br />
39 100,0<br />
Valid<br />
No<br />
Si<br />
Total<br />
Frequency Percent<br />
12 30,8<br />
27 69,2<br />
39 100,0<br />
Tratamiento fondo<br />
Adhesión n tratamiento<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
39<br />
41<br />
Tratamiento<br />
No tratamiento fondo<br />
Tratamiento fondo<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
25<br />
16<br />
Adhesión<br />
< 50% días<br />
> 50% días<br />
Severidad episodios<br />
Control 3 meses previos<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
27<br />
33<br />
53<br />
47<br />
Sat 4<br />
Leve<br />
Mod-severa<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Control meses previos<br />
Asma descontrolada<br />
Asma controlada<br />
26
Infradiagnóstico<br />
e infravaloración n <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
• Estudio niños 8-98<br />
9 años a<br />
en colegios de Paris<br />
• Prevalencia real de <strong>asma</strong> 17%<br />
• Prevalencia referida padres o pediatras 6,1%<br />
• 25,3% no eran controlados por ningún n médicom<br />
• 63,7% no tomaban medicación n preventiva<br />
• 59,7% no tomaba ninguna medicación n para el<br />
<strong>asma</strong>.<br />
• Solo un 7% tomaba medicación n para el AIE<br />
• 30,4% tenía a AIE según n sus profesores<br />
Por qué fallamos<br />
• Diagnósticos<br />
“heurísticos<br />
“ (razonamientos rápidos) r<br />
• Niño o con catarros al iniciar el colegio, no alérgico y no pita<br />
luego “catarros descendentes”<br />
• Afectado hechos recientes y su experiencia<br />
• Sobreconfiancia en sus diagnósticos clínicos y sus<br />
tratamientos<br />
• Confirmatory bias<br />
• Buscar información n que confirma nuestra forma de pensar y<br />
desechar o no buscar resto de información<br />
• Correlación n ilusoria<br />
• Homeópatas<br />
• Potencia sobreconfianza y sesgo de confirmación<br />
Momas, I ; Pediatr Pulmonol 1998; 26(2):106-12.<br />
Croskerry P. The importance of cognitive errors in<br />
diagnosis and strategies to minimise them. Acad Med<br />
2003;78: 775-80.<br />
• Ser consciente de nuestros errores cognitivos<br />
(CDRs<br />
cognitive dispositions to respond)<br />
• “Metacognición”<br />
• Recabar información n y evaluarla<br />
• Algorritmos diagnósticos<br />
• Siempre diagnóstico diferencial<br />
• The test of a first rate intelligence is the ability to<br />
hold two opposed ideas in the mind at the same<br />
time and still retain the ability to function.<br />
• F Scott Fitzgerald (1896-1940),<br />
1940), The Crackup, , 1936<br />
Diagnóstico <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
• El <strong>asma</strong> es infradiagnosticada<br />
sobre todo si tiene<br />
manifestaciones atípicas<br />
•Neumonías de repetición<br />
•Tos crónica<br />
•Bronquitis de repetición<br />
El médico m<br />
no conoce formas de<br />
presentación n atípica<br />
• Estudio Finlandia 2544 niños de 7-127<br />
añosa<br />
• 52% niños síntomas s<br />
respiratorios crónicos<br />
refieren tos nocturna crónica como único<br />
síntoma<br />
• 55% tienen prick positivo<br />
• Muy pocos etiquetados de <strong>asma</strong><br />
• Tos crónica puede ser síntoma s<br />
de <strong>asma</strong><br />
oculta<br />
Eur Respir J 1995;8:1155-60<br />
Puede anteceder al <strong>asma</strong><br />
• Biopsias de niños con síntomas s<br />
respiratorios crónico (27)<br />
• Reevaluan 2-77 años a<br />
más m s tarde si<br />
tienen <strong>asma</strong><br />
• 63% (17) tiene <strong>asma</strong> evolutivamente<br />
Pediatr Allergy Immunol 2005: 16(2): 43–51.<br />
27
Tos crónica<br />
Asma<br />
El médico m<br />
no realiza pruebas<br />
diagnósticas adecuadas<br />
• Easy Breathing. . Síntomas S<br />
año a o previo<br />
• ¿Ha tenido su hijo algún espisodio<br />
sibilante?<br />
• ¿Ha tenido tos nocturna que le<br />
despierta?<br />
• ¿Ha tenido tos, pitidos o disnea que le<br />
obligan a dejar el ejercicio?<br />
• ¿Ha tenido catarros en lo que la tos<br />
dura más m s de 10 días? d<br />
Easy Breathing Survey. J Pediatr 2001;139:267-72<br />
1-Easy<br />
Breathing Survey<br />
¿Qué refieren los padres?<br />
• Severidad <strong>asma</strong><br />
