FisiologÃa, fenotipos, historia natural y diagnÃ³stico del asma

Fisiopatología a del asma, 

fenotipos de asma, historia 

natural del asma, diagnóstico 

del asma y diagnostico del 

asma de riesgo 

Javier Elorz 

11-11 

11-2010 

Incremento relativo 

Aumento en la prevalencia del 

asma 

3,5 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

Asma 

Rinitis 

D.Atópica 

1960 1963 1966 1969 1972 1975 

Año de nacimiento 

Asma Rinitis D. atópica 

1978 2,1% 6,4% 1,5% 

Björkstén B, Pedatr Allergy Immunol. 1993 6,4% 16,2 2,5% 

1997: 8 (suppl 10): 32-39 

Ovid: Eder: N Engl J 

Med, Volume 

355(21).November 23, 

2006.2226-2235 

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235 

Prevalencia de asma 

Ovid: Eder: N Engl J 

Med, Volume 

355(21).November 23, 

2006.2226-2235 

18 

16 

14 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Escadinavia Polonia Rumania 

Prevalencia de asma en niños de 13-14 años 

Björkstén B, Europ Respirat. J 1998, 12: 432-437 

1

Prevalencia % 

Prevalencia asma en España. 

a. 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Prevalencia asma niños 13-14 años. ISAAC Fase 1 y 

Fase 3 

9,6 

9 

2,2 

2 

9,2 

2 

9,3 

Fase 1 (1994-1995) Fase 3 (2002-2003) 

Sibilantes niños 

Sibilantes niñas 

Habla entrecortada 

(niños) 

Habla entrecortada 

(niñas) 

Prevalencia % 

Prevalencia asma en España. 

a. 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Prevalencia asma niños 6-7 años. ISAAC Fase 

1 y Fase 3 

7 

5,3 

1,2 

0,8 

10,7 

8,2 

1,9 

1,4 

1994-1995 2002-2003 

sibilantes niños 

sibilantes niñas 

habla entrecortada 

niños 

habla entrecortada 

niñas 

García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307 

García-Marcos L, Allergy 2004: 59: 1301–1307 

Prevalencia asma en España 

• Niños 3-63 

6 años a 

área de Murcia 

• Edad media 4 años( a os(± 0,8) 

• Sibilancias alguna vez 43% 

• Sibilantes año previo 20% 

• 32,1% asma inducida por ejercicio 

• Alteración sueño por asma 13,5% 

• Episodios habla entrecortada 2,7% 

García-Marcos L, XXVIII Congreso SENP, Almería 2006 

Prevalencia asma en España 

OR 

1,96-2,38 

OR 2,37 

OR 

1,83 

Carvajal-Uruena I, Arch Bronconeumol. 2005;41:659-66. 

Prevalencia% 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Prevalencia España 

Guipúzcoa (niños 6-126 

años) a 

25,56 

Sibilantes 

año previo 

39,37 

Despierta 

noche 

9,27 

Habla 

entrecortada 

23 

Provocación 

ejercicio + 

Sobrecarga antigénica nica y expresión 

del asma 

• Niños 8-108 

años a 

(1982 y 1992) 

• Belmont: costera y húmedah 

• Wagga Wagga: : interior y seca 

• Prevalencia de sibilantes año a o previo e 

hiperreactividad bronquial histamina. 

Oñate Vergara E ; An Pediatr (Barc). 2006;64:224-8 

Peat, BMJ 1994;308:1591-1596 

2

Sobrecarga antigénica nica y expresión 


atopia 

Histamina+ 

En no 

atópicos 

En 

atópicos 

Asma 

Belmont 

Wagga- Wagga 

Acaros +5,5 veces Acaros +4,5 veces 

1982 

27,7% 

9,1% 

5,4% 

18,6% 

10,4% 

1992 

29,3% 

19,8% 

8,4% 

47,2% 

27,6% 

1982 

30,3% 

11,7% 

5,8% 

25,3% 

15,5% 

1992 

34,8% 

18,1% 

8,1% 

36,8% 

23,1% 

Climate and the prevalence of symptoms of asthma, 

allergic rhinitis, and atopic eczema in children 

Occup Environ Med 2004;61:609-615 

Temperatura 

Interacción n genotipo ambiente 

Hales S, Lewis S, Slater T, Crane J, Pearce N. Prevalence of adult asthma symptoms in 

relation to climate in New Zealand. Environ Health Perspect. 1998 Sep;106(9):607-10 (Kuiper, J Allergy Clin Immunol 2007;120:388-95.) 

Influencia del tráfico 

Padres 

Hijos 

Asmático 

Atópico 

26 

Sibilante 

Atópico 

14 

Sibilante 

No atópico 

19 

Asintomat 

No atópico 

36 

Sibilantes 13 3 5 13 

Asmáticos 5 0 1 7 

Rast + 16 8 11 20 

Log IgE 2,22 1,84 1,50 1,50 

Environ Healt Prpect 107:1001-1006 (1999). 

CHRISTIE, Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 1999; 159: 125-129 

3

¿Todos los niños asmáticos son atópicos? 

