analgesia y sedación en atención primaria - Asociación Vasca de ...

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
ANALGESIA Y SEDACIÓN EN
ATENCIÓN PRIMARIA DE
PEDIATRÍA
Susana Capapé
susana.capapezache@osakidetza.net
Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Curso Ercilla. Enero 2012

Justificación
“ La valoración y tratamiento del dolor en
los niños es una parte importante de la
práctica pediátrica, y el fallo en
proporcionar un adecuado control del
dolor nos lleva a una mala y poco ética
práctica médica.”
The ethics of pain control in infants and children. Walco GA, Cassidy RC,
Schechter NL. N Engl J Med 1994;331(8):541-43
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Objetivos
Identificar situaciones en las que sea necesario el
uso de analgesia y/o sedación
Bases para realizar una buena valoración y
tratamiento adecuado del dolor en los niños
Opciones de analgesia y/o sedación para
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos en
niños
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Indicaciones
Control del dolor
Dolor agudo: cefaleas, dolor abdominal, problemas ORL,
contusiones...
Técnicas diagnóstico-terapéuticas dolorosas:
reparación de heridas
exploraciones oculares
punciones venosas
inmunizaciones
cirugía menor (retirada molluscum…)
Sedación
Disminuir la ansiedad y el temor que las técnicas
diagnóstico-terapéuticas en el entorno sanitario genera en
el niño
Disminuir la movilidad y conseguir un niño más
colaborador
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Elegir una intervención
¿Tiene el niño dolor?
Analgesia
¿El procedimiento que voy a realizar en el niño
es doloroso?
Analgesia
¿Está el niño ansioso o puede estarlo durante el
procedimiento (incluso controlando el dolor)?
Siempre sedación no farmacológica
Considerar sedación farmacológica
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Caso clínico1: fractura
Niño de 10 años que tras caída de
bicicleta acude al Centro de Salud
Afectado por el dolor (se queja), pálido,
sudoroso. Exploración normal, salvo
evidente deformidad a nivel distal de
antebrazo derecho
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Caso clínico1:fractura
¿Si fueramos uno de nosostros…?
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¿Actitud?
1. Radiografía en Centro de Salud y remito
al Hospital
2. Ibuprofeno oral y remito al Hospital para
tratamiento urgente
3. Valoro grado de dolor, control dolor
(analgesia+inmovilización) y remito al
Hospital
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
4. No pierdo el tiempo, remito al Hospital

Valoración del dolor (I)
Lo habitual: proceso que
padece el niño
Lo ideal ESCALAS VALORACIÓN
DOLOR
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

¿Por qué evaluar el dolor?
ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR
Cuantificar y medir el dolor objetivamente
Proporcionar un tratamiento adecuado y verificar
su eficacia
Tener un lenguaje común entre profesionales
Instaurar una relación de confianza con el niño, se
da cuenta de que le creemos
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¿Cuándo evaluar el dolor?
Sistemáticamente, como la medición de la
temperatura, aunque no haya dolor aparente
En todas las situaciones susceptibles de
producir dolor
Si se detecta un dolor intenso, la evaluación se
repite tras la administración del analgésico,
en el momento de máximo efecto de éste
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Valoración del dolor (II)
Edad
Desarrollo neurológico
Diferencias percepción del dolor
Diferencias en la forma de
expresarlo
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Valoración del dolor (III)
A partir de lo que cuenta el paciente:
MÉTODOS SUBJETIVOS
Observación paciente:
MÉTODOS CONDUCTUALES
Alteraciones fisiológicas:
MÉTODOS FISIOLÓGICOS
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MÉTODOS CONDUCTUALES
Cuantificación dolor a través comportamiento
(cambios en la expresión facial, la postura, movimientos
corporales…)
Útiles:
Etapa preverbal (< 3-4 años)
Alteraciones neurológicas
Inconvenientes:
Requieren aprendizaje
Interpretación por parte del observador
Escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability)
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Escala conductual FLACC
Cara
0 1 2
Cara relajada
Expresión
neutra
Arruga la nariz
Piernas Relajadas Inquietas
Actividad
Acostado y
quieto
Se dobla sobre
el abdomen
encogiendo las
piernas
Mandíbula
tensa
Golpea con los
pies
Rígido
Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte
Capacidad
de consuelo
Satisfecho
Puede
distraerse
Dificultad para
consolarlo
Susana Capapé. LEVE: Curso Ercilla. MODERADO: Enero 2012
1-2
3-6
INTENSO:
7-8
INSOPORTABLE:
9-10