• Frecuencia e intensidad síntomas s<br />
en 12 meses<br />
• Pérdida colegio<br />
• Asistencia al médicom<br />
• Urgencias y hospitalizaciones<br />
• Indice de vulnerabilidad (sensación n de enfermo)<br />
• Pérdida de colegio y asistencia al médico m<br />
depende <strong>del</strong><br />
índice<br />
• No depende las hospitalizaciones y urgencias en<br />
hospital terciario<br />
Spurrier, N. J., Pediatr Pulmonol 2000;29:88-93.<br />
Severidad de los episodios<br />
Reijonen. TM. Pediatr Pulmonol 1998; 26: 113-119<br />
• Ingresos: Episodios severos en<br />
lactantes de más m s de 1 año a o que<br />
precisan ingreso<br />
–50% <strong>asma</strong> a los 3-43<br />
4 años a<br />
y<br />
necesitan medicación n de fondo<br />
•Ciclos de corticoide /año<br />
•Asistencias en urgencias e ingresos de corta<br />
estancia<br />
•Pérdida de colegio<br />
28
• Niños de 2 añosa<br />
• Más s 2 episodios<br />
broncoespasmo<br />
• 0R 7.9 <strong>asma</strong> 10 añosa<br />
• Score>5 <strong>asma</strong><br />
• Sensibilidad 56%<br />
• Especificidad 86%<br />
Thorax2008;63:8–13.<br />
Síntomas referidos niño<br />
• Lactante y preescolar no refiere<br />
• Mayores<br />
• Provocación n bronquial con histamina<br />
• Sensación n de broncoespasmo de 0-1000<br />
• Pacientes con <strong>asma</strong> más m s severas peor correlación<br />
• Niños 10 años a<br />
r –0,04 y 0,21 (no correlación)<br />
Factores de riesgo<br />
Pediatr Pulmonol. 2003; 35:23–28.<br />
Thorax 1999;54:15–19<br />
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in<br />
the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol<br />
1999;103:376-87.)<br />
29
2-Dudar de la auscultación<br />
pulmonar (sibilancias(<br />
sibilancias)<br />
• 28 lactantes con tos crónica<br />
• Provocación n con adenosina<br />
• Detección sibilancia por auscultación n y sistema<br />
computatarizado automático<br />
tico<br />
• 20 (71,4%) es positiva y la mayoria desarrolla<br />
<strong>asma</strong> evolutivamente (82%)<br />
• 11 el sístemastema detectó sibilancias antes de la<br />
auscultación<br />
• Solo se auscultaban roncus y estetores húmedos<br />
CHEST 2004; 126:1060–1065<br />
Antecedentes Familiares<br />
• Fundamental factor de riesgo para<br />
desarrollo de <strong>asma</strong> alérgica<br />
• Madre o hermano alérgico<br />
• OR 3<br />
Estudio Isle Wight. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:587-93<br />
Asma a los 3-5<br />
años<br />
4<br />
191<br />
861<br />
528<br />
Sin antecedentes<br />
Un padre atópico<br />
Un padre con <strong>asma</strong><br />
2 padres con <strong>asma</strong><br />
Factores asociados con el <strong>asma</strong><br />
de riesgo<br />
• Severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong>( <strong>asma</strong> moderada-<br />
severa)<br />
• OR 15<br />
• Asma de inicio precoz(antes de 3 años) a<br />
• OR 5<br />
• Atopia: OR 6,10<br />
0 200 400 600 800 1000<br />
MAS 90. Bergmann Eur Respir. J 1998, 12 Suppl 27; 9s-12s<br />
Kjellman: Acta Paediatr 1994;83: 854-61<br />
Peat. Eur Resp J 1992; 5: 921-929<br />
Atopia<br />
30
3- Goteo nasal<br />
posterior<br />
• Riesgo de <strong>asma</strong> <strong>asma</strong> alérgica:<br />
– 42% sensibilización a aeroalergenos<br />
– 46 % tendrán <strong>asma</strong> de base alérgica<br />
– Si es en lactante < 3meses<br />
• 60%<br />
• Si antecedentes directos de atopia 77%<br />
Bergmann. . Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-970<br />
Is rhinitis alone or associated with atopic<br />
eczema a risk factor for severe asthma in<br />
children?<br />
Atopia: factor de riesgo de persistencia<br />
y severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
edad en<br />
años<br />
7<br />
5<br />
3<br />
1<br />
Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 121–125.<br />
Wilson. Clin Exp Allergy 1994<br />
24:522-529<br />
0 20 40 60 80<br />
Siblancias el año previo<br />
no atopia<br />
atopia<br />
Atopia factor de riesgo <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
Factores de riesgo<br />
más de 5+<br />
pólenes<br />
epitelios<br />
hongos<br />
ácaros<br />
<strong>asma</strong> leve moderada severa<br />