Prevalencia de asma el año a o anterior 

• Niños de 

10-12 12 añosa 

• Área de 

Madrid y 

Murcia 

• 2720 niños 

1718; 63% 

1002; 37% 

Prick + 

Prick - 

García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

37,6% 


Alérgicos No alérgicos 

Prevalencia % 

8 

7 

6 

5 

4 

3 

2 

1 

0 

Niños 3-63 

6 añosa 

Sibilantes año previo 

8 

Asma madre 

6,3 

Asma padre 

García-Marcos L, Pediatr Allergy Immunol 2005:16:471–477 

Alta concentración endotoxinas (vivienda mala calidad, combustión gas…) 

Sobrecarga antigénica 

VSR, rinovirus 

Contaminación (diesel) 

Genotipo 

Ambiente 

Infecciones 

•Sarampión 

•TB 

•Endotoxinas (granjas, gato) 

Atópico 

Normal 

Influencia del genotipo 

◦ Estudio de 2044 familias con 

bronquitis-sibilancias-asma y 203 

familias al azar 

◦ Si padres y un hermano función 

respiratoria reducida, el otro -18,4% 

◦ Si uno de los padres función pulmonar 

reducida el hijo -7% 

◦ Si padres y hermano tienen función 

normal, el otro no menor del 4% 

Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1928-1933 

Variabilidad genética y asma 

Fig 1. Genes critical for the pathogenesis of allergic inflammation. Individual pathways and genes highlighted by 2006 articles 

in the Journal are discussed in the text. References are numbered as in the text. VEGFR, VEGF receptor 

Finkelman ;Journal of Allergy and Clinical Immunology 

Volume 120, Issue 3, September 2007, Pages 544-550 

4

17q21 SNPs 

Inicio asma antes 4 años 

Interacción tabaco 

N Engl J Med 2008;359: 1-10 

17q21 variants modify the association between early 

respiratory infections and asthma 

Eur Respir J 2010;36:57–64 

Infecciones virales de lactantepreescolar 

y remisión adulto 

Ovid: Eder: N Engl J Med, Volume 355(21).November 23, 2006.2226-2235 

5

Asma no única enfermedad 

◦ Interacción 

• Genotipo 

• Ambiente 

Expresión n de la enfermedad (fenotipo) 

Hay diferentes tipos de niños 

con asma 

Diferentes fisiopatologías as y 

respuesta tratamiento 

Mayor importancia de los virus 

◦En atópicos como 

desencadenantes 

◦En “no atópicos” o con 

“punto de atopia y asma” 

• Genotipos especialmente 

predispuestos 

Desencadenates de las crisis 

• Alergenos 

– Exteriores: pólenesp 

– Interiores: ácaros 

• Virus: VSR, Rinovirus, , Influenza, etc 

– En niños hasta el 80 % de las 

reagudizaciones son virales 

6

Eosinófios 

en BAL y Biopsia bronquial realizados en 

pacientes infectados por rinovirus 

Eosinófilos células por mm. P 0,042 

0,6 

0,4 

0,2 

0 

Eosinófilos células 

por mm. P 0,042 

Fase aguda 4 semanas 10 semanas 

0 0,6 0,3 

Incremento en la Hiperreactividad bronquial 

inducida por los virus que es mayor en 

pacientes con FEV 1 mas alteradas 

• Inespecífica: 

– Ejercicio 

– Histamina : Aumentos > O,62 ( 95 % CI 

+0’24,+1) 

• Antígeno específica: 

– Mayor inflamación n bronquial ante 

menor exposición n antigénica 

nica 

Frenkel; Am J Respir Crit Care Med 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86 

30 

20 

10 

La inflamación no es fija sino que 

fluctúa con las infecciones virales y 

exposición antigénica 

Pólenes 

Acaros 

0 

Abril Julio Oct. Ener 

VSR 

Influenza 

Rinovirus 

Rinovirus 

Influenza 

VSR 

Necesidad de medicación continua y variable 

Innate Immunity in the Pathogenesis of 

Virus-induced Asthma Exacerbations 

Proc Am Thorac Soc Vol 4. (pp267–270,2007) 

◦ Niños alteración 

producción interferón 

Beta 

• Polimorfismo 

genético 

• Falta maduración 

• Más infecciones 

virales 

• Reagudizaciones 

severas 

• Más severas 

• Duran más tiempo 

Tratamientos no convencionales y 

tal vez no basados en la evidencia 

(sesgo de las muestras de los 

estudios) pero eficaces vida real 

Efecto antiviral y antibacteriano 

(macrólidos) 

BMJ, Nov 2010, in press 

7

Preguntas 

¿qué es el asma? 

Debemos saber que es lo que 

vamos a tratar 

BTS 2009 

Alergeno 

Macrófago 

Célula dendrítica 

Mastocito 

Célula Th2 

Tapón mucoso 

Activación nervio 

Eosinófilo 

Neutrófilo 

Alteración n epitelial 

TNF-β 

Hipersecreción 

mucosa 

Hiperplasia 

Vasodilatación 

Vasos nuevos 

Derrame 

plasmático 

Edema 

Broncoconstricción 

Hipertrofia / hiperplasia 

Fibrosis 

subepitelial 

Activación de 

nervios sensoriales 

Reflejo colinérgico 

Barnes PJ 

Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003 

8

Crecimiento pulmonar en niños 

con asma no tratada 

Pérdida de función pulmonar en 

asmáticos adultos 

FEV 

1 

3,5 

3 

2,5 

2 

1,5 

1 

0,5 

0 

6 8 10 12 14 16 

Edad en años 

Asma activa 

Asma inactiva 

Si asma 

antes de los 

2 años -6% 

Asma activa 

FEV1 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

0 10 20 30 40 50 60 70 80 

No asma 

edad en años 

Asma moderada-severa 

Weiss: Am Rev Respir Dis.1992; 145:58-64 y 1989; 140: 877-884 

Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 

Vías respiratorias 

sanas 

Vías respiratorias 

asmáticas 

Falta de meseta en asmáticos 

FEV1 

normal 

asmático 

Soporte elástico 

Soporte elástico 

0 1 3 5 10 20 

Barnes PJ 

Tiempo 

Holgate. Global Iniciative 

for asthma 1995 

Marguet C, Jouen-Boedes F, Dean TP, Warner JO. Bronchoalveolar cell profiles 

in children with asthma, infantile wheeze, chronic cough, or cystic fibrosis. 

