analgesia y sedaciÃ³n en atenciÃ³n primaria - AsociaciÃ³n Vasca de ...

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012 

ANALGESIA Y SEDACIÓN EN 

ATENCIÓN PRIMARIA DE 

PEDIATRÍA 

Susana Capapé 

susana.capapezache@osakidetza.net 

Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces 

Curso Ercilla. Enero 2012

Justificación 

“ La valoración y tratamiento del dolor en 

los niños es una parte importante de la 

práctica pediátrica, y el fallo en 

proporcionar un adecuado control del 

dolor nos lleva a una mala y poco ética 

práctica médica.” 

The ethics of pain control in infants and children. Walco GA, Cassidy RC, 

Schechter NL. N Engl J Med 1994;331(8):541-43 

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Objetivos 

Identificar situaciones en las que sea necesario el 

uso de analgesia y/o sedación 

Bases para realizar una buena valoración y 

tratamiento adecuado del dolor en los niños 

Opciones de analgesia y/o sedación para 

procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en 

niños 


Indicaciones 

Control del dolor 

 

 

Dolor agudo: cefaleas, dolor abdominal, problemas ORL, 

contusiones... 

Técnicas diagnóstico-terapéuticas dolorosas: 

reparación de heridas 

exploraciones oculares 

punciones venosas 

inmunizaciones 

cirugía menor (retirada molluscum…) 

Sedación 

 

 

Disminuir la ansiedad y el temor que las técnicas 

diagnóstico-terapéuticas en el entorno sanitario genera en 

el niño 

Disminuir la movilidad y conseguir un niño más 

colaborador 


Elegir una intervención 

¿Tiene el niño dolor? 

Analgesia 

¿El procedimiento que voy a realizar en el niño 

es doloroso? 

Analgesia 

¿Está el niño ansioso o puede estarlo durante el 

procedimiento (incluso controlando el dolor)? 

 

 

Siempre sedación no farmacológica 

Considerar sedación farmacológica 


Caso clínico1: fractura 

Niño de 10 años que tras caída de 

bicicleta acude al Centro de Salud 

Afectado por el dolor (se queja), pálido, 

sudoroso. Exploración normal, salvo 

evidente deformidad a nivel distal de 

antebrazo derecho 


Caso clínico1:fractura 

¿Si fueramos uno de nosostros…? 


¿Actitud? 

1. Radiografía en Centro de Salud y remito 

al Hospital 

2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para 

tratamiento urgente 

3. Valoro grado de dolor, control dolor 

(analgesia+inmovilización) y remito al 

Hospital 


4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital

Valoración del dolor (I) 

Lo habitual: proceso que 

padece el niño 

Lo ideal ESCALAS VALORACIÓN 

DOLOR 


¿Por qué evaluar el dolor? 

ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR 

Cuantificar y medir el dolor objetivamente 

Proporcionar un tratamiento adecuado y verificar 

su eficacia 

Tener un lenguaje común entre profesionales 

Instaurar una relación de confianza con el niño, se 

da cuenta de que le creemos 


¿Cuándo evaluar el dolor? 

Sistemáticamente, como la medición de la 

temperatura, aunque no haya dolor aparente 

En todas las situaciones susceptibles de 

producir dolor 

Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se 

repite tras la administración del analgésico, 

en el momento de máximo efecto de éste 


Valoración del dolor (II) 

Edad 

Desarrollo neurológico 

Diferencias percepción del dolor 

Diferencias en la forma de 

expresarlo 


Valoración del dolor (III) 

A partir de lo que cuenta el paciente: 

MÉTODOS SUBJETIVOS 

Observación paciente: 

MÉTODOS CONDUCTUALES 

Alteraciones fisiológicas: 

MÉTODOS FISIOLÓGICOS 


MÉTODOS CONDUCTUALES 

Cuantificación dolor a través comportamiento 

(cambios en la expresión facial, la postura, movimientos 

corporales…) 

Útiles: 

Etapa preverbal (< 3-4 años) 

Alteraciones neurológicas 

Inconvenientes: 