Croner. Allergy 1992;47: 150-57<br />
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in<br />
the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol<br />
1999;103:376-87.)<br />
31
Factores de riesgo<br />
Relación entre Skin test reactividad y alteraciones en la<br />
función pulmonar<br />
mas de 2<br />
Association Between Allergy and Asthma from<br />
Childhood to Middle Adulthood in an Australian Cohort<br />
Study<br />
Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 2177–2181,<br />
2000<br />
•13% para alergenos<br />
de interior<br />
•5% para alergenos<br />
exterior<br />
uno<br />
ninguno<br />
-25 -20 -15 -10 -5 0<br />
Schwarch; Am J Respir Crit Care Med 1995<br />
FEV 1<br />
Prick severidad de <strong>asma</strong><br />
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)<br />
• Estudio prospectivo<br />
• RN seguidos hasta 5 añosa<br />
• Correlación n <strong>asma</strong> y severidad<br />
• RAST y título t tulo de Ig E específica<br />
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)<br />
(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.)<br />
IgE<br />
Prick<br />
Eosinofilia<br />
Digestiva<br />
•Leche<br />
•Huevo<br />
32
Factores de riesgo<br />
Ig E<br />
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the<br />
Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
1 año 6 años 11 años<br />
<strong>asma</strong> persistente sibilante tardio sibilante precoz<br />
Predicción n <strong>asma</strong> en lactantes<br />
• Estudio prospectivo<br />
• Lactantes con episodios sibilantes<br />
• Lugar consulta hospitalaria<br />
• Siguen hasta edad escolar<br />
• ¿Variables que predicen <strong>asma</strong> a la edad<br />
escolar?<br />
Pediatrics 2003;111:e255–e261.<br />
Predicción n <strong>asma</strong> en edad adulta<br />
Factores<br />
RAST alimentos<br />
>0,35 y D.atópica<br />
Dermatitis atópica<br />
OR<br />
8<br />
4<br />
VPP<br />
80%<br />
56%<br />
• Estudio prospectivo<br />
• Lactantes de menos de un año a o reclutados<br />
entre los nacidos en un hospital<br />
• Siguen hasta edad adulta<br />
• ¿ Qué variables predicen <strong>asma</strong> en la edad<br />
adulta?<br />
J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5.<br />
33
Resultados mo<strong>del</strong>o predictivo<br />
múltiple<br />
• La presencia de episodios sibilantes por<br />
debajo de los 2 años a<br />
no es variable de<br />
riesgo de <strong>asma</strong> en la edad adulta<br />
• La presencia de una RAST o prick<br />
positivo a leche o huevo<br />
• OR de <strong>asma</strong> 11<br />
• Sensibilidad de 57%<br />
• Especificidad 89%<br />
Analíticas<br />
Eosinofilia nasal al año VPP a los 7<br />
años <strong>del</strong> 93% para rinitis alérgica y<br />
de 50 % para <strong>asma</strong><br />
Eosinofilia periférica > 4% LH de<br />
4,4 de tener eosinofilia en el BAL<br />
Factores de riesgo<br />
Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the<br />
Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.)<br />
37,8%<br />
Eosinófilos(Estudio TUCSON)<br />
Clin Exp All 2002;32:51-56<br />
P
Índice Castro-Rodr<br />
Rodríguez<br />
1 CRITERIO MAYOR<br />
• Hª padres con <strong>asma</strong><br />
• Dermatitis atópica o<br />
• Sensib. Aeroalerg<br />
3 episodios sibilantes el año<br />
previo<br />
+<br />
1 criteroM ó2 criterios m<br />
Sensibilidad 15,7%<br />
Especificidad 97,4%<br />
Guilbert TW. J Allergy Clin Inmunol 2004;114: 1282-7<br />
2 CRITERIOS MENORES<br />
• Sensib leche, huevos o frutos<br />
secos o rinitis alérgica<br />
• Sibilantes sin catarro<br />
• Eosinofilia >4%<br />
Algún episodio<br />
y criterios<br />
Sensibilidad 41,6%<br />
Especificidad 84,7%<br />
No tratamos al 27% que<br />
continúan con <strong>asma</strong><br />
4- Rx de torax<br />
Tiffenau FEV 1 /FVC<br />
•>85% normal<br />
•80% <strong>asma</strong> leve<br />
•60-80% moderada<br />
• 12%<br />
diagnósticos de <strong>asma</strong>.<br />
2- >20% <strong>asma</strong> moderada<br />
severa<br />
3- >30 % <strong>asma</strong> severa<br />
ATC. Am.Rev.Resp.Med<br />
1993;147:1056-61<br />
35
FEV1/FVC<br />
Diagnostic accuracy of bronchodilator<br />
responsiveness in wheezy children Thorax<br />