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:1533–1540. 

Pediatria 

The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. 

J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94 

Asma 

Sibilante viral 

9

Infiltrado eosinófilo membrana basal 

Engrosamiento membrana basal 

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 168. pp. 798-803, (2003) Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 78–82, 2003 

High-resolution 

computed tomography scan and 

airway remodeling in children with severe asthma 

Persistent Wheezing in Very Young Children Is 

associated with Lower Respiratory Inflammation Am 

Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1338–1343, 1343, 2001 

Am J 

Blic; J Allergy Clin Immunol 2005;116:750-4.) 

10

Persistent Wheezing in Very Young Children Is 

associated with Lower Respiratory Inflammation Am 

Respir Crit Care Med Vol 163. pp 1338–1343, 1343, 2001 

Am J 

11

AmJRespirCritCareMedVol178.pp476–482,2008 

Hipertrofia glandular 

12

Bronquitis→ Prebronquiectasia 

→Bronquiectasia 

Características 

• Tos tipo fumador con flemas de 3-43 

4 semanas 

duración 

• Aislan hemofilus y neumococo 

• Mejoran con antibiótico 

tico 

• 51 % necesitan 2 ciclos 

• 13% más m s de nueve o profilaxis continua el 

otoño-invierno 

• 30% tienen asma con reversibilidad y 

respuesta al corticoide oral 

• Test de sudor, estudio cilios, inmunos 

normales 

• Respuesta normal a vacuna tétanos t tanos y 

neumococo 

• Broncoscopia: : no brocomalacia 

Tratamiento 

• Tos húmeda h 

(descartada que se deba a 

asma) de más m s de 2-42 

4 semanas antibiótico 

tico 

• 2 semanas amoxicilina o amoxicilina 

clavulánico o resolución n completa 

• Periodos de hasta mes 

• 3-66 meses 

• Profilaxis continua (macrólidos o colistina 

nebulizada) 

Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84. 

Donnelly D, Thorax. 2007 Jan;62(1):80-84. 

13

Pediatr Pulmonol. 2008; 43:519–531. 

Resumen 

• Lactantes-preescolares con asma 

• Población n heterogénea 

• Diferente fisiopatología a y riesgo 

• Asma atópicas 

con alteraciones estructurales precoces, 

irreversibles e iguales al asma del adulto 

• Infiltrado neutrofílico 

• Formas severas con idénticas alteraciones estructurales y riesgo de 

pérdida de función n pulmonar 

• Formas más m s leves 

• Infecciones virales 

• Sobreinfección bacteriana 

• Hay aumento de leucotrienos : Eficaz el montelukast 

• Eficaz el antibiótico tico y sobre todo los macrólidos por su función 

inmunomoduladora 

14

Control Placebo fluticasona10 mg 

Fibronectina 


Colágeno 

“No se puede enderezar un árbol 

torcido a partir de los tres años” 

El pabellon de oro” 

Preguntas 

Inicio del asma 

Asma del lactante 

Fenotipos de asma el lactante 

500 

sibilante precoz 

Asma alérgica 

Sibilante tardío 

No sibilantes 

400 

300 

200 

100 

0 

Asma

Sibilante precoz 

Crecimiento pulmonar en el lactante 

250 

V´maxFRC(ml/s) 

200 

150 

100 

50 

0 

mes 6 meses 1 año 

No fumadora 

fumadora 

Sibilante precoz/normal 

Normal 



Efecto hasta 3 años 

Eccema 

Congestión 

nasal 

Asma 

materna 

Varón 

Tabaco 

materno 

1 

Prevalencia 7,7% 

1 


1 


1 


1 


OR 1,3(0,7-2,5) 


OR 1,1(0,7-1,7) 

1,7) 


OR 1,6(0,8-3,2) 


OR 1(0,7-1,5) 

1,5) 


OR 2,2(1,3-3,7)* 

3,7)* 


Flujo máximo FRC ml/s 

1200 

1000 

800 

600 

400 

P

V max/FRC ml/m 

Seguimiento sibilantes virales 


28 

inicio 

7 

12 

4 años depués 

no responde 


asma atópica 

sibilante viral 

FITCH Thorax, 

Volume 55 Supplement 

3_December 2000_A9 

• Sibila por hipoplasia pulmonar 

• Episodios virales 

• No sintomatología intercrisis 

• No antecedentes familiares de atopia 

• No historia personal de atopia 

• No dematitis atópica 

• No rinitis alérgica(congesti 

rgica(congestión n nasal) 

• Factor riesgo tabaquismo materno 

• Su pronóstico es bueno, deja de sibilar a los 3 

años 

Asma persistente/sibilante precoz 

Congestión 

nasal 

Eccema 

Asma 

materna 

Sexo varón 

Tabaco 

materno 


OR 1,1(0,7-1,7) 

1,7) 


OR 1,3(0,7-2,5) 


OR 1,6%(0,8-3,2) 


OR 1(0,7-1,5) 

1,5) 


OR 2,2(1,3-3,7) 

3,7) 


Asma persistente 

OR 2(1,2-3,2) 

Prevalencia 42% 

OR 2,4(1,3-4,6) 

4,6) 


OR 4,1(2,1-7,9) 


OR 1,9(1,2-3) 


OR 2,3(1,2-4,4) 


Sibilante precoz/asma 

persistente 

Frecuencia de 

los episodios 

Síntomas 

intercrisis 

Sibilantes 

precoces 

1 

1 

Asmáticos 

persistentes 

OR 2,3 

(1,4-2,8) 

(1,4-2,8) 

P


• Inflamación n alérgica 

• Episodios más m s severos y frecuentes 

• Síntomas 

intercrisis: : Flema, tos, AIE... 