Requieren aprendizaje 

Interpretación por parte del observador 

Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, 

Consolability) 


Escala conductual FLACC 

Cara 

0 1 2 

Cara relajada 

Expresión 

neutra 

Arruga la nariz 

Piernas Relajadas Inquietas 

Actividad 

Acostado y 

quieto 

Se dobla sobre 

el abdomen 

encogiendo las 

piernas 

Mandíbula 

tensa 

Golpea con los 

pies 

Rígido 

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte 

Capacidad 

de consuelo 

Satisfecho 

Puede 

distraerse 

Dificultad para 

consolarlo 

Susana Capapé. LEVE: Curso Ercilla. MODERADO: Enero 2012 

1-2 

3-6 

INTENSO: 

7-8 

INSOPORTABLE: 

9-10


Cuantifican dolor: 

Información dada por el niño 

(autoevaluación) 

Útiles en mayores de 3-4 años 

Inconvenientes: 

Dependen nivel compresión del niño 

Dependen de la habilidad del clínico 

Escala caras, Escala analógica visual, Escala 

numérica, Escala verbal 



0 2 4 6 8 10 


Estrategia para la 

valoración del dolor 

Niños menores de 4 años o con incapacidad para 

expresarse (niño discapacitado…): heteroevaluación 

mediante escala conductual. 

Niños de entre 4 y 7 años: auto-evaluación 

mediante escala de caras. Si no es posible evaluar el 

dolor mediante la escala de caras, recurrir a la heteroevaluación. 

Niños mayores de 7 años: auto-evaluación 

mediante escala visual analógica. Si no es posible 

evaluar el dolor mediante la escala visual analógica, 

recurrir a la auto-evaluación mediante escala de caras. 

 


MÉTODOS FISIOLÓGICOS 

FC, FR, TA, dilatación de las pupilas, 

palidez, sudoración, frialdad, cambios 

hormonales y metabólicos 

Inconveniente: 

Minimizados o amplificados de forma 

aislada 

Poco útiles de forma aislada 


Valoración del dolortratamiento 

% 

80 

70 

60 

Diferencia periodo PRE y POST 

P

En nuestro caso, ¿qué escala 

elegimos? 

•Dolor intenso: 9/10 

•Pálido, sudoroso, 

quejándose 

•Sospechamos una 

fractura desplazada 


Control del dolor (I) 

Elección del fármaco 

Valoración cuantitativa del dolor 

Proceso que padece paciente 

( características infamatorias o no…) 

Vía de administración 


¿Actitud para control del 

dolor? 

1. No administraría analgesia derivaría 

al Hospital, ya que se trata de una 

fractura desplaza (tto Q) 

2. Ibuprofeno oral 

3. Metamizol oral+Inmovilización 

4. Opiode (morfina subcutánea) 

+Inmovilización 


ontrol del dolor (II) 

ANALGESIA SISTÉMICA 

INTENSO 

MODERADO 

Metamizol 

Ibuprofeno 

Ketorolaco 

LEVE Codeina+/- 

Paracetamol 

± 

Paracetamol 

Metamizol Opioide 

Ibuprofeno 

Diclofenaco 

Naproxeno 


INSOPORTABLE 

Morfina 

Fentanilo

En nuestro caso, la mejor 

opción: 

OPIODE: MORFINA 

IV, IM,SC 

0,1 mg/kg (máximo 10-15 mg) 

Comienzo acción en 5 minutos, pico máximo 20 minutos 

Duración 3-4 horas 

Analgesia, cierto grado de sedación, puede causar 

depresión respiratoria (dependiente de la dosis), cierto 

efecto hipotensor 


Analgésicos opiodes: 

morfina 

41 PACIENTES 

EDAD (RANGO 17-144 

MESES) 

FUNDAMENTALMENTE 

EN FRACTURAS, DOLOR 

ABDOMINAL 

INICIO DEL EFECTO ≤ 10 

MINUTOS, 

BUEN CONTROL DEL DOLOR 

(95,1%) 