2005;60:13–16<br />
.<br />
6-Provocación n bronquial<br />
Espirometría normal y<br />
clínica dudosa<br />
Provocación<br />
histamina o<br />
ejercicio<br />
Caída<br />
FEV1>15%<br />
o PEF> 20%<br />
Obstruida y clínica dudosa<br />
ASMA<br />
Corticoide<br />
oral 1-4<br />
semanas.<br />
•Aumento FEV 1<br />
>15%(20%)<br />
•Respuesta al β<br />
Pediatric Pulmonology 30:207–214 (2000)<br />
Prueba de provocación<br />
con ejercicio<br />
• Es fácil f<br />
de hacer y no necesita un sofisticado<br />
laboratorio de función n respiratoria<br />
• >10% de caída de FEV 1<br />
– Específica de <strong>asma</strong> (moderada)<br />
– No muy sensible<br />
• 40 % de <strong>asma</strong>s leves y 26% de las <strong>asma</strong>s<br />
moderadas severas tienen prueba de ejercicio<br />
normal<br />
– La normalidad no excluye el <strong>asma</strong><br />
• La caída se correlaciona con la severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
36
Provocación n bronquial<br />
Metacolina<br />
Gui<strong>del</strong>ines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999<br />
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.: 309-329<br />
(Covar; J Allergy Clin Immunol 2004;114:575-82.)<br />
Eosinófilos en esputo<br />
40<br />
38<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
28<br />
6<br />
3<br />
19<br />
total<br />
Obtenido<br />
Eosinófilos<br />
neutrófilos<br />
No definido<br />
0<br />
Pacientes <strong>asma</strong> difícil<br />
Pediatr Pulmonol. 2005; 39:318–324<br />
37
Venge P; Allergy 2004: 59: 26–32<br />
NO<br />
Atópicos<br />
Rouhos<br />
A,<br />
Allergy<br />
2005:<br />
60(12):<br />
1493–<br />
1498<br />
No atópicos<br />
P J Franklin, Thorax 2003;58;1048-1052<br />
Histamina<br />
NO y <strong>asma</strong> en el niño<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
24,6<br />
16,4<br />
11<br />
11<br />
40<br />
24,5<br />
15<br />
11<br />
Asmáticos No asmáticos Asma actual No <strong>asma</strong><br />
actual<br />
CI 5%<br />
Media<br />
CI 95%<br />
38
Taylor; Thorax 2002;57:383–387<br />
Predicción n de reagudización n al bajar dosis de<br />
corticoide inhalado o suspenderlo<br />
NO >22 ppb 78% reagudizaciones<br />
Ataque<br />
<strong>asma</strong><br />
3 meses corticoide<br />
inhalado y buen control<br />
Corticoide 5 díasd<br />
Conclusiones óxido nítricon<br />
• En pacientes asmáticos atópicos<br />
– Es válido v<br />
para diagnosticar <strong>asma</strong><br />
– Se correlaciona con la severidad <strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
• Medida por hiperrectividad bronquial<br />
• Eosinófilos en el lavado broncoalveolar<br />
– Sirve para comprobar cumplimiento de la<br />
medicación.<br />
– Es válido v<br />
para titular la dosis de corticoide<br />
inhalado y valorar la suspensión n <strong>del</strong> tratamiento<br />
• No es válido v<br />
en <strong>asma</strong>s no atópicas<br />
– No se correlaciona con la severidad<br />
<strong>del</strong> <strong>asma</strong><br />
Conclusiones<br />
• Con una buena <strong>historia</strong> clínica, un<br />
hemograma y un prick<br />
– Diagnosticamos<br />
• El <strong>asma</strong><br />
• Su severidad<br />
• Riesgo de cronificación<br />
• Una espirometría a es necesaria para<br />
valorar objetivamente su severidad<br />
• El resto de las pruebas “apoyan la<br />
toma de decisiones”<br />
Asma enfermedad prevalente<br />
Todo niño o con una<br />
sintomatología<br />
respiratoria crónica<br />
tiene un <strong>asma</strong> hasta<br />
que se demuestre lo<br />
contrario<br />
39
Es menos malo agitarse en la duda<br />
que descansar en el error.<br />
9-Intento<br />
terapeútico<br />
tico y<br />
reevaluar<br />
Alessandro Manzoni (1785-1873)<br />
Corticoides inhalados*<br />
(Beta larga acción)<br />
(Antileucotrienos)**<br />
**Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232-6<br />
* Arch Dis Child 1999;81:38-44<br />
Fluticasona 1mg 2 veces día d a 2 días d<br />
y<br />
500 μg 12 díasd<br />
Montelukast 10 mg<br />
Tos variante <strong>asma</strong><br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
tos inicio<br />
tos fin<br />
Placebo<br />
Corticoide<br />
P