• AF de atopia y asma 

• Clínica de atopia 

• Congestión n nasal continua(rinitis alérgica) 

• Dermatitis atópica 

• Mal pronóstico 

• Persiste hasta la edad adulta 

• No tratada conlleva pérdida p 

de función n pulmonar 

Sibilante tardío/asma persistente 

Congestión 

nasal continua 

Eccema 

Asma materna 

Sexo varón 

Tabaco 

materno 

Sibilante tardio 

OR 1,7(1,1-2,7) 


OR 0,7(0,3-1,6) 


OR 2,8(1,4-5,5) 


OR 2,1(1,3-3,4) 

3,4) 


OR 1,6(0,9-2,9) 



OR 2(1,2-3,2) 


OR 2,4(1,3-4,6) 

4,6) 

Prevalencia 18%* 

OR 4,1(2,1-7,9) 

Prevalencia 22%* 

OR 1,9(1,2-3) 


OR 2,3(1,2-4,4) 


*P

Evolución n de los fenotipos 

La realidad difícil clasificar 

fenotipos 

Am J Respir Crit Care Med. 2005 Nov 15;172(10):1253-8. 

Epidemiología 

viral 

The Melbourne Asthma Study: 1964-1999. 

J Allergy Clin Immunol 2002 Feb;109(2):189-94 

Estudio Nueva Zelanda 

Sears; N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22 

Estudio Nueva Zelanda 

Sears; N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22 

• 1139 niños desde nacimiento a 26 

años 

• 613 seguimiento y valoración n completa 

• Metacolina 9, 11, 13, 15, 18, 21 añosa 

• Espirometria 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 

años 

• Prick cutáneo 13, 21 añosa 

• Encuesta 9, 11, 13, 15, 18, 21, 26 añosa 

19

Factores riesgo persistencia y 

reaparición 

3,5 

3 

2,5 

2 

OR 

1,5 

1 

0,5 

3 

2,41 

1,84 

3,03 

2,18 

0,89 por 

año 

Estudio Isla de Wright 

Eur Respir J 2003; 22: 767–771 

771 

• 1456 niños seguidos nacimiento-10 añosa 


0 

Persistencia 

Reaparición 

Metacolina Prick ácaros Mujer Edad comienzo 

FEV1 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

Pérdida de función pulmonar en 

asmáticos adultos 

0 10 20 30 40 50 60 70 80 


edad en años 

Asma moderada-severa 

Vestbo. Thorax 1998; 53(suppl 2): S15-S19 

¿Se cura el asma en la 

adolescencia? 

• 21 adolescentes con asma en remisión n de 

etiología atopica(1 año a o sin síntomas s 

ni 

medicación) 

• 21 con asma en actividad 

• 18 controles 

• Determinan metacolina y nítrico n 

LEON M, Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 953–957, 2000 

20

Biopsia sin asma 

Biopsia asma en remisión 


Poster: F66] Combination Treatment Of Patients In Clinical Remission 

Of Atopic Asthma Reduces Exhaled NO, Hyperresponsiveness And 

Eosinophilic Inflammation In Bronchial Biopsies(ATS Atlanta 2002) 

• RCT 3 meses 

• 50% Salmeterol(50)/ 

(50)/fluticasona(250) b.i.d 

• 50% placebo 

• Grupo activo: 

• Disminuye el infiltrado eosinófilo 

• Normaliza NO 

• Mejora la metacolina 

21

Mortalidad asma 

24% 

47%

Mujer obesa 

El asma crónica alérgica no se 

cura 

• Atópicos 

• Espirometrias obstruidas 

• Metacolina positiva 

• Mujeres 

Diagnosticamos y tratamos 

bien el asma 

¿? 

Problemas respiratorios relacionados con el asma 


 

Denominación espontánea de los 

problemas respiratorios: 

Bronquitis 

Asma 

Bronquiolitis 

Catarro 

Denominación a través de los 

síntomas 

 

Síntomas identificados con mayor 

frecuencia (sugeridos) 

Ruidos o pitos en el pecho 

Dificultad para respirar 

Tos nocturna 

Respiración acelerada o agitada 

Tos permanente 

 

Frecuencia de aparición de los 

síntomas 

Cuatro de cada 10 lactantes con 

problemas respiratorios relacionados 

con el asma sufren síntomas más de 

una vez al mes 

Uno de cada 10 los sufre de forma 

permanente y siempre tiene problemas 

para respirar 

 