MÉTODOS SUBJETIVOS
Cuantifican dolor:
Información dada por el niño
(autoevaluación)
Útiles en mayores de 3-4 años
Inconvenientes:
Dependen nivel compresión del niño
Dependen de la habilidad del clínico
Escala caras, Escala analógica visual, Escala
numérica, Escala verbal
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MÉTODOS SUBJETIVOS
0 2 4 6 8 10
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Estrategia para la
valoración del dolor
Niños menores de 4 años o con incapacidad para
expresarse (niño discapacitado…): heteroevaluación
mediante escala conductual.
Niños de entre 4 y 7 años: auto-evaluación
mediante escala de caras. Si no es posible evaluar el
dolor mediante la escala de caras, recurrir a la heteroevaluación.
Niños mayores de 7 años: auto-evaluación
mediante escala visual analógica. Si no es posible
evaluar el dolor mediante la escala visual analógica,
recurrir a la auto-evaluación mediante escala de caras.
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

MÉTODOS FISIOLÓGICOS
FC, FR, TA, dilatación de las pupilas,
palidez, sudoración, frialdad, cambios
hormonales y metabólicos
Inconveniente:
Minimizados o amplificados de forma
aislada
Poco útiles de forma aislada
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Valoración del dolortratamiento
%
80
70
60
Diferencia periodo PRE y POST
P

En nuestro caso, ¿qué escala
elegimos?
•Dolor intenso: 9/10
•Pálido, sudoroso,
quejándose
•Sospechamos una
fractura desplazada
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Control del dolor (I)
Elección del fármaco
Valoración cuantitativa del dolor
Proceso que padece paciente
( características infamatorias o no…)
Vía de administración
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¿Actitud para control del
dolor?
1. No administraría analgesia derivaría
al Hospital, ya que se trata de una
fractura desplaza (tto Q)
2. Ibuprofeno oral
3. Metamizol oral+Inmovilización
4. Opiode (morfina subcutánea)
+Inmovilización
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ontrol del dolor (II)
ANALGESIA SISTÉMICA
INTENSO
MODERADO
Metamizol
Ibuprofeno
Ketorolaco
LEVE Codeina+/-
Paracetamol
±
Paracetamol
Metamizol Opioide
Ibuprofeno
Diclofenaco
Naproxeno
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
INSOPORTABLE
Morfina
Fentanilo

En nuestro caso, la mejor
opción:
OPIODE: MORFINA
IV, IM,SC
0,1 mg/kg (máximo 10-15 mg)
Comienzo acción en 5 minutos, pico máximo 20 minutos
Duración 3-4 horas
Analgesia, cierto grado de sedación, puede causar
depresión respiratoria (dependiente de la dosis), cierto
efecto hipotensor
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Analgésicos opiodes:
morfina
41 PACIENTES
EDAD (RANGO 17-144
MESES)
FUNDAMENTALMENTE
EN FRACTURAS, DOLOR
ABDOMINAL
INICIO DEL EFECTO ≤ 10
MINUTOS,
BUEN CONTROL DEL DOLOR
(95,1%)
NO SE REGISTRO NINGÚN
EFECTO SECUNDARIO
Segura y eficaz si conocemos su farmacocinética,
vías de administración, dosis habituales
Efectos secundarios mínimos si se usa
adecuadamente
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Otras medidas para control del
dolor
Inmovilización
Alivia dolor
Evita deformidad
Evita lesión de estructuras
adyacentes
Siempre tras analgesia
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Caso clínico 2: dolor
abdominal
Niño de 6 años que consulta por dolor
abdominal de 18 horas de evolución
asociando vómitos y fiebre moderada
TEP estable. Llora y se queja de dolor
Valoración del dolor (escala caras): 9/10
EF: dolor localizado en FID con defensa
abdominal
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