NO SE REGISTRO NINGÚN 

EFECTO SECUNDARIO 

Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética, 

vías de administración, dosis habituales 

Efectos secundarios mínimos si se usa 

adecuadamente 


Otras medidas para control del 

dolor 

Inmovilización 

Alivia dolor 

Evita deformidad 

Evita lesión de estructuras 

adyacentes 

Siempre tras analgesia 


Caso clínico 2: dolor 

abdominal 

Niño de 6 años que consulta por dolor 

abdominal de 18 horas de evolución 

asociando vómitos y fiebre moderada 

TEP estable. Llora y se queja de dolor 

Valoración del dolor (escala caras): 9/10 

EF: dolor localizado en FID con defensa 

abdominal 


¿Administraría morfina en este 

caso? 

1. Si 

2. No 


¿Por que no tratamos 

adecuadamente el dolor 

severo? 

Miedo a los efectos secundarios 

Miedo a la adicción a opiáceos 

No estar familiarizado con el uso de 

analgésicos mayores y sus dosis 

Miedo a enmascaramiento de 

signos/ síntomas o cambios en la 

exploración física 


Enmascaramiento de síntomas 

A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal 

pain. Kim Mk et al. Acad Emerg Med. 2002; 9 (4): 281-7. 

“La morfina proporciona una reducción 

significativa del dolor en niños con abdomen agudo sin 

afectar negativamente a la exploración física ni a la 

capacidad para identificar aquellos niños con cuadros 

quirúrgicos” 

Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al. 

Pediatrics 2005; 116(4): 978-83. 

“ La morfina reduce el dolor abdominal y no impide el 

Susana Capapé. Curso 

diagnóstico 

Ercilla. Enero 

de 

2012 

apendicitis”

Puntos clave 

Siempre valoración del dolor, teniendo en 

cuenta 

edad y desarrollo neurológico 

Analgesia adecuada según el grado de dolor, 

incluyendo analgésicos mayores en control del 

dolor severo 


Caso clínico 3: reparación de 

herida 

Niña de tres años que tras 

caída casual presenta herida 

incisa profunda en frente de 3 

cm de longitud que precisa 

sutura quirúrgica 

¿Opciones reparación? 


Niña de 3 años de edad con 

herida incisa: opciones 

Sin analgesia 

Anestésico Tópico: 

LAT 

Anestésico Local: 

Lidocaína 

Anestésico 

+sedación 



Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 2000 

Mar 30;342(13):938-45.

Anestesia en reparación de 

heridas 

• La mejor opción 

L: Lidocaína 

A: Adrenalina 

T: Tetracaína 


Anestésico tópico: LAT 

LAT: lidocaína 4%+ adrenalina 0,1%+ 

tetracaína 0,5% 

Dosis 1-3 ml manteniéndose tapado 

Esperar 15-30 min. Duración 1 hora 

Especialmente útil en heridas cara y cuero 

cabelludo 

No en mucosas, labios, superficies amplias de 

quemaduras o abrasiones, ni en zonas muy 

dístales como orejas, pene, dedos y colgajos 

cutáneos 


Anestésicos tópicos 

Heridas: 

LAT (lidocaína 4% , adrenalina 0,1% y 

tetracaína 0,5%) 

Piel intacta: 

EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%) 

Cloruro de etilo 

Lidocaína 4% liposomal 

Otros: 

Tetracaína (lubricante urológico, 

colirio) 

Lidocaína aerosol 


Anestésicos tópicos 

Crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%): 1-2 grs/10 cm 2. 

Esperar 60 min. Anestesia 0,3-0,5 cm de profundidad. Dura varias horas. 

 

Cloruro de etilo: aplicar a 15 - 30 cm de la piel, dura 1 min. 

Piel intacta, no en mucosas 

Venopunciones, drenaje absceso, retirada cuerpos extraños… 

 

Otros: 

 

 

Tetracaína : exploraciones oculares, lubricante urológico 

Lidocaína en aerosol 


“ANESTÉSICOS TÓPICOS DEBEN USARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE” 

Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. William T. Zempsky, MD, Joseph P. Cravero, MD and Committee on Pediatric Emergency 

Medicine, and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics 2004; 114(5): 1348-1356. 

Aplicación no dolorosa 

Útiles para una gran cantidad de procedimientos 

No existen habitualmente contraindicaciones 

Los puede aplicar médico o enfermera tras formación 

sencilla. Fácil aprendizaje 

No necesitamos infraestructura específica, no son 

fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como 

depresión respiratoria 

Solo necesitamos conocerlos y disponer de ellos 


Anestésicos locales 

Lidocaína 0,5%-1 %- 2% 

 

 

Inicio rápido (3-5 min), dura 30’- 2 h; con adrenalina 1h-3h 

Dosis: 1-2 mg/kg (máx 5 mg/kg); con adrenalina 2-4 mg/kg (máx 7 mg/kg) 

Mepivacaína 1-3% 

 

 

Inicio rápido (3-5 min), dura 1- 3 h; con adrenalina 2h-6h 

Dosis: 5-6 mg/kg 

Bupivacaína 0,25%-0,75% 

 

 

Comienzo lento 15 minutos. Duración más prolongada (2-4 horas) 

Dosis: 1,5-2,5 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg 


Infiltración local 

Preparar la medicación fuera del 

alcance visual del niño 

Tamponar con bicarbonato 1:9. 

Infiltrar a través de lo bordes 

desvitalizados de la herida 

Usar una aguja fina 

Inyectar la lidocaína progresivamente 

en pequeñas cantidades 

Esperar el efecto anestésico antes de 

iniciar el procedimiento 


Lidocaína tamponada 


écnicas no farmacológicas 

Técnicas no farmacológicas: reducción de la 

percepción del dolor y la ansiedad 

 

Neonato y lactantes: caricias, la succión no nutritiva 

(chupete) y la administración de sacarosa oral 

Preparación previa 

Técnicas de relajación, distracción: juguetes, canciones 

Imaginación: evocación de imágenes… 


Glucosa o sacarosa vía oral 

 

 

 

No establecidas dosis óptimas: 

Glucosa 0,5 ml-2ml 24% - 50% 

Revisión sitématica de EC: Niños entre 1–12 meses en los que se 

administra sacarasa o glucosa durante la vacunación tienen menor 

incidencia de llanto y menor duración de éste. 

Effi cacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Denise Harrison, Bonnie 

Stevens, Mariana Bueno, Janet Yamada, Thomasin Adams-Webber, Joseph Beyene, Arne Ohlsson6 Arch Dis Child 2010;95:406–413. 

El azúcar proporciona control del dolor en recién nacidos en 

procedimientos como punción de talón o venopunciones. El azúcar 

disminuye el llanto y las muecas de dolor. 

Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.Cochrane Database Syst 

Rev 2010; (1): CD001069 


Niña de 3 años de edad con herida 

incisa agitada: sedación 

farmacológica 

¿Qué objetivo buscamos con la sedación 

farmacólogica?: 

Inmovil 

Controlar la ansiedad: ansiolisis/sedación mínima 

¿Qué opciones dispongo¿ 

Bendoziadepina: midazolam 

Óxido nitroso 

Conseguir nivel de 

sedación deseado 

Rápido 

Rápida recuperación 


Midazolam 

Sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular, 

amnesia, anticonvulsivante. No analgesia. 

 

Diferentes vías administración (oral, IN, IV). 

Efecto secundario más importante depresión 

respiratoria; en ocasiones reacciones paradójicas 

(agitación, llanto, movimientos involuntarios …). 

 

Antídoto: flumazenil (0,01 mg/kg, máximo 0,2 mg/dosis, se puede 

repetir cada 2 min hasta total 1 mg). 


Midazolam 

oral/nasal 


•¿Cómo lo 

administramos y 

dosis? 

•¿Dónde y 

vigilancia? 

•¿Cuándo iniciamos 

el procedimiento? 

•¿Cuándo el

Midazolam 

Dosis 

Inicio 

Duración 

Efectividad 

Preparación 

Tolerancia 

MDZ oral 

0,5-0,75 mg/kg. Máx.15 mg 

30 min 

60-90 min 

Buena 

Fórmula con jarabe, sabor 

amargo, pH ácido, 

estabilidad 15-60 días 

Rechazo, vómito 

MDZ intranasal 

0,2-0,5 mg/kg. Máx. 7,5 mg 

10-15 min 

45-60 min 

Buena 

Directamente de la ampolla, 

pH ácido, escozor, mejor 

con atomizador 

Resistencia 

Susana Capapé. Curso Material Ercilla. resolver Enero problemas 2012 vía aérea

Midazolam atomizador nasal 

 

 

Utilización del atomizador nasal: 

- disminuye escozor nasal, tos y estornudos 

- mejor disponibilidad (se pierde menos fármaco en 

orofaringe, niveles más altos en LCR) 

- mejor aceptación por el paciente 

La dosis total se reparte entra ambas fosas nasales. 

No se puede usar si IVRA. 

Biodisponibilidad 50-83%. Comienzo efecto antes 

que el oral (10 minutos). 

Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor procedures in the pediatric 

emergency department. Pediatr Emerg Care 2008 May; 24 (5): 300-3. 

• n 205 

• bien tolerado 

• efectivo y seguro para ansiolisis 


1. Mucosa nasal intacta y limpia 

de secreciones 

2. Dosis repartida en ambas 

fosas nasales sin diluir 

3.Ligera hiperextensión de 

cuello 

4. Administrar firme y rápida 

5. Vigilancia: pulsioximetría 


Alta e instrucciones 

 

Signos vitales estables 

Documentada una adecuada 

vía aérea 

Estar sentado y hablar sin 

ayuda, siendo preferible 

que sea capaz de 

deambular 

Niños pequeños capaces de 

realizar ciertas funciones 

adaptadas a su edad 

 

 

Constatar que el paciente 

será acompañado hasta 

el domicilio por sus padres 

o cuidadores 

En las siguientes 24 horas, 

no dejen sólo al niño en 

la bañera o hacer 

ejercicios que requieran 

cierta coordinación como 

bicicleta o natación 


Caso 4: drenaje absceso 

Niña de 6 años precisa drenaje de 

absceso 

Analgesia-sedación: 

Objetivo: control del dolor+ 

sedación mínima/ansiolisis 

Óxido nitroso + EMLA 


Óxido Nitroso 

 

 

 

 

 

Analgésico, ansiolítico, amnésico 

50% óxido nitroso / 50% oxígeno 

Absorción y eliminación pulmonares (rápido comienzo de 

acción y rápida eliminación) 

Indicado: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje e 

incisión de abscesos, curas de heridas y quemaduras, venopunción… 

Contraindicaciones: lesión intracraneal, alteración de nivel de conciencia, 

sospecha de neumotórax, enfisema, íleo intestinal, distensión abdominal u 

obstrucción intestinal, situaciones de embolismo 



Administración óxido 

nitroso 

 

Administrar a través de 

máscara facial o boquilla 

conectada al filtro 

Administrar al menos 3 

minutos antes de comenzar 

el procedimiento 

 

 

 

 

No más de 60 minutos 

Durante el procedimiento debe 

responder a estímulos 

verbales. Si no, retirar 

temporalmente 

Monitorización: clínica, 

pulsioximetria 

Personal: Susana Capapé. un médico Curso Ercilla. y una Enero 2012 

enfermera

Puntos clave 

El uso de anestésicos tópicos debe ser 

universal para la realización de 

procedimientos menores dolorosos 

La presencia de los padres y técnicas de 

sedación no farmacológica, facilitan los 

procedimientos y aumenta la satisfacción de 

la familia y el profesional sanitario 

La sedación farmacológica con midazolam y 

óxido nitroso para procedimientos menores 

dolorosos es segura y eficaz por lo que no 

existen justificaciones para no usarla 


GRACIAS

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