Edad de aparición de los síntomas 

Según los padres, estos problemas se 

empezaron a manifestar antes de los 

nueve meses de edad 

Bronquitis 

Asma 

Ruidos / pitidos 

Respira mal / 

fatiga 

Bronquiolitis 

11% 

11% 

9% 

22% 

30% 

Ruidos o pitos en el pecho 

Dificultad para respirar 

Tos nocturna 

Respiracion acelerada o agitada 

42% 

48% 

69% 

82% 

Siempre tiene problemas para 

respirar 

Una vez por semana o más 

Una vez al mes o más 

Cada dos o tres meses 

8% 

11% 

23% 

19% 

TOTAL 

EDAD DEL NIÑO 

Entre 6 y 12 

meses 

Entre 13 y 18 

meses 

5,1 

7,9 

8,5 

Catarro 

Otras 

denominaciones 

6% 

22% 

Tos permanente o frecuente 

durante el dia 

Dificultad para respirar al jugar o 

12% 

correr 

35% 

Muy de vez en cuando, de forma 

imprevisible 

Solo ha pasado una vez y no 

sabe si se repetira 

21% 

18% 

Entre 19 y 24 

meses 

12,2 

Síntomas asmáticos en niños de 6 a 24 meses y su impacto familiar 

Lisboa 28-29 Febrero 2004 



23


Tratamiento farmacológico 

 

Consultas médicas 

La totalidad de estos niños ha visitado al 

pediatra por problemas respiratorios. 

Además, el 74% ha tenido que acudir a 

urgencias por este tipo de problemas 

También son frecuentes las visitas a 

neumólogos (15%) y alergólogos (9%). 

Pediatra 

99% 

 

Visitas a urgencias 

Un niño con problemas respiratorios 

entre 6 y 12 meses de edad ha acudido 

aproximadamente 3 veces a urgencias 

por este tipo de problemas. 

A los 2 años de edad ha ido 5 veces a 

urgencias. 

VISTAS A URGENCIAS (MEDIA) 

Total lactantes 

3,9 

Según los padres entrevistados, el 97% de los niños con problemas 

respiratorios relacionados con el asma recibe algún tipo de tratamiento 

farmacológico. 

El 78% de los padres indica que sus hijos son medicados de forma intermitente, 

sólo cuando sufren los síntomas 

El 13% recibe un tratamiento diario, independientemente de la manifestación de los 

síntomas 

El 6% recibe tratamiento diario y además, otro complementario cuando aparecen 

los síntomas 

Medico de 

urgencias 

74% 

Entre 6 y 12 meses 

2,7 

Solo se le da tratamiento cuando aparecen los sintomas 

78% 

Neumologo 

15% 


3,5 

Recibe un tratamiento diario, independientemente de 

que haya o no sintomas 

13% 

Alergologo 

9% 


5,4 

Ambas cosas, un tratamiento diario y otro mas cuando 

aparecen los sintomas 

6% 

Medico de 

Familia/ 

general 

13% 

"Íbamos casi todas las semanas al pediatra y nos 

No se le da ningun tratamiento 3% 

recetaban jarabes y antibióticos" 





Análisis preliminar de resultados 

¿Quién controla el paciente? 


¿Se despierta por la noche a causa del asma? 

100 

90 

80 

70 

AIRE 31,2% 

Muchas veces 

(12,7%) 

Siempre 

(1,4%) Nunca 

(14,1%) 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Pediatra 

Pediatra Neumólogo 

Neum ped Alerg 

Alergólogo 

pedi 

Neumólogo 

Neum 

Alergólogo 

Alergo 

cabecera pediátrico pediátrico adultos adultos 

Algunas veces 

(47,7%) 

Casi nunca 

(24,1%) 


¿Ha faltado al colegio o guardería en los últimos 6 meses? 

AIRE 42,7% 


Visitas médicas programadas últimos 6 meses 

Ninguna 1-2 v 3-4 v > 4 v 

> 15 días 

12,5% 

11-15 días 

8% 

6-10 días 

20% 

1-5 días 

35% 

No 

24,5% 

0 20 40 60 80 100 

(%) 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a 

24


Visitas médicas urgentes últimos 6 meses 


¿Ha estado ingresado en un hospital en los últimos 6 meses? 

AIRE 18% 

(%) 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Ninguna 1-3 v 4-8 v > 8 v 

6 m - 2 a 3 a - 5 a 6 a - 12 a 

% niños ingresados 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Media ingresos: 1,5 (1 - 5) 

Media días ingresados: 5,9 (1 – 34) 

202 (22,7%) 

78 (11,3%) 

82 (8,1%) 

6 m - 2 a 3 - 5 a 6 - 12 a 



¿Algunos de los padres ha abandonado su trabajo 

por el problema de salud de su hijo/a (asma, bronquitis)? 

¿Cómo valoraría el grado de control de la enfermedad? 

Sí, al menos uno ha tenido 

que abandonar el trabajo 

(20,3%) 

60 

Médico 

Familia 

50 

% pacientes 

40 

30 

20 

10 

No, aunque en ocasiones faltamos 

(23,9%) 

No, no ha sido necesario 

(55,8%) 

0 

Muy 

bueno 

Bueno Regular Malo Muy malo 

Material y métodosm 

• Muestra aleatoria de 80 niños de 4-4 

14 años a 

que acuden a 

urgencias por asma (urgencias de Basurto- Basque Country) 