¿Administraría morfina en este
caso?
1. Si
2. No
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

¿Por que no tratamos
adecuadamente el dolor
severo?
Miedo a los efectos secundarios
Miedo a la adicción a opiáceos
No estar familiarizado con el uso de
analgésicos mayores y sus dosis
Miedo a enmascaramiento de
signos/ síntomas o cambios en la
exploración física
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Enmascaramiento de síntomas
A randomized clinical trial of analgesia in children wiht acute abdominal
pain. Kim Mk et al. Acad Emerg Med. 2002; 9 (4): 281-7.
“La morfina proporciona una reducción
significativa del dolor en niños con abdomen agudo sin
afectar negativamente a la exploración física ni a la
capacidad para identificar aquellos niños con cuadros
quirúrgicos”
Early analgesia for children with acute abdominal pain. Green R et al.
Pediatrics 2005; 116(4): 978-83.
“ La morfina reduce el dolor abdominal y no impide el
Susana Capapé. Curso
diagnóstico
Ercilla. Enero
de
2012
apendicitis”

Puntos clave
Siempre valoración del dolor, teniendo en
cuenta
edad y desarrollo neurológico
Analgesia adecuada según el grado de dolor,
incluyendo analgésicos mayores en control del
dolor severo
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Caso clínico 3: reparación de
herida
Niña de tres años que tras
caída casual presenta herida
incisa profunda en frente de 3
cm de longitud que precisa
sutura quirúrgica
¿Opciones reparación?
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Niña de 3 años de edad con
herida incisa: opciones
Sin analgesia
Anestésico Tópico:
LAT
Anestésico Local:
Lidocaína
Anestésico
+sedación
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
Krauss B, Green SM. Sedation and analgesia for procedures in children. New England Journal of Medicine. 2000
Mar 30;342(13):938-45.

Anestesia en reparación de
heridas
• La mejor opción
L: Lidocaína
A: Adrenalina
T: Tetracaína
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Anestésico tópico: LAT
LAT: lidocaína 4%+ adrenalina 0,1%+
tetracaína 0,5%
Dosis 1-3 ml manteniéndose tapado
Esperar 15-30 min. Duración 1 hora
Especialmente útil en heridas cara y cuero
cabelludo
No en mucosas, labios, superficies amplias de
quemaduras o abrasiones, ni en zonas muy
dístales como orejas, pene, dedos y colgajos
cutáneos
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Anestésicos tópicos
Heridas:
LAT (lidocaína 4% , adrenalina 0,1% y
tetracaína 0,5%)
Piel intacta:
EMLA (lidocaína 2,5% y prilocraína 2,5%)
Cloruro de etilo
Lidocaína 4% liposomal
Otros:
Tetracaína (lubricante urológico,
colirio)
Lidocaína aerosol
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Anestésicos tópicos
Crema EMLA (lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%): 1-2 grs/10 cm 2.
Esperar 60 min. Anestesia 0,3-0,5 cm de profundidad. Dura varias horas.
Cloruro de etilo: aplicar a 15 - 30 cm de la piel, dura 1 min.
Piel intacta, no en mucosas
Venopunciones, drenaje absceso, retirada cuerpos extraños…
Otros:
Tetracaína : exploraciones oculares, lubricante urológico
Lidocaína en aerosol
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“ANESTÉSICOS TÓPICOS DEBEN USARSE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE”
Relief of Pain and Anxiety in Pediatric Patients in Emergency Medical Systems. William T. Zempsky, MD, Joseph P. Cravero, MD and Committee on Pediatric Emergency
Medicine, and Section on Anesthesiology and Pain Medicine. Pediatrics 2004; 114(5): 1348-1356.
Aplicación no dolorosa
Útiles para una gran cantidad de procedimientos
No existen habitualmente contraindicaciones
Los puede aplicar médico o enfermera tras formación
sencilla. Fácil aprendizaje
No necesitamos infraestructura específica, no son
fármacos subsidiarios de producir efectos mayores como
depresión respiratoria
Solo necesitamos conocerlos y disponer de ellos
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Anestésicos locales
Lidocaína 0,5%-1 %- 2%
Inicio rápido (3-5 min), dura 30’- 2 h; con adrenalina 1h-3h
Dosis: 1-2 mg/kg (máx 5 mg/kg); con adrenalina 2-4 mg/kg (máx 7 mg/kg)
Mepivacaína 1-3%
Inicio rápido (3-5 min), dura 1- 3 h; con adrenalina 2h-6h
Dosis: 5-6 mg/kg
Bupivacaína 0,25%-0,75%
Comienzo lento 15 minutos. Duración más prolongada (2-4 horas)
Dosis: 1,5-2,5 mg/kg; con adrenalina 3 mg/kg
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Infiltración local
Preparar la medicación fuera del
alcance visual del niño
Tamponar con bicarbonato 1:9.
Infiltrar a través de lo bordes
desvitalizados de la herida
Usar una aguja fina
Inyectar la lidocaína progresivamente
en pequeñas cantidades
Esperar el efecto anestésico antes de
iniciar el procedimiento
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Lidocaína tamponada
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

écnicas no farmacológicas
Técnicas no farmacológicas: reducción de la
percepción del dolor y la ansiedad
Neonato y lactantes: caricias, la succión no nutritiva
(chupete) y la administración de sacarosa oral
Preparación previa
Técnicas de relajación, distracción: juguetes, canciones
Imaginación: evocación de imágenes…
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Glucosa o sacarosa vía oral
No establecidas dosis óptimas:
Glucosa 0,5 ml-2ml 24% - 50%
Revisión sitématica de EC: Niños entre 1–12 meses en los que se
administra sacarasa o glucosa durante la vacunación tienen menor
incidencia de llanto y menor duración de éste.
Effi cacy of sweet solutions for analgesia in infants between 1 and 12 months of age: a systematic review. Denise Harrison, Bonnie
Stevens, Mariana Bueno, Janet Yamada, Thomasin Adams-Webber, Joseph Beyene, Arne Ohlsson6 Arch Dis Child 2010;95:406–413.
El azúcar proporciona control del dolor en recién nacidos en
procedimientos como punción de talón o venopunciones. El azúcar
disminuye el llanto y las muecas de dolor.
Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures.Cochrane Database Syst
Rev 2010; (1): CD001069
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Niña de 3 años de edad con herida
incisa agitada: sedación
farmacológica
¿Qué objetivo buscamos con la sedación
farmacólogica?:
Inmovil
Controlar la ansiedad: ansiolisis/sedación mínima
¿Qué opciones dispongo¿
Bendoziadepina: midazolam
Óxido nitroso
Conseguir nivel de
sedación deseado
Rápido
Rápida recuperación
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Midazolam
Sedación, hipnosis, ansiólisis, relajación muscular,
amnesia, anticonvulsivante. No analgesia.
Diferentes vías administración (oral, IN, IV).
Efecto secundario más importante depresión
respiratoria; en ocasiones reacciones paradójicas
(agitación, llanto, movimientos involuntarios …).
Antídoto: flumazenil (0,01 mg/kg, máximo 0,2 mg/dosis, se puede
repetir cada 2 min hasta total 1 mg).
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Midazolam
oral/nasal
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012
•¿Cómo lo
administramos y
dosis?
•¿Dónde y
vigilancia?
•¿Cuándo iniciamos
el procedimiento?
•¿Cuándo el