• Aleatorización n programa C4-SDP 

• Análisis estadístico stico SPSS-12 

• Características pacientes 

• Grado control asma meses previos 

• Severidad crisis: score y saturación 

• Destino: alta, observación n o ingreso 

• Síntomas mes posterior 

• Se inició tratamiento de fondo en los no tratados y 

recomendó adhesión n al tratamiento en los tratados 

Valid 

No 

Asistencia previa por asma 

Alta u observación 

Planta 

Total 

Frequency Percent 

10 25,6 

18 46,2 

11 28,2 

39 100,0 

25

Diagnóstico previo 

Antecedentes familiares:Dermatitis atopica, 

rinitis alérgica o asma 

6; 15% 

10; 26% 23; 59% 

Asma 

Bronquitis 

Ningún 

diagnóstico 

Valid 

no atopia y no asma 

en familia 

asma o atopia familia 

Total 

Frequency 

Prick o RAST positivo o Dermatitis 

atópica o rinitis alérgica 

Percent 

14 35,9 

25 64,1 

39 100,0 

Valid 

No 

Si 

Total 

Frequency Percent 

12 30,8 

27 69,2 

39 100,0 

Tratamiento fondo 

Adhesión n tratamiento 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

39 

41 

Tratamiento 

No tratamiento fondo 

Tratamiento fondo 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

25 

16 

Adhesión 

< 50% días 

> 50% días 

Severidad episodios 

Control 3 meses previos 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

27 

33 

53 

47 

Sat 4 

Leve 

Mod-severa 

100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 

Control meses previos 

Asma descontrolada 

Asma controlada 

26

Infradiagnóstico 

e infravaloración n del asma 

• Estudio niños 8-98 

9 años a 

en colegios de Paris 

• Prevalencia real de asma 17% 

• Prevalencia referida padres o pediatras 6,1% 

• 25,3% no eran controlados por ningún n médicom 

• 63,7% no tomaban medicación n preventiva 

• 59,7% no tomaba ninguna medicación n para el 

asma. 

• Solo un 7% tomaba medicación n para el AIE 

• 30,4% tenía a AIE según n sus profesores 

Por qué fallamos 

• Diagnósticos 

“heurísticos 

“ (razonamientos rápidos) r 

• Niño o con catarros al iniciar el colegio, no alérgico y no pita 

luego “catarros descendentes” 

• Afectado hechos recientes y su experiencia 

• Sobreconfiancia en sus diagnósticos clínicos y sus 

tratamientos 

• Confirmatory bias 

• Buscar información n que confirma nuestra forma de pensar y 

desechar o no buscar resto de información 

• Correlación n ilusoria 

• Homeópatas 

• Potencia sobreconfianza y sesgo de confirmación 

Momas, I ; Pediatr Pulmonol 1998; 26(2):106-12. 

Croskerry P. The importance of cognitive errors in 

diagnosis and strategies to minimise them. Acad Med 

2003;78: 775-80. 

• Ser consciente de nuestros errores cognitivos 

(CDRs 

cognitive dispositions to respond) 

• “Metacognición” 

• Recabar información n y evaluarla 

• Algorritmos diagnósticos 

• Siempre diagnóstico diferencial 

• The test of a first rate intelligence is the ability to 

hold two opposed ideas in the mind at the same 

time and still retain the ability to function. 

• F Scott Fitzgerald (1896-1940), 

1940), The Crackup, , 1936 

Diagnóstico del asma 

• El asma es infradiagnosticada 

sobre todo si tiene 

manifestaciones atípicas 

•Neumonías de repetición 

•Tos crónica 

•Bronquitis de repetición 

El médico m 

no conoce formas de 

presentación n atípica 

• Estudio Finlandia 2544 niños de 7-127 

añosa 

• 52% niños síntomas s 

respiratorios crónicos 

refieren tos nocturna crónica como único 

síntoma 

• 55% tienen prick positivo 

• Muy pocos etiquetados de asma 

• Tos crónica puede ser síntoma s 

de asma 

oculta 

Eur Respir J 1995;8:1155-60 

Puede anteceder al asma 

• Biopsias de niños con síntomas s 

respiratorios crónico (27) 

• Reevaluan 2-77 años a 

más m s tarde si 

tienen asma 

• 63% (17) tiene asma evolutivamente 

Pediatr Allergy Immunol 2005: 16(2): 43–51. 

27

Tos crónica 

Asma 

El médico m 

no realiza pruebas 

diagnósticas adecuadas 

• Easy Breathing. . Síntomas S 

año a o previo 

• ¿Ha tenido su hijo algún espisodio 

sibilante? 

• ¿Ha tenido tos nocturna que le 

despierta? 

• ¿Ha tenido tos, pitidos o disnea que le 

obligan a dejar el ejercicio? 

• ¿Ha tenido catarros en lo que la tos 

dura más m s de 10 días? d 

Easy Breathing Survey. J Pediatr 2001;139:267-72 

1-Easy 

Breathing Survey 

¿Qué refieren los padres? 

• Severidad asma 

• Frecuencia e intensidad síntomas s 

en 12 meses 

• Pérdida colegio 

• Asistencia al médicom 

• Urgencias y hospitalizaciones 

• Indice de vulnerabilidad (sensación n de enfermo) 

• Pérdida de colegio y asistencia al médico m 

depende del 

índice 

• No depende las hospitalizaciones y urgencias en 

hospital terciario 

Spurrier, N. J., Pediatr Pulmonol 2000;29:88-93. 

Severidad de los episodios 

Reijonen. TM. Pediatr Pulmonol 1998; 26: 113-119 

• Ingresos: Episodios severos en 

lactantes de más m s de 1 año a o que 

precisan ingreso 

–50% asma a los 3-43 

4 años a 

y 

necesitan medicación n de fondo 

•Ciclos de corticoide /año 

•Asistencias en urgencias e ingresos de corta 

estancia 

•Pérdida de colegio 

28

• Niños de 2 añosa 

• Más s 2 episodios 

broncoespasmo 

• 0R 7.9 asma 10 añosa 

• Score>5 asma 

• Sensibilidad 56% 

• Especificidad 86% 

Thorax2008;63:8–13. 

Síntomas referidos niño 

• Lactante y preescolar no refiere 

• Mayores 

• Provocación n bronquial con histamina 

• Sensación n de broncoespasmo de 0-1000 

• Pacientes con asma más m s severas peor correlación 

• Niños 10 años a 

r –0,04 y 0,21 (no correlación) 

Factores de riesgo 

Pediatr Pulmonol. 2003; 35:23–28. 

Thorax 1999;54:15–19 

Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in 

the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 

1999;103:376-87.) 

29

2-Dudar de la auscultación 

pulmonar (sibilancias( 

sibilancias) 

• 28 lactantes con tos crónica 

• Provocación n con adenosina 

• Detección sibilancia por auscultación n y sistema 

computatarizado automático 

tico 

• 20 (71,4%) es positiva y la mayoria desarrolla 

asma evolutivamente (82%) 

• 11 el sístemastema detectó sibilancias antes de la 

auscultación 

• Solo se auscultaban roncus y estetores húmedos 

CHEST 2004; 126:1060–1065 

Antecedentes Familiares 

• Fundamental factor de riesgo para 

desarrollo de asma alérgica 

• Madre o hermano alérgico 

• OR 3 

Estudio Isle Wight. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:587-93 

Asma a los 3-5 

años 

4 

191 

861 

528 

Sin antecedentes 

Un padre atópico 

Un padre con asma 

2 padres con asma 

Factores asociados con el asma 

de riesgo 

• Severidad del asma( asma moderada- 

severa) 

• OR 15 

• Asma de inicio precoz(antes de 3 años) a 

• OR 5 

• Atopia: OR 6,10 

0 200 400 600 800 1000 

MAS 90. Bergmann Eur Respir. J 1998, 12 Suppl 27; 9s-12s 

Kjellman: Acta Paediatr 1994;83: 854-61 

Peat. Eur Resp J 1992; 5: 921-929 

Atopia 

30

3- Goteo nasal 

posterior 

• Riesgo de asma asma alérgica: 

– 42% sensibilización a aeroalergenos 

– 46 % tendrán asma de base alérgica 

– Si es en lactante < 3meses 

• 60% 

• Si antecedentes directos de atopia 77% 

Bergmann. . Clin Exp Allergy 1998; 28: 965-970 

Is rhinitis alone or associated with atopic 

eczema a risk factor for severe asthma in 

children? 

Atopia: factor de riesgo de persistencia 

y severidad del asma 

edad en 

años 

7 

5 

3 

1 

Pediatr Allergy Immunol 2005: 16: 121–125. 

Wilson. Clin Exp Allergy 1994 

24:522-529 

0 20 40 60 80 

Siblancias el año previo 

no atopia 

atopia 

Atopia factor de riesgo del asma 


más de 5+ 

pólenes 

epitelios 

hongos 

ácaros 

asma leve moderada severa 

Croner. Allergy 1992;47: 150-57 

Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in 

the Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 

1999;103:376-87.) 

31


Relación entre Skin test reactividad y alteraciones en la 

función pulmonar 

mas de 2 

Association Between Allergy and Asthma from 

Childhood to Middle Adulthood in an Australian Cohort 

Study 

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 2177–2181, 

2000 

•13% para alergenos 

de interior 

•5% para alergenos 

exterior 

uno 

ninguno 

-25 -20 -15 -10 -5 0 

Schwarch; Am J Respir Crit Care Med 1995 

FEV 1 

Prick severidad de asma 

(J Allergy Clin Immunol 2005;116:744-9.) 

• Estudio prospectivo 

• RN seguidos hasta 5 añosa 

• Correlación n asma y severidad 

• RAST y título t tulo de Ig E específica 



IgE 

Prick 

Eosinofilia 

Digestiva 

•Leche 

•Huevo 

32


Ig E 

Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the 

Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.) 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

1 año 6 años 11 años 

asma persistente sibilante tardio sibilante precoz 

Predicción n asma en lactantes 


• Lactantes con episodios sibilantes 

• Lugar consulta hospitalaria 

• Siguen hasta edad escolar 

• ¿Variables que predicen asma a la edad 

escolar? 

Pediatrics 2003;111:e255–e261. 

Predicción n asma en edad adulta 

Factores 

RAST alimentos 

>0,35 y D.atópica 

Dermatitis atópica 

OR 

8 

4 

VPP 

80% 

56% 


• Lactantes de menos de un año a o reclutados 

entre los nacidos en un hospital 

• Siguen hasta edad adulta 

• ¿ Qué variables predicen asma en la edad 

adulta? 

J Allergy Clin Immunol 2001;108:720-5. 

33

Resultados modelo predictivo 

múltiple 

• La presencia de episodios sibilantes por 

debajo de los 2 años a 

no es variable de 

riesgo de asma en la edad adulta 

• La presencia de una RAST o prick 

positivo a leche o huevo 

• OR de asma 11 

• Sensibilidad de 57% 

• Especificidad 89% 

Analíticas 

Eosinofilia nasal al año VPP a los 7 

años del 93% para rinitis alérgica y 

de 50 % para asma 

Eosinofilia periférica > 4% LH de 

4,4 de tener eosinofilia en el BAL 


Relationships between duration of asthma and asthma severity among children in the 

Childhood Asthma Management Program (CAMP) (J Allergy Clin Immunol 1999;103:376-87.) 

37,8% 

Eosinófilos(Estudio TUCSON) 

Clin Exp All 2002;32:51-56 

P

Índice Castro-Rodr 

Rodríguez 

1 CRITERIO MAYOR 

• Hª padres con asma 

• Dermatitis atópica o 

• Sensib. Aeroalerg 

3 episodios sibilantes el año 

previo 

+ 

1 criteroM ó2 criterios m 

Sensibilidad 15,7% 

Especificidad 97,4% 

Guilbert TW. J Allergy Clin Inmunol 2004;114: 1282-7 

2 CRITERIOS MENORES 

• Sensib leche, huevos o frutos 

secos o rinitis alérgica 

• Sibilantes sin catarro 

• Eosinofilia >4% 

Algún episodio 

y criterios 

Sensibilidad 41,6% 

Especificidad 84,7% 

No tratamos al 27% que 

continúan con asma 

4- Rx de torax 

Tiffenau FEV 1 /FVC 

•>85% normal 

•80% asma leve 

•60-80% moderada 

• 12% 

diagnósticos de asma. 

2- >20% asma moderada 

severa 

3- >30 % asma severa 

ATC. Am.Rev.Resp.Med 

1993;147:1056-61 

35

FEV1/FVC 

Diagnostic accuracy of bronchodilator 

responsiveness in wheezy children Thorax 

2005;60:13–16 

. 

6-Provocación n bronquial 

Espirometría normal y 

clínica dudosa 

Provocación 

histamina o 

ejercicio 

Caída 

FEV1>15% 

o PEF> 20% 

Obstruida y clínica dudosa 

ASMA 

Corticoide 

oral 1-4 

semanas. 

•Aumento FEV 1 

>15%(20%) 

•Respuesta al β 

Pediatric Pulmonology 30:207–214 (2000) 

Prueba de provocación 

con ejercicio 

• Es fácil f 

de hacer y no necesita un sofisticado 

laboratorio de función n respiratoria 

• >10% de caída de FEV 1 

– Específica de asma (moderada) 

– No muy sensible 

• 40 % de asmas leves y 26% de las asmas 

moderadas severas tienen prueba de ejercicio 

normal 

– La normalidad no excluye el asma 

• La caída se correlaciona con la severidad del asma 

36

Provocación n bronquial 

Metacolina 

Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing-1999 

Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.: 309-329 

(Covar; J Allergy Clin Immunol 2004;114:575-82.) 

Eosinófilos en esputo 

40 

38 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

28 

6 

3 

19 

total 

Obtenido 

Eosinófilos 

neutrófilos 

No definido 

0 

Pacientes asma difícil 

Pediatr Pulmonol. 2005; 39:318–324 

37

Venge P; Allergy 2004: 59: 26–32 

NO 

Atópicos 

Rouhos 

A, 

Allergy 

2005: 

60(12): 

1493– 

1498 

No atópicos 

P J Franklin, Thorax 2003;58;1048-1052 

Histamina 

NO y asma en el niño 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

24,6 

16,4 

11 

11 

40 

24,5 

15 

11 

Asmáticos No asmáticos Asma actual No asma 

actual 

CI 5% 

Media 

CI 95% 

38

Taylor; Thorax 2002;57:383–387 

Predicción n de reagudización n al bajar dosis de 

corticoide inhalado o suspenderlo 

NO >22 ppb 78% reagudizaciones 

Ataque 


3 meses corticoide 

inhalado y buen control 

Corticoide 5 díasd 

Conclusiones óxido nítricon 

• En pacientes asmáticos atópicos 

– Es válido v 

para diagnosticar asma 

– Se correlaciona con la severidad del asma 

• Medida por hiperrectividad bronquial 

• Eosinófilos en el lavado broncoalveolar 

– Sirve para comprobar cumplimiento de la 

medicación. 

– Es válido v 

para titular la dosis de corticoide 

inhalado y valorar la suspensión n del tratamiento 

• No es válido v 

en asmas no atópicas 

– No se correlaciona con la severidad 


Conclusiones 

• Con una buena historia clínica, un 

hemograma y un prick 

– Diagnosticamos 

• El asma 

• Su severidad 

• Riesgo de cronificación 

• Una espirometría a es necesaria para 

valorar objetivamente su severidad 

• El resto de las pruebas “apoyan la 

toma de decisiones” 

Asma enfermedad prevalente 

Todo niño o con una 

sintomatología 

respiratoria crónica 

tiene un asma hasta 

que se demuestre lo 

contrario 

39

Es menos malo agitarse en la duda 

que descansar en el error. 

9-Intento 

terapeútico 

tico y 

reevaluar 

Alessandro Manzoni (1785-1873) 

Corticoides inhalados* 

(Beta larga acción) 

(Antileucotrienos)** 

**Ann Allergy Asthma Immunol 2004;93:232-6 

* Arch Dis Child 1999;81:38-44 

Fluticasona 1mg 2 veces día d a 2 días d 

y 

500 μg 12 díasd 

Montelukast 10 mg 

Tos variante asma 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

tos inicio 

tos fin 

Placebo 

Corticoide 

P

FisiologÃ­a, fenotipos, historia natural y diagnÃ³stico del asma

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