Midazolam
Dosis
Inicio
Duración
Efectividad
Preparación
Tolerancia
MDZ oral
0,5-0,75 mg/kg. Máx.15 mg
30 min
60-90 min
Buena
Fórmula con jarabe, sabor
amargo, pH ácido,
estabilidad 15-60 días
Rechazo, vómito
MDZ intranasal
0,2-0,5 mg/kg. Máx. 7,5 mg
10-15 min
45-60 min
Buena
Directamente de la ampolla,
pH ácido, escozor, mejor
con atomizador
Resistencia
Susana Capapé. Curso Material Ercilla. resolver Enero problemas 2012 vía aérea

Midazolam atomizador nasal
Utilización del atomizador nasal:
- disminuye escozor nasal, tos y estornudos
- mejor disponibilidad (se pierde menos fármaco en
orofaringe, niveles más altos en LCR)
- mejor aceptación por el paciente
La dosis total se reparte entra ambas fosas nasales.
No se puede usar si IVRA.
Biodisponibilidad 50-83%. Comienzo efecto antes
que el oral (10 minutos).
Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam use for minor procedures in the pediatric
emergency department. Pediatr Emerg Care 2008 May; 24 (5): 300-3.
• n 205
• bien tolerado
• efectivo y seguro para ansiolisis
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1. Mucosa nasal intacta y limpia
de secreciones
2. Dosis repartida en ambas
fosas nasales sin diluir
3.Ligera hiperextensión de
cuello
4. Administrar firme y rápida
5. Vigilancia: pulsioximetría
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Alta e instrucciones
Signos vitales estables
Documentada una adecuada
vía aérea
Estar sentado y hablar sin
ayuda, siendo preferible
que sea capaz de
deambular
Niños pequeños capaces de
realizar ciertas funciones
adaptadas a su edad
Constatar que el paciente
será acompañado hasta
el domicilio por sus padres
o cuidadores
En las siguientes 24 horas,
no dejen sólo al niño en
la bañera o hacer
ejercicios que requieran
cierta coordinación como
bicicleta o natación
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Caso 4: drenaje absceso
Niña de 6 años precisa drenaje de
absceso
Analgesia-sedación:
Objetivo: control del dolor+
sedación mínima/ansiolisis
Óxido nitroso + EMLA
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Óxido Nitroso
Analgésico, ansiolítico, amnésico
50% óxido nitroso / 50% oxígeno
Absorción y eliminación pulmonares (rápido comienzo de
acción y rápida eliminación)
Indicado: reparación de heridas, extracción de cuerpos extraños, drenaje e
incisión de abscesos, curas de heridas y quemaduras, venopunción…
Contraindicaciones: lesión intracraneal, alteración de nivel de conciencia,
sospecha de neumotórax, enfisema, íleo intestinal, distensión abdominal u
obstrucción intestinal, situaciones de embolismo
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

Administración óxido
nitroso
Administrar a través de
máscara facial o boquilla
conectada al filtro
Administrar al menos 3
minutos antes de comenzar
el procedimiento
No más de 60 minutos
Durante el procedimiento debe
responder a estímulos
verbales. Si no, retirar
temporalmente
Monitorización: clínica,
pulsioximetria
Personal: Susana Capapé. un médico Curso Ercilla. y una Enero 2012
enfermera

Puntos clave
El uso de anestésicos tópicos debe ser
universal para la realización de
procedimientos menores dolorosos
La presencia de los padres y técnicas de
sedación no farmacológica, facilitan los
procedimientos y aumenta la satisfacción de
la familia y el profesional sanitario
La sedación farmacológica con midazolam y
óxido nitroso para procedimientos menores
dolorosos es segura y eficaz por lo que no
existen justificaciones para no usarla
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012

GRACIAS
Susana Capapé. Curso Ercilla. Enero